UNIVERSIDAD NACIONAL

SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO

“Una Nueva Universidad para el Desarrollo”
Av. Centenario N° 200 - Central telefónica: (043) 640020
HUARAZ - ANCASH

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE DIGITAL

1. Dirigido a:
Señor: Ninaquispe Castillo Mario
Cargo: Director de la escuela de Matemática Facultad: Ciencias
2. Datos del solicitante:

Nombres: César Eduardo Apellidos: Lázaro Picón

3. Identificación:
DNI: 76178754 Código de alumno: 132.0503.012
N° N°

4. Carrera Profesional:

Escuela Profesional de Matemática

5. Domicilio:
Av. / Jr. / Pje. y Nro.: Lugar / Ciudad:
Jr. Caraz N° 485 Huaraz

6. Otros Datos:
Correo electrónico: Celular N°: 945893611
Institucional  clazarop@unasam.edu.pe Teléfono fijo N°: -------------
Personal  cesarlazaro1996@gmail.com
7. Motivo o Asunto:
Solicita certificado de Record Académico.

Que, teniendo la finalidad de continuar con los trámites de la constancia de Prácticas Pre-
Profesionales el cual es requisito indispensable para obtener el Grado de Bachiller en Matemáticas,
recurro a su despacho para solicitar se me conceda dicho documento.

Por lo expuesto:
Solicito a Usted, tenga a bien acceder a mi solicitud por ser justo y legal
8. Anexos Adjuntos:
-Derecho de pago de Récord Académico por semestre cursado: s/. 45.00

Fecha: 09/08/2021

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FIRMA DEL SOLICITANTE