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  • Fbe 21

    Cargado por

    Alison Arenas
    10 vistas2 páginas
    Este documento es una hoja de remisión para el envío de un paciente a una evaluación de otra especialidad. Incluye secciones para los datos del paciente, los motivos de la remisión, el informe de la interconsulta y detalles sobre la incapacidad laboral del paciente.

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    FBE.21

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    de 2

    Sección de Servicios División de

    HOJA DE REMISIÓN Integrales de Salud y Bienestar


    Desarrollo Psicosocial Universitario

    A M D
    Fecha:
    Remisión a:

    Nombre: Código: Sexo: Edad:

    Remitido por: Firma:

    Resumen del caso impresión diagnóstica y terapeútica empleada:

    Motivos del envío:

    INFORME DE LA INTERCONSULTA

    Nombre del Profesional:


    A M D
    Fecha:
    Especialidad:

    Incapacidad:

    Desde Hasta Incluido FIRMA DEL PROFESIONAL

    FBE.21 Versión: 2
    CONTROL DE CAMBIOS

    VERSIÓN FECHA DE DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS


    APROBACIÓN

    2 Abril 17 de 2009 Inclusión de Control de Cambios.


    Inclusión en la fecha de A, M, D.

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