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PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Una reflexión inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participación de doherthy y baird La familia La exploración familiar en atención primaria Los ciclos de la vida La evolución humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teoría general de los sistemas aplicada a la familia Diagnóstico sistémico Diagnóstico estructural Aplición de los conceptos ¿Cómo trabajar un caso con intervención? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografía MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual Área de evaluación AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atención Familiar de la semFYC. Dra. Margarita López Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atención Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yagüe Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promoción de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día de nuestras consultas. Una vía de aproximación globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles serían: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizás sería interesante señalar también en este momento que la familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los más próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

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como seres relacionales. El marco teórico que nos permitirá explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida. desde nuestro quehacer diario. cada uno de los ciegos sacó su propia idea acerca de lo que era un elefante. El 4 . Durante el desarrollo del mismo. A partir de su particular experiencia. cómo no. ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad. por tanto. ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica. para después esbozar la manera de incorporar la atención familiar a nuestra práctica médica. Nuestra intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde la atención primaria. que todo ello contribuya a una comprensión integral de los aspectos físicos. De cualquier forma. Para ello. esto es. conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores. Parece clara. o al conjunto de ellos. pero nunca los habían visto. la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. tocando con sus manos diferentes partes del animal. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica de la Medicina…". dolores de espalda. de nosotros mismos. creyó que un elefante debía ser como una pared. o bien para el establecimiento de un diagnóstico integral. la persona puede desarrollar síntomas. UNA REFLEXIÓN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL Érase una vez seis hombres ciegos que vivían en la India. etc. ya que cuando las relaciones interpersonales se complican. sistémico. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no sólo como seres individuales. Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia y. sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo. Contar con la familia del paciente. Conviene. sino también y. a la postre. Uno. bastante difícil de llevar a la práctica de forma sistemática. Algo aparentemente obvio y. lo fueron explorando individualmente. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales. Un buen día decidieron averiguar cómo era un elefante. permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atención Primaria. en nuestra práctica. como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como úlceras. Habían oído hablar a menudo de los elefantes. que había explorado el costado del animal.como la familia. migrañas. en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje familiar. sobre todo. o dicho de una forma más humana. para llevar a cabo una atención familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia. la persona experimenta sufrimiento. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer éste más placentero. tanto individual como familiar. Y nuestra mayor ilusión. por lo tanto. sin embargo. y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. con sus ventajas y dificultades. sería injusto responsabilizar a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional). o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares. Sin embargo. es una manera de hacer llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y. Cuando por alguna razón los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen.

Después de hacer esto. o El nivel social ? la relación. Muchos profesionales podían haberse mostrado. que había tocado la oreja. En este modelo. con lo que nuestras posibilidades de éxito se multiplican. creyó que era una serpiente. Por ejemplo. En este caso. su delimitación sólo depende del nivel de complejidad de la práctica profesional en cada caso. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos amplía tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervención. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. que no valía la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. creyó que era como un abanico. Y el sexto. Para llegar a tener una idea completa de todo el animal.Nivel dos ? información continua y consejos médicos. el modelo imperante es el biomédico. que había tocado una pata. el observador les sugirió a los ciegos que pusieran en común sus respectivas experiencias y puntos de vista. o El nivel psicológico ? la persona. que había tocado la cola. En la Medicina occidental. quien plantea tres niveles: o El nivel biológico ? el organismo. NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIÓN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervención familiar. cada ciego trató de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripción de un elefante y se entabló una fuerte disputa. creyó que era como una lanza. Sin embargo. opciones terapéuticas o consejos para la familia sobre cómo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente. hasta este momento. Por tanto. 5 . Después de haber tocado el elefante. creyó que era como un árbol. que había tocado la trompa. Anónimo hindú. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel. es evidente que se hace necesario determinar qué nivel de intervención es necesario en cada situación concreta. Pero pronto quedó claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los demás. pero también al actuar sobre alguno se están abordando el resto. desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo. Un observador que había asistido al debate les informó a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. se trata con la familia del paciente sólo si es necesario (por razones prácticas o médico-legales). El cuarto. Ellos son: . . reticentes a la formación en este área de conocimiento. bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos. la familia. La información a proporcionar puede incluir hallazgos diagnósticos. ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre sí.Nivel uno ? mínimo énfasis en la familia. que había tocado el colmillo. El quinto. siempre que la causa actúe el efecto aparecerá. la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relación directa causa/efecto). de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los demás. El tercero. Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sería un ejemplo. los ciegos empezaron a comprender mejor cómo era un elefante. Sin embargo. Los que presentamos aquí son los descritos por Doherty y Baird en 1987. parece lógico que nos preocupemos por orientar la Atención Primaria hacia un nuevo marco de referencia.segundo. en casos de hospitalización o de algún tipo de intervención quirúrgica. creyó que era como una cuerda. y actuando sobre la primera el segundo desaparecerá. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores.

Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atención en calidad de coterapéutas.Nivel cuatro ? evaluación sistemática e intervención planificada. nos introduciremos en el pensamiento sistémico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. En esta situación. Es también darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio médico (ingresar a alguien en el hospital. por ejemplo. el médico de familia puede colaborar también en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivándolas. "Pensar en términos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el médico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar. desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia. conociendo lo que es una familia. Para finalizar. En este nivel.. . La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. el médico de familia puede realizar una valoración del funcionamiento familiar y planificar una actuación diseñada para facilitar la resolución de sus problemas.Nivel cinco ? terapia familiar. como las cefaleas. aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemático. incapacidad. en principio. para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnóstico de la disfunción familiar. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento. incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar). tomando en cuenta su contexto más cercano. muerte. Como explica McWhinney. De cualquier forma. la dispepsia o el dolor abdominal recurrente. Aquí se plantearán aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia. el médico de familia necesita comprender la teoría de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad. matrimonio. que provoquen y lleven a la práctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas. socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. así como sus funciones. divorcio. y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario. establecer un diagnóstico grave). LA FAMILIA Concepto. Aunque el término familia se ha definido de distintas formas. transmitir a otros miembros de la familia información que debe ser absolutamente confidencial. mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente. Por otra parte. La práctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia. Comencemos. lo que se intenta es que el médico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes. Para ejercer este nivel. Incluye también aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresión y participación conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros.Nivel tres ? sentimiento y apoyo. el grupo formado por marido. 6 . así como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. severas. De cualquier forma. "Pensar en términos de familia" es ver la responsabilidad del médico para proporcionar una buena información y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicación que aparecen en una familia. la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. es necesario comenzar a "pensar en términos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento. el médico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicación del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoración funcional de la familia. El manejo del paciente terminal y su familia sería un buen ejemplo de intervención a este nivel. . pues. "Pensar en términos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los síntomas somáticos. con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrés. pérdida de trabajo).

Dicho de otro modo. Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas. donde status significa condición. van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial. los clubes. entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos. Posteriormente. etc. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés. reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol). tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. seguridad física. por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente. el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción. y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. estado. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico. y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones. psíquicas y sociales. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. la madre y los hijos. 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo. obligaciones y demandas. por ejemplo. Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera. cariño y soporte moral. y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre. en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo. pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular. símbolo de prestigio. con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente. uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de 7 . Así. Funciones de la familia. vestido. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud. a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo. pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico. la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas. alimentación. de la sociedad. admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. progresivamente. con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar. que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort). Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. generalmente por falta de entrenamiento. los parientes y los profesores. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños.Sin embargo. la socialización trata de transformar en un tiempo determinado. por ende. constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia. acceso a los sistemas de salud. también es cierto que los varones. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud. sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. Históricamente. la Iglesia. pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas. es decir. la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías.

y funciones normativas. La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se 8 . cuando el profesional desea realizar una evaluación específica. éstos estaban más rígidamente delimitados. depresión). ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas. y los aspectos a incluir en ésta. En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia. no es fácil distinguir uno del otro. tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. las que se encuentran en la base de la pirámide. que a través de una serie de símbolos convencionales. esto es. en funciones nutricias. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar. incluso si no conoce a la familia. entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. LA EXPLORACIÓN FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas.. funciones de paternaje. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen.los hijos. entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha. no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización. a su vez. tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus. no siendo privativas de ella). Maslow cree que las dos primeras. patrones de comportamiento y problemas psicosociales. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow. A nuestro entender. las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. que tienen tendencia a repetirse en la familia. Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio. Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades. quien distingue entre cinco tipos de necesidades. si bien ambos forman parte del proceso de socialización. que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación. A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles.. resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación. el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma. hasta no hace tanto. Cuidado y afecto."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". Una vez incluido dentro del historial médico. relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso. Las funciones de la familia pueden ser divididas. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: . aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual.

El genograma según Like. La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el médico de familia. y sobre sus hábitos. el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha. relaciones y desequilibrios en la familia. en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. (Figuras 2 y 3). 3. familiares y personales. año de nacimiento de cada uno. fallecidos incluyendo año o edad y causa. lo que a su vez logrará que la información sea más completa. 2. Fundamental. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentación. en colaboración y en presencia del paciente. tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar. es como un 'retrato familiar'. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo. Necesario. sexo. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera). nos proporciona información de la composición familiar. donde se recogen datos demográficos (edad. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial. Lo ideal. 9 . etapa del ciclo vital de la familia. La tercera pregunta es dónde se debe registrar. Para tener una idea. Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. patrones transgeneracionales. en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo. lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. una hipótesis sistémica de la demanda. La cuarta pregunta es qué debe incluir. 4. esto es. pues. datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones.encuentra el paciente o su familia. Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes. correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo. Como todo instrumento. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. claves que permitan identificar los símbolos. en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. el año de la muerte. revisarlo periódicamente. un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar. de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. símbolos que simplifiquen la visibilidad. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones. 5. enfermedades o problemas significativos de sus miembros. Siempre que sea posible. tal como muestra la Tabla 2. Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática. indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio. El genograma. lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización. de izquierda a derecha. anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha. ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida. experiencias vitales. y los hijos de mayor a menor. fechas de matrimonios y divorcios. ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas. el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57).

cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí. tanto las actuales como las del pasado. luego pasar a simbolizar a sus hijos. aunque no pertenezcan a la unidad familiar. este de aquí es usted. Sin embargo. ¿por quién empezamos?". el MOS (cuestionario sobre la evaluación de los recursos y el apoyo social). permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia. con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se verá en el próximo capítulo). El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numéricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. el FACES (cuestionario de evaluación de la adaptabilidad y cohesión familiar). para terminar con la familia de origen. el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. el flujograma. 10 . 7. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales.. también pueden ser representadas. . comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida. Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo. niños o adultos.?". y para su elaboración se partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o más personas. Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. Sin embargo. Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?. Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica.Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduración física. haremos especial mención a estos dos últimos. hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar.Adaptability (adaptabilidad): mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). MD de Seattle (Washington).. conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada. Las relaciones múltiples. ¿vive con alguien…? ¿está casado. también se pueden representar usando los símbolos convencionales (Figura 4).6. También es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar. Se deben incluir otros individuos que. Vamos a definirlos: . en la cual hay una comisión de los miembros para la educación de los otros". entre las más conocidas se encuentran el círculo familiar. 8. sin agobios. . Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener más información sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigación en el área de atención a la familia. se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar. Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida. emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. así: "Me parece que conozco muy poco de usted. El método APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein. existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego. "Bien. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos. su representación agrega algo de complejidad al genograma.. Las relaciones interpersonales. Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá. en la toma de decisiones y en la división del trabajo.. A nuestro entender. 9. con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones. ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien ". Dígame. posteriormente abordar a su pareja.Partnership (participación): mide la cooperación de los miembros de la familia.

somatizadores o de algún otro modo. que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte del cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). o calificando a los eventos de positivos o negativos. energía y capacidad. Lobo. significará una mayor responsabilidad y quizás un reto a su tiempo. Pero por otra parte. por ejemplo. que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social. ensimismamiento o en una sensación de malestar difícilmente definible. Resulta cómodo para un médico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores. En tal caso. A veces. y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. Un claro ejemplo de esta ambigüedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando términos psiquiátricos. de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. sería más honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. de riesgo medio los que tienen una puntuación entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar. en una revisión del citado cuestionario. no obstante. Estos cinco componentes se evalúan a través de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareñas. amor. y por último. Y en determinados momentos también puede ser útil el realizarlo en conjunto. además de que este suceso podrá también ser fuente de tensiones generadoras de insomnio. Todo ello ha llevado a la conclusión de que la tensión de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresión de la salud y la enfermedad. la creación de un nuevo círculo de amigos. modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. un nuevo ambiente social. ya que implicará un distanciamiento de sus parientes. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el último año y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluación de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967). este cuestionario es 11 . a lo que no sabe si podrá responder. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variación. pena o rabia entre ellos mismos. o reactivadora de una úlcera péptica. A pesar de ello. centra sus críticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre sí y que por lo tanto no pueden ser aditivos. en el transcurso de una entrevista.Resolve (resolución): mide la tarea de compartir el tiempo. ..Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto. (Tablas 4 y 5). cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. y la percepción que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante. Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuación denominada "unidades de cambio vital" (LCU). Sin embargo. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difícil para los médicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. Se conoce así el funcionamiento de la familia a través de la satisfacción del entrevistado con su vida. jaquecas. el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. ansiedad. Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuación superior a 300 puntos.

2. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. entendidos como procesos de crecimiento y maduración. es en este momento cuando aparece la 12 . a la edad cronológica. su valoración ayuda a: o o o o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo. etc. la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja. como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades. Así. por supuesto. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo. asociadas a los diversos roles y. identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial.recomendado. se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo. sin más). Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. La valoración del test se realiza sumando la puntuación que corresponde a cada acontecimiento vital según la tabla anexa al cuestionario. La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida. Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida. a lo que se responderá diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algún tipo de estrés. por la vía de provocar y realzar dichos procesos. si no es superada. por ser de los más asequibles. cognitivo o psicofisiológico para adaptarse a la situación en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgánicas o agravarse las ya existentes. la familia con hijos pequeños y adolescentes. tanto individual como familiar. Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). En el individuo ? respuestas de tipo motor. las etapas del nacimiento de los hijos. su despegue del hogar. Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. un sufrimiento o estrés que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida. la cual. Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos. puede conducir a una situación de disfunción familiar. En general. Entre otras cuestiones. así como a la consecución de una serie de tareas. entre otras cosas. no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. son temas importantes para el médico de familia. el AVE actúa como un estímulo que provoca. Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida. tanto en el paciente como en la familia del paciente. aunque de manera indirecta. Conocer. se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el/los número/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el último año. (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirán posiblemente dudas. En la familia ? desestabilización en su funcionamiento habitual originando una crisis. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio.

Sin embargo. Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución. según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. Cuando éstas no se resuelven con efectividad. siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se. más no así con el desarrollo del adulto. todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí. el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. o negativo. Según Erikson. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico.crisis. caos y oportunidad. Así. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud. del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose. puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera. los individuos van desarrollando una personalidad saludable. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso. En algunos casos. en general. de seguir un modelo. Por tanto. que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño. respectivamente. experimentan crisis normales y predecibles. pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables. y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. tomado de la embriología. plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente. la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. De hecho. no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia. cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria. tanto así que. Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes sociales y culturales. la dirección del proceso de maduración psicológica ideal. A nuestro entender. Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo. ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". Así. el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida. permaneciendo después del período de transición. otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis. y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson. el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. 13 . En este sentido. que posibilita nuevos desarrollos. sólo que a un ritmo diferente. que conlleva a estancamientos. aún antes de su aparición en la etapa correspondiente. en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio. No obstante. es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar. el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre. psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud. Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición. ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. que van desde el nacimiento a la muerte. 1971). cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis. El principio epigenético. la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia. los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). Por tanto. significando de forma contrapuesta.

así. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades. y al final. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar. Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable. hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección. surgirá la virtud de la esperanza. éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. como un fracaso en la espiral evolutiva individual. 14 . Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro. conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico. se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo. Aprender a compartir. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente. esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida. centrándose en sus aspectos positivos.La patología es entendida. Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. el juego y la fantasía. pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean. Sin embargo. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo. excesivamente críticos o muy impositivos. 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones'. a llorar y reír. así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás. con sus éxitos y desengaños. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. dentro de ciertos límites. ocupando todas las horas del día. por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía. El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. a ganar y a perder. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos. como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. suspicacia o pesimismo con relación al medio. En esta etapa. competir y negociar. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes. 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud'. el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. a través del juego. y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. En la edad preescolar y escolar. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros. con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención. forjará al 'líder' del mañana. el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño. más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa. Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. son enseñanzas fundamentales. En la primera y segunda infancia. con un predominio de las primeras. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana (Tabla 6).

posterior a la publicación de Erikson. entre los 12 y 22 años de vida. desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. con quienes compite en rendimientos y se compara. A partir de los seis años. la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social. la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia. Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto. en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. no comprenden dicho comportamiento. La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros. de realizar cosas y de conseguir éxitos. en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad. y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja. vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica. así llamada por Erikson. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica. de forma abierta o encubierta. que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo. ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio. Así. la jubilación y/o la viudedad. La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo. Por tanto. se hacen visibles debilidades latentes". Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad. se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente. proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo. 6) Juventud o adulto joven.4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol. Dado que en España. que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. Aquí surge el sentido de la competencia. en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar. a una verdadera metamorfosis. Tanto así. emerge la estructura final de la personalidad adulta. la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales. con manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. es de conocimiento general que son muchos los padres que. De la misma forma. la parentalidad. las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales. ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. 5) Adolescencia. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje. sino con relación a sus pares. mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. Hay un cambio fundamental en el equilibrio. su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos. el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio). En ella. especialmente en culturas como la nuestra. Quizás por ello. Este período. tanto psicológica como sexual. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto. y se pregunta acerca de su propia identidad. con frecuencia. Y de estos procesos. a la inserción activa en el 15 . Los cambios en esta etapa de la vida son profundos. Intelectualmente. no ya dentro de la familia. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física.

Integridad versus desesperación. 16 . a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los adultos y una de ellas es que. vivencias). presentes en esta etapa. ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". Lo que sí es cierto. a nuestro entender. como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional.. En este período de adulto joven. cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás. quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional. si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida. mientras que. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual. generalmente. debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias. el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar. Como cierre a esta parte del trabajo. en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo. y que la meta exitosa del ser humano sería. es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis. Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal. todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. los que afectan a la persona lo son menos.. aquí surge la desesperanza. Para Erikson. los cambios físicos son perceptibles. el individuo hace un balance de su vida. Sin embargo. Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: . vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce. la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad. lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad. En estos casos el médico de familia. se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo. muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades. según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. miedos. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital.mundo laboral y. 7) Adultez o adulto maduro. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real. y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan. 8) Vejez o adulto maduro. los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos. simplificando. bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. a medida que aumenta la edad. en contraposición al aislamiento. de cultura a cultura). con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. Se llega aquí al final del ciclo de la vida. Así. de quién es y hasta dónde ha llegado. bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo. siempre está en el proceso de desarrollarla". al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros. y de una familia después. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres. expectativas. Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho. El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital. contribuyen a favorecer este desenlace. del pasado y del tiempo que le queda de vida. sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. El deterioro físico y psicológico. y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación."Un individuo nunca tiene una personalidad. por otro lado. ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante. Además. a la formación y consolidación de una relación de pareja primero. En la medida que aumentan las expectativas de vida.

Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria. el nacimiento de los hijos. relacionado con la intimidad. supone una vez más. por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. cada paso de un estadio a otro. Adulto joven independiente. pero que. de Freud. pues. dificultades. Describiremos. Del mismo modo. con la ventaja a nuestro entender. o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. desde el conocimiento de estas crisis. los padres deben aceptar la separación de sus hijos. el desarrollo de conductas 17 . los cuales asumen la perspectiva sistémica. es decir. se producen en determinadas etapas observables y predecibles. los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida. la adolescencia. También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema. mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. compatibilidad. 1. puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez. tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico. reciprocidad y similitud. si tiene dificultades. En la mayoría de los modelos. también observables. dependencia. cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar. Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales. El amor. puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. De hecho. los años escolares. en la Tabla 7. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores. como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad. permítaseme añadir algunas de mis preferencias. describe el desarrollo de la familia en ocho fases. la independencia económica a través del acceso a un trabajo. de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia. esto es. así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo. este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo. La intimidad incluye elementos de apego. y cada transición. Durante este proceso. está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar. las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. Por otro lado. al igual que Erikson. En resumen. compromiso. en las que las funciones y los roles. que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas)."Y. la jubilación y la viudedad. hipótesis sistémicas. el despegue de los hijos. y en la postura de Bowlby. se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales. el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen. el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales. cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial. todos los miembros de la familia se verán afectados. según Bion. veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas. Al igual que en el ciclo vital individual. los cuales. el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es. ocasionando problemas en fases más avanzadas. El médico de familia. EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto. se muestran las tareas de cada etapa según estos autores. encadenando esta vez ambos ciclos vitales). La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. cambio y. Desde esta perspectiva. Al igual que en el desarrollo humano. (Al final de las mismas. además. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick. y predecibles etapas: la formación de la pareja. según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar. se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona. tomando en cuenta las edades y el número de los hijos de la pareja. para ser utilizadas en la práctica diaria. por tanto.

así. Formación de la pareja. Por ello. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales. el manejo de las finanzas. dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos. sino también para el resto de la familia. que permitan la progresiva independencia de los hijos. Familias con hijos adolescentes. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales. Por último. con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere. en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego. Sin embargo. que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. y los límites que han existido hasta ahora más flexibles. numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola.sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales. Cuando estos retos se cumplen. Por ello. que son básicamente dos: la nutricia y la normativa. las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. Para ello. y de las relaciones con las respectivas familias de origen. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes. los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. (Generalmente. las relaciones con los amigos. dichas relaciones deberán ser más tolerantes. para conseguir una relación complementaria y gratificante. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales. Finalmente. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre. teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar. y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. 3. es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. así como la búsqueda de una pareja estable. además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. que incluyan una serie de normas y límites. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. 2. ya que en esta etapa del desarrollo individual 18 . si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros". El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo. el individuo está preparado para la siguiente etapa. estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. El primer embarazo merece mención especial. lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos). Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. 4. los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia. Familia con hijos pequeños. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. De hecho. con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones. De esta manera. siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles.

Como padres. pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna. como individuo. Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos. De hecho. Estas crisis. como el nacimiento de un hijo. suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no. su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal. llegan los nietos.). tiene nuevos retos y más demandas.empiezan a ser frecuentes los problemas de salud. 5. así como un lugar para probar nuevos pensamientos. Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común". los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación. vienen los miembros políticos. esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional. En esta etapa evolutiva. Así mismo. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial. La familia en la vejez.Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor 19 . obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos. 6. con mal control de una enfermedad crónica. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. se puede ejercer presión sobre la pareja. . Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos.Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas. las situaciones de incapacidad. incluso. En este periodo. el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos. ya que no se ve complicada por las responsabilidades. los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. Sin embargo. en un momento en que el padre. etc. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares. Además. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas. las depresiones. si no fue así. Sin embargo. tanto de forma individual como familiar. los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o. a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. Por el contrario. que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico. . estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relación conyugal. etc. etc. rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza. del entorno exterior): . la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado. El despegue de los hijos. los hijos estarán preparados para emanciparse. Debido a ello. la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre.Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera. la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. la separación o el divorcio. sentimientos y comportamientos. experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. decíamos. CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital. En respuesta a esta situación. el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges.

en el sistema como un todo. sistema de comunicación interno. despido del trabajo. sentido de pertenencia y apoyo. 4. el de multifinalidad. límites de permeabilidad variables. El concepto opuesto. entre otros. de su entorno vital). y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en términos sistémicos. y medio de comunicación con el exterior. mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (básicamente. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí. 20 . Para ello. Calibración. Y reproducidas. cambio de residencia o de colegio. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno. (Los objetivos de la Atención Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). por lo menos. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: . Homeostasis. hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales.medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación. si estas nuevas partes tampoco eran entendibles. además. las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación. pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. La ilusión de este método como el único fiable. 2. distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. 3. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica. . sin embargo. se diseccionaba en partes más pequeñas. el más fiable. nos acercaremos a la Teoría General de Sistemas. por tanto.Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado. de la Escuela de Milán y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades. La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema. sino de la forma en que estos se relacionan. Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y. de manera tal que. juicio y problemas legales. cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad. y su corolario no sumatividad. Equifinalidad/multifinalidad. Totalidad. El trabajo del médico de familia consiste en relacionar los síntomas con la situación vital por la que está atravesando el paciente y su familia. El todo es más que la suma de sus partes.Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión. esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos. reajuste del negocio o paro. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. nuevamente eran fragmentadas.

La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. con una historia. incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece). Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica". esto es. . las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto. Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso. Por tanto. esto es. para integrar al nuevo miembro en el sistema. un nuevo equilibrio ? calibración del sistema). un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad. paciente y familia. Todos.La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente. La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. "moverse"). Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue. Así.El subsistema conyugal. gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana. en 21 . el bote se desequilibra. En el marco de los subsistemas. como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad. De la misma manera. adaptabilidad y cohesión. . la familia es un sistema abierto. la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. es lo que conocemos con el nombre de subsistema. nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. En algunos casos. Así. inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él. los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia. los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. metafóricamente. Igualmente. y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. serán explicados más adelante. la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión.El subsistema fraternal.El subsistema parental (o parento-filial). la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. También en la familia. cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. Pensando en términos de familia. nadie es culpable y nadie es víctima. ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: . El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. Resumiendo. abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande. Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. las personas que en él se encuentran tienen que moverse. juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. la familia. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema. en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. estable. es decir. como la familia como un grupo de personas. Ambos conceptos. La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular. todas ellas en un bote. Llevado a la familia.

cada vez hay más familias con un solo hijo. a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular. nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas. es totalmente justificable. Por regla general. además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. al igual que todos nosotros. sin tomar en cuenta su contexto más cercano. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir. por una parte. Antes de continuar nos parece necesario mencionar que. Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son. Nuestros pacientes. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja. pero también de emulación constructiva. como son el brindarse apoyo y seguridad. el formado por padres e hijos. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia. interaccionando una y otra vez. mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. En este subsistema son básicos los principios de autoridad. producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente). consideramos que la adaptación de estos conceptos. vitales para el funcionamiento de la familia. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atención Familiar. Sin embargo. jerarquía y diferenciación de sus miembros. para entender mejor tanto su significado como su posible aplicación a nuestra práctica clínica. puede que desde la perspectiva de algún terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. Actualmente. fomenten la relación de éste con otros niños. mientras escribíamos está introducción al pensamiento sistémico nos dimos cuenta que. llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados. al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el ámbito de la Atención Primaria podíamos modificar su significado estricto. Posee funciones específicas. y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua. 22 . negociar. 2) Subsistema parental (o parento-filial). sin compararlos entre sí. lo que constituye una jerarquía de sistemas. ideas).función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman. el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres). Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición. pero también la cooperación y la negociación. (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé. en la sociedad en la que vivimos. el formado por los hermanos. con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas. rechazar). como un ser vivo que teje su propia historia). "se comporta" de forma distinta. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los demás. ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar. el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos. La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos. 3) Subsistema fraternal. al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel. a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo. y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. Así. el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno). por lo que es importante que los padres. historia. Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto. Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto. el formado por la pareja. 1) Subsistema conyugal.

Así. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán. el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia. para luego hablar más detenidamente del modelo estructural DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick. el individuo ha sido observado como una unidad. Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan. Mientras tanto. tanto el individual como el familiar. en cambio. A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes. Mediante la participación de todos los asistentes. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. realizado en poco 23 . permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales. además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. nunca para cambiar toda su estructura. en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. Por tanto. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio. los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. ni desarrollado las tareas de la etapa precedente. los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas. una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento. aún cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia.Tradicionalmente. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite. las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. Si es posible. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda. variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. el estrés ambiental. lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad). Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano. oscilaciones en el estado de salud. las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. y explica como. Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio. incorporación y pérdida de miembros de la familia. antes de que aparezca la disfunción familiar. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. en algunos casos. ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. El conocer los ciclos de la vida. El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización). Al ampliar el marco teórico.

diagnóstico estructural. el cambio y la adaptabilidad familiar. 3. lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante. círculo de amistadas. o Diagnóstico estructural. y lo que el médico percibe. el significado que él cree que para el paciente tienen los síntomas. o Experiencia de dolencia del paciente. escuela o trabajo. realización de ciertas intervenciones mediante la adjudicación de tareas. o ¿Para qué la entrevista familiar? 5. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales. incluyendo pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas. y durante la hospitalización o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia.Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. En algunos caos.Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual. Sin embargo. el síntoma como parte de un gran contexto familiar. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnóstico sistémico. negociar la búsqueda de acuerdos. a modo de lista. los límites. como podrían ser el diagnóstico de una enfermedad grave o la cronificación de la misma. ambiente o entorno más cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias. o Concreción del caso. Valorar la jerarquía. McDaniel y Seaburn.Social (el contexto) ? ciclo vital familiar. la entrevista familiar también está indicada en casos de disfunciones en la pareja. el niño parentalizado. Situación/ubicación del problema desde el modelo biopsicosocial.). Breve descripción de la sintomatología principal. lo recomendable sería comenzar por aquellas situaciones que resultan más sencillas. ¿CÓMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIÓN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar. de los problemas detectados en la fase anterior tanto médicos. 4. las alianzas y coaliciones. . etc. definir el problema. Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen. puede ser interesante obtener información sobre la enfermedad (o los síntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado. el estrés y la estabilidad emocional. la selección del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia). espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas.tiempo y orientado a corto plazo. Valoración del caso: Resumen. perfil del paciente. Se incluirán también las impresiones del médico de familia. . psicológicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algún instrumento habitual de evaluación familiar como el genograma. el chivo expiatorio o el sintomático. Trabajo en grupo: Al principio. teoría de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuación: 1. al enfrentarnos a problemas psicológicos como la ansiedad o la depresión. Justificación de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculación y por ende. 2. y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. su personalidad. una nueva relación terapéutica. desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. La sistematización que a continuación se propone. este trabajo se realizaría con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro 24 . Para obtener la información ayudará el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice. comprender las relaciones familiares. sentimientos). e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. . ideas. la iglesia. Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas. como ejemplos. visualizar la asignación de los roles. temores.

de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. una explicación provisional acerca de cómo la familia está manejándose en torno al problema en cuestión.Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a 25 . Las hipótesis: establecer la agenda del médico. tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista. las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10. Discusión del problema . observaciones o tareas que le ayuden a probar las hipótesis. ayuda al médico de familia a seleccionar determinadas preguntas específicas. formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. o Planificar una estrategia. traducir cada objetivo de forma que quede claro. La hipótesis es un supuesto. La sesión (durante la entrevista) 4 Fase 1. lo cual nos llevaría seguramente a la preparación de una nueva sesión (presesión). Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista. En el futuro. Socialización . El escenario: elegir la persona de contacto. permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos.de salud. decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha. En cualquier caso. establecer prioridades entre los objetivos 3. proponer cualquier otro objetivo que consideren importante.Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día. las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarán hacia hipótesis de trabajo en el momento.Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala. o Ensayo de técnicas de abordaje. De igual forma. Establecimiento de los objetivos . C. lo que inspirará pequeñas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. a modo de presentación de un caso. el grupo pondrá en práctica una serie de técnicas que facilitarán el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. la postsesión puede ser utilizada como una puesta al día del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. A la hora de convocar a la familia sería necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista. 2. LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. o Desarrollo de hipótesis. después de una presesión ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. Antes de entrar en la explicación de estos términos. valoración del caso). la introducción de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clínicas debiera ser una práctica habitual en nuestros acontecer cotidiano. Mediante el procedimiento de role play. conciso y realista. dentro de la dinámica de las sesiones clínicas. queremos dejar constancia que esto no es más que una propuesta de trabajo de inicio. Elaborada a partir de la información previa que tiene el médico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia. establecer el objetivo de la entrevista. B.

reafirmar la importancia de cada contribución personal.ser específicos y a aclarar sus pensamientos. si son necesarias. mantener una postura empática y no crítica con cada persona. elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada. a un padre y su hijo adolescente. eligieron cuatro médicos de familia (dos urbanos. la familia.Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista. En este caso. son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. 4. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo. De cualquier manera. Organizar el plan . La pregunta de la investigación era: ¿Cómo integran estos médicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El método utilizado consistió en observación directa. la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere. Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar. respectivamente. Identificación de recursos . antes.Revisar el genograma y las hipótesis.Averiguar cómo ha resuelto la familia. Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en términos de conversación y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14. . . para centrar toda la atención en lo relacional.3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos. . tareas que deben realizar el paciente y los familiares). En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias. completándolo y modificándolas.Discutir la posible derivación. Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y médico. tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás. y a través de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12). uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y por la orientación familiar de sus consultas.Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas.Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. recursos con que cuenta la familia.Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca. Desde la perspectiva sistémica.Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja. de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos. 5. invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas. . valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural). a los dos miembros de la pareja. lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico). mientras que los encuentros de "nivel medio" y 26 . . 23 por ciento por problemas crónicos y 23 por ciento por visitas rutinarias. si es pertinente. podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. al subsistema de hermanos. por ejemplo. plan de tratamiento (medicación. esto es. . Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia. no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados". si así lo creemos conveniente. La postsesión (después de la entrevista) . "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano.Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió). ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto. de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera. autograbación de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones. otras situaciones similares. próxima cita. vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido.

al abordaje psicosocial. del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercará. .Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. .Camdessus B. Barcelona: Ed. y compuesto por subsistemas.La evaluación de los subsistemas familiares (el conyugal. que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma. . .La familia como sistema se comporta como un sistema abierto. . el APGAR y el círculo familiar..C. por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar básico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. 1971. México: F. de forma substancial. Rakel ER. .Caillé P. Philadelphia: Lippincott. la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE). cohesión y alianzas y coaliciones serán de gran utilidad a la hora de considerar los síntomas dentro del sistema familiar.S. . . y la postsesión (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). con límites. proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. las funciones de la familia son: socialización.De la Revilla L. . Paidós Ibérica. inmerso en un suprasistema.Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre.Según Shires. El ciclo de la vida. . 1974. gobernado por reglas.E. Dejamos para la reflexión la conclusión de los autores: "Estos médicos estaban muy seguros de sus destrezas médicas y quirúrgicas básicas. lo que les permitía disponer de más tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia". . en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas.El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. 1994. el parental o parento-filial) y el fraternal. BIBLIOGRAFÍA .Según la metodología presentada. cuidado. 1976. . y la evaluación sistemática de una intervención planificada.Eia Asen K. 1998. Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. de C. pasando por la información continua y los consejos médicos. Barcelona: Ed. . Guía práctica para los profesionales de la salud. circularidad y neutralidad así como los de jerarquía. Buenos Aires: Ed. Teoría general de sistemas. pudiendo éstas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias. .V. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. que comparten una historia y un futuro. Teoría y Práctica. . Crisis familiares y ancianidad. 1974. afecto. que permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función inicial. reproducción y nivel socioeconómico.Bertalanffy LV. esto es."nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos.Entre las herramientas de exploración familiar se encuentran el genograma. Uno más uno son tres: La pareja revelada a sí misma.El conocimiento de los ciclos de la vida.Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo así como a la consecución de una serie de tareas. Una visión sistémica de la familia. Hormé. Bilbao: Desclée De Brouwer. . 1995. estable. Medicina Familiar. adaptabilidad.Ackerman WN. 1992. Paidós. la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesión (el trabajo a realizar antes de la entrevista). S. ..Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. límites. Intervención Familiar. Nueva Editorial Interamericana. la sesión o entrevista propiamente dicha. En el 18 por ciento de los encuentros no se habló con la familia". Tomson P. Cada periodo de transición entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y también de crisis. Ferrer M. 27 . Barcelona: Ed. PUNTOS CLAVE . Conceptos e instrumentos de la atención familiar. y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS). . el brindar sentimiento y apoyo. Family development.Conn FH. .Duvall EM.Belart A.Los niveles de desarrollo e intervención familiar pueden ir desde un mínimo énfasis en la familia hasta la terapia familiar. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. .Concepto tales como hipotetización. Johnson TW. Doyma.

. .Martín Zurro A.Waltzlawick P. Hennen BK. Jarabo Crespo Y. 1980. . Buenos Aires: Ed. . 28 .McDaniel S. Family-Oriented Primary Care. ¿Es la familia una realidad en la medicina familiar? Medifam 2000. 1987. Paidós. 2001.Ransom DC.Ruiz de Mateo Alonso L. El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. Kairós.Rakel RE. . Gedisa. Venezuela: UCV. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. 1983. New York: Springer-Verlag. Barcelona: Ed. 1997. 1997. . ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Tribuna Docente en Medicina de Familia 2002.Jarabo Crespo Y. . Conceptos. .Vaz Leal FJ. Atención Familiar y Medicina de Familia. .Familias y Fecundidad. Barcelona.Medalie JH. Buenos Aires: Ed. La madurez personal: perspectivas de la psicología. McGraw-Hill. Campbell TL.Maslow AH. Rahe RH.Principios y Práctica. . México: Ed. Barcelona: Ed. Teoría de la Comunicación Humana. 1995. 1. Gedisa. Vol. Paidós. 1993. 4: 194-197. A manual for Medical Providers. . Técnicas y programas en terapia familiar. Censo de población y Viviendas . Barcelona: Ed.Erikson EH. Infancia y sociedad. Medifam 1995. 1995. 1996 (2ª edición). Philadelphia: W.Vergeles Blanca JM.Maslow AH.McWhinney IR. Seaburn DB. 11: 213-218. México: Ed.Holmes TS. Herder. Wynne LC. La entrevista familiar en Atención Primaria. Abordaje Familiar desde la Atención Primaria de Salud (Manual para médicos de familia). . Dinámica de los grupos familiares. Hormé. Irigoyen Coria A. Madrid: Ed. 1991. . 1986. Ed. Medifam 1994. Textbook of Family Practice. Medicina Familiar: Principios y práctica.EUSTAT. 2: 87-93. México: Ed. Pensar en términos de familia. . Barcelona: Ed.Shires DB. 7: 403-407. 1: 83-88. .Barcelona: Ed. Euskadi.B. 6: 1231-1239. Journal of the American Medical Association 1973.Smilkstein G. . Doyma. 1982.Doyma Libros.Guía práctica.Minuchin S. 1997. 1992. Genogramas en la Evaluación Familiar. . . Barcelona: Ed. J Fam Pract 1979. Psicoterapia Familiar Conjunta. 1: 17-25. Paidós. 1979. México: Ed.Zacarés JJ. Vandervoort HC. Atención Primaria. Medicina Familiar . Vocabulario de Terapia Familiar. 1990. semFYC. Familias y Terapia Familiar. J Psy Res 1976. El ciclo vital completado. 4th edition. Medicina de Familia . Más allá de la demanda individual: atención familiar desde la Atención Primaria de Salud. The development of family medicine: Problematic trends. . Jackson DD. La prensa médica mexicana. Harcourt. Mosby . Saunders Company. Díaz de Santos. Limusa. Medicina de Familia.Satir V. Barcelona: Ed. Beavin J.Taylor RB. Barcelona: Ed. Cano Pérez JF. . 1991. Gedisa. The social readjustment rating scale. . . Fundamentos de Medicina Familia. Vaz Leal FJ. 1983. .Erikson EH. 1990. Méndez Cervantes. 225:1928 .Jarabo Crespo Y.McGoldrick M. 1970.Navarro Góngora J.Jaime Alarid H. Madrid: Ed. Stierlin H. Tribuna Docente en Medicina de Familia 2001. 1984. Serra E. . . Barcelona: Ed. .Medalie JH. . .Gallo Vallejo y cols. Motivación y personalidad. 2003. . Orientación Familiar en Atención Primaria de Salud. Bizkaia. 1995. . Madrid: Ed. organización y práctica clínica. Gerson R.Jarabo Crespo Y. Pirámide.Simon FB. Manual del Residente de Medicina de Familia y Comunitaria.

Elaboración de un plan La postsesión 29 .Primera entrevista familiar -.Fase de delimitación de los objetivos -.conocimiento incial -.Justificación de la entrevista familiar La sesión -.Motivo de la consulta Presesion -.conocimiento incial de la familia -.Fase de discusión del problema -.Hipótiesis sitemica -.Fase de identificación de recursos -.

viuda desde hace 10 años. se decidió trasladar a Angelita al domicilio de Vicente. Al final. Angelita. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. la nuera. Angelita. por lo que decidió comentarlo con su otro hermano para tomar una decisión en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situación. DIAGNOSTICO SISTÉMICO: La familia está constituida por cuatro personas. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarquía se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles. como tampoco impresiona una relación de cooperación importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. falleciendo el mayor hace 4 años de un carcinoma de cavum. por su dificultad para moverse. de profesión costurera. Lucía. Hasta hace 5 meses salía diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. sin alterarse apenas su vida habitual. y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutáneo con mal pronóstico. o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situación de inmovilidad que la retiene en casa. que comenzará a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar. que antagonizarán con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de 30 . los padres y dos hijos adolescentes. ya que frente al cuidado de Angelita. subiendo a su casa todas las noches a ver la televisión un par de horas. Vive en el mismo portal que su hijo pequeño. lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega. sin coger el teléfono cuando se la llama. que requerirá movimientos centrípetos de aglutinación alrededor de ese miembro. situación ésta de la que se repuso enseguida. le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE o 2. Esta desestabilización será un proceso de adaptación a la inclusión en el sistema de otro miembro. sería la familia del otro hijo de Angelita. No parece existir ninguna coalición en el seno familiar. en este caso la abuela. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrífuga. vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. 1. está casada con Vicente. Es importante establecer como se encuentran los límites entre los diferentes subsistemas.Lucía es una mujer de 48 años que acude a la consulta de su Médico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no está preparada para poder tener a su suegra". Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal. delegado de ventas en una compañía de seguros. pero refieren un problema psiquiátrico en la hija que empeoraría con el cuidado en casa de la madre. además de carecer de espacio físico en la casa para albergarla. que sólo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastón. de 17 y 12 años. Siempre ha gozado de buena salud. y marido de Lucía. aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminución de la movilidad. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Lucía acude a la consulta solicitando algún tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella. Hace una semana se le informó al hijo pequeño que su madre padecía una lesión cancerígena en cara de muy mal pronóstico y sin tratamiento curativo alguno. su hijo mediano. presentando una pérdida de la audición que remedia parcialmente con el uso de un audífono y un importante hábito tabáquico desde hace más de 30 años. Tuvo tres hijos. A Lucía. el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. de 78 años.

se convocó a una primera entrevista familiar a Angelita. el mensaje que implícitamente envía el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien más que al paciente. Estos cuidados. HIPOTESIS SISTEMICA A la situación de incapacidad en Angelita. los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer más tiempo en la calle. un adulto mayor. los objetivos a conseguir a través de la intervención serán: § Brindar información continuada acerca de las características y de la posible evolución de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos técnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. 4. algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmación del resto del sistema familiar. escuchando sus necesidades y permitiéndole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar. lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. La entrevista se realizó en el domicilio puesto que la paciente se había trasladado a éste desde hacía una semana. con sus amigos. En estos momentos. traducida como una disminución de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD. Frente a un entorno familiar perturbado. En este sentido. esto es. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez. madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relación con los hijos). durante la entrevista familiar. Todo ello genera en Lucía ansiedad y preocupación anticipada que verbaliza como "la casa no está preparada para mi suegra". al menos. Así. prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente.individuación de los hijos adolescentes así como el desarrollo del sistema familiar. Lucía se encuentra agobiada. lo que a su vez retroalimenta la situación repitiéndose el esquema. § Cuidar a la cuidadora principal. o pueden enfrentarse a su madre. hace que sea necesario cierta aglutinación de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situación. § Identificar recursos familiares y comunitarios. por un lado. desasosiego. lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. su hijo Vicente y su nuera Lucía. pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo. se le suma el diagnóstico de enfermedad terminal. Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos. a la persona enferma y por otro lado. siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generación intermedia. lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupación que se traslada al resto del sistema familiar. JUSTIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso según el esquema propuesto. el marido puede responder centrándose aún más en el trabajo (al menos en su profesión. que será el principal sustento de sus cuidados. Sin embargo. § Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema. esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos están sufriendo tanto como el paciente índice. función ésta que se añade a su trabajo. justificado por la necesidad de atender. lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitación o "pone" a compartir la misma con la abuela. se crea un espacio donde además del paciente. Por otra parte. aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Lucía. solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad. a su familia. Esta situación genera más angustia en Lucía. Debido a todo esto. 31 . la situación de dependencia física e incluso para determinadas ABVD. los problemas los puede controlar y tienen solución). con un trabajo que requiere dedicación absoluta todo el día. anticipándose a los cambios que se acercan. al parecer. Cuando el médico de familia invita a participar a otros miembros de la familia. 3. además de a sus roles de esposa y madre. Con estos objetivos presentes. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal. lo cual se prevé como un proceso difícil para todos. Para algunos miembros de la familia. el médico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar.

cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. Mientras el médico habla con toda la familia no deja de prestar atención al paciente. el médico cogió las riendas de la reunión enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitación de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodación de todos. Nada más llegar a la casa. es muy importante no entrar a discutir el problema todavía. Aquí es fundamental solicitar la opinión de todos y cada uno de los presentes. Dentro de la fase de socialización.. El núcleo de la sesión es la fase de discusión del problema. en principio. argumentado la sordera que padece y encargándose ella de repetirle las frases. Angelita restó importancia a su situación de inmovilidad. Igualmente puede decidir trabajar con díadas o con tríadas porque se siente más seguro. el médico de familia saludó a Lucía y le dio la mano a Vicente. ¿Por quién empezamos?". La identificación de las expectativas de cada uno al principio de la sesión puede ayudar a evitar que surjan problemas más avanzada la entrevista. el médico de familia valoró la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo hacía difícil. Para los terapeutas familiares es fundamental que. Entonces. Angelita. tomando nota de la comunicación no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante). confirmando el médico que no había sido informada de ello. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana. Lucía ofrece café. No habló del diagnóstico del melanoma en fase terminal. sobre las cuestiones a las que hagan referencia. el resto de la familia sufre también. Se podría comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qué se encuentran reunidos. la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situación que están viviendo y cómo se siente cada uno. Todos asienten con la cabeza. tanto al profesional como a la familia. ya que piensan que es más difícil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro. de ser necesario. dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. Animar a la familia a ser específica a través de hechos que hayan ocurrido mantendrá la atención del grupo y ayudará a 32 . Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente. Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su interés también forma parte de esta etapa. a la vez que se presentaba también a Angelita. a escuchar y compartir diferentes puntos de vista.. por lo que es posible que esta resistencia no se presente. De aparecer más de un problema será necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos. En nuestro caso. acompañada de su familia?". así el profesional lo consideraba conveniente. Cuéntenos… ¿cómo va lo de su enfermedad?… "Y en esta casa… ¿Cómo se siente en esta casa. al menos a la primera entrevista. acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo. Lucía la excusa. Tras acomodarse todos. en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar está enfermo o sufre. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes. A todos ellos el médico de familia les reconoció el interés. llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar. A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. De cualquier forma. concretamente la familia les recibe en el salón de su casa. como si no fuera con ella. Primera entrevista familiar La reunión tiene lugar en el domicilio de Lucía y Vicente.Otro asunto importante es decidir quién asistirá a la sesión. Así mismo. Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tenía previstas para ese día diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez más y enseguida encuentran a alguien más joven que te reemplace". Igualmente ocurrió con el hermano menor de Vicente quien. no apreció ninguna oposición por parte de los padres a que sus hijos asistieran si. El médico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo. no mostró resistencia a acudir. por lo que se esfuerza en entablar conversación con ella: "Podríamos empezar por usted. … ¿Qué les parece?. negando que necesitara ayuda y explicando que ella tenía su casa y que solo había venido a pasar unos días ante la insistencia de su hijo. convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. Después trataríamos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". excepto Angelita. Ello ayudará. que parece no haber oído nada. destacando los puntos fuertes individuales y familiares.

Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. o incluso la sobreprotección. En la fase de elaboración de un plan. en el caso de Angelita. como cama articulada y colocación de asideros en el baño y la escalera. con lo que será menos vulnerable y propensa a la desorganización. mejorando la comunicación dentro del sistema y facilitando la manifestación del compromiso de todos con la nueva situación así como vigilando la implicación por exceso o por defecto en el cuidado del paciente. Antes de terminar y. un tiempo. preguntarle abiertamente como reaccionó su familia ese día (y cómo le hubiese gustado que fuera). familia con hijos adolescentes. el médico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia. y que es necesario implicarse en la nueva situación mientras aprenden a sobrellevarla. Al final del mismo. se ensució toda… hasta las zapatillas… así como el baño y la habitación que comparte con mi hija. 33 . el médico tiene la ocasión de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital. Lo único que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 días. la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo aún un adulto relativamente joven. Lucía se presentaba menos habladora que cuando acudió sola a la consulta. Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa. vamos a ver cómo resolvemos las dificultades y qué podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". la cohesión y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental. y antes de dar por finalizada la sesión agradeciendo a todos su participación en la misma. aunque reconocía que era muy terca "de toda la vida" y que no hacía caso a nadie. como son la implicación y la satisfacción de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase. Se decidió contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas. a consecuencia de una diarrea impresionante. también incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente médicos. Mientras el médico de familia escucha de forma activa. Así. El apoyo que puede prestar el médico de familia estaría orientado a provocar una adaptabilidad funcional. sin perder por ello su trabajo. señala con empatía: "Realmente estoy sorprendido como. Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista. puesto que cada uno había hecho su vida. a manera de resumen. aclarando lo que va a hacer cada cual. se pautó un hipnótico tras una valoración con la paciente y se brindaron pañales de incontinencia. ayuda de suplementos dietéticos y algo para dormir para la paciente. a pesar de los inconvenientes. para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro. y destacar su importancia. les veo felices con la presencia de la abuela en casa. Los nietos podrían conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cariño de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia. El hecho de que Lucía podía compartir con Vicente el cuidado de su suegra. arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. Hace cuatro años esta familia tuvo que afrontar el diagnóstico. y como no puede limpiarse ella misma…Imagínese la que se armó"). se reforzaron los puntos fuertes de la familia. Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en términos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno. Y se quedó de nuevo con la familia a la semana siguiente. se programará al menos una sesión de seguimiento. bien a la soledad o "burn out" del cuidador. pero solicitando ayuda social domiciliaria además de material sanitario como pañales de incontinencia para la noche. para que todos pudieran asimilar la nueva situación y adaptarse a ella.diseccionar el conflicto. En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolución de conflictos que ésta ha demostrado en situaciones anteriores de estrés familiar. en la fase de identificación de recursos. En este momento. bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas. ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra. siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto próximo con la madre. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa. También es importante informarse sobre la participación de la familia en el cuidado del paciente. De todas formas. Sin embargo.

Un componente esencial de la práctica clínica en Atención Primaria es el abordaje sistémico a través de entrevistas familiares. por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al área de evaluación. a la familia y al profesional. qué asuntos preocupan al paciente. con lo que el médico llegará a sentirse más cómodo en las entrevistas familiares y las realizará más frecuentemente. dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento. son muchos los médicos que no están convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. a la hora de realizar el diagnóstico de una enfermedad seria. Para poder realizar el examen de evaluación es un requisito previo haber completado un caso clínico on-line. El Paciente Virtual constituye una herramienta práctica de actualización y formación continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrónico todo el proceso diagnóstico y terapéutico que normalmente se sigue con un paciente normal. LA POSTSESIÓN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier información que parezca pertinente. El simulador no permite continuar con el caso clínico si no se realiza en su totalidad. 34 . éste es interactivo y a través de un simulador virtual se expone el caso clínico y durante el mismo se formularán una serie de preguntas. los recursos identificados.III. la evaluación funcional de la familia. al planificar una terapéutica o estudiar la no-adherencia al tratamiento. y el plan conformado entre todos. y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecerá el avance en esta área. A pesar del énfasis en la importancia de la familia en algunos ámbitos de nuestra especialidad. las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda. siendo fundamental incluir quiénes estuvieron presentes en la sesión. o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo. Todo ello nos ayudará a la hora de preparar la estrategia a seguir en próximas sesiones. También se puede incluir una pequeña nota de evolución en la que se apunte la etapa de negación en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros.

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