FORMACIÓN ACREDITADA

*

16,80 Créditos

Solicitada acreditación

PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina

© Copyright EL MEDICO INTERACTIVO - Capitán Haya, 60 28020 Madrid (España) elmedico@medynet.com

*

http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema16/herramientas.htm#

1

HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Una reflexión inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participación de doherthy y baird La familia La exploración familiar en atención primaria Los ciclos de la vida La evolución humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teoría general de los sistemas aplicada a la familia Diagnóstico sistémico Diagnóstico estructural Aplición de los conceptos ¿Cómo trabajar un caso con intervención? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografía MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual Área de evaluación AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atención Familiar de la semFYC. Dra. Margarita López Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atención Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yagüe Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promoción de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

© Copyright EL MEDICO INTERACTIVO - Capitán Haya, 60 28020 Madrid (España) elmedico@medynet.com

2

HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día de nuestras consultas. Una vía de aproximación globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles serían: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizás sería interesante señalar también en este momento que la familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los más próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

3

ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica. Contar con la familia del paciente. por lo tanto. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica de la Medicina…". la persona puede desarrollar síntomas. lo fueron explorando individualmente. la persona experimenta sufrimiento. que había explorado el costado del animal. bastante difícil de llevar a la práctica de forma sistemática. Un buen día decidieron averiguar cómo era un elefante. Habían oído hablar a menudo de los elefantes. ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad. esto es. sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo. creyó que un elefante debía ser como una pared. migrañas. la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. El 4 .como la familia. Sin embargo. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no sólo como seres individuales. es una manera de hacer llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. cada uno de los ciegos sacó su propia idea acerca de lo que era un elefante. o dicho de una forma más humana. para llevar a cabo una atención familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia. sobre todo. pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como úlceras. Y nuestra mayor ilusión. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer éste más placentero. de nosotros mismos. o bien para el establecimiento de un diagnóstico integral. conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores. El marco teórico que nos permitirá explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida. cómo no. para después esbozar la manera de incorporar la atención familiar a nuestra práctica médica. Cuando por alguna razón los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen. o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares. Durante el desarrollo del mismo. como seres relacionales. con sus ventajas y dificultades. Nuestra intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde la atención primaria. pero nunca los habían visto. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales. se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje familiar. Conviene. A partir de su particular experiencia. por tanto. UNA REFLEXIÓN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL Érase una vez seis hombres ciegos que vivían en la India. en nuestra práctica. sistémico. sin embargo. sino también y. Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia y. Parece clara. o al conjunto de ellos. sería injusto responsabilizar a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional). tocando con sus manos diferentes partes del animal. emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y. y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. desde nuestro quehacer diario. De cualquier forma. Para ello. como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. etc. permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atención Primaria. a la postre. tanto individual como familiar. en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. ya que cuando las relaciones interpersonales se complican. Uno. Algo aparentemente obvio y. dolores de espalda. que todo ello contribuya a una comprensión integral de los aspectos físicos.

NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIÓN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervención familiar. pero también al actuar sobre alguno se están abordando el resto. la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relación directa causa/efecto). En la Medicina occidental. parece lógico que nos preocupemos por orientar la Atención Primaria hacia un nuevo marco de referencia. .Nivel dos ? información continua y consejos médicos. que había tocado la trompa. desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. su delimitación sólo depende del nivel de complejidad de la práctica profesional en cada caso. que había tocado una pata. opciones terapéuticas o consejos para la familia sobre cómo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente. el observador les sugirió a los ciegos que pusieran en común sus respectivas experiencias y puntos de vista. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sería un ejemplo. que había tocado la oreja. que había tocado el colmillo. Después de haber tocado el elefante. Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia. Muchos profesionales podían haberse mostrado.segundo. o El nivel social ? la relación. Por ejemplo. si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo. El quinto. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos amplía tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervención. a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos. El tercero. Y el sexto. o El nivel psicológico ? la persona. 5 . de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los demás. los ciegos empezaron a comprender mejor cómo era un elefante. Sin embargo. creyó que era como un abanico. es evidente que se hace necesario determinar qué nivel de intervención es necesario en cada situación concreta. cada ciego trató de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripción de un elefante y se entabló una fuerte disputa. La información a proporcionar puede incluir hallazgos diagnósticos. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. Sin embargo. siempre que la causa actúe el efecto aparecerá. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel. Un observador que había asistido al debate les informó a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. Para llegar a tener una idea completa de todo el animal. creyó que era una serpiente. En este modelo. la familia. y actuando sobre la primera el segundo desaparecerá. que había tocado la cola. quien plantea tres niveles: o El nivel biológico ? el organismo. reticentes a la formación en este área de conocimiento. El cuarto. en casos de hospitalización o de algún tipo de intervención quirúrgica. el modelo imperante es el biomédico. creyó que era como un árbol. Ellos son: . que no valía la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. creyó que era como una cuerda. hasta este momento. con lo que nuestras posibilidades de éxito se multiplican. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores. se trata con la familia del paciente sólo si es necesario (por razones prácticas o médico-legales). En este caso. bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. Después de hacer esto. Por tanto.Nivel uno ? mínimo énfasis en la familia. Pero pronto quedó claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los demás. Los que presentamos aquí son los descritos por Doherty y Baird en 1987. creyó que era como una lanza. Anónimo hindú. ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre sí.

De cualquier forma. De cualquier forma. Comencemos. . "Pensar en términos de familia" es ver la responsabilidad del médico para proporcionar una buena información y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicación que aparecen en una familia. "Pensar en términos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el médico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar. Incluye también aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresión y participación conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros. mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente. como las cefaleas. para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnóstico de la disfunción familiar. establecer un diagnóstico grave).Nivel cuatro ? evaluación sistemática e intervención planificada. Por otra parte. pérdida de trabajo). matrimonio. incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar). el grupo formado por marido. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento. el médico de familia puede realizar una valoración del funcionamiento familiar y planificar una actuación diseñada para facilitar la resolución de sus problemas. en principio. así como sus funciones. "Pensar en términos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los síntomas somáticos. por ejemplo. desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia.Nivel tres ? sentimiento y apoyo. pues. Para ejercer este nivel. nos introduciremos en el pensamiento sistémico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. 6 . el médico de familia necesita comprender la teoría de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. Como explica McWhinney. así como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. conociendo lo que es una familia. divorcio. incapacidad. lo que se intenta es que el médico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes. La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. muerte. la dispepsia o el dolor abdominal recurrente. En este nivel. En esta situación. transmitir a otros miembros de la familia información que debe ser absolutamente confidencial. . Aunque el término familia se ha definido de distintas formas.Nivel cinco ? terapia familiar. tomando en cuenta su contexto más cercano. Aquí se plantearán aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia. Es también darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio médico (ingresar a alguien en el hospital. Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atención en calidad de coterapéutas. El manejo del paciente terminal y su familia sería un buen ejemplo de intervención a este nivel. el médico de familia puede colaborar también en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivándolas. La práctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia. Para finalizar. el médico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicación del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoración funcional de la familia. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad. LA FAMILIA Concepto. socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemático. severas. es necesario comenzar a "pensar en términos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento. y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario. que provoquen y lleven a la práctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas.. con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrés.

que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort). sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. acceso a los sistemas de salud. tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo. es decir. psíquicas y sociales. progresivamente. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente. pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas. 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo. obligaciones y demandas. la madre y los hijos. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés. vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y. generalmente por falta de entrenamiento. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. cariño y soporte moral. por ejemplo.Sin embargo. y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre. sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. los clubes. entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos. uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de 7 . Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. también es cierto que los varones. Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera. constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas. los parientes y los profesores. por ende. Históricamente. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud. admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas. se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial. etc. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia. Posteriormente. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente. la socialización trata de transformar en un tiempo determinado. pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular. en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo. reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol). símbolo de prestigio. seguridad física. van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. Dicho de otro modo. Funciones de la familia. Así. el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción. con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. de la sociedad. ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar. donde status significa condición. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas. la Iglesia. la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías. estado. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños. y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud. vestido. la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico. alimentación.

(Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas. Cuidado y afecto. relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso. patrones de comportamiento y problemas psicosociales. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación. tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. no siendo privativas de ella). entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. cuando el profesional desea realizar una evaluación específica. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow. el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma. Maslow cree que las dos primeras. y funciones normativas. ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se 8 . En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia. entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha. resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos. quien distingue entre cinco tipos de necesidades. hasta no hace tanto. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema.. no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización.los hijos. que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. si bien ambos forman parte del proceso de socialización. Una vez incluido dentro del historial médico. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención. las que se encuentran en la base de la pirámide. a su vez. no es fácil distinguir uno del otro. A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles. Las funciones de la familia pueden ser divididas. tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus. Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio. las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación. en funciones nutricias. incluso si no conoce a la familia.. éstos estaban más rígidamente delimitados. aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual. LA EXPLORACIÓN FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar. depresión). y los aspectos a incluir en ésta. que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: . que a través de una serie de símbolos convencionales. A nuestro entender. funciones de paternaje. que tienen tendencia a repetirse en la familia. esto es.

esto es.encuentra el paciente o su familia. ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida. en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. enfermedades o problemas significativos de sus miembros. lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización. y los hijos de mayor a menor. lo que a su vez logrará que la información sea más completa. Lo ideal. etapa del ciclo vital de la familia. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el médico de familia. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentación. Para tener una idea. de izquierda a derecha. 5. fechas de matrimonios y divorcios. Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes. en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma. una hipótesis sistémica de la demanda. tal como muestra la Tabla 2. La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. símbolos que simplifiquen la visibilidad. Fundamental. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. claves que permitan identificar los símbolos. El genograma según Like. nos proporciona información de la composición familiar. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones. el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera). Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. El genograma. de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. sexo. es como un 'retrato familiar'. en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha. 2. La cuarta pregunta es qué debe incluir. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Como todo instrumento. en colaboración y en presencia del paciente. fallecidos incluyendo año o edad y causa. un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar. La tercera pregunta es dónde se debe registrar. 9 . Siempre que sea posible. Necesario. correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo. Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. el año de la muerte. pues. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial. el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha. lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. revisarlo periódicamente. ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. donde se recogen datos demográficos (edad. y sobre sus hábitos. el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57). tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar. (Figuras 2 y 3). experiencias vitales. 3. indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio. familiares y personales. patrones transgeneracionales. relaciones y desequilibrios en la familia. y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas. La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo. 4. año de nacimiento de cada uno.

luego pasar a simbolizar a sus hijos. ... el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí. con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se verá en el próximo capítulo). ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien ". niños o adultos. También es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar. . Dígame. Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener más información sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigación en el área de atención a la familia. "Bien. en la cual hay una comisión de los miembros para la educación de los otros"..Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduración física. se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar.Adaptability (adaptabilidad): mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). 10 . ¿por quién empezamos?". Se deben incluir otros individuos que. tanto las actuales como las del pasado. emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). Las relaciones interpersonales. Vamos a definirlos: . posteriormente abordar a su pareja. hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar. El método APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein. el flujograma. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego. permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia. 7. Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. este de aquí es usted. el FACES (cuestionario de evaluación de la adaptabilidad y cohesión familiar). Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura. Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo. también pueden ser representadas. 9. aunque no pertenezcan a la unidad familiar. Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida. ¿vive con alguien…? ¿está casado. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida. también se pueden representar usando los símbolos convencionales (Figura 4).6. Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica. el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. en la toma de decisiones y en la división del trabajo. A nuestro entender. sin agobios. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá. así: "Me parece que conozco muy poco de usted. existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia. conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada. para terminar con la familia de origen. y para su elaboración se partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o más personas. entre las más conocidas se encuentran el círculo familiar. MD de Seattle (Washington).?".Partnership (participación): mide la cooperación de los miembros de la familia. El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numéricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos. el MOS (cuestionario sobre la evaluación de los recursos y el apoyo social). Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?. con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones.. 8. Las relaciones múltiples. Sin embargo. haremos especial mención a estos dos últimos. comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. Sin embargo. su representación agrega algo de complejidad al genograma.

.Resolve (resolución): mide la tarea de compartir el tiempo. amor. Lobo. A pesar de ello. que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte del cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). Todo ello ha llevado a la conclusión de que la tensión de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresión de la salud y la enfermedad. modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social. En tal caso. A veces. no obstante. en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando términos psiquiátricos. en el transcurso de una entrevista. somatizadores o de algún otro modo. Un claro ejemplo de esta ambigüedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. centra sus críticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre sí y que por lo tanto no pueden ser aditivos.. (Tablas 4 y 5). cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. o calificando a los eventos de positivos o negativos. Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuación denominada "unidades de cambio vital" (LCU). de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. ansiedad. sería más honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. a lo que no sabe si podrá responder. además de que este suceso podrá también ser fuente de tensiones generadoras de insomnio. Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuación superior a 300 puntos. este cuestionario es 11 . Estos cinco componentes se evalúan a través de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. jaquecas. Se conoce así el funcionamiento de la familia a través de la satisfacción del entrevistado con su vida. Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareñas. el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. ensimismamiento o en una sensación de malestar difícilmente definible. Pero por otra parte. que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante. un nuevo ambiente social. energía y capacidad. pena o rabia entre ellos mismos. Sin embargo. y la percepción que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar.Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto. de riesgo medio los que tienen una puntuación entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). Y en determinados momentos también puede ser útil el realizarlo en conjunto. significará una mayor responsabilidad y quizás un reto a su tiempo. ya que implicará un distanciamiento de sus parientes. y por último. la creación de un nuevo círculo de amigos. por ejemplo. en una revisión del citado cuestionario. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difícil para los médicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el último año y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluación de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967). o reactivadora de una úlcera péptica. Resulta cómodo para un médico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variación.

La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida. tanto individual como familiar. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo. la familia con hijos pequeños y adolescentes. La valoración del test se realiza sumando la puntuación que corresponde a cada acontecimiento vital según la tabla anexa al cuestionario. lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial. es en este momento cuando aparece la 12 . son temas importantes para el médico de familia. En la familia ? desestabilización en su funcionamiento habitual originando una crisis. etc. Entre otras cuestiones. asociadas a los diversos roles y. Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio. sin más). por ser de los más asequibles. tanto en el paciente como en la familia del paciente. a lo que se responderá diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algún tipo de estrés. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. entendidos como procesos de crecimiento y maduración. Conocer. por supuesto. dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo. las etapas del nacimiento de los hijos. su valoración ayuda a: o o o o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo. a la edad cronológica.recomendado. Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). por la vía de provocar y realzar dichos procesos. Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida. puede conducir a una situación de disfunción familiar. Así. la cual. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos. si no es superada. Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. 2. se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. el AVE actúa como un estímulo que provoca. su despegue del hogar. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el/los número/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el último año. la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. En general. Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirán posiblemente dudas. entre otras cosas. no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. aunque de manera indirecta. identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. un sufrimiento o estrés que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. cognitivo o psicofisiológico para adaptarse a la situación en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgánicas o agravarse las ya existentes. como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades. En el individuo ? respuestas de tipo motor. así como a la consecución de una serie de tareas.

Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo. del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose. El principio epigenético. o negativo. cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. Sin embargo. psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud. puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera. ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución. que posibilita nuevos desarrollos. la dirección del proceso de maduración psicológica ideal. además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. significando de forma contrapuesta. permaneciendo después del período de transición. En este sentido. el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. 1971). En algunos casos. Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud. tanto así que. 13 . establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial. el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas. De hecho. todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí. respectivamente. No obstante. la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición. se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. caos y oportunidad. y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar. Cuando éstas no se resuelven con efectividad. otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis. sólo que a un ritmo diferente. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria. LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson. el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre. en general. los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. A nuestro entender. Por tanto. plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente. más no así con el desarrollo del adulto. de seguir un modelo. la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes sociales y culturales. los individuos van desarrollando una personalidad saludable. tomado de la embriología. pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables. y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia. aún antes de su aparición en la etapa correspondiente. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico. ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". Así. que conlleva a estancamientos. que van desde el nacimiento a la muerte. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson. experimentan crisis normales y predecibles. que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño. en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida. siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). Así. no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se. Por tanto. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso. Según Erikson. cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis.crisis.

1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales. En la edad preescolar y escolar. competir y negociar. Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). a través del juego. el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. centrándose en sus aspectos positivos. a llorar y reír. son enseñanzas fundamentales. y al final. ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca. dentro de ciertos límites. El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa. ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. a ganar y a perder. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos. suspicacia o pesimismo con relación al medio. el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo. más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida. ocupando todas las horas del día. así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás. Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana (Tabla 6). con un predominio de las primeras. Aprender a compartir. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño. En la primera y segunda infancia. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros. con sus éxitos y desengaños. Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). 14 . por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre. pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean. Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. como un fracaso en la espiral evolutiva individual. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar. conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección. el juego y la fantasía. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades. excesivamente críticos o muy impositivos. así. En esta etapa. En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica. la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud'. 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones'. como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. Sin embargo. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico.La patología es entendida. éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. forjará al 'líder' del mañana. y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos. siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro. y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. surgirá la virtud de la esperanza.

posterior a la publicación de Erikson. de realizar cosas y de conseguir éxitos. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad. Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto. Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". Quizás por ello. la parentalidad. el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo. la jubilación y/o la viudedad. así llamada por Erikson. se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente. Aquí surge el sentido de la competencia. con frecuencia. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos. La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo. Y de estos procesos. Tanto así. mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. A partir de los seis años. de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia. el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio). entre los 12 y 22 años de vida. los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica. la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales. con quienes compite en rendimientos y se compara. lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. 6) Juventud o adulto joven. especialmente en culturas como la nuestra. y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja. no ya dentro de la familia. en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad. ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. Por tanto. Intelectualmente.4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). 5) Adolescencia. De la misma forma. en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad. en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo. ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio. que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo. Dado que en España. tanto psicológica como sexual. y se pregunta acerca de su propia identidad. ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica. las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio. con manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. sino con relación a sus pares. caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros. se hacen visibles debilidades latentes". y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física. se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos. Hay un cambio fundamental en el equilibrio. emerge la estructura final de la personalidad adulta. no comprenden dicho comportamiento. es de conocimiento general que son muchos los padres que. la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social. de forma abierta o encubierta. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje. a una verdadera metamorfosis. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. Así. a la inserción activa en el 15 . En ella. que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. Este período. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol.

que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho.. vivencias). de cultura a cultura). 7) Adultez o adulto maduro. si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". Sin embargo. y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan. presentes en esta etapa. lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad. y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación. así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades.mundo laboral y. quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional. de quién es y hasta dónde ha llegado. se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo. contribuyen a favorecer este desenlace. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante. Así. a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. aquí surge la desesperanza. simplificando. En la medida que aumentan las expectativas de vida. los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos. los que afectan a la persona lo son menos. vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce. los cambios físicos son perceptibles. bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo. miedos.. sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal. el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar. Para Erikson. Integridad versus desesperación. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida."Un individuo nunca tiene una personalidad. El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital. mientras que. Lo que sí es cierto. al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros. Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: . bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional. En este período de adulto joven. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción. siempre está en el proceso de desarrollarla". generalmente. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad. el individuo hace un balance de su vida. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual. es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los adultos y una de ellas es que. y que la meta exitosa del ser humano sería. 16 . a nuestro entender. a la formación y consolidación de una relación de pareja primero. Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. en contraposición al aislamiento. Se llega aquí al final del ciclo de la vida. cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás. y de una familia después. El deterioro físico y psicológico. expectativas. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid. en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres. sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad. por otro lado. Además. según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. a medida que aumenta la edad. 8) Vejez o adulto maduro. En estos casos el médico de familia. Como cierre a esta parte del trabajo. ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias. del pasado y del tiempo que le queda de vida. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real.

encadenando esta vez ambos ciclos vitales). así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo. cada paso de un estadio a otro. y en la postura de Bowlby. tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico. se muestran las tareas de cada etapa según estos autores. 1. el nacimiento de los hijos. cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial. Del mismo modo. El amor. se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona. pero que. dependencia. los padres deben aceptar la separación de sus hijos. La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta."Y. los años escolares. En resumen. Describiremos. en la Tabla 7. reciprocidad y similitud. esto es. EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto. el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es. La intimidad incluye elementos de apego. Adulto joven independiente. y predecibles etapas: la formación de la pareja. También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar. los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida. los cuales. compatibilidad. el desarrollo de conductas 17 . Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria. el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen. se producen en determinadas etapas observables y predecibles. mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. el despegue de los hijos. puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. El médico de familia. cambio y. Al igual que en el ciclo vital individual. (Al final de las mismas. hipótesis sistémicas. la jubilación y la viudedad. como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad. además. describe el desarrollo de la familia en ocho fases. el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales. y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores. está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". si tiene dificultades. el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas. En la mayoría de los modelos. dificultades. las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia. las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. según Bion. veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. Al igual que en el desarrollo humano. por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad. este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo. los cuales asumen la perspectiva sistémica. que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas). con la ventaja a nuestro entender. De hecho. por tanto. la independencia económica a través del acceso a un trabajo. y cada transición. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick. Por otro lado. también observables. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien. compromiso. relacionado con la intimidad. se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar. puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez. se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales. supone una vez más. tomando en cuenta las edades y el número de los hijos de la pareja. en las que las funciones y los roles. Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales. desde el conocimiento de estas crisis. pues. todos los miembros de la familia se verán afectados. de Freud. permítaseme añadir algunas de mis preferencias. ocasionando problemas en fases más avanzadas. es decir. cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar. o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. Durante este proceso. para ser utilizadas en la práctica diaria. Desde esta perspectiva. la adolescencia. al igual que Erikson.

Finalmente. los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales. los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia. Familia con hijos pequeños. numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola. dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. así. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles. Por último. si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros". Por ello. Cuando estos retos se cumplen. Por ello. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales. El primer embarazo merece mención especial. el manejo de las finanzas. teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. las relaciones con los amigos. En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. Sin embargo.sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales. teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo. Familias con hijos adolescentes. De esta manera. con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. para conseguir una relación complementaria y gratificante. así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos. y los límites que han existido hasta ahora más flexibles. Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). así como la búsqueda de una pareja estable. ya que en esta etapa del desarrollo individual 18 . con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones. con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos). los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar. La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. (Generalmente. 3. que permitan la progresiva independencia de los hijos. estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). que incluyan una serie de normas y límites. dichas relaciones deberán ser más tolerantes. 2. en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego. siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre. Para ello. 4. que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. y de las relaciones con las respectivas familias de origen. De hecho. que son básicamente dos: la nutricia y la normativa. sino también para el resto de la familia. lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. el individuo está preparado para la siguiente etapa. Formación de la pareja.

etc. se puede ejercer presión sobre la pareja. Además. etc. el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges. En este periodo. En esta etapa evolutiva.). a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. . junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. los hijos estarán preparados para emanciparse. los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o. El despegue de los hijos. en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. Sin embargo. estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relación conyugal. la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado. Sin embargo.Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor 19 . Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos. las situaciones de incapacidad. etc. Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común". vienen los miembros políticos. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza. así como un lugar para probar nuevos pensamientos. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial. . sentimientos y comportamientos.Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera. decíamos. como individuo. Debido a ello. ya que no se ve complicada por las responsabilidades. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas. incluso. Como padres. Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna. Por el contrario. los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación. los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. con mal control de una enfermedad crónica. esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional. En respuesta a esta situación. llegan los nietos. pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares. las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital. De hecho. las depresiones. la separación o el divorcio. la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre. del entorno exterior): .Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas. su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal. como el nacimiento de un hijo. 6. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos. experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. Así mismo. tiene nuevos retos y más demandas. CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. tanto de forma individual como familiar. La familia en la vejez. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no. 5. rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada. Estas crisis. en un momento en que el padre. suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres.empiezan a ser frecuentes los problemas de salud. si no fue así. que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico. el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos.

Calibración. reajuste del negocio o paro. cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad. en el sistema como un todo. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en términos sistémicos. las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas. 20 . sentido de pertenencia y apoyo. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y. y medio de comunicación con el exterior. se diseccionaba en partes más pequeñas. Y reproducidas. 3. por tanto. y su corolario no sumatividad. además. sistema de comunicación interno.medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente. Totalidad. mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (básicamente. El trabajo del médico de familia consiste en relacionar los síntomas con la situación vital por la que está atravesando el paciente y su familia. distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. por lo menos. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. si estas nuevas partes tampoco eran entendibles. juicio y problemas legales. el más fiable. entre otros. hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. 4. (Los objetivos de la Atención Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema. nos acercaremos a la Teoría General de Sistemas. Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación. de su entorno vital). Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: . sin embargo. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno. 2. La ilusión de este método como el único fiable.Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión. límites de permeabilidad variables. Para ello. de manera tal que. El todo es más que la suma de sus partes. el de multifinalidad. cambio de residencia o de colegio. Homeostasis. El concepto opuesto. pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. . de la Escuela de Milán y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar. Equifinalidad/multifinalidad. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica. se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades. sino de la forma en que estos se relacionan. hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo. para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales. despido del trabajo.Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. nuevamente eran fragmentadas.

La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular. como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad.El subsistema parental (o parento-filial). "moverse"). "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue.El subsistema conyugal. la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión. Pensando en términos de familia. todas ellas en un bote. el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar. es decir. abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande. las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto.El subsistema fraternal. Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica". con una historia. También en la familia. los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez. serán explicados más adelante. ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: . la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema. Así. De la misma manera. la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece). La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia. Así. adaptabilidad y cohesión. . Ambos conceptos. las personas que en él se encuentran tienen que moverse. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. como la familia como un grupo de personas. El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes. juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. metafóricamente. la familia es un sistema abierto. Resumiendo. es lo que conocemos con el nombre de subsistema. La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. esto es. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. paciente y familia. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. En algunos casos. estable.La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente. Igualmente. inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". Por tanto. Todos. en 21 . Llevado a la familia. el bote se desequilibra. en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. . la familia. nadie es culpable y nadie es víctima. esto es. Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso. En el marco de los subsistemas. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él. gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana. para integrar al nuevo miembro en el sistema. un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad. un nuevo equilibrio ? calibración del sistema).

fomenten la relación de éste con otros niños. La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos. Por regla general. consideramos que la adaptación de estos conceptos. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir. lo que constituye una jerarquía de sistemas. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los demás. Sin embargo. sin tomar en cuenta su contexto más cercano. ideas). el formado por los hermanos. historia. Así. Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto. Posee funciones específicas. por lo que es importante que los padres. interaccionando una y otra vez. además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas. para entender mejor tanto su significado como su posible aplicación a nuestra práctica clínica. ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. negociar. a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atención Familiar. mientras escribíamos está introducción al pensamiento sistémico nos dimos cuenta que. al igual que todos nosotros. Nuestros pacientes. el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres). el formado por padres e hijos. (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé. pero también la cooperación y la negociación. vitales para el funcionamiento de la familia. 22 . en la sociedad en la que vivimos. y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua. es totalmente justificable. al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el ámbito de la Atención Primaria podíamos modificar su significado estricto. 3) Subsistema fraternal. Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición. y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. el formado por la pareja. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno). por una parte. el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos. Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados. con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. pero también de emulación constructiva. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. sin compararlos entre sí. 2) Subsistema parental (o parento-filial). a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular. producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente). Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto. ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar. Antes de continuar nos parece necesario mencionar que. En este subsistema son básicos los principios de autoridad. al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel. Actualmente. como un ser vivo que teje su propia historia). haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman. a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo. rechazar). jerarquía y diferenciación de sus miembros.función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja. "se comporta" de forma distinta. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia. cada vez hay más familias con un solo hijo. puede que desde la perspectiva de algún terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son. 1) Subsistema conyugal. como son el brindarse apoyo y seguridad. los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas.

las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio. Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio. en cambio. ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). El conocer los ciclos de la vida. además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. Así.Tradicionalmente. tanto el individual como el familiar. el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. antes de que aparezca la disfunción familiar. para luego hablar más detenidamente del modelo estructural DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda. los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano. y explica como. El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización). Mientras tanto. ni desarrollado las tareas de la etapa precedente. en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. en algunos casos. lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad). realizado en poco 23 . el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite. A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán. Por tanto. Si es posible. variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. aún cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia. cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes. el estrés ambiental. incorporación y pérdida de miembros de la familia. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. oscilaciones en el estado de salud. Al ampliar el marco teórico. una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento. Mediante la participación de todos los asistentes. Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan. el individuo ha sido observado como una unidad. nunca para cambiar toda su estructura. Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia. circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar.

las alianzas y coaliciones. su personalidad. incluyendo pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas. . y durante la hospitalización o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia. espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas. En algunos caos. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante. ¿CÓMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIÓN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar.tiempo y orientado a corto plazo. al enfrentarnos a problemas psicológicos como la ansiedad o la depresión. o ¿Para qué la entrevista familiar? 5. Situación/ubicación del problema desde el modelo biopsicosocial.Social (el contexto) ? ciclo vital familiar.Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente. perfil del paciente. La sistematización que a continuación se propone. la entrevista familiar también está indicada en casos de disfunciones en la pareja. escuela o trabajo. psicológicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algún instrumento habitual de evaluación familiar como el genograma. . definir el problema. Para obtener la información ayudará el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice. una nueva relación terapéutica. o Concreción del caso. diagnóstico estructural. Breve descripción de la sintomatología principal. 2. como podrían ser el diagnóstico de una enfermedad grave o la cronificación de la misma. Se incluirán también las impresiones del médico de familia. Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas. e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen. y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. la iglesia. realización de ciertas intervenciones mediante la adjudicación de tareas. Valorar la jerarquía. lo recomendable sería comenzar por aquellas situaciones que resultan más sencillas. el chivo expiatorio o el sintomático. o Diagnóstico estructural. teoría de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuación: 1. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. círculo de amistadas. este trabajo se realizaría con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro 24 .). McDaniel y Seaburn. Justificación de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculación y por ende. el síntoma como parte de un gran contexto familiar. sentimientos). desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell. Sin embargo. . ambiente o entorno más cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias. o Experiencia de dolencia del paciente. temores. el cambio y la adaptabilidad familiar. como ejemplos. etc. puede ser interesante obtener información sobre la enfermedad (o los síntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado. 4. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnóstico sistémico. el niño parentalizado. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales. el significado que él cree que para el paciente tienen los síntomas. Trabajo en grupo: Al principio. negociar la búsqueda de acuerdos. el estrés y la estabilidad emocional. los límites.Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual. visualizar la asignación de los roles. ideas. a modo de lista. y lo que el médico percibe. Valoración del caso: Resumen. de los problemas detectados en la fase anterior tanto médicos. comprender las relaciones familiares. la selección del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia). 3.

Discusión del problema . Mediante el procedimiento de role play. ayuda al médico de familia a seleccionar determinadas preguntas específicas.de salud. C. proponer cualquier otro objetivo que consideren importante. LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista. En el futuro. La sesión (durante la entrevista) 4 Fase 1. traducir cada objetivo de forma que quede claro. Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista. después de una presesión ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. Establecimiento de los objetivos .Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día. conciso y realista. una explicación provisional acerca de cómo la familia está manejándose en torno al problema en cuestión. Elaborada a partir de la información previa que tiene el médico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia. observaciones o tareas que le ayuden a probar las hipótesis. de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. o Desarrollo de hipótesis. A la hora de convocar a la familia sería necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista. En cualquier caso. La hipótesis es un supuesto. o Ensayo de técnicas de abordaje. Socialización . lo que inspirará pequeñas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos. dentro de la dinámica de las sesiones clínicas. el grupo pondrá en práctica una serie de técnicas que facilitarán el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. la introducción de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clínicas debiera ser una práctica habitual en nuestros acontecer cotidiano. establecer el objetivo de la entrevista. Antes de entrar en la explicación de estos términos. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha. las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10. las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarán hacia hipótesis de trabajo en el momento. De igual forma. queremos dejar constancia que esto no es más que una propuesta de trabajo de inicio. El escenario: elegir la persona de contacto. establecer prioridades entre los objetivos 3. B.Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala. a modo de presentación de un caso.Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a 25 . lo cual nos llevaría seguramente a la preparación de una nueva sesión (presesión). valoración del caso). formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. Las hipótesis: establecer la agenda del médico. la postsesión puede ser utilizada como una puesta al día del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar. o Planificar una estrategia. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. 2.

no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. a un padre y su hijo adolescente. si es pertinente. Identificación de recursos . Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y médico. para centrar toda la atención en lo relacional.Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas.Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca. respectivamente. la familia.ser específicos y a aclarar sus pensamientos. Organizar el plan . lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico). otras situaciones similares.Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista.Discutir la posible derivación. mantener una postura empática y no crítica con cada persona. . completándolo y modificándolas. uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y por la orientación familiar de sus consultas. podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. plan de tratamiento (medicación. elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada. autograbación de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones. . 4.Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás. En este caso. 5. "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano. mientras que los encuentros de "nivel medio" y 26 . vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido. la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere. 23 por ciento por problemas crónicos y 23 por ciento por visitas rutinarias. . próxima cita. estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. .3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos. ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados". al subsistema de hermanos. esto es. valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural).Averiguar cómo ha resuelto la familia.Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja. De cualquier manera.Revisar el genograma y las hipótesis. reafirmar la importancia de cada contribución personal. por ejemplo. En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias. si son necesarias. si así lo creemos conveniente. La pregunta de la investigación era: ¿Cómo integran estos médicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El método utilizado consistió en observación directa. Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar. Desde la perspectiva sistémica. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo. Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar. . recursos con que cuenta la familia. . tareas que deben realizar el paciente y los familiares). antes. y a través de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12). de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera. Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en términos de conversación y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14. a los dos miembros de la pareja. eligieron cuatro médicos de familia (dos urbanos.Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió). invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas. La postsesión (después de la entrevista) . son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos.

cuidado. Buenos Aires: Ed. Barcelona: Ed. 1998. al abordaje psicosocial. la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE). el brindar sentimiento y apoyo.Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo así como a la consecución de una serie de tareas. Paidós.V. que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma.Camdessus B. Philadelphia: Lippincott. . lo que les permitía disponer de más tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia".E. .Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. 1995. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. Tomson P.El conocimiento de los ciclos de la vida. Rakel ER. . por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar básico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. circularidad y neutralidad así como los de jerarquía. que permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función inicial.La familia como sistema se comporta como un sistema abierto. pasando por la información continua y los consejos médicos.Los niveles de desarrollo e intervención familiar pueden ir desde un mínimo énfasis en la familia hasta la terapia familiar. reproducción y nivel socioeconómico. esto es. 27 . . . Uno más uno son tres: La pareja revelada a sí misma.Según la metodología presentada. de C. gobernado por reglas. proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia.. . .La evaluación de los subsistemas familiares (el conyugal. En el 18 por ciento de los encuentros no se habló con la familia".Ackerman WN. pudiendo éstas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias.Eia Asen K.Según Shires. Doyma. Medicina Familiar. las funciones de la familia son: socialización. Guía práctica para los profesionales de la salud.Entre las herramientas de exploración familiar se encuentran el genograma.Duvall EM. Ferrer M. El ciclo de la vida. . .S."nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos. y compuesto por subsistemas. Teoría general de sistemas. . inmerso en un suprasistema. cohesión y alianzas y coaliciones serán de gran utilidad a la hora de considerar los síntomas dentro del sistema familiar. estable. Una visión sistémica de la familia. 1974.Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre.Concepto tales como hipotetización. .Caillé P. que comparten una historia y un futuro. . . 1992. Barcelona: Ed.Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares.De la Revilla L. . el parental o parento-filial) y el fraternal. Teoría y Práctica. 1971. . . Intervención Familiar. el APGAR y el círculo familiar.Conn FH. . Nueva Editorial Interamericana. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Johnson TW. y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS). Barcelona: Ed. S. la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesión (el trabajo a realizar antes de la entrevista). Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. Paidós Ibérica. adaptabilidad.. 1976. Crisis familiares y ancianidad. y la postsesión (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). Hormé.C.Belart A.Bertalanffy LV. con límites. . PUNTOS CLAVE . la sesión o entrevista propiamente dicha. Bilbao: Desclée De Brouwer. Family development. de forma substancial. México: F. 1974.El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. afecto. y la evaluación sistemática de una intervención planificada. límites. Cada periodo de transición entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y también de crisis. del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercará. Dejamos para la reflexión la conclusión de los autores: "Estos médicos estaban muy seguros de sus destrezas médicas y quirúrgicas básicas. en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. . 1994. . BIBLIOGRAFÍA .

. Méndez Cervantes. J Fam Pract 1979. 11: 213-218.Medalie JH. . Gedisa. . A manual for Medical Providers. Medicina Familiar . Textbook of Family Practice. Vaz Leal FJ. 1990. Familias y Terapia Familiar. Atención Familiar y Medicina de Familia. 4: 194-197.Martín Zurro A. México: Ed. Medifam 1995. . Psicoterapia Familiar Conjunta. México: Ed. Paidós.Medalie JH.Shires DB.Familias y Fecundidad. 6: 1231-1239.Maslow AH.Zacarés JJ.EUSTAT. 7: 403-407. Infancia y sociedad.Navarro Góngora J. Barcelona: Ed. Técnicas y programas en terapia familiar. Hormé. 1991. Barcelona: Ed.Vergeles Blanca JM. Euskadi. Paidós. 2001.Satir V. The social readjustment rating scale. semFYC. . 1990. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians.Principios y Práctica. 1997.Maslow AH. Barcelona: Ed. ¿Es la familia una realidad en la medicina familiar? Medifam 2000. Orientación Familiar en Atención Primaria de Salud.Taylor RB.Holmes TS. Motivación y personalidad. Beavin J.Smilkstein G. Pensar en términos de familia. 2003. Stierlin H. . Pirámide.Jaime Alarid H. Gedisa. Madrid: Ed.McGoldrick M. New York: Springer-Verlag. Ed. . Dinámica de los grupos familiares. Barcelona: Ed. . Gerson R. 4th edition. The development of family medicine: Problematic trends. Harcourt. 1995.McDaniel S. Atención Primaria. Medicina de Familia . 1. México: Ed. . Jarabo Crespo Y. Barcelona.Ruiz de Mateo Alonso L.Gallo Vallejo y cols. . . Abordaje Familiar desde la Atención Primaria de Salud (Manual para médicos de familia). Vol. Manual del Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Vocabulario de Terapia Familiar. Medicina de Familia. 1997. 1982. organización y práctica clínica. . . 1983.Minuchin S. Rahe RH.Jarabo Crespo Y. . Mosby . 1984. Seaburn DB. 1995. 1996 (2ª edición). 28 . Limusa. Venezuela: UCV. .Jarabo Crespo Y. Saunders Company. .Rakel RE. Wynne LC. ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Tribuna Docente en Medicina de Familia 2002. . 1995.B. McGraw-Hill. Serra E. Doyma. 1980.Doyma Libros. . 1983.Waltzlawick P.Ransom DC.Simon FB. Irigoyen Coria A. Bizkaia. Genogramas en la Evaluación Familiar. Buenos Aires: Ed. Barcelona: Ed. Journal of the American Medical Association 1973.Barcelona: Ed. Jackson DD. La entrevista familiar en Atención Primaria. Family-Oriented Primary Care. Barcelona: Ed. 1979. Buenos Aires: Ed. Tribuna Docente en Medicina de Familia 2001. .Jarabo Crespo Y. 1992. Paidós. Conceptos. Vandervoort HC. México: Ed. . . Cano Pérez JF.Guía práctica. 1: 17-25.Erikson EH. 1997.Erikson EH.McWhinney IR. Medifam 1994. . Herder. . Madrid: Ed. . Kairós. Medicina Familiar: Principios y práctica. Gedisa. J Psy Res 1976. 1991. Hennen BK. Philadelphia: W. La madurez personal: perspectivas de la psicología. Fundamentos de Medicina Familia. 225:1928 . 1986. 1993. La prensa médica mexicana. Barcelona: Ed. 1: 83-88. . 1987. . Barcelona: Ed. 1970. Teoría de la Comunicación Humana. Censo de población y Viviendas . Campbell TL. . Más allá de la demanda individual: atención familiar desde la Atención Primaria de Salud. 2: 87-93. . Madrid: Ed. . El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. Díaz de Santos. . El ciclo vital completado.Vaz Leal FJ.

Motivo de la consulta Presesion -.Primera entrevista familiar -.Hipótiesis sitemica -.conocimiento incial de la familia -.Justificación de la entrevista familiar La sesión -.Fase de discusión del problema -.conocimiento incial -.Fase de identificación de recursos -.Elaboración de un plan La postsesión 29 .Fase de delimitación de los objetivos -.

Esta desestabilización será un proceso de adaptación a la inclusión en el sistema de otro miembro. Tuvo tres hijos. Hasta hace 5 meses salía diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. su hijo mediano. 1. que requerirá movimientos centrípetos de aglutinación alrededor de ese miembro. delegado de ventas en una compañía de seguros. que sólo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastón. pero refieren un problema psiquiátrico en la hija que empeoraría con el cuidado en casa de la madre. y marido de Lucía. por su dificultad para moverse. además de carecer de espacio físico en la casa para albergarla. Vive en el mismo portal que su hijo pequeño. que antagonizarán con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de 30 . Siempre ha gozado de buena salud. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrífuga. sería la familia del otro hijo de Angelita. la nuera. presentando una pérdida de la audición que remedia parcialmente con el uso de un audífono y un importante hábito tabáquico desde hace más de 30 años. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE o 2.Lucía es una mujer de 48 años que acude a la consulta de su Médico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no está preparada para poder tener a su suegra". Es importante establecer como se encuentran los límites entre los diferentes subsistemas. No parece existir ninguna coalición en el seno familiar. de 17 y 12 años. el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. está casada con Vicente. de profesión costurera. Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega. Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal. Lucía. aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminución de la movilidad. en este caso la abuela. por lo que decidió comentarlo con su otro hermano para tomar una decisión en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. falleciendo el mayor hace 4 años de un carcinoma de cavum. ya que frente al cuidado de Angelita. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Lucía acude a la consulta solicitando algún tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella. subiendo a su casa todas las noches a ver la televisión un par de horas. situación ésta de la que se repuso enseguida. viuda desde hace 10 años. los padres y dos hijos adolescentes. se decidió trasladar a Angelita al domicilio de Vicente. de 78 años. le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. sin alterarse apenas su vida habitual. sin coger el teléfono cuando se la llama. Al final. A Lucía. DIAGNOSTICO SISTÉMICO: La familia está constituida por cuatro personas. como tampoco impresiona una relación de cooperación importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarquía se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles. Hace una semana se le informó al hijo pequeño que su madre padecía una lesión cancerígena en cara de muy mal pronóstico y sin tratamiento curativo alguno. lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situación. Angelita. vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. que comenzará a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar. Angelita. o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situación de inmovilidad que la retiene en casa. y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutáneo con mal pronóstico.

los objetivos a conseguir a través de la intervención serán: § Brindar información continuada acerca de las características y de la posible evolución de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos técnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. Todo ello genera en Lucía ansiedad y preocupación anticipada que verbaliza como "la casa no está preparada para mi suegra". PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo. un adulto mayor. pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. 31 . sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitación o "pone" a compartir la misma con la abuela. 4. justificado por la necesidad de atender. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal. su hijo Vicente y su nuera Lucía. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez. en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente. § Cuidar a la cuidadora principal. anticipándose a los cambios que se acercan. Esta situación genera más angustia en Lucía. la situación de dependencia física e incluso para determinadas ABVD. lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos. se crea un espacio donde además del paciente. o pueden enfrentarse a su madre. Sin embargo. por un lado.individuación de los hijos adolescentes así como el desarrollo del sistema familiar. Frente a un entorno familiar perturbado. siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generación intermedia. lo cual se prevé como un proceso difícil para todos. con sus amigos. los problemas los puede controlar y tienen solución). escuchando sus necesidades y permitiéndole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar. 3. lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupación que se traslada al resto del sistema familiar. Debido a todo esto. a su familia. el marido puede responder centrándose aún más en el trabajo (al menos en su profesión. al menos. se le suma el diagnóstico de enfermedad terminal. esto es. los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer más tiempo en la calle. función ésta que se añade a su trabajo. madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relación con los hijos). Lucía se encuentra agobiada. durante la entrevista familiar. § Identificar recursos familiares y comunitarios. solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad. JUSTIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso según el esquema propuesto. algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmación del resto del sistema familiar. § Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema. a la persona enferma y por otro lado. traducida como una disminución de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD. aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Lucía. lo que a su vez retroalimenta la situación repitiéndose el esquema. Con estos objetivos presentes. Cuando el médico de familia invita a participar a otros miembros de la familia. Por otra parte. el médico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar. En este sentido. prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. al parecer. se convocó a una primera entrevista familiar a Angelita. esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos están sufriendo tanto como el paciente índice. lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. Para algunos miembros de la familia. con un trabajo que requiere dedicación absoluta todo el día. HIPOTESIS SISTEMICA A la situación de incapacidad en Angelita. que será el principal sustento de sus cuidados. el mensaje que implícitamente envía el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien más que al paciente. Así. Estos cuidados. además de a sus roles de esposa y madre. En estos momentos. lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. desasosiego. La entrevista se realizó en el domicilio puesto que la paciente se había trasladado a éste desde hacía una semana. hace que sea necesario cierta aglutinación de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situación.

cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. a escuchar y compartir diferentes puntos de vista. Igualmente ocurrió con el hermano menor de Vicente quien. el médico de familia saludó a Lucía y le dio la mano a Vicente. ya que piensan que es más difícil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro. Tras acomodarse todos. tomando nota de la comunicación no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante). a la vez que se presentaba también a Angelita. De aparecer más de un problema será necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos.. Angelita. es muy importante no entrar a discutir el problema todavía. El núcleo de la sesión es la fase de discusión del problema. Angelita restó importancia a su situación de inmovilidad. No habló del diagnóstico del melanoma en fase terminal. argumentado la sordera que padece y encargándose ella de repetirle las frases. por lo que es posible que esta resistencia no se presente. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana. dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. destacando los puntos fuertes individuales y familiares. ¿Por quién empezamos?". De cualquier forma. concretamente la familia les recibe en el salón de su casa. el resto de la familia sufre también. la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situación que están viviendo y cómo se siente cada uno. tanto al profesional como a la familia. En nuestro caso. de ser necesario. confirmando el médico que no había sido informada de ello. en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar está enfermo o sufre. Nada más llegar a la casa. Animar a la familia a ser específica a través de hechos que hayan ocurrido mantendrá la atención del grupo y ayudará a 32 . por lo que se esfuerza en entablar conversación con ella: "Podríamos empezar por usted. Lucía la excusa. sobre las cuestiones a las que hagan referencia. negando que necesitara ayuda y explicando que ella tenía su casa y que solo había venido a pasar unos días ante la insistencia de su hijo. … ¿Qué les parece?.. Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente. A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. El médico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo. Igualmente puede decidir trabajar con díadas o con tríadas porque se siente más seguro. no apreció ninguna oposición por parte de los padres a que sus hijos asistieran si. en principio. Después trataríamos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". así el profesional lo consideraba conveniente. excepto Angelita. Primera entrevista familiar La reunión tiene lugar en el domicilio de Lucía y Vicente. acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo. Dentro de la fase de socialización. Mientras el médico habla con toda la familia no deja de prestar atención al paciente. Lucía ofrece café. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes. el médico cogió las riendas de la reunión enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitación de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. como si no fuera con ella. no mostró resistencia a acudir. mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodación de todos. La identificación de las expectativas de cada uno al principio de la sesión puede ayudar a evitar que surjan problemas más avanzada la entrevista. Para los terapeutas familiares es fundamental que. acompañada de su familia?". A todos ellos el médico de familia les reconoció el interés. Se podría comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qué se encuentran reunidos. Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su interés también forma parte de esta etapa. Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tenía previstas para ese día diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez más y enseguida encuentran a alguien más joven que te reemplace". Todos asienten con la cabeza. Cuéntenos… ¿cómo va lo de su enfermedad?… "Y en esta casa… ¿Cómo se siente en esta casa. al menos a la primera entrevista.Otro asunto importante es decidir quién asistirá a la sesión. llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar. Entonces. Así mismo. Aquí es fundamental solicitar la opinión de todos y cada uno de los presentes. que parece no haber oído nada. el médico de familia valoró la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo hacía difícil. convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. Ello ayudará.

Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. en la fase de identificación de recursos. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia. Lucía se presentaba menos habladora que cuando acudió sola a la consulta. se ensució toda… hasta las zapatillas… así como el baño y la habitación que comparte con mi hija. y antes de dar por finalizada la sesión agradeciendo a todos su participación en la misma. Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista.diseccionar el conflicto. a consecuencia de una diarrea impresionante. vamos a ver cómo resolvemos las dificultades y qué podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". y que es necesario implicarse en la nueva situación mientras aprenden a sobrellevarla. siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto próximo con la madre. Lo único que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 días. Mientras el médico de familia escucha de forma activa. De todas formas. bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas. el médico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia. para que todos pudieran asimilar la nueva situación y adaptarse a ella. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa. Los nietos podrían conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cariño de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. 33 . El hecho de que Lucía podía compartir con Vicente el cuidado de su suegra. o incluso la sobreprotección. arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. En este momento. En la fase de elaboración de un plan. aunque reconocía que era muy terca "de toda la vida" y que no hacía caso a nadie. Hace cuatro años esta familia tuvo que afrontar el diagnóstico. les veo felices con la presencia de la abuela en casa. bien a la soledad o "burn out" del cuidador. pero solicitando ayuda social domiciliaria además de material sanitario como pañales de incontinencia para la noche. Así. mejorando la comunicación dentro del sistema y facilitando la manifestación del compromiso de todos con la nueva situación así como vigilando la implicación por exceso o por defecto en el cuidado del paciente. a manera de resumen. como cama articulada y colocación de asideros en el baño y la escalera. y como no puede limpiarse ella misma…Imagínese la que se armó"). también incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. un tiempo. se programará al menos una sesión de seguimiento. con lo que será menos vulnerable y propensa a la desorganización. bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolución de conflictos que ésta ha demostrado en situaciones anteriores de estrés familiar. También es importante informarse sobre la participación de la familia en el cuidado del paciente. la cohesión y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. en el caso de Angelita. aclarando lo que va a hacer cada cual. se reforzaron los puntos fuertes de la familia. Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa. El apoyo que puede prestar el médico de familia estaría orientado a provocar una adaptabilidad funcional. puesto que cada uno había hecho su vida. sin perder por ello su trabajo. Al final del mismo. Sin embargo. el médico tiene la ocasión de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital. para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro. familia con hijos adolescentes. Se decidió contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas. se pautó un hipnótico tras una valoración con la paciente y se brindaron pañales de incontinencia. Antes de terminar y. preguntarle abiertamente como reaccionó su familia ese día (y cómo le hubiese gustado que fuera). la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo aún un adulto relativamente joven. como son la implicación y la satisfacción de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase. por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental. Y se quedó de nuevo con la familia a la semana siguiente. y destacar su importancia. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente médicos. a pesar de los inconvenientes. ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra. ayuda de suplementos dietéticos y algo para dormir para la paciente. Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en términos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno. señala con empatía: "Realmente estoy sorprendido como.

y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. y el plan conformado entre todos.III. dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento. También se puede incluir una pequeña nota de evolución en la que se apunte la etapa de negación en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros. LA POSTSESIÓN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier información que parezca pertinente. los recursos identificados. siendo fundamental incluir quiénes estuvieron presentes en la sesión. 34 . El Paciente Virtual constituye una herramienta práctica de actualización y formación continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrónico todo el proceso diagnóstico y terapéutico que normalmente se sigue con un paciente normal. las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda. A pesar del énfasis en la importancia de la familia en algunos ámbitos de nuestra especialidad. éste es interactivo y a través de un simulador virtual se expone el caso clínico y durante el mismo se formularán una serie de preguntas. qué asuntos preocupan al paciente. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecerá el avance en esta área. al planificar una terapéutica o estudiar la no-adherencia al tratamiento. Todo ello nos ayudará a la hora de preparar la estrategia a seguir en próximas sesiones. son muchos los médicos que no están convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. a la familia y al profesional. la evaluación funcional de la familia. El simulador no permite continuar con el caso clínico si no se realiza en su totalidad. Para poder realizar el examen de evaluación es un requisito previo haber completado un caso clínico on-line. Un componente esencial de la práctica clínica en Atención Primaria es el abordaje sistémico a través de entrevistas familiares. por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al área de evaluación. con lo que el médico llegará a sentirse más cómodo en las entrevistas familiares y las realizará más frecuentemente. a la hora de realizar el diagnóstico de una enfermedad seria. o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful