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PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formación Continuada Acreditada para médicos de Atención Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrónico de la sanidad Elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Medicina

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Una reflexión inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participación de doherthy y baird La familia La exploración familiar en atención primaria Los ciclos de la vida La evolución humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teoría general de los sistemas aplicada a la familia Diagnóstico sistémico Diagnóstico estructural Aplición de los conceptos ¿Cómo trabajar un caso con intervención? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografía MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual Área de evaluación AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atención Familiar de la semFYC. Dra. Margarita López Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atención Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yagüe Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promoción de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introducción Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atención Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenómeno aislado que sólo afecta a una persona. Por tanto, la inclusión del abordaje familiar en nuestra práctica clínica habitual no es, obviamente, casual. Aún así, es muy variable el nivel en que la atención familiar es considerada útil para la realización del diagnóstico, ya que el médico de familia puede escoger el grado en que tendrá en consideración este tipo de abordaje basándose en sus intereses personales, en su formación profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los últimos años en España se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar básico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco teórico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al día a día de nuestras consultas. Una vía de aproximación globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integración. De acuerdo con este modelo, podemos aislar teóricamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles básicos: el nivel biológico que es el nivel del organismo, el nivel psicológico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relación con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles serían: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los métodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los demás. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningún nivel puede, por sí solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un único nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre sí, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los demás y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ahí también que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de éxito en nuestra actuación sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomédico, generalmente el profesional tiene una capacitación más o menos apropiada para manejarse en el nivel biológico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicológico y, más aún, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensión biológica; dentro de lo biológico, por así decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al médico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizás sería interesante señalar también en este momento que la familia, además de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso aún en casos de enfermedad en alguno de ellos. No sólo interviene en la definición de la misma, sino que también influye en la decisión de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretación de los diagnósticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los más próximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre él. De ahí que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisión de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

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sin embargo. conceptos que aunque terminológicamente no coincidan con la de otros autores. por lo tanto. lo fueron explorando individualmente. se esbozarán las distintas posibilidades de abordaje familiar. dolores de espalda. o bien para el establecimiento de un diagnóstico integral. la persona puede desarrollar síntomas. creyó que un elefante debía ser como una pared. o dicho de una forma más humana. y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. pero nunca los habían visto. permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atención Primaria. para después esbozar la manera de incorporar la atención familiar a nuestra práctica médica. por tanto. Parece clara. la persona experimenta sufrimiento. Sin embargo. Para ello. que todo ello contribuya a una comprensión integral de los aspectos físicos. sino también y. emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y. cada uno de los ciegos sacó su propia idea acerca de lo que era un elefante. Algo aparentemente obvio y. como seres relacionales. con sus ventajas y dificultades. Contar con la familia del paciente. sistémico. esto es. en nuestra práctica. ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atención han sido (y siguen siendo) términos poco definidos en la práctica. o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares. Habían oído hablar a menudo de los elefantes. migrañas. El 4 . bastante difícil de llevar a la práctica de forma sistemática. de nosotros mismos. De cualquier forma. sería injusto responsabilizar a los médicos de la falta de una atención habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional). tocando con sus manos diferentes partes del animal. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no sólo como seres individuales. sobre todo. desde nuestro quehacer diario. tanto individual como familiar. para llevar a cabo una atención familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia. ya que cuando las relaciones interpersonales se complican. Aún hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez años por Smilkstein cuando escribió que "…ha llegado el momento de sustituir la retórica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma válida el lugar y el peso de la familia en la práctica de la Medicina…".como la familia. Un buen día decidieron averiguar cómo era un elefante. sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo. o al conjunto de ellos. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideológicos y conceptuales. Conviene. la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. Uno. A partir de su particular experiencia. en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. Cuando por alguna razón los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y técnico específico que el médico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer éste más placentero. etc. Nuestra intención primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar métodos de trabajo con familias desde la atención primaria. cómo no. Durante el desarrollo del mismo. como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. es una manera de hacer llegar nuestra influencia terapéutica más lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. ir delimitando conceptos útiles desde nuestra propia realidad. UNA REFLEXIÓN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL Érase una vez seis hombres ciegos que vivían en la India. a la postre. El marco teórico que nos permitirá explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento será una visión sistémica de la familia a través del estudio del ciclo de la vida. pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como úlceras. que había explorado el costado del animal. Ello se traducirá en un aumento de nuestra eficacia y. Y nuestra mayor ilusión.

creyó que era como un abanico. Un observador que había asistido al debate les informó a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. y actuando sobre la primera el segundo desaparecerá. Por ejemplo. los ciegos empezaron a comprender mejor cómo era un elefante. Después de hacer esto. En la Medicina occidental. que había tocado la cola. Y el sexto. Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. o El nivel social ? la relación. . o El nivel psicológico ? la persona. quien plantea tres niveles: o El nivel biológico ? el organismo. ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre sí. la familia. se trata con la familia del paciente sólo si es necesario (por razones prácticas o médico-legales). se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. que no valía la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. Pero pronto quedó claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los demás. creyó que era como una cuerda. opciones terapéuticas o consejos para la familia sobre cómo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente. Los que presentamos aquí son los descritos por Doherty y Baird en 1987. Ellos son: . cada ciego trató de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripción de un elefante y se entabló una fuerte disputa. desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. que había tocado la oreja. En este modelo. NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIÓN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervención familiar. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sería un ejemplo. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos amplía tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervención. que había tocado el colmillo. reticentes a la formación en este área de conocimiento. la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relación directa causa/efecto). Anónimo hindú. a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos. su delimitación sólo depende del nivel de complejidad de la práctica profesional en cada caso. en casos de hospitalización o de algún tipo de intervención quirúrgica. creyó que era como una lanza.Nivel dos ? información continua y consejos médicos. Muchos profesionales podían haberse mostrado. el modelo imperante es el biomédico. hasta este momento. pero también al actuar sobre alguno se están abordando el resto. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia. Para llegar a tener una idea completa de todo el animal. Por tanto. 5 . de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los demás. que había tocado la trompa. Sin embargo. que había tocado una pata. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores. es evidente que se hace necesario determinar qué nivel de intervención es necesario en cada situación concreta. si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo. En este caso. creyó que era una serpiente. con lo que nuestras posibilidades de éxito se multiplican. La información a proporcionar puede incluir hallazgos diagnósticos. El tercero.Nivel uno ? mínimo énfasis en la familia. bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. el observador les sugirió a los ciegos que pusieran en común sus respectivas experiencias y puntos de vista.segundo. El cuarto. creyó que era como un árbol. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel. El quinto. siempre que la causa actúe el efecto aparecerá. Sin embargo. parece lógico que nos preocupemos por orientar la Atención Primaria hacia un nuevo marco de referencia. Después de haber tocado el elefante.

6 . severas. Para ejercer este nivel. por ejemplo. La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. tomando en cuenta su contexto más cercano. así como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. transmitir a otros miembros de la familia información que debe ser absolutamente confidencial. conociendo lo que es una familia. Incluye también aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresión y participación conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros. establecer un diagnóstico grave). Aquí se plantearán aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia. la familia es la institución básica de la gran mayoría de las sociedades humanas y representa el fundamento lógico de todo desarrollo cultural. "Pensar en términos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el médico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar. Conserva aún la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento. Para finalizar. divorcio. la dispepsia o el dolor abdominal recurrente. De cualquier forma. . desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia. socializarlos y otorgarles apoyo emocional y físico. muerte. matrimonio. que provoquen y lleven a la práctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas. así como sus funciones. pues. el médico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicación del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoración funcional de la familia. Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atención en calidad de coterapéutas. como las cefaleas. el médico de familia puede colaborar también en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivándolas. para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnóstico de la disfunción familiar. incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar).Nivel cuatro ? evaluación sistemática e intervención planificada. el médico de familia necesita comprender la teoría de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. pérdida de trabajo). LA FAMILIA Concepto. mujer e hijos sigue siendo la unidad básica y mayoritaria en la cultura de Occidente.. Comencemos.Nivel cinco ? terapia familiar. nos introduciremos en el pensamiento sistémico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. . el grupo formado por marido. El manejo del paciente terminal y su familia sería un buen ejemplo de intervención a este nivel. De cualquier forma. "Pensar en términos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los síntomas somáticos. con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrés. lo que se intenta es que el médico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes. es necesario comenzar a "pensar en términos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento. y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario. En este nivel. La práctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia. aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemático. incapacidad. En esta situación. Es también darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio médico (ingresar a alguien en el hospital.Nivel tres ? sentimiento y apoyo. en principio. "Pensar en términos de familia" es ver la responsabilidad del médico para proporcionar una buena información y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicación que aparecen en una familia. el médico de familia puede realizar una valoración del funcionamiento familiar y planificar una actuación diseñada para facilitar la resolución de sus problemas. Como explica McWhinney. Aunque el término familia se ha definido de distintas formas. Por otra parte.

Cada miembro de una familia tiene necesidades físicas. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades físicas de los miembros de la familia. Posiblemente su uso indebido provenga de la traducción del inglés. los parientes y los profesores. que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort). y por ello es importante determinar no sólo si la familia cumple estas funciones. también es cierto que los varones. la Iglesia. por ende. Se dice que el padre desempeña un papel más de instrumento en la familia. generalmente por falta de entrenamiento. la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderías. acceso a los sistemas de salud. estado. sino también del nivel de conocimientos de las familias para conocer qué servicios le son accesibles y cómo usarlos. es decir. Parte del proceso de socialización involucra la adquisición de conceptos y actitudes de salud.Sin embargo. por ejemplo. vestido. 5) Estatus: expresión mal utilizada frecuentemente. con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. Para nosotros resultará más correcto hablar de nivel socioeconómico. uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de 7 . la madre y los hijos. donde status significa condición. admitiéndose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. Históricamente. con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. y que la madre responde más a las necesidades emocionales de la familia. por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente. Posteriormente. tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocación consistente con sus expectativas. reputación y antepuesto al vocablo symbol (status symbol). de la sociedad. ya que su definición implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque más amplio. constituyéndose el padre como un soporte a sus acciones. Funciones de la familia. a un niño totalmente dependiente de sus padres en un individuo autónomo. Si el término de familia se define más bien como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. psíquicas y sociales. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de ésta. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en él todas sus aspiraciones relevantes. La educación sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socialización en los niños. sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. Dicho de otro modo. los clubes. La respuesta a las demandas de cuidado depende no sólo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud. y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre. Así. símbolo de prestigio. etc. cariño y soporte moral. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptación social. van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. Aunque esta generalización puede ser básicamente verdadera. 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con ánimo. se permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función esencial. Los niños garantizan la inmortalidad o la perpetuación social de nombre y tradiciones. vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (según Shires): 1) Socialización: interacción mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de él un miembro activo de su familia y. la socialización trata de transformar en un tiempo determinado. alimentación. entendiéndose esta función como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos. el matrimonio como una institución legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproducción. Los problemas de ajuste que tienen las familias están relacionados con su capacidad para llenar las funciones básicas que la sociedad espera de ellas. 4) Reproducción: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. seguridad física. pero aún existen controversias tanto en el ámbito de ella en los sistemas escolares como a nivel médico. pudiera parecer un error identificar a la familia como sólo un grupo de sujetos con una unión particular. Se han descrito un buen número de tipologías y de ellas. obligaciones y demandas. progresivamente. pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas. en cuanto al establecimiento de esperanza y estándares de esfuerzo.

tanto de conocida transmisión genética (diabetes mellitus. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas básicas. incluso si no conoce a la familia. Es una técnica útil que permite organizar la información referente a la familia en estudio. Cuando ésta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privación. Uno de los paradigmas más utilizados es el de Maslow. aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual. a su vez. El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. relacionándolas de forma connatural con la condición biológica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso.los hijos. Las funciones de la familia pueden ser divididas. y funciones normativas.. Las aportaciones del genograma y su interpretación van a depender del tipo de decisión clínica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevención nos puede ayudar a averiguar enfermedades. en funciones nutricias. no siendo privativas de ella). tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. Maslow cree que las dos primeras. quien distingue entre cinco tipos de necesidades. no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealización. patrones de comportamiento y problemas psicosociales. que haría que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los demás. A nuestro entender. resume gráficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patológicos. esto es. Si no se satisfacen las necesidades físicas y de seguridad básicas de un grupo. A pesar de que la evolución de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles. entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un médico con sólo revisar la ficha."los síntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a través de las generaciones". éstos estaban más rígidamente delimitados. talasemia) como trastornos de carácter psicosocial (alcoholismo. las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. las que se encuentran en la base de la pirámide. que serían las de orientación y estímulo y las de ejercicio de la autoridad racional. La exploración familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. funciones de paternaje. no es fácil distinguir uno del otro. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevención. El genograma es un sistema de registro de información sobre la composición familiar. ignorándose entonces las necesidades básicas de los mismos. LA EXPLORACIÓN FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA La atención familiar requiere un esfuerzo de investigación y valoración de la familia que permita intervenciones planificadas. depresión). el procedimiento ideal para obtener y registrar esta información sobre la estructura familiar es el de completar el árbol genealógico de la familia dentro de una sistemática como puede ser la del genograma. que a través de una serie de símbolos convencionales. hasta no hace tanto. que tienen tendencia a repetirse en la familia. el diagnóstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se 8 . Cuidado y afecto. Una vez incluido dentro del historial médico. cuando el profesional desea realizar una evaluación específica.. entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboración de hipótesis diagnósticas. En este apartado vamos a tratar los datos mínimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el médico de familia. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluación de su teoría: . que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptación. y los aspectos a incluir en ésta. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas. si bien ambos forman parte del proceso de socialización.

es como un 'retrato familiar'. Lo ideal. anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha. Necesario. indicación de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio. una hipótesis sistémica de la demanda. lo que a su vez logrará que la información sea más completa. Algunos médicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes. En el diagnóstico nos va a ayudar en la realización de un análisis desde el punto de vista biopsicosocial. 3. y sobre sus hábitos. 4. el año completo (1957) o los dos últimos dígitos precedidos de un apóstrofe ('57). enfermedades o problemas significativos de sus miembros. símbolos que simplifiquen la visibilidad. tipología familiar) además de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el médico de familia. en colaboración y en presencia del paciente. experiencias vitales. 9 . La causa del fallecimiento irá precedida de una cruz. nos proporciona información de la composición familiar. 5. Como todo instrumento. etapa del ciclo vital de la familia. el hombre se colocará a la izquierda y la mujer a la derecha. claves que permitan identificar los símbolos. y el tiempo de elaboración (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas. Así podremos valorar cómo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qué creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. lo que nos obligará además de a ponerle fecha de realización. ¿Cómo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretación es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentación. familiares y personales. donde se recogen datos demográficos (edad. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quién debe realizarlo. ante síntomas mal definidos y/o de larga evolución. correcta identificación de los miembros de la familia y de su sexo. La segunda pregunta es cuándo debe elaborarse. tal como muestra la Tabla 2. En cuanto a la técnica responderemos primero a varias preguntas. En el tratamiento nos orientará en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. El año del nacimiento se debe escribir a la izquierda del símbolo de cada individuo. La cuarta pregunta es qué debe incluir. el genograma no está desprovisto de desventajas siendo las más importantes el hecho de que la información sea estática. El genograma. ya que permite conocer de una forma gráfica y rápida. Como parte de la historia médica en un folio en blanco o en algún formato prediseñado para tal fin. año de nacimiento de cada uno. Puede ser elaborado por el personal sanitario (médico/enfermera). Fundamental. Para tener una idea. de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. sexo. El genograma según Like. relaciones y desequilibrios en la familia. en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma. datos biomédicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. patrones transgeneracionales. y los hijos de mayor a menor. fallecidos incluyendo año o edad y causa. el año de la muerte. pues. (Figuras 2 y 3). en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. Siempre que sea posible. En los fallecidos se hará constar dentro del símbolo la edad y a la derecha del mismo. un sistema de registro para la historia clínica sobre la composición familiar. fechas de matrimonios y divorcios. 2. La tercera pregunta es dónde se debe registrar. esto es. Deben limitarse con un círculo aquellos individuos que convivan juntos. revisarlo periódicamente. lo cual supone un importante ahorro de energía además de una substancial fuente de información. de izquierda a derecha.encuentra el paciente o su familia. en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o más generaciones.

Quizás pueda parecer difícil planteárselo al paciente en el seno de una consulta. con los datos recogidos a través de un genograma se puedan generar hipótesis sistémicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarán en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se verá en el próximo capítulo). Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapié en toda la información aquí recogida. y para su elaboración se partió de una definición funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o más personas.Partnership (participación): mide la cooperación de los miembros de la familia.?". 8. con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones. ¿vive con alguien…? ¿está casado. aunque no pertenezcan a la unidad familiar. sin agobios.. el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. el cómo comparten los problemas y el cómo se comunican para explorar la manera de resolverlos. posteriormente abordar a su pareja. entre las más conocidas se encuentran el círculo familiar. También es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar. . Sin embargo. cómo interaccionan los diferentes miembros entre sí. Una norma básica es tener presente que la Atención Primaria es una atención longitudinal y que tarde o temprano el paciente volverá. Cuando se pinta al elemento índice es útil que le digamos. Sin embargo. Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo. El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numéricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. ¿por quién empezamos?". hayan establecido vínculos que repercuten o puedan repercutir en la función familiar. su representación agrega algo de complejidad al genograma. niños o adultos. Este gradiente evalúa la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los símbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego.6. Dígame. en la toma de decisiones y en la división del trabajo. comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo índice. el MOS (cuestionario sobre la evaluación de los recursos y el apoyo social). . Vamos a definirlos: . 7. en la cual hay una comisión de los miembros para la educación de los otros". también se pueden representar usando los símbolos convencionales (Figura 4). "Bien. también pueden ser representadas. existen determinadas técnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realización del genograma de su familia. se escogieron cinco componentes básicos de la función familiar.Adaptability (adaptabilidad): mide la utilización de los recursos intra y extra familiares para la resolución de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). Con este tratamiento parece que avanzamos poco… Quizá si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiríamos algo más beneficioso… ¿qué le parece si me cuenta cómo afectan estos problemas a su familia?. Para establecer los parámetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida. haremos especial mención a estos dos últimos. el FACES (cuestionario de evaluación de la adaptabilidad y cohesión familiar). Realizar genogramas de calidad es cuestión de práctica. conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada. luego pasar a simbolizar a sus hijos. 10 . tanto las actuales como las del pasado. 9. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. El método APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein.. el flujograma. A nuestro entender. este de aquí es usted.. permitiendo la individualización y separación de los diferentes miembros de la familia. así: "Me parece que conozco muy poco de usted. Las relaciones múltiples.. para terminar con la familia de origen. Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener más información sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigación en el área de atención a la familia. MD de Seattle (Washington). ¿qué le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien ". Las relaciones interpersonales. emocional y social que se lleva a cabo a través del apoyo mutuo y dirección (conducta).Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduración física. Se deben incluir otros individuos que.

la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar. o calificando a los eventos de positivos o negativos. o reactivadora de una úlcera péptica. ya que implicará un distanciamiento de sus parientes. además de que este suceso podrá también ser fuente de tensiones generadoras de insomnio. Lobo. Estos cinco componentes se evalúan a través de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social. Se conoce así el funcionamiento de la familia a través de la satisfacción del entrevistado con su vida. a lo que no sabe si podrá responder. de riesgo medio los que tienen una puntuación entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). que va de 100 en el acontecimiento más grave (la muerte del cónyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). A pesar de ello. cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. ensimismamiento o en una sensación de malestar difícilmente definible. Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuación superior a 300 puntos. En tal caso. Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareñas. (Tablas 4 y 5). Un claro ejemplo de esta ambigüedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. A veces. de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. por ejemplo. sería más honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difícil para los médicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. jaquecas. un nuevo ambiente social. Y en determinados momentos también puede ser útil el realizarlo en conjunto. centra sus críticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre sí y que por lo tanto no pueden ser aditivos. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variación. Pero por otra parte. Sin embargo. el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. somatizadores o de algún otro modo. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el último año y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluación de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967). en el transcurso de una entrevista. que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante. significará una mayor responsabilidad y quizás un reto a su tiempo. no obstante. la creación de un nuevo círculo de amigos. Resulta cómodo para un médico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores. en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando términos psiquiátricos. en una revisión del citado cuestionario. ansiedad.Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cariño que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostración de distintas emociones como afecto.Resolve (resolución): mide la tarea de compartir el tiempo. y por último. Todo ello ha llevado a la conclusión de que la tensión de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresión de la salud y la enfermedad. Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuación denominada "unidades de cambio vital" (LCU).. energía y capacidad. amor. . y la percepción que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. este cuestionario es 11 . pena o rabia entre ellos mismos.

Estas variaciones se sucederán a lo largo de toda la vida. un sufrimiento o estrés que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. La valoración del test se realiza sumando la puntuación que corresponde a cada acontecimiento vital según la tabla anexa al cuestionario.recomendado. es en este momento cuando aparece la 12 . su despegue del hogar. por ser de los más asequibles. por la vía de provocar y realzar dichos procesos. a la edad cronológica. identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. tanto individual como familiar. la cual. su valoración ayuda a: o o o o Señalar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo. son temas importantes para el médico de familia. etc. entre otras cosas. como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades. aunque de manera indirecta. Así. lo cual nos acercará de una forma sustancial al abordaje psicosocial. no es menos cierto que su práctica clínica estará influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. puede conducir a una situación de disfunción familiar. LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida. las etapas del nacimiento de los hijos. se articulan entre sí de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. En la familia ? desestabilización en su funcionamiento habitual originando una crisis. 2. a lo que se responderá diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algún tipo de estrés. asociadas a los diversos roles y. cognitivo o psicofisiológico para adaptarse a la situación en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgánicas o agravarse las ya existentes. la familia con hijos pequeños y adolescentes. la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formación de la pareja. Realizar orientación anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas). La finalización con éxito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida. En el individuo ? respuestas de tipo motor. el AVE actúa como un estímulo que provoca. Fomentar el crecimiento individual que acomodaría al paciente para transiciones evolutivas futuras. tanto en el paciente como en la familia del paciente. por supuesto. sin más). (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirán posiblemente dudas. si no es superada. entendidos como procesos de crecimiento y maduración. se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un círculo el/los número/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el último año. En general. Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida. Entre otras cuestiones. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparición de problemas médicos y/o psicosociales. dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transición en el cual ocurre el cambio. Su entendimiento facilita la comprensión y posterior intervención efectiva en un conjunto de situaciones clínicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitirá integrar ambos aspectos. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo. así como a la consecución de una serie de tareas. Puede resultar difícil que un profesional joven realice ciertas intervenciones terapéuticas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que está ocurriendo con un problema en concreto. Conocer. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado.

Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigenético y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mención). que van desde el nacimiento a la muerte. se entró en un periodo prolongado en el cual la psicología evolutiva y la psicología infantil eran prácticamente sinónimas. cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis. sólo que a un ritmo diferente. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan básico. establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesión de etapas de desarrollo psicosocial. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud. pero también más susceptibles a adquirir comportamientos más saludables.crisis. no desarrollando nuevos órganos…" (Erikson. psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud. ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podrá entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones más elevadas". tanto así que. Así. es cuando los sujetos son más vulnerables a enfermar. experimentan crisis normales y predecibles. o negativo. El principio epigenético. y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. Por tanto. los procesos evolutivos pueden verse como una sucesión de diferentes situaciones de crisis. Cualquier persona transitará más o menos por las mismas fases de desarrollo. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso. A nuestro entender. siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad están ahí. del cual surgen las partes… El organismo que está madurando continúa desenvolviéndose. otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis. que conlleva a estancamientos. según las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se dé. caos y oportunidad. Lo que sí es cierto es que justamente en los períodos de transición. el transcurrir de sus etapas es un fenómeno universal en la especie humana. Según Erikson. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafíos o tareas propias de cada etapa. No obstante. 1971). puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera. los individuos se desarrollan como resultado de la interacción de procesos internos (psicológicos) y externos (sociales). respectivamente. En este sentido. Al toparse los individuos con problemas críticos inherentes a su propia evolución. en general. significando de forma contrapuesta. que posibilita nuevos desarrollos. más no así con el desarrollo del adulto. la comprensión del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria. Y a pesar de que esta evolución en el tiempo está sujeta a determinantes sociales y culturales. Sin embargo. permaneciendo después del período de transición. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida. el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco teórico para realizar el encuadre. En algunos casos. cada una de ellas con actividades evolutivas específicas. Por tanto. Es como nuestra Estrella Polar que nos señala la tendencia. Así. de seguir un modelo. la mayoría de los médicos de familia están familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia. aún antes de su aparición en la etapa correspondiente. la dirección del proceso de maduración psicológica ideal. no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se. en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio. LA EVOLUCIÓN HUMANA Erik Erikson. y que puede desencadenar síntomas tanto físicos como psicosociales. además de estancarse en el propio crecimiento psicológico pueden presentar síntomas. ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. que hablaron de la evolución de las especies y del desarrollo psicosexual del niño. De hecho. 13 . tomado de la embriología. los individuos van desarrollando una personalidad saludable. el cambio siempre supone un balance entre ganancias y pérdidas. Cuando éstas no se resuelven con efectividad. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. el concepto de progresión sobre la base de etapas y tareas. plantea que cada etapa del desarrollo humano está guiada por un "orden natural interno" que actúa como una preprogramación biológica que interactúa con el medio ambiente.

El niño se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a sí mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada también el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. Sin embargo. y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud'. Estos cuidados no tienen por qué venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos. el crecimiento y desarrollo psicológico son difíciles de diferenciar de la maduración de la conducta y del sistema nervioso. dentro de ciertos límites. son enseñanzas fundamentales. El logro central de esta etapa es la adquisición de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento. se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo. y al final.La patología es entendida. Dentro de lo que podríamos llamar un crecimiento saludable. competir y negociar. así como la tendencia a mostrarse abierto a los demás. En esta etapa. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis años). ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediación de sus padres. ocupando todas las horas del día. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales. conseguirá que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. La complacencia por el progreso del niño y no el miedo a la represalia o a la vergüenza ayudarán a su crecimiento psicológico. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre según la visión eriksoniana (Tabla 6). suspicacia o pesimismo con relación al medio. siempre y cuando los cuidadores rodeen al niño de un entorno agradable y seguro. Esta primera fase de desarrollo en la vida del niño empieza antes del nacimiento. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente. el niño comienza a pasar más tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atención. pues ya hemos visto que tan importante es para el niño aprender a confiar en las personas que le rodean. y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologías. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo. Posibles expresiones futuras de este equilibrio serán el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros. En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra índole puede surgir una actitud de desconfianza básica. a ganar y a perder. centrándose en sus aspectos positivos. esto se traduciría en una adecuada adaptación a los avatares de la vida. excesivamente críticos o muy impositivos. Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del niño o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga daño pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en sí mismo. Del equilibrio positivo entre esta dicotomía. Aprender a compartir. En la edad preescolar y escolar. el niño adquiere cierta confianza básica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. 2) Niñez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres años). como un fracaso en la espiral evolutiva individual. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del niño. a llorar y reír. La indefensión absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades. ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. así. La adquisición de un sentido de la autonomía es el logro central de esta etapa. La sensación de que alguien amado y de confianza está cerca. hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreprotección. 'la consecución de las tareas' y 'la aparición de ciertas disfunciones'. Este período de niñez temprana corresponde al período de maduración neurológica rápida del niño. forjará al 'líder' del mañana. más no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes. como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. con la que es cada vez más capaz de conseguir libertad de acción. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar. el juego y la fantasía. éste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del niño en manejar las cosas abstractas y simbólicas. En la primera y segunda infancia. por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre. 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). surgirá la virtud de la esperanza. con sus éxitos y desengaños. a través del juego. con un predominio de las primeras. 14 .

con quienes compite en rendimientos y se compara. y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja. que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo. caracterizado por tendencias simultáneas hacia una desorganización emocional y su reorganización. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad. y no sean un freno sus críticas en relación a su progreso escolar. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los años (entre los 17-22 años y los 40-45 años) de mayor capacidad física. En ella. se hacen visibles debilidades latentes". Por tanto. en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje. así llamada por Erikson. tanto psicológica como sexual. la profundización en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representación que incluya la visión evolutiva y la de la adaptación social. y se pregunta acerca de su propia identidad. Intelectualmente. la jubilación y/o la viudedad. no comprenden dicho comportamiento. la parentalidad. 6) Juventud o adulto joven. las así llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son más evidentes en sociedades en transformación que en estructuras más tradicionales. que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. Quizás por ello. en la cual el adolescente se separa más claramente de su familia para depender más de su grupo. desarrollando un hábito de complementariedad del estudio a través de la atención constante y la perseverancia. posterior a la publicación de Erikson. Tanto así. con manifestaciones de inseguridad e imágenes cambiantes de sí mismo. Se reactivan fases tempranas de angustia psíquica. Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto. se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos. el individuo tiene una necesidad de probarse a sí mismo. Y de estos procesos. La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compañeros. se desarrolla en él la facultad de interactuar socialmente. a una verdadera metamorfosis. con frecuencia. Con toda probabilidad es la fase más turbulenta de todas. especialmente en culturas como la nuestra. De la misma forma. ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. entre los 12 y 22 años de vida. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al niño como al adulto. los cambios biológicos de la pubertad desencadenan una readecuación psicológica. su cerebro está preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget definió como "pensamiento operacional concreto". a la inserción activa en el 15 .4) Etapa escolar (de los seis a los doce años). ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sería más apropiado considerarlo como una evolución continua. el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a través del esfuerzo propio). Aquí surge el sentido de la competencia. vamos a detenernos más en las cuatro fases siguientes. Dado que en España. mientras pierde la protección y la seguridad de la infancia no tiene aún ni la fuerza ni los privilegios del adulto. Esta etapa viene marcada por la entrada del niño en un sistema de educación reglado. A partir de los seis años. 5) Adolescencia. ya que en él cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio. es de conocimiento general que son muchos los padres que. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos. de realizar cosas y de conseguir éxitos. de forma abierta o encubierta. la sensación de inferioridad o de incompetencia aparecerá sólo en casos puntuales. lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusión o confusión del rol. la mayoría de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del médico de familia comienzan en la edad de la adolescencia. Así. emerge la estructura final de la personalidad adulta. Hay un cambio fundamental en el equilibrio. proponiendo entre cada una de las etapas cinco años de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensión del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teoría de la maduración de la personalidad. La formación de su personalidad la valoraremos a través del autoconcepto que tiene de sí mismo. Este período. El cuerpo está sometido a un tremendo cambio. no ya dentro de la familia. sino con relación a sus pares.

de quién es y hasta dónde ha llegado. ya que más bien representan una esquematización didáctica de fenómenos altamente variables (de individuo a individuo. por otro lado. los que afectan a la persona lo son menos. Además. Durante esta etapa el grupo de sus congéneres pasa a ser menos importante. 16 . Integridad versus desesperación. En la medida que aumentan las expectativas de vida. de cultura a cultura). Las distintas etapas recién descritas no deben tomarse en sentido literal.. y de una familia después. quien en el prólogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicología dice: "Los autores… ¿estarían de acuerdo conmigo en que ellos también están hablando de inteligencia emocional. y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hastío y la desesperación. Otra consideración importante en esta transición es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual. El desenlace negativo de este período se da ante la sensación de fracaso o de no completar el propio proyecto vital. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorción. a la formación y consolidación de una relación de pareja primero. así como la aceptación de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. El médico de familia debe tener en cuenta algunas premisas básicas al considerar a los adultos y una de ellas es que. Por citar a Erikson: "Los niños sanos no temerán la vida. al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros. Lo que sí es cierto. a medida que aumenta la edad. expectativas. En este período de adulto joven. sino como profesores y mentores o guías de la juventud en un sentido u otro. el individuo hace un balance de su vida."Un individuo nunca tiene una personalidad. si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". vivencias). todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. mientras que. psicóloga de la Universidad Complutense de Madrid. bien sea a través de las señales físicas del paso del tiempo. Se llega aquí al final del ciclo de la vida. Como cierre a esta parte del trabajo. la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad. y mientras decide qué hacer con las dificultades y cómo afrontar las respuestas que se suscitan. como Goleman?… Que nos convendría mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional. Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como éstos requieren de quien los cuide. presentes en esta etapa. ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean". y que la meta exitosa del ser humano sería. aquí surge la desesperanza. que tiene que ver con la aceptación y el orgullo de lo que se ha hecho. los cambios fisiológicos tienen más relación con los psicológicos. debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias. del pasado y del tiempo que le queda de vida. muchas personas están absorbidas en una variedad de actividades.. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez más real. Sin embargo. a nuestro entender. simplificando. los cambios físicos son perceptibles. en vez de tener la impresión de que se ha perdido el tiempo. En estos casos el médico de familia. tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. Así. Para Erikson. cualidades éstas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los demás. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biológica y la sucesión de las generaciones y esta aceptación implica cierta sabiduría y sentido de la trascendencia. según la sensación que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. se pone a prueba la evolución del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definición clásica de Freud: la capacidad de amor y trabajo. 7) Adultez o adulto maduro. El deterioro físico y psicológico. con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperación con los demás. contribuyen a favorecer este desenlace. es que los conceptos enunciados constituyen la base teórica para una práctica utilizable por el médico de familia: la orientación anticipada y la intervención en crisis. La función del médico de familia será ayudar a realizar el vínculo entre soma y psique. El período entre los 40-45 años y 60-65 años se caracteriza por el desarrollo de la generatividad. Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: . vamos a transcribir un párrafo de Mercedes Valcarce.mundo laboral y. siempre está en el proceso de desarrollarla". bien sea a través de los primeros signos de enfermedades crónicas del adulto. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no sólo como padres. miedos. 8) Vejez o adulto maduro. en contraposición al aislamiento. a la etapa posterior a los 65 años de edad se le presta cada vez más atención. generalmente. el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar. lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la pérdida de la propia identidad. sean los propios hijos y/o las generaciones más jóvenes y precedentes.

para ser utilizadas en la práctica diaria. si tiene dificultades. El amor. La intimidad incluye elementos de apego. la adolescencia. según Bion. EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto. veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. el despegue de los hijos. se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona. esto es. o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. tan esencial para el crecimiento psíquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biológico. es decir. En resumen. mientras desarrollan relaciones íntimas con otros. con la ventaja a nuestro entender. supone una vez más. los individuos experimentan trascendentales cambios psicológicos a lo largo de su vida. también observables. Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria. el sistema familiar entraña importantes cambios psicosociales. tomando en cuenta las edades y el número de los hijos de la pareja. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. y en la postura de Bowlby. Esta información nos ayudará a realizar hipótesis biopsicosociales. como el funcionamiento de una familia se sucede a través de una secuencia de fases con relación de continuidad. También veremos que algunas situaciones se manejarán mejor tomando a la familia como un sistema. la jubilación y la viudedad. y cada transición. y éstos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores. Al igual que en el desarrollo humano. El médico de familia. los años escolares. cada paso de un estadio a otro. al igual que Erikson. En la mayoría de los modelos. compatibilidad. los padres deben aceptar la separación de sus hijos. Desde esta perspectiva. todos los miembros de la familia se verán afectados. y predecibles etapas: la formación de la pareja. puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. La Organización Mundial de la Salud también tiene su propia clasificación. las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. está dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". las cuales varían según las diferentes etapas del ciclo vital. los cuales asumen la perspectiva sistémica. Durante este proceso. Las resumiría en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar. encadenando esta vez ambos ciclos vitales). el nacimiento de los hijos. Describiremos. dificultades. el desarrollo se detendrá o surgirán síntomas. ocasionando problemas en fases más avanzadas. de Freud. describe el desarrollo de la familia en ocho fases. el desarrollo de conductas 17 . reciprocidad y similitud. se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales. los cuales. se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar. el éxito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecución de las siguientes tareas: la diferenciación personal con relación a la familia de origen. hipótesis sistémicas. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien. en las que las funciones y los roles. dependencia. 1. además. relacionado con la intimidad. cambio y. Al igual que en el ciclo vital individual. pero que. Por otro lado. puesto que aquí se trata de una revisión del concepto que los autores llaman madurez. desde el conocimiento de estas crisis."Y. la independencia económica a través del acceso a un trabajo. el valor gozoso para la búsqueda constante de la verdad que es. que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas). se muestran las tareas de cada etapa según estos autores. según el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad. Adulto joven independiente. (Al final de las mismas. pues. cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial. de ser fácilmente identificables y sencillas de recordar por el médico de familia. De hecho. compromiso. permítaseme añadir algunas de mis preferencias. Del mismo modo. por tanto. se producen en determinadas etapas observables y predecibles. cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar. este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueños de trabajo. por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesión. así como los mecanismos de adaptabilidad y de resolución de conflictos varían a lo largo del ciclo. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick. en la Tabla 7.

sino también para el resto de la familia. 3. apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. y el adolescente intenta mantener una relación simétrica con sus progenitores. los hijos se verán animados a crecer como seres únicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles. los hijos desarrollarán el sentido de la responsabilidad. con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesión y maternidad se refiere. Esta situación moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. que al mismo tiempo está ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. Por ello. Por ello. con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones. numerosos estudios mencionan que la satisfacción marital disminuye después del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola. y los límites que han existido hasta ahora más flexibles. lo cual será posible a través de una comunicación eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten.sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones íntimas con iguales. las demandas físicas del nuevo miembro requieren gran atención). Las relaciones padres-hijos se vuelven difíciles. habrá que empezar a prestar atención a la generación precedente (abuelos). ya que en esta etapa del desarrollo individual 18 . En relación con las familias de origen habrá que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. 2. que son básicamente dos: la nutricia y la normativa. De esta manera. Familias con hijos adolescentes. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no sólo para los adolescentes. las relaciones con los amigos. También es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales. Formación de la pareja. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciación de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja esté dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos. Sin embargo. en un hogar bien estructurado existirá un equilibrio entre el trabajo y el juego. que incluyan una serie de normas y límites. es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. además de la asunción de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio íntimo para la conyugalidad. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales. dichas relaciones deberán ser más tolerantes. teniendo que afrontar la aceptación del nuevo miembro en el sistema familiar. Por último. el individuo está preparado para la siguiente etapa. así como la búsqueda de una pareja estable. para conseguir una relación complementaria y gratificante. teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias. dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. así. También será necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre. que permitan la progresiva independencia de los hijos. El paso por esta fase de crisis con éxito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales. el manejo de las finanzas. La pareja recién formada ha creado un nuevo sistema familiar. Para ello. La entrada de un hijo en la relación conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad físico y emocional de la pareja. El primer embarazo merece mención especial. (Generalmente. 4. ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relación de la pareja. así como la decisión sobre tener hijos o no y cuándo ocurrirá. estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). De hecho. y de las relaciones con las respectivas familias de origen. si bien es cierto que la creación de un nuevo sistema los convierte en "nosotros". con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del ámbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. Cuando estos retos se cumplen. Familia con hijos pequeños. los dos miembros que componen la familia en formación deberán proceder a la negociación de los aspectos cotidianos de la convivencia. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja. Finalmente. También será necesario reacomodar la relación conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental.

en un momento en que el padre. pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares. Los padres del adolescente deberían haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza. Debido a ello. su partida permitirá el crecimiento de la relación conyugal.Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas. suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres. vienen los miembros políticos. la pareja debería haber fomentado una atmósfera de amor y un hogar estructurado. tanto de forma individual como familiar. llegan los nietos. los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con síntomas físicos o psíquicos o. El despegue de los hijos. Además. La consecución de estas tareas estará en función de los resultados en las fases previas.Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor 19 . Sin embargo. así como un lugar para probar nuevos pensamientos. De hecho. Por el contrario. Estas crisis. los hijos estarán preparados para emanciparse. . Sin embargo. a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. Se hace necesario también el replantearse las relaciones de pareja. La familia en la vejez. la marcha de éstos de casa y la enfermedad crónica en un familiar anciano. con mal control de una enfermedad crónica. rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cónyuges de forma inesperada. CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. decíamos.Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera. los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilación. las situaciones de incapacidad. los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. En este periodo. esta atmósfera dará al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional. . El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanzó) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. como individuo. del entorno exterior): . ya que no se ve complicada por las responsabilidades.empiezan a ser frecuentes los problemas de salud. que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma físico o psíquico.). las depresiones. la separación o el divorcio. junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vacío en la madre. en este momento experimentarán un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relación conyugal. como el nacimiento de un hijo. tiene nuevos retos y más demandas. si no fue así. el diagnóstico de enfermedad grave o la incapacidad crónica de uno de los cónyuges. En respuesta a esta situación. En esta etapa evolutiva. Walsh sugiere que quizás "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo común". etc. las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital. etc. 5. obligaciones y conflictos inherentes a la relación padres-hijos. sentimientos y comportamientos. el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptación de la salida de los hijos con las nuevas y múltiples entradas al sistema (se van los hijos. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no. etc. estos vínculos serán importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relación conyugal. se puede ejercer presión sobre la pareja. incluso. La relación abuelos-nietos tiene una connotación especial. Este período comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vacío. Así mismo. Una de las características de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos. Como pareja deberían haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos. experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafíos y alegrías a tres generaciones. Como padres. 6. pues de alguna manera se siente "jubilada" de su función materna.

si estas nuevas partes tampoco eran entendibles. Frente a lo propuesto por la teoría analítica surge la teoría general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez más el organismo humano (aislándolo. y su corolario no sumatividad. por tanto.Retroalimentación positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciación. Equifinalidad/multifinalidad. El todo es más que la suma de sus partes. el de multifinalidad. La mayoría de los sistemas son abiertos ya que establecen algún tipo de intercambio con su entorno. esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no sólo de los elementos en sí mismos. por lo menos. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: . para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. de su entorno vital). entre otros. El trabajo del médico de familia consiste en relacionar los síntomas con la situación vital por la que está atravesando el paciente y su familia. Homeostasis. (Los objetivos de la Atención Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). se diseccionaba en partes más pequeñas. mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (básicamente. cambio de residencia o de colegio. Calibración. . La ilusión de este método como el único fiable. en el sistema como un todo. Cada una de las partes de un sistema está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás y. además. 20 . se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo. Cuando algo no podía ser adecuadamente explicado. Y así hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. las ciencias exactas han sido progresivamente analíticas. Ahora veamos cuáles son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. Totalidad. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre sí. y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en términos sistémicos. nuevamente eran fragmentadas.Retroalimentación negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unión. cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad. 4. y medio de comunicación con el exterior. nos acercaremos a la Teoría General de Sistemas. El concepto opuesto. hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. de la Escuela de Milán y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar. el más fiable. límites de permeabilidad variables. Y reproducidas. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemología sistémica. sistema de comunicación interno. sino de la forma en que estos se relacionan.medida provocan estrés y que habían sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelación. Para ello. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación. despido del trabajo. pero sí haremos alusión a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. reajuste del negocio o paro. juicio y problemas legales. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cuáles son sus propiedades. 2. La regulación por calibración consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema. distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema está determinado por la naturaleza de la relación (proceso) y no por sus condiciones iniciales. 3. sentido de pertenencia y apoyo. de manera tal que. sin embargo.

el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar. Igualmente. es lo que conocemos con el nombre de subsistema. Llevado a la familia. metafóricamente. "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue. serán explicados más adelante. Quizás podamos empezar a "pensar de forma sistémica". La evaluación de los subsistemas familiares proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. En algunos casos. Pensando en términos de familia.El subsistema parental (o parento-filial). Resumiendo. la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulación/homeostasis. Ambos conceptos. paciente y familia. para integrar al nuevo miembro en el sistema. con una historia. como una alternativa reguladora que presiona en dirección de la estabilidad. en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. el bote se desequilibra.El subsistema fraternal. la aparición de un síntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los demás miembros del sistema. cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. . los patrones de interacción que se manejan no son válidos para el sistema familiar en su conjunto. y de qué modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto. El periodo de transacción de una fase a otra se realizará con ajustes. .La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente. la familia es un sistema abierto. La visión sistémica de la familia nos ayudará a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular.El subsistema conyugal. esto es. Parece fácil de entender que cuando algún individuo nuevo entra en él. También en la familia. Así. en 21 . Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso. Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". adaptabilidad y cohesión. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecerá una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. las personas que en él se encuentran tienen que moverse. La alternancia de estas dos fases señala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximización de una de ellas nos puede anticipar la aparición de alguna crisis. inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hábitos propuestos por el médico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. De la misma manera. "moverse"). Todos. Así. estable. nadie es culpable y nadie es víctima. En el marco de los subsistemas. la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulación al que apela el sistema en aras de su cohesión. juegan el mismo juego desempeñando cada uno su papel. ¿qué subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: . Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. la familia como un todo es más que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende sólo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. abrir el ángulo y relacionar los síntomas físicos con los psicológicos dentro de un contexto más grande. los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez. un nuevo equilibrio ? calibración del sistema). incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece). nuevamente éste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. las propiedades que acabamos de exponer en relación con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. todas ellas en un bote. como la familia como un grupo de personas. un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función o cualidad. Por tanto. esto es. gobernado por reglas y con límites que van desde los muy rígidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana. Este ejemplo sería válido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. la familia. es decir.

fomenten la relación de éste con otros niños. Así. rechazar). el formado por los hermanos. Actualmente. al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el ámbito de la Atención Primaria podíamos modificar su significado estricto. y lleva implícitos tareas de complementariedad y de acomodación mutua. Nuestros pacientes. vitales para el funcionamiento de la familia. un "nosotros" que va más allá del "tú" y "yo". La competición entre hermanos es una fuente potencial de conflictos. negociar. a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atención Familiar. a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular. pero también de emulación constructiva. producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como físicamente). a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningún tipo de diferenciación a causa del sexo. al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel. el subsistema afectivo-empático (en el que los miembros expresan sentimientos entre sí y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno).función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. consideramos que la adaptación de estos conceptos. el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto físico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres). Los padres deberán valorar a cada hijo como los seres únicos e irremplazables que son. 1) Subsistema conyugal. los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas más pequeños o microsistemas. como son el brindarse apoyo y seguridad. además de que la pareja limite las entradas del hijo a la relación conyugal. ya que los hermanos evolucionan gracias a la relación que hay entre ellos. 2) Subsistema parental (o parento-filial). 22 . interaccionando una y otra vez. en la sociedad en la que vivimos. pero también la cooperación y la negociación. ideas). para entender mejor tanto su significado como su posible aplicación a nuestra práctica clínica. La generosidad será una cualidad que también habrán de incorporar en sus relaciones con los demás. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. el subsistema comunicacional (con expresión verbal o no verbal de mitos. Esto lleva a la transformación de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto. Algunos autores describen otros subsistemas que según ellos van surgiendo a lo largo de la evolución del ciclo vital familiar. 3) Subsistema fraternal. Antes de continuar nos parece necesario mencionar que. puede que desde la perspectiva de algún terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. Es el primer laboratorio social en el que los niños aprenden a relacionarse con iguales (compartir. sin compararlos entre sí. en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja. sin tomar en cuenta su contexto más cercano. Sin embargo. el formado por padres e hijos. Por regla general. mientras escribíamos está introducción al pensamiento sistémico nos dimos cuenta que. ofrece una percepción errónea de lo que está ocurriendo. En este subsistema son básicos los principios de autoridad. Posee funciones específicas. jerarquía y diferenciación de sus miembros. al igual que todos nosotros. como un ser vivo que teje su propia historia). mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. lo que constituye una jerarquía de sistemas. cada vez hay más familias con un solo hijo. "se comporta" de forma distinta. Desde la perspectiva sistémica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados. por una parte. nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recíprocas. por lo que es importante que los padres. Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un auténtico campo de aprendizaje donde se ensayan la competición. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia. historia. llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. es totalmente justificable. Las premisas de la teoría sistémica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto. el formado por la pareja. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas básicas. haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman. (Es el "uno más uno son tres" que menciona Phillippe Caillé. con la necesidad de compartir sentimientos de unión y apoyo. y al afán por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar.

Y una familia disfuncional será aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con éxito los cambios y tensiones de su entorno. el grado de funcionalidad de una familia vendrá dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios básicos de la terapia sistémica o modelo de la Escuela de Milán. aún cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atención a la Familia. Por tanto. las necesidades de sus miembros están constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. variar alguna de sus áreas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situación. A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. Al ampliar el marco teórico. Mediante la participación de todos los asistentes. el individuo ha sido observado como una unidad. oscilaciones en el estado de salud. en algunos casos. la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensión y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. en los que la queja somática no es sino el emergente de un problema en la evolución de sus ciclos vitales. y explica como. el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrándose empático con todos ellos (neutralidad). Un modelo de orientación familiar aplicable en el ámbito de la Atención Primaria debería de reunir las siguientes características: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio. los síntomas cumplen una función específica dentro del sistema familiar. tanto el individual como el familiar. Así. Si es posible. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda sólo lo hace para modificar alguna situación que le desborda. lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribución de todos al mantenimiento o resolución del mismo (circularidad). ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptación funcional ante la nueva situación que se hace insostenible). Mientras tanto. Esta nueva perspectiva modifica las teorías explicativas sobre el comportamiento humano. incorporación y pérdida de miembros de la familia. Muchas de nuestras consultas por síntomas vagos o mal definidos corresponden en la práctica a conflictos individuales o dentro de la familia. cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinión sobre las relaciones y las dificultades existentes. los síntomas del individuo no pueden ser considerados sólo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relación del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. El conocer los ciclos de la vida. Sólo cuando la habilidad de ésta para afrontar tales situaciones ha llegado al límite. en cambio. antes de que aparezca la disfunción familiar. Pretender que un sistema transforme totalmente su organización es uno de los errores que más a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento. circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. para luego hablar más detenidamente del modelo estructural DIAGNÓSTICO SISTÉMICO El modelo milanés se basa en la teoría de la comunicación desarrollada por Watlazwick. las cuales luego serán verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. Por todo ello es lógico pensar que el trabajo del médico dependerá de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algún cambio. nunca para cambiar toda su estructura. Las familias difieren mucho en la manera en qué se organizan.Tradicionalmente. el estrés ambiental. además de las posibilidades y los recursos con los que ésta cuente. realizado en poco 23 . ni desarrollado las tareas de la etapa precedente. El trabajo empieza con la formulación de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetización). permite al médico de familia predecir las crisis normativas o de transición e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales.

la iglesia. de los problemas detectados en la fase anterior tanto médicos. visualizar la asignación de los roles. Valorar la jerarquía. o Experiencia de dolencia del paciente. La sistematización que a continuación se propone. el estrés y la estabilidad emocional. perfil del paciente. y lo que el médico percibe. el niño parentalizado. Para obtener la información ayudará el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice. Justificación de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculación y por ende. el síntoma como parte de un gran contexto familiar. Valoración del caso: Resumen. y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. En algunos caos. 4. . sentimientos). como podrían ser el diagnóstico de una enfermedad grave o la cronificación de la misma. Trabajo en grupo: Al principio.). o Diagnóstico estructural. etc. las alianzas y coaliciones.tiempo y orientado a corto plazo. diagnóstico estructural. lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante. e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. Breve descripción de la sintomatología principal. escuela o trabajo. y durante la hospitalización o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia. el significado que él cree que para el paciente tienen los síntomas. definir el problema. temores. comprender las relaciones familiares. a modo de lista. espera facilitar el estudio de las familias para la valoración de las mismas. este trabajo se realizaría con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro 24 . los límites. desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell. al enfrentarnos a problemas psicológicos como la ansiedad o la depresión. o Concreción del caso. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. Sin embargo.Social (el contexto) ? ciclo vital familiar. la selección del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia). negociar la búsqueda de acuerdos. su personalidad.Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente. una nueva relación terapéutica. psicológicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algún instrumento habitual de evaluación familiar como el genograma. como ejemplos. . Se incluirán también las impresiones del médico de familia. o ¿Para qué la entrevista familiar? 5. Este enfoque va más allá del síntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje más amplio. Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen. incluyendo pruebas diagnósticas y medidas terapéuticas. Situación/ubicación del problema desde el modelo biopsicosocial. teoría de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuación: 1. círculo de amistadas. lo recomendable sería comenzar por aquellas situaciones que resultan más sencillas. 2. McDaniel y Seaburn. . Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas. ideas. el chivo expiatorio o el sintomático. 3. ¿CÓMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIÓN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar.Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual. realización de ciertas intervenciones mediante la adjudicación de tareas. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnóstico sistémico. la entrevista familiar también está indicada en casos de disfunciones en la pareja. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales. el cambio y la adaptabilidad familiar. ambiente o entorno más cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias. puede ser interesante obtener información sobre la enfermedad (o los síntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado.

de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. Mediante el procedimiento de role play. La sesión (durante la entrevista) 4 Fase 1. una explicación provisional acerca de cómo la familia está manejándose en torno al problema en cuestión. lo que inspirará pequeñas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. Socialización . formular hipótesis tentativas de trabajo sobre cómo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista. Las hipótesis: establecer la agenda del médico. las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10. B. C. observaciones o tareas que le ayuden a probar las hipótesis. valoración del caso). 2. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. conciso y realista. la introducción de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clínicas debiera ser una práctica habitual en nuestros acontecer cotidiano.de salud. Elaborada a partir de la información previa que tiene el médico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia. o Planificar una estrategia.Saludar a la familia favoreciendo su acomodación en la sala. proponer cualquier otro objetivo que consideren importante. dentro de la dinámica de las sesiones clínicas. ayuda al médico de familia a seleccionar determinadas preguntas específicas. la postsesión puede ser utilizada como una puesta al día del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar. De igual forma. o Ensayo de técnicas de abordaje. En cualquier caso. Antes de entrar en la explicación de estos términos. o Desarrollo de hipótesis. el grupo pondrá en práctica una serie de técnicas que facilitarán el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. permitiendo a todos los asistentes sentirse cómodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos.Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a 25 . Discusión del problema . Establecimiento de los objetivos . LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesión (antes de la entrevista) A. Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha. establecer prioridades entre los objetivos 3. a modo de presentación de un caso. queremos dejar constancia que esto no es más que una propuesta de trabajo de inicio. La hipótesis es un supuesto. después de una presesión ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarán hacia hipótesis de trabajo en el momento. decidir qué personas van a acudir y acordar la cita. A la hora de convocar a la familia sería necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista. establecer el objetivo de la entrevista. El escenario: elegir la persona de contacto. lo cual nos llevaría seguramente a la preparación de una nueva sesión (presesión). En el futuro.Preguntar al grupo qué piensan que es imprescindible hacer ese día. traducir cada objetivo de forma que quede claro. tiene la función de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista.

la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere. podemos obtener información de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. si son necesarias. Organizar el plan . son algunos de los beneficios nada desdeñables del modelo. para centrar toda la atención en lo relacional. respectivamente. De cualquier manera. tomar conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás. a un padre y su hijo adolescente.Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas. antes. Y el hecho de "pensar en términos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar. .Discutir la posible derivación. "Pensar en términos de familia" centra su atención en el paciente orientado a su contexto más cercano. próxima cita. 5. . a los dos miembros de la pareja. autograbación de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones. no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. de la misma manera que aplicar el pensamiento sistémico no establece olvidarse de lo orgánico por decirlo de alguna manera. por ejemplo. 4. Identificación de recursos . . . si así lo creemos conveniente.Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista.ser específicos y a aclarar sus pensamientos. La postsesión (después de la entrevista) .Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda así como reconocer y poner a la disposición los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. y a través de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12). En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias. esto es. de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos. Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en términos de conversación y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14.Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quién asistió y quién no asistió). Y sabiendo que el tiempo puede ser la última y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atención familiar. estableciéndose claramente la contribución de cada miembro de la familia. recursos con que cuenta la familia. Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y médico. . Desde la perspectiva sistémica.Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca.Revisar el genograma y las hipótesis. mientras que los encuentros de "nivel medio" y 26 . vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigación en este sentido. al subsistema de hermanos.Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja. eligieron cuatro médicos de familia (dos urbanos. .Averiguar cómo ha resuelto la familia. 23 por ciento por problemas crónicos y 23 por ciento por visitas rutinarias. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del capítulo. valoración funcional de la familia (diagnóstico sistémico y estructural). invitaríamos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a díadas. plan de tratamiento (medicación. elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada. la familia. ya que consideramos que el trabajo es mucho más enriquecedor no sólo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto. uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y por la orientación familiar de sus consultas.3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos. si es pertinente. mantener una postura empática y no crítica con cada persona. reafirmar la importancia de cada contribución personal. "Pensar en términos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados". lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al médico). En este caso. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. otras situaciones similares. La pregunta de la investigación era: ¿Cómo integran estos médicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El método utilizado consistió en observación directa. tareas que deben realizar el paciente y los familiares). completándolo y modificándolas.

Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares. 1994.. que permite que la estructura del grupo varíe sin que cambie su función inicial. Hormé.V. El ciclo de la vida. Paidós Ibérica. 1974. . Guía práctica para los profesionales de la salud.Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo así como a la consecución de una serie de tareas. límites. . Barcelona: Ed. la sesión o entrevista propiamente dicha. . al abordaje psicosocial. Bilbao: Desclée De Brouwer.El conocimiento de los ciclos de la vida. Rakel ER.Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atención por la familia. .Los niveles de desarrollo e intervención familiar pueden ir desde un mínimo énfasis en la familia hasta la terapia familiar.Según Shires. Tomson P. . Dejamos para la reflexión la conclusión de los autores: "Estos médicos estaban muy seguros de sus destrezas médicas y quirúrgicas básicas. 1992.Eia Asen K. el parental o parento-filial) y el fraternal. . afecto.. Nueva Editorial Interamericana. cuidado. y la postsesión (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). 1971. ."nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos. S. México: F.S.De la Revilla L. . por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar básico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. las funciones de la familia son: socialización. 1976. . que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparición o agravamiento de cualquier síntoma.Entre las herramientas de exploración familiar se encuentran el genograma. . Una visión sistémica de la familia. Ferrer M. y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesión familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS). .Belart A. Philadelphia: Lippincott. Doyma. . Buenos Aires: Ed. y compuesto por subsistemas. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. esto es.Ackerman WN.El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo.Concepto tales como hipotetización.Según la metodología presentada. Johnson TW. proporciona un rápido cuadro diagnóstico de la familia. la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE). 1995. Crisis familiares y ancianidad. PUNTOS CLAVE .C. lo que les permitía disponer de más tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia". . Family development. . pasando por la información continua y los consejos médicos. . del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercará. Barcelona: Ed. . de forma substancial. que comparten una historia y un futuro. Teoría general de sistemas.Duvall EM. se trata de visualizar el síntoma en un contexto más amplio. y la evaluación sistemática de una intervención planificada. . Intervención Familiar. 1974. .Conn FH. de C. adaptabilidad. BIBLIOGRAFÍA .Nuestra práctica diaria nos enseña que la conducta humana sólo es comprensible desde el contexto en el que ésta ocurre.La evaluación de los subsistemas familiares (el conyugal.Caillé P. En el 18 por ciento de los encuentros no se habló con la familia".Bertalanffy LV. con límites. . pudiendo éstas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias. Barcelona: Ed. circularidad y neutralidad así como los de jerarquía. Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas. Teoría y Práctica. inmerso en un suprasistema. 1998.Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos íntimamente relacionados. la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesión (el trabajo a realizar antes de la entrevista). Paidós. reproducción y nivel socioeconómico.La familia como sistema se comporta como un sistema abierto. 27 .E.Camdessus B. Cada periodo de transición entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y también de crisis. el brindar sentimiento y apoyo. en función de la cual se orientarán las intervenciones terapéuticas. el APGAR y el círculo familiar. . estable. Uno más uno son tres: La pareja revelada a sí misma. gobernado por reglas. cohesión y alianzas y coaliciones serán de gran utilidad a la hora de considerar los síntomas dentro del sistema familiar. Medicina Familiar.

semFYC. 1: 83-88. . 1986. Family-Oriented Primary Care. .Waltzlawick P.Shires DB. Madrid: Ed.McDaniel S. 1996 (2ª edición). Medicina Familiar . A manual for Medical Providers. 1983. Gedisa. México: Ed.Jarabo Crespo Y. 2003. La madurez personal: perspectivas de la psicología.Jarabo Crespo Y.Ruiz de Mateo Alonso L. 6: 1231-1239. 1997.Barcelona: Ed. Pensar en términos de familia. Limusa. Herder. Manual del Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. . Gedisa. 1980. 1970. Paidós.Jaime Alarid H. México: Ed.Maslow AH.EUSTAT. 1.Taylor RB. . 1991. Orientación Familiar en Atención Primaria de Salud. .Simon FB. 1990. Harcourt. Gerson R. 11: 213-218. Barcelona: Ed. Paidós. Psicoterapia Familiar Conjunta. Barcelona: Ed. 2: 87-93. Barcelona: Ed. New York: Springer-Verlag. Atención Primaria. Serra E. . J Psy Res 1976. Dinámica de los grupos familiares. Motivación y personalidad.McWhinney IR. Infancia y sociedad. 1983. Hormé. Philadelphia: W.Vergeles Blanca JM. Vocabulario de Terapia Familiar. 1990.Minuchin S.McGoldrick M. . Medifam 1995. Paidós. 1991. . Mosby .Vaz Leal FJ. .Zacarés JJ. . Madrid: Ed. El hombre autorrealizado: hacia una psicología del ser. Medicina de Familia. Bizkaia. Cano Pérez JF. Venezuela: UCV. . . Vol. Censo de población y Viviendas . Hennen BK. Buenos Aires: Ed. . 1995. 4th edition. Barcelona: Ed. 225:1928 . . Vaz Leal FJ.Familias y Fecundidad. Gedisa. 1992. Fundamentos de Medicina Familia.Smilkstein G. Euskadi. Journal of the American Medical Association 1973. Barcelona: Ed. Medifam 1994. Díaz de Santos. 1997. McGraw-Hill.Rakel RE.Martín Zurro A. Ed. The social readjustment rating scale. .Guía práctica. Barcelona: Ed. . Rahe RH. J Fam Pract 1979. ¿Es la familia una realidad en la medicina familiar? Medifam 2000. Medicina Familiar: Principios y práctica. Jackson DD. 1987. .Maslow AH. Irigoyen Coria A. Jarabo Crespo Y. . .B. . . 1982.Navarro Góngora J. Barcelona: Ed. 7: 403-407. The development of family medicine: Problematic trends. Abordaje Familiar desde la Atención Primaria de Salud (Manual para médicos de familia). .Medalie JH. ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? Tribuna Docente en Medicina de Familia 2002.Principios y Práctica. Stierlin H.Doyma Libros.Satir V. Méndez Cervantes. El ciclo vital completado. . Tribuna Docente en Medicina de Familia 2001. Buenos Aires: Ed. México: Ed. Barcelona: Ed.Medalie JH. Técnicas y programas en terapia familiar. Wynne LC. Saunders Company.Holmes TS. Teoría de la Comunicación Humana. 1995. México: Ed. 1993. Seaburn DB. Medicina de Familia . Campbell TL. Kairós. . Barcelona. 4: 194-197. Madrid: Ed. Pirámide. . organización y práctica clínica. . Vandervoort HC. .Gallo Vallejo y cols. Conceptos. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. Más allá de la demanda individual: atención familiar desde la Atención Primaria de Salud.Ransom DC. 1995. 1984. . . La entrevista familiar en Atención Primaria.Jarabo Crespo Y. 2001. Atención Familiar y Medicina de Familia.Erikson EH. Genogramas en la Evaluación Familiar. La prensa médica mexicana.Erikson EH. . Familias y Terapia Familiar. 1979. Beavin J. 28 . 1997. Textbook of Family Practice. 1: 17-25. Doyma.

conocimiento incial -.Fase de discusión del problema -.Fase de identificación de recursos -.Justificación de la entrevista familiar La sesión -.Motivo de la consulta Presesion -.Hipótiesis sitemica -.Elaboración de un plan La postsesión 29 .Fase de delimitación de los objetivos -.conocimiento incial de la familia -.Primera entrevista familiar -.

falleciendo el mayor hace 4 años de un carcinoma de cavum. Angelita. situación ésta de la que se repuso enseguida. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. por lo que decidió comentarlo con su otro hermano para tomar una decisión en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. Tuvo tres hijos. Lucía. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Lucía acude a la consulta solicitando algún tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella. que sólo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastón. de profesión costurera. además de carecer de espacio físico en la casa para albergarla. pero refieren un problema psiquiátrico en la hija que empeoraría con el cuidado en casa de la madre. presentando una pérdida de la audición que remedia parcialmente con el uso de un audífono y un importante hábito tabáquico desde hace más de 30 años. por su dificultad para moverse. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarquía se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles. Hasta hace 5 meses salía diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. en este caso la abuela. sin coger el teléfono cuando se la llama. 1. sería la familia del otro hijo de Angelita. No parece existir ninguna coalición en el seno familiar. que requerirá movimientos centrípetos de aglutinación alrededor de ese miembro. Hace una semana se le informó al hijo pequeño que su madre padecía una lesión cancerígena en cara de muy mal pronóstico y sin tratamiento curativo alguno. los padres y dos hijos adolescentes. que antagonizarán con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de 30 . vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. Siempre ha gozado de buena salud. su hijo mediano. delegado de ventas en una compañía de seguros. Angelita. DIAGNOSTICO SISTÉMICO: La familia está constituida por cuatro personas. el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrífuga. Vive en el mismo portal que su hijo pequeño. Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal. la nuera. A Lucía. Esta desestabilización será un proceso de adaptación a la inclusión en el sistema de otro miembro. Al final. y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutáneo con mal pronóstico. de 78 años. lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. Es importante establecer como se encuentran los límites entre los diferentes subsistemas. El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situación. ya que frente al cuidado de Angelita. sin alterarse apenas su vida habitual. y marido de Lucía. le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. se decidió trasladar a Angelita al domicilio de Vicente. viuda desde hace 10 años. como tampoco impresiona una relación de cooperación importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. de 17 y 12 años.Lucía es una mujer de 48 años que acude a la consulta de su Médico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no está preparada para poder tener a su suegra". Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE o 2. que comenzará a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar. aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminución de la movilidad. está casada con Vicente. o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situación de inmovilidad que la retiene en casa. subiendo a su casa todas las noches a ver la televisión un par de horas.

siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generación intermedia. 3. Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos. lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. su hijo Vicente y su nuera Lucía. la situación de dependencia física e incluso para determinadas ABVD. Lucía se encuentra agobiada. por un lado. HIPOTESIS SISTEMICA A la situación de incapacidad en Angelita. madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relación con los hijos). Debido a todo esto. Así. los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer más tiempo en la calle. los problemas los puede controlar y tienen solución). aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Lucía. se le suma el diagnóstico de enfermedad terminal. lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupación que se traslada al resto del sistema familiar. § Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez. además de a sus roles de esposa y madre. en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente. PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo. se crea un espacio donde además del paciente. hace que sea necesario cierta aglutinación de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situación. se convocó a una primera entrevista familiar a Angelita. 31 . esto es. Por otra parte. Esta situación genera más angustia en Lucía. En este sentido. Todo ello genera en Lucía ansiedad y preocupación anticipada que verbaliza como "la casa no está preparada para mi suegra". algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmación del resto del sistema familiar. Frente a un entorno familiar perturbado. a la persona enferma y por otro lado. o pueden enfrentarse a su madre. pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. el marido puede responder centrándose aún más en el trabajo (al menos en su profesión. a su familia. lo cual se prevé como un proceso difícil para todos. los objetivos a conseguir a través de la intervención serán: § Brindar información continuada acerca de las características y de la posible evolución de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos técnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. con sus amigos. JUSTIFICACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso según el esquema propuesto. el mensaje que implícitamente envía el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien más que al paciente. el médico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar. Estos cuidados. Para algunos miembros de la familia. al parecer. 4. traducida como una disminución de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD. sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitación o "pone" a compartir la misma con la abuela. lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. desasosiego. En estos momentos. con un trabajo que requiere dedicación absoluta todo el día. escuchando sus necesidades y permitiéndole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar.individuación de los hijos adolescentes así como el desarrollo del sistema familiar. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal. función ésta que se añade a su trabajo. esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos están sufriendo tanto como el paciente índice. justificado por la necesidad de atender. que será el principal sustento de sus cuidados. un adulto mayor. Cuando el médico de familia invita a participar a otros miembros de la familia. Con estos objetivos presentes. lo que a su vez retroalimenta la situación repitiéndose el esquema. § Cuidar a la cuidadora principal. La entrevista se realizó en el domicilio puesto que la paciente se había trasladado a éste desde hacía una semana. lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad. Sin embargo. § Identificar recursos familiares y comunitarios. prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. al menos. durante la entrevista familiar. anticipándose a los cambios que se acercan.

. Lucía la excusa. ya que piensan que es más difícil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro. que parece no haber oído nada. cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. a escuchar y compartir diferentes puntos de vista. Mientras el médico habla con toda la familia no deja de prestar atención al paciente. el resto de la familia sufre también. Cuéntenos… ¿cómo va lo de su enfermedad?… "Y en esta casa… ¿Cómo se siente en esta casa. Aquí es fundamental solicitar la opinión de todos y cada uno de los presentes. El núcleo de la sesión es la fase de discusión del problema. destacando los puntos fuertes individuales y familiares. … ¿Qué les parece?. la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situación que están viviendo y cómo se siente cada uno. ¿Por quién empezamos?". como si no fuera con ella. De aparecer más de un problema será necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos. en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar está enfermo o sufre. dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. Ello ayudará. Después trataríamos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". confirmando el médico que no había sido informada de ello. excepto Angelita. Así mismo. tomando nota de la comunicación no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante). convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar. argumentado la sordera que padece y encargándose ella de repetirle las frases. mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodación de todos.Otro asunto importante es decidir quién asistirá a la sesión. Lucía ofrece café. Angelita. el médico de familia valoró la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo hacía difícil. Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente. Angelita restó importancia a su situación de inmovilidad. A todos ellos el médico de familia les reconoció el interés. Todos asienten con la cabeza. en principio. No habló del diagnóstico del melanoma en fase terminal. Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tenía previstas para ese día diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez más y enseguida encuentran a alguien más joven que te reemplace". acompañada de su familia?". sobre las cuestiones a las que hagan referencia. el médico de familia saludó a Lucía y le dio la mano a Vicente. La identificación de las expectativas de cada uno al principio de la sesión puede ayudar a evitar que surjan problemas más avanzada la entrevista. En nuestro caso. Igualmente puede decidir trabajar con díadas o con tríadas porque se siente más seguro. Se podría comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qué se encuentran reunidos. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana. de ser necesario. Igualmente ocurrió con el hermano menor de Vicente quien. Nada más llegar a la casa. es muy importante no entrar a discutir el problema todavía. Primera entrevista familiar La reunión tiene lugar en el domicilio de Lucía y Vicente. no mostró resistencia a acudir. Tras acomodarse todos. el médico cogió las riendas de la reunión enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitación de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. a la vez que se presentaba también a Angelita. así el profesional lo consideraba conveniente. negando que necesitara ayuda y explicando que ella tenía su casa y que solo había venido a pasar unos días ante la insistencia de su hijo. por lo que se esfuerza en entablar conversación con ella: "Podríamos empezar por usted. no apreció ninguna oposición por parte de los padres a que sus hijos asistieran si. acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo.. por lo que es posible que esta resistencia no se presente. concretamente la familia les recibe en el salón de su casa. Entonces. al menos a la primera entrevista. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes. Para los terapeutas familiares es fundamental que. tanto al profesional como a la familia. El médico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo. Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su interés también forma parte de esta etapa. Animar a la familia a ser específica a través de hechos que hayan ocurrido mantendrá la atención del grupo y ayudará a 32 . Dentro de la fase de socialización. De cualquier forma.

En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolución de conflictos que ésta ha demostrado en situaciones anteriores de estrés familiar. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia. se reforzaron los puntos fuertes de la familia. puesto que cada uno había hecho su vida. 33 . Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en términos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno. Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente médicos. se ensució toda… hasta las zapatillas… así como el baño y la habitación que comparte con mi hija. Antes de terminar y. preguntarle abiertamente como reaccionó su familia ese día (y cómo le hubiese gustado que fuera). como cama articulada y colocación de asideros en el baño y la escalera. Los nietos podrían conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cariño de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. El apoyo que puede prestar el médico de familia estaría orientado a provocar una adaptabilidad funcional. Así. Al final del mismo. a consecuencia de una diarrea impresionante. vamos a ver cómo resolvemos las dificultades y qué podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". Mientras el médico de familia escucha de forma activa. un tiempo. Se decidió contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas. y como no puede limpiarse ella misma…Imagínese la que se armó"). Sin embargo. por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental. señala con empatía: "Realmente estoy sorprendido como. Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista. y que es necesario implicarse en la nueva situación mientras aprenden a sobrellevarla. y destacar su importancia. con lo que será menos vulnerable y propensa a la desorganización. pero solicitando ayuda social domiciliaria además de material sanitario como pañales de incontinencia para la noche. Lucía se presentaba menos habladora que cuando acudió sola a la consulta. ayuda de suplementos dietéticos y algo para dormir para la paciente. y antes de dar por finalizada la sesión agradeciendo a todos su participación en la misma. se programará al menos una sesión de seguimiento. la cohesión y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. El hecho de que Lucía podía compartir con Vicente el cuidado de su suegra. familia con hijos adolescentes. para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro. siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto próximo con la madre. sin perder por ello su trabajo. el médico tiene la ocasión de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital. se pautó un hipnótico tras una valoración con la paciente y se brindaron pañales de incontinencia. Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa. aunque reconocía que era muy terca "de toda la vida" y que no hacía caso a nadie. En este momento. a pesar de los inconvenientes.diseccionar el conflicto. bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo aún un adulto relativamente joven. Hace cuatro años esta familia tuvo que afrontar el diagnóstico. también incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. en el caso de Angelita. Los recursos que la familia puede poner en práctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa. De todas formas. como son la implicación y la satisfacción de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase. arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. aclarando lo que va a hacer cada cual. mejorando la comunicación dentro del sistema y facilitando la manifestación del compromiso de todos con la nueva situación así como vigilando la implicación por exceso o por defecto en el cuidado del paciente. ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra. les veo felices con la presencia de la abuela en casa. En la fase de elaboración de un plan. el médico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia. Y se quedó de nuevo con la familia a la semana siguiente. o incluso la sobreprotección. Lo único que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 días. a manera de resumen. en la fase de identificación de recursos. bien a la soledad o "burn out" del cuidador. para que todos pudieran asimilar la nueva situación y adaptarse a ella. bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas. También es importante informarse sobre la participación de la familia en el cuidado del paciente.

al planificar una terapéutica o estudiar la no-adherencia al tratamiento. las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda. y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. Para poder realizar el examen de evaluación es un requisito previo haber completado un caso clínico on-line. dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento. a la hora de realizar el diagnóstico de una enfermedad seria. son muchos los médicos que no están convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecerá el avance en esta área. y el plan conformado entre todos. LA POSTSESIÓN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier información que parezca pertinente. o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo. El Paciente Virtual constituye una herramienta práctica de actualización y formación continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrónico todo el proceso diagnóstico y terapéutico que normalmente se sigue con un paciente normal. éste es interactivo y a través de un simulador virtual se expone el caso clínico y durante el mismo se formularán una serie de preguntas. con lo que el médico llegará a sentirse más cómodo en las entrevistas familiares y las realizará más frecuentemente. por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al área de evaluación. Todo ello nos ayudará a la hora de preparar la estrategia a seguir en próximas sesiones. Un componente esencial de la práctica clínica en Atención Primaria es el abordaje sistémico a través de entrevistas familiares. También se puede incluir una pequeña nota de evolución en la que se apunte la etapa de negación en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros. a la familia y al profesional. El simulador no permite continuar con el caso clínico si no se realiza en su totalidad. A pesar del énfasis en la importancia de la familia en algunos ámbitos de nuestra especialidad. la evaluación funcional de la familia. siendo fundamental incluir quiénes estuvieron presentes en la sesión.III. qué asuntos preocupan al paciente. los recursos identificados. 34 .