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SOLICITUD DE AUTORIZACION Y PAGO DE PRESTACIONES

1.- Activo
Pensionado
RECEPCION
2.- IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUT. O CÉDULA DE IDENTIDAD

3.- PRESTACION SOLICITADA, según Certificados que se adjuntan

Marque con X el recuadro que corresponda
1 Bono de Natalidad 7 Asig. Estudios Técnicos de Nivel Medio Trab.
2 Bono de Nupcialidad 8 Estímulo Enseñanza Básica y Media
a) Ayuda económica (Postulación) Trabajador Carga Fam.
b) Cabañas 9 Asig. Matrícula Universitaria Trabajador (Semestral)
3 Auxilio Fallecimiento Trabajador 10 Asig. Matrícula Universitaria Carga Familiar
4 Auxilio Fallecimiento Cónyuge 11 Estímulo Trabajador Mejor Egresado Carrera Univ.
5 Auxilio Fallecimiento Carga Familiar 12 Estímulo Carga Fam. Mejor Egresado Carrera Univ.
6 Asig. Estudios Técnicos Nivel Básico 13 Otros..............................................................................

4.- IDENTIFICACION CAUSANTE DEL BENEFICIO O PRESTACION (Sólo en caso Prest. Nº 3-5-10)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PARENTESCO RUT. O CÉDULA DE IDENTIDAD

5.- IDENTIFICACION BENEFICIARIO DEL PAGO : (Sólo si no es Trabajador)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PARENTESCO RUT. O CÉDULA DE IDENTIDAD

6.- OTROS ANTECEDENTES DE SOLICITUD DE BECA DE CAPACITACION

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL CURSO Y/O NIVEL

FIRMA DEL BENEFICIARIO

(O Solicitante Prestación 3)
7.- INFORME DEL EMPLEADOR
NOMBRE O RAZON SOCIAL EMPLEADOR

FECHA CONTRATACION FECHA TERM. CONTRATO ANTIGUEDAD EN LA EMP. CLAVE DEL EMPLEADOR CARGO

En........................................................a...............de.............................del 200............

NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

USO INTERNO RESOLUCION

En conformidad con normas vigentes y antecedentes adjuntos, con fecha
se APRUEBA La Prestación solicitada Nº
RECHAZA

FORMA DE PAGO
FECHA DE PAGO MONTO REVISADO POR AUTORIZADO POR
EFECTIVO E.P.B. Nº

$ CHEQUE: O GIRO Nº

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SOLICITUD DE AUTORIZACION Y PAGO

DE PRESTACIONES
NOMBRE DEL BENEFICIARIO

PRESTACION SOLICITADA

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RECEPCION