EMPRESA PÚBLICA MUNICIPAL DE URBANIZACIÓN

Y VIVIENDA DEL CANTÓN VALENCIA

Unidos por el cambio

FICHA SOCIOECONOMICA
FECHA: ………………………………………
DATOS PERSONALES DEL ADQUIRIENTE:

NOMBRES Y
APELLIDOS

CEDULA DE CIUDADANIA FECHA DE NACIMIENTO EDAD

GÉNERO

TELÉFONO DE CONTACTO NIVEL ACADEMICO ESTADO CIVIL

DATO DEL CONYUGE:

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………...…………………….

…………………………………………………………………………………………..........
NIVEL DE ACADEMICO / EDAD / TELEFONOS / SEXO / ESTADO CIVIL / N. º C.C

DATOS DE OTROS MIEMBROS DEL HOGAR:

NOMBRES Y APELLIDOS RELACION EDAD SEXO DISCAPACIDAD OCUPACIÒN

DATOS DE VIVIENDA:
N S N
PROPIA   SI     PRESTADA      
O I O

N S N
EN ARRIENDO   SI     VIVE CON FAMILIARES      
O I O

OTROS
S N
I   O  

DIRECCION……………………………………..

Dirección: Av. General Enríquez y Av. Vicente Rocafuerte, junto a BanEcuador

Teléfono: 05-2949346 – Email: emvi-ep@hotmail.com
Valencia – Los Ríos
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INFORMACION ECONOMICA:
NOMBRES APELLIDOS DEPENDIENTE INDEPEND. EMPRESA CARGO INGRESOS

DISCRIPCION DE OTROS INGRESOS:

GASTOS EGRESOS
Alimentación
Educación
Salud
Vivienda
Vestimenta
Serv.Basicos
Otros
TOTAL GASTOS
DIFERENCIA
(INGRESOS – EGRESOS)

DESCRIPCION GENERAL DE OTROS BIENES:………………………………

SON BENEFICIARIOS DE ALGUN BONO DEL ESTADO:

S N
   
I O

DETALLE: ………………………………….
REFERENCIAS PERSONALES:

………………………..…………………………………………….TELF: ………………

………………………………………………………………………TELF……………….

__________________ _____________________
FIRMA ADQUIRIENTE FIRMA ENCUESTADOR/A

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C.C.…………….……… EMVI EP

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