Banco de Occidente SOLICITUD VENTA DE DIVISAS

Fecha de Diligenciamiento
DD MM AAAA
CLIENTE

Nombre / Razón Social Tipo de Identificación Número de identificación

NIT CC Otro Cuál?
DATOS DE CONTACTO

Nombres y Apellidos Tipo de Documento CC CE TI Número de Identificación

EN LA EMPRESA

OTRO Cual?

Dirección Empresa Teléfono Fijo Teléfono Celular

Autorizo al Banco de Occidente enviar información al correo electrónico:

Monto solicitado: Moneda __________________ Monto

DETALLE TRANSACCION

Transferencia para: Pago de Importación Pago de Servicio Inversión Deuda Externa Otro
Forma de Pago:
Débito a cuenta Ahorros Corriente No. Valor:

Cheque No. ACH Pago SEBRA Efectivo Valor:

Desembolsos de Crédito Unidirecto Valor:

Otro Cuál? Valor:

INSTRUCCIONES PARA TRANSFERENCIA

Beneficiario:

Dirección:

Teléfono: Ciudad / País:

FORMA DE PAGO AL BENEFICIARIO

Banco del Beneficiario:

Número cuenta del Beneficiario: Ciudad / País

Código Swift: A.B.A / IBAN /Transit / CLABE

En caso de que se requiera un Banco INTERMEDIARIO diligencie:

Banco Intermediario:

Cuenta del Banco: Ciudad / País

Código Swift: A.B.A / IBAN /Transit / CLABE

Gastos bancarios por cuenta de: Ordenante OUR Compartidos SHA Beneficiario BEN Our Garantizado

OTROS

Cheque A favor de : Plaza:

Entrega de efectivo
Para el retiro del cheque o efectivo, en la oficina del banco ubicada en
se autoriza a SDGASDGASDGA Identificado(a) con cédula de Ciudadanía No.
AUTORIZA

Autorizamos al Banco de Occidente S.A. para cargar de mi (nuestra) cuenta corriente y/o cuenta de ahorros, el valor correspondiente a
CION

los gastos por concepto de comisiones, portes, cables, impuestos, además de los generados por el Banco corresponsal en el exterior.
Si el campo "Gastos por cuenta de" no es marcado, el Banco emitirá la transferencia con la opción Sha Compartidos.

INFORMACIÓN REQUERIDA POR LA DIAN:

DOCUMENTOS
IMPORTACION

Número Valor USD Año Número Valor USD Año

INFORMACION ANEXOS

Para los fines previstos en el articulo 83 de la Constitución Política de Colombia, declaramos bajo la gravedad de juramento que el concepto y demás datos consignados en la presente solicitud son correctos y
fiel expresión de la verdad.

Firma del Cliente Firma del Cliente

Nombre Persona natural o Jurídica: Nombre Persona natural o Jurídica:
C.C./ Nit: C.C./ Nit: