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PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Una reflexión inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participación de doherthy y baird La familia La exploración familiar en atención primaria Los ciclos de la vida La evolución humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teoría general de los sistemas aplicada a la familia Diagnóstico sistémico Diagnóstico estructural Aplición de los conceptos ¿Cómo trabajar un caso con intervención? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografía MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual Área de evaluación AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atención Familiar de la semFYC. Dra. Margarita López Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atención Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yagüe Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promoción de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día de nuestras consultas. Una vía de aproximación globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles serían: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizás sería interesante señalar también en este momento que la familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los más próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

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Conviene. tocando con sus manos diferentes partes del animal. por tanto. sin embargo. Uno. ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica. para llevar a cabo una atención familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia. sobre todo. emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y. tanto individual como familiar. El marco teórico que nos permitirá explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida. o dicho de una forma más humana. conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores. Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia y. El 4 . por lo tanto. cada uno de los ciegos sacó su propia idea acerca de lo que era un elefante. UNA REFLEXIÓN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL Érase una vez seis hombres ciegos que vivían en la India. la persona puede desarrollar síntomas. Parece clara. o al conjunto de ellos. desde nuestro quehacer diario. de nosotros mismos. sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo. bastante difícil de llevar a la práctica de forma sistemática. De cualquier forma. se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje familiar. creyó que un elefante debía ser como una pared. esto es. en nuestra práctica. que había explorado el costado del animal. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer éste más placentero. la persona experimenta sufrimiento. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no sólo como seres individuales. como seres relacionales. pero nunca los habían visto. sistémico. migrañas. dolores de espalda. para después esbozar la manera de incorporar la atención familiar a nuestra práctica médica. etc.como la familia. Durante el desarrollo del mismo. pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como úlceras. Para ello. Y nuestra mayor ilusión. la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. Algo aparentemente obvio y. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica de la Medicina…". lo fueron explorando individualmente. o bien para el establecimiento de un diagnóstico integral. como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. Nuestra intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde la atención primaria. Un buen día decidieron averiguar cómo era un elefante. y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. sería injusto responsabilizar a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional). es una manera de hacer llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atención Primaria. que todo ello contribuya a una comprensión integral de los aspectos físicos. ya que cuando las relaciones interpersonales se complican. A partir de su particular experiencia. Cuando por alguna razón los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen. a la postre. Habían oído hablar a menudo de los elefantes. sino también y. ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad. en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. Contar con la familia del paciente. con sus ventajas y dificultades. Sin embargo. o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales. cómo no.

creyó que era una serpiente. La información a proporcionar puede incluir hallazgos diagnósticos. reticentes a la formación en este área de conocimiento. quien plantea tres niveles: o El nivel biológico ? el organismo. creyó que era como una cuerda. que no valía la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. Sin embargo. Para llegar a tener una idea completa de todo el animal. cada ciego trató de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripción de un elefante y se entabló una fuerte disputa. creyó que era como un abanico. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia. Los que presentamos aquí son los descritos por Doherty y Baird en 1987. desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. pero también al actuar sobre alguno se están abordando el resto. bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. se trata con la familia del paciente sólo si es necesario (por razones prácticas o médico-legales). El cuarto. es evidente que se hace necesario determinar qué nivel de intervención es necesario en cada situación concreta. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. Después de hacer esto. de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los demás. creyó que era como un árbol. El tercero. opciones terapéuticas o consejos para la familia sobre cómo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente. que había tocado el colmillo. que había tocado la trompa. Por tanto. si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel.Nivel uno ? mínimo énfasis en la familia. Sin embargo. En este modelo. En este caso. hasta este momento. creyó que era como una lanza. con lo que nuestras posibilidades de éxito se multiplican. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores. ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre sí. su delimitación sólo depende del nivel de complejidad de la práctica profesional en cada caso. y actuando sobre la primera el segundo desaparecerá. o El nivel social ? la relación. que había tocado la cola. En la Medicina occidental. NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIÓN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervención familiar. . a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos. el modelo imperante es el biomédico. Muchos profesionales podían haberse mostrado. que había tocado la oreja. o El nivel psicológico ? la persona.segundo. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sería un ejemplo. los ciegos empezaron a comprender mejor cómo era un elefante. Un observador que había asistido al debate les informó a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. 5 . Y el sexto. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos amplía tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervención. en casos de hospitalización o de algún tipo de intervención quirúrgica. Por ejemplo. el observador les sugirió a los ciegos que pusieran en común sus respectivas experiencias y puntos de vista. Después de haber tocado el elefante.Nivel dos ? información continua y consejos médicos. parece lógico que nos preocupemos por orientar la Atención Primaria hacia un nuevo marco de referencia. la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relación directa causa/efecto). siempre que la causa actúe el efecto aparecerá. Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. Anónimo hindú. que había tocado una pata. Ellos son: . Pero pronto quedó claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los demás. la familia. El quinto.

Como explica McWhinney. Por otra parte. El manejo del paciente terminal y su familia sería un buen ejemplo de intervención a este nivel. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento. como las cefaleas. aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemático. Para ejercer este nivel. La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnóstico de la disfunción familiar. con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrés. transmitir a otros miembros de la familia información que debe ser absolutamente confidencial. conociendo lo que es una familia. la dispepsia o el dolor abdominal recurrente.. muerte. desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia. la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. Es también darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio médico (ingresar a alguien en el hospital. que provoquen y lleven a la práctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas. el médico de familia necesita comprender la teoría de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. La práctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia. establecer un diagnóstico grave). el médico de familia puede colaborar también en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivándolas. así como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar). pues. socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. es necesario comenzar a "pensar en términos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento. por ejemplo. 6 . "Pensar en términos de familia" es ver la responsabilidad del médico para proporcionar una buena información y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicación que aparecen en una familia. De cualquier forma. el médico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicación del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoración funcional de la familia. Incluye también aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresión y participación conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros. mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente. Aquí se plantearán aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia. Aunque el término familia se ha definido de distintas formas. nos introduciremos en el pensamiento sistémico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. severas. "Pensar en términos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los síntomas somáticos. "Pensar en términos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el médico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar. así como sus funciones. divorcio. el médico de familia puede realizar una valoración del funcionamiento familiar y planificar una actuación diseñada para facilitar la resolución de sus problemas. Comencemos. tomando en cuenta su contexto más cercano. Para finalizar.Nivel cuatro ? evaluación sistemática e intervención planificada. lo que se intenta es que el médico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes. LA FAMILIA Concepto. De cualquier forma. En esta situación. y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario. pérdida de trabajo). . . el grupo formado por marido. Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atención en calidad de coterapéutas. incapacidad. matrimonio.Nivel tres ? sentimiento y apoyo.Nivel cinco ? terapia familiar. en principio. En este nivel. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad.

3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo. constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. símbolo de prestigio. ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico. y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente. de la sociedad. la Iglesia. por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente. Dicho de otro modo. entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos. obligaciones y demandas. alimentación. sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud. sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y. tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. la madre y los hijos. Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas. cariño y soporte moral. Posteriormente. Funciones de la familia. acceso a los sistemas de salud. en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo. se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial. con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia. con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera. y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones. que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort). donde status significa condición. los parientes y los profesores. Históricamente.Sin embargo. pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico. a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo. los clubes. admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. la socialización trata de transformar en un tiempo determinado. progresivamente. Así. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés. uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de 7 . también es cierto que los varones. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas. estado. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. por ende. vestido. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta. generalmente por falta de entrenamiento. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes. por ejemplo. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños. etc. pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías. van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. psíquicas y sociales. es decir. la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas. el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia. reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol). pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas. seguridad física.

A nuestro entender. y funciones normativas. hasta no hace tanto."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". quien distingue entre cinco tipos de necesidades. en funciones nutricias. Cuidado y afecto. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación. entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha. no siendo privativas de ella). A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles. las que se encuentran en la base de la pirámide. el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se 8 . Maslow cree que las dos primeras. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow. aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual. depresión). Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio. si bien ambos forman parte del proceso de socialización. resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos. éstos estaban más rígidamente delimitados. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención. ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. cuando el profesional desea realizar una evaluación específica. Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades. esto es. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso. que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo. Una vez incluido dentro del historial médico. que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. y los aspectos a incluir en ésta. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas. talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo.. entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus. que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas. el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma.los hijos. no es fácil distinguir uno del otro. las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia. que tienen tendencia a repetirse en la familia. LA EXPLORACIÓN FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas. tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: . incluso si no conoce a la familia. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar. a su vez.. Las funciones de la familia pueden ser divididas. patrones de comportamiento y problemas psicosociales. La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. funciones de paternaje. no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización. que a través de una serie de símbolos convencionales.

La cuarta pregunta es qué debe incluir. Para tener una idea. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. Fundamental. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentación. el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha. Lo ideal. el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57). en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha. Como todo instrumento. enfermedades o problemas significativos de sus miembros. y los hijos de mayor a menor. tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar. etapa del ciclo vital de la familia. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial. lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo. donde se recogen datos demográficos (edad. correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo. familiares y personales. sexo. lo que a su vez logrará que la información sea más completa. patrones transgeneracionales. fechas de matrimonios y divorcios. ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el médico de familia. Siempre que sea posible. 9 . relaciones y desequilibrios en la familia. revisarlo periódicamente. claves que permitan identificar los símbolos. nos proporciona información de la composición familiar. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones. en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma.encuentra el paciente o su familia. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. 4. símbolos que simplifiquen la visibilidad. lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización. un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar. experiencias vitales. el año de la muerte. Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera). La tercera pregunta es dónde se debe registrar. Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. 3. Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes. y sobre sus hábitos. esto es. en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas. Necesario. El genograma. fallecidos incluyendo año o edad y causa. una hipótesis sistémica de la demanda. es como un 'retrato familiar'. año de nacimiento de cada uno. (Figuras 2 y 3). El genograma según Like. indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio. La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. 5. en colaboración y en presencia del paciente. 2. el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática. pues. ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. de izquierda a derecha. tal como muestra la Tabla 2. En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1.

emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego.. se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar. posteriormente abordar a su pareja. entre las más conocidas se encuentran el círculo familiar. niños o adultos. . Vamos a definirlos: . Se deben incluir otros individuos que. su representación agrega algo de complejidad al genograma.Adaptability (adaptabilidad): mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). sin agobios. el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. A nuestro entender. El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numéricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. Sin embargo. tanto las actuales como las del pasado.Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduración física.. Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida. el flujograma. Sin embargo. El método APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein.. ¿por quién empezamos?". ¿vive con alguien…? ¿está casado. Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica. Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener más información sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigación en el área de atención a la familia. MD de Seattle (Washington). En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. También es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar. con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se verá en el próximo capítulo). 9. conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada. con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones.Partnership (participación): mide la cooperación de los miembros de la familia..?". el MOS (cuestionario sobre la evaluación de los recursos y el apoyo social). también pueden ser representadas. 8. el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. 7. ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien ". hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar. Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos. así: "Me parece que conozco muy poco de usted. aunque no pertenezcan a la unidad familiar. el FACES (cuestionario de evaluación de la adaptabilidad y cohesión familiar). Las relaciones múltiples. cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí. Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura. luego pasar a simbolizar a sus hijos. en la toma de decisiones y en la división del trabajo. Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?. haremos especial mención a estos dos últimos. este de aquí es usted. . Dígame. permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia. 10 . "Bien. para terminar con la familia de origen. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá.6. en la cual hay una comisión de los miembros para la educación de los otros". comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice. Las relaciones interpersonales. y para su elaboración se partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o más personas. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida. también se pueden representar usando los símbolos convencionales (Figura 4).

amor. ya que implicará un distanciamiento de sus parientes. A pesar de ello. ansiedad. y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el último año y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluación de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967). Sin embargo. que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social. pena o rabia entre ellos mismos. este cuestionario es 11 . en el transcurso de una entrevista. Pero por otra parte. somatizadores o de algún otro modo. sería más honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. además de que este suceso podrá también ser fuente de tensiones generadoras de insomnio. Y en determinados momentos también puede ser útil el realizarlo en conjunto. la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variación. energía y capacidad. Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuación denominada "unidades de cambio vital" (LCU). y por último. en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando términos psiquiátricos. en una revisión del citado cuestionario. (Tablas 4 y 5). o reactivadora de una úlcera péptica. Se conoce así el funcionamiento de la familia a través de la satisfacción del entrevistado con su vida. de riesgo medio los que tienen una puntuación entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante. Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuación superior a 300 puntos. jaquecas. o calificando a los eventos de positivos o negativos.Resolve (resolución): mide la tarea de compartir el tiempo. modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. Resulta cómodo para un médico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores.Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto. A veces. En tal caso. y la percepción que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. la creación de un nuevo círculo de amigos. cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. Lobo. a lo que no sabe si podrá responder. que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte del cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareñas. .. el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. significará una mayor responsabilidad y quizás un reto a su tiempo. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difícil para los médicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. ensimismamiento o en una sensación de malestar difícilmente definible. Un claro ejemplo de esta ambigüedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. no obstante. un nuevo ambiente social. por ejemplo. centra sus críticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre sí y que por lo tanto no pueden ser aditivos. Estos cinco componentes se evalúan a través de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). Todo ello ha llevado a la conclusión de que la tensión de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresión de la salud y la enfermedad.

Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. su valoración ayuda a: o o o o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo. identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. a la edad cronológica. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos. cognitivo o psicofisiológico para adaptarse a la situación en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgánicas o agravarse las ya existentes. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida. etc. Así. La valoración del test se realiza sumando la puntuación que corresponde a cada acontecimiento vital según la tabla anexa al cuestionario. En la familia ? desestabilización en su funcionamiento habitual originando una crisis. es en este momento cuando aparece la 12 . La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida. por la vía de provocar y realzar dichos procesos. sin más). lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial. si no es superada. a lo que se responderá diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algún tipo de estrés. por supuesto. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida. entendidos como procesos de crecimiento y maduración. las etapas del nacimiento de los hijos. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el/los número/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el último año. el AVE actúa como un estímulo que provoca. aunque de manera indirecta. así como a la consecución de una serie de tareas. son temas importantes para el médico de familia. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo. tanto en el paciente como en la familia del paciente. la cual. Conocer. Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. Entre otras cuestiones. un sufrimiento o estrés que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. su despegue del hogar. la familia con hijos pequeños y adolescentes. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. tanto individual como familiar. puede conducir a una situación de disfunción familiar. como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades. asociadas a los diversos roles y. Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida. se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo. En el individuo ? respuestas de tipo motor. 2. por ser de los más asequibles. En general. entre otras cosas. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio. (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirán posiblemente dudas. no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja.recomendado.

ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera. no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson. cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis. Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo.crisis. que posibilita nuevos desarrollos. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. Cuando éstas no se resuelven con efectividad. Por tanto. Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición. según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. Según Erikson. es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar. que van desde el nacimiento a la muerte. o negativo. Sin embargo. aún antes de su aparición en la etapa correspondiente. respectivamente. LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson. en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio. y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. tanto así que. todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí. No obstante. otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis. los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. A nuestro entender. permaneciendo después del período de transición. psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud. que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño. Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución. la dirección del proceso de maduración psicológica ideal. la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia. significando de forma contrapuesta. experimentan crisis normales y predecibles. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico. caos y oportunidad. siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas. Así. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. de seguir un modelo. establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial. Así. los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). En este sentido. los individuos van desarrollando una personalidad saludable. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso. del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose. En algunos casos. el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre. Por tanto. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida. más no así con el desarrollo del adulto. no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se. sólo que a un ritmo diferente. Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes sociales y culturales. ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". 1971). pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables. plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente. además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria. El principio epigenético. que conlleva a estancamientos. la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. 13 . en general. De hecho. el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. tomado de la embriología.

siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro.La patología es entendida. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes. ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. a llorar y reír. forjará al 'líder' del mañana. así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás. ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo. más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre. 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones'. el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. con un predominio de las primeras. competir y negociar. esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida. con sus éxitos y desengaños. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). Aprender a compartir. como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención. Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico. suspicacia o pesimismo con relación al medio. como un fracaso en la espiral evolutiva individual. se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca. En la primera y segunda infancia. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente. el juego y la fantasía. éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. a ganar y a perder. ocupando todas las horas del día. la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud'. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable. a través del juego. 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. Sin embargo. hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos. el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. centrándose en sus aspectos positivos. surgirá la virtud de la esperanza. En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica. y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana (Tabla 6). Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. y al final. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa. con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. En la edad preescolar y escolar. En esta etapa. dentro de ciertos límites. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar. pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean. conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. así. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades. son enseñanzas fundamentales. 14 . y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. excesivamente críticos o muy impositivos.

en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. emerge la estructura final de la personalidad adulta. Aquí surge el sentido de la competencia. con quienes compite en rendimientos y se compara. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales. de realizar cosas y de conseguir éxitos. la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social. vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje. 5) Adolescencia. lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo. se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente. a la inserción activa en el 15 . entre los 12 y 22 años de vida. Por tanto. la parentalidad. desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. 6) Juventud o adulto joven. la jubilación y/o la viudedad. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica. con frecuencia. Hay un cambio fundamental en el equilibrio. y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja. Dado que en España. se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos. De la misma forma. con manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio. a una verdadera metamorfosis. ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar. mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto. de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad. En ella. de forma abierta o encubierta. Quizás por ello. la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia. la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales. Así. Y de estos procesos. Intelectualmente. su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol. que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo. el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio).4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros. el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo. sino con relación a sus pares. no ya dentro de la familia. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad. La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo. Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. especialmente en culturas como la nuestra. posterior a la publicación de Erikson. proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. tanto psicológica como sexual. los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica. A partir de los seis años. es de conocimiento general que son muchos los padres que. que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. se hacen visibles debilidades latentes". Tanto así. no comprenden dicho comportamiento. en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad. Este período. caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos. y se pregunta acerca de su propia identidad. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio. así llamada por Erikson.

presentes en esta etapa. Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: .mundo laboral y. Lo que sí es cierto. Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. Para Erikson.. generalmente. el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar. al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros. 8) Vejez o adulto maduro. a nuestro entender. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante. sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. aquí surge la desesperanza. los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos. cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás. del pasado y del tiempo que le queda de vida. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad. ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan. en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo. simplificando. por otro lado. la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad. Así. así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. siempre está en el proceso de desarrollarla". con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. los cambios físicos son perceptibles. mientras que. y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación. y que la meta exitosa del ser humano sería. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres. de quién es y hasta dónde ha llegado. En este período de adulto joven. Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal. bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. de cultura a cultura). a la formación y consolidación de una relación de pareja primero. todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. El deterioro físico y psicológico. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis. miedos. contribuyen a favorecer este desenlace. En estos casos el médico de familia. el individuo hace un balance de su vida. 16 ."Un individuo nunca tiene una personalidad. vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce. Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida. vivencias). según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual. muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades. en contraposición al aislamiento. Como cierre a esta parte del trabajo. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid. tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". Se llega aquí al final del ciclo de la vida. y de una familia después. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real. sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital. Integridad versus desesperación. se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo. ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción. a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad. bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo. quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional. los que afectan a la persona lo son menos. debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. expectativas. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los adultos y una de ellas es que. a medida que aumenta la edad.. Además. 7) Adultez o adulto maduro. Sin embargo. En la medida que aumentan las expectativas de vida. como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional.

dependencia. el despegue de los hijos. si tiene dificultades. Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales. puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez. pero que. dificultades. relacionado con la intimidad. este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo. el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen. Adulto joven independiente. de Freud. con la ventaja a nuestro entender. veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. pues. las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. Al igual que en el ciclo vital individual. Durante este proceso. es decir. Desde esta perspectiva. se muestran las tareas de cada etapa según estos autores. el nacimiento de los hijos. cada paso de un estadio a otro. y predecibles etapas: la formación de la pareja. por tanto. los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es. así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo."Y. los padres deben aceptar la separación de sus hijos. Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria. supone una vez más. Por otro lado. En resumen. los cuales asumen la perspectiva sistémica. y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores. describe el desarrollo de la familia en ocho fases. El amor. hipótesis sistémicas. la independencia económica a través del acceso a un trabajo. se producen en determinadas etapas observables y predecibles. las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial. Describiremos. puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. tomando en cuenta las edades y el número de los hijos de la pareja. El médico de familia. EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick. mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. en las que las funciones y los roles. Del mismo modo. encadenando esta vez ambos ciclos vitales). También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar. 1. para ser utilizadas en la práctica diaria. se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien. la adolescencia. también observables. (Al final de las mismas. según Bion. todos los miembros de la familia se verán afectados. La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. además. que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas). La intimidad incluye elementos de apego. el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales. el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas. como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad. reciprocidad y similitud. los años escolares. la jubilación y la viudedad. y en la postura de Bowlby. tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico. Al igual que en el desarrollo humano. y cada transición. se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar. De hecho. se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona. según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad. al igual que Erikson. de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia. desde el conocimiento de estas crisis. cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar. los cuales. compromiso. esto es. cambio y. permítaseme añadir algunas de mis preferencias. el desarrollo de conductas 17 . ocasionando problemas en fases más avanzadas. compatibilidad. o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. En la mayoría de los modelos. por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". en la Tabla 7.

así como la búsqueda de una pareja estable. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales. sino también para el resto de la familia. los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones. con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere. los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia. que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. dichas relaciones deberán ser más tolerantes. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. Finalmente. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre. siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. El primer embarazo merece mención especial. si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros". estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias. Por ello. habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos). y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. Para ello. Familia con hijos pequeños. es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. y los límites que han existido hasta ahora más flexibles. De esta manera. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales. así. así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. Por ello. De hecho. Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola. dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. 4. Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles. (Generalmente. las relaciones con los amigos. 3. además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. que incluyan una serie de normas y límites. Familias con hijos adolescentes. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes. el manejo de las finanzas. y de las relaciones con las respectivas familias de origen. Formación de la pareja. que son básicamente dos: la nutricia y la normativa. Cuando estos retos se cumplen.sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales. 2. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos. el individuo está preparado para la siguiente etapa. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales. ya que en esta etapa del desarrollo individual 18 . teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. para conseguir una relación complementaria y gratificante. Por último. que permitan la progresiva independencia de los hijos. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles. en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo. con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar. apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. Sin embargo.

tiene nuevos retos y más demandas.Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera. El despegue de los hijos. del entorno exterior): . obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos. estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relación conyugal. la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado. En respuesta a esta situación. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o. Además. 5. 6. como individuo. la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre. pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna. Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos. las situaciones de incapacidad. etc. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. Estas crisis. decíamos.Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor 19 . que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico. suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres.). el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos. experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. en un momento en que el padre. su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza. Debido a ello. con mal control de una enfermedad crónica. En este periodo. sentimientos y comportamientos. como el nacimiento de un hijo. vienen los miembros políticos. tanto de forma individual como familiar. La familia en la vejez. llegan los nietos. las depresiones. Por el contrario. Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común". rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada. Sin embargo. en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. etc. CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. los hijos estarán preparados para emanciparse. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial. Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges. incluso. pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares. Así mismo. junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas.empiezan a ser frecuentes los problemas de salud. los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación. etc. Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos. . esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional. la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. Sin embargo. Como padres. los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital. En esta etapa evolutiva. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no. .Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas. se puede ejercer presión sobre la pareja. De hecho. ya que no se ve complicada por las responsabilidades. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas. si no fue así. la separación o el divorcio. a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. así como un lugar para probar nuevos pensamientos.

La ilusión de este método como el único fiable. cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad. límites de permeabilidad variables. sin embargo. si estas nuevas partes tampoco eran entendibles. La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema. de la Escuela de Milán y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar. las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas.Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión. y su corolario no sumatividad. Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. en el sistema como un todo. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. sistema de comunicación interno. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. de manera tal que. el más fiable. hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo. reajuste del negocio o paro. Para ello. y medio de comunicación con el exterior. (Los objetivos de la Atención Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). nos acercaremos a la Teoría General de Sistemas. de su entorno vital).Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. despido del trabajo. sentido de pertenencia y apoyo. pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. además. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí. juicio y problemas legales. 3. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente. sino de la forma en que estos se relacionan. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación. Equifinalidad/multifinalidad. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales. Calibración. Totalidad. entre otros. mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (básicamente. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado.medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación. Y reproducidas. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica. y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en términos sistémicos. esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos. El todo es más que la suma de sus partes. 2. se diseccionaba en partes más pequeñas. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades. El concepto opuesto. Homeostasis. por lo menos. nuevamente eran fragmentadas. el de multifinalidad. distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. 20 . hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. . por tanto. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: . cambio de residencia o de colegio. El trabajo del médico de familia consiste en relacionar los síntomas con la situación vital por la que está atravesando el paciente y su familia. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y. 4.

Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez. la familia. la familia es un sistema abierto. En el marco de los subsistemas. un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad. esto es. nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna.La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente. Así. También en la familia. como la familia como un grupo de personas. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia. La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular. cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto. incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece). Así. el bote se desequilibra. un nuevo equilibrio ? calibración del sistema). como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad.El subsistema parental (o parento-filial). Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana. adaptabilidad y cohesión. con una historia. la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión. Llevado a la familia.El subsistema fraternal. en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. todas ellas en un bote. "moverse"). serán explicados más adelante. es decir. La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. las personas que en él se encuentran tienen que moverse. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. Ambos conceptos. las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. Resumiendo. juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. Por tanto. los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes. la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica". Pensando en términos de familia. nadie es culpable y nadie es víctima.El subsistema conyugal. el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar. abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. De la misma manera. metafóricamente. para integrar al nuevo miembro en el sistema. ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: . . en 21 . Igualmente. y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. es lo que conocemos con el nombre de subsistema. la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema. paciente y familia. Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso. "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue. Todos. . inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. En algunos casos. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él. estable. esto es.

"se comporta" de forma distinta. los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas. con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. fomenten la relación de éste con otros niños. es totalmente justificable. el formado por padres e hijos. Posee funciones específicas. Por regla general. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos. En este subsistema son básicos los principios de autoridad. Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto. llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. por una parte. cada vez hay más familias con un solo hijo. interaccionando una y otra vez. pero también la cooperación y la negociación. el formado por la pareja. y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. como son el brindarse apoyo y seguridad. al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el ámbito de la Atención Primaria podíamos modificar su significado estricto. ideas). puede que desde la perspectiva de algún terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua. vitales para el funcionamiento de la familia. un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". lo que constituye una jerarquía de sistemas. al igual que todos nosotros. a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular.función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente). Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los demás. al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel. para entender mejor tanto su significado como su posible aplicación a nuestra práctica clínica. además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar. sin tomar en cuenta su contexto más cercano. 22 . Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son. 2) Subsistema parental (o parento-filial). Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto. negociar. el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres). Nuestros pacientes. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia. como un ser vivo que teje su propia historia). pero también de emulación constructiva. en la sociedad en la que vivimos. en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja. jerarquía y diferenciación de sus miembros. haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman. La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos. consideramos que la adaptación de estos conceptos. el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos. 3) Subsistema fraternal. mientras escribíamos está introducción al pensamiento sistémico nos dimos cuenta que. el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno). a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atención Familiar. Así. mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. rechazar). 1) Subsistema conyugal. (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé. a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo. el formado por los hermanos. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. Sin embargo. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir. Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición. historia. Antes de continuar nos parece necesario mencionar que. por lo que es importante que los padres. ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. Actualmente. sin compararlos entre sí.

Mientras tanto. en algunos casos. oscilaciones en el estado de salud. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. el estrés ambiental. realizado en poco 23 . el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales. el individuo ha sido observado como una unidad. Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia. Al ampliar el marco teórico. la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. aún cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia. el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio. Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano. antes de que aparezca la disfunción familiar. para luego hablar más detenidamente del modelo estructural DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio. incorporación y pérdida de miembros de la familia. Si es posible. ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán. en cambio. Así. las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. tanto el individual como el familiar. lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad).Tradicionalmente. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite. Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda. El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización). variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. y explica como. cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes. en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. nunca para cambiar toda su estructura. una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento. Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. ni desarrollado las tareas de la etapa precedente. Mediante la participación de todos los asistentes. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas. Por tanto. El conocer los ciclos de la vida.

la iglesia. Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas. psicológicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algún instrumento habitual de evaluación familiar como el genograma. Valorar la jerarquía. o Concreción del caso. sentimientos).Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual. al enfrentarnos a problemas psicológicos como la ansiedad o la depresión. lo recomendable sería comenzar por aquellas situaciones que resultan más sencillas. la entrevista familiar también está indicada en casos de disfunciones en la pareja.Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente. temores. Breve descripción de la sintomatología principal. círculo de amistadas. Situación/ubicación del problema desde el modelo biopsicosocial. o ¿Para qué la entrevista familiar? 5. perfil del paciente. este trabajo se realizaría con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro 24 . negociar la búsqueda de acuerdos. ambiente o entorno más cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias. ideas. Se incluirán también las impresiones del médico de familia.). el chivo expiatorio o el sintomático. puede ser interesante obtener información sobre la enfermedad (o los síntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado. el significado que él cree que para el paciente tienen los síntomas. y lo que el médico percibe. espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas. o Diagnóstico estructural. el niño parentalizado. su personalidad. . Valoración del caso: Resumen.tiempo y orientado a corto plazo. En algunos caos. ¿CÓMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIÓN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar. 2. 4. a modo de lista. el cambio y la adaptabilidad familiar. diagnóstico estructural. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnóstico sistémico. realización de ciertas intervenciones mediante la adjudicación de tareas. como ejemplos. etc. el síntoma como parte de un gran contexto familiar. y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. los límites. Justificación de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculación y por ende. e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. Sin embargo. definir el problema. o Experiencia de dolencia del paciente. incluyendo pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas. . y durante la hospitalización o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia. teoría de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuación: 1. el estrés y la estabilidad emocional. de los problemas detectados en la fase anterior tanto médicos. una nueva relación terapéutica. McDaniel y Seaburn. visualizar la asignación de los roles. comprender las relaciones familiares. escuela o trabajo. Para obtener la información ayudará el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice. las alianzas y coaliciones. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. 3.Social (el contexto) ? ciclo vital familiar. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. La sistematización que a continuación se propone. . la selección del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia). Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen. desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell. Trabajo en grupo: Al principio. como podrían ser el diagnóstico de una enfermedad grave o la cronificación de la misma. lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales.

de salud. valoración del caso). decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. La sesión (durante la entrevista) 4 Fase 1. La hipótesis es un supuesto. la postsesión puede ser utilizada como una puesta al día del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar. Antes de entrar en la explicación de estos términos.Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día. a modo de presentación de un caso. establecer el objetivo de la entrevista. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. De igual forma.Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a 25 . LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. proponer cualquier otro objetivo que consideren importante. Discusión del problema . o Desarrollo de hipótesis. queremos dejar constancia que esto no es más que una propuesta de trabajo de inicio. Socialización . formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. una explicación provisional acerca de cómo la familia está manejándose en torno al problema en cuestión. 2. Mediante el procedimiento de role play. establecer prioridades entre los objetivos 3. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha. Las hipótesis: establecer la agenda del médico. observaciones o tareas que le ayuden a probar las hipótesis. B. tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista. de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. la introducción de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clínicas debiera ser una práctica habitual en nuestros acontecer cotidiano. las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10. ayuda al médico de familia a seleccionar determinadas preguntas específicas. lo cual nos llevaría seguramente a la preparación de una nueva sesión (presesión). o Ensayo de técnicas de abordaje. Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista. lo que inspirará pequeñas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. el grupo pondrá en práctica una serie de técnicas que facilitarán el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. En cualquier caso. o Planificar una estrategia. A la hora de convocar a la familia sería necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista. las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarán hacia hipótesis de trabajo en el momento. Establecimiento de los objetivos . conciso y realista. permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos. El escenario: elegir la persona de contacto. después de una presesión ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. traducir cada objetivo de forma que quede claro. Elaborada a partir de la información previa que tiene el médico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia. En el futuro. dentro de la dinámica de las sesiones clínicas. C.Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala.

no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen.Averiguar cómo ha resuelto la familia. Organizar el plan . . autograbación de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones.ser específicos y a aclarar sus pensamientos. ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto. mantener una postura empática y no crítica con cada persona. 23 por ciento por problemas crónicos y 23 por ciento por visitas rutinarias. podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo. tareas que deben realizar el paciente y los familiares). estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia. . valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural). si es pertinente.Discutir la posible derivación. eligieron cuatro médicos de familia (dos urbanos.Revisar el genograma y las hipótesis. y a través de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12). lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico). mientras que los encuentros de "nivel medio" y 26 . antes. uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y por la orientación familiar de sus consultas. elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada.3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos. La postsesión (después de la entrevista) . La pregunta de la investigación era: ¿Cómo integran estos médicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El método utilizado consistió en observación directa.Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja. 5. Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar. "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano. . En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias. Identificación de recursos . Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en términos de conversación y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14. al subsistema de hermanos. la familia. para centrar toda la atención en lo relacional. la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere. reafirmar la importancia de cada contribución personal. a un padre y su hijo adolescente. esto es. otras situaciones similares. próxima cita. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. si son necesarias. plan de tratamiento (medicación. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados". De cualquier manera. . por ejemplo. vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido. Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar.Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. Desde la perspectiva sistémica. si así lo creemos conveniente. Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y médico. En este caso. de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos.Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista. a los dos miembros de la pareja. respectivamente. son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. 4. recursos con que cuenta la familia. tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás. .Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió).Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca. invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas. completándolo y modificándolas. .Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas. de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera.

Eia Asen K. circularidad y neutralidad así como los de jerarquía. . las funciones de la familia son: socialización. por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar básico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. Teoría general de sistemas.Bertalanffy LV. Tomson P. Guía práctica para los profesionales de la salud. la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE). 1976.Caillé P. . . Buenos Aires: Ed. Paidós. que comparten una historia y un futuro. .La evaluación de los subsistemas familiares (el conyugal. pasando por la información continua y los consejos médicos. al abordaje psicosocial. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. Hormé. Rakel ER.De la Revilla L. el APGAR y el círculo familiar.S.Según Shires.El conocimiento de los ciclos de la vida. .V. gobernado por reglas. Barcelona: Ed. Crisis familiares y ancianidad. . Philadelphia: Lippincott. afecto. PUNTOS CLAVE .Según la metodología presentada. el parental o parento-filial) y el fraternal. Cada periodo de transición entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y también de crisis. lo que les permitía disponer de más tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia". 1971. . y la evaluación sistemática de una intervención planificada.. del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercará. con límites. Una visión sistémica de la familia. Nueva Editorial Interamericana. Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. Bilbao: Desclée De Brouwer. estable. en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. Dejamos para la reflexión la conclusión de los autores: "Estos médicos estaban muy seguros de sus destrezas médicas y quirúrgicas básicas. . Johnson TW. proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. . Barcelona: Ed.Concepto tales como hipotetización. México: F. y la postsesión (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS). . Family development. y compuesto por subsistemas. S. . la sesión o entrevista propiamente dicha.Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre."nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos. de forma substancial.Ackerman WN.E.Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. 1994. Intervención Familiar.Los niveles de desarrollo e intervención familiar pueden ir desde un mínimo énfasis en la familia hasta la terapia familiar. Uno más uno son tres: La pareja revelada a sí misma.Belart A. Doyma. . El ciclo de la vida. reproducción y nivel socioeconómico. 1995. Teoría y Práctica.La familia como sistema se comporta como un sistema abierto. Barcelona: Ed. .El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. . la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesión (el trabajo a realizar antes de la entrevista). 1992.Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo así como a la consecución de una serie de tareas. 1998. adaptabilidad. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. pudiendo éstas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias. el brindar sentimiento y apoyo. cuidado. que permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función inicial.C. BIBLIOGRAFÍA . . Paidós Ibérica. inmerso en un suprasistema.Camdessus B.Entre las herramientas de exploración familiar se encuentran el genograma. esto es. 1974. Ferrer M. que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma. de C. .Duvall EM. cohesión y alianzas y coaliciones serán de gran utilidad a la hora de considerar los síntomas dentro del sistema familiar. . . Medicina Familiar. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares.Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. 1974. 27 . En el 18 por ciento de los encuentros no se habló con la familia".. límites. . .Conn FH.

6: 1231-1239.McGoldrick M. Pensar en términos de familia. Infancia y sociedad.EUSTAT. 1: 17-25. Stierlin H. 1984. Hormé. Barcelona: Ed. Atención Primaria. Manual del Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. .Martín Zurro A.Principios y Práctica. . 1993. 1980. Tribuna Docente en Medicina de Familia 2001. Motivación y personalidad. Paidós. 1986. . 1983.Waltzlawick P. Censo de población y Viviendas . Abordaje Familiar desde la Atención Primaria de Salud (Manual para médicos de familia). Philadelphia: W. Fundamentos de Medicina Familia. Campbell TL. Medicina Familiar: Principios y práctica. Gedisa. 1982. . 1997.Medalie JH. Gedisa. 1970. . 2003.McWhinney IR. Medifam 1994. Seaburn DB. Medifam 1995.Jarabo Crespo Y. Barcelona: Ed. . Buenos Aires: Ed. Limusa. Vol. Medicina de Familia. La entrevista familiar en Atención Primaria. organización y práctica clínica. 1997. ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Tribuna Docente en Medicina de Familia 2002. . El ciclo vital completado. 7: 403-407. 1983. Madrid: Ed.Medalie JH. Medicina Familiar .Jaime Alarid H. Atención Familiar y Medicina de Familia. J Psy Res 1976. Barcelona: Ed. 1995.Maslow AH. 1.Barcelona: Ed. Irigoyen Coria A. . 4th edition.Satir V. Family-Oriented Primary Care. Vaz Leal FJ. Saunders Company. Paidós.Taylor RB. semFYC. Familias y Terapia Familiar. . Beavin J. Barcelona: Ed. México: Ed. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. The social readjustment rating scale. . Díaz de Santos. 4: 194-197. Rahe RH. Barcelona. Teoría de la Comunicación Humana. .Jarabo Crespo Y. Medicina de Familia . Dinámica de los grupos familiares. 1992.B. . A manual for Medical Providers. México: Ed. ¿Es la familia una realidad en la medicina familiar? Medifam 2000. McGraw-Hill.Ransom DC.Erikson EH. Técnicas y programas en terapia familiar.Minuchin S. La madurez personal: perspectivas de la psicología. Buenos Aires: Ed.Erikson EH. 1997. Genogramas en la Evaluación Familiar. 225:1928 . . . . 1979. . Venezuela: UCV. Ed. . Harcourt. . 2: 87-93.Maslow AH. 2001.Zacarés JJ. Jackson DD. Doyma. Jarabo Crespo Y. Más allá de la demanda individual: atención familiar desde la Atención Primaria de Salud.Familias y Fecundidad.Simon FB.Rakel RE. Euskadi. México: Ed. .Holmes TS. Conceptos. Vandervoort HC. Pirámide.Gallo Vallejo y cols. 1996 (2ª edición). Madrid: Ed. Hennen BK. Wynne LC. . 1990. Journal of the American Medical Association 1973.Smilkstein G. El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. Barcelona: Ed. J Fam Pract 1979. Gerson R.Jarabo Crespo Y. Madrid: Ed. Textbook of Family Practice. Barcelona: Ed. Méndez Cervantes. La prensa médica mexicana.Ruiz de Mateo Alonso L. Kairós. Barcelona: Ed. Cano Pérez JF. The development of family medicine: Problematic trends. Barcelona: Ed. . Orientación Familiar en Atención Primaria de Salud. Gedisa. . . Bizkaia. Serra E. Herder. . 1995. 1: 83-88. . . . Vocabulario de Terapia Familiar.Navarro Góngora J. 1995. 1987. 1990. Psicoterapia Familiar Conjunta. 1991. . . 1991. México: Ed.Vergeles Blanca JM.Shires DB.Doyma Libros. Paidós.Vaz Leal FJ. New York: Springer-Verlag.McDaniel S. 11: 213-218. 28 .Guía práctica. . Mosby .

Hipótiesis sitemica -.conocimiento incial -.Motivo de la consulta Presesion -.conocimiento incial de la familia -.Elaboración de un plan La postsesión 29 .Fase de identificación de recursos -.Justificación de la entrevista familiar La sesión -.Fase de discusión del problema -.Fase de delimitación de los objetivos -.Primera entrevista familiar -.

que sólo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastón. Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal. delegado de ventas en una compañía de seguros. el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. sería la familia del otro hijo de Angelita. aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminución de la movilidad. DIAGNOSTICO SISTÉMICO: La familia está constituida por cuatro personas. A Lucía. pero refieren un problema psiquiátrico en la hija que empeoraría con el cuidado en casa de la madre. No parece existir ninguna coalición en el seno familiar. o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situación de inmovilidad que la retiene en casa. Es importante establecer como se encuentran los límites entre los diferentes subsistemas. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Lucía acude a la consulta solicitando algún tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella. presentando una pérdida de la audición que remedia parcialmente con el uso de un audífono y un importante hábito tabáquico desde hace más de 30 años. Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega. de profesión costurera. Al final. Esta desestabilización será un proceso de adaptación a la inclusión en el sistema de otro miembro. El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situación. por lo que decidió comentarlo con su otro hermano para tomar una decisión en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. Angelita. Siempre ha gozado de buena salud. por su dificultad para moverse. que comenzará a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar. falleciendo el mayor hace 4 años de un carcinoma de cavum. como tampoco impresiona una relación de cooperación importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrífuga. Lucía. Angelita. en este caso la abuela. su hijo mediano. que antagonizarán con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de 30 . que requerirá movimientos centrípetos de aglutinación alrededor de ese miembro. además de carecer de espacio físico en la casa para albergarla.Lucía es una mujer de 48 años que acude a la consulta de su Médico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no está preparada para poder tener a su suegra". Vive en el mismo portal que su hijo pequeño. la nuera. lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutáneo con mal pronóstico. Tuvo tres hijos. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarquía se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles. está casada con Vicente. Hasta hace 5 meses salía diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. viuda desde hace 10 años. los padres y dos hijos adolescentes. vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. 1. le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. subiendo a su casa todas las noches a ver la televisión un par de horas. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE o 2. sin alterarse apenas su vida habitual. situación ésta de la que se repuso enseguida. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. de 17 y 12 años. y marido de Lucía. se decidió trasladar a Angelita al domicilio de Vicente. ya que frente al cuidado de Angelita. sin coger el teléfono cuando se la llama. de 78 años. Hace una semana se le informó al hijo pequeño que su madre padecía una lesión cancerígena en cara de muy mal pronóstico y sin tratamiento curativo alguno.

escuchando sus necesidades y permitiéndole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar. lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupación que se traslada al resto del sistema familiar.individuación de los hijos adolescentes así como el desarrollo del sistema familiar. en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente. Así. Sin embargo. por un lado. lo cual se prevé como un proceso difícil para todos. La entrevista se realizó en el domicilio puesto que la paciente se había trasladado a éste desde hacía una semana. 3. se le suma el diagnóstico de enfermedad terminal. § Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema. un adulto mayor. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez. sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitación o "pone" a compartir la misma con la abuela. además de a sus roles de esposa y madre. lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. Esta situación genera más angustia en Lucía. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal. la situación de dependencia física e incluso para determinadas ABVD. Con estos objetivos presentes. JUSTIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso según el esquema propuesto. algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmación del resto del sistema familiar. los objetivos a conseguir a través de la intervención serán: § Brindar información continuada acerca de las características y de la posible evolución de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos técnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. o pueden enfrentarse a su madre. durante la entrevista familiar. En estos momentos. HIPOTESIS SISTEMICA A la situación de incapacidad en Angelita. con un trabajo que requiere dedicación absoluta todo el día. Por otra parte. Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos. al menos. aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Lucía. su hijo Vicente y su nuera Lucía. lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. se crea un espacio donde además del paciente. que será el principal sustento de sus cuidados. esto es. el mensaje que implícitamente envía el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien más que al paciente. PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo. 4. con sus amigos. el médico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar. siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generación intermedia. madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relación con los hijos). Debido a todo esto. Cuando el médico de familia invita a participar a otros miembros de la familia. solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad. a la persona enferma y por otro lado. lo que a su vez retroalimenta la situación repitiéndose el esquema. Estos cuidados. Frente a un entorno familiar perturbado. función ésta que se añade a su trabajo. justificado por la necesidad de atender. los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer más tiempo en la calle. esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos están sufriendo tanto como el paciente índice. anticipándose a los cambios que se acercan. desasosiego. al parecer. Todo ello genera en Lucía ansiedad y preocupación anticipada que verbaliza como "la casa no está preparada para mi suegra". Para algunos miembros de la familia. hace que sea necesario cierta aglutinación de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situación. los problemas los puede controlar y tienen solución). a su familia. se convocó a una primera entrevista familiar a Angelita. § Identificar recursos familiares y comunitarios. § Cuidar a la cuidadora principal. En este sentido. Lucía se encuentra agobiada. traducida como una disminución de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD. lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. el marido puede responder centrándose aún más en el trabajo (al menos en su profesión. 31 .

la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situación que están viviendo y cómo se siente cada uno. no mostró resistencia a acudir.. llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar. Entonces. El núcleo de la sesión es la fase de discusión del problema. a la vez que se presentaba también a Angelita. confirmando el médico que no había sido informada de ello. a escuchar y compartir diferentes puntos de vista. concretamente la familia les recibe en el salón de su casa. Angelita. Lucía ofrece café. Aquí es fundamental solicitar la opinión de todos y cada uno de los presentes. así el profesional lo consideraba conveniente. el médico cogió las riendas de la reunión enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitación de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. Para los terapeutas familiares es fundamental que. cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. Después trataríamos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". ¿Por quién empezamos?". Todos asienten con la cabeza.Otro asunto importante es decidir quién asistirá a la sesión. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes. La identificación de las expectativas de cada uno al principio de la sesión puede ayudar a evitar que surjan problemas más avanzada la entrevista. de ser necesario. … ¿Qué les parece?. Así mismo. Angelita restó importancia a su situación de inmovilidad. ya que piensan que es más difícil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro. Dentro de la fase de socialización. Lucía la excusa. Igualmente puede decidir trabajar con díadas o con tríadas porque se siente más seguro. al menos a la primera entrevista. en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar está enfermo o sufre. el resto de la familia sufre también.. Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su interés también forma parte de esta etapa. Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tenía previstas para ese día diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez más y enseguida encuentran a alguien más joven que te reemplace". por lo que es posible que esta resistencia no se presente. Ello ayudará. Cuéntenos… ¿cómo va lo de su enfermedad?… "Y en esta casa… ¿Cómo se siente en esta casa. Primera entrevista familiar La reunión tiene lugar en el domicilio de Lucía y Vicente. De aparecer más de un problema será necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos. argumentado la sordera que padece y encargándose ella de repetirle las frases. No habló del diagnóstico del melanoma en fase terminal. dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. destacando los puntos fuertes individuales y familiares. por lo que se esfuerza en entablar conversación con ella: "Podríamos empezar por usted. negando que necesitara ayuda y explicando que ella tenía su casa y que solo había venido a pasar unos días ante la insistencia de su hijo. El médico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo. acompañada de su familia?". el médico de familia saludó a Lucía y le dio la mano a Vicente. como si no fuera con ella. sobre las cuestiones a las que hagan referencia. no apreció ninguna oposición por parte de los padres a que sus hijos asistieran si. Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente. En nuestro caso. mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodación de todos. Se podría comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qué se encuentran reunidos. es muy importante no entrar a discutir el problema todavía. en principio. acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo. Mientras el médico habla con toda la familia no deja de prestar atención al paciente. tanto al profesional como a la familia. Igualmente ocurrió con el hermano menor de Vicente quien. convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. Nada más llegar a la casa. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana. Animar a la familia a ser específica a través de hechos que hayan ocurrido mantendrá la atención del grupo y ayudará a 32 . excepto Angelita. Tras acomodarse todos. tomando nota de la comunicación no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante). A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. el médico de familia valoró la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo hacía difícil. que parece no haber oído nada. De cualquier forma. A todos ellos el médico de familia les reconoció el interés.

ayuda de suplementos dietéticos y algo para dormir para la paciente. En la fase de elaboración de un plan. se ensució toda… hasta las zapatillas… así como el baño y la habitación que comparte con mi hija. se programará al menos una sesión de seguimiento. bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia. para que todos pudieran asimilar la nueva situación y adaptarse a ella. aunque reconocía que era muy terca "de toda la vida" y que no hacía caso a nadie. sin perder por ello su trabajo. Hace cuatro años esta familia tuvo que afrontar el diagnóstico. a manera de resumen. De todas formas. Lucía se presentaba menos habladora que cuando acudió sola a la consulta. para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro. ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa. familia con hijos adolescentes. en el caso de Angelita. a consecuencia de una diarrea impresionante. y que es necesario implicarse en la nueva situación mientras aprenden a sobrellevarla. Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. También es importante informarse sobre la participación de la familia en el cuidado del paciente. también incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. como cama articulada y colocación de asideros en el baño y la escalera. pero solicitando ayuda social domiciliaria además de material sanitario como pañales de incontinencia para la noche. señala con empatía: "Realmente estoy sorprendido como. Así. Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en términos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente médicos. Sin embargo. Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa. con lo que será menos vulnerable y propensa a la desorganización. y destacar su importancia. El apoyo que puede prestar el médico de familia estaría orientado a provocar una adaptabilidad funcional. en la fase de identificación de recursos. vamos a ver cómo resolvemos las dificultades y qué podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". Lo único que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 días. Antes de terminar y. como son la implicación y la satisfacción de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase. puesto que cada uno había hecho su vida. En este momento. En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolución de conflictos que ésta ha demostrado en situaciones anteriores de estrés familiar. se reforzaron los puntos fuertes de la familia. aclarando lo que va a hacer cada cual. Los nietos podrían conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cariño de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. les veo felices con la presencia de la abuela en casa. bien a la soledad o "burn out" del cuidador. un tiempo.diseccionar el conflicto. Y se quedó de nuevo con la familia a la semana siguiente. y como no puede limpiarse ella misma…Imagínese la que se armó"). mejorando la comunicación dentro del sistema y facilitando la manifestación del compromiso de todos con la nueva situación así como vigilando la implicación por exceso o por defecto en el cuidado del paciente. Se decidió contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas. El hecho de que Lucía podía compartir con Vicente el cuidado de su suegra. la cohesión y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista. el médico tiene la ocasión de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital. 33 . por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental. Al final del mismo. a pesar de los inconvenientes. Mientras el médico de familia escucha de forma activa. siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto próximo con la madre. o incluso la sobreprotección. preguntarle abiertamente como reaccionó su familia ese día (y cómo le hubiese gustado que fuera). se pautó un hipnótico tras una valoración con la paciente y se brindaron pañales de incontinencia. bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas. el médico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia. la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo aún un adulto relativamente joven. arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. y antes de dar por finalizada la sesión agradeciendo a todos su participación en la misma.

A pesar del énfasis en la importancia de la familia en algunos ámbitos de nuestra especialidad. Un componente esencial de la práctica clínica en Atención Primaria es el abordaje sistémico a través de entrevistas familiares. LA POSTSESIÓN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier información que parezca pertinente. El simulador no permite continuar con el caso clínico si no se realiza en su totalidad. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecerá el avance en esta área. las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda. los recursos identificados. El Paciente Virtual constituye una herramienta práctica de actualización y formación continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrónico todo el proceso diagnóstico y terapéutico que normalmente se sigue con un paciente normal. éste es interactivo y a través de un simulador virtual se expone el caso clínico y durante el mismo se formularán una serie de preguntas. a la familia y al profesional. por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al área de evaluación. y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. También se puede incluir una pequeña nota de evolución en la que se apunte la etapa de negación en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros. al planificar una terapéutica o estudiar la no-adherencia al tratamiento. o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo. dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento. qué asuntos preocupan al paciente.III. a la hora de realizar el diagnóstico de una enfermedad seria. la evaluación funcional de la familia. Todo ello nos ayudará a la hora de preparar la estrategia a seguir en próximas sesiones. siendo fundamental incluir quiénes estuvieron presentes en la sesión. con lo que el médico llegará a sentirse más cómodo en las entrevistas familiares y las realizará más frecuentemente. son muchos los médicos que no están convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. Para poder realizar el examen de evaluación es un requisito previo haber completado un caso clínico on-line. y el plan conformado entre todos. 34 .

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