Declaración Jurada

Yo, ____________________________ con DNI n° __________________________ y

domiciliado en _______________________________ autorizo la mudanza de los bienes
listados, desde y hasta las siguientes direcciones:

Dirección de partida: _____________________________________________________

Dirección de destino: _____________________________________________________

Esta autorización es válida el día _______ de __________ del 201__.

RELACIÓN DE BIENES A TRANSPORTAR

1 12
   
2 13
   
3 14
   
4 15
   
5 16
   
6 17
   
7 18
   
8 19
   
9 20
   
10 21
   
11 22
   

Lima, _____ de ______ del 201__.

Firma: _____________________