Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

SG-SST
Fecha: 9/18/2021
FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Versión: 00
Pagina 1 de 1

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMPRESA

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de laboratorio/otros
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en SST
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario __________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE

a No a. No
b Si Semanal b. SI Diario
Mensual Semanal
Quincenal Quincenal
Ocasional Mensual
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la
a No regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las
personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de
b Si datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.
 Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el T

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-S

SG-SST

FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libr
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorci
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONA

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL C
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN A
11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMP

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de labora
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en S
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario _____

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEP

a No a. No
b Si Semanal b. SI
Mensual
Quincenal
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es
a No regulación vigente para la protección del derecho fundam
personas naturales a autorizar la información personal que
b Si datos o archivos, así como su posterior actualiza
e y medico tratante

Seguridad y Salud en el Trabajo

FT-SST-042
G-SST
Fecha:
Versión: 001
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ación clasificada

TADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/union libre
Separado (a)/Divorciado

MERO DE PERSONAS A CARGO

1 - 3 personas
4 - 6 personas
Más de 6 personas

NENCIA DE VIVIENDA

Arrendada

Compartida con otra(s) familia(s)

OMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 5 S.M.L.
Entre 5 y 6 S.M.L.
Mas de 7 S.M.L.
NTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años

A PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

IZADAS POR LA EMPRESA

Vacunación

Exámenes de laboratorio/otros
Exámenes periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST

UMA

omedio diario __________________

RACTICA ALGUN DEPORTE

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

de datos personales, es una ley que complementa la

cción del derecho fundamental que tienen todas las
nformación personal que es almacenada en bases de
mo su posterior actualización y rectificación.
 Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

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Nombre
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FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libr
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorci
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONA

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL C
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN A
11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMP

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de labora
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en S
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario _____

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEP

a No a. No
b Si Semanal b. SI
Mensual
Quincenal
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es
a No regulación vigente para la protección del derecho fundam
personas naturales a autorizar la información personal que
b Si datos o archivos, así como su posterior actualiza
e y medico tratante

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ación clasificada

TADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/union libre
Separado (a)/Divorciado

MERO DE PERSONAS A CARGO

1 - 3 personas
4 - 6 personas
Más de 6 personas

NENCIA DE VIVIENDA

Arrendada

Compartida con otra(s) familia(s)

OMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 5 S.M.L.
Entre 5 y 6 S.M.L.
Mas de 7 S.M.L.
NTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años

A PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

IZADAS POR LA EMPRESA

Vacunación

Exámenes de laboratorio/otros
Exámenes periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST

UMA

omedio diario __________________

RACTICA ALGUN DEPORTE

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

de datos personales, es una ley que complementa la

cción del derecho fundamental que tienen todas las
nformación personal que es almacenada en bases de
mo su posterior actualización y rectificación.
 Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el T

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-S

SG-SST

FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libr
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorci
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONA

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL C
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN A
11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMP

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de labora
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en S
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario _____

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEP

a No a. No
b Si Semanal b. SI
Mensual
Quincenal
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es
a No regulación vigente para la protección del derecho fundam
personas naturales a autorizar la información personal que
b Si datos o archivos, así como su posterior actualiza
e y medico tratante

Seguridad y Salud en el Trabajo

FT-SST-042
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Fecha:
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ación clasificada

TADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/union libre
Separado (a)/Divorciado

MERO DE PERSONAS A CARGO

1 - 3 personas
4 - 6 personas
Más de 6 personas

NENCIA DE VIVIENDA

Arrendada

Compartida con otra(s) familia(s)

OMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 5 S.M.L.
Entre 5 y 6 S.M.L.
Mas de 7 S.M.L.
NTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años

A PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

IZADAS POR LA EMPRESA

Vacunación

Exámenes de laboratorio/otros
Exámenes periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST

UMA

omedio diario __________________

RACTICA ALGUN DEPORTE

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

de datos personales, es una ley que complementa la

cción del derecho fundamental que tienen todas las
nformación personal que es almacenada en bases de
mo su posterior actualización y rectificación.
 Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el T

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-S

SG-SST

FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libr
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorci
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONA

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL C
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN A
11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMP

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de labora
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en S
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario _____

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEP

a No a. No
b Si Semanal b. SI
Mensual
Quincenal
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es
a No regulación vigente para la protección del derecho fundam
personas naturales a autorizar la información personal que
b Si datos o archivos, así como su posterior actualiza
e y medico tratante

Seguridad y Salud en el Trabajo

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Fecha:
Versión: 001
Pagina 1 de 1

ación clasificada

TADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/union libre
Separado (a)/Divorciado

MERO DE PERSONAS A CARGO

1 - 3 personas
4 - 6 personas
Más de 6 personas

NENCIA DE VIVIENDA

Arrendada

Compartida con otra(s) familia(s)

OMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 5 S.M.L.
Entre 5 y 6 S.M.L.
Mas de 7 S.M.L.
NTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años

A PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

IZADAS POR LA EMPRESA

Vacunación

Exámenes de laboratorio/otros
Exámenes periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST

UMA

omedio diario __________________

RACTICA ALGUN DEPORTE

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

de datos personales, es una ley que complementa la

cción del derecho fundamental que tienen todas las
nformación personal que es almacenada en bases de
mo su posterior actualización y rectificación.
 Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el T

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-S

SG-SST

FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libr
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorci
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONA

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL C
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN A
11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMP

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de labora
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en S
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario _____

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEP

a No a. No
b Si Semanal b. SI
Mensual
Quincenal
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es
a No regulación vigente para la protección del derecho fundam
personas naturales a autorizar la información personal que
b Si datos o archivos, así como su posterior actualiza
e y medico tratante

Seguridad y Salud en el Trabajo

FT-SST-042
G-SST
Fecha:
Versión: 001
Pagina 1 de 1

ación clasificada

TADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/union libre
Separado (a)/Divorciado

MERO DE PERSONAS A CARGO

1 - 3 personas
4 - 6 personas
Más de 6 personas

NENCIA DE VIVIENDA

Arrendada

Compartida con otra(s) familia(s)

OMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 5 S.M.L.
Entre 5 y 6 S.M.L.
Mas de 7 S.M.L.
NTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años

A PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

IZADAS POR LA EMPRESA

Vacunación

Exámenes de laboratorio/otros
Exámenes periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST

UMA

omedio diario __________________

RACTICA ALGUN DEPORTE

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

de datos personales, es una ley que complementa la

cción del derecho fundamental que tienen todas las
nformación personal que es almacenada en bases de
mo su posterior actualización y rectificación.
 Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el T

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-S

SG-SST

FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada

Nombre
Cargo
Dependencia / Grupo

FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libr
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorci
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONA

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESO

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL C
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años

12. HA PARTICIPADO EN A
11. TIPO DE CONTRATACIÓN
REALIZADAS POR LA EMP

a. Carrera Administrativa a. Vacunación

b. Provisionalidad b. Salud oral
c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de labora
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
f, Capacitaciones en S
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA

14. FUMA
ENFERMEDAD

a. Si a. Si
b. No b. No
Cual: ____________________________ Promedio diario _____

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEP

a No a. No
b Si Semanal b. SI
Mensual
Quincenal
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es
a No regulación vigente para la protección del derecho fundam
personas naturales a autorizar la información personal que
b Si datos o archivos, así como su posterior actualiza
e y medico tratante

Seguridad y Salud en el Trabajo

FT-SST-042
G-SST
Fecha:
Versión: 001
Pagina 1 de 1

ación clasificada

TADO CIVIL
Soltero (a)
Casado (a)/union libre
Separado (a)/Divorciado

MERO DE PERSONAS A CARGO

1 - 3 personas
4 - 6 personas
Más de 6 personas

NENCIA DE VIVIENDA

Arrendada

Compartida con otra(s) familia(s)

OMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

Mínimo Legal (S.M.L.)
Entre 1 a 3 S.M.L.
Entre 4 a 5 S.M.L.
Entre 5 y 6 S.M.L.
Mas de 7 S.M.L.
NTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años

A PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

IZADAS POR LA EMPRESA

Vacunación

Exámenes de laboratorio/otros
Exámenes periódicos
Spa (Relajación)
Capacitaciones en SST

UMA

omedio diario __________________

RACTICA ALGUN DEPORTE

Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional

de datos personales, es una ley que complementa la

cción del derecho fundamental que tienen todas las
nformación personal que es almacenada en bases de
mo su posterior actualización y rectificación.