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Prafessr Assciado fu laFacaltad áe Medicina Uniaewiáatl Mílitav Nuroa üwnada, Bsgorá, D.{. Colontbia
Resumen
La somatizacion, el proceso mediante el cual 1as per§onas experimentan y expresan malestar er¡ocional a havés dÉ
srnta¡nx fisicos es uno de lo may'ores retos puede ver en{rettado un médico en su práclica médica cotidi*na,
a los que se
ya que los sintomas care{en de una causa orgiinica docume.ntada. En el presente articula ee revisarr y se ach"ralizan los
conscirnientos acerca de 1a somatización y sus clilerentes trastcmoe, buscando arnpliar las herrarrientas con que puede
cr>ntar el médico para realizar un diagnóstico más preciso y se brindan algurras recornendaciones úüles para el maneio
eielos pacientes, teniendo en cuenta que la,Jgcisión de si la etiologia del sintoma es psicolégica v no física no €s tarea
{ácil, rorno tampoca lo es, diagrrosticar con exactitud el trastorno psiquiáhico que lleva a este proceso.
Ahsfract Rssuno
§omatizatis& the prccess by which people experiorce.and A somatiza{áo o procssso pelo qual as pessoas experimentam
expfess emotíon¿l distueas through physical sympioms, is one of e Éxpr€ssam I
mal- ssta¡ *modrñ61 atrar,'*-* de sint*rnan fisic¡¡s d
the biggest rhallenges a physician may lare in his daily mediml un:¡ dos maicres desafios que pode ter um mediea na sua prática
pactice because the symptoms have no organic documentable mádic¿ no dia a d.ia devido a que os sintomas csreceri de um¡
caust. The article reviews and updates the knowledge o{ somaü- causa orgánica docurnentada. Este artigo revisa e aturliva o
zaiisa and its varlou¡ drsard,era seeking to expand lhe tools far esfihecimento sabrt a sornatizaqáo e seus difere¡rt*s transtoms§,
physiciaru to perfont a niore ¡ccura+c diagnosis and prornde* visñndo *nrpliar as feryamentas que pade cs¡ttar o nredico pare
some useñrl reccmmer¡dations for the management of patients fazer um diagnrxtico mais preciso e faz algumas recomendagóes
iaking into ac{ount that the decision whether the etiology of üieis para o maneja dos pacientes, te¡do em tonta que ¡ decisáo
the symptona is psychoiogical and not p§sicat is not eas;i and de deterrninar a etiologia do sintoma psicológico ou fisico n§o é'
neither it is to accurately diagnose th* psyddatric disorder that tarefa fácil, como nem é d-iagnosücal com precisáo o transtomo
induces this process. psiryrÍátrico que leva este processo
' Corirespondencia: hmslgc@hetmail.com Dirección postal: Tr. 3 f 49-ü0, Teldfo*o 323291.1 - 3003255759. Fax 3232921 Hospital Milikr Cenhal.
Bogotá, D.C., Colombia.
y la extensa historia mddica ,le ccnsultas a diferentes asociadcs con mayor {re*rencia son el evitativo, el para-
es¡:ecialistas p$r síntomas médicos inexpiicables es la noidg el histriónico y el antisocial (3,18,19i. Las pacientes
regla (14-i7). Usualmente la descripción de los sintomas suelen tenel historia de relaciones interpersonale* pobres
p*r parte de las ¡:acientes es vaga, dramática, el relato y deficientes, conductas disruptivas, esrasa adaptaeién
puede estar cargado de ansiedad y en ocasiones de queja social y laboral y antecedente de abuso sexual en la inf.an-
y demanda, ai considerar que lo* médicos son incapaces cia (20,21). Los principales diagnósticos diferenciales son
de precisar un diagnóstico y encontrar la causa orgánica {3, 22- ?5):
de sus dolencias. Sus erite¡ios diagnésticcs $e exponen en
la figura 2 {6). " Enfermedades sistémicas que cursan eon síntsmas
originados en diferentes órganos: lupus entemattsa
La comarbiiidad con el trastsmo depresivo mayür y sisti;rwito {dolor abd*minai, d*lor arücuiar, ileq con-
distirnia es hasta del 87%, con el trastorno de pánico 45% vulsione§, sintomas psicólieos, neuropaii4 mielitis
y con fobias simples 39%; los trastomos de personalidad transversa); esdcrosis m;,iltípie {debilidad, parestesias,
vértige t{eteriorc visual, disartria, incontinencia);
hiperparatiraidisrao {dolores abdominaies secundarias a
A. *{istori¡ aleñültipl*,qurjr* r*máticas que irrieia,an!*sde losS* pancreatitis o cálculos renales, náuseas, vómitoe, úlcera
a-ña;, persiste du ra¡te r;arios años v obliga a Ia búsqueda de aten- péptica, estreíimiento, ce{alea, conr¡ulsio¡es, letargia,
ckir-r *ré*ic* a pr'ortca un deterioro signi.tcativo social, iabrrra! o périlida de memoria, depresiór¡ debilidad mus*lar,
dp ütras áfe¿s impuriatrtes de la actiüdad del individuo.
parestesias, poliuria, palidipsia); por§ria inler*titente
§- Üebea «ln$Iirer tqdac l,os ¡rit3ris§'que s* exponen a ccriinua-
aguda {dolor abdaminal intermitenie, náuseas, vémit*,
rién, y earl* siat*ma:puede aparecer en cualguier mome&t* de
la ¿lteración: near*pada auto¡rómica y periférica {paraiisis}, debili-
l. Cuatro síntomas dolorosos: histori¿ de dolor relacionada con
dad proximal, convulsiones, síntcmas psicóticos).
me*o* cuatrü.Boras. del cuerpo * cuairo ñ:nciones icabeza,
atr * 'Iiastsmos de ansier"lad: especialrnente el trastomo cle
abdomerr, espa.lda, attirujacionr:g exheriridades, tírro; recto;
p;inieo, pues se puede presentai cein g,ran número de
durante l¡ rtensBuaciún, eI acto sexu¡l n I¿ micción)
2.:*ss sistomas gastr'+intesii*aies: histo¡ia de ai me*.os ,los sir- queias somáticas; los sintomas físicos generalrnente
toma5 gartraiat*stinales distists+ al ¿iclsl {náuseas, distensión están limitados al momento de la crisis,
abdo¡¡¡i¡:¿l" vór¡rifqs sin *.mb¡r¿z*i, rira:rea o i¡lisl$.a¡¡ria c I$s * Trastr':mos depresiv+s Ieves y rnaderados con síntorna§
aiimentos,
3. Un srnioma ¡exual: his¡oria de al menos un si¡tom¿ sexu¿l samátieos, que ai igral que en el trastornr de pánic*, la
s lúploductor al r*argen del Color
{desinterés en el sex¿} sintomatología fisica está presente durante el episodio.
di#u¡rtióll erectii o *.yaculatoria, menstruaciones Ínegularea *
5,ar.gt*do t-xcesivo, r,ámttos duranE ei emh¿¡azo.
§squizofrenia crn ideaci*n delirante srmática.
{. Un sintama psrudatreurológicc: hisioria de al maro¡ un sín-
fom¿ que sugiera un trastomo r)euralógico na iímitado al dolor
" 1'rastoma* faciicia¡ eon pred*minio dr síntemas somá-
(conversión, dificultad para dcglutir, sensación dr nudo en Ia
ticss.
g¿rgrrrta; afo*i4 ret*:*i&r t¡i¡ariai atrueiir*cianrs" p*dida de o §imulación"
!a eer¡eibilidsd táetil y dol*rc*a,'digiopiar ccsr*r& sordera, *
rmv*ieiones; sintoraps distxintir¡¡s rc.rrr arnneuia; pérdida de Cltros trastornos sumatomorfr:s.
Is r:oneierrcia diferelite aI desmalru),
C. Cualquier.r de las dos cararteristir¡s siguiente: Trastor&o {onversivo
f, T¡as un *xsmex arieeuado. ningun* de 1o siirt*maa del r:r¡terio
E prredm ex¡rlirarse por Ia presencia de una enfenned¿d La esnversión es el prixesr mediarrte e1 cual una Ferssna
trédica concicida o p*r los eferkis difertss dE una si¡stancia f convierte invsluntariamente un conflicto emorional en
,. , p' $j., drogas ofarmacos] ',,, uno o rni{s sintomas *eurológieos, u*lalmmte en el sís"
2. En presencia tlc u¡ra enfermed¿d médica, ios firntomab rebasarr
lo esperadc para
'ia
hútoria clínica, examen físico a hallazgos
iemfl rsotür voluntaric, sensitivr a ambss i2). Raramente
de l¿boratorio. se presenta en niflss menores de diez años a en adsltas
D. Los sl¡tomas no se pmducen intucionaimente y no son simu- mayores de treinta 1' cinco, es también más frecuente en
la{os {a dilermiria da 1o que acurr* an,el trast*rn* facticio } arr las mujeres, con una proporcién hasta de 1ü a 1, esta*do
, la sixrndaeióa]. relacianada su aparición con eventos vitales altamenie
Ft§ttxd 2. Critffirs Diagnósttcos ya* Trastomo de So*¡qliznción
estresantes para el individuo {26-29}. Puede cursar con la
fir?ñ] "bella indilerencia" que se refiere a la paradéjica e inapro-
piada ausencia de preocupación y ansiedad que muestran una extremidad causa contracción de los grupos mus-
los pacientes frente a los sintomas, se observa en adultos, culares opuestos, la no presencia de atrofia muscular,
no en niños o adolescentes quienes reacciouan con mieclo normalidad en los reflejos osteotendinosos y resisten-
y desesperanza frente a los déficits neurológicos, En la cia muscular discontinua.
actualidad, la "beila indiferencia" no hace parte de los Shttottws senslriales. Ei paciente pierde la sensibilidad
criterios diagnósticos del hastomq pero en la prácüca de una o varias partes del cuerpo, no siempre las
clinica diaria puede ser un elemento adicional a tener en alteracianes siguen la distribución de los dermatomas.
cuenta cuando se considera el diagnóstico de conversión. Pueden presentarse parches discretos de anestesia, o
Tampoco es patognomónica, pues algunos pacientes con pérdida hemisensorial que pasan la linea media.
enfermedad neurolégica tradicional pueden presentarla
(30). Los criterios diagnósticos según el DSM IV-TR se
Síntowas oiiltalcs. Incluym diplopía defectos del
campo visual, visió¡r en tunel, ceguera bilateral. Los
resumen en la figura 3 (6).
reflejos pupilares pueden estar intactos y en pacientes
con aparente ceguera se puede ob§efvar nistagmus
optoquinético.
Uno o mác si¡lomas o défrcit que afeden ks funciones motorr§
volunt¡rias o senseriales y que ru6ieren rma enfrrmed¿d neuroLi Psntdacontulsiones. El pariente presenta movimientos
gica o médica. tónico-clónicos muy similares a los de los trastornos
convulsivos, de hecho es el síntoma más difícil de
A Se coruidera que los fuctores biológicos esüin asociado,s ¿l sinto¡ra
o défieit debido a que el inicio o exam¡bación del cuadro vienen distinguir de sus equivalentes orgánicos. Durante los
precedidos por conflictos u otros desencadenantes. ataques hay marcado compromiso de los músculos
B. El síntoma o déficit no está produciclo intencionalmente y no es del tór¿r, con opistótonos y rnovimientos rotatorios
simulado (a üferencia de 1o que orurre en el trastomo fadicio o de la cabeza o dei cuerpo los movimientos de las
err la simulación). extren'ridades son al azar, se incrementan cuando se
C T¡¡s un examen clínico adecuado, eI slntoma o déficit no se explira intenta aplicar restricción lísica, la cianosis es rara, los
por Ia presencia de u¡n enfernredad médie;¡ por los elector diryc- reflejos pupilares y corneal suelert estár preserltes, Ia
io6 d0 una srutancia o por un compottamiento o una experiencia
mordedura de la lengua y la incontinencia urinaria
culturalmente normales.
son raras v los episodios ocurren nrás frecuentemente
D. B sintoma o déEcit provoca malestar dinicamente significativo o
frente a otras personas y no en solitario o mientras se
deterioro social, Iat»ral o de otras áreas imporialltes de la ¡ctivi-
dad del sujeto, o requieren atención mÉdica. está durmiendo. Del5% al 35 % de los pacientes con
E. El sínboma o délicit no se limita a dr¡l*r r a disfunción sexua! no
pseudocrisis üenen epilepsia diagnosticada.
aparece exclueivatrente en e1 kanscursr¡ de un ha,stomo de soara- Tiastavnts de movimiento. Mioclonoq parkinsonismo,
tización y no se expliu meior por la presencia de otro trastorno distonías, disquinesias y temblores.
mental.
su padre en la infancia), pero cambia este.temor por el A- Bcocllpa*iln'y mieilo a tener, a tr tantirció¡ d*. pad*rer, una
de no poder volver a caminar, eludiendo asi enfrentar su enfemed¡d gr*ve ápaxir d*la:kttergrrtaei6n p*rsoaal de sinta-
conflicto psicológico. A los pocos días recobra 1a movili- .'xas.§s§rtüco*. I :':
dad de sas miembros inferiores, sín que se encontraran B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y erplica-
alteraciones en lcs exámenes paraclinicos realizados. EI ciones nÉdicas apropiadas.
temor pasó, asi como la parálisis, perü rnuy seguramente C. i.a «eencia exFu€§tá en d üilerio A no e¡ de tipo delirantr {a
<li$e¡e¡rcia drl trastarn* delirante de tipo eomáüra) y na se limita
ante situeciones futuras que in'rplíquen rechazo y aban-
a preo*:paeiunes sobre el tspecto fisico {a diferenna de} tyst$B1t
donr, aparecerá el misma síntanra o algunos similares. dismórficu corporai).
En el irastomo de conversién lss sintomas generalrnente D. La pteacrrpaciá* pr+r,ora malestar clínieamente signifitatrivo *
üparecen de forma súbiia, su duracién es corta y la recu- deteriuro social, laboral o de otras áreas importantes de la ar-tivi-
rrencia común" Los diagnósticos diferenciales a tener
e.q dad del irrdividuo.
en csenta scn (3,34-36): É; '1¿ duraeió* dr} kast*m() es de á! msros srii :neses.
F. La prex*paeidn nc se explicarnrprpork preoeacirid*'fraskiuro
* Condiciones mddicas generales que cursan csn los
- de ;ir¡*i*dad, generali+da' trsstsÉ1ó ohrsiv*t*rnpultiva.
k&stsff,ro de pánica.episrdi* depesivo maytr¡, *r¡sieriad por
sintomas o déficits mostrados por los padentes. Los
seya-ración u otro Eastomo sünratofiofIo,
sintor¿ras convergivr¡s pueden presentarse e1l personas
Esperiftcar ei po.ra eaneenria dr enlersledadr d*rarttela«ayor part*
ccn enfermedad dccumentad* coma pseudocisis en
de1 episodio el i:ndiqiduc ro ee da crenta grle la preocuparióE par
pacientes con eplepsia. p*deeer una eniermedad graw es excrsiva o injusdficada.
r Trastrrnos del aferto, de ansiedad y psicóticcs HfiÍR 4 d. C¡.ikri{¡s I}i*.pa&#eoe pora HipetffiArie üSM IV-TR}
n Trastom*$ dis*ciativgs pues Én ocasifines istae sugic-
ren disf unción neurológica,
La amplificacíón somatosensorial es decir, 1a tendeRcla a
* Trastor¡a facticiu" experimentar las sensaciones eorporales ccrao intenea4
* Sir-nulación"
nocivas y pertu:'badora; es rcmún {B)" La preocupacién
puede ser con experiencias kansitcrias como latidos, fas-
o ütros trastomss somatomorfcs. ciculaciones, mareo§/ fltc., con estados anürmales triviales
como tcs o cef¿lea, c con patalrrgías previamente díag-
fuando los sínt*mas apareeen de forma súbita, se logra ¡issti*adas, Cualquier *ensa*ión c síntorna puede tomarse
idelrtificar un eventc precipitante, hay histaria de buena como evidencia de la enfermedad qr¡e se cree padecer En
salud pr*márliida y ausencia de enfermedad psiquíátrica 1a hiporcndria la sensibiiidad a las sensáciones corpora-
o médic¡, el pr*nóstico se cünsidera iavorable. §i por Ies esmayor que en los demás trastomüs somatümorfo$,
el contrario lo que predomina scn las pseudorisis, lcs hasta el punto que algunos autores la consideran como un
temblores y la am*esia, el pronósti*o se empobrece {3,37}. rasgo constitucional {3,39J. La uti}ización de los seryicias
de salud €§ alta y el riesgo de pcteneial*s dañcs iatrogé-
Hip*condriasis nic*s está nien"lpre pres*nte, debida al elevad* rilimero
de exámenes médicos y paraclínicos a qüe sün sometidas
La característica principal de este trastorno es la estos pacientes. fll curso del trastornr: es crónico y srl
creencia persistente de tener una enfermedad seria no deteccién generalmente es tardia {40,41}. Los principales
diagnasticada, basada en la inadecuada interpretación diagnósticos diferenciales san (3,42-44):
de síntc¡aras o de sensacionss corporales, que no se
modifica a Fesar de Ia comunicacién médiea que no
* Csfi.didones médicas gtwrales en rct¡¡dios inidales; r,rtÍev
existe t*l cnfermedqd {6i. La prevalencie eri la prártica medades reumat*lógieas, inmsnciógicas, ead*crinas 3'
médica general es del4% al I %, es igaal para hombres y neurnlógiras puedcfi pr*sentars* en un enmienar, crxr
sírttomas muy sutiles y que preden pare{er inconex*s"
mu.ieres, se presenta en todas las edades especialmente
en adultos jévenes y el antecedente de enfertredades n Exferwúedes p*iquiátsicas que tafinn rcn preocupadtxes
graves en la persona o en sus familiares es fueruentes sawátic*s como depresión mayor, distimia, trastorn$§
(38). En ia figura 4 se muestran los criterios diagnósticos de ansiedad. (pánicq ansiedad generalizad4 obsesivo-
srgún el DSM IV-TIi (6). compulsivc) y trastarno de somatizacién.
* Traslaruos psi*ific*s que incluyen Ia esquizofrenia y el El diagnéstico diferencial debe realizarse con trastornos
kastorno de ideas deliranies persistentes de tipo somá- depresivos con sintomas somáticos, trastornos de ansie-
tico. En este ultimg el paciente tiene la firme convicción dad, psicosis con ideación delirante somática, estados
de tener una enfermedad grave y a diferencia de 1o que disociativos, kastomos sexuales por d*lcr, simulacién,
ocurre en lir hipocondrí4 la persona ns considera la tusstomos facticios, trastornos de personaiidad y otro§
p+sibilidartr qu* la enfermedad no esté presente. kast*rnos somatcn:orfos {318-5U.
§e presenia cuando el síntorna principal del paciente Tambidn llamado dismorfofobia, se presenta cuando el
es dolor en uns o r:tás sitios anatómicos del cue¡pa 1o síntama principal del paciente rs la preocupacidn exa-
suficirntemente severo para ameritar ccnsuita m*dica. gerada psr rill deferto físico imagi*ario, erx üia persüna
Hay marcada interferencia con el funcianamiento habi- con apariencia normal {6}. La prevalencia del trastornei
tuai del individuo, pues eI síntarna se conyierte en una no se conoce, inicia en la adolescencia y frecu*ntemente
preoeupaei$n perrnanents y se l+gra e*tablecer que los se asoci* ccn el trastarno obs*sivo compulsir'* de la per-
faetares psicológicus sun l*s principales respnnsables sonalidad. En la mayoría de pacienies ia pr*orupadén se
cenha gn ia car4 la fr:rma de la nariz, la voz, la mandíbula
en la iniciación, intensificación y mantenindento del
y la presencia o distribución dei pelo. La intensidad de ios
síntoma (6)" La prevalencia es dexccnacida, inicia a
t cuaiqaier edad, la c*marbilidad con depr*sión es alta, sintomas es r,'ariable y el trastcrno en g*neral tierde a la
crnnicidad {3,4,45¿§3),
tiende a la cronicidad v el pronéstico es pobre especiai-
rnente cuando se complica corr dependencia iatrogénica La preoorpación del trastarno dismódico co{poral puede
a analgésicr:snareótiros o a benz*diar"epinas {3.45-47i. $e §er rrruy dificil de di*ting*ir de üna ideaeÍrin delirante,
ha descrito eomr ia "enferñeilad ds Las Ds" va que eursa pue* quienm 1o padeeen eoniínúan convencidos de 1a
con: discapacidad, dependencia emocional, desmorali- deformidad, a pesar de las evidencias de xalidad dartas
zación, depre*ión, dramatismo *n la presentación de la por fi:miliares y profesionaies. También se dificnlta
e§{ermedad y dep«rdeneia a analgésiens {3}. Los criterias dif*'enci¿rlc ele una itlea obsesiv;r¡ porque los pa*ientes
diagnósticcs de aruerdo al ü§M IV-TR se reiuen m la puedtn pasar largas hsras frente al esp*ju, ehequeánd**e
{igura 5 (6). una y otra vez el supuesto defecto {5455). Los rriteri¡s
cliagnósticos se presenian en tra ñgura 6 (6).
1¡el diasnactico se realiza fl,¡andü confiesan el engañq o cada patología, asi como el trastomo de simulación y
cuando §on §orprelrdidos eontaminand.o jeringas, o las trastorno faeticio.
fnuestras de laboratorio, o col1 posesiéfl de medicamentos 8. La camunicacién del diagnostico al paciente y a la fami-
inusuales e innecesarios dentro de.eüs pertenencias per§o-
lia se debe hacer de forma cl.ara, precisa, con respsto y
nales. El paciente intrncionalmente engaña, pero lo sábe consideraciárr. El que la causa de la sintomatologra sea
para qué (63,64-66). En la tabla 1 se mueska la¡ diferencias picológica no descalifica a la persona ni io exduye de
en ruailto a motivarión y prüdsc{ión de síntomas enlre la atención médica"
trastorncs somatomorfos, sirnulación ¡, trastomos f acticios.
9. Se deben evitar frases como "usted no tiene nada",
"torlo está gn su mente/', "es psicológico"" etc., pries
Recomendaciones para sl katamiento de pacientes son aliamente apesivas para quiery en cas* de padecer
cün kástürnss somatomorfo§ un uastorno somatamor{o, está experimentaüdo lss
sínfomas,
1. El abordaje bio-psico-sociCI-cultual en estüs pacientes
debe ser }a regla. 1ü. Aún en caso$ de simulacién y de trastomc facticio, los
pacientes requieren de ayuda profesional.
?. La paciencia debe ser aliada del médico katante.
11. ,{l rennitir
a psic¡uiatria se le debe explicar al paciente el
3. Antes de áiagnosficer a un paciente con un trastornc
moüvo de Ia remisiór¡ y en lo posible, se le debe asig* .
soffiatomorfü se deben deseartar todas las causas orgá-
nar una cita de cantrol para un adecuada s€guimiento.
nicas que puedas explicar los sintornas.
4. No se deben solicitar pruebas diagnée ticas y de labara-
torio en exceso, 1x¡es esta práctica refuerza la conducta Conclusiones
patnlógica de las pacientes y perpetua la sirrtomatolo-
La somatización es un lenómeno psicológico cornglsja
gÍa.
qu€ incluye no srdo ei mecanismo inconscimte de defelrsa
5. La investigación diagnóstica debe ser exhaustiva pero com* tal, si no una serie de c*nductas patclógicas par parte
racional. de los pacientes. Es ftecuente en la práctica rnédica, espe-
6. El seguixrienta a los paci*ntes es urandaterio, pues rialmente en áreas de atención primaria y su diapóstico
e$tudiss l*ngitrrdinales han mastrado que pacienteÉ ús un rcto pñra ei médico, pues la l:úsqueda etialógica de
diagnosticadr:§ en un primer moffientü con un bas- los si¡rtomas dcmanda tiempü, pncieneia, conrcimientos y
tomo somatornsrfo desarrollaron FosteriormÉnte
experticia; cr¡ncluir que la etiología de los sintornas fisicos
enfermedades médicas que explicarian los sftrtomas de es psicológica na es tarea fácil.
"s*matizaeii:a" {3}. §e dcben desrartar todas las posibles tausñs orgánicas
7. Una vez descartadas todas las c¿usa* orgánicás de de ios sintoma$ iiiñ (aer en excesüs ]¡ una vsz se h*ya
los síntomas se debe realizar el diag¡osticc de iras- determinado que la sintomat*logia rorrespande ¿ un
.tsrnü sümat$ffiorfo de la forma más precisa posible, proerss de somati-zación, el mdái*o debe, no scln rea-
teni€rrdr €n ü.iÉnts ias diagnéstieos diferendnles para lizar el diaprósticn de aruerdr¡ a la ciasificeción, si no
ú2 ters.f*t. *t*d.
Muñoa C.
comurúcárselo al paciente de la forma mas respetuosa 18. Lieb R, N{cinlsrhrflidi G, Araya R. Epidemiologv oi t}e associatiorr
y empática pasible. La intercansulta a psiquiafna para betwean snmatofr:r¡¡ disorder and anxiety irnd depre*ive disr:rders:
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c*mcrhr:rar el diagnéstico y recibir el trata¡niento ade-
19. Hudziak j ], §offeli T ], Kreisman j J, Battaglia &l M, Skngr C. Guze
cuads es mandatctla, recordando que la rernisión nt S B. Clinicai shrdy of the reiation of borderline personaiitv disorder to
significa que el pacients no deba volver donde su médiro Briquet's qtrdrome (hvsteúa¡, so¡natization disorrier, aatisocial per-
tratante, ya que el manejo debe ser conjunto, procurando sonali§ disorder, and substance *bu¡e diso¡der" Ameri(ail jourrtal of
una atención integ¡al ai paciente pues io psicológico no Psychiaby 1996;153{13}:1598-1606.
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