FICHA DE TUTORIA.

DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALUMNO :

Apellidos y Nombres : .................................................................................................................

Carrera Profesional : ………………………………………...Semestre:………………………..
Fecha de Nacimiento : .....................Provincia:..........................Región……………………….
Domicilio : ........................................................Teléfono: ........................................
Nombre del Padre : ..................................................................................................................
Ocupación : ............................................Lugar de Trabajo: ......................................
Nombre de la Madre : ..................................................................................................................
Ocupación : ..........................................Lugar de Trabajo: ........................................

HERMANOS : Colocar de mayor a menor.

Estudia Trabaja
Indicar C.E. de
Nombre
Gdo. En que estudio

RESPONSABLE DE LA MATRÍCULA: --------------------------------------------------------------------------

2. VIVIENDA :

Tenencia: Propia ( ) Alquilada ( )

Otros:(especifique) --------------------------------------------------------------------------------------------------

3. MOTIVO DE CONSULTA.
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4. SALUD: (ENFERMEDADES
PERMANENTES).-----------------------------------------------------------------------------------------------
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5. INTERACCIÓN SOCIAL:
¿Cómo es tu relación con los compañeros? --------------------------------------------------------------------
¿Cómo te relacionas con tus hermanos, padres, etc.?----------------------------------------------------------
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Aficiones y diversiones favoritas: -------------------------------------------------------------------------------
¿Te sientes contento al venir a la institución?-------------------------------------------------------------------
¿Además de tus estudios ¿En qué te ocupas? ------------------------------------------------------------------
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6. AMBIENTE FAMILIAR:
¿Separación de los padres?
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¿Con quién se siente más ligado afectivamente? ----------------------------------------------------------------
¿Quién se ocupa más directamente de tu educación? -----------------------------------------------------------
¿Cómo crees que son los sentimientos de tus padres hacia ti y tus hermanos?-------------------------------
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7. OBSERVACIONES:-----------------------------------------------------------------------------------------------
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8. DERIVACION: SI( ) NO( )