LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Fecha de Emisión: 12/02/2015 Código: HSE-F-98 Versión: 1 Página 1 de 1

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

Si No Si No Si No Si No Si No Si No

El trabajo en cuestión esta amparado por una Evaluación de riesgos

1
específica, y esta aprobada por un representante de HSE.

Todos los elementos de protección contra caídas tienen

2 plaqueta/estampe de cumplimiento de la norma ANSI Z 359.1 -?

Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está

3 debidamente certificada?

El punto de anclaje esta en una posición tal que si la persona se cae no

4 se golpea contra estructuras inferiores o adyacentes?

Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado?

5

Todos los ejecutantes conocen las medidas de precaución establecidas

6
en la evaluación de riesgos?

Están los ejecutantes entrenados en el uso de los elementos de

7 protección y los requerimientos de HSE Para trabajos en altura?

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

Yo,Responsable de verificación he revisado que los puntos de esta
lista de chequeo se cumple satisfactoriamente
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HSE-F-083 REV.0