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FORMATO ÚNICO DE PLANILLA DE

VIAJE OCASIONAL
Fecha de expedición de la solicitud: 15 DE AGOSTO DE 2019

20190000143887 NÚMERO DE PASAJEROS: 4


FECHA DE IMPRESIÓN: Aug 15, 2019 9:39:34 PM

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE


RAZÓN SOCIAL: COOCHOTAX
IDENTIFICACIÓN: NIT890101933

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO

PLACA: SXP424 CLASE: AUTOMOVIL MARCA: HYUNDAI


MODELO: 2012 TARJETA DE OPERACIÓN No.: 0018111
PÓLIZA SOAT No.: 75260945
COMPAÑÍA DE SEGUROS: COMPANIA MUNDIAL DE SEGUR

DATOS DEL CONDUCTOR PRINCIPAL


NOMBRES IDENTIFICACIÓN: No. LICENCIA DE CATEGORIA:
CONDUCCIÓN:
CARLOS ALBERTO CABRERA C.C.72264985 72264985 C2
DUARTE

DATOS DEL VIAJE OCASIONAL

ORIGEN: BARRANQUILLA-ATLANTICO FECHA INICIO: 17 DE AGOSTO DE 2019


DESTINO: SANTA MARTA-MAGDALENA HORA INICIO: 1:30 PM
¿REGRESA CON EL MISMO CONTRATANTE? SI FECHA FIN: 19 DE AGOSTO DE 2019

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE (PERSONA O EMPRESA): MAILEN TORRES


IDENTIFICACIÓN: C.C. 22520687
DIRECCIÓN: CALLE 54E#47-49 SOLEDAD-ATLANTICO
TELEFONO: 3013247439

OBSERVACIONES

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