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FORMATO ÚNICO DE PLANILLA DE

VIAJE OCASIONAL
Fecha de expedición de la solicitud: 1 DE JULIO DE 2021

20210002030618 NÚMERO DE PASAJEROS: 4


FECHA DE IMPRESIÓN: Jul 1, 2021 6:59:56 PM

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE


RAZÓN SOCIAL: LIDERAUTO DEL CARIBE S.A.S.
IDENTIFICACIÓN: NIT900285328

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO

PLACA: SDU689 CLASE: AUTOMOVIL MARCA: HYUNDAI


MODELO: 2016 TARJETA DE OPERACIÓN No.: 63802
PÓLIZA SOAT No.: 13828100011150
COMPAÑÍA DE SEGUROS: SEGUROS DEL ESTADO S.A.

DATOS DEL CONDUCTOR PRINCIPAL


NOMBRES IDENTIFICACIÓN: No. LICENCIA DE CATEGORIA:
CONDUCCIÓN:
ORLANDO JOSE CABARCAS C.C.5056115 5056115 C2
SANCHEZ

DATOS DEL VIAJE OCASIONAL

ORIGEN: BARRANQUILLA-ATLANTICO FECHA INICIO: 02 DE JULIO DE 2021


DESTINO: PLAYA MENDOZA KM 80 VIA AL MAR HORA INICIO: 7:00 AM
¿REGRESA CON EL MISMO CONTRATANTE? SI FECHA FIN: 02 DE JULIO DE 2021

DATOS DEL CONTRATANTE


NOMBRE (PERSONA O EMPRESA): IVAN GONZALEZ
IDENTIFICACIÓN: C.C. 3.747.314
DIRECCIÓN: KILOMETRO 80 VIA AL MAR JUAN DE ACOSTA - ATLANTICO
TELEFONO: 3023255147

OBSERVACIONES

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