DATOS DE LOS MIEMBROS DE FAMILIA

N° de TELEFONO: SECTOR: DIRECCIÓN:

PARENTESCO
Estuvo enfermo en SI acudió al

Estado Civil
EDAD Y GRADO DE
SEGURO MEDICO OCUPACION TIPO OE los íntimos 3 meses servicio de salud
SEXO FECHA DE INSTRUCCIÓN
N* NOMBRES APELLIDOS DNI NACIMIENTO HCL OCUPACION (MARCAR CON X) MARCAR CON X)
(COMPLETAR)
M F PRIM SEC SUP AUS/SIS ESSALUD Sin seguro OTROS S V D J E SI NO SI NO
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