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PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Una reflexión inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participación de doherthy y baird La familia La exploración familiar en atención primaria Los ciclos de la vida La evolución humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teoría general de los sistemas aplicada a la familia Diagnóstico sistémico Diagnóstico estructural Aplición de los conceptos ¿Cómo trabajar un caso con intervención? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografía MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual Área de evaluación AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atención Familiar de la semFYC. Dra. Margarita López Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atención Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yagüe Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promoción de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día de nuestras consultas. Una vía de aproximación globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles serían: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizás sería interesante señalar también en este momento que la familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los más próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

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De cualquier forma. dolores de espalda. Para ello. ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad. o bien para el establecimiento de un diagnóstico integral. con sus ventajas y dificultades. la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. pero nunca los habían visto. sistémico. sino también y. sin embargo. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica de la Medicina…". emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y. Nuestra intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde la atención primaria. en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. o dicho de una forma más humana. Cuando por alguna razón los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen. Durante el desarrollo del mismo. tanto individual como familiar. por tanto. la persona experimenta sufrimiento. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer éste más placentero. A partir de su particular experiencia. como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. por lo tanto. El 4 . ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica. que había explorado el costado del animal. la persona puede desarrollar síntomas. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no sólo como seres individuales. permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atención Primaria. tocando con sus manos diferentes partes del animal. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales. Parece clara. de nosotros mismos.como la familia. Conviene. como seres relacionales. Sin embargo. para después esbozar la manera de incorporar la atención familiar a nuestra práctica médica. Un buen día decidieron averiguar cómo era un elefante. migrañas. esto es. o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares. desde nuestro quehacer diario. o al conjunto de ellos. lo fueron explorando individualmente. es una manera de hacer llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. a la postre. Contar con la familia del paciente. El marco teórico que nos permitirá explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida. cómo no. sobre todo. cada uno de los ciegos sacó su propia idea acerca de lo que era un elefante. se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje familiar. y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. Uno. para llevar a cabo una atención familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia. conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores. sería injusto responsabilizar a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional). Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia y. creyó que un elefante debía ser como una pared. bastante difícil de llevar a la práctica de forma sistemática. Y nuestra mayor ilusión. pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como úlceras. ya que cuando las relaciones interpersonales se complican. que todo ello contribuya a una comprensión integral de los aspectos físicos. etc. Habían oído hablar a menudo de los elefantes. Algo aparentemente obvio y. UNA REFLEXIÓN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL Érase una vez seis hombres ciegos que vivían en la India. en nuestra práctica. sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo.

hasta este momento. el observador les sugirió a los ciegos que pusieran en común sus respectivas experiencias y puntos de vista. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores. En la Medicina occidental. los ciegos empezaron a comprender mejor cómo era un elefante. en casos de hospitalización o de algún tipo de intervención quirúrgica. pero también al actuar sobre alguno se están abordando el resto. si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo. Después de haber tocado el elefante. Muchos profesionales podían haberse mostrado. con lo que nuestras posibilidades de éxito se multiplican. creyó que era como un abanico. ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre sí. que había tocado la cola. o El nivel psicológico ? la persona. El cuarto.segundo. que había tocado una pata. desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. creyó que era una serpiente. En este modelo.Nivel dos ? información continua y consejos médicos. Ellos son: . Anónimo hindú. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia. La información a proporcionar puede incluir hallazgos diagnósticos.Nivel uno ? mínimo énfasis en la familia. Por ejemplo. Un observador que había asistido al debate les informó a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. . En este caso. creyó que era como un árbol. su delimitación sólo depende del nivel de complejidad de la práctica profesional en cada caso. Y el sexto. cada ciego trató de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripción de un elefante y se entabló una fuerte disputa. el modelo imperante es el biomédico. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sería un ejemplo. opciones terapéuticas o consejos para la familia sobre cómo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente. El tercero. Sin embargo. que había tocado la oreja. Para llegar a tener una idea completa de todo el animal. Los que presentamos aquí son los descritos por Doherty y Baird en 1987. a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos. siempre que la causa actúe el efecto aparecerá. de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los demás. creyó que era como una cuerda. Después de hacer esto. es evidente que se hace necesario determinar qué nivel de intervención es necesario en cada situación concreta. reticentes a la formación en este área de conocimiento. que había tocado el colmillo. 5 . NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIÓN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervención familiar. El quinto. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos amplía tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervención. que había tocado la trompa. parece lógico que nos preocupemos por orientar la Atención Primaria hacia un nuevo marco de referencia. quien plantea tres niveles: o El nivel biológico ? el organismo. Pero pronto quedó claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los demás. la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relación directa causa/efecto). la familia. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. o El nivel social ? la relación. bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. Por tanto. se trata con la familia del paciente sólo si es necesario (por razones prácticas o médico-legales). creyó que era como una lanza. que no valía la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel. y actuando sobre la primera el segundo desaparecerá. Sin embargo.

6 . "Pensar en términos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los síntomas somáticos. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento.Nivel tres ? sentimiento y apoyo. LA FAMILIA Concepto. Por otra parte. Incluye también aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresión y participación conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros. divorcio. Aunque el término familia se ha definido de distintas formas.. Como explica McWhinney. Para finalizar. incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar). para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnóstico de la disfunción familiar.Nivel cinco ? terapia familiar. así como sus funciones. que provoquen y lleven a la práctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas. transmitir a otros miembros de la familia información que debe ser absolutamente confidencial. la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. pues. establecer un diagnóstico grave). La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. el médico de familia necesita comprender la teoría de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. De cualquier forma. Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atención en calidad de coterapéutas. como las cefaleas. . el médico de familia puede realizar una valoración del funcionamiento familiar y planificar una actuación diseñada para facilitar la resolución de sus problemas. matrimonio. aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemático. "Pensar en términos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el médico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar. en principio. Aquí se plantearán aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia. así como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad. Comencemos. . el grupo formado por marido. Para ejercer este nivel. conociendo lo que es una familia.Nivel cuatro ? evaluación sistemática e intervención planificada. Es también darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio médico (ingresar a alguien en el hospital. lo que se intenta es que el médico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes. pérdida de trabajo). mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente. desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia. La práctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia. con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrés. nos introduciremos en el pensamiento sistémico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. severas. por ejemplo. y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario. De cualquier forma. El manejo del paciente terminal y su familia sería un buen ejemplo de intervención a este nivel. el médico de familia puede colaborar también en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivándolas. el médico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicación del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoración funcional de la familia. socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. la dispepsia o el dolor abdominal recurrente. "Pensar en términos de familia" es ver la responsabilidad del médico para proporcionar una buena información y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicación que aparecen en una familia. es necesario comenzar a "pensar en términos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento. En este nivel. incapacidad. muerte. En esta situación. tomando en cuenta su contexto más cercano.

sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños. admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo. ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. progresivamente. por ejemplo. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre. y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort). van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas. Posteriormente. la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías. Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera. símbolo de prestigio. vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y. por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente. sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. los parientes y los profesores. la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. seguridad física. constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. obligaciones y demandas. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol). 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo. la madre y los hijos. estado. Así. y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones. vestido. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés. donde status significa condición. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. la Iglesia. se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial. también es cierto que los varones. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud. por ende. alimentación. de la sociedad. pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular. pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico. tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud. con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia. Dicho de otro modo. cariño y soporte moral. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico. Funciones de la familia.Sin embargo. uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de 7 . La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente. los clubes. pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas. con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar. psíquicas y sociales. generalmente por falta de entrenamiento. es decir. etc. acceso a los sistemas de salud. la socialización trata de transformar en un tiempo determinado. entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas. a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo. el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción. Históricamente.

no es fácil distinguir uno del otro. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: . no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización. Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio. el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma. tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. A nuestro entender. Las funciones de la familia pueden ser divididas. entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación.. si bien ambos forman parte del proceso de socialización. que a través de una serie de símbolos convencionales. talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo. entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. en funciones nutricias. que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. Maslow cree que las dos primeras. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas. esto es. funciones de paternaje. incluso si no conoce a la familia. depresión). el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se 8 . LA EXPLORACIÓN FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas. no siendo privativas de ella).los hijos. ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. Una vez incluido dentro del historial médico. aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual. tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas. Cuidado y afecto. hasta no hace tanto. a su vez. cuando el profesional desea realizar una evaluación específica. y funciones normativas. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow. resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos. En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. quien distingue entre cinco tipos de necesidades.. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención. relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso. éstos estaban más rígidamente delimitados. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar. patrones de comportamiento y problemas psicosociales. A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo. y los aspectos a incluir en ésta. las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación. las que se encuentran en la base de la pirámide. Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". que tienen tendencia a repetirse en la familia.

esto es. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera). el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha. patrones transgeneracionales. Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas. El genograma.encuentra el paciente o su familia. La tercera pregunta es dónde se debe registrar. en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. enfermedades o problemas significativos de sus miembros. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones. correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo. Necesario. 5. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentación. anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha. en colaboración y en presencia del paciente. 2. tal como muestra la Tabla 2. revisarlo periódicamente. La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. lo que a su vez logrará que la información sea más completa. datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. claves que permitan identificar los símbolos. ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. Fundamental. El genograma según Like. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial. indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio. donde se recogen datos demográficos (edad. pues. es como un 'retrato familiar'. símbolos que simplifiquen la visibilidad. el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática. lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización. La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. familiares y personales. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo. tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar. nos proporciona información de la composición familiar. sexo. el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57). Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes. en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma. una hipótesis sistémica de la demanda. experiencias vitales. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. 4. un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar. Para tener una idea. fechas de matrimonios y divorcios. Siempre que sea posible. y sobre sus hábitos. año de nacimiento de cada uno. en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. (Figuras 2 y 3). Lo ideal. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. el año de la muerte. En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo. La cuarta pregunta es qué debe incluir. de izquierda a derecha. 3. ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. Como todo instrumento. 9 . fallecidos incluyendo año o edad y causa. etapa del ciclo vital de la familia. relaciones y desequilibrios en la familia. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el médico de familia. y los hijos de mayor a menor. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos.

con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones. se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar. permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia.Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduración física. Las relaciones múltiples. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida. posteriormente abordar a su pareja. emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. Las relaciones interpersonales. el flujograma. conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos. Dígame. comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice. luego pasar a simbolizar a sus hijos.. Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida. aunque no pertenezcan a la unidad familiar. el MOS (cuestionario sobre la evaluación de los recursos y el apoyo social). 7. El método APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá. MD de Seattle (Washington). 9. Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica. tanto las actuales como las del pasado. existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia. el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. También es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar. ¿por quién empezamos?". también pueden ser representadas.. este de aquí es usted. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo. cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí.. Sin embargo.6. Se deben incluir otros individuos que. niños o adultos. hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar. El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numéricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. en la cual hay una comisión de los miembros para la educación de los otros". ¿vive con alguien…? ¿está casado.Partnership (participación): mide la cooperación de los miembros de la familia. haremos especial mención a estos dos últimos. su representación agrega algo de complejidad al genograma. así: "Me parece que conozco muy poco de usted. también se pueden representar usando los símbolos convencionales (Figura 4). A nuestro entender. "Bien. sin agobios. Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener más información sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigación en el área de atención a la familia. en la toma de decisiones y en la división del trabajo. con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se verá en el próximo capítulo). Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura. ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien ". Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego.?". . entre las más conocidas se encuentran el círculo familiar. .Adaptability (adaptabilidad): mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). para terminar con la familia de origen.. el FACES (cuestionario de evaluación de la adaptabilidad y cohesión familiar). Vamos a definirlos: . 8. Sin embargo. 10 . Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?. y para su elaboración se partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o más personas.

o calificando a los eventos de positivos o negativos. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variación. la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar. Y en determinados momentos también puede ser útil el realizarlo en conjunto. Todo ello ha llevado a la conclusión de que la tensión de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresión de la salud y la enfermedad.Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto. el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. somatizadores o de algún otro modo. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difícil para los médicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social. Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuación superior a 300 puntos. un nuevo ambiente social. modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. A veces. por ejemplo. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el último año y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluación de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967). ansiedad. ensimismamiento o en una sensación de malestar difícilmente definible. que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte del cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. En tal caso. Resulta cómodo para un médico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores. Estos cinco componentes se evalúan a través de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). (Tablas 4 y 5). a lo que no sabe si podrá responder. cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. ya que implicará un distanciamiento de sus parientes. en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando términos psiquiátricos.. Se conoce así el funcionamiento de la familia a través de la satisfacción del entrevistado con su vida. Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareñas. amor. y la percepción que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. la creación de un nuevo círculo de amigos. energía y capacidad. significará una mayor responsabilidad y quizás un reto a su tiempo. no obstante. además de que este suceso podrá también ser fuente de tensiones generadoras de insomnio. jaquecas. Pero por otra parte. pena o rabia entre ellos mismos. . que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante.Resolve (resolución): mide la tarea de compartir el tiempo. Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuación denominada "unidades de cambio vital" (LCU). en el transcurso de una entrevista. de riesgo medio los que tienen una puntuación entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). Sin embargo. y por último. o reactivadora de una úlcera péptica. centra sus críticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre sí y que por lo tanto no pueden ser aditivos. A pesar de ello. sería más honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. en una revisión del citado cuestionario. Un claro ejemplo de esta ambigüedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. este cuestionario es 11 . Lobo.

La valoración del test se realiza sumando la puntuación que corresponde a cada acontecimiento vital según la tabla anexa al cuestionario. a la edad cronológica. entendidos como procesos de crecimiento y maduración. no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. si no es superada. Así. La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio. a lo que se responderá diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algún tipo de estrés. identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. En el individuo ? respuestas de tipo motor. Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. cognitivo o psicofisiológico para adaptarse a la situación en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgánicas o agravarse las ya existentes. son temas importantes para el médico de familia. la cual. como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades. así como a la consecución de una serie de tareas. sin más). por ser de los más asequibles. Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. Conocer. lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial. es en este momento cuando aparece la 12 . Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida. dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. por supuesto. por la vía de provocar y realzar dichos procesos. En la familia ? desestabilización en su funcionamiento habitual originando una crisis. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo. Entre otras cuestiones. etc. En general. se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo.recomendado. el AVE actúa como un estímulo que provoca. las etapas del nacimiento de los hijos. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el/los número/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el último año. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja. un sufrimiento o estrés que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida. puede conducir a una situación de disfunción familiar. (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirán posiblemente dudas. 2. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida. su valoración ayuda a: o o o o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo. entre otras cosas. asociadas a los diversos roles y. Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. su despegue del hogar. aunque de manera indirecta. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. tanto individual como familiar. la familia con hijos pequeños y adolescentes. tanto en el paciente como en la familia del paciente.

significando de forma contrapuesta. es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar. y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. De hecho. Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud. siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. A nuestro entender. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. o negativo. no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se. los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria. sólo que a un ritmo diferente. psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud. Así. cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis. cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño. LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson. en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio. ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición. Según Erikson. 1971). Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo. la dirección del proceso de maduración psicológica ideal. según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). Así. no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson. los individuos van desarrollando una personalidad saludable. Por tanto. la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia. En algunos casos. el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. aún antes de su aparición en la etapa correspondiente. que conlleva a estancamientos. permaneciendo después del período de transición. que van desde el nacimiento a la muerte. Por tanto. la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera. se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose. Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes sociales y culturales. En este sentido. Cuando éstas no se resuelven con efectividad. No obstante. los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). respectivamente.crisis. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia. experimentan crisis normales y predecibles. pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables. Sin embargo. todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí. plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente. tomado de la embriología. más no así con el desarrollo del adulto. caos y oportunidad. y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. de seguir un modelo. El principio epigenético. otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis. tanto así que. ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas. el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre. en general. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida. establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico. además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. que posibilita nuevos desarrollos. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. 13 . Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso.

Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. Sin embargo. 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica. competir y negociar. la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud'. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades. ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. En la primera y segunda infancia. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar. esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida. forjará al 'líder' del mañana. como un fracaso en la espiral evolutiva individual. a llorar y reír. conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás. y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. el juego y la fantasía. y al final. así. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño. siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca. por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre. En esta etapa. con sus éxitos y desengaños. con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. dentro de ciertos límites. con un predominio de las primeras. ocupando todas las horas del día. a ganar y a perder. ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). suspicacia o pesimismo con relación al medio. el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo. Aprender a compartir. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo. son enseñanzas fundamentales. éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente. Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable. hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección. el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. excesivamente críticos o muy impositivos. centrándose en sus aspectos positivos. 14 . El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana (Tabla 6). el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes. surgirá la virtud de la esperanza. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa. Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos. En la edad preescolar y escolar. a través del juego. 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones'.La patología es entendida. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico.

Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto. desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio). con quienes compite en rendimientos y se compara. La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros. y se pregunta acerca de su propia identidad. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica. A partir de los seis años. Y de estos procesos. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad. es de conocimiento general que son muchos los padres que. Este período. Intelectualmente. que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo. posterior a la publicación de Erikson. Aquí surge el sentido de la competencia. La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo. entre los 12 y 22 años de vida. a una verdadera metamorfosis.4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente. la jubilación y/o la viudedad. la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol. no ya dentro de la familia. su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". con manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social. en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje. no comprenden dicho comportamiento. Tanto así. en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad. el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo. se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos. 5) Adolescencia. y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar. las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. con frecuencia. se hacen visibles debilidades latentes". especialmente en culturas como la nuestra. de forma abierta o encubierta. lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. Así. en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo. de realizar cosas y de conseguir éxitos. mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. Por tanto. Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. tanto psicológica como sexual. 6) Juventud o adulto joven. Dado que en España. proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja. ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio. a la inserción activa en el 15 . emerge la estructura final de la personalidad adulta. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos. así llamada por Erikson. ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. Hay un cambio fundamental en el equilibrio. Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto. la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia. De la misma forma. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. Quizás por ello. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad. sino con relación a sus pares. la parentalidad. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física. los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica. En ella.

mientras que. El deterioro físico y psicológico. 7) Adultez o adulto maduro. sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid. aquí surge la desesperanza. vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce. El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital. ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo. de quién es y hasta dónde ha llegado. lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad. el individuo hace un balance de su vida. el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar. En este período de adulto joven. se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo. Sin embargo. bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. 16 . contribuyen a favorecer este desenlace. al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros. es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis. miedos. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. Para Erikson. presentes en esta etapa. y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación. de cultura a cultura). Como cierre a esta parte del trabajo. Se llega aquí al final del ciclo de la vida. generalmente. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad. así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante.. a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. En estos casos el médico de familia. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias. en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo. En la medida que aumentan las expectativas de vida. como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional. tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real. y de una familia después. ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". Así. y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan. Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: . por otro lado. quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional. la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad. cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás. según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". del pasado y del tiempo que le queda de vida. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción. los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos.. a la formación y consolidación de una relación de pareja primero. vivencias). con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. a nuestro entender. siempre está en el proceso de desarrollarla". Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los adultos y una de ellas es que. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres. simplificando. bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo. a medida que aumenta la edad. expectativas. los que afectan a la persona lo son menos."Un individuo nunca tiene una personalidad. Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho. sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. Lo que sí es cierto. en contraposición al aislamiento. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual. Integridad versus desesperación.mundo laboral y. Además. 8) Vejez o adulto maduro. y que la meta exitosa del ser humano sería. muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades. los cambios físicos son perceptibles. Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal.

el nacimiento de los hijos. Desde esta perspectiva. También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema."Y. además. y predecibles etapas: la formación de la pareja. que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas). esto es. o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. la adolescencia. tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico. EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar. permítaseme añadir algunas de mis preferencias. El médico de familia. la jubilación y la viudedad. Al igual que en el desarrollo humano. relacionado con la intimidad. con la ventaja a nuestro entender. cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial. compromiso. la independencia económica a través del acceso a un trabajo. Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria. pero que. si tiene dificultades. al igual que Erikson. La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. De hecho. se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona. puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez. supone una vez más. los cuales asumen la perspectiva sistémica. se muestran las tareas de cada etapa según estos autores. los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida. tomando en cuenta las edades y el número de los hijos de la pareja. en la Tabla 7. en las que las funciones y los roles. se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar. desde el conocimiento de estas crisis. En resumen. pues. los padres deben aceptar la separación de sus hijos. también observables. según Bion. según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad. 1. cambio y. ocasionando problemas en fases más avanzadas. se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales. para ser utilizadas en la práctica diaria. puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick. el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales. está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales. cada paso de un estadio a otro. por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. encadenando esta vez ambos ciclos vitales). cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar. (Al final de las mismas. este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo. los cuales. las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. todos los miembros de la familia se verán afectados. compatibilidad. el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es. el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen. hipótesis sistémicas. los años escolares. de Freud. reciprocidad y similitud. dependencia. En la mayoría de los modelos. Describiremos. describe el desarrollo de la familia en ocho fases. así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo. Del mismo modo. se producen en determinadas etapas observables y predecibles. y en la postura de Bowlby. Durante este proceso. El amor. La intimidad incluye elementos de apego. el despegue de los hijos. de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia. dificultades. Por otro lado. y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores. Adulto joven independiente. Al igual que en el ciclo vital individual. es decir. el desarrollo de conductas 17 . las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. por tanto. el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas. y cada transición. como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad.

dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. Por ello. dichas relaciones deberán ser más tolerantes. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales. ya que en esta etapa del desarrollo individual 18 . Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos. numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola. Por ello. 2. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes. el individuo está preparado para la siguiente etapa. Cuando estos retos se cumplen. Sin embargo. 3. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles.sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales. La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar. así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. (Generalmente. Finalmente. apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. y de las relaciones con las respectivas familias de origen. así. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego. Familias con hijos adolescentes. que permitan la progresiva independencia de los hijos. Familia con hijos pequeños. si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros". las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. y los límites que han existido hasta ahora más flexibles. los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia. De hecho. y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles. De esta manera. los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. Para ello. estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). 4. El primer embarazo merece mención especial. con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones. el manejo de las finanzas. que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. así como la búsqueda de una pareja estable. teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias. es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales. que son básicamente dos: la nutricia y la normativa. habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos). con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales. que incluyan una serie de normas y límites. lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo. para conseguir una relación complementaria y gratificante. siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. sino también para el resto de la familia. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. Formación de la pareja. teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. Por último. En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre. con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. las relaciones con los amigos.

Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera. etc. los hijos estarán preparados para emanciparse. estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relación conyugal. del entorno exterior): . obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos. el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges. De hecho. Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos. Sin embargo. Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no.Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas. como individuo. Estas crisis. pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna. decíamos. 5. en un momento en que el padre. los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o. la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre. las situaciones de incapacidad. que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico. como el nacimiento de un hijo. la separación o el divorcio. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial.). la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. . tanto de forma individual como familiar. vienen los miembros políticos. El despegue de los hijos.Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor 19 . Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos. En respuesta a esta situación. Debido a ello. En este periodo. etc. a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal. si no fue así. 6. pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares. así como un lugar para probar nuevos pensamientos. etc. tiene nuevos retos y más demandas. CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común". las depresiones. Como padres. sentimientos y comportamientos. el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos. los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación. La familia en la vejez. junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza. en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. Así mismo. se puede ejercer presión sobre la pareja.empiezan a ser frecuentes los problemas de salud. las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital. suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres. la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado. Por el contrario. incluso. con mal control de una enfermedad crónica. En esta etapa evolutiva. Sin embargo. esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas. llegan los nietos. los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. ya que no se ve complicada por las responsabilidades. Además. .

juicio y problemas legales. Calibración. mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (básicamente. en el sistema como un todo. Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. La ilusión de este método como el único fiable. . Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades. y medio de comunicación con el exterior. pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. 3.medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación. y su corolario no sumatividad.Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión. sistema de comunicación interno. nos acercaremos a la Teoría General de Sistemas. esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos. cambio de residencia o de colegio. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno. sin embargo. El todo es más que la suma de sus partes. El concepto opuesto. de la Escuela de Milán y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado. de manera tal que. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica. 2. nuevamente eran fragmentadas. además. cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad. La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema. se diseccionaba en partes más pequeñas. Totalidad. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: . se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente. el más fiable. sino de la forma en que estos se relacionan. El trabajo del médico de familia consiste en relacionar los síntomas con la situación vital por la que está atravesando el paciente y su familia. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación.Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí. sentido de pertenencia y apoyo. por tanto. Equifinalidad/multifinalidad. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y. Homeostasis. 20 . el de multifinalidad. entre otros. Para ello. las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas. para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. 4. (Los objetivos de la Atención Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). reajuste del negocio o paro. límites de permeabilidad variables. si estas nuevas partes tampoco eran entendibles. hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. por lo menos. Y reproducidas. y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en términos sistémicos. de su entorno vital). despido del trabajo. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales. hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo.

un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto. con una historia. Ambos conceptos. Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso. esto es.El subsistema fraternal. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia. Así. es lo que conocemos con el nombre de subsistema. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. esto es. Igualmente. Llevado a la familia.La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente. como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad. En el marco de los subsistemas. estable. abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande. Así. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él. para integrar al nuevo miembro en el sistema. la familia. cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana. el bote se desequilibra. la familia es un sistema abierto. incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece). Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". En algunos casos. inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. Resumiendo. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. paciente y familia. "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue. . Por tanto. la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. De la misma manera. la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. es decir. metafóricamente.El subsistema parental (o parento-filial). la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema.El subsistema conyugal. "moverse"). el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar. Todos. nadie es culpable y nadie es víctima. La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes. También en la familia. juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. Pensando en términos de familia. en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. un nuevo equilibrio ? calibración del sistema). en 21 . adaptabilidad y cohesión. Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica". como la familia como un grupo de personas. la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión. los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez. ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: . serán explicados más adelante. La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular. las personas que en él se encuentran tienen que moverse. nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. . todas ellas en un bote.

"se comporta" de forma distinta. Actualmente. a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo. ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el ámbito de la Atención Primaria podíamos modificar su significado estricto. el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos. en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja. negociar. Nuestros pacientes. en la sociedad en la que vivimos. Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición. para entender mejor tanto su significado como su posible aplicación a nuestra práctica clínica. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir. historia. y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua. ideas). producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente). mientras escribíamos está introducción al pensamiento sistémico nos dimos cuenta que. Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto. 1) Subsistema conyugal. el formado por la pareja. (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé. puede que desde la perspectiva de algún terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno). como son el brindarse apoyo y seguridad. ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres). al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel. 2) Subsistema parental (o parento-filial). interaccionando una y otra vez. Así. La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos. lo que constituye una jerarquía de sistemas. fomenten la relación de éste con otros niños. 3) Subsistema fraternal. Sin embargo. los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas. Antes de continuar nos parece necesario mencionar que. sin compararlos entre sí. por una parte. por lo que es importante que los padres. consideramos que la adaptación de estos conceptos. nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas. Posee funciones específicas. y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia. Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son. haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman. a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular. 22 . pero también de emulación constructiva. al igual que todos nosotros. cada vez hay más familias con un solo hijo. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los demás. a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atención Familiar. vitales para el funcionamiento de la familia. Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados. el formado por padres e hijos. un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar. Por regla general. sin tomar en cuenta su contexto más cercano. es totalmente justificable. como un ser vivo que teje su propia historia). pero también la cooperación y la negociación.función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. En este subsistema son básicos los principios de autoridad. jerarquía y diferenciación de sus miembros. Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto. rechazar). llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. el formado por los hermanos.

los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. Así. cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda. el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). en algunos casos. las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. aún cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia. incorporación y pérdida de miembros de la familia. ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización). para luego hablar más detenidamente del modelo estructural DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick. Por tanto. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio. Al ampliar el marco teórico. Si es posible. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. antes de que aparezca la disfunción familiar. además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. el individuo ha sido observado como una unidad. la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. en cambio. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas. ni desarrollado las tareas de la etapa precedente. realizado en poco 23 . A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. Mediante la participación de todos los asistentes. los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad). y explica como. Mientras tanto. oscilaciones en el estado de salud. Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano. tanto el individual como el familiar. nunca para cambiar toda su estructura. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán. Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia. una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento.Tradicionalmente. Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. el estrés ambiental. permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite. el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio. en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. El conocer los ciclos de la vida.

e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. diagnóstico estructural. . 2.Social (el contexto) ? ciclo vital familiar. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell. como ejemplos. a modo de lista. su personalidad. o Diagnóstico estructural.Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente. McDaniel y Seaburn. o Experiencia de dolencia del paciente. o ¿Para qué la entrevista familiar? 5. visualizar la asignación de los roles. . incluyendo pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas. ¿CÓMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIÓN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar. círculo de amistadas. lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante. y lo que el médico percibe. teoría de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuación: 1. perfil del paciente. y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. 4. etc. este trabajo se realizaría con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro 24 . el cambio y la adaptabilidad familiar. una nueva relación terapéutica. Situación/ubicación del problema desde el modelo biopsicosocial. Para obtener la información ayudará el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice. Sin embargo. Trabajo en grupo: Al principio. de los problemas detectados en la fase anterior tanto médicos. los límites. 3. ambiente o entorno más cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias. el significado que él cree que para el paciente tienen los síntomas. Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen. lo recomendable sería comenzar por aquellas situaciones que resultan más sencillas. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. la selección del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia). Se incluirán también las impresiones del médico de familia. como podrían ser el diagnóstico de una enfermedad grave o la cronificación de la misma. comprender las relaciones familiares. realización de ciertas intervenciones mediante la adjudicación de tareas. o Concreción del caso. Valoración del caso: Resumen. En algunos caos. al enfrentarnos a problemas psicológicos como la ansiedad o la depresión. la iglesia. negociar la búsqueda de acuerdos. el estrés y la estabilidad emocional. y durante la hospitalización o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia. el niño parentalizado. . puede ser interesante obtener información sobre la enfermedad (o los síntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado. Valorar la jerarquía. ideas. el chivo expiatorio o el sintomático. escuela o trabajo. temores. Justificación de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculación y por ende. la entrevista familiar también está indicada en casos de disfunciones en la pareja. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales. espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas. Breve descripción de la sintomatología principal. La sistematización que a continuación se propone.Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual. sentimientos).). psicológicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algún instrumento habitual de evaluación familiar como el genograma. el síntoma como parte de un gran contexto familiar. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnóstico sistémico. definir el problema. las alianzas y coaliciones.tiempo y orientado a corto plazo. Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas.

B. C. Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista. En el futuro. La sesión (durante la entrevista) 4 Fase 1. observaciones o tareas que le ayuden a probar las hipótesis. la introducción de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clínicas debiera ser una práctica habitual en nuestros acontecer cotidiano. de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. una explicación provisional acerca de cómo la familia está manejándose en torno al problema en cuestión.Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala.Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día. La hipótesis es un supuesto. queremos dejar constancia que esto no es más que una propuesta de trabajo de inicio. las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10. tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista.Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a 25 . las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarán hacia hipótesis de trabajo en el momento. proponer cualquier otro objetivo que consideren importante. Elaborada a partir de la información previa que tiene el médico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia. Antes de entrar en la explicación de estos términos. Establecimiento de los objetivos . establecer prioridades entre los objetivos 3.de salud. permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos. establecer el objetivo de la entrevista. Discusión del problema . De igual forma. Socialización . conciso y realista. valoración del caso). El escenario: elegir la persona de contacto. lo cual nos llevaría seguramente a la preparación de una nueva sesión (presesión). o Ensayo de técnicas de abordaje. En cualquier caso. Las hipótesis: establecer la agenda del médico. o Desarrollo de hipótesis. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. traducir cada objetivo de forma que quede claro. LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. después de una presesión ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. el grupo pondrá en práctica una serie de técnicas que facilitarán el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. Mediante el procedimiento de role play. dentro de la dinámica de las sesiones clínicas. o Planificar una estrategia. 2. lo que inspirará pequeñas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. A la hora de convocar a la familia sería necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista. ayuda al médico de familia a seleccionar determinadas preguntas específicas. la postsesión puede ser utilizada como una puesta al día del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar. a modo de presentación de un caso. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha.

Identificación de recursos . son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. . tareas que deben realizar el paciente y los familiares).Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. La pregunta de la investigación era: ¿Cómo integran estos médicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El método utilizado consistió en observación directa. valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural). . 5. lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico). de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera. ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto. . La postsesión (después de la entrevista) . otras situaciones similares.Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja. Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en términos de conversación y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14. 4. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados". Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y médico. Desde la perspectiva sistémica.Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas. a los dos miembros de la pareja. la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere.Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió). autograbación de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones. "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano. plan de tratamiento (medicación. . En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias.Revisar el genograma y las hipótesis. elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada. reafirmar la importancia de cada contribución personal. . respectivamente. por ejemplo. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. si son necesarias. de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos.Discutir la posible derivación. Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar. al subsistema de hermanos. uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y por la orientación familiar de sus consultas. En este caso. estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia.Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista.ser específicos y a aclarar sus pensamientos. Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar. invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas. mientras que los encuentros de "nivel medio" y 26 . y a través de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12). Organizar el plan .3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos. 23 por ciento por problemas crónicos y 23 por ciento por visitas rutinarias. podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente.Averiguar cómo ha resuelto la familia. recursos con que cuenta la familia. eligieron cuatro médicos de familia (dos urbanos. mantener una postura empática y no crítica con cada persona. vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido. no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. si así lo creemos conveniente. . la familia. De cualquier manera. tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás. a un padre y su hijo adolescente. próxima cita. esto es. si es pertinente.Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca. antes. para centrar toda la atención en lo relacional. completándolo y modificándolas.

Johnson TW. 1974. México: F. . inmerso en un suprasistema. y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS).Caillé P. el parental o parento-filial) y el fraternal. y la postsesión (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). 1994. . . . Crisis familiares y ancianidad. Rakel ER. cuidado.C. .Camdessus B. por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar básico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. Buenos Aires: Ed. .S. 1976. Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. gobernado por reglas. . . pudiendo éstas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias. . en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. y compuesto por subsistemas. . con límites. .V.El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. . Family development.Según la metodología presentada.E. PUNTOS CLAVE .La familia como sistema se comporta como un sistema abierto.Ackerman WN. . Uno más uno son tres: La pareja revelada a sí misma. Cada periodo de transición entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y también de crisis. adaptabilidad. esto es. la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesión (el trabajo a realizar antes de la entrevista). Ferrer M.Entre las herramientas de exploración familiar se encuentran el genograma. afecto.Los niveles de desarrollo e intervención familiar pueden ir desde un mínimo énfasis en la familia hasta la terapia familiar. el APGAR y el círculo familiar.De la Revilla L. . Tomson P. Barcelona: Ed. BIBLIOGRAFÍA .Duvall EM. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercará.Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo así como a la consecución de una serie de tareas. 1992. límites. Paidós Ibérica. circularidad y neutralidad así como los de jerarquía. Teoría general de sistemas. la sesión o entrevista propiamente dicha. Hormé. . 1998.Bertalanffy LV. 1971. el brindar sentimiento y apoyo. pasando por la información continua y los consejos médicos.Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. cohesión y alianzas y coaliciones serán de gran utilidad a la hora de considerar los síntomas dentro del sistema familiar. 27 .Concepto tales como hipotetización. Teoría y Práctica. proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. las funciones de la familia son: socialización. y la evaluación sistemática de una intervención planificada. de forma substancial. Guía práctica para los profesionales de la salud.El conocimiento de los ciclos de la vida. Barcelona: Ed. En el 18 por ciento de los encuentros no se habló con la familia".Conn FH. lo que les permitía disponer de más tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia". Una visión sistémica de la familia. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. . . . Barcelona: Ed. Medicina Familiar.Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Intervención Familiar.Belart A. S.. de C.Eia Asen K. 1995.La evaluación de los subsistemas familiares (el conyugal. que permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función inicial. . que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma.Según Shires. Bilbao: Desclée De Brouwer. Philadelphia: Lippincott. estable. Doyma."nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos. la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE). Nueva Editorial Interamericana.. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. .Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. Paidós. El ciclo de la vida. que comparten una historia y un futuro. reproducción y nivel socioeconómico. al abordaje psicosocial. 1974. Dejamos para la reflexión la conclusión de los autores: "Estos médicos estaban muy seguros de sus destrezas médicas y quirúrgicas básicas.

Medalie JH. Gerson R. Kairós. El ciclo vital completado. La entrevista familiar en Atención Primaria.Doyma Libros. Atención Familiar y Medicina de Familia. 28 . Gedisa.Medalie JH. Bizkaia. Gedisa. Paidós. . . . Irigoyen Coria A. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. Vol. . Censo de población y Viviendas . Cano Pérez JF.Ransom DC. . Barcelona: Ed. 4: 194-197. 1990. Méndez Cervantes. Philadelphia: W.Maslow AH. 1. Harcourt.Principios y Práctica. . .Ruiz de Mateo Alonso L. . . The social readjustment rating scale. Barcelona: Ed. Atención Primaria.Martín Zurro A.Simon FB. Psicoterapia Familiar Conjunta.Jarabo Crespo Y. Textbook of Family Practice. Orientación Familiar en Atención Primaria de Salud. Tribuna Docente en Medicina de Familia 2001. Barcelona: Ed. 1997. Jarabo Crespo Y. Técnicas y programas en terapia familiar. Rahe RH.EUSTAT. 1993. .Waltzlawick P. Díaz de Santos. .McDaniel S.Jarabo Crespo Y. 1995. Barcelona: Ed. . México: Ed. Jackson DD. Vandervoort HC. Teoría de la Comunicación Humana.Shires DB. La prensa médica mexicana. México: Ed.Erikson EH. Medicina Familiar . Vocabulario de Terapia Familiar. Conceptos. ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Tribuna Docente en Medicina de Familia 2002. Hennen BK. Mosby . . Limusa. . 225:1928 . Medifam 1995. A manual for Medical Providers. Medifam 1994. Dinámica de los grupos familiares.Erikson EH. J Fam Pract 1979.Guía práctica.Taylor RB. 11: 213-218. New York: Springer-Verlag. 1991. .Smilkstein G.McGoldrick M. 1984. Motivación y personalidad. 2003.B. 1991. 1987. . . Herder. 2: 87-93.McWhinney IR. Infancia y sociedad. Paidós.Gallo Vallejo y cols. 1997. . Madrid: Ed. 1990. Manual del Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Más allá de la demanda individual: atención familiar desde la Atención Primaria de Salud. 1979. organización y práctica clínica. . . Medicina de Familia . The development of family medicine: Problematic trends. semFYC. . 7: 403-407. Barcelona. 2001. Medicina de Familia. 4th edition. . . La madurez personal: perspectivas de la psicología. México: Ed. México: Ed. Venezuela: UCV. 1970. 1992. Campbell TL. Euskadi. Familias y Terapia Familiar. Ed. Abordaje Familiar desde la Atención Primaria de Salud (Manual para médicos de familia). .Jarabo Crespo Y.Jaime Alarid H. 1995. Beavin J. J Psy Res 1976. Barcelona: Ed. Family-Oriented Primary Care.Minuchin S. El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. 1983. Buenos Aires: Ed. Pirámide. Buenos Aires: Ed. . Stierlin H.Navarro Góngora J. . Wynne LC. . Paidós. 1983.Vaz Leal FJ. 1997. Barcelona: Ed. Madrid: Ed. Journal of the American Medical Association 1973. Barcelona: Ed. 6: 1231-1239. Serra E. . Seaburn DB. Saunders Company.Vergeles Blanca JM. Madrid: Ed.Maslow AH. 1996 (2ª edición). McGraw-Hill. . Genogramas en la Evaluación Familiar. Gedisa.Barcelona: Ed. 1995. 1982. Doyma. Pensar en términos de familia. 1: 83-88.Satir V.Zacarés JJ. . Fundamentos de Medicina Familia. 1986. 1: 17-25. 1980. Vaz Leal FJ. Barcelona: Ed.Holmes TS. ¿Es la familia una realidad en la medicina familiar? Medifam 2000.Rakel RE. Hormé. Medicina Familiar: Principios y práctica.Familias y Fecundidad.

Hipótiesis sitemica -.Fase de discusión del problema -.Elaboración de un plan La postsesión 29 .Justificación de la entrevista familiar La sesión -.Fase de identificación de recursos -.conocimiento incial -.conocimiento incial de la familia -.Primera entrevista familiar -.Fase de delimitación de los objetivos -.Motivo de la consulta Presesion -.

El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situación. subiendo a su casa todas las noches a ver la televisión un par de horas. por su dificultad para moverse. que sólo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastón. delegado de ventas en una compañía de seguros. en este caso la abuela. o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situación de inmovilidad que la retiene en casa. Angelita. sin alterarse apenas su vida habitual. como tampoco impresiona una relación de cooperación importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutáneo con mal pronóstico. Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal. que comenzará a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar. sería la familia del otro hijo de Angelita. Hasta hace 5 meses salía diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. de 17 y 12 años. su hijo mediano. aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminución de la movilidad. sin coger el teléfono cuando se la llama. Tuvo tres hijos. la nuera. No parece existir ninguna coalición en el seno familiar. vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. de profesión costurera. los padres y dos hijos adolescentes. que requerirá movimientos centrípetos de aglutinación alrededor de ese miembro. Hace una semana se le informó al hijo pequeño que su madre padecía una lesión cancerígena en cara de muy mal pronóstico y sin tratamiento curativo alguno. Al final. DIAGNOSTICO SISTÉMICO: La familia está constituida por cuatro personas. 1. le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. Lucía. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Lucía acude a la consulta solicitando algún tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella. lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. se decidió trasladar a Angelita al domicilio de Vicente. Angelita. A Lucía. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE o 2. Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega. presentando una pérdida de la audición que remedia parcialmente con el uso de un audífono y un importante hábito tabáquico desde hace más de 30 años. situación ésta de la que se repuso enseguida. está casada con Vicente. ya que frente al cuidado de Angelita. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrífuga. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarquía se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles.Lucía es una mujer de 48 años que acude a la consulta de su Médico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no está preparada para poder tener a su suegra". falleciendo el mayor hace 4 años de un carcinoma de cavum. Es importante establecer como se encuentran los límites entre los diferentes subsistemas. el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. Siempre ha gozado de buena salud. Esta desestabilización será un proceso de adaptación a la inclusión en el sistema de otro miembro. por lo que decidió comentarlo con su otro hermano para tomar una decisión en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. de 78 años. además de carecer de espacio físico en la casa para albergarla. Vive en el mismo portal que su hijo pequeño. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. pero refieren un problema psiquiátrico en la hija que empeoraría con el cuidado en casa de la madre. viuda desde hace 10 años. y marido de Lucía. que antagonizarán con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de 30 .

traducida como una disminución de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD. En este sentido. esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos están sufriendo tanto como el paciente índice. esto es. lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. por un lado. Estos cuidados. siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generación intermedia. Para algunos miembros de la familia. desasosiego. lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. con sus amigos. además de a sus roles de esposa y madre. al parecer. los objetivos a conseguir a través de la intervención serán: § Brindar información continuada acerca de las características y de la posible evolución de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos técnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente. anticipándose a los cambios que se acercan. Con estos objetivos presentes. § Identificar recursos familiares y comunitarios. sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitación o "pone" a compartir la misma con la abuela. Frente a un entorno familiar perturbado. Lucía se encuentra agobiada. Así. En estos momentos. lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmación del resto del sistema familiar.individuación de los hijos adolescentes así como el desarrollo del sistema familiar. Cuando el médico de familia invita a participar a otros miembros de la familia. con un trabajo que requiere dedicación absoluta todo el día. los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer más tiempo en la calle. el mensaje que implícitamente envía el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien más que al paciente. solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad. un adulto mayor. justificado por la necesidad de atender. § Cuidar a la cuidadora principal. JUSTIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso según el esquema propuesto. el marido puede responder centrándose aún más en el trabajo (al menos en su profesión. Sin embargo. se le suma el diagnóstico de enfermedad terminal. escuchando sus necesidades y permitiéndole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar. Debido a todo esto. al menos. se convocó a una primera entrevista familiar a Angelita. la situación de dependencia física e incluso para determinadas ABVD. lo que a su vez retroalimenta la situación repitiéndose el esquema. 3. 31 . Todo ello genera en Lucía ansiedad y preocupación anticipada que verbaliza como "la casa no está preparada para mi suegra". o pueden enfrentarse a su madre. lo cual se prevé como un proceso difícil para todos. madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relación con los hijos). HIPOTESIS SISTEMICA A la situación de incapacidad en Angelita. § Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema. Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos. Esta situación genera más angustia en Lucía. hace que sea necesario cierta aglutinación de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situación. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez. Por otra parte. pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. La entrevista se realizó en el domicilio puesto que la paciente se había trasladado a éste desde hacía una semana. aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Lucía. PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo. a la persona enferma y por otro lado. que será el principal sustento de sus cuidados. su hijo Vicente y su nuera Lucía. durante la entrevista familiar. función ésta que se añade a su trabajo. el médico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar. los problemas los puede controlar y tienen solución). a su familia. lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupación que se traslada al resto del sistema familiar. se crea un espacio donde además del paciente. prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. 4. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal.

ya que piensan que es más difícil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro. Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente. Aquí es fundamental solicitar la opinión de todos y cada uno de los presentes.. Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su interés también forma parte de esta etapa. como si no fuera con ella. La identificación de las expectativas de cada uno al principio de la sesión puede ayudar a evitar que surjan problemas más avanzada la entrevista. De cualquier forma. no apreció ninguna oposición por parte de los padres a que sus hijos asistieran si. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes. Lucía ofrece café. Entonces. El núcleo de la sesión es la fase de discusión del problema. Animar a la familia a ser específica a través de hechos que hayan ocurrido mantendrá la atención del grupo y ayudará a 32 . Primera entrevista familiar La reunión tiene lugar en el domicilio de Lucía y Vicente. tomando nota de la comunicación no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante). por lo que se esfuerza en entablar conversación con ella: "Podríamos empezar por usted. Cuéntenos… ¿cómo va lo de su enfermedad?… "Y en esta casa… ¿Cómo se siente en esta casa. Para los terapeutas familiares es fundamental que. de ser necesario. por lo que es posible que esta resistencia no se presente. cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. Angelita restó importancia a su situación de inmovilidad. concretamente la familia les recibe en el salón de su casa. el médico cogió las riendas de la reunión enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitación de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. destacando los puntos fuertes individuales y familiares. sobre las cuestiones a las que hagan referencia. que parece no haber oído nada. acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo. Igualmente ocurrió con el hermano menor de Vicente quien. el médico de familia valoró la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo hacía difícil. en principio. argumentado la sordera que padece y encargándose ella de repetirle las frases. en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar está enfermo o sufre. A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. Tras acomodarse todos. Ello ayudará. acompañada de su familia?".Otro asunto importante es decidir quién asistirá a la sesión. Dentro de la fase de socialización. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana. Angelita. convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. De aparecer más de un problema será necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos. negando que necesitara ayuda y explicando que ella tenía su casa y que solo había venido a pasar unos días ante la insistencia de su hijo. dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. En nuestro caso. Después trataríamos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". al menos a la primera entrevista. Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tenía previstas para ese día diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez más y enseguida encuentran a alguien más joven que te reemplace". No habló del diagnóstico del melanoma en fase terminal. El médico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo. Nada más llegar a la casa. es muy importante no entrar a discutir el problema todavía. Se podría comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qué se encuentran reunidos. a la vez que se presentaba también a Angelita. la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situación que están viviendo y cómo se siente cada uno. a escuchar y compartir diferentes puntos de vista. Igualmente puede decidir trabajar con díadas o con tríadas porque se siente más seguro. así el profesional lo consideraba conveniente. Así mismo. … ¿Qué les parece?. mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodación de todos. Mientras el médico habla con toda la familia no deja de prestar atención al paciente. excepto Angelita. ¿Por quién empezamos?". llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar. no mostró resistencia a acudir. tanto al profesional como a la familia. el resto de la familia sufre también. Todos asienten con la cabeza.. Lucía la excusa. confirmando el médico que no había sido informada de ello. A todos ellos el médico de familia les reconoció el interés. el médico de familia saludó a Lucía y le dio la mano a Vicente.

Al final del mismo. para que todos pudieran asimilar la nueva situación y adaptarse a ella. en la fase de identificación de recursos. y antes de dar por finalizada la sesión agradeciendo a todos su participación en la misma. aclarando lo que va a hacer cada cual. y como no puede limpiarse ella misma…Imagínese la que se armó"). puesto que cada uno había hecho su vida. Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. les veo felices con la presencia de la abuela en casa. vamos a ver cómo resolvemos las dificultades y qué podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". Se decidió contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas. Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista. preguntarle abiertamente como reaccionó su familia ese día (y cómo le hubiese gustado que fuera). como son la implicación y la satisfacción de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase. o incluso la sobreprotección. Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en términos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno. a manera de resumen. bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente médicos. Lo único que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 días. y que es necesario implicarse en la nueva situación mientras aprenden a sobrellevarla. con lo que será menos vulnerable y propensa a la desorganización. por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental. y destacar su importancia. En este momento. a consecuencia de una diarrea impresionante. mejorando la comunicación dentro del sistema y facilitando la manifestación del compromiso de todos con la nueva situación así como vigilando la implicación por exceso o por defecto en el cuidado del paciente. en el caso de Angelita. siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto próximo con la madre. se reforzaron los puntos fuertes de la familia. Hace cuatro años esta familia tuvo que afrontar el diagnóstico. Mientras el médico de familia escucha de forma activa. 33 . El hecho de que Lucía podía compartir con Vicente el cuidado de su suegra. se ensució toda… hasta las zapatillas… así como el baño y la habitación que comparte con mi hija. El apoyo que puede prestar el médico de familia estaría orientado a provocar una adaptabilidad funcional. Así. señala con empatía: "Realmente estoy sorprendido como. pero solicitando ayuda social domiciliaria además de material sanitario como pañales de incontinencia para la noche. la cohesión y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas. Y se quedó de nuevo con la familia a la semana siguiente. un tiempo. para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro. Sin embargo. también incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. Antes de terminar y. bien a la soledad o "burn out" del cuidador.diseccionar el conflicto. En la fase de elaboración de un plan. se pautó un hipnótico tras una valoración con la paciente y se brindaron pañales de incontinencia. el médico tiene la ocasión de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital. sin perder por ello su trabajo. Lucía se presentaba menos habladora que cuando acudió sola a la consulta. Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa. la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo aún un adulto relativamente joven. Los nietos podrían conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cariño de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. aunque reconocía que era muy terca "de toda la vida" y que no hacía caso a nadie. ayuda de suplementos dietéticos y algo para dormir para la paciente. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa. el médico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia. a pesar de los inconvenientes. se programará al menos una sesión de seguimiento. familia con hijos adolescentes. De todas formas. como cama articulada y colocación de asideros en el baño y la escalera. En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolución de conflictos que ésta ha demostrado en situaciones anteriores de estrés familiar. También es importante informarse sobre la participación de la familia en el cuidado del paciente. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia. ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra.

las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda. son muchos los médicos que no están convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al área de evaluación.III. Un componente esencial de la práctica clínica en Atención Primaria es el abordaje sistémico a través de entrevistas familiares. a la familia y al profesional. siendo fundamental incluir quiénes estuvieron presentes en la sesión. la evaluación funcional de la familia. Todo ello nos ayudará a la hora de preparar la estrategia a seguir en próximas sesiones. qué asuntos preocupan al paciente. 34 . y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. y el plan conformado entre todos. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecerá el avance en esta área. a la hora de realizar el diagnóstico de una enfermedad seria. El Paciente Virtual constituye una herramienta práctica de actualización y formación continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrónico todo el proceso diagnóstico y terapéutico que normalmente se sigue con un paciente normal. éste es interactivo y a través de un simulador virtual se expone el caso clínico y durante el mismo se formularán una serie de preguntas. El simulador no permite continuar con el caso clínico si no se realiza en su totalidad. dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento. con lo que el médico llegará a sentirse más cómodo en las entrevistas familiares y las realizará más frecuentemente. o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo. También se puede incluir una pequeña nota de evolución en la que se apunte la etapa de negación en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros. Para poder realizar el examen de evaluación es un requisito previo haber completado un caso clínico on-line. A pesar del énfasis en la importancia de la familia en algunos ámbitos de nuestra especialidad. los recursos identificados. al planificar una terapéutica o estudiar la no-adherencia al tratamiento. LA POSTSESIÓN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier información que parezca pertinente.

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