FORMATO ÚNICO DE PLANILLA DE

VIAJE OCASIONAL
Fecha de expedición de la solicitud: 10 DE DICIEMBRE DE 2021

20210001328899 NÚMERO DE PASAJEROS: 8

FECHA DE IMPRESIÓN:Dec 10, 2021 11:34:10 AM

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE

RAZÓN SOCIAL: COOPERATIVA DE TRANSPORTADORES EL TIGRE LTDA NIT800234152
IDENTIFICACIÓN:

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO

PLACA: TFP048 CLASE: CAMIONETA MARCA: TOYOTA

MODELO: 2013 TARJETA DE OPERACIÓN No.: 255962
PÓLIZA SOAT No.: 0708004158469000
COMPAÑÍA DE SEGUROS: LA PREVISORA S.A.COMPAÑIA DE SEGUROS

DATOS DEL CONDUCTOR PRINCIPAL

NOMBRES IDENTIFICACIÓN: No. LICENCIA DE
CATEGORIA:
CONDUCCIÓN:
EIDER ANDRES VALENCIA DIAZ C.C.1123318122 1123318122 C1

DATOS DEL VIAJE OCASIONAL

ORIGEN: VALLE DEL GUAMUEZ-PUTUMAYO DESTINO: SAN MIGUEL-PUTUMAYO

FECHA INICIO: 10 DE DICIEMBRE DE 2021
¿REGRESA CON EL MISMO CONTRATANTE? NO HORA INICIO: 11:45 AM
FECHA FIN: 11 DE DICIEMBRE DE 2021

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE (PERSONA O EMPRESA): ELMER ENRRIQUE VASQUEZ PEREZ IDENTIFICACIÓN:C.E. 16735292
DIRECCIÓN: INSPECCIÓN EL TIGRE VALLE DEL GUAMUEZ-PUTUMAYO TELEFONO: 3214213082

OBSERVACIONES