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(21)Herramientas Para El Dx Disfuncion Familiar

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PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Una reflexión inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participación de doherthy y baird La familia La exploración familiar en atención primaria Los ciclos de la vida La evolución humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teoría general de los sistemas aplicada a la familia Diagnóstico sistémico Diagnóstico estructural Aplición de los conceptos ¿Cómo trabajar un caso con intervención? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografía MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual Área de evaluación AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atención Familiar de la semFYC. Dra. Margarita López Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atención Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yagüe Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promoción de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día de nuestras consultas. Una vía de aproximación globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles serían: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizás sería interesante señalar también en este momento que la familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los más próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

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sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo. creyó que un elefante debía ser como una pared. Conviene. sobre todo. UNA REFLEXIÓN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL Érase una vez seis hombres ciegos que vivían en la India. se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje familiar. por tanto. o al conjunto de ellos. Uno. ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica. para después esbozar la manera de incorporar la atención familiar a nuestra práctica médica. Sin embargo. la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. etc. de nosotros mismos. Para ello. El 4 . Nuestra intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde la atención primaria. El marco teórico que nos permitirá explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida. Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia y. tocando con sus manos diferentes partes del animal. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no sólo como seres individuales. Cuando por alguna razón los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen. sin embargo. por lo tanto. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales. en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. o dicho de una forma más humana. cada uno de los ciegos sacó su propia idea acerca de lo que era un elefante. sino también y. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer éste más placentero. sistémico. Y nuestra mayor ilusión. cómo no. desde nuestro quehacer diario. conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores. Contar con la familia del paciente. A partir de su particular experiencia. De cualquier forma. en nuestra práctica.como la familia. a la postre. emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y. bastante difícil de llevar a la práctica de forma sistemática. con sus ventajas y dificultades. o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares. la persona experimenta sufrimiento. pero nunca los habían visto. que había explorado el costado del animal. la persona puede desarrollar síntomas. sería injusto responsabilizar a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional). como seres relacionales. que todo ello contribuya a una comprensión integral de los aspectos físicos. y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. Algo aparentemente obvio y. Un buen día decidieron averiguar cómo era un elefante. Habían oído hablar a menudo de los elefantes. ya que cuando las relaciones interpersonales se complican. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica de la Medicina…". Durante el desarrollo del mismo. es una manera de hacer llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. migrañas. tanto individual como familiar. esto es. como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. lo fueron explorando individualmente. permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atención Primaria. para llevar a cabo una atención familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia. dolores de espalda. ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad. pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como úlceras. Parece clara. o bien para el establecimiento de un diagnóstico integral.

Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores. Los que presentamos aquí son los descritos por Doherty y Baird en 1987. Después de haber tocado el elefante. creyó que era como un abanico. Por tanto. En este modelo. que había tocado el colmillo. que había tocado una pata. pero también al actuar sobre alguno se están abordando el resto. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sería un ejemplo. El cuarto. de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los demás. Muchos profesionales podían haberse mostrado. NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIÓN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervención familiar. con lo que nuestras posibilidades de éxito se multiplican. en casos de hospitalización o de algún tipo de intervención quirúrgica.segundo. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel. su delimitación sólo depende del nivel de complejidad de la práctica profesional en cada caso. ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre sí. creyó que era una serpiente. Y el sexto. opciones terapéuticas o consejos para la familia sobre cómo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente. reticentes a la formación en este área de conocimiento. Sin embargo. la familia. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos amplía tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervención. creyó que era como un árbol.Nivel uno ? mínimo énfasis en la familia. El quinto. Pero pronto quedó claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los demás. cada ciego trató de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripción de un elefante y se entabló una fuerte disputa. En este caso. o El nivel psicológico ? la persona. que había tocado la trompa. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia. Ellos son: . creyó que era como una cuerda. hasta este momento. y actuando sobre la primera el segundo desaparecerá.Nivel dos ? información continua y consejos médicos. La información a proporcionar puede incluir hallazgos diagnósticos. bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. que había tocado la cola. que no valía la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. que había tocado la oreja. Un observador que había asistido al debate les informó a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. En la Medicina occidental. Por ejemplo. desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. Anónimo hindú. a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos. 5 . siempre que la causa actúe el efecto aparecerá. Después de hacer esto. la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relación directa causa/efecto). Para llegar a tener una idea completa de todo el animal. Sin embargo. el observador les sugirió a los ciegos que pusieran en común sus respectivas experiencias y puntos de vista. quien plantea tres niveles: o El nivel biológico ? el organismo. creyó que era como una lanza. parece lógico que nos preocupemos por orientar la Atención Primaria hacia un nuevo marco de referencia. El tercero. . el modelo imperante es el biomédico. o El nivel social ? la relación. es evidente que se hace necesario determinar qué nivel de intervención es necesario en cada situación concreta. los ciegos empezaron a comprender mejor cómo era un elefante. si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo. se trata con la familia del paciente sólo si es necesario (por razones prácticas o médico-legales).

Por otra parte. La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. LA FAMILIA Concepto. el grupo formado por marido. De cualquier forma. Aunque el término familia se ha definido de distintas formas.Nivel cuatro ? evaluación sistemática e intervención planificada. El manejo del paciente terminal y su familia sería un buen ejemplo de intervención a este nivel. que provoquen y lleven a la práctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas.. así como sus funciones. "Pensar en términos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los síntomas somáticos. el médico de familia necesita comprender la teoría de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. De cualquier forma. matrimonio. Incluye también aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresión y participación conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros. tomando en cuenta su contexto más cercano. aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemático. . Para finalizar. Como explica McWhinney. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad. para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnóstico de la disfunción familiar. Comencemos. Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atención en calidad de coterapéutas. la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrés. por ejemplo. lo que se intenta es que el médico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes. la dispepsia o el dolor abdominal recurrente. divorcio. En esta situación. como las cefaleas. "Pensar en términos de familia" es ver la responsabilidad del médico para proporcionar una buena información y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicación que aparecen en una familia. y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario. 6 . El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento. Aquí se plantearán aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia. el médico de familia puede realizar una valoración del funcionamiento familiar y planificar una actuación diseñada para facilitar la resolución de sus problemas. pérdida de trabajo). así como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. "Pensar en términos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el médico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar. desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia. nos introduciremos en el pensamiento sistémico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. incapacidad. severas. en principio. La práctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia. incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar). En este nivel. pues. muerte. Para ejercer este nivel.Nivel cinco ? terapia familiar.Nivel tres ? sentimiento y apoyo. Es también darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio médico (ingresar a alguien en el hospital. el médico de familia puede colaborar también en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivándolas. conociendo lo que es una familia. transmitir a otros miembros de la familia información que debe ser absolutamente confidencial. mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente. es necesario comenzar a "pensar en términos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento. . el médico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicación del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoración funcional de la familia. establecer un diagnóstico grave).

reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol). Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera. de la sociedad. admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. generalmente por falta de entrenamiento. con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar. la Iglesia. el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción.Sin embargo. obligaciones y demandas. pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico. por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente. vestido. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico. que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort). y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas. se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial. y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre. estado. seguridad física. en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo. la madre y los hijos. Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas. acceso a los sistemas de salud. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños. la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías. también es cierto que los varones. con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia. Funciones de la familia. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud. pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. Históricamente. Posteriormente. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. es decir. van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. etc. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud. Así. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas. psíquicas y sociales. y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. los clubes. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta. Dicho de otro modo. ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas. a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo. progresivamente. por ejemplo. cariño y soporte moral. alimentación. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes. sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. por ende. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos. 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés. uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de 7 . la socialización trata de transformar en un tiempo determinado. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. los parientes y los profesores. la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. símbolo de prestigio. donde status significa condición. sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas.

ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: . que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo. las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. que tienen tendencia a repetirse en la familia. patrones de comportamiento y problemas psicosociales. relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso. Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio. y funciones normativas. quien distingue entre cinco tipos de necesidades. que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades. A nuestro entender.. éstos estaban más rígidamente delimitados. el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se 8 . y los aspectos a incluir en ésta. Una vez incluido dentro del historial médico.. entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación. no siendo privativas de ella). A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles. no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas. que a través de una serie de símbolos convencionales."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. funciones de paternaje. Cuidado y afecto. tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus. talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow. si bien ambos forman parte del proceso de socialización. que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar. entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. esto es. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención. cuando el profesional desea realizar una evaluación específica. depresión). LA EXPLORACIÓN FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas. En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia. hasta no hace tanto. tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. incluso si no conoce a la familia. en funciones nutricias. a su vez. aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual. las que se encuentran en la base de la pirámide. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas.los hijos. no es fácil distinguir uno del otro. Maslow cree que las dos primeras. Las funciones de la familia pueden ser divididas.

La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. fallecidos incluyendo año o edad y causa. anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha.encuentra el paciente o su familia. 9 . Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo. Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. Para tener una idea. ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma. de izquierda a derecha. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera). En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo. lo que a su vez logrará que la información sea más completa. Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. sexo. lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el médico de familia. revisarlo periódicamente. relaciones y desequilibrios en la familia. 5. El genograma. experiencias vitales. La tercera pregunta es dónde se debe registrar. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentación. en colaboración y en presencia del paciente. año de nacimiento de cada uno. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. tal como muestra la Tabla 2. (Figuras 2 y 3). 2. donde se recogen datos demográficos (edad. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. y sobre sus hábitos. claves que permitan identificar los símbolos. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo. esto es. lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización. una hipótesis sistémica de la demanda. Necesario. Siempre que sea posible. patrones transgeneracionales. familiares y personales. 3. símbolos que simplifiquen la visibilidad. y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones. el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57). datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. Fundamental. ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida. tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. nos proporciona información de la composición familiar. y los hijos de mayor a menor. 4. es como un 'retrato familiar'. en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha. indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio. de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. el año de la muerte. etapa del ciclo vital de la familia. El genograma según Like. el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática. Lo ideal. un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar. Como todo instrumento. enfermedades o problemas significativos de sus miembros. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. La cuarta pregunta es qué debe incluir. pues. fechas de matrimonios y divorcios.

. Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener más información sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigación en el área de atención a la familia. entre las más conocidas se encuentran el círculo familiar. Vamos a definirlos: . 9. con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos. tanto las actuales como las del pasado. el flujograma. Sin embargo. haremos especial mención a estos dos últimos.6. ¿vive con alguien…? ¿está casado. Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo. conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada. luego pasar a simbolizar a sus hijos. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. 7. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá. comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice. MD de Seattle (Washington). para terminar con la familia de origen. 10 . Las relaciones múltiples. también pueden ser representadas. 8. su representación agrega algo de complejidad al genograma. también se pueden representar usando los símbolos convencionales (Figura 4).. . ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien ". Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. El método APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein. Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica. posteriormente abordar a su pareja. A nuestro entender.Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduración física. el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. sin agobios. con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se verá en el próximo capítulo). el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta). Sin embargo. .. Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura. se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar. el MOS (cuestionario sobre la evaluación de los recursos y el apoyo social). niños o adultos. "Bien. el FACES (cuestionario de evaluación de la adaptabilidad y cohesión familiar). Las relaciones interpersonales. en la cual hay una comisión de los miembros para la educación de los otros". El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numéricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí. este de aquí es usted. permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia.?". Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida.Partnership (participación): mide la cooperación de los miembros de la familia. Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?. así: "Me parece que conozco muy poco de usted. existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia. Se deben incluir otros individuos que. También es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar.Adaptability (adaptabilidad): mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). ¿por quién empezamos?". y para su elaboración se partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o más personas. hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar. aunque no pertenezcan a la unidad familiar.. en la toma de decisiones y en la división del trabajo. Dígame. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego.

A veces. (Tablas 4 y 5).. ya que implicará un distanciamiento de sus parientes. Sin embargo.Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto. Un claro ejemplo de esta ambigüedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. la creación de un nuevo círculo de amigos. jaquecas. y por último. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el último año y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluación de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967). de riesgo medio los que tienen una puntuación entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). somatizadores o de algún otro modo. además de que este suceso podrá también ser fuente de tensiones generadoras de insomnio. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difícil para los médicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. . amor. a lo que no sabe si podrá responder. este cuestionario es 11 . no obstante. y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. en una revisión del citado cuestionario. en el transcurso de una entrevista. Se conoce así el funcionamiento de la familia a través de la satisfacción del entrevistado con su vida. pena o rabia entre ellos mismos. de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareñas. Lobo. un nuevo ambiente social. la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar. En tal caso. Resulta cómodo para un médico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores. o reactivadora de una úlcera péptica. cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. significará una mayor responsabilidad y quizás un reto a su tiempo. en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando términos psiquiátricos.Resolve (resolución): mide la tarea de compartir el tiempo. energía y capacidad. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variación. Estos cinco componentes se evalúan a través de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). o calificando a los eventos de positivos o negativos. modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte del cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social. A pesar de ello. Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuación superior a 300 puntos. por ejemplo. Pero por otra parte. que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante. Y en determinados momentos también puede ser útil el realizarlo en conjunto. centra sus críticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre sí y que por lo tanto no pueden ser aditivos. ansiedad. el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. ensimismamiento o en una sensación de malestar difícilmente definible. sería más honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. y la percepción que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. Todo ello ha llevado a la conclusión de que la tensión de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresión de la salud y la enfermedad. Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuación denominada "unidades de cambio vital" (LCU).

La valoración del test se realiza sumando la puntuación que corresponde a cada acontecimiento vital según la tabla anexa al cuestionario. entendidos como procesos de crecimiento y maduración. la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja. Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida. etc. entre otras cosas. la familia con hijos pequeños y adolescentes. las etapas del nacimiento de los hijos. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial. como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades. aunque de manera indirecta. Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. En la familia ? desestabilización en su funcionamiento habitual originando una crisis. En general. (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirán posiblemente dudas. 2. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos. si no es superada. su despegue del hogar. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el/los número/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el último año. cognitivo o psicofisiológico para adaptarse a la situación en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgánicas o agravarse las ya existentes. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio. la cual. tanto en el paciente como en la familia del paciente. Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. así como a la consecución de una serie de tareas. puede conducir a una situación de disfunción familiar. por la vía de provocar y realzar dichos procesos. es en este momento cuando aparece la 12 .recomendado. asociadas a los diversos roles y. se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida. Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida. dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. Conocer. por supuesto. En el individuo ? respuestas de tipo motor. Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo. a la edad cronológica. son temas importantes para el médico de familia. el AVE actúa como un estímulo que provoca. Así. La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida. Entre otras cuestiones. por ser de los más asequibles. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo. un sufrimiento o estrés que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. tanto individual como familiar. su valoración ayuda a: o o o o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo. a lo que se responderá diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algún tipo de estrés. sin más). Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas.

Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso. Sin embargo. No obstante. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida. de seguir un modelo. cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se. y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. tomado de la embriología. la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia. Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición. que posibilita nuevos desarrollos. Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables. la dirección del proceso de maduración psicológica ideal. siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. caos y oportunidad. sólo que a un ritmo diferente. el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre. establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial. los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. Por tanto. Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo. cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis. ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas. respectivamente. según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud. En algunos casos. plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente. el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. experimentan crisis normales y predecibles. Por tanto. los individuos van desarrollando una personalidad saludable.crisis. Así. que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño. que conlleva a estancamientos. además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. En este sentido. LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. en general. Cuando éstas no se resuelven con efectividad. ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. De hecho. no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson. significando de forma contrapuesta. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia. el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico. aún antes de su aparición en la etapa correspondiente. Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución. o negativo. del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose. puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera. Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes sociales y culturales. A nuestro entender. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria. tanto así que. 1971). se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio. 13 . El principio epigenético. más no así con el desarrollo del adulto. otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis. permaneciendo después del período de transición. Según Erikson. Así. y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí. es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar. psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud. que van desde el nacimiento a la muerte.

Sin embargo. surgirá la virtud de la esperanza. Aprender a compartir. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana (Tabla 6). éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud'. se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo. competir y negociar. hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección. son enseñanzas fundamentales. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño. El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa. ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. como un fracaso en la espiral evolutiva individual. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. con un predominio de las primeras. ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros. y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean. a llorar y reír. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca. En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica. En la edad preescolar y escolar. así. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes. y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales. dentro de ciertos límites. a través del juego. 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones'. así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo.La patología es entendida. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades. el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. 14 . el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. excesivamente críticos o muy impositivos. con sus éxitos y desengaños. como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos. por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre. y al final. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía. centrándose en sus aspectos positivos. forjará al 'líder' del mañana. el juego y la fantasía. suspicacia o pesimismo con relación al medio. a ganar y a perder. ocupando todas las horas del día. En esta etapa. siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro. En la primera y segunda infancia. con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable. más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia.

a la inserción activa en el 15 . Por tanto. la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia. en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad. especialmente en culturas como la nuestra. la jubilación y/o la viudedad. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje. emerge la estructura final de la personalidad adulta. así llamada por Erikson. con frecuencia. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. 6) Juventud o adulto joven. Quizás por ello. los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica. ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio. entre los 12 y 22 años de vida. es de conocimiento general que son muchos los padres que. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto. a una verdadera metamorfosis. sino con relación a sus pares. Dado que en España. no comprenden dicho comportamiento. de realizar cosas y de conseguir éxitos. Y de estos procesos. que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. con manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. de forma abierta o encubierta. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad. que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio. Así. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física. Aquí surge el sentido de la competencia. la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social. las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales. vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol. el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio). se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente. Tanto así. de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar. Intelectualmente. la parentalidad. Hay un cambio fundamental en el equilibrio. tanto psicológica como sexual. mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. Este período. proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad. La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros. ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos. Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto. De la misma forma. la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales. A partir de los seis años. 5) Adolescencia. su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos. desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. con quienes compite en rendimientos y se compara. no ya dentro de la familia. se hacen visibles debilidades latentes". en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo. posterior a la publicación de Erikson.4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica. En ella. el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo. y se pregunta acerca de su propia identidad.

presentes en esta etapa. si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres. Para Erikson. el individuo hace un balance de su vida. a medida que aumenta la edad. sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes. por otro lado. En este período de adulto joven. vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce. los que afectan a la persona lo son menos. a la formación y consolidación de una relación de pareja primero. Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. 8) Vejez o adulto maduro. ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo. Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida. cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás. En estos casos el médico de familia. es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis..mundo laboral y. en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo."Un individuo nunca tiene una personalidad. Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: . muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades. de quién es y hasta dónde ha llegado. aquí surge la desesperanza. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual. 16 . y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan. al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros. Así. a nuestro entender. como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. y de una familia después. vivencias). Lo que sí es cierto. según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo. y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación. simplificando. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción. los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos. Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal. Se llega aquí al final del ciclo de la vida. miedos. El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante. generalmente. y que la meta exitosa del ser humano sería. Sin embargo. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los adultos y una de ellas es que. El deterioro físico y psicológico. expectativas. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad. Además. debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias. bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. contribuyen a favorecer este desenlace. sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. mientras que. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid. a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar. con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional. tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". Integridad versus desesperación.. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. 7) Adultez o adulto maduro. los cambios físicos son perceptibles. siempre está en el proceso de desarrollarla". en contraposición al aislamiento. lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad. Como cierre a esta parte del trabajo. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real. En la medida que aumentan las expectativas de vida. que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho. todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. de cultura a cultura). así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad. del pasado y del tiempo que le queda de vida.

reciprocidad y similitud. Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales. encadenando esta vez ambos ciclos vitales). Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. si tiene dificultades. se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales. se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar. este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo. tomando en cuenta las edades y el número de los hijos de la pareja. el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas. para ser utilizadas en la práctica diaria. la jubilación y la viudedad. pues. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien. Del mismo modo. Al igual que en el desarrollo humano. relacionado con la intimidad. el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales. se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona. puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez. todos los miembros de la familia se verán afectados. Describiremos. En resumen. los cuales. en las que las funciones y los roles. compromiso. El amor. tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico. se producen en determinadas etapas observables y predecibles. Durante este proceso. o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. es decir. con la ventaja a nuestro entender. las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. Al igual que en el ciclo vital individual. esto es. también observables. cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial. que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas). los años escolares."Y. EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto. la adolescencia. La intimidad incluye elementos de apego. 1. de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia. Desde esta perspectiva. y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores. veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. el despegue de los hijos. según Bion. hipótesis sistémicas. En la mayoría de los modelos. desde el conocimiento de estas crisis. el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen. como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad. (Al final de las mismas. los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida. El médico de familia. Adulto joven independiente. dependencia. se muestran las tareas de cada etapa según estos autores. los padres deben aceptar la separación de sus hijos. y cada transición. y predecibles etapas: la formación de la pareja. por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. el nacimiento de los hijos. además. Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria. y en la postura de Bowlby. La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. ocasionando problemas en fases más avanzadas. las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar. Por otro lado. supone una vez más. según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad. el desarrollo de conductas 17 . el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es. la independencia económica a través del acceso a un trabajo. dificultades. al igual que Erikson. pero que. compatibilidad. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick. describe el desarrollo de la familia en ocho fases. cada paso de un estadio a otro. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar. los cuales asumen la perspectiva sistémica. También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema. en la Tabla 7. está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". por tanto. De hecho. cambio y. de Freud. permítaseme añadir algunas de mis preferencias. así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo.

así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego. Por último. lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. 3. así como la búsqueda de una pareja estable. Para ello. Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles. sino también para el resto de la familia. (Generalmente. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo. los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. que incluyan una serie de normas y límites. La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). Familias con hijos adolescentes. Finalmente. con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. dichas relaciones deberán ser más tolerantes. Por ello. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales. el manejo de las finanzas. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales. teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. Por ello. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales. si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros". habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos). El primer embarazo merece mención especial. Formación de la pareja. que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar. teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias. 4. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles. De hecho. Sin embargo. y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. 2. De esta manera. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. y de las relaciones con las respectivas familias de origen. además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. y los límites que han existido hasta ahora más flexibles. para conseguir una relación complementaria y gratificante. con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones. los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos. Cuando estos retos se cumplen. Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. Familia con hijos pequeños. ya que en esta etapa del desarrollo individual 18 . dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes. numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola. el individuo está preparado para la siguiente etapa. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). las relaciones con los amigos.sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales. En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia. que permitan la progresiva independencia de los hijos. que son básicamente dos: la nutricia y la normativa. así.

En este periodo. los hijos estarán preparados para emanciparse. se puede ejercer presión sobre la pareja. llegan los nietos. CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. Como padres. Estas crisis. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. así como un lugar para probar nuevos pensamientos. 5. Así mismo. pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna. el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos. en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no. sentimientos y comportamientos. . esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional. 6. En respuesta a esta situación. vienen los miembros políticos. Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos. pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares. Por el contrario. la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas. decíamos. junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. como el nacimiento de un hijo. Además. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial. tiene nuevos retos y más demandas. El despegue de los hijos. tanto de forma individual como familiar.Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas. estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relación conyugal. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza. Sin embargo. su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal.Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera. Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres. que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico. etc. las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital. del entorno exterior): . las depresiones. los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o.). incluso. Debido a ello. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. ya que no se ve complicada por las responsabilidades. . etc. obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos.empiezan a ser frecuentes los problemas de salud. las situaciones de incapacidad. De hecho. Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos. si no fue así. como individuo. la separación o el divorcio. Sin embargo. La familia en la vejez. etc. con mal control de una enfermedad crónica. los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación. Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común".Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor 19 . En esta etapa evolutiva. la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. en un momento en que el padre. la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado. el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges. a la enfermedad y a la proximidad de la muerte.

mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (básicamente. El trabajo del médico de familia consiste en relacionar los síntomas con la situación vital por la que está atravesando el paciente y su familia. sin embargo. hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo.medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación. Para ello. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades. cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales. y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en términos sistémicos. El todo es más que la suma de sus partes. 3. . No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica. en el sistema como un todo. cambio de residencia o de colegio. se diseccionaba en partes más pequeñas. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. Calibración. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno. La ilusión de este método como el único fiable. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación. distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. además. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente. por lo menos. reajuste del negocio o paro. sistema de comunicación interno.Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. Y reproducidas. nuevamente eran fragmentadas. nos acercaremos a la Teoría General de Sistemas. 4. de su entorno vital). 20 . despido del trabajo. Homeostasis. entre otros. hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas. y medio de comunicación con el exterior. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y. y su corolario no sumatividad. sino de la forma en que estos se relacionan. para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. si estas nuevas partes tampoco eran entendibles. el de multifinalidad. sentido de pertenencia y apoyo. esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos. el más fiable. Equifinalidad/multifinalidad. límites de permeabilidad variables.Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión. La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema. por tanto. 2. Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. Totalidad. de manera tal que. se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí. El concepto opuesto. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: . (Los objetivos de la Atención Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). juicio y problemas legales. de la Escuela de Milán y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar.

inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez. Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". . cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. adaptabilidad y cohesión. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él.El subsistema parental (o parento-filial). Igualmente. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. el bote se desequilibra. Todos. . nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. Resumiendo. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia. para integrar al nuevo miembro en el sistema. paciente y familia. la familia. con una historia. gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana. es lo que conocemos con el nombre de subsistema. como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad. las personas que en él se encuentran tienen que moverse. ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: . abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande. Pensando en términos de familia. Así. esto es. La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular. Por tanto. Ambos conceptos. La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema. Así. las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. En el marco de los subsistemas. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto. estable. esto es. un nuevo equilibrio ? calibración del sistema). la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión. serán explicados más adelante. Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso. En algunos casos. la familia es un sistema abierto. el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar. incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece). También en la familia. Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes. nadie es culpable y nadie es víctima. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. todas ellas en un bote. Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica". es decir. como la familia como un grupo de personas. y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. metafóricamente. en 21 .La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente. juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad.El subsistema fraternal. "moverse"). Llevado a la familia.El subsistema conyugal. la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. De la misma manera. la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue. La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia.

sin compararlos entre sí. sin tomar en cuenta su contexto más cercano. los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir. En este subsistema son básicos los principios de autoridad. en la sociedad en la que vivimos. "se comporta" de forma distinta. ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto. (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé. interaccionando una y otra vez. 3) Subsistema fraternal. puede que desde la perspectiva de algún terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. como un ser vivo que teje su propia historia). el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos. 1) Subsistema conyugal. lo que constituye una jerarquía de sistemas. nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas. por lo que es importante que los padres. negociar. Antes de continuar nos parece necesario mencionar que. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia. el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres). Así. Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. jerarquía y diferenciación de sus miembros. Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto. con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo.función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados. producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente). es totalmente justificable. como son el brindarse apoyo y seguridad. en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja. pero también de emulación constructiva. Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son. a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atención Familiar. al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel. el formado por padres e hijos. fomenten la relación de éste con otros niños. mientras escribíamos está introducción al pensamiento sistémico nos dimos cuenta que. Actualmente. historia. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar. el formado por los hermanos. Posee funciones específicas. por una parte. mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. para entender mejor tanto su significado como su posible aplicación a nuestra práctica clínica. un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua. rechazar). al igual que todos nosotros. a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular. Sin embargo. al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el ámbito de la Atención Primaria podíamos modificar su significado estricto. La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos. cada vez hay más familias con un solo hijo. además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno). ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos. Nuestros pacientes. el formado por la pareja. 2) Subsistema parental (o parento-filial). y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. 22 . llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. pero también la cooperación y la negociación. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los demás. vitales para el funcionamiento de la familia. consideramos que la adaptación de estos conceptos. Por regla general. haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman. ideas).

además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. Mediante la participación de todos los asistentes. cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes. nunca para cambiar toda su estructura. realizado en poco 23 . Si es posible. oscilaciones en el estado de salud. para luego hablar más detenidamente del modelo estructural DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick. permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales. Así. Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan. los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda. las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. El conocer los ciclos de la vida. variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. el estrés ambiental. tanto el individual como el familiar. una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán. A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). y explica como. los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. en algunos casos. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio. antes de que aparezca la disfunción familiar. en cambio. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). el individuo ha sido observado como una unidad. El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización). Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio. aún cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia. Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia. lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad). Por tanto. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas. Al ampliar el marco teórico. Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. incorporación y pérdida de miembros de la familia. Mientras tanto. ni desarrollado las tareas de la etapa precedente. Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano.Tradicionalmente.

psicológicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algún instrumento habitual de evaluación familiar como el genograma. la iglesia. círculo de amistadas. Situación/ubicación del problema desde el modelo biopsicosocial. lo recomendable sería comenzar por aquellas situaciones que resultan más sencillas. ideas. diagnóstico estructural. e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. definir el problema. Se incluirán también las impresiones del médico de familia.Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual.tiempo y orientado a corto plazo. y lo que el médico percibe. realización de ciertas intervenciones mediante la adjudicación de tareas. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales. y durante la hospitalización o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia. comprender las relaciones familiares. La sistematización que a continuación se propone.Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente. 3. Trabajo en grupo: Al principio. el significado que él cree que para el paciente tienen los síntomas. Breve descripción de la sintomatología principal. negociar la búsqueda de acuerdos. este trabajo se realizaría con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro 24 . o Diagnóstico estructural. el estrés y la estabilidad emocional. Justificación de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculación y por ende. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. . el chivo expiatorio o el sintomático. una nueva relación terapéutica. Valoración del caso: Resumen. desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell. ¿CÓMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIÓN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar. ambiente o entorno más cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias. como podrían ser el diagnóstico de una enfermedad grave o la cronificación de la misma. como ejemplos. el cambio y la adaptabilidad familiar. En algunos caos. la selección del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia). el niño parentalizado. espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas. los límites. al enfrentarnos a problemas psicológicos como la ansiedad o la depresión. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. McDaniel y Seaburn. la entrevista familiar también está indicada en casos de disfunciones en la pareja. a modo de lista. Sin embargo. o ¿Para qué la entrevista familiar? 5.). teoría de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuación: 1. las alianzas y coaliciones. etc. visualizar la asignación de los roles. de los problemas detectados en la fase anterior tanto médicos. su personalidad. lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante. sentimientos). temores. 2. y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. Valorar la jerarquía. Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas. el síntoma como parte de un gran contexto familiar. Para obtener la información ayudará el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnóstico sistémico.Social (el contexto) ? ciclo vital familiar. Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen. . o Concreción del caso. puede ser interesante obtener información sobre la enfermedad (o los síntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado. escuela o trabajo. 4. incluyendo pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas. o Experiencia de dolencia del paciente. . perfil del paciente.

la introducción de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clínicas debiera ser una práctica habitual en nuestros acontecer cotidiano. Elaborada a partir de la información previa que tiene el médico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia. lo que inspirará pequeñas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. En el futuro. observaciones o tareas que le ayuden a probar las hipótesis. a modo de presentación de un caso. dentro de la dinámica de las sesiones clínicas. A la hora de convocar a la familia sería necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista.Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a 25 . Antes de entrar en la explicación de estos términos. traducir cada objetivo de forma que quede claro. proponer cualquier otro objetivo que consideren importante. En cualquier caso. o Ensayo de técnicas de abordaje. las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarán hacia hipótesis de trabajo en el momento. una explicación provisional acerca de cómo la familia está manejándose en torno al problema en cuestión. Las hipótesis: establecer la agenda del médico. de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. el grupo pondrá en práctica una serie de técnicas que facilitarán el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. La sesión (durante la entrevista) 4 Fase 1. la postsesión puede ser utilizada como una puesta al día del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar. B. Discusión del problema . lo cual nos llevaría seguramente a la preparación de una nueva sesión (presesión). queremos dejar constancia que esto no es más que una propuesta de trabajo de inicio. El escenario: elegir la persona de contacto. valoración del caso). Socialización . De igual forma. o Desarrollo de hipótesis. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos. La hipótesis es un supuesto. Establecimiento de los objetivos . formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. ayuda al médico de familia a seleccionar determinadas preguntas específicas. Mediante el procedimiento de role play. Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista. las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10. 2. conciso y realista. establecer el objetivo de la entrevista.de salud. después de una presesión ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. establecer prioridades entre los objetivos 3. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha.Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día.Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala. tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista. C. o Planificar una estrategia.

al subsistema de hermanos. recursos con que cuenta la familia. vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido. estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia. a los dos miembros de la pareja. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo.Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca.3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos. de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos. ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto. respectivamente. Desde la perspectiva sistémica. mantener una postura empática y no crítica con cada persona. la familia. eligieron cuatro médicos de familia (dos urbanos. En este caso. por ejemplo. Identificación de recursos .Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas. si así lo creemos conveniente. para centrar toda la atención en lo relacional. De cualquier manera. . de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera. invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas. . tareas que deben realizar el paciente y los familiares). completándolo y modificándolas. . . Organizar el plan . la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere. próxima cita. 5. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y por la orientación familiar de sus consultas. podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. plan de tratamiento (medicación. "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano.ser específicos y a aclarar sus pensamientos.Discutir la posible derivación. . si son necesarias. otras situaciones similares. no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar. Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en términos de conversación y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14. Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar.Revisar el genograma y las hipótesis. .Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles.Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista. La pregunta de la investigación era: ¿Cómo integran estos médicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El método utilizado consistió en observación directa. lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico).Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados". son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. autograbación de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones. 23 por ciento por problemas crónicos y 23 por ciento por visitas rutinarias.Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió).Averiguar cómo ha resuelto la familia. esto es. mientras que los encuentros de "nivel medio" y 26 . y a través de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12). reafirmar la importancia de cada contribución personal. La postsesión (después de la entrevista) . a un padre y su hijo adolescente. Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y médico. valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural). antes. tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás. 4. si es pertinente. En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias. elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada.

. Teoría y Práctica. pudiendo éstas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias. Doyma.La familia como sistema se comporta como un sistema abierto. . Philadelphia: Lippincott. las funciones de la familia son: socialización. . En el 18 por ciento de los encuentros no se habló con la familia". Family development. . afecto. .Eia Asen K.S. esto es. proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. al abordaje psicosocial.C. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. pasando por la información continua y los consejos médicos. la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE).. y la postsesión (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). Una visión sistémica de la familia. Nueva Editorial Interamericana. Barcelona: Ed.Belart A. el brindar sentimiento y apoyo. Bilbao: Desclée De Brouwer. reproducción y nivel socioeconómico. Intervención Familiar.Bertalanffy LV. S. México: F.E. Guía práctica para los profesionales de la salud. . . 27 .Camdessus B. Medicina Familiar. . Buenos Aires: Ed.El conocimiento de los ciclos de la vida.Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. . Rakel ER. del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercará.De la Revilla L. Teoría general de sistemas. que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma. PUNTOS CLAVE . Uno más uno son tres: La pareja revelada a sí misma. Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. cuidado. Barcelona: Ed.Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo así como a la consecución de una serie de tareas. . . que permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función inicial. Paidós. 1971. . . Tomson P. 1974.Según la metodología presentada. que comparten una historia y un futuro. circularidad y neutralidad así como los de jerarquía.Caillé P.Según Shires. lo que les permitía disponer de más tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia".Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. con límites. Johnson TW. 1976. . Paidós Ibérica. 1992.Conn FH. 1994. Crisis familiares y ancianidad. el APGAR y el círculo familiar.El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. de C. de forma substancial. estable. Hormé. . El ciclo de la vida. gobernado por reglas. . cohesión y alianzas y coaliciones serán de gran utilidad a la hora de considerar los síntomas dentro del sistema familiar. por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar básico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. y la evaluación sistemática de una intervención planificada.Entre las herramientas de exploración familiar se encuentran el genograma. inmerso en un suprasistema. el parental o parento-filial) y el fraternal. 1974.V. .La evaluación de los subsistemas familiares (el conyugal. Ferrer M.Concepto tales como hipotetización..Duvall EM. BIBLIOGRAFÍA . . la sesión o entrevista propiamente dicha. 1998. la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesión (el trabajo a realizar antes de la entrevista). Cada periodo de transición entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y también de crisis. . se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. Dejamos para la reflexión la conclusión de los autores: "Estos médicos estaban muy seguros de sus destrezas médicas y quirúrgicas básicas. 1995. .Los niveles de desarrollo e intervención familiar pueden ir desde un mínimo énfasis en la familia hasta la terapia familiar. en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. y compuesto por subsistemas.Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS).Ackerman WN. Barcelona: Ed."nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. límites. adaptabilidad.

Waltzlawick P. Hennen BK. Jackson DD.Jarabo Crespo Y. 2: 87-93. Buenos Aires: Ed. Medicina Familiar: Principios y práctica. Atención Primaria. 28 . ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Tribuna Docente en Medicina de Familia 2002.Rakel RE. Medifam 1995. . Infancia y sociedad. 1990. A manual for Medical Providers. Gedisa. 1997. . Barcelona: Ed. 1983. 1986. 4: 194-197. Vandervoort HC. 1990. . Hormé. . Dinámica de los grupos familiares.Satir V. . McGraw-Hill. . Rahe RH. Motivación y personalidad. . Bizkaia.Maslow AH. México: Ed. . The development of family medicine: Problematic trends.Simon FB. 1982. México: Ed. Harcourt.Barcelona: Ed. Fundamentos de Medicina Familia.Ruiz de Mateo Alonso L. . . Wynne LC. 1987. Díaz de Santos. Herder. . 1992. Philadelphia: W. Cano Pérez JF.Martín Zurro A.Medalie JH. Medifam 1994. Barcelona. Vaz Leal FJ.Jarabo Crespo Y. Medicina de Familia . Buenos Aires: Ed. Madrid: Ed. .Erikson EH. . . Orientación Familiar en Atención Primaria de Salud.Medalie JH. 1995. Manual del Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Kairós.Maslow AH. México: Ed. Conceptos. Mosby . Méndez Cervantes. J Psy Res 1976. . Censo de población y Viviendas . Psicoterapia Familiar Conjunta.Gallo Vallejo y cols. New York: Springer-Verlag. . Barcelona: Ed. Genogramas en la Evaluación Familiar.Vaz Leal FJ. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. . Pirámide. 1991.Minuchin S.EUSTAT. . . Medicina Familiar . . . Venezuela: UCV.Vergeles Blanca JM.Holmes TS. Limusa. Barcelona: Ed.Familias y Fecundidad.Shires DB. Irigoyen Coria A. The social readjustment rating scale. 1: 17-25. semFYC.Guía práctica. Atención Familiar y Medicina de Familia. Abordaje Familiar desde la Atención Primaria de Salud (Manual para médicos de familia). 1: 83-88. .B.Principios y Práctica. Más allá de la demanda individual: atención familiar desde la Atención Primaria de Salud. Técnicas y programas en terapia familiar. J Fam Pract 1979. Family-Oriented Primary Care. . 1983. Textbook of Family Practice.Jarabo Crespo Y.Ransom DC. Tribuna Docente en Medicina de Familia 2001. 6: 1231-1239.Zacarés JJ. Paidós. 225:1928 . Pensar en términos de familia. Gedisa.Doyma Libros. 1995. 1997. 1. 1995. Barcelona: Ed. . 11: 213-218. 4th edition. La entrevista familiar en Atención Primaria. Barcelona: Ed. 1993. . Vol. Barcelona: Ed. Gerson R. . Campbell TL. 2001.Taylor RB. 1996 (2ª edición). La prensa médica mexicana. Paidós. Madrid: Ed. ¿Es la familia una realidad en la medicina familiar? Medifam 2000. Gedisa. Vocabulario de Terapia Familiar. 2003.Navarro Góngora J. Journal of the American Medical Association 1973.Smilkstein G. Barcelona: Ed. . El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser.McGoldrick M.McDaniel S. 1970. Barcelona: Ed. Jarabo Crespo Y. 7: 403-407. Paidós. Ed. Saunders Company.McWhinney IR. . El ciclo vital completado. . 1997. 1984. Doyma. . 1991. México: Ed.Erikson EH. La madurez personal: perspectivas de la psicología. 1980. Seaburn DB. Serra E. Euskadi. 1979. Madrid: Ed. Medicina de Familia. Familias y Terapia Familiar. organización y práctica clínica. Stierlin H. Teoría de la Comunicación Humana. Beavin J.Jaime Alarid H.

Motivo de la consulta Presesion -.Justificación de la entrevista familiar La sesión -.Primera entrevista familiar -.conocimiento incial -.Hipótiesis sitemica -.conocimiento incial de la familia -.Elaboración de un plan La postsesión 29 .Fase de delimitación de los objetivos -.Fase de identificación de recursos -.Fase de discusión del problema -.

Esta desestabilización será un proceso de adaptación a la inclusión en el sistema de otro miembro. falleciendo el mayor hace 4 años de un carcinoma de cavum. por su dificultad para moverse. además de carecer de espacio físico en la casa para albergarla. Hace una semana se le informó al hijo pequeño que su madre padecía una lesión cancerígena en cara de muy mal pronóstico y sin tratamiento curativo alguno. los padres y dos hijos adolescentes. y marido de Lucía. se decidió trasladar a Angelita al domicilio de Vicente. A Lucía. Siempre ha gozado de buena salud. sin alterarse apenas su vida habitual. que antagonizarán con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de 30 . de 17 y 12 años. situación ésta de la que se repuso enseguida. de 78 años. en este caso la abuela. la nuera. su hijo mediano. Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega. 1. por lo que decidió comentarlo con su otro hermano para tomar una decisión en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. sin coger el teléfono cuando se la llama. que sólo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastón. Vive en el mismo portal que su hijo pequeño. Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE o 2. de profesión costurera. Hasta hace 5 meses salía diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. sería la familia del otro hijo de Angelita. No parece existir ninguna coalición en el seno familiar. que comenzará a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar. como tampoco impresiona una relación de cooperación importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. que requerirá movimientos centrípetos de aglutinación alrededor de ese miembro. el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. Angelita. DIAGNOSTICO SISTÉMICO: La familia está constituida por cuatro personas. presentando una pérdida de la audición que remedia parcialmente con el uso de un audífono y un importante hábito tabáquico desde hace más de 30 años. Es importante establecer como se encuentran los límites entre los diferentes subsistemas. y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutáneo con mal pronóstico. Angelita. está casada con Vicente. ya que frente al cuidado de Angelita. pero refieren un problema psiquiátrico en la hija que empeoraría con el cuidado en casa de la madre. o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situación de inmovilidad que la retiene en casa. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarquía se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrífuga. vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. Al final.Lucía es una mujer de 48 años que acude a la consulta de su Médico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no está preparada para poder tener a su suegra". El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situación. Lucía. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Lucía acude a la consulta solicitando algún tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella. viuda desde hace 10 años. delegado de ventas en una compañía de seguros. Tuvo tres hijos. aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminución de la movilidad. lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. subiendo a su casa todas las noches a ver la televisión un par de horas.

un adulto mayor. Esta situación genera más angustia en Lucía. el marido puede responder centrándose aún más en el trabajo (al menos en su profesión. anticipándose a los cambios que se acercan. aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Lucía. justificado por la necesidad de atender. el mensaje que implícitamente envía el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien más que al paciente. § Identificar recursos familiares y comunitarios. siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generación intermedia. Todo ello genera en Lucía ansiedad y preocupación anticipada que verbaliza como "la casa no está preparada para mi suegra". 3. se crea un espacio donde además del paciente. su hijo Vicente y su nuera Lucía. durante la entrevista familiar. o pueden enfrentarse a su madre. 4.individuación de los hijos adolescentes así como el desarrollo del sistema familiar. lo que a su vez retroalimenta la situación repitiéndose el esquema. PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo. desasosiego. Frente a un entorno familiar perturbado. la situación de dependencia física e incluso para determinadas ABVD. los objetivos a conseguir a través de la intervención serán: § Brindar información continuada acerca de las características y de la posible evolución de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos técnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. con un trabajo que requiere dedicación absoluta todo el día. pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. el médico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar. En estos momentos. por un lado. sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitación o "pone" a compartir la misma con la abuela. lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. con sus amigos. Lucía se encuentra agobiada. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez. a su familia. además de a sus roles de esposa y madre. 31 . hace que sea necesario cierta aglutinación de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situación. a la persona enferma y por otro lado. algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmación del resto del sistema familiar. que será el principal sustento de sus cuidados. traducida como una disminución de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD. Por otra parte. madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relación con los hijos). Debido a todo esto. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal. Estos cuidados. se convocó a una primera entrevista familiar a Angelita. los problemas los puede controlar y tienen solución). lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. Con estos objetivos presentes. en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente. Cuando el médico de familia invita a participar a otros miembros de la familia. § Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema. JUSTIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso según el esquema propuesto. prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. función ésta que se añade a su trabajo. Sin embargo. HIPOTESIS SISTEMICA A la situación de incapacidad en Angelita. Así. esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos están sufriendo tanto como el paciente índice. los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer más tiempo en la calle. lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupación que se traslada al resto del sistema familiar. al menos. escuchando sus necesidades y permitiéndole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar. solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad. se le suma el diagnóstico de enfermedad terminal. Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos. esto es. La entrevista se realizó en el domicilio puesto que la paciente se había trasladado a éste desde hacía una semana. § Cuidar a la cuidadora principal. al parecer. Para algunos miembros de la familia. lo cual se prevé como un proceso difícil para todos. En este sentido.

el médico de familia valoró la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo hacía difícil. El núcleo de la sesión es la fase de discusión del problema. al menos a la primera entrevista. A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. No habló del diagnóstico del melanoma en fase terminal.Otro asunto importante es decidir quién asistirá a la sesión. Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tenía previstas para ese día diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez más y enseguida encuentran a alguien más joven que te reemplace". Tras acomodarse todos. Cuéntenos… ¿cómo va lo de su enfermedad?… "Y en esta casa… ¿Cómo se siente en esta casa. … ¿Qué les parece?. De cualquier forma. por lo que se esfuerza en entablar conversación con ella: "Podríamos empezar por usted. acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo. Dentro de la fase de socialización. Así mismo. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana. mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodación de todos. convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. a escuchar y compartir diferentes puntos de vista. Lucía ofrece café. destacando los puntos fuertes individuales y familiares. sobre las cuestiones a las que hagan referencia. dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. Mientras el médico habla con toda la familia no deja de prestar atención al paciente. Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente. excepto Angelita. la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situación que están viviendo y cómo se siente cada uno. Nada más llegar a la casa. Se podría comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qué se encuentran reunidos. Primera entrevista familiar La reunión tiene lugar en el domicilio de Lucía y Vicente. en principio. Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su interés también forma parte de esta etapa. Angelita restó importancia a su situación de inmovilidad. Igualmente puede decidir trabajar con díadas o con tríadas porque se siente más seguro. argumentado la sordera que padece y encargándose ella de repetirle las frases. A todos ellos el médico de familia les reconoció el interés. cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. Ello ayudará. a la vez que se presentaba también a Angelita. De aparecer más de un problema será necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos. confirmando el médico que no había sido informada de ello. tanto al profesional como a la familia. Para los terapeutas familiares es fundamental que. no mostró resistencia a acudir. que parece no haber oído nada. Igualmente ocurrió con el hermano menor de Vicente quien. En nuestro caso. no apreció ninguna oposición por parte de los padres a que sus hijos asistieran si. Lucía la excusa. así el profesional lo consideraba conveniente. por lo que es posible que esta resistencia no se presente. Aquí es fundamental solicitar la opinión de todos y cada uno de los presentes. el médico de familia saludó a Lucía y le dio la mano a Vicente. como si no fuera con ella. ya que piensan que es más difícil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro. en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar está enfermo o sufre. Después trataríamos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar. negando que necesitara ayuda y explicando que ella tenía su casa y que solo había venido a pasar unos días ante la insistencia de su hijo. La identificación de las expectativas de cada uno al principio de la sesión puede ayudar a evitar que surjan problemas más avanzada la entrevista.. ¿Por quién empezamos?". es muy importante no entrar a discutir el problema todavía.. tomando nota de la comunicación no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante). de ser necesario. concretamente la familia les recibe en el salón de su casa. Angelita. Entonces. Todos asienten con la cabeza. el médico cogió las riendas de la reunión enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitación de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. el resto de la familia sufre también. Animar a la familia a ser específica a través de hechos que hayan ocurrido mantendrá la atención del grupo y ayudará a 32 . acompañada de su familia?". El médico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes.

Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista. como cama articulada y colocación de asideros en el baño y la escalera. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente médicos. En este momento. por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental. se pautó un hipnótico tras una valoración con la paciente y se brindaron pañales de incontinencia. El hecho de que Lucía podía compartir con Vicente el cuidado de su suegra. se ensució toda… hasta las zapatillas… así como el baño y la habitación que comparte con mi hija.diseccionar el conflicto. sin perder por ello su trabajo. familia con hijos adolescentes. y destacar su importancia. También es importante informarse sobre la participación de la familia en el cuidado del paciente. puesto que cada uno había hecho su vida. Lucía se presentaba menos habladora que cuando acudió sola a la consulta. señala con empatía: "Realmente estoy sorprendido como. el médico tiene la ocasión de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital. Antes de terminar y. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia. Se decidió contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas. les veo felices con la presencia de la abuela en casa. a manera de resumen. Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra. siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto próximo con la madre. De todas formas. para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro. Los nietos podrían conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cariño de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. se programará al menos una sesión de seguimiento. un tiempo. aclarando lo que va a hacer cada cual. en la fase de identificación de recursos. el médico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia. En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolución de conflictos que ésta ha demostrado en situaciones anteriores de estrés familiar. bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas. pero solicitando ayuda social domiciliaria además de material sanitario como pañales de incontinencia para la noche. bien a la soledad o "burn out" del cuidador. ayuda de suplementos dietéticos y algo para dormir para la paciente. 33 . con lo que será menos vulnerable y propensa a la desorganización. se reforzaron los puntos fuertes de la familia. Y se quedó de nuevo con la familia a la semana siguiente. vamos a ver cómo resolvemos las dificultades y qué podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. y antes de dar por finalizada la sesión agradeciendo a todos su participación en la misma. En la fase de elaboración de un plan. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa. mejorando la comunicación dentro del sistema y facilitando la manifestación del compromiso de todos con la nueva situación así como vigilando la implicación por exceso o por defecto en el cuidado del paciente. Al final del mismo. también incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. a consecuencia de una diarrea impresionante. y como no puede limpiarse ella misma…Imagínese la que se armó"). Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa. como son la implicación y la satisfacción de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase. Hace cuatro años esta familia tuvo que afrontar el diagnóstico. arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo aún un adulto relativamente joven. Así. El apoyo que puede prestar el médico de familia estaría orientado a provocar una adaptabilidad funcional. en el caso de Angelita. a pesar de los inconvenientes. preguntarle abiertamente como reaccionó su familia ese día (y cómo le hubiese gustado que fuera). Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en términos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno. aunque reconocía que era muy terca "de toda la vida" y que no hacía caso a nadie. la cohesión y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. y que es necesario implicarse en la nueva situación mientras aprenden a sobrellevarla. para que todos pudieran asimilar la nueva situación y adaptarse a ella. Sin embargo. Lo único que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 días. Mientras el médico de familia escucha de forma activa. o incluso la sobreprotección.

También se puede incluir una pequeña nota de evolución en la que se apunte la etapa de negación en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros. al planificar una terapéutica o estudiar la no-adherencia al tratamiento. o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo. siendo fundamental incluir quiénes estuvieron presentes en la sesión. éste es interactivo y a través de un simulador virtual se expone el caso clínico y durante el mismo se formularán una serie de preguntas. LA POSTSESIÓN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier información que parezca pertinente. Todo ello nos ayudará a la hora de preparar la estrategia a seguir en próximas sesiones. A pesar del énfasis en la importancia de la familia en algunos ámbitos de nuestra especialidad. son muchos los médicos que no están convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. Para poder realizar el examen de evaluación es un requisito previo haber completado un caso clínico on-line. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecerá el avance en esta área. 34 . a la hora de realizar el diagnóstico de una enfermedad seria. los recursos identificados. las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda. con lo que el médico llegará a sentirse más cómodo en las entrevistas familiares y las realizará más frecuentemente. dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento.III. y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. qué asuntos preocupan al paciente. la evaluación funcional de la familia. Un componente esencial de la práctica clínica en Atención Primaria es el abordaje sistémico a través de entrevistas familiares. El Paciente Virtual constituye una herramienta práctica de actualización y formación continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrónico todo el proceso diagnóstico y terapéutico que normalmente se sigue con un paciente normal. El simulador no permite continuar con el caso clínico si no se realiza en su totalidad. y el plan conformado entre todos. a la familia y al profesional. por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al área de evaluación.

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