ANEXO l

Propuesta de cuestionario para diagnóstico de situación en la empresa: Cuestionario para el trabajador

FECHA:_______________________________ CIUDAD:______________
NOMBRES Y APELLIDOS:_____________________________________________________________
Número de Identificación:____________________________________ Ciudad:__________________
Categoría de la licencia de conducción:_________________ Fecha de Vigencia:_________________
Edad:________________ Años : Género: Masculino _ Femenino _______________

Grupo de trabajo al que pertenece:

Administrativo_____ Comercial___ Técnico___ Operativo___ Otro_____ Explique: __

Tipo de contrato: Indefinido _________ Definido:________ Contratista:________ Otro:._____

Cargo:___________________________

EXPERIENCIA EN LA CONDUCCIÓN: __________________Años

Accidentes ¿ha tenido en los últimos cinco años algún accidente de tránsito? Sí___________ No
Describa brevemente las circunstancias:

Incidentes ¿ha tenido en los últimos cinco años algún incidente de tránsito produciéndose daños
materiales, pero no personales? Sí_______ No______

¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión?

A diario Alguna vez a la semana

Una o dos veces al mes Varias veces al año

¿Conduce su propio vehículo para estos desplazamientos?

Sí____ No______

Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados por:

Mí mismo ______ La empresa _________

¿Con cuánto tiempo de antelación se suelen prever mis misiones?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Trayectos in-itinerer. Medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo

A pie_____________________________________________Automotor En bicicleta Transporte

público_________________________________

Moto o ciclomotor__________________________________Transporte colectivo de empresa

Número de km diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ¡da y Vuelta Kms

Tiempo medio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos
ida y vuelta ______horas.
Número de kilómetros mensuales recorridos en la labor profesional _____________ Kms
Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo como en los
desplazamientos en misión)
Estado de la infraestructura / vía mi vehículo __
La organización del trabajo _________________
Mi propia conducción _____________________
Otros __________________________________

Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):

Intensidad del tráfico

Condiciones climatológicas

Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo

Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)

Su propia conducción

Otros conductores

Estado de la infraestructura/ vía

Falta de información en seguridad vial

Otras_____________________

Concrete el riesgo que percibe

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Sus propuestas para reducir el riesgo de accidente:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
 CHEQUEO ANTES OE MARCHA DEL VEHICULO

PLACA DEL VEHÍCULO: _______________ FECHA:_________________CIUDAD:

ÁREA / EMPRESA: _________________________________________ KILOMETRAJE

NOMBRE DEL CONDUCTOR: _____________________________________________
RESPONSABLE (Quien realiza la Inspección): ________________________________

Estado
(Conformo/ No
Conforme]
ELEMENTOS QUE SE INSPECCIONAN CRITERIO Observaciones
Confor No
Confor
me me
Licencia de Conducción
SOAT Verificar que se
encuentren y su
DOCUMENTOS RTM fecha de vigencia
sea la adecuada
SEGURO DE DAÑOS Y
RC
DELANTERAS Funcionamiento
adecuado,
DIRECCIONALES TRASERAS respuesta
Inmediata.
LUCES ALTAS
SAJAS Funcionamiento de
bombillas, cubierta
STOPS sin rotura, nos
fundidos
REVERSA
PARQUERO
Vertícar cada día
LIMPIA BRISAS DER/IZQ./ATRÁS al momento de
comenzar la
SVER5ENCIA marcha.
LLANTAS DELANTERAS Cada día antes de
comenzarla
TRASERAS marcha,. Verificar
Su estado,
Profundidad del
labrado
REPUESTO y presión.
LATERALES DER/IZQ Verificar estado,
(limpieza, sin
RETROVISOR rotura, ni opacidad
ESPEJOS ), ubicación
acorde a
necesidad.
Accionar antes de
iniciar la marcha
PITO debe responder de
forma adecuada
 FRENOS Verificar que los
niveles de los
ACEITE
fluidos, sean los
NIVELES DE FLUIDOS REFRIGERANTE adecuados
(reporatar si se
ven fugas)
DELANTEROS Graduar ajuste al
iniciar la marcha y
APOYA CABEZAS TRASEROS
según
Indicaciones.
Verificar estados
de las partes
CINTURONES DE SEGURIDAD DEL. / TRAS. {hebillas, parte
textil entre otras)
y ajuste.

ULTIMA FECHA DE CAMBIO DE ACEITE Dia /mes /Año

SINCRONIZACION Dia/mes/Afio
MANTENIMIENTO ALINEACION Día /mes /Aflo
-BALANCEO
CAMBIO DE LLANTAS Día /mes /Aíio
FECHAS DE REVISION TECNICO
VENCIMIENTO MECANICA Dla/mes/A/\o
SOAT Dla/mes/Afto

EQUIPO DE SEGURIDAD
EQUIPOS DE CARRETERA CRITERIO

EXTINTOR Día /mes /año de Vencimiento

Capacidad
Estado
EQUIPOS DE CARRETERA CRITERIO (Conforme/ No Observaciones
Conforme)
Alicate, destornilladores, llaves de
HERRAMIENTAS
expansión y llaves filas.
CRUCETA Apta para el vehículo
GATO Con capacidad para elevar el vehículo
TACOS Dos tacos aptos para bloquear el vehículo

Dos señales de carretera en forma de

triángulo en material refractivo y provistas
SEÑALES de en forma vertical o lámparas de señal de
luz amarilla intermitente o de destellos

CHALECO Debe ser reflectivo

Yodopividona solución antiséptico bolsa

(120ml), jabón, gasas, curas, venda elástica,
micropore rollo, algodón paquete (25 gr),
acetaminofén tabletas, mareol tabletas,
BOTIQUIN
sales de rehidratación oral, baja lenguas,
suero fisiológico bolsa (250 mi), guantes
látex desechables, toallas higiénicas, tijeras
y termómetro oral.

__________________________________ ______________________________________
Firma y nombre de quien realiza la inspección firma del conductor