biología de los hongos e interacción con el hospedero

en este árbol donde aparecen los 3 reinos que se aceptan actualmente tenemos
las arqueas, eucaria donde están las eucariontes, y tenemos las bacterias, los
hongos pertenecen al reino de las eucarias junto a la especie animal, que el
hongo sea eucarionte le da ventaja al hongo y desventajas

introducción

 hongo es un organismo eucarióticos, estos poseen núcleos

 son unicelulares como las levaduras o multicelulares como los filamentosos que se dividen en septos y
cada uno con su núcleo
 heterotróficos que toman del ambiente los compuestos o nutrientes que necesitan, no los sintetizan
ellos, los hongos secretan distintas enzimas para ir degradando estos nutrientes o compuestos que ellos
necesitan y después los van absorbiendo
 poseen ergosterol en la membrana celular ( nosotros como mamíferos tenemos colesterol pero ellos
tienen ergosterol que le dará fluidez y integridad a la membrana)
 tiene pared gruesa
 es absortivo donde va a absorber sus propios nutrientes del ambiente, si el ambiente no tiene lo que el
necesita este no va a crecer

una característica especial que tienen los hongos es algo que se llama spitzenkorper, los hongos
siempre crecen en filamentos hacia arriba, cuando observamos en microscopia electrónica nos
vamos dando cuenta que en el borde apical donde va creciendo este hongo existen una serie de
vesículas que son vesículas que tienen todos los materiales necesarios para que el hongo vaya
creciendo el micelio y a esto se le llama spitzenkorper

otra característica especial que tienen los hongos son el

dismorfismo eso quiere decir que tienen dos formas distintas estos
ejemplos son los que tienen mayor prevalencia en infecciones
humanas por ejemplo tenemos el histoplasma capsulatum cuando
crece a 25 grados es como filamentoso es como un hongo peludo
pero cuando infecta a un huésped con una temperatura de 37
grados celcius se comporta como una levadura a eso se le llama dismorfimos ya que es filamentoso a temperatura ambiente y
levadura a temperatura de 37°

Lo mismo pasa con el Paracoccioides brasiliensis es fillamentoso a temperatura ambiente y es levadura a 37° así como también pasa
con el Sporothrix schenckii que a 25 grados es filamentoso y a 37° es levadura

Dismorfismo los hongos tienen formar de acuerdo a la temperatura a la que se encuentran, POR ESO SE RECOMIENDA INCUBAR
CUANDO LA MUESTRA CLINICA TENGA HONGOS A DOS TEMPERATURAS, incluso se usan mas de dos temperaturas para saber
diferenciar bien los hongos y sus características distintas dependiendo de la temperatura a los que son incubados

Otra característica es que algunos forman estructuras llamadas apresorias estas

son estructuras especializadas que tiene el hongo para invadir y penetrar,
algunas apresorias tienen características super desarrolladas como es este
anillo de constricción estos anillos tienen unos receptores que son como
sensores que cuando detectan que hay algo dentro de los anillos estos se
inchan como que captan agua del ambiente y al hincharse apretan a lo extraño

podemos ver acá una imagen la ultima de la

derecha donde estos anillos de contrición
apretan a un nematodo y este esta condenado a la muerte ya que el hongo expulsa enzimas para
degradar a este nematodo y así va adquiriendo nutrientes el hongo, esto es una especialización de las
apresorias, cuando uno hace estudios y quiere identificar hongos algunos de estos forman apresorias y
que no afectan al ser humano estas formaciones se pueden ver en tricosporum (que afectan a
humanos) y también lo podemos encontrar formados en la especie macrocarpum que no afecta a
humanos

Nutricion

 Los hongos son biodegradadores (degradan sus nutrientes y esto aporta mucho al medio ambiente, deshacen a organismo
mas grandes cuando ya están muertos y los van descomponiendo toda la materia orgánica y la van devolviendo al ecosistema)
 Absorben nutrientes simples
 A través de la membrana absorben moléculas simples como monosacáridos, aa. Ac orgánicos
 Moléculas complejas se degradan en el exterior por despolimerasas (enzimas que producen los hongos) inducidas por el
sustrato (dependiendo del sustrato es la enzima que van a producir)
 La incapacidad de usar un producto es por falta de una enzima

Acá el hongo va a ir degradando con sus enzimas los hidratos de

carbono del pan y así obteniendo nutriente necesarios para su
crecimiento
REPRODUCCION

En cuanto a la reproducción de los hongos se reproducen en forma

 Asexual (estado anamorfo o imperfecto) esta esta dada de forma externa e interna

Extrema : producción de conidios y estos son células especializadas en la reproducción obviamente

también son células son de tipo diploides y salen al ambiente y si llegan a un ambiente bueno va a crecer
formando otro hongo, estos salen liberándose al ambiente (blastoconidios en levaduras)

Interna acá los conidios que en este caso se llaman angiosporas, esto esta rodeado de una membrana
entonces para liberar los conidios se debe romper esta membrana y salen al ambiente cuando están maduros (en
la orilla están los mas maduros y en el centro los mas inmaduros= esto tenemos el caso de las esporangiosporas y
cuando se revienta esta membrana se liberan todos juntos y cuando no se revientan van saliendo los mas
maduros que son los de los bordes.

 Sexual (estado teleomorfo o perfecto)

Externa hay basidiosporas y zigosporas (hongos ambientales que

producen sus conidios al ambiente) estos se reproducen de forma
externa por basidiosporas, las zigosportas son esperas que también se
liberan al ambiente

Basidiosporas tiene esporas en su interior y cuando estas maduran son

expulsadas al ambiente las van bombardeando , disparando

Interna donde tenemos un saco de esporas llamado ascosporas , es como una arveja que están dentro
de una membrana encerrados cuando estos van madurando se van a ir liberando

La mas comun es la reproduccion asexual externa donde se producen conidios

Caracteristica de la reproduccion sexual

Se lleva a cabo en 3 etapas

Plasmogamia

Cariogamia

Meiosis

Se tienen que juntar dos celulas de distinto tipo ya sea negativo y positivo ( no se habla de hombre o mujer) uno de estas celulas
tendra receptores positivos y otros receptores negativos, estas se juntan y pocurre aca una plasmogamia que es donde se juntan solo
los citoplasma no hay fucion de los nucleos posteriormente va hacia la cariogamia que esta es la fusion de los dos nucleos, estas
celulas sexuales que se unieron son celulas sexuales que poseen N que significa que son aploides en la primera etapa estamos
fusionando citoplasma y en la segunda se fusiona nucleo y como se fusionan dos celulas aploides hay recien formare un 2N
Y en ese momento entran a meiosis y produzco mas hongos porque cada gameto es N, la meiosis es reduccional y se producen los
gametosy despue estos gametos aploides entran denuevo a la reproduccion para tener mas hongos y asi sucesivamente

Dentro de los hongos vamos a estudiar LEVADURAS

Donde podemos ver:

CULTIVO  debemos fijarnos en la textura, superficie, color

Celulas vegetativas  morfologia ( con tincion de Gram o directo) hay levaduras mas grandes, redondas,
otras ovaladas, otras pequeñas,etc

Perfil bioquimico y fisioloficos  asimilacion y utilizacion de sustrato

Formacion de estructuras  TG (tubo germinal). Pseudohifas, hifas,

clamidocomidios (conidios que forman las levaduras) , capsulas,etc

Las levaduras pueden estar redonditas, pueden formar pseudohifas que tienen puntos de
contricciones como un filamento y de hay puede salir otra levadura o otra hifas, puede estar como
hifas verdaderas donde no tiene puntos de contriccion si no que son como una manguerita y que
esta separada por septos

Estas pueden ir variando puede el hongo estar como levadura, hifas verdadera, pseudohifas pueden
ir variendo y moviendose la estructura del hongo, pueden formar estructura de resistencia y de
reproduccion como son las clamidiosporas

Hongos filamentosos

Tienen dos tipos de micelios

1 vegetativo  que crece inmediatamente sobre y hacia el sustrato

Y su funcion es absorber nutrientes, crecer y sustentar al micelio reproductor, existe un micelio vegetatico el cual crece hacia abajo
osea se mete en el agar asi sacando los nutrientes de estos.

2 en la superficie lo que vemos es el micelio de tipo reproductor  micelio aereo crece hacia la vertical es el que Produce las celulas
especializadas en reproduccion ya sea Reproduccion asexual y sexual o Interna y externa

Si vemos el micelio vegetativo vamos a observar puras hifas pero si observamos el micelio aereo
o reproductor este es el que produce las distintas extructuras de reproducion y nosotros
tenemos que identificar estas estructuras especiales de reproduccion y eso nos ayudara al
diagnostico ya que tenemos externas, internas, vesiculas etc entonces tenemos que saber
identificar todo eso
HONGOS FILAMENTOSOS

Hifas (celulas basicas)  hialinas (hijas que no tienen pigmentos es como ver una manguera transparente) o dematiaceas (pigmentos
principalmente oscuros que le dan color café) septadas o cenociticas o no septadas

Cultivos  textura superficie bordes color pigmentos y tipo de crecimiento

Observacion de estructuras reproductivas esto nos hace el diagnostico

morfologico fialides estructuras especializadas para producir
conidios son del micelio vegetativos cada una es caracteristica de cada
hongo , conidios tenemos de distintas formas y los esporangioforo que
son estructuras cerradas que producen conidios, etc

Fialide
conidio
Reproduccion asexual – hongos filamentoso

Externa metula
vesicula
 Celula pie que da origen al conidioro
 Conidioforo
 Vesicula (engrosamiento del conidiofero)
 Metula ( soporte a la fialide) conidioforo
fialide
 Fialides o anelides (celula que produce los conidios)
 Conidios Célula
pie

Interna
  Esporangioforo fialide
 Columela
 Esporangio
 esporangiosporas
conidios
Anelides (que
tiene como
collarete) o
cicatriz
esporangioforo  produce esporangiosporas

esporangio  produce las esporangiosporas

esporangiosporas  conidios atrapados dentro de una membrana

aca tenemos un zigomicete donde tenemos los rizoides que son las raices, esta el
esporangioforo que da origen a las esporas, esta la apofisis que es el lugar en donde se esta
formando la columela que es como la vesicula que en este caso estan encerradas le da
soporte a la columela esto

en la columela se producen estos conidios

Nomenclatura

Este es un problema grande porque los hongos tienen dos tipos de

reproduccion sexual y asexual y esto hace que pueda haber una
nomenclatura dual por ejemplo tenemos un hongo que si su
reproduccion es de tipo anamorfo (asexual) se llamara histoplasma
capsulatum y si el hongo tiene reproduccion sexual o teleomorfo se
llamara Ajellomyces capsulatus

Entonces para un mismo hongo debemos saber el nombre sexual y

asexual que pasa si en un cultivo tenemos el sexual y el asexual
cuando
tenemos los
dos juntos
esto se
llamara
HOLOMORFO
Apartir del 2011 surgio la idea de un hongo un nombre y en el 2012 se hizo un symposium en donde se da prioridad al primer nombre
publicado que normalmente es el asexual

Exepciones cuando el nombre es mas reciente es el que tiene un uso mas generalizado generalmente usamos ese

Y se seleccionara la opcion que provoque menos cambios de nomenclatura , tenemos que poner el mas popular o el primero que se
publico

Enfermedades causadas por hongos

 Puden causar micetismo  envenenamiento por comer hongo como es el caso de la amanita
phalloides
 Puede causar micotoxicosis  muchos de los hongos producen toxinas que liberan al ambiente ais
provocando intoxicacion
 Micosis  infecciones producidas por hongos
 Alergias  infecciones por conidios que andan en el ambiente y si lo aspiramos nos puede
provocar alergias

Interaccion hongp.hospedero cambios morfo genericos

Los hongos en el caso de la levadura que en este caso estan como

blastoconidios (redondas) luego pasa a hifas verdaderas con puntos de
contriccion rectos con segmentos y pseudohifas con puntos de contriccion
entre una celula y otra

¿A que se debe que la levadura cambie de un estado a otro? A lo que este

pasando en el ambiente, la levadura tienen muchos receptores en su
membrana para ir sensando la temperatura , el nitrogeno, si hay suero,
mediadores, co2, metionina, ph, azucares y dependiendo de que se este
estimulando es lo que se va a señalizar de forma interna hasta el nucleo con
factores de transcripcion y represores para llegar a formar hifas verdaderas
o para que esto se reprima y vuelva al estado de blastoconideos

Farnesol  estimula a los repesores de la filamentacion

Conformacion de la pared celular

Tenemos una bicapa lipidica posterior una capa de quitina que es una
capa gruesa muy resistente, posteriormente tenemos una capa de b 1,3
glucanos y de b 1,6 glucanos y mas afuera tenemos mananos o las
mananos proteinas

La capa interna es rigida y firme y una capa externa que es mas blanda
formada por mananos y mananos proteinas
Cuando la celula va creciendo va a ir exponiendo a la B 1,3 glucano y esto hace que exponga ciertos antigenos que puedan ser
reconocido por el sistema inmune del hospedero

Esto de la pared va a ir dependiendo si la celula esta creciendo o si esta cambiando o pasando de hifas a hifas verdaderas, etc se debe
cambiar la pared para que la bacteria crezca o cambie su metabolismo

Interaccion hongo-hospedero

PAMP  patrones moleculares asociados a patogenos los hongos en general tienen un monton de PAMP (o- mananos,
fosfolipomanos, b glucano, alfa manano, n mananos, mananos solos, etc) y estos pueden ser reconocidos por PRR

PRR  receptores de reconocimiento de patrones (celulas de epitelio o

endotelios o del sistema inmune) donde son reconocidas las dectinas o los
receptores unidores de manosas, los TLR 2 que reconocen a o mananos,
fofolipomananos, b glucanos y los TLR-4 que reconocen a las o manosas

La decitna 1 reconoce a los b glucanos y los MBL que son los unidores de
manosas que reconocen a las N manosas

Papper publicado el 2012 donde hay distintos receptores y dependiendo de que receptor se esta estimulando van a señalar hacia el
intraceular y provocaran distintas reacciones de tipo inmune

Ej: TREG que son para apagar una respuesta inmune y asi sucesivamente

De acuerdo a la señal activada es el receptor que se va activar del sistema inmune

Th17  principal respuesta antifungica y esta dada por secrecion de il23 y il6
producto de la estimulacion del dectina 1 y esta se va a estimular con b glucanos

Conclusion  hay distintos receptores a nivel celular y dependiendo de estos

receptores y de la celula que se este estimulando van a responder de forma distinta
con distintos patrones inmunologicos ya sea th1 th17 th2 etc

Lo que tenemos aca es algo relativamente nuevo donde aquí tenemos una celula
epitelial queratinosito esta cuando detecta una candida albicans con un blastoconidios
que esta en forma comensal y sin filamentar y se estimulan algunos intracelulares donde
se produce una escasa o ninguna induccion de citoquinas (esta baja induccion es cuando
hay poca cantidad o cuando no estan invadiendo)
Cuando tenemos mucha levaduras invasion y filamentando se produce una induccion de citoquinas y se activan otros mediadores que
activan al nucleo y va a producir una respuesta con induccion de citoquina importante y una gran respuesta inmune

aca tenemos una celula epitelial la cual tiene sus PRR los cuales van a reaccionar
con los distintos PAMP que tiene el hongo aca hay dos tipos de reaccion

1 – que tiene relacion a las capasas y de la prointerleuquina 1, hay muchos

antigenos del hongos que estimulan a receptores que activan a las caspasas que
activan esta megaproteina y megacomplejo de proteina que van a pasar de
prointerleuquina 1 a interleuquina 1, si hay una señalizacion intracelular se
puede reconocer antigenos de hongos y esto define una respuesta TH17
donde se secretara IL22 Y IL17

A su vez estos otros PRR hace que se produzca la produccion de TNF alfa, IL 1
Beta , IL 6 y IFNY esto hace que se recluten en el lugar muchos
polimorfonucleares y a la vez el tnf hace que llegue monocitos principalmente
linfocitos para ir montando mas respuesta inmune y dentro de las respuesta
que puede hacer la misma celula tenemos la secrecion de B defensinas HBD2 Y HBD3 ESTOS SON (pequeños peptidos con accion
antihongos dañan sus membranas) ESTAS SON CAPAZ DE ELIMINAR HONGOS SON MUY POTENTES CON POCAS CANTIDAD Y ESTO
HACE QUE SE SECRETE MAS IL17 Y SE RECLUTEN MAS POLIMORFONUCLEARES Y DURE MAS LA RESPUESTA TH17 Y ESTO SE REPITE
HASTA QUE SE ELIMINE AL HONGO CON CITOQUINAS Y B DEFENSINAS)
HBD2 Y HBD3 ALTERAN LA MEMBRANA DE LOS HONGOS. Esto a su vez provoca que se secrete másIL-17, que se recluten másPMN y que
se active másla respuesta Th17

Como resumen aca tenemos un modelo de la interaccion c albicans EHR donde podemos ver que
aca tenemos levaduras y estas cuando invaden hacen modificacion de su estructura en la
primera imagen podemos ver a levaduras filamentando y contaminando el medio esta imagen simula a un epitelio humano y esta
celula se va dañando por la levadura, esta levadura es capaz de modificar la respuesta inmune de la celula hace que baje la IL 8 que es
una de las principales interleuquina que recluta polimorfo nucleares, baja el TNF ALFA, no se estan produciendo b defensinas,
aumenta la IL1 que va a aumentar la inflamacion y aumenta la IL10 (que es antiinflamatoria) entonces la levadura va a modificar la
respuesta inmune del tejido

Lo que tenemos arriba de la respuesta inmune son genes de la levadura, son genes de ALS que es
una adhesina y la sap es una proteasa que degrada proteina y lo demas son reguladores de la
filamentacion entonces hacen cambios en la respuesta celular, en citoquinas de las respuestas
celular, hay cambio en los genes de las levaduras por conveniencia y como tenemos destruccion
celular aumenta la LDH que es una enzima intracelular que sirva para medir destruccion celular

Genes ALS (adhesina), SAP (proteasa), NRG, CPH,EFG (son reguladores de la filamentación)

¿Qué pasa cuando yo al epitelio le pongo blasconidios simulando una

levadura que no es invasora? Aumenta la IL 8, tnf alfa y la b defensina
3 cuando le tiramos levaduras invasoras aumenra la b defensina 2 y 3 y baja la IL 1b y la IL10 no hay
tanta inflamacion y tambien no hay baja en la respuesta inmune ya que la IL 10 es una citoquina
antiinflamatoria tambien hay baja de su adhesina sus proteasa y genes que estimulan la estimulacion
entonces como conclusion el epitelio se preparara mejor para una levadura invasora cuando aparece
antes una levadura que no esta filamentando como es este caso

Cuando se retira la levadura, tenemos un aumento de HBD2 y HBD3, una baja en la IL-1βe IL-10 (no hay
tanta inflamación y tampoco hay una baja en la respuesta inmune), además de presentar una baja en su
adhesina, proteasa y todos sus genes que activan la filamentación. Por lo tanto,la respuesta del epitelio
frente a una levadura de la microbiota que no es dañina, ni invasora es estar
mejor preparado para cuando este se encuentre con el invasor, lo que también provoca el LDH aumente muy poco.

Evasion de la respues inmune por C albicans

Esta evade la respuesta inmune con su transición de fase, de levadura a hifa, cuando esta es fagocitada por un macrófago,esta
comienza a filamentar produciendo hifas en donde lo revienta, escapando de este por filamentación.

Escape de la fagocitosis

 Encubrimiento de los PAMPS para que no se monte una respuesta inmune contra ella
 Inhibicion y degradacion del complemento ya que produce proteasas y el complementoson proteínas
 Inhibicion de la forma del fagolisosoma
 Inhibicion de ROS (especie reactiva de oxigeno)
 Farnesol ( lo secreta la candida para regular su filamentacion)

Modulacion de la produccion de citoquinas por factores solubles Candida es capaz de modificar la producciónde citoquinas de la
célulaque estáinvadiendo.

Inhibicion de la produccion e IL 17 ( principal responsable de la respuesta TH17 que es contra los hongos principalmente para que no
haya respuesta que pueda destruir a estos hongos)
Candida que ha sido fagocitada por un macrofago y cuando pasa esto comienza a filamentar y comienza a formar
hifas que crecen para matar al macrofago asii escapando de el por filamentacion

CRYPTOCOCCUS SPP
Levadura importante del SNC y esta levadura son las levaduras del genero Cryptococcos
Definición y etiología  es una infección fúngica oportunistas e invasora que normalmente es causada por las levaduras del
genero cryptococcos
Origen y via de ingreso  es de origen exogeno, es una levadura que viene del ambiente y ingresan por la via respiratoria.
La especie aislada con mayor frecuencia es Cryptococcos neoformans en el caso de nuestro país pero hay países vecinos en
los cuales hay otra especie mas frecuente
Cuadros clínicos  puede producir desde un cuadro pulmonar hasta terminar diseminándose al torrente sanguíneo llegando
al SNC y luego llegar a otros órganos como sistema ósea, próstatas y vasos.

CRIPTOCOCOSIS
Afecta a pacientes con algún grado de inmunodepresión o inmunocompromiso esto debe ser importante severa y prolongada
en el tiempo para que se produzca un cuadro infeccioso o oportunista
Se sabe que Otto Busse junto con Abraham Buschke aislaron el criptococos en el primer caso clínico en el año 1894
observando al hongo en los tejidos y aislando a este agente causal ósea a estas levaduras
Y en este mismo año francesco sanfelice lo aislo también de jugo de durazno dándole el nombre de Saccharomyces luego
con el tiempo fue variando teniendo diversas denominaciones hasta que en el 1952 se hizo estudios taxonómicos mas
completos a nivel molecular en donde se pudo describir con su nombre actual que es Cryptococcus neoformans
Y en el año 1955 donde Emmons demuestra que C neoformans era un hongo saprofito frecuente en el excremento de las
palomas, este se encontraba en el ambiente como un hongo descomponedor de manera orgánica muerta y se alimenta de esta
materia orgánica muerta
Y a partir de estos años y especialmente alrededor de la década de los 70 y 80 se ve un aumento importante en la incidencia
de casos por criptococos dado por la aparición del VIH sida ya que cuando los pacientes llegaban a etapa sida hacían muy
frecuentemente estas infecciones de Criptococosis y al describir que este hongo se encuentra en el excremento de las
palomas se describió que el hongo se adquiría por inhalación del hongo cargado en el excremento
 Acá podemos ver la estructura propia de este hongo donde es un hongo
levaduriforme este es unicelular, es de tipo eucarionte al igual que todos
los hongos por lo que presenta la mismas características, estos hongos son
una célula eucarionte que posee pared celular, tiene una membrana celular
que esta formada por una bicapa lipídica y que como parte de la estructura
de esta membrana hay proteínas que cumplen la función de canales ,
transporte, como enzimas y rol estructural, tenemos citoplasma donde
están sus organelos como son los ribosomas, núcleo con su membrana
nuclear bien definidas, también tenemos mitocondrias, retículo
endoplásmico, vacuolas y una de las cosas importante es que por fuera de
la pared celular este Cryptococcus tiene una capsula polisacaridas que le
va a ayudar en altas cosas como es lo que vamos a ver mas adelante.

Para concluir en su estructura  podemos decir que Cryptococos es una

levadura capsulada polisacarida en donde su principal componente es un
azúcar con características antigénicas que se llama gluconoxilo manano

RESERVORIOS Y FUENTES
Se puede encontrar en palomas y específicamente en la deposicion de
estas y en otras aves igual se puede encontrar
El suelo también es una fuente de Cryptococcos y el caso de de
Cryptococcos Gattii también se ha descrito como fuentes algunas especies
de eucaliptos como es el caso de eucaliptus camaldulensis y eucaliptus
tereticomis
También como reservorio ya que este Cryptococcos se puede alojar y
hospedar en tejido conectivo tejido epitelial, nervioso y muscular

ESPECIES DE CRYPTOCOCCUS

Existen muchas especies de Cryptococcos no solo existe Neoformans, si

no que tenemos inmensa variedad de especies de levaduras del genero
Cryptococcos pero la que ha sido mayormente asociada a cuadros
clínicos es C. Neoformans

En los últimos años

específicamente en los
dos últimos año hubo estudios de cryptococos a nivel moleular el
cual logro reordenar la taxonomía de cryptococcos en donde se describen como principales especies patógenas a
cryptococcos neoformans y a cryptococcos gattii y antiguamente cryptococcos neoformans se dividia en la variedad Grubii y
en la variedad neoformans sin embargo hoy en día cryptococcos neoformans con variedad Grubii se conoce como
cryptococcos neoformans y cryptococcos de variedad neoformans se conoce como Cryptococcos deneoformans

Aquí nos refleja como se agrupa molecularmente o que tan cerca están
genéticamente una especie de otra y una variedad de otra, acá tenemos a
C. neoformans variedad gattii que esta muy separado de C neoformans
variedad grubii, y dentro del C neoformans variedad Grubii hay
genotipos como por ejemplo VN1 VN2 y en el caso C neoformans
variedad Gattii tenemos genotipos como VG3, VG2, VG4, VG1, VN4,
VN2, VN3
Entonces tenemos que la taxonomía de los hongos de repente es muy
compleja y cada vez se ha ido complejizando mas al hacer estudios
moleculares como para ir viendo que tan cercano esta uno del otro
genéticamente

Epidemiologia  tenemos que es un hongo que se distribuye de manera

universal es cosmopolita y su principal fuente es la feca de las palomas o
cualquier tipo de aves.

Acá podemos ver un estudio donde refleja la realidad america, en chile tenemos
la que antes se conocía como la variedad neoformans tenemos los 4 genotipos y
en otras partes es mas frecuente Cryptococcos Gattii
Chile, Argentina Brasil y Peru tenemos mayor frecuencia de Cryptococcos
neoformans
En chile tenemos los 4 genotipos de C neoformans donde el mas común es el
genotipo VN1 con un 42% de los casos.

Acá podemos ver en donde se encuentran con mayor frecuencia las infecciones
por cryptococcos tenemos por lejos que la parte mas afectada es el africa sub sahariana esto se debe al sistema inmunológico
que se encuentra disminuido por la alimentación, el poco
acceso a la salud también influye ya que no habrá la
posibilidad de consultar pero también juega un rol importante
el hecho de que esta zona es la área con mayor índice de
personas infectada con VIH y obviamente este poco acceso a la
salud hace que estas personas no tengan un adecuado
tratamiento así haciendo infecciones de este tipo como es el
Cryptococcos
Epidemiologia  es una infección esporádica, no es muy frecuente como otras especies afecta fundamental y
principalmente a pacientes VIH positivo en etapa sida

Esto nos refleja la realidad a nivel nacional en donde podemos ver la frecuencia de
cepas de 14 especies de levaduras aisladas de IFI (infecciones fungicas invasoras),
este estudio se hizo hace unos años atrás donde vemos que tenemos liderando a las
infecciones por levadura Candida Albicans con un total de 176 casos , y en un total de
311 cepas de candidas spp asi provocando un 85% de los casos de infectados, y
vemos que 55 otras levaduras representan el 15% de las infecciones y la que lidera
entre estas es C neoformans.

Estas se aislan principalmente de sangre y de otros fluidos o sitios esteriles como es

el caso de LCR

Aca podemos ver la distribucion en la frecuencia de levaduras por grupo etario y el sexo,
vemos diferencias entre infecciones provocadas por agentes en RN, niño, adultos y el sexo
si es femenino y masculino donde vemos que claramente en niños no se ven ifnecciones de
cryptococosis pero si en adultos, todas las muestras fueron aisladas y identificadas en
pacientes adultos esto es porque es muy raro el niño desarrolle VIH o tenga VIH congenito
porque las mamas estan con muchos controles prenatales para evitar esto y si la mama
esta infectada se toman todos los resguardos para que este bebe no se infecte

Epidemiologia  Cryptococus Gattii lo podemos encontrar en eucaliptus camaldulensis y E

tereticornis, E rudis y E gomfocefala y esta especie de C gratti se da mas en australia

Por otra parte se le ha asociado a cryptococos con la deposiciones de las palomas y pese a eso hay una gran diversidad de especies
animales desde las cuales se puede aislar cryptococcos por lo tanto no solamente tenemos que preocuparnos de las palomas si no que
se han descrito muchos hospederos como ranas, cerdos, ratones, elefantes, reptiles perros gatos koalas, etc

Grupos de riesgos

Dependiendo de la especie van a ser grupos de riesgos diferentes

C neoformans  tenemos que fundamentalmente el grupo de riesgo es personas de sexo masculino entre 30 y 60 años que presentan
algun grado de alteracion en la inmunidad celular y mas aun y mas especifico aun aquellos que tienen mayor riesgo son aquellos que
presentan inmunidad celular a nivel de los linfocitos T CD4 que son los que mayoritariamente participan en esta defensa contra estas
infecciones de Cryptococcos

Grupo de riesgo
Es considerada la tercera o cuarta infeccion oportunista en frecuencia y causa de muerte de hecho la neurocriptococosis tiene una
letalidad de aproximadamente el 30% de las infecciones

C gattii afecta a personas sin factores predisponente y rara vez a pacientes con infeccion VIH, es por eso que los pacientes con VIH en
etapa sida son los qe presentan mayor cantidad de riesgo a infecciones por cryptococos

Poblacion en riesgo C neoformans

 Cirugias
 VIH positivo en etapa sida
 LES lupus eritematoso
 Transplantes
 Uso de corticoides por tiempo prolongados
 Paciente con neoplasias de organos solidos
 Pacientes fumadores

C gattis afecta rara vez a pacientes VIH positivo esto se debe a que a que puede ser que C grattiis no sea capaz de infectar a pacientes
VIH positivo debido a que estos pacientes no tienen linfocitos T CD4 es muy probable que estos sean el organo blanco o el receptor al
cual se una C gattis para poder diseminarse o causar infeccion

Patogenesis

Cryptococos es una levadura capsulada la cual tiene un especial tropismo por el SNC tenemos distintas teorias una de esta es que esto
puede deberse a la abundante cantidad de inositol en el cerebro y que es un precursor del acido hialuronico entonces al haber mucho
inositol tendremos mucho acido hialuronico en las celulas fungicas para unirse a los receptores de los CD44

Tambien otra explicacion que se ha propuesto es que esta levadura es ureasa positivo por lo tanto es capaz de degradar la urea a
amoniaco y este amoniaco podria producir un daño entotelial en el endotelio lo que aumentaria la permeabilidad de la barrera
hematoencefalica facilitando la migracion de cryptococos desde el torrente sanguineo al SNC

La enzima feniloxidasa que tambien esta presente en cryptococos la ayudaria tambien al Neurotropismo ya que la ayudaria a
transformar las catecolaminas en melanina

Aquí tenemos un poco de la patogenesis de como cryptococo es capaz de

traspasar la barrera hematoencefalica y de llegar al SNC a causar una
neurocryptococosis o a causar una infeccion a nivel del SNC y habrian 3
explicaciones o 3 formas mediante las cuales cryptococos podria llegar a
traspasar esta barrera hematoencefalica una seria atravez de la celula
induciendo su endocitosis y traspasando rapidamente atravez de las
celulas endoteliales hacia el parenquima cerebral

Otra forma seria atravez de las uniones intercelulares se estipula que

cryptococo seria capaz de romper las uniones intercelulares firmes
atravez del espacio que queda entre ambas celulas endoteliales para asi
pasar al parenquima celular
Finalmente induciendo su fagocitosis siendo capaz de sobrevivir dentro del macrofago y atravez de este atraviesa las uniones
intercelulares y traspasa a cryptococo y este es liberado atravez del parenquima cerebral

PATOGENESIS

Hay varios factores que influyen en que si se pueda desarrollar esta infeccion uno es que no haya activacion de los macrofagos y de los
neutrofilos por los linfocitos sensibilizado esto se da en los pacientes VIH positivo esto quiere decir que los linfocitos TCD4 no estan
para poder ser sensibilizados

Ademas tambien va a participar la respuesta humoral si tenemos una adecuada respuesta por parte de IGG o IGM obviamente que
estaremos en riesgo de hacer una infeccion ya que estos participan como anticuerpos optimizantes

La infeccion se resuelve por si sola en el 90% de los casos, esto quiere decir que estamos siempre sinedo infectados por cryptococos
pero nuestros macrofagos y respuesta celular se hace cargo sin manifestar signos y sintomas de la infeccion

lo primero que ocurre es que las particulas de cryptococos que estan en las
heces de la tierra y polvo va a entrar por suspensión y vamos a estar en
contacto con el lo inhalamos asi llegando a nuestros pulmones hasta los
alveolos pulmonares y en estos en una persona inmunocompetente la
respuesta humoral celular por parte de los macrofagos y neutrofilos lo
eliminaran sin embargo en la poblacion de riesgo esto no ocurre por lo tanto
una vez que causa la infeccion a nivel repsiratorio atravez de los vasos
sanguineo se va a diseminar por via sanguinea llegando al SNC y a otros
organos e incluso afectando a la piel causando lesiones cutaneas

PATOGENESIS

La principal manifestacion clinica es la neurocryptococosis o la meningitis por cryptococos esto es en parte porque el LCR es un
excelente medio de crecimiento por este microorganismo ya que este no tiene los factores de inhibicion que presenta la sangre

¿Qué factores de inhibicion aparecen en la sangre que no aparecen en el LCR?

Tenemos las celulas inmunes, proteinas opsonizantes, anticuerpos, factores del complemento y proteinas del complemento es por eso
que cryptococo quiere salir de la sangre para pasar al LCR o SNC

A nivel de SNC hay altos niveles de catecolaminas donde

principalmente tenemos a la dopamina que le ayuda al hongo a ser
mas virulento ya que le sirve como susstrato para formar
melanina y esta va a proteger al hongo de ciertas cosas, ademas a
nivel local del SNC hay un importante produccion de manitol por
parte del mismo MO, al producir manitol esta va a ayudar al
edema cerebral y a inhibir la funcion fagocitica

Manitol  molecula grande capaz de atrer agua desde el

extracelular va a producir edemas cerebrales y va a contribuir a este
y tambien inhibira la funcion fagocitica

El periodo de incubacion de la cryptococosis es bien variado ya que

es de 2 a 13 meses (es prolongado)
CRIPTOCOCOSIS

C,. Gattii agente causal de cryptococosis y en general los que se ven expuesto a esta infeccion son los aborigenes australianos y
animales como koala y canguros estos se ven expuesto a infecciones por cryptococos gattii

Caracteristicas de levadura de Cryptococcus neoformans

 Este es una levadura esferica (3,5 a 8 u)

 Capsula prominente
 Gemacion unica
 Hoy en dia nos estamos encontrando con mas cryptococos con capsulas no tan grandes no tan
prominentes esto se debe a que este hongo afecta a personas muy inmunocomprometidas que
estan en una etapa final de una infeccion por VIH por lo tanot mayor resistencia a la infecion el
paciente no le va a oponer por lo tantos estos cryptococo guardaran esa energia que utilizaban para
formar una capsula en cosas mas importante en vez de gastarla en una tremenda capsula siendo
que el paciente no le pondra mayor resistencia a la infeccion

Al ver cryptococos en el microscopio este se vera con unas inclusiones internas

 En relacion a las caracteristicas fisiologicas de esta levadura tenemos:

 Glucosa (-) y lactosa (-)
 Es una levadura capsulada
 Metabolismo oxidativo galactosa, sacarosa, maltosas entre otras
 Y utiliza la creatinina como fuente de nitrogeno
 Esta es aerobio por lo tanto en precensia de 02 crece mucho mejor
 Tiene enzima ureasa por lo que degrada la urea
 Tiene colonias de color blanco a crema de textura mucosa de tamaño pequeño, lento
creciemiento

Factores de virulencia

Presenta una capsula polisacarida de glucuronoxilomanano, lo que va a actuar como una barrera antifagocitaria ayuda a inhibir la
fagocitosis y interfiere con la presentacion del antigeno a las moleculas opsonizantes como la C3B

Otro factor de virulencia es la produccion de Melanina  que da estabilidad a la pared celular, interfiere en la respuesta de Linfocitos
T, inhibe la accion de antifungicos y ayuda a la proteccion ambiental de la luz UV.

Tambien posee una fosfolipasa que va a ayudar a la degracion de fosfolipidos por lo tanto ayudara a este hongo a invadir tejido asi
degradando los fosfolipidos de nuestra propia membrana celular
Formas clinicas con la que este cryptococosis se presenta

 Mas frecuente es la meningitis.

Manifestaciones clinicas: infeccion pulmonar

 Nodulo unico o multiple  criptococoma lleno de criptococos

 Infiltrado lobar
 Infiltrado intersticial
 Cavitaciones  producto de tuberculosis o enf respiratorias graves anteriores.
 Masa endoronqueal

Afecciones respiratorias en animales  podemos ver que estas lesiones

gelatinosas no se dan solamente en personas si no que tambien en animales
especialmente en animales con algun grado de inmunosupresion

Tenemos un loro gris africano donde podemos ver que tenemos presencia de C
gatti causando rinitis nasal y lesion a nivel cutaneo

Y tenemos un gato con el sindrome de inmunodeficiencia felino positivo

Lesiones cutaneas en humano

Donde podemos ver estas lesiones

gelatinosas de aspecto gelatinoso
que va a afectar a distintas zonas del
cuerpo
Aca tenemos lesiones ulceradas causadas por C neoformans en gatitos por ejemplo aca las tenemos arriba del ojo causada por C gatti
en un gato con sindrome de inmunodeficiencia felina

Manifestaciones clinicas de infeccion a nivel del SNC

Donde tenemos la mas comun que es meningitis o meningoencefalitis subaguda que se caracterisa por:

*cefalea

*fiebre

*alteraciones de conciencia

*fotofobia

*diplopia  vision doble por la inflamacion

Otras manifestaciones

 Osteomielitis
 Lesiones cular
 Menos frecuentes: prostatitis asintomaticas, infecciones de glandulas suprarenales, higado y bazo
 Y artritis

Toma de muestra

Va a depender del tipo de infeccion que esta causando Cryptococos en el

caso de una infeccion neurocryptococosis lo normal es tomar un LCR, en el
caso de una infeccion diseminada tomar muestra de sangre para extraer el
suero y tambien hemocultivo, en lesiones cutanea se toma una biopsia y en
el caso que se sospechara de una prostatitis se realiza examen de orina

Luego desde esa muestra se hace el estudio micotico con examen microscopico directo este cuando es de un LCR de un paciente VIH
positivo ya tenemos todos los antecedentes para hacer el estudio micologico con tinta
china para ver la presencia de levaduras capsuladas o no pero tambien podria ser de las
dos formas hacer un examen microscopico al fresco y si observamos levaduras
realizamos la tincion

Una vez que en el directo observamos las levadura capsulada, en paralelo estaremos
haciendo el cultivo que lo vamos a hacer en un medio basico y le vamos agregar un
medio mas selectivo Sabouraud glucosilado mas clorafenicol (criptococo sensible a la
ciclo hexamida) y una vez que tenemos el cultivo vemos las caracteristicas de la colonia
(colonia blanca a crema, de tamaño pequeño, mucosa y sup lisa) y luego haremos las
pruebas bioquimicas como la asimilacion de azucares con sistema APY y la de la ureasa
Tambien existen algunas pruebas rapidas como ej la aglutinacion en latex y inmunocromatografia en
fase solida

Diagnostico micologico

 Observacion directa con tinta china

 Siembra en ASG con y sin clorafenicol
 37°c 2 a 5 dias ya que es de lento crecimiento
 Sin cicloheximida ya que es sensible

Veremos una levadura bien redondita con una yemacion unica y una capsula a su alrededor al hacer el
directo con tinta china

Aca tenemos un directo con tinta china

Diagnostico de cryptococcus spp

Colonia mucosa lisa y blanco a crema donde tenemos visualizacion de la capsula, aismilacion de azucares 7 a
9, fuentes de nitrogeno y ureasa

Para hacer la ureasa se toma colonia de cryptococcos y se siembra en estria por la

superficie del agar urea y se incuba a 37°c durante 48 horas

Galeria bioquimica de C neoformans

Tiene asimilación de azucares y prueba de la hidrolisis de la esculina que es

positiva en Cryptococcos

Luego tenemos las pruebas de inmunodiagnostico como la aglutinacion en latex

aca agregamos la gota de reactivo tomamos un poco de colonia con el asa, con un
mordadiente o con una punta esteril tomamos la colonia la homogenizamos en el
circulo de la prueba y luego hacemos movimientos rotatorios y veremos si se forma
estas aglutinaciones, aca buscamos el antigeno presente en la pared del hongo el cual
es el glucoronoloxilomanano

inmunocromatografia de fase solida

agregamos una gota de reactivo y una gota de muestra colocamos la cinta de la inmunocromatografia tomamos el tiempo de 10 min
aprox y esta mezcla del reactivo von la muestra va a comenzar a subir por esta cinta hasta encontrarse con la franja de anticuerpo que
esta en la fase solida

la primera franja del anticuerpo es la del test y la segunda es la de control esta siempre tiene que
aparecer para validad el test si aparecen ambas esta prueba es positiva o reactiva eso quiere decir
que hay antigenos de cryptococos

prevencion

lo mejor es tener una vacuna pero se han ido haciendo tranajos al respecto pero no son confiables por lo que hoy en dia se utiliza
como prevencion terapia antifungica profilaxtica con fluconazol, otra medida de
prevencion son que los pacientes de alto riesgo no tengan contacto con las
heces de las palomas estos pacientes de alto riesgo deberian andar con
mascarillas de n95 o mascarilla quirurjica dentro de los trabajo que se han
desarrollado respecto a vacunas hay uno que se hizo provando acido
glucuronoxilomanano (GYM) conjugado con toxoide tetanico provado en
modelos animales y ademas este estudio tenia el problema de que requeria
de repetidas inyecciones

efectivamente es posible desarrollar vacunas pero se debe tener en consideracion

varias cosas al desarrollar esta vacuna por ej los pacientes que presentan
carencia en respuesta de las celulas T intactas como VIH positivos van a sufrir
respuestas de celulas t muy reducidas lo que hara respuesta a que sea muy
ineficaz y hay que tener repetivas dosis, etc asi las terapias o vacunas mas novedosas se han ido refiriendo a las respuestas del
estimulo celular innata como macrofagos y celulas dendriticas

por otro lado existen otros estudios de enero 2020 donde se esta probando en ratones la
proteccion contra la crytococosis en una vacuna que utiliza particulas de glucano y que presenta
antigenos recombinantes, todo esto esta en desarrollo

mientras tanto solo nos queda que los pacientes se proteja frente a esta infeccion con
mascarillas y a la terapia profilaxtica con fluconazol

tratamiento
se da de acuerdo al tipo de infeccion y tipo de pacientes
Criptococosis pulmonar se resuelve sin tratamiento específico en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes.
La terapia antifúngicaes necesaria para el siguiente:
•Criptococosis pulmonar en pacientes inmunodeprimidos
•Criptococosis SNC
•Criptococosis extra pulmonar diseminada fuera del SNC
Este es el tratamiento de la meningitis criptococcica en paciente con SIDA

Luego continuar con 200 mg de Fluconazolal día hasta completar un año de terapia en total.
Descontinúe si el paciente tiene 2 recuentos de LT CD4+ >200/μl tomados con 6 meses de diferencia.
En los pacientes sin SIDA , el tratamiento de la meningitis criptocóccicaes el siguiente :

Criptococosis pulmonar puede ser tratada con la observación solamente, si se cumplen los siguientes criterios:
◦Los parámetros químicos de LCR son normales.
◦Cultivo de LCR , la preparación de la tinta china , y los resultados serológicos son negativos.
◦Los resultados del cultivo de orina son negativos.
◦La lesión pulmonar es pequeña y estable o disminuyendo
◦El paciente no tiene factores predisponentes para la enfermedad diseminada

Tratamiento antifúngicopara la enfermedad pulmonar criptocócicaes el siguiente :

La enfermedad leve a moderada

Enfermedad grave

Tratamiento de elección  fluconazol y se puede combinar con anfotericina B

Dermatofitosis y su diagnostico

Los dermatofitos son un grupo de honogos que tienen la capacidad de degradar la

queratina son hongos queratinofilicos y que están dentro del grupo de hongos
hialinos septados por lo tanto están dentro de la hialohifomicosis y además dentro
de toda esta clasificación taxonómica del reino de los hongos estarían dentro del
phylum ascomycota

Clasificación de los dermatofitos

Estos fueron descritos por Sabouroud en el año de 1910 donde se describen 4

generos ( Achrorion,Trichophyton,Microsporum y Epidermophyton)

Posteriormente en 1934 se hizo un estudio conocido como Emmons se basa en aspectos microscópicos agrupando 3 generos
Microsporum,Trichophyton y Epidermphyton y que es la claisifcacion que se ha mantenido durante el tiempo

Durante la fase teleomorfa o fase perfecta o sexual que es a inicios de los 60 se describen dos géneros (Arthroderma y Nannizzia) sin embargo hoy se
reconoce solo al genero Arthroderma

Lo que nos importa mas a nosotros es la fase imperfecta o fase asexual que es o que vamos a ver en la clínica, en el examen microscópico directo o en
el cultivo

Instrumental y material clínico

La primera etapa del diagnostico de cualquier micosis es la toma de muestra por lo tanto la dermatofitosis no es la exepcial, para una toma de muestra
de dermatofitosis los materiales a utilizar dependerán del tipo de dermatofitosis o tiña que tendremos pero principalmente ocuparemos

 Pinzas anatómicas claramente deben estar esteriles las cuales son utilizadas para la toma de muestra de pela en caso de tiña capitis
 Bisturí punta roma  debe ser sin filo que nos permite raspar para obtener escamas y como es sin filo lo hacemos con mayor seguridad para
no causar daño al paciente
 Espátula
  Cureta  tiene forma particular la cual nos permite tomar una muestra de escamas en ambos extremos tiene una especie de cucharitas que es
el que va a raspar y además va a recibir las escamas se utiliza para las
dermatofitosis de uñas
 Frasco boca ancha  para almacenar muestra
 Placa petri pequeña  para almacenar muestra

Precauciones al tomar una muestra

Específicamente para dermatofitosis el paciente no debe estar con tratamiento antifúngico ya sea tópico o oral, si el paciente esta con tratamiento
fúngico tópico debería suspenderlo por al menos 1 semana antes de tomar la muestra si esta con algún tratamiento oral debería suspenderlo por lo
menos dos semanas antes de poder tomar la muestra

Otra cosa importante ya que estamos hablando de estructuras superficiales expuestas y con gran cantidad de microbiota tanto transitoria como
permanente debemos hacer un procedimiento de antisepsia con alcohol al 70% previo a la toma de muestra tanto en piel como en la uña

El paciente debe estar adecuadamente aseado en el caso de las uñas estas no

deben estar con esmalte ni maquilladas en el caso de que la paciente lleve las
uñas pintadas se debe retirar el esmalte esperar segundos para que el
quitaesmalte evapore y proceder a tomar la muestra

Una de las cosas mas importante es un personal adecuada y constantemente

capacitado para la toma de muestra, una de las cosas mas importante para
estas tomas de muestra es un personal altamente capacitado, dentro de los
costos que tiene un examen lo que tiene mas peso es el valor del profesional
capacitado y calificado para el procedimiento

Toma de muestra de dermatofitosis

Pelos  se toma con pinzas anatómicas estériles donde se va a desprender los

pelos del borde activo de la lesión ya que estos son los que están mas dañados
(pelos opacos, quebradizos que se desprenden rápidamente) y estos se toman con
la pinza y se disponen en un recipiente estéril para llevarlo al laboratorio a
temperatura ambiente y llevarlo lo mas rápido posible, ojalas esta muestra sea
procesada no mas haya de las 2 horas después de la toma de muestra

En el caso de las vesículas estas las podemos tener en tiña pedis pero variante
vesiculoampollosas en este caso cuando hay vesícula la muestra se debe tomar
desde el borde interno de la vesícula, si la vesícula no esta reventada debemos reventarla nosotros y por el borde interno (dentro de la vesícula) tomar
la muestra que normalmente será secreción y algunas escamas del interior, si tomamos secreción del borde interno de la vesícula este debemos
tomarlo con un hisopo que viene en un medio de transporte Stuart y esto se envia rápidamente al laboratorio

Escamas  se hace un raspado con bisturí espátula en el cuero cabelludo o cuerpo o cureta estéril en el caso de la uña

¿Cuándo no se puede raspar la lesión que hacer?

Cuando pasa esto primero tenemos el método de oporto de donde tomamos la muestra de escamas tras fácilmente
desprenderlas con cinta adhesiva tal como muestra la imagen y luego la colocamos en un porta objeto que nos permitirá
realizar el examen microscopico directo, como la tela adhesiva no esta estéril no nos permite realizar cultivos
 Y también existe la opción de con una gasa o una esponja estéril frotar la lesión y después sembrarlo en el medio de
cultivo y ponerlo a incubar obviamente esta alternativa que se llama el método de mariat y tapia nos permite
solamente hacer cultivo por impresión no podemos hacer examen microscopico directo

Transporte del material clínico

Lo mas importante son dos cosas este debe ser transportado en un material estéril ya
sea en un frasco recolector de orina, placa Petri o portaobjetos estériles y lo ideal es
que sea transportado rápidamente al laboratorio luego de dos horas después de la toma
de muestra

Tinea Capitis

La toma de muestra se realiza con la lampara de Wood o una luz ultravioleta que permite al colocarla observar filamentos en la zona de alopecia y la
toma de muestra se toma con una pinza que va a sacar pelos dañados y frecuentemente se da en niños de etapa escolar o preescolar luego de tomada la
muestra (pelo) este se coloca entre dos cubreobjetos para ser analizado en el examen microscopico directo

Acá tenemos una tiña capitis de tipo microsporica una lesión única circular con bordes definidos y
relativamente grande

Acá están tomando escamas del borde interior y activo

de la lesión

acá tenemos el resultado del examen microcopico directo en donde vamos a ver acá alrededor
donde están las estructuras que son los artroconidios
Para el examen microscopico directo se utilizan soluciones clarificadoras y soluciones colorantes las clarificadores son el hidroxido de
potasio al 10% y el DMSO lo que mas se usa es el hidróxido de potasio al 10% esta sirve para degradar todo lo que son restos celulares
y dejar mucho mas limpio el preparado y así observar mucho mejor
las estructuras fúngicas ya que las escamas son estructuras
queratinizadas por lo tanto son estructuras grandes, fuertes y
gruesas y que muchas veces van a dificulta la visualización entonces
estas soluciones ablandaran estas escamas y van a eliminar restos
células que están en el preparado así dejándolo mucho mas limpio

Y el colorante que se utiliza es para teñir a los hongos y visualizar las

estructuras fúngicas que por lo general lo que mas se utiliza porque
es mas económico y mas fácil de encontrar es la tinta quink Parker de color negro y también se puede utilizar azul de lactofenol que se
utiliza para teñir al hongo cuando tomo muestras directamente de la colonia del hongo para ver algunas esporas en particular pero no
así para tomar el examen microscópico directo de la muestra como tal, también tenemos el clora sol que es una solución que tiñe y
viene en polvo pero es mas difícil de encontrar y la nigrosina que es parecida a la tinta quink Parker pero que derrepente es mas difícil
de encontrar

¿Cuál es el problema que tiene el examen microscópico directo?

No es fácil de encontrar al hongo y decir con certeza que la muestra tiene elementos fúngicos entonces es muy importante la
capacitación adecuada del personal que va a estar mirando estos exámenes microscópicos directos, es uno de los motivos de los
cuales las horas del trabajo del personal es lo mas caro dentro del ámbito clínico

¿Qué vamos a buscar en el examen microscópico directo?

Vamos a encontrar varias cosas como hifas hialinas septadas, hifas artroconidiadas que son hifas qe se han separado en barriles que
son los artroconidios, hifas toruloides que son estas hifas como en collar de perlas y hifas con algún tipo de alteración morfológicas,
esto es en caso de las escamas

Hifas hialinas septadas Hifas con alteraciones

morfológicas

Hifas artroconidiadas

Hifas toruloides
 Esquema del hongo en parasitismo

En el caso de un examen de pelo nosotros vamos a encontrar

distinto tipo de parasitismo en el pelo en donde tenemos

Dentro del pelo

Después tenemos ejemplos con imágenes reales de los distintos tipo de

parasitismo

Ectotrix  los puntitos blancos son artroconidios fuera del pelo abajo con
el colorante se ve muchísimo mejor todo el pelo esta rodeado de esta
especie de barriles que son los artroconidios

Endo ectotrix  artroconidios dentro y fuera del pelo

Fuera del pelo

Endotrix  solo artroconidios dentro del pelo que son especies de barriles
Pelo favico  tenemos presencia de burbuja donde tenemos llenos de
estos filamentos al interior del pelo

Acá recordamos que en el examen microscopico directo podemos encontrar hifas hialinas septadas, podemos encontrar hifas
artroconidiadas, hifas toruloides que es como un collar de perlas y hifas alterada producto de que la persona aplico antifúngicos
erróneos

Hifas alteradas Hifas hialinas septadas

morfológicamente

Hifas toruloides
Hifas artroconidiadas

Frotis histológicos

No es lo mas común pero se podrían hacer, los colegas de morfo podrían hacer
frotis histológicos con tinciones mas especializadas como la May Grrunwald
Giensa o una hematoxilina eosina tanto en uñas como en el pus de kerion o
liquido de vesícula de tiña pedis en donde vamos a observar al filamento.

Luego del examen microscopico directo vendria el cultivo este se

realizara en un medio basico ya sea Agar Sabouraub mas glucosa o
Agar sabouraud mas glucosa y cloranfenicol tenemos que tener
un medio basico como estos y ademas podemos agregar un medio mas
especifico mas selectivo como el agar lactrimel que se utiliza mucho para
los dermatofitos que ayuda a ver los pigmentos que estos producen
Características generales de los dermatofitos

Luego del examen microscopico directo tendremos el cultivo que tiene que
ser en varios puntos de inoculación ojalas unos 6 puntos esto seria lo ideal y
vamos a usar un medio básico y agregaremos uno mas selectivo y especifico
para dermatofito en donde vamos a tener que incubarlo a temperatura
ambiente y veremos de manera semanal si hay desarrollo fúngico o no ya
que estos hongos son de muy lento crecimiento entonces recién a la
semana veremos si hay crecimiento o desarrollo o no y luego una vez que
tenemos el cultivo veremos las característica de la colonia y las estructuras
microscopias que nos ayudaran a permitir distintos agentes

Macroconidios
Macroconidos de
ovalados de
microsporum
epidermophyton

Microconidios
trichophyton

Características de filamentosos

Estas nos van a permitir llegar a la identificación tanto en características de

colonias macroscópicas y las características microscópicas de las cuales se van a
poder observar tomando un directo del cultivo como haciendo la técnica de
microcultivos

Por ejemplo:

Trichophyton metagrophytes  en distintos medios de cultivos tenemos el Sabouraud sin nada adherido crece como la primera
imagen mas granular , cuando a este le colocamos antibiótico crece diferente crece mas algodonoso y en agar lactrimel es mas
distinto, mas diferenciado con relación a los otros
Acá tenemos una colonia típica de T metagrophytes donde vemos una
colonia de color blanco algodonosa, de reverso hialino que en algunos
caso puede tener un pigmento café amarillento y en cuanto a microcopia
presenta microconidios que son mas bien esféricos globados, y que
además presenta esta estructura típica que son las hifas en espiral o
espiraladas tiene presencia de racimos de microconidios pequeños y
globosos junto con la presencia de las hifas y macroconidos alargados si es
que se llegaran a observar pero no son tan frecuente

T rubrum

Es una colonia de color blanco algodonosa pero que este tiene la particularidad de
que en agar lactrimel va a presentar un color rojo vinoso pero este pigmento lo
dará solo en algunos medios como el agar lactrimel ¡Es importante sembrar en mas
de un medio!

Microscopia  vemos que se caracteriza por hifas hialinas septadas bien delgadas,
finas pero además vemos microconidios que tienen forma de lagrima o gota ya no
son globosos estos están dispuestos en relación a la hifa de forma intercalada

Tiene la característica de que su colonia en agar SDA su colonia es

media polvorienta y a medida que pasa el tiempo se vuelve granular,
al principio es blanca pero después va tomando un color como la
canela y presenta un pigmento beige no muy distintivo al reverso
Microscopia  hifas hialinas septadas pero lo mas importante son los macroconidios que tiene varias células interna pero por lo
general no tienen mas de 6 celulas interna y tienen solo un extremo aguzado y el otro tiene como una base trunca estos son un poco
rugoso

Acá podeos ver en microscopia macroconidios rugosos, tiene mas células

internas que los anteriores son bien equinulados, tiene ambos extremos bien
aguzados

Colonia es blanca de textura algodonosa y la principal característica es que el

reverso presenta un pigmento amarillo yema de huevo intenso

Tiene colonia blanca que se puede tornar café claro canela de

textura agodonosa y al revez un pigmento medio café color
canela

Si observamos las estructuras microscopicas se

carcateriza por tener celulas internas, macroconidios con
forma de raqueta alargadas con muchas celulas internas no tiene
ningun extremo aguzado y casi nada de microconidios

Principales dermatofitos presentes en chile

Dermatofito floccosum se aisla cada vez menos en nuestro país, el que se aisla
con mayor frecuencia es el T rubrum porque las tiñas mas frecuentes son las de pie, uñas que es donde T rubrum lleva la delantera

Según el hábitat

Hábitat hombres
 Hábitat la tierra

Cuadros resumen de las especies de dermatofitos que existen

PATOGENIA DE LOS DERMATOFITOS

•Vías de transmisión:

Directa;contacto entre personas y/o animales

Indirecta;contacto con ambiente contaminado.

•Los dermatofitos producen varias enzimas

-Proteasas o queratinasas (libres y unidas a membrana)

 Hidrolizan proteínas solubles (caseina,gelatina,albúmina,hemoglobina,mioglobina,citocromo C) ,así como insolubles

(queratina,elastina,colágeno,fibrina,laminina,fibronectina).

–Lipasas,esterasas y fosfolipasas que le ayudan a invadir tejidos

Patogenia

En escamas se van a ver hifas hialinas septadas y ramificadas

Tratamiento

 Hoy en dia se les esta dando bastante uso a las alilaminas y

terbinafinas otra posibilidad es la ciclopiroxolamina pero en
chile no es tan utilizado

 Sistémicos son tratamientos largos, el de las uñas es el mas

extenso ya que esta es una estructura muy queratinizada y
muy resistente para erradicar al hongo

Prevención
Tiñas por agentes zoofílicos se debe buscar la fuente (animal) llevarlo al Med. Veterinario y tratarlo.

Tiña por agentes antopofílicos ver a todos los miembros de la familia. Se debe tratar a toda la familia.

Tineacapitis; Lavar y/o desinfectar artículos como peinetas, almohadas, sábanas, gorros (60°C). Ver hábitat del agente!!

Tinea pedis; secar bien entre los dedos, ducha con protección (sandalias) y si
hay riesgo, polvo antifúngico. Desinfectar y/o tratar calcetines, medias, zapatos,
zapatillas, sandalias, alfombra baño, ducha

Diagnostico de hialomicosis y feohifomicosis

Infecciones por hongos

Dentro de estas infecciones causadas por hongos hay una diversidad de

cuadros clínicos causadas por estos, tenemos infecciones de tipo superficiales que
pueden ser causadas por contactos con hongos ya sea directo e indirecto también tenemos también la micosis subcutánea que son fundamentalmente
causadas mediante inoculación traumática del hongo donde se ve afectado el tejido celular subcutáneo y finalmente las infecciones invasoras
diseminadas que son fundamentalmente adquiridas mediante la inhalación del hongo o invasión a partir de las propias mucosas o catéter del paciente

En este caso que estamos hablando de hongos filamentosos estos ingresan por inhalación del hongo y este comienza por las vías respiratorias a
diseminarse

Huésped susceptible

Para que haya una infección fúngica tiene que haber un huésped susceptible de hacer esta infección
fúngica estos huéspedes susceptibles son pacientes inmunosuprimidos con algún tipo de
inmunosupresión y paciente con enfermedades crónicas de base que los hace
susceptibles a estas infecciones

Un paciente puede ser susceptible teniendo VIH con etapa Sida, pacientes con
cancer hematológicos, paciente con neutropenia por algún motivo en particular,
pacientes diabéticos son huésped susceptibles pacientes trasplantados de diversos órganos sólidos, o transplantados de medula
ósea paciente con algún tipo de tumor malignidad o cancer de algún órgano solido, pacientes con tratamiento con antibacterianos
de amplio espectro frecuentemente o por tiempos prolongados pacientes sometidos a procedimientos invasivos como es el caso
de cirugías, catéter venosos central o por alimentación parenteral cualquier tipo de procedimiento invasivo y los pacientes que
han perdido la primera barrera protectora como la piel están susceptibles a infecciones fúngica como es e caso de los pacientes
quemados

Micosis filamentosos oportunistas

 Zigomicosis  hongos cenocíticos o no septados

 Hialohifomicosis  hongos septados hialinos
 Feohifomicosis  hongos septados pigmentados esta pigmentacon se debe a la melanina que se encuentra en la pared celular del hongo
(conidios y hifas)

acá estamos viendo hialohifomicosis donde podemos ver hifas hialinas ya que no presentan pigmentación,
podemos observar células epiteliales, hifas septadas, podemos ver que esto se trata de una escama donde vemos
estos filamentos que son hifas y estas no presentan pigmentación ósea que no tienen melanina entonces esto seria
una hialohifomicosis

septos

dentro de las hialohifomicosis tenemos un sinfín de hongos oportunistas hialinos septados que pueden causar
infecciones fúngicas dentro de los mas comunes tenemos:

Acremonium

– Es de crecimiento rapido los 4 o 5 días, colonia membranosa o aterciopelada

–Color varía de blanco a gris rosa con reverso beige o rosado suave.

–Colonia de A. falciforme es gris-violeta y pigmento violeta-púrpura en el reverso

Este crece sin problema en agar saboureud pero hay que tenerle precaución ya que en agar con cicloheximida este no va a crecer ya
que es sensible a este, debemos dejarlo en agar saboureaud sin cicloheximida
 La temperatura de crecimiento de acremonium va entre los 20 a 35° pero la temperatura optima de crecimiento es los 30°C

Colonia típica de acremonium donde podemos ver que es media membranosa de color blanquecino a
crema su reverso va a ser beige

acá podemos ver las características micromorfologicas de acremonium

podemos observar hifas hialinas septadas son delgadas, muy delicadas, muy finas, el conidiosforo es
delgado no ranmificado, es de tipo solitario, es fino, sus fiálides nacen directamente desde las hifas y
crece en dirección perpendicular a la hifa a angulo de 90°

Los conidios son unicelulares de paredes lisas y la forma es ovalada o elíptica además ellos
se generan de forma individual pero una sustancia mucoide los une formando estas
cabecitas esféricas de conidios así formando racimos esféricos.

Aspergillus
Crecen muy bien en agar sabouroud eso si no hay problema con la cicloheximida estos son resistente a esta por lo que crecen sin ningún
problema y el agar czapek se caracteriza por estimular la pigmentación en el cultivo de asperguillus en cambio el agar de malta va a
estimular la conidiogenesis o producción de conidios en estos asperguillus

Características de la colonia
•Son de crecimiento rápido.
•Entre 3 a 6 días, colonias aterciopeladas agranular.
•Color inicial blanco, luego verde, amarillenta, gris, café o negra.
•El reverso es blanco o puede observarse pigmento amarillo o marfil.

su temperatura optima va entre los 25 a los 37° aproximadamente y son de crecimiento bastante rápido
características micro morfológicas

los conidios se pueden disponer de forma radial o columnar y en algunos casos

pueden aparecer estructuras
especificas como lo son las
células de hulle o también
como la presencia de
ascosporas

principales especies
principales características de las especies de aspergillus importantes

Mas común ,
conidios
superficie lisa

Conidios equinulados o
rugosos

conidios
superficie lisa

Cultivo de A fumigatus

Tenemos una colonia verde oliva o verde azulada de crecimiento rápido de textura polverulenta borde radiado
de color blanco y hacia el centro la colonia esta madura presentando este color verde azulado, al reverso va a
ser hialino de color beige o crema

Micromorfologia de A fumigatus
Vesículas subesfericas, fiálides uniseriadas una sola fila o serie de fiálides y nacen los conidios en disposición columnar (peinado pank)

Asperguillus Flavus

Colonia típica de color verde limon o amarillento con borde blanquesina de textura granular de
crecimiento rápido y de reverso hialino beige o crema

Características micro morfológica vesículas achatadas o subesfericas, fiálides uniseriadas y conidios en

disposición columnar y tenemos algunos maduros con vesículas esféricas y conidios con disposición radial y
fiálides bi seriados

Colonias de A terreus

Su colonia típica de colonia pulverulenta con este borde amarillento y de reverso de color amarillento canela
y la colonia es de color café con leche y es de crecimiento rápido

Las características micromorfologicas de A terreus el cual tiene doble corrida de fiálides y conidios
dispuestos de forma columnar los conidios son de paredes lisas y la vesícula es sub esférica

Cultivo de A niger

Tenemos una colonia es de color negro textura granular, crecimiento rápido, y su reverso es hialino
Micromorfologia de A niger su vesicula es esferica conidios grandes en dispocision radial y incluso
se observa los conidios equinulados o rugosos y los conidios de color negro y esto le da el color negro a
la colonia

Fusarium
•crecimiento entre 3 a 6 días, colonia inicial aterciopelada, luego algodonosa.

•Gran variedad de color; blanco, gris, amarillo, café, violeta rosado

.•Presenta pigmento más oscuro hacia el centro de la colonia.

Crece muy bien en agar Sabouraud con cloranfenicol y ciclo eximida crece sin ningún problema en este agar

La temperatura optima es de 25 a 35°c

Fusarium
Sus características micro morfológicas las fiálides nacen directamente desde las hifas y
producen conidios de distinto tamaño (pequeños, medianos y mas grandes ósea de todos los
tamaños) ósea tenemos micro conidios, macroconidios y mesoconidios, los macroconidios
son falcados o fusiformes en donde forman esta foma de canoa con ambos extremos
aguzados algunos macroconidios son pluricelulares de 2 hasta 11 celulas, en el caso de los
microconidios estos son unicelulares son cilíndricos u ovalados y pueden estar formando
cadenas o racimos unido por una sustancia mucoide
Algunos fusarium presentan esta sustancia mucoide que los une entonces van a ver veces que
los encontremos unidos en racimos o cadenas, acá en este caso que estamos viendo fusarium
solani tenemos conidios unicelulares y únicos, son únicos estos

Scopulariopsis
–colonia de crecimiento rápido entre 2 a 4 días, colonia inicial aterciopelada, luego pulverulenta.
 –Color inicial blanco, luego beige canela .

Su temperatura optima de crecimiento es de 25 a 37°C

Su colonia inicial es color blanco y luego se torna color café o beige con sus bordes blancos de aspecto final
pulverulenta el reverso es hialiano de color beige o crema

Crece muy bien en agar souberaud con presencia de clorafenicol pero sin ciclohemixida ya que es sensible a esta

Scopulariopsis brevicaulis
Micromorfologia  las hifas ya no son tan delgadas y finitas son mas gruesas mas anchas y dan origen a conidióforos cortos que en
algunos casos pueden estar ramificados y en otros casos no, la célula conidionogenica es la anelide y nace del cono de los conidióforos
esta celula se llama anelide porque en este caso los conidios van siendo producido y empujados hacia
arriba y los mas antiguos son los que están mas arriba el conidio mas joven va quedando en la base y
además cada vez que se va formando un conidio va quedando una especie de cicatriz en la célula
reproductora lo que forma una especie de collarete y por esto la célula reproductora se llama anelide
esto, sus conidios son unicelulares y tienen forma esféricas globosa o piriforme que parecen peritas y
están dispuestos de forma de columnas o cadenas, los conidios distales son de mayor tamaños y son
equinulados, el conidio mas joven aun no es equinulado

Penicillium
–Son de crecimiento rápido

–A los 4 días, colonia aterciopelada a pulverulenta.

–Color generalmente verde azulada con periferia blanca.Algunos pueden ser amarillo, verde, café y rojo.

–Algunos producen pigmentos que difunde al medio.

Colonia verde azulada con periferia blanca , algunos pueden ser amarillos, verdes, cafes y rojo la mayoria es de
color verdoso

El cultivo se puede hacer en agar Sauboroud con clorafenicol y con cicloheximida

Su temperatura optima de crecimiento es de 25 a 37°c

Sus características micromorfologicas las hifas son relativamente

delgadas y dan origen a conidióforos rectos y delgados de los cuales algunos
pueden ser únicos y estar ranmificados, cuando esta ranmificado
vamos a hablar de monoverticiliado o biverticiliado o terbiticiliado esto
va a depender de las ranmificaciones que este tenga
Ej: si tiene 3 ranmificaciones estamos hablando de triverticiliado

conidios

Técnicamente  tiene un penicilio con metulas y fiálides que generan conidios y a esta estructura se le
Fiálides
reconoce como penicilio
Metulas
Los conidios son unicelulares dispuesto en cadenas tienen forma ovoide y pueden ser de pared lisa o rugosa

Penicillium

Tenemos conidioforo que se ranmifica en tres por lo que es triverticiliado, tenemos la metula con las fialides que
dan origen a los conidios
Scedosporium
Es un hongo filamentoso hialino donde el mas importante y conocido es el Apiospermum
•Hongo filamentoso que puede causar desde eumicetomas que son infecciones subcutáneas hasta infecciones de SNC (hialohifomicosis)
•Especies: -Scedosporium apiospermum
Este se estudia porque se ha podido investigar su Fase sexual que es la Pseudallescheria boydii (= Allescheria boydii, Petriellidium
boydii)

Aspecto macroscopico de Apiospermum  este crece rápidamente en agar Sabouraud y forma colonias
escamosas de color gris oscuro a marron grisaceo , el color grisaceo es característico de esta colonia y su
reverso va a ser hialino de color beige, esta colonia tiene borde mas definido

Aspecto microscopico (forma imperfecta o asexual que es cuando normalmente lo vamos a encontrar) 
vamos a encontrar anelides delgados y largos con un conidio en forma de ovalo (similar a un espermio) vemos
hifas delgadas finas que da origen a una anelide que tambien es fina, esta anelide en sus extremos presenta los
conidios

Aspecto microscopico de Pseudallescheria Boydii (forma sexual)

Esta es la fase sexual de este hongo observaremos la estructura similar a un

espermio y vamos a ver ascos llenos de ascosporas (negro de la imagen izq este
asco llenos de ascosporas se llama cleistotecio)
Agar: papa dextrose

FEOHIFOMICOSIS
Son infecciones producidas por hongos dermatiaceos

•Todas las infecciones fúngicas en las que se observa en sus tejidos: hifas pigmentadas, septadas, con ramificación.
•Géneros más frecuentes
•Lomentospora
•Alternaria
•Cladosporium
•Curvularia
•Exophiala
•Phialophora

hongo dematiaceo en donde la colonia es de un color Marrón muy oscuro casi negro
en donde hacia el exterior es mas aterciopelada y hacia dentro esta mas algodonosa y
su reverso es de este mismo marron oscuro casi negro esta se trata del genero
lomentospora y su apellido es prolificans, este posee melanina son hongos mas
resistente a las condiciones ambientales, este puede crecer incluso a 45°C

aspecto microscopico de
lamentosporas prolificans
tenemos una anelides dilatadas en la base y el ápice esta nace directamente de la
hifa estas hifas son dematiacea delgadas y que dan origen a una anelide que se
caracteriza porque en su base esta ancha y en su extemos apical se va aguzando o
afinando, este tiene conidios en forma de racimos y nacen de forma intercalada o
simpodial

Alternaria
–Son de crecimiento moderado.
–A los 5 a 10 días, colonia algodonosa madura
–Color café oscuro a verde oliva oscuro con una franja blanca en torno de la colonia.
–Pigmentos negro al reverso

Su colonia es de Color café oscuro a verde oliva oscuro con una franja blanca en torno de la colonia y al reverso
tiene pigmentos de color negro

Crece en agar sabouroud sin ningún problema con cloranfenicol y sin cicloheximida, ya que muchos de estos
hongos son sensibles a la acción de la cicloheximida
La temperatura crecimiento de altenaria va entre los 25 a los 35°C

Acá tenemos la micromorfologia o la microscopia de alternaria podemos decir

que hay hifas dematiaceas septadas, hifas relativamente delgadas de las cuales
nace un conidióforo que es septado y que puede ser simple o ramificado
Tiene macro conidios piriforme con forma de pera oscuros y pueden ser lisos o
rugosos, generalmente liso pueden estar solo y se disponen formando cadenas,
tienen septus horizontales y longitudinales esto es característico de alternaria

Curvularia

–Son de crecimiento rápido

.–A los 5 días, colonia aterciopelada
–Color café oscuro o negro a verde oliva oscuro.
–Reverso de la colonia es café o negro

Crece en agar sabouroud sin ningún problema con cloranfenicol y sin cicloheximida, ya que muchos de estos hongos
son sensibles a la acción de la cicloheximida

La temperatura crecimiento de curcularia va entre los 25 a los 30°C

Imagen microscopica de curvularia estos tiene hifas relativamente delgadas pigmentadas septadas
las cuales nacen por conioforos septados que puede ser simple o ranmificado, ademas presenta
macroconidios oscuros son dematiaceos y estos pueden estar solos o formando cadenas, generalmente estos conidios son septados
que presentan entre 3 a 5 celulas internas y la tercera celula presenta un crecimiento desproporcionando haciendo que se curve el
macroconidio

EXOPHIALA
Son hongos dematiaceos dismórfico que tiene fase de levadura y filamentoso

–Son de crecimiento moderado

–En los primeros días se observan colonias cremosas negras brillantes (LEVADURA).
Después del 5to día, la colonia cambia a aterciopelada
–Color café oscuro o negro a verde oliva oscuro.
–Reverso de la colonia es café o negro

Crece en agar sabouroud sin ningún problema con cloranfenicol y sin cicloheximida, ya que muchos de estos
hongos son sensibles a la acción de la cicloheximida

Su temperatura optima va desde los 25 a los 37°c

estructura típica de exophiala donde podemos ver hifas relativamente delgadas, septadas que
son dermatiacea y que además de forma intercalada nace células conidiogenicas estas células
son cortas delgadas y únicas también hay conidios esféricos u ovoides únicos o agrupados en
cadena o en racimos
incluso en algunos casos estos conidios pueden nacer directamente de la hifa y también de las
células conidiogenicas
 Esto se debe ya que si hay un
cultivo positivo con un hongo
dermatiaceo o hialinos estos son
hongos ambientales que están en
la microbiota ambiental por lo
tanto no podemos interpretar solo
el cultivo el clínico va adjuntar el
resultado del cultivo mas
antecedentes clínicos para
determinar cual es el hongo y
agente causal de la infección ya
que estos son hongos
oportunistas del ambiente

La identificación del agente se realiza atravez

de las característica micromorfologicas y
macromorfologicas se juntan ambos y se hace
la identificación de genero especie
No se utilizan para estas infecciones el
diagnostico los procedimientos
serológicos a excepción de aspergillus que
se utiliza para acelerar el proceso

Estudio de susceptibilidad antifúngica

Es parecido a lo que hacemos con la bacteria, pero algunos métodos varían un poco, debemos saber cuando es necesario hacer una
susceptibilidad antifúngica muchas de las resistencia en hongos se conoce y debemos identificar a nivel de especie la susceptibilidad
que estos tienen

¿Cuál es la real utilidad del antifungigrama?

Investigación  para investigar nuevas moléculas que pueden servir como antifúngicos y ver nuevos espectros de acción de un nuevo
antimicótico que ya existe y ver como sirve con otros tipos de hongos y ver asociaciones de algún antifúngico con otras moléculas o/y
entre antifúngicos
Clínica  es lo mas importante donde hay mas explicación sirve para predecir la eficacia terapéutica en una infección invasora para
esto le hacemos la susceptibilidad aunque sabemos que hay ciertos hongos que presentan sensibilidad o resistencia, también se hace
examen de susceptibilidad para limitar el riesgo de falla terapéutica y para ver la adaptación al tratamiento

Epidemiologia  para realizar vigilancia en la resistencia del antimicótico, actualmente se está estudiando la susceptibilidad de las
candidas para ver sus usos en la clínica

El espectro de patógenos fúngicos a su vez esta creciendo y las opciones terapéuticas son
limitadas (principalmente en hongos resistentes)

Cada vez se están aislando mas hongos y los antifúngicos no son tantos y por si esto fuera
poco hay hongos que son muy resistentes como los marcados acá que son resistente a
muchas familias de antifúngicos tenemos incluidas las equinocandinas que sabemos que son lo
mejor que tenemos para tratar hongos pero aun así hay hongos que no funcionan con
equinocandinas

Si vamos a hacer un antifungigrama debemos preguntarnos para que sirve y si es útil o no, debemos cuestionarnos si es útil o no
realizarlo y ver que métodos utilizaremos y con esto podremos saber el patron de susceptibilidad de los hongos en nuestro ambiente
en nuestro medio podremos analizar mucha información con respecto a la susceptibilidad de los hongos.

Correlación in vitro e in vivo

Se supone que existe una correlación con lo que ocurre in vitro ósea lo que vemos nosotros en el laboratorio y in vivo que es lo que ve
el doctor al momento de analizar al paciente que tiene infección fúngica

Regla 90/50

Todos las susceptibilidades que vamos haciendo las vamos a ir ordenando desde el mas sensible al mas resistente y dependiendo de lo
que estudiamos lo ordenaremos y vamos a ver donde esta la mitad a eso se le llama 50 que podría ser la CIM 50 y luego contaremos
hasta el 90 y vemos la CIM 90 y vamos a ver que CIM corresponde a la 90 esto es algo que se hace siempre en los estudios
epidemiológicos para ver la sensibilidad a levaduras

Acá tenemos un ejemplo con candidiasis y fluconazol

Pacientes que responden clínicamente ante una cepa con CIM sensible 90% esto quiere decir que el 90%, cuando ordenamos las cepas
estudiada y vemos que la CIM 90 es concentración de antifúngicos esto quiere decir que el 90% de las veces que usemos este
antifúngico me va a servir en la población que tenemos como blanco de estudio

Pacientes que no responden clínicamente ante una cepa con CIM resistente, 50% esto quiere decir que el 50% de las levaduras poseen
esa CIM y que es probable que no respondan clínicamente bajo este 50%

No hay correlación valida para anfotericina B, nuevos antifúngicos y equinocandinas por lo que el clásico para este estudio es el
fluconazol, la correlación debe ser realizada para cada antifúngico y para cada especie de hongo ya que cada antifúngico va con su
estudio de susceptibilidad no se puede hacer proyección de antifúngicos, aunque sean de la misma familia, hay antifúngicos que
siendo de la misma familia presentan distintas resistencias y sensibilidades

Ejemplo de correlación in vivo e in vitro

En este caso tenemos anfotericina B cuando la CIM es mayor a 8 la persona del estudio en clínica este fallecia en este estudio se
probó un aspergillus si con anfotericina B y la CIM es menor a 8 el paciente en la clínica vivió acá podemos ver que hay una relación
directa con lo que esta pasando in vivo e in vitro con el paciente, se hizo el mismo estudio con itraconazol cuando la CIM era mayor a 8
en la clínica había falla de tratamiento esto quiere decir que el paciente seguía con la infección y cuando la CIM era menor a 8 el
tratamiento era efectivo si había una respuesta

Tenemos otros estudios de aspergillus y anfotericina B en donde la CIM menor a 2 ug/ml los pacientes sobreviven y si es mayor a 2 los
pacientes fallecen

Entonces tenemos CIM que son puntos de cortes donde nos dice que de tal punto para arriba es resistente y desde tal punto hacia
abajo es sensible con el anfotericina B hay punto de corte para saber si es efectivo el antifúngico o no en este caso de anfoterina B
este punto de corte seria de 2 ug/ml si es menor de dos sobrevive el paciente y si es mayor de 2 los pacientes fallecen

Tenemos otro ejemplo de modelo animal con A terreus en donde si tenemos una CIM de 0.5 en el 90% se trata de sobrevida y si la
CIM es mayor a 16 y menor al 50% se estaría hablando que sobrevive

Candidiasis y caspofungina  mejor correlación con CIM mayor a 2ug/ml si es mayor a 2 el paciente tiene opciones de fracaso en el
tratamiento y si es menor a 2 puede haber mejoras

Conclusión  para anfotericina B y caspofungina es 2 ug/ml el numero que debemos aprender de corte en la CIM

¿Cuándo determinar la susceptibilidad?

Lo que mas vamos a aislar en un laboratorio será levadura

 En el caso de candidiasis y tricosporonosis  cuando son invasores para guiar el tratamiento inicial y en el caso de falla terapéutica
(cuando es invasor sin que me lo pidan debemos hacer el antifungigrama
 Criptococosis  en caso de falla terapéutica y evidencia debemos hacerla
 Candidiasis superficial  solo en caso de resistencia clínica pero no para el tratamiento inicial en la parte clínica es fácil ver candidas
en las mujeres pero a las dos semana vuelve la misma persona que sigue con la cadidiasis y debemos ahí recién hacerle la
susceptibilidad y se debe cambiar el ttmiento y se le hace ahí recién el antifungigrama
 Para anfotericina B cuando hay problema terapéutico ya que ya deberíamos saber los hongos que son intrínsicamente resistentes a
anfotericina B
 Y para otros casos esto se debe discutir con el microbiólogo o medico a cargp

Aspergilosis u otros filamentosos

–ya deberíamos saber el perfil de resistencia de estos hongos y no se les hace susceptibilidad de forma habitual solo en caso de resistencia
clínica después de tratamientos prolongados, se hace solamente cuando el paciente no mejora, por eso es importante la identificación a nivel
de especie!!

Necesidades de Técnicas In Vitro para que sirva y ser aplicada in vivo

✓Debe ser reproducible intra e Inter laboratorio

✓Debe ser capaz de distinguir entre CIM bajas y altas ya que de la CIM vemos si es resistente o sensible
•Para un determinado antifúngico y especie.

•CIM altas asociadas a falla clínica→ que define umbral.

✓en chile determinamos lo que dice el CLSI;> que lleva 20 años de trabajo colaborativo

•esto es una Técnica reproducible

•Capaz de detectar RESISTENCIA

•Genera resultados con pertinencia clínica

.•Parámetros que influyen en la CIM están bien determinados

 los parámetros que influyen en la CIM tenemos el medio de cultivo, pH, tiempo de incubación, método de lectura, criterio de lectura
(inhibición total cuando es fungicida o parcial cuando es fungistático)

por ejemplo la anfotericina B es inhibición total no debería haber crecimiento de nada de hongo ya que debería haber inhibición total

en cambio el fluconazol que es fungistático que produce una inhibición total del 50% esto quiere decir que hay un 50% de inhibición con
respecto al hongo que esta creciendo sin la presencia de fluconazol

técnicas disponibles

En chile la principal que se hace es la que recomienda el CLSI que es

una micro dilución este es el método de referencia pero es muy
laborioso ya que debemos conseguir la molécula pura de antifúngico y
hacer diluciones, inóculos de la levadura y ponerlos en los pocillos
diluidos incubar estas levaduras en la sustancia diluida y después leer
(no es comercial, ósea que no venden placas nosotros debemos hacer
nuestras propias placas de acuerdo a las indicaciones que estos nos
den)

Lo mismo pasa con el EUCAST que es dilución en caldo este es europeo

es un control de calidad y no es comercial es laborioso igual ya que
también son comerciales

Si no queremos usar ninguno de los anteriores utilizamos el método ETEST que funciona como difusión en agar es simple, validado y
comercial pero obviamente tienen asociado costos mas menos vale como 250 mil pesos una caja con 20 E test es muy caro hacer un E
test

También hay otras técnicas que son unas tabletas y sensidiscos que tienen antifúngicos como es el caso de ATM FUNGUS, TABLETAS y
OTROS que son variables ya que va a depender si son tabletas o sensidiscos, es simple comercial y no son validados a excepción de
sensititre que es una marca.

Acá se están comparando las técnicas de susceptibilidad tenemos el CLSI con la última modificación 2017 para levaduras y para
hongos filamentosos, el EUCAST 2017
CLSI levaduras 2017  tenemos el formato para micro y macro dilución medio que debemos usar es el RPMI que es un medio
sumamente enriquecido tiene muchos aminoácidos ya que el hongo necesita sacar sus propios nutrientes pasa alimentarse y crecer,
requiere mayor incubación a diferencia del eucast, lectura visual ósea que debemos mirar el posillo para poder leer y ver el
crecimiento, este sirve para inhibir los azoles y los 5 flucitosina en un 50% ya que son fungistático y en un 100% para anfotericina B
que es fungicida

CLSI Filamentosos 2017  formato micro dilución con el medio RPMI más 2% de glucosa, depende del hongo el tiempo de incubación
que necesitemos, su lectura es visual, este sirve para inhibir los azoles y los 5 flucitosina en un 50% ya que son fungistático y en un
100% para anfotericina B que es fungicida

EUCAST levadura 2017  formato para micro dilución con el medio RPMI, en este caso el inoculo es mas concentrado que los demás,
es mas rápido su incubación, su lectura es con espectofotometria este nos va a decir con las densidades ópticas si es sensible o
resistente , este sirve para inhibir los azoles y los 5 flucitosina en un 50% ya que son fungistático y en un 100% para anfotericina B que
es fungicida

 El problema de trabajar con el medio RPMI es que es muy fácil de contaminar ya que es un medio muy enriquecido

CLSI  documento M 27-A4

Micrometodo en placa, 2017

Acá podemos ver las concentraciones de los antifúngico que son decrecientes arriba en
el costado el control de esterilidad del medio esto no tiene nada mas que medio de
cultivo y la placa esta estéril si no esta estéril se invalida la prueba, en la línea 12 vamos a
colocar un control de crecimiento del inoculo este va a llevar solo inoculo de la levadura
o hongo que yo voy a estar estudiando
Los antibióticos van desde el mas concentrado al menos concentrado o mas diluido entre la línea 2 y 11 estan las concentraciones de antifúngicos la
primera y ultima línea son de control

Acá tenemos crecimiento donde se ve clarito y

mientras mas oscuro es el circulito es porque
tenemos mayor concentración de antibióticos
y poco o nada de crecimiento

Acá tenemos inoculación en las placas y la vamos a incubar los antifúngicos van
desde el mas concentrado al mas diluido acá tenemos anfotericina B y
caspofunginas estos dos son fungicidas y al ser fungicidas debemos ver donde no
hay nada de crecimiento y esto corresponder a una CIM de 0,5 ug/ml por lo que
seria susceptible ya que en estos casos la CIM de corte es 2 ug/ml

Acá tenemos en el otro lado candidas con azoles con antifúngico 5flucitosina en
este caso la CIM es de 0,5 porque acá ellos vieron el 100% de crecimiento (el 100%
es el blanco) y lo comparamos en donde no hay crecimiento que es el 0 (punto
blanco) y en este caso debemos saber el punto medio de crecimiento que esta al
medio cuando hacemos CLSI acá esta sujeto a interpretación por lo que debemos
aprender a leer pero en este caso que es con EUCAST nos vamos a ir a donde no
hay nada de crecimiento que seria 1 y max crecimiento me tiro a 100 de densidad
óptica y el 50% estaría en el 05 que tiene 50 entonces este 0.5 nos va a determinar
nuestra CIM y con esta CIM iremos a ver el punto de corte

ambos métodos utilizan sus controles en este caso tenemos el

control del CLSI que tenemos que controlar una candida
parapsilosis ATCC 22019 en donde si yo estoy preparando mi
placa para anfotericina B esta candida tiene que tener una cim
entre 0,25 y 1 y fluconazol tiene que tener su CIM o
susceptibilidad entre 2 y 5 y así sucesivamente y así iremos
validando antifúngicos y otras cepas de control de calidad

esto es para validar es como un control de calidad

Acá
tenemos los puntos de cortes del CLSI se hace cortes diferenciales por
cepas por ejemplo estamos probando caspofungina con un sensidisco y
tenemos una cepa o especie C albicans si hacemos los estudios de
susceptibilidad con discos nos da mayor o igual a 17mm y intermedio 15 y
16 y resistente menor o igual a 14 y también podemos estudiar atraves de
estos los CIM de cuando son resistente, sensible e intermedios y así
sucesivamente con las distintas cepas o levaduras ya que las susceptibilidad se deben estudiar por especie, estos estudios son validos
después de 24 horas de incubación

acá tenemos los puntos de cortes para otros antifúngicos y para las mismas
cepas

SDD  sensibilidad dosis dependiente es como un intermedio entre sensible o

resistente pero este quiere decir que debemos aumentar la dosis para que
funcione el antifúngico, lo podemos encontrar como SDD o intermedio*

El fluconazol no tiene intermedio este tiene SDD sensible a dosis dependiente ósea que se sube la dosis mas de lo habitual este
fluconazol podría servir

Porcentaje acumulado de sensibilidad in vitro (ug/ml) de 5,346 cepas de candida spp aisladas de cuadros invasivos

Acá tenemos estudios internacionales relacionados a la susceptibilidad

Acá ya estamos
frente a resistencia

La anidulagungina el 98,8% tiene una cim menor o igual a 2 y

para micafungina el 97,0 % tiene una cim menor o igual a 2 y el caso de la capofungina tenemos que el 98,1% corresponde al 50%
•98,8 a 100% de cepas con sensibilidad (<2ug/ml) frente a las equinocandinas .
•Resistencia se observó en 6 cepas (0.1%); 3 C. guillermondii, 1 C. glabrata, C. tropicalis y C. rugosa.
•Dos grupos de levaduras según distribución de CIM. A) C. parapsilosis, C. guillermondii, C. lusitaniae yC. famata con menor
susceptibilidad a las tres equinocandinas, aunque sus CIM estén en el rango de sensible (CIM 90 < 2ug/ml).B) Versus otras especies
cuyo CIM 90 < 0,25 ug/

DEFINICION DEL PUNTO DE CORTE PARA EQUINOCANDINAS

Criterios generados para candida spp por CLSI 2007 sensible: menor o igual a 2 ug/ml esto es como un número mágico

•Considerando la distribución de CIM en estudios de vigilancia.

•Mecanismo de acción y de resistencia conocidos (mutaciones o resistencia en el gen FKS1 en este caso la CIM es mayor de
2)
•Farmacocinética y farmacodinamia
•Eficacia Clínica de cepas con su CIM relacionada (en la equinocandinas no existe intermedio) cuando es menor o igual a 2
si hay eficacia clínica y cuando es mayor a 2 no tiene eficacia clínica
.•Este punto de corte orienta a más del 99% de todos los aislados que son suceptobles de Candidatesteados y discrimina la
susceptibilidad de cepas nativas de aquellas con mutaciones (resistentes), acá es susceptible o resistente no tenemos
intermedios

CORRELACION METODO EUCAST CON CLSI

Acá tenemos el % de concordancias que son
relativamente buenas en flucitosina es perfecto y la
mas complicada que tenemos es el itraconazol, este estudio es
del 2002 al 2005

Acá tenemos un estudio mas

actual del 2010 donde se
estudia concordancias entre
CLSI y EUCAST acá se
analiza con números el índice KAPA el cual es un índice de
concordancia y es super bueno (1 se considera perfecto y
valores cercanos a 1 se consideran bueno) en el total de las
especies tenemos que el mas bajo es el itraconazol

¿Qué parámetros influyen en la CIM?

1.- es el medio
2.- ph es clave
3.- temperatura
4.- tiempo de incubación (se recomienda en EUCAST 24 horas justas y en CLSI
48 horas o mas)
5.-ojo con las lecturas visual de CLSI y espectofometro controlado en el
caso de EUCAST evitar problemas de dilusion e interpretación
Métodos comerciales
Tenemos varios
•Ideal
–debe ser Reproducible
–Fácil para facilitar el trabajo
–Económico ya que algunos son muy caros
–Pocos equipos
–Rápido
–Definición clara de puntos de corte
–Elevada correlación y buena
•Difusión en agar
–E-test(AB Biodisk)  para antifungicos
–Neosensitab(Rosco)  tabletas
–Discos(Bio-Rad)- impregnadas en antifúngicos
•Paneles colorimétricos  placas de micro dilución que ya tienen los antifúngicos diluidos nosotros solo debemos incubar
–Fungifast(International Microbio)
–Fungitest(Bio-Rad)
–ATB Fungus(BioMérieux)
–Asty(KyokutoPh.Ind.)
–Sensitive yeast one panel(Trek Dg .System)  major y mas colorimetrico para determiner cim

Temenos el equipo Vitek que se ocupa mucho que es para

identificación y estudios de susceptibilidad este viene con tarjetitas
donde esta viene con varios posillos en donde colocamos sustratos y
podemos identificar en este caso levadura y en este caso viene con
antifúngicos diluidos y trae diluciones de anfotericina B diluciones de
1,4,16,22 si la CIM me da 1 es sensible y si nos da 4 ya es resistente
y así sucesivamente, inoculamos las tarjetas y el equipo nos revela la
CIM

Método de discodifusion
Tabletas
Tenemos que hacer un inoculo donde tenemos que utilizar un
agar el cual es shadomy o el RPMI 1640 que es muy contaminable
y el que mas se usa es el Mueller hinton donde debemos
agregarle un 2% de glucosa y 0,5 de azul de metileno luego
hacemos el inoculo y lo esparcimos por el agar y colocamos los discos o las tabletas esto es un resultado cualitativo veremos
si es (S, I , R , SDD), la concordancia es variable, es aplicable en rutina (aunque requiere mas estudios) y cuendo esto es R e
I debemos corroborar con la CIM

EPSILOMETRÍA
–son discos con cinta con gradiente de droga ( de las diluida a la mas concentrada)
–Concordancia CLSI>94-98% (muy buena concordancia)
•AnfoB,Fluco,Vori,Caspo.
–Sirve para Levaduras y Filamentosos
–Mejor desempeño
•En R a anfotericina B
•En R a Caspofungina
–Aplicable en rutina
–A veces difícil de leer (Trailing el cual es como un crecimiento residual que
tienen los hongos que no corresponden a resistencia es como un residuo que
quedo por el uso del antifungico)
–Menor desempeño (por pH)
•Flucitosina y C .neoformans

Acá tenemos un ejemplo 

E TEST EN LEVADURAS

Aca tenemos itraconazol donde tenemos una levadura y la cim es de 012 en la primero esta perfecto es super facil
de determinar en cambio al lado vemos que esta resistente siendo mayor a 064 y el punto de corte esta en 019
ug/ml a esto se le considera trailing es un crecimiento residual Los que están creciendo acá son muy pequeños
Tienen menos del 50% Y a eso se le considera Trailing y esto ocurre principalmente en los fungiestatico

Aquí tenemos un etest de caspofungina en el de la izq es facil de determinar Ya que tenemos una
cim de 0,064 (sensible) y sin trailing y a la derecha no tenemos doble halo entonces dacil llega al
32(resistente)

Cepas con trailing  lectura a 24 horas

Acá tenemos una sepa albicans que se probó con ketoconazol

anfotericina B fluconazol y introconazol Acá no tenemos muchas dudas
con el punto de corte Debemos recordar que para el punto de corte de
los azoles es el 50% de inhibicion
 al otro lado qué es el lado derecho tenemos una criptococo neoformans con fluconazol en este caso incluso chocaron los halos de lo
sensible que es este, tenemos una inhibicion abajo donde es mayor a 64 ug/ml a flucoazol en este caso debemos evaluar los otros
antifungicos

E test en levaduras

Acá estamos en presencia de fluconazol y anfotericina B en

C krusei

Donde si medimos la CIM de fluconazol el 50% de inhibicion

esta arriba ya que la coloinia es muy grande como es mayor
o igual a 256 ug/ml en el caso de anfotericina B al ver la CIM
vemos crecimiento y pasamos a no ver crecimiento, en el
1,5 ya no hay crecimiento esto ya esta pegado a la tira
entonces la cim es de 1,5 ug/ml en este caso esta bajo al
numero magico que es 2 ug/ml por lo que es sensible a
anfotericina B

Acá tenemos un etest para hongo filamentoso para hacer la susceptibilidad a este hongo debemos esperar que empiece a
formar conidios y después debemos ir sacando estos conidios y los vamos agregando al tubito para llegar a nuestro inoculo
siempre esto y colocamos la tira
En la imagen 1 tenemos un hongo filamentoso en anfotericina B y fluconazol no se puede ver
muy bien pero podemos observar que 0.25 es el punto del corte de cim para anfotericina B
por lo que esta bajo el numero mágico y estaríamos en presencia de sensibilidad pero en el
fluconazol es mayor a 256 osea es muy resistente

Aca podemos observar que en ketoconazol 1 o 1.5 es el punto de corte y itraconazol tiene un punto
de corte de 2 ug/ml para CIM

Punto de corte de 0,125 ug/ml esto deberia ser sensible

E test y caspofungina
Acá tenemos un E test para caspofungina y un hongo filamentoso acá estamos viendo
denuevo el fenómeno de treiling acá la cim que es donde no hay crecimiento solido del
hongo esta es de 0,016 ug/ml esto debería ser sensible todas esas colonias que se ven
verde en el halo se consideran como crecimiento residual o treiling
Siempre que hacemos una CIM por E test a caspofungina aparece esto pero debemos
tener cuidado y ver que ya no hay crecimiento solido de hongos, no se pesca el
crecimiento residual

Acá se estudio lo que se conoce como concentración mínima efectiva MEC acá se repitió
lo mismo que es la caspofungina mas el hongo filamentoso se hizo una microdilucion nuestra CIM es 0.016 ug/ml y se
sacaron hongos de ahí y se observaron y este hongo esta feo no tiene un desarrollo típico de hongo, hifas gruesas deformes y
dañadas por lo que este hongo in vivo no es viable
Y acá se saco hongos de la concentración de 012 ug/ml y podemos ver
lo mismo pero esta peor que el anterior, esta totalmente in viable
entonces como este no es viable se considera la CIM en 0.016 ug/ml

Acá tenemos estudios de susceptibilidad habituales

De anfotericina B con discos y a la vez con CIM tenemos anfotericina
B, fluconazol, voriconazol, caspofungina
 Anfotericina B (1,5ug/ml), Sensible
 Fluconazol (96ug/ml), Resistente
 Voriconazol (0,125ug/ml, Sensible
Anfotericina B que es sensible
 Caspofungina (0,250ug/ml), Sensible

Fluconazol (96 ug/ml) que es resistente

Voriconazol que es sensible

caspofungina que es sensible

Candida parapsilosis ATCC 22019
AnfotericinaB (0,19ug/ml), Sensible
Fluconazol(0,50ug/ml), Sensible
Voriconazol(0,23ug/ml), Sensible
Caspofungina(1,5ug/ml), Sensible

Aca tenemos buena correlacion entre los discos aca tenemos agar de mueller hinton
con 2% de glucosa y azul de metileno tenemos el voriconazol que es el que posee el halo mas
grande ,fluconazol y anfotericina

E test acá tenemos todos sensible en la primera imagen tenemos etest para anfotericina B y para fluconazol y en la
segunda imagen tenemos cintas para voriconazol y caspofungina

PRUEBAS COLORIMETRICA

Tenemos el fungifast i, tenemos el fungitest y el ATB fungis El problema que

tienen es que tienen pocas concentraciones y es un sistema de cuantificación
cualitativa , tiene buena correlación con el CLSI con las candidas spp
sensibles pero tiene limitaciones para detectar la resistencia

PANELES COLORIMETRICOS II
Tenemos el asty y sensible Yeats one panel bastante buenos
–Facilitan lectura de CIM  ya que sus posillos son rosados y hay crecimiento de la levadura los posillitos se pondrán de color morado
para ver la CIM debemos ver hasta donde estará morado
–Reduce tempo de incubación a las 24 horas esta lista la susceptibilidad
Es una placa donde se pueden evaluar 8 antifungicos distintos
En esta placa colorimétrica
–Estrecha correlación con CLSI se pueden poner 8
antifúngicos para pruebas.
•Excepto para AnfotericinaB (alguna veces se cae)

Estudio que se hizo en chile para ver la susceptibilidad entre el 2001 y 2002 donde
la mayoría de las levaduras tenían un buen CIM para anfotericina b Sí un poco
más bajo para fluconazol itraconazol la anfotericina Estás en el momento del
estudio no presentaban problemas de resistencia ni de susceptibilidad

En general las candidas glabatras generan mas resistencia generalmente a

fluconazol aquí tenemos un fungiestatico vs una levadura que es aploide y
geneticamente inestable entonces es facil que se haga resisencias

Acá tenemos un estudio desde el 2006 al 2008 donde vemos la

susceptibilidad de distintas levaduras donde hay un % bastante alto
ósea 100% de susceptibilidad a anfotericina B a fluconazol 87% de
sensibilidad y hay un 3,3% de resistencia y un 9.4 de SDD
sensibilidad a dosis dependiente
En voriconazol tenemos un 99.7% de sensibilidad y resistencia 03% y
de caspofungina tenemos un 98.6% de sensibilidad y 1,1 de
resistencia y un 0.4 de SDD
Las cepas mas problemáticas son las candidas glabrata que presentan
un 28% de SDD y Candida krusei que presenta un 9% de resistencia

estudio del 2011

para validad el uso
de anidulagungina donde tenemos un 100% se suceptibilidad, 100% de suceptibilidad
a anfotericina B y el fluconazol sigue con problemas donde la candida Krusei es
resistente y la glabrata el 75% de cepas es sensible a fluconazol, un 16% es SDD y un
9% resistente y el voriconazol presenta solo 1% de resistencia y un 99% de
sensibilidad

2013 se hizo este estudio acá en este grafico mostramos las

candidas, se estudiaron a hospitalizados y ambulatorios
donde se estudiaron candidas que son de problemas en chile
y tenemos levaduras igual ambulatorias, ahí mas levaduras
ambulatorias en C albicans que hospitalizadas y en C glabrata hay mas ambulatorios que hospitalizados, la tropicalis y parpsilosis esta
mas en hospitalizados y las demás son todas ambulatorias

Acá se estudio la CIM de estas levaduras el fluconazol hay cepas que son
sensibles pero igual aparecen cepas resistentes, el voriconazol es el mas útil
y en las caspofunginas y la anidulafungina son mas sensibles y acá el
numero mágico es dos, la anfotericina B y la caspofungina estas tienen
varias cepas que están en el numero limite del numero mágico que es 2 esto
nos esta hablando que esta en el límite de las resistencia (menor o igual a
dos tienen respuesta clínica y mayor de 2 no, eso es falla en el tratamiento)

Acá tenemos una comparación de susceptibilidad del 2007 y el 2011 en donde

vemos mas levaduras en ambulatorias que en hospitalizados y así van variando

Comparación en
susceptibilidad tenemos el fluconazol en el 2011 y el 2007 estos gráficos
tienen algo importante donde aparece la cruz significa que es el punto de
corte del CLSI donde nos dice si es sensible o resistente entonces hay
varias cepas entre el 2007 y el 2011 que están en el límite de la
susceptibilidad y de la resistencia el 2011 para candidas albicans que es
donde mas se aisla tiene resistencia al fluconazol en ambos años, el 2011
aparecen mas cepas tirando a resistente en el anidulafungina, en la
caspofungina en el año 2007 habian muchas cepas en el limite pero
ninguna pasandose de este en cambio en el 2011 tenemos muchas mas
cepas en el limite de este punto de corte y cepas que se salieron de este
punto de corte y Anfotericina B 2007 muchas cepas con CIM bajas y en
el 2011 muchas CIM aumentadas
Los triaungulos que aparecen se llaman punto de corte epidemiologicos
estos sirven para establecer cuando una cepa es wild type lo que quiere decir una cepa silvestre que no tiene desarrollado ningún
mecanismo de resistencia
Por ejemplo en el caso de caspofungina las cepas que están en ese punto de donde salen los triángulos hacia abajo esto quiere decir que
no tiene desarrollado mecanismo de resistencia y las que esta desde ahí hacia arriba si tienen desarrollado mecanismos de resistencia
 Infecciones de la piel y sus anexos

A esto nos referimos a infecciones de la piel (dermis, epidermis y hipodermis o tejido

subcutaneo) todo lo que incluya este organo como vasos sanguineos, glandulas sebaceas,
sudoriparas, vasos linfaticos, foliculos pilosos ademas de los anexos de la piel que son el
pelo, glandulas, y tambien de otros anexos como son las uñas

Como anexo de la uña tenemos todas sus estructuras como es el cuerpo

ungueal, lúnula, borde proximal, cutícula, borde distal

Estas infecciones en base a que etapa de la piel afecta vamos a hablar de infecciones superficiales, subcutánea y profundas cuando ya
incluso pueden llegar a tejido muscular, fascia que también son anexos de lo que es la piel

AGENTES

Las infecciones de la piel pueden ser producida por hongos, virus y bacterias también
pueden a ver infecciones parasitarias, pero en este caso veremos solo virus, hongos y
bacterias

Factores involucrados

Estos cuadros infecciosos que afectan a la piel y sus anexos tienen varios factores que están involucrados a favorecer estos cuadros
infecciosos o hacer que nos protejan contra estos cuadros infecciosos por ejemplo tenemos

Resistencia natural de la piel  debido a grandes características que esta tiene de protección una de esta es la presencia de este
estrato corneo de la piel el cual actúa como una especie de impermeabilizante para que no puedan
entrar agentes patógenos a causar cuadros infecciosos, esta es una de las cosas que se ve afectada por
ejemplo en los pacientes quemados o con una gran extensión de quemadura hay vemos afectados este
estrato corneo y dependiendo de la gravedad de la quemadura pueden verse afectados varios estratos
de la piel pero el mas importante y el primero que se afectado es el estrato corneo por lo tanto si un quemado pierde este estrato
pierde esta impermeabilidad del estrato la cual va a ayudar a que no ingresen agentes patógenos

También tenemos el recambio natural o propio de la piel el recambio celular superficial, nosotros constantemente estamos renovando
o recambiando células de la piel por eso es que nuestra piel tiene cierto grado de descamación Al ir renovando estas células vamos a ir
eliminando agentes que pudieron haberse adherido a esta capa superficial y que rápidamente son eliminados por el recambio
superficial o el lavado de mano como es el caso de la microbiota transitorio

También la piel presenta una sequedad superficial que actúa como agente protector ya que podría afectar a la adhesión de MO, este
ambiente seco no favorece al MO en general estos requieren de un cierto grado mayor de humedad para
desarrollarse de mejor manera, la sequedad le ofrece un ambiente más inhóspito para el desarrollo microbiano

También la piel tiene una cualidad de tener un pH relativamente acido el pH normal de la

piel de la piel esta entre 5 y 5,5 que también nos defiende contra agentes patógenos

También existen factores locales propios de la piel y la mucosa como son la interferencia
bacteriana (microbiota comensal) la cual cumple un papel protector ocupando un nicho
ecológico impidiendo que puedan llegar ahí y adherirse patógenos externos

También como factores locales tenemos la inmunidad cutánea propia por inmunoglobulinas séricas y células fagocíticas a nivel de la
piel a nivel cutáneo hay una protección propia mediante la producción de anticuerpos inmunoglobulinas principalmente del tipo A
fundamentalmente y células fagocíticas que están ahí alertas a la llegada de cualquier agente patógeno

También tenemos como factor local la presencia de sustancias antibacterianas naturales o péptido antimicrobiano endógenos a nivel
de la piel hay producción de ciertos péptidos que tienen actividad antimicrobiana y que actúan como protectores ante la llegada de
algún agente patógeno

Por último, tenemos las glándulas sebáceas que ellas secretan material sebáceo que también sirven como protección ya que tienen
actividades antimicrobianas y ayudan a la impermeabilidad

Un rol muy importante cumple el microbiota y como ya sabemos que hay dos tipos de microbiotas

M permanentes  agentes microbianos que están de manera permanente en la piel y que son
los más frecuentes y lo que están en mayor concentración son proteus bacterium,
corinebacterium y algunos staphylococcos coagulasa negativo, si se pierde el equilibrio entre
este microbiota y nuestra piel por ejemplo podríamos tener cuadros infecciosos (foliculitis,
espinillas, etc.)

M transitoria  encontramos principalmente staphyloccos y bacilos Gram – en general

Acá tenemos la estructura propia de la piel y principalmente como se van

distribuyendo algunas de las infecciones principalmente bacterianas porque
hongos y virus es muy difícil que lleguen a causar infecciones tan invasivas como
para llegar a musculo o facia

Pero las bacterias si pueden llegar a esos niveles e incluso el hueso

Podemos ver la capa mas superficial de la piel en donde esta el estrato corneo, las papilas dermales que todo esto es la epidermis y en
la dermis donde vamos a hablar en este nivel vamos a hablar de infecciones superficiales como la erisipela

Después tenemos el tejido subcutáneo que es un poco mas profundo que es donde está el folículo piloso, glándulas sebáceas algunos
vasos sanguíneos y aquí tenemos infecciones de tejido celular subcutáneo como infecciones fúngicas y celulitis bacterianos

Y así tenemos algunas que afectan a la facia como facia necrotizante

Y algunas que afectan al musculo como la miositis

Clasificación

Infecciones superficiales

Afectan a la epidermis-dermis y pueden ser por bacterias, fúngicas y virales

Impétigo  s pyogenes y s aureus (genera unas toxinas exfoliativas) en algún momento se forman vesículas llenas de un liquido
ceroso y estas se rompen y se elimina este líquido y va formando como costras en la zona afectada

Síndrome de la piel escaldada  s aureus en esta enfermedad se van formando vesículas y en algún momento se forman vesículas
llenas de un líquido ceroso y estas se rompen y se inflama la zona y comienza a descamarse de manera muy importante la piel

Foliculitis (espinilla)  s aureus – p aeruginosa

forúnculos (afecta un poco más profundo al folículo piloso)  s aureus

Ectima (lesión ulcerosa que afecta un poco más hacia profundo como a la dermis) s pyogenes – p aeruginosa

Erisipela es superficial, enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura local de la zona afectada, etc.  s pyogenes

El impétigo, síndrome de piel escaldada, y el forúnculo afecta principalmente a niños en edad escolar y edad preescolar

Algunas de estas también afectan más a adultos como es el caso de la foliculitis, ectima y erisipela

Infecciones virales superficiales

Que afectan a la epidermis-dermis

 Verrugas comunes (causadas por virus VPH)

 Varicela (muchas veces puede sobre infectarse con bacterias al rascarse)
 Viruela (esta media erradicada)
 Sarampión (esta casi erradicada la enfermedad, se han visto pocos casos por lo que han hecho inmunización)
 Molusco contagioso

Infecciones superficiales causadas por hongos

Afectan epidermis, dermis, pelo y uñas

 Dermatofitosis
 Pitiriasis versicolor
 Tinea nigra
 Piedra blanca
 Piedra negra
 Candidiasis

Infecciones subcutáneas

Que afectan al tejido celular subcutáneo son afectadas de tipo bacterianas - fúngicas

 Celulitis bacteriana
 Micetomas fúngicas
 Cromo blastomicosis  fúngica
 Esporotricosis fúngica

Infecciones profundas

Que afectan a músculos y fascias

 Gangrenas (muerte de tejido principalmente la no llegada de irrigación sanguínea producto de un cuadro infeccioso)
 Fascitis (facia es la membrana que envuelve al musculo)  puede provocar perdida y muerte del tejido
 Miositis (infección al musculo)  puede provocar muerte y perdida del tejido

Tabla resumen a grandes rasgos las infecciones cutáneas y sus agentes etiológicos,
agentes tanto bacterianos como virales y fúngicos

Cuadros clínicos

Con los que se pueden manifestar estas infecciones de la piel

Tenemos infecciones primarias  presenta un cuadro clínico y evolución característica

Generalmente son monomicrobianas

Afectando generalmente a la piel previamente sana por eso son primarias

Ej.: impétigo, furúnculos o la dermatofitosis (tiña) infecciones por herpes simplex por virus o virus papiloma humano
Infecciones secundarias  afectan a piel dañada o por diseminación

Su etiología puede ser tanto monomicrobiano como algunas virales (sarampión, rubeola, enterovirus, parvovirus b19, retrovirus) así
como polimicrobianas, incluyendo no solo dos o mas especies microbianas patógenas como en cuadros gangrenosos causados por
anaerobios si no que mezcla entre microorganismos de distintos grupos como bacterias y hongos en una tinea capitis tipo kerion,
candidiasis del pañal o en una infección de sitio de inserción de catéter por Cándida spp y streptococcus spp siendo su evolución o
recuperación mas lenta

Infecciones agudas

Es una infección que ocurre en poco tiempo, dura n o muy prolongado en el tiempo no mas haya de dos
semanas, cuando las infecciones se prolongan mas de dos semanas hablaríamos de una infección
crónica el cuadro es de poca duración, son cuadros superficiales principalmente como la varicela,
foliculitis, etc.

Infecciones crónicas  se asocian a unos factores endógenos por eso se hacen crónicas, por factores propios del paciente como
hipertensión, enfermedades metabólicas como la diabetes, enfermedades vasculares provocando heridas mas profundas que se
prolongan por más tiempo su aparición va siendo muy paulatina en el
tiempo, hasta que se va ulcerando y volviéndose mas profunda con el tiempo, su
evolución es más tardía y mas duradera y tiene mas tratamientos y que
buscar más soluciones para recuperar

Signos y síntomas

Es un poco difícil de explicar porque son muy variados dependiendo de la infección por ejemplo todas tienen su mecanismo de
infección y sus distintas manifestaciones

En algunos cuadros infecciosos principalmente bacterianos y virales podría

presentarse un poco de fiebre, enrojecimiento de la zona aumento de
temperatura local inflamación presencia de edemas en la zona, aparición de pápulas o
granos, sarpullidos

Otras infecciones se caracterizan por la presencia de vesículas llenas de líquidos

serosos y que después terminan en lesiones costrosas que es característico del
impétigo, otras presentan descamación de la piel por esta presencia de borde
activo, pruritos, etc.

Otras presentan descamación intensa de la piel inflamación irritación lo que es

característico del síndrome de piel escaldada donde hay intensa descamación de la piel, enrojecimiento,
perdida de la primera capa de la piel, aumento de temperatura local, inflamación, edemas

Incluso otras infecciones podrían presentar con cambios en la pigmentación de la piel

hipopigmentación y/o hiperpigmentación como es el caso de la pitiriasis versicolor que la
vamos a conocer más adelante
Hay infecciones que se caracteriza por sarpullido que aparece en todo el cuerpo principalmente tórax anterior, posterior brazos y
piernas síntomas típico del sarampión junto a la fiebre la sensibilidad a la luz

Otros síntomas y signos son la aparición de nódulos en el pelo que es característico de una infección nicótica que vamos a ver más
adelante que es una enfermedad llamada piedra blanca

Tenemos como signos y síntomas también los cambios a nivel de las uñas como intensa
descamación, pruritos, irritación, cambios de color, cambios en la estructura, engrosamiento de
la uña eso es típico de la dermatofitosis

Si hablamos de infecciones más profundas tenemos la gangrena que es la muerte del tejido en la
parte del cuerpo que este afectada que se presenta con secreción maloliente, decoloración de la
superficie y de la subsuperficial

Diagnostico

Parte con la sospecha Clínica el medico va a solicitar algunos exámenes que va a requerir de una toma de muestra y con relación a
esta toma de muestra los que se pueden pedir y nos va a ayudar a nosotros como tecnólogos médicos a descubrir la patología

Secreción  infecciones superficiales que emiten exudado seroso hay podríamos tomar una muestra de secreción

Aspirado  infecciones más profundas como tejido celular subcutáneo, para enfermedades que afectan a la fascia, muscular, etc.

Raspado  principalmente para aquellas infecciones superficiales, principalmente infecciones fúngicas

Biopsias seria la muestra ideal en el caso de infecciones más profundas como la fascitis, miositis

Precauciones en la toma de muestra

Lo ideal es realizar un procedimiento de antisepsia previo a la toma de muestra con alcohol al 70% se deja actuar por 1 min y se
procede a tomar la muestra por lo general estas muestras se requiere de temperatura ambiente y deben ser procesada rápidamente
no mas haya de 2 horas luego de tomada la muestra

Cuando son infecciones más profundas o crónicas como la fascitis miositis lo ideal es que se tome además una muestra que vaya en un
medio liquido que permitan mantener bacterias anaerobias como es el caldo tioglicolato u otros medios que nos permitan mantener a
estas bacterias
Acá tenemos el ejemplo de un aspirado en el cual se procede a hacer la
antisepsia de la zona y con una jeringa se comienza a aspirar y este contenido se
deposita en un frasco estéril y se mantiene a temperatura ambiente por un
lapso no mas haya de 2 horas

En caso de las secreciones estas se deben tomar con el hisopo

que trae el medio Stuart se toma esta secreción y se guarda
no deben pasar mas de dos horas para que sean procesadas a
temperatura ambiente

En el caso de las biopsias como vemos acá, la toma de una biopsia de piel se debe realizar en un pabellón por lo que es un
procedimiento médico, y en el caso de nosotros que la requerimos para microbiología esta
biopsia debe ser depositado en un frasco estéril con suero fisiológico estéril y así ser
mantenido a temperatura ambiente y no ser enviado en un lapso de más de dos horas al
laboratorio

Cuando hablamos de raspado va a depender de la zona en la que vamos a raspar por

ejemplo si es una tiña pedís y necesitamos raspar del pie vamos a raspar con un bisturí estéril sin filo y
todas las escamas que saquemos van a ser depositadas en un tubo estéril (puede ser una placa Petri,
un tubo recolector de orina, etc.) y así van a ser mantenidos a temperatura ambiente y no llevar mas
allá de 2 horas después de la toma de muestra al laboratorio

En el caso del cuero cabelludo se pueden tomar escamas también raspando con un bisturí sin filo y rescatar
las escamas y almacenarla en un recipiente estéril a temperatura ambiente y no esperar mas de dos horas,
también podemos tomar pelos con pinzas estériles y sacar los pelos más dañados que tengamos
principalmente los más dañados son los que están al borde de la lesión

En el caso de las uñas va a depender del tipo de onicomicosis de como vamos

a tener que raspar en el caso de que la uña esta gruesa vamos a raspar por debajo
de la lámina ungueal eliminando las primeras escamas y rescatando las que estén
mas adentro sin embargo cuando es una onicomicosis superficial blanca y la uña no esté engrosada y no hay
hiperqueratosis se raspa la lámina ungueal eliminando las primeras escamas rescatando las que están más
profundas

Examen microscopico directo

Una vez que llega la muestra al laboratorio lo primero que vamos a hacer es el examen microscopico directo este examen lo vamos a
hacer con tincion de GRAM uando es un aspirado, secrecion

Y cuando tenemos muestras secas como escamas o pelos vamos a hacer un examen microscopico directo con
KOH AL 10% especialmente cuando tenemos sospechas por hongos

Luego del examen microcopico directo vamos a proceder al cultivo por ejemplo como este cuadrito:

En caso de que sea hongos ocupamos medios

de cultivos para hongos como es el medio
Sabouraud, etc. en caso de hongos se incuba a
temperatura ambiente

Identificación del agente y luego un

antibiograma

Agar chocolate no olvida que debe ir con un

6% de C02, se debe prender una vela para
sacar sacar O2
El resultado se tendra 48 a 72 horas despues en caso de ser una infeccion bacteriana y en caso de si fuera hongos tiene menor crecimiento

INFECCIONES DEL SNC

Principalmente se manifiesta o se expresa como una meningitis aguda lo cual es una inflamación de las meninges (estas son
membranas o capas que rodean al cerebro y todo lo que tiene que ver con el sistema central) las bacterias son las que
producen mas problemas y estas son las que producen la meningitis bacteriana aguda que es una infección de curso rápido
por esos e le llama aguda , tenemos los virus que también pueden causar meningitis o encefalitis aguda lo cual es una
inflamación del propio sistema nervioso central del parénquima del sistema nervioso central virales o asépticas (se le llama
así ya que al sacar LCR este es totalmente transparente ya que los virus no lo coloca turbio) y finalmente tenemos las
levaduras que también puede provocar meningitis estas por lo general no enturbian mucho el liquido entonces pueden ser
confundidas por meningitis virales o asépticas

MENINGITIS AGUDA
 VIRUS tenemos un listado bastante grande los virus que pueden provocar infecciones en el sistema nervioso central.
Incluso el covid 19 puede provocar tipos de encefalitis
 Echovirus
 Coxsackie A y B
 Enterovirus
 Virus de la Parotiditis
 Virus Herpes tipo I y II
 Virus de Epstein Barr
 Virus del HIV
 Virus Herpes Zoster
 Citomegalovirus
 Virus de la encefalitis de California y ST
 Louis Virus de la fiebre por garrapatas del Colorado
 Virus de la Coriomeningitis linfocitaria Poliovirus

¿Cómo pueden llegar estos virus al SNC o los microorganismos en general?

La invasión del SNC puede ocurrir por:
▪Vía sanguínea (la más frecuente) a partir de diversos sitios de entrada:
•respiratorio (virus varicela-zoster,virus parotídeo)
•intestinal(enterovirus)
•genital(virus herpes simplex)
•subcutáneo(arbovirus)
Cuando el virus pasa a la sangre se produce una viremia y apartir de via sanguiena va a entrar al sistema nervioso central

Vía de invasión através de los nervios periféricos como en el caso de rabia y atravez de las neuronas llegara al SNC

Acá tenemos una lista con otros virus que son causantes de encefalitis agudas.

Meningitis aguda
Dentro de los agentes mas importantes y los mas fáciles de aislar son las bacterias, son los que
mas se estudian en chile tenemos:
 Streptococcus pneumoniae mas prevalente en chile
 Neisseria meningitidis
 Haemophilus influenzae
 Streptococcus (grupo B)
 Listeria monocytogenes
 Treponema pallidum
 Leptospiras
 Staphylococcus aureus
Pacientes con
 Pseudomonas aeruginosa algún compromiso
 Bacilos Gram negativos entéricos del sistema
 Staphylococcus epidermidis inmunológicos
 Propionibacterium acnés
Todos estos pueden ser aislados de una muestra de liquido cefaloraquideo.

Parásitos que pueden afectar al SNC y provocar encefalitis

 Naegleria
 Angiostrongylus
 Strongyloides stercolaris (Etc)

Tenemos ciertas etiologias infecciosas no virales y no infecciosas, mas frecuente en encefalitis

aguda
Tenemos que carcinomas, vasculitis, y reacciones adversas a farmacos pueden provocar un
sindrome de encefalitis agudas que se podria confundir con una encefalitis o meningitis
infecciosa

Meningitis agudas
Aca tenemos meningitis septicas que son aquellas que podemos aislar de un microorganismo las cuales son aquellas en
donde se toma la muestra de LCR y se manda a estudiar con aspecto turbio aquí tenemos unas nasocomiales aca el paciente
tiene que estar frente a un procedimiento que le dañe la barrera hematoencefalica y que lo ponga propenso a estas
infecciones , adquiridas en la comunidad y recurrentes como es el caso del strepto neumoniae esto quiere decir que los
pacientes que presentaron una meningitis aguda por este agente y se curan podrian hacer una segunda meningitis, se llaman
meningitis septicas porque podemos aislar un microorganimo, podemos cultivarlo, y el liquido puede estar turbio
Tambien podemos ver meningitis asepticas porque podria salir un LCR sin turbidez y transparente donde es dificil aislar y
cultivar a un MO, tenemos las meningitis asepticas virales, tambien tenemos bacterianas las cuales son dificiles de cultivar y
dificiles que crezcan, fungicas, meningitis por parasitos, por el uso de algunas drogas se puede provocar una simulacion de
una meningitis como el ibuprofeno donde se
produce sintomas parecido al de una meningitis,
tenemos neoplasias malignas que pueden
provocar meningitis como las linfopenias,
leucemias y metactasis (cancer que pueden
simular enfermedades de estet tipo) y
enfermedades autoinmunes que pueden
simular una infeccion por meningitis.

Meningitis agudas

 Recién nacidos:E. coli k1 tiee cierto tropismo por el SNC y por el canal del parto puede irse al SNC a
causar meningitis, S. agalactiae, L. monocytogenes, virus herpes simplex tipo 2.
 Menores de 2 meses:E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes.esta puede ser
transmitida por la mama
 Menores de 10 años:Virus, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis

 Adulto joven:Virus, N. meningitidis

 Adulto:S. pneumoniae, N. meningitidis, Virus
 Ancianos:S. pneumoniae, Bacilos Gram negativos, L. monocytogenes
 Pacientes inmunodeprimidos: Cryptococcus neoformans, L. monocytogenes

FISIOPATOLOGIA
Colonización de la nasofaringe.
•Interacción entre receptores del huésped y factores patogénicos bacterianos tales
como:
*fimbrias que le ayudan a la adhesion de la mucosa nasofaringea, cápsula, etc los
cuales son cruciales para el establecimiento del MO a nivel de los receptores de las
células epiteliales

FISIOPATOLOGIA
Este microorganismo puede penetrar a la sangre y así diseminándose, entonces posterior a la invasión del agente infeccioso
constituyen la primera etapa producto de la cual resulta en la invasión del huésped y la diseminación para alcanzar el SNC
Una vez alcanzado el territorio vascular los agentes bacterianos compiten con componentes del
sistema inmunológico tales como:
a) Complemento, principalmente aquellos patógenos encapsulados
b) Polimorfonucleares

El sitio exacto de ingreso de los MO al SNC no se conoce

se postulan diferentes lugares como plexos coroideos
lamina cribosa las amebas entran por la lamina cribosa y
pueden entrar tambien asociados a monocitos circulantes, etc

Para recordar: tenemos el sistema circulatorio y en este

existen diversas arterias que prenetran el sistema circulario
por donde van a entrar al SNC y para producir el LCR se
debe hacer un filtrado del plasma para obtenerlo, tendremos
en este sistema un capilar fenestrado que tiene multiples
difurcaciones donde va sangre y se produce un intercambio
entre este capilar fenestrado y este epitelio coroideo que es
parte de la barrera hematoencefalica, se va a producir un
ultrafiltrado de la sangre para llevar glucosa y compuestos de
alimentacion a las celulas del SNC y tambien se produce un
ultrafiltrado para producir el LCR ultrafiltrado del plasma.
En este paso por el epitelio coroideo y la pared epindemaria
pueden traspasar los microorganismos y infectar al LCR si es capaz de atravezar esta pared epindemaria este no puede
ocasionar encefalitis porque esta dañando directamente las neuronas pero si se queda en el LCR se produce una meningitis
asi inflamando a las meninges.

FISIOPATOLOGIA
Una vez ingresando el agente al SNC se produce una bacteremis secundaria ( de la sangre pasa al SNC) perpetuando de esta
manera el proceso infeccioso
Varios son los productos bacterianos que van a producir la patologia ej: acido teicoico lipopolisacáridos pared celular del S
pneumoniae poseen actividad antigénica para desencadenar la cascada de la inflamación

Esta respuesta en muchas situaciones puede ser perjudicial para el individuo el uso de antiinflamatorios asociada a la terapia
antimicrobiana especifica mejora el pronostico de los pacientes con meningitis bacteriana aguda atravez de una reducción en
la respuesta inflamatoria a nivel del SNC
Fisiopatologia
La presencia bacteriana altera la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, comprobado por varios estudios, en los
cuales se demostró la permeabilidad de proteínas (albúmina), que habitualmente no atraviesan la barrera.

Aca podemos ver que en la barrera hematoencefalica esta pasando

glucosa por transportadores para llevar al cerebro alimentacion
Tenemos los astrocitos que son parte de la barrera hematoencefalica
que mantienen a la sangre x un lado y al snc por otro

Cuando hay inflamacion se pierde la integridad de esta barrera y

permite el paso de albumina y esta no deberia pasar al LCR o al
SNC entonces se pierde la homestasis del SNC por perdida de la
barrera hematoencefalica.

•Los Lipopolisacáridos (altamente inflamatorio es un gran factor de virulencia y pueden ser citotóxico) de los Gram
negativos también aumentan la permeabilidad de la barrera por un efecto, aparentemente, citotóxico a nivel del endotelio
microvascular cerebral.
•El edema cerebral vasogénico, citotóxico y/o intersticial, contribuye a un aumento en la presión
intracraneal con las consecuentes complicaciones.

CLINICA
▪náuseas y vómitos
▪Fiebre
▪dolor de cabeza
▪rigidez en el cuello
▪Fotofobia
▪Rasch cutáneo

Diagnóstico diferencial
•hemorragia subaracnoidea
•Encefalitis
•otras causas de aumento de la presión intracraneal
•migraña

MUESTRAS
Liquido cefalorraquideo (LCR)
 Por punción lumbar (PL) sacar LCR de la tercera o cuarta lumbar
sin tocar la medula ósea
 En un tubo estéril sin anticoagulantes
 Procesamiento inmediato
 Frascos de hemocultivos también pueden ser utilizados en
líquidos estériles

Muestra
Esta muestra es considerada de urgencia
Se realiza tinción de gran y tinta china y el resultado es rápido (pre informe)  tenemos una hora para informar el GRAM
La experiencia del profesional de laboratorio es fundamental para observar analizar y interpretar correctamente este examen

Ejemplos de gran

Vemos polimorfonucleares
Acá tenemos de 3 a 6 por campo y
polimorfonucleares y cocáceas gram – en cadenas
presencia de diplococos cortas estos son lansoleados
Gram – intracelulares, son diplococos por lo que
esto es Neisseria es un S, Neumoniae
 Tinta china donde vemos una levadura que
tiene capsulas.lo mas probable es que sea
cryptococos

¿Cómo trabajaremos un LCR que llega al laboratorio?

La muestra se centrifuga para poder trabajar con el sedimento el

sobrenadante se pasa a otro tubo estéril
El sedimento debe cultivarse y en algunos lugares se le agrega un caldo
corriente solo en algunos lugares.
Luego del cultivo se realiza la tinción de GRAM y se hace el informe
inmediato

Recordar que el agar chocolate y agar thayler marti se incuba con 6%

de co2

Apoyo Diagnóstico
En LCR:
•Glucosa cuando hay
meningitis la glucosa se
encuentra menor a 40
•Proteínas  cuando hay meningitis aumentan las proteínas
•Recuento de Leucocitos (%PMN y MN)
•Pruebas de aglutinación de látex
En suero:
•Proteina C reactiva (PCR)  ESTOS SON KIT, la proteína c reativa son indicador de inflamación

Neuroimágenes
•La utilización de métodos tales como: Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, etc. no aportan datos
relevantes para arribar al diagnóstico de esta enfermedad NO NOS DARA EL DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
El tratamiento de la Meningitis bacteriana puede enfocarse en base a dos aspectos:
•tratamiento empírico según lo que estamos viendo y estudiando si tenemos cocácea GRAM + trataremos esta GRAM
•tratamiento específico según agente etiológico veremos lo que es sensible.

EL TRATAMIENTO VA A DEPENDER DE:

Depende del MO aislado.
▪Sospecha de meningitis ceftriaxona
▪En general:
•Ciprofloxacino 500 mg
•Ampicillina 500 mg iv
•Aciclovir 10 mg/kg iv (si hay encefalitis por Herpes simplex)
•Analgésicos

▪Prevención: quimioprofilaxis para los contactos del hogar de los pacientes con meningitis N. meningitidis. Una dosis única
de ceftriaxona 250mg (im) o rifampicina 600 mg o Ciprofloxacino 500 mg una o dos veces al día por vía oral durante 2 días

TRATAMIENTO

➢Los antibióticos seleccionados deben tener determinadas condiciones,las cuales podemos sintetizar en:
•habilidad para penetrar en el sistema ventricular (pasaje a través de la barrera hemato-encefálica) la barrera
hematoencefálica es muy selectiva
•actividad en medio ácido (purulento)
•bajo nivel de clearencede dicho compartimiento (lograr concentraciones adecuadas por largo período)

➢Una vez que la droga alcanza el LCR deben confluir ciertos factores para lograr resultados óptimos:
•concentración suficiente de droga libre en LCR
•concentración que supere la CIM por 10 a 20 veces, lo ideal es que se concentre en el LCR
•ausencia de antagonismo antibiótico

Acá tenemos la pauta que deberíamos conocer porque hay

antibióticos que penetran muy bien la barrera
hematoencefálica por EJ: rifampicina, cloranfenicol.
Cotrimoxazol , penetran la barrera sin necesidad de
inflamación estos ATB debemos agregar en el antibiograma.

Tratamiento
Tratamiento empírico según grupo etario y/o factores
asociados. Es tratamiento empírico ya que el medico no
esperara 3 dias a tener el resultado del antibiograma si no que tratara automáticamente esta enfermedad.

Duración del tratamiento antimicrobiano según MO implicado

 *N. meningitidis......................7 días
 *H. influenzae.........................7 a 10 días
 *S. pneumoniae....................10 a 14 días
 *Bacilos Gram negativos (otros).....21 días

Enfermedad meningocócica
Corresponde a la manifestación clínica de la infección producida por la bacteria Neisseria meningitidis esta debemos aislarla
Existen diversos serogrupos de esta bacteria siendo los mas importantes los A B Y C los serogrupos A y C son los
principales responsables de las epidemias el serogrupo B esta generalmente asociado a casos esporádicos aunque puede
causar algunos brotes
La meningitis afecta principalmente a niños menores de 5 años para evitar secuelas como sordera total o parcial es
fundamental tratar a tiempo la enfermedad por otra parte con tratamiento adecuado la enfermedad tiene actualmente
alrededor de un 6% de letalidad aunque tenemos ciertos serotipos que tienen un mayor % de letalidad

Se consideran factores de riesgo de contraer la enfermedad:

- El hacinamiento en viviendas, escuelas y sitios laborales
- Los estados de deficiencia inmunitaria (déficit de properdina o de componentes dinales del complemento, etc)
- Dormir bajo el mismo techo, compartir habitación o permanecer por 5 horas o mas en un recinto cerrado con un
enfermo
- Las infecciones respiratorias por virus provocan estados de deficiencia inmunitaria
- Exposición pasiva o activa al humo de tabaco

Para prevenir la enfermedad se recomienda:

•Mantener un buen estado de salud
•Mantener un buen estado de higiene bucal y personal
•Mantener una buena higiene del hogar
•Lavarse las manos frecuentemente
•Cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar
•Evitar el intercambio de saliva a través de chupetes, mamaderas, juguetes que los niños se lleven a la boca
•Ventilar diariamente la ropa de cama y las habitaciones
•Mantener una temperatura corporal adecuada, evitando enfriamientos y resfríos
•Evitar permanecer en lugares hacinados y mal ventilados Existe vacuna específica para el Meningococo A, C, Y y W-135.

Situación epidemiológica de enfermedad meningocócica

En chile un descenso sostenid de las tasa de incidencia desde el año 2000 (tasa de 3,7 por 100.000 habitantes) hasta el 2011
(tasa de 0.4 por 100.000 habitantes); disminución que no se relación con intervenciones especificas
2012: se observo un aumento de los casos con una incidencia que dublico a la observada al año anterior, explicada por el
aumento del serogrupo W que se inicia a partir del 2010 y que se mantuvo constante durante los años 2013 al 2015
2015_ se confirmaron 120 casos numero inferior a lo esperado según la mediana quinquenal (n=133) y al mismo periodo del
año 2014 (n=148 casos)
La letalidad de la enfermedad se mantuvo alrededor de un 10% hasta el 2010 a partir de ese año se observo un aumento
sostenido alcanzando un 25% el 2012 y en los otros años alrededor del 20%

Acá tenemos la tasa de incidencia y letalidad de la enfermedad

meningocócica la incidencia ha bajado pero la letalidad ha
subido por lo menos hasta el 2015 esto sucedió porque
apareció un serotipo con mayor letalidad que es el W-135

Acá

tenemos la situación epidemiológica de la

enfermedad meningocócica en chile en el
ultimo año han bajado los casos pero no tanto, esto
se debe a que estamos aislados por el
coronavirus

Muestras confirmadas por el IPS, cuando aislamos un

MO de LCR esta muestra debe irse para vigilancia al
ISP, en el 2019 llevábamos muchos casos y en el 2020 se
ve disminuido por el hacinamiento
MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE B
- Los síntomas de esta infección son similares a
los producidos por meningococo
- La enfermedad afecta a niños de 2 meses a 5
años
- Su comienzo puede ser repentino o lento y es
común que se presente confusión progresiva o coma
- HAEMOPHILUS INFLUENZAE B además de la meningitis es causa de otras enfermedades como la neumonía
por HIB , artritis séptica, celulitis, pericarditis y osteomielitis
- Programa de vacunación (1996) es obligatorio chileno la vacuna contra la influenza con un esquema de 3 dosis a los
2,4 y 6 meses de edad
 - Luego de iniciada la vacunación se ha observado en el país una disminución de esta enfermedad invasiva grave

MENINGITIS VIRAL O ASEPTICA

- Es la forma mas común de meningitis se trata de una enfermedad grave pero raramente fatal en personas con un
sistema inmune normal
- El cuadro agudo tiene una duración de 7 a 10 dias
- Secuelas: debilidad espasmos musculares, insomnio y cambios de la personalidad pueden durar un año pero la
recuperación es generalmente completa
- La mayoría de los casos de meningitis viral o aséptica son causadas por enterovirus como los Coxsackie B y
Echovirus aunque los virus herpes y el virus del sarampión también pueden causar la enfermedad
- El ser humano es el único huésped conocido
- Los niños pequeños son mas sensibles a la infección
- La transmisión es fecal oral principal via de contagio entre niños
- Respiratoria atraves de contacto directo con salíva esputo o secreción nasal pudiendo afectar diversos tejidos u
órganos
- El periodo de transmisión del virus comienza aproximadamente 3 dias después de adquirida la infección y dura
aproximadamente hasta 10 dias después del desarrollo de los síntomas el periodo de incubación del virus puede ir de
3 a 7 dias desde el momento en el que se adquiere la infección

Diplococos Gram negativos catalasa y ocidasa positivos

aerobios estrictos (5% CO2)
Factores de virulencia: pilis de adhesión que lo permite unirse
a los epitelios de la mucosa, capsulas que lo protege del
sistema inmune y tiene LPS que actúa como una endotoxina

Cuadros clínicos
•Meningitis meningococica
•Sepsis meningococica
•CID
•Artritis
•Neumonía
•Pericarditis

Período de Incubación
Rango: 2 –10 días
Promedio: 3-4 días
Período de Transmisibilidad
Persiste hasta que los meningococos desaparecen de las secreciones de nariz y boca: 24 hrs. posterior al inicio tto atb.

EPIDEMIOLOGIA
•Reservorio:
–Hombre enfermo
–Portador sano no se enferma solo la porta y puede infectar y
enfermar a mas personas.
•Población susceptible:
–Niños 5 meses
–4 años
•Mecanismo de transmisión:
–Vía respiratoria
•Serogrupos:
–A, B, C, D, W135, X, Y...

Infecciones del SNC laboratorio virtual

Muestra 1

Paciente: hombre

Muestra LCR
Edad 4 años

Observaciones urgencia pediátrica, con fiebre, y compromiso de conciencia, ante estos síntomas el medico le tomo una punción
lumbar y envio el liquido LCR para hacer un cultivo, nosotros lo primero que debemos hacer es fijarnos en el aspecto del liquido el cual
es transparente, un agua bastante pura y limpia entonces debemos ver si es una mingitis aséptica o de algún
agente que no enturbia el liquido

Tenemos el liquido lo centrifugamos por 10 min a 2500 rpm debemos traspasar el sobrenadante a otro
tubo estéril y se trabaja con el sedimento ya que la muestra de LCR es una muestra preciada que no se debe
perder, ni el sobrenadante se debe perder ya que se utiliza para siguientes pesquisas

Al trabajar con el sedimento este lo tenemos que sembrar esto puede ser en agar sangre, chocolate y thayer
martin en algunos lugares se les agrega un caldo pero al profe no le gusta, usamos técnicas de siembra como
diseminación en superficie y si le hacemos GRAM para confirmar ya que esta es una muestra critica se le hace el
gram rápidamente pero primero debemos hacer la siembra

Tenemos un agar de sangre o uno de chocolate y le hacemos la siembra de diseminación en superficie siempre las muestras de LCR
son monomicrobianas pero igual necesitamos trabajar con colonias aisladas

En muchos lugares el thayer martin lo siembran con técnica de

agotamiento en superficie donde hacemos la línea central y
luego estriamos (algunas estriaciones) se hace esto porque el
medio thayer martin es un medio selectivo de neisseria
entonces con esto es suficiente para tener la colonia aislada y que
crezca bien

Primero se hace la siembra y luego el GRAM

En el GRAM

Debemos teñor rápidamente y observarlo al microscopio, acá tenemos un liquido transparente

por lo que va a costar mucho enfocar y en la muestra no vemos polimorfonucleares
como en este caso, nada de esto nos asegura que es una bacteria

Este gram lo informaríamos así no se observan polimorfos nucleares y tampoco se observan

bacterias

Al otro día (18horas después a 37°C) vamos a observar y no vemos nada entonces
tenemos que decir negativo a las 18 horas de incubación, nos da negativo en el agar
sangre, chocolate, y thayer martin
Por lo tanto tenemos que dejar el LCR con 72 horas de incubación, luego a las 72 horas a incubación de 37° (donde debemos revisarlo
también a las 48 horas) donde no tendremos crecimiento por lo que debemos poner en el informe final  no hubo crecimiento
bacteriano a las 72 horas de incubación, siempre estos líquidos se dejan 72 horas, igual debemos considerar que hay muchos líquidos
que salen negativos ya que tenemos muchas meningitis virales asépticas o sino pueden ser meningitis provocadas por medicamentos
y no por microorganismos

Si el paciente sigue con su sintomatología debemos llamar al medico para que le agregue una PCR al liquido para diagnostico viral,
entonces tomamos el liquido guardado donde le vamos a reconstituir el sobrenadante con lo que nos sobro de pellet (por agitación)

MUESTRA 2

Paciente hombre

Muestra LCR

Observaciones síndrome meníngeo (fiebre, irritabilidad, cuello rígido)

Edad 2 años 1 semana

Liquido se observa turbio , avaces cuando se toma la muestra mal puede salir con sangre la muestra de LCR y la
única forma de saber eso es haciendo centrifugado de la muestra ya que gracias a eso los Glóbulos rojos van a
decantar así quedando abajo del LCR

Debemos centrifugar la muestra por 10 min a 2500 rpm

Traspasar el sobrenadante a otro tubo estéril

Debemos trabajar con el sedimento

Debemos sembrar en agar sangre, chocolate o thayer martin

como anteriormente nombramos con las mismas técnicas

Y luego realizamos el Gram donde observamos

polimorfonucleares y vemos estructuras que nos va a
llamar la atencon que son redonditos y alargados en el
fondo
Acá vemos polimorfonucleares y en el fondo estas estructura pequeñas alargadas y también algunas redonditas, este gran se podría
informar como cocobacilos gram negativos porque hay algunos alargados como bacilos y algunos mas redonditos como cocos

Informe del gram observamos polimorfonucleares de 3 a 6 por campo y cocobacilos gram negativos abundantes ¡debemos cuantificar!

Luego vamos a poner las placas a incubar y al otro día las vamos a observar a las
18 horas a 37 ° veremos que no hubo crecimiento en agar sangre y tampoco en
thayer martin pero si hubo crecimiento en chocolate, esto podría tratarse de un
Haemophillus ya que solo crece en chocolate y es un cocobacilo gram
negativo

En el pre informe pondríamos que hubo crecimiento de Haemophilus Spp en

un periodo de 18horas de incubación a 37°C

Luego vamos a escoger la colonia mas bonita para poder estudiarla donde se le haría pruebas de
factores X y V ya que este informe ira con las pruebas de identificación que le voy a hacer yo a la
bacteria

Acá le hacemos los factores x y v si tenemos estos factores esta bacteria va a crecer entre
ambos factores y con eso confirmo un Haemophilus influenzae, siempre las placas de LCR
debemos guardarlas en CO2 y incubarlas en CO2 ya que Neisseria, haemophilus influenzae y
streptococo neumoniae que son bacterias que causan meningitis estas van a crecer mejor
con la presencia de C02

¿y el antibiograma?

Debemos utilizar antibióticos que crucen la barrera hematoencefálica que sirven para haemophilus y debemos aplicar como maximo 5
antibioticos ya que haemophilus da halos mas grandes

En esta foto tenemos 6 antibióticos y aun así los halos se juntan unos con otros por eso es
recomendable poner solo 5
Antibiograma se hace en mueller hinton pero si este es muy caro usamos agar chocolate solamente

Resultado: Hubo crecimiento para haemophilus influenzae

 ATB 1 Xmm: S, I o R
 ATB 2 Xmm: S, I o R
 ATB 3 Xmm: S, I o R
 ATB 4 Xmm: S, I o R
 ATB 5 Xmm: S, I o R

Hacemos la interpretación de este antibiograma leyendo los halos y vemos si este es sensible, intermedio o resistente

Tercera muestra

Paciente hombre

Edad 41 años

Muestra LCR

Observaciones  fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos y rigidez de la nuca  síndrome meníngeo claro

Debemos mirar el liquido y este esta demasiado turbio a diferencia de los anteriores entonces esto ya
nos va a ir orientando a una meningitis séptica

Vamos a centrifugar este liquido por 10 min a 2500 rpm

Debemos traspasar el sobrenadante a un tubo estéril para después reconstituir el liquido

Y vamos a trabajar con el sedimento

La siembra se hace en agar chocolate, thayer martin o sangre con las distintas técnicas de siembra

Vamos a realizar el gram en donde vamos a

observar polimorfonucleares en abundante
cantidad, donde vamos a observar
diplococos gram negativos en regular
cantidad con forma de pelotitas ariñonadas
todas juntas
Al ccentrifugar la muestra se observan mejor estos polimorfonucleares que fueron fagocitando a estas bacterias

Entonces tenemos un LCR turbio y en el Gram veo diplococos gram negativos, en las
placas deberiamos encontrar crecimiento bacteriano entonces al otro dia debemos ver
las placas donde podemos tener sospecha de neisseria

EN EL CULTIVO  tenemos crecimeinto pequeño en las baterias en agar sangre a las

18 horas a 37°C y en el agar chocolate o thayer martin podemos observar crecimiento
abundante de las colonias y mucosas

Debemos asegurarnos que estamos en precensia de neisseria por

lo que debemos hacer pruebas de identificacion: primero
debemos hacer un gram de colonia para asegurarnos la presencia de diplococos gram negativos y finalmente
oxidasa y catalasa ya que estas deberia darnos positvo si estamos en precensia de neisseria

Y luego hacemos nuestro preinforme poniendo que hubo

desarrollo de neisseria spp en estudio a las 18 horas en el
cultivo a 37°C y debo seguir con la identificacion de la
especie esto lo podemos hacer utilizando el agar CTA en donde tenemos
bastante azucares y indicador de PH que cuando la neisseria oxida el azucar el ph
se acidifica volviendose amarillo asi podemos identificar y diferenciar entre N,
gonorrhoeae y meningitidis

Si no tenemos agar CTA podemos hacer un apy donde utilizamos el neisseria 4H

que sirve para Neisseria y Haemophilus y en el apy podemos darnos cuenta
que utilizamos la glucosa y maltosa por lo que podria tratarse de una Neisseria y
tenemos distintos tipos de apy para poder identificar la especie

O tambien podemos utilizar un vitek

que va a funcionar con tarjetas NH
(neisseria y haemophilus) en donde tiene los
sustrato que me van a ayudar a reconocer a la
especie como neisseria meningitidis sin ningun
problema atravez de un malditoff proteomico para
determinar el perfil de vuelo de las proteinas y asi
identificar entre todas las neisserias
Junto con la identificacion hacemos la suceptibilidad con los antibioticos que se usan en chile para identificar esta Neisseria, el
antibiograma se hace generalmente en placa de chocolate porque esta Neisseria crecer mejor en esta.
Micosis superficiales

Definición  las micosis superficiales son aquellas infecciones

fúngicas que afectan a estructuras superficiales queratinizadas de
nuestro organismo piel pelo uña todas estructuras superficiales del
cuerpo, todas son queratinizadas ya que su composición es de un alto
% de queratina

Dentro de la piel vamos a ver que micosis superfiacles son aquellas que se ubican en
esta área de la piel que es la epidermis-dermis principalmente pasando este tejido
estamos en frecuencia de una micosis mas profunda y que seria una infección
subcutánea y así hacia abajo

Los dermatofitos son agentes patógenos primarios, por lo tanto afecta a personas
inmunocompetentes como inmunosuprimidos, pero en el últimocaso suelen ser cuadros
másseveros y complica

Clasificación de micosis superficiales

Un importante numero y variedad de micosis superficiales dentro de las mas importante y mas frecuente son las dermatofitosis o
tiñas, las candidiasis y las pitriasis versicolor casusada por los hongos del genero Malassezia

candidiasis Pitriasis
dermatofitosis
versicolor
Existen también otras que son menos comunes como la tiña negra, piedra blanca, piedra negra

Piedra blanca
Tiña negra Piedra negra

¿Dónde van a afectar estas?

La dermatofitosis o tiña podemos observar que puede afectar a distintas estructuras queratinizadas piel, pelo y uñas en el caso de
cándidas pueden afectar tanto a piel como a mucosas y también en algunos casos a las uñas y en la pitiriasis versicolor afecta a la piel
en cambio la Tiña negra afecta solo a la piel, piedra blanca y negra afectan al pelo

Características de estas 

Afectan a estructuras queratinizadas

Presentan dos características particulares la prevalencia varia con la edad

por ejemplo la tiña capitis es típica de niños pre escolar y escolares en
cambio la tiña pedís es de paciente mas adulto, la dermatitis del pañal
afectan a los bebes, y la pitiriasis versicolor se presenta con mayor
frecuencia en jóvenes y adolescentes

Generalmente presentan cuadros clínicamente específicos esto quiere decir

que las micosis tienen signos y síntomas bien característico que las definen y
hace mas fácil el diagnostico de sospecha

Otra característica importante es que son cosmopolitas afectan a todo el mundo, la palabra tiña viene del latín tinea y es una
enfermedad infecciosa cosmopolita causa por hongos que tienen la capacidad de atacar las capas superficiales especialmente
estructuras queratinizadas de la epidermis dermis e incluso se
puede observar que esta lesión va a ir acompañada de intensa
inflamación local, erupciones cutáneas de la zona infectada y
que además los productos metabólicos del dermatofito
producen respuesta inmunológica exacerbada de alta intensidad
y es así como cada tipo de dermatofitosis o tiña va a tener signos y
síntomas especifico puede afectar a la piel de las manos,
cuerpos, extremidades, pelos uñas

Clasificación de las dermatofitosis

Según zona afectada

Tinea capitis  cuero cabelludo

Tinea corporis  cuerpo cualquier zona

Tinea cruris inguinal

Tinea pedis  piel

Tinea barbae  barbas cosmopolitas

Tinea faciei cara

Tinea manuum manos

Tinea unguium uña

Tinea imbricata que es una tiña corporis que es particular porque es endermica de cierta zonas geográficas y presenta una lesión muy
particular

Epidemiologia de las dermatofitosis

Tinea capitis  tiene 4 variantes (tricofitica Trichophyton, tenemos la variante microsporum , kerion y favus) muy
frecuente en escolares, niños es el grupo prevalente esta afceta al cuero cabelludo un 90% de los casos se presenta en
este grupo y si esta no se trata puede ocurrir se va a caer el pelo de la zona, puede causar erosiones, se puede
sobreinfectar con bacterias o puede ocurrir que sane espontáneamente llegando a la pubertad esto se debe al cambio
hormonal que ocurre en la pubertad esto hace que nuestras glándulas sebáceas se activen muchas mas, esta secreción
sebácea cambia generando una especie de protección, los ácidos grasos que se van a secretar en la glnadula sebácea
llegando a la pubertad son distintos y estos tienen cierta acción antifúngica y protectora y esto hace que se llegara a
curar espontáneamente una tinea capitis

En nuestro país el principal agente de tinea capitis que se conoce como microsporum capis

¿Qué característica relevante puede tener microsporum canis?

Este viene proveniente de los perros, de las mascotas mas frecuentes como el gato
también estos pueden ser afectados por microsporum canis y viéndose afectados ellos
podemos vernos afectados nosotros
Acá podemos observar con distintos grados de acercamiento una zona del cuero cabelludo afectada por esta tinea capitis, estos
dermatofitos afectan a todo tipo de persona son agentes patógenos primarios afecta a las personas inmunocompetentes e
inmunodeprimidas obviamente a las inmunodeprimidas harán un cuadro mucho mas severo y mas complicado pero son hongos
patógenos primarios así que ojo con eso, debemos tener mucho cuidado con nuestras mascotas para prevenir estos tipos de
enfermedades

Este cuero cabelludo tiene descamación de la piel, irritación de la piel intenso plurito, perdida del cabello se forma una zona alopécica
y el cabello que queda se ve dañado y se desprende con facilidad

Tinea capitis

Acá estamos viendo las distintas variantes en donde tenemos a la microsporica, tricofitica , kerion y fava, la microsporica esta lesión es
mas grande y única concentrada en una zona y de borde muy bien definido es casi circular perfecta, al compararla con la variante
tricofitica donde tiene varias lesiones mas pequeñas y sus bordes son mas irregulares y puede afectar a varias zonas dentro del cuero
cabelludo, en la variante kerion intensa inflamación, con zona erimatosa color rojo, se desprende de esta lesión material purulento en
artas cantidades y aumento de la temperatura local esto podría darse debido a sobreinfección bacteriana, y en la variante fava que se
presenta con una lesión muy extensa abarca a una gran parte del cuero cabelludo y son lesiones escamocostrosas con escamas
costrosas y además esta variante se caracteriza por ser causada por un agente especial que es el T Schonleinii este es el que causa esta
lesión costrosa si se levanta la lesión se desprende un olor muy típico y peculiar como a rata mojada

Esta es tratable y recuperable y desaparecen las lesiones pero va variante favica al

ser una lesion tan extensa esta variante genera alopecia permanentemente

Tinea corporis

Afecta al
cuerpo, es
transmitida por
las mascotas
perros y gatos (el animal presenta lesiones de alopecia) evitar el
contacto directo con animales infectados, es importante el
aseo de las mascotas, el cuidado, son lesiones intensa
descamación intenso prurito y tiene borde activo mas rojo hacia
el exterior de la lesión que es donde esta el hongo mas activo,
enrojecimiento de la zona afecta a cualquier edad por igual pero
es mas frecuente en niños y los principales agente
causales son trichophyton mentagrophytes y microsporum
canis

Acá tenemos lesiones circulares con inmensa descamación intenso prurito y

con un borde activo rojo y con pleno desarrollo fúngico, las muestras se
toman raspando con bisturí sin fio
Tinea imbricata

Tipo de tinea corporis causada por T concentricum que es una especie

característica y endémica

Endémica del suroeste de la polinesia, sudeste de Asia, india y

América central porque acá se encuentra este hongo, deja un patrón
bien bonito dibujado en la piel que de hecho las zonas que es endémica
es donde hay muchas tribus ancestrales una vez tratado esta lesión
desaparece

Tinea cruris o tinea inguinal

Esta afecta con mayor frecuencia a deportistas fundamentalmente hombres

de 20 a 40 años es la mayor frecuencia para evitar que jóvenes deportistas
terminen con tinea cruris hay que tener precauciones como ocupar ropa
ancha, no compartir vestuario con otras personas, ropa de algodón,
ducharse post deporte cambiarse de ropa, aseo habitual, secar bien la zonal,
lo ideal seria no secarse con la toalla la zona inguinal esta debe secarse con
papel absorbente

Lesión
eritematosa,
escamosa, con
enrojecimiento
en la zona, plurito que se da de forma bilateral, tiene borde activo la lesión

El mas frecuente agente que cause la lesión es el T rubrum

Acá podemos ver una zona eritematosa con lesión enrrojecida con borde
activo, plurito en ambos lados, mucha picazon

Tinea pedis

Tiene 4 variantes, tiene carcateristicas muy similares a tinea cruris afecta

a deportista 20 a 40 años el principal agente causal es el T Rubrum

Las variantes son : mocasin, interdigital, plantar, vesiculo boleosa

Mocasin  cubre la zona que cubre el zapato forma la forma del zapato
con intensa descamacion, plurito, mla olor, escamas

Interdigital  que afecta entre los dedos pueden llegar a erosiones muy
feas
Vesiculo boleosa  presenta formación de vesícula con líquidos serosos

Plantar afecta a la planta del pie

Recomendaciones

 Secarse bien los pies

 Calcetines de algodón
 Secarse entre los dedos (la variante mas frecuente es la interdigital)
 No compartir zapatos
 Se pueden transmitir en duchas publicas por eso debemos bañarnos con sandalias altas y
evitar el contacto directo con el suelo de la ducha

Tinea barbae

Afecta a la barba, afecta a hombres adultos, el principal agente

puede ser T rubrum o T mentagrophytes o T verrucosum en
algunos lugares como el sur de nuestro país esta asociado a
campesino que trabajan en el ganado ya que esto se transmite por
los animalitos

Tinea unguium

Tiene 4 variantes

 Subungueal proximal
 Distal lateral
 Paroniquia total
 Superficial blanca

Tinea manuum
Que puede afectar a las manos palma o dorso de la mano

Tinea faciei o tiña de la cara

Es una lesión circular con descamación con plurito y es

transmitida por agentes zoonóticos

Patogenia

La dermatofitosis se adquiere por dos formas

Directa  ejemplo tinea capitis

Indirecta  mas común en tinea pedis y cruris o inguinal, por ejemplo contagiarse en la ducha

Pitiriasis versicolor

Agente Malassezia furfur es endógena ya que esta malassezia es parte del microbiota también puede
ser provocada por otros agentes como es el caso de M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M.
obtusa, M. restricta y M. slooffiae
Infección cosmopolita agarra alrededor del 20% de las micosis superficiales y tiene una incidencia de un
rango de 1 a 60% en climas mas tropicales

Poblacon de riesgo adolescentes y adultos jóvenes principalmente

Pitiriasis versicolor

Se caracteriza por afectar zonas soborreicas del cuerpo tórax posterior,

anterior rara vez afcetando a la cara , cuello o extremidades, si no que afecta
a la parte soborreica

Otras patologías asociadas  Dermatitis seborreica, blefaritis, enfermedad de

Gougerotcarteaud.Onicomicosis, fungemiay micosis invasiva
Lesión hipocrómica

Lesión típica que causa la pitiriasis versicolor que es una lesión hipercrómica se observa como placas de hipopigmentación o
hiperpigmentación y en algunos casos puede sumarse descamación de la piel

Esto pasa porque la malassezia actúa sobre los melanocitos y afecta a la

producción de melanina en la zona se observa mas en pieles mas blancas

O también puede producir sobreproducción de melanina produciendo una lesión hipercrómica

estas se observan mas en personas de test morena

Tratamiento de pitiriasis versicolor - TOPICO

–Imidazoles
–Terbinafina
–Disulfuro de selenio 2%
–Jabón de Ac. Salicílico y Azufre

Tratamiento- SISTEMICO  para Pitiriasis frecuente o difíciles de tratar persistente

•Tratamiento sistémico: En casos severos o recurrentes–Itraconazol–Fluconazol

Candidiasis
Infecciones causadas por cándidas que en este caso de las candidiasis superficiales
afectaran tanto a piel como a mucosa, nos encontraremos con candidiasis que
afectadas las uñas también
Cutáneas  afectan a la piel la mas frecuenta es el intertrigo de grandes pliegues principalmente afecta a las personas con obesidad
mórbida donde se generan estos pliegues que es fácil desarrollar candidiasis, puede afectar dermatitis del pañal, foliculitis, candidiasis
interdigital, las uñas

Candidiasis mucosas
Que pueden afectar a la mucosa oral principalmente niños y pacientes VIH
positivo y la candidiasis genital puede afectar tanto en mujeres como hombres

Candidiasis orales
Agudas tenemos la lesión de tipo pseudomembranosa y eritematosa, la
pseudomembranosa que es de fácil remoción y es una placa blanca y la
eritematosa que es el enrojecimiento de la zona oral
crónicas pseudomembranosa y eritematosa donde podemos ver presentación
hiperplásica que es una placa dura resistente y de difícil remoción y se
presenta en paciente VIH positivo y se puede hacer crónica
lesiones asociadas queilitis angular (boquera) estomatitis protésica que es
secundario al uso de prótesis dentales y también podría estar Cándida
involucrada en la glositis rómbica que es una inflamación de las papilas
gustativas en forma de rombo

candidiasis vaginal
población
susceptible  embarazadas, diabéticas y quienes utilizan anticonceptivos orales ya
que estos favorecen en muchas oportunidades el desarrollo y producción de cierto
receptores que son receptores para candidas receptores de glucógenos ya que un
ambiente hiperestrogenico aumenta la disposición de receptores de glicoproteínas
que actúan como facilitadores de la adherencia del hongo Cándida a la superficie
epitelial

 el 70% de las mujeres lo tienen durante su vida, es muy frecuente

 el 40% cursa con nuevos episodios no hace solo uno si no que nuevos episodios
 el 5% presentan candidiasis vaginal recurrente  hacen 3 o mas durante el año
en el examen microscopico directo de una candidiasis vaginal vamos a observar
células epiteliales,células inflamatorias, levaduras con la formación de
filamentos o pseudohifas que incluso es una hifa verdadera, para detectar si tenemos
infecciones debemos ver la presencia de hifas o pseudohifas si hay producción de
estas estamos frente a un proceso infeccioso, también las células del sistema inmune
como polimorfos nucleares neutrofilos nos podrían hablar de procesos inflamatorios
y también hay algunas levaduras que no filamentan

tinea nigra

que es típica de la selva subtropical, afceta a todas las edades por igual, esta dada por un hongo dismórfico negro llamado hortaea werneckii y que
esta asociado a las arenas de playa, si tenemos contacto con la arena
debemos secarnos muy bien

esta provoca una lesión hiperpigmentada que afecta a las palmas de las
manos, las plantas de la piel y las zonas que tenga mas contacto con la
arena

piedra blanca

infección oportunista, cosmopolita que afecta a paciente inmunodeprimidos

principalmente VIH positivo afecta a todas las edades pero mas a jóvenes o
adolescente es causado por las levaduras del genero tricosporum

se caracteriza por la presencia de estos nódulos blanquesinos en el pelo que

son notorios y de fácil remoción

piedra negra

que es una infección típica de la amazona que es causada por un hongo

negro que se llama piedraia hortae y que se caracteriza por estas lesiones y
nódulos cafes oscuros negruzcos duros de difícil remoción que se localizan
en el pelo

diagnóstico de Pitiriasis versicolor

examen microcopico directo  tomamos la muestra de escama y hacemos un examen microscopico directo con KOH mas tinta y vamos a observar
espaguetis con albóndigas porque los filamentos cortos van a representar espaguetis y estos racimos de levaduras van a representar el acumulo de
levaduras

cultivo

 medio enriquecido de substancias lipídicas 7 dias de incubación a 37°

 vamos a tener colonias cremosas color crema a café claro secos
 al microcopio levaduras redondas u ovales al hacer el directo del cultivo

Tenemos acá la presencia de estos espaguetis con albóndigas donde

aplicamos KOH mas tinta quink donde podemos apreciar muy bien esta
forma y en el cultivo que no se hace de rutina pero en caso de hacerlo vemos
la colonias cremosas de color crema a café claro y una colonia seca

tabla de identificación con

varias pruebas para lograr identificar las distintas especies, en el crecimiento en
agar Sabouraud tenemos la presencia de crecimiento de ya que esta es lipofílica
puede crecer con o sin presencia de lípidos en cambio todas las demás son
lipidodependiente depende del aporte de lipido para poder crecer

flujograma para poder observar todo lo que debemos hacer en estos casos, vamos a ver distintas pruebas
de identificación vamos a ver si crece o no en agar Sabouraud también otras pruebas como es la catalasa
asimilación de tween a distintas concentraciones y escualina que también nos ayuda a identificar

flujograma de trabajo donde esta en negrito es crecimiento de levadura a esa

concentración de Tween y si esta blanca es porque no hay crecimiento de la
levadura a esa concentración de Tween y además acá esta agregada la prueba de
la esculina acá tenemos distintas pruebas que pueden ser útiles para identificar
malassezia
 acá tenemos el diagnostico de las otras micosis que se hace por las lesiones
y examen microscopico directo y cultivo con la identificacion de la
levadura, acá tenemos la piedra negra del hongo filamentoso dematiaceo

acá en el caso de la tiña negra debemos tomar examen de

escamas, hacemos examen microscopico directo donde vemos la
presencia de levaduras negras pero que también hay presencia de
filamentos ya que con el tiempo estas levaduras negras se
comienzan a transformar en hongo filamentoso negro ya que es un
hongo dismórfico que cambia con el tiempo y esta es H werneckii

Neisseria meningitidis
Principal patógeno de las infecciones al SNC

Clasificación
•Reino: Bacteria
•Filo: Proteobacteria
•Clase: Meta Proteobacteria
•Orden: Neisseriales
•Familia: Neisseriaceae
•Género: Neisseria
•Especie: meningitidis

Clasificación
  Diplococo gran negativo  2 granos de café y la parte unida es la parte cóncava, son
bacterias ariñonadas.
 Aerobio  crece en presencia de 02
 Fastidioso  hay que darle todas las condiciones para que crezcan
 Inmóvil
 No esporulado
 Capsulado
 Oxidasa y catalasa +

Existen 2 especies patógenas humanas y mas de 12 comensales (mucosa faríngea y genital):
-N. gonorrhoeae: gonococo (Gonorrea)
-N. meningitidis:meningococo (Meningitis)

Otras especies de Neisseria  COMENSALES, que son aisladas en clínica.

- N. bacilliformis
- N. cinérea
- N. cuniculi
- N. denitrificans
- N. elongata
- N. flavescens
- N. lactamicA
- N macacae
- N mucosa
- N phartyngis
- N polysaccharea
- N sicca
- N subflava

Cuando la teñimos en el Gram se van a teñir Gram –

rosaditas que son diplococo arriñonado, también se
pueden teñir con azul de metileno

- Diplococos Gram negativos

- Catalasa positiva
- Oxidasa positiva
- Aerobios estrictos (5% co2)
- Colonia mucosas 3 - 4 nm  relativamente pequeña se
demora en crecer aprox 3 dias, estas crecen muy inhibidas
en agar sangre
Medio Thayer martin  medio especial para el crecimiento de Neisseria y tambien va con CO2

ESTRUCTURA ANTIGENICA:

✓Polisacárido capsular (serogrupos)

✓Lipooligosacarido (LOS) (inmunotipos)

✓Proteínas de membrana externa (OMP) (serotipo y subtipo)

N MENINGITIDIS: PATOGENIA.
•Factores de virulencia del microorganismo:

✓IgA proteasa  enzima que degrada la IgA que es una inmunoglobulina o anticuerpo presente en las mucosas, y neisseria
coloniza las mucosas así que debe protegerse contra este anticuerpo por eso tiene estas proteasas

✓Pili (adherencia)

✓Capsula

✓OMP  proteína de membrana interna

✓LOS  proteínas que ayudan a la captación del hierro

✓IROMPS

•Factores del huésped: se ve relacionada a la inmunidad de la persona.

✓Déficit de Anticuerpos principalmente IGA

✓Déficit de factores del Complemento

FACTORES DE VIRULENCIA N MENINGITIDIS.

Vamos a ver los pilis de adherencia que son varios con estos se unira a la
mucosa, tambien tiene las proteinas de membranas externas, una vez
adherido se va a multiplicar, tenemos LPS que actua como una endotoxina
que se una a las superficies asiladas de las mucosas y asi comienza a
multiplicar y a invadir
Neisseria puede vivir dentro de los macrofagos, aca
podemos ver en esta imagen
*Pilis tipo 4 es el mas importante
*los receptores asialoglicoproteinas estan en la
mucosa
*la Neisseria desarrolla capsula y esconde los pilis
los enmascara y lo guardan y asi puede invadir al
esconder estos. Y cuando esta se va a adherir a un
tejido esta achica la capsula y la desaparece para
favorecer la adhesion

Neisseria capsulada para

invadir y diseminarse
Neisseria Meningitidis: patogenia
Acá tenemos una Neisseria capsulada esta puede invadir entrar al torrente
circulatorio, evadir la respuesta inmune pero si esta se quiere adherir llega
un momento en el cual se pierde la capsula se puede adherir colonizando y
puede penetrar a la célula sea célula de epitelio o macrófagos y para eso
debe perder la capsula y también puede soltar o eliminar la capsula y
denuevo aparecen los pilis y si quiere este entrar al sistema circulatorio o al
sistema inmune esta formara capsula denuevo entonces esto es juego que
tiene la Neisseria de tener capsulas para poder ir a invadir y diseminarse y
eliminar la capsula para darle prioridad a los pilis que son las moléculas de
adhesión y penetración a la célula

Neisseria sin capsula y con

los pilis expuesto para
adherirse

Neisseria puede inducir su internalizacion a celulas que no tienen la capacidad

de meter microorganismos hacia dentro ya que esta es capaz de polimerizar la
actina de alrededor para inducir su entrada a la celula

Neisseria tiene un tipo de secreccion de tipo 5 donde es capaz atravez de

autotransportadores inyectar proteinas y enzimas que hace que se polimeriza
la actina de alrededor de donde se adhirio Neisseria y esto hace que penetre a
las celulas del organismo estos autotransportadores son eficaces

Tenemos la IGAproteasa esta es un autotransportador que se autotransporta

hacia afuera esta tiene un grupo amino que hace que penetre la membrana
interna de la neisseria desde dentro hacia afuera y con el grupo carboxilo atraviesa la membrana externa y asi la IGA proteasa sale
como autotransportador y este mismo sistema se usa para inyectar y meter PI3 la celula que esta colonizando y la que va a invadir.

Neisseria Meningitidis  patogenia

Las diferentes vias conocidas de secrecion bacterianas son

El sistema de secrecion tipo V utiliza autotransportadores y se ha estudiado mucho en Neiserria principalmente Gonorrhoeae

CUADROS CLINICOS DE NEISSERIA

- Principalmente provoca Meningitis meningocócica*

- Sepsis meningocócica* PATOLOGIAS + IMPORTANTES
- CID  coagulación intravascular diseminada
- Artritis  en ciertas articulaciones
- Neumonía
- Pericarditis  si va al corazón provocara pericarditis

Los síntomas mas comunes son fiebres, letargos, dolores de cabeza, rigidez del
cuello, rash que es como petequias en la piel, podemos tener vómitos, dolores de
cabeza, somnolencias, convulsiones, fotofobia
En niños irritabilidad, rigidez, afasia, convulsiones, petequias, etc

Síntomas y signos
Acá tenemos un paciente donde tenemos sus signos y síntomas resumidos
en 24 horas, es un proceso muy rápido y el paciente puede morir en 24
horas si no tratamos los síntomas

Manifestaciones clínicas
Enfermedad bacteriana aguda que se caracteriza por comienzo repentino, con fiebre, cefalalgia intensa, nauseas y a menudo vómitos
rigidez de nuca y frecuente,emte erupción petequial con maculas rosadas o vesículas a menudo ruge delirio y coma

- Letalidad 9%
- Curso rápido y fulminante  en 24 horas podría morir el paciente
- 10% portadores asintomáticos
- Deficiencia del complemento
- Periodo frio
- Edad joven
- Viajar a zonas endémicas

Neisseria meningitidis: Meningitis

•Período de Incubación

✓Rango:2–10 días

✓Promedio:3-4 días

•Período de Transmisibilidad

✓Persiste hasta que los meningococos desaparecen de las secreciones de nariz y boca :2 4hrs posterior al inicio el tratamiento
antibiótico

.Factores de Riesgo
•Hacinamiento
•Estados de deficiencia inmunitaria del huésped potencial
•Infecciones respiratorias previas (posterior a los brotes de infecciones respiratorias por virus sincicia lrespiratorio y adenovirus)
•La proximidad a los enfermos, especialmente en menores de 5años que comparten la habitación.
•La susceptibilidad a la enfermedad disminuye con la edad

Epidemiologia

- Reservorio: Hombre enfermo y el Portador sano el cual puede enfermar y contagiar de neisseria
- Población susceptible: Niños 5 meses –5 años, recién nacidos igual puede ser pero la mayoría tiene anticuerpos que le entrega la
mama
- •Mecanismo de transmisión: Vía respiratoria
- Serogrupos: A, B, C, D, W135 mortalidad del 27% de los casos es el que tiene mas mortalidad, X, Y...(Antes predominaba el
serogrupo B, seguido del C y el Y)
ENFERMEDAD MENINGOCOCICA
Antecedentes de serogrupos de Neisseria meningitidis prevalentes en el país:
En los años ́ 70 predominaron los serogrupos A y C, siendo el grupo B poco frecuente.
Apartir de 1982 comienza a aumentar el serogrupo B en forma sostenida, con brotes cíclicos, alcanzando una tasa nacional de hasta 4,0
por 100 mil habs siendo más alta en la zona norte del país (Iquique en 1986 presentó una tasa de 29,2 por 100 mil habs.)
En 1994 resurge el serogrupo C alcanzando el 11% de las muestras analizadas en 1998, y continuó aumentando progresivamente, hasta
alcanzar alrededor del 20% en los años 1999 y 2002,generando brotes en ciudades de dos regiones del sur del país

Apartir del 2010 se observa un aumento del serogrupo W (conocido inicialmente como W-135) , año que aumentó a un 10% del total
(anteriormente se confirmaban casos aislados) .El 2014 concentra el 75% de los casos confirmados y el año 2015 se mantuvo como el
serogrupo más prevalente,pero en menor proporción(62%)

Acá podemos ver la tasa de letalidd y incidencia de la enfermedad meningocócica

entre 1990 y 2015, en los años antes del 2010 habia arta incidencia de meningitis pero
su letalidad era baja pero después bajo la incidencia pero aumento la letalidad en los
últimos años esto paso porque los serogrupos anteriores fueron remplazados por el W
135 y este tiene mayor letalidad

Situación epidemiológica de Enfermedad Meningocócica

Hasta la semana N°30 del año 2019 el Laboratorio de Referencia ha
confirmado 31 casos de Neisseria meningitidis invasora. En igual periodo del
2018 se reportaron 37 cepas,lo que representa una disminución de
18,9%

Informe de resultados de vigilancia de laboratorio en

enfermedad invasora Neisseria meningitidis 2020,
este año han disminuido los casos por el
hacinamiento
 Acá tenemos comparadas los años 2019 y 2020 con el numero de cepas
confirmados de Neisseria meningitidis según fecha de obtención de la muestra.
Donde podemos ver que en el 2020 ha habido solo 4 casos, esto se debe a que
gracias al covid se han disminuido en un bastante % otras infecciones

Aca podemos ver la distribucion por region de procedencia y la tasa de

incidencia de las cepas confirmadas
Aca podemos ver que la region metropolitana tiene un gran % de
incidencia con un 0.43 por cada 100 mil habitantes, posteriormente
tenemos a la region de atacama con un 0,64 y la araucania con 0,42 por
cada 100 mil habitantes

Cepas confirmadas de neisseria

según la edad donde tenemos que los menores de 1 año tienen altas tasas
de prevalencia y de ahí sigue mantenientose alta en niños de 1 a 4 años
posteriormente despues de los 50 años esta prevalencia aumenta otro poco,
esto va a depender del serotipo, debemos recordar que el serotipo W135
puede afectar a cualquier edad

Acá tenemos las cepas y muestras de LCR confirmadas de neisseria meningitidis

invasora según serogrupo y año en chile
Tenemos que con los años que el w se disparo en los últimos años y así mismo bajando
los otros serogrupos así bajando el B
Y actualmente en los últimos años se encontraba bajando el W y así aumentando el B
Acá tenemos la letalidad de Enfermedad meningocócica invasora por el
serogrupo w135 según los grupos etarios en los años que hubieron mas
casos es en el 2012 o 2013
Podemos ver que afecta a niños menores de 4 años y entre los 10 y 19, 20 y 29,
40 y 59 , 60 y 79 la letalidad es casi del 50% de los casos lo cual es mucho
Ósea que si nos enfermábamos con EMI el 50% era la probabilidad de
morir

Enfermedad meningocócica
Situación epidemiológica de Enfermedad Meningocócica
Los resultados de susceptibilidad in vitro de las cepas confirmadas, indican
100% de sensibilidad para ceftriaxona, rifampicina ,cloranfenicol,
ciprofloxacino y azitromicina.
En este estudio se vieron las cepas que llegaron hasta el año 2019
Muchas tienen sensibilidad en un 10% y el 90% tiene resistencia intermedia en
cuanto a la penicilina
EN CUANTO A CEFTRIAZONA, RIFAMPICINA CLORANFENICOL
CIPROFLOXACINO Y AZITROMICINA ES SENSIBLE

Unico problema es la penicilina

EM: definicion de caso sospechoso

Clasificacion de casos:
osospechosos: •fiebre súbita mayor de 38,5 ºC, síndrome meníngeo y erupción petequial.

oConfirmados:•Casos sospechoso o probable, confirmado por laboratorio mediante aislamiento de N. meningitidisde sitios estériles o necropsia o látex positivo
a meningococo que también se considera confirmatorio

oCriterios de Laboratorio:

•Detección de Antígenos Capsulares en LCR

•Cultivo positivo de sitios estériles

 Cuando avisamos a nivel local que tenemos un niño sospechoso y informamos que
en el gram aparecieron diplococos gram negativos e inmediatamente el clinico
debe notificarlo al servicio de salud correspondiente y este avisa a nivel central
nivel de ministerio y el se va a comunicar con el ISP

Nosotros como tecnologos medicos debemos mandar esa muestra de LCR al isp

se debe hacer una evaluación, investigación epidemiológica y tratamiento de

contactos, se buscan todas las personas que tuvieron contacto con la persona
infectada y se les da tratamiento y además se les hace una conserjería y
educación al grupo familiar

N meningitidis

•DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO:

•Tinción de Gram

•Cultivo:

oIdentificación bioquímica

oIdentificación serológica

•Detección de Ag capsular en muestras

- baja Sensibilidad
- baja Especificidad

•PCR

Toma de muestras:

Neisseria meningitidis. Aislamiento. Caracteres bioquímicos.

•TOMA DE MUESTRAS:

- oDe LCR por punción lumbar

 - oExaminar rápidamente (sensible)

•A la muestra de LCR se le realiza:

oExamen directo: Se centrifuga:

- Sedimento Frotis para tinciones (Gram, tinta china, etc.)

- Sobrenadante: no se bota si no que se guarda para técnicas inmunológicas para detectar Polisacáridos capsulares y proteínas.
oSiembra en Agar sangre, agar chocolate, thayler martin etc
.oPuede realizarse también un hemocultivo.

•Pruebas bioquímicas de las colonias sospechosas de Neisseria donde debemos hacerles pruebas de
- Catalasa (+)
- Oxidasa (+)
- O/F con glucosa y maltosa (oxidativo) esta ocupa estas azucar
- Reducción de NO3a NO2(-)
- Estudios serológicos del LCR o del Suero solo si es que tenemos latex en el laboratorio

Meningitis meningococica: tinción de Gram y cultivo LCR , acá tenemos un agar

sangre donde podemos ver una colonia pequeña y hacemos un Gram de la colonia
para confirmar presencia de Neisseria

colonias que crecieron en agar chocolate, es donde mayor y mejor crecimiento tiene la
colonia, son colonias mucosas y bastante brillantes

para comprobar la presencia de Neisseria meningitidis le hacemos las

asimilaciones de las azucares, en este caso deberíamos tener glucosa y maltosa
positivo y sucrosa negativo
tenemos tarjetas que se llaman NH de vitek donde tenemos distintos sustratos, estas tarjetas sirven para neisseria y
haemofilus y sirve para detectar estas especies

malditof también se puede hacer en donde esta bien determinado los

espectro de esta neisseria donde tenemos el espectro de vuelo de las
proteínas de neisseria y tenemos espectros de acuerdo al tipo de
neisseria ya sea gonorrae, flavensces, etc

Papper que dice que para la identificación de neisseria malditof no es

recomendable ya que usando los equipos hay un 67% de concordancia en 24
cepas estudiadas y analizadas. En el estudio se dice que el problema fue por la
base de datos de los equipos esto es error del tecnólogo medico por lo que
mínimo una vez al año debemos hacer actualización de la base de datos del
equipo

Otro índice que

debemos
considerar siempre es el LCR de aspecto turbio y eso ya nos
dará una idea, debemos ver el recuento de proteínas, de
leucocitos y de glucosa
Ojo: el cultivo es el gold estándar
 No botar nunca el LCR
 Resultados de pcr para Neisseria meningitidis en muestras de
LCR con cultivos negativos y de sospechas clínicas de
meningitis por los síntomas. Todo lo que esta naranjo son los
cultivos negativos y azul o verde son los pcr que dieron
positivos con cultivos negativos
Por lo que en chile tenemos buena correlación entre el cultivo
y la sospecha clínica

Se hizo un estudio con secuenciatipos, donde se hizo un estudios de

clonalidad de los serotipos que estaban dando vuelta en chile
Donde tenemos que el serogrupo B indica predominio del complejo clonal
secuenciatipo 41/44 y el serogrupo w tiene el secuenciotipo 11
Secuenciotipo  origen, entonces el serogrupo B tiene dos orígenes

Tratamiento
:-Penicilina
-Cefalosporinas
•PROFILAXIS
:-Quimioprofilaxis  dando antibióticos a las personas que han tenido contacto con persona enferma
-Inmunoprofilaxis atravez de la vacunación que tenemos en chile

Al año a los niños se le coloca la meningocócica conjugada que previene esta
enfermedad
 Resistencia bacteriana

Perdida de la susceptibilidad de un MO a un antimicrobiano o medicamento al que originalmente era susceptible.

Concepto microbiológico de resistencia que se ve in vitro: El MO es capaz de crecer a

concentraciones relativamente elevadas de antimicrobiano comparada con otras cepas relacionadas. Se
hace un informe que generamos el clínico para que haga el tratamiento al paciente

Concepto clínico (clínico que trata al paciente) (in vivo): El MO es capaz de sobrevivir a la terapia
antimicrobiana

Hay una interacción entre los antimicrobianos y el hospedador y entre los antimicrobianos y el microbio o microorganismo, entre el antimicrobiano
y el hospedador tenemos la toxicidad y la farmacológica que tiene el antimicrobiano que es el antibiótico en este caso, entre el hospedador y
microbios tenemos la infección y la inmunidad que tiene el hospedador.

En esta clase vamos a ver la interacción entre el antimicrobiano el microorganismo y el microbio esta interacción la definimos como sensibilidad y
resistencia.

Factores del antimicrobiano.

 Farmacocinética (vida media en el plasma o tejidos)

 Unión a proteínas del plasma
 Vías de administración (oral, parenteral)
 Acción bacteriostática o bactericida
 Concentración en el sitio de infección (concentración en algunos tejidos definidos como la nitrofurantoina trabaja de manera
correcta y muy concentrado a nivel renal pero si tengo una herida no voy a ocupar este medicamente ya que este se
concentrara a nivel renal.

Factores del huésped.

Enfermedad de base ( si es diabético, hipertenso, etc)

Estado inmunológico (muy importante para el ataque del microorganismo)

Formación de absceso (cavidades cerrada donde el microorganismo esta confinado en ese lugar el tratamiento no es el mismo si
fuera en una herida abierta)

Presencia de cuerpo extraño (prótesis, catéter, etc)

Función renal y hepática (ya que los antibióticos tienen efectos adversos principalmente renales y hepáticos)

Cumplimiento del tratamiento (el paciente debe cumplir con los días y horas del tratamiento para erradicar al MO)
factores del MO.

Virulencia (ya que hay muchos organismos que tienen bastantes factores de virulencia provocando mucho daño)

Alta concentración de organismos (lo más probable es que si hay una alta concentración de microrganismos debamos aumentar las
concentraciones de antibiótico)

Infección mixta (cuando tenemos infecciones mixtas lo más probable que tengamos que hacer mezclas de antibióticos o si no llegar a
escoger un antibiótico de buena potencia para atacar ambas infecciones)

Desarrollo de resistencia durante el tratamiento (hay muchos antibióticos que generan resistencia durante los 7 dias del tratamiento
con esto debemos tener cuidado siempre)

Biofilms (comunidades cerradas de microorganismo que se pueda desarrollar en superficie biológicas (membrana, endotelios,
epitelios) prótesis, catéter como es una cavidad cerrada es difícil que llegen los antibióticos y que penetren por lo que es bastante
complejo atacar MO dentro de un biofilms

En microbiología común aprendimos que tenemos un microorganismo que se le debe hacer una identificación mas un antibiograma
para todos se les hace la identificación mas el antibiograma al otro día se identifica y mira el antibiograma se lee el sensidisco y se
mide el halo y se compara con una tabla para ver si son sensible, resistente o intermedio y se da el informe del resultado

En micro dos la cosa es diferente porque debemos ver las placas como están del antimicrobiano y voy a tener que deducir el fenotipo
de resistencia y después tratar de explicar cómo es el mecanismo de resistencia que este tiene, cuando se explica esto tenemos que
ver el fenotipo de resistencia con trascendencia clínica y proyectar el uso de otros antibióticos que no lo hayamos aplicado ni testeado,
que claramente tengan trascendencia clínica y que lo podamos usar.

Resistencia
La resistencia antimicrobiana ocurre a dos niveles:

Nivel celular de resistencia

•Mutación (en el MO ocurre una mutación en donde se cambia algún gen o un nucleótido que produce otro aminoácidos y que va a ir
cambiando a la proteína o enzima del MO)

•Trasferencia horizontal de genes determinantes de resistencia. (que otro MO le pase resistencia)

Nivel de resistencia en la comunidad

•Biofilms (este biofilm impide que el antibiótico penetre en el microrganismo por eso se produce resistencia)
•Células persistentes (células que bajan su metabolismo no sintetizan proteínas ni enzimas, no recuperan ni arreglan sus paredes
celulares y esto lo hace resistente a los antibióticos y esto es porque bajan su metabolismo posteriormente cuando desaparece el
antibiótico la célula vuelve a recuperar su metabolismo y vuelve a sintetizar.)

La resistencia bacteriana involucra:

Acumulación de bacterias inherentemente resistentes.

Diseminación de genes de resistencia entre las bacterias.(la bacterias diseminan su resistencia para otras bacterias que no la tenían)

Diseminación de cepas resistentes entre los pacientes.

Selección de mutantes (a veces durante la terapia).

Acá podemos ver bacterias todas sensibles a excepción de 1 la cual

es resistente, esta bacteria resistente se puede multiplicar o pasar su mecanismo de resistencia a otras bacterias así llegando a tener
varias resistentes, este paciente esta con infección se culpa a la bacteria sensible se le da antibióticos para estas así matando a todas
las bacterias sensibles finalmente el paciente quedando con puras bacterias resistentes. En el organismo

yo mismo hago una selección natural así dejando al paciente con puras bacterias resistentes, muchas veces hay selección de
mutantes donde persisten las bacterias que son mas adaptadas al medio, si el medio tiene antibióticos van a persistir las que están
adaptadas al antibiótico

Tenemos dos tipos de resistencia

I. Resistencia natural: (microorganismos que son intrínsicamente resistentes a algunos antibióticos por características
propias del microorganismo) esta resistencia natural la podemos manejar ya que sabemos cuáles MO presentan
resistencia natural y que no se puede utilizar cualquier antibiótico en estos casos)
Características inherentes al MO ( como por ejemplo antibióticos que no se pueden usar en los enterococos)
.En genes cromosomales. (hay microorganismos que tiene genes en los cromosomas para hacer resistencia)
Ausencia de sitio blanco (micoplasma es una bacteria sin pared entonces aquellos antibióticos que actúan en la pared
celular no tendrán sitio blanco en esta micoplasma)
Ausencia de un transportador (la mayoría de los antibióticos necesitan de un transportados para poder entrar en el MO si
es que no tenemos transportado se hará resistente)
Impermeabilidad (donde no entra el antibiótico)
Bombas de expulsión multidrogas (es cuando el antibitico entra al sitio y las bombas de expulsión lo sacan)
•AcrE en E. coli (acrE es una bomba que la coli la utiliza para sacar desechos celulares y sirve para tirar para fuera
antibiótico por eso esta se hace resistente)
•MexB en P. aeruginosa
•MtrRCDE en N. gonorrhoeae
 II. Resistencia adquirida: es mas difícil de manejar, ya que son microorganismo que antes no eran resistentes y que han ido
adquiriendo resistencia con el tiempo

Mutación Cromosomales o extracromosomales (plásmido o contenidos extracromosomal)

Adquisición de genes de resistencia. (plásmidos, transposones y cassettes genéticos)

Resistencia adquirida
Plásmidos transposones casetes genéticos

Acá tenemos cassetes genéticos en este caso varios genes pueden duplicarse y repetirse en
el microorganismo,estos tienen genes muchos mas elaborados y tienen enzimas que le dan
resistencias como transposasas, integrasas, resolvasas, etc

Acá tenemos transposones son genes pequeños que tienen secuencias repetidas y tienen una enzima
transposasas las cuales permiten que en estas secuencias repetidas se corte el material genético y se
inserte en otro lugar en este caso tenemos transposasas desarrollando resistencia contra la tetraciclina

ADN bacteriano Y material genético extracromosomal que son los plásmidos y estos pueden
tener mecanismos de resistencias

Mecanismos de resistencia bacteriana a los ATB

a) Alteración del sitio de unión al Atb. (atb tiene sitios de uniones y si estos están alterados se forma resistencia)

b) Impermeabilidad bacteriana a la penetración del Atb. (impermeabilidad significa que el antibiótico no entra)

c) Inactivación enzimática. (bacterias que producen enzima que alteran al antibiótico lo modifican para que este no actúe así causando
resistencia)

d) Desarrollo de vías metabólicas alternativas (en vez de seguir una via en donde esta actuando el antibiótico se lo saltan o hace otra
via el microorganismo donde el atb no este actuando así provocando resistencias)

e) Presencia de bombas de eflujo (expulsan al antibiótico)

f) Mecanismo de barrera o atrapamiento de Atb.

g) Mutación o reemplazo del sitio donde actúa el antibiótico.(parecido a la alteración del sitio blanco así provocando bacterias muy
resistente o muy sensibles que van a morir)

Aquí tenemos un antibiótico y ese antibiótico atraviesa la pared celular

(debe ser un Gram – ya que tiene membrana interna y externa) y el
antibiótico atraviesa un poro de la membrana externa entrando a la
bacteria a ejercer su acción dentro de ella, pero podemos ver que la membrana
en la segunda imagen cambia el poro de la membrana externa y por
impermeabilidad el antibiótico no puede entrar así la bacteria quedan viable sin
ningún problema

Acá tenemos bombas de expulsión tenemos varios tipos de bombas de flujo, tenemos:

 familia mate la cuales capaz de expulsar

aminoglucósidos, fluoroquinolonas, y otras drogas esta
funciona intercambiando un NA+ desde el exterior y
bota estas moléculas nombradas anteriormente hacia el
exterior
 tenemos la bomba de expulsión MFS en la cual
podemos ver que hace intercambio de una molécula de
H+ desde el exterior para expulsar antibióticos y otras
moléculas como (pentamidina, benzalconio,
cetrimida,etc)
 Familia SMR donde tenemos el intercambio de un
hidrogeno H+ desde el exterior para eliminar
antibióticos y otras moléculas como (acriflavina,cetrimida,etc)
 Y finalmente tenemos otro grupo de familia que son considerados superfamilias son bombas mas complejas acá
ocupamos energía gastamos ATP para poder eliminar múltiples drogas, son mucho mas eficientes incluido drogas y
antibioticos
Acá tenemos una de las mas topisimas y reguladas bombas de expulsión que se conocen como el mecanismo TET A

En la fotografía del lado izquierdo esta el gen el cual es bastante complejo donde actúa la bomba de expulsión TET A la cual es una
bomba exclusiva para eliminar tetraciclinas desde el interior hacia fuera de la célula, acá tenemos el gen TET 02 no esta trabajando
siempre se encuentra detenido no puede iniciar la replicación de este gen para hacer la bomba porque tiene bloqueada la traducción y
duplicación de este gen por proteínas llamadas TETR que se llaman así porque son regulador entonces este gen no se esta copiando y
no esta funcionando la bomba

En la imagen de la izquierda podemos ver que cuando entra tetraciclina a la célula o al MO esta se une a la proteína TETR la cual
bloqueaba la replicación y traducción arriba y este regulador al entrar tetraciclina se suelta del gen y esto hace que entre la RNA
polimeraza a copiar un RNA mensajero y este copia el RNA mensadero de la TET A que es la bomba y esta bomba cuando se hace
proteína se ensambla en la membrana y tira tetraciclina hacia el exterior

Esta bomba se hace y sintetiza solo cuando tenemos presencia de tetraciclina entonces la bacteria no gasta tiempo ni energía en
sintetizar una bomba que no necesita.

Esta imagen nos muestra que a medida que van aumentando la concentración
de tetraciclina también va aumentando la cantidad de TET A que se esta
sintetizando entonces es un mecanismo super regulado de resistencia es algo
super elaborado y inteligente y es buen ejemplo de bomba especial

Alteracion en el sitio blanco

Tenemos una ADN girasa, recordar que el
ciprofloxacino entre una de las enzimas que este altera esta la ADN GIRASA, este
ciprofloxacino se une al sitio de accion de la adn girasa y lo bloqueaba pero hay algunos
microorganismos que producen una GYRA prima y una GYRB PRIMA ( prima gyrb’) la
dna girasa se sintetiza a partir de estos genes gyra y gyrb
pero cuando yo le coloco prima quiere decir que es un
GYR A’Y B’ alterado esto hace que la adn girasa tenga
distintos sitios de accion, distintos sitios activos entonces
viene el ciprofloxacino y no reconoce el sitio activo y no se
une entonces aca se altero el sitio blanco
  Podemos ver que cuando tenemos una mutacion puede hacerse resistente al acido nalidixico y disminuye a otras quinolonas
 Pero cuando tenemos mas de una mutacion, mas de un aa alterado tenemos alto nivel de resistencias a otras quinolonas y
practicamente a todas las quinolonas asi las bacterias haciendose resistentes al ciprofloxacino por ej

Otro mecanismo de resistencia es un encubrimiento del sitio blanco osea que aca
no hay cambio ni sustitucion del sitio blanco si no que hay un encubrimiento y
hace mucho tiempo se descubrio una proteina con 218 aminoacidos que se une en
la subunidad GYRA y GYRB de la enzima ADN girasa al unirse a la ADN girasa le
esconde el sitio blanco lo tapa lo esconde para que no entre el ciprofloxacino la
enzima sigue haciendo su accion sigue enrrollando al ADN y el ciprofloxacino no lo
puede alterar porque no entra al sitio blanco ya que lo esta escondiendo,
ultimamente se han encontrado varios mecanismos de este tipo y se les denomina
GEN QNRA despues aparecio el QNR B,C,S etc etc estan apareciendo distintos de
QNR en distintos paises o lugares del mundo

aca tenemos el gen que codifica para el mecanismo de resistencia pero lo mas
importante es la proteina qnr que es esta proteina de 218 aminoacidos que bloquea el
sitio de accion para que no actue el ciprofloxacino para que no pueda entrar el
antibiotico

Inactivación enzimática

Anulación por activación enzimática al antibiotico

EMA: Enzimas modificantes de aminoglicosidos estas enzima como su

nombre lo dice van a modificar el aminoglicosido lo acetilan le
ponen un grupo acetilo al aminoglicosido y al agregarle este grupo
acetilo este no actúa

También lo pueden fosforilar o también pueden adenilar a este

aminoglicosido esto es lo mas complejo porque significa que le va a
añadir una adenina una pentosa y un fosfato así anulándose el
aminoglicosido sin poder actúar

B lactamasas
Son enzimas que surgieron alrededor de 2 billones de años atrás, anterior a la divergencia de bacterias Gram (+) y Gram(-) estas
enzimas degradan anillos b lactamicos de los antibioticos

Las mas importantes son:

BLEE (b-lactamasa de espectro extendido)

ß-lactamasas AmpC

Carbapenemasas:

 Metalobetalactamasas

Las b lactamasa siempre han estado de la mano con el desarrollo del antibiotico en 1942 nacieron las penicilinas y en 1944 surgieron
las penicilinasas, en 1962 aparecieron las cefalosporinas de primera generación y en 1965 salio una b lactamasa llama TEM 1, cuando
aparecieron las cefalosporinas de segunda generación que en el mismo año 1972 salieron las SHV 1 que son b lactamasas mas
potentes que la TEM 1 para degradar cefalosporinas de segunda generación, en 1980 aparecieron las cefalosporinas de tercera
generación y en 1983 aparecieron las b lactamasas SHV 2 que son mucho mas potentes, así podemos ver como ha sido la batalla
contra los microorganismos que desarrollan mecanismos de resistencia

B lactamasas

 Desrepresión: proceso de síntesis permanente de la enzima siempre la bacteria esta produciendo b lactamasa, estas son fácil
pillarlas ya que son resistentes a las cepas de b lactamicos
 Inducción: Activación transitoria y reversible de la ß-lactamasa cromosomal ante la presencia de compuestos inductores(ß-
lactamicos). Estas b lactamasas inducidas son difíciles de pillar en el laboratorio.
 Carbapenémico

En las que son inducidas siempre debo poner un b lactamico alrededor de un

carbapenémico (imipenem) entonces vemos que el disco de al medio es un
carbapenémico y a sus alrededor tenemos piperacilina-tazobactam y al otro una
cezftazidiona
Si nos fijamos no tenemos un halo redondo, la presencia de este carbapenémico
hace que haya un achatamiento para el lado del carbapenémico entonces cuando
pasa eso podemos decir que tenemos una b lactamasa inducida
Si no hubiéramos tenido ese carbapenémico en el centro las b lactamasas nos
hubieran dado un halo gigante entonces por lo que nos hubiera quedado como
sensible por eso debemos inducirle la resistencia

Acá tenemos una clasificación de b lactamasas esta es la mas aceptada que tenemos en la actualidad

Tenemos b lactamasa de clase A,B,C,D

Dentro de la A tenemos la penicilinasa donde tenemos incluidas penicilinas,

aminopenicilinas, IRT (resistentes y inhibidores), BLEA, BLEES

Dentro de las A también tenemos las carbapenemasas donde esta el grupo

KPC

En la clase B tenemos metaloenzimas

En el grupo de las b lactamasas del grupo c tenemos AMPC (estas son b

lactamasa que debemos inducirlas)

En el grupo D que se detectan con las oxacilinasa

aca tenemos otra clasificacion de

acuerdo asi son inhbidas por acido
clavulanico, por ejemplo las cefalosporinas y las metallo b lactasamasas no son inhibidas
por acido clavulonico esto nos ayuda a la clasificacion

acá tenemos la conformación de las b lactamasas donde podemos ver la forma y

como se forma la b lactamasa TEM 1 que es una de las primeras b lactamasas que
se descubrieron

en la segunda imagen podemos ver la conformación de una TEM 12 en la cual se

diferencia de TEM 1 en que se van modificando los aminoácidos, se van modificando
genes,nucleótidos y esto da origen a otro aa y este otro aa hace que se cambie el
sitio activo de la b lactamasa
en el final podemos ver un grafico donde tenemos las b lactamasa principales en chile y podemos ver que las principales son las TEM
seguidas por la SHV

acá tenemos un estudio donde podemos ver la cantidad de cepas que

presentaban mas de un gen productor de BLEE, se pueden ver tipos de b
lactamasas de espectro extendido donde se analizaron muchas cepas y el
66,7% tenia b lactamasa de espectro entendido, una de las que mas existían
eran las CTX-M-1 seguida por la CTX-M.15 y por si eso fuera poco en este
estudio se estudio CTX M, se estudiaron las SHV 1, y las TEM entonces
habían 4 cepas que tenían CTX M 1 y SHV 1, había una cepa que tenia CTX
M 1 Y TEM

con esto podemos concluir que las bacterias pueden tener mas de un
mecanismo de resistencia, incluso varios al tener una bacteria mas de una b
lactamasa esto la hace mas resistente

¿Cómo pido yo que acá hay una b lactamasa? Lo mas fácil es ver que tipo de MO tengo por eso es importante hacer
una identificación antes. Si tengo una klebsiella o una coli vamos a ver los halos de inhibición ver si son resistentes o
sensible de acuerdo a la tablita (tenemos los valores de los kirby bouer ya que esta en mm)

Si tenemos un proteus tenemos que ver los halos de sus tablitas

Si tenemos halos menores a los anteriores es probable que sea resistente a los b
lactamicos y si es resistente a los b lactamicos estamos en presencia de una b
lactamasa y ¿como probamos esto? , las b lactamasa de aspectro extendido principalmente son sensibles al
acido clavulánico entonces pruebo el antibiotico solo, por ejemplo cefotaxima sola y pruebo un disco que
tenga cefotaxima con acido clavulánico los dos juntos así el acido clavulánico va a inhibir a la b lactamasa y
va a dar un halo mas grande que con la ceforaxima sola ¿y cuanto mas grande será este halo? Pues mayor a
5 mm, si es mayor o igual a 5 mm podemos decir que tiene una b lactamasa en este caso es una BLEE (b
lactamasa de espectro extendido)

TEST DEL ACIDO CLAVULANICO.

Tenemos una Coli sensible sin b lactamasa en la imagen de la izquierda tenemos antibióticos como ceftazidima, cefpodoxima,
cefotazima, y podemos ver halos bastantes grandes y abajo del agar probamos los mismos antibióticos mas acido clavulánico y se
mantienen iguales los halos

En cambio en el lado derecho tenemos una Klebsiella en la que tiene una b lactamasa de espectro extendido podemos ver que el disco
de la ceftazidima es resistente casi pegado al disco en cambio si colocamos el mismo antibiotico mas ac clavulánico el halo se ve
mucho mas grande así tenemos un caso claro de BLEE ya que la diferencia entre ambos halos es mayor a 5mm

Para saber diferenciar a las BLEE se recomienda probar 3 discos de antibióticos solos y luego los mismos antibióticos b lactamicos
más acido clavulánico en mucho de los campos clínicos se usan dos tipos de antibióticos solamente

Consejo del profe: si yo tengo halos de inhibición y me voy dando cuenta que mi bacteria es resistente a los b lactamicos
especialmente a la cefalosporina es probable que este en presencia de una BLEE y para comprobar esto pruebo dos antibióticos solos
bl actamicos por ejemplo una cefalosporina sola y luego abajo una cefalosporina con ac clavulánico y si vemos un halo con diferencia
entre ambas mayor o igual a 5mm tenemos que es una BLEE y así las pillamos y así descubrir cuando nuestra bacteria es resistente a
los b lactamicos especialmente cefalosporinas, a esto le llamamos TEST DEL ACIDO CLAVULANICO

Para favorecer este trabajo venden E TEST con cefepime solo y con cefepime con acido
clavulánico también con cefotaxima y otro con cefotaxima con acido clavulánico y
también de ceftazidima y de ceftazidima con acido clavulánico

Cefalosporina
sola

Acá tenemos ceftazidima donde la zim es bastante alta como 26

mm y abajo tenemos la ceftazidina con acido clavulánico acá la cim bajo bastante, acá no vemos halos si no
que vemos las diferencias en la cim, así es mas fácil pillar las b lactamasas cuando son resistentes a las
cefalosporina de tercera generación y así podemos ver la diferencia de los halos de la cefalosporina sola y
compararlo con la de la cefalosporina mas acido clavulánico

Cefalosporina con
acido clavulanico

Detección de fenotipo Amp C inducibles (son difíciles de pillar porque debemos inducirlos) se deben pillar en las b lactamasas de
espectro inducido

R a ceftazidima (cefalosporina de tercera generación a veces da resistente y otras sensible)

R a aminopenicilinas y cefalosporinas de 1º G (penicilinas y cefalosporinas de 1)

S a cefalosporinas de 4º G. (AMP C son siempre sencibles a cefalosporinas de cuarta generacion)

No inhibidas por ác. clavulanico. (la técnica de AC acá no sirve, solo esta técnica sirve para las b lactamasa de espectro extendido
BLEE, esta técnica no sirve para las AMPC inducibles)

Achatamiento entre CFX y CAZ o IMP y CAZ (lo que nos sirve es poner una cefotaxima o una
ceftazidima cerca de un carbapenémico en este caso se recomienda emipenen, entonces cuando
nosotros hagamos un antibiograma de un bacilo gram - y queremos pillar una ampc inducible
pongamos un carbapenémico y poner al lado una cefalosporina o otros b lactamicos, no hay
distancia recomendada pero se recomiendan tenerlos cercas estos a una distancia
homogénea y recordar siempre que el carbapenémico va al lado de la b lactamasa y se
produce este achatamiento y si se produce esto es posible la presencia de AMPC inducible y
debemos comprobarlo con el test cloxacilina

Acá podemos ver que tenemos una cefalosporinas el

cual es un cefotetan solo y con cloxacilina y ertapenen solo y con
cloxacilina

Acá en esta imagen podemos ver las diferencias ya que tenemos cefotetan solo abajo donde podemos
ver que es totalmente resistente con nada de cim y nada de halos y arriba donde se forma el halo
tenemos cefotetan con cloxacilina donde tenemos una cim que se puede leer sin ningún problema así
podemos comprobar si tenemos presencia de una AMPC

Acá tenemos discos comerciales que los venden listos uno lo compra con kit que sirven para detectar BLEE Y AMPC con discos de:

 A CEFOTAXIME SOLO
 B CEFOTAXIME CON ACIDO CLAVULANICO EL B SIRVE PARA DETECTAR LAS BLEE
 C CEFOTAXIME CON CLOXACILINA PARA DETECTAR AMPC
INDUCIDAS
 D CEFOTAXIME CON ACIDO CLAVULANICO Y CLOXACILINA
SIRVE PARA VER LAS DIFERENCIAS SI TENEMOS UNA
BLEE O UNA AMPC INDUCIDA.

Acá podemos ver las diferencias para ver si tenemos una

BLEE o una AMPC inducida si tuviéramos una blee deberíamos tener un halo de cefotaxima pequeño y cefotaxime con acido
clavulonico un halo grande con diferencia mayor a 5mm que el anterior para decir que es un blee
 Si tuviéramos una AMPC deberíamos tener el halo de cefotaxima solo pequeño y el halo con cefotaxima y cloxacilina incluido
grande un halo con mas de 5 mm de diferencia
PARA DETECTAR:
AMPC INDUCIDA CEFOTAXIMA CON CLOXACILINA
BLEE  CEFOTAXIMA MAS ACIDO CLAVULANICO

Detección de fenotipo AmpC inducible.

Test ácido boronico se ocupaba antes este test para detectar ampc
inducibles pero ya no se utiliza el profesor lo avisa por si lo llegamos a ver de un
libro antiguo ahora actualmente para comprobar las AMPC utilizamos
cloxacilina

Lo que esta encerrado en el cuadro rojo son resistencia (penicilinas y cefalosporinas 1 a 4ta
generacion) por eso se llaman b lactamasa de espectro extendido, tambien son resistentes a
monobactams (aztreonam)

Las blee son enzimas que hidrolizan penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos

Informe de un equipo
automatizado donde esta detctando una blee que es resistente
a todo los b lactamicos ademas aca arriba el equipo nos avisa
que estamos frente a una beta lactamasa de espectro
entendido, el equipo solo nos puede detectar blee, aca
podemos ver que la cefoxitina dio sencible

Aca podemos ver las resistencias de AMPC donde

podemos
ver resistencias en penicilinas, cefalosporinas (la ceftazidina de tercera cuando
hacemos un kirby bouer me puede dar sencible e intermedio pero si coloco una
AMPC tengo que poner resistente) la que se salva cuando decimos que
tenemos una AMPC es una cefalosporina de cuarta generacion que es el
cefepime es el unico que es sencible
AMPC es resistente a la cefamicina y a los monobactams
Estas hidrolizan penicilinas, cefalosporinas a excepcion de
cefepime que es de cuarta generacion, hidroliza cefamicina y
monobactams igual puede que el AMPC sea resistente al
cefepime por eso debemos testearlo siempre ya que este tiene
otro mecanismo de resistencia

Acá tenemos el perfil de un informe de laboratorio donde

probablemente tengamos una ampc, el equipo nos informa que
 tenemos una blee que da positivo pero lo que nos orienta que puede ser una AMPC es que la cefoxitina dio resistente ampc
es resistente a las cefamicinas así podemos deducir altiro que se tratar de una AMPC, el equipo automatizado lo realiza por
CIM porque nos da hasta la concentración del antibiotico pero no lo podemos entregar así nosotros tenemos que estar
pendientes a que tipo de mecanismo de resistencia se trata, acá el cefepime se encuentra resistente

Resistencias a carbapenémicos

Mecanismos

 Hidrólisis por carbapenemasas(mortalidad de 42-88%) estas son enzimas que degradan los carbapenémicos
 Perdida de porinas OprD
 BLEE (CTX-M) o AmpC + perdida de porinas
 Impermeabilidad+Bombas de eflujo

Enzimas

Carbapenemasas (hidrolisis)

 Metalo-ß-lactamasas; sitio activo con Zinc, inhibidas por EDTA(EDTA es un quelante que saca el zinc del ambiente y si no hay
zinc no funciona la Metalo-ß-lactamasas)
 Serinaß-lactamasas; sitio activo con Serina, inhibidas por ác. Clavulánico y tazonam

Dentro de las carbapenemasas la mas famosa es la KPC (KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE CARBAPENEMASA)

 Klebsiella pneumoniae productora de Carbapenemasa del complejo clonal 11.

 Es una β-lactamasa de clase A
 Confiere resistencia a todos los β-lactamicos (penicilinas,cefalosporinas y carbapenemicos) ES UNA B LACTAMASA MUY
POTENTE
 Se presenta en Enterobacterias; Mas común en K. pneumoniae ,K .oxytoca ,C.freundii, Enterobacterspp ,E.coli ,Salmonella,
Serratiaspp .Descrita tb en P.aeruginosa y Acinetobacter
 Transmitida por plasmidos blaKPC y transposones (Tn4401) asociados a otros genes de RESISTENCIA (Aminoglicosidos y
quinolonas)
Acá tenemos el gen KPC en este gen tenemos el TNP R que codifica a una resolvasa, tenemos el TNP A que codifica para una
transposasa (que reconoce las repeticiones invertidas de los extremos en el sitio de inserción) la transposasa reconoce estos sitios de
inserción y es capaz de cortar para sacar el gen de ahí y después tenemos una resolvasa (TNP R) la cual va a reconocer el sitio de
accion o de inserción del transposón (reconocer el sitio en donde se va a unir de nuevo el gen)

Tenemos la enzima BLA la cual degrada todo para que se transmita la enzima que degrada a las penicilina, cefalosporinas y
carbapenémicos

Consecuencias clínicas de las KPC

Mal pronostico
Falla terapéutica
Aumento de costos
Alternativas de tratamiento: (POCAS, ya que las KPC son muy potentes y tienen poco tratamiento antibiotico)
 •Tigeciclina 98% de S
 •Fosfomicina 90% de S
 •Colistina 86% de S
 •Minocilina 68% de S
 •Amikacina 20% de S
 •Cipro, genta y nitrof 10% de S

¿Cuándo sospecho yo que tengo una KPC? Sospechar!!!

K.pneumoniae multirresistente a muchos antibioticos (Tb E. coli, Enterobacter)

Incluye carbapenemicos(R a Ertapenem e I a imipenem y meropenem)

informe de susceptibilidad sobre las KPC donde lo único que hay sensible acá es la gentamicina y
tigeciclina todo lo demás es intermedio o resistente si es intermedio igual alerta presencia de KPC

Esto llego a america en el 2009 y a medida que pasa el

tiempo van
aumentando la
cantidad de KPC en
distintos hospitales
En chile apareció específicamente en el año 2016 y esto se publico porque habían 5 casos y lo interesante es que se identifico un
secuenciotipo 116159 y que corresponde a un secuenciotipo autoctono esto quiere decir que no fue traído desde afuera se desarrollo
en chile producto a la presión de antibióticos se produjo un secuenciatipo nuevo

Acá tenemos los perfiles de susceptibilidad desde el 2012

hasta el 2014 donde aparecen mas en klebsiella
pneumoniae, klebsiella axytoca, enterobacter cloacae,
citrobacter freundii

Se presenta mas en la región metropolitana se ve mas en

el sector privado, valparaiso y la araucania

Abajo tenemos un cuadro de resistencia en donde

podemos ver si son resistencia y en que rango también si
son intermedios o sensibles

Entre los tratamientos para las KPC tenemos colistin,

tigeciclina,y fosfomicina

Tenemos varios tipos de carbapenemasas donde tenemos las KPC que son las
mas importantes (son las azules) lo sigen las verde que son las NDM (nueva dely
metalo b lactamasa) esta es una b lactamasa que tiene zinc en su sitio activo ,
tenemos unas carbapenemasas que son de tipo VIM que son las mas frecuentes
en 1 en chile ,Lejos las KPC son las mas comun con un 78%

La pena de todo esto es que ya es común ya llego para quedarse

Por si fuera poco acá tenemos un informe de brotes entre el 2014 y

2016 en chile donde se informaron 17 brotes
En este periodo de año hubieron 3 brotes por KPC por klebsiella
pneumoniae y 1 por pseudomona aeruginosas KPC
Aparte de ser una bacteria difícil de tratar por su resistencia esta
generando brotes de un paciente a otro

¿como detecto KPC

en un laboratorio?

Si yo tengo resistencia intermedia a algún

carbapenémico y mas encima resietente a los b
lactamicos tenemos unos test rápidos donde yo hago un
inoculo de mi bacteria la coloco en estos posillitos y
se degradan el carbapenémico cambia el
ph porque se produce un acido esto se llama carba blue ecisten estos test en posillos o tabletas le ponemos un poquito de
caldo y a esto le meto una pastilla y esta pastilla si cambia de color y se pone acido es positivo y si sigue azul es negativo

Resistencia a carbapenémicos

También existen estos discos que son mezclados donde viene

meropenem solo que es un carbapenémico y viene también meropenem
con acido fenilburonico hay discos o tiras con acido fenilboronico y solo
con meropenem

Acá tenemos los discos donde arriba podemos ver meropenem solo por eso es su halo de inhibición pequeño y
el que esta abajo con un halo mayor es un meropenem con acido fenil boronico con un halo mayor de diferencia
a 5 mm esto nos ayuda a detectar una carbapenemasa
Acá tenemos debajo de la tira solo el meropenem y arriba donde vemos formación de CIM podemos ver el
meropenem junto al acido fenil boronico
Tambien tenemos placas de cromoagar que ya viene con un indicador ya viene con
carbapenemicos y si la bacteria crece es porque tiene una carbapenemasa que
degrado al carbapenemico que ya tiene la placa y crece de un color especial, este
cromo agar se llama m super carba

Si yo no tuviera ninguno de estos podriamos hacer un test de hodge este se hace colocando una coli que es sensible (e coli
25922) siembro la placa completa posteriormente que sembre la coli, siembro mi cepa en estudio la qie yo quisiera saber si
tiene una carbapenemasa o no
Aca estoy testeando la cepa A , la cepa B, la cepa c y la cepa d y al medio tenemos un carbapenemico entonces a la cepa que
me salga intermedio resistente le podemos hacer este test
Supongamos que la cepa a en este caso tiene una carbapenemasa va a degradar el carbapenemico que es difundido por la
placa y al degradarlo va a permitir que crezca la coli ya que esta es sensible al carbapenemico
En este caso la cepa a y c tienen una carbapenemasa pero la b y d no tiene porque tiene su halo redondito.
Este test sirve para todas las bacterias menos para los BNF

49,213

En un tuvito coloco un inoculo de bacterias en 0.5 ml y le colocamos un

disco de meropenem o emipinem (dependiendo de lo que me salio
intermedio resistente) lo dejamos 2 horitas a 35°c incubando,
posteriormente sembramo la misma placa con la misma coli (25922) que
es sencible

Luego agregamos a la misma placa el mismo disco que incubamos 2 horas con la
cepa y incubamos la placa x 6 horas a 35° y vemos si el disco tiene el antibiotico
bueno o no lo tiene bueno

Como la coli es sencible y el disco esta bueno se va a ver halo, si el disco esta
bueno es porque la cepa que pusimos al principio no tiene carbapenemasa , pero
que pasa si el disco que me deberia haber dado halo no me dio y se hecho a
perder algo hecho a perder este disco que tenia meropenen o emiepenem, lo
hecho a perder el inoculo de las cepas que pusimos entonces eso es carbapenemasa porsitiva estamos detectando una enzima que
degrado el carbapenemico que yo tenia en el disco , a esto le llamamos MCIM

Si hay halo cepa incubada no degrado el disco

Si no hay halo cepa incubada degrado el discocarbapenemasa

aca tenemos una metalo b lactamasa y que la podemos inibir con edta que es
un quelante que saca los iones metalicos del medio, aca tenemos un imipenem
(IMI) con edta en la primera imagen podemos ver que el imipenem solo no
tiene halo pero si la ponemos con EDTA hay halo esto quiere decir que la
carbapenemasa que teniamos aca la anulamos con el edta ya que este quelo el
zinc lo saco del medio y no puede funcionar la carbapenemasa
en la imagen dos tenemos una meta beta lactamasa(-) donde tenemos el
imipenem solo y el edta no hay diferencia de halo porque no se anulo lo mas
probable es que tengamos una carbapenemasa que no se haya anulado otra
carbapenemasa que no es metalo b lactamasa

Si no tenemos los discos y queremos saber que tenemos una metalo beta lactamsas

en este caso se realiza un ECIM, aca ponemos lo mismo anterior un tubo con cepa y otro tubo con mi cepa que tenga EDTA con 5 mM
luego agregamos nuestros discos con carbapenemicos incubamos 4 horas por 35°C, luego ponemos la cepa reveladora que es nuestra
coli 25922 en la placa con los discos que dejamos incubando luego lo dejamos incubando por 16 a 18 horas

si el edta inhibe a la MBL no hidroliza el meropenem y este va a funcionar y si el EDTA no inhibe y es negativo cuando sigue malo el
disco porque se degrado anteriormente

siempre realizar ECIM cuando estamos seguros y comprobado que

tenemos una carbapenemasa

edta va a anular la carbapenemasa entonces va a dar negativo es

porque tenemos una carbapenemasa que ademas es una MBL

en cambio si da positivo tenemos una carbapenemasa no

del tipo MBL
 siempre debemos poner el MCIM primero y despues el ECIM

en la imagen primera donde no tenemos halo tenemos un mcim negativo y no

interpretamos el ecim no intepertamos esto porque al estar negativo no tenemos
carbapenemasa

en la segunda imagen de la izquierda tenemos el MCIM positivo y el ECIM tenemos

una diferencia mayor a 5mm entre ambos halos donde tenemos presencia de una
carbapenemasa del tipo MBL
en la tercera imagen tenemos MCIM psitivo y ECIM negativo donde no vemos
cambios en el halo estamos en precencia de una serina b lactamasa positiva que
no es carbapenemasa del tipo metalo b lactamasa.

Conclusion:
Debemos comprobar que tenemos una carbapenemasa
Luego debemos hacer primero un MCIM
Luego un ECIM para comprobar si es una metalo b lactamasa o no y si no es una MBL es una serina b lactamasa

Acá tenemos un test de horshe donde esta sepa la 495 es positiva porque se metió la
coli reveladora donde tenemos KPC + ya que también tenemos a la coli metida ahí es una
kpc de control, y abajo es KPC – porque se mantiene el halo circular

Abajo comprobaron esto con emipenem solo y con emipenem con ac fenil boronico
donde se ve un halo de diferencia

Acá tenemos las KPC me da resistencia a las penicilinas, cefalosporinas, cepamicina,

carbapenémicos, monobactamicos

Entonces esta enzima potente hidroliza todas las penicilinas,

cefalosporinas,cepamicinas, carbapenémicos, monobactamicos
Acá tenemos un informe de una kpc donde es resistente a todo acá nos esta recibiendo ceftazidima como esto es un equipo esto
debemos cambiarlo a resistente, amicacina podríamos informalo sensible no tenemos problemas con esto, esta sensible a colistin y
intermedio al ciprofoxacino

¡ojo siempre con los informes de los equipos!

METALO B LACTAMASA

Aparecieron una nuevas delhi b lactamasa se llaman asi porque aparecieron en la

ciudad de nueva delhi ademas de ser resistente a los b lactamicos tambien tiene
resistencia a las quinolonas y aminoglicosidos, solo se puede utilizar con sencibilidad a
colistin y tigeciclina

En argentina en el 2015 iban 5 aislamientos y en chile 1 en el 2015 y 26 en el 2016 y asi

han ido aumentando generando diseminacion global

Nueva dheli-metalo-betalactamasa

Se describieron por primera vez en el 2008 en la India en ITU por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos. Desde
entonces, se han reportado en todos los continentes, mostrando una rápida diseminación global. En América Latina, el primer reporte
data del año 2011 en Guatemala. Dos años después, en Colombia, se presenta un nuevo brote. Actualmente es endémica en
Centroamerica.

En Argentina: 56% en Proteae y 18% en Acinetobacter. En Mayo de 2014 el Laboratorio de Referencia de IAAS del ISP confirmó la
primera cepa de K. pneumoniae NDM-1en nuestro país

Esta nueva dheli metalo b lactamasa esta codificada por

Codificada por el gen de origen plasmídico blaNDM-1. Perteneciente a la clase molecular B de la

clasificación de Ambler. Se caracteriza por presentar zinc en su sitio activo y pudiendo hidrolizar a
todos los beta-lactámicos, a excepción de los monobactámicos.

Este es el gen que cofidica y necesita zinc para su

sitio activo y es capaz de hidolizar todo, el tn125 es su transposón donde se han
detectado varios sitios de mutaciones donde se va modificando la capacidad de esta
nueva dheli metalo b lactamasa de hidrolizar

OXA-48 (serin-carbapenemasas)
β-lactamasa de clase D o serin-carbapenemasas (estas son las ultimas que están en la clasificación de las b lactamasas)
KPC-MBL y OXA-48 Confirm Test (ROSCO®) esto son los test para poder
identificarlos 

• Meropenem

• Meropemem + Ac. Dipicolinico (es la clave para poder detectar OXA 48)

• Meropemem +Cloxacilina (para detectar AMPC)

• Meropemem+Ac. Boronico (para detectar KPC)

• Temocilina (cuando hay una serina carbapenemasa estas son resistentes a

este antibiótico, esta temocilina se usa solo para la detección de OXA 48 o serin
carbapenemasa así la compruebo)

Acá tenemos algo parecido donde tenemos imipenem solo luego tenemos el
imipenem mas ac fenil boronico para detectar la KPC, luego tenemos el
imipenen mas la cloxacilina para detectar la AMPC luego tenemos el imipenem
con ac dipicolínico y imipenem con edta

Entonces con este kit podemos detectar KPC, AMPC, SERINA Y METALO B
LACTAMASA

Si tenemos BLEE se
le debe agregar
acido clavulánico
para detectarlo sin
esto no podremos
saber.

Acá tenemos una especie de resumen con lo que debemos hacer cuando el imipenem es menor a 22 mm tenemos una cepa con
sospecha de carbapenemasa se debe confiamr esto con APB (acido boronico), EDTA, ETC TODO LO QUE HEMOS VISTO
ANTERIORMENTE

Y si es mayor a 22 mm es sensible por lo que no estamos en presencia de carbapenemasa

Acá tenemos otro resumen mas con el test modificado de hodge donde si sale - no tenemos carbapenemasa pero si sale + si tenemos
sospecha debemos realizar pruebas con acido boronico para ver si es KPC u otra carbapenemasa de clase A

Debemos hacer test con ac boronico y con cloxacilina para ver presencia de AMPC con perdida de porinas o carbapenemasa de clase
A con AMPC

Y con EDTA o con acido dipicolínico para ver presencia de metalo beta lactamasa

También tenemos un test pac que incluye todo lo que hemos visto donde hacemos
un inoculo y lo ponemos en el test y hacemos correr el test pac y es capaz de
detectar KPC, metalo b lactamasa, serina b lactamasa , oxa

Es mas caro y no esta en todos los lugares.

Han aumentado las b lactamasas este es un reporte desde el año 1970 hasta el
2018 todas han aumentado en especialmente las de clase A

Han aumentado las pesquisas de las AMPC y de las beta lactamasas de espectro
extendido y las carbapenemasas

Esto quiere decir que las bacterias se están pasando los mecanismos de
resistencia

Este es un estudio que se realizo en chile paa ver como andábamos con las kpc donde
llevamos 32 hasta el 2015, 1 oxa Y una nueva dheli metalo b lactamasa ahora actualmente
todo estos datos han aumentado
 Las carbapenemasa se ven mas aumentadas en cepas de klebsiella pneumoniae con un
53% lo siguen Enterobacteria cloacae y Citrobacter freundii finalmente klebsiella oxytaca y
e coli

Resistencia a colistin

Colistin  este por cargas se va a ir metiendo a la membrana así alterándola de

apoquito hasta producirse una alteración en lo que sale y lo que entra a la célula
así llevando a la muerte celular

 En Salmonella, pmrAB (sistema de dos componentes) altera la expresión del

lípido A en respuesta al pH del medio ambiente, Fe+3 y Mg+2 , ya sea con 4-desoxi-
aminoarabinosa (Ara4N) o fosfoetanolamina.

 Mutaciones en el gen lpx lípido A biosíntesis. Las mutaciones dentro de lpxACD

ocasionado la pérdida total de producción del lípido A y por lo tanto LPS.

 Enzima fosfoetanolamina transferasa (MCR-1) transmitidas por plásmido,

reciente de China que confiere resistencia a la colistina a E. coli. El gen MCR-1,
posteriormente, ha sido identificado en otros países

El colistin hay que testearlo mediante una micro o macro dilución no sirven los discos ni
tampoco los etest

Hay test donde vende para hacer una cim para colistin para ver si es sensible o
resistente lo ideal es hacer una microdilucion

También el malditof por una pequeña modificación (se le coloca una matriz especial
para detectar colistin) este es capaz de detectar un pik de desarrollo de resistencia a
colistin atravez de proteómica se puede detectar a las enzimas que modifican a los
lípidos y detectarlos en el malditof la resistencia a colistin
 Resistencia por cepas

Vamos a empezar por streptococos pneumoniae

Debemos considerar que tenemos nuevos puntos de cortes desde el 2019 y dependiendo
de donde lo pillemos es el punto de corte que tendremos ejemplo es distinto en el de
penicilina si es de meningitis o no

Para hacer estudios de susceptibilidad a STR PNEUMONIAE se utiliza la OXA si es sensible

a esta también es sensible a penicilina y a otros b lactamicos

Si es resistente a la oxa se hace una CIM a penicilina para comprobar si es resistente descartamos todas las penicilinas y los b
lactamicos para tratamiento si es que sale resistente y lo comprobamos

Con los nuevos puntos de cortes es rara la resistencia a penicilina no se ha descrito resistencia a vancomicina

Resistencia a enterococcus spp

 Casi siempre R a Amp.

 R a Va esta en aumento

.  Determinantes genéticos conocidos.  Van A  Van B  etc., etc,

El gen que codifica para estas resistencias son los van a y van b que son transferibles esye gen cuenta con sensores, una
deshidrogenasa la cual toma al piruvato y lo transforma en lactato posteriormente hay una ligasa que es la que va a unir este lactato a
la d ALA quedando D ALA D LACTATO luego viene una D D dipeptidasa (peptidasa que rompe enlace peptídico esta va a romper la
alanina en donde estaba d ala d ala así sacando a la ultima alanina) saca la ultima para dejar espacio solito para que trabaje la ligasa
que en vez de ponerle la alanina se le va a poner el lactato

También teneos carboxipeptidasa que van a sacar péptidos de este

peptidoglican formando este pentapéptido en tetrapeptido para
poder poner el lactato así se va haciendo el mecanimos de
resistencia

Streptococus agalactiae

Este actúa en el sistema urogenital

principalmente genital y también ha generado
mecanismos de resistencias actúa con ten M donde son bombas de flujos que eliminan los antibióticos,
tiene mecanismos de ERM donde tienen relación con la metilacion en los sitios de unión de los antibióticos
que funcionan inhibiendo la síntesis de proteínas

Streptococcus agalactiae resistentes a la vancomicina. Esta resistencia se debe a la presencia de genes

vanG, semejantes al previamente encontrado en Enterococcus faecalis.
S AUREUS

En s aureus han aparecido los intermedios a vacomicina y resistentes a vancomicina que la tenemos del 2002 como mecanismos de
resistencias tenemos el engrosamiento de la pared celular y la disminución del entrecruzamiento (para hacer mas firme el
peptidoglican)

Pbp4 blanco de antibiótico al reducirlo tenemos mecanismo de resistencias

Resistencia a vancomicina Staphylococcus aureus

• Resistencia intermedia a vancomicina : cepas VISA S. aureus nos da un cim entre 4 y 8 y esto se considera sensible pero cercano a la
resistencia por eso se dice que es VISA intermedio a vancomicina

Mecanismo de Resistencia: cepas VISA

 Trampas de afinidad

 Engrosamiento de la pared celular por cambios en la biosíntesis:

• Aumento de la captación de N-acetil glucosamina para hacer mas peptidoglican

• Incremento de los monómeros de peptidoglicano (UDP-Nacetil muramil-pentapeptido).

• Hay disminución en el grado de cross-linking del peptidoglican lo que conduce a la

exposición de mas residuos D-Ala-D-Ala.

• Sobreexpresión de PBP 2 y PBP 2a (3veces) y hay disminución en la expresión de la PBP4

Acá se explica las trampas de afinidad que se explican en el s aureus vancomicina intermedio

Arriba tenemos una pared con un grosor normal de 24 nm y empieza a actuar la vancomicina que se une a los d ala d ala y impide el
entrecruzamiento que se produce en la transpeptidación y esto debilita la pared

En cambio abajo tenemos un s aureus que es intermedio a la vancomicina donde esta la pared mas gruesa aumento a 31,3 nm y
además el staphylococo produce d ala d ala y las tira hacia fuera y como la vancomicina reconoce el d ala d ala del péptido reconocera
este d ala d ala que es una trampa y se une a este y se inhibe esta vancomicina esto es una trampa de afinidad para captura a la
vancomicina y no actue en realidad donde se esta iniciando la transpeptidación

Resistencia a vancomicina Staphylococcus aureus

• Resistencia intermedia heterogénea a vancomicina: cepas h-VISA S. aureus se llama heterogénea porque mezcla poblaciones
celulares

• Población celular mezclada, donde la mayoría de las colonias presentan una CIM <2ug/ml existiendo una subpoblación con
resistencia intermedia CIM >4 ug/ml entonces tenemos una mezcla con cepas susceptibles y cepas intermedias

• Son precursores de las cepas VISA

• Este fenotipo también puede ser desencadenado por la exposición del SAMR a betalactamicos (meropenem y ceftriaxona), inducen
la expresión del gen trfA.

Acá tenemos las comparaciones de las paredes de los s aureus

Este FDA209P es un staphylococcos con pared normal y arriba tenemos staphylococcos que
hetero VISA donde se nota que las paredes sean mas gruesas y esto esta dado por las trampas
de afinidad el engrosamiento de la pared para que no funcione la vancomicina(2:10)

Resistencia a vancomicina Staphylococcus aureus

• Resistencia total a vancomicina: cepas VRSA

Se cree que esto fue una resistencia entregada por los enterococos especialmente plásmidos

Acá tenemos una staphylococo resistente a vancomicina (imagen de la

derecha) donde podemos ver que la cim es de 64 ug/ml el corte se hace en 64
porque hay se hace el corte definitivamente , mayor o igual a 16 ya es
resistente por lo que es resistente a vancomicina en chile aun no han
aparecido

Y tenemos un disco de 6 mm donde podemos ver que creció un halo con

cepas intermedia y resistentes a vancomicina se ve como un doble halo

También tenemos otras resistencias que no hemos visto

 R a Cefotaxima (Oxa) R a todos los ß-lactamicos.

 Es muy raro el fenotipo Eritro S y Clinda R por eso cuando hacemos un antibiograma de
staphylococos hacemos pillería debemos poner cerca la eritromicina y la clindamicina en algo que se llama
dtest (se recomienda 15 a 26 mm de separación) el profe recomienda 20 mm de separación entre el borde de la eritro con el de la
clinda y así se pretende detectar un mecanismo de resistencia inducido, se llama esto dtest porque se forma una D

.  El fenotipo Eritro R y Clinda S solo se debe informar despues de realizar el D-test (resistencia inducible)

 D-test Positivo: Eritro y Clinda R

 D-test Negativo: Eritro R y Clinda S

Este mecanismo se llama MLS que quiere decir

MLS (macrolidos, lincosamida,estreptograminasas) : R a los macrólidos (E) y las lincosamidas (CC) se debe a que inducen un gen
llamado gen erm

gen erm

este gen codifica para una enzima ARN metilasa esta va a metilar el ARN ribosomal donde se unen los macrólidos por lo tanto afectan
a la inhibición de la síntesis de proteínas porque el sitio de unión que inhibia esto esta metilada esta unión por lo que no va a
reconocer el antibiótico. modifica la zona ribosómica de unión de los macrólidos, lincosamidas y las estreptograminas B

Las cepas que poseen ermA, ermB o ermC son R a Eritromicina, pero aparecen inicialmente como sensibles a la CC (cepas ermC). Si
ponemos la clendamicina lejos no va a poder detectar staphylococcos por lo que debemos poner la eritro cerca con separación de 20
mm entre cada una

La resistencia a CC aparece después de inducción con E

 Si tiene halo es sensible y si no tiene halo es resistente debemos ir viendo los puntos de cortes
  La eritro se coloca cerca de la clenda, si ambos tienen halos como la primera imagen son sensibles
 En la segunda imagen son resistentes debemos ver los puntos de cortes
 En la tercera imagen tenemos la eri cerca de la clinda y se formo esta especie de D vemos ese achatamiento eso me obliga a
informar la eri resistente y la clinda resistente, si colocamos la clinda alejada de la eri veríamos un halo gigante redondeado,
pero como es una resistencia inducida vemos este achatamiento
 La única forma que me de eri y clinda sensible como la primera imagen de abajo es que el dtest de como en la imagen con el
halo de la clinda redondeado y no achatado
 Y también podemos utilizar lincozamida podemos hacer alguna detección de otro tipo de resistencia pero casi no se ocupa ,en
cambio el eri y clinda se ocupa siempre ojo con los antibiograma de los GRAM + y los staphylococos donde debemos usar
eritro y clinda

Acá tenemos un informe de un equipo donde se detecto clinda sensible

porque lee solo la clinda y el eri que también dio sensible porque al
dejarlo solo pasa eso pero si nosotros los leyéramos juntos nos podría
dar el DTEST y si es así tendríamos que poner resistente a la clinda eso
no lo hace el equipo debe hacerlo el TM de manera independiente así
que ojo por eso

Además el equipo podría llegar a detectarno otro tipo de resistencia y

nos avisa que hay un MEC A (una pbp modificada)

Klebsiella spp, E. coli y P. mirabilis

 Resistencia por ß-lactamasa de espectro extendido

 Son derivadas de las clásicas ß-lactamasa TEM y SHV

 TEM

 SHV

 Salmonella CTX-M y Ps. aeruginosa Per-1 y VEB-1

 pueden aparecer Oxa

 BLEE (+) confiere R a

:  Aminopenicilinas

 Monobactámicos (AZT)

 Cefalosporinas de 1º, 2º, 3º y 4º.

 BLEE (+) no afecta a:

 Cefoxitina

 Carbapenemicos
 Acá tenemos un trabajo que se publico de una E. coli causante de sepsis urinaria de evolución fatal que
producía 2 carbapenemasas (VIM-1 y KPC-3), una beta-lactamasa AmpC plasmídica (CMY-2) y una
beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE), SHV-12, esta tenia varios mecanismos de resistencias
fatales y difíciles de tratar no tenían como tratar al paciente ya que era muy resistente la e coli.

Se hace antibiogramas para detectar que tipo de blee son, es mas

difícil realizar esto no se hace generalmente en clínica

Utilizamos sencidiscos de Ceftazidime, amoxicilna y Ceftriaxone y vemos

como es el dibujo del halo que nos da, vemos la potencialidad del sinergismo
que existe entre estos halos y la inhibiciones que hay entre unos y otros así
podemos saber que tipos de BLEE hay

Pero nosotros siempre utilizamos Cefotaxime con acido clavulánico , cefotaxime solo, también
utilizamos discos de Ceftazidime solo y con acido clavulánico recordar siempre que debemos utilizar
como mínimo dos tipos distintos de antbioticos, se debe esperar entre el antibiótico solo y el
antibiótico con acido clavulánico un halo mayor de dif de 5mm

C. freundii, Enterobacter spp, Providencia, M. morgannii, Serratia, P. vulgaris y P. penneri

 ß-lactamasas del tipo AmpC le da resistencia a muchos antibióticos pueden ser constitutivas o inducibles.

 Cefoxitina

 Carbapenemicos

 AmpC afecta a:

 Aminopenicilinas

 Cefalosporinas de 1º, 2º y 3º

 En menor grado a Cefepime y NO afecta a carbapenemicos.

 Pueden selecionarse cepas R durante el Tto el paciente puede formar resistencia en los 7 dias de
tratamiento

(fallas de Tto.)
Tenemos el carbapenémico y cerca la piperacilina que es un b lactamico y así vemos un AMPC inducible

Tenemos los bacilos no fermentadores que generan varios mecanismos de resistencias tienen cambios
de la proteína de membrana externa, tiene enzimas que modifican los aminoglicosidos (AMES) tienen
mutaciones las topoisomerasas (gyr a y par c) tienen bombas de flujos, tienen elementos genéticos
móviles, integrones y cambios de la membrana

Pseudomonas aeruginosa
 no todos los antibióticos sirven para pseudomonas solo Ceftazidima, Cefoperazona y Cefepime ya que estos tienen actividad in vivo

.  Otras cefalosporinas no deben ser probadas ni informadas (falsa sensibilidad).

 Es frecuente la disociación de sensibilidad entre Carbapenemicos. Puede ser resistente a uno y sensible a otro entonces cada
carbapenémico se testea de forma independiente

 Imp R y Mem S porque si es resistente a imipenem y sensible a meropenem por cambios en la Porina OprF que no deja entrar
imipenem pero si meropenem

 Imp S y Mem R Bomba Mex AB- OprM esto se debe a bombas de flujo y cambios en la porina también
 Enzimas solo el 17% de las resistencia a carbapenémico era por carbapenemasas ósea gran % de las resistencias se deben a
cambios de porinas, impermeabilidad o bombas de flujos(ISP 2017)

las pseudomonas tienen b lactamasas, blee , alteracion de porinas, bombas de

flujos, alteracion en la adn girasas, EMAS (enzimas modificantes de
aminoglucosidos) como mecanismo de resistencias esto son estudios hechos en
chile

METALO B LACTAMASAS
cuando tenemos resistente o intermedio a un carbapenémico deben hacerse estudios, acá tenemos un
estudio donde podemos ver a los dos carbapenémicos resistentes y después con el estudio se detcto que no
era carbapenemasa

resistencia a colistin
Presentan resistencia natural a las polimixinas:

 Proteus
 Providencia
 Morganella
 Serratia
 Burkholderia

Esto se presentan por problemas de cargas positivas en su superficie que repelen a colistin

¿Por que hay aumento de bacterias resistentes a los antibióticos?

• Uso indiscriminado y a veces innecesario

• en clínica

• en agroindustria acá es donde más se utilizan antibióticos (toneladas de antibióticos)

¿COMO EVITAR AUMENTO DE RESISTENCIA A LOS Atb?

1. Indicación y uso racional de los Atb. - Infección bacteriana - Estadística bacteriológica - Vigilancia de
resistencia - Establecer normas

2. Limitar uso profiláctico de Atb.

3. Restringir Atb que inducen rápidamente resistencia

4. Educación e información adecuada de limitaciones y uso de Atb.

5. Prohibir el uso de Atb útiles en clínica, en la alimentación de animales ya que la agriendustria dentro de los animales como
alimentación les da antibióticos

Meternos al CLSI (Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio)para ir viendo los estudios y los cambios en los puntos de
corte ya que se van modificando cada año

¡leerrr!

RESISTENCIAS ANTIFUNGICOS

No son tantas familias como lo que hemos estudiado anteriormente, se

empezaron a usar la anfotericina B al final de 1950 y a medida que han
pasado los años han aparecido artos antifúngicos y así llegamos a la
aparición de fluconazol en 1990 sobre los azoles, después se han
desarrollado mas antifúngicos donde los últimos son las
equinocandinas donde los más utilizados son las aminofungina y los
micafunginas
Podemos observar que no son tantos los antifúngicos que existe, esto
facilita el estudio, pero no nos deja tantas soluciones terapéuticas
El espectro de patógenos fúngicos a su vez está creciendo cada vez se van aislando más hongos y cada vez tenemos más hongos y se va mejorando el
diagnostico de los hongos y las opciones terapéuticas son limitadas en comparación a la cantidad de hongos que han ido apareciendo (principalmente
están apareciendo hongos resistentes)

aca podemos ver el perfil de suceptibilidad de muchos hongos de hecho no es

comun hacerle estudios de suceptibilidad a hongos filamentosos porque se
tiene mas menos un perfil de que son resistente ya que son sensibles

si nos fijamos tenemos hongos bastante resistemtes por ejemplo la

Scediosporum Prolificans tiene resistencia a todos antifungicos de las tablas

hay familias completas que presentan resistencias como es el caso de los

Mucorales y de los Fusarium spp

los antifungicos tienen distintos focos de accion o sitios de accion: algunos

alteran la formacion o sintesis de material genetico otros alteran la sintesis de
la pared a nivel de membrana, otros la pared directamente

dependiendo de donde actuan estos los podemos agrupar en familias (azoles actuan a
nivel de la membrana actuan en la sintesis de la pared, tenemos los polienos que afectan a
la membrana, equinocandina afecta a la pared, la fluocitocina altera la sintesist de material
genetico, la griseofulvina afecta al huso mitotico)

los hongos tienen en su membrana ergosterol y La mayoría de las drogas

antifúngicas actúan sobre el ergosterol o actúan sobre la síntesis del ergosterol

El ergosterol es el esterol más importante de la membrana plasmática fúngica. Si tenemos problemas en el ergosterol tendremos problemas en la
membrana ya que este es muy importante en la célula fúngica, este le dará estabilidad y integridad a la membrana

Contribuye con una gran variedad de funciones celulares:

Le otorga fluidez e integridad a la membrana (si no hay esto la célula morira)

Permite la función apropiada de muchas enzimas unidas a la membrana (quitina sintetasa)

Crecimiento y división celular

El ergosterol para lograr sintetizarlo las células fúngicas tiene que hacer muchos pasos en
donde participan muchas enzimas acá podemos ver las mas importante

Atravez de acetil coa se puede sintetizar escualeno este se va oxidando gasta dar 2,3 oxido
escualeno luego pasa a lanosterol, de lanosterol pasa a zymosterol, fecosterol a episterol y
finalmente a ergosterol que se sintetiza en la membrana y hay un montón de enzimas que se
codifican en estos genes que me transforman de acetil coa a ergosterol y tenemos distintos
antifúngicos que van a ir actuando en estos pasos de síntesis de ergosterol para producir este
déficit de ergosterol que va a dañar a la célula fúngica
 aquí tenemos un ejemplo en donde el ergosterol va en la membrana plasmática (azul es la
pared y lo verde es la membrana) y en la membrana podemos ver metido el ergosterol y
aquí tenemos un precursor que es el lanosterol que tiene que pasar por diferentes pasos para
transformarse en ergosterol, pero acá actúan distintos inhibidores como es el fluconazol y el
voriconazol que actúan a nivel de distintas enzimas para frenar la síntesis de ergosterol y así
alterar al hongo

Acá vamos a ver en detalle distintas familias

Primero vamos a ver los azoles que son una de las importantes que son inhibidores de la síntesis de ergosterol acá
tenemos desde el escualeno recordar que este viene de la acetil coa y así va pasando por varios pasos enzimáticos
hasta formar ergosterol, los azoles actúan casi al final de la síntesis de ergosterol

AZOLES

Los antifúngicos sistémicos derivados del imidazol y el triazol constituyen el avance más importante en los últimos años en el tratamiento de las
micosis sistémicas oportunistas porque muchos de los antifúngicos que se utilizaban eran de uso topico y estos se hicieron para el tratamiento de la
micosis sitemica oportunista que tenia bastante mal pronostico

AGENTES

Los azoles se dividen en Imidazoles y triazoles comparten mecanismos de acción y de resistencia.

Azoles
Imidazole: clotrimazol (para candidiasis del vulvo vaginal), miconazol, ketoconazol

Triazoles 1ª generación: fluconazol, itraconazol

Triazolesde 2ª generación (son más potentes): voriconazol, posaconazol, ravuconazol

Se utilizan por vía oral o por vía parenteral. También localmente (tópica en caso de infecciones en la dermis y epidermis)

MECANISMOS DE ACCIÓN

Inhiben la biosíntesis de ergosterol inhiben el paso de desmetilación del lanosterol en el carbono 14. Esta enzima es la Lanosterol-14-alfa-desmetilasa

Diana:
Lanosterol-14-alfa-desmetilasa

Esto hace que haya  de ergosterol disponible para poner en la membrana y se acumulan de esteroles metilados

Esto provoca alteración de la mb celular (más permeable y vulnerable a daños si es que no tenemos ergosterol)

Acá tenemos una membrana funcional con ergosterol donde podemos ver al escualeno entrando al proceso de síntesis de
ergosteol ¿pero que paso? Llegaron los azolicos estos provocaron disminución del ergosterol que etsa en la membrana y
además se acumulan esteroles tóxicos que no han sido desmetilados porque se provoca inhibición de la enzima 14 alfa
desmetilasa entonces se hecha a perder toda esta síntesis de ergosterol se ve alterada

Acá podemos ver el sitio activo de esta enzima enzima 14 alfa desmetilasa y podemos ver una molécula de fluconazol
metida en el sitio activo, aminoácidos de esta enzimas se unen al fluconazol, al inhibir esta enzima se inhibe el trabajo del
fluconazol

El fluconazol es uno de los antibiótico mas importantes y mas utilizados

Espectro antimicótico:

*Buena actividad contra la mayoría de las especies Cándida (Resistencia natural frente a C. kruseiy que es altamente resistente y la C. glabrata puede
llegar a provocar fácilmente resistencia )

*Cryptococcus neoformans (es una levadura)

*Otros hongos

Farmacocinética

*Vida media prolongada, se puede administrar 1 vez al día

*Buena biodisponibilidad

*Buena penetración a LCR (por eso es el tratamiento de elección para crytococcus en el sistema nervioso central)

*Eliminación renal

Indicaciones:

Tratamiento

*Numerosas formas diferentes de infección por Candida

*Meningitis por Cryptococcus (meningoencefalitis)

*Otras (micosis endémicas)

Profilaxis

*Pacientes neutropénicos (ya que la primera defensa son los polimorfonucleares, los neutrófilos en pacientes neutropénicos que no tienen
polimorfonucleares es susceptible a enfermedades causadas por hongo entonces a veces se da para profilaxis)

*Pacientes sometidos a TMO (trasplante de medula ósea)

*Pacientes con SIDA, que desarrollan candidiasis mucocutánea crónica y/o recurrente

Voriconazol

*Voriconazol es un derivado de Fluconazol

*Tiene un amplio espectro de actividad

Candida (este es el mas potente)

Cryptococcus

Aspergillus

Scedosporium apiospermum

Fusarium

Hongos dematiaceos

Hongos endémicos

No tiene actividad frente hongos del orden Mucorales

Polienos

Esta familia es formadora de poros, estos se van metiendo en la membrana se mete uno otro hasta formar un poro
y esto hace que se pierdan iones o moléculas de las células fúngicas, estos son fungiestatico donde inhiben la
multiplicación pero no matan al hongo

Se parece al efecto del colistin

AGENTES

Anfotericina B (vía intravenosa) y nistatina (vía tópica)

MECANISMO DE ACCIÓN

unión con diversos compuestos de la membrana plasmática

(ergosterol)

Rotura de la membrana(pérdida de iones y azúcares)

La unión es irreversible a altas  concentraciones: drogas fungicidas

ANFOTERICINA B
Indicaciones: Se utiliza en infecciones fúngicas severas, que comprometen la vida, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. Esta se va guardando para cuando el
paciente esta muy comprometido o muy grave

Ha sido el “Gold standard” de las principales micosis invasoras

Candidiasis invasora

Terapia empírica del paciente neutropénico febril

Aspergilosis invasora

Inicio terapia Criptococosis

Hongos endémicos: Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis

Algunos hongos son naturalmente resistentes: Pseudoallescheria boydii, Candida lusitaniae, Candida guillermondii, Trichosporon asahii por lo tanto tenemos que identificar
candida por especie para saber cual es y ver el tratamiento ya que este es resistente a algunas cándidas

POLIENOS

*Anfotericina B desoxicolato (se encuentra como iónica)

*Formulaciones lipídicas de la Anfotericina B (PARA DISMINUIR SU TOXICIDAD)

*Anfotericina B liposomal (AmBisome®)

*Anfotericina B complejo lipídico (Abelcet®)

*Anfotericina B colesteril sulfato (Amphotec®)

EFECTOS ADVERSOS: (el problema es que esta es muy toxica)

-Reacciones febriles, gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea)-

azotemia(nefrotoxicidad) y anemia normocítica normocrómica

GRISEOFULVINA

Inhibe la mitosis principalmente interactua con los microtubulos especialmente los de la mitosis
inhibiendola

MECANISMO DE ACCIÓN:
Inhibe la mitosis de los hongos, produciendo células multinucleadas. Interrumpe el huso mitótico interactuando con los microtúbulos polimerizados y
altera la circulación de organelos en el citoplasma

En las células tenemos microtúbulos tenemos citoesqueleto y estos son como las carreteras donde circulan las vesículas
y compuestos de las células y esto también es alterado los filamentos de actina y los microtúbulos (b tubulinas) así daña
el citoesqueleto.

ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA:

Es fungistática in vitro para varias especies de dermatofitos. No tiene efecto sobre bacterias ni sobre otros hongos, levaduras, Actinomyces o
Nocardia. Generalmente es para DERMATOFITOS NO SIRVE PARA NINGUNA LEVADURA MAS NI HONGOS QUE NO SEAN
DERMATOFITOS

TOXICIDAD:

Cefalea, manifestaciones dermatológicas y gatrointestinales. Irritabilidad, vértigo.

Depresión de médula ósea.

Elevación transitoria de las transaminasas y hepatotoxicidad. (cuando se da via oral o parenteral)

Ginecomastia en niños.

INTERACCIONES:

Con varios medicamentos. Es inductor de citocromo p450.Fenobarbital, anticoagulantes orales, alcohol, sedantes, antihistamínicos, tolbutamida (que
es para bajar la glicemina)

ALILAMINAS

Son inhibidores de la síntesis de ergosterol también estas funcionan a un nivel mas temprano en la síntesis de
ergosterol

ALILAMINAS

AGENTE: Terbinafina
MECANISMO DE ACCIÓN Inhibe la escualeno epoxidasa (primera enzima que participa en la síntesis de ergosterol) en la mbcelular micóticaAlt
biosíntesis de esteroles

déficit de ergosterol+ acumulación de escualeno (precursor)

muerte celular micótica

ACTIVIDAD ANTIMICÓTICA

A bajas concentraciones es fungicida contra dermatofitos, filamentosos y algunos hongos dimórficos. Levaduras: fungicida o fungistática (según
especie)

5 FLUOROCITOSINA

Produce antimetabolitos esta actua a nivel nuclear interactuando con material genético provocando una síntesis
inadecuada de material genético, interfiere en la síntesis de ARN Y ADN

Es una pirimidina fluorinada (se va pareciendo a una base nitrogenada)

Acá podemos ver la 5 fluorocitosina se parece a la citocina que utilizamos como base nitrogenada esta molécula
entra a la célula y va a ser modificada por enzimas e la célula que tiene en su interior va a ser cambiada todas
estas etc etc hasta llegar a 5 fluorouridina trifosfato que remplaza a la base nitrogenada del ARN y es ARN
aberrante que tiene una base que nada que ver sin poder ser traducido y si no pasara a 5 fluorodesoxiuridina
difosfato que va a ser ocupado en el ADN haciendo un adn aberrante siendo inutilizable

Inhibe la síntesis de arn y adn

MECANISMO DE ACCIÓN:

Es el único inhibidor de la síntesis de DNA y RNA.Se conocen bastante bien sus mecanismos de acción y de resistencia

ESPECTRO DE ACTIVIDADA

bsorción: Via oral

Especies sensibles: Candida, Cryptococcus y algunos hongos dematiáceos.

La mayoría de las especies de Candida son sensibles (CMI:0,12-2 ug/mL).

Excepción: C. krusei (CMIs> 8 ug/mL)

Esta droga presenta SINERGISMO (ósea no se usa sola se usa con otros antifúngicos) como con Anfotericina B, ketoconazol y fluconazol

EQUINOCANDINAS

Inhibidores de la b glucano sintetasa, actúa en el intracelular esta enzima 1.3 b glucano sintetasa esta sintetizando b
glucanos que son parte importante de la pared fúngica y este antifúngico va a alterar a esta enzima por lo tanto vamos a
tener déficit en la pared de b glucano llevando a problemas en la pared celular así dando muerte al hongo

AGENTES

Caspofungina, micafungina, anidulafungina

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben la síntesis de glucanos-(1-3) D glucano, componentes integrales de la pared celular fúngica.Estos

componente no están presentes en células humanas.

Acá en la imagen tenemos una pared celular donde en la primera la glucano sintetasa esta trabajando bien y
cuando aparece el antifúngico la equinocandina altera la función de esta enzima y no hay glucanos teniendo una
pared defectuosa

INDICACIÓN DE USO

 Candidiasis
 Aspergilosis invasoras.

Sirve mucho para otras infecciones

Características

*Rápidamente fungicida frente a Candida

*Administración intravenosa
*Mínima toxicidad renal (porque en nuestro cuerpo no tenemos el sitio blanco donde actúa esta antifúngico)

Actividad

*Levaduras (C. albicans; C. no-albicans)

*Filamentosos (Aspergillus;no activo Zygomycetes)

*Otros (micosis endémicas; no tienen actividad frente a Cryptococcus)

acá podemos ver que se altera la pared porque se ve afectada la glucan sintetasa

CASPOFUNGINA

*Indicaciones
*Terapia de primera línea en infecciones graves por Candida
*Terapia de salvataje en Aspergilosis invasora
*Terapia empírica en paciente neutropénico febril

ANIDULAFUNGINA

Se hizo un estudio:

Todas las cepas fueron sensibles a anidulafungina con CIM50 y CIM90 de 0.125 ul/ml y 1 ug/ml respectivamente. Se detecto un ligero aumento de
las CIM en C parapsilosis respecto a las otras levaduras (CIM50 de 1 ug/ml y CIM90 de 2 ug/ml) considerandose estos valores en el rango de
sensibilidad

La correlación de la susceptibilidad frente a fluconazol evidencio que cepas resistentes (n:8) y sensibles dosis dependientes (n:16) fueron sensibles a
anidulafungina

Conclusión: las CIM fueron muy bajas, pero aun siguen siendo sensibles.

Sensible dosis dependiente: es como intermedio acá debemos dar mas antibiótico, mas dosis para hacerlo sensible.

DEFINICIÓN DE RESISTENCIA

CONCEPTO MICROBIOLÓGICO: una cepa es R cuando su CIM es más elevada que la habitual para esa especie.

población de candidas albicans donde podemos ver que la gran mayoría son sensibles
pero si hacemos el estudio de susceptibilidad podemos ver que es reistente cuando
sigue creciendo y el paciente sigue con problemas
CONCEPTO CLÍNICO: un hongo es resistente a un antifúngico cuando continúa creciendo y produciendo sintomatología a pesar de que la
concentración del fármaco es máxima en el lugar de la infección (Kedridge y cols, 1986).

RESISTENCIA MICROBIOLÓGICA
INTRÍNSECA: ningún miembro de la especie es sensible a un antifúngico(insensibilidad a la droga)

Ej: C. kruseiy fluconazol

PRIMARIA: una cepa perteneciente a una especie normalmente sensible al antifúngico, posee una resistencia natural al mismo sin necesidad de haber
estado en contacto con el compuesto. (resistencia de forma natural)

Ej: C. parapsilosise itraconazol.

SECUNDARIA: una cepa previamente sensible adquiere resistencia al compuesto tras haber entrado en contacto con él.

Ej: C. glabratay fluconazol.

Interacciones entre hospedero drogas y hongo para formar la resistencia

FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA RESISTENCIA CLÍNICA A DROGAS ANTIFÚNGICAS

FACTORES FÚNGICOS

CIM inicial de la droga (cuando la cim esta cercana a la resistente esta puede volverse resistente)

Tipo celular:Levadura/hifa

Switch fenotipo (cambia su expresión genética)

Serotipo (algunos tienen serotipos sensibles y otros resistentes)

Estabilidad genómica de la cepa (las que no son estables genéticamente son mas fáciles de cambios o mutaciones)

Tamaño de la población (entre mas hongos mas resistentes puede volverse)

Población “cuello de botella” ( hongos que no están haciendo metabolito entonces no va a actuar el antifúngico)

Biofilms ( acá no llega a entrar muchas veces el antifúngico)

FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA RESISTENCIA CLÍNICA A DROGAS ANTIFÚNGICAS

FACTORES DE LAS DROGAS:

Naturaleza fungistática (mas fáciles de generar resistencias por ejemplo en el caso del fluconazol que es fungistático es mas fácil que haya resistencia comparado con
la ANF b que es fungiestatico)

Dosificación

:Frecuencia

Cantidad

Horarios (siempre cumplirlos)

Dosis acumulativa

Farmacocinética

:Absorción

Distribución

Metabolismo

Interacciones droga-droga

FACTORES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA RESISTENCIA CLÍNICA A DROGAS ANTIFÚNGICAS

FACTORES DEL HOSPEDERO (OTROS):

Sitio de la infección

Severidad de la infección

Presencia de materiales extraños (dentadura, catéteres, válvulas protésicas) muchos hongos se adhieren a material extraño y es muy fácil sacarlo aunque le demos
antifúngicos

Formación de abcesos

No adherencia del paciente al regimen de la droga

Estado inmunitario (la producción de polimorfonucleares es crucial para la defensa contra una infección fúngica)

BIOPELICULAS
 Muchos hongos principalmente las candidas forman biopelículas se pueden unir tanto
a material vivo como material inerte, muchas veces hay biopelículas entre levaduras
con staphylococcos o otros agentes como es la imagen verde de la foto, en este caso
cuando ya esta formado el biofilm es muy difícil que penetre el antifúngico

Acá vemos como se forma un biofilm de levadura podemos ver que tenemos artos genes que se activan para facilitar la adherencia y hay
otros que facilitan la adherencia y la multiplicación y la unión entre una célula y otra
tenemos un biofilm ya maduro (VERDE) donde se ve formado un biofilm con una
matriz formada con glicocálix el cual es duro para que no penetren los compuesto
y el sistema inmune también se producen células plantónicas (estas se van soltando
para ir a formar otro biofilm a otro lugar o agrandar este

aca tenemos biofilm de candida albicans,

parapsilosis, orthopsilosis podemos ver el biofilm a distintas distancia, podemos ver que el b y
el c son biofilm altamente compactos sumamente adheridos a la superficie (compactos y
apretados) cuando se forman los b y c no tenemos otra solución que sacar el catéter no tiene
tratamiento antifúngico ya que este no penetrará y no sacara esta candida del catéter

MECANISMOS MOLECULARES POTENCIALES DERESISTENCIA A DROGAS ANTIFÚNGICAS

•Alteraciones en la importación de la droga

•Alteraciones en el procesamiento intracelular de la droga

•Modificación de la droga

•Degradación de la droga

•Alteraciones en la enzima target-Mutaciones puntuales-Sobreexpresión-Amplificación génica

•Conversión génica o recombinación mitótica

•Alteraciones de otras enzimas que participan en la vía biosintética del ergosterol

•Alteraciones en bombas de eflujo

-Transportadores ABC

-Facilitadores mayores
RESISTENCIA A LOS ANTIFÚNGICOS

POLIENOS RESISTENCIA PRIMARIA:

Se asume que la R primaria a Anf-B no ocurre dentro de las especies sensibles.C. lusitaniae parece tener una mayor tasa de R a Anf B

RESISTENCIA SECUNDARIA: A pesar de la amplia utilización de estos compuestos en los últimos 40 años,la incidencia de R secundaria es muy
baja.( es muy reducida)

MECANISMOS DE RESISTENCIA: Sustitución de ergosterol por precursores más cercanos al lanosterol. (la célula en su membrana no utiliza tanto
el ergosterol se acostumbro a usar precursores de antes por eso es que se puede volver resistente)

Inducción de cepas R(mutantes): mutagénesis qca.,LUV ,gradientes de concentraciones

RESISTENCIA A LOS ANTIFÚNGICOS

MECANISMOS DE RESISTENCIA A POLIENOS

•Disminución del contenido de ergosterol en la membrana

•Sustitución de ergosterol por precursores más cercanos al lanosterol como fecosterol y episterol de reducida afinidad.

•Alteraciones en la proporción esterol a fosfolípidos

•Reorientación o enmascaramiento del ergosterol

Hongos con susceptibilidad reducida a AnfB:

•C. lusitaniae, C. krusei

•C. neoformans

•Trichosporonspp.

•A. terreus

•Fusariumspp.

RESISTENCIA A LOS ANTIFÚNGICOS

En general, los aislamientos R a los polienos tienen menor cantidad o carecen de ergosterol en la membrana.

Se ha observado en algunos resistentes por sustucion del ergosterol

Saccharomyces cerevisiae, C. albicans, Aspergillus fennelliae, Neurospora crassa.

OJO:La modificación o ausencia de esteroles de la mb plasmática de los hongos no son la única explicación bioquímica de la R.Ej. En S. cerevisiae se
han identificado 6 genes involucrados en R a polienos

Conclusión  hay que tener en claro las cepas intrínsecamente resistentes o con susceptibilidad reducida a ANF b ya que esta no forma resistencia
secundaria

RESISTENCIA A LOS ANTIFÚNGICOS

5-FLUOROCITOSINA

En la actualidad y debido a la aparición de R 2riase recomienda su uso combinado con otros antifúngicos.

MECANISMOS DE RESISTENCIA:

Se han detectado diferentes mecanismos: Deficiencia o carencia de una de las enzimas implicadas en su acción: (suprime el metabolismo)

•citosina permeasa (primera enzima si afecta a esta no causara la inhibición)

•uridina monofosfato pirofosforilasa (el hongo la remplaza por otra cosa así no siendo parte de este
adn aberrante)

RESISTENCIA A LOS ANTIFÚNGICOS

AZOLES

Son fáciles de hacer resistencia secundaria, es fungiestatico

El carácter fungistático de los azoles se relaciona directamente con el desarrollo de R 2ria (terapias prolongadas).

Fluconazol carece de actividad sobre algunas levaduras (C.krusei) y sobre Aspergillus,Sporotrix,Rhizopus y otros hongos filamentosos.

R INTRÍNSECA:in vitro e in vivo (Lomentospora prolificans ya que esta es resistente a todo)

R1ria: C.glabrata ya que esta es una levuda aploide y esto lo vuelve resistente ,C.albicans a fluconazol. Levaduras haploides: C. glabrata mayor
probabilidad de que mutaciones puntuales confieran resistencia (>expresión)

R2ria: En la década de los 80 los tratamientos prolongados con ketoconazol(uno de los primeros azoles) de pacientes con candidiasis mucocutánea
crónica presentaron fracasos terapéuticos y recaídas

1986: Primer caso de R 2°a ketoconazol en C. albicans de paciente con SIDA y esofagitis.

Fines de los 80: Se extendió el uso de fluconazol, principalmente en pacientes con SIDA

falla terapéutica en tratamientos prolongados (C. albicans con R 2°a fluconazol).

C. glabrata R 2°con tratamientos cortos y en pacientes inmunocompetentes esto debido a la poca estabilidad genómica de esta candida y además de
que es aploide a diferencia de las candidas albicans que son diploides
Acá nos muestra la resistencia secundaria a los azoles donde podemos ver una
levadura normal con su sistema de síntesis completa con sus enzimas que forman
ergosterol, vemos su sistema de flujo, sus facilitadores mayores y transportadores

Pero abajo llega el fluconazol y este aumenta los transportadores y facilitadores

mayores para tirar al fluconazol hacia fuera , a esta maquinaria encargada de la
producción de ergosterol la empieza a exacerbar para que haya mucho mas
ergosterol pero como hay tantas enzimas trabajando en esto que el fluconazol no
alcanza a actuar, lo otro que puede haber es cambio en el sitio blanco de la molécula
o enzima así el antifúngico no pudiendo actuar

AZOLES
Múltiples genes involucrados en los mecanismos de resistencia.ERG 11 (provocan mutaciones en este gen)  codifica para la lanosterol-demetilasa.

MECANISMOS DE RESISTENCIA:

Esta mutación va a provocar Modificación de la diana: (modificando al sitio blanco)

Por mutaciones puntuales, aumento de la expresión del gen, amplificación del gen, conversión o recombinación mitótica (diploides) acá se modifica la enzima la 14 alfa
desmetilasa

Acá tenemos descritos los sitios de mutaciones por ejemplo tenemos el remplazo
de lisina por treonina en el lugar 128 de la enzima porque cambiamos una
adenina por una citosina con mutación 383 la cambio a una lisiona con treonina
este cambio genera inmediatamente.Teníamos una CIM de 05 ahora pasamos una
CIM de >64 ug/ml

Tenemos otra mutación en donde hicimos un cambio de treonina por una cistina y
cambia la CIM de o.25 a mas de >64

Solo una mutación de una base nitrogenada puede cambiar al aminoacido y si este
cambio puede alterar al sitio activo en donde se unia el fluconazol llegando a no
ser efectivo este

Aquí podemos ver todos los cambios y mutaciones de ERG11 que se traducen en
resistencia al fluconazol y si se hacen mas mutaciones en los lugares de unión a
fluconazol tendremos mayor resistencia

Y si estamos en presencia de una Candida albicans diploides y si este cambio se

produce en los dos cromosomas mas resistencia tendremos sin que se pueda unir el
fluconazol
AZOLES

Bombas de expulsión de azoles 

En general, siempre expresadas a un nivel bajo. Expulsan activamente moléculas hidrofóbicas o lipofílicas (azoles)

Transportadores ABCT estos son los más detectados o los genes CDR

Facilitadores mayores o MF (gen MDR1).

Acá tenemos un trabajo donde estudiaron las resistencia tenemos la cim

arriba y los números de aislados arriba

Aquí tenemos una CIM de 05 y una de mayor de 64 hay mucha cantidad de

ERG11 esto es el producto gen ósea la enzima en la enzima de 05
tenemos poca enzima y de mayor a 64 mucha enzima, es tanta la cantidad
de enzimas que el fluconazol no alcanza a inhibir a toda esta enzima y me
cambio la CIM de 05 a >64

MDR1 es un facilitador mayor el cual es una bomba de flujo, tenemos una

CIM de 8 en el ultimo cuadrito y tenemos tanta bomba de flujo que la CIM
subió a 64

CDR es un transportador donde su CIM de 8 subió a 64 también porque

tenía mucho transportador ósea que tenia mucha bomba de flujo
expulsando hacia fuera yo cambiando la expresión del gen teniendo mucha
enzima o cambiando la bomba de flujo podemos hacer que la levadura o hongo pasen de sensibles a resistentes rápidamente

estudio realizado por el profe en donde se estudio las características de cepas resistentes a
fluconazol en chile

¿Que se encontró en este trabajo? En las cepas chilenas que eran resistente a
fluconazol no se encontró sobre expresion ni mutaciones en el ERG11 psea que el
gen no muto, lo que se encontró es que lo que aumento el mecanismo de resistencia fue las bombas de flujo en el 62,5% de los aislados, entonces
nuestras candidas son resitente al fluconazol por que sobre expresan y producen muchas bombas de flujos

Algo parecido pasa con los hongos filamentosos como asperguillus donde el sitio blanco es el mismo la resitencia a azoles esta asociada a mutaciones
en la enzima blanco, cytocromo P450 esterol 14-α-demethylase (cyp51A la cual es el producto de GER). Tambien podemos ver mutaciones donde en
el lugar 98 se cambia leucina por histamina L98H es la mas comun, seguidas de G54W, M220I y F219

Acumulación intracellular reducida a itraconazol es observada en cepas resistentes, debido a la reducida penetracion de la droga y a la sobreexpresion
de bombas de eflujo.

RESISTENCIA A LOS ANTIFÚNGICOS

EQUINOCANDINAS

Siempre esta debe probarse de forma individual , Mutantes R no presentan R cruzada con otros AF,
pero pueden presentar R cruzada a otras equinocandinas.Se han descrito implicancia de bombas de
eflujo en el desarrollo de R (por transportadores CDR2 y otros transportadores independientes
de ATP).

Podemos ver tambien Mutaciones en el gen FKS(este gen es el que codifica para la b 1,3 glucano sintetas y esto hace resistente a la equinocandina)
han sido implicadas en resistencia a equinocandinas con CIM<4 ug/mL (levaduras y filamentosos).Las mutaciones incluyen sustituciones de
aminoácidos en una región de la Fsk1 denominada HS1 (hot-spot 1, Phe641-Pro649). En C. albicans se han descrito las sustituciones S645F, S645P,
S645Y.

El gen FKS tiene hot spot o tambien conocidos como puntos calientes donde se puede haber un cambio de aminoacidos tambien donde hay
sustitucion de un aminoacido por otro porque cambio una base nitrogenada y esto va a afectar al sitio de union en donde actuaban las equinocandinas

Aca tenemos varias mutaciones en donde tenemos CIM bastantes bajas para esta C
albicans silvestre donde podemos ver que han ocurrido cambios en los sitios y van
inmediatamente haciendose resistente

Combinacion de terapias para el manejo de la resistencia antifúngica

Se hacen combinaciones de terapia, ya que hay muy pocos antifúngicos y así hacemos sinergismos entre una y la otra para que así tengamos un
mayor efecto y disminuir las tasas de resistencia

Ya se utiliza, sobretodo la combinación de drogas antifúngicas sinérgicas La combinación de

drogas antifúngicas tiene un mayor efecto inhibitorio o fungicida en hongos que otras drogas
usadas separadamente. La tasa de resistencia a aambas drogas debiera aproximarse a
cero ya que la probabilidad de desarrollo de resistencia simultánea es baja.
Ej: Fluorocitosina y azoles que si trabajan juntos aumentan la CIM aumenta la sensibilidad y eficacia de los azoles así habiendo sinergismo.

Otra interacción interesante ocurre entre algunos agentes inmunosupresores (Ej.Ciclosporina) y drogas antifúngicas (Ej.Azoles). esto aumentara la
resistencia y la eficacia de los azoles

estudio realizado el 2009 donde vemos la resistencia a candida

principalmente donde en el 2009 la candidas glabrata vemos su
sensibilidad, resistencia y sensibilidad dosis dependiente, estas se
aislaron en flujo vaginal y podemos ver que la que tiene mas sensilidad
dosis dependiente y resistente es la C glabrata sobre las C albicans
entonces es fácil como son aploides en tratamientos cortos pueden
hacerse resistentes a fluconazol

Y en el 2013 se estudiaron mas antifúngicos como s el voriconazol,

fuconazol, anfotericina B, caspofungina, anidulafungina donde se ven
las cim de las cepas estudiadas, podemos ver CIM bastante bajas y
otras mas alteas llegando sobre los 60 entonces se puede hacer estudios
de susceptibilidad a candidas. A filamentosos es mas complicado.

Resumen de todo lo hablado anteriormente donde salen las

candidas y el tipo de resistencia que tienen y tambien de los
hongos filamentosos. Donde tenemos que las S prolificans son
resistente a todos es super difícil su tratamiento si tenemos este S
profilicans el diagnostico es muy malo

Esto hace importante el diagnostico a nivel de especie ya que

cada Candidas tiene su mecanismo de resistencia distinto.
Sabemos que sin antibiograma no podemos tratar con
fluconazol a C krusei, sabemos que si es C lusitaniae no le
podemos da Anfotericina B y así con muchas especies mas

Staphylococcus
Son cocáceas Gram positivas dentro de las cocáceas gran positivas hay muchas familias hay aerobios y anaerobios facultativos. Podemos encontrar
a los Staphylococcus en la familia de los Micrococcaceae las cuales se caracterizas por ser Catalasa + eso nos ayuda a diferenciar de los
streptococcus

Familia Micrococcaceae (catalasa +)

  Género Staphylococcus principal patógeno de infecciones humanas
 Género Micrococcus
 Género Kocuria.
 Género Kytococcus. se pueden aislar en parte de la
 Género Alloicoccus microbiota o ambiental

Familia Streptococcaceae:

 Género Streptococcus. (catalasa -)

 Género Leuconostoc.
 Género Enterococus.
 Género Aerococcus.
 Género Gemella.

-Cocos Gram positivos anaerobios.

 Familia Peptococcaceae
 Género Peptococcus.
 Género Peptoestreptococcus.
 Género Rumoninococcus
 .Género Sarcina.

Género Staphylococcus

➢Cocos Gram positivos agrupados en racimos especialmente se ven en muestras clínicas

➢.0.5 -1.0 μm de diámetro (no son muy grandes)

➢Catalasa +

➢Inmóviles

➢No forman esporas

➢Anaerobios facultativos pueden crecer sin 02

➢Microbiota habitual de piel y mucosas son parte de la microbiota

Género Staphylococcus:

Clasificación

Este género pertenece a la familia Staphylococacceae, orden Bacillales, clase Bacilli, Phylum Firmicutes.

Dentro del género Staphylococcus hay 55 especies y subespecies dentro de estos los más importantes desde el punto de vista clínico las siguientes

:-Staphylococcus aureus principal patogeno

-Staphylococcus epidermidis (microbiota y se puede ver en algunas condiciones como patógeno)

-Staphylococcus saprophyticus (causan infeeciones en el tracto genitourinario ITU)

La forma mas fácil de clasificar y de estudiar los staphylococcus son haciendo una coagulasa y si sale positivo es un Staphylococcus aureus la prueba
de la coagulasa se hace utilizando plasma se saca staphylococcus de una colonia se le agrega al plasma luego se deja encubar unas horas y
finalmente se forma un coagulo esto es distintivo del staphulococcus aureus

La prueba de la coagulasa se hace para saber si es staphylococcus aureus solamente ya que todos los demás son coagulasa negativa, para estudiar
staphyloccocus me debo conseguir plasma para saber si es aureus o de coagulasa negativa

Estafilococos coagulasa-negativos:

 S. epidermidis Observamos el
 S. saprophyticus
coagulo formado,
 S. capitis
siendo S. Aureus
 S. haemolyticus
 etc, etc coagulasa (+)

Clasificación Patógenos comunes que pueden aparecer

 S. haemolyticus
 S. lugdunensis

Patógenos infrecuentes son parte de la microbiota, se identifican con sistema como APY, Malditof

 S. capitis
 S. saccharolyticus
 S. hominis
 S. Warneri
 S. auricularis
 S. cohnii

Veremos un cuadro donde podremos observar los Staphylococcus mas frecuentes.

podemos ver que la colonización por S, aureus es común que haga enfermedades,
podemos observar que el S epidermidis, el S saprophyticus (causante de ITU), S haemolyticus y
el S lugdunensis son de común colonización y de común enfermedad

Staphylococcus Aureus

Características

Estamos hablando de una bacteria Gram + con una bicapa lipídica con una gruesa pared de
peptidoglicano y dentro de este podemos encontrar una capsula polisacarida el frecuente
que los staphylococcus tengan capsula, además podemos observar un polisacárido A, acido
teicoico (ribitol), también tiene proteína A y que tenga coagulasa ligada eso quiere decir que esta unida a la pared y que causa coagulación
alrededor de el, esto nos servirá a nosotros para algunos test diagnostico

De igual manera el staphylococcos sintentiza coagulasa en el interior pero es distinta a la coagulasa ligada.

Factores de virulencias

Factores microbianos

➢Cápsula (antifagocítica) evade la respuesta inmune y la fagocitosis

➢Proteína A

➢Acidosteicoicos(adherencia)

➢Coagulasa

➢Otras enzimas y toxinas

Factores del hospedero (afecta a ciertos pacientes)

➢Traumatismos

➢Cirugía

➢Enfermedades crónicas (diabetes, neoplasias, alcoholismo...)

Factores de virulencias

Podemos observar que el Staphylococos produce:

 la catalasa para neutralizar la producción de los radicales libres por los polimorfonucleares lo cual va a funcionar como evasión de la
respuesta inmune
 la coagulasa tiene la función de producir una especie de absceso lo cual va a proteger al Staphylococo de la fagocitosis esta va a activar la
fibrina y hace que se forme un coagulo alrededor para que las células del sistema inmune no destruyan al Staphylococos en este caso
Aureus
  tenemos a la hialuronidasa la cual va a degradar el acido hialuronico del tejido conectivo que le ayuda a la diseminación
 la leucocidina daña a los leucocitos
 además posee artas hemolisinas (α,β,c,g,ϒ)que son citotóxicas para distintas fracciones celulares
 lipasas que degradan y hidrolizan las membranas hechas de una bicapa lipidica
 DNAsas que le van a favorecer la diseminación
 Y por si fuera poco posee Blactamasas que le ayudan a la resistencia a los antibióticos B lactamicos.

Proteína A de S. Aureus

Tenemos un staphylococcos en este caso es del tipo epidermidis, podemos observar anticuerpos producido por el humano infectado contra el
Staphylococo epidermidis, la porción FA(parte especializada de la unión) del anticuerpo identifica un antígeno y atravez de la porción FC que activa
la fagocitosis y esto normalmente funciona así también con otros organismo

Pero ¿Qué pasa con la proteína A? podemos observar que el Staphylococo que tenemos acá presente presenta proteína A, el anticuerpo no se une
por la unión especifica (FA) acá la proteína A toma al anticuerpo de manera inversa por la porción FC, acá la porción FA (porción especifica) no es
capaz de estimular e insitar al fagocito o macrófago a hacer fagocitosis de este Staphylococo por lo que esta proteína A es eficiente para evadir al
sistema inmune.

Producción de toxinas

Como dijimos anteriormente el Staphylococo es capaz de producir diferentes toxinas y enzimas extracelulares como factores de virulencias entre
estas tenemos

TOXINAS

 Citotoxinas(α, β, δ, γ y leucocidina)
 Toxinas exfoliativas (Epidermolyticexfoliativetoxin) ETA, ETB eliminan células de la dermis y epidermis
 Enterotoxinas(A, B, C, D, E y G) produce diarreas en los pacientes se puede ver en coprocultivo
 Toxina 1 del S. del shock tóxico (TSST-1) funciona como un super antigeno

ENZIMAS EXTRACELULARES

 Coagulasa (puede excretarla y también tiene coagulasa ligada)

 Hialuronidasa
 Nucleasas
 Lipasas

Acá podemos ver el funcionamiento de la Toxina 1 del Staphylococco del shock toxico (TSST-1) tenemos una célula presentadora de
antígenos, tenemos un complejo mayor de histocompatibilidad de tipo 2 (MHC II) el cual es un complejo profesional y especializado y
tenemos presente un TCR que es un receptor de linfocitos T
Como este es un super antígeno tenemos un receptor de la célula presentadora de antígeno de tipo profesional tenemos un TCR del
linfocito donde se hará una unión muy estable con el MHC II donde hace que el linfocito se active y super active por eso tenemos el gif de
la explosión hay una super respuesta de la respuesta inmune y esto produce la toxina 1 del shock toxico este tipo de infección es muy
grave

CUADROS CLINICOS
Cuadros supurativos
➢Impétigo
➢Foliculitis, forunculosis, ántrax
➢Hidrosadenitis
Muchos de estos cuadros
➢Celulitis
➢Paroniquia
clínicos se les asocia a la
➢Mastitis
piel
➢Infecciones de heridas
➢Sepsis
➢Endocarditis
➢Infecciones osteoarticulares
➢Neumonía

Cuadros tóxicos (debido a la cantidad de toxinas que puede producir

este Staphylococo)
➢Gastroenteritis
➢Síndrome de la piel escaldada (debido a las toxinas
epidermoliticas)
➢Impétigo bulloso
➢Síndrome del shock tóxico (por la toxina 1)
Como vemos acá el Staphylococcos pueden producir infecciones asociadas a dispositivos implantes cocleares, audífonos, marcapaso,
prótesis de extremidades, implantes de caderas, prótesis de dedos, en cualquier tipo de dispositivos puede aparecer infectando el
Staphylococcos incluso en catéteres

CUADROS SUPURATIVOS

El Staphylococco igual puede provocar cuadros supurativos como es el caso de los forunculos,ántrax,
foliculitis, impétigo estafilococacico (que lo provoca principalmente el streptococo pyogenes)
 CUADROS TOXICOS
En los cuaros toxivos prducidos por Staphylococco aureus tenemos el síndrome de la piel escalda que en este caso es por una dermatitis del pañal
esta dermatitis se infecto así provocando staphylococo y este producía mucha toxina exfoliativa la cual provoco eliminación de la capa cornea de la
piel

¿Por qué se produce esto?

Esta toxina rompe las uniones intracelulares especialmente en la epidermis y hace que las células se
separen una por otra así eliminándose la capa cornea de la piel

Diagnostico de laboratorio

Nos llega una muestra donde vamos a hacer una tinción de Gram donde vamos a observar cocáceas gran + en racimos dependiendo del cuadro
inflamatorio y la respuesta inmune del paciente vamos a tener macrófagos o polimorfonucleares vamos a cultivar esto (agar sangre, chocolate, y
claramente en mc conkey no va a crecer porque es Gram +)

Cuando lo tenemos en agar sangre vamos a ver: Colonias de color blanco-gris y con hemolisis en agarsangre,
producen un leve pigmento amarillo en el agar manitol (NaCl7.5%). Es hemolítico

Microscopía:

cocos Gram positivos inmóviles, que no forman esporas y se disponen en pares, tétradas o racimos.

AISLAMIENTO E IDENTIFICACION DE STAPHYLOCOCO AUREUS TENEMOS:

•Catalasa: +

•Coagulasa: +

•DNAsa(deoxyribonucleasatermoestable): +

•Prueba para el factor de agregación (clumpingfactor)

•Prueba de la hemolisina

DIAGNOSTICO

pruebas de aglutinación con látex (Staphytest, Staphaurex, Staphylatex, etc).

-detección de DNA mediante PC

(Staphytex es capaz de detectar la coagulasa libre y la ligada es como el que mas le gusta al
profesor)

DIAGNOSTICO CATALASA +

Bacitracina Resistente:
Staphylococcus:

Coagulasa positivo:

Staphylococcus aureus

Coagulasa negativos:

Novobiovina sensible:

 Staphylococcus epidermidis.
 Staphylococcus hominis.
 Staphylococcus haemoliticum.
 Staphylococcus lugdunensis.

Novobiovina resistente:

 Staphylococcussaprophyticus.
 Staphylococcus sciuri.(Otros Staphylococcus)

Bacitracina Sensibles:
NaCl6,5 % positivo: Micrococcus.

NaCl6.5 % negativo: Stomatococcus.

Epidemiologia
 15-30% de los adultos portadores en fosas nasales
 Transmisión a través del aire y los fómites.
 Auto infecciones en portadores
 Transmisión persona-persona
 Puede ocasionar brotes hospitalarios (SAMR especialmente staphylococcus meticilina resistente)

Profilaxis
  Uso de desinfectantes y lavado de manos
 Lavado de ropas a altas temperaturas
 Descontaminación de portadores
 Quimioprofilaxis en determinadas cirugías (a los pacientes en caso de operación se les da antibióticos previos)

TRATAMIENTO

Por lo general responden bien a los B lactamicos

 Cloxacilina (principalmente)
 Mupirocina (i Isol-RNAt)
 Vancomicina(si es SAMR)
 Teicoplanina
 Linezolid (2-oxazolidona, i CI)
 Synercid (i 23S y 50S)

Ceftarolina: cefalosporina de amplio espectro (5ta Generación) que incluye SARM y S.pneumoniae resistente a la penicilina, es el primer antibiótico
betalactámico con utilidad en las infecciones producidas por SARM (staphylococcus resistente
a la meticilina).

En esta imagen queda demostrado que para vancomicina en staphylococcus no sirven

sensidiscos de vancomicina porque si medimos este sensidisco nos puede dar sensible en
cambio si hacemos CIM tenemos un valor de 12mm aprox , el sensidisco nos da una falsa
sensibilidad

Daptomicina: el mecanismo de acción consiste en la unión (en presencia de iones de calcio)a las membranas bacterianas causando una
despolarización perdida de K y conduciendo a una rápida inhibición de la síntesis de proteínas,de ADN y de ARN

Este se une al calcio y se va a meter a la membrana del staphylococcus y se forma un paro y conduce al
vaciamiento celular y desestabilización del staphylococcus llevandolo a la muerte

SAMR (STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINA RESISTENTE)

Existen dos tipos de SAMR

HA-MRSA: Healthcare-Associated MRSA (asociado a infecciones de hospital)

 MRSA adquirido en el hospital.

CA-MRSA: Community-Associated MRSA (asociado a la comunidad)

 MRSA adquirido en la comunidad

➢Prevalencia Aproximadamente 32% (89.4 millonesde personas) y 0.8% (2.3 millonesde personas) de USA estácolonizada con Staphylococcus y
MRSA, respectivamente.

SAMR HOSPITALARIO

➢1929 se descubre la Penicilina, pero entre 1940 y 1950 aparecen las primeras cepas resistentes a la penicilina.

➢1959 fue la Oxacilina, la nueva línea de penicilinas, para el tratamiento de las infecciones por S. aureus. 1961 aparecen las primeras resistencias.

➢Años 60, comienzan los primeros brotes de infección nosocomial en hospitales europeos.➢1990, afecta a muchos hospitales en el mundo.

CARACTERISTICAS DE ESTE SAMR

➢Resistente a todos los antibióticos ß-lactamicos no se puede utilizar ningún B lactamico (meticilina, oxacilina), así como a otros grupos de
antibióticos (tetraciclinas, macrólidos, lincosaminas, aminoglucósidos e incluso quinolonas)

➢Importante aumento, desde 1960, como causa de infecciones en pacientes de UTI.

historia de la resistencia de staphylococcus aureus

(H visa  resistencia intermedia heterogenica a vancomicina)

Se han descrito tres tipos de resistencia de S. aureus a los ß-lactámicos, a veces relacionados entre si:-
-Producción de ß-lactamasas (degradan a los antibibioticos con anillos b lactamicos)

-Fenómenos de tolerancia y resistencia por proteínas fijadoras de penicilina (PBP) modificadas.

-PBP supernumeraria, conocida como resistencia intrínseca a meticilina.

El mecanismo de resistencia a meticilina del S.aureus, se asocia a la síntesis de una nueva PBP o una PBP modificada que se codifica en un gen que
se llama MEC , El gen MEC A que codifica para una PBP modificada y también viene acompañado con un regludador que va a regular la expresión de
este gen y esto le da resistencia verdadera al staphylococo

Esta nueva PBP o PBP modificada va a tener baja afinidad por la meticilina y el resto de los B lactamicos.
➢El determinante genético de esta proteína es de naturaleza cromosómica (genmec).

Este gen contiene loci distintos, el mec A que codificaría la PBP 2ª y el mec Rogen regulador.

➢Las cepas SAMR con resistencia verdadera o intrínseca a meticilina poseerían los marcadores gen mec Ay PBP2a .

Acá tenemos una meticilina la cual es capaz de anular a la PBP por unión pero en este caso tenemos una PBP alteradala cual fue modificada por el gen MEC A la cual es la PBP2A (donde se van a
alterar y modificar ciertos aminoácidos en su estructura) donde no deja unirse al b lactamico estos no pueden entrar a su sitio de acción así haciéndose resistente a los b lactamicos

La PBP2 es la PBP normal sin alteración en la cual si se pueda unir la meticilina

¿Cómo se identifica esto en el laboratorio?

La identificación de los SARM se realiza mediante el método estandarizado de difusión con discos(conocido como Kirby-Bauer),utilizando agar
Mueller-Hinton discos de cefoxitina 30μg; se consideran como resistentes a la meticilina aquellas cepas que presentan halos de inhibición iguales o
menores de 21mm es meticilino resistente y para S.aureus y S.lugdunensis e iguales o menores de 24mm (staphylococos coagulasa positiva)

se consideran resistente a meticilina para Staphilococos coagulasa Negativa exepto S.lugdunensis,S.pseudo intermedius y S.schleiferi (este tiene
que utilizar oxacilina no cefoxitina)

Antes se ocupaba oxacilina para todo así se veía la meticilino

resistente pero en disco difusión en cuanto a sensibilidad y
especificidad no era muy bueno pero con cefoxitina mejoro la
sensibilidad y la especificidad

Hay agares que tienen incorporada la cefoxitina y la oxacilina que

actúa como agente selectivo impidiendo el crecimiento de las
cepas de S. Aureus sensibles a meticilina, si tenemos creciente es un staphylococcus resistente a meticilina y si no hay crecimiento es sensible a
meticilina

Existe un mecanismo de resistencia inducida a la cefoxitina, cuando tenemos una

cefoxina y la leo al principio puede ser sensible acá podemos ver halos de colonias
pequeñas esto es una falsa sensibilidad en este caso sacamos las colonias pequeñas
de este halo difuso y hacemos un inoculo y hacemos otro antibiograma y este
halo es resistente esto se llama inducción por cefoxitina es para pillar staphylococo
aureus meticilino resistente donde su resistencia hay que inducirla. OJO CON ESTO

Acá tenemos un cromosoma llamado MEC con su gen MECA que tiene su regulador MECR1 que codifica a la PBP modificada o nueva, también tiene
complejo de ccr que estos codifican una recombinasas y tramposazas enzimas que pueden sacar a los genes y cambiarlos de lado o de lugar y
ponerlos en un cromosoma, plásmido, etc

¿Por qué son importantes los SARM?

 Por ser un patógeno común nosocomial en el mundo.

 Su tratamiento es difícil.La vancomicina es el tratamiento de elección.
 Por tener una susceptibilidad reducida aglicopéptidos, lo que incrementa la probabilida de que algunas cepas se conviertan en resistentes
a los glicopéptidos.
 Por transmitirse fácilmente entre los pacientes.

Epidemiologia
MECANISMO DE TRANSMISION:- Se transmite por contacto con una persona que está infectada o colonizada con el microorganismo.

-Las manos de los trabajadores son la forma más común de transmisión de un paciente a otro.

RESERVORIO:-Pacientes colonizados o infectados son el reservorio mayor de SAMR

FACTORES DE RIESGO:
-Estadía hospitalaria prolongada

-Múltiples hospitalizaciones
-Cirugía

-Técnicas invasivas

-Mayores de 65 años

-Pacientes que sufren enfermedades graves

-Administración de antibióticos de amplio espectro

SAMR EN LA COMUNIDAD

Los SARM adquiridos en la comunidad, en un 25-30%,afectan piel y tejidos blandos, con un aumento de casos a escala mundial. Incluso se plantea
que en las personas sanas puede colonizar la piel,la nariz y la garganta.

¿Qué característica tienen estos?

Resistencia heterogéneo aveces puede darme el test de detección de

meticilina resistente positivo y otras veces puede no funcionarme hay
problemas en el diagnostico in vitro. Se descarta el uso de cualquier b
lactamico, Son mas virulentas que las hospitalarias, hay mucha diversidad
clonal. Están asociado a un casette cromosomico MEC IV es comunitario.
(recordar que el MEC I, II, III es de atención hospitalaria)

Acá podemos ver que el gen de virulencia de tipo IV tiene un casett

cromosomico tipo 4 en un 100% presenta leucocidina panton valentine en un
100% además presenta enterotoxinas en un 20% y tiene menor tiempo de
duplicación o
multiplicación por lo que el gen de virulencia del comunitario es mucho mas
virulento y afecta mucho mas que el hospitalario.

tenemos todos los casette existente

donde podemos ver que desde el tipo I
hasta el III es del tipo hospitalario y
podemos observar y es
multidrogoresistente (MDR) en cambio
desde el IV, el V y el VI son comunitarios y no son multidrogoresistente ósea igual presenta resistencia
pero no de tantos ATB
Acá tenemos un estudio hecho en chile donde podemos ver la sensibilidad antimicrobiana donde tenemos ciertos antibióticos y ponemos a prueba
los Staphylococcos aureus resistente a meticilina hospitalario y comunitario, podemos ver que la velocidad media de duplicación bacteriana es
mucho mas rápido en el SAMR comunitario y mas lento en el SAMR hospitalario, el de hospitalario generalmente no tiene PVL (producción de
leucocidina panton valentine)

Conclusión

hospitalario es mas resistente que los comunitarios

comunidad es mas virulento y se multiplica mas rápido produce toxinas exfoliativas y enterotoxinas

Acá tenemos los tipos de cassetes cromosómicos y la clase que estos presentan además los tipos de
genes ccr que estos presentan

En cuanto a la vigilancia podemos ver que es mas común los aislamiento por PVL
positivo y es mas común en aislamiento de secreción de heridas y por abscesos
Resistencia a la oxacilina el cual se utilizaba para saber la resistencia a meticilina, esta resistencia va variando por lo general mas de la mitad de los
staphylococos son meticilina resistente

Acá podemos ver el perfil de resistencia donde tenemos distintos años (2013-2014-2015-2016)podemos ver el porcentaje de cepa de resistencia,
tenemos resistencia a

Fox  cefotixina

Eri eritromicina

Clinda clindamicina

Cip  ciprofloxacino

Genta  gentamicina

Caf  cloranfenicol

Si presento resistencia a todos esos antibióticos no nos queda mas que probar con Vancomicina que es lo único que nos va quedando

acá tenemos un estudio del 2017 donde tenemos 205 cepas que correspondían mas del 60%
con resistencia asociada a fox, eri, cli, cip, gen lo cual es un porcentaje muy elevado, los únicos
antibióticos que presentan sensibilidad son vancomicina,daptomicina y linezolid

El MRSA comunitario puede propagarse:

• Pasar de las manos a otras personas, superficies u objetos

• Pasar de persona a persona:

–A través del contacto con alguien que tiene MRSA

–Al compartir equipo deportivo

-Al compartir artículos de higiene personal

Se ha publicado un caso de adquisición de resistencia a la vancomicina por el gen vanA,que iba en un plásmido conjugativo,por una de cepa
S.aureus resistente a la meticilina de adquisición comunitaria(SARM-CA) por lo que el de tipo comunitario es mas viruliento

Resistencia a daptomicina (otras resistencias)

CIM daptomicina <1 ug/ml: sensible

CIM daptomicina>1 ug/ml: no-sensible CLSI 2019

Esto se debe a engrosamiento de la pared impide difusión de daptomicina

Desarrollo de mutaciones durante el tratamiento

Mutaciones gen mprF(aumenta lisinilación del Peptidoglican L-PG)

Mutaciones gen cls2 (aumento cardiolipina-sintasa) (Thr33Asn)

Mutaciones gen pgsA(síntesis de fosfatidilglicerolPG)

MprF: lysylphosphatidylglycerolsintetasa

PgsA: CDP-diacylglycerol-glycerol-3-phosphate3phosphatidyltransferase (CDP-diacylglycerolaPG)

Todas estas mutaciones están asociadas a modificaciones de la membrana para que la daptomicina no cumpla su efecto y así mantener indeble la
membrana esto es un mecanismo de resistencia

Resistencia a linezolid
Inhibe la síntesis de proteínas es capaz de un gen cfr gace la metilacion de ciertos aminoácidos dentro del ARN ribosomal para que no actue el
linezolid así provocando resistencia y sin poder matar al staphylococcos

Gen cfr (chloramphenicol florfenicolresistance)

Metiltransferasa: metilación en A2503 (23S ARNr en PTC de sub 50S)

Estafilococoscoagulasa-negativos
Generalmente están asociados a la microbiota sin provocar patologías

➢Principales agentes etiológicos de:

Bacteriemias relacionadas con catéteres (40-70%)

Peritonitis asociadas a la contaminación del catéter de Tenckhoff en los pacientes en plan de diálisis peritoneal (20-50%)

infecciones en las derivaciones ventrículo-atriales o ventrículo-peritoneales (33-64%)

Endocarditis de válvulas protésicas (22-50%) y nativas (1-3%).

Infecciones de otros dispositivos protésicos en caderas y rodillas, marcapasos, etc. (19-50%)

Abscesos superficiales y de infecciones en piel y partes blandas (hasta en un 57%)

Infecciones oftalmológicas posquirúrgicas (> 50%)

Infecciones urinarias (2-5%).

Las especies más frecuentemente involucradas en patología humana son:
S. epidermidis, S. haemolyticus ,S. saprophyticusque en conjunto alcanzan hasta el 80% de los casos.

➢El resto se debe a S. lugdunensis, S. hominis, S. warneri, S. simulans, S. capitissubsp. S. auricularis, S. cohniiy otras pero en muy baja frecuencias

➢S. epidermidis
Infecciones relacionadas con catéteres

Infecciones de prótesis articulares

Endocarditis

➢S. saprophyticus
ITU en mujeres jóvenes

S EPIDERMIDIS
•Estafilococo coagulasa negativo

•Comensales de piel y mucosas

•Infecciones en pacientes hospitalizados inmunodeprimidos o con algún tipo de dispositivo(catéteres,válvulas

cardíacas,prótesis...).

•Sepsis en el recién nacido cuando pasa por el canal del parto

•Contaminantes en los hemocultivos.

•Prevención de las infecciones asociadas a catéteres.

•Asepsia durante la inserción y manipulación.

•Vigilancia yseguimiento.

•Retirar la vías siempre que se observen signos de infección.

Agentes mas comunes en infecciones de heridas operatorias en adultos en el año 2015 tenemos
staphylococcus aureus en un 49 de casos y un 28% de frecuencia y en cuarto lugar están los
coagulosos negativos

Abajo tenemos agentes mas frecuentes en infecciones del torrente sanguíneos y también
tenemos a staphylococcus aureus en los mas comunes luego sigue el epidermidis y en el quinto
lugar tenemos el coagulasa negativo
 Hace 3 años tenemos este estudio y podemos ver que a los MRSA tenemos 80,461 casos aislados
al año en eeuu y 11,285 muertes producida por estos, en cambio los staphylococos resistente a
vancomicina tenemos 13 casos y en 4 estados diferentes en el 2002 y 8 personas en el resto del
mundo notificaadas el año pasado y 1 en brazil.

v VIRUS INFECTANTES DEL SNC

Todas las familias de virus ADN y ARN humanos tienen miembros con tropismo por el tejido nervioso estos tropismo
pueden ser asociado a un ciclo lisogénico o lítico
Ciclo litico  infección aguda con replicación viral y este constantemente esta infectando a una célula y sigue la expansión
hacia la célula yuxtapuesta y puede ir provocando infecciones localizadas o a distancias provocando una viremia secundaria
y así llegara hacia el SNC

Acá podemos ver las células satelitales de la parte nerviosa y comienza la

infección así comenzando a infectar posteriormente las que están dentro de la
célula neuronal hasta llegar al núcleo
Y en la segunda imagen tenemos otra forma de infección latente en donde el
virus por material genético permanece en el núcleo de la célula por un tiempo
determinado que va a depender de varios factores externos para que pueda
desencadenar una infección (ej herpes esos tienen una infección latente en las
células neuronales)

Dentro de los virus con ADN que tenemos de los mas

frecuentes tenemos el Herpes simplex donde su principal
target son las neuronas y su distribución es mundial es uno
de los 4 virus con mayor prevalencia y es una infección
silente
Tenemos el herpes virus humano 6 que es uno de los que
mas se asocia a encefalitis tiene target en los
oligodendrocitos y su geografía es mundial
Tenemos el citomegalovirus y JC virus en menor
proporción

Tenemos en los virus con ARN el polio virus el cual es causante de la poliomielitis que ha sido tratado actualmente como un
problema de salud publica actualmente esta bastante controlado y se ha inmunizado a toda la población así teniendo buenos
resultados
Tenemos otro virus como el coxsackie virus, echo virus estos tienen target en las meninges y tenemos el enterovirus 71 que
tiene target en las neuronas y principalmente es de Asia
Y también tenemos retrovirus como es el caso de VIH donde su target es en las microglías y tenemos el Human T
linfotrópico virus 1 donde tu target son los astrocitos

Gravedad del cuadro: emergencia

Importancia del SNC
Limitada capacidad de reparar los daños
Las muestras que siempre llegan al laboratorio son de LCR y muchas veces el daño del cuadro va a depender de una
combinación de la patogénesis viral mas inmunopatogenia esto quiere decir que va a depender de que tipo de célula es la que
se va a infectar (meninges, neuronas, etc) y también va a depender si es una viremia primaria o secundaria mas la
inmunopatogenia que va a depender del desencadenamiento de la respuesta inmune, en muchas patología es mas grave el
desarrollo de una respuesta inmune que propiamente tal la replicación viral

aca podemos ver que en la parotiditis es mas grave su inmunopatogenia que la

enfermedad como tal

podemos ver que enterovirus y parotiditis causan meningitis media y severa y

arbovirus que va a depender del vector que va a pasar muchas veces desde una
picada hacia el SNC provocando inmediatamente una encefalitis fatal y herpes
simplex va a depender mucho de la inmunopatogenia que generalmente causa
encefalitis media pero esta inmunopatogenia puede provocar una encefalitis
fatal

EPIDEMIOLOGÍA
•Patrones estacionales:
 Enterovirus: verano.
 Encefalitis por HSV (herpes virus): en cualquier época del año.
 Arbovirus: depende de condiciones ambientales ya que necesitamos
ciertas características en la comunida para que infecten estos
vectores vectores.(dengue, etc)

•Factores de riesgo:
•Edades extremas, inmunocomprometidos

Patogenia e inmunidad
Diversas vías y mecanismos de contagios (oral, piel, etc)

También podemos tener virus aerolizados como infectantes

Arbovirus  mosquito  piel  viremia por las células endoteliales
La viremia puede pasar al intestino provocando otras patologías gastrointestinales virales.

¿Cómo ingresan los virus al SNC?

Via hematógena
donde aca tenemos la celula endotelial en donde se le hace zoom a la barrera hematoencefalica

en este caso estamos hablando del virus VIH que es capaz de

integrarse a monocitos entre otras celulas inmunitarias y estas son
capaz de viajar atravez de estos macrofagos y trasasar la barreras
endoteliales las cuales son sumamente defensivas y selectivas y una
vez dentro van a provocar las infecciones del SNC

el HTLV1 a diferencia de otros virus toma un receptor de lo que es

la celula endotelial provoca una integracion dentro de la celula
luego una replicacion en donde los viriones son los capaces de atravesar esta barrera

se cree que una vez que se hace la replicacion en la celula el HTLV crea o genera una especie de manto como si usara una ropa para
enmascarar el paso atravez de esta barrera endotelial para asi producir lo que se conoce como paraperesia espastica

2.- otra via de como ingresan los virus al SNC tenemos

El transporte anoxal retrogrado directo o anterogrado desde la periferia al SNC tenemos como ejemplo el virus de la rabia, VHS,
varicela zoster y polio

En la periferia del SNC el virus es capaz de infectar en esta zona y este es capaz de migrar atravez de
estse cuerpo axonal hasta llegar a las celulas neuronales atravez de estos vasos que pueden ser
directicos o transinapticos o atravez de microfusiones que tienen estos cuerpos

En la forma anterogrado tenemos la celula endotelial donde esta va a poder traspasar atravez de
receptores la infeccion asi van a poder migrar para un lado u otro lado

Tenemos el caso de varicela zoster y herpes simplez pueden tener las dos formas de ingreso
retrogado y anterogrado, la infeccion inicial puede partir desde la periferia y cuando hay algun
factor externo puede usar el transporte anterogrado y bajar atravez del cuerpo axonal hasta piel
para provocar alguna lesion u ulcera.

COMO INGRESAN LOS VIRUS AL SNC

3.Por contigüidad con una infección.
4.Por traumatismo o acción iatrogénica

 Punción lumbar, trasplante a través de estos casos se podría producir un ingreso al SNC

Tenemos el transporte retrogrado que va desde la base del sistema nervioso periferico hacia el cuerpo de
las neuronas y anterogrado es cuando este ya esta alojado aca dentro en un ciclo de latencia y puede
bajar y provocar alguna infeccion

Representación de una neurona para mostrar los puntos que pueden ser dañados directa o
indirectamente por la infección viral
Tenemos la sinapsis, el axon, la mielina, el nucleo. Las dendritas y
pueden ser varios los puntos donde se puede ver incolucrada la
infeccion

En los modelos patogénicos de las infecciones virales tenemos

infecciones agudas  meningitis, encefalitis, parálisis, neuritis periféricas, cuadros postinfecciosos
infecciones persistentes latentes (reactivaciones) diferentes síndromes producidos por herpesvirus
HSV,VZV,EBV,HHV6.CMV
infecciones persistentes crónicas  demencia y neuropatías por VIH, rubeola congénita
infecciones lentas sarampión, HTLV1 (puede pasar hasta 10 años una persona infectada sin desarrollar sintomas
virus convencionales, priones kuru, Creutzfeldt Jacob (CJD), nueva CJD, scrapie
DAÑO CELULAR EN EL SNC
Una vez que se produce la infección tenemos:

Aspectos clínicos
•Cuadros agudos emblemáticos:
•Meningitis Meningitis Inflamación de las
meninges
•Encefalitis
Enceflitis es la inflamación del cerebro
.•Meningoencefalitis*
Meningoencefalitis  ambos casos
•Sintomatología mixta
.•Según territorio comprometido: mielitis transversa, encefalomielitis, cerebelitis,
parálisis flácida, etc.

DIAGNÓSTICO
•Historia clínica completa.
• análisis de LCR.
•Cultivo viral: baja sensibilidad (3-40%)  se utiliza
solo a modo de investigación
•PCR: ahora se está volviendo el gold estándar del diagnostico por su alta sensibilidad y
especificidad

Dentro de los parametros que se observan en un

LCR en una meningitis tenemos presion aumentada, leucocitos, celulas
diferenciales. Proteinas, glucosa, acido lactico y tenemos las diferencias
entre meningitis bacterianas, viral, fungica y meningitis tuberculosa
cada uno de ellos tiene parametros distintos
Aca tenemos las meningitis asociadas a levaduras, herpes, enterovirus, y
varicella y vamos a ver en el % que se encuentran en cada una de las
infecciones.

LCR EN INFECCIONES VIRALES

PMN: •Ausentes o elevados (al principio) Casi siempre ausentes (más tarde)
MONOCITOS: •Usualmente presentes
GLUCOSA:•Normal o ligeramente reducida
PROTEÍNAS:•Elevada

MENINGITIS VIRAL O ASEPTICA

 Tenemos enterovirus (echovirus. Virus coxsackie ,poliovirus)

 HSV-2
 Adenovirus
 Virus de la parotiditis
 Virus de la coriomeningitis linfocitaria
 Virus Epstein barr
 Virus de la arboencefalitis

Se produce una inflamación del espacio sub arachnoideo que acá es donde se cree que
tenemos el ingreso de los virus en el plexo coroideo y es también donde se produce el LCR y
este liquido es el que va a migrar por todo este espacio sub arachnoideo y la inflamación de
este por los microorganismos se le denomina Meningitis

ENTEROVIRUS

Son virus pequeños.

Via área por vomitos

Patogénesis de los enterovirus
La via de entrada es via aerosol o por ingestión luego hay una replicación inicial en la parte orofaringea y luego de eso pasara a la parte
gastrointestinal donde va a ver una nueva replicación y va a provocar la viremia primaria que puede ser gastrointestinal o orofaringea
debemos considerar que en ambos puntos va a depender de varios factores como es la respuesta inmune o estado inmunitario del
paciente para ver que tipo de viremia realizara
Luego de esto pasara a sangre provocando la viremia y va a provocar viremia secundaria en varios puntos, tenemos por ej el polio o el
virus coxsackie pueden provocar una viremia secundaria en el cerebro con encefalitis o parálisis
Tenemos que echovirus, polio y coxsackie van a provocar
meningitis
Hepatitis A también es un enterovirus va a afectar al hígado
povocando hepatitis A
Echovirus, coxsackie A pueden afectar a la piel donde van a
provocar este rash herpangina
Coxsackie A y B y echovirus van a provocar en el musculo
miocarditis, pericarditis y pleutodinia

Meningitis viral o aséptica

•Cuadro clínico: amplio.
•Fiebre, cefalea, náuseas y vómitos.
•Fotofobia y signos meníngeos.
•Con infecciones genitales asociadas (VHS2)
•Autolimitado (5-7 días). No deja secuelas →excepción: Meningoencefalitis
 No existe vacuna
 Tratamiento; soporte general Antivirales aciclovir, ganciclovir

Encefalitis viral
 Causada principalmente por Herpes simplex viral 1 y 2
 Virus varicela zoster
 Parotiditis
 Arbovirus
 Virus

ENCEFALITIS VIRAL
•Única encefalitis pura esto quiere decir que no causa otra infección antes:virus de la rabia.
•Arbovirus: meningoencefalitis.
•Importante en la orientación diagnóstica etiológica: epidemiología de la encefalitis →estación del año, viajes, prevalencia,
contacto con insectos y animales, etc.
•Menos frecuente que meningitis →casos esporádicos de herpes simplex 1 (HSV-1).
Aquí tenemos el ciclo de vida de herpes simplex 1 que va desde una infección de la
célula neuronal y este por transporte puede ir a migrar a distintas locaciones de la
cara u otros provocando estas lesiones ulcerosas que se denominan herpes

ENCEFALITIS VIRAL

VIRUS DE LA RABIA

•Estructura  es uno de los virus mas grandes que tenemos

•Familia Rhabdoviridae, genotipos: 7 →virus de la rabia: genotipo 1 es el mas común
.•Forma de ‘bala’, tiene RNA en su material genético con una cápsula helicoidal +
envoltura con espículas
.•Posee 5 proteínas estructurales: nucleoproteína N, fosfoproteína P, proteína de matriz
M, glicoproteína G y proteína L.
•Nucleocápsula: ARN asociado a proteínas N, P y L. Presenta una RNA polARN
dependiente.

Este se asocia principalmente a los animales como perros, gatos, murcielagos

Este virus comienza por la moredura del perro que va a portar este virus una
vez realizada la mordedura el virus comienza su replicacion en la parte
muscular luego va a ingresar al sistema nervioso periferico y va a
ascender retrogadamente hasta el cerebro causando una encefalitis que
generalmente va a ser fatal

Acá tenemos algunos

casos hasta el año 2017 donde podemos ver que han ido
bajando la frecuencia
Acá tenemos las muestras recibidas por el ISP por diagnóstico de virus rábico según su resultado mas el mes de obtención y
el porcentaje de positividad entre el 2018 y 2019

VIRUS DE LA RABIA
•Se previene mediante vacunación y control de animales  ISP ESTA HACIENDO ESTOS CONTROLES

•Problema de salud pública mundial: Educación

•En Latinoamérica: Uruguay y Chile están libres de rabia Humana transmitida por perros ya que los casos documentados han sido por parte
de los murciélagos principalmente

.•La vacuna contra la rabia humana, es parte del Programa Nacional de Inmunizaciones, de acuerdo al Decreto Exento n°6 del 2010

DIAGNOSTICO
En humanos: Ante mórtem(antes de morir)
•Muestras repetidas tomadas en diferentes momentos de la evolución.
•Detección de antígenos por IFD en células de córnea o piel velluda (biopsia de piel de nuca)•Detección de ARN en saliva,
lágrimas o LCR por PCR.
Post mórtem (después de la muerte)
•Técnica mencionadas en tejido de tronco encefálico y cerebelo (PCR y
inmunofluorescencia)

POLIOMELITIS
•Enfermedad infectocontagiosa.
•Afecta al SNC y puede ocasionar parálisis flácida (parálisis infantil o enfermedad de Heine-
Medin)  especialmente en africa
•Único reservorio: humano.
•Vacunación exitosa: en vías de erradicación-casos esporádicos*

En chile se erradico como en el año 1972 despues de la vacunacion en el

año 61 y actualmente chile no ha presentado casos
 esta vacuna se administra via oral y que estan del año
88 en la campaña para la erradicacion del polio y se ha
administrado a muchas poblaciones

Parotiditis
•Familia Paramyxoviridae
•Enfermedad propia de la infancia, donde se ve afectada
por la inflamación de la parotida
.•Virus de la parotiditis: Virus ARN (-) helicoidal con manto
.•Prevalencia baja por vacuna por virus vivo atenuado (1990)
•Afecta a escolares que no se han vacunado
•Tumefacción dolorosa de glándulas parótidas.
•Puede haber compromiso de SNC, testículos y otros.
•De buen pronóstico
.•Diagnóstico: PCR, además de ELISA (IgM e IgG)

Esto se debe a la tasa de inmigrantes ya que ellos vienen sin vacunacion, en chile hace poco se
llamo a realizarse un refuerzo de vacunacion

ARBOVIRUS
Causante de encefalitis viral y es causado atravez de
vectores
Tenemos varias encefalitis asociadas a
mosquitos y algunas garrapatas

DENGUE
•Enfermedad viral transmitida por la picadura del
mosquito “Aedes aegyti”, de hábitos nocturnos.
•El mosquito se ha adaptado al hábitat humano estableciéndose cerca de viviendas donde existen condiciones deficientes de
saneamiento y elementos que permiten contener agua (como maceteros,neumáticos en desuso,etc.)
•La infección por uno de estos serotipos crea inmunidad de por vida solamente
contra ese serotipo eso quiere decir que nos podríamos contagiar 4
veces en la vida ya que tenemos 4 serotipos
•Causa dengue y dengue hemorrágico(mas complicado)

VIDEO:
Mosquito se alimenta de las personas y así va a contagiar y reproducirse, la hembra es la que necesita de sangre para poder
reproducirse bien, estos van a depositar sus huevos en una zona humeda en el video sale depositando sus huevos en un
macetero y estos huevos van a pasar por sus diferentes etapas (larvas, etc hasta el estadio normal infectante que es adulto)
La persona tiene que estar con viremia y al alimentarse el vector o mosquito va a adquirir estos virus y estos se van a
multiplicar en el mosquito en el aparato reproductor de este, no le va a causar ninguna patología al insecto luego se va a
alojar en las glándulas salivales del insecto y cuando este insecto va nuevamente a alimentarse de otra persona, cuando hace
la incisión y atravez de las glándulas salivales va a dejar alojados esta virus en el torrente sanguíneo produciendo una
viremia

Características clínicas de la fiebre de dengue

•Fiebre
•Dolor de cabeza
•Dolores en músculos y articulaciones
•Náuseas ó vómitos
•Erupciones cutáneas
•Manifestaciones hemorrágicas  en este caso debe haber una viremia bastante grande
 Tenemos virus nuevos como:

CHIKUNGUNYA que es una enfermedad que tambien se asocia a un vector,

se encuentra infectando en el mundo, pincipalmente se encontraba en
africa donde actualmente lo tenemos en america en algunas regiones o
zonas de peru, bolivia y causa lo que inicialmente se conoce como cuadro
fiebril y los sintomas mas complicados se traducen en embarazadas

Tambien tenemos el ZIKA que tambien se va a contagiar con vector

que va a afectar a las embarazadas causando hidrocefalias en el bebe

Neisseria gonorrhoeae
Generalidades:•Diplococos Gram (-).•Catalasa (+).•Oxidasa (+).•Aerobios estrictos (5% CO2).•Colonias mucosas (3-4
mm).→Son parte de la microbiota como comensales.• Neisseria meningitidis• Neisseria gonorrhoeae• Otras especies
de Neisseriao N. bacilliformis.o N. cinérea.o N. cuniculi.o N. denitrificans.o N. elongata.o N. flavescens.o N.
gonorrhoeae.o N. lactamica.o N. macacae.o N. meningitidis.o N. mucosa.o N. pharyngis.o N. polysaccharea.o N.
sicca.o N. subflava..

Neisseria gonorrhoeae
. •
En 1879, Albert Neisser la ID partir de exudados de pacientescon uretritis y oftalmia neonatal.• Hans Gram, facilita la
identificación del gonococo a través delas tinciones que hoy conocemos como coloración de Gram.• En 1885 Ernest
Bum aísla el microorganismo en un medioartificial.• En 1959 Cuaoma Deacon y col. introducen el test deanticuerpos
fluorescentes para la identificación de estaespecie.• En 1964, Thayer y Martin desarrollan un medio selectivo
conantibióticos, exclusivo para el crecimiento de N. gonorrhoeae. Epidemiología:• Reservorioo Hombre enfermo.o
Hombre sano.•Mecanismo de transmisión:o Contacto sexual →Se aísla con mayor frecuencia en el tracto genital,
pero dependiendo de las prácticas sexuales lo podemos encontrar en la orofaringe. Estructura:
•Capsula.•Pili.•Lipooligosacarido (LOS).•Proteínas de membrana externa (OMP).-Por.-Opa.-Pmp.
• La superficie más externa de su estructura estácompuesta por fimbrias, pilis E de 165 aminoácidos yestán
considerados como factores de virulenciapresentes sólo en las cepas virulentas.• En la membrana externa están
presentes lasproteínas I, II y III y polisacáridos.o La proteína I se extiende a través de la membrana celular delos
gonococos y constituye la base de la clasificación serológicade los mismos.Es una proteína dimerica que forma una
especie de poro o La proteína II, hay IIa y IIbes la responsable de la adherencia de estaespecie a las células
epiteliales, complementa la adherencia inicial que tiene el pilis E. Estructura y antigenicidad:→Las proteínas de
membrana externa son antigénicas y pueden formar anticuerpos, yo los puedo usar para clasificar a la Neisseria y
demostrar que son antígenos y que son muy inmunogénicos y responder con Ac el organismo que está siendo
infectado. →Lip: proteína.Contiene en su citoplasma varios plásmidos:▪“críptico”, 95%,plásmido pequeño 2,6 MDa, de
función desconocida.▪Dos plásmidos genes para la producción de ß-lactamasa TEM-1y TEM-135.▪Conjugación. 5 y
20%de las Neisserias lo tienen, con los genes que codifican para laconjugación (24,5 MDa o de 25,2 Mda
[tetM])→Mecanismo de resist. De la tetraciclina por modificación del sitio de unión.→Estos plásmidos son
transmisibles de un gonococo a otro porconjugación. PatogeniaFactores de virulencia.▪Alto nivel de infectividad.
▪Unidad infecciosa→una sola Neisseria gonorrhoeae.Factores del hospedero▪Ig A secretora→me protege, aunque la
Neisseria tenga una IgA proteasa.▪Ig G (anti pili).▪Anti Ig Asa.▪Activación del Co→formas poros contra todo este
complejo proteico y puede eliminar a la Neisseria. Factores de Virulencia(resumen)▪Pilis E: Unión inicial a la célula
epitelial.▪Prot. I (Por): Previene la formación del fagolisosoma y elestallido oxidativo, también tiene propiedades de
adhesión.▪Prot. II(Opa): Adhesión-Invasión.▪LOS (LPS): Aumenta la respuesta inflamatoria y la liberación deTNF, es
bastante inflamatoria, recluta muchas células del sistema inmune.▪Prot. III (Rmp): Inactiva y bloquea anticuerpos
contra LOS yProt.I.▪Fbp1, Fbp2 y Lbp: Adquisición de Fe para crecimiento.▪Ig A1 proteasa: Rompe la cadena pesada
de la Ig A.
Evasión de la respuesta inmune.▪Los pilis además protegen a la bacteria de lafagocitosis.▪Proteínas de superficie
imitan antígenos delhospederoLPS terminal es igual al antígeno de gruposanguíneo Yhumano.▪Gran capacidad de
revertir la expresión demoléculas de superficie o experimentar variaciónantigénica con alta frecuencia en 1 de cada
102,5o103. Es capaz de hacer regulación genética, de hacer variación genética, para cambiar la expresión de las
moléculas de su superficie. →Neisseria gonorrhoeae puede vivir dentro del macrófago, pero este sigue activado por
lo que sigue secretando TNF y este llama a muchos PMN, llama a muchas células del sistema inmune y se vuelve
muy inflamatorio y todo eso puede dañar al tejido adyacente, puede ser aún inflamatorio y es un ciclo que se repite de
forma exponencial. Clínica ▪Infección genital no complicada.-Uretritis→en lo primero que debo pensar si me dicen
uretritis o cervicitis es gonococo, si no Chlamydia y si no Mycoplasma.-Cervicitis.▪Enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP).▪Infección gonococica diseminada.▪Infecciones extragenitales.▪Oftalmia neonatal→al pasar por el canal de
parto.Hombres•Asintomática+•Sintomática:++++-Dos a cinco días después de contraer la infección.-Sensación de
ardor al orinar y una secreción blanca, amarilla overde. Dolor e inflamación testicular.-Dolor y ardor al orinar.-
Aumento de la frecuencia o urgencia urinaria.-Secreción del pene (de color blanco, amarillo o verde).-Abertura del
pene (uretra) roja o inflamada.-Testículos sensibles oinflamados.-Dolor de garganta (faringitis gonocócica)Mujeres•
Asintomática++++• Síntomas leves,+poco específicos que seconfunden con los síntomas de una infecciónvaginal o
de cistitis.Puede propagarse a la sangre y a las articulaciones.• En el hombre actualmente son menos
frecuentes,prostatitis, epididimitis, absceso periuretral, etc.• En la mujer, 10-20% de mujeres pueden
desarrollarenfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis,endometritis, etc.).• Infección gonocócica diseminada:o Es más
frecuente en la mujer.o Se presenta en un 1-3% de los pacientesy puede manifestarse como:1) artritis.2) dermatitis.3)
endocarditis.→La mujer es asintomática, pero la Neisseria gonorrhoeae hace lo que quiere.→Puede llegar líquido
articular de rodilla o codo de mujeres en donde se aísle Neisseria gonorrhoeae y también en hemocultivo.
Localizaciones extragenitales:▪Gonorrea anorectal.▪Gonorrea faríngea.▪Infecciones en el recién nacido
(conjuntivitisgonocócica u "ophtalmia neonatorum"). Oftalmía Neonatal (conjuntivitis del recién
nacido):▪Transmitida durante el parto.▪Aparece entre el primer día y las dos semanas.▪Secreción→mucho
pus.▪Hinchazón de parpados.▪Enrojecimiento y sensibilidad en los ojos.→Esto se debe diferencias de la conjuntivitis
leve que hacen los RN a las dos semanas, esto es por la colonización de la mucosa ocular con los microorganismos
nuevos que está adquiriendo el RN (su nueva microbiota). Complicaciones• Ceguera.• Cicatrización corneal→puede
causar una disminución de la agudeza visual. •Inflamación del iris.• Perforación de la córnea.• Neumonía→por
aspiración. →Puede llegar una muestra de secreción ocular o un lavado bronqueo alveolar de un
RN.DiagnosticoToma de muestras:Muestras:• Endocervix→es una buena muestra para hacer diagnóstico en una
mujer de Neisseria gonorrhoeae. • Uretra.• Anorectal.• Sangre.• Líq. Articular.• Pus por aspiración.• Orofaringe.• Secr.
conjuntivalMedio de transporte:• Stuart o Amiesojalá con carbón ya que la Neisseria gonorrhoeaees más sensible que
la N.meningitidis: Torula de alginato de Ca o dacrón→no con una tórula de algodón natural por que este viene de una
planta y estas tienen su sistema de protección contra m.o y eso me puede matar fácilmente una Neiseria
gonorrhoeaeque no está en su medio habitual infectando. • 6 a 12 hrs. de supervivencia.• Lo primero que hago es un
Gram, veré diplococos Gram (-) es lo normal, pero pueden estar en forma individual, como son tan inflamatorios veré
muchos PMN, muchas células del sistema inmune y mucosidad asociado a los diplococos, también estos los puedo
encontrar intracelular mente en las células del sistema inmune. • Es un diplococo Gram negativo de 0,6 a 1 μm
dediámetro, siendo su tamaño promedio deaproximadamente 0,8 μm de diámetro.Individualmente tienen aspecto de
riñón o de grano decafé; cuando los microorganismos se presentan enpares los lados planos o cóncavos están
adyacentes.• Los microorganismos se visualizan al microscopio de luzcomo diplococos intracelulares, dentro de
lospolimorfonucleares neutrófilos, a veces en gran número.Esta apariencia contribuye a la identificación de
unaverdadera infección gonocócica.→Gram de la fotito: Hay muchos PMN 20-30 x campo (+++), diplococos Gram (-)
intra/extra celulares abundantes (+++); con eso el médico no va a esperar el cultivo, con el ya le estoy dando el
diagnóstico de una gonorrea y si es un hombre con los síntomas anteriores: mucosidad, irritación de la uretra, con
esta mucosidad verde o amarilla que le sale por la uretra, más el dolor testicular, todas las molestias y yo informo
este Gram, el médico lo tratara inmediatamente. →Puede pasar que informo el Gram, en donde esta todo típicoy al
otro día no crecía nada en las placas, esto es porque el la Neisseria gonorrhoeaees muy lábil. Cultivo▪Son bacterias
frágiles, de crecimiento lento y conrequerimientos nutricionales muy estrictos.Crecen relativamente bien en Agar
sangre.▪Aerobio y/o anaerobio facultativo.▪Crece a una temperatura que oscila entre 35º C y 37º C.▪Atmósfera entre
3% y 5% de CO2.▪pH entre 7,2 y 7,6.▪Experimentan autólisis rápidacuando se exponen al aire delambiente, a la
desecación, luzultravioleta, sales de plata, fenoly calor húmedo a 55° C.▪Uno de los medios de cultivo selectivo
másfrecuentemente empleado es el Thayer y Martin (TM),suplementado con agar chocolate y el cual contenía losatb
ristocetina y polimixina B.Luego surgió una versión modificada de la fórmulaoriginal, que contenía Va (3 μg/ml),
colistin (7,5 μg/ml) ynistatina (12,5 μg/ml). Posteriormente, se agregó lactato de trimetropim (5μg/ml) para inhibir la
invasión de especies de Proteuspresentes en ocasiones en muestras cérvicovaginales yrectales. Este medio se
conoce ahora como Agar Thayer Martin modificado. Agar Thayer Martin modificado:→Agar Base GC (gelosa
chocolate)→Con este agar la Neisseria gonorrhoeaecrece feliz y sin tener que pelear para conseguir nutrientes ya
que hay muchos antibióticos que inhibe a los otros m.o →Suplemento.→Mezcla antimicrobiana. →Es por esto que a
veces la Neisseria meningitidisno crece en este agar porque tiene muchos inhibidores ▪Los cultivos para el
aislamiento de especies de Neisseriadeben incubarse durante 72 horas e inspeccionarse cada24 horas.▪Forma
colonias convexas, brillantes, prominentes,blanco-grisáceas, mucoides, de 1 a 5 mm de diámetro en48 horas. Las
colonias son transparentes u opacas, nopigmentadas y no hemolíticas. Existe correlación entre los distintos tipos
morfológicos y la infectividad• T1 y T2:-Pequeñas opacas y transparente.-Abundantes pilis.-En aislamientos
primarios.-Virulentas.→Estas colonias aparecen cuando recién sembré la muestra del paciente
• T3 y T4:-Grandes opacas y transparente.-Ausencia de pilis.-En subcultivos.-Avirulentas→por que ya no poseen
pilisde adhesión, ya no los necesita porque esta creciendo en medio de cultivo. →Estas colonias parecen en el
laboratorio producto del traspaso.→Todo esto se da por la capacidad de modificación genética que tiene Neisseria
gonorrhoeae, es capaz de adecuarse al entorno Diagnóstico:→Ya se que es una Neisseria porque le hice el Gram,
catalasa y oxidasa, pero luego devo proceder a identificarla. ▪Se basa fundamentalmente en la producción de
ácidosmediante oxidación de azúcares (rápido).▪Pruebas bioquímicas adicionales como la detección deenzimas-
gama glutamil aminopeptidasa para N. meningitidis.-hidroxiprolil aminopeptidasa para N. gonorrhoeae.→Algunas
Neisseria spp comensales pueden confundirse conespecies patógenas.▪Sistemas de identificación comerciales, que
permitenrealizar el diagnostico diferencial entre génerosrelacionados con Neisseria spp (Moraxella, Kingella) yentre
especies del género Neisseria.▪Otra forma de llegar al diagnóstico de especie, son laspruebas serológicas para N.
gonorrhoeae, que se aplicana la colonia sospechosa. Se dispone de anticuerposfluorescentes, co-aglutinación y
sondas de ácidosnucleicos(PCR). ▪Diferencial de otras especies de Neisseria por sucapacidad de transformar la
glucosa, pero no la maltosa,sacarosa, lactosa, fructosa y manosa en ácido a través dela prueba de agar con tripticasa
de cistina (CTA) y por surespuesta positiva en las pruebas de oxidasa y catalasa.Neisseria meningitidissolo oxida
glucosa y Neisseria gonorrhoeaefermenta glucosa. Epidemiología Chilena. Es de notificación obligatoria
(Decreto158/2004).→El médico debe informar el m.o y el laboratorio debe mandar la cepa al ISP y aquí hacen el
cruce entre que avisaron al seremiy si llego la cepa al ISP.
→IX: cefixime.→Estos atb yo debo probar.▪No se observó resistencia a ceftriaxona en todo el período.Se observó
una disminución en la sensibilidad a ciprofloxacino de un 67% en 2010 a un 37%en 2015.Para azitromicina se
observó un fenómeno similar pero de manera más discreta disminuyendola sensibilidad de un 97% en 2010 a un 77%
en 2016.La sensibilidad a penicilina osciló entre 15% y 4%.El estudio de cefixime se realiza a partir del año 2016
donde se observó que el 100% de lascepas fueron sensibles. TratamientoPenicilinas (resistencia).Tetraciclina
(resistencia). DoxiciclinaCefalosporinas de 3° generación.Azitromicina Fluoroquinolonas (R en aumento).Eritromicina
(R en aumento).Profilaxis-Diagnóstico y tratamiento adecuado→por eso es de notificación inmediata, hay que
ponerse en contacto con esa persona, ponerse en contacto con las parejas sexuales que ha tenido para frenar la
transmisión.-Estudio de contactos.-Prevención.→y enviar la cepa al ISP.
Oftalmía NeonatalUngüento con polimixina y bacitracina,eritromicina o tetraciclina. Losungüentos con
corticosteroides tambiénson utilizados en los recién nacidos. Prevención▪Abstención del contacto sexual.▪Tener una
relación estable ymutuamente monógama.▪Preservativos o condones de látex, usadosde manera habitual y
correcta.▪Ante cualquier síntoma CONSULTAR,abstenerse sexualmente, informar y tratara ud.y todas las
parejas.→El CDC ante esto arrojo una alerta de manejo y vigilancia de Neisseria gonorrhoeae porque estásiendo
resistente a todos los atb

Infecciones del tracto reproductor.

• Se clasifican en:
- Infecciones endógenas → todas aquellas infecciones que son producidas por un desequilibrio en la microbiota del tracto reproductor.

- Infecciones iatrogénicas → se producen por un mal procedimiento o por causas un poco desconocidas.

- Infecciones de transmisión sexual (ITS) → estas se transmiten principalmente por vía o contacto sexual. Estas ITS también se pueden
transmitir durante el embarazo, cuando el bebé pasa por el canal del parto, en la lactancia materna, además a través de jeringas, agujas,
elementos corto punzante en general y las trasfusiones sanguíneas.
Gonorrea
• Se puede presentar tanto en hombres y mujeres.
• Incubación de 2 a 8 días.
• Síntomas en 2 semanas aprox. A veces antes.
• En mujeres se presenta con una clínica bastante particular en la cual el 80%
infectadas con N. gonorrea va al médico o no va porque no presenta molestias, ósea
son asintomáticas, pero en un 20% de los casos si se presenta manifestaciones clínicas
como una cervicitis que es una infección del cuello uterino.
• En hombres el 90% presenta infección con sintomatología como secreción
blanquecina purulenta que sale por el pene, dolor al orinar y solo un 10% presenta
infección asintomática. Como ellos en mayor porcentaje presentan
mayor sintomatología consultan y son diagnosticados no como en las mujeres que son subdiagnosticadas.

• Clínica:
2-5% de los casos se puede presentar como una gonorrea diseminada, se presentará como rash cutáneo, petequias que son micro
hemorragias, fiebre, dolor articular en ese lugar se ira a alojar de manera preferencial Neisseria gonorrea.
Chlamydia trachomatis
• Clínica:
- Puede causar linfogranuloma venéreo que es inflamación de la zona testicular, los ganglios inguinales.
- Infección a nivel pulmonar → se presenta fundamentalmente en RN por e canal del parto.
- Enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres.
- Trachomas→ que es una lesión a nivel ocular, con inflamación y con un bulto a nivel del interior del parpado.
- Puede causar conjuntivitis → se presenta fundamentalmente en RN por el canal del parto.
- Uretritis tanto en el hombre como en la mujer.
- Cervicitis → inflamación del cérvix.
→ Es un parasito intracelular obligado.

• Síntomas: Aparecen entre 1 a 3 semanas posterior al contacto infectante

- Mujeres: Sangramiento intermenstrual, ya paso el periodo menstrual pero igual hay pequeños sangramientos.
Dolor al orinar.
Cuando hay enfermedad inflamatoria pélvica puede haber dolor en la zona abdominal y pelviana.
Intensa fiebre.

- Hombre: Líquido blanquecino que sale por el pene pero que no es de aspecto purulento.
Dolor al orinar.
Dolor testicular importante.

Micoplasmas genitales
• Transmisión al inicio de la actividad sexual.
• Frecuente colonización asintomática, pero cuando ocurre un desequilibrio de la microbiota genital
Micoplasma puede causar infección.
• Especies más frecuentes.
- Mycoplasma hominis: Asociación con VB.
- Ureaplasma spp: Causa de UNG: uretritis no gonococica (30%). El más común es Ureaplasma
urealyticum.

• Bacterias más pequeñas que son capaces de sobrevivir de manera independiente

• Ausencia de pared celular, por lo que no nos va a servir la tinción de Gram.
• Este al igual que chlamydia producen una uretritis, pero no gonocócica, que es distinta a la de Neisseria gonorrhoeae.

UNG: Clínica
• Similar a gonorrea aguda
– Descarga (secreción) uretral en hombres y/o cervical en la mujer, pero de menor intensidad.
– Secreción es más escasa, mucosa y de aspecto claro.
– Puede ser asintomática.

Sífilis
Causada por un agente que es el Treponema pallidum la cual es una espiroqueta, muy lábil a las
condiciones ambientales y esto lo comparten la mayoría de los agentes que causa infecciones a nivel
del tracto genital. Su transmisión es a través de la vía sexual, pero también hay transmisión congénita
en el vientre materno.

La primera lesión característica que se presenta es una ulcera llamada chancro, que puede verse en la
zona genital, en las manos, en la zona oral o lengua dependiendo de las conductas sexuales que tenga
la persona. Cuando se va avanzando en la sífilis a la etapa secundaria encontraremos lesiones a nivel cutáneo
que son las sifílides y finalmente en una etapa terciaria se encontrara una lesión grande con bastante perdida
de tejido y con una textura como de caucho/gomosa y
por eso esta lesión se llama del tipo goma
 Sifílides

Chancro Goma

Generalidades VPH
• Virus del papiloma humano.
• Por lo general genera lesiones tipo verrugas o que se conocen como condiloma, se pueden dar a cualquier nivel, cuando son de transmisión
sexual estas verrugas o condilomas se van a ver principalmente localizados a nivel genital o anal dependiendo de las conductas sexuales de las
personas. En lo que son las verrugas genitales (condiloma acuminado) se ven involucrados los genotipos de VPH 6 y 11.

Condiloma acuminado:
• Factores de riesgo:
- Promiscuidad sexual.
- Desinformación de cómo protegernos y prevenir estas infecciones.
- Embarazo adolescente: esto indica que la vida sexual de esta joven fue iniciada muy tempranamente por lo que a muy temprana edad puede
correr el riesgo de adquirir el condiloma acuminado, porque es muy probable que haya tenido esta pareja con la cual quedó embarazada pero,
finalmente no se va a quedar con esa pareja, va a tener otras después y eso va a elevar la probabilidad de adquirir el VPH.
- Estrés: porque altera toda la respuesta inmunológica y termina alterando nuestra microbiota.
- Otros tipos de lesiones a nivel genital: como lesiones de herpes genial.
- Inmunosupresión: de cualquier tipo, como por ejemplo el VIH.

→ Este virus está muy asociado a otras infecciones de transmisión sexual porque siempre o por lo general la persona no va a tener
solo una enfermedad de transmisión sexual, sino que va a tener más de una, porque son las mismas condiciones de riesgo que
conjugan para todas estas infecciones que se transmiten por la vía sexual.

→ No todos causan verrugas, sino que algunos genotipos de VPH que están asociados a cáncer cérvico uterino y así como
están asociados esto lo están a cáncer oral, de la lengua, de garganta dependiendo de las conductas sexuales de la persona.

→ Otros factores de riesgo son la mala higiene/ el mal cuidado de la zona genital.

→ Aparte de las verrugas causadas por VPH, este virus puede causar aumento de la secreción a nivel genital, prurito
anal y en algunos casos puede haber sangrado intermenstrual.
VIH- SIDA
• Es el virus de inmunodeficiencia humana que puede causar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida atacando a los linfocitos T CD4, por lo
que al atacar a estos linfocitos nos deja desprotegidos en nuestra respuesta inmune celular y comienzan los típicos signos y síntomas del VIH. Al
inicio son signos y síntomas de recurrentes infecciones como similares a un cuadro respiratorio, a una gripe por ejemplo, con fiebre, dolor de
cabeza, inflamación de los ganglios, desgano, dolores musculares y dolor de garganta, esto se comienza a hacer recurrente, pero a medida que va
avanzando a enfermedad se van a air manifestando otro tipos de infecciones y el hecho de que el paciente tenga tantas infecciones de forma tan
recurrente es lo que comienza a hacer sospechar de que podría tratarse de un VIH.

→ En homosexuales en el caso de relaciones entre hombres tienen mucho más riesgo de hacer una infección por VIH por el hecho
de cómo son sus relaciones sexuales que son del tipo anal, por lo que están más propensos a generarse lesiones/erosiones en esa
zona y que por ahí ingrese a través de las secreciones el VIH.
 Virus Herpes Simplex
• Etiología: en el caso de las infecciones de transmisión sexual el virus herpes simples es del tipo 2 que
generalmente se localiza nivel genital y produce lesiones en esa zona.

• Generalmente asintomática: hay un gran porcentaje de la población que lo presenta de manera

asintomática.

• Cuando hay signos y síntomas se presentan vesículas llenas de líquido seroso, que se pueden reventar y formar
lesiones costrosas, estas son las lesiones típicas del virus herpes. Hay fiebre que puede no ser tan importante e
inflamación de los ganglios de la zona inguinal.

• Al igual que con el virus VPH no hay tantos datos epidemiológicos, lo único que se sabe por algunos estudios que se han hecho es que: El 16%
de las mujeres chilenas están infectadas con VPH. En Santiago el 14% de las mujeres, entre 15 y 69 años, están infectadas con VPH; y el 45,1% de
ellas infectadas con más de un genotipo. La infección es más frecuente en las mujeres que en los hombres, y por lo general en las de bajo nivel
socioeconómico → esto es porque tienen menor acceso a información, a educación y a métodos de protección (VHS).

Infecciones Endógenas
→ Son infecciones que ese producen por un desequilibrio en la microbiota a nivel genital y afecta generalmente a las mujeres.

• Infección vulvovaginal:

- Vaginosis bacteriana (60%).

- Candidiasis (30 - 40%).
- Tricomoniasis (8 - 10%).

Condición Signos clínicos y de laboratorio.

Flujo normal con aspecto de requesón, como de leche cortada con

Cándida. grumos, de aspecto blanquecino y sin mal olor. Presencia de hongos
en la muestra húmeda en el portaobjetos, con 10% de Hidróxido de
Potasio
(KOH); pH generalmente <4.5.

Criterios Amsel:
Un diagnóstico positivo es aquel que cumples con 3 de los
Vaginosi siguientes 4 criterios:
• La inspección con espéculo muestra un flujo vaginal homogéneo.
s
• Se observan “células indicadoras” bajo el microscopio (>20%).
bacteria • pH vaginal >4.5.
na. • Va a haber un aumento del flujo vaginal y se produce u olor “a
pescado” cuando se añade Hidróxido de Potasio al 10% a las
secreciones vaginales.

• Se observan tricomonas bliflageladas en movimiento bajo el

Tricomoniasi microscopio (este directo se debe hacer de forma rápida, ya que las
s. tricomonas deben estar vivas para ver que se están moviendo).
• Flujo espumoso y de color oscuro; pH generalmente >4.5.
 Criterios de
Nuget
Morfotipos Punt
aje

>30 x 5 a 30 x 1a4x 1x 0x
campo campo campo campo campo
Bacilos Gram (+)
grandes (Lactobacilos). 0 1 2 3 4
Cocobacilos Gram (-)
(Gardnerella, 4 3 2 1 0
Porphyromonas,
Prevotella).
Bacilos Gram(V)
curvos (Mobiluncus). - - 2 1

→ Cada puntaje lo sumo y si tengo uno mayor o igual a 7 define la presencia de vaginosis bacteriana.

Vaginosis bacteriana

• Microbiota comensal: Gram de una secreción vaginal normal, con abundantes Lactobacilos largos (son Gram +).

• Vaginosis bacteriana: en el Gram no vemos estos Lactobacilos (Gram +), si no que vemos puros
cocobacilos Gram +, cocáceas Gram +, una mezcla de otras bacterias, en este caso lo hay
característico es una alteración de la microbiota.

• Candidiasis Vaginal: el agente causal es cualquier agente causal del género cándida y
se va a caracterizar por el Gram que se ve en la fotito, donde se ven células epiteliales,
PMN (son las pelotitas rosadas), se verán levaduras y veremos filamentos que pueden
ser pseudohifas o incluso hifas verdaderas que incluso se le ven septos. (la candidiasis
también se puede dar en los hombres), en el directo se observarán células epiteliales,
con gran de levaduras yemando, filamentos que son las pseudohifas y las hifas
verdaderas y PMN.

• Factores de riesgo (para una candidiasis vaginal y para cualquier infección endógena a nivel vaginal). Estas son patologías estrógeno
dependiente y se identifican factores predisponentes:

a) Se asocia a el uso de anticonceptivos orales ya que estas patologías son estrógeno dependiente.
b) Embarazo en el primer trimestre → por la alteración en los niveles de estrógeno, lo que lleva a un cambio a nivel del ambiente
genital.
c) Diabetes.
d) Uso de atb de amplio espectro como la cefalexina entre otros, en una infección del tracto urinario aparte del tratamiento con atb, el médico
sobre todo a las mujeres debe recomendar un probiótico que ayude a restablecer la microbiota genital porque si no podría terminar con una
vaginosis vaginal o con una infección endógena como una vaginosis.
e) Cualquier tipo de inmuno supresión.
f) Cualquier tratamiento de reemplazo hormonal.
g) Estrés.
h) Obesidad.
i) El uso de ropa muy ajustada (ropa interior, pantalones y que la ropa sea sintéticas).
j) Duchas vaginales: alteran el ambiente vaginal y podemos terminar con una infección.

→ Recomendaciones: no usar pantalones/ropa interior muy ajustada y que esta última por lo menos en la parte que tiene contacto con
la zona vaginal sea de algodón, lavarse allí solo con agua limpia y al momento de tener que tomar atb sugerirle al médico que le recete
un probiótico para restablecer la microbiota.
ITS y consecuencias en el embarazo

• Enfermedad inflamatoria pélvica o que esta infección comience en el tracto reproductor y luego se disemine si no es tratada.
• Cáncer cérvico uterino.
• Infección congénita en el bebé.

Diagnóstico Microbiológico

• Puede haber D.M Tradicional en:

.- Candidiasis.
.- Gonorrea.
.- Vaginosis Bacteriana.

En done se tomara una muestra de secreción cervical o de secreción uretral,

de esto se hará un directo al fresco y un Gram; luego se hará un cultivo en
agar sangre y chocolate fundamentalmente, pero en el caso de la mujer
debemos tener la precaución de agregar un agar sangre humana para la
búsqueda de Gardnerella; si
se tienen los recursos se puede agregar un agar Thayer-Martin para la búsqueda de Neisseria Gonorrhoeae.

• El otro tipo de hacer diagnóstico es a través del método indirecto o no tradicional:

→ Test de ELISA: que se ocupan para virus Herpes Simplex, VIH.

→Biología molecular: para Chlamydia, ya que como es un parasito intra celular obligado, no se
puede cultivar, no se puede ver en el Gram, entonces una de las maneras de hacer diagnóstico de
este m.o es a través de este método como en una PCR de punto final o a través de una
inmunofluorescencia directa.
→ Detección de antígeno: a través de detección de Ag por aglutinación como en el caso de la Sífilis el RPR y el
VDRL que son pruebas no treponémicas.
→ Inmunofluorescencia por absorción de Ac fluorescentes que es una prueba treponémica confirmatoria.
→ Kits: este en particular es el que normalmente se usa para el diagnóstico de Mycoplasma genitalium que viene con su
punta, medio de cultivo donde se resuspende la muestra y en done vamos a resuspender según el fabricante una cierta cantidad
de medio con muestra en cada uno de los posillos, luego esto se incuba y posteriormente se interpreta mediante el cambio de
color.
→ Inmunocromatográfica: existe uno, por ejemplo, para el diagnóstico de Chlamydia que es igual a un test de embarazo; si
solo está la banda de control la prueba va a ser negativa, si se ve la banda de control y la de test la prueba será positiva.
Chlamydiales

❑ Orden Chlamydiales
Familias
o Chlamydiaceae. Género Chlamydia.
o Criblamydiaceae. Género Chlamydophila → apareció hace unos 15 años atrás.
o Parachlamydiaceae.
o Piscichlamydiaceae.
o Rhabdochlamydiaceae.
o Simkaniaceae.
o Waddliacea.

→ Las otras familias atarte de la Chlamydiaceae son muy raras aislarlas en infecciones del sistema urinario.

Generalidades.
Los miembros del orden Chlamydiales son bacterias Gram negativas intracelulares obligadas de células eucarióticas. Tienen esa
característica, pero yo no las informo como bacterias Gram (-).
• Incapaces de producir ATP → ocupan el ATP de nuestras células para producir su metabolismo
• Los Chlamydiales son patógenos importantes del hombre y los animales.
• Tienen capacidad de producir enfermedades respiratorias, entre otras,
• Chlamydophila pneumoniae.
• Chlamydophila psittaci.
• Chlamydia trachomatis.
• Simkaniaceae.
• Parachlamydiaceae. Familias recientemente descritas.

→ Cando apareció este género nuevo de la Chlamydophila se agregaron algunas

especies anteriores a este género.

• Poseen ciclos de replicación característicos, con la alternancia de dos formas de diferenciación del MO.

• Cuerpos reticulares o de inclusión (A): es en donde la bacteria hace su metabolismo, crece y se

multiplica.
- Forma vegetativa.
- Abundante glicógeno.
- Ubicación perinuclear (se encuentra alrededor del núcleo de las células que está infectando.

• Cuerpos elementales (C):

- Forma infecciosa.
- Solo en muestras clínicas.
- Pequeños (0,25-0,35 um), redondos, bordes netos y definidos.
- Esta es la forma que sale de la célula para infectar a otras y así propagarse la infección.

Ciclo celular:
1. Hay un cuerpo elemental que es fagocitado, introducido al citoplasma de la célula (0).
2. Este cuerpo elemental se convierte en cuerpo reticular (6-10 hrs).
3. Luego comienza a hacer su metabolismo y comienza a replicarse dentro de una vacuola por
fisión binaria (10-18 hrs).
4. Sigue y sigue replicándose, pero llega un momento en que los nutrientes y el ATP no es
suficiente dentro de la célula y comienza a formar cuerpos elementales como una forma de
resistencia y de diseminación de la enfermedad (18-24 hrs).
5. Sigue habiendo replicación y transformación de cuerpos reticulares a cuerpos
elementales.
6. Llega un momento en que la célula hospedera se revienta y al hacerlo libera todos los cuerpos
elementales estos pueden sobrevivir fuera de la célula, pero los cuerpos reticulares no y uno de
estos cuerpos elementales puede llegar a otra célula y repetir el ciclo.
 → La Chlamydophila pneumoniae y la Chlamydia trachomatis lo que hacen es liberar todo lo
que esta dentro de la vacuola a través de una exocitosis reversa, se podría decir que es una
exocitosis. No se revienta la célula si no que la vacuola que esta llena de cuerpos elementales
y algunos cuerpos reticulares se vacía hacia afuera.

→ En el caso de la Chlamydophila psittaci se empieza a llenar de cuerpos

elementales y reticulares la célula infectada, llenándose todo el citoplasma y
reventándose la célula.

Chlamydia trachomatis.
• ITS incluyen:
o Uretritis.
o Cervicitis mucopurulenta.
o Salpingitis → inflamación de las trompas de Falopio.
o SINDROME DE FITZ- HUGH-CURTIS → es como una perihepatitis, se inflama la membrana que rodea al hígado y además se puede
inflamar el peritoneo. Puede ir subiendo este m.o desde el cérvix en el caso de la mujer hasta generar este síndrome.

• Existen 15 serovariedades.
o L1, L2 y L3: ITS (linfogranuloma venéreo).
o A, B1, B2 y C: Tracoma (conjuntivitis crónica complicada).

→ Período de incubación 5-21 días en cualquiera de estos serovares).

• Las mujeres con infección por clamidias pueden permanecer asintomáticas durante largos periodos de tiempo,
es un problema porque la mujer al ser asintomática no presenta síntomas no va a consultar, pero puede estar
cursando la infección.
• En neonatos de madres con C. trachomatis → 18% Conjuntivitis (Cuerpos de inclusión) y 16% Neumonía (el
bebé puede aspirar este m.o).

• En la mujer provoca cervicitis, endometritis y salpingitis; sus secuelas incluyen:

o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
o embarazo ectópico.
o infertilidad por obstrucción tubárica.

→También puede provocar artritis reactiva y síndrome de Reiter: este m.o al propagarse, subir y pasar a la
sangre al sistema inmune protegernos puede provocar inflamaciones en otros lugares, intestinales, oculares,
principalmente inflamaciones en las articulaciones, en el pie, la boca, etc. El síndrome de Reiter son
inflamaciones en otros lugares donde esta la infección instalada, producto de la respuesta autoinmune.

→ Se ha observado que facilita tanto la adquisición como la transmisión del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).

Chlamydia y la infertilidad.
De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente se detectan 92 millones de nuevas infecciones
por esta causa. En el caso de la Chlamydia es una ITS silenciosa, que no produce síntomas, que no se notifica obligatoriamente y que
produce grandes daños. Es la principal causa de obstrucción de las trompas e infertilidad de la mujer en todo el mundo.
Infecciones crónicas.
• C. trachomatis y C. pneumoniae tienen la habilidad de diseminarse desde el sitio de la infección a
órganos
distantes y sobrevivir en un estado de equilibrio con el hospedero, como microbiota, pero si por
cualquier causa se produce un desequilibrio en ese lugar Chlamydia y se produce una artritis.
• Chlamydia puede producir infecciones como artritis.
• La artritis reactiva por Chlamydias a menudo remite espontáneamente (cuando el sistema inmune
retoma el control y logra el equilibrio de nuevo) pero un 30% de los pacientes desarrolla un curso
crónico.
• Esto ocurre generalmente en pacientes con infección inicial asintomática.

Muestras.
• Raspado de mucosa cervical y ocular.
• Uretrales (principales en hombres) y nasofaríngeas (dependiendo de la practica sexual de la persona) con hisopos finos y flexibles (3 a 5 cm en la
uretra).
• Primera micción del día y primer chorro (esta es la que arrastra más células).
• Endocérvix (raspar), eliminando mucosidades.
• No hisopos de madera ni alginato de Ca → esto destruye la Chlamydia y altera los Ag.
• No semen ni secreción uretral purulenta → esta última enmascara los Ag y no los puedo ver, ya que tiene demasiados PMN.

→ Necesito células ya que la Chlamydia es intracelular, puedo encontrar cuerpos elementales afuera, pero donde hay más cuerpos
reticulares y elementales es dentro de la célula. Las principales muestras que recibo son las que tienen células que generan
metabolismo, el semen no me sirve porque tiene muy pocas células que hacen metabolismo, que producen ATP o que tengan núcleo.

Cultivo.
• 100% especifico
• Similares a los de virología.
• Células McCoy con cicloheximida → son fibroblastos de ratón.
• HeLa 229 → Son de cancer cérvico uterino.

La complicación de esto es que debo tener la línea celular viva y luego hacer la determinación de que esta
destruyendo las células después de haber hecho el cultivo.

Diagnóstico.
• Tinción con yodo → ya no se hace.
• Tinción de Giemsa → ya no se hace.
• Serología: Fc
• PCR
– Sensibilidad entre 89% a 97%.

• Sondas de DNA contra rRNA.

– Sensibilidad entre 80% a 95%.

• Enzimoinmunoensayos:
– Sensibilidad entre el 70% y 100%.
– La inespecificidad depende de la muestra (en la muestra importa que traiga el Ag).
– Chlamydiazyme® (Abbott, USA), Microtrak® (Syva, E.U.A.) y VIDAS® (BioMe-rieux, Francia).

→ Dentro de los enzimoinmunoensayos están los testpack, pero en clínica cada vez se están usando menos.

• Acs. Monoclonales marcados con fluoresceína:

o Membrana externa (Omp1) y LPS → Hay Ac dirigidos a estas estructuras.
o Estos Ac deben detectar a los cuerpos elementales y de inclusión o reticulares.
o Sensibilidad entre 80% a 90%.
o Especificidad 94-99%.
o Necesita personal altamente calificado y microscopio de fluorescencia de alta calidad (a veces hay inmunofluorescencia inespecífica que
uno se puede confundir, aparte de que estamos hablando de cuerpos reticulares y elementales que son pequeñitos
 que están metidos dentro de las células y que cuestan identificarlos.
o Evaluación de células epiteliales columnares/transicionales.
o Inadecuada con exceso de mucus (enmascara las células, puede que haya fluorescencia pero por la cantidad de
mucus yo no la veo entonces puedo dar un examen como negativo siendo que en realidad era positivo), cuando hay
mucho mucus lo que se hace es lavar la célula, se monta de nuevo la técnica, si esta con mucho mucus de nuevo ahí ya
se pide nueva muestra, esto es en el caso de una muestra de flujo vaginal o cervical que tienen mucho mucus, o células
epiteliales escamosas.

→ Hay que ver si hay células en la muestra, el microscopio de fluorescencia es como un tradicional, entonces
uno apaga la fluorescencia y prende el microscopio de luz tradicional y se observa la muestra, si hay artas
células se apaga el microscopio de luz tradicional y se prende el de fluorescencia
para comenzar a revisar la muestra; si no hay células o pocas se procede a pedir
nueva muestra.

→ 1° fotito: muestra demasiado ideal.

→ 2° muestra bonita, las células se tiñen de un color rojizo, y dentro
tienen cuerpos de inclusión y reticulares.
→ 3° Se ven poquitas las fluorescencias y hay que tratar de diferenciar
si es fluorescencia inespecífica o no.

- Hay que tener un buen microscopio de inmunofluorescencia, un buen reactivo que detecte Ag de cuerpos reticulares y elementales y
siempre evaluar la presencia de células antes de hacer el trabajo.

Tratamiento.
• La mayor parte de las infecciones por clamidias no complicadas responde a la administración de tetraciclina en dosis de 500 mg por vía oral
cuatro veces al día por 7-8 días, o bien doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día por 7 días.
• Cuando la tetraciclina está contraindicada o bien no es tolerada por el paciente, un régimen alternativo es la eritromicina en dosis de 500 mg
por vía oral, cuatro veces al día, durante 7 días.

Chlamydophila psittasis.
• Produce psitacosis u ornitosis → ya que la transmiten principales las aves.
• Reservorio aves (loros, pavos, etc)
• Infección 1° es el pulmón:
o Neumonía subaguda o crónica.
o Endocarditis.

• Diagnostico:
o Serología: Fc.
o Microinmunofluorescencia.
o Cultivos celulares (muy infecciosos) → muy riesgoso ya que es una Chlamydia que se transmite por el aire y además que este tipo revienta a la
célula haciendo que los cuerpos elementales y reticulares queden afuera.
o PCR.

Chlamydophila pneumoniae.
• 10% de todas la Neumonías → muchas de las neumonías quedan sin diagnóstico, ya que uno estudia lo más común lo qque se
puede sembrar.
• Alta seroprevalencia (82%) → la gran mayoría de nosotros ha tenido contacto o a tenido una infección (o a sido asintomático) y ha
hecho anticuerpos contra Chlamydophila pneumoniae.
• Infecciones respiratorias.
o Enf. respiratoria baja (NA).
o Comienzo insidioso.

→ Fotito E es un epitelio respiratorio normal y a medida que avanza el tiempo se va alterandoel

epitelio respiratorio y esto ya no sirve producto de la destrucción que genera la Chlamydophila
pneumoniae.

• Diagnostico:
o Cultivos celulares (HeLa229, HL, Hep2, etc).
o Muy lábiles (pocas hrs. a 4°C), el cuerpo elemental no es tan potente para aguantar tanto tiempo.
o Acs. Monoclonales marcados con fluoresceína.
 o Serología: Inf. Aguda IgM > 1:16.
IgG > 1:512.
por inmunofluorescencia.

→ los títulos deben ser altos por que hay una alta seroprevalencia, para saber si se esta
cursando una enfermedad de verdad, una infección.

o PCR en muestras respiratorias.

Mycoplasma urogenitales

Características generales:
• Carecen de pared celular rígida.
• Genoma pequeño (4.5x108 a 1x109 Da).
• Capacidad biosintética limitada.
• Miden 0,2 a 0,3 µm.
• Resistentes a penicilinas y cefalosporinas.

Taxonomía.
• Clase Mollicutes (piel blanda).
• Orden Mycoplasmatales.
• Familia Mycoplasmataceae.
• Géneros: Mycoplasmas y Ureaplasmas.

→ Se han aislado 13 especies en el ser humano.

Mycoplasmas
• Género Mycoplasmas → Varias especies (100).
• Género Ureaplasmas → Dos especies.
• Mycoplasma hominis Colonización y enfermedades
• Ureaplasma urealyticum del tracto genital en adultos y respiratorio en neonatos (por el canal de parto).

• Existe portación asintomática → Patógeno oportunista (por estrés, problemas hormonales o inmunosupresión).

¿Dónde están los Mycoplasmas?

• Mycoplasma genitalium: tracto respiratorio y genital.

• Otros en áreas gingivales.

• Orofaringe y nasofaringe: M. orale, M. salivarium, M. bucale, M faucium, M.

lipophilum, M. primatum.

• Tracto genito-urinario: M. hominis, M. genitalium, M. fermentans, M. penetrans, M. pirum,

U. urealyticum. U. parvum.

→ Hay algunos que se encuentran tanto en la zona uro-genital y la orofaringe, esto

dependiendo de las prácticas sexuales que tenga la persona. Los que no tienen
asociada patogenicidad son parte d ela microbiota y no hay ningún problema. Los que
más se aíslan en clínica con el Ureaplasma urealyticum y el Mycoplasma himinis.
Factores de virulencia:

1. Adherencia
• P50 y P100 (polipéptidos) → se unen a los glucolípidos sulfatados de las mucosas ya sea uro- genial o respiratorio.

• Antígeno variable asociado a la adherencia (Vaa).

2. Enzimas fosfolipasas A1, A2, y C. → estas hidrolizan los fosfolípidos de las membranas principalmente de la placenta eso hace que se
elimine:

Ácido araquidónico

Amnionitis → es una inflamación de todo el amnio, de todas las membranas placentarias, esto hace que se libere.

Prostaglandinas → mediadores inflamatorios.

Parto prematuro

3. Arginina deaminasa.
Depleción de arginina en macrófagos infectados → esto hace

que… Disminución de citotoxicidad

Invasión celular y supervivencia intracelular.

→ Esto se estudió en pacientes VIH que tenían Mycoplasma y se descubrió este factor de virulencia.
→ La arginina deaminasa cuando esta fuera de la célula le saca el grupo amino a las proteínas sobre todo a la arginina y si se lo saco
tendré mucho amoniaco el cual aporta a la toxicidad.
La arginina deaminasa es toxica, provoca un cuadro de toxicidad por amoniaco y aparte disminuye la citotoxicidad de los macrófagos
para sobrevivir dentro de ellos, por el mismo efecto, el no dejarle a.a arginina al macrófago para sus proteínas.

Epidemiología
• Mas frecuentes en el tracto genital femenino (35 a 80%).
• En hombres: 0 a 56%.

Las frecuencias dependen de la actividad sexual.

Transmitidos sexualmente → pero no son una ITS, porque cuando se inicia la actividad sexual uno puede adquirir Mycoplasma y
este ser parte de la microbiota, han pasado unos años me inmunodeprimo y hago una infección por Mycoplasma no significa que la
pareja actual me pego el Mycoplasma sino que fue una pareja anterior quien me lo transmitió.

• Neonatos

o M. hominis:
Colonización en el 18 a 45% de madres colonizadas.

Boca, tracto genital y orina (se puede aislar en estas zonas).

o U. urealyticum:
Colonización madres colonizadas

18 a 55% 29 a 55% Enfermedad pulmonar

neonatos de termino. prematuros crónica por aspiración del Ureaplasma.
Epidemiología
• En Chile:

o Mycoplasma hominis 26%.

o Ureaplasma urealyticum 52%.
o Mycoplasma hominis 34,4%.
o Ureaplasma urealyticum 71,9%.

→ Fotitos: gráficos de estudio cubano.

Clínica
• Mujeres:

o Relacionadas con la colonización

o infección del tracto genital inferior.
o Infecciones del tracto genital superior →puede ascender.
o Endometritis.
o Corioamnionitis → inflamación dentro de las membranas placentarias.
o Rotura prematura de membranas.

• Hombres

o Colonización o infección del tracto genital inferior.

o Raro en el tracto genital superior y prostatitis en hombres.

• Común el aislamiento con otros patógenos (Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, S. agalactiae).

• Asociado a la Vaginosis bacteriana → en este desequilibrio de la microbiota Mycoplasma puede subir.

Compleja interacción entre

MO bacterianos aerobios y anaerobios.

Selección de mycoplasmas por uso de Atb… ¿cuáles?

Ej. Penicilinas y cefalosporinas.

• Infecciones del tracto urinario.

Tres veces más preeclampsia → aumento de la presión sanguínea de las mujeres, que les puede causar problemas hepáticos,
renales producto de este aumento de la presión sanguínea, se ha visto una asociación entre esta disviocis de Mycoplasma y un
aumento en la presión sanguínea.

• U. urealyticum produce uretritis no gonocócica, no clamidial.

• U. genitalium también produce uretritis no gonocócica, no clamidial.
→ Si es una uretritis que no es por Gonorrea ni por Chlamydia entonces es por Mycoplasma, se saca por descarte en ese
orden.

Muestras
• Uretrales.
• Vaginales y cervicales.
• Secr. Prostáticas.
• Semen.
• Orina.
• Sangre.
• Líquidos (LCR, amniótico, LBA (líquido bronquio alveolar), sinovial, pericárdico).
• Tejidos (biopsias, placenta, membranas amnióticas, fetos, trompas, útero, etc).
• Hisopados en torulas de rayón, alginato de Ca con el cuerpo de plástico o aluminio.
• Medios de transporte: tomo la muestra y debo sembrarla deinmediato, puedo tomar la muestra y sembrar al lado del paciente.
o Caldos con soya-tripticasa, albúmina sérica bovina, sacarosa fosfato, suero fetal de ternero, antibióticos (penicilina,
polimixina) y antifúngicos (Anfotericina B) → se compran.

o 24 hrs. a 4°C → eso dura el m.o en el medio de transporte.

Cultivos
• Deben ser inoculados lo antes posible.
• M. hominis y U. urealyticum crecen de 1 a 5 días.
• Atmosfera con CO2 o microaerofilia.

• Caldo H y agar H para M. hominis → pH 7,0.

Colonias salmon pálido-rosado a naranja.

• Caldo U y agar U para U. urealyticum (se llama así porque tiene ina enzima ureasa) → pH 5,7
Urea.

Colonias rosadas.

• Agar diferencial A7.

o Sulfato manganoso.
o Penicilina.
o Anfotericina B.
o Poliamina (A7B).
o CaCl (A8).
o M. hominis: Col. huevo frito a los 3 días → la colonia tiene como un centro que puede ser la yema y el resto es la clara.
o U. urealyticum: marrón oscuro de 1 a 3 días.

Agar A8

→ El huevo frito en el M. hominis se produce porque la colonia comienza a crecer y empieza degradar y a corroer un poco el agar, es
por eso que da ese efecto un poco como de huevo frito.
Diagnóstico:
• Frasco Mycotrim Triphasic (Irvine Scientific) con A8.

• Ocasionalmente se aíslan de hemocultivos

BACTEC (BD).

→ En estas botellitas pueden crecer los Mycoplasmas sin problema, y da positivo el frasco
de hemocultivo yo lo miro, le hago una tinción de Gram y no veo nada; vuelvo a incubar el
frasco, aparte de que las muestras se siembran en Agar sangre, chocolate, no hubo cultivo
positivo, vuelvo a poner el frasco, me vuelve a dar positivo, vuelvo a hacer el Gram, vuelvo a
sembrar y no me crece nada…. Puede ser un Mycoplasma porque crece en estos frascos de
hemocultivo.

No se tiñen con Gram. Se tiñen con naranja de

acridina.

• PCR con secuencias RNAr 16S especifico → con sondas especiales para Mycoplasma y
Ureaplasma.
• PCR para U. urealyticum con secuencias de nucleótidos de genes de ureasa.
• Anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA).
• Medios de cultivo API comerciales.

Sensibilidad y tratamiento
• M. hominis y U. urealyticum son sensibles a tetraciclina.

• M. hominis: S a Clindamicina, R a Eritromicina.

• U. urealyticum: S a Eritromicina, R a Clindamicina.
• 1980 aparece R a Tetraciclina (tetM) → provocaba modificación del sitio de unión de la tetraciclina enel
ribosoma.
• Quinolonas > S en M. hominis.
• M. genitalium y otros: S Eritromicina, Clindamicina, tetraciclina, doxiciclina y ciprofloxacino.

→ Fotito: Fig. 1. Cryo-EM reconstruction of a TetM•70S complex. (A) Final map of theTetM•70S complex with TetM
(orange), 30S (yellow), and 50S (gray). Dönhöfer et al. 2012.

• Mycoplasma hominis y Ureaplasma sp.:

o Sensibles doxiciclina, tetraciclina y pristinamicina.
o Resistencia a ciprofloxacino y eritromicina.

• Cultivos mixtos:
o Resistencia absoluta o intermedia frente a todos los antibióticos.
En un API debo informar un atb que sea sensible para los dos, se hace una
susceptibilidad conjunta para los dos, como yo no se cual es cual para no correr
riesgo hago una sensibilidad conjunta.

ANAEROBIOS
Generalidades
 Bacterias anaerobias obligadas se desarrollan en ausencia de O2 libre y no pueden hacerlo en presencia
de O2, aunque tengan los requerimientos nutricionales.
 La toxicidad del O2 varia en las distintas especies.
 Obtienen su energía por fermentación y los aceptores finales de e- son compuestos orgánicos (ac.
orgánicos, aa, alcoholes, etc.).
* imagen (1):
* imagen (2):
> En los anaerobios, generalmente no tiene bueno aceptores de electrones, pero es lo que tiene para sobrevivir.

 La tolerancia al O2 depende de:

1. Potencial de Oxido reducción del tejido: una sustancia se oxida cuando pierde un electrón y se reduce
cuando gana un electrón.
 Alto en tejidos sanos (+150mV) -> tiene alto potencial de ganar o perder.
 Bajo en abscesos, tejido necrótico o intestino grueso (-250 mV). Se tiene un bajo potencial de
oxido-reducción. Este potencial permite que crezcan los anaerobios.
 Bajo potencial: Recto, colon íleon, etc.
 Alto potencial: estomago.
2. La producción de enzimas:
 Flavoproteínas  Superóxido dismutasa  Catalasas  Peroxidasas
 Flavoproteínas, que se pueden autooxidar en presencia de O2, dando inevitablemente peróxido de
hidrogeno (H2O2), que es un compuesto muy toxico; también se pueden generar pequeñas cantidades
de otro producto toxico, el radical superóxido es extremadamente toxico (O2-).
 Protección de los peróxidos:
 En muchas bacterias aerobias existe el enzima
catalasa: H2O2 > H2O + 2O2
 Algunos anaerobios aerotolerantes producen peroxidasa, capaz de eliminar cualquier peróxido,
incluyendo el de hidrogeno. Las peroxidasas catalizan la oxigenación de compuestos orgánicos por el
peróxido de hidrogeno, que pasa a agua:
H2O2 + NADH + H+ > 2H2O + NAD+
 Protección del superóxido:
El radical superóxido se produce por:
 acción de oxidasas;
 autooxidación de quinonas, ferredoxinas y flavoproteínas.
Este radical es muy toxico, de modo que todas las bacterias aerobias y anaerobias aerotolerantes presentan la
enzima superóxido dismutasa (SOD), que cataliza la conversión del superóxido en oxigeno molecular y agua
oxigenada, que a su vez se destruye por los mecanismos que acabamos de ver:
2O2- + 2H+ >O2 + H2O2

 ANAEROBIOS OBLIGADOS ESTRICTOS: No crecen en presencia de O2 >0,5%. El oxígeno les resulta toxico ya
que carecen de catalasa, peroxidasa y SOD, por lo tanto, no pueden eliminar los productos nocivos
resultantes del oxígeno.
Ejemplo: Cl. haemolyticus

 ANAEROBIOS OBLIGADOS MODERADOS: son la mayoría. Pueden desarrollarse en presencia de O2 entre 2 y

8%. (el ambiente tiene 21% de oxígeno)
Ejemplo: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium.
 ANAEROBIOS AEROTOLERANTES: Son anaerobios que crecen escasamente en aire ambiental o CO2.
Al igual que las anteriores, presentan un metabolismo energético anaerobio, pero soportan el oxígeno debido a que
poseen enzimas detoxificadores.
Ejemplo: Cl. carnis.

 ANAEROBIOS FACULTATIVOS: crecen bajo condiciones aeróbicas como anaeróbicas pudiendo realizar
metabolismo energético aerobio o anaerobio, dependiendo del ambiente y la disponibilidad de aceptores
finales de electrones.
Ejemplo: E. coli, S. aureus , Candida, Proteus

Habitad
 Ampliamente distribuidas en suelo, pantanos, lagos, sedimentos de ríos, océanos, cloacas, alimentos y
animales.
 En humanos: cavidad oral, tracto gastrointestinal (intestino grueso), tracto genitourinario y piel

Clasificación
 Existen prácticamente todos los tipos morfológicos
 Se clasifican según su capacidad de producir esporas y morfología al Gram.

Infecciones
Cualquier sistema u órgano cuando las condiciones son
adecuadas (bajo potencial de oxido reducción) →

Lesiones necrosantesy abscesos

profundos son polimicrobianos.

*imagen: placa agar sangre con microbiota anaerobia

 INFECCION ANAEROBICA DE ORIGEN EXOGENO
 Botulismo
 Gastroenteritis por Cl.perfringes
 Mionecrosis (Gangrena gaseosa )
 Tetano
 Infección seguida de mordedura de animal o humana o Aborto séptico
 INFECCION ANAEROBICA DE ORIGEN ENDOGENO: son más comunes
 Absceso en cualquier órgano
 Actinomicosis
 Complicación de apendicitis
 Mionecrosis clostridial
 Endocarditis
 Infección periodontal
 Meningitis seguida de un absceso cerebral
 Osteomielitis

 Estas infecciones están asociadas con una mayor morbi-mortalidad.

 El tratamiento varia con la especie involucrada.
 El tratamiento Atb es diferente al de bacterias aerobias o anaerobias facultativas.
 El tratamiento incluye intervención quirúrgica rápida, porque hay que sacar el tejido necrótico ya que
tiene bajo potencial oxido reducción y es un ambiente propicio a la infección.

 Los bacilos Gram (-) no esporulados:

 B.grupofragilis, Prevotella, Porphyromonas sp, Fusobacterium sp.
 Son resistentes a penicilinas y derivados.
 Su resistencia está en aumento para cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas.

 Los bacilos Gram (+) no esporulados:

 Actinomyces: Actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica con lesiones
supurativas, abscesos que drenan al exterior.
 Propionibacteriun acnes: Endocarditis infecciosa (EI)
Es parte de la microbiota de la piel
 Cocáceas:
 P.magnus, P.asaccharolyticus, P.prevotiiy S. intermedius.
 Infecciones de huesos y articulaciones, tejidos blandos, ulceras e infecciones abdominales.
 Su resistencia a la Penicilina está en aumento.

 Los bacilos Gram (+) esporulados:

 C. botulinum: provocan el botulismo en seres huma nos. Produce 7 neurotoxinas: A,B,C,D,E,F y
G, según su afinidad por el tejido nervioso, siendo la toxina de tipo A la que posee mayor
afinidad. Estimula paquetes nerviosos de músculos.
*imagen: Un paciente que no puede abrir los ojos porque están afectadas sus neuronas.
El botox es una neurotoxina del C. botulinum, y lo que hace es poner a la persona esta toxina para que el
musculo no se contraiga y no se formen las arrugas.
 C. tetani: a través de heridas traumáticas o quirúrgicas, produce una toxina (tetanosporina)
produce espasmos y parálisis de los nervios afectados.
 C. perfringens: asociado a infecciones alimentarias. Mionecrosis, colecistitis gangrenosa,
septicemia y hemolisis intravascular, infecciones pleuropulmonares, intoxicaciones
alimentarias, enterocolitis necrosante.
  C. ramosum: Produce infecciones severas en cualquier parte del organismo. Resistente a
penicilina, clindamicina y otros atbs.
 C. difficile: es la causa más común de diarrea en adultos hospitalizados. Está relacionado a
diarreas asociadas a prolongadas terapias Atbs.
* Clostridium es parte de la microbiota

Factores de virulencia
 Diversas enzimas producidas por los microorganismos anaerobios deben considerarse como factores
de virulencia:
 Colagenasas  Hialuronidasas  DNAsas Elastasas  Heparinasas
 Capsula:
Gram (-) :Bacteroides spp, Fusobacterium sp, Prevotella spp Gram
(+) en abscesos.
 Adhesión: tienen pilis y fimbrias de adhesión como la fimbria like o pili like fimbria.
P. gingivalis posee fimbrias (fimA).
Prevotella spp. posee fimbria–like.
F. nucleatum posee pilis-like- fimbria.
 Invasión: P. intermedia y P. gingivalis poseen una fimbria tipo C que ayuda a la diseminación oral.
 Toxinas: LPS de los Gram (-), inflamación y modificación de la respuesta inmune para facilitar la
colonización
 Proteasas: Gingipaina (destruye tejidos) es una potente proteasa producida por de P. gingivalis es una
cisteina proteinasa, Tb. en Peptostreptococcus spp.
 Colagenasa: en Prevotellas spp y Porphyromonas spp. gen prtC.
 Inmunosupresión: la proteína FipA (provoca que los linfocitos T sean atrapados en G1 del ciclo celular)
de F. nucleatum arresta a cels. T en G1 (gen fipA).
G1 es la etapa de crecimiento y cuando es atrapado en esta fase no es capaz de multiplicarse.

Síntomas clínicos
 Descarga maloliente
 Infección en proximidad a una superficie mucosa
 Tejido necrótico, gangrena, formación de pseudomembrana
 Gas en los tejidos
 Endocarditis con los hemocultivos rutinarios negativos
 Infección asociada a malignidad o de otro proceso de destrucción tisular
 Tromboflebitis séptica
 Cuadro bacteremico con ictericia
 Infección resultante de mordedura de humano u otras especies.
 Decoloración negra de exudados sanguinolentos (pueden despedir luz fluorescente roja bajo luz UV en
infecciones de P. melaninogenicus )
 Presencia de los "gránulos del azufre" en las descargas (actinomicosis)
 Características clínicas clásicas de la gangrena gaseosa * ver imagen
 Condición clínica secundaria a cirugías (aborto séptico, infección después de la cirugía gastrointestinal,
cirugía genitourinaria, etc.)
Diagnostico de anaerobios

→ cultivo
 → ya no se hace cromatografía de gas

Muestras para estudio de anaerobios

 Deben ser obtenidas del sitio infectado usando procedimientos que garanticen una atmósfera carente
de oxígeno.
 Aspiracion con aguja del material purulento o por biopsia despues de desinfeccion apropiada.
 Deben ser procesadas lo mas rapido posible.
 Tiempo de transporte
Tiempo en sembrar:

 Muestras NO adecuadas para cultivo anaerobio: son muestras que el laboratorio rechaza ya que tienen
muchos o pocos anaerobios:
 Lavado bronquio alveolar.
 Hisopo cervical.
 Aspirado endotraqueal.
 Loquios: líquido que sale después de la placenta luego del parto
 Hisopo nasofaríngeo / Secreción faríngea.
 Líquido seminal o prostático.
 Esputo por expectoración o inducido.
  Heces o muestra rectal: la mayoría de las bacterias presentes son anaerobias.
 Secreción uretral / hisopo vaginal o vulvar.
 Orina por vaciado directo o catéter.
Medios utilizados para el estudio de anaerobios

 Brucella agar con 5% de sangre de cordero, suplementado con vitamina K y

hemina.
También son útiles el Columbia y el Schaedler agar.
 Usados más para búsqueda dirigida:
o Bacteroides bili-esculina agar (B. fragilis ).
o Agar sangre con Kanamicina-Vancomicina. (Bacteroides)
o Agar alcohol fenil-etilico. (Inhibe entericos. Muy útil para Bacteroides).
 Tioglicolato 135 sin indicador. Medio de enriquecimiento que puede suplementarse con vitamina K (0.1ug/ml ),
Hemina (5 ug/ml ) o bicarbonato de sodio ( 1 mg/ml ). Calentar (ya que elimina el O2) en baño maría por 10 minutos
con la tapa floja y luego enfriar, sembrar y cerrar. Se debe oxidar el caldo primero.
 Carne molida-dextrosa. Para Clostridium, visualización de esporas (determinar posición ya que sirve de diagnostico),
determinación de toxinas y mantenimiento de colonias.
 Agar yema de huevo (C. perfringes y cocos Gram positivos anaeróbicos). La yema tiene lípidos y se ve como una
hemolisis de estos lípidos.

Cultivo de anaerobios
1. Técnica de la jarra anaeróbica
 Jarras Brewer, GasPak, McIntosh-Fildes, Jarra Tolbar, etc. Son jarras herméticas que no dejan
pasar el oxígeno.
 La remoción del oxígeno presente en la cámara ocurre por la reacción con el hidrogeno
producido, en presencia de un catalizador (lo que hace es producir mucho hidrogeno y lo
transforma en agua), para formar agua.
 La reacción se describe como 2H2 + O2 >>> 2H2O
 El catalizador está compuesto de un pellet de aluminio revestido de 0.5 % de paladio.
 Las condiciones anaeróbicas pueden ser monitoreadas utilizando un indicador de oxidorreducción; el
azul de metileno puede ser utilizada con este propósito. Si no hay oxigeno el azul de metileno se
degrada a incoloro y permanece así mientras se mantengan las condiciones de ausencia de oxígeno
(+11 mV).
 Existen diversas marcas para generadores de ambientes, Genbox (bioMerieux), Anaerogen (Oxoid) que
no requiere agua ni catalizador para su activación. Requiere ser colocado en menos de 1 minuto en la
jarra, ya que la reacción es inmediata.
 Hay unas bolsas especiales anaerobias.

2. Medios Pre-Reducidos (PRAS)

 Se preparan los medios prerreducidos, se esterilizan, se almacenan en tubos sellados y se les inocula en
un ambiente libre de oxígeno.
 Para la siembra de la muestra, inoculaciones, transferencia etc., se protegen contra la entrada del
oxígeno haciendo pasar a través de ellos y de manera continua, una corriente de gas libre de oxígeno
(bióxido de nitrógeno o de carbono).

3. La cámara de anaerobios (es lo ideal)

 Es un compartimiento grande de vinil transparente, con los guantes unidos, conteniendo una mezcla de
80% de nitrógeno, 10% de hidrogeno y 10% de bióxido de carbono. Esta solo en el ISP.
 Normalmente los cultivos deben ser incubados por un mínimo de 48 hrs a 37ºC. Algunos anaerobios
requieren mayor tiempo, hasta 3 días para tener colonias visibles.
Hemocultivos para anaerobios
 Se recuperan bacterias anaerobias obligadas, aerobios y anaerobios facultativos.
 Hay frascos de hemocultivos pre-reducidos que son para anaerobios.
 Se aíslan frecuentemente Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Clostridiun sp, Lactobacillus y Actinomyces.
 Es común la contaminación con Propionibacterium acnes y Staphylococcus coagulasa (-).
 El 30% de los anaerobios es detectado en las primeras 18 hrs. de incubación.
 Se pueden aislar de botellas aerobias, por lo tanto, hacer cultivos para anaerobios de estas si no hay
crecimiento. Hay veces que en el Gram se ve algo, pero en la placa no ha crecido nada, hay que estar
ojo y se debe pensar en anaerobio.

Identificación de anaerobios
 Subcultivos y pruebas de aerotolerancia: para anaerobios facultativos
 Seleccionar colonias sospechosas.
 Uno mira y hay ej. 3 colonias, estas se pasan a anaerobios y aerobios y se hace Gram para las 3
colonias. Si una de esas colonias crece en ambos medios NO se estudian porque es un anaerobio
facultativo. Si crece solo en anaerobiosis SI se estudia.
 Transferir a otra placa para anaerobiosis para obtener un cultivo puro.
 Transferir a otra placa igual, pero para aerobiosis o CO2.
 Coloración de Gram fijada con metanol.
 Observar característicos morfológicas distintivas: Ramificación, Filamentos, Extremos aguzados,
Formas granulares
 Observar la presencia de esporas: Forma, Posición en la célula bacteriana.

 Observación de colonias.
 Se observa con lupa, microscopio de disección o estereoscópico.
 Varios anaerobios forman características distintivas en sus colonias
 Características de la colonia

* imagen de colonias ver ppt

 Una vez que se ha confirmado el aislamiento de una cepa anaerobia y la clasificación por tinción de Gram
está clara, se realizan pruebas para identificar la cepa...
***** hay lugares donde se hace identificación con: aerotolerancia, Gram y la observación de colonia

 Ver tablas del manual de Microbiología Clínica y diagnostico de laboratorio.

Falta otra tabla, ver ppt

Con estas pruebas se llegan a identificar nivel de especie.

* imágenes de pruebas, ver ppt

Se usan discos diferenciales.
Si hay halo es sensible.
→ Si es solo banco resistente tendría que ser un Fusobacterium spp.

Se hace siembra con colonia ( no McFarland)

Otras pruebas para identificación:

 Imagen ppt: Hay un agar con yema de huevo y se produce una

“hemolisis”
 Otras pruebas como Camp reverso positivo: en la línea del
centro poner la cepa en estudio y al lado se pone es S. grupo
B (cepa ATCC) y se produce la punta de flecha. →

Métodos automatizados: Microsistemas y equipos para ID.

 En general detectan enzimas preformadas.
 Identificación en 4 hrs.
 API ZYM (BioMerieux).
 API 20A (BioMerieux).
 IDS RapID-ANA-II Innovative Diagnostics Systems)
 Vitek Anaerobe Identification (BioMerieux).
 Minitek (Becton Dickinson)
 Anaerobe Iidentification System (Baxter Microscan)
 Rapid ID 32 A (BioMerieux).
 Pruebas inmunológicas: han tenido un éxito limitado.
 Toxinas de Cl. difficile: Aglutinación en látex CDT (BD). Sistemas de inmunoensayo (EIA)
** toxina A y B de clostridium
 Inmunocard (Meridain Diagnostics) detecta glutamato deshidrogenasa.
 Detección de enterotoxina (A) y citotoxina (B).
Trabajo (2014) Manual vs MALDI-TOF, donde malditof hay casos donde no identifica

Pruebas de sensibilidad
 No se hace de forma tradicional.
 Se efectúan con la técnica de micro dilución en Caldo Wilkins-Chalgren con inoculo de 10 5 CFU/ml por
dilución, incubación por 48 hrs en anaerobiosis.

Susceptibilidad
 Lo hacen los clínicos, teniendo el diafragma como punto de corte.
 Con excepción de Bacteroides fragilis que posee una beta-lacta masa cromosomal del grupo A
expresada constitutivamente, las diferentes especies de anaerobios son en general sensibles a
penicilina o amoxicilina y son antagonizable por inhibidores de betalactamasas.
  Todas las infecciones que son desde el diafragma hacia abajo pueden tener un Bacteroides fragilis y no se usa
penicilina ni derivados.
 Si la infección es del diafragma hacia arriba, se puede usar penicilinas y derivados.
*Imagen: estudio internacional
*Imagen: situación de Chile:

Importante:
 Se debe trabajar rápido en el laboratorio.
 Se debe saber reconocer si o si el B. fragilis ya que tiene resistencia.

Neisseria gonorrhoeae

Generalidades:
• Diplococos Gram (-).
• Catalasa (+).
 • Oxidasa (+).
• Aerobios estrictos (5% CO2).
• Colonias mucosas (3-4 mm).
→ Son parte de la microbiota como comensales.

• Neisseria meningitidis
• Neisseria gonorrhoeae
• Otras especies de Neisseria o
N. bacilliformis.
o N. cinérea.
o N. cuniculi.
o N. denitrificans.
o N. elongata.
o N. flavescens.
o N. gonorrhoeae.
o N. lactamica.
o N. macacae.
o N. meningitidis.
o N. mucosa.
o N. pharyngis.
o N. polysaccharea.
o N. sicca.
o N. subflava…

Neisseria gonorrhoeae
• En 1879, Albert Neisser la ID partir de exudados de pacientes con uretritis y oftalmia neonatal.
• Hans Gram, facilita la identificación del gonococo a través de las tinciones que hoy conocemos como coloración de Gram.
• En 1885 Ernest Bum aísla el microorganismo en un medio artificial.
• En 1959 Cuaoma Deacon y col. introducen el test de anticuerpos fluorescentes para la identificación de esta especie.
• En 1964, Thayer y Martin desarrollan un medio selectivo con antibióticos, exclusivo para el crecimiento de N. gonorrhoeae.

Epidemiología:
• Reservorio
o Hombre enfermo.
o Hombre sano.

• Mecanismo de transmisión:
o Contacto sexual → Se aísla con mayor frecuencia en el tracto genital, pero
dependiendo de las prácticas sexuales lo podemos encontrar en la orofaringe.

Estructura:
• Capsula.
• Pili.
• Lipooligosacarido (LOS).
• Proteínas de membrana externa (OMP).
- Por.
- Opa.
- Pmp.
 • La superficie más externa de su estructura está compuesta por
fimbrias, pilis E de 165 aminoácidos y están considerados como
factores de virulencia presentes sólo en las cepas virulentas.

• En la membrana externa están presentes las proteínas I, II y III y

polisacáridos.
o La proteína I se extiende a través de la membrana celular de los
gonococos y constituye la base de la clasificación serológica de los mismos.
Es una proteína dimerica que forma una especie de poro
o La proteína II, hay IIa y IIb es la responsable de la adherencia de esta especie a las
células epiteliales, complementa la adherencia inicial que tiene el pilis E.

Estructura y antigenicidad:

→ Las proteínas de membrana externa son antigénicas y pueden formar

anticuerpos, yo los puedo usar para clasificar a la Neisseria y demostrar que son
antígenos y que son muy inmunogénicos y responder con Ac el organismo que está
siendo infectado.

→ Lip: proteína.

Contiene en su citoplasma varios plásmidos:

▪ “críptico”, 95%, plásmido pequeño 2,6 MDa, de función desconocida.

▪ Dos plásmidos genes para la producción de ß-lactamasa TEM-1 y TEM-135.
▪ Conjugación. 5 y 20% de las Neisserias lo tienen, con los genes que codifican para la conjugación (24,5 MDa o de
25,2 Mda [tetM]) → Mecanismo de resist. De la tetraciclina por modificación del sitio de unión.

→ Estos plásmidos son transmisibles de un gonococo a otro por conjugación.

Patogenia
Factores de virulencia.
▪ Alto nivel de infectividad.
▪ Unidad infecciosa → una sola Neisseria gonorrhoeae.

Factores del hospedero

▪ Ig A secretora → me protege, aunque la Neisseria tenga una IgA proteasa.
▪ Ig G (anti pili).
▪ Anti Ig Asa.
▪ Activación del Co → formas poros contra todo este complejo proteico y puede eliminar a la Neisseria.

Factores de Virulencia (resumen)

▪ Pilis E: Unión inicial a la célula epitelial.

▪ Prot. I (Por): Previene la formación del fagolisosoma y el estallido oxidativo, también tiene propiedades de adhesión.
▪ Prot. II(Opa): Adhesión-Invasión.
▪ LOS (LPS): Aumenta la respuesta inflamatoria y la liberación de TNF, es bastante inflamatoria, recluta muchas células del sistema inmune.
▪ Prot. III (Rmp): Inactiva y bloquea anticuerpos contra LOS y Prot.I.
▪ Fbp1, Fbp2 y Lbp: Adquisición de Fe para crecimiento.
▪ Ig A1 proteasa: Rompe la cadena pesada de la Ig A.
Evasión de la respuesta inmune.
▪ Los pilis además protegen a la bacteria de la fagocitosis.
▪ Proteínas de superficie imitan antígenos del hospedero
LPS terminal es igual al antígeno de grupo sanguíneo Y humano.

▪ Gran capacidad de revertir la expresión de moléculas de superficie o experimentar variación

antigénica con alta frecuencia en 1 de cada 102,5 o 103. Es capaz de hacer regulación genética, de
hacer variación genética, para cambiar la expresión de las moléculas de su superficie.

→ Neisseria gonorrhoeae puede vivir dentro del macrófago, pero este sigue activado por lo
que sigue secretando TNF y este llama a muchos PMN, llama a muchas células del sistema
inmune y se vuelve muy inflamatorio y todo eso puede dañar al tejido adyacente, puede ser
aún inflamatorio y es un ciclo que se repite de forma exponencial.

Clínica
▪ Infección genital no complicada.
- Uretritis → en lo primero que debo pensar si me dicen uretritis o cervicitis es
gonococo, si no Chlamydia y si no Mycoplasma.
- Cervicitis.

▪ Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

▪ Infección gonococica diseminada.
▪ Infecciones extragenitales.
▪ Oftalmia neonatal → al pasar por el canal de parto.

Hombres
• Asintomática +
• Sintomática: ++++
- Dos a cinco días después de contraer la infección.
- Sensación de ardor al orinar y una secreción blanca, amarilla o verde. Dolor e inflamación
testicular.
- Dolor y ardor al orinar.
- Aumento de la frecuencia o urgencia urinaria.
- Secreción del pene (de color blanco, amarillo o verde).
- Abertura del pene (uretra) roja o inflamada.
- Testículos sensibles o inflamados.
- Dolor de garganta (faringitis gonocócica)

Mujeres
• Asintomática ++++
• Síntomas leves, + poco específicos que se confunden con los síntomas de una infección vaginal o de cistitis. Puede

propagarse a la sangre y a las articulaciones.

• En el hombre actualmente son menos frecuentes, prostatitis, epididimitis, absceso periuretral, etc.
• En la mujer, 10-20% de mujeres pueden desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis, endometritis, etc.).

• Infección gonocócica diseminada:

o Es más frecuente en la mujer.
o Se presenta en un 1-3% de los pacientes y puede manifestarse como:
1) artritis.
2) dermatitis.
 3) endocarditis.

→ La mujer es asintomática, pero la Neisseria gonorrhoeae hace lo que quiere.

→ Puede llegar líquido articular de rodilla o codo de mujeres en donde se aísle
Neisseria gonorrhoeae y también en hemocultivo.
Localizaciones extragenitales:
▪ Gonorrea anorectal.
▪ Gonorrea faríngea.
▪ Infecciones en el recién nacido (conjuntivitis gonocócica u "ophtalmia neonatorum").

Oftalmía Neonatal (conjuntivitis del recién nacido):

▪ Transmitida durante el parto.
▪ Aparece entre el primer día y las dos semanas.
▪ Secreción → mucho pus.
▪ Hinchazón de parpados.
▪ Enrojecimiento y sensibilidad en los ojos.

→ Esto se debe diferencias de la conjuntivitis leve que hacen los RN a las dos semanas, esto es por la
colonización de la mucosa ocular con los microorganismos nuevos que está adquiriendo el RN (su nueva
microbiota).

Complicaciones
• Ceguera.
• Cicatrización corneal → puede causar una disminución de la agudeza visual.
• Inflamación del iris.
• Perforación de la córnea.
• Neumonía → por aspiración.

→ Puede llegar una muestra de secreción ocular o un lavado bronqueo alveolar de un RN.

Diagnostico
Toma de muestras:

Muestras:
• Endocervix → es una buena muestra para hacer diagnóstico en una mujer de Neisseria gonorrhoeae.
• Uretra.
• Anorectal.
• Sangre.
• Líq. Articular.
• Pus por aspiración.
• Orofaringe.
• Secr. conjuntival

Medio de transporte:
• Stuart o Amies ojalá con carbón ya que la Neisseria gonorrhoeae es más sensible que la N.meningitidis: Torula de alginato de Ca o dacrón →
no con una tórula de algodón natural por que este viene de una planta y estas tienen su sistema de protección contra m.o y eso me puede matar
fácilmente una Neiseria gonorrhoeae que no está en su medio habitual infectando.
• 6 a 12 hrs. de supervivencia.

• Lo primero que hago es un Gram, veré diplococos Gram (-) es lo normal, pero pueden estar en forma
individual, como son tan inflamatorios veré muchos PMN, muchas células del sistema inmune y mucosidad
asociado a los diplococos, también estos los puedo encontrar intracelular mente en las células del sistema
inmune.

• Es un diplococo Gram negativo de 0,6 a 1 µm de diámetro, siendo su tamaño promedio de

aproximadamente 0,8 µm de diámetro. Individualmente tienen aspecto de riñón o de grano de café; cuando
los microorganismos se presentan en pares los lados planos o cóncavos están adyacentes.

• Los microorganismos se visualizan al microscopio de luz como diplococos intracelulares, dentro de los
polimorfonucleares neutrófilos, a veces en gran número. Esta apariencia contribuye a la identificación de una
verdadera infección gonocócica.
→ Gram de la fotito: Hay muchos PMN 20-30 x campo (+++), diplococos Gram (-) intra/extra celulares
abundantes (+++); con eso el médico no va a esperar el cultivo, con el ya le estoy dando el diagnóstico
de una gonorrea y si es un hombre con los síntomas anteriores: mucosidad, irritación de la uretra, con
 esta mucosidad verde o amarilla que le sale por la uretra, más el dolor testicular, todas
las molestias y yo informo este Gram, el médico lo tratara inmediatamente.

→ Puede pasar que informo el Gram, en donde esta todo típico y al otro día no
crecía nada en las placas, esto es porque el la Neisseria gonorrhoeae es muy lábil.

Cultivo
▪ Son bacterias frágiles, de crecimiento lento y con requerimientos nutricionales muy
estrictos. Crecen relativamente bien en Agar sangre.
▪ Aerobio y/o anaerobio facultativo.
▪ Crece a una temperatura que oscila entre 35º C y 37º C.
▪ Atmósfera entre 3% y 5% de CO2.
▪ pH entre 7,2 y 7,6.
▪ Experimentan autólisis rápida cuando se exponen al aire del ambiente, a la desecación, luz ultravioleta, sales de
plata, fenol y calor húmedo a 55° C.

▪ Uno de los medios de cultivo selectivo más frecuentemente empleado es el Thayer y Martin (TM),
suplementado con agar chocolate y el cual contenía los atb ristocetina y polimixina B. Luego surgió una versión
modificada de la fórmula original, que contenía Va (3 µg/ml), colistin (7,5 µg/ml) y nistatina (12,5
µg/ml). Posteriormente, se agregó lactato de trimetropim (5 µg/ml) para inhibir la invasión de especies de Proteus
presentes en ocasiones en muestras cérvicovaginales y rectales. Este medio se conoce ahora como Agar Thayer
Martin modificado.

Agar Thayer Martin modificado:

→ Agar Base GC (gelosa chocolate)

→ Con este agar la Neisseria gonorrhoeae

crece feliz y sin tener que pelear para conseguir
nutrientes ya que hay muchos antibióticos que
inhibe a los otros m.o

→ Suplemento.

→ Mezcla antimicrobiana.
→ Es por esto que a veces la Neisseria meningitidis no crece en este agar porque tiene
muchos inhibidores

▪ Los cultivos para el aislamiento de especies de Neisseria deben incubarse durante 72 horas e inspeccionarse cada 24 horas.
▪ Forma colonias convexas, brillantes, prominentes, blanco-grisáceas, mucoides, de 1 a 5 mm de diámetro
en 48 horas. Las colonias son transparentes u opacas, no pigmentadas y no hemolíticas.

Existe correlación entre los distintos tipos morfológicos y la infectividad

• T1 y T2:
- Pequeñas opacas y transparente.
- Abundantes pilis.
- En aislamientos primarios.
- Virulentas.

→ Estas colonias aparecen cuando recién sembré la muestra del paciente

 • T3 y T4:

- Grandes opacas y transparente.

- Ausencia de pilis.
- En subcultivos.
- Avirulentas → por que ya no poseen pilis de adhesión, ya no los necesita porque esta creciendo en
medio de cultivo.

→ Estas colonias parecen en el laboratorio producto del traspaso.

→ Todo esto se da por la capacidad de modificación genética que tiene Neisseria gonorrhoeae, es capaz de adecuarse al entorno

Diagnóstico:
→ Ya se que es una Neisseria porque le hice el Gram, catalasa y oxidasa, pero luego devo proceder a identificarla.

▪ Se basa fundamentalmente en la producción de ácidos mediante oxidación de azúcares (rápido).

▪ Pruebas bioquímicas adicionales como la detección de enzimas
- gama glutamil aminopeptidasa para N. meningitidis.
- hidroxiprolil aminopeptidasa para N. gonorrhoeae.

→ Algunas Neisseria spp comensales pueden confundirse con especies patógenas.

▪ Sistemas de identificación comerciales, que permiten realizar el diagnostico diferencial entre géneros
relacionados con Neisseria spp (Moraxella, Kingella) y entre especies del género Neisseria.

▪ Otra forma de llegar al diagnóstico de especie, son las pruebas serológicas para N. gonorrhoeae, que se aplican a
la colonia sospechosa. Se dispone de anticuerpos fluorescentes, co-aglutinación y sondas de ácidos nucleicos (PCR).

▪ Diferencial de otras especies de Neisseria por su capacidad de transformar la glucosa, pero no la maltosa,
sacarosa, lactosa, fructosa y manosa en ácido a través de la prueba de agar con tripticasa de cistina (CTA) y por
su respuesta positiva en las pruebas de oxidasa y catalasa. Neisseria meningitidis solo oxida glucosa y Neisseria
gonorrhoeae fermenta glucosa.

Epidemiología Chilena.
Es de notificación obligatoria (Decreto158/2004).
→ El médico debe informar el m.o y el laboratorio debe mandar la cepa al ISP y aquí hacen el cruce entre que avisaron al
seremi ysi llego la cepa al ISP.
 → IX: cefixime.
→ Estos atb yo debo probar.
▪ No se observó resistencia a ceftriaxona en todo el período. Se observó una
disminución en la sensibilidad a ciprofloxacino de un 67% en 2010 a un 37% en
2015. Para azitromicina se observó un fenómeno similar pero de manera más
discreta disminuyendo la sensibilidad de un 97% en 2010 a un 77% en 2016. La
sensibilidad a penicilina osciló entre 15% y 4%. El estudio de cefixime se realiza
a partir del año 2016 donde se observó que el 100% de las cepas fueron
sensibles.

Tratamiento
Penicilinas (resistencia).
Tetraciclina (resistencia). Doxiciclina
Cefalosporinas de 3° generación. Azitromicina
Fluoroquinolonas (R en aumento).
Eritromicina (R en aumento).

Profilaxis
- Diagnóstico y tratamiento adecuado → por eso es de notificación inmediata, hay que ponerse en contacto con esa persona, ponerse en
contacto con las parejas sexuales que ha tenido para frenar la transmisión.
- Estudio de contactos.
- Prevención.

→ y enviar la cepa al ISP.

Oftalmía Neonatal
Ungüento con polimixina y
bacitracina, eritromicina o
tetraciclina. Los ungüentos
con corticosteroides también
son utilizados en los recién
nacidos.

Prevención
▪ Abstención del contacto sexual.
▪ Tener una relación estable y mutuamente monógama.
▪ Preservativos o condones
de látex, usados de manera
habitual y correcta.
▪ Ante cualquier síntoma
CONSULTAR, abstenerse
sexualmente, informar y
tratar a ud. y todas las
parejas.

→ El CDC ante esto arrojo

una alerta de manejo y
vigilancia de Neisseria
gonorrhoeae porque está
siendo resistente a todos los
atb.