VERSIÓN: 0

ENCUESTA DE PELIGROS Y RIESGOS

FECHA:
Nombre del Trabajador: Fecha de diligenciamiento:

Cargo desempeñado:
C CONSTANTE F FRECUENTE O OCASIONAL
Area :

Marque con X
Frecuencia de
Factores de riesgo inherentes a la tarea
realizacion de la
que puedan afectar su salud Que control cree usted se pueda
tarea.
implementar
Clase Factor de Riesgo Factor de Riesgo C F O

B. Animales venenosos o ponzoñosos (serpientes, alacranes,

abejas, avispas)
B. Ataque por animal
B. Contacto con fluidos corporales
Biológico (B)
B. Desechos y olores desagradables
B. Material vegetal o animal contaminado
B. Organismos macroscópicos (ácaros o artrópodos)
B. Organismos microscópicos (bacterias, virus, hongos,
parásitos)
El. Contacto eléctrico directo
Eléctrico (El) El. Contacto eléctrico indirecto
El. Energía estática
E. Diseño del puesto de trabajo (incluye mobiliario)
E. Levantamiento de cargas
E. Movimientos inadecuados
Ergonómico (E)
E. Movimientos repetitivos
E. Posturas inadecuadas
E. Posturas prolongadas (de pie, sentado, acostado)
F. Confort Térmico
F. Iluminación
F. Radiaciones no ionizantes
Físico (F) F. Ruido

F. Situaciones agudas con iluminación excesiva o deficiente

F. Vibraciones
L. Almacenamiento inadecuado
L. Área de circulación inadecuada o en mal estado
(pasillos/escaleras)
L. Área y dispositivos de almacenamiento

Código: F-AGS-02 Versión: 00 13

 Marque con X
Frecuencia de
Factores de riesgo inherentes a la tarea
realizacion de la
que puedan afectar su salud Que control cree usted se pueda
tarea.
implementar
Clase Factor de Riesgo Factor de Riesgo C F O

L. Espacio de trabajo inadecuado o en mal estado (Paredes,

ventanas, divisiones, techos)
Locativo (L)
L. Espacios desorganizados
L. Redes de servicios públicos con deficiencias
L. Superficies de trabajo inadecuadas
L. Trabajos en altura
L. Trabajos en espacios confinados
MP. Materiales calientes/frios
Materiales peligrosos (MP) MP. Materiales corrosivos
MP. Materiales inflamables y/o explosivos
M. Caídas de objetos
M. Equipos en movimiento o partes de equipos en movimiento
Mecánico (M)
M. Manejo de herramientas manuales
M. Proyección de objetos/partículas
N. Erupción volcánica
N. Fuertes vientos, huracán
Natural (N) N. Inundacion
N. Sismo
N. Tormenta eléctrica
Ps. Alto nivel de responsabilidad
Ps. Comunicación inexistente o deficiente
Ps. Estilos de mando autoritario o permisivo
Ps. Inadecuado o inexistente apoyo de equipo para
cumplimiento de tareas
Ps. Inexistencia o no acceso a induccion y capacitacion.
Psicosocial (Ps)
Ps. Interacción persona y su tarea (conocimiento, habilidades,
autonomía, satisfacción)
Ps. Jornada laboral extendida
Ps. Relaciones interpersonales inapropiadas (agresivas,
conflictivas)

Ps. Tecnología inadecuada para el desempeño de la tarea

Pu. Amenaza contra las instalaciones

Pu. Amenaza contra las personas
Público (Pu)
Pu. Desorden público (asonada, manifestaciones, protestas,
etc.)
Q. Gases, vapores
Químico (Q)
Q. Polvos, Humos

Código: F-AGS-02 Versión: 00 23

 Marque con X
Frecuencia de
Factores de riesgo inherentes a la tarea
realizacion de la
que puedan afectar su salud Que control cree usted se pueda
tarea.
implementar
Clase Factor de Riesgo Factor de Riesgo C F O

Ha tenido lesiones o casi accidentes realizando alguna de las tareas. (Describalo en el SI ______ NO _______
recuadro anterior)
EXPLICACIÓN DE LESIONES O CASI ACCIDENTES SUFRIDOS

Tarea en la que se presentó la lesión o enfermedad Descripción de la lesión o casi accidente

Código: F-AGS-02 Versión: 00 33