Ortopedia

y Traumatología
,
a
2 EDICION

Fernando S. Silberman
Profesor Titular Consulto de Ortopedia y Traumatología
de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Ex Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital de Clínicas "José de San Martín"
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Ex Presidente de la Asociación Argentina
de Ortopedia y Traumatolog{a

Osear Varaona
Profesor Adjunto de Ortopedia y Traumatología
de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital ¡nterzonal de Agudos "Eva Perón"
Provincia de Buenos Aires
Ex Presidente de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología
Vicepresidente de la Sociedad Latinoamericana
de Ortopedia y Traumatología

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____ EDITORIAL MEDICA ____

I
e panamericana =>
BUENOS A IRES· BOGOTÁ. CARACAS· MADRID· MÉXICO . SAO PAULO
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 ,
Indice
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S e cción 1 \ 13. Síndromes del túnel carpiano, de

GENERALIDADES
1. Definiciones, generalidades y
conceptos básicos en ortopedia y
traumatología
Fernando S. Silbermon
2. Crecimiento óseo
Arturo Ouu1a Sallo res
3. Diagnóstico por imágenes
OSlIa/do Veláll
4. Cirugía artroscópica
Mario Berenstein
compresión cubital a nivel del codo
y del canal de Guyon y enfermedad
de Dupnytren 93
Carlos A. N. Fhpo, Oswandre Lech v
3 Mauricio Ba/umel/i
14. Lesiones tendinosas de la mano 99
7 Alberto L. Caray
15. Lesiones nerviosas traumáticas 107
11 Oscar Varaona y Mario Sclmirmal1
16. Semiología de las extremidades
19 inferiores 113
Fernando S. Silbeunall

Sección 2 17. La marcha normal 123

PATOLOGÍA ORTOPÉDICA 15 José B. Cibeira

5. Semiología de la columna vertebral 17 18. Desigualdad de longitud de las

Frallklin J. Merlo extremidades inferiores 125
Roberto Cerl/ti
6. Escoliosis y cifosis 33
Franklin J. Merlo, Víctor Rositto 19. Artrosis 129
JI Gabriel Rosifto M. Víctor FrancO/le

7. Tortícolis congénito. Enfermedad 20. Necrosis avascular de la cabeza

de Sprengel 41 femoral 135
Osear "'cJraono Fernando S. Silbermon

8. Cervicalgias y cervicobraqnialgias 47 21. Semiología de la cadera en niños

Fr{lI1klin J. Merlo y adolescentes 139
Jorge A. Croiso. I?odo(fo A.
9. Lumbalgias y lumbociáticas 53 Goyeneche y Jaime CClIldia Tapia
Eligio OrtolúlI
\ 22. Luxación congénita de cadera 143
10. Semiología de la extremidad Jorge A. Groiso
superior 61
Luciano Poirevi1l 23. Enfermedad de Perthes 149
Roberto Cerllti
11. Traumatismos obstétricos 83
Osear Vcl1"C101/.(l 24. Epifisiólisis de cadera 153
Héctor F Cirardi
12. Malformaciones congénitas de la
extremidad superior 89 25. Artrosis de rodilla 159
Pedro Dogliotti R emáll del Sel y Rugo Selles
XVIII índice

26. Afecciones ortopédicas del pie 169 41. Parálisis cerebral y poliomielitis 267
Fernando S. Silberman Juan C. Co uto y A(fredo Guerrini

27. Pie bot 18 1 42. Responsabilidad profesional del

Jorge A. Groiso
28. Osteomielitis
Osear Varaolla, Héctor Gallardo,
Néstor Petri y Prirnitivo Burgo
médico en ortopedia y tra umatología.
Aspectos preventivos en el accionar
185 médico 27 1
Primitivo Burgo, Mario Malfatti y
Guillermo P. Vicario

29. Thberculosis osteoarticula r 191 Sección 3

Salomón Glikstein TRAUMA 279

30. Artritis séptica 197 43. Generalidades de traumatología 281

Héctor F Girardi Guillermo Vásquez Ferro

31. Osteocondropatías 20 I 44. Fracturas expuestas y lesiones

Francisco 1. González
32. Thmores óseos primarios 205
Eduardo Santini Araujo. Osvaldo
Velán y D. Luis Múscolo
33. Metástasis óseas 213
A ldo Castagno
34. Thmores de partes blandas.
Lesiones seudotumorales 2 19
Héctor Gallardo, Beatriz Macciolle
y paniel E. Vaineras
35. Osteopatías. Hemofilia 229
Hi!clur Gallardo, Federico
Femández Palazzi y Beatriz Maecione
36. La biopsia en ortopediá 239
Rómulo Cabrini
37. Banco de huesos 245
Diego Versehoor y José M. Varaona
38. Artritis reumatoidea 247
Armando Maccagno y Fernando
B. Piqué Co vone
graves de las extremidades 293
Enrique 1. C. Lafrenz, Sergio Franco,
Paulo R. Barboso Lourenzo y Bojan
Batinic
45. Síndromes compartimentales 303
Iván Gorosiro y Osea r Varao na
46. Poli traumatismos y heridas
de guerra 309
Enrique M. Ceballos y Marcos Mu sqfir
, 47. Fracturas y luxaciones de la
columna vertebral 317
Enrique G. Reina y Ricardo Caldara
48. Paraplejías y hemiplejías 325
José B. Cibeira
49. Traumatismos torácicos 329
Hugo Esteva
50. Fracturas y luxaciones del hombro 337
Carlos A. de Anquin
51. Fracturas de la diáfisis humeral 345
HéclO r J. Mitre y Antonio Gosak

39. Nociones de neuroortopedia 253 52. Lesiones traumáticas del codo 353
Arturo Otaño Sahores José R. VaUs

40. Mielomeningocele 26 1 53. Lesiones traumáticas del antebrazo 365

Héetor Malvárez y Mario Lampropulos Aldo A. l/larramendi
 1n00ee AlA

, 54. Lesiones traumáticas de la muñeca 371 60. Lesiones ligamentarias y meniscales

BarlOlomé T Allende de la rodilla 417
Manuel R. Piñeyro y Mareelo Viole
55. Fracturas y luxaciones de la mano 381
Oscar Varaona, Rodo/fo Cortés, \ 61. Fracturas de la pierna 427
Jo sé M. Varaona, Beatriz. Tignane lli Juan J. Blasnik y Diego Versehoor
y Claudia Montano
62. Fracturas del tobillo 433
56. Fracturas de la pelvis en general 387 Alberto O. Cóneva y Fernando S.
Guillermo Vásquez Ferro SiLberman

57. Fracturas del acetábulo
Héclor Patrucco, Osear Varaona
y Miguel de A zeuéllaga
58. Fracturas del extremo superior
del fémur
Fernando S. Silberman
.
59. Fracturas de la diáfisis femoral y
lesiones osteotendinosas de la
rodilla - 407
Tristán Moreno y Luciano A. Delia Rosa
395 , 63. Lesiones traumáticas del pie 439
Andrés A. Silberman
64. Nociones de cirugía reparadora 445
Claudio Angrigial1i, Daniel Grilli,
401 Héetor Lanza y Juan C. Risk
65. Tipos de inmovilización 453
Osear Varaona, Luciano A.
Delia Rosa y Daniel E. Vaineras
Índice analítico 461
 Sección
I
1
GENERALIDADES
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Definiciones, generalidades
y conceptos básicos en ortopedia
y traumatología
Fernando S. Si/berman
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La ortopedia es la fama de In medi cina que se
oc upa de las enfermedades del aparato locomotor
mi entras q ue la traumatolog ía se ocupa de las le-
o siones provocadas por noxas rísicas.
Si bien se trata de dos es pec ialidades diferentes
con un denominador comú n (el aparato locomo-
la r), hay afecciones que podrían pertenecer a am-
bas, como por ej empl o las fract uras " patológicas",
es decir aquell as lesi ones del esquelclO que se lo-
cali zan so bre tejido óseo de estru ctura anormal (p.
ej ., hueso OSlcoporótico, hueso alterado por un te-
jido tu mo ral, etc.).
Si nos gui amos por la eti mología de los térm i-
nos tanto la ortopedia como la traumatología na-
cieron con o bjeti vos o áreas de interés d istintos a
los actuales. La palabra ortoped ia proviene de las
raíces gri egas: orto = recto y paidós ::: niño mi en-
tras que el vocablo traum atolog ía procede de las
raíces (tambi én griegas): trauma == herida y lagos
= tratado; esto significa que al co mienzo la prime-
ra se oc upó de la prevención y el tratamiento de las
afecciones que podían al terar el crecimiento co-
rrec to del niño [y hoy se ha ampliado para inclui r
a todas las enfermedades del aparato locomotor
(congénitas o adquiridas) que pueden ocurrir a
cualquier edad] y la seg und a nació con el objetivo
de ocuparse de las heridas y hoy se dedica fund a-
mentalmente a las lesiones del esqueleto (fractu-
ras, luxaciones, elc.) pero tambi én a muchas otras
lesiones del aparato locolTIOlor y en este campo se
puede superponer COIl otras especiali dades médi-
cas (neurología, ciru gía vascul ar, etc.).
Capítulo 1
I
Si bien las afecciones del aparato locomotor
son las mismas que pueden comprometer cual-
quier otro aparato u órgano de un ser vivo, para su
mejor comprensión es necesario famil iarizarse
co n la terminología habiLual.
Fractura ósea
La fractura ósea es la so lución de continuidad
de un hueso. El términ o fis ura, que no debería uli -
lizarse, se emp lea para dar a entender al Lego que
se traLa de ulla fractura "sin trascendencia" pero un
hueso está fracturado O no y es posible que la frac-
tura sea más o menos co mplicada (con desp laza-
miento o sin él, con ex pos ición o no, extraarticular
o intraalticular, etc.).
Las fracturas pueden ser clasificadas desde va-
ri os puntos de vista: 1) cen·adas o ex puestas (cuan -
do ex iste una cbIlluñkación con el exterior y por
lo tanto la fracLun.l está contaminada), 2) con des-
plazamiento, que puede ser de diferentes ti pos (an-
g ulación; cabal gamiento, por rotación, etc.) o sin
desplazamiento, 3) articul ares o extraarticul ares
(que según su locali zació n se dividen en epifisa-
ri as, metafi sarias o di afi sari as), 4) transversales,
oblicuas o espiroideas (segú n la dirección del tra-
zo) y 5) fracluras con dos fragme ntos y un tercer
fragmento "en mariposa", multifTagmenLarias, etc.
(según el número de fragmentos).
El especialista y el es tudi ante deben estar fa-
mili ari zado s co n la anatom ía normal. No sólo es
4 Ortopedia y Traumatología
necesario q ue recuerden e l nombre de los hue-
sos sin o tamb ién las cual idades de las articul a-
c io nes (c aracterístic as de las s uperfi cies arti cu-
lares . disposició n de la cáp sul a y de los li ga-
me ntos de re fuerzo), el lipo de articulación
(e n,artro sis, troclear, ctc .), los movimientos qu e
pueden efectuar y los mú sc ul os qu e las movili-
zan con sus inervaciones respecti vas. Deben le-
ner prese ntes los pl ex os nerv iosos, desde sus
raíces corres pondi e ntes has ta las ramas colate-
ra les y termin ales (sensi ti vas y motoras), y co-
nocer los dife rentes síndro mes que ocasionan
sus les iones .
Glosario
AI/quilosis: pé rd ida de la mov il idad arti cul ar.
a. Fibrosa: ocasionada por las parles blandas
artic ulares o periart icu lares.
b. Ósea: por fusión ósea o sinostosis con desa-
pari ción de la lu z arti cular.
Artrodesis: intervención qu irúrg ica que se reali z..\
con el objeti vo de provocar anqui losis ósea.
A rt1Vplastia: intervención quirúrgica des tinada a
proporcionar movi lid ad a una arlÍcul ación da-
ñada por una en fe rmedad ortopéd ica o trau má-
tica.
Coxa (cadera) allleversa (o anteve rsión de la ca-
dera) : aumento del án gulo de declinación del
cuell o femoral.
Coxa valga: disminució n de l ángul o de inclina-
ción de la cadera (en el adulLo, 138 O) .
Coxa vara : lo o puesto a lo anterior.
Esgl/ ince: pérdida transitoria de las rel aciones
anató micas de las superlicies articulares en-
frent adas (pese a la rad iografía normal , supone
la ruptura capsulol igmn entari a en menor o ma-
yor grado).
Gello wdgo (valg/lm ): rodillas juntas y tobillos se-
parados. Se retiere a la desv iación de los seg-
mentos di stales: las piernas hac ia afu era.
Genl/ varo (va rum): lo opu esto a lo anterior.
Luxaci611: pérdida de las re laciones anatómicas de
las superficies arti culares enfrentadas (hasta
que se realice su redu cc ión). Las luxaciones
(como las fracturas ) rec ibe n la denominación
de sus desplazami entos (a mcri or, posterior) por
la si tuac ión del segmen to distal.
Retardo de la consolidación: prolongación del
pl azo de consolidación de una fractura, estim a-
do como ti empo promedi o.
G ENERALI DADES
Seudoartrosis (falsa articulación): falta de con-
so lidac ión ósea de una frac lUra o de una ar-
trodesis .
La seudoartros is puede ser:
a. Atrófi ca: los ex tremos óseos no muestran
nin guna reacc ión osteogénica.
b. Hipertrófica: los ex tremos óseos han gene-
rado una reacc ión osteogénica im portante
que no ha podido canal izarse hacia la conso-
li dación ("imagen en pata de elefante" ).
La literatura sajona diferencia la seudoartros is
de la ':falta de ul/ión ". En la primera los ex-
tremos fracturarios adqui eren los aspecLOs
anatómicos, radi ológ icos. etc., de un a neoart i-
culación mi entras que en la segunda sól o el
tiempo transcurrido hace pensar que no habr{¡
consol idac ión.
Valgo: desv iac ión hacia ¡,¡fuera (del fragmento O
segmento del miembro distal co n respecto al
proximal ).
Va ro : desviación hac ia adentro .
llevaría mucho ti empo y sería tedioso para el
estudiante consignar los nombres de los médicos
que contr ibu yeron al progreso de la oltopedia y de
la traum atol ogía y que con su ¡,¡ porl e lograron que
estas especialidades figu rara n entre las más apa-
sion antes de la med icina.
Co mo refe renc ia his tórica, el mi smo Hipó-
erates consignó en su "corpus hippocraficum "
importantes referencias a las fra cturas y las lu xa-
c io nes.
Ga leno in trodujo términos como lordosis, cifo-
s is y escoliosis. aunq ue por <1y ud la ¿ pUI..:a los mi -
tos y las supersticiones eran barreras para e l pro-
greso médi co (tam bién es de Galeno el concepto
de "laud able pus").
La inmovilización ele las fracturas como prin ci-
pio de su curación se ut ili za desde hace sig los y se
atribuye a Guido Lanfranco ( 1290) la utili zación
de clara de huevo para endurecer los vendajes. Se
han ensayado muchas otras sustanc ias y si bien no
es tá claro en qu é momento comenzó a usarse el
yeso (a proximadamente entre los sig los XVIII y
X IX), se sabe que fu e Mathijsen (1852), un ciru -
jano militar holandés, quien introd ujo la venda en-
yes ada.
Nicolás Andry ( 174 1), decano de la Facul tad de
Medicina de París, creó el término onopedi;,¡ e
iluslró su libro La ortopedia o el arte de p n~vell ir y
c;prregir en fos ,,¡¡70S fas deformidades del cue/po,
con el grabado dc un {¡ rbo l y su rodrigón (tutor de
 Definiciones, generalidades y conceptos básicos en ortopedia y trau matologfa 5
un úrbol) , que más tarde se convirt ió en el símbo-
lo universal de la oltopedia.
El progreso continuó con los aportes científi-
cos de la med icina en genera l y de 1<.1 cirugía en
particular.
En coincidencia con los progresos logrados en
la antisepsia, en es pec ial por Lister a fines de l si-
glo pasado y comienzos del presente, y con el des-
cubrim iento de la radiografía por Roentge n, son
famosas las discusiones de un cirujano belga
(L:lmbouc, de la Academia Francesa), para difun-
dir la utilizac ión de material es metálicos (placas y
torni ll os y hasUJ tutores ex ternos) para la osteosín-
tesis de las fraclUras.
En el siglo actual los avances son numerosÍ-
simas y no puede n deja r ele re lacionarse con las
neces idades s urgidas de las con t i~ n da s bélicas.
la era industria l, los medios rápi dos de comu ni -
cación y e l estrés de la vi da contem poránea, q ue
co nvirt ieron a las lesiones de l aparato loco mo-
tor en uno de los grandes flage los de la humani -
dad.
Es injusto no me ncionar la larga se rie de fig u-
ras célebres que contribuyeron al progreso de la
ortopedia y la trau matología pero por razones de
es pacio nos limi taremos a de stacar el nom bre de
John Charnley, sin duda el pad re de las m'lro-
plastias. y la "téc ni ca AO" de la esc uela suiza
(Arbeirsgellleinsclw¡; fuI' OSfeosynlhesef ra-
gell/Associalioll for ,he Stuody of Internal Fixa-
lioH-AOI AS IF- ) par<l el desarrollo c ientífico
de la O$lcosíntesis de las rractun.ls.
Por sup uesto que no han sido los únicos ni los
primeros ni los últ imos pero fueron sabios impor-
tantes qu e "se subieron a los ho mbros de los que
los preced ieron y pudieron mirar más lejos".

Crecimiento óseo
Arturo Otaña Sahares
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Tejido óseo
Actual mente se acepta que la sustancia ósea
qu e compone el tejido de sosté n del apa rato esq ue-
léti co tiene su origen e n un fe nómeno espec ial de
prec ipitación de sales calcáreas en el seno de un a
matriz pro teica que ha sido elaborad a por eleme n-
tos celu lares llamad os osteoblaslOs.
Los estudi os microscópi cos e hi stoquíllli cos
demuestran que la sustancia preósca (aparente-
mente precursora del col ágeno) sufre una lfansfor-
mación metabó lica compleja antes de que se veri-
fique la uni ón de los iones P04 y Ca qu e darán o ri -
gen al fosfato tri cálcico que más tarde se deposita-
rá en forma de cristales de hidroxiapati ta.
Los investigadores que han a nali zado la inti mi-
dad de este singular fenómc no de tran sformaci ón
tis ular se ñalan el aumento que experime ntan el
ácido ribonucl eico, la beta-glucuronidasa, la f05-
faLasa alca lina y, cntre otros, el ;:Ícido condroil in-
sul fú ri co, qu e sería el fa ctor vinc ulante de los
co mpo nentes orgánicos e inorgánicos del hueso.
Los oSLeob lastos, que son de orige n mesenqui -
mático y está n estrechame nte relacionados con los
capilares que los ilTi gan, secretan o prod ucen la
sustancia inte rce lul ar típi ca del hueso que al ro-
dcar los ele mcntos celulLu·es que la originan va ais-
lando progres ivamcnle a los osteoblastos y a sus
prolongaciones citopl asmáricas h(l sta lograr su
pau latin a transformación en ostcocitos maduros y
en los innu merables canalículos que atraviesan la
sustancia intercelular orgánica.
Capítulo 2
I
Osteogénesis
Desde la etapa de la vida embri onari a los 05-
tcoblastos puede n diferenci arse en el seno del teji-
do mesenquimáti eo original , segú n dos mode los
diferentes. En el prim er caso, que es el ele los hue-
sos planos de! cráneo, la diferenciación ti ene lugar
sobre un terreno me mbranoso e n el que al gunas
células mesenquim atosas ya se han tran sFormado
e n fibroblastos , los que produce n una red de fibras
co lágenas que les dan ese pecu li ar aspecto en ma-
ll a. De ntro de esa red, 'y a partir de osteobhlslOS, se
genera el proceso conocido como osteogéncs is
membranosa.
Si n embargo, desde e! punLo de vista e mbrioló-
gico la mayor parte del esqueleLO se origi na en rej i-
dos ci.\rlilaginosos, modelos que luego son sustitui-
dos por hueso qu e se forma tanto en la superficie
como en el inte rior del esbozo condraL A medida
que el modelo se osifica e! carLOago muerto es sus-
tituido por hueso joven originado en los osteob las-
tos que rodean e invaden el te¡Teno preexistente.
Crecimiento del modelo cartilaginoso
El modelo carLilaginoso puede crecer, tan lo e n
longi lUd co mo a lo ancho, por crecimi ento inters-
ticial -es decir, por multipli cación e hipenrofia
de los eo ndrocitos- o por aposición de nuevas ca-
pas ce lulares que se diferencian del mesénquima
circundante.
8 Ortopedia y Traumatologia
pe
PO
Asa metafisaria
Fig. 2-1. Esquema de la fisis .
La invas ión de los capi lares desde la ca pa cx-
lem a del cartílago (pericondrio ) lleva consigo los
osteoblastos o cél ulas osteógenas, las que , agrupa-
das en determinados puntos del modelo cattilagi-
naso, constitu yen los núcleos de osificación (dia-
fisarios o cpiEsarios) responsables de la produc-
ción de hueso.
Estructura del hueso maduro
Como ya se ha dicho. los ostcoblastos son los
e le me ntos de origen mesenquimáLico qu e por un
proceso de di fere nc iación fu ncional asumen un a
clara actividad osteogénica o fo rmado ra de hueso.
Por otro lado, existe una resorción fisiológica del
tejido óseo, que se vincula con la ex istencia de los
os teoclasto s, elementos ce lulares polinucleados
que tamb ién derivan del mesén quima indiferencia-
do y de vida efímera. Los osteoclastos se alojan en
las lagunas de Howship y son responsables de la
resorción lacunar del hueso, fenómeno que alcan -
GENERALIDADES
Crecimiento
Formación de columnas
Hipert rofia
Maduración
Transformación
Osificación
Esponjosa primaria
Remodelado
Esponjosa secundaria
za la matriz orgánica y las sajes minerales. La ac-
tividad de los osteoblastos y de los osteoclastos es
simultánea, lo que en cond iciones normales da lu -
gar a un fenómeno permanente de remodciado ti-
sular adaptado a las necesidades fun cionales del
hueso vivo.
La estratificación más o menos concéntrica de
laminillas óseas alrededor de un canal centra l (ca-
nal de Havers) que contiene vasos constituye la
unidad funcional y mecánica del hueso compacto
y se denomina osteón.
Cada canal de Havers se vincula con el de los
osteones vecinos por medio de los canalículos per-
forantes de Volkmann. los que comunican todos
los planos del tejido óseo maduro , desde el perios-
li o hasta e l cana l medular.
Los espacios illterlaminares en el hueso es-
ponjoso está n ocupados por numerosos elemen-
tos de origen conectivo y por estructuras vascu -
lares cuya capacidad pro liferati va reviste una
gran importancia para la osteogénesis de repara-
ción .

80% F""Y'- -40%
Húmero Extremidad
20%
- - 10%
- 10%
Radio
cúbito Extremidad
40%
Fig. 2-2. Representación esquemática de la contribución relativa de las regiones individuales de creci miento a
la altura global de un hueso individual y de la extremidad en conjunto en el brazo (A) y en la pierna (8).
Cartílago conjugal o de crecimiento
En un hueso largo el tejido óseo q ue se origina
en los centros de os ificación epili sarios y el del
ce ntro diafi sario dejan entre sí un a placa o di sco
canilag inoso tr<msversal --el disco epifisario- que
pers iste como ta l hasta que se complela el creci-
miento longitud ina l de los hu esos en la vida adul -
ta: recién entonces el canílago conjugado es susti-
tuido por hueso.
Esta placa cartilag inosa, responsab le del creci-
miento longitudi nal de uno de los ex tremos del
hueso, adopla una estructura estrati fi cada, en co-
lu mnas cel ulares.
En el corte lo ngitudina l de un hueso largo en
crec imiento, el exa men del aspecto hi stológico del
can ílago epifisJrio permile disti nguir cuatro zonns
que re presentan las etapas de transformación ti su-
lar (li g. 2-1 ) :
l . Zo na del cartílago en reposo o de las células
germinales. qu e es la más ce rcana a la epífisis
Crecimiento óseo 9
30% - 15%
Fémur Extremidad
70% - -
~~l
- - 40%
27%
Tibia
peroné Extremidad
45% 18%
y está cons titui da por grupos ce lul ares que no
adoplan una d istribución regul ar.
2 . Zona de células cartilaginosas en proli fe rac ión,
que es más ancha que la anterior y está forma-
da por elementos redondeados encolullln ados.
de núcleo grJ lldc y con numerosas mitosis. En
esta zona ta mbi én es imponante la producción
de matri z ca rti laginosa, 1;.\ que di sminu ye en la
capa sigui enle.
3. Zo na de hi pertro lia cel ular, con elementos de
mayor ta maño y más madu ros a medida que se
al ejan de la epífisis y un citoplasma en el qu e
se acumul an sustancias gra sas, glucógeno y lí-
quid o, lo q ue le con fiere un aspecto vacuolar.
Las cél ul as de esta zona ya producen fosfatasa,
lo que induce la calcificación de la matri z inter-
celul ar que rodea las cél ulas hipertrofiadas.
4. ZOI1<1 de cartílago calcificado, en la que I..\s cé-
lul as cartilaginosas se han degenerado y mu e-
10 Ortopedia y Traumatología
ren; por ende, esta zona presenta un depósito de
sales de calcio en la sustancia intersticial inter-
columnar y adopta el aspecto del tejido espon-
. .
JOsa Joven.
En un momento determinado del desarrollo
de los seres humanos - también de los anima-
les- se agota la capacidad de reproducción de
las células germinales, la metáfisi s se une con
la epífisis, progresa la invasión vascular y el
Gutílago de crecimiento se cierra.
Son muchos los factores que estimu lan o in-
hiben la actividad de los cartílagos de creci-
miento o tis is y su asincronismo es la razón de
las diferentes proporciones que tiene el cuerpo
hu mano en sus distintos segmentos. Por ejem-
plo, los canílagos más fértiles de los miembros
Infe riores son los que se encuentran próximos a
la rodilla y los de los miembros superiores son
los que se hallan lejos del codo; en todos 16s
casos la participación de cada cartílago conj u-
gal en el crecimiento total del hueso tiene pro-
porciones di sti ntas.
GENERALIDADES
Con pequeñas diferencias según los autores, se
acepta que el 70% del crecimiento longüudinal
del fémur está a cargo del cartílago distal mien-
tras que el cartílago superior de la tibia es res-
ponable del 60% del desarrollo de ese hueso.
En los miembros superiores el cal1í1 ago proxi-
mal del húmero contribuye en un 80% al creci-
m.iento de dicho hueso y la misma proporción
es válida para la fisis del extremo di stal del an-
tebrazo (fig. 2-2) .
Todos estos datos, que con pequeñas varia-
ciones se mantienen constantes en los niños nor-
males, pueden sufrir modificac iones e incl uso
invertirse ante estímulos o agres iones 'lile le-
sionen la integridad anató mica del cartílago
conjugado fértil.
El conocimiento c!inicorradiográfico de la
evolu ción de los cartílagos epifisarios permite
predecir la talla final del individ uo joven y se-
ñala la 0p0I1unidad para provocar el estímulo
terapéuti co o la detención quirúrgica de una fi-
sis en la conección de disc repancias de longi-
tud de los miembros.
 Capítulo
I
3
Diagnóstico por imágenes
Osvaldo Velán
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W. C. Roentgen descubrió los rayos X (Rx) en
1895 y su descubrimiento marcó un hito importan-
[e en la hi storia de la medicina. Ese año fue pos i-
ble visualizar el interior del organi smo sin necesi-
dad de recurrir a una intervención quirúrgica ni de
disecar tejidos y en 190 I Roentgen recibió el pri-
mer premio Nobel de física.
En aquella época se inició un a nueva espec ial i-
dad médica que recibió diversos nombres y que en
la ac tualidad se conoce como diagnóstico por imá-
genes.
El diagnósti co por imágenes lu vo un crec i-
miento constante, q ue se aceleró más en las dos úl -
timas décadas; su espectacul ar progreso se debi ó a
la adquisic ión de nuevos conocimi entos médicos y
a la integrac ión de la mi croelectrónica y los siste-
mas de computación a la tecnología méd ica. Ade-
más de los procedimientos que utili zan Rx para
generar las im ágenes, esta forma de diagnóstico ha
incorporado otros que se basan en d iferentes prin-
c ipios físicos. En el cuadro 3-1 se presenta una
clasificación de los métodos de diagnóstico por
imágenes según la ene rgía que utilizan.
No todas las técnicas eswdian las mis mas es-
tructuras ni tienen la mi sma capacidad de discri-
minación anatómica. A continu ac ión analizare mos
las características de cada una y su utilidad en or-
topedia y trau matología.

Cuadro 3-1. C/asijicación de los métodos de

diagnóstico por im'ágenes según la energía Radiología
Ulili::,ada

Energía
Rayos X Radiología convencional y digital
(incluye estudios simples y
contrastados)
Angiografía convencional y digita l
TOl11ografía computari zada
Rayos gamma Gammagrafía o ccntcllogra fía
Cltrasonido Ecografía o ultr.tsonografía
(con todas sus variantes)
Magnélica y ondas Resonancia magnét ica
Je radiofrecue ncia
Los exámenes radiognil1cos si mpl es son los
que se utili za n con mayor frec uencia en un servi-
cio de diagnósti co por imágenes. Los Rx son on-
das e lectromagnéticas (lo mi smo que la luz visi-
ble, la luz ultraviol eta y las ondas de radi o) de lon-
gitud de onda muy corta que se orig inan dentro de
una ampollCl de vidrio al vaCÍo (q ue contiene un
ánodo y un cÚlodo) a la qu e se le aplica un a dife-
rencia de potencial eléctrico. De esa forma se ge-
nera una nube de electrones en el cátodo que cho-
ca conlra el ánodo. Cuando se produce el choq ue
la mayor parte de la energía es liberada como ca-
lor y só lo un a pequeña propo rción (aproximada-
12 Ortopedia y Traumatologia
'. ::: ," . ." ' .
4
..... :.,- .....
),.:; .>..... 7 - . / ~ Gases
-'-6
7 2
Fig. 3-1. 1) Ampolla de vidrio al vacío. 2) Cátodo con
filamento. 3) Dirección del flujo de electrones. 4) Ánodo.
S) Rayos X que emergen en línea recta. 6) Coraza
metálica con una ventana por donde emerge la
radiación. 7) Cono de radiación útil.
mente el 1%) se [ransforma e n Rx. La radiación
emana en línea reCla en {Odas las direcc iones; la
ampolla se enc uentra proteg ida por una coraza de
plomo excepto en ulla pequeña ve ntana que penlli-
te la salida de los rayos. Esa es la ra diación úLi I
que se orienta hacia el sector que se desea radio-
grafiar (fig. 3- 1).
A lgunas de las propiedades de los Rx consi sten
e n que atraviesan casi lOdos los objetos, act úan so-
bre las sales de plata de una película radiográfica
sensible y generan luz al incidir sobre sustancias
Iluore sce nte s.
La cant idad y la calidad de los Rx que se ori -
ginnn e n In ampolla se modifi ca n según factores
ta les corn o el tiempo de exposición, el mi liampe-
raje y e l kilovo lraj e. La radiación que a traviesa
un cue rpo e me rge debi litada de él; algunos rayos
son abso rbidos. otros se desvínn de su trayecto-
ria. El debilitamiento no es homogéneo sino que
depende del peso atómico o de nsidad de los ele-
mento s que atraviesa 1<1 radiació n: cU<l IlLO mayo r
es la de nsidad , mayor es la rad iación que absor-
ben los tej idos y más opacos son respecto de los
Rx.
Si al sa lir del c uerpo los Rx inciden sobre una
pelíc ula radiográfica provocarán cambios latentes
e n su emuls ión que se h<lrán vis ibl es mediante el
reve lado (efecto fotográllco), co n lo que se obten-
drá un reg istro permanente: la radiografía.
Si se crea una escala que in cl uya los tej idos y
estos se ordenan en forma decreciente seg ún su
dens idad (opac idad respec to de la radiación) se
verá que el hueso es el ('ejido que más rad iación
a bsorbe (es mdioopaco) y en la rad iografía pro-
GENERALIDADES
Plomo, bario,
yodo, calcio,
hueso
ligamentos,
Grasa
4
Fig. 3-2. Atenuación de los rayos X. 1) Rayos X de
igual intensidad. 2) Diferentes tejidos atravesados por
la radiación. 3) Rayos emergentes. 4) Efecto sobre
una película radiográfica.
duce una imagen "blanca", Otros eleme nt os ra-
dioopacos son el calcio. el bar io, el yodo, el plo-
mo y otros metales: el yodo y el bario se uti lizan
co mo sustancias de contraste . A continuació n se
ubi ca n los tejidos y otros elementos qu e carecen
de grasa e n su co nst itu ción, como los múscu los,
los liga mentos, los tendones. los líq uidos, e tc; y
que absorben o atenúan menos Rx que e l hueso
y producen imágenes de un lOno gris claro en la
radiografía. La grasa se ubica en tercer lugar
porqu e absorbe aun meno s radiación y produce
imágenes de co lor gr is osc uro . Los gases. qu e
pnícticamente no absorbe n los Rx y se ven de
co lor negro en la película rad iográfica, so n 1'(1 -
diollÍcidos (fig. 3-2).
Recordemos que c uando los Rx impactan en la
película se obtiene un registro gráfico sobre un
plano de dos dimen siones (la pel íc ula) de un volu-
men (el objeto en estudi o). Para tener ulla idea tri-
dimensional de ese volumen se requ ie re n por lo
menos dos incidenc ias que habitualmente son el
frente y el perfIl del sector exa minado.
Los Rx prod uce n imágenes con gran detall e
a nató mico de las estructuras óseas y ca1cific,l-
das; e n cam bio, su ca pac idad de di scriminación
de la s partes blandas es muc ho menor por lo que
para destacar su ubi cac ión y su anatomía se uti -
li zan sustancias de contras te : estas susta ncias
so n bás icamente tres: el sulfato de bario que se
ell1ple"j para el eswdi o del tracto d igest ivo, d i-
versas sales de yodo que se lIS<.I1l para los exáme-
nes vasc ulares (arte ri ografías, f1e bografías), para
el estud io del ap ~lrato urinario y para algun os es-
tudi os d igestivos, fistu logra fías. <.Irtrog rafías ,

etc .. y el aire. que se re serva para e l aparato di -
gestivo y para al gun as articulacion es (neu moar-
trografía).
Una variante de la rad iografía es la tom og ra-
fía convencio nal. léc nica qu e medi ante mov i-
mien tos sincróni cos y o puestos del tu bo y de la
pe lícula permite obtener registros nítidos de un
pla no elel organi smo mientras qu c e l resto tiende
a borra rse. Las ind icaciones actua les de la tomo -
gra na lineal so n escasas porque ha s ido reemp la-
zada con ventajas por la to mog rafía comp utari-
zada (Te) y la reso nancia magné tica (RM) .
Ya hemos mencionado que los Rx ge neran lu z
al incidir so brc susta ncias flu orescente s. Este
efecto se util iza e n la radiosc opia (flu oroscopia);
cua ndo lo s R x atrav iesan un objeto e impact an
,;ob re una panta ll a fluo rescente se obtiene una
\ is ión directa y dinámica del obj cto. En la actua-
lid ad lo s equipos ti enen pantallas co n un sistema
ados ado q ue perm it e ver las im,ígc ncs en un 111 0-
n¡wr de T V. Este sis tema. que se deno min a in-
tens ificado r de imágene s con c ircu ito cerrado de
TV. es de gran uti lidad en lo s qui rófan os y las Srt-
la>; de guardi a para controla r la redu cción de <.11 -
gu nas frac turas y en ci rug ías de tumores, inj ertos
ó~ eos . etc.
Además de las propied ades que hemos seña-
lado los Rx tienen un e fec to bi o lógico qu e se uti-
liza para el tratami ento de al g ulli.l s afe cc ion es
(radio terapia); no obstante , pu cdcn produ cir le-
~ io nes reversibles O permanentes sobre teji dos
sanos cua ndo se ac umulan en exceso en el orga-
ni smo. Los equ ipos mod ern os es tán co rrecta-
mente protegidos y ex isten c laras medidas de
pro tecc ión ambi ent al de los pacientes y de los
ope radores qu e dete rminan la cas i ausencia dc
contraindi cac io nes pa ra los exá menes radiológi-
~o s : sin emba rgo, de be evitarse la irradi ac ión de l
few en la mujer embarazada y de las gónada s en
los niilos y los jóvenes.
Los Rx se ge neran en el mom ento de la ex po-
... ición y un a vez fi na lizada ést a desaparecen il1 s-
Llnlá nea mente: a p:.\ rt ir de ese mo mento no exis-
te rad iación res idual en e l ambiente.
Registros
Los reg istros se obt ienen en pe lículas radi ográ-
ficas de diferentes tamailos (18 x 24; 24 x 30; 35 x
.13. etc.: las cifras expresan la medida en centím e-
tro~ de cada lado de la película).
Diagnóstico por imágenes 13
Illdicaciones del exal1l€1l radiográfico
Las ind icac iones del exame n radiográlico in-
cl uyen:
l . Estudi o de las enfermedades óseas y ani cul ares.'
2. Ex amen co ntrastado de algunas a11icu laci one s
(artrografía).
3. MonitoJ'co para la reducc ión de fracturas y luxa-
c iones.
4. Control int raopcratorio de di versas lesiones es-
queléticas.
S. Locali zac ión de cuerpos ex traños radioopacos.
6. Estudio de tUllloraciones de las parles blandas.
7. Gu ía par~l la biopsia ósea.
Radiología digital
En la act uali dad se estún incorporando sistemas
digitales computarizados pan¡ los exá menes de la
radio logía co nvencional. Los cbasis con las pe lí-
cul<.lS radi ográficas son reemplazados por detccw-
res que almace nan los datos generados por los Rx .
Los datos so n procesados por computadoras que
tra nsforman 1" información dig ita l en ana lógic(\
con proyección de las im ágenes en monitores de
TV de alt a defi nición. Los registros se fotogra fían
mediante cámaras especial es en pelíc ul as con emu l-
sión de un so lo lado.
Angiogratla convencional y digital
El examen 3ngiográfi co cs el estudi o de los va-
sos y de los tej idos que éstos irri gan med iante la
inyección intravascular de sustancias de contraste.
El acceso a los vasos se logra por medio del em-
pico de catéteres por vía percutánca (téc ni ca de
Seld inger) o por disección vasc ular. En la ang io-
grafía convenc iona l el registro es inmediato, en
pel ícula radiográfi ca .
En la déc ada de l 1980 se de sarro ll ó un nuevo
método radi o lóg ico con ayuda de computadoras
que facilita y mejora el es tu dio contrastado del
sis tema vasc ul ar; en el caso de este métod o, que
se denomina l/I/giograjfa digital. la sustancia de
contraste se inyecta con técn icas simil ares a las
utili zadas para e l ex amen co nve ncional pero la in-
formación gc nerada por los Rx no actúa sobre la
película radi og rá1ica sino so bre detectores espe-
ciales. Med ian te la com pu tadora del equipo se
14 Ortopedia y Traumatología
Fig. 3-3. Tomóg rafo computari zado. El tubo de Rayos
X (1) gira alrededor del paci ente enfrentando siempre
los detectores (2).
const ruyen imágenes que sustraen o borran \'Odas
las estructu ras salvo las vascul ares.
Las indicaciones de los estudios angiográficos se
han restringido en los últimos años porque han sido
reemplazados por técn icas menos invasivas como la
Te , el eco Doppler y la RM. Se recurre al examen
vascular cuando se sospechan lesiones traumáticas
artcliales en los miembros y, cuando es preciso ca-
racterizar algunos tumores, y en ocasiones, cuando
se debe evaluar su relación con las arterias.
Tomografía computarizada
La Te es un método radiológico puesto que
uti liza los Rx como energía exploradora. El pa-
cien te es inu-oducido en lo qu e se denomina gar-
ganli:l o "g(lI1l1y", generalmente en decúbito dor-
sa l, sobre un plano desli zabl e. En un plano perpen-
di cul ar al sec tor que se estudi a gira el tubo de Rx
que emite radi ación durante un rccorrido qu e efec-
tüa de manera circular. Los Rx sa lcn del tubo en
fo rma de aban ico y por med io de un diafragma
ilTad ian un a angosta franja del paciente. La radia-
c ión, que at raviesa al pac iente y va s iendo absor-
biela por los órganos y los tej idos, emerge con di -
I~ rc llles intensidades que impactan so bre una serie
de detec tores que siempre enfrentan al w bo de Rx
en su recorrido (fig. 3-3) .
Los detectores co ntie nen eleme ntos que se de-
sestab ili zan con la radiac ión y provocan señales
eléctricas que son analizadas por la co mputadora.
A panir de esta in formac ión que depende de la
densidad de los tej idos atravesados y mediante
G EN ERALIDADES
complejas fónllulas matemáticas se genera una
matriz numérica del corte tomográfico (represen-
tación digital ). Si se sustituyen los números por to-
nos de gris (a igual número correspondc igual gris)
se obtendrá una imagen gr{¡lica del segmento estu-
diado (representación anal ógica).
En co mparac ión co n la rad iología co nvencio-
nal los delecLOres representan la pelíc ul a radiográ-
fi ca y las computadoras so n los "tanques de reve-
lado" de la informac ión.
Las dos características fu ndamentales de la Te
son a) que muestra secciones del cuerpo en las que
la relación de los órganos está conser vada (a dife-
rencia de la radiografía convencional, que es la re-
presentación en un pl ano de un objeto tridimensio-
nal) y b) la gran resol ución anatómica que penni-
te d ifere nciar estructuras de densidades parecidas.
Los cOlles LOlllográfi cos habitualmente son per-
pendiculares al eje longitudin al del paciente pero
en ciertos casos pueden efectuarse en otros pl anos.
Con la ayuda de una mesa desli zable se desp la-
za al paciente, para obtener imágenes de secciones
suces ivas del organismo. Una vez que la computa-
dora reconstruye una imagen ésta queda en la me-
moria del equipo y puede ser reproducida sobre un
monitor de TY. Mediante di ferentes fu nciones es
posible tornar medidas, ca lcular densid ades, am-
pliar sectores, etc.
En la Te del sistema mu scul oesq ueléti co se
utilizan medios de co ntras t" e yodados por vía in tra-
venosa. El yodo tiñe los vasos, se difunde por los
tejidos y finalmente se elim in a por vía urinaria.
Los tejidos afectados por procesos patológicos
reaccionan de forma di versa según el grado de
vascul arización qu e presentan. En algunos no se
modifica la den si dad mi entras que otros se tiñen
con una intensidad menor. igualo mayor que la de
los teji dos que Jos rodea n. En TC las lesiones os-
curas se denominan hipodellsas; las que ti enen
una den sidad simi lar a la de los tejidos vecinos se
llaman isodel1sas y las que son mús claras se cono-
cen como "ipere/ellsas.
Los pri meros tomógrafos co mp letaban un cor-
te tomográfico en S minut.os; en los equipos mo-
dernos es posi bl e reali zar más de 40 cortes en 7S
seg undos.
Registros
Mul tii nl1"ígenes en pelíc ul a co n em ulsión de un
solo lado.

Indicaciones de In tOl1lografía
computarizada
Entre las indicaciones de la Te fi guran las si-
,guientes :
l . Patología ósea de l raqui s (traumati smos, tu-
mores. a nomalías congéni Las, cond uc to estre-
cho . etc.).
, Hernia di sc al (e n particu lar de la región I UIll-
bar).
3. Tumores óseos y lesiones se udolulll ora les.
4. Tumo res de partes blandas .
5. Infecc iones óseas.
6. ~ecros i s ósea.
- . Traumatismos de la ci ntura esc,¡pular y pe l-
viana.
Evalu ac ión de fracturas complej as de los mi e m-
bros.
9. G uía pi.u a la biopsia percutáne a.
10. Guía para el drenaj e percutáneo de abscesos y
otras colecciones líqui das.
11. Búsqueda de metás lasis en tumores musc u
loesque léri cos .
l .=!. Evaluac ión posqu irúrgica.
Garnrnagrafía O centellografía
La gammagrafía o ccntellogral'ía, un método
que se basa en la adm in istrac ión de sustanc ias ra-
diacti vas de vida medi a COila que se fija n en di re-
remes tej idos y cuya irradiac ión es captada por
una cámara detectora que se coloca j unto al pa-
ciente. es muy sensibl e pero poco específica.
Cualqu ier proceso que alte re el equ ilibrio e ntre la
¡oonación y la resorción de hueso con alterac ión
dd lec ho vasc ular puede produc ir un exame n
.monnal que tal vez se reneje en áreas de act ivid¡ld
.mme ntad a o dism.inuid a.
Las sustan cias n\diacti vas que se utilizan son
radioisótopos ; e l más usado es el ')')lHtecnec io , qu e
me zclado con fos fatos se localiza con prefere nc ia
~n el hueso c ua ndo se inyecta por vía int raven osa.
El tccnecio emite radiació n gamma, que es capta-
da por la cá mara detectora. Las imúge nes se toman
.:los horas des pués de la inyección co n proyecc io-
nes completas del esque le LO en posic ión ante ro-
posterior. Otro radioisótopo, que se utili za para la
& tección de infecciones, es e l gali o 67 (h7Ga).
Reciente me nte se ha incorporado a l método un
"'l'lema Iomográfi co que a l discri min ar por planos
Diagnóstico por imágenes 15
brinda mús in fo rmación. Di cho sistema se deno-
min a SPECT, sig la inglesa que significa single
pllotol/ emissioll computed tolllography O lomo-
grafía computarizad a con emisión de fOlón único.
Registros
Multiimágenes en película con emul sión de un
solo lado , e n pape l te rmosensible o en pape l f0 1O-
gráfico.
Indicaciones de la centellografía
Las indicac iones de este método son las si-
guientes :
l. Detección de metástasis óseaS.
2. Eval uac ión de tumores óseos primarios y de le-
siones seudotum orales.
3. Diagnóstico de osteomielitis y artritis.
4 . D etecc ió n dc al gunas fractu ras. e n partic ul ar de
las Frac turas por estrés.
5. Evaluación de enFermedades metabólicas (hi-
pe rparatiroidi smo, osteodistrotia ren a l, osteo-
malac ia, osteoporosis, etc. ).
6. Evaluac ión de la acti vidad y de la respuesta al
tra tamiento en la enfermedad de Page t.
7. Diagnóstico de necros is ósea isquém ica.
Ecografía
La e nergía uti li zada en la ecografía es el ultra-
son ido (US), que permite estudi ar la impedanc ia
acú sti ca ti sular. Se trata de un mé todo de baj o cos-
to , no invasivo e inocuo; e l equ ipo puede tran spor-
tarse hasta la cama de l paciente O al qu irMano. El
sistema es simL1ar al del so nar. El US se e m ite me-
diante un transdtlc tor que manej <l manualme nte el
operador que lo apli ca sobre la pie l del paci e nte .
El transduc tor gene ra un haz de US que rebota
(eco) O pasa a través de las estrucru ras orgán icas
según sus caracterísri cas tisulares. Los ecos ori gi-
nados son rec ibidos por el mi smo transductor; la
informac ión es procesada e n e l equ ipo y proyecta-
da co mo imáge nes e n un moni tor de T Y. Los estu -
dio s se denominan "e n tie mpo real", es decir que
al aplicar el tran sdUclOr sobre la superfici e de l
cuerpo se obtiene una imagen instantáne a de su in-
te rior. Mediante desplaza mi en los de l tran sductor
16 Ortopedia y Traum atologia
4 4. Estudio de Illmorac ioncs de partes blandas (de
--------."
---- o o 4"
O
'S.--"
.. .
o o
-~~-
"~
.. .,
. ' .", ." . --
~ 3
Fig. 3-4. Equipo de ecografía. El operador (1) se
encuentra investigando una lesión quística del hueco
poplíteo. 2) Transductor; las flechas indican el
recorrido del haz sónico. 3) Equipo con su
computadora. 4) Monitor de TV donde se proyecta la
imagen de la lesión .
se logra la obtención de imágenes sucesivas que
pueden ser fijadas ("con geladas") e n e l monitor de
TV para su posterior regist ro (fi g. 3-4).
El US atraviesa con fac ilidad las es tructuras
líqu idas y e n me nor grudo los tejidos blandos; no
atravi esa e l aire ni el hueso. Casi todas las colec-
c io nes líquidas se ven de co lor neg ro, sin ecos en
su inte rior, y se deno minan Clllecof?éll icas o eco-
lúcidas. Los tej idos bland os presentan un jaspea-
do con diferentes tOilOS de g ri s. Las lesiones má s
osc uras que los tejido s qu e las rodean se denomi -
nan flipoecugénicas: las que prese ntan una eco-
gc nici dad simil ar se llaman i soecogéJ/ icas y las
que son más cl aras y brillantes se co nocen co mo
hiperecogthticas. La ecogra ría muestra im;:ígencs
seccio na les en c ualqui er plano de l organi smo.
Registros
Mult iimáge ncs en películ a co n emulsión de un
solo lado o en papel termosensible.
IlIdicaciones de la ecografía
Entre las indicaciones de la ecografía fi guran
las siguie ntes:
l . Contro l de las caderas en e l rec ién nacido (ca-
deras lu xables).
2. Les iones traumáti cas de las partes blandas (rup-
turas parcia les o tota les de ligame ntos, músc u-
los y tendones).
GENERALI DADES
3. Conu'ol intraopenltorio de tumores de l condue-
LO raquídeo.
gran utilidad para direrenciar masas só lidas de
co lecciones líquida s).
5. Gu ía para la biopsia percutánea de masas de
partes bland as .
6. Gu ía para e l drcnaj e percutánco de abscesos y
otras colecciones líquid as de parLes bla ndas.
7. Control e n la e longación de mi embros .
8. Diagnóstico intraútcro de malformaciones con-
génüas.
Resonancia magnética
Au nque la RM se co noce desde 1940, sus
apl icac io nes c línicas come nza ron a princ ipi os de
la década de 1980. Los eq ui pos de RM detectan
la ene rgía que e mi ten los átomos de hidróge no
de l organismo human o cua nd o so n some tid os a
la acción de un campo magnético de alta inte nsi-
dad y a ondas de radi ofrec ue nc ia. Estos átomos
se e nc ue ntran presentes en gran proporción en
Illu c hos tej idos co rpora les y debid o a su es tru c-
tura ató mica se compon a n como pequeños mag-
nelOS q ue en a usencia de gra ndes c ampos mag-
né li cos se orie ntan al aza r e n todas direcc iones.
Si n e mbargo , cuando se los ex pone a un gran
ca mpo magnético tienden a orientarse en la di -
rección de l eje magnético de l equIpo. Si lo s nú-
cleos so n ex pu es tos a pulsos de radiofrec ue nc ia
(RF) por medio de un a bobi na e mi sora abando-
nan su ori e ntac ión in icial y se carga n de energía.
Es ta condición se denomina resol/ancia . C ua ndo
se in terrumpe n los pu lsos de RF los átomos de
hidrógeno retornan a la pos ició n de equilibri o
anterior (se re laj an) y liberan energía en forma
de ondas de RF quc so n captad as por las bobin as
y ana li zadas por las com putadoras del equipo.
Es tas co mpu tadoras, por medi o de com plej os .al-
goritmos matemáticos, convierten la in fo rma-
ció n rcc ibida e n imágenes que proyec tan e n un
mon itor de TV para su eSLU di o y regi stro (fig. 3-
5). El ticmpo que tardan los átomos de hidróge-
no e n relajarse varía de un tej id o a otro, lo qu e
permite diferen c iarl o. La RM estudia diversas
caracte rísti cas o parám etros ti sulares.
En RM tambi é n se inyectan susta nc ias de con-
traste por vía intrave nosa. El med io de cont raste
más utilizado es el gadol in io, que es muy bie n 10-
lerado por los pac ienlcs y res ulta muy útil para le-
 Diagnóstico por imágenes 17

.. .
ñir los lumores de la médul a esp inal y de las par-
tes blandas.
Los tejidos sanos o enfermos con ulla señal
muy alla ti enen un color blanco bri lh:mte (son hi- ,.
peri mellsos) y los de baja señal presenta n un color
gris O gris-negro (son hipoilllensos).
1 ...

Registros
I
3
~,.'lulti i m áge n es en película con emulsión de un
",lo lado.
Fig. 3-5. Resonancia mag nética. El paciente se
encuentra dentro del equipo (1). Las señales son
l/ldicaciones de la resonancia procesadas por las com putadoras (2). Las imágenes
magnética se proyectan en un monitor de TV de la consola del
operador (3).
Las ind icacio nes de la RM inclu yen:
L Lesiones de la médula espinal (tumores, mieli-
lis. tra umati smos, etc. ). Procedimielltos diagnósticos
, Hernias di seales.
3. Ano malías congénitas de la co lumna vertebral La biopsia percWáll ell es el procedimiento
que co mprometen el condu cto raq uídeo. di ag nóstico de prác ti ca más frcc ucnte. Se ulili z~1I1
..! Tumores óseos y de partes blandas y lesiones agujas de d iferente calibre, longitud y diseño. Las
seudot ul1lorales . biopsias pueden rea lizarse bajo radioscopia, eco-
.:>. Enfermedades de la médul a ósea. grana o Te.
6. ;"¡ec rosis avascu lar. El objetivo de la biopsia perculánea es la obten-
- Rupturas de los mú sc ulos, los tendones, los li- ción de tejidos o líquidos para su examen hi stopa-
gamell LOs y los meniscos. to lógico o su cultivo cuando se sospecha la ex is-
Infecc iones o intlamaciones óseas, artic ul ares lencia de una infección.
y de partes blandas. Corno la morb ilidad del método es muy baja, és-
9. FraCluras. te es el procedimien to de elección para mribar al
d i¡lgnóstico etiológico de muchas lesiones orgánic;;ls.

Radiología intervencionista
Dentro del dii.lgnóstico por imi.lgenes en li.l úl -
tima década se han d esa r roll~ld o varios procedi-
mientos que se eng loban bajo la denominación de
radiología intervencioni sta. El denom inador co-
mún de estos procedinuen Los es que todos utilizan
algún método de diagnóstico por imágenes con el
ñn de orienta r la introducc ión de agujas, catétc-
re-.. guías II otros elementos dentro del organismo
para e l diagnósti co o el tratami cJ1w de diversas
afecciones .
Se los clasifica en proced imi c l1los diagnósticos
. procedimientos terapéuti cos.
Procedimielltos terapéuticos
EI/tre los procedilllielllOs lerapéuticos se desta-
can: a) el drenaje percutá neo de abscesos y otras
co lecc iones líq uidas, que cO/lsiste ell la coloca-
ciÓII de 1/11 catéter del/1m de la colección bajo la
gl/ía de la Te o la ecogmji'a hasta Sil cOlllpleUl
f vacIIlH:iólI, b) las terapéuticas vasculares. que ill-
cll/yen la angioplastia percul ánea (dilatación de
({rferias eSlell usadas), la embolizac ión de lesiolles
vasculares y I/l/Jlomles y la quimioterapia intraar-
tcrial y c) el tratam iento percutáneo de al gunas
fracturas y tumores .

Cirugía artroscópica
Mario Berenstein
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Introducción
Las les iones intraarticulares agudas y c róni cas
h:lI1 ¡;ido m o ti vo n:ecuenlc de diagnósticos conlra-
diclOrios y pese a los múlt iples métodos comp le-
mentarios dcsarroUados no sie mpre se ha podido
arribar a un d iagnósti co de certeza y por lo tanto
indicar el tratamiento ad ec uado .
El ex a me n endoscópi co de ]ns anic ulaciones
..e ha d ifu ndido mucho e n los últimos años y gra-
,: ia~ al desarrollo de nuevas ópt icas, mi c rocá ma-
ras de circuito cerrado de telev is ión, se ha logra-
do la visualización directa de 1íJS estru cturas in -
Udarliculares, con el consig uicn lc aum ento de la
prec isió n diagnós tjca: adem ás, co n in strum en ta l y
técn icas qui rúrg icas, también es posi bl e rea lizar
,imuhánea me nte el tratami e nto adecuado por vía
ndoscópica. por cirugía a cielo ab ierto o con <lm-
a.:, téc nicas.
Definición
La cirugía artroscópica es un procedimie nto
quirú gico que mediante la di lalació n de la cavidad
.!!ticular con líquido y a través de peq ueñas inci-
.. ione~ . con un disposi ti vo ópti co y un método de
Jumi nación. permite visualizar y (ratar estructuras
de una anic uJación.
Capítulo -4
I
Bases técnicas de la artroscopia
Para efectuar e l exa me n anroscópico prolijo de
una articulación es p rec i ~o tener prese ntes ciertos
principios y di sciplin as sin las c uales no sería po-
sible ll evar a cabo con éx ito la técnica.
A unque la artroscopia puede ser un procedi -
miento simple, existen muchos detalles que exigen
una ate nció n previa espec ial para que sea ll evada a
cabo con facili dad . La aru"oscopia se rea liza a tra-
vés de pequeñas incisiones por lo que se debe le-
ner conoc imiento de los pl anos anatóm icos por los
que atraviesan los in strumentos para no lesionar
tejidos o estructuras nc urovasculares.
La cirugía ortIVsc6pica requi ere entrenamien-
to y hab ilidad e n el uso cuidadoso de las ópti cas y
el manejo deli cado del instru mental.
La efi ciencia del desarro llo de la práctica ar-
lroscóp ica depende de la organización del equi po
huma no, del instrume ntal di sponi ble y del plan
preoperatorio.
Dos detalles téc nicos son esenciales para rea li -
za r la artroscopia: la ilwI/il/aci611 y la distensióll
de {" (;avid(ld arliclI/(lI:
Iluminación
La intensidad de la iluminación debe ser eo nsi-
dentdn de acuerd o con los requisitos de la artros-
20 Ortopedia y Traumatologia
copia; si es por visión directa, la intensi dad debe
ser sufic iente para pode r vi suali zar los d istin tos
sectores de una articulac ión sin dañ ar el oj o del
operador. Si se va a doc umentar con fotografías la
iluminació n debe ser increme ntada dado que se
pierde en el pasaje a través de las lentes fo tográfi-
cas; si se realiza con circu ito cerrado de televisión
y documentación con vjdeocassete , la ilumin ació n
debe ser suficientemente intensa para realizar la
exp lorac ión ani cular, la fuente ele il umi nación de-
be contar con un reóstato para graduar la intensi-
dad o se deben util izar fuentes de luz con regula-
ción au tomática y evitar zonas oscuras o sat uradas.
En la actualidad las microcámaras se han perfec-
cio nado de ma nera qu e exigen fu entes de luz con
menores cond iciones lumín icas.
Distensión
La distensión de la arti cu !ación es esencial pa-
ra poder recorrerla artroscópicamente: para ello se
crea una cav idad donde normalmente es tá co laps a-
da y ocupada con líquido sinov ial. En forma pre-
via a la in sti lac ión del líquido que servirá para la
di stensión y lavado se debe retirar el líqu ido sin o-
vial; la presión de instilación, a través de la cánu-
la del arlroscop io o por cán ula independ iente, de-
be ser mayor que la de su cción; ésta se obtiene
median le la co locación de los balo nes de la solu-
ción a un metro de alt ura de l lugar a insti lar. El
drenaj e puede ser por declive o con suctores con
presión controlada .
La capacidad de absorción del tejido si novia l
de la rodilla es de 25 cm' de solución fisiológica
cada 5 minutos; se pueden utilizar medios de me-
nor absorc ión como, por ejem pl o, solución de gli-
cina al 1,5%.
Posición
Una buena vía de ac ceso y una dirección
aprop iada del artro scopio son ese ncial es para
poder visua lizar todos los sectore s pos ibles de
una articu lación; pequeñas d ife renc(as de só lo
mi límetros pueden dificu ltar la visión y los mo -
vim ientos que se deben re al izar co n el artrosco-
pio, por lo que debe n ser tomados en cuen ta los
reparos anatómicos marcún do los en la piel para
que en el moment o de incidir la piel con e l bis -
tu rí sea en el lu gar exacto y se evite de esta ma-
GENERALIDADES
ne ra perder el tiempo en pas os con vencionales y
que se fuerce la ópt ica con la posibilidad del de-
teri oro de ésta o la les ión de tejidos.
Control mallllal. Palpación
Los mo vimienlos que se rca li z<.ln cua ndo se in-
troducen cánul as, ópti cas o instrumentos deben ser
precedidos por incisio nes de piel y trócares que
de marcan el trayecto a través de los tejidos hasta
la articulac ión. Estos movi mientos deben ser fir-
mes, certeros y a la vez del icados; el entre nam ien-
to posibilita un control y coordinación entre mano
y ojo.
La palpac ión y la pos lerior in strumentación se
logran por triangulación; esto significa una coord i-
nació n de tres puntos : pu nto 1, un sector o una le-
sión; punto 2, visión a través del anroscopio; pu n-
to 3, instrumentac ió n.
Indicaciones
a. Rodilla
Vía de acceso. Para ex pl orar en su totalidad la
rodilla es preferible la vía panurotu liana interna o
ex tern a. La instil ación del líqui do de dilatación y
lavado puede ser a través de la cá nu la del artro sco-
pi o o por c<Ínula independiente en la bolsa sin ovi al
cuadricip ilal suprarrotu liana.
Anatomía artroscópica, La sistematizac ión de
la ex plorac ió n de la rod illa posibi lita recorrerla en
su integridad y evitar zonas inex ploradas y, por en-
de, pasar por al to alguna patología ex istente; nues-
tro criterio de exp loración consiste en comenzar
por el compart imiento inte rno, el sector posteri or,
medio y anterior, seguir por la zona intercon dílea,
continu ar por el co mpart imiento ex terno, el sector
pos terior, medio y an terior, la relació n fem ororro-
tu liana, la bolsa cuadri cip ital co n sus recesos in -
tern o, med io, poster ior 'f externo y e l estudio del
tej ido sinovia l (fi g. 4- 1).
Indicaciones en padecimientos agudos
y crónicos
1. Meniscos. Rupturas meniscales traumáticas
(li g. 4-2), pato lógicas, degenerativas, por ines-
tabil idad, desprendimi entos mcniscales, blo-
 Cirugía artroscópica 21

fi g. 4-1. Visión artroscópica por sectores en la rodilla. A, ligamento cruzado anterior; B, menisco externo del
cuerno anterior; e, menisco externo del cuerno posterior; D, cóndilo femoral; E, relación femororrotuliana; F,
'11eni sco interno del cuerno posterior; G, menisco interno de la parte media; H, menisco interno del cuerno
anterior; 1, relación entre el ligamento cruzado anterior y el posterior.

queos articulares, meniscos disco ideos sinto-
máti cos. evaluación de me niscectomías.
. . Cart/!agos. Patología condral traumática, de-
generativa, por inestabilidad, ostcocondritis
disec ante. secuelas de osteonecrosis.
3. Cuerpos libres illlraarliculares. Ratas articu -
lares. cuerpos extraños (agujas, espinas, vi -
dri ~s . bal ines, ba las , etc.).
4. Sinovial. Patología traumática, hipertrófic2,
degen erativa, reumática; gota, seudogota,
ocronosis, condromatosis, si novi tis vello no-
dular pigmentada. sinovitis hemorrágica, pli -
cas, hemangioma, artriti s psoriásica, sinovi-
tis nodular pedunculada, lipoma sinovial, in-
fecciones agudas y crónicas, síndrome de
Reiter.
22 Ortopedia y Traumatología
Fig. 4-2. Patología meniscal interna. Lesión en "asa de balde". A, exploración artroscópica; B, palpación;
resección del cue rno posterior; D, resección del cuerno anterior; E, extracción del fragme nto meniscal.
5. Rótula. Co ndromalac ia , !ux<\ción recidivante,
sublu xac ión, osteocondrit is di secall te, fracturas
condra1cs agudas, secue las de fracturas condra-
les, des pre ndimientos, rupturas te ndinosas,
eva luac ión posoperatoria e n rótu la baja, próte-
sis, pate leClOmías parciales o tota les, sinovitis
parapalclarcs.
6. CÓlldilos. Fracturas concli lares, condriti s dege-
nerat ivas o por inesLabilidad, oSlcocondritis d i-
secante.
7. llllercóndilo. Lesiones agudas y c róni cas de lli -
ga lllcmo cruzado anterior y posteri or.
b. Hombro
Lu xación y subluxac ión escapu lohu meral, al -
gunas arecc iones congé nit as: lesiones de l Illan -
g ui lO rotador; c uerpos libres intraartic ulares o in -
trabursalcs; artrit is degenerativas, rc umatoidea,
sépti cas; pcritcn dini tis y rupturas de l tendón largo
del bíceps; hombro conge l.c.ldo; s inovitis hipertró-
fi cas local izadas; condrolllatosis sinov ial; bu rsiti s
su bac romiodeltoidea; burs it is calci t\cada: acro-
miopatías degenerativas: síndro me de 'compresión
acrom ial.
GEN ERALIDADES
e,
c. Codo
Patología del cónd ilo hu mera l traumática, de-
ge nerativa, osteoco ndri tis; artritis degene rati va,
reumjti ca, séptica ; cuerpos libres.
d. Mlt/leca
C uerpos libres intraaniculares; rractu ras parce-
lares; sinovitis traumática, degenerativa, rcum alO i-
dea, séptica; patol ogía del menisco radioc ubital;
síndrome del tú nel carpian o.
e. Cadera
Procesos degenerativos incipientes; sinovitis
agudas, degenerati vas, sépti cas; fracturas condra les
y ostcocondrales; osteocondriti s disecante: necros is
aséptica; eval uación de c irugía reconstructiva.
f Tobillo
Ostcocondritis del aSlrágalo; c uerpos libres por
lesiones agudas y crón icas: aJ1riti s traumática, degc-

nerati\'a. reumatoidca; f-ib rosis y adherencias en
illeStabilidacles crónicas; les iones condrales de libia.
a. ArtiClllación temporomalldiblllar
Dol or tem poroman dibul ar persistente sin diag-
nósti co: sublux aci6 n y luxaciones; artritis traum á-
tIca. dege ne rari va, re umaLO.idea; les iones menisca-
les: sinovit is: tumores intraarticul ares
Yen tajas de la artroscopia
La ci rugía artroscóp ica se puede reali zar a cual-
,:¡uier edad , con anestesia general o local. Esta téc-
nica pos ibil ita la exp loración de toda la articula-
ción y no só lo del sector sintomático; en el caso de
la rodi lla. por ejemplo, se Licne acceso a los cuer-
oos posteriores de Jos meniscos; se puede estudiar
:. tratar la relación funcional femorolTotuliana y se
;cede reali za r una biopsia d iri gida con material rc-
Cirugía artroscópica 23
prcsc ntativo para arribar al diagnós tico histopato-
lógico de certeza.
La m1oscop ia se puede efectuar e n form a am-
bulatoria o con internaciones cortas de 24 horas e n
promedio.
Dado que la cirugía al1roscópica es un mé todo
con siste ma de lavado continuo la incidencia de in-
fecciones es mínima; no requiere inmovi li zación
poste ri or. La rehabil itación es inmediata, con rea-
nu dación a corto p lazo de las tareas habituales, de-
porti vas O labora les.
Deb ido a que esta técnic,l requie re sólo peque-
ñas incisiones (3 mm) no deja cicatrices, por lo
qu e es un a ciru gía es té tica.
La cirugía ártroscópica es un método que tiene
sus indicaciones y sus limitac iones, requiere del
ciruj a no dedicac ión pe rmanente y ex periencia que
se va gan ando a lravés de los años para poder vi-
suali z.u e n forma adecuada una artic ulación, inte r-
pretar las diferentes patolog ías y resolverlas con
éxito a través de pequeñas incisiones con el instm -
me ntal a propi ado.
 Sección
I
2
PATOLOGÍA ORTOPÉDICA
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Semiología de la columna
vertebral
Franklin 1. Merlo
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La se mio logla de la col umn a vertebral compren-
de los siguientes pasos diagnósticos: interrogatorio,
examen físico , estudi os por imágenes, exámenes de
laboratO!io y estudios anatomopatológicos.
Interrogatorio
El interrogatorio es la principal etapa del diag-
DÓ:o.ticO: en ella se deben precisar el momento y las
circ unstancias de aparic ión de los síntomas, la
e\ol ució n de éstos y los tratamientos efectuados.
El paciente afectado por una lesión de la co-
lumna vertebral acude a la cons ulta por algun o de
Joo;;, s iguientes síntomas :
Dolor: se debe interrogar acerca de
a. Loc alizac ión
b. Pro pagación
c. Intensidad
d. Qué lo provoca o 10 exacerba
e. Q ué lo ca lma
f. Característica (punzan le , quemanle).
Deformación: la deformación de la col umn a
\enebral se mi.lIlificsta por una alteración de la
(onna de l tronco . Esta deformación puede de-
berse a ull a alteración de los ejes o a ulla alte-
ración del vo lumen.
a..Alterac ión de los ejes. El paciente refiere
deformación en el plano frontal (escolios is)
o en el plano sagital (cifosis, lordosis).
Capítulo 5
I
b. Alteración del volumen . La presenc ia de
ülla Lumoración a nivel de la columna verte-
bral puede deberse a un proceso neoplásico
o a uno inflamatorio (absceso).
3. AlteracloHes moforas
a. Parálisis (paraplejía, cuadriplcjía, hemiple-
jía, monoplejía).
b. Paresias (debilidad de la función muscular).
c. Contrac turas Illusculares. por lo común an-
tálgicas como integrantes de un síndrome
doloroso.
4. Alteraciones sensitivas
a. Anestes ia
b. Parestesias
c. Disestesias.
Examen físico
Con el paciente ell posición de pie
Inspección: se debe examinar al paciente
prácticamente sin ropas con el fin de apreciar
el tronco en su conjunto y los rniembros superio-
res e inferiores en su tota li dad; se lo debe obser-
var por detrás, de costado y por delante y ve rifi-
car si ex iste simetría del tronco o por el contra-
rio, si hay alguna deformación. Se debe obser-
var lal'0slura del paciente y su corrección vo-
lunt aria.
28 Ortopedia y Traumatología
JIe está formado por la cara interna del brazo y el
( sis dorsal y lordosis lumbosacra ; se le indicará que
,
'.
, multánea (fig. 5-2).
¡:
.&!.? se efectúa a todo lo largo de la columna, la que
Fig . 5-1. Inspección de la columna vertebral. Debe
obs§rvarse el nivel de los hombros y la escápu la y
evaluarse en forma comparativa el triángulo del ta-
lle.
Se debe__~.9-l uar el !1ivel de los hombros y de las
esci.lpulas, el que se encuentra alterado en [as esco-
liosis de localización torácica alta. Además se de-
be observar la simelrÍa de las cade ras. las que en
casos de escoliosis lumbares se presentan con di -
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
feren te nivel,. Es importante comparar el triúngu lo
deltullc a rada lado del tronco. El ~riángulo del ta-
entrante de la cint~ra'I Am bos triángulos deben ser
iguales en la columna normal (flg. 5- 1). Se debe
examinar al paciente de costado para apreciar las
curvas en el plano sagital: lordosis cervical, cifo-
se inclineJ pcia adelante; en las col umnas norma-
les la simetría del tronco no se ve modillcada; por
el contrario, en presencia de UIl<1 escoliosis se po-
ne bien de manifiesto una giba paramed iana 1 Q2f
protrusión de las costillas del lado de la convexi-
dad de la curva pebido a la rotación vertebral si-
Palpación: la palpación de las ~Ipófis i s espino-
debe seguir una línea rectn sin desviaciones. Se
deben I:?alpar las masas musculares paravertebrales
para apreciar contracturas, puntos dolorosos y,
eventualmen te, tumoraciones (fig . 5-3). Los ahs-
~esos cal ientes son de orIgen piógeno y los absce-
sos fríos so n de naturaleza tuberculosa y su locali-
zación habit ual es el triángulo de PeLiL
En la reg ión cervical la pa lpac ión se debe ex-
tender a todo el cuello y a las reg iones supraclavi-
culares a fin de descubrir procesos tu morales (vér-
lice de pu lmón, ganglios, etc.) . Es importante la
palpación del abdomen, a fin de descubrir 'proce-
sos retroperitoneales, aneurisma de la aorta abdo-
minal y tumores en la cavidad adbominal que pue-
den ser ca usa de dolores propagados a 11:1 región
lumbar.
Percusión (ilg. 5-4): la percusión a todo [o [ar-
go de la columna despierta dolor en la zona donde
Fig. 5-2. El exam inador en-
frenta al paciente que realiza
una inclinación del tronco so-
bre la pelvis y observa las al-
ternativas rotacionales de la
columna vertebral.
 Semiolog ia de la co lumna vertebral 29

l.
!;
V
\

.J ~
I

\, Fig. 5-4. Percusión de la columna vertebral.

=-19. 5-3. Palpación de la columna vertebral (véase
:.x!o).
ne lugar un proceso intlamatorJo o neophísico.
i.....s perc usión dolorosa e n [a zona renal debe hacer
pechar una alte ración de los riñones y no de la
... lumna vCI1ebral.
.\fo\'ilidad: el examen físico sigue con el estu -
O de la movi li dad. En la reg ión cervical se ind i-
":'4 al pac iente que ejecute movimi e ntos de !le-
xoextensión, rotación y de latcral idad . En el reslO
de l raquis y preferente me nte e n la reg ión lum bar
tambi én se explora n la !lexión. la ex te nsión. las in -
clinacionesJatcral cs y la torsión (lig. 5-5). En pre-
sencia de un síndrome dol oroso que habitualm e n-
te se acompaña de contra<.:tufa mu sc ul ar la mov ili-
dad se ve notoria mente dismin uida. En los casos
de ~s poll d i l i tis anquilopoyétici.ll a movilidad se e n-
cuen tra totalmente abol id a .
Marcha: sc observa la marc ha y sus posib les
alleraci ones (cojera); éSlas pu eden deberse al do-

')
~

/~
i v

A B e ~
Fig. 5-5. Examen de la movilidad. A y B, flexoextensión; C. lateralidad y O. rotación .
30 Ortopedia y Traumatología
Fig. 5-6. Medición real y aparente de las extremidades inferiores. A-B: longitud real; A '-8: longitud aparente.
lar, que obliga al ,paciente a acortar el tiempo de
apoyo de la extremidad dolorid a: a un a difere ncia
de longitud de las ex tre midades in fe riores que pro-
voca un a inclinación de la pel vi s hacia el lado más
cort o: a paráli sis de grupos musculares. especial-
me nte los vec inos al tronco, y a rig ideces aJ1ic ula-
res de la cadera y de la rodilla.
Con el paciente en decúbito supino
Medición de las exrrelllidades inferiores: se
realiza por la medida de la di stancia e ntre la esp i-
na ilíaca anterosuperi or y el ma léo lo ti biaJ (fig. 5-
6). Esta medición puede hallarse suj eta a error de-
bido al desplazamiento de los tegumentos sobre
las est ru cturas óseas al apoyar la ci ma métri ca.
Más e xacta es la _medici ón radiográfica, de las ex-
trem idades.
EWlJlell lIet1rológico básico: en este caso se exa-
minan los renejos osteotc ndinosos, los cutaneoab-
dominales, la sensibi li dad y la fue rLa mu scular.
Pulsos pe qféricos: se pa lpan los pulsos de las
extremidades a fin de exc lu ir a lt eraciones circula-
toria s peri réricas.
Estudios complementarios
Los estudios por imágenes de la col unma ver-
tebra l co mpre nden la radio g r~\fía simple, la tom o-
grafía lin eal , la centel lograf'ía, la lomografía com -
putari zada y la resonancia mag nética. ,
Radiografía simple. La radio grafía si mpl e
muestra los detall es óseos de los di stintos compo-
ne ntes ve rte brales. La columna verte bral se debe
es tu dia r con proyecc iones antc ropostclior y late-
ral. A veces se deben indi car proyecciones obli -
c uas y al gunas posiciones espec ial es, por ejempl o
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
a través de la boca abi erla. para observar las dos
primeras vél1cbras cervica les de rreme y e n posi-
ción de Ferguson para visuali zar tamb ién de fren-
te a la quinta vértebra lumbar. .
TOlllografía lil/eal. Esta técnica permite poner
de manifiesto lesiones oSleolítieas que a veces que-
dan e nmascara das por el tejido óseo sano que se
inte rpone en la direcc ión del rayo. Cabe recordar
que ciertas lesiones destru ctivas pueden estar oc ul -
tas e n las radiografías simples pues es menester
que ellas superen el 40% de l tejido óseo para po-
ne rse de manifi esto.
Celllellografía. L,\ ccmellografía permi te, me-
dian te la captaci ón del radiofá rmaco_ descubri r al-
teraciones localizadas de la irrigación sa nguínea
(procesos inflamatorios) o de la mu ltiplicación ce-
lular (neoplasias); es muy úti l para localizar les io-
nes antes que la radi og rafía simple las desc ubra.
TOII/ografia cOfllp lftari~.C/ da. Este estudi o. que
se realiza con IO mógrafo de alta resol ución , puede
efectuarse con med io de contraste o sin él y perm i.
te vi suali zar los di scos inre rvertebrales y el conte-
nido del condu cto raquíd eo ; así como evaluar las
dimensiones de éste y diagnosticar la este nosis ra-
quídea.
Resol/ancia fIlagnética . Esta técnica es de ma-
yor prec isión q ue el es tudio anterior. Co n e lla p~
de mos distingu ir con claridad las partes blandas
intrarraquídeas: la médula espin al , el líquido cefa-
lorraqu ídeo, las raÍCes nerviosas . Tamb ién se pue·
de n apreciar por la diferencia de imágenes altera -
ciones fis icoq uímicas del disco intervertebral.
Exámenes de laboratorio
Ade más de los a ná li sis habituales se requ ieren,
eventualmente, los correspondienles a un reu mato-
grama o los reCerentes al melabolismo fosfocálcico.

Escoliosis y cifosis
Franklin 1. Merlo, Víctor Rosilla
y Gabriel Rositto
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"'
ESCOLIOSIS
Dellnición
La escoliosis consiste en la desv iación lalcruJ
de /<] co lumna vCI1cbral con rotac ión de las vérte-
bras en famla pcrmanentc\(fig. 6- 1).
Existen dos ti pos de esco li osis: 1) la escolio-
sis estructural, e n la que se encuentran alteradas
las esttucturas de la colu mna vertebral: vértebras,
ligamentos, mú sculos, e l C. 2) la esco liosis fun-
cionaJ , en la qu e se observa una desviación del
eje de la columna ve rtebral: defectos de postura ,
cu nU"acturas antá lgicas, diferenc ia de lon gilud de
las ex trem id ades in feriores , etc. En es te tipo de
esco liosis no se produce modificación de las es-
tructuras anat ómicas y no se verifi ca rotac ión
- _ --"0_
vertebral.
Etiología
De acuerdo con su etio logía las escoliosis se
cJasi fi can en
/. Escoliosis idiopática: como su nombre lo ¡ndi-
e-a su causa se desconoce; su incidencia es del
2% de la población general ; es la más frecuen-
te (85%) de todas las escoliosis. Ex iste ulla Q!.e -
di sposición hereditaria con predominio de mu-
Capítulo
I
6
jeres ado lescentes de 6: I con respecto a los va-
rones. Segú n la edad de apari ción de la c urva se
di viden en: ,,
a. Infantil: menores de 3 años.
b. Ju venil : de 4 a 10 años.
c. A dolescente: m;.ls de 10 años.
2. Escoliosis congénita: se debe él malfonnacio-
n es verteb rales.
a. Por de recto de formación: he mivértebra,
vértebra en cuña.
b. Por defecto de segmentación: barras (s inos-
to sis) imervertebral es.
c. Mi xtas.
3. Esco!io.\·Ü fl euroll1l1SCulares
A. Neuro/uíticlI.\·._
a. Por alteración de la neurona motora s uperior
(pará li s is cerebra l).
b. Por alLeración de la neurona motora inferior
(poli omielitis).
B. Mi opáricas (d istrofia muscular).
4. Nellrofibromatosis o e / ~rerllledad de VOII Rec-
klillgJ¡a[/ sgn: esta afecc ión se caracteriza por
la presencia de.....manchas y tumores cut á neos y
~n er v i oso ~ . Existe una .a lteració n ósea ftbrom a~
34 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉD ICA

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Fig. 6-1. Aspecto característico de un paciente con

escoliosis en ocasión del examen de su columna ver~
lebral.

tosa que ~ ebj lita las vértebras y ocasiona de-

L
formaciones raq uídeas im portantes (fig. 6-2).

5. Poco frec uentes Fig. 6-2. Pacie nte afectado de enfermedad de [von
Recklinghausen. Nótese en el examen la coexistencia
de lesiones cutáneas y escoliosis.
a. Trastornos mescnquimáticos (p. ej., síndro-
me de Mrufan) .
b. Enfe rmedad reumatoidca.
c. Escol ¡asís traumática. 6-3) Y origin'!.,)a giba cos lal, caractelÍstica de las
d. Contracturas veI1ebrales. tsco liosis estructurales .
e. Infecc iones . .... La vértebra que ocupa el ce ntro de la curva es
f. Trastornos metabólicos (p. ej., raqui tismo). la más alejada de la línea med ia y la más rotada;
se la denomina vértebra ápice. Las vértebras si tua-
das en los extremos de la curva son las vén ebrus
Patogenia lím ite (superior e inferior).

Cuando se i nicia la escoli osis la curva q ue apa-

rece primero se denomina curva primaria o curva
mayor. Por encima y por debajo de ella se originan
sendas curva s compensatorias (para mantener el
eje de gravedad) llamadas secund arias o menores,
las que son de menor magnitud que la primaria .
.§irn ultáneamente se prod uce la rotación de las
vénebras comprendidas en la curva.\ Esta rotac ión
produce un arrastre hac ia atrás de las costi llas (fig.
Anatomía patológica
Por acción de las fuerzas de co mpres ión cn k
co ncav idad de la curva la vértebra áp ice se presen-
ta con gran acuñamienlO¡ Como consecuencia de
la deformación del esqueleto torácico el hemitó rax....
de la convex idad dismin uye de tamaño. El ~II món
de ese lado se colapsa con la consiguiente..illtera-
c ión de la función respirawria. Además, se produ-
 Escoliosis y cifosis 35

Lámina adelgazada, Costilla desplazada

estrechez del canal posteriormente;
vertebral del lado
cóncavo L_~~.:.estrechez de la caja
torácica

Cuerpo vertebral
deformado hacia el lado
convexo

Costilla Lado convexo

desplazada lateral y
anteriormente

A B
Lado cóncavo

Fig. 6-3. A, Acuñamienlo vertebral; B, giba costal. Obsérvense las deformidades características de la rolación
en la costilla y el cuerpo vertebral.

ce una hipertensión arterial en el circuito menor
con insuficIencia catdíaca derecha
Cuadro clínico
Se le so li cita al paciente que se incl in e hacia
adelante (maniobra de Aclams t fig. 6-5) con lo cual
se pone bien de manifiesto la giba costal; al obser-
varlo de costado se verifican posibles alteraciones
en el plano sagitaL

Por lo general el pacienlc esco li ótico no tiene

sinwmatología. La consulta se origina p-orque los
padres O algún familiar han adverti do que la espal -
da del niño no es simétrica. Sólo en los estadios
,evanzados, en el adulto, se presentan los dolores
por la artrosis estab lecida o los trastornos fu ncio-
nales cardiorrespiratorios o neurológicosJ
El examen físico debe realizarse con el pacien-
te prácticamente desnudo. De esta manera se pue-
den apreciar la _asimetría del tronco y las alteracio-
nes cutáneas (neurofibromatosis) o_neuromuscula-
red El paciente debe ser observado en posición de
p i ~ desde atrás , de costado y por delant;¡ Se apre-
--'
cian la diferencia de altura de los hombros y de las
esc ápulas, la línea de las apófis is espin osas que si-
guen las curvas escolióticas, la diferencia en los
triángulos dcltallc (derecho e izquierdo) formados
por la cara interna de los brazos y el en tran te de la )
ci ntura. Las caderas se hallan a diferente altura.
Desde l a protuberancia occipital externa se tira una
plomada (fig. 6-4) que Ryede caer en el pliegue in-
terglúleo (escoliosis compensada) o por fuera ele él
(escoliosis descompensada) . Fig. 6-4. Signo de la plomada.
36 Ortopedia y Traumatologia
\ (
Fig. 6-5. Maniobra de Adams.
Una vez acostado el pacicllLc en la camilla de
examen se miden las longitudes de las ex tremida -
des (vé a~e fig . 5-6) Y se efectúa un examen n Cll-
rológico superficia l (re flejos, fuerza, sens ibil i-
d"d).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se real iza con todas
las causas posibles de esco liosis (véase et io lo-
gía).
Estndios complementarios
El principal estudio complement ario es la radio-
g~~fía sim~le . Ésta debe reali zarse en proyeccion~<;j
frontal y lateral que abarq uen toda la col umn a con
el paciente en posición de pie. Las radiografías de-
ben incluir las crestas ilíacas . l--~~- - - --~- -
Medición de la curva por el método
de Cobb (jig. 6-6)
Se tra zan lus tange ntes su perior e inferior de
las resped ivas vértebras límite y desde e llas sen-
das perpend ic ulares que al c ru za rse forman el án -
gul o de la cu rva . Lu ego se verifican las rotacio-
nes vertebrales de acuerdo con la posición de los
Eedículos con respecto al contorno de l cuerpo
vertebral .
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Fig . 6-6. Método de Cobb para [a medición de curvas
esco\ióticas.
Segú n la localización de la curva mayor, exis-
ten cuatro patrones principales.
1. Curva torácica: vértebra ápicS Tl
2. Curva toracol umbar: vértebra ápice !..!.l.
3. Curva lumbar: vértebra ápice_L3.
4. Doble cu rva: mayor torácica y mayor lumbar.
El nú cleo de osificación de las crestas ilíacas
aparece en la adolesccncia cerca de la espina ilía-
ca anterosuperior y va "creciendo" (osificando)
hacia el sacro de mancra simultánea con el crec i-
miento de la columna (signo de Risser) (fig. 6-7);
debe ser te nid o en cuenta para eval uar la pos ibili ··
dad de progresión de la curva esco liótica que se
detiene al completarse la madu rez esq ue lética.
En ocasiones especiales se requ ie ren otros es-
tudios de imágenes, espec ialmente la resonancia
magnética cuando se sos pecha una alteración del
neuroeje.

C uando la escoliosis es mu y acentuada se debe
estud iar la fu nción resp iratoria.
Pronóstico
,
~l esco liosis evoluciona durante el crecimi en-
to esqueléti co con aume nto progres ivo de la c urva
de 1 grado por mes e n un pro medio de acuerdo
con el patrón al cual pertenezca. Lu ego, ya e n In
_e.dad ad ulta. esta e nfermedad puCde seguir progre-
sando lentamente (1 grado por año) com o conse-
c uencia del remode[ado óseo sujeto a las fuerzas
gravilacionales que inc iden e n él.
Escoli osis del adulto: los adultos puede n te-
ner. de acue rdo con el patrón el e c urva y la grave-
dad de ésta. dos síndro mes principales:
l . U n síndro me ftfl1cional respiratori o en las cur-
vas torácicas graves con detrimc nt o de la capa-
cidad vi tal y al terac ion es c.;a rdíac.;<!s que a veces
condu cen a la muerte del pac iente.
1. Un síndrolll e doloroso prefere ntem e nte en las
c urvas lumba res por la art rosis discal e interfa-
cetaria.
Tratamiento
El trat amie nlo de la escolios is idiopálica (E l)
depende de mLíltiple s factores, [o que podríamos
de nomin ar la pe rsonalidad de la c urva. Estos fac-
tores dele nninanLes de la co nduela lerapéu~a
• •
Fig. 6-8. Corsé ortopédico
corrector de tipo Milwaukee.
Escoliosis y cifosis 37
4
3
Fig. 6-7. Signo de Risser.
son: el ~trón de la c urva (tor{¡cica derecha, 10ra-
<co lumbar, ctcJ, la § dacJ del pacic nle~ la magnitud
..Qg la deformidad (métod o de Cobb), el pote ncial
de crec im iento (mcnarca. signo de Ri sser, cartíl a-
go t!"i rradiado. etc. ), la l nagniLud de la gi ba (ma-
ni obra de Adams). el balance del tronco (signo de
la plomada). cl,plan o sagital o perfi l del pacie nte y
alg unos otros mús .
Las opcio nes terapéu ticas incwxe n ejerc icios.
terapia físiG~.2stirnulac ión e l é<;.trica.~rtesis. ci ru -
g ía (v ía\ anteriorts . posteriores y colnbi nadas).
Los _objetivos del trata miento no quirú rgico
consiste n e n el contro l de la curva, la prevenc ión
de la progres ión de la deformidad , la prevención
de una futura cirugía y la mcj oría de la cosmes is.
Las indicaciones de [as ortcs is (corsé) son ad e-
c uadas en el caso de ni ños inmaduros desd e c[
punto de vis ta esquelé ti co (Risse r 3 o menor) con
c urvas de 2SO ,o más co n progres ión doc umentada
e n el li empo y e n el caso de las c urvas de más de
38 Ortopedia y Traumatología
Fig. 6-9. Plano sagital de una deformidad tratada por
vía posterior con instrumentos de tercera generación
y artrodesis con hueso autólogo de ilíaco.
30-40° (se deben tratar en forma inmediata en lu-
gar de esperar documentar progresión). Entre las
ortesis más utilizadas se encuentran el corsé de
Milwuukee, los corsés de tipo TLSO (lOraco-lum-
bo-sacro-ortesis), los corsés di námicos (en posi-
ción de máxima laterali zac ión), etc. En el caso de
las curvas al ~~ (ápice de la deformidad por enci-
ma de ]'8) utilizamos corsé de tipo Milwaukc~
(fig. 6:8), mientras que en las curvas toracol umba-
res y lumbares utilizamos Oltesis de tipo TLSO.
Para que el tratamiento ortésico sea realmente
efectivo el paciente debe usar la ortesis no menos
de 18 horas al día .
En caso de enfrentarnos con cu rvas con valores
angulares mayores de 45°, curvas progresivas X
c urvas dolorosas en pacientes adultos indicamos
fcir~gía.i EI objetivo de nuestro tratamiento quirúr-
gico consiste en obtener una columna balanceada,
~lntO en el plano sagital C0l110 en el plano frontal, -
con hombros , pelvis y escápulas niveladas y con
tina fu sión só lida y estable (artrodesisJ. Para ello
se dispone de instrumentaciones de tercera gene-
ración (tornillos, ganchos alambres) que posibili-
tan el manejo tridimensional de la deformidad por
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
_vía anterior (toracotomía, abordaje toracoabdomi -
nal, ctc.); posterior o la combinación de ambas.
Cabe remarcar que la ~tapa más importante de la
-
ciru gía espinal de las deformidades- es la aurode-
sj.s-Husióll), la que se realiza mediante la resección
de las facetas articulares y la fusión con injerto au-
tólogo tomado de l ilíaco (tig, 6-9) .
CIFOSIS
Definición
La cifosis es una acentuación de la curva que
en e l plano sagital se observa en la columna torá-
c ica.
Existen dos tipos de cifosis: 1) de gran radio de
curvatura (dorso curvo) y 2) de pequeño radio de
c urvatura (de ángulo agudo o giba vertebral) .
Cifosis de gran radio de curvatura
(dorso curvo)
Esta cifosis tiene dos cuadros clínIcos según la
edad del individuo:
a. Cifosisjuvcnil (por lo genera l en la adolescen-
0-a ):
• Postural, que puede ser corregida por la vo-
luntad del individuo con sólo pararse ergu¡-
do.
• Estructural, debido a 'lEuñamicnlo anlerio!
de 3 o 4 vértebras en el centro de la curva,.!
10 que se denoIllina enfermedad de Scheuer-
.[!al}tl.
b. Cifosis sellil, secuela de un dorso romo juvenil
que se acentúa por el remodelado óseo natural.
Esta entidad se encuentra sujeta a las_.!.'esultan-
tes de las fuerzas gravitacionales que se ejercen
en la concavidad de la curva y por la osteopo-
ros¡ s que favorece las fracturas aplastamiento
de varias vértebras. \
Cifosis de állgulo agudo (giba)
Ésta responde a diversas etiologías que ocasi o-
nan una alteración localizada de una o dos vérte-
bras,

Fig. 6-10. Enfermedad de
Scheuermann. En la pes-
quisa semiológica de ésta,
al efectuar el paciente la fle-
xión del tronco sobre la pel-
vis, el examinador se ubica
de manera lateral para ob·
servar mejor la característi-
ca cifosis.
COllgéll ita: por hcmivérreb ra anterior o por ba-
rra anterior interso mática.
IlIflamatoria: TBC, osteomielitis vertebral.
Metabólica: raquiti smo, osteoporosis .
• 7illlwml: por destrucción de un cuerpo verte-
bral por lo general mctastásico.
• Trallmática: por fractura por ap lasta miento del
cuerpo vertebra l.
Cifosis juvenil estructural ,
Sinonimia: enfermedad de Scll cuerma nn. Dor-
so curvo juvenil.
Etiología: la causa de la cifosis juvenil estruc-
tural se desconoce. Ésta aparece en los jóvenes
adolescentes y predomina en el sexo masculinq.
Se han propuesto varias teorías para ex plicar su
apari ción: alteracion es de los anillos de crecimien-
to de los cuerpos vertebrales, conedad co ngéni ta o
<ldquirida de los músculos posteriores del muslo
(que obligana n a un mayor trabajo de flexió n del
dorso debido a la fijación de la pelvis), osteoporo-
sis ju ven il tran sitori a. etc. t la cifosis postura! , la que se corrige totalm ente
r cuando se le indica al paciente que adopte la posi-
Patogenia: los cue rpos vertebrales interesados.
hab itual mente 3 o 4 y localizados en la col umna
tO rác ica, adoptan, vistos de costado, una forma
acu ñada con menor altura en su parle anterior con
respec to a la posterior. Se origina así una cu rva de
Escoliosis y cifosis 39
gran raQ.i o de curvatura que supera la inclIfvación
torácica normal. Por ~nc il11 a y por debajo de e lla
se crean ~u rvas lorelóticas co mpensadora s ce rvi ca-
les y lumbares.
Anatomía patológica: se han descrito _altera-
c iones de los discos apofisarios y henlÍas disca les
inlracsponjosas (hernias el c Sehmorl).
Cuadro clínico: el moti vo de consulta es po r lo
generall cosmético. Se tratu de jóvenes adolescen-
les que se notan ·'cargados de espalda": a veces re-
fieren molestias dolorosa s a nivel de la curva y
también en la mu sc ulatura cervi cal y lumbar por el
esfuerzo que im plica ge nerar las lordosis compen-
satorias cervical y lumbar para mantener el. ejc de
gravedad.
Al hace rl os inclinar hacia delame se- aprec ia
desde el costado la cifosis pronun ciada. No ~e ob-
se rvan alteraciones funcionales cardiorresp ira to-
rias dado que e l di ámetro anteroposterior del tórax
está incrementado (fi g. 6-1 0).
Diagnóstico diferencial: se debe efectuar con
ción erguid<l.
Estudios com plemcntarios: la -.r.gdi og rafía
si mple de perf1! y con el paciente de pie muc:)lm la
curva con el ac uñarn iento de las vértebra s.
40 Ortopedia y Traum atología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Medición de la cww/: se trazan las langCnLCs a precoz, pues la correcc ión que se logra es COI11 -
los bordes superi or e inferior de las vértebras que pl eta.
limitan la curva y desde ell as sendas perpend ic ul a-
res las que. al cru zarse, forman el <Í ngulo de la CUf-

-
v? Normalmente ex iste una in curvación torácica
de _cllIre 20 y 35"; cuando el ángulo supera los 3S"
- Tratamiento: med iante el corsé de Milwaukee
con apoyos poste riores a nivel derápice de la cur-
se habla de citosis. va ~ logran excelentes resu ltudos en los casos en
que hay suficiente potencial de creci miento verLe-
Pron()stico: el pron ós li co es bueno c uan- ~ 1. Además se deben indicar ejercicios para re-
do el tra tam iento puede ser instituido en form a forza r la musculatu ra de la espa lda.

Tortícolis congénito
Enfermedad de Sprengel
Osear VaraonC/
WWWEL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
TORTÍCOLIS CONGÉNITO
Definición
El tortícol is congénito cons iste e n una alleru-
ción morfológica consec uti va a la cont ractura uni -
lateral del mú sculo esternocJe it!omi.lstoid eo ¡quc se
manifiesta a nive l de la cabeza y e l c uello y que
predomina en el sex o femenino.
El nombre dc ' esta e ntidad proviene del latín:
forlis. torcido y collulIl. cue ll o.
Sinonimia
TOltícolis muscu lar.
Etiología
Se han propuesto varias teorías:
l. Vascular: por obst rucción vellosa, con apane
arterial intacto. Edema : dege ne rac ión tisular
(de l hematoma obstétrico): fibros is.
2. Traum át ica: por ruptura d urante el parlo de l
vie ntre m uscular. he matoma subsiguiente y
fibrosis. e llo sobre la base de la asociación fre-
c ucnte del tortíco l is con la prese ntación pe l-
V li.ma.
Capítulo 7
I
3. Malformación co ngé nita: defec LO hereditario
en la formación de l csternoc leidomastoideo
vi nculado con la artrogrirosis.
4. Infecciostl \(i nl"ección intraute rina del mú scul o
iesio nado).
Las dos primeras teorías son hoy en día las tmís
plausibles.
Patogenia. Anatomía patológica
El tortícoli s congén ito se caracteriza por la ~ u s­
tilución de tejido mu sc ular por tejido fibro so en
forma de l11;.lsas fusi forrnes qu e lo afectan de ma-
nera parc ial o total. sobre lodo iI nivel de su le rc io
medio.
Estos c;.unbios anaLOillopato lógicos se hallan li-
mitados por el pcrimisio.
Cuadro clínico
inspección (fig. 7- 1). El paci e nte muesU'a incli -
nación de la cabeza hacia el laelo afectado ; la ~'­
billa apunta hacia el lado opues to. Se obse rva limi-
tac ión de los movi mientos de la columna cervical ,
e n partic ular la rotación hacia el lado afectado. Con
el tiempo es posibl e aprec iar asimetría fac ial.
Palpación Se observa un aum ento de vo luIl1g1
del vientre 111uscular y tumorac ión palpab l ~: en
42 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Fig. 7-1. Tortícolis congénito.

Cuadro clínico.

for ma se lecti va- en la región

-
di sta l del esternoclei-
domastoideo de consistencia firme, es más eviden -
te luego de l os primeros quillCe días de vida y re-
trograda luego de algunos meses.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe efectuarse con
otras alteraciones patológicas del cuello que oca-
sionan lateralización de la cabeza.
Causas oSleoarticulares:
Malformación de Klippel-Feil y otras anoma-
lías de la co lumna cervical
Osteomielitis
Tuberculosis
Patologías tu morales (p. ej., de la fos a posterior)
Sín drome de Grisel (subluxación rotatoria por
absceso retrofaríngeo, figs. 7-2 y 7-3) .
CQ/lsas musculares:
Artrogri fosis
Tratamiento
En princip.io y ante un diagnóstico precQz,-
conservador, el tratami ento consiste en la rea liza-
ción de ~'lnip u l? ~ion es suaves hacia posic ión 4e
hipercorrección _- fi g. 7-4- (occipucio hacia el la-
do opuesto y barb illa hacia la les ión ), con tenden-
cia al estiramiento pasi vo del mú sc ulo.
Estim ulación quin és ica.
Cimgt'a. La cirugía se ind ica ante la~ sP...!-I ~
desfavo rabl e al tralami enlO conservador en plazos
que superan al mes,_o en casos de COI!su!!a tardía.
La base del tratamiento quirúrgico es la ~cc ión
de cualquie!'a de los extremos del esternoclcidQ.-
mastoi deo (fig 7-5) o ambos en los casos más gra-
ves o inve terados; su reali zac ión es más sencilla a
nive l proximal por el peli gro a nivel di stal de sec-
cionar el nervio espinal accesorio.

Estudios complementarios

Radiografías. Se deben obtener de la columna

cerv ical para excl ui r anomalías ósea2iplacas con-
vencionales}; alticulación atloaxoidea (boca abierta)
para descartar subluxación rotatOli a del axis (síndro-
I~e de Gri scl ) y co lumna cervicodorsal en posición
de ti'ente para pesquisar escoliosis agregadas.
Tomograft'a axial cOl11fJlIlarizada
Resol/oncia magllél ica
Labura/ario. Los estudios de laboratorio no
suelen revelar alteraciones, en contraposición con Fig. 7-2. Síndrome de Grisel (subluxación rotatoria
procesos sépticos (osteoartritis, tuberculosis, etc.). del axis).
 Tortícolis congénito. Enfermedad de Sprengel 43

Fig. 7-3. Síndrome de Grisel. Se

observa contractu ra del esterna- .,.#.'"'"\
;(~ ~)\
d eidomastoideo (señalado por fle-
cha) y absceso retrofaringeo.

I
ll . .' '\-"'.
".. :'" "

\ /"

Fig. 7-4 . Tratamiento in-

cruento. Manipulaciones.

(0 ---
\,\. ~)
Apófisi s mastoides ---:- ) '"
,
...::: - -~ '\
,
" , ,,
\ '
\
, \
'
\
,

,
,/ ..... -- ........ _-----
1, _ _ ..... __ .... __
~-~
--

Fig. 7-5. Tratamiento quirúrgico

del tortícolis congénito. SeccIón
de la inserción distal del esterna- Se seccionan en la clavícula y
cleidomastoideo (fascículos cla- el esternón ambos fascículos
vicular y esternal) . del esternocleidomastoideo
44 Ortopedia y Traumatología
La resección total del múscu lo (M ickulicz) se
reserva para casos de pacientes ado lescentes con
e l mú sculo Illuy retraído.
Cualquiera de estas intervenc iones presupone
una correcta inmov ilizac ión posope ratoria en posi-
ción de hipcrcorrección. primero con collar y lue-
go con 111ll1crVa de yeso .
Pronóstico
Sj e l paciente no recibe ..!:ratamiento p~z s~
produ cen c!eformidades secu ndarias como: asime-
tría facial. altenlciones ocularcs (astenopia), esco-
lio sis cervical baja y esco li os is dorsal alta.
ENFERMEDAD DE SPRENGEL
Definición
La enfe rm edad de SprengeJ es IIn;1 ~1l:1 1 fnrm;J-=
c ión congén it a caracterizada por e l ascenso de una
o ambas escápulas.
Sinonimia. Esdpula (omóplato) alta congénita.
Etiología. Se trata de una malformación eongé-
nita.
Es útil recordar que durante e l desarrollo em-
brionari o la escápula desciende a partir del tercer
mes de vida desde la región cerv ical hasta su po si ~
ción habitual en cl tórax (posterior y e ntre la sc-
gunda y la octJva costillas).
Hasl<l e l momento sólo ex iste n teorías. entre las
que merece n c itarse: a) la a lterac ión del descenso
de la esdpula debido a múltipl es causas (p. ej.,
defec to de la posición intrauterina. anomalías
musc ulares, cte.) y b) la detención de l desarrollo
escapular por tensiones musculares inaprop iadas
en la vida feta l.
Patogenia. Anatomía patológica
La ~sc ápula aparece aprox imadamente en la
qu i.nta se mana de la v ida fetal y comie nza de a llí
en adelante su descenso hasta lograr su posición
definiti va. En eSla afecció n la escápu la no ha des-
cendido tol<-llmente. es hreve e n s u long itud ce fa-
locauda l y extensa en sentido transvcrsal ; a cstas
características se suma su convexidad en la parte
alta para adaptarse a la pared torácica.
PATOLOG íA ORTOPÉDICA
Con frecuencia aparecen elemenlos anat6mj-
cos de unión entre el o móp lato y la col umn a ver-
te bral. como bri das fibrosas y barras cartilaginosas
II óseas, las que constit uye n en este último caso los
denomi nados huesos olllovcrlcbrales.
Es dable observuf an Ql1l alías muscu lares conse-
cuti vas a estos camb i o~ O la presenc ia de un repl ie-
gue cutáneo en e l cuello denominado "PlerygiulII
co/li".
Cuadro clíllico
Sólo escasos pacientcs present an dolor occipi-
tove rt ebral.
La inspc<--cióll.....permite advcl1ir la elevación de
UIlO de los hombros e n forma clara. de ser la defor-
miclad unilateral (fig. 7-6); e ll o se complementa por
la brevedad del cuello a ese ni vel. Puede n aparecer
cifosis o esco li os ~ en forma asociada debido a la
atrofia por agenesia de cicrtos grupos musculares.
La pa lpac ióri)perm ite adve rti r una escápu la de
n~ {)r tamaño y con h1 lllorfología ya descrita.
La abducción se halla limitada a expensas de la
escapuloLo rácica y es normal lo que conc ierne a la
escapulohumeral.
En los casos bilaterales la semiología registra
un cuello corto y grueso co n una abducción de am-
bos hombros que raramcnle supera los 1200.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencia l debe efectua rse co n:
Klippe/-Feil (síndrome de reducción lluméricH
cc rvi caT) que se asoc ia co n mülro rmaclOn es de
las vértebras cx istentes y alteraciones de l eje;
también se observa un cuc ll o cort o~ impla nta-
ción baja de los. cabp. llos .
En esta patología la movíli dad de l raqu is
cervica l se ha ll a frec uentc me nte limitada y la
radiología es característica.
Escoliosis congénita.
Estudios complementa,.ios
Radiología cOl/venciof/al de hombro. colllJllna
y tórax. Mediante e lla se de tectan las característi -
cas de la escápul a y event ua lme nte la Qresenc ia de
un hu
. eso omovertebral.
--

Fig. 7-6. Enfermedad de Sprengel.
Oosérvese el ascenso de la escápu-
.a izqu ie rda.
TOll1ograjfa lil/ea! Lcaracterísticas del hueso
omovertebral).
Resol/al/cia lIIagllética (integración de imáge-
nes).
Tratamiento
Por lo general el tratamiento tiene como .QbjeIi:.
~ Ia mejoría de a) la deformidad y b) layérdida
funcional .
Las iniciativas quirúrgicas pueden agruparse se-
gún sus fundamentos técnicos en: 1) intervenciones
en las masas musculares (desinserciones, mioplas-
tías, etc.), 2) resecciones óseas (escapulectoJlúas.
parciales, osteotomías, etc.) y 3) liberación y des-
censo de la escüpula con fijación de ésta o sin ella.
La técnica recomendada por el autor es una
modi ficac ión de la original de Schrock, que él
mismo efectuara junto con De Paoli ; podría resu-
mirse en algunos pasos bás icos:
a. Liberación subperióst ica de la escüpula (excep-
to el borde axilar). Even tual resección de hue-
so omovertebral.
b. Osteotomía del acromion para permitir el des-
censo escapular si n producir fenómenos com-
presivos en plexos y vasos subclavios.
Tortícol is congénito. Enfermedad de Sprengel 45
• •
c. Descenso medido de la escápula y pexia (fija-
ción a costilla en su arco poste rior) con mate-
rial no reabsorbible.
Importa señalar que la escápula preserva en es-
ta técnica su vascularización a través de las inser-
ciones musc ul ares del borde axilar.
La osteotomía del acromion pone a cubierto de
complicaciones severas. La pex ia (fijac ión) pre-
viene las recidivas, y de haJlarse el acromion en
crecim iento, fa vorece el remodelado escapular y
su relación con la caja torácica.
Pronóstico
El pronóstico es bueno en los casos de enfer-
medad de Sprengel como malformación única; sc
observa un a buena respuesta funcional y cosméti-
ca al tratamiento.
En los casos asociados con otras malforma-
ciones son és tas las que determinan el pron ós ti-
co.
Librados al azar los casos de enfe rmedad de
Sprengel tienen importantes prob lemas de adapta-
ción en el medio soc ial, sobre todo en lo concer-
nient e a la cosmesis, lo que ju stifica plenamente la
Ciru gía.
 Capítulo
I
8
Cervicalgias
y cervicobraquialgias
Franklin 1. Merlo
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Se de nomina cervicalgia hl jJolor localizado Cuadro 8-1. Causas que puedell ongll1ar cer-
en la reg ión posteri or del cuello; cuando se pro- vica/gias'
paga al mi embro supe rior se lrata de cervicabra:-
/. RW/llídcas
quialgia.
La eti ología de estas dos entidades es múltip le A. Malformaciones congénitas (p. ej .. de Klippel-FeiL de
Arnold Chiari )
cuadro 8- 1 y fig . 8- 1).
Las causas más frecuentes de las cervicalgias y B. In flamatorias
.ccrvicobraquialg ias son los lraSlOl11OS mÍofasc ia- 1. Específicas (p. ej .. pi6gC llilS. tuberculosis)
2. Inespecíficas (p. ej ., rcumatoidca. anquilnpoyéti ca)
le:-:.. la espondiloartrosi s y-Ia hern ia de disco cervi -
C. Degenerativas: espondiloartrosis
cal aguda.
D. Ncoplúsicas
1. Tumores de la columna venebral: prim itivo),. sec un-
darios
Trastornos miofasciales 2. Tumores nerviosos: de la fosa posterior del cr:lIlco dc
la médu la y las raíces ccrvicalc.<i
Estos trastornos s...c prese ntan por lo gene ral en
E. PO.<itraum<Íticas
mujeres ele mediana edad que realizan trabajos de l. l-krnia de djsco agudu
ofic ina y que debe n permanecer sentadas frente a 2. Fracturas
una máquina ele escribir o a una computadora d u- :t Luxaciones
rante varias horas. lo que origi na una ~e l1 s ión mus- 1/. E.x/rtlrraqllídc,(IS
cular do lorosa en la región de ta nuca y la parte at-
A. Miofascia1es
ra de lu espalda. Las mo lestias evolucionan con al-
l . Tensión muscu lar psic6gcna
ti bajos. La paciente relierc la molestia dolorosa a 2. Tensión muscular por fa tiga
una zo na que comprende preferentemente l a~ ­ 3. Ten sión m uscular por mala-postura laboral
gión supr<lescapular y cervica l baja. Si bien el do- 4. TOl1ícoli's muscular agudo
tar no es muy intenso, es muy mole sto. B. De origen antclior: faringe. laringe, tiroides, vascular.
El examen físicoJevela só lo dotor a la palpa- ade nopatías
ción en la zona referida. Se puede apreciar ta C. Región supraclavicular
co ntract ura de la mu sc ulatura y si se pa lpa con l. Síndrome dc In sa lida loníc ica (escaleno)
cuidado se notan algunos punLos que despiertan 2. Tumores del vértice del pulmón (síndrome de Pan-
coasl-Tobías)
...maY-Qr dolor. Al es Ludi ar la mov ilidad cervical y
D. Región del hombro: pc riarlritis
de los ho mbros se percibe n crujidos, sob re todo
al mover la escápula (escápula crujiente do loro- E. Patología de los troncos nerviosos
48 Ortopedi a y Traumatología
7a
Fig.8-1. Causas de cervico braqu ialgia: 1) siringomie-
lía, 2) neurinoma de la raíz, 3) discopatia con espon-
dilosis y afección radicu lar, 4) tumor de Pancoast , 5)
dolor referido, 6) a, costi lla c ervical, b, triángulo de los
escalenos, 7) a, 1ª costilla, b, clavícula, e, desfHadero
costoclavicul ar, d, a neurisma de la arte ria su bcl avia.
sa). La colum na ce rvica l mantiene la movilid ad
completa .
Los exámenes co mpl e men tarios (radi og ra-
fí as, laboratorio) no muestran nin g una anorma li -
dad .
El tratamiento
- consiste esencial mente en- lllodi-
- Cuadro cl ínico: el..s!olor es el síntoma predo-
fi car en lo posible los hábitos de trabaj Q, efectuar
g imnasia..: en particular con los múscu los de la re-
gión y eventual mente tratamiento fisioC] uLnésico.
Só lo cuaDdQ las mo lestias son intensas se puede
recurrir a los antiinfl:.lIn atorios no esteroi des y a
los analgés icos.
Hernia del disco intervertebral
cervical
Definición: la hernia del disco intervenebral es
la Q.l~o[rus i ón hacia el conducto raqu ídeo del ~ -
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
clco pt!lPoso ~~~ ha migrado a través de una so lu - _
c ión de co ntinui dad del anillo fibroso periféri cQ
Ta mbién Pll~.dJ';._hern i a rse e l núc leo pu lposo a tra-
vés de la p laca term inal carti laginosa y alojarse en
pl e na lllasa esponjosa del c uerpo venebra l (hern ia
de Schmo rl ).
Etiología: la causa de la hernia es tra ulllática y
se debe a alg ún movim iento brusco cer vical, " ~ pero,
para q ue se prod uzca, es me nester q ue ex ista una
falla en e l tej ido colágeno q ue co nsti tuye el anillo
fibroso .
Patogenia: e l núcleo pu lposo está cons titu ido
por un tejido mu cil agi noso con alto conte nido en
agua que se encuentra lim itado en forma periféri -
ca po r el an illo fi broso formado p or capas co ncén -
tricas de tejido fi broso ; además , está separado de
los cuerpos vertebrales vec inos por las plac as c ar-
til agin osas term in ales . E l nú cleo pu lposo se halla
a g ran tensión hidrostática para c um pl ir su fu~ció n_
de amorti g uador de la col umna y de pivot en los
mov imient os de ésta. Si se produ ce una fal la en el
ani llo fi broso, e l núcleo pulposo protru ye a través
de e ll a y comprime la médula espinal o la raíz ner-
viosa correspondi ente.
Anatomía patolúgica: una vez oe un'ida la he-
mia de l disco, ésta puedc presentarse c n tres fo r-
~s anatoll1opatológicas:
l . Protrusió n disca l, en ]¡l que e l núcleo pulposo ha
atravesado el anillo fi broso pero es tá co nten ido
por e l lig,lln ento eomú n vertebral posterior,
2. Extru sión discal , en la que la hern ia del núcleo
p ~lp o s o ha atravesado también e l liga mento
veI1ebral po sterio r.
3. Secuestro di scal, cuando ~ núc leo pu lposo atra-
v i ~sa el ligamento com ún vertebral to talm ente y
queda libre dentro del cond uc lo raquídeo,
minante y por lo ge nÚal aparece en fo r.!,n a bru sca;
.§e loc1:lliz1:l_en la c:..a r!!...poste rior del c uell o y se pro-
gaga a la región escapul oven ebral y todo a lo lar-
go de l brazo si gui endo el trayectQ de la raíz ner-
viosa co mprome tida; es intenso y se exacerba con
los mov im ie ntos . Se produce un a i!l.tynsa contrac-
tura muscul ar 1:lntálgica. El paciente ado pta un a
posici ón-de la cabe za en leve Qexión e in cl inación
lateral hacia e l lado op uesto de l dol o r, en el afán
de procurar abrir el fora men in terverte bra l y dar
ma yor lug,u' a la raíz nerviosa comprimida; ade-
más tie ne sensaci o nes parestés icas qu e sigue n e l
trayecto del dolor.
 Cervicalgias y cervicobraqu ialgias 49

Por medio del examen físico se aprecia la

contractura musc ul ar con inclinac ión de la cabe-
za qu e impide cua lqui er movimiento . La palpa-
ción paravertebral es dolorosa. Se observa hipo-
rreflex ia o arreflexia bici pi tal o tri c ipitaJ si la
ra íz comprimida es la se xta o la séptima, res pec-
tivament e. La fuerza del puño se ve di sm inuida
y hay hipoestesia en el dermatoma corres pon-
diente (cuadro 8-2) .
Diagnóstico diferencial : el diagnóstico dife-
renc ial debe efectuarse con las di l'tren tes etiolo-
!lÍas (véase cuadro 8-1).
Estudios complementarios: la j'adibgrafia
simple no muestra alterac iones en [os casos de
herni as agudas. Sólo se aprec ia una rectific<.Lc iól!.
de la lordosis cervical fisiológica debi do a 111 con-
lraclura muscu lar antálgica.
Fig . 8-2. Hernia de disco cervical: 1) carillas articula-
La tomogr<!fía axial com putarizad a muestra la res de las pequeñas articulaciones vertebrales, 2) raiz
protru sión del núcleo pulposo y el desplazamiento y ganglio espinal,,m hernia de disco lateral/medial, 4)
de la raíz compri mi da (fig. 8-2). Asimismo la re- arteria vertebral, (0) uncartrosis, 6} espon dilosis dor-
sal , 7) espondilosis ventral.
sonanc ia magnética muestra claramente los signos
anteriores y es útil para descartar algún probl ema
de la médula esp in al.
El eleclromiograma y el estu dio de la ve locidad in movi li za el cuello CO!} miner va de yeso u Q!'loQé-
de conducción nervi osa local izan con prec isión la di ea y co n posterioridad se instituye el tratam ien -
ra íz nerviosa afectada y excluyen una eventual pa- to fisioquinésico .
. to log ía nemal ajen a a la hernia discal. En los casos en los que .!:lo se logra la mejoría
Pronóstico: la evoluc ión nalura Les por lo ge- mediante el trmamiento ortopédico es necesario
neral beni ~~, pues el núcleo pulposo hern iado su- intccvel}ir quirúrgicamente aJin de extirpar el di ~ ­
fre un proceso de desecación por disminución de co hern iado y liberar la raíz nerviosa com prometi-
su co nten ido acuoso y por lo tanlO di sm inu ye la da. Es posible realizar la operación por vía mlle-
presión ejercida sobre la raíz nerv iosa. rior y, luego de quitado el disco, coloc ar en e l es-
Tratamiento: en la mayor parte de los casos se pacio intercorporal un injerto óseo tomado de la
logra l a~ac i ó~ mediante trmamienlO incruento) cresta ilíaca a fin de lograr una artrodesis interso-
que co nsiste en la tracción cefál ica co nt in ua con mática. Tamblén es posible operar por vía poste-
frond a blanda, antiinflamatorios con corticoides y rior pero en este caso debe tenerse mucho cuidado
analgésicos. Pasado el período de dolor intenso se por la presenc ia de la médula espinal.

Cuadro 8-2. Compresión radicular

Compresi()11 de /a (jo raíz Compresi6n de fa 7a míz

Défic it sensoriul e n cara lateral de ante brazo Déficit sensorial en el dedo medio y en el dedo índice
y e l dedo pulgar

Debilidad motora en e l bíceps Debi li dad motora del tríceps y los

y el supinador largo llcxores de I;.¡ muñeca y los dedos

Reflejos bicip ital y braquio- Rdlejo tricipita l alterado

radial alterado
 50 Ortopedia y Traumatologia PATOLOGíA ORTOPÉDICA

que se traduce en una disminución del espeso.!....ct.~.­

éste. E1.disco intervertebral Q.ierde su contenido en
<!gua y S.f produce una disminución de su espesor
(pinzamiento). Los c9.[ltornos de los cl}erpos vg:.
tebrales vecinos se esc)erosan y forman los osteó-
fitos. En las articulacione~ ofisarias también ..2:
I2rod uce una dism inución de la lu z articular y en
los márgenes de éstas también tien~ lugar proáuc-=-
ción de os~e ófitos, lo que ocasiona una estrechez
~el foramen vertebr~ (agujero de conjunción) y
compromiso deja raíz: nerviosa que emerge de la
columna por él. Cuando los osteólltos crecen h~~­
cia atrás en la línea med ia pueden ~s::mprimir la ar-
teria espinal anterior y ocasionar un síndrome de
insuficienci.ª- vascular en la médula espinal con el
consiguiente"trastorno ncrvioso (paraplejía). A vc-
ces los osteó fí tos crecen hacia los l~dos y pueden
llegar a ~omprim ir las arterias vertebrales que
Fig. 8~3. Aspecto radiológico de la columna cervical
transcurren por los agujeros vertebrales de las apó-
en una espondiloartrosis. Nótense los pinzamientos
articulares a distinto nivel (flechas) y la presencia de fisis transversas. Dado que estas arterias al ingre-
osteófitos marginales. sar al cráneo se unen partiormaLel tronco basilar,
c.Q!!!ponente ~el polígono arterial de Willis que
irriga el centro de~ equi libri o, el paciente experi-
menta muchas veces .síndrome vertiginoso. Rara-
Espondiloartrosis cervical mente los osteófitos crecen en forma desmesurada
hacia adelante, comprimen el esófago desde atnís
Definición: como su nombre lo indica, la es- y originan disfagia.
pondiloanrosis cervical es la arlro5is que afccla las Cuadro clínico: la sintomatología se instala de
vértebras cervicales; cuando su localización es manera insidiosa y evoluciona con lentitud y alti -
predomin ante en los ,!€Hei-pos-verte6ralesj "e la de- bajos. El síntoma pri~ i2~1 es cl~~ariab!c en
nomIna e~ondilos¡s ~ncartrosis; cuando se lo- intensidad y frecuencia. Es te se localiz.Q en la ~ ­
caliza en las illticuraciones_vertebrales se la llama gión paravertebral ~ ervic ~!. x~e propaga hacia la
artrosis intcrfacctaria. cabeza siguiendo el trayecto del nervio suboccipi-
Etiología: la etiología de la artrosis cervical, tal de Arnold, hacia la región dorsal y ocasional
como la de la artrosis de cualquier otra articula- mente hacia los hombros y a lo largo del brazo. La
ción, R1l~de ser primaria(desconocida) o secunda- movilidad del cuello se ve notoriamen te disminui-
- --
ria a algún proceso que haya ocasionado un des- da, sobre todo la inclinación lateral. Raramente se
gaste en la articulación (hernia de disco , espondi - observa una raíz nerviosa tan comprimida como
litis curada, secuela de fractura, etc.). para causar alteraciones neurológicas.
Patogenia: los discos intervertebrales y las ar- Diagnóstico diferencial: el diagnóstico dife-
ticulaciones faceladas constituyen desde la pers- rencial se realiza con todas las afecciones mencio-
pectiva biomecánica la unidad funcional de Jung- nadas en el cuadro 8- 1.
hans pues actúan en forma sinérgica. Cualquier Estudios complementarios: la radiografía
alteración de uno de ellos repercUle sobre el otro. sim~ en proyecciones anteroposterior, de Rerfil
~ l de~&as te <JeJ cartílago articulq.r de reveslimien- y oblicuas (para visua lizar los aguj eros de conju-
to origina UJ'@: reacció!"! del ~jido óseo subcondral gación) es fundamental para determinar el diag-
en forma de_escleros~ Ósea con producción mar- nóstico de espondiloanrosis cervical.
g- inal que da origen a los osteófitos, llamados "pi- En la PJoy...?cción anterior se aprec ian los osteó-
cos de loro" cuando se local izan en los cuerpos fitos a cada lado de los cuerpos vertebrales (en las
vertebrales. articulaciones uncovertcbra1c~ constituyen la un-
Anatomía patológica: la característica de la GutrosüD. En 1f!..Ql:oyección d ~perfiJ se observa la
arlrosis es la ~generació n del cartílagº articular dism.inución~ _altura dc los discos vcrtcbr~
 Cervicalgias y cervicobraquialgias 51

afectadoUpinzamis nto.§) y los_Q&,.teófitQS....(pÍcos de Tratamiento: es esencialment~opédico '>y

loro, fig. 8-3). Las proyeCdQneL Qblicuas mues- consiste en fisjoquinesioterapja .fon ~asaje ~, Oll-
tran la estrcc!Iez de lQ§ agujeros de conjugflción das _c.Q!Ja.§.,~ grafía, etc. A veces es conveniente
por la osteQfitosis adyacente. inmovilizar de manera temporaria.1a región con un
La tomografía computarizada y la resonancia _ ~ollar ortopédico-:jOcasionalmente durante los ~­
magnética- sirven para descartar pa.!.o_logÍas agregª - nodos d o1Qrosos son útiles los _antiinflamatorios,
das (estenosis raquídea, alteración delneuroeje). los analgésicos y los miorrelajantes. Sólo en casos
Pronóstico: la cervicartrosis .evolllciona cOQ muy especiales se debe recurrir al tratamiento qui-
len titud y en forma progresiva y el pronóstico de- rúrgico para descomprimi.r las estructuras del neu-
pe nde del compromiso de las estructuras vascula- roeje y eventualmente fijar algún segmento raquí-
. .
res y nerVIOsas veclllas. deo mediante artrodesis.
 Capítulo 9
I
Lumbalgias y lumbociáticas
Eligio Ortolán
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•

Definición del núcleo pulposo de los discos intcrvcltebra1es

El l umbago es un síndrome que obedece a va-
rias etiologías, la más común de las cuales es la
p;tología discaL Ést; se manifiesta por el ~Ior lo-
calizado en el trayecto del nervio ciático, ~o mpa ­
ñado de signos que evidencian el sufrimiento de la
o las raíces afectadas O.umbociata lgia); con menor
frecuencia se halla comprometido e l nervio crural ,
10 que desencadena una Il!mbocrural gia (LCr).
Etiología
Dc ac uerdo con nuestra experiencia el 80% o
más de las lumbociáticas (L e) se debe él la hernia
lumbares; otras etio logías de menor frecuencia se-
rán analizadas cuando se trate el tema del diagnós-
tico diferencial.
Anatomía
Sólo se hará referencia al disco intervertebral y
a la superfi cie vertebral (figs. 9-1 y 9-2).
El qi sco intervertebral está constituido por el
anillo fibroso y el núcleo pl!!p_oso. El anillo Gbro-
so es el medio de unión de los c uerpos vertebrales;
rodea al núcleo pulposo y está formado por diez o
doce lám inas de tejido colágeno que se disponen
e n forma concéntri ca; las láminas son de mayor

Ligamento longitudinal anterior

LiClanle,,'o longitudinal posterior
Ligamento
, ., ,.......
'" 11
_~~ ,,~o,).., i
~·
.. r:."llf.fI<J? .. ( •
. ' -:¿-:O.',.;J ....l~.-
Placa .·.:;..~, ~v.~;tilp:.: Ligamento

cartilaginosa
Anillo fibroso ~l~~~···~··I~~'~?·~~·~:t.íJ~.'~::~ '~~§~~~~r-- Ligamento
Núcleo pulposo 'J amarillo
Fig. 9-1. Dibujo esque-
Apófisis
mático en corte sagital Cuerpo
espinosa
de un segmento de la co-
lumna lumbar en la Que
vertebral ---l+~t;{, r.~~;'Y
se observa el disco nor-
mal con sus respectivas
relaciones anatómicas. Canal raqu ídeo
54 Ortopedia y Traumatología
Anillo fibroso Núcleo pulposo
Fig. 9-2. Dibujo en corte basal que muestra el disco
lumbar normal.
grosor en la cara anterior y lateral. El anillo se ad-
hiere firmemente a las superficies vertebrales y se
fusiona por delante con el grueso y resistente liga-
mento vertebral común anterior y por detrás en
forma laxa con el no tan resistente ligamento ver-
tebral común posterior.
El núcleo pulposo es de consistencia blanda,
semigelatinoso y traslúcido; está circundado por el
anillo fibroso y las láminas cartilaginosas verte-
brales; es un tejido rico en agua, cuyo contenido
alcanzaIÍa un 80% en el adulto joven y va dismi-
nUy"endo con el transcurrir de los años.
!:-a placa cartilaginosa de las plataformas verte-
brales está constituida por tejido hialino condral
de un milímetro de espesor que se une al tejido es-
Hernia central
Hernia
posterolateral
Hernia axial ----/;.e; Hernia lateral
Fig. 9-3. Esquema de las localizaciones anatómicas
de la hernia discal lumbar.
PATOLOGíA ORTOPEDICA
___ h
Fig. 9-4. Dibujo en sección basal de una hernia discal
posterolateral; h: hernia de disco; r: raíz lumbar com-
primida por la masa herniaria; d: duramadre espinal.
ponjoso de la vértebra por una delgada capa de te-
jido cartilaginoso calciflcadc?2 Hacia la periferia el
tejido cartilaginoso se pierde en el anillo fibroso y
en el reborde vertebral.
Anatomía patológica
A partir de la segunda y la tercera décadas de la
vida se inicia la ~--
fisuración del anillo flbr:Qso,
.
la
que se acentúa entre los 30 y los 50 años; idénti-
cas alteraciones ocurren en el núcleo pulposo y
conducen a su desintegración y migración. Este
desequilibrio, en ocasiones, se traduce en la cons-
titución de la hernia de disco, que puede tomar di-
versas rutas y que al llegar a contactar con alguna
de las raíct;i que conforman el plexo sacro desen -
cadenará la ciática (figs. 9-3 y 9-4).
Cuadro clínico
Las LC y las LCr siguen en general determina-
das fases que deben ser evaluadas y definidas con
certeza para arribar al diagnóstico etiológico y es-
tablecer la terapéutica adecuada.
Se detallará a continuación una pequeña guía
que será útil para la mejor comprensión de este
síndrome.
Anamnesis: debe ser prolija e incluye los ante-
cedentes quirúrgicos o médicos, la ocupación, el
peso, los hábitos alimenticios, el tabaquismo, etc.
Se debe investigar cómo y cuándo comenzó el d~
 ( Lumbalgias y lumbociáticas 55
~J
\ \
A B e A
Fig. 9·5. A, topografía del dolor irradiado a la extremi-
dad inferior en el compromiso de la 3a raíz lumbar
(L3) . B Y e, topografía de la alteración de la sensibili-
dad superiicial en la lesión de la L3.
\
lar de cintura, su durat:ión , la presencia o la aLlse!!-
cia de bloqueos lumbares (quedarse uno duro,
.. trabado") , los tratamientos efectuados y la mejo-
ría experimentada. Un comienzo solapado, insi -
dioso. hablará a favor de patología tul1lOrp.1 o in-
feceios-ª.; en cambio, el dolor que aparece brus<.:a-
mente encaminará el diagnóstico hacia laJJernia..
discal. En el primer caso los analgésicos y el repo-
<;0 sll11inín poco efec. lo , pero sen'ín m;Ís f'Jectivos
cuando se trala de una hernia diseal ("el paciente
con hernia de disco busca la cama").
Estado actual: éste comprende fundamental-
me nte el anúlisis de I..dolor) componeme subjeLivo
~
po r el que consultan todos los pucientes. El dolor
se localiza en la {egión lumbosacra y plJede seguir
distintos ~i!Yectos según cuál raíz esté afectada. Si
es la raíz\.t3, sigue la c'.lra ~erjor del muslo.y lle.:-
ga.a la rodilla; si es la raí~ .!,$ s e ~agrega la cara in-
tern a de la pierna y el tobillo. En ambos casos se
trata de una lJJ.'2U2J¿cl'llraJ.gia (figs. 9-5 y 9-6). En el
compromiso de la raíz ~el dolor se localiza en la
cara posterior del muslo .y la anteroextcrna de la
pierna hasta el dorso del pie y el dedo gordo. En el
compromiso de la niíz.jJ el dolor sigue toda la ca-
ra p osterior del muslo , la pantorrilla, el talón y el
borde externo del pie (figs. 9-7 y 9-8) Y configura
una IUl/lhociatalgia .
•
I !
B e
Fig. 9-6. ídem figura 9-5, pero la raíz comprometida
es la 4a lumbar (L4).
En la pUlología discal el dolor se exacerba
siempre con la tos , los estornudos y la defecación
y cede con el reposo :...;
Al cuadro doloroso en los territorios señalados
~
en las figuras 9-5 a 9-8 se le adicionaf? casi siem-
pre p ~ stcsias (sentir distinto ), hormigueo, ca-
lambres, etc.
La marcha pu ede ser normal o claudicante por
e l dolor o la rare~ a radicular. Cuando está ~om ­
~ometida la raíz L5 el l1it.,se encuentr'!..,S.aído y el
enfermo debe levantar en forma exagerada la rodi -
lla para evitar que los dedos se arrastren por el sue-
lo; la marcha toma un aspecto equino. El deteri o-
ro neurológico radicular se establece haciendo
deambul ar al paci ente en punta de pie o sobre los
talones. La imposibilidad de ¡2ararse sobre eU alóll.
indica co!n p romis.~2! dicular d ~ L5 ; n ~ I? Rrarlo en
p_unta de pie, del) L
Scrá úti l ahora realizar un ejercicio cl ínico con
la presentación de un caso hipotético. Se trata de
un paciente varón de 35 ailos , operario metalúrgi-
co, que al efectuar un esfuerzo ha sentido dolor
lumbosacro aco mpañado de bloqueo vertebral;
tratado con analgésicos mejoró. El paciente expe-
rimenta periódicamente otros episodios simil ares
hasta que e n el úl timo aparece dolor in adiado a la
cara posterior del musl o izqu ierdo, la pan tOlTilla,
56 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

fig . 9-7. ídem figuras 9-5 y 9-6,

pero [a ra iz comprometida es la

\ 5(1 lumbar (L5).

' J

A B e o

el ta lón y el borde ex tern o del pie. El dolor se exa-

cerba con la tos y el esto rnudo ; la marcha es leve-
mente cl audi can te y prese nta dificult ad para parar-
se en pu nta de pie en e l lado izqui erdo. E l cuadro
cl ínico descrito es co mpatible con una lumbociáti-
C¡l izqui erda de probable eti ología di scal que COI11-
promete la pri mera raíz sacra (SI).
Examen de la columna vertebral: con el pa-
cie nte descalzo y si n ropas se verifica el eje verle-
bra l que puede adoptar p0,.siciones antálgicas (act i-
tud de de fensa fretlle al do lor) llamadas actitudes
cscoli óticas, la "columna torcida". sea hacia el la-
do de l miembro inferior com prometido (homólo-
ga) o hac ia el opu esto (heteróloga): no se debe
confundir la actit ud esco li ótica con la esco li osis
que es una incurvació n permanente en sen tido la-
teral acompañada de rotación de los cuerpo s ve rte-
brales. En la actitud esco li ótica con la mejo ría la
co lumna vertebral vuelve a la norm alidad. La pal-
pación y la percusión a ni ve l de los espacios inte-
rcspinosos y a dos traveses de dedo de la línea me-
A B e dia puede despertar do lor e irradiarsc al miembro
inferior afectado (signos de ,Oc Seza y Delit ala).
Fig. 9·8. idem figura 9-7, pe ro la raíz afectada es [a Existe ge neralmemc dis minución de la movili-
primera sacra (SI) . dad . que además suele ex acerbar el dolor.

Fig. 9-9. Prueba de! sig-
no de Lasegue .
Si se agrega que en este caso hipotético se
produce dolor a la palpación ya la percusió n en-
tre las apófisis espinosas de i<.l quinta vértebra
lumbar y el sacro, se estab lece que el nivel es el
qui nto espacio.
'y Examen de los miembros inferiores: éste
incl uye tomar los pulsos arteriales, evalua r am -
bas articulaciones coxofemorales (caderas) po r-
que pueden simular patología rad icu lar e ins -
peccionar y palpar el lono y el trofismo muscu -
lar.
La hipotonía y la hipotrofia de la pantorrilla
ind ica el comprom iso de la raíz SI; el compro-
mi so de LS afecta la celda anteroexterna de la
pi erna .
Se examinan los reflejos osteotendinosos,
patelar (L3 ), aql~liano ~1ed i o p lantar (S I - S~¿
y se investiga la posible lesión neuronal cent ral
a través del signo de Babinski, el clonus o arn -
baso
Fig. 9-10. Prueba del
sign o de Wassermann .
Lumbalgias y lumbaciáticas 57
Los signos o ~ebas de Laseg ue y de Was-
serman n ayudan en el_diªg!lóstic~de comQre-
sió~radicu l ~ especialme nte cuando obedece a
una hernia distal.
El signo de Lasegue (tig. 9-9) se eval úa con el
paciente en decúb ito supino; el médico debe le-
yantar lentamente desde el plano de la cama la ex -
~rem i dad comprome[ida ,sin flexionar la rodilla.
Cuanclo es positix9 el paciente acusa dolor en la
cara posterior de la pierna; indica el comprom iso
radicular de L5 o S I producido por el estiramien -
to de la raíz sobre la patolog ía que la afecta.
El signo de Wassennann (fig. 9- 10) se evalúa
con el p_aciente en decúbito prono. flexionando
la ~ i erna sobre e l muslo. Cuando en Jasara ante-
rior de éste aparece el dolor, el sig no pos itivo in-
dica el compromiso de las ra íces lu mbares altas
(L2-L3-L4)
El examen de la val idez musc ular también
puede aportar datos significativos. El paciente
58 Ortopedia y Traumatología
Ganglio Lumbociática
Funículo raquídea
o proximal
Ciática
:p,~<---- pelviana
o intermedia
Ciática crural
o distal
Tronco ciático
Fig. 9-11. Esquema que sintetiza los distintos tipos de
lumbociáticas.
real iza fuerza con el músculo que se exa mi na
contra una resistencia aplicada por el examina-
dor. Por ejemp lo , puede to rnarse a nivel del ex -
tensor común de los dedos y ex tensor pro pio del
haUu x (L5 ) y del tríceps sural (S 1). La sensibili-
dad superficial también pued e hallarse alterada
(figs . 9-5 a 9-8) .
Por último respecto de nuestro ejemplo, si se
agrega que el paciente presenta el signo de Lase-
gue con elevación de la extremidad inferior iz-
quierda a 40", arreflexia aqu ilian3, déficit muscu -
lar de tríceps su ral y un a banda dc hipocstesia en
el borde externo del pie se llega a la siguiente pre-
sunción diagnósrica: síndrome de compresión ra-
dicular deficitario de [a raíz SI izquierda por pro-
~~~~:,:,~:::~=",m, ~"~\ '"'
- epidu ra[ , los vasos, la médula óSea y [os discos iñ=
Las ciálicas plexuales o intcrmedias o ciMicas
pelvianas son infrecuen tes (menos del 5%); son
provocadas por lesiones vecinas que comprometen
el plexo sacro (lesiones viscerales, arteriales , tu -
mores , etc.), presentan ciertas características que
las diferencian: a) no se observan signos ni sínto-
mas espinales, b ) el do lor es multirradicular y a
veces bilateral, c) a veces comprometen Olros ner-
vios (p. ej., el ob turador) , d) se produce dolor a la
compres ión del plexo por tacto rec tal o vaginal.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Las ci áticas d ista les son rarísimas (l %); múlti-
ples patologías pueden afec tar el nervio ciático:
traumatismos directos , infecciones, fracturas y lu -
xaciones de cadera, tu mores del ciáti co (neurofi -
bromas), lesiones del músc ulo piramidal, tumores
del hueco poplíteo, etc.
En estos cuadros no ex iste componente vefle-
bral sac roilíaco, ni abdom inal: las alteraciones sen-
si ti vomotoras no son de tipo rad icular sino (ronc u-
lar (fig. 9- 11 ).
Estudios complementarios
El clectromiograma puede ayudar a confirmar
le:-:iones a nivel de la neurona motora periférica, si
bien no determina la etiología ni el nivel lesiona\.
En ocasiones se recurre a los exámenes de labora-
tori o, las ecografías abdominopelvianas y los cen-
lelJogram<ls óseos.
La radiculografía ha caído en desuso y ha ~ ido
reemplazada por la tomografía computarizada (Te)
y la resonancia magnética (RM).
Las rad iografías simples en incidencia de fren -
te y de perfil y a veces oblicua s muestran los deta-
lles morfológicos vertebrales, por [o que tienen es-
caso valor prospectivo en el estu dio de las lumbo-
ciáticas.
L ~ es un vali oso método qu e muestra imá-
genes seccionales en el plano tran sverso; pernlÍ le
examinar el estado dc . ~s vértebras y la Illorfo lo-
.g ía deLconducto raguídeo y algun;ts estruc1.l!!!'1s de .
las _part~ndas, en pmticular [os d iscos inter-
v.er.tebral es y el lig;:tmento amarillo. --
La RM ofrece la posibilidad de un diagnóstico
-.:,>eguro:-OO ionizante y altamente sens itivo. Por
medio de este estudi o se evalúan la médula espi-
nal, los espacios meníngeos con su LCR, la grasa
tervertebral es y se obtienen datos significativos en
[as patologías más frecuentes (hernias discales, in-
J ecciones y tumores).
Pronóstico y tratamiento
El pronóstico se encuentra en íntima relac ión
con la eti ología que provoca la lumbociática o la
[umboc ruralgia y con el grado de compromiso
neurológ ico radicular.
El mejor tratamiento se obtiene luego de un
diagnóstico certero. La administración de ana lgé-

sicos, anti in fla m aco..rio~ y co r~ ic~ ides en peq l~eñ as
dosis juntos O por separado, asociados con la kine-
si oterapia y la fisio!..erapia, es úti l en los estadios
de comienzo en los que no existe compromiso
neurológico importante ; en resencia de una are-
sia o parálisis radicul ar el camino indicado es la
~irugía.
Lumbalgias y lumbociáticas 59
Se debe tener siempre prese nte que la raíz no
debe ser explorada en el quirófano y sí, en cambio,
liberada en el caso de la eti ología compresiva.
Una prolija evaluación cliniconeuroorLopédica
junto con el diagnóstico por imágenes lograrán al-
canzar la mela ansiada por el médico que consiste
en liberar al paciente del dolor.

Semiología
de la extremidad superior
Luciano Poitevin
WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM
Introducción.
Generalidades anatomofuncionales
La ex tre midad su pe ri o r es una de las
ext rem idades o apéndices del cuerpo de los seres
humanos. Su esqueleto. denominad o esqueleto
apendic ular, se une al esqueleto de l tronco o
esq ueleto axi al por med io de la c intura escapular.
Esta cintura está integrad a por la c lavícula. ]¡¡
t:'scá pul a y las articulaciones cstc rnoclavi c ul ar y
ac rom ioclav i cular.
Las i.U1 ic uJ ac iones de la extrem id ad superior,
las piezas ÓSC,lS que las unen. los mú sculos que las
mueven y los ne rvios que ordenan la contracc ión
m uscu lar co nform an una cade na c inét ic a
destinada fundame ntalm ente a la prensión de
o bjetos, y además a la de fe nsa. la explorac ión
es acia l la e levac ión, tran spone y arrojamiell to
de o bj etos. L cadena ci nética está integrada de
prox im al a diS[~POr el homb ro (incl uida en forma
am pli a la ci ntura escap ular), el codo y la muñeca.
En e l ext remo de esta cadena c iné tic a hay un
órgano especializad o de pre nsión sen sible - la
111 0.\ 11 0- c uya presenc ia, unid a a l desarroll o
ce reb ral , ca racteri za y di stin gue al ser hunw ll o
co mo h(mlO !/(/bilis y ,11011/0 J'abet: Los di versos
mov imic ntos de la mano y sus co mbin ac iones , así
co mo sus d ife re ntes pi nzas. pe rmite n sujetar y
manipu lar objetos, he rram ientas y máquin as y
real izar e n f0 I111 a d irecta o ind irecta por medi o de
dic has he rramie ntas y máqu in as, las func ion es
más complej as imaginables. La sensibilidad táctil.
Capítulo
I
1O
ex qui silamente des<uTollada en los pu lpejos de los
dedos, permi te exp lorar el ambi ente y transmitir
in formación acerca de la text ura de los obj etos. Es
un verd ade ro "oj o" locali zado princ ipalmente en
los [res primeros dedos ine rvados por e l ne rvio
mediano.
Cada compone nt e de la cadena cinética de la
ex tremidad superi or ti ene un a función predomi -
nante en re lac ión con la mano de modo que puede
dec irse que en bue na med id a la ex tre midad supe-
rior está ni servicio de la mano. As í, el hombro po-
sic iona la mano e n un a mplio cono del espacio, e l
cono aj usta las distancias hac ia los objetos me-
di a nte la fl exión y la ex te nsión; y el ante brazo, por
medio de las art iculaciones radi ocubital es superi or
e in reri ol", gira la palm a y los dedos hacia arri ba,
adentro o abajo y, auxili ado por e l hombro, ta m-
bié n hacia afue ra. Por último, la muñ eca posic io-
na los dedos e n el espacio y ti ene co n e ll os una si-
nergia por la cu a l la ex te nsión de la muñeca se
asoci"l con la fl ex ión de los dedos y viceversa.
Toda a lterac ión an ató mi ca o func ional de
c ual q uier es tru clUra (ósea, arti cu lar, mu scul ar,
tendinosa o nervi osa) de la cx tremidad superior va
a repercutir e n tod os los segmentos de la cade na
c inética al pe rturbar la l'unc ión gene ra l de la
extre midad superi or y las funcio nes partic ul ares
de la mano.
De lo expuesto s urge la necesid ad de efect uar
un a correc ta e valu<lc ió n artic ular, mu sc ular y
nerviosa com o tiem pos de la se miología de la
eX lre mid ad superior, a 10 qu e de be agregarse la
62 Ortopedia y Traumatología
evaluación de las actividades de la vida diaria,
qu e constituye una síntesis de las evaluaciones
anteriores.
Semiología general de la extremidad su-
perior
Interrogatorio
Los motivos más frecuentes de consulta en el
caso de la extremidad superior consisten en: 1) do-
lor (localizado o con propagación), 2) trastornos
del movimiento (disminución de la amplitud del
movimiento, debilidad, parálisis), 3) trastornos de
la sensibilidad (hipoestesia, anestesia, parestesias,
di sestesias), 4) aparición de tumoraciones, 5) atro-
fia muscular y 6) alteración en las activ idades de
la vida diaria.
El dolor debe estudiarse en los siguientes as-
pectos:
- Localización, que suele indicar el si ti o de la
afección (aunque a veces se trata de un dolor
referido, corno el dolor de origen subacromio-
delta ideo, que a menudo el paciente refiere más
abajo, sobre el deltoides).
- Tipo: sordo, gravativo, urente, lancinante, tere-
brante.
- Periodicidad y ritmo: diurno o nocturno.
- Circunstancias agravantes y atenuantes: de repo-
so, con la actividad, en detelmin ada posición
(corno el dolor de la fricc~ón acromial, entre los
60° y los 120 0 de abducción).
- Propagación: cuando hay compromiso de una
raíz o tronco nervioso sigue la distribución sen-
sit iva de éste y suele asociarse con parestesias.
int~.orio
El resto de los datos del se preci-
sará en el examen fíSiCO.,--- ~~-- \
Siempre debe indagarse sobre los antecedentes
traumáticos, que pueden haber producido lesiones
óseas, articulares, musculares o nerviosas.
Examen físico
Inspección
Se estudian la configuración y los ejes segmenta-
rios y se investigará la posible presencia de tumefac-
ciones o tI,lmoraciones, se observarán la coloración y
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
el trofismo de la piel y se inspeccionará para detec-
tar la posible existencia de atrofias mu sculares.
Palpación
Palpación de estructuras anatómicas: acciden-
tes óseos, intcrlíneas articulares, relieves mu sc ul a-
res, tendones y nervios.
Los accidentes óseos se palpan con diferentes
finalidades, a saber, en busca de dolor en un trau-
mati smo porque en ese caso puede indicar una
fractura (p. ej., de la cúpula radial , del escafoides);
el dolor localizado puede ser signo de una enfer-
medad de inserción, corno la epicond il iti s. La pre-
sencia de dolor en las interlíneas articulares puede
traducir una patología intraarticular (p. ej ., la arti -
cu lación trapecio-metacarpiana en la nzartrosis).
Los relieves musculares pueden estar disminui-
dos, como en las atrofias, o con soluciones de con-
tinuidad, como en las roturas del bíceps braquial.
Los tendones pueden ser dolorosos, como en
la tendiniti s bi cipital en la enfermedad de De
Quervain.
Los nervios pueden estar engrosados (como en
la lepra) o ser muy sensibles (como en las neuriti s
diabéticas y las neuropatías compresivas). Si el
examinador comprime un nervio con un dedo (m a-
niobra de Hoffman) puede producir parestesias en
el territorio de ese nervio si está seccionado o
comprimido.
Palpación de crepitaciones articulares, periar-
ticulares o tendinosas: las primeras genera lmente
indican destrucc ión del cartílago articular (p. ej.,
el hombro en la artritis reumatoidea), las segundas
indican roces o frotamientos anormales (p. ej., sín-
drome de fricción acromial o "impingement") y
las terceras indican una tenosinovitis o tenovagini-
ti s (p. ej., la tenosinovitis crepitante de los exten-
sores de los dedos).
Palpación de los pulsos.
Palpación de posibles tumo raciones, que debe
incluir la fonna, el tamaño, la coloración, la con-
sistencia, la adherencia a los planos superficiales y
profundos y la excursión con la contracción mu s-
cular o el deslizamiento tendinoso.
Maniobras especiales
Estas maniobras generalmente son específicas
de cada región (maniobra del surco para la inesta-
bilidad del hombro, maniobra de Finkelstein para
la enfermedad de De Quervain, etc.).

Evaluación funcional
Es ta evalución se divide en:
Evolllación fllllcimwl articular: un o de los
as pectos más importantes de la se miología de la
ext rem idad superior es la evaluación funcional
de las artic ulaciones, con inclusión de las ampli -
tudes de su movili dad pasiva y act iva en los tres
planos del espacio: flexió n/ex tensió n, abducció-
n/adu cción y rotación inrerna!rotació n externa.
A este respecto cabe recordar que hay art icu la-
ciones qu e se mueven alrededor de un solo eje
(uniaxiales, como la humerocubita l y las interfa-
lá ngicas, que son trocleares, y las rad iocub ital es
supe rior e inferior, que son trocoides), alrededor
de dos ejes (biaxiales, como las mctacarpofah'ín-
gicas y la radi ocarpiana, q ue son condíleas) y a l-
redcdor de tres ejes (triaxi ales, como la escapu-
lo hum eral, q ue es_ una enart rosis). Esta movil i-
dad se ex presa en grados. Para la flcxoexten sión
se co nsidera 0 0 la cxtens ión máxima. La ex ten-
sió n mayor de 0° se regi stra precedida por e l sig-
0
ilO +. Si la ex tensión no ll ega a 0 (défic it de ex-
te nsión) la ci fra en grados se consigna precedida
por el signo - . A contin uación se registra la tl e-
x ió n y se sepa ran ambo s valores con una barra
(/). Cuan do se vea cada ani cu lación se detall arán
a Iras evaluaciones (rotac iones, abducción/aduc-
ci ón, pronación/s upi nación, etc.) .
Evall/ación ./úl/ciollol 1IIIIse/dar: otro aspecto
importante es la eval uación muscular de los moto-
res de las articulaciones, para lo cual debe cono-
cerse la acc ión de cada músculo y promover su
contracc ión en difere ntes situaciones: anulando la
gravedad , cont ra la gravedad , contra una resisten-
cia moderada y contra una resistencia fuerte. Esto
permite ca lificar la fuerza de cada músculo con va-
lores de-ü \ ,adro 10- 1).
Cuadro 10-1. Eva/uació" I1It1SCll/ar
O. No hay (.:olllracciÓn
l. Cont racción sin mm,imi ento
1 Contracción COI1 movimiento ~ in vencer la gravedad
3. Mov imi ento contra la gravedad sin ve nce r una resis-
tencia
-L Mov im iento contra una resistenc ia moderada si n vencer
un¡¡ resistencia fuerte
5. Normal: mov imiento contra una resistencia fuerte
Semiología de la extremidad superior 63
La evaluac ión motora es igual a la eva luació n
mu scul ar que hemos descrito pero reuniendo los
diferemes músc ulos en grupos muscul ares inerva-
dos por un mi smo nervio.
La evaluación sensitiva se anali zará en forma ex-
tensa cuando se estudie I¡\ semiología de la mano.
El componente neurovegctativo de un nervio se
evalúa investigando la lemperatura, la coloración y
el trofis lllo de la pie l y las raneras.
Ella/lIlIción de las actividades de /a vida dia-
ria: una alteración de estas acti vidades suele ser
consec uencia de un tnlstorno óseo, articular. mus-
cular o nervioso qu e altera la cadena cinéti ca de la
ex trcmidad superior. Se evalúa si el paciente pue-
de realizar la actividad en forma normal (N), si se
lleva a cabo con asistencia (A), o si es incapaz de
rea li zarla (1). Entre las acti vidades que se deben
evaluar figuran:
Abrir una puerta.
Oprimir un botón.
Acc ionar una llave.
Levantar un '-'.jarra.
Tapar y destapar un frasco.
Esc ribi r a mano y a máqui na.
Acc ionar U Il cierre re lámpago.
Llevar la comida a la boca.
Peinarse.
Lavarse los dientes.
Abrocharse el corpi ño.
Prenderse los botones de la camisa.
SEMIOLOGÍA DEL HOMBRO
Nociones anatomol'uncionales
~esde un punto de vista funciona] amplio, el
hombro se considera integrado por cinco articula-
5 io1lCS, tres de ellas verdaderas 'L dos seudoarticu:
lac iolles. Las art iculaciones del ho mbro son: la es-
capulohumeral, la acromioclav icular, la estern o-
c~u1ar (verdaderas), la subac;:on:uQdeltoidca y
la escapulotorác ica .0eudoarticulaciones).
~l:-.::!. . .~lrt icu I ~ción escapu 101m m er~!_...< la enartrosis
m<Ís móvil del cucrpo) es reponsable de los dos
/. - -
tercios del movimi ento oe elevación del brazo ¡sca
hac ia adelante (ll"e.xión) o hac ia el costado (abduc-
ción)1. Las otras cuatro producen la básc ula de la
escápula. que co n ~r ib!!yc en un tercio a la c1eva-'
'2,ión del bwzo.
64 Ortopedia y Traumatologia PATOLOGíA ORTOP ÉDICA

dib le para los movim ientos armónicos del hom-

bro .
Á - -- Supraespinoso .gl es~acio subacromiodeltoideo, casi virtual
(tig. 10-3) está ocupado por una bolsa serosa que
permite el deslizamiento del maf!guito rotador y la
~ ápsula subyacente contra e l alero acrom~cora­
~ oideo formad2...]Jor e~g;:~mento homónimo y el
Deltoides
acrom i on~Este espacio se reduce a~áximo en..!:.re
los 60 y los 120" de elevación del hombro (arco de
hl h ¡cc¡ón acromJa I). - - -
En co ndi ciones patológicas el troquÍter y el su -
prac.'ipi noso chocan contra este ale ro y se proauce
el denom inado síndrome de fricc ión acromial o
¡!l/pingclllcn t.

Fig. 10-1. Par deltoides-supraespinoso.
~d eJ lOidcs y ~ supracspinoso (fig. 10-1 )
constituyen el par muscular que actúa sobre la ar-
ticulación escapulohumeral mientras que el se-
rrato mayor y el trapecio lo hacen sobre la cscá-
p_ula. El manguito fGlaclor (fig. 10-2) (subescapu-
lar hacia adelante , supraespinoso hacia arriba y
redon~o menor hacia atrás) estabiliza la ca~eza
del húmero y se adhiere a la superficie exterior de
la cJpsula articular. La indem!lidad de todas las
articulaciones, músculos y nervios es imprescin-
Interrogatorio
Dolor
En la patología periarticular (síndrome de fric -
ción acromial) el dolor se localiza por debajo del
acromion, hacia afuera y adelante , aunque muchas
veces se refiere en el tercio proxima l de la cara ex-
terna del brazo, sobre el dc hoidcs. La intc nsidad
_ del dolor aumenta con la elevac ión del hombro y
cuando existe una bursi ti s aguda el dolor es intole-
rable y puede revesti r un carácter cól ico.
En la patología articular del hombro, que es
menos frec uente (artritis reumatoidea, artrosis) , el
dolor es más profundo y aparece con cualquier
movim ie nto.

Acromian Clavícula

Supraespinoso - I---::c::-:::t, larga de l bíceps

Apófisis coracoides

Infraespinoso

Redondo menor - ----\'\1 Subescapular

Rodete glenoideo

Fig. 10-2. Manguito rotador.


Fig. 10-3. Espacio suba-
cromiodeltoideo y bolsa se-
rosa subacromiodeltoidea.
Acromion
Ligamento coracoacromial
Bursa subacromiodeltoidea --t~::::;::.:',
Tendón de la porción
larga del bíceps
En la patología traumática o degenerativa de
estas mticulaciones también puede haber dolor
ac rolllioclavicuJar o esternoclavicular.
Examen físico
Inspección : es preciso estudiar el relieve mus-
cular del de]¡oidcs y. por detrús, los retadores ex -
ternos sobre la escápula. En la parálisis del circun-
fl ej o y del plexo braquial, es tas estructuras est<'ín
atróficas.
El signo de la charretera en la luxación anterior
del hombro consiste en que hay un hundimiento por
Fig. 10-4. Charretera por luxación del hombro
Semiología de la extremidad superior 65
Clavícula
/
.. .~
debajo del acrornion , por desaparición de la cabeza
humeral de su lugar normal. Esto hace que el acro-
mion aparente ser anormalmente sal iente (tig. 10-4).
La "seudocharrerera'" es una saliencia aparente
del extremo externo de la clavícu la, por luxación
acromioclavicular con descenso de la escápula
(lig. lO-S).
Palpación
Palpar el tendón del bíceps en su corredera. El
paciente flexiona el codo y la muñeca al máxi -
mo y In punta de su dedo metlio sefíala la corre-
dera bicipital. Este tendón es doloroso en las
tcndinitis.
Fig. 10-5. "Seudocharretera" por luxación acromiacla-
vicu!ar. --
66 Ortopedia y Traumato logía PATO LOGíA ORTOPÉDICA

Fig. 10-6. Palpación del manguito ralador con flexión Fig. 10-8. Palpación de la articulación acromioclavicu -
del hombro. lar.

Palpar el supraespll1oso, inmediatamente por

fuera y debajo del acrom i on, con abducc ión pa-
siva del brazo. Repetir la palpac ión por debajo
y delante del acrom ion , primero con una flexión
pasiva del brazo (tig. 10-6) Y luego con su ex -
tensión y rotación interna (llevando la mano del
paciente a la espalda (fig. 10-7). Estos puntos
son dolorosos en el síndrome de fricción acro-
mia!'
Palpar la articulación aCfOmioclavicular (fig.
-f 10-8) .
Palpar la clavícula en busca de dolor provoca-
do si se sospecha una fractura.
Investigar si hay crepitacio nes intraaniculares
,
-,'
(mediante la rotación de la articulac ión escapu-
[ohurneral hacia afuera y adentro) y periarticu-
lares (por med io de [a elevación del hombro).
Palpar los bordes externos de los músculos tra-
pecios, que son dolorosos en las contraclUras y
cn caso de problemas re umáticos de la colum-
na cervical.

Maniobras especiales
Arco de./i"icciólI acromia! (lIg. 10-9): el pacien-
Fig. 10-7. Palpación del manguito ratador con exten- te eleva el brazo en abducción y entre los 60 y los
sión y rotación interna del hombro. 120 0 se prod uce un dolor intenso, que refleja una
 Semiología de la extremidad superior 67

-'-

/ ,
I
"'- Fig. 10-11. Maniobra de la tecla en la luxación aero-
mioclavicular.
,. ,
I externo de la clavÍCula hacia abajo desc iende

0 1 n'-/
~Í,
, '~Ii
Fig. 10-9. Arco de fricción acromial.
peri artritis por fricción subacrorniodeiloidea.
También debe realizar la elevación en flexión.
- Maniobra de Yergason (fig. 10- 10).
- Maniobra de la lecla (fig. 10-11): en la luxa-
ción acromjoclavicular, al presionar el extremo
como la tecla de un piano, lo que reduce la lu-
xación .
Test de la aprensión (tig. J 0.- 12): si en un pa-
ciente con inestabilidad crónica del hombro se
ll eva el brazo a la abducción de 90° y luego a la
rOlación externa el paciente se defiende y no
permite la rolación de su hombro. A menudo se
acompaña de dolor.
Traslación de la cabeza humeral: el examinador
se para detrás del paciente, que está sentado, y
fija firmemente la escápu la con la mano del
mi smo lado que va a explorar; en condiciones
normales la cabeza del húmero se traslada ha-
cia adelante y hacia atrás. En las inestabilida-
des anteriores la cabeza se traslada anormal-
mente hacia adelante mientras que en las ines-

\
,-~_.,
'.-V
I
'. / "- \. -
\. /
't
.. 1- IL
Fig. 10-10. Maniobra deYergason para inestabilida- Fig.10-12. Test de la aprensión para las inestabilida-
des del tendón de la porción larga del bíceps. des anteriores.
68 Ortopedia y Traumatología P ATOLOGíA ORTOPÉDICA

hac ia abajo, al costado del cuerpo, determina

que la cabeza de l hú mero se desplace hacia
Respiración "bajo, lo qu e produce un surco subacromi al.
profunda Signo de Tinel y Hoffmun: la percusión (Ti-
l .
nel) y la com presión (Hoffman) del pl exo bra-
--:..... 'j, -. q ui al en e l punto de Erb (s ituado a un través
de dedo por detrás y por e ncima de la in ser-
ció n clavi c ul ar del cstcrnocl eidomasroideo)
prod uce dolor y parestes ia que en las compre-
\':.....-k--> ' si ones imercsca lé ni cas se ilTadian haci a la
"~o
mano.
Maniobra de Adson (fig. 10- 13): el paciente
sentado , con los antebrazos sobre los mu slos,
g ira la cabeza hacia e l lado qu e se va a explo-
rar, la ext iende e inspira profundame nte. El re-
sultado es positi vo e n las compresiones inte res-
ca léllicas cuando hay parestes ias im1diadas ha-
ci a la mano.
Maniobra de Wrigh t (lig. 10- 14) : la hiperab-
ducción a 180 0 produce parestesias que se irra-
dian hacia la man o en las compresion es costo-
Fig.1 0-13. Maniobra de Adson.
clav ic ulare s.
Tracc ión axial : la tracción de l brazo hac ia aba-
jo, realizada to mando la mu ñeca y con el brazo
tabi lidades multidireccio na les la traslac ió n del paciente al costado del c uerpo, produce pa-
anormal es hacia adelante y hacia atrás. restesias e n las compresiones proximales del
S igno del surco: en las inestabilidades mul li d i- plexo braq u la l.
recciona les del hombro, la tracción del brazo
Evaluación funcion al
Evaluacióll funcional articular
Deben evaluarse los a rcos de:

Flcxoex tens ión (normal) (fig. 10- 15).

Abducción-aducción (normal) (fig. 10- 16).
Rotación externa-rotación inte rn a (fi g. 10-17).
E 1 paciente comi e nza la evaJu<lción co n el co-
do al costado del c ue rpo en t-lexión de 90 0 • De
allí pasa a la ro tación externa máxima, que se
mide e n grados. Luego lleva la mano por detrás
de la espalda y trata de ll egar con el pul gar lo
más arriba posi bl e. Se mide y se registra e l nú-
mero de la vértebra Lorác ica más alta cuya cs-
pinosa ll ega a toem· la punta del pul gar del pa-
~ J cien te (p. ej., 45'rr9 ) (f1 g. 10- 18).
\ -
- ~

Evalllación !ullcionaIIlIllSCl/lar
/ '- /
'> Para eva luar e l sen·ato mayor se le pide al pa-
cie nle que empuje con ambos brazos ex tend idos
90 h<lci¡¡ el frente y las manos apoyadas COlllra
0

un a pared. Si el mú sculo est;:¡ parali zado aparece-

rá una escáp ula alada (salienci a dorsal de la escá-
Fig . 10-14. Maniobra de Wrighe pu la) de ese lado (li g. 10- 19).
 Semiología de la extremidad superior 69

PLANO SAGITAL POSICiÓN NEUTRAL

180Q 0°

Rotación
interna Rotación

~.~
externa

90' '<\ I
90'

60º

Fig. 10-17. Exp loración de la rotación externa del

hombro.

O"
POS ICiÓN NEUTRAL
tuando el movimi e nto de rotac ión co rres pon-
diente.
Fig. 10-15. Arco de flexoexlensión del hombro.
Los rotadores internos (subescapular, pectoral
mayor, dorsal ancho) se evalúan de la mi sm a
manera.
Para evaluar el trapecio se le solicita al pa-
cie nte que se encoja de hom bros como si ex prc-
:-.ara ·'¡qué me importa!" (fi g. 10-20) .

- El deltoides se evalúa efectua ndo la abdu cció n

del hombro.
- Los rotadores externos (infraespino so, redon -
do menor y redondo mayor) se ev al úan cfec-
t- - ..- ... .. ,
'1 ... - "'.....
" ..-~ -",
PLANO FRONTAL
180º
,",,"<
" .' , I
:
\ I

_,_ O ~
I

90' ......u l
I
, I
¡' \. . J
I
75º
" J
I
I

1I
O"
POSICiÓN NEUTRAL

Fig. 10-18. Evaluación de la rotación interna del hú-

Fig. 10-16. Arco de abducción-aducción del hombro. me ro.
70 Ortopedia y Traumatologia PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Saliencia
de la escápula

Fig. 10-20. Evaluación del trapecio.

Todos estos músculos deben evaluarse contra

resistencia, sin resistencia y anulando la gravedad
mediante posiciones especialps.

Evaluación funcional nerviosa

Fig. 10-19. Evaluac ión de la función del serrato ma- El nervio circunflej o requiere una evaluación
yor.
motora (abdu cción del hombro) y una evaluación
sensitiva (con exp loración de la sensibilidad tác-
til en el sector proximal y el extremo del brazo)
(fig. 10-21 ). Esto último tiene importancia en las
luxac iones del hombro , para avi sarle al paciente
si tiene una lesión del nervio antes de efec tu ar la
reducción.
Evaluación de las actividades de la vida d ia-
/
ria: ya ha sido descri ta.

-_.-
SEMIOLOGÍA DEL CODO
/
;
\.
Nociones anatomof'uncionales

El codo, que es la seg unda articul aci ón de la

cadena c inética de la ex tremjdad superior, está
constituido desde el pun to de vista anatómico (fig.
Fig . 10-21. Territorio sensitivo del circunflejo. 10-22) por las articulaciones humcrocubital (tro-

Húmero
Cú pula
f-- d el radio
H-- - Cúbito
proximal
Fig. 10-22. Articulaciones del codo.
clear, eDil UIl solo eje de movimiento, el de /le-
'\oex tens ión), humerolTadial (condíl ea, con dos
ejes de movi miento: f1exoex tens ión y rotaci ón pa-
ra la pronosup inación) y radioc ubital superior
n roco ide , con un solo eje de movi miento, la rota-
ción para la pronosupinación). En realidad la pro-
nosupinac ión es un mov imiento del antebrazo en
el que partic ipan las articulaciones radioc ubi ta l
superior (anatómi camente perteneciente al codo) y
radioc ll bi tal inferior (anatómica mente pertene-
cien te a la mu ñeca). Desde el punto de vis ta fun-
cional la articulación por excelencia del codo es la
lrocleartrosis humerocubital.
La epilróclea y el epicóndilo (fi g. 10-23) son
dos promi nencias que se encuentran próximas al
có ndi lo y a la tróclea y que junto con esta consti-
tuyen la denom inada paleta humera l, que en su
!lector poste rior presenta un a profunda fosa, la fo-
sa olecraneana (Iig. 10-24), destin ada a alojar al
oléc ranon en los mov imientos de exte nsión máxi-
ma. A través de esta paleta se prod ucen las deno-
mi nadas frac turas supracondíleas del codo, fre-
cue ntes en los niños. La paleta presenta dos pi la-
res. lino interno y otro externo, que limi tan co n la
tróclea y con el cóndil o, respectivamente.
En la ep itró cl ~ a se inserta n el fuerte ligamen-
lO late ra l in terno y los mú sc ul os epitrocleares,
fu ndamentalme nte fl exores y pro nado res e iner-
vados por el nervio medi ano. En el e picóndil o se
inserta n el poderoso ligamento lateral ex terno y
los múscu los epico ndíleos , fun damentalmente
exte nso res y sup inad ores e inervados por el ra-
di al. La infl amació n de la inse rción de los mú s-
Semiología de la extre midad superior 71
Epieóndilo
Epitróclea
Cóndilo ___~~~6l~:
Tróelea
Fig. 10-23. Paleta humeral. Aspecto anterior.
culos epicondí leos (e pico ndili ti s) constituye la
causa más com ún del denominado "codo de te-
ni sta'·
Las dos prominencias del extremo proxi mal del
cúbi to son el olécranon y la apófisis coronoides
(fig. 10-25). En el olécra non se inserta el tendón
de l tríceps, exten sor de l codo inervado por el ner-
vio rad ial. Por detrás eJel oléc rano n ex iste una bol-
sa serosa para perm iti r el desl izamiento de la piel.
En la apófis is coronoides se inserta el braquial an-
terior, inervado por el nervio lllusCUl oc uláneo,
princ ipal flexor del codo.
En el extremo prox ima l de l radio se encuentra
la cabeza o cúpula del rad io, q ue se fractura con
frecuencia en el adulto. Esta estructura está suj eta
al cllbi to por el ligamento anular. En el secto r in-
terno, por debajo del cuello del rad io, está la tube-
rosidad bici pital, que prese nta inse rc ión al tendón
del bíceps, principal supinador y fl exor accesorio
del codo (fig. 10-26).
Enrre la epitróclea y el oléc ran on (canal epitro-
cleooJecraneano) tran sc urre el nervio cubital.
Fosa
ol ec raneana
- +- Epitróclea
' -_ _ _ __ Tróclea
Fig. 10-24. Paleta humeral. Aspecto poste rior.
72 Ortopedia y Traumatologia P ATOLOGíA ORTOPÉD ICA

Interrogatorio
h;;::;(;~~-- Olécranon
Dolor
El dolor puede ser locali:ado. como en las cpi-
condilitis y las epitrocleílis (menos frecuentes), lo-
Cabeza
del radio cal izarse sobre la clipul a radi al (como en las frac-
"jg;(j;¡i~
Cavidad
sigmoidea turas) y sobre el oléc ranon (COIllO en las bursicis y
en las frac{lJras de esta apófi sis) o ser d(fu so (co-
--'Í''=''':;;,L- Apófisis mo en las fra cturas supracondíleas e intercondí-
- co ronoides
Jeas del codo). También puede propagarse o irra -
diarse, COIll O en la ncurodocitis cubital , en la que
el dolor Ilace en el canal epitrocleoolecranean o y
.1-,\f1--é'c,',,-,,·''=f-_ _ T
, uberosidad se propaga por el borde interno del antebrazo has-
7" .-;; bicipital
\/ ,' ! ta el dedo mcñ.ique.
:.::.: ,

Fig. 10-25. Extremo proximal del cúbito. Examen físico

El brazo y el alHebrazo forman. con el codo ex-
tendido, un ángul o abierto hacia afuera (valgo fi-
siológico) de 10°. Las fracturas del cod o, sobre 10-
do en los niños, pu eden alterar este ¡í ngulo.
Inspección
En la inspección deben eva luarse el val go fi sio-
lógico, y las tu mefacciones cx traarti culares (burs i-
lis retroolec raneana) o intraarticul ares (derrames).
También pueden aprec iarse deformacion es grosc-
ras, como en las fracluras supracondíleas y en las
lu xaciones.

Palpación
La palpac ión comenza rá por las prominen-
Cavidad sigmoidea
mayor del cúbito - - -- - - f-- c ias óseas. Debe n palparse la epitróc!ea, el epi -
cónd il o y e l o léc rallo ll . qu e en los procesos in-
flamator ios ya mencionados y en las fra cturas
Ligamento anula r so n dolorosos. Estas tres promin enc ias, vistas
Cavidad sigmoidea po r la ca ra posterior (fi g. 10-27). forman un
menor triáng ulo con el codo en fl ex ió n y se encu entran
Li gamento anul ar --- -.n en una mi s ma lín ea con e l codo en extensión
(es tas relac io nes es tán con se rvad<l s en las fra ctu -

~ellO
ras supracond íl eas; pero no en las lu xaciones, en
del radío _ __ __ -><¡- las que el o léc ra non est<Í asce nd id o). A co nti -
nuación se palpa la interlín ea arti cular, en e l sec-
lor posterior y en e l sector ex terno o cond il orra-
Diáfi si S del cúbito dia l. Al gunos "codos de teni sta" obedece n a la
infl amac ión de una franja s inov ial ill tercon dil o-
rradial. Final men te se pa lpa e l can al epitro-
Diáfisis de l cúbi to --------.,c.~--..... cJ eoolecranea no en busca de engrosam ienlOs del
nervio cub ital (corno en la lepra) .
Liga mento anular

Cabeza del radio

Fig . 10-26. Extremo proximal del radio, ligam ento
anula r y articulación radiocubital superior.
Maniobras especiales
Maniobra de 7íl1el (fig. 10-28): se percute el
nervio cubital en el canal cpitrocleoo lec ranean o.
La mani obra es positiva cuan do aparecen pareste-
sias que se propagan al dedo meñique.
 Semio logía de la extremidad supe rior 73

Fig. 10-27. Triángu lo posterior

del codo: epitróclea I epicóndilo I
olécranon.

Epitróclea Epicónd il0

01écranon

- Malliohra de la flexiólI sostenida del codo : se
manti e ne esta posición durante un minuto. El
result <'I do es positivo en las ne uropatías com -
pres iv<'I s cuando la mani obra produce pareste-
sia s que se propagan al dedo meñique.
- Mal/iobra de /a extellsiól/ resistidl! del dedo
medio: se extiende e l dedo medio cont ra resi s-
te nc ia. En las c picondiliti s aparece dolor sobre
e l e pi cóndilo (inserción del exte nsor co mún de
los dedos) .
E valuación fun cional
EmlulIcióll.!únciolla! articular
Eva lua r el arco de Ilexocx tcns ión ( fig. 10-29) .
Evaluar la pron o supinación (lig. 10-30) (no
hay que ol vidar qu e tambi é n se evalúa la arti c u-
lación radiocubital inferi or). Se coloca el bra zo
al costado del c uerpo co n e l codo fl ex ionado a
900 y e l pulgar a pun tado hac ia e l tec ho . Ésta es
la pos ic ió n neu tra. L uego se g ira con la pa l ma
h¡lCia abajo (pron ac ión) y hac ia arriba (supi na-
ción).
Eva luaciáH f un ciof/al 1I11/.'.cu!ar y nerviosa:
e l braquial anterior se evalúa mediante la fl e-
x ió n activa del codo y e l ne rvio radial medi ant e
la ex te nsi ón activa de l cod o (anular la grave-
d"d).

~
90º
"

F LEX1ÓN

Nervio cubital - ---1' - -7 (" ,~. 1502

P OSICIÓN
NEUTRAL

1802
F~~~o'
------- 10º
Hiperextensión

Fig. 10-28. Maniobra de Tinel en el canal epitrocleoo-

lecraneano. Fig. 10-29. Arco de fl exoextensión del codo.
 74 Ortopedia y Traumatología
POSICIÓN NEUTRAL
O'
I to y ligamento triangul¡u 4ue los une) se articul a
9o'--------------~~-------------- 90'
Fig. 10-30. Arco de pronosupinación.
Evalllación de {as actividades de fa vida dia -
ria: ya ha sido descrita.
SEMIOLOGÍA DE LA MUÑE-
CA Y DE LA MANO
Introducción
La mano. un órgano de prcnsión sensible do -
taclo de un pulgar oponible, es tá ubicada en el
extremo di stal de la ex tre midad super ior, que
pos ibilita su posicionamien to y tra slado en el
\ es pacio.
\ Por consiguiente, la mano actúa de dos modos
ó ~cos que se asocian en fo rm a variable: 1) como
receptora de sensibilidades ({¡eli J, térmica, doloro-
sa y propioceptiva y 2) C0l110 prensara de objetos
merced a múltiples tipos de pinza.
La patología de la mano suele provocar altera-
ciones de la sensi bilidad o de la moti li dad, que dan
ori gen a una di sfunción básica.
La semiología de este órgano comp lejo deberá
detectar esas alteraciones, sus causas y sus efectos,
así como toda otra alterac ión morfológica o fun-
cionaL Para ello se ll evará a cabo:
1. El examen de diversas cstrucLU ras y funciones
simples.
2. La evaluación funcional globa.l.
PATOLOGíA ORTOPEDICA
Con propósitos prácticos la muñeca será inclui-
da en esta descri pción.
Nociones anatomofuncionales
La porción te rm inal del antebrazo (radio, cúbi -
con la mano ·por medio del carpo, una estructu ra
interca lada fo rm ada por oc ho piezas óseas con re-
laciones geométri cas recíprocas que varían con ca-
da movimiento. Esos huesos se disponen en una
hilera proximal (escafoides, semilunar, piramidal
y pisiforme) y otra distal (trapecio, trapezoides,
hueso grande y hueso ga nchoso).
La convexidad superi or del carpo se articula
con el ligamento triangular y con la carilla carp ia-
n ¡¡ del rad io. La dirección general de los ligamen-
tos radiocarpi anos es obl icua, lo que impide que el
carpo se deslice hacia proximal y hacia adentro.
siguiendo la pendiente del radio.
La coherencia espacial de l carpo está asegura-
da por numerosos ligament os interóseos, palmares
y dorsales que sin embargo permiten variaciones
dinámicas en su geometría interna.
Un fuelle li ga mcnto, cl ligamen to anular ante-
rior de l carpo, se extiende por la cara palmar, une
los huesos de los extrcmos de l carpo, pasado <l ma-
nera de puente sobre él y de esa manera cierra el
túnel carp iano (fig. 10-3 1).
Los metacarpianos de los externos (prim cro,
cuarto y quinto) son móv il es mi entras que los ce n-
trales (segundo y tercero) SOI1 cas i inmóv iles. El
cierre del puño con fuerza provoca el descenso de
los metacarpianos cuarto y quinto. La artriti s reu-
matoidca produce un descenso patológico de estos
hucsos por lesión carpomctacarpiana.
El primer metacarpiano se une al carpo por la
art iculación trapeciomctac.::arpiana, en s illa de
montar, que le permite erectu ar abducción , aduc-
ción, antepul sión, retropulsión y oposición.
La muñeca es nexionada por los músculos pal-
mar mayor, pal mar mcnor y cubital anterior, cx-
tendida por el primer radia l, el segundo radial y el
cubital posterior, abducida por el primer rad ial y el
segu ndo radial y aducida por el cubi tal anterior y
el cubital posterior.
Estos múscul os se inserta n:
Mú sculos palmares:
Palmar mayor (flexor carpi radialis ): extremo
posterior del segu ndo metacarpiano.
 Semiología de la extremidad superior 75

Pa lmar menor (palmaris IOllg us ): enla aponeu- Extensores

ros is pa lmar media.
- Cubital anterior (flexor carpi u/Ilaris): en el pi-
siforme y el quinto metacarpiano.
Músculos dorsales:
- Prime r rad ia l (ext e nso r ca rpi radiafis [011 -
g us):extre m o poste ri o r del seg undo meta -
ca rpiano .
Segundo radial (ex te nsor carp; radialis brevis):
extremo poslerior del lercer metacarpiano.
- Cubital posterior (extensor carpi ulnaris) :ex-
lremo posterior del quinto metacarpiano.
Los mú sculos dorsales es tá n ¡nervados por el
radial y los mú sculos palmares por el mediano ,
salvo e l c ubital anterior, ine rvado po r el c ubital.
Los múscu los que mueven los dedos se clasifi -
can e n largos o extrfnsecos y cortos o intrínsecos.
.l1úsculos extrínsecos
Flexores
Común de los dedos: se insena por una lengüe-
ta e n la base de la tercera falange de Jos cuatro
últimos dedos.
Propio del índice y propio del meñique: su in-
serción es similar.
Extensores del pu lgar: form an la tabaquera ana-
tóm ica. Se insertan:
Abductor largo: en la base del prime r
metacarpiano.
Ex tensor corto: en la base de la primera
falange del pul gar.
Extensor largo: en la base de la falange
distal del pulgar.
Todos estos músculos exte nsores transcurren
por correderas osteofibrosas e n el dorso del radio
y el cúbito (fig. 10-32).
Los múscuJos flexores están inervados por el
nervio mediano, salvo los dos haces del fle xor co-
mún profu ndo para el a nular y el meñique, qu e es-
tán ¡ne rvados por el c ubital. Los músculos ex te n-
sores están ¡nervados por el nerv io radi al.

- Superficia l de los dedos: se inserta por dos len-

güetas e n la base de la tercera falange de los
cuatro últimos dedos.
- Profu ndo de los dedos: se inserta por una len-
güeta en la base de la te rcera falan ge de los úl -
ti mos cuatro dedos. El f1exor largo del pulgar
tiene un a in serción similar.
Músculos intrínsecos
Mllsculos del pulgar O t e llariallOS
Late rales o de la oposición (inervados por el
mediano). Son el abductor corto, el oponente y
el haz externo del Oexor co rto.

Radio - - - - - - - -- f7-- .1 - j' -_ _ _ _ Cúbito

'.1
"

Parte proximal_-;~S~~~
l'
,I
,1
del ligamento

Arteria radial --J;~~~~~'!ll

Nervio cubital
Palmar m ayor

Nervio mediano ~%t¡lift~!!~fj~~~~~~~¡=== Tendones flexores

;:- .....- - - - - Pisiform e
Ligamento anular
anterior

Fig. 10·31. Ligamentos de la muñeca.

Aspecto posterior.
76 Ortopedia y Traumatología
Extensor propio del índice
Extensor común de los dedos ___ __
Extensor propio
del meñique ---d1~~~~~~~~~~~~~~~~
Cubital posterior
CUBITO
Fig . 10-32. Correderas fibrosas del dorso de la muñeca .
Med iales o de la aducción y fue rza de pinza
(incrvados por el cubital ). Son el ad uctor y el
haz interno del flexor con o.
Mús culos del lIIeilique v hipo/el/tires: (inerva-
dos por el cubital).
MúsclIlos //lmbrica/es: se exti enden desde los
tendones del tlexor común profundo de los dedos.
e n la palma, hasta el aparato extensor de los dedos
(e n el dorso) (lI g. 10-33) Y son inervados por el
ne rvio mediano (los dos ex ternos) y por el cubital
(los dos intern os). Exti e nden las articulaciones in -
terfalá ngicas.
Tendón flexor
profundo
Fig. 10-33. Músculos lumbricales.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Extensor largo del pulgar
Radiales externos
Extensor corto
del pulgar
Abductor largo
del pulgar
R ADIO
Múscu los inleróseo.f (pa lma res y dorsa les): se
insertan e n dos met;;lcarpianos adyacentes y termi -
nan c n la base de las primeras falanges y e n e l apa-
rato ex tensor de los ded os (lig. 10-34). Son incrva-
do s por el nervio cubital. Flex ionan las articula-
c iones mc tacarpofal ángicas y ex tienden las inte r-
falángicas (mano e n escuadra) . Separan los dedos
(los dorsales) y los aprox iman (l os pa lmares). Los
tendones Ocxores largos están c ubiertos en la pa l-
ma por la aponeurosis p"llmar media, que está for-
mada fund a me ntalmen te por fibras longitudinales
que continúan al palmar menor y se inse rtan en la
cara profunda de la dermi s y e n la s vainas fibrosas
de los te ndones. Su engrosam iento y ulteri or re-
tracción constitu yen la enfe rmedad de Dupuyrren.
Los tendones f1 exores están e nvue ltos e n toda
la longitud de los dedos por una vaina fibrosa e n la
que alternan fibras circulares o poleas y fib ras
oblicuas o cruciformes (fi g. 10-35). La estrechez
de la polca más proximal, asociada con un nódu lo
en el tendón flexor, constitu ye el dedo en resorte.
Fig. 10-34. Músculos interóseos y aparato extensor.
1. Tendón extensor común . 2. Tendón conjunto distal.
3. Interóseo. 4. Poleas de la vaina flexora.
 Semiología de la. extremidad superior 77

Dentro de estas vainas, envolviendo a los ten-

dones, se encuentra la membrana sinovial, que ter-
mina en el rodete digitopalmar para los tres dedos
central es . Las vain as sinov ial es de los dedos meñi-
que y pulgar se prolong<ln h<lsta la muñeca y for -
man un fond o de saco radia l (dedo pulgar) y otro
cubital (dedo meñique). Este últi mo envuelve en la
muñec a a todos los tendones flexores menos el del
pulgar (fig. 10-36) .

Interrogatorio Fig. 10-35. Vaina fibrosa; digital flexora (A, ligamentos

anulares; e, porciones cruciformes).
La anamnes is puede ser clave en la pesquisa de
cierto tipo de afecciones: por ejemplo, el cl1vma-
miento (rigidez) matutino de las arti culaciones
me tacarpofalángicas C interfa lángjcas es compati- - Accidentes óseos de la tabaquera anatómi ca.
bl e con la presencia de una artritis reumatoidea y
el bloqueo brusco y .repetitivo de los dedos (e n los La tabaquera anatómica se pone de manifiesto
ad ullOs generalmente el medio o el anular) lo es con la extens ión del pulgar. En su interior, ele pro-
co n la tc nosinovitis flexora estenosante (dedo en ximal a di stal, se palpan el escafoides, el trapecio
resorte). y la base del primer metacarpiano que forman la
En un paciente con parestesias en la mano la ,uliculación trapcciometacarpiana, dolorosa en la
localización y el momento de l día en que aparecen rizartrosis.
o se ex acerban indican c1mamente la palOlogía en
el interrogatorio que conduce e l ortopedista expe-
rimentado; por ejemplo, las parestes ias en el terri -
torio del nerv io mediano, en especi al si son noc -
turnas, sugieren la presencia de un síndrome del
túnel carpiano.

Examen físico

Inspección
Colomciún y frojisl11o de la piel. Informan so-
bre e l estad o circulatorio, los posibles trastornos
neurovegerativos y las lesiones por anestesia.
A fillcamiemo (estudio de los ejes). El radio, el
carpo y el dedo medi o deben encontrarse alinea-
dos . En la artritis reumatoidea, por ejemplo, se
produce un deseje (desvío cubital de los dedos).
Actitud. Es la posic ión en la que se presenta la
mano: péndula en la parálisis radial,,,de predicadorJl
en la parálisis cubital, etc.
Deformaciones. Por ejemplo, los dedos en cue-
llo de cisne, en gaITa, en bo utonniere, etc.

Palpación
De relieves óseos
Esti!o ides radia l y cubital (la rad ial debe estar a Fig.10-36. Vainas sinoviales de los tendones flexo-
1 cm más distal). res.
78 Ortopedia y Traumatologia PATOLOGiA ORTOPÉDICA

niobra de Tinel -Hoffman) del nervio mediano

en este pUllLO produce parestesias e n su territo-
ri o (pulgar, índice y medio) en los casos de sín-
\"
drome del túnel carpiano.
- Arteria radia l. En el canal de l pulso, por fuera
del palm ar mayor.
- Sinovial de los flexores de los tres dedos centra-
les. En toeJa la cara palm ar eJe los dedos. Palpar
su fondo de saco en el rodete digitopalmar.
- S inovial del nexor del pul gar. En toda la ex ten-
A sión de la cara palmar del pulgar, hasta llegar al
sector externo de la cara palmar de la mUJieca.
- Sinovi a l del meñ ique. E n la cara palmar de ese
dedo, en la región pa lm ar media (envolviendo a
los f1exores del segundo, e l te rcero y e l cuarto
dedos) y en e l seclOr cubi tal de la cara pal mar
de la muñeca.
- Pol ea prox imal de los dedos. Entre e l pli egue
di stal de la mano y el rodete d igitopalm ar. Está
engrosada en e l dedo e n resorte.
- Apon eurosis palmar. En el centro de la palma,
B en busca de nódulos o band as de la enfermedad
de Dupu ytren.
Fig. 10-37. A. Exploración del floxor comú n superfi-
cial de un dedo. B. Exploración de l flexor común pro-
fundo.
Detección de relieves anormales (tumefac-
ciones).

Maniobras especiales
Pisiforme y tendón del cubital anterior: en e l
sector palmar interno de la muñeca.
De partes blandas
Vaina del abductor largo y ex tensor corto de l
pul gar. Se palpa en el sector dorsa l de la apóti-
sis estiloides del radio. Es dolorosa en la enfer-
medad de De Querva in.
Palmar menor. Se pone de manifiesto opo -
niendo e l pulgar al meilique y flexio nando la
rnui'íeca .
Fondo de saco sinovial cubital: por den tro del
palmar me nor. Es e l sitio en el que se efectúan
las infi ltraciones en los casos incipientes de
síndrome del túnel carpiano.
Nervi o cubital: inmedialamente por dentro ete!
anterior. En relación con el cubita l an teri or, que
es el eleme nto más iIJtcrno.
Palmar mayor. Se palpa Oe,x ionando la mano
contra una resiste ncia. Puede presentar tendi -
nit is.
Nerv io mediano. Entre el palmar mayor y e l
palm ar meno r. La percusión y compre.sión (ma-
Maniobra de Finkelstein. Se cicna e l pu ño so-
bre e l pulgar y se im prime una inc linació n cu-
bilal pas iva enérgica. E n la en fermed ad de De
Quervai n se produce un dolor intenso a nivel
del dorso de la estiJoides radial.
Test intrínseco. Se em pl ea para evalu ar la re-
tracción de los mú sc ul os intrínsecos. En cond i-
ciones normal es, con las arti culaciones mel.a-
carpofalángicas extendidas es posible fl ex ionar
pasivame nte las articulaciones interfa lán gicas
proximal es (test negativo). En caso de retrac-
ción esto no es posible (test pos iti vo).
Exploración del flexo,. común superficial de un
dedo (fi g. 10-37 A). Se sujetan lodos Jos dedos,
sal vo el qu e se explora, para impidir su fl ex ión.
Lo norm al es que el paciente pued<t flexionar
}Ictivmnente la articulación inte rfalán gica pro-
ximal. En ca mbio, si está les ionado e l tlexor
comú n super fi c ial no podrá flexionar el dedo
explorado (test pos iti vo).
Exploración del flexor común profundo de un
dedo (fig. 10-37 B). Se bloquea la aniculación
interfal ángica prox imal e n ex tensión. E n esa si-
tuación e l paciente normal puede flexionar la
 Semiolog ía de la extremidad superior 79

A B

Fig. 10-38. A: Medición de la flexión de la muñeca. B. Medición de la extensión de la muñeca.

articul ación interfalángica distal con el tlexor
comú n profundo. S i este dedo estuviera lesio-
nado no podtía hacerl o (test pos itivo).
- Prueba de TilleJ-Hoffman. Se percute o compri -
me un nervio en el sitio en que se sospecha su
compresión. La prueba es positiva cuando apa-
recen parestesias en el territorio del nervio.
Prueba de Pila ten. Se hiperflexiona la muñe-
ca duran te un mi nuto . La prueba es pos iti va
cuando aparecen pares tes ias en el territorio
de l nervi o mediano (en el síndrome del túnel
carpiano).
mirlas en fo rma alternada como en el test para
la mu ñeca
Evaluación funcional
Evaluación f uncional articula/: Se mide la fl e-
xoex tensi6n de cada una de las articulaciones de
los dedos y de la muñeca (llgs. 10-38 A Y B). Se
mide también la aducción/abducción de la muñeca
(figs. 10-3 9 A Y B).

Examen circulatorio

Palpación del pulso radial .

Test de AlIen en la muñeca: el médico expri me
con ambas manos la mano del paciente y con
cada pu lgar com primc cnérgicamente las arte-
ri as radi al y cubital. La isquem ia de la mano se
manifiesta por palidez. Al descomprimir una
de las dos arte ri as y en cond iciones normales
se verifi ca un a rápida rec uperación del color.
Se repite el procedimiento con la otra arteria.
La lentitud o la fa lta de recuperación del color
indican un trastorno en el flujo de la arteria co-
rres pondiente.
A B
Test de ABen en los dedos: se examina dedo
por dedo, se comprimen las arterias colaterales
en la base del dedo y se procede a descompri- Fig. 10-39. A. Medición de la aducción de la muñeca.
B. Medición de la abducción de la muñeca.
80 Ortopedia y Traumatologia
Fig. 1O~40. Evaluación del nervio mediano: oposición
del pulgar.
EvolllaciónjilllclOJ/ollJlllSClIl{/f: Sirve para eva-
luar el estado tendinoso. muscular y neurológieo.
Se evalúa:
1. Múscu lo por músculo, oponi éndose a la ac -
ción correspondiente. Los resultados se tabu-
lan para cada mú sculo según e l esquema de
Seddon.
2. Fuerza muscular o potenciometría. Se mide
en libras o en I11Jll Hg. Una fo rma sencilla de
medirla consiste en infla r e l mang ui to neumá-
tico de un tensió rn ctro hasta 100 mm Hg. Se
registra la fu erza de distintas pinzas y se con-
signa el valor que excede los 100 mm Hg ba-
sa les.
Puño.
Lateral o llave.
Pulpejo/pulpej o. Se determina separadamente
para cada dedo.
Evahwción fllncional nerviosa
MalOra. Por grupos musculares, para investi gar
el estado dc cada nervio.
Nervio radial
- Extensión de la muíleca (pri mer radi al, se-
gundo radial y cubital posterior).
- Extensión de las melacarpofaJángicas (ex-
tensores largos) .
Nervio medi ano
- Flexión intelfalángica (fl exores su perfic ia-
les y profundos).
- Oposición pulgarlíndice y pulgar/meñique
(tenares laterales) (flg. 10-40) .
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Fig. 10-41. Evaluación del nervio cubital: posición in-
trínseca plus o en escuadra.
• Nervio c ubital
Extensión intcrfalángica más nex ión me La-
carpofaJángica [mano en escuad ra - músc u-
los intrínsecos- (fig. 10-4 1)].
C ruce de los dedos índice y medio.
Sensit iva. Se investiga a nivel de los pulpejos y
del resto de la mano . Se estudian:
U. La sensibilidad táctil protectora o grosera esti-
mulando con un objeto romo .
b. La sensibilidad táctil discriminativa o fina, mc-
dian te e l te st de Weber: con un clip c uyas pun-
tas estén separadas por distancias variabl es se
registra la menor distanc ia en la cual dos pun-
tos son percibidos como separados (normal-
mente 5 mm, flg. 10-42).
E l cli p de be ser romo porque de lo contrario se
ex ploraría la sensibilidad dolorosa, apoyarsc sin
comprimir (la pi e l no debe pon erse blanca) pues
de otro modo se evaluaría la sensi bilidad profun-
da y colocarse en fo rm a longitudina l, paralela al
eje del dedo (para ev itar eval uar territorio s de dos
nervi os vecin os) .
 Semiología de la extremidad superior 81

C. La sensibilidad vibnuoria, con diapasón de 25 6

cicl os/scg. Ésta es la sensibilidad que se allera
más tt:::mpl aU<1ul\;1I1c en l a~ m: uropalÍas com pre-
SIvas.

Se evalúa según la tabla de l Brifish M edical

Researcll COl/l/eil:

- SO: a nestesia.
- S I: sensibi lidad dolorosa profunda,
- S2: sensibilidad dolorosa superfici al. Algo de
lacto, Di sestes ias.
S3: Sensibilidad dol orosa supe rfi cial y t<lctil
grosera (se nsibil idad protec tora). No discrimi-
na dos puntos.
- S4: Discriminación normal de dos punto s.
Gnosia tác til (reconoc imiento de obje tos por Fig. 10-42. Test de Weber de la discriminación de dos
el tac to). puntos.

La sensibil idad se estudia para los tres ner-

\'ios de la ma no. en su territo ri o sens iti vo respec-
tivo,
Nervio mediano: c.\fa palmar del pulpejo de los
tres prime ros dedos y lado radial del an ular.
- Nervio cubital: cara palmar del pu lpejo de l me-
ñique y lado cubital del anu lar.
Nervio rad ial : dorso de la prime ra comisura .
Eva luac ió n de patrones de prensión,
Se e mp lean ci li nd ros y esferas de di stintos diá-
metros)' se registra el máx imo y el mínimo que e l
paciente es capaz de as ir.
EvaluaciólI de las aCl ividade!J' de la vida dia~
ria. Ya ha sid o descrit a.

Traumatismos obstétricos
Osear Varaona
Definición
Se define como parálisis obstétrica al síndrome
posterior a la lesión traumática del plexo braquial
producida durante el mecanismo del parto.
Sinonimia
Lesión obstétrica, parálisis del recién nacido.
Etiología
Traumática, como resultado de las siguentes
causas:
a. Maniobras obstétricas inadecuadas (como con-
secuencia de su carácter intempestivo) o difi-
c ultosas (distocia de hombros, presentación de
nalgas, ete.).
b. Desproporción fetopelviana (fetos que superan
en 1.000 gramos los pesos promedios o fetos
definitivamente grandes como los engendrados
pocmujeres diabéticas).
Es útil recordar que durante un parto distócico
f/
se ejercen tracciones que llegan hasta los 1SO kg
sobre la cabeza
Capítulo
I
11
Patogenia
Durante el desarrollo del parto la fisiopatología
de la lesión se corresponde con:
3. Lateralización de la columna cervical y depre-
sión del hombro, lo que provoca tracción sobre
las raíces superiores (CS, C6) del plexo bra-
quial, solicitud mecánica que disminuye e n
sentido caudal.
b. La abducción y la tracción ejercidas sobre la ex-
tremidad superior provocan so lic itudes mecáni-
cas a nivel de las raÍCes inferiores (eS y TI).
Las lesiones anatomopatológicas que provocan
estos mecanismos son:
1. Neuropraxia
2. Axonotmesis
3. Neurotmesis (que superpone sus caracterís-
ticas con las de las lesiones traumáticas de
los nervios pe ri féricos).
4. Avu lsión radicular (arrancamiento irrepara-
ble a nivel medular).
No es rara la presencia de un hematoma retro-
clavicular volum inoso que provoca grados varia-
bles de compresión y que a posteriori es reempla-
zado por tejido cicatrizal.
 84 Ortopedia y Traumatología
Cuadro clíuico
De acuerdo con la topografía de la lesión en el
plexo braq uial sus características pueden ser de
cuatro tipos:
l . Alto (parálisis de Duchenne-Erb). Lesión de
es y C6 predominante. con compromiso fun -
damental del hombro y secundario del codo. Es
1<:1 fun lla lllás frecuell Le (Iig. ¡ ]-]).
2. B<.Üo (parálisis de Déjerine-Klumpkc). Lesión
de e8 y TI predominante, con compromiso se-
lectivo de la mano. Este tipo de lesión suele
asociarse con un síndrome deficitario del sim-
pático cervical (síndrome de Claude Bernare!
Horner, caracterizado por miosis , cllofta lrnía y
plOsis palpebraI) . Lo cual es ind icio de mal pro-
nóstico . (fig. 11 -2),
3. Total.
4. Mixto (i nclu ye características de los cuadros
mencionados antes).
Examen físico
Durante el examen físico se detectan masas
musculares f1úcidas. Al colocar el paciente en de-
cúbito supino el brazo cae hacia atrás con el codo
en extensión.
Cuando se sostiene al recién nacido de los pies.
-............~on el cuerpo colgando hacia abajo. se observa que
Fig. 11 -1. Parálisis de Erb (alta) . Compromiso proxi -
mal únicamente.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
la extrem idad superi or parali zada se proyecta en for-
ma vertical como consecuencia de la falta de acción
mu scular, en contraposición con la otra extremidad
superior, que se mantiene en movimiento y una ab-
ducción cercana a los 90° (s igno del brazo péndulo).
Si el exam in ado r toma con sus manos la extre-
midad superior para li zada e inten ta enrollarla al-
rededor del cuello del niño puede hacerlo sin di -
ficu ltad: no sucede lo mismo con la ext remidad
s upe rIor sana debId o a que e l ionlsrno muscular
norm al impide esta maniobra (signo de la bufan -
da) . El reflejo de Moro Se halla ausente.
En la s lesiones bajas se aprec ia el mencionado
síndrome de Claude Bernard Ho rner (fig. I 1-2).
La parálisis motora depende de la altura de la
lesión nerviosa:
Lesiones altas: compromiso del deltoides, los
rotadores externos del hombro y los flexores
del codo (lig. I I-l).
Lesiones bajas: compromiso de los flexores de
la Illuñeca, los flexores de los dedos y los in-
trín secos de la /llano (rig. 11-2).
Fig. 11 -2. Parálisis de Klumpke (baja) con síndrome
de Horner por lesión del simpático cervical.
 Traumati s mos obstétricos 85

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Supraespínoso

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Subescapular

Pectoral
mayor
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e D

Fig. 11-3. A Contractura en rotación interna del hombro. B. Incisión deltopectoral. C. Liberación de los rotado-
res internos. D. Yeso toracopalmar en posición de esgrimista.

El co mpro mi so se nsitivo es vari able y s610
puede expl orarse la sensi bilidad protectora. En las
parálisis total es se registra anestes ia.
Con el correr del ti empo la les ión nerviosa da
origen a deformidades resi duales por comp romi -
-'0: a) mu sculolendi noso y b) osteoarti cuJar.
Las más frec uentes inclu yen: 1) hombro en
rotac ión in tern a y ad ucc ión. q ue rad io lóg ica l11 cn-
le se expresa co mo displ as ia gleno idea y subluxa-
ción posterior de la cabeza humeral (fig. 11 -3 A ),
2) codo en I"l cx ión, acom pañado de cambios
óseo s tales como la hi pertro fi a de l olécran on y la
86 Ortopedia y Traumatologia
luxación posterior de la epífisis superi or del radio
y 3) antebrazo en pronación (mano del policía
vena l).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe incluir:
l. Fractura de clavícula:
Tumefacción locaL
Hematoma de grado variabl e.
Dolor a la palpación (llanto) .
Radiografía, que define el diagnóstico.
2. Deslizamiento epifisario proximal del húmero
(epifisiólisis):
Tumefacción en la región deltoidea.
Alteración del contorno por el deslizamiento.
Dolor ante los movimientos pasivos.
Ausencia de expresión radiográfica (epífisis
humeral no os ificada).
Ecografía positiva.
3. Artritis séptica del hombro:
Hipertennia; alteración del estado general.
Tumefacció n y flogosis loca l.
Radiografía: di stensión de partcs blandas
(sombras capsulares).
4. Seudoparálisis de Panot (sífilis):
Antecedentes familiares.
Sero logía positiva en el 20% de los casos.
Radiografía: periostitis metafisaria.
Estndios complementarios
RadiograFas de hombro, columna cervical y IÓ -
rax: son úiles para el diagnóstico diferencial de le-
siones fracturari as perinatales y para evaluar las ca-
racterísticas de ambos hemidiafragrnas (por ejem-
plo, lesión del nervio frénico). La osificación de la
epífisis proxim al del húmero se produce recién des-
pués de la tercera semana de vida extrauterina.
Electromiografía: es útil después del mes de
vida y sólo si es llevada a cabo por manos experi-
mentadas.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Registro de los potenciales evocados.
Mielograj(a: no está indicada a esta edad debi-
do a : 1) com plicac iones (meningitis transitoria,
convuls iones, etc.) y 2) datos no absolutamente
confiables (falsos positivos de meningocele trau-
mático).
Resonancia magnética. De difícil práctica para
la obtención de imágenes satisfactorias. Búsqueda
de meningocclcs traumáticos 9ue de no ser múlti-
pl es no excluyen la necesidad de exploración qui-
rúrgica.
Pronóstico
Depende de la gravedad del daño neurológico.
Los casos leves tralados en forma temprana curan
prácticamente sin secuelas.
Tratamiento
Al princip io es co nservador y se basa en:
El estímulo de la funci ón de Jos grupos musc u-
lares comprometidos (movilización activa asis-
tida, electroestimulación).
La prevenc ión de actitudes viciosas y rigideces
articulill·es.
La integración de la extremidad superior al es-
quema corporal.
Un control periódi co por parte del ci rujano or-
topédico y el equipo de rehabilitación.
Iniciativas quirúrgicas
a. Cirugía directa del plexo braquial: indicada
después de] cuarto mes de vida si no se recupe-
ra la flexión activa del codo.
b. Operaciones de relajación telldinolnuscular: in-
dicadas después de los dos años de edad; el
eje mpl o clásico es la operación de Scvcr (teno-
tomía de los mú scul os pectoral mayor y subes-
capular, ambos rotadores internos del hombro) .
c. Tramferencias tendinosas: indicad as de sp ués
de los cinco años de edad y en presencia de
un a actitud cooperativa del paciente para su

rehab ilitación (desde e l punto de vista de su
maduración psíqui ca). El músculo tran sferi-
do debe ser normal porque esta operación
implica la pérdida de un tercio de su potencia
debido al cambio de dirección que se le im-
pri me.
Al seleccionar el mú sc ulo que se va a tran s-
ferir debe tenerse en cuenta que la nueva fun-
ció n que desempeñan.\ sea necesari amente más
importante que la anterior (p. ej ., transferencia
de tríceps para la fl ex ión activa del codo; la ex-
tensión se verifi ca en forma pasiva merced a la
acción de la gravedad).
d. Operaciones óseas: por lo general ind icadas al
fina li zar el crecimiento de las ex tremidades
(desaparición del cartílago fisario). Un claro
ejemplo es la ostcoLOmía alta desrOladora de l
húmero, para correg ir la actitud en rOlación in-
terna del brazo, qu e dificulta funci ones esen-
ciales de la extremidad superior (llevar alimen -
tos a la boca o efectu ar la higiene personal).
Traumatismos obstétricos 87
El propósito de l tratamiento en la totalidad de
los casos no sólo ha de ser el restab lecimiento de
la función sino también la búsqueda de la integra-
c ión de la extremidad superior les io nada al esque-
ma corporal.
Reflejo de Moro
El reflejo de Moro es el movimiento simétrico
de abducción y ex tensión de ambas extremi dades
superiores que puede provocarse de dos maneras
diferentes, a saber, a) golpeando la cami ll a sobre
la cual descansa el pac iente en decúbito dorsal y b)
con cualquier maniobra que desplace bruscamente
el cuerpo hacia alrás (p. ej., reLÍro de la almohada
que se halla debajo de la cabeza).
Estt; rt;fieju, qu e es constante en los recién na-
cidos, desaparece al séptimo mes de vid~ extraute-
rina y es uno de los más anti guos desde el punto
de vista ontogénico.

Malformaciones congénitas
de la extremidad superior
Pedro Dogliotti
WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM
Etiología
Las causas de es ta s malformacio nes se cla5 ili -
ca n e n exógcnas (agentes tcratógenos) y endóge-
nas. Las malformaciones de orige n e ndógeno son
heredi tarias y en muchas de ellas se conocen las
característi cas de transmis ión genéti ca.
Clasificación
En 1968 se esbozó una clasificación que era lo
bastante simpl e como para ser utilizada por todos
y lo bastante completa como para ser ace ptada por
los es pecialistas. En los años sigui cmcs la clasifi-
cación se perfeccionó y hoy su uso es pro puesto
por la Federación Internaciona l de C irugía de la
Nlano y la Sociedad Internacional de Prótesis. Es-
ta <.:Iasificac ión se basa en la ugrupac ión de la s
anomalías según el tipo de falla e mbriológica y 1~1
locali zación anat ómica de las panes afectadas de
la ex tremi dad. Las anomalías se div ide n en siete
grupos:
l. Falta de diferenciación de las partes
2. Detención del desarroll o
3. Hipop lasia
-1-.Bandas congén it as
J. Duplicación
6. G iganti smo
7·. A~ ge nera les esq ueléticas
Capítulo
I
12
A contin uación desc libi remos las entidades
qu e constituyen cada grupo de la clas ificac ión y
detallaremos las que son de mayor inc iden cia.
Falta de diferenciación de las partes
En esta denomi nación se agrupan [as anomalíns
en la s que pese a que se han desarrollado todas las
unidades básicas de la extremidad superior ésta no
ha comple tado la forma o la función.
E levación congén ita de la escápula: en esta
a nomalía, co nocida como enfermedad de Sp rcn-
gel. la escápula queda retenida en la región cerv i-
cal y puede acompañarse de malformaciones tod-
cicas y de la COI UllllUl vertebral. La movilidad del
hombro está di sminuida. El tratamiento es quirúr-
gico y consiste ell fijar la esc,-ípult¡ a la pan'ill a cos~
tal , una vez obtenida su reducc ión, por miotomías
y desce nsos musculares.
Ausencia del músculo pectoral (uni latera l):
es ta a nom alía. que puede manifes tarse como una
pato log ía aislada o asoc iarse con otras malforma-
cio nes. no impli ca trastornos funcionaJes pero sí
estéticos. especial mente en la mujer, puesto que
la mama homolate ral puede se r hipophísica o no
desarrollarse. Desde el punto ele vista estético es~
t<I deformidad puede correg irse a partir de la pu -
bertad .
 90 Ortopedia y Traumatologia
I
1 queo de la exc ursión del tendón flexor. Esta ano-
-
=1
_1
,=
~
1:::
1
- noso prox ima l (nódulo de Notta). Debe efectuarse
1 ~
\ pI asia del aparato extensor de l pul gar. En este caso
Fig. 12-1. Sindactilia completa central.
Sinostosis: aquí se agrupan los casos con falta
de diferenciación a nivel óseo. Estas malfo rmac io-
nes son poco frec uentes y pueden afectar cualqui er
secto r del esqueleto de la extrem idad superior. Las
m<Ís comu nes son las del cú bito y el radio (radio-
cubi tal superior o inrerior), las fala nges (sinfalan -
gis lllo) y los huesos del carpo. Por lo general no
requieren tratam iento.
---- Sindactilia: se de nomina así a la mal formación
man ifi esta por la fa lta de resorción de la membra-
na interdigital feta l (lig. 12-1). Es una de las mal -
formac iones más frecuen tes de la mano y puede
acompañarse de Olras malformaciones de la mi s-
ma mano o de otras panes del c uerpo.
El lipo má s com ún de s indaclilia se localiza
e nt re lo s dedo s anular y medio y puede ser bi la-
teral. También es posible observar sindacti lias
enlre los de más dedos; de ellas, h.\ del pulgar con
el índicc es la menos frecuente. Es tas sin dacti -
h as se conocen como totales o com pletas. Si la
reso rci ón de la mcm brana interdig ilal fue parc ial
la sindactilia será incompl e ta o parcial. Puede
haber coex iste ncia de fus ión ósc;.\ o alteracione::;
e n la disposición de las fal anges (si ndactilias
co mplejas).
Las sind acti lias del pulgar o delmcñique deben
operarse al ailo de edad. Las si ndactilias reslanles
pueden ser operadas -el~tres y los cuatro
a ños.
PATOLOG iA ORTOPÉDICA
Pulgar en resorte: se trata de la imposibilidad
de extender completamente el pulgar, por un blo-
malía es resultado de una constricción de la polea
metacarpofalángica y de un nódulo reactivo tendi-
el diagnóstico difere ncial con la agenes ia o la hipo-
la exte nsión pasiva puede reali zarse, mie ntras que
en la tenosinovitis congén ita no. El tratam iento es
quinírgico y consiste e n una resección de la po lea
lo sufi ciente como para permi tir la libre excurs ión.
Camptodactilia: esta malform ación poco fre-
cuente se caracteriza por la falla de extensión pa-
siva y acti va de la articu lación interfalángica del
quinto dedo, del cuarto dedo o de ambos y a me-
nudo es bilatera l. E l tratamiento consiste en la re-
lajación qu irúrg ica de todos los elementos ventra-
les contracturados. Suele haber malformaciones
asociadas de l tendón flexor superficial , que se re-
seca o trans fiere como ex te nsor de la anic ulación
intcrfal ángica.
Detención l/el desarrollo
La de te nc ión del desarrollo puede ser de tres
tipos:
Transversal: las malformac iones varían desde
la ausenc ia de toda la ex tremidad (ameha) hasta la
ause ncia de fa la nges (a falang ia). Estas a no malías
se conocen con el nombre de amputaciones con-
génitas. En e l sitio de la les ión puede habe r esbo-
zos rudim e nt ari os de dedos.
Deberá evalu arse cada caso para establ ecer la
necesidad de una operació n destinada a obte ner
una mano mi:Ís fun cional.
La utili zación de técnicas microqui rúrgicas po-
sibilita la transferencia de dedos del pie a la mano.
El estudi o c uidadoso de cada caso decidirá la fac-
tibilidad de ese proced imie nto.
En general la mayor ía de los pacie ntes con de-
tenciones 11\ lIl sversales puede n utilizar prótesis.
Intercalar: en este gru po la alteración se en-
cue ntra e n el segmento s ituado entre el hombro y
la mano y puede ser de dos tipos: a) focomelia
proximal y b) roco melia dista l.
Longitudinal: a partir del codo el mi embro su-
perio r se desarrolla desde tres brotes: a) radi al, que
 Malformaciones congénitas de la extremidad superior 91
":"f<:':
B '''-'''-'''''''',",-~~-
. . ... :,:...
Fig. 12-2, A. Agenesia del radio y el pulgar. B. Esque-
ma de la radiografía.
da origen al radio, el escafoides y el trapecio y al
dedor pu lgar, b) cubi tal , que da origen al cúbito, al
piJamidal y al pisiforme, al meñ ique y al anular y
c) central, q ue da origen a los huesos centrales del
carpo y los dedos índice y mayor.
Describiremos solamente la fa lla radial.
El defecto puede detennin ar desde una hipoplasia
ha.sta la ausencia del rad io O de alguno de sus com-
ponentes y combinarse en la forma m..ls variada. Por
ende, las ausencia"i del radio pueden acompañarse de
ausencia lOla! (flg. 12-2) o parcial del pulgar, o con
radio o0I111al puede manifestarse un pulgar rudimen-
tario, sin conexión ósea, ll amado pul gar flotante.
Esta malformación es de carácter hereditario y
puede aco mpañarse de defectos del tabique <I uri-
cular (síndrome de Holt-Oram) o de plaquetopenia
(s índro me TAR) o de otras anomalías (síndrom e
de Fanconi , síndrome de Vate r, elc.).
E l objetivo de la reconstrucc ión es colocar en
eje la ex tremidad si el codo es funcional. Los pro-
cedimientos quirúrgicos uti li zados son varios, pe-
ro el qu e más se emplea en la actualidad es la ce n-
trali zac ión del cúbito en el carpo.
La operación se efectúa entre los 3 y 6 meses
de edad.
Reconstrucción del pl/lgar allsenle: la tran sfe-
rencia del índice al pul gar es un procedimiento ex-
celeme para obtener un pul gar estético y fun cio-
11al. La edad ideal para este tratamiento es entre
los 6 meses y el año,
1,
1) 1
Fig. 12-3. Polidactilia de! pulgar.
Hipoplasia
Con este término se des igna el desan ol lo in -
co mpleto o defectuoso de algún segmento de la
extremidad superior o de la mano.
Balldas cOllgéllitas
Se conoce con el nombre de banda congénita o
síndrome de Streeter la mano caracterizada por
ampulaciones intrauterin as, bandas constrictivas y
acros indactilias (dedos fusionados en los ex tre-
mos).
Las bandas constrictivas pueden ser mejoradas
con Z-plastias. Si son muy profundas es aconseja-
ble real izar Z-plastias en dos etapas. La liberac ión
de las acrosindactili as debe efectuarse cuanto an-
tes para permitir un crecimiento en eje de los de-
dos. Las áreas cruenlas se cubrirán con inj ertos li -
bres de piel, lo ·que pe rmi tirá un crecimi ento sin
trabas y que después de unos años el aspecto de la
Ill ano se vea muy mejorado.
Cerca de la pubertad , según el caso, se podrán
efectu ar alargami entos óseos, med iante di strac-
ción, o reconstrucción por transferen cia de seg-
mentos digitales.
DuplicaciólI
La polid actili ~ es la malformac ión más fre-
cuente de la mano (fig. 12-3). Según diversas esta-
dísticas, su frec uencia es de 1 por cada 3.000 na-
92 Ortopedia y Traumatolog ía
cimientos. La incidenc ia es mayor e n la raza ne-
gra. Puede asociarse con otras malrormaciones.
Las duplicaciones se clasifica n según sus compo-
nen tes hísticos:
De ti po 1: formada por tejidos bla ndos, sin co ne-
xión esquelética.
De tipo II : tie ne componen les ostcoartic ulares y
eU{¡ duplicada desde el me tacarpia no o las fa -
langes.
De tipo IlI: es la menos frecuente. Está formada
por un dedo co mpleto. Por su ubicac ión el de-
do su pemuJl H::rürio puede ser central, rad ial o
cubital; este último es el má s frecuente.
Ellralamjcnto qu irúrgico de llipo I puede efec-
tu arse en el recién nacido: los ot ros conviene dife-
rirl os hasta los 3 o 4 años, momento en que es ne-
cesario efectuar reconstrucción de li gamentos,
rcinserción de tendones, osteotomías, ctc. Esto se
da especialmente e n el grupo de las polidactilias
radi ales.
Gigantismo
El gigant ismo ' es un a de las malformacio nes
menos frecuentes de la extremidad superior. Pue -
de afectar toda la ext re midad o so lame nte los de-
dos. Es dable d ifere nc iar el g iga ntismo de etio lo-
gía conoc ida del idiopát ico. El primero consiste
en malfo rmaciones vasc ul a res. físt ul as AV, lin-
fangio mas. malfo rm aci ones óseas, displasi as fi -
brosas, etc.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Las formas idiopáti cas en general se asocian
con alteraciones de los nervios peri féri cos (hamar-
tomas, neuro libromas).
El tratamie nto es de dos tipos:
l . O peracio nes desti nadas a destruir los cartílagos
de crecimi e nto.
2. Operac iones reductoras, tnll1 sversales o longi-
tudinales. Estas últimas se realizan en varios
tiempos quirúrgicos.
Anomalías generales esqllelédcas
Este grupo incluye malformaciones congén itas
de la extremidad superior en asoc iación con defec-
LOS sisté mi cos esqu eléticos y comprende la dis-
condroplasia, la aracnodactili a (Marfan) y la acon ~
droplasia, entre otras e ntid ades.
Oportunidad qnirúrgica.
Conceptos generales
De berán eva luarse vari os fac tores: edad. madu -
rez neurológica, actividad soci a l, e tc.
Como regla general se opta por una ciru gía
temprana (anl es de l a ño de vid a) cuando las defor-
midades de las partes bland as aheran el crec imi en-
to óseo o bi en cuando las malformacione s óseas
determinan la fal ta de crec imi ento en eje.
Después de la cirugía es conveni ente controlar
a los pac ientes hasta que haya finali zad o su c reci -
miento, para prevenir deformaciones secund arias.
 Capítulo
I
13
Síndromes del túnel carpiano,
de compresión cubital a nivel
del codo y del canal de Guyon
y enfermedad de Dupuytren
Carlos A. Firpo, Oswandre Lech y Mauricio Balul'/7.elli

Síndrome del túnel carpiano (ganglioncs, lipomas), mú sculos lumbricales o flc-

xo rcs superficiales anómalos, trastornos endoc ri -
Se designa así a la compresión de l nervio me- nos ( menopausia, m ixedema) y formas idiopáti -
diano en su pasaje a través del tú ne l carpiano. Di - c as, así como una hipertrofia del li gamento anular
c ho túne l se puede comparar co n una corredera os- anterior (pérdida de la re lació n norma l conlenido-
teo ribrosa de fo rma oval que posee una pared dar- continente) (Eg. 13-2).
so latcral com puesta por los huesos de l carpo y una
pi.lred anterior constituida por e l fuerte ligamento
ca rpiano transverso . Por allí lr,m sc urren los tendo-
nes de los f1exores y e l nerv io mediano (fig. 13- 1).
Debido a la incxtc nsib ilicl ad del tún e l el nervio
mediano es com prim ido con faci lidad por cua l-
quier c-ausa que altere la relación con tenido-conti -
nente, por ejem plo, fracturas o lu xaciones carpia-
nas, fraclUras de Calles. he matomas. sinovitis o te-
novaginitis. tumores o lesiones scudotumorales

Nervio mediano

Fig. 13~1. Corte transversal de la muñeca a la altura Fig. 13-2. Disposición anatómica del nervio mediano
del canal carpiano en el Que se observan las relacio- a nivel de la muñeca y la mano con el ligamento anu-
nes anatómicas de sus componentes. lar del carpo.
94 Ortopedia y Traumatología
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Fig. 13-3. Abordaje para el tratamiento del síndrome
de compresión del nervio mediano.
Entre las manifestaciones clínicas más destaca-
das fig uran una sensación de embotamiento. y
adormeci miento de los dedos en el territorio de
di stribu ción de l nervio mediano así corno dol or de
exacerbación nocturn a, parestesias e hípoestcsia
con trastornos vasomotores escasos (cianosis, pa-
lidez). Los U"astamos motores son secundarios a
una pares ia selectiva del abductor corto y del fle-
xor corto del pulgar que provocan una atrofia ca-
ractetistica de la eminencia tenar.
Hay que investi gm- el signo de Tillel y efec-
tuar el test de fl ex ión forzad a de la muñeca (Pha-
len), e l de ex tensión forzada (lest de Tan zer) y la
prueba de sudoración (fibras si mpáticas vasomo-
loras).
Cuando carecemos de signos objetivos y de
gran va lor en el diag nós ti co diferenc ial (d iscopa-
tías cervicales, espond iloartrosis, síndrome del
escaleno anterior, costilla cervical, polineuriti s,
síndrome de l pronador, etc. ) utili za mos como
medio diagnósti co la e lec lromiografía (velocidad
de cond ucción, liem po de latencia d istal aumen-
tado y potencial evocado somatosensitivo).
En los cuadros con síntomas leves y de co na
evo lución y en las muj eres menopáusicas intenta-
mos el tratamiento conservador co n feru laje, an-
!"iinflam atorios y ultrasonido. Cuando la si ntoma-
tología se intensifi ca progresivamente o hall amos
signos objetivos co n un electromiograma positi-
vo no dudamos en descomprimir el nervio med ia-
no con una vía de acceso pal mar. (fig. 13-3).
El med iano por lo general se hall a aplanado a
nivel de la compres ión y engrosado por encima
de ella como s i fuera un n·e uroma. Si es necesario
efectuarnos ulla sinovec tomía, la ex tirpación de
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
un posible gang lión, lipoma, lumbrica l o f1exor
superficial anómalo. Puede ser de utilidad una
--;} neurografía previa in traoperatoria para conocer
-~#
la ex istencia de anomalías nerv iosas y evitar da-
ño s en ramas atípicas .
El dolor se ali via rápidamente, pero las pares-
tesias pueden persistir por algún ti empo; esto
ocurre en casi el 90% de los casos cuya indi ca-
ción quirúrgica es correcta. Las les iones motoras
se recupe ran más lentame nte y no siempre ad in-
tegrum .
Síndrome de compresión cubital
a nivel del codo
,
El nervio cubital desciende por detrás de la
epitróc lea hasta llegar al antebrazo él través de un
"corredor" compuesto por la epitróclea, el liga-
mento lateral interno y una arcada aponeurótica
entre la epitrócJea y el oléc ranon (can al epitró-
cleo-olec raneano). El volumen de ese canal va ría
con los movimientos del codo, dado que aumen-
ta durante la exte nsión y di s minu ye con la fle-
xión. Al emerger de esa zona el nervio di sc urre
entre las fibras de origen del músculo cubital an-
teri or. La compresión nerviosa sostenida es el
faclor determ inante de la aparición del cuadro
clíni co.
Los principales síntomas co nsisten en dolor y
parestesias durante la flexió n del codo y la pro na-
ción del antebrazo. Las pares tesias aumentan d u-
rante la noche en el territori o cubital (dedos an u-
lar y meñ ique). Co n el transc urso del tiempo di s-
minu ye la fu erza de prensión y los mov imientos
de prec isión se tornan difícil es. La anamnesis de-
be incluir la pesqui s:] de antecedentes relac iona-
dos con enfermedad de Hansen (lep ra).
Está indi cado e l tratam iento conse rvador
cuan do la sintomatología es leve y no hay altera-
ciones motoras. Es correcto utilizar antiinflama-
torios no esteroides (AINE), análgésicos y vita-
min a B en caso de neuriti s ai slada. Algu nos auto-
res indican la inmov ilizac ión con el codo en fle-
0
xión de 70 y la ma no en sup in ac ión.
Cuando el trata miento conservador no da re-
sultado o en casos de deterioro motor o sensitivo
severo y progresivo debe recurrirse al tratamien -
to quirúrg ico. La cirugía consiste en la desco m-
pres ión del nerv io cubital , aunq ue la mayoría de
los autores coinciden en la necesidad de s u trans-
pos ició n anterior subcutánea.
 Síndromes del túnel carpian o, de compresión cubital a nivel del codo y del ca nal de Guyon 95
Fig. 13-4. Disposición anatómi-
ca del ne rvio cubital a nivel de la
muñeca y la región palmar con
el ligamenlo transverso del car-
po. A Rama sensitiva superfi-
cial. B. Rama profunda motora.
Sínd rome del canal de Guyon
Al igual que el síndrome del túne l carpiano, es -
te síndrome se debe a la compresión de un nerv io
(en es te caso el cubilal) en su pasaje a través del
"can al de Guyon" e n el carpo.
Este canal es un túnel I osteofib roso de form a
aproximadame nte triang ular e n el corte transver-
sal, con una pa red interna limi tada por el pisifor-
me, ull a pared pos ~e r ior compuesta por el fuerte li-
gamento anular del carpo y un tec ho constitui do
por una expansión e n for ma de lám ina del te ndón
del cubital anteri or y la fas cia ant eb raqu ial j unio
con el ligamento pisiunciforme.
Al abandona r este cana l el nervio cubi tal se d i-
vide en sus dos ramas terminales, las ramas supe r-
fic ial y profunda (fi g. 13-4 A Y B). La rama supe r-
fi cial da sen sibil id'.lC1 a la piel de la región hi pme-
nar, a la supeIii cie pal mar del meñ ique y a la mi -
tad c ubital del anular ade más de i.nervar al mÍlsc u-
lo palmar c uláneo . Por su parle, la rallla profunda
inerva los músculos de la región hi pote nar, rós in-
teróseos dorsal es y palm ares, los lumbrical es ter-
cero y c uarto, el adu ctor y el haz pro fundo del tl e-
xor corto del pul gar.
Las causas mús frec ue ntes de este síndrome
consisten en tra umatismos recientes del carpo
(frac turas del pi siforme, del ganchoso y de la base
de los metacarpianos, c uarlO y ·quinto) y micro-
trau matismos re petidos (c icli stas, motoc iclistas,
joyeros). Un ganglión tambi én puede ser causa de
compresión, así co mo la trombosis de la arte ria
c ubital ; la artritis reumato idea puede prod ucir este
síndrome j unto con el síndrome del túne l carpiano.
Según que los s íntomas sean mOlOres, sensiti-
vos o de a mbos tipos podre mos diagnosticar el ni -
ve l de la co mpres ión.
Si 1<. les ión del ne rv io c ubital por otra patolog ía
se encuentra a ni vel del codo por lo general se ha-
ll an comprome ri dos el músc ulo c ubital anterior y
la sensibilidad dorsocubü al de la man o.
El d iagnósti co di fe rencial de be incluir neuriti s
pe ri fé ricas, discopatías cervicales, síndrome de los
esca lenos y cien as afecc iones neurológicas (escl e-
rosis lateral a miotró fi ca, e nfermedad de Aran-Du-
chenne). E n ~s o de duda la el ectromio&!aría con
medi ción de la ve locidad de conducción esae gran
valor diagnóstico.
Para estab lecer el nivel funciona l ex pl ora mos
el músc ulo c ubital ante rior, el fle xor com ún pro-
fundo del meñ ique (en la inte rfalá ngica d istal),
los inleróseos dorsales (separando los dedos
co ntra res iste ncia), la fl ex ión de los dedos e n la
melacarpo fa lá ng ica y el signo de From ent (figs.
13-5 y 13-6). La se nsibili dad debe ser exp lorada
e n te rritorio c ubi tal, en es pec ia l la disc rimi na-
c ión de dos punt os.
El trata miento, que es por lo gene ral q uirúrgi-.
co, está destinado a explorar el c ubital a ni vel del
carpo por vía palmar y e liminar las causas de com -
96 Ortopedia y Trau mato logia
Fig. 13-5. Esquema de la garra cubital (hiperexlen-
sión de la primera falange y flexión de las restantes en
el anular y el meñ ique; atrofia muscular tenar e hipo-
lenar y de los interóseos) .
presión. En ocasiones puede resultar útil empicar
infil trac iones loca les de anestés icos para el di ag-
nósti co o in d i c ~tt· un ca mbio de oc upac ión de l pa-
cie nte e n caso ele patología labo ra l desencadena n-
te del c uadro .
La sintoma LO logía subjeti va suele ceder rápida-
me nte pero la recuperac ión m usc ular es lenla.
Enfermedad de Dupuytren
Se trata de una enrermedad de l tejido conec ti -
vo ca rac terizada por la retracc ión de la apone uro-
sis pal mar y su s prolongaciones digita les (fi g. I J-
7). Desde el punto de vista de su fi s iopatolog ía
los es tudi os ac tu a les confie re n es pec ia l im por-
tanc ia al pa pe l de los denomi nados miofibro-
blastos. es dec ir fib rob la stos co n propiedades
cont rác ti les qu e pres entan una marcada sim ilitud
co n la cél ula de l mú sc ulo li so .
Fig. 13-6. Sign o de Frome nt (pa rálisis del aductor del
pu lgar).
PATOLOGíA O RTOPÉDICA
Fig. 13-7. Enfermedad de Dupuytren .
La afecc ión sue le come nza r e n fo rma localiza-
da (nodular) a nive l del pl ieg ue de fle xión pa lmar
distal, por 10 general se extiende al resto de la apo-
ne uros is y fi na lme nte provoca una flexión irredu-
c ible de uno o más dedos .
Los cuat ro e le me ntos se miológicos por delec-
tar son 1) e l nódul o. 2) UI1<I banda fi brosa. 3) e l ho-
yuelo y 4) la seudoatro lia de la piel.
Los dedos más comprometid os suel en ser e l
anular y el me ñiq ue y e l compromi so co n frec ue n-
cia es bilate ral ; desde e l punto de vista casuístico
exi ste un a asoc iac ión co n e l alcoholismo, la diabe-
tes y la epil e psia. La inc idenci a es defini damcnte
mayor en e l sexo masc ulino ( JO : 1) y la e nfe rme-
dad sue le a pa recer de la cliana década de la vi da
e n adelante. -
E, vá li do me ncionar c ie n a predisposic ión fa-
mili ar.
Esque máti camente y según su evolu ción esta
e ntidad puede ser di vidi da en c uatro gracia s (J.
Gosset):
Primer g rado: nódulo pa lm ar.
Segulldo g rado : retracc ión digitopalmar leve.
Tercer grado: re tracció n di gitopa lmar grave.
Cl/arlO g rado : (Igual al grado tres pero con ri-
gidez articular habitua lme nte inlcrfalángica proxi-
ma l) .
. El úni co Iralmni cnto e fi caz es quirúrgico y pa-
ra q ue se interprete mej or la tácti ca que se debe
empl ear me nc io naremos a lgunos deta lles anató-
micos de la ~Ipo n e u ro s i s palma r (fi g . 13-8).
Esta apone uro sis es una formación lam inar
aprox imadam e nte tri a ngular de tej ido fibroso
ubi cada debaj o de l teji do ce lula r subc lIl (mco
palma r. Cuando ex iste e l pa lma r menor se co nti-
 Síndromes del túnel carp iano, de compresión cu bital a nivel del codo y del cana l de Guyon 97
núa con el vé rti ce de este tr iá ngulo. A los lados
se ha ll a limitada por las e mi ne ncias te nar e hip o-
tcna r y dista lmc nte se continúa con la fasc ia di -
gi ta l.
La uponeurosis palmar se halla constituida por
dos capas: la apone urosis palmar superficia l y la
fascia palmar profun da, unidas por tabiques fib ro-
sos. La apol/ euros;s palmar sl/pelficial está CO Ill -
puesta por libras longitudinales (cintas pretendi -
nosas), fibras transversales situadas di stalmente
(l igamentos intcrdigita les o natatorios) y fi bras su-
perfi ciales qu e se insert¡ln en la pie l y el tejido
subcutáneo. La fascia palmar profunda se hall a se-
parada de los tendo nes flexores y de los paquetes
vasc ul onerviosos por un tejido cel ul ar laxo y est{l
unida a la car.! palmar de los metacarp ianos. Dis-
ta lmente esta ruscia se halla reforzada por fibras
transversaks que constituyen el ligament o superfi -
c ial transve rso de l metacarpo.
Los tabiques sagitales separa n las vai nas de los
fl exores de los ne rvios y los vasos digitales y se
los debe ten er e n c uenta en la cirugía (tabi que s de
Legeu y Juvara).
Se considera que la fasc ia palmar profu nda no
int erviene en la retracción de Dupuytre n.
La aponcuJ'Osis palmar superfi cia l se ex tiende
hacia los dedos para formar la fasc ia digita l su-
perfi cial y a pa nir de los tab iques sagitales pro-
yecta hacia el interior ele los dedos una capa fib ro-
sa q ue for ma la fasc ia digital profunda. Entre es-
tas dos capas se hallan los vasos y los nervios di -
gitales. En lo ql} e respecta al pulgar hay una grue-
sa prolongación de la fascia hacia la eminencia le-
mi l' que puede ll egar a la artic ulación metacarpo-
falüngica del pul ga r y, en ocasiones, ¡¡ la vaina de l
tlexor largo.
Normalme nte tanto las fasc ias di g itale s como
los li ga mentos interdi git ales o nata tori os son del-
gados y fl exibles. En la enfermedad de Dupuy-
tren estas estructuras son gruesas y ri bróticas y
con frecue ncia se retraen. lo que provoca las ac-
titudes en !l exió n de los dedos y co ntractura de
las com isuras.
Tratamiento
La mayoría de los au tores concuerdan e n que la
escisión de la aponeurosis enferma es el único tra-
ta mi ento válido para la enfermedad de Dup uytren ;
s in embargo, es muy importante te ne r presente
que este proced imiento no de be ind icarse en au -
Ligamento
palmar
interdigital
(natatorio)
Ligamento
superlicia l
transverso
Cintas
pretendinosas
Palmar menor
Fig. 13-8. Disposición anatómica de la aponeurosis
palmar.
sencia de retracción aun c uando ex istan les iones
aponeurólicas evide ntes. Un a vez estab lecidas las
reu·acciones no debe demorarse la illlervcnción
qu irúrgica pues cuanto an tes se practique mejor
será e l resultado.
Se indican di stintos proced im ientos quirúrgi-
cos según el grad o de evol ución de la enferm edad
y sus característi cas topográjj cas: fasc iolOmías,
fasciccto mías limi tadas o totales (excepc ional-
mente) y en raras ocas iones resecciones c uraneoa-
pone uróticas en las formas recurrent es o la ampu -
tación del quinto dedo e n la s retracc iones en tle-
xión graves (mayores de 900) con lesión art icul ar.
Apolleurotomia O fasciolomía subcutánea:
este proced imie nto se practi ca ell pac ientes en
los que está n comrai ndicadas 1~l s intervenciones
mayo res (edad muy ava nzad a. coexiste nci a de
lesion es articulares re umáticas, distrofia de Si.i-
deck o les io ne s c uuíneas de la ma no ) O co mo
proce dimi e nto faci litador previo a la fa sc iecto-
mía e n co ntracturas Ill uy severas (permi te mejo -
rar la extensión de los dedos y la piel palmar).
Luego de este proced im iento las les io nes gene-
ral mente rec idi va n s i se hallan e n pl e na etapa
evol uLÍva.
98 Ortopedia y Traumatología
.. _ ..
Fig. 13-9. Fasciectomia parcial a través de múltiples
incisiones. Nótese el especial compromiso del cuarto
rayo, lo que obliga a una incisión en región palmar del
cuarto dedo.
Fasciectomia limitada o parcial: durante los
últimos 30 años la mayoría de los au tores se han
inclinado por las rascicclomías selectivas, a través
de incisiones longi tudina lt:s o en zi&-zag, especial-
mente en casos de compromomiso de uno o más
dedos, pues se ha ll egado a la conclusión de que el
grado de movilidad posoperatoria disminuye y las
comp licaciones aumentan con las fascicc tomías
totales. En caso de recidivas o aparición de con-
tracturas en fascia no resecada se puede intentar
nuevamente este tipo limiwdo de intervención
(fi g. 13-9).
De se r necesario, la inte rvención se comple-
menta con ferul aje elástico para ex tensión de los
dedos.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
.-
/
.¡ ./
........(-_.....--
Fig. 13-10. Aprovechamiento de la piel del meñique
en ocasiones de amputación.
FasciectomÍa radical o completa: esta ime r-
vención impl ica la extlrpación total de la apone u-
rosis pa lm ar con inclu sión de la fasc ia sana, los ta-
biques sagiw les y los nód ul os y bandas que se di-
ri gen a los dedos. Su ind icac ión es excepcional y
la vía de acceso de elección es transversal , con
prolongaciones e n sentido oblicuo.
En ocasiones es necesario efectuar un a fas -
ciotomfa como paso prev io en con trac turas mu y
avanzadas.
Entre las complicaciones posopcratorias, no
son infrecuentes los hem atomas, la necrosis cutá-
nea, la in fecc ión de la he rida y el ede ma residua l.
La Ii gidez posoperatoria es frecuente luego del
desarrol lo de hematomas y edema y es aconsejable
la movili zac ión ac ti va asis tida.
Por úilimo, no quercmos dejar de menciona r
los casos de recid iva en personas con diagnóstico
de djátcsis fl bropl ástica severa, e nfermedad de
Ledderhose o fibroma lOs is plantar, almohadillas
fibrosas e n los nudillos, e nfe rmedad de Peyronie o
ind uratio penis pJasti a en las que es útil efectua r
rcsccciones c utaneoapon curót;cas con colocación
de injertos lotales o parcia les de piel. (lig. 13- 10).

Lesiones tendinosas
de la mano
Alberto L. Caray
Los tendones de los seres hu manos puede n su-
fri r les iones por tres causas fundamemales:
Desgaste
Sobrecarga
Trau mati smo directo
¿Qué sucede cuando se produce
una lesión tendinosa?
Las fibras mu scul ares producen una retracción
progres iv~ del extremo proxim al del tendón, lo que
dificulta y de..'ipués de cierto tiempo imposibilita la
reparación pLimari a de las lesiones (fig. 14-1). De
esto se deduce qu e c uanto más rápi da mente se rea-
lice la reparaci ón de un tendón lesionado más po-
sibil idades de éx ito habrá y menos di fíciles serán
los procedimientos necesarios para lograrl o.
Principales métodos de reparación
tendinosa
Sutura directa o tenOlTafi a
Inj e rto
Unión intertendinosa
Transferencia tendi nosa
Sutu ra directa o tenorra tia. Este procedi -
miento consiste e n unir los dos extrernos del ten-
dón seccionado por rnedi o de puntos de sutura.
Capítulo
I
14
Por cierto, hay rnuchas variaciones e n las forrnas
de efectuar esta sutura (fi g. 14-2).
Injerto. El inj erto es el reernplazo de todo un
te ndón o de parte de él por olro tendón tom ado de
una zona distante (fig. 14-3).
Las principales fu entes de injertos de tendón (fi g.
144) son el palmar menor, el plantar delgado y el ex-
lensor comú n de los dedos del pie (figs. 14-3 y 14-4).
Un ión in tertendin osa: este mé todo que
ge ne ralmente se utili za c uando hay una sección de
uno de los te ndones del flexor común profundo de
los ded os (fi g. 14-S A) o del exte nsor corn ún de los
dedos, consiste e n unir e l cabo di stal del tendón
seccionado co n los otros tendones sanos (fi g. 14-5
B). A l efectu ar esta unión los movirnie ntos norma-
les hace n fun ciona r el te ndó n que se hall aba corta-
do. (Este rnétodo es de su ma utilid ad en la artriti s
reumatoidea, que es un a enfermedad en la que las
lesiones tendin osas, y sobre todo las de los tendo-
nes extensores, son muy frec ue ntes.)
Transfe rencia ten dinosa: consiste e n rrasladar
un tendón que c umplía dete rm inada función para
que c umpl a otra, qu e en c ie rlos casos es totalmen-
te diferente.
Transf erencias tendinosas más comunes
a. Tran sferencia de un te ndón del músc ul o n exor
superfi.cial de los dedos (en general se usa el
del dedo anul ar) (ti g. J4-6 A ).
100 Ortopedia y Traumatologia PATOLOG íA ORTOPÉDICA

,\ \'I/~/~'====:
f l
/1111''"
IF distal

Fig. 14-1. Retracción del extremo proximal del tendón

después de la lesión. ..
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"
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Fig. 14-3. Injerto de tendón (negro) que reemplaza al

tendón flexor profundo.

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l
Fig. 14-2. Distintos tipos de sutura tendinosa. Fig. 14-4. Principales fuentes de injertos de tendón .

A B
Fig. 14-5. Unión intertendinosa. A. Tendón flexor seccionado. B. Unión intertendinosa.
Refe rcncia a IlOIÚlllic(f. Los tendones f1 exores
de los cuatro últimos-dedos se div iden en superli -
ciales y profundos. Eso significa que cada dedo
tiene dos tendones Oexores, a saber, un tendón su-
perfi cial que toma como inserción la base de la fa-
lange media y que tlexiona la i.!niculación Lnterfa-
híngica proxi mal y un tendón profundo que se in-
serta en la base de la falange di sta l. Este último
re ndón. por sí mi smo, es capaz de flex ionar e l de-
do en fo rma completa. Esto ex plic<.I por qué se
pueden usar los tendones tlexores superl1 ciales pa-
ra efectuar trans ferencias lendin osas.
b. Otra transfere ncia muy usada es la trans fe ren-
cia del tendó n extensor propio del índ ice al ex-
ten sor largo de l pulgar (fi g. 14-6 B).
= - - ~
~
= :3
'"
~~
"-
_"-
~'
1!1 ¡
A B
Fig . 14-6. A. Transferencia del tendón del flexor super-
ficial del anular al tendón del flexor largo del pulgar. B.
Transferencia del tendón del extensor propio del índi-
ce al extensor largo del pulgar.
Lesiones tendinosas de la mano 101
~ ·~)C
~.
=
"2 2. -="". -
Referencia a/ulfállliclI. Con respecto a esta últi-
ma transferencia debemos recordar que aparte de l
te ndón ex tensor común de los dedos. tanto el dedo
índi ce como el meñique tienen un tendón ex ten sor
propio. Esto quiere decir que CO I1 una sección ais-
lada y com pleta de l tendón extensor común de los
dedos el segundo y el quinto dedo podrían exten-
derse en forma norm al , lo que ex plica por qué se
pueden utilizar los ten do nes ex tensores propios
para tran sferencias, y sobre todo el del segundo
dedo, que es más poderoso.
Lesiones de los tendones extensores
de la mano
Esta s lesiones pued en dividirse en: a) lesio-
nes del aparato ex tensor de los cuatro últ imos
dedos. b) les iones del exte nsor co mún de los de-
dos y de los extensores propios del segundo y del
qu into dedo y e) lesiones de l extensor largo de l
pulgar.
Lesiones del aparato extensor
de los cuatro últimos dedos
Desde el punto de vista anatóm ico este aparato
ex tensor se halla constituido por (l1g. 14-7);
i1. Un sistema tendi noso formado por fibms del
tendón del ex tensor común de los dedos y de
los tendone s ex te nsores propios del segundo y
 102 Ortopedia y Traum atología PATOLOGíA ORTOPEDICA

Fig . 14-7. Aparato extensor

de los dedos.

Ligamento de ____~~~*~t-------Tendón conjunto

terminal
Gleland
"
Tendón conjunto
~---- lateral

Ligamento
triangu lar

Tendón conjunto
~¿';o---- medio

Lengüeta central

_ _ _ _ _ _ Lengüeta lateral

---'___ _ Banda lateral

Lámina triangular
interósea
Tendón extensor
---- común
Cincha
aponeurólica

Tendón
inleróseo

Banda
inte rlendi nosa
3cr palmar _ _ ~~ Tendón
lu mb rical

200 dorsal

del quimo dedo. Estos tendones ex tensores de-
termi nan fu ndame ntalmente la extensión de la
ralange proximal de Jos dedos; el resto del sis-
tema tendinoso está constituido por las prolon-
gac iones de los mú sc ulos intrínsecos de la ma-
no , que so n los lum bricales y los interóseos
(estos mú sc ul os producen la extens ión de las
falanges media l y di stal del dedo).
b. Un sistema retinacular formado por es tructuras
liga mentosas y f'asciales que tienen el propósi-
to rundamenm l de estabilizar y retener el siste-
ma tendinoso y la piel.
El aparato extensor del pu lgar presenta caracte-
rísticas di rerenles. El hecho de que el pulgar tenga
sólo dos fal<mges sim pli fica la anatoITÚa de este
aparato y ex plica por qué las patologías que lo com-
prometen son distintas de las del resto de los dedos.
Las lesiones del aparato exten sor pueden d ivi -
d irse en:
1. Deformidad en el/ello de cisne (fig. 14-8). Se
trata de un a patología relativamente frec uente
del apa rato ex ten so r que a veces se produce por
lesiones ajenas al aparato en sí, como por ejem-
plo una les ión del tendón del fl exor común su-
perficial de los dedos. Además puede presen-
tarse en forma secundaria a otra les ión del apa-
rato ex tensor, el mal/el finger. Desde e l punto
de vista clín ico la lesión se caracteriza por all -
 Lesiones tendinosas de la mano 103

Fig. 14-9. Deformidad en boutonniere.

Fig. 14-8. Deformidad en cuello de cisne.

miten conservar la mecáni ca normal de los movi-

tecurvatum de la articulación interfalángica m ientos del dedo lesionado.
proxi mal y pos ición en flex ión de la arti cula-
ción interralángica di stal.
2. Deformidad en boufOl111iere o en ojal (fig. 14- Lesiolles del extensor común
9). Esta lesión, que se observa con relaliva fre- de los dedos y de los extensores
cuencia y se caracteri za por la flex ión de la ar- propios del segundo y del quinto
ticul ación interfalán gica prox imal y la hiperex- dedos
ten sión de la articul ación interfalángica di stal,
está localizada en el dorso de la articulación in- A ni vel del dorso de la mano hasta las articul a-
terfal ángica proxim al y es producida por la ciones metacarpofalángicas y si no pasa much o
ruptura de la bandeleta central del tendón ex- tiempo en general se puede efectuar una sulura di-
tensor. Es la deformidad exactamente opuesta a recta de los tendones extensores lesionados. En el
la denomin ada en cuello de cisne. caso contrario se realiza alguno de los procedi-
3. Mal/el finger (fig. 14- 10). Esta patología, la mientos ya descritos.
más frec uente en el aparato extensor de los de-
dos, consiste en la lesión del tendón extensor
conjunto cercano a su inserción distal o en la Lesiones del extensor largo del pulgar
avul sión o arrancami ento de un pequeño frag-
mento óseo de la falange di stal , traccionado por El cabo proximal del tendón del extensor largo
di<;: ho tendón. del pul gar se retrae rápidamente, lo que suele obli-
gar a efectuar otro procedi miento que no es el de
Tratamiento de las lesiones del aparato ex- la sutura directa. El procedimiento de elección es
tensor: en la mayor parte de los casos las tres le- la transferencia con el tendón extensor propio del
siones descritas del aparato extensor de los c ua- índice.
tro últimos dedos, cuando se tratan en fo rma tem -
prana, pu eden ser manejadas de manera conse r-
vadora. De lo expuesLO se deduce q ue es prec iso
saber diagnosticar correctamente estas lesion es
para enviar a los pacientes en forma urgen te al
especialista.
El u·atarru cnto incruento se efectúa por medi o
de diferentes férulas que inmov ilizan el dedo le-
sionado en una posición opuesta a la deformidad
producida (fig. 14-ll ).
El tratamiento quirúrgico consiste en re parar
las partes lesionadas del aparato extensor. En al-
gunos casos hay técni cas quirúrgicas alternati vas , _C__:j)_~
sobre lOdo en las lesiones más complejas, que no
reprodu cen con exactitu d la anatonúa de l aparato
extensor pero que corrigen la defo rmid ad y per- Fig. 14-10. Malle! finger.
104 Ortopedia y Traumatología
e D
Fig. 14-11. Férulas para el tratamiento incruento de
las lesiones del aparato extensor.
Lesiones de los tendones flexores
de la mano
Estas lesiones pueden dividirse en:
Lesiones de los tendones flexores
de los cuatro últimos dedos
El tratamiento puede variar de acuerdo con el
lugar en que se produce la lesión. Distintos auto-
res han coincidido en dividir la palma de la mano
en diferentes zonas. Mediallle una síntesis de estos
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
3
M:i.~ Zona 1
[')/,>:":1 Zona 2
~~:~~g:1 Zona 3
Fig. 14-12. Zonas en las que se divide la mano pa-
ra el tratamiento de las lesiones de los tendones fle-
xores.
conceptos y con fines didácti cos podemos dividir
la mano en tres zonas (fig. 14-12):
Lesiones de la ZOl1a UIJO. Cuando los tendones
se lesionan en esta zona es posible realizar una su-
tura directa o reinsertar el cabo proximal a la base
de la falange . Esto es factible cuando la lesión ha
producido hasta aprox.imadamente J cm de distan-
cia de la inserción en la base de la falange. Este
procedimiento se denomina avance de tendón.
Lesiones de la ZOlla dos. Ha sta hace pocos
años, si un tendón fl exor profundo se lesionaba en
esta zona, que se encuentra entre el pliegue palmar
distal y el pliegue de flexión de las articulaciones
interfalángicas proximales de los dedos , y se efec-
tuaba una sutura directa, las adherencias que se
producían generalmente determinaban el fracaso
de la cirugía. Por esa razón esta zona recibió el
nombre de "tierra de nadie". Con el advenimiento
de nuevas técnicas, no sólo quirúrgicas sino tam-
bién de rehabilitación posoperatoria, se ha podido
evitar el serio problema de las adherencias.
Cuando la sutura primaria se realiza en la zona
dos y siguiendo a Kleinert y col. se utiliza la deno-
minada técnica de Louisville. Esta técnica tiene
muchas modificaciones según los diversos autores.
Una vez efectuado el procedinu ento quirúrgico se
inmoviliza la extrentidad superior con un vendaje
enyesado, con la muñeca en posición de 20 a 300

Fig. 14-13. Inmovilización posoperatoria de una sutu-
ra primaria en la zona dos,
ele tl exió n y con las artic ulac iones metacarpofa lán-
gicas e inlc lfa láng icas prox imales entre 40 y 600
de fle xión. Se col oca una sutura e n la uña para alar
esa banda. que luego se lleva a un ganchi to que se
coloca en el yeso a un 'ni vel aproxi mado alwbércu-
lo del escafoides. Algun os autores co locan un gan-
cho intermedio que sirve de puente a la band a de
go ma, un nivel del yeso q ue se ubica sobre el plie-
gue palmar dista l de la mano (fi g. 14-1 3).
El paciente debe exte nde r su arti culac ió n inter-
fa lángica proxima l contra la tracción de la gom ila.
Esta extensión es li mitad a por e l vendaje e nyesa-
do, que evi ta la te nsió n exces iva y la consig uient e
ru ptura de la sutura. La flex ión se produ ce en for-
ma pasiva como resultado de la te nsión que ej erce
la go m ita. Co n esLOs mov im ientos se evitan las ad -
he renci as.
E l} las zonas uno y dos, e n caso de que no se
pucda efectuar la sutura primaria se rec urre al in -
jen o de tendón (fi g. 14- 14).
Lesiones en la : 01lG freso Si no es posible e fec-
tu ar la su tu ra pri maria se puede realizar un inj cn o
de tendón o e n oc asio nes la un ión inte rte nd inosa.
Lesiones del jlexor largo del pulgar
Teóricamente se podrían apl icar co nduelas si-
mi lare s a las aplicadas a las lesiones qu e compro-
meten los tendo nes fle xores de los cuatro últim os
Lesiones tendinosas de la mano 105
A B
Fig. 14-14. A Actitw1 que presenta el dedo medio
- en exten sión- co mo con secuencia de la sección
de ambos tendones flexo res. B. Posición en la qu e
debe qu edar el dedo al completar la reparación del
te ndón flexor median te sutura o injerlo. Nótese la
actitu d "en cascada" de los dedos, es decir, la fle-
xión au menta progresivamente desde et índice al
meñique.
dedos. Sin e mbargo, en la práctica esto res ul ta muy
difíc il por la rápida e importante retracc ión que su-
fre el cabo proxi m al del tend ón del fl exor largo del
pul gar, que ge nera lmente determ ina que sea muy
d ifíci l hallarlo.
E[ tratamiento de elección cs la tran sferencia eJel
flexor superficial de l anulm a l flex or largo del pulgar.
Comentario final
En general, c ua ndo las les io nes ele los te ndo nes
ex te nso res o fl exorcs. y sobre lOdo de estos últi -
mos. van aco mpai'íaeJas de otro tipo eJe lesiones,
como po r ej e mplo [a tensión de un nervio colate-
ral , se las debe tratar en forma co nj unta e n e l mis-
mo ac to quirúrgico.
Después de cualquie r lesión tendinosa se efec-
túa una inm ov ili zac ión e nyesada que dura entre 25
y 30 días en pro medi o.

Lesiones nerviosas
traumáticas
Osear Varaona y Mario Sehnitman
La primera referencia a estas les iones en la li-
teratura médica con'esponde a Galeno de Pérgamo
( 130-2 10 a.C), médico de gladiadores y la prime-
ra descripción técnica de su reparación a Gug li el-
mo de SaJicetti en 1275.
Antes de entrar de lleno en el tema nos parece
útil efectuar una somera descripción de la anato-
mía del nervio periférico.
La unidad macroscópica de ese nervio es el ras-
cíc ulo, que contiene cierto número de fibras ner-
viosas (axón y sus cubicnas) y se halla rodeado
por un tejido conectivo especializado denominado
perineuro.
Los fascíc ulos (del lat ín Jascis) son estructuras
longitudinales unidas por otras estructuras de tipo
circu lar que con frecuencia se reúnen en grupos
fasc iculares que pued en ser sensitivos, motores o
mixtos.
El gru po fasc icular se encuent ra rodeado y
sostenido por un tej ido conectivo especiali zado
denomin ado epineuro (epifasc ieul ar e interfasci-
cular) .
La forma en que se di stribu ye el tej ido fascicu-
lar y no fascicu lar varía en los d istinlOs nervios pe-
riféricos y de acuerdo con el nivel consid erado .
El elemcnlO que une e l nervio periférico con
los tejidos circundantes es el mesan euro, a través
del cual recibe aporte vascular y que en cierto mo-
do es un hom ólogo del mesenterio intestinal ; éste
es el sistema extrínseco. El sistema vasc ular in -
trínseco está constituido por los pl ex os endoneu-
rales.
Capítulo
I
15
La fibra nerviosa, ya se ha ex plicado, compren-
de el axón y sus cubicI1as, estructuras qu e son fá-
ciles de identificar con la ayuda de la microscopia
electróni ca, o lo mi smo que algunas de sus partes,
como la vaina mielínica, con el auxilio de técnicas
de tinción especiales y microscopia convencional
(fig. 15- 1).
Cambios histopatológicos posteriores
a la interrupción axónica
Estos cambios pueden ser distales (degenera-
ción walleriana) o proximales. Los cambi os dista-
les co nsisten en interrupció n ax ónica, fragmenta-
ción de la vaina de mielina y fagocitos is de ambos
elementos a partir del quinto día por las células de
Schwann y por macrófagos de ori ge n hemático;
este proceso continúa por al go más de un mes y
luego los tubos endo neurales vacíos comienzan a
hundirse si no son rehabilitados. Los cambios pro-
ximales más s ignificati vos se producen a ni vel
neuronal y se conocen genéri camente con el nom-
bre de cromatólisis. En ocasiones despu és de ocu-
rridos los cambios la célul a nerviosa no ll ega a re-
cuperarse.
Tipos de lesión nerviosa traumática
Las lesiones nerviosas traumáticas pueden con-
sistir en:
108 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

~!i<"'---- Vaina

Célula de Schwann

Núcleo Nódulo de
Ranvier

Axón --i~4
Célula

Interno

Endoneuro

Fig.15-1. Esquema de la estructura longitudinal de una fibra nerviosa (axón y sus cubiertas).

NellrGpraxia, que es un proceso de desmieliniza- incluyen parálisis completa, preservación sens iti va
dón de las tibras motoras (p.ej., "parálisis de la no- (en ocasiones parcial) y ,mafia muscul ar escasa. No
che de los sábados"). Sus manifestaciones clínicas se observa degeneración wallerian3 (tig. 15-2).

Axoflotlllesis: hay interrupción del axón y de su

vaina de mielina, pero la lesión es pasible de recu -
peraci ón espontánea si las c;.lUsas que la provocan
cesan en un plazo razonable. En presencia de de-
gene rac ión walleriana, las neuronas hacen un es-
fuerzo para sintetizar axoplasma, que avanza di s-
ta lmente a razón de 1-2 mm por día; en los niños
este crecimiento es algo más rápido.
El tratam iento se debe apuntar a la eliminación
del agente causa l, por ejemplo , en el caso de las
muletas poco acolchadas que desencadenan este
euadro a nivel axilar mediante su sustitución y en
el caso de un síndrome dellúnel carpiano de larga
data mediante el tratamiento quirúrgico con des-
compres ión y neuról ¡sis (fig. 15-3).
Como ya se ha dicho, el tratam iento puede ser
médico o quirúrgico.

NellrGllI1esis , gue es la interrupción de la totali-

Fig. 15-2. Neuropraxia determinada por compresión .
dad de los ele mentos del nervio periférico, es de-
cir de las estructuras fasciculares y no fascicula-
res; esta lesión se denomina as í aun cuando quede
algo del diámetro transverso del nervio intacto
(p.ej ., sección parcial del nervio mediano).

,.
Fig. 15-3. Parálisis del nervio ciático poplíteo externo
determ inada por un yeso compresivo.
Como es o bvio, hay degenerac ión wa Jl eria na.
Es necesario el tratamiento quirúrgico y sus mani -
fes tac io nes c línicas consiste n en parálisis motora
tOlal, a nestesia y atrofi a mu sc ul ar severa.
El pronóstico es mejor en las secciones netas
que en las avul siones o los aplastam ientos.
EXlImen clínico de los pacientes
con lesiones nerviosas
traumáticas
De be n pesquisa rse tres ti pos de ca mb ios fun d ~l ­
mental es q ue siguen a estas lesion es:
{/. Molores: parálisi s o paresi a
At rofia. q ue com ienza a manifestarse a par-
tir de la terecra semana y que se compl eta
en un plazo infcrlor a dos años .
b. Sensitivos: para detectarl os conviene explorar
lo siguien te:
Toque- presió n (p.ej ., di scriminación de dos
puntos co n compás de Webe r o sim ilar).
- Movim iento-posic ión art icular (cambios).
Tempe ratura (variac ión frío-c alor).
Vibración.
c. Simpáticos:
Sequedad de la piel.
- Atrofia del lcjido celular subcut<Íneo.
Lesiones nerviosas traumáticas 109
Epine uraJ
PerineuraJ
EpineuraJ +
perineuraJ
Fig. 15-4. Dive rsas formas de colocación de Jos
puntos de sutura en el nervio pe riférico.
Re tracción de cúps ula s a rt iculares y liga -
men tos.
Osteopcn ia loca lizada.
Otros exámenes complementarios: e lectro-
m iografía, que estudia la activi dad e léctric a de la
unidad motora, es dec ir de la célul a del asta ante-
rior: axó n y e fector (g ru po de fibras musculares
qu e ine rvan).
Reparación qnirúrgica
Hay dos factores releva ntes. El primero de
e llos es en qué momelHo debe efectuarse la repa-
ració n.
El plazo óptimo para la c irugía de un nerv io pe-
rirérico es de ~l l re d edor de tres meses; luego las
posibilidade s di sminuyen gITlC:lua l mente· con la re-
du cc ión del calibre de los tubos endoneuralcs. E l
plazo múximo es d ~ un año y medi o. con e l o bje-
ti vo de obtene r la recuperación motora, pu es m<Ís
allú de este período de la fibra musc ular se dege-
nera y es reemplazada por tejido fi broso: desapa-
rece e l e fec tor. S i se intenta log rar la recupe ración
sensiti va el plazo máxi mo para la c irugía es de tres
años .
El seg undo fact or re levante es de qué forma.
Exi sten b<Ísicamente dos po sibi lidades . La
primera con siste en la reparaciólI primaria (al
prod uc irse la lesión), que debe reunir las S I-
110 Ortopedia y Traumatologia
··.';-:'N"~}:~If-~~·(-:;:':_·-··
.';'2ffu,:D_+.t4:::i;:;<:;:¿::-:.•
A
B to cinco o seis ceros, con aguja atraumática.
Fig. 15-5. A. Sutura epineural realizada en condicio-
nes normales. B. Sutura epineural sin previa alinea-
ción en la cual se observa escape fascicular.
guientes condiciones básicas: 1) herida limpia o
pasible de convert irse en ella, 2) rec ursos mate-
rial es adecuados en 10 concerniente al instru -
mental , las su turas y las Jentes de aumento entre
otras cosas, y 3) recursos humanos apropi ados
(perso nal capacitado). La segunda posibilidad es
la reparación secundaria, que está indicada en
caso de qu e no se di sponga de alguna de las con-
di ciones en ume radas ante s.
Su oportunidad comienza cuando la herida es-
tá a) cicatri zada o provista de una cubierta cutánea
y b) sin fenómenos inflamatorios locales.
En cuanto a las técnicas (fig. 15-4), las más ac-
wa1cs son:
a. Sutura epineural. Como su no mbre lo indica,
las suturas se colocan en el epineuro y en el te-
jido areolar superfi cial. Con frecuencia se rea-
liza sin aumento y por ende no es raro que los
grupos fasc icu lares queden sin aproximar o ali -
near (fig. 15-5 A Y B ).
Los puntos de sutura son en forma de corona,
es decir que nunca se utiliza un surjet conti nuo.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Fig. 15 6. Resección parcial del epineuro para
M
efectuar la sutura de grupos fasciculares.
Habitualmente se em plea nailon monofilamen-
b. SulUra de gruposfasciculares. Técnica más so-
fis ticada que para dar resultados satisfactorios
requiere aumento, sea con lupas o con micros-
copio quirúrgico. Se trata de una técnica de mi-
crocirugía. *
Sus pasos básicos cons isten en:
l . Resección segmentaria del epineuro a nivel de
los extremos nerviosos por reparar (fig. 15-6).
2. Disección cuidadosa de los grupos fasc iculares
sin dañar vascularizaciones.
3. Puntos de sutura epiperineurales con nailon fi -
lamento nueve o diez ceros (fig. J 5-7).
La denominada reparación fasc icular (fascícu -
lo por fascícu lo) no se emplea por lo difícil y te-
dioso de su técnica.
En ocasiones no es posible realizar la repara-
ción directa en virt~d ~e la brecha (separación) de
los cabos nervio sos, esto como consecuencia de la
retracci ón de los cabos o del tipo de lesi ón traumá-
tica, hecho especialmente cierto cuando el agente
causal determina atrición o avul s ión, con pérdida
*Col/cep/o de microcirugra (.Iacobs(}/J): cs la rama dc la cirugía
que utiliza ayudas oculares con el propósito de aumentar la agu-
deza visual y permitir la aplicación de l o~ pri nci pios halsteadia-
nos a pequeñas estructuras nnatómicas.

'.' . .1
- / /- -
Fig. 15-7. Punto epiperineural de la sutura de grupos
fasciculares.
de sustancia nerviosa. En estos casos debe uti li zar-
se un injel10, cuya fuente dadora por exce lencia es
el safeno ex terno (s ural), rama de l ciático poplíteo
imerno; en un adulto este nerv io brinda 40 cm y su
resección no ocasio na' trastornos significativos
(Ag. 15-8).
La técni ca em pleada para el injerto es la sutura
epiperineural.
Este inj erto sobrevive en su totalidad porque es
de lgado y presenta un a óptim a re lación di ámetro-
superficie.
Pronóstico de la lesión nerviosa
El pron ós tico de pende de di stintos fac LOres y
los más importantes so n:
•
Lesiones nerviosas traumáticas 111
Fig. 15-8. Técnica del injerto autólogo interfascicular
(tomado del safeno externo) .
a. ú , edad del paciente. El mejor pronóstico es
más favorable en las personas jóvenes y l os ni-
ños debid o a la mayor capac idad de regenera-
ción axó nic3.
b. Factores propios de la lesión
- Calidad del agente trau mático (no es 10 mis-
mo la acción de un vidrio que la de una 111.1-
qui naria indu stli al).
- Nivel de la les ión (e l pronósti co es mejor en
las lesiones dista les que se hallan lejos del
cuerpo neuronal).
c. Caractcli sticas de la reparación:
- Tipo
- Calidad
- O portu nidad

Semiología de las extremidades
inferiores
Fernando S. Silberman
Consideram os difícil establecer la detin ición y
lo~ límites del "aparato locomotor" algunos de
cuyos nume rosos elementos consti tut ivos se co-
noce n tradicionalm en te como propios, mientras
que otros pueden co nside rarse perte nec ien tes a
otros aparatos o sistemas. El aparato locomotor
comprende el esquele to con sus huesos, articula-
ciones, cápsula y li gamentos como estabi li zado-
res pasivos o estáticos y los mú sculos con sus ten -
dones, incl uidas sus po lcas de reflex ión, como es-
ta bili zadores activos o dinámi cos; pe ro además
los elementos vascu lares y nerviosos determinan
que la semiol ogía de éste sea compleja y exija e l
conoc imiento de la anatomía y la fi sio logía bás i-
ca y aplicada.
Con fines didác ti cos, las regio nes se div iden to-
pográfi camente para obtener la semio logía del
aparmo locomotor. tamo de las extre midades supe-
riores como dc las in feriores y del tTonco, a unque
en ciertas circunstancias reali zaremos un estudio
de conj unto, C0l11 0 e n el caso de In marcha o de la
diferencia de long itud de las extrem idades inferi o-
res o de cie rtos síndromes dol orosos como las cer-
vicobraq uialgias y las lumbociata lgias.
Exploración de la cadera
y la pelvis
La ex ploración de la cadera y la pelvis comien-
za en el momento de ];.¡ recepción del pac iente no
sólo al verlo cam in ar. sino al ~e ntarse o incorpo-
Capítulo
I
16
rarse y muy especialmente al quitarse la ropa, in-
cluidos el calzado y las med ias.
En algu nas c irc unstanc ias será importan te que
el paciente reali ce determin ados movimientos co-
mo cruzar las pierf\ as (c ruzar un muslo sobre otro,
es decir, flexo-aducci ón, o bie n apoyar el pie so bre
la rodilla opues ta, es decir, fl exo- abducción y ro-
tación exte rna).
En los lactantes se observil la si metría de los
pliegues c utáneos.
Las mani obras de inspecc ión y las restantes
maniobras semiológicas en ocasiones se efectua-
rán con el pacie nte en decúbito y en ocasiones con
el pac ie nte de pie. para observar el efecto de la
carga corpora l.
Se deben pal pa r los distintos relieves óseos :
por de/anle a) las c resl~ ilíacas (tig. 16- 1). b) el
troc::l nte r mayo r (tig. l6-2), e) la sínf':§is pu bia na
(li g. 16-3) Y el) la obl icu idad pe lviana (Ii g. 16-4):
por detrás los mismos reli eves que por delante.
excepto que se debe palpar la tuberosidad isqui áti -
ca en lug.,?J de la sírilliis pubiana.
Sc deben !cconoce r las diferentes regiones ana-
tóm icas: 1) el trián gulo d~ S ca.!Ea y en espec ial la
di sposición del paquete vascllloncrvioso (VAN.
vena fe moral, arteria femoral y nervio crural de
"de nlro a afu era") en la arcada c rural. y 2)&s ur-
co isg ui ot!9can~ ri c~ por donde transcurre el ner-
vio ciático mayor, e n especial ~ n la cadera fl ex io-
~a da (fig. 16-5) .
La cadera art i c u lac~611 coxofc moral) es una
c nm1rosis y por lo tanto rea li za lodos los movi-
 114 Ortopedia y Traumatologia
Cresta
r:::lE~---t- ilíaca
Tuberosidad
iHaca
Espina
ilíaca --IJfI:+':--\\,*,
anterior \\ \ ~
y \ .
superior
Fig . 16-1. Palpación de las crestas ilíacas.
mientas: flex ión-extensión, abducción-aducción ,
rotaciones interna y externa y la circunducción:
Como es un a articulación eminentemente de
apoyo, y por lo tanto debe tener una mayor estabi-
lidad, la cadera carece de la amplitud de la enar-
trosis simi lar de la extremidad superior (la escapu-
lohumcra l); su movilidad se ve restringida por la
fo rma de las superficies articulares enfrentadas
(cabeza femoral y coti la) y los e lementos de esta-
biJi zación pasivos: cápsula y ligamentos.
La movilidad de esta artic ulación depende de
los grupos musculares (tíg. 16-6).
Los movimientos se eva lú an primero en fomla
activa, realizados sólo por el pacie nte y, a conli -
nuación, en forma pasiva por el exami nador.
Al eSlUdiar la movilidad de la cadera se deberá
investi gar la movilidad de la pelvis y de la colum-
na, que pueden estar compensando una limitación
de movimientos de la cadera.
Trocánter mayor
Fig. 16-2. Palpac ión del trocánter mayor.
PATOLOGiA ORTOPÉDICA
Espina
illaca
anterior
y superio"'r,-t---\;-I!
TUbe rosidad,+-,::"...~+-~;:¡¡
pubiana - C'i::--'"
Trocánter
mayor
Fig. 16-3. Palpación de la sínfisis pubiana
Maniobra de Thomas (fig. 16-7)
El paciente debe hallarse en, decúbito dorsal
con la pelvis ni velad a y pcrpen' Jicular al tronco.
!-lna mano del examinador se sitúa debajo de la en-
sill adura lumbar y la otra flex iona la cadera. Se
"f'l plana" la lordosis lumba,= y a partir de ese mo-
mento la flexión se efectúa sólo en la articulación
coxofcmoral y_así se podrá medir el ángulo verda:
dero de flexión de la cadera.
Si al haberse "aplanado" la lordosis lumbar, y
al estar flexionando la cadera de un lado, se fl e-
xiona la cadera del otro lado, e ll o signifi ca una
actitud viciosa _de la flexión, cuyo ángulo es el
del mu slo con respecto al plano horizontal (fi g.
16-8).
Fig . 16-4. Palpación de la oblicuidad pelviana.
 Semiol ogía de las extremidades inferiores 115

Nervio ciático

Fig. 16-7. Maniobra de Thomas.

Fig. 16~5. Surco isquiotrocantérico (nervio ciático

mayo r).

La exten sión de la cadera, tanto act iva como

pasiva, puede reali z~~e con el paciente en decÚbi-
!Q prono (fig. 16-9).
Al examinar la abducción y la adu cción (figs.
16 ~ 10 Y 16- 11) es importante tener estab ili zada la
pelvis colocando una mano sobre la cresta il íaca
del lado contralateraL
Las rotacion es pueden ser examinadas co n las
rodillas ex tend idas (fi g. 16- 12) ~o n las ro~hll as
flex ionadas; en este caso cabe recordar q ue al lle-
var la Qkrna hacia afuera se exam.ina la rotació n
interna y al ll evarla hacia adentro la rotaciQn ex-
terna.

Fig. 16-8. Maniobra de Thomas. Medición del ángulo

de flexión de la cadera opuesta.

Recto interno
Pectíneo
Aductores

Fig. 16-6. Movimiento de la cadera . Fig. 16~9 . Extensión de la cadera.

116 Ortopedia y Traumatologia PATOLOG¡A ORTOPEDICA

{f .~

O" 35- 00
~ , .

Fig. 16-12. Rolación de las caderas.

o bservador se sitúa detrás del pacie nte y de termi-

Fig. 16-10. Abducción de la cadera.
Malliobra de Trelldelellburg
Esta prueba tie ne por fina lidad ~establecer la in-
sufic iencia del glúteo medio (p uede ser absoluta o
relativa) .
La maniobra se realiza con e l p~\cie n te de pi e y
se le so licita que se apoye en una de las piernas y
eleve la otra (ne~ionando la cadera y la rodi ll a). El
202 - 30º
na ~ i la pelvis permanece nive lada , co mo debe
ocurrir e n cond iciones nonmlles, o si se torna ob li -
ella (por la insuficiencia del gl úteo medio con tra-
lateraL es decir, ~l lado en que ha permanecido
~ o n la ex tre midad apoy<!,da). La obl icuidad pelvia-
na se po ne de manifi esto por el descenso de l pli e-
gue glúteo, del lado en que ha levantado la cxtre-
JJ1 idad y ha dejado de apoyarse e n ell a (fi g. 16- 13).
El glúteo medi o ,puede ser insuficien te e n for-
ma absol uta, por parális is (como se veía a menudo
-,,
,',
I,!
••
\
/\ / \
/

\
I
I 'J .J
I
I
I
I 1
r
I
I
1\ \

Fig. 16-11. Aducción de la cadera. Fig. 16-13. Maniob ra de Trendelenburg.


-------=---------
......
A B
Fig. 16-14. Medición de las extremidades inferiores. A. Desde ta espina ilíaca anterosuperior hasta el vértice del
maléolo. B. Desde el ombligo hasta el vértice del maléolo interno.
en la poliomielitis) o por acercamiento de sus pun-
los de inserción (como en la ruxación congénita dc
cadera), o i.Q.s uficiente en forma relati va, como en
ciertas afecciones de la cadera en que el múscu lo
se encuentra sólo debilitado.
Diferellcia de IOllgitud
de las extremidades illferiores
En rea lid ad es muy excepcional que las extre-
midad es inferiores ss:an exacta mente igual es, si
bien lo que in teresa es conoce r las diferenc ias que
pueden objcli varse y provocar sínLOmas y afeccio-
nes secundarias y que desde luego pueden llegar a
ser graves cuanto mayores se<.m esas diferencias
(se debe habl ar de diferencias y no de discrelnm -
cias).
Las diferencias de longitud de los miembros su-
periores son mucho mejor toleradas, tanto desde el
punto de vista cosmético como anatomofuncionaJ.
Las diferencias de longi tud pueden ser aparen-
~s o rea l es.J:::.~ primeras son las que di ag!l0stica
el observador pero que no ha ccrficado con una
medición. Una diferencia aparente puede estar da-
da, por eje mpl.Q., en ul!a ob licui dad fija de la pelvis
y la aparición de la ex tremidad del lado descendi -
do de la hemipelvis como más larga y, viceversa,
C0 l110 más corta la del lado del ascenso de la hemi -
pelvis correspondi ente.
Lo que suele resultar difíci l es establecer con
precisión las dife rencias o, en otras palabras, me-
dir la ex tremidad con exactitud .
Semiología de las extremidades inferiores 117
,--
""(-
Ex isten métodos de medi ción con cin tas métri -
cas y ~étodos radiográficos.
Para efecl uar las m edi c ion e~ se consideran pun-
lOS de re ferencia: el ombligo, ~s pinaJ1ía ca an -
terosuperior, el borde superior de la rótula o el pi-
co de ésta, el vértice de un o de los maléolos, etc.
(fig. 16- 14, A Y B).
Tambi én ex isten métodos clínicos sencillos
factibles por la simple observac ión (fig. 16- 15).
Cuando requiere ulla mayor precisión se recu-
rre a los métodos radiográficos, au nque tampoco
son absolutamente exactos . En nuestro medio se
solicilan a menudo "eseanogramas", que en reali-
dad no son propiamente escanogramas porque no
se dispone del apanllo mcdiame el que se pueda
efectu ar un "barrido" de toda la ex tremidad sin de-
formar la imagen. Lo qu e se suele efectuar es una
te leortorradiografía (tefe, 2 m de di stancia del apa-
rato de rayos; 01'1110, in cidencia perpendicul ar del
rayo sobre puntos de refe rencia como la caclera.
'/,
'-
Fig. 16-15. Diferencias de longitud por la observación.
118 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Fig. 16-16. Maniobra de Orto(ani.

,
-
Fig.16-18. Exploración del líqu ido intraarticular de la
rodilla.

rodilla y tobillo) que permite e rectuar la med ición

sobre la placa radiogrúfi ca.
be efectuarse con el paciente "de pie", cargando el
peso corporal , y en decúbito.
Maniobra de Ortolalli En posición "de pLe", se debe es tll~ecer si ex is-
~_u Q. .dese.ie . En el plano frontal es nonnal que
Ésta es una mani obra que se debe realizar en el ex ista un leve grado de valg9...-ª-lg9 mJlyor en la
r..ccién nacido para diagnosticar una lu xación I.:on- mujer que en el varón (gcn u valgo fisiológico). Si
gén.':a de la cadera. Se trata de una maniobr a pal- el va lgo es mayor, se trala de un valgo pato lógi co
pable y ~ a veces es audibl e (ri g. 16- 16) por el (~ni e l11b ro en X: c: a ~ recordar que valgo signi fica
resallo de la caQcza femoral (núcleo cefálico) al ~acia afuera, del fragmento o segmento del mi em-
co locar los miembros en flexoabducción y despla- bro d istal con respecto al proximal , en este caso de
zar I-ª cabeza del fémur hacia delante con los de- la pierna con respecto al m!l ~o). E l grado de va l-
dos c~ l oc.~dos por detrás. guismo ~ puede med ir por los centímetros de se-
parac ión de los tobi 1I0s.
!:OO opuesto es el genu varo (el genu varo siem-
Exploración qe la rodilla pre es patológico).
En el plano sagital puede existir una hiperex -
Co mo e~ de rigor en la semiología de las ex lre- tensión (genu recurvalum) (fig. 16- 17) Y lo inver-
midad es inferiores, la exp loración de la rodilla de- so es una rod ill a en flex ión.
La tumefacción de la rod illa Quede ser locali za-
da (bursitis prerrotuli ana) o generalizada (ll1traar-
ticu lar). El derrame intraa rti cu lar se ev idencia con
la man iobra del "tén:pano" ( fig. 16-18).
El contenido del derrame) nuaarticular, q ue se
pone en evidencia medi ante la punción articu lar,
puede ser de Jíquido s inovial con mayor o menor
grado de inflamació n (m,ís o menos fi Jante) o de
. I
\ . Daturaleza hemorrágica (hemartrosis), con las ca-
,
'" I l)
\
ractelÍsticas de no coagular y, a veces, ser mi xto.
En toda afecc ión de rod ill a se debe determin ar
tyl mayor o el menor grado de atrofia del múscul o
cuadriceps (fi g. 16- 19).
Se deben determinar los arcos de movi lidad ar-
Genuvaro Genuvalgum Genurecurvatum ticular (fig. 16-20).
Se deben realizar las pruebas de la estabil idad
Fig.16-17. Desviaciones ax iales de la rodilla. flrtic_ular med iante las que se examinarán los li ga-

42 ,5 cm
7,5 cm /
Ir;¡
Fig. 16-19. Medición de la circunferencia del muslo.
mentos im portante~. que por otra parte son muy
vu lnerables en cualqui er accidente de la rod illa: a)
en el plano rrontal los li gamentos co laterales (me-
dial_y lateral) (fi g, 16-21 , A Y B) Y b) en el Rlano
sagital los li g~ m entos cruzados (fig, 16-22, A Y B).
Ex isten otras pruebas (Lachman , pi vOLtest) que
~ describen en el capítulo respectivo.
La laxitud excesiva lateral de la rótu la puede
evidenciar una "rótula luxable" .
",
, \..
r:-
... ,
A
Fig.16-21. A. Estabilidad lateral interna; B. Estabilidad lateral externa.
Semiología de las extremidades inferiores 119
90º
Fig. 16-20. Arco de movimiento articular de la rodilla.
Exploración del pie
y el tobillo
Los pies deben sopon ar, en la posición vcrti-
c al ~ ~ l _ pe s<L~e..q ra ly estar adaptados para la
marcha. Fuera de un esq ue lclO espec ialmen te
conform ado, la§: e S lru c~ura s pe parles _blandas
deben e..':itar en cQ!1 di ciones, sobre todo en cierlos
punt os de apoyo, .pa ra amorti g uar esas cargas. El
.I¡ \ J ;'
;1,
B
120 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

\ \
'jI
\ \\

A B

Fig. 16-22. Estab ilid é!d _arJte~opos terjor (llgamento cruzado anterior (A) y ligamento cruzado posterior (B): .ma-
niobra "del cajón").

a poyo y la ma rch¿l pueden verse seriamente Es imp0l1ame de te rm inar !iLQosición del pi e

comprometidos por divers as arecc iones, desde
mod ificac iones es tá ti cas y mecánicas, hasta e n-
fermedad es vasculares, ne urológicas, metabóli -
cas, etc.
La~~mción completa del pi e y el tQbillo
abarca la de todu la extremidad inferior e inclu so
la cintura pe lvian a y la co lumn a lumbar.
La inspección del pie debe incluir su conforma-
ción, la longitud de los dedoE, el trofismo de los
te umentQi.YJ~ f<l n c ras , e tc.
en el aire con e l apoyo para estab lecer si ex iste
un "vencim ienlO" de l arco l o n g itu ~ i nal in terno
(ca lcáneo-astrága lo-escafoides- l a c uña-! '" meta-
.!;'1rsian o).
Por lo ge ne ral ~ I pie plano ~s valgo-p lano, es
dec ir, existe un desele en va lgo (o evers ión) del
retcopjé o más . prec isamente del calcáneo (fig.
16-23).

I
J I
,

Fig . 16-23. Valguismo del retropié. Fig. 16-24. Arco metatarsal.


Fig.16-25. Metatarso primo varo y hallux valgus.
Las callosidades o hiperqueralOsis ponen en
evidencia las hiperpresiones por alteraciones de
los Dunlos normales de apoyo (trípode de susten-
tación: hac1'latrá ~ la tuberosidad mayor del calcá-
neo, hacia delante y adentro la cabeza del 1~r me-
tatarsiano y adelante y afuera la cabeza del SO me-
tatarsiano).
Como consecuencia del trípode de sustentación
se forman en los pies vatios arcos. Uno de ellos, el
más conocido, es el referido arco IQIl,gitudinal inter-
11.0. Otro arco muy importante es el arco lran svers~
anterior ü metatarsal, localizado inmediatamente de-
trás de las cabezas de los metatarsianos (fig. 16-24).
9L~ '~ encimiento" de este arco !netatª fsal pro-
voca un cuadro doloroso llamado metatarsalgia
A B
Fig. 16-26. A. Dedo en martillo y B, dedo en garra.
Semiología de las extremidades inferiores 121
•
Fig. 16-27. "Juaneti llo de sastre".
geb ido a la hiperqueratosis por la hiperpresión de l
apoyo <~<¡]~de uno o varios de los metatarsia-
no s centrales (metatarsalgla 1l?l}lac!.a de_apQYo., pa-
ra diferenciarla de. la_metatarsalgia por irritación
del nervio interóseo plantar que origina un neuro-
ma, descrito por T. G. Morton en 1876 y que es la
!!1etatarsa ~j~ de ~orton):
La diferef!te Jongilu.9 ..Qe los metatarsianos ~
suele expresar en las llamadas fórmula~ melalarsa-
les: 2 > '1 > 3 > 4 > 5 .y 2 > 1 = 3 > 4 > 5. La fór-
mula metatarsal no coincide forzosamente con la
longitud de los dedos y el dedo gordo (que es el
único dedo del pie que tiene nombre: hallux) pue-
de ser más corto (como en el llamado pie griego)
o más largo que el 2° (como en el llamado pie
122 Ortopedia y Traumatología
egipcio) o ig ual que el 2° (como en el ll amado pie
c uad rado).
El primer metatarsiano ....2.!!~de cSJar desviado
hacia adentro (en varo). Esta desvi ac ión puede ser
congénita C!ne[ a(a r~ril!10 varo)_o adg~irida y es
una de las varias hip6te~i s sobre la formación de l
j.Y.flllcte o hallux yalgus (fig. 16-25).
Las modificacJones ªc los pu ntos de apoyo
provocan otras dcfor!..n idades, como los dedos en
marlillQ (fig. 16-26, A) o e n gamo (fig. 16-26, B),
que tambi én rovacan ~ allosidad es do l oro~as .
Las tal al gia plantar es provocada por lo general
PQt....11 i n fl ª-,~c i ó ll de la fascia plantar. aunque la
expresic)11 r~ d ;o g r áfica sea un a hiperqstos is del
cald neo, llamada "espolón".
En el lado exte rn o del pie el dolo r provocado
po r la promine ncia de la cabeza del qui nto meta -
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
tarsiano se co noce corn o "juanetillo de sastre"
(fi g. 16-27).
El pie goza de una gran estabilidad l ateral, den-
tro de la mo rtaja tibioperonea , pero en los esgu in-
~s (entorsisl puede producirse la ruptura caps ulo-
Ij ga memari a extern a; -.kll es pec ial, el ligame nlO que
se lesiona l nás _a menudo es el pe roneoastraga li no
<I nte rior que, si no se repara medi a nte una inm ov i-
li zación Y.. a veces con tratamiento quirúrgico, pue-
de terminar en una inestabi lidad (entorsis a repeti-
ción).
Esa inestabili dad se ev idencia desde el punto_
de vi sta clílli co por el peloteo astragalino y rad io.:..
gráficamente por la falta de paraJelismo entre las..
superfici es articulares de la tib ia y el astrágalo,
que en la jerga mdiológica se conoce como baste=.
zo articular.

La marcha normal
José B. Cibeira
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El hombre viene utilizando la bipedestación
des de hace cerca de un millón de años; los ha-
llazgos efectuad os en Tanzania en 1961 nos dan
pie para especu lar sobre los ca mbios estructura-
les que lo llevaron a esa po sición , lentamente du -
rante much o tie mpo de adaptación, se lo impu-
sieron el medio y la ca pacidad de su cerebro. La
causa principal parece haber sid o el espíritu de
cazador del hombre, a quien el medio ambiente
le exig ía ca minar grandes exlensiones para llevar
e l produ cto de su trabajo e n las extremidade s su-
periore s; só lo la verti calidad del cuerpo le podía
dar esas ventajas j unto con el consumo mínimo
de energía.
El acLO de cami nar impli ca la pérdida arm óni -
ca y co ntrolada del centro de gravedad con rec u-
peración de éste en forma alternante, co n mín i-
mos des plaza mientos de los seg me ntos del cuer-
po en el espacio tridim e nsi onal. Co n una pi e rna
apoyada y la ofra en ba lanceo e l c uerpo se dirige
hacia ade lante hasta que es detenido por e l ta lón
de la otra extremidad al hacer con lacto con el
suelo. Es fundam e ntal reconocer qu e caminamos
por imperio de la inercia dado que la gravedad
nos e mpuja y el músc ul o nos frena. Es por ell o
q ue e l 80 % de la fuerz:a mu scu lar se reali z:a e n e l
primer período de la fase de apoyo . En la marcha
el médico clínico debe llnali zar sus variables tan -
to e n e l momen to de apoyo co mo en e l de balan-
ceo. El ciclo de la ma rcha puede di vidirse e n dos
partes, la primera de apoyo , e n la que se pueden
obser var fundamentalmente tres períodos: 1)
Capítulo
I
17
apoyo del talón, 2) apoyo de la planta y 3) des-
pegue del pie; la seg unda fase es la de balanceo,
qu e se d ivide e n dos período s: a l comie nzo , e l
llamado de aceleraci ón, y ame s de ll egar al sue -
lo el de desace leración. En genera l podríamos
deci r que la fase de apoyo consti tu ye e l 60% de l
ciclo y el resto es balanceo. En la marcha hay un
momento de soporte doble del c uerpo en el que
lo s dos pies se encuentran apoyados en el suelo ,
e l de alrás co n el anle pi é y e l de ade lante con el
retropi é. Si no exis te esta fase por la veloci dad
que se le ha imp rimido al movim iento se está e n
presencia de la carrera. Los pasos pueden vari ar
de 60 a 130 por minuto. Se pu ede dec ir qu e a 90
pasos por minuto se con su me n 75 calorías ca da
1,5 km, mi en tras que un individuo am putad o de
mu slo COIl su prótesis gasta el 50% más con la
misma velocidad y en las mismas condi ciones,
lo que se de be reco rdar c uando se trata de ese ti-
po de paci entes con in suficiencia cardíaca. La
marc ha de un niñ o a los 6 o 7 a~os es, e n lo fun -
damemal , similar a la del aeJ ul lO. Se recom ienda
el análisi s del paciente en todos los dec úbilO s
pero ta mbi én e n la marcha.
Recomendaciones clínicas: 1) Se debe exa-
minar e n princ ipi o seg mento por segme nto ele la
ex trem idad e n relación con toda la extremidad y
respecto del suelo y la otra extre midad , 2) se de-
be evalu ar cómo varía lo observado cuando se
modifi ca la velocidad de la marcha, 3) se debe tra-
tar de interpretar el mov imie nto de l tronco y el
balanceo de los brazos en relac ión con los signos
124 Ortopedia y Traumatología
previos, 4) se puede analizar el cuerpo qui eto y en
mov imiento, con los ojos abiertos y cerrados, 5)
se debe indicar al paciente que se siente y después
que se agache y vuelva a pararse otra vez y qu e
c¡¡mi ne en puntas de pie. con los talones O con las
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
rodilla s flexionadas, 6) las deforma ciones ortopé-
dicas también de ben ser ana lizadas con criterio
neurol6g ico, 7) se recomienda anotar las obse rva-
ciones y pensar en, a veces fren te al libro, qu é se
ha establec ido mediante la obse rvació n clíni ca.
 Capítulo
t
18
Desigualdad de longitud
de las extremidades inferiores
Roberto Ceruti
WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM

Introducción b) lesio nes del cartílago de c recimien to

e) qu elllilUUntS.
La dismetría de las extremidades inferi ores es
lin o de los problemas ortopédicos más com unes y 6) Nelll,!!!.!.!!.:st.:uJares
tiene múltiples cau sas: a) paráli sis cere bral
b) po liomielitis
1) C;Ollgélliw.'i e) miclomc ningocelc y ot ras rnedulopalías
a) fému r corto congén ito d) lesiones de los nervios periféricos.
b) cox a v,u'a co ngénil<l
e) luxac ión congén ita de cadera 7) AnoJ/wlías de los tejidos blondo.\". Molforll1o ~
el) hipoplasi a o agenes ia de los huesos largos
----
ciones \'OSClIfo llcn'iosos
--
e) hcmih iperL rofi a congénita. a) fístu las ancriove nosas
b) heman giomas
2) Jil/I/ orales e) neurolibromatosis.
a) di splasia fibrosa
b) encondromaLOs is El c rec imie nto longitudinal de los huesos oc u-
e) exoslOsis hereditaria múlti ple rre a nivel del carrílago de crecim ie nto o placa 11-
d) quiste óseo. suria.
E n las extre midades in fe ri ores los cartílago ~ a
3) II/lecciones nive l de la rodil la (distal de fé mur 35%, proximal
a ) artritis purul enta de tibia 30%) son los de mayor trascendencia e n la
h) osteomieliti s piógen<l longi wd fin a: los restantes so n de menor imIX)rtan ~
e) tubercu losis cia. (Proximal de fémur 15%. distal de ti bia 20%).
d) artritis reulllatoidca. El crecimiento trasverso se real iza por apos i-
ción ósea a part ir de l peri oslio.
4) &Ifermedades de /a cadera El brote de crec imiento de la adolescencia oc u~
<1) enfermedad de Pc¡1hes ITe en tre los JO y los 12 años e n las niñas y e ntre
b) epifis i6 1isis de cadera. los 12 y los 14 años en los varones. Esle período
de brusco c reci miento ~s de fundame ntal impor-
5) Trou/Jwris/IIo ta ncia para utilizarlo en la correcc ión de disme-
a) fracturas lrías leves o en las deformidades angulares.
126 Ortopedia y Traumatología
Cuadro 18-1. Promedio del porcentaje de la media del crecimiento de las epfjisis de los huesos
largos principales de las extremidades inferiores
Fémur
Prox imal
Green y Anderson 29
(1947-1963)
Gi\l Y Abbolt ( 1942) JO
\Vi Ison y Thompson 30
( 1939)
Digby (1916) 31
Entre los 4 años y la madurez el fémur crece
aproximadamente 2 cm por año y la tibia 1,6 cm
por año.
Para saber el estado evolutivo del crecimiento
óseo es importante determinar la edad esquelética
del paciente dado que la edad cronológica es un
dato poco exacto. La cd ,!~ ~sca se determina ra-
diolónicamente con radiourafía
-~-- -.- ~--~ -
de la- mano
-
y la
muñeca deJ niño, que se compara con los datos es-
t~indar de Grculich y Pyle, en cuyo Atlas se en-
cuentran id~ntificados los aspectos ,radiológicos
desde el nacimiento hasta los 18 años en el varón
y la mujer.
La edad ósea eS-YJLindicador excelente de la
IJlªº-uCG.-z....Qsea y_se utiliza_en las predicciones del
crecimiento futuro.
En los casos -
de dismetrías en niños en creci-
~
miento se utilizan l os gráficQs de predicción de
crecimiefllo.
Originalmente se utilizaron los gráficos de
Grecn y Anderson (cuadro 18-1) Y en la actualidad
la gráfica lineal de Mosseley, mediante la que se
determina la magnitud final de la dismetría y se
obtiene una guía para el tratamiento correctivo, así
como el establecimiento del momento oportuno de
éste.
Método radiológico
para la determinación de la dismetrÍa
Se pued ~ tilE3r la _~elerradiografía de las ex-
tremidades inferiores con una distancia entre la
placa y el tubo de 183 cm para evitar las distorsio-
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Tibia
Distal Prox ill1al Distal
71 57 43
70 60 40
70 60 40
69 57 43
Este método tiene el inconveniente del au-
!."!t§.
mento producido por los rayos divergentes.
Un método más exacto es la ortorradiografía
descrita por Green Wyatt y Anderson en 1946,
que consiste en lItiliz~r rlaca grande y, ~on el tu.:
92.2J...83 cm, efectuar 3 disparos sucesivos cen-
trados exactamente en la..cadera, la rodilla y el
~
tobillo.
Tratamiento
Para efectuar la corrección de una dismetría en
pacientes en crecimiento éstos dc b_cn ser seguidos
en una clíf!.ic~ de cr~cimiento durante un período
etc aQ!oxima(!ame~~te 3 años] en el cual s~qetermi ­
.na l ,! _ed<!2. ó ~,!. Se deben efectuar mediciones
anuales de la djsmelría y la predicción del creci-
miento futuro y considerar las características an-
tropométricas del paciente dado que un niño de
baja estatura recibirá un tratamiento diferente de
otro de gran estatura; además se debe tener en
cuenta el ritmo de inhibición del crecimiento y la
posición de la columna dado que es muy impor-
tante el equilibrio de la cabeza, el cuello y el tron-
co sobre la pelvis.
Cuando se diagnQstica una dismetría .....cl primer
méto~o de t"!at ~~i ~.mo consiste en la compensa-
ción para re0:!Per,~r EL ~qui1ibrio de la columna y
evitar-l'ui de§..'{iacione5__compensatprias, para lo
que se utiliza.n desde correcciones. eILIQs. G.alzados__
hasta aparatos ortopédicos, de acuerdo con la gra-
vedad de la defornlidad, que posibilitan la nivela-
ción de la pelvis.
 Desigualdad de longitud de las extremidades inferiores 127

Para la cOITccción defin it iva ex isten los Si-

gui entes procedim ientos:

a) La epilisiodesjs. Este proced imiento consiste en

la fijación del cartílago de crec imiento conlra-
lateral de la extrenudad más larga. Esta ti jación
puede ser definitiva, por lesión del cartílago de
crec im iento, mediante un injerto óseo, o tran si-
toria, mediante el empleo de grapas que detie-
nen e l creci mi ento mientras están co locadas.
Estas técn icas se uti lizan en dismetrÍas leves
menores de 3 cm, en pac ientes con cartílagos
ab iertos con potencial de crec imiento remanen-
te. Si el paciente ya prescnra madurez ósea con
cartíl agos cen'ados, con un acortami ento de
cerca de 2 cm, el acortamiento co ntralateral es
factible. Fig. 18-1 . Callotasis.
b) El alargamiento ó.scC!. t:;211 fij{lllores exterJlos.
De acuerdo con las enseñan zas del doctor
Gavri il ll izarov, por medi o de l uso de fijado-
res circulares se ha obten ido la co rrecc ión de El concepto básico es la ~ a ll o t as i s.z....9u e consis-
graves di smetrías anli g uamente insolubles. te en el alarga l!Iicnto de un ca ll o óseo 'lile se for-
En lo s últimos ailos se ha mode rn izado la tec- ma ul efectll!lrSe ull a ostco.,!o mía y aLq ue se va di s-
nología de los fijadores ex ternos con la apari- traccionando lentamente; de este mgdo se va for-
ción de fijadores mono planares como los de- mando un tejido óseo que perm ite elongar el hue-
sarro l1 ados por la escue la de Vero na o de la so y rellenar el espacio creado con la separación
Univers idad de NavalTa. qu e son e lementos de los cabos de las osteotomías. Se trata de proce-
de fijac ión ex terna mejor tolerados por los dimientos de gran magnitud, qu e son realizados y
pacie ntes . co ntro lados en centros es pecia li zados (fig. 18- 1).

Artrosis
M. Víctor Francone
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Definición
La artrosis es la enferflledad art icular degenera-
tiva del cartílago articular de la cadera. que se pre-
senta e n rorma primiti va O secu ndaria e ll adultos
de por lo general entre 40 y 60 años y se---.!!! anifies-
a co 1 do lor posinercial; di smin ución de I ~ movi-
lidad y claLLdicac ión de la marcha; su evolución es
lenta ~ogresiva. ,La artrosi s de cadera ~ llama
tambi én coxartros is (de l lal. COXlI, cadera).
Sinonimia
Osteoartriüs (la más frecuente denominac ión
anglos .. \jona, no usada en nuestro ambiente ortopé-
dico) , artrosis deformanle, e nfermedad articular
c1egcncnlliva.
Fisiopatología
No se co noce el mecanismo por el cual las
fuerzas bi omecúnic as se traducen en actividad me-
tabóli ca cel ular del canílago y el hueso. El hueso
y e l cilnílago son estructuras sens ibles; sus com-
ponentes no só lo dependen de 1~l s hormonas, las
enz imas, las vitaminas. las proteínas y los minera-
les. sino ta mbi é n de la c arga impuesta por la fun -
c ión.
Por lo tanto la fisiología de la artrosis en rela-
c i6 n co n la carga implica 3 situaciones: a) la carga
Capítulo
I
19
normal e n una articulac ión anatómicamentc mal
formada, por ejemplo. coxa valga. b) la carga nor-
mal e n una articulación enferma esde el punto de
vista metabólico, como en la osteo patía y e) la so-
brecarga eXCeSiV¡l de una ani e ulac ión normal.
Clasificación
Las artrosis se clasifican en primarias y sec un-
darias, estas últimas las más Frecuentes.
Artrosis primaria: como su nombre lo ind ica,
no ex isten causas que expliquen la aparició n de la
artrosis . Se cons idera que ésta se de be a una trans-
mi sión heredili.uia y yucde S?existir con artros is
en la mano. la co lumn a vertebral y la rodilla. Esta
artrosis primitiva es tambi én llamada idiopárica o
esenc ial, es decir, no va precedida de aJteraci ón ar-
!lculaUillr otra patologia.
Art rosis secundaria: es la que se observa e n
forma secundaria a alteraciones parológicas pre-
vias, que pueden se r congé nitas (p. ej ., luxación
congén ita de la cadera) o adquiridas, por afeccio-
nes traumáticas, metabóli cas, vasculares, endocri -
!laS, etc.
En las artrosis secu ndari as los <!lltec.e_d entes re-
~ I an di s pla~a congé nita de la cadera y osteoarlri -
~is del lactante en ct rimel' año de vida; e n la in-
fancia. enfermedad de PerOles y coxalgia; e n la
Qdolescenc ia, epifisi6li sis; e n el adulto joven, ne-
130 Ortopedia y Traumatología
c;:rosis aséptica: Q!.ras afecciones pu eden ser artri-
!ii. enre rmc.Ead de Pagel, etc.
El común denomi nador de !as artrosis secunda-
rias es una situaci ón congénita de a lteración del
eje y de las relac iones articul ares,.? juntas o separa-
das, o una enfermedad adquirida cuya secuela es
una incongrue ncia artic ular con la consiguiente a l-
te ración cartil ag inosa.
Mecanismos de producción
El hecho de que ell las artic ul ac iones que no
so n de carga la man ifestación c líni ca y la incapa -
cidad res ul tante sean menores que en las articula-
ciones de carga co mo la cadera, que cumple im-
portantes fun ciones de soporte, locomoción y
oricm3ción de la ex tremidad inferior sobre la ba-
se de su ampli a gama de mov imientos (nexo.ex-
tensión, abducción, aducc ión, rotación y circun -
ducció n), determina que la artros is dc cadera sea
una entidad de--.S.ignificación clínica en sus fases
in iciales.
Anatomía patológica
~e constata una degeneración e hipertrofia del
cartílago y del hu eso. En las zonas de presió n el
cartílago gegenera y_ s~ desgasta, el hueso subcon-
PATOLOG íA ORTOPÉDICA
dra l cede y se esclerosa . ~ I ceder el hueso subcon-
dral s~Jo rm a n se udQ9uistcs o geodas en los qu~
lllmbién interv iene I ~ Qr.~s i ón del líquido sinov ial
y la reabsorción Lrabec ular. El desgaste canilagt
no.§.o o~sion a un p inzamiento al1icular y aparece
un mecan.ismo reaccional que es el osteófito j esta
t?xcr~en c ia ósea en forma de picos es la qu e le dlL
el sello radi..Qgrtlf]co_a la arlrosis (fig. 19- 1) .
Aparle de las alteraciones anato mopatológicas
t.ld carlflago hialino articul ar, que presenta pérdi-
da de brillo y erosiones, y de las articulac iones en
el hueso subcondral, que muestran depres iones,
qu istes o gcodas y osLeófitos, ex isten alterac iones
en la sin ov ial con proli feración de ésta y alteracio-
nes de la ctlpsu la artic ular, que pierde elast icidad y
aumenta de espesor con la consecutiva fi brosis, lo
que contribuye a la disminución de la movilidad
art icular.
Clínica
Los síntomas más característicos de la artrosis
cons isten en e l ~o lor y la di sminución de la mov i-
lidad.
El dolor es característicame nte R9sinerc ial,
es dec ir, osterior al re osq; aumenta con la pro-
l o n gada~.ip ede s tació n y la marcha y di sminu ye
,?Q.n el re osº--o e l l}so de un b<.b,> lón. La locali za-
ción del dolor pJ.lede referirse a la zona de la ca-
Fig. 19-1. Cambios anato-
mopatológicos produ cidos
por artrosis en la articula-
ción de la cadera .
 Artrosis 131

dera, preferentemente la in gle o e l tri ángul o de Por lo expuesto definim os como 1iignos de
$:car(?a; tambi én ll-uede se r u n ~ c!,ura lgia anteri or, inestabi lidad cl'nica de la cadera a estas manifes-
es decir, dolor en la cara anterior del muslo; me- taciones de b.!Qgueo, fa ll a, inseguridad, . muchas
nos a menudo duele la región pos teri or de la ca- veces causantes de caídas, lo que determi na que el
dera (nalga). La gOllalgla interna, es decir el do- paciente, temeroso, use bastones naturales como
lor en la rcgión anterointerna de la rodi ll a, es un el brazo de un acompañante o el apoyo en parcdes
síntoma frecu ente de co nsul ta en la artrosis de u objetos, en las circ un stancias en quc no usa un
cadera, pues ésta, a l ig ua l que o tras patologías, bastón propiamen te dicho.
tiene que ver con el dicho " la rodi ll a canta por la
cadera" . Alteraciones del apoy~ en condiciones nor-
males el individuo distribu ye su carga corpora l en
Disminución de la movilidad: la primera en fo rm a s im étrica ~ si ti ene una artrosis de cadera
verse limitada es la {Qtación intem'!, luegQla ab- unil ate ral, instinti vamente (analges ia natural) se
ducción y por últin~o la ncx ión. apoya más sobre el otro miembro inferior y da el
El paciente puede ser interrogado si tiene di fi- paso más corto cuando tiene que cargar sobre la
cultades para ponerse las medias O cQl1arse las cadera enferma. Esto se podría objetivar haciendo
uñas de los pies, pues estos actos implican mov i- caminar al paciente sobre un piso sonoro y con ta-
mientos de rotación, abducción y Ocxión. Median - cos, donde se notará un so nido menar al apoyar la
te la semiología comparativa se co nstatan la dis- extremidad enferma.
minución de los movimientos de la cadera afecta- Una cadera normal es una cadera que no d ue-
da y el dolor que provoca la movilidad pasiva lími- k, Wc ti ene s u_mov ilidad co mpleta y que no
te; al efectu ar las rotacion es con la cadera y la ro- claudic.!l. en la ma rcha, es dec ir, q ue tien e 6 pun-
di ll a en nex ión es característi co e l dolor que acu- tos en los 3 ítem: dolor, march,1 y movilidad. En
sa el paciente. el extre mo opues to tenemos un a cadera co n in-
tenso dolor, impos ibilidad de caminar y nu lidad
Claudicación de la marcha o renquera: és ta de mov imientos, es dec ir, un a cadera I - l - I en
se acentúa con el deterioro artrósico y es determi- los 3 ítem. Esta ge ni al tabul ación de la evalua-
nada 01' el acortamiento de la extrem idad (apa- ción clín ica es de Charnley y fue confeccio nada
rente o real) y la insuficiencia del glúteo medio. El sobre la I;>ase de las tab las de Mcrle O' Aubtgne-
acortarru ento de la ex tremidad puede ser real por- Po~e l ; es muy concreta y nos permite, cuando
que el proceso anatomopatológico produce des- co nsulta un paciente con artros is de cadera, o~­
Ln~cción y la "acorta", El acortamiento aparente es . letiva r de manera concreta su es!..adg y. asi mi sfl1g
determinado por la actiwd viciosa de la cadera, adoIllar co np l!ctas teraQéuti cas y dec idir cuándo
que en la gran mayoría de los casos es en fl ex ión se req ui ere una ci rugía de elección co rno el
y aducción. E~'Lacti tud yic iosa se puede determ i- reemp lazo tota l.
nar mediante la m.',!nio_bra de Thomas y la manio-,
bra de niv<;:lacióllQclas espinas ilíacas anterosupe-
riores. Estudios complementarios
Aunque es m.ill:'.laro, dcbemos consignar que
ulla artrosi s de cadera en posición viciosa de ab- Laboratorio: es normal en la artrosis, aunque
ducción es determinante de un alarga mi ento apa- úti l para excl uir otras enfermedades.
r.cnLe.
Radiología: la rad io logía simple sigue ten ien-
Ines~bilidad de la cadera: a veces el pacien- do vige ncia para el diagnóstico de artrosis, mien-
te nota que la cadera se le a!loj a, le falla, muchas tras que otros estudi os por imágenes son im portan-
veces en asociac ió!lfon que <!lgo se le "trabó" . Es- tes en el diagnósti co diferen cial.
to, que es más frec uente de lo que se piensa, se de- Las posiciones radiográfi cas serán siem.Q!e de
be a que las alteraciones de la congruencia coxo- frente y¿le perfil. Las alteraciones más frec uentes
fe moral determinan qu e en ciertos momentos la son 1) !ll§c1erosis del hu eso subcondral, 2) la os-
t!!l:!lfl!a s~ altere por el choque, la fricción o la in- teofitosis, 3) la dismin ución de la luz.arti cul ar,:q.)
If rposición ~e l a~ neoformacioJ:lcs osteocartil ,,!gi- las geoclas o qu istes en el hueso adyacente y 5) !9s
nosas de la arrrosis. gIc!,p.!W..Iibres intraal1 iculares (fig. 19-2).
132 Ortopedia y Traumatol ogía
Fig. 19-2. Radiografía de una cadera afectada de ar-
trosis avanzada. Nótese el pinzamiento articula r y las
alteraciones del contorno del acetábulo y la cabeza
femoral.
Desde e l plln lO de vista radi ológico tambi én
predominan las ª lt eraci oncs de la for ma de la ca-
beza qu e~es t á deformada y del acetábulo cuya de-
form idad puede presentarl o con defic ie ncias. Se
alteran las relaciones articu lares y por sublu xac ión
() protrusión s ~quicbra el arc~o cérvico-obturatri z
de ShcntOIl. Hay for!,!!as i nfrecue nccs de artrosi s
nccrosanle y otras en que la osteofilosis desplaza a
la cabeza (form as eXQul sivas).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico di fe rencial de la artrosis debe
efectuarse con la artriti s reumatoidca. la necrosis.
la m1riti s g~)tosa, la coxopatía pag§tic-ª-.y otras
afecc iones rcumáticas-l. infecc iosas o tum.....Q ra lcs.
En todas ellas ex istirá una correlación, tan to e n el
laboratorio como e n Olros estudios de di agnóstico
por im;:ígenes. Rad iológicamente la lIecmsis asép-
tica idiopática de la cabeza fe moral es una patolo-
gía ~j rc un scr il?l a a la cabeza femoral , es decir, co n
~ luz articular co nservada y el acetábu lo sano en
sus primeros tie mpos; sólo en estad ios avanzados
la necrosis de ~~Q~a femo ral provoca el desarro-
ll o de una artrosi s secundari a.
La artriljs [f1.!J1/{J}o idea ~n o presen ta osteófitos
desde el punto de vista radiológi co; es importante
la I:ill:,.efª-.cción difusa con pinzamie nlo articular
grecoz, e n COIll añía de resultados de laboratori o
positivos.
En el diagnóstico diferenc ial de artrosis de la
cadera debe recordarse que la patología lumbosa-
era, como estc nos i§..J!Lcanal y hernia de disco
P ATOLOGíA ORTOPÉDICA
lumbar, puede ocasionar c ruralgia ':L claudicac ión_
de la marcha .y ct?,nfundir. Oc ahí la importanc ia de
la .co m~c ta semioloKía de la cadera y la colul11lli!.
r.,!ra un acertado di agnóstico dife rencial.
Los flImores de la I!.e/vis pueden ser ca usa de
c ruralgia, di sm inución de la movi lidad y claudi ca-
ción y a veces una tomografía computarizad a ma-
nifiesta su presencia.
Tratamiento
a) Preventivo. Se deben diagnosti car y tratar en
forma adecuada desde el nacimiento todas las
afecc i o n e~ de la cade ra q ue. de no ser c uradas
totalme nte, impli carán inco ngruencias arti cul a-
res que condufirán a la artrosis degenerati va.
El I:rati.lmicnto Ol10péd ico o quirúrgico de_
~na lu xación cOf!.génita de cade ra es un trata-
miento er..eventi vo de la artros is.
Las osteotomías fem orales o pelv ianas e n el
niiio y el adol e~ce nt e, para un COITec to centra:...
do de la cadera y la cobertura de la cabeza fe:..
moral, deben efectuarse " aunque no haya c1íni -
~ a", pu es con el pasar de los a ños sobrevendrt
la artrosis de modo inexorable.
b) Médico. El régimen higié nico di etético consis-
te en aumentar el reposo.. forta lecer los mú sc u-
los veci nos y cv ilar la so brecarga arti cul ar ell.
casos de obesidad.
Fi siote~i:-l. Balneote rapi a.
A nalgésicos y ant iinn a mulOrios no es te roi -_
des. mi orre lajantes. No debe administra rse cor-
ticoides ni efec tuarse inlil trnc iones.
El mc jor y único ana lgésico para una artro-
sis de cade ra es el bastón.
-.- "'"
c) QuirlÍrgico. 1) 9sreof(}mías: ti enen indi cación
en jóvencs cuando la artrosis no se ha desarro-
llado aún o es incipi e nte. 2) Artmdesis: la fija-
ción de la a1ticul ación de la cadera es lIna indi -
cación de excepción en la actualidad ; ~ó lo j?uc.:..
de j ust ifi carse en secuelas de artriti s sépti cas.
3) Ree!!!p{azo total de cadera (artroplasl ia): el
reempl azo de la articul ac ión de la cadcra e nfer-
ma por una prótesis tolal co ndu ce a la verd ade-
ra c urac ión de no med iar compli caciones inhe-
rentes al procedimi ento. El alLO Índ ice de éx itos
del reemp lazo con prótes is y técnica de Charn-
ley determina que ésta sea la indicación q ui rúr-
g ica más conocida y con res ultados predcci-

bies ; e n este sentido se han c um plido más de 30
afi os de uso con un alt ís im o porce ntaj e de éx i-
lOS y bajo porce lllaj e de compli caciones por in-
fecc ión y afl ojamiento.1-a edac! idea l para esta
.iJldicación d~ r~c lllpla ~º_..cell1e nlad o\ com~ es
la o e rac ión de Charn ley! es J01 de más de 60
a ñ o~ Por deQillo_de esa edad el ree mplazo de
cade ra aconsej ado es con ~ó t e§ i s hí br id a,~ ­
flia nte el uso de un cot il a he miesfé rico de fija-
ción biol 2..g~ a y un ta Uo fe moral de cabeza de
22 mm , ce m c n tado ~ por eje mplo . prótesis
AM L-Cham Jcy.
Las rótcs is no ce mentad as, c readas para
bri nd ar una so lución protés iea a pucientes muy
j ó ve nes. Illuestra n un preocupante número de
rracasos en el compone nte femora l, por lo que
su ind icación actual es limitadísima.
Artrosis 133
Evolución natural y pronóstico
de la artrosis de cadera
En el 75% de las artrosis de cadera la evol ución
ll alUral se ciuacte ri za por una progresión q ue co n-
duce a una invalidez. m1ieular. En estas circ unst,lI1 -
d as se observa que con [a pérdid a tOlal del mov i-
miento por una verdadera anquj los is fihrosa di s-
min!!y~rl do lor ero se ven co mpro metidas las ar-
tic ulacion es vec inas (col umlla y rod illa) Y,29bre-
vie ne una artros is 01' sobrecaro a en la cadera
opuesta.
Sólo un 25% de las artrosis rimarias de cade-
.!!!. pucdc n tener una ~o g rc si6 n poco significativa,
mi elHras que la casi totalidad de las artros is SCcU...!l -
_dari as tiene n un l1]al pronóstico por su evoluti vi-
dad.

Necrosis avascular
de la cabeza femoral
Fernando S. Silberman
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La necrosis avascular de la cabeza fe morn l no
!';s una enti dad noso lógica específi ca; es resuILa-
di> final de diferentes afecci onesguc conducen a
un trastorno de la irrigació n sanguínea d~ ia ca-
beza femoral_ y en ocasio nes poco frec uentes,
puede coex istir eDil lesiones similares de otras
epífis is.
La primera descripción de este tras torno se
atribuye a Alexandcr Munro en 1738. Después de
varias comu nicaciones posterio res se atribuye a
Fre und la descripción deta ll ada de la necros is
avascular idiopática bilateral.
La necrosis vascular afec ta a adultos relati va-
mente jóvenes y es biJate!:.al en más d ~l_ 50 % de los
@'iOS ; su dí a nósti co te mgruno no es fác il a pesar
de uc la RM ha sign ificado una importante co n-
tribución pa ra e Uo.
Etiopatogenia
Si bien es un trastorno de irri gación de la cabe-
za femoral, ex iste una larga serie de patologías
asociadas con la necrosis avascular (c uadro 20-1 ).
La circ ulación de la cabeza femoral ha sido
motivo de estudi o por numerosos investi gadores
(un importa nte aporte fu e la investigación de J.
Trueta rea li zada e n Oxford a mediados del siglo
pasado).
La artelj a circunnej'L interna proporc iona e l.
mayor aporte san guíneo por los vasos retinacul a-
Capítulo
I
20
res superiores e inferi ores. Éstos a su vez dan las
ram as metafi sarias supe rior e infe ri or y epifisaria
extern a.
La arteria obturatriz proporciona la arte ria del
li gamento redondo, que Analiza como arteri a epi-
tisuri a interna.
Cuadro clínico y exámenes
complementarios
La necrosi s avasc ular no traum ática afecta por
lo general a adul tos @lati vamentejóvenes de e ntre
30 y 50 años y, como se dijo, ~e ra e .50% la bi-
laterahdad gene ralmente dentro de 10s.1 años de
ini ciada la enfermedad.
A veces e l interrogatorio pone al descubierto
factores predisponentes (80% de los casos): entre
ellos y con mayor frecuencia corti coides, sons uIno
excesivo de alcohol y enfe rmedades metabólicas
(cuadro 20- 1).
Los síntomas no son específicos y a veces están
ausentes durante bastan le tiempo~ por el contrario,
a veces e l dolor precede: a lasim_áge)les_rad iográfi -
s;as y suele ser inguin ocrural (hasta la rodilla);
J2!1...ede ser e nlla nente e ro ~enta con el apoyo,
basta que obllg-ª...a l IJi!cieJ1te a coj ear y más adelan-
-
te a limi tar la movilidad .
-
Cua ndo la cabeza femoral se colapsa por la ne-
crosis, se produce un acortamiento de la extremi -
dad . Los val ores humorales no se modifi can .
136 Ortopedia y Traumatologia PATOLOGíA ORTOPÉDI CA

Cuadro 20-1. Tra srom os asociados con la lI ecrosis cefálica femoral

Tra¡III ICíric(ls No ¡f(l ll/mític u.\'

JII1'ellile.~ AdllJ1O.~

FrrtCluras del cuel lo fe mo ral EnL de Legg - Calvé - Pcnhes Cort icoterap ia
Lu xaciones de cadera Espifisióli sis ue la cabeza femora l Etilismn
Reducción de lu xaciones congénitas ld iopática Trasplant es rena les
Reducción de cpifi~ i ólis i s Lupus eritematoso y (llra ~
Vías de acceso quirúrgicas a la cadera colagenopatías
Anemias y hcrnogJobi nopatía'
Enfermedad dcscomprcsi"'L (buzos)
H iperl ipidemias
Enfermedad de Gauchcl
Gota
Rad iaciones
T u mores
Idiopática

La radiografía simple (tlg. 20- 1) es úti l para

una estad ificac ión ue perm itid esmbl ecer crite-
rios terapéuticos, aunque tambi én en' es le aspec to
no ex iste uniformid ad de crilerios.
Hasta el adve nimi ento de la RM se efectuaban
numerosos estudios complementarios, algunos in-
°
vasivos como la presió n intraósea la vcnografía
int nlósea. técnicas an giográficas y hasta la biop-
sia. Todos estos estudios, incluic!~\ la TAC (Cig. 20-
2) han sido desplazados por la ~M\(fig. 20-3).

Tratamiento
Fig. 20-2. CarIe axial por TAC. Nólese la zona de ne-
crosis en la región anterior.
Si se ha establecido un diagnós ti co temprano,
antes de la aparici ón de deformidades de la cabe-

Fig. 20-1 . Radiografía en la que se aprecia una zona Fig. 20-3. CarIe fronlal por RM en el que se aprecia
de necrosis en el polo superior de la cabeza femoral. necrosis en la cadera derecha (cambio de señal).
 Nec rosis avascular de la cabeza femoral 137

za fe moral y cuando aún se conserva una buena Ningu....la de estas illtervencioll,?s ha dado resul ta-
lu z art icular, está indi cado el reposo o_por lo me- dos totalm ~nlc_conti ables.
nos ev itar la carga del peso corporal. En los casos avanzados no qu eda otra altern ati-
Hay au tores que prefieren un a "cirugía profi- va que las arlroptlstías por reemplazo protés ico
láct ica" temprana con el obk!ivo de retardar rc- º (reel n plazo total de la cadera. con el inconve nien-
Yf= rtir_ I ~.?gres i ó n de la nccro~ i s avascular; fi gu- te de Yiltarsc de ad ul tos jÚ vl.;lIt::s ~n los cua les se
ran entre esas operaciones la trepan ac ión, la des- colocaría un a prótes is en una edad poco recomen-
C0 I1112Icsión, los injcILos óseos. y hl os teotomía. dablc.

Semiología de la cadera
en niños y adolescentes
Jorge A. Groiso. Rodolfo A . Goyeneche
y Jaime Candia Tapia
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
La cadera tiene particu laridades anatómicas
que la indi vidualizan, lo que provoca ditic uJtades
en el d iagnóstico inicial. Su ubi cación en un plano
profundo, cubierta por grupos musculares, impide
la observac ión de los signos precoces de inflama-
ción, como rubor y tumefacción. La vecindad del
nervio obturador provoca dolor referido a la rodi-
lla, que confunde el diagnóstico ini cial. Por otra
parle, la irrigación de la cabeza femoral es fác il -
mente vuln erable a los fenó menos de vecindad,
por lo que una demora diagnóstica provoca lesio-
nes de mayor gravedad que en atri:ls loca li zac iones
articulares.
Interrogatorio
Se debe obtener información ace rca de los an-
tecedentes fam iliares de trastornos en la cadera:
luxación congénita, enfermedad de Perthes, epi fi -
s ióli~i s, etc. Luego es n ece~ar io interrogar acerca
de la presentación de síntomas: dolor, claudica:
ción de la marcha, di sminución de la movi lidad y
presencia o no de signos sistérnjcos (fiebre, decai-
miento).
Inspección
El paciente debe estar s in ropas, ara confirmar
las observaciones iniciales: há.bito,- f~cies y aspec-
Capítulo
I
21
lo de enfermedad.. En el niño pequeño, hay que
comparar__ la movil idad s," pontánea de ambos
miembros: la seudoparálisis es un signo .f.omún en
e l trauma y_~nla infección. Se observa la piel en
busca de signos inJl amalOri os (enrºje..fimientq) o
de tumefacción. También hay que evaluar la pre-
sencia de hipotrofia o mroQa del muslo, indicati-
vas ~un ~ceso de larg51 evolución; medir el
aCSlrtamiento de los miembros, por 10 genera l se-
cuela de lesión de un canílago de crecimiento y
observar la actitud de l paciente en decúbito dorsal:
una actitud en rol<!ción ex terna hará ~nsar en epi-
fisiólisis o fractura de cadera. Por último se obser-
va la marcha del nii1o. La claudicación [luede de-
berse a dolor (procesos inflamatorios como la si-
novit is), a limi1ación de la movilidad normal (epi-
fisió lisis, Perthcs) o a pé rdida de la fuerza muscu-
lar (trastornos neurológicos, atrofia por inmovi li-
zación prolongada).
Palpación
La Ra lpación puede aportar información acerc ,!
de la presencia de lum efa~c i ó n O dolor a la presión
sobre la arcada ing!J inal (artritis séptic~. El ha-
llazgo de dolor a la resió!!.§obre las prominencias
óseas hará ensar e n osteomielitis. Hay que des-
cartar que la sintom atología no sea provocada por
procesos localizados en zonas vecinas: sacroileí-
tis, pu balgia, disc iti s. apendicitis.
140 Ortopedia y Traumatologia
Normal Patológico
(Trendelenburg +)
Fig. 21-1. Prueba de Trendelenburg.
La co mbinación del movim iento allic ul ar y la
pa lpac ió n permite detectar c re pi l ac i on~~ y~cval ll ar
e l lono musc ular.
Evaluación de la movilidad
Evaluar la movilidad en tres planos:
Fle),:oextellsiúll: evaluar la n ex ión de la cadera.
Si se sospec ha una cnntracl lIr:l , 1I ~ :11' la maniobra
ele Thamas (ex tender ulla cadera m ientras se man-
tiene la ot ra en flexión comp le ta).
Abducción-adllcciólI:
- -- co n una !llano sobre la
espina ilíaca anterosupcrior se fija la pelv is y se
movil iza la p ierna. La abducción está limitada e n
la mayoría de los trastornos de hiC,idcra.
Rowción: eval uar el ,.JU mento de la rotación in-
terna (anteversión femoral ), 111 asimetría de las ro-
tacione s o la presencia de dolor a la rotac ión inter-
na máxima presente en todo proceso inflamatorio.
Maniobras especiales
Estas ma niobras fueron desa rroll ad as para de-
tectar signos que pueden escapar al examen físico .
PATOLOGíA ORTO PÉDICA
Fig. 21 -2. Signo de la flexión extrarrotada.
Pruebas de j}arlow 11 Ortolall{. Específicas pa-
ra detectar inestabilidad o lu xac ió n de cadera en el
rec ién nacido. Se las de sc ribe e n e l capítulo 22
Prueba de l i'cndelellbJ/rg (ti g. 21-1). El mélli -
co se ubica a espaldas de l pac ien te. Se le pide al
niñ o que permanezca parudo e n una so la pi erna.
k." pelvis debe mante ne rse eg uilibrada. En caso
de debi lidad de los mú sc ulos ahductores de la ca-
dera del lad ~ . qlle apoya, la pelvis caerá hacia el
lado op uesto. Este sig no es l?os ili ~.§ n la luxación
de la cadera, coxa _var,ª-- en la paníl isis de los a b-
d uc to res o e n los procesos inflamatorios q ue pro-
vocan dolor.
SigilO de la flexió1l extrarrolada (fig. 2 1-2). Al
llevar la cadera a la flexión és ta se va a la rotac ión
ex terna. Esta prueba es posi ti va en la ep i!i:-;ióli:-;is
de cadera y en la re tracc ión fibro sa de la aponeu-
rosis glútea (1;índromc de Va ldc n·ama).
Maniobra de Tho11l11.\' (fig. 2 1-3) . Cuando e l pa-
cie nte se enc uentra en po sic ión supina, una defor-
midad en flexión de la cade ra puede qu edar en-
mascarada pgr un ~llm e rl1 0 de la lordosis l umbar.
bu t1e~ !§!!...Jl a:-; i va completa de la cadera opuesta
º Iimin a l:.L loldosis lumbar y .reve l<L1Lverebde ra
actiJud de la cadera. La contract ura en fl cxión se
o bserva en procesos infla matorios agudos o en de-
rormidades res iduales (osteoanriti s, enfer medad
de PCflhes, di spl asia cpifisaria) .
 Semiología de la cadera en niños yadolescentes 141

Normal Patológico (Thomas +)

A B

Fig. 21-3. Maniobra de Thomas. A, no rmal ;. B, patológica.

Estudios por imágenes ni determin ar la extens ión de los tumores de la

El estud io de la cadera debe comenzar siem pre
con la radi ografía de -frente sil.!!pl e. pI perfil es .
esencial para el d iagnóst ico de la ep ifi sió lisis de Estudios de laboratorio
cadera y para evaluar la seve ridad de la enferme-
dad de Pe rt hcs .
La ecografía c!) útil pa ra el diag nó5Jlco prec07:
de la e nfermedad luxante de la cadc n~. En los pro-
cesoU I)fhunator ios delcctª el aumen to de líyuid o
intraarti cular.
El c;e ntellog ramu 6seo)"'"'"c.on cámara gamma y
"¡ÚII 1/Ole" en la cadera es especia lme nte útil pa-
ra l~calizar Ull_Pxoceso ln[cccioso. También se
so lic it a pa ra dete rmina r la' presenc'ia de necrosis tero pa ra el diagnósti co de la a rtriti s sépt iQLde-
(Pcrthes ,- nec rosis asépt ica).
La lOmografía computari zada es de va lor para
evaluar la form a ac~lab ular. tanto e n la c!isplas ia
cQmo e n las frac turas complejas de acet¡lbu lo (rc-
<¿onslrucci ón trid i me n s iom~!) .
La resonancia mªg nética pu ede ser útil para el
diagnóstico precoz de la necrosis avascll la r y pa-
pelv is.
El hClll ogramay la eri trosedime ntacióll -ªyucla-
rán a di sti.!!.IDúr e ntre un proceso agudo inflf!.!ll alO-
do inespecífico (s inoviti s d~ cadera) y una artriti s
s~PJi ca. Alt eraciones he mato lógicas com o la leu-
ce mia puede n causar dolor de cadera.
Punción de f.!¡ cadera: la aspi ración del líquido
de la cadera (a rtrocentes is) es el método más cer-
be realizarse siem pre a nte su sospccha.1--a demo-
ra en e l º iagnós ti co de la a ~1 riti s puede ser catas-
trófica: & comeromiso c ir~latorio de la cabeza
puede provocar la destrucc ión de la articulación.
El liquido obten id o con la Ru nción debe ser estu-
d iado bacte ri o l óg i ca m e!ll.~.Y e n su com osición
citoq.uímica.

Luxación congénita
de cadera
Jorge A. Groiso
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Esta patol ogía, denominada también ellferl//e~
dad /u.\"cmte de /a cadero () djsp!asia de cadera, es
una de las más importantes ano malías del siste ma
muculoesquclético por su frccuenci<l y su difícil
tratami ento.
Se habl a de luxación cuando la c1! beza femora l
se e nc uentra co mpl etame nte fuera del acetá bulo ;
slIhlll.mC'Íóll de la cadera significa que la cabcz"l fe-
~
lllQral está apoyada en el reborde acetabul ar (d iag-
nósti co di fíc il). Ellérmino dispfasia acetabular se
refi ere al desarroll o anormal de la forma del acetá-
bulo. que con el cOlTer del tiempo puede provocar
sub lu xac ión o luxac i6n de la cadera.
C1asilicación
Se deno min a luxación típica o fe ll¡/ a la enfe r-
medad de la cadera de un njfío por (o de más sano.
Es la forma de presentación más [recuente y la
que se describe en este capítu lo. La lu xación q ue
form a parte de sín dromes ge néticos se de nomina
luxacióll teratológica o embrionaria, y es de pre-
sentación rara y tratamie nto d ifícil.
Incidencia
La incide nci a de la luxación congéni ta de la
cade ra (LCC) es de 1,5 por cada 1.000 nacid os vi-
vos, co n lo c ual se const ituye en una de las ano-
malías congé nitas más frec ue ntes. Sin e mbargo,
Capítulo
I
22
¡¡Igún grado de disp lasia o de inestabi lidad de la
cade ra se e ncu e rllra e n 1 O 2 de cada 100 recié n
nac idos. En más de la mitad de los casos es bi la-
teral. La enfe rmedad es nl<'í.s frecuente en las mu -
jeres (8 a l ).
Etiología
E n la e tiolog ía de la L eC se reco noce n factores
gené ti cos y ambientales. La posición _!!~.:l1 a l de la
ci.}dcra du rante la vida uterina es de flex ión y ah-
ducción ligera. Esta posición ~ara nt i za un desaJTo-
110 co n·celo rlcl acetábulo, en tanto q ue la..r0sición
e n exte nsión..provoca la sub lu xación y la luxac ión.
Cuando se co mhi na una hiperlaxitud arricuhtr
(Factor genético) con al gú n trastorno de la posi-
ción intrauterina (faclOr am biental), como posi- ,
ción de na lgas o una posición neo nata l con las ca-
dei·as e n ex rensión, la cabeza fe moral deForma
grad ualme nte el reborde acetabular y.....ocasiona la
displas ia o la luxac ión en los casos más severos.
Patología
En la Le C hay un desarrollo ano rmal de la for-
ma del ace tábu lo: es m á~ pla no y prese nta un a
orie ntaci6n anómala. El cuello fe mora l li ene un
aumento de la anteversió ll nonTIal y del valgo. El
reborde acctabular (Iabrum ) pu ede haJJarsc inver-
tido de.ntm de la articulación. El Iigarne nto redon -
144 Ortopedia y Traumatología
B detectar alguna movilidad anormal. A continua-
Fig. 22~1. Maniobra de Barlow.
~está hipcnrófico y el fondo del acetábulo se cn~
cuelllra o cupado con tejido adi poso (pulvil/ar).
Por último, hay contractura y acortamiento de los
músculos que cruzan la cadera: el psoas y los
aductores.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz es fundamen tal para el
éxito en el tratamiento de esta patología. Cuanto
menor sea el niño al comenzar el tratamiento , ma-
yores serán las posibilidades de que tenga una ca-
dera cercana a la normal.
Existen ciertos factores de riesgo que, de ha-
llarse presentes en el nacimiento, deben llevar a
descartar una patología de la cadera:
Antecedentes familiares de Lec.
P9sición podálica .
S.cxo femenino.
Tortícolis congénito.
Deformidades en los pies: metatarso varo, pie
t~ lo, pie bot.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
~r imerparto.
Deformidades en las rodillas : luxación, hi -
perextensión .
Otras anomalías congénitas (cardíacas, renal es).
Todo si!ldrom!::_gcnético.
Ante la presencia de dos o más de estos sig-
nos, el niño debe ser examinado repet idam ente y
estudiado mediante imágenes (radiografía o eco -
grafía).
Examen del recién nacido
Todo niño recién nacido debe ser examinado
con cuidado para evaluar la estabilidad de la cade-
ra, ya que la LCC nunca cs evidcnte. El niño debe
estar relajado, desnudo sobre una superficie !"irme,
y las maniobras del examinador deben ser delica-
das para no provocar defensa . Primeramente se
evaluará la cadera con movimientos suaves de fle-
xión, extensión, abducción y aducción , tratando de
ción sc fl exionan ambas caderas más de 90°, to-
mando el examinador el muslo y la pantolTilla del
ni ño con una mano empuñando la rodilla. El pul-
gar debe colocarse en la cara interna del muslo y
los dedm. restantcs en la cara externa sobre el tro-
cánter mayor. Si bien ambas caderas son empuña-
das en forma simu ltánea, el examen debe ser por
separado . Clásicamente se de scriben dos manio-
bras para detectar LCC:
Maniobra de Bar/o)\! (fig. 22-1). La inestabili-
dad (s ubluxación o luxación provocada) es la
anormalidad más frec uente y se detecta con esta
maniobra. Se lleva la cadera desde la posición an-
terior hasta 120 0 de aducción, mientras se aplica
una presión suave hacia atrás, investigando si la
cabeza femoral se desliza en forma parcial (sublu -
xación) del borde posterior del acetábu lo o en fo r-
ma completa (cadera luxable). A este último caso
se lo denomina maniobra de Barlow positiva.
AJ(miobra de Onolani (fig. 22-2). Desde la po-
sición de 200 de aducción la cadera es abducida
por completo, mientras se reali za tracción y pre-
sión suaves sobre la cara externa del muslo (tercer
dedo sobre trocánter mayor) intentando reducir la
cadera. Una C<:ldera luxada se reducirá con un
"chasquido" palpable y a vcces audible. Esto se
denomina siXllo de Orlo/ani posWvo.

' B
Fig. 22-2. Maniobra de Orto[ani.
Como res ultado del examen la cade ra se deli ni-
rá co mo:
1. Norm al.
2. LuxabJe (BarJow +).
3. Lu xada: red uci ble (Onolani +) irred uc ible (le-
rato lógica) .
La cadera del nUlo debe ser exa min ada en cada
control que real ice e l ped iatra, ya que un primer
examCJl norma l nQ descarta por com plcw la exis-
~- --- ~-
t~l!cii.l de di .splasia acctabu lar.
,.,- - --
Fxamen en el ni'lo I1zayor
-
E n e l niño de m(Ís de un mes la limitació n de~
la a bducci ón~ucde ser e l úni co ha-llazgo fís ico,
sobre todo e n una cadera di splás ica. A med ida
que e l ~i~o crece los signos de Barl ow y de 01'-
tolaní son menos frecu e ntes y la ines tab ili dad
desaparece. La luxac ión se hace fija y aparecen
alfOS sig nos: asimetría de pliegues, acorta mi e nLO
fe moral a parente. E n los casos de h.lxac ión uni-
late ra l e l acortamiento de l mu slo es má s eviden -
te c uando las cade ras es tán flexionadas y se
c~lpara e l nive l de las rod ill as (signo de Ga-
Luxación congénita de cadera 145
leazzi). El comie nzo de la dea mbu lac ió n pu ed e
ret rasarse sobre lOdo en la afectación bilateral.
En e l niño que cami na , a los signos ya clescri lOs
se añade la clau dicación o _cojera de la marcha.
C uando se le pide a l niño que permanezca pa ra-
do e n un so lo pie, apoyado sobre el lado afect a-
do, la pe lvis desc ie nde sob re e l lado opuesto , por
~ n s ul]c i encia de los Rlúteos (m úsc ulos a bdu c to-
res de la cad era) . Es te fen ómeno se co noce C0l11 0
signo de TrendeLe nbu[g_positivo. C uando la lu-
xación es bi lateral , el niñ o ca m ina desvia ndo e l
~ - - -
u:s>nco de un lado al otro, lo que provoca una
n~a rc h a de pato.
Diagnóstico por imágelles de la LCC
La ecogra fía y la radiología son los dos mélo-
dos auxi liares de diagnóstico de la Lec.
Ecografía
~ . . El exame n ecognífi co de la c ade ra
es particularme nte útil durante los prim eros 60S
meses de vida. La cti cac: ia dt:l e~t udio depende de
la habilidad de l exam inador. Perm itirá de te rm inar
la relación entre la_cabeza femora l y t;L acetábul o,
y obje tivar además el grado de inestabi lidad de la
cade ra. Es totalmente inoc uo ya que no ex pone al
niño a ningún ti po de radiación.
/l.fJdiología. Por e nc ima de los 3 meses de edad
la r~diografía de frente de ambas caderas permite
el dia gnós tico seg uro de las alteracio nes de la ca-
de ra. En la radi ología se debe ~uscar el desplaza-
mien to de la metáfi sis superior fcmora l haci a arri -
ba y afu era, con respecto a la posición nonmd . Es-
to pu ede facilita rse co n el ) razado de algu nas lí-
neas (figs. 22-3 y 22-4 ).
Líl/ea de Sltel1toll: fo rmada por c l ..':~rc o del bor-
de inferior dt: la rama iliopubiana y el arco inte rno
d~ la metáfi sis fem ora l prox im al. Esta línea se
rompe c uando la cadera está luxada o subl uxada.
fíl/ea de Hilgellreiller: pasa a través de a mbos "'.1
caníl agos u·irradiados.
Líllea de !'erkills: perpendicular a l borde exter-
no de l acetábulo.
De la intersección de estas últimas dos líne as
surgen c uatro cuadrantes (líneas de Ombréd annc ).
E n la cadera normal e l núcleo debe hallarse e n el
c uadrante inferointerno. En las caderas luxadas el
146 Ortopedia y Traumatología
índice
ace1abular
20º
Línea
Hilgenreiner
Fig. 22-3. índice acetabular.
núcleo se desplaza al cuad rante superoex terno
(Iig. 22-5).
Índice acetalJ/llar: se mide en el ángulo forma-
do ~ lre una línea trazada a lo largo del techo aec -
"tabular y la Tinca de Hilgenreiner. Nor~alme~tc
es te índice es menor de 300; entre 30 y 400 se con-
sidera dudoso, yp or enci~a de 40~ pato lógico.
LI! le'1S de Chiodill -Ri varola (fig. 22-6): se tra-
zan tangenciales al borde del cLlello femoral y del
cotil o. Normalmen te son paralelas , pero en pre-
sencia de-~pla~i a o luxac ió,11 sec2!t~ antes de la
línea media. Requiere un posicionamiento perfec-
to del paciente, por lo que en ocasiones su eval ua-
ció n es confusa.
En este período es úti l la tríada de P uttí : 1)
oblicuidad del techo; 2) ausencia o hipoplasia del
núcl eo femoral; 3) separaci ón del macizo trocan -
teriano de la línea media .
No rma!
Fig. 22-5. Líneas de Ombrédanne.
PATOLOGíA OATOPÉD1CA
pe rk i ns~
Hilgenreiner
!
H
Shenton
Fig . 22-4. Líneas de Perkins, Hilgenreine r y Shenton.
Tratamiento
El tratam iento de la LCC es más sencillo y sus
resultados son mejores cuanto m~ nor sea el niño. al
comen zarlo.
El! {os 6 primeros meses: el tratamiento de una
cadera luxada en este período implica su reduc -
ción suave, seguida de una etapa de manteni mien-
tu en un a pos ición establ e de fl ex ión y abducción .
Esto se logra med iante el uso -del a!'nés de Pavl ik
(fig. 22-7). Este di spositivo consta de un cinturón
torác ico con breteles y de dos estribos que toman
las piernas de l niño, manteniendo las caderas en
flexión de más de 90° y limitando la aducción. El
tratamiento se continúa hasta lograr la normalidad
clínica y radiográfica.
De {os 6 a los j 8 meses: eJ tratamiento en este
gru po es inicialmente incruen to. E n general el ni-
Luxadas

Cadera normal
Fig. 22-6. Líneas de Chiodin-Aivarola.
ño presenta demasiada contractura de los múscu-
-
los ad~ tores c.omo para colocar cualquier apara-
- se obtiene la reducción es imperativa la reducción
to. Se hace necesario primero un período de trac-
ción de las parles blandas de 3 o 4 semanas para
eliminar LOda contraClUra. Posterionn en te se reali -
za un examen y manipulación bajo anestes ia gene-
ral. De lograrse una reducción sati sfactoria se
efectúa t,:notomía de ~d u c lores y se coloca U1! yc-
Fig. 22-7. Arnés de Pavlik.
Luxación congénita de cadera 147
Oisplasia derecha
so pel vi pédico que se cambia cada 2 meses. Si no
qUlfúrglca.
De los / 8 meses a los 3 alios: en esta edad por
lo general el tratamie nto es q~irúrg ~~ o. Luego de
un período de tracci ón de las panes blandas se
realiza la redu cción qu irúrgica, que se comple-
menta con operaciones sobre el hueso ilíaco para
mejorar la config uración del acetábulo (osteoto-
mía pelviana).
NiTros 1~1C/yo res de 3 {lIlOS: en este gru po la re-
ducción quirúrgica se aco mpaña siempre de opera-
ciones en la pelvis y en el fémur (osteotomía fe-
moral de acorLamiento).
Pronóstico
El pronóstico alejudo dc la LeC depende de la
gravedad de las deformidades, de 1<1 edad del diag-
nóstico y de la eficacia del tratamiento. El éx ito de
éste disminu ye cuando el diagnóstico se hace des-
pués del año de edad, si no se obtuvo una buena
reducci ó;--o-;i quedaron deformidades residuales
(d isplasia acetabul ar). Por todo esto, e l papel de l
pediatra en realizar un diagnósti co precoz es fu n-
damental para el éxito terapéutico.

Enfermedad de Perthes
Roberto Ceruti
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La enfermedad de Legg-C¡¡]vé-Pcrlhes-Wal -
cleslrom. que fu era desc rita en la lit eratura médica
en J 9 \.0 en form<l sepa rad a por es LOS autores. per-
manece oscura en su et ilogía.
Es una manifestación
--~- - locali zad a de un lr<l ~ lor-
.!lo general del cartílago cpifisario manifestado e n
d fé mur proxi m<ll debido a su vasc lIlarización pre-
c al~it!.: Consiste en la necrosis av¡\scular de la cabe-
za del I~mur pero no se ha podido mostrar feha-
c ientemente c uál es la causa de la obstrucción vas -
cu lar.
FacLOrcs genéticos constitucio nales han sido
considerados como causa les de trastornos vasc ula-
res c mbólicos. traumáticos. infecciosos. metabóli~
COSo ctc .
Los est udios vascu lares de Konjetzny (1926)
Y Trueta (1956) fueron trascendentes para de-
most rar la obstrucc ión de la arteria c irc u l~leja
posterior causal de la nec rQ;s is de la cabeza e l
cuello fem oral.
En la actualidad. se han informado ev idenc ias
de trombolllia. así como de hipolibrinól is is sec un -
daria a deficienci as de proreínas e y S.
Es una en fermedad i.lulOlilllitada COI1 tendencia
es ontánea a la curac ión e n la que el tratam iento
-.!n édi co tiene corno ún ico objetivo la di sminuc ión
de las secue las que pueda ocasionar.
Estadísticamente ocurre I caso en cada 1.500
niños y es más común en los varo nes (6/1). Afee-
ra a niños de 3 a 13 años con un pico de mi.'ixima
incidencia entre los 6 y los 8 años. En el ~5% de
19s casos es hi lateral suces iva, es decir. que puede
Capítulo
I
23
afec tar ambas caderas en un pe ríodo aproximado
de 6 <1 12 meses e ntre una y otra.
Manifestaciones clínicas
La simomatología característi ca de esta patolo-
gía consiste en dolor y claudicación en la marcha.
Como ya dijimos , se lralU en general de ~aro­
!WS pcyucfios 1l!!!Y--.l.!!ovcd lzos. gue comi e nzan con
dolor en la cadera y mi.í.s a menudo en el mu sl o y
1.1 rodilla. Siempre que un niño ele esta edad se
queje de gomllgi a. debe pen sarse en un.\ pato logía
de la cadera.
Hay claudicación en la marcha. de origen an-
tálgico, con ~S~tSIl10 delos-.!núscu l9s aductores de
la cadera y psoasilíaco. y signo de Trendelenburg
e n elJlcríodo agudo.
En e l examen c línico se observa limitación de
hUTIovilidad con limi tación de la nex ión dc la (."(1-
del.:!!.. y especia lmente de la abducción y rotación
interna.
El diagn6stico di fere nci al d ebe efeclLlarse con
la -,5inov itis transitoria en prim_e ra in stan c ia. Esta
pamlogía. de aparente ~au sa viral , es muy frccu e n-
te en los Iliíi os y ti e ne U ll il evo luc ión espontánea
e ntre los 10 y los 15 días con radiografía negativa.
Adcmás, debe descartarse una patologíí.l infeccio-
sa. como la ~tr i tis bacte riana. la co.xaluia O pro-
b..!.cmi.ls tllI110raJcs._En los casos bi la{eral e~ es muy
importante descarlar la dis la:)ia rimaria tras-
tornos e ndocri no lógicos co mo el hipot iroid islllo.
150 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Fig. 23~1, Nótese el aumento de densidad radiológica Fig. 23-2. Período de fragmentación.
de la epífisis proximal del fémur respecto de los con-
tornos óseos secundarios.

El método eJe diagnóstico de primera línea con-
siste en el al" radiológico de frenle y con inciden-
cia de Lowenstein. Esta última-es"fünaamental, ya
que suelen verse las lesiones características en for-
ma precoz.
La radiología tiene un período negativo que du -
ra entre 15 y. 3Q día ~ y en el cual es muy útil la CCll-
tellografía co n cám~ r~galnm':l, con magnificación
"pin hale" utilizando corno trazador tecnecio 99.
Cuando un niño presenta sintomatoJogía carac-
terística con radiología negativa, que persiste du-
rante 2 selllanas a pesar del reposo y la administra-
ción de aspirina, está indicado realizar el estudio
centel 10gráf1co de .§~"ULf <!.dera .
Siguiendo los parámetros radiológicos, Anthony
Catteral dividió la evolución de esa patología en
cuatro períodos, necrosis, fragmentación, reosifica-
ción y ren'íodelado.
2. Quistes metafisiarios (zonas osteopénic ~ .
3. Deformación de la cabeza femoral.
- ---
4. _Aplanamiento del acetábulo.
El período dejragmentación representa el co-
mienzo de la corrección espontáncª, ya que son
los brotes conjuntivovasculares los que invaden la
cabeza necrótica y comienzan a eliminar los teji -
dos necróticos.
En el pedada de reas{ficacú;'~(fig. 23-3) se ob-
serva que la cabeza vuelve a caJcificars e~ comen-
zando casi siempre por los lados hasta cubrir toda
la superficie cefálica.
En ocasiones, la reosificación puede efectuar-
se ~ través del cartílago fisiario ocasionando alt~
raciones del crecimiento remanente del cuello fe-
moral.

En el período d~crosTs (fig. 23 - 1) se puede

observar: .

l. Aum ento de la densidad ósea de la epífisis.

2. Núcleo c.:.efálico de menoE altura (50% de los
casos).
3. Fractura subcondral (30% de los casos).
4. Osteopenia del cueHo de la epífisis.

Estos signos radiológicos son la ev idencia del

proceso de muerte celular ocasionado por la ne-
crosis.
En el período de ji-agmentación (tlg. 23-2) se
observa:
Fig . 23~3 . Período de reosificación. Nótese que esta
l. Fragmentación del núcleo cefji.lico, enfermedad ha dejado como secuela una coxa plana.

1-
11 111 IV
<25% <50% >50% Total
Fig. 23-4. Clasificación de Cattera!.
Fi nalmente, en el período de relllodefado se
observan las Cl wlro paten tes clásicas que ocasiona
esta patología:
l. Coxa magna.
2. Coxa irregu laris.
3. Coxa brevi s vara.
4. ~con dril i s disecante.
Éstas cons!¡lU yen las co mplicaciones más co-
mUlles que deja esta pato logía y que son obj elo de
d ifere ntes tratamientos quirúrg icos para so lucio-
nar o disminu ir sus consecuencias futuras en la
aparic ión precoz de la artrosis de la cadera , dado
q ue los pacie ntes q ue sufren es ta enfermedad tie-
nen un porcen taje d iez veces mayor de ree m plazo
de cadera.
En ciertos casos puede utilizarse la reso nanc ia
magnética (RM) para el diagnóstic o precoz o para
determin ar la extensión de la lesión.
La tomografía compula ri zada (Te) sólo ti e ne
ut il idad par~1 efec tuar os teotomías reconstructi -
vas.
Clasificación
De acuerdo con la magnitud de la necros is cc-
fál ic a. Cattcra l cl asificó esta patolog ía en ~ u alro
tipos. como se o bserva en la fi gura 23-4.
Tipo 1: < 25%; /1 < 50%; 111 > .50%; ./V:... /otal.
Estas clasificaciones son m uy útiles para COIll-
prender la gravedad de los diferente s casos. ya qu e
dem uestra que las lesiones menores del 50% ten-
--~ -
drán una evoluc i6 n be ni gna.
Enfermedad de Perthes 151
Fig. 23-5. Inmovilización enyesada para conseguir un
mejor centrado cefálico.
OLro fac tor Lrascendente para el pronostIco es
la ~dad de co mi enzo. En los pac ientes menores de
6 años la evoluci.ón será beni gna; entre 6 y 9 afios
~l e.eríodo intenncdiq, mientn.l s que los pac ien-
tes qu e padecen la e nFermedad e n edades mayores
kde los 9 mlOS tendrán un P.Eor pronóstico.
Como factor pron óstico se utiliza la clasifica-.
ció n de Hcning de mantcnimi e ntodel pilar lateral
de la cabeza femoral.
'f.ipo A: pj!ar {atem l l/orll/al; Tipo B:..!J/C!}lIeni-
!.!!..iento del pilar lateml + 50%: Tipo C: lIl(ln te-
1/imle!lJo del pilar laleml - 50%.
La combinación de la cdad de comienzo de la
patología con la c lasi ricación de Herring es la más
acertada para determinar el pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la en ferm edad de Pertll es tie-
ne' dos etapas: ~lgl/dll y crónic(l.
En la etapa aSllda ti ene por objetivo e liminar
e l dolor y reel! erar e l ra noo com leto de moví Ii-
dad. Para clihlinar la sintomatol ogía dolorosa pro-
vocada por la cont ractura m usc ular debe efcc tuar-
se la l)"acción sic l a~LPjl(tes blanda!<i, que obli ga al
niño a un reposo absol utQ...Y e long¡¡ lo§ m úSl.:lIln . . .
152 Ortopedia y Traum atología
Fig. 23-6. Férula de Atlanla.
Puede agregarse .aspirin a como anti infla matorio y
tratamie nto ki nésico para recu pe rar la movilidad
artic ular.
Una vez desaparecido el dolor. el tratamiento
se diri ge a ob te ner u n ran go cOIJ1pleto de movili-
dad y cobe rtura cefálica que pe rmi ta que la rcos i-
ficació n espontánea se efec túe en la forma más es-
fé rica posib le.
En pacie ntes de [llenos ciCLó año~ con una le-
sión menor del. 50% (tipos l_y JI _dc CalIeral). ~2.1o
se rea liza kinesioterapia par;:l m~llllener la movi li -
dillLy <':01111"01 ex pectªl1te para .'Icguir la cVQ! uciÓll
del ca~Q,
En niños mayores de 6 años COIl tipos In y IV
se busca Ulla cobe rtura~ cefálica (lig. 23-5), que
puede obtenerse p'OI" med ios ortor.éd icos o qui ní r-
PATOLOG íA O RTOPÉDICA
Fig. 23-7. Osteotomía acelabular.
gicos. Com o método ortopédico se emp lea la Féru -
la de A.!Ja!!.t.~_-< f¡g . 23-6) que produce una abduc-
ción de los mu slos y ce ntra la c abcza fe moral. Co-
mo método quirúrgico pueden uti lizarse ~s teo[O­
mías ace labu l are~ (flg. 23-7) para aumcn tar la co-
bertura ce rálica.
En el período de [c mod elado o .§t<1;l2a crónica,
prev io a l c ierre de los cartílagos de crecimiento, e l
obje tivo es !n ejorar la co bertura acetabu la r y e l
ra ngo de movimiento, y la biomecúnica art icular.
En este período, a lrededor de l 60% de los <1-
cie ntes evoluciona ravorablemente si n ning llll lr'!-
.
ti.un iel1lo .
El 30% necesi la tratam iento qLlirú~g i co sec un -
dario.
Los !"cs lllla do~ d e finiti vo~ se eva luarán re-
cién cu ando es tos pac ie nt es ll eg uen a lo s 60
año s, yu que ése es e l mome nto en e l g ue se ev i-
dencia la si nlomalOlogía artósic a. _que es es~­
díslica mcnre diez veces supe rior a la de la po-
blac ión eS lánda r.

Epifisiólisis de cadera
Héctor F. Girardi
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Definición
~c denomina así al desplazamiento de [a t:pífi-
.'lis femo ral )or una pa~ y del c uel lo por otra a
p<l rtir de una alteración de la placa de crecimiento.
Se trata de una condropatía conjugaL
La defo rmi dad má s frecuente co nsiste e n un a
lrasl ación h<lci a arriba y ha cia ad e lante del c uc-
110 sob re la c abe za femoral. que se dc:;:;plaza ha -
ci a abajo (coxa vara) y atrá s en retroversión (ri g.
24-1 ). En ocasiones muy raras e l desp laznmien -
to de 1<1 e pífi sis fe moral e s hacia afu e ra (coxa val -
ga).
Sinonimia
Esta afección se conoce también como coxa
vara del adolescclHc, deno minación que se bus;.} en
dos aspectos más salientes : a) desp laza miento fe -
,!.l lorocefálico en v<u"2. b) prcsenti!c ión en la etapa
Qe crecimiento rápido de la adolescens:i a.
Etiología
Como ya se dijo, esta enfermedad se ob se rva
en la adolescenc i<l (v<lIQJ1CS de 13 a 16 años) : (Ill U-
j-ITes de 11 a 14 all0s), que es e l período de n)áxi-
1110 c recim iento esquelético.
Afecta con mayor asiduidad a los vinJnes en
una rel ac ión de 3: l. En e l 75% de los casos asien -
Capítulo
I
24
~le n jÓve nes con deseq uilibri o endoc rino. (1:!.!pogc)-
nadismo. adi posogen ital; y también en delgados
longi líneos. En el ~J os c asps es bilaLeral ~ ra-
ra vez en forma si mul túnea . L.l cudera izquierda
predom ina en c uanto a are ~ taci ó n.
Patogenia
Poco conoc id a. en rea lidad no se sabe todav ía
e l mecanismo por el cual la placa epifisaria se de-
bi lit a. Se propus ieron varias teorías para co mpren-
der la patogenia de esta enfermedad.
Teoría L '"piscondroplasia" . El cambi o pato ló-
gico bás ico ocurre en el cartílago epilisario que se
transforma en rejido fibroso en lugar de produc ir
hueso encondral.
Te(,!It/ 2: ··metabolismo rroreÚ)ico··. SemejanLe
al latirismo de las ratas. produciria el aflojamiento
Clllrc la placa cpilisaria y el cuel lo femora l.
Teoría 3: ·'endocri na" . Durante el pe ríodo de
ac üvación de las gónadas y de suspensión del cre-
cimiento. la estructura <.le !a placa cp ifi saria vuría
según las co ncentrac iones rel ativas de hormonas
sex uales y de crecimiento.
Teorla 4: · ' aºelg~tz am i.ento Il-erióstico··, Key se-
ñaló que en la infancia el perioslio se atrofia y
adelgaza permitiendo el desplazamiento.
154 Ortopedia y Traumatolog ia
Fig. 24-1. Cambios anatomo-
patológicos existentes en la
epifisiólisis de cadera.
\ Posterior
\, ,
Teon'a 5: "tra umáric'I·' , El traumatismo sie mpre
est{¡ presente en esta patología, pero su papel COI1 -
siste en aclUar como factor desencadenan le una
~ ~ - -
vez iniciado el proceso de debilitami e nto cartjlagi-
noso.
Anatomía patológica
Los c ambi os patol ógicos son bi en conocidos y
depende n de l momento y del grado de desplant-
miento. Fundamentalmente las alteraciones e n la s
disti ntas c~lp a s de la pl,lca e pifisar ia provocan una
pérdida dC_ '2ohesló n y el reblandcci mi en lO de la
capa cartilaginosa adyaccmc a la zo na del cartfla-
go calcificado. q ue es donde se produce el des li za-
m iento de la e pífi sis femoral. E n un lapso prome-
dio de 18 me ses. la placa cpifisaria se osifica y se
produce la uni ó n ó~a e ntre la epífi sis y e l cuell Q.:
La evol uc ió n ulterior de pende de la integridad
de la ci rcu lación cefálica, la viabil idad del ca rtíla-
go anicul ar y la alteración biomec.ínica de acuer-
uo con la de formidad res idual.
Cuadro clínico
En los casos de inicio agudQ. con g ran des pl a-
zamien to. la im potenc ia fu nc iona l es abso luta y la
.s)nto malOl og ía remeda una fra~tura ele l cuello re -
!!!.Q!.·al. En los c;asos de e voluc ió n gradual e l
mie mbro acentúa su rotac ión exterIla. Un s igno
c lín ico lípi co es q ue tl-mus l.~uiend~ a colocarse
~ n rotacióil cx~n<;l_ cUi.lndp se lI~va la cadera en
fl ex ión .
En la forma crónica el ~Iolor y la claudicac ión
son el motivo de consulta. El dol o r localizado e n
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Frente Perfi l
la ~'~g i ó n ingui nal suele (ener irradiación hacia lli
rodilla (go na lgia reneji); la c laudicació n e impo-
tenc ia funciona l varían de acue rdo con el grado de
desplilzarnienlO. En e l período de predeslizamien-
to e l do lo r y la claudicación so n meno res pero
siempre la scmio logía articular revela una limita-
ción de la rotac ión imema y do lor con los movi-
mientos extremos.
Examen radiológico
&; fundamenta l obtener una buena radiogra fía
de frente de ambas caderas y l!n;ule perfil (posi-
ción de Lowe nste in}. En el pe ríodo de I?rcd es l iz~
miento e l primer signo rad iográfico es e l e nsall-
Chal!lienLO. e ilTegul a ridad de la placa ep ifi saria.
Un signo inequívoco de desplazamiento se basa en
el hecho de que la línea que sigue al borde supe-
ri or del cue llo femoral normalme nte "corta"" e l ex-
lremo ex te rno de la cabeza (es útil comparar co n la
opue sta). mientras que cuando la epífisi s se co-
mien za a desplazar est.a línea no co rta la cabeza fe -
moral.
Cadera norllla! (lig. 24-2 ).
Cmdos de desplazam iento (fi g. 24-3).
Grado O: e lapa de predesplazam ic nto o enferme -
dad conjuga\. No hay alteraci oncs de las rel a-
ciones art iculares.
Grad.º . 1: desplaza miento mínimo: la línea sigui en-
do el cuello no corta la cabeza.
---
Grado Il: desp lazmnienlo meno r a un tercio de la
epífi sis.
 Epifisiólisis de cadera 155

Grado 1I l: desplazamie nto mayor a un tercio.

eviden te coxa-vara.

Grado IV: pérdida total de h\ relación de la ca-

beza con el cuello femoral.

Pronóstico

Depende de:

a. Grado de deslizamiento de la ep ífi sis femo-

ral.
b. Precocidad del tratami ento.
c. Tipo de lratanÜerHO in stituido.

Tratamiento

Debe instituirse con urgenc ia para evitar el <1 ,

Fig. 24-2 . Cadera normal. agravamiento de la afección. El objetivo es lograr

" <'f ::> , ",1\::'.

'-
J ',, \

\
Grado ( Grado 11

Grado 111 Grado IV

Fig."2*,3:- Grados de desplazamiento (véase el texto).

156 Ortopedia y Traumatologia PATOLOGíA ORTOPEDICA

e D

Fig. 24-4. Síntesis ósea con utilización de: A, tornillo acan'cil~do; S, tres clavos de Knowles; e, imagen
radiológica, posiciones de frente y Lowensle in (O) de un enclavadb satisfactorio.

el cie rre definiti vo del cartílago del crecimiento
con la menor deformidad posible.
El pri mer acto 'te rapéutico consiste en evilar
la carga del peso sobre la art iculació n. En el pe-
ríodo de predesli zi.lmiento y en los grados IS.Jl
se hace tratamie nto quirúrgico fijando la epífisis
~n el lugar que se c_ncLJe~tra sin rcdu~cc~ón. _Se~
uliliznll tornillos roscados iipo KnowLes o torni -
llos acanalados (fig. 24-4. A-e). Es esencial que
ese medi o de fijación no incluya la zona de ca r-
ga de la epífis is para evitar la necros is cefá li ca
(lig. 24-5 ) .
En los grados III y IV se aconseja la fijación in,
situ anle !:0mposibilidad de efectuar una reduc-
ción sin maniobras forzadas (ri esgo de necrosis)
en casos inveterados . En Jos casos inveterad os con
deformidad acen tuada la corrección se efectúa me-
diante osteoto mías compensadoras (fig. 24-6).
 Epifisiólisis de cadera 157

Complicaciones

l. Necrosis epifisarias. (s ie mpre por maniobras de

reducc ión illlcmpcstiva).
2. G..ox itis I~\ min~ r (se presenta en e[ 10% de [os
casos).
3. Condrólis is (atribuible a lesiones carli laginos¡¡s
por ostcosíntesis inudecuadas).

Fi g. 24-5. Los medios de fijación deben evilar el área

de carga de la epifisis femoral (su perior) .

Cuñas marcadas en las Aspecto radiológico después

radiografías preoperalorias de la corrección adecuada

IÍ
::;~-- La cabeza debe aparecer
en posición erguida
en el acetábulo

25'
Oposición firme
de la osteotomía
Corte del
trocánter menor

Fig. 24-6. Planea miento preoperatorio y aspecto rad iológico posquirúrgico en una osteotomía compensadora.

Artrosis de rodilla
Hernán del Sel y Hugo Senes
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Introducción
La rodi ll a es la mti cu lación lTIi.l.S vol uminosa
del c'ueqJo humano y se sitúa en [n un ión de los
dos brazos de pal;mca óseos más largos del orga-
nis mo (fémur y tib ia) . Los principales grupos
rnusculares que le dan movil idad: c U:'lc1riceps cru -
ra l. bíceps c rural y tríceps sural. se halla n e ntre los
más poderosos de la econom ía. EslOs rac l ore~ COI1-
tri bu yen a que sea una de las articu laciones mCts
traumati zadas y las secuelas de estas lesiones pue-
den genc rur tina enfermedad artrósic¿¡.
Definición
La artrosis de rodillu o gonarlrosis es la altera-
c ión de la supcrticie articula r de uno () más de los
tres compi.1I1imicntos q ue co mponen esta artic ula-
ción: fCllloroLi bial intern o. I'e morotibia! ex terno y
rcmororrolUli ano. ESla a lteración ocu rre a conse-
c uencia del desgaste y pérdida ulterior del calt íla-
go artic ular y por el dcsarrollo de les iones asocia-
das : fo rmación de osteófi los marginales. qui stes
subcondral es. e tc.
Sinonimia
Anrosis de rodilla. gonanrosis, anropatía degc-
neratiV¡l. osteoarrros is. osteoarlriti s (literatura sa-
jona), artrosis deformante. artritis seni l.
Capítulo
I
25
Etiología
La artrosis de rodilla puede ser primaria o se-
cundaria.
a. Anl'Osis primaria (t ambién llamada primi ti va o
id io pá tic a). No reconoce una causa de finida ; es
m<Ís frec ue nte en las m ujeres. (i me nudo bilate-
r<.ll: co mi enza a l red~dor de fU; 50 años e inter-
vendrían en su desarrollo factores hormo nales.
metabólicos. tllec<Ín icos y hered itarios.
b. Al'1msis sec/llldaria. Desencadenada por toda
noxa qu e lesione el cartílago articular. por
eje mplo:
1. Postraumática: sec uclas ele fracturas, luxa-
c iones, inestabilidad c rón ica por deficiencia
ligamcntari a. trau mati smos de portivos repe-
tidos.
2. Sobreca rga:.:.9 besidaLdeponcs co n sobre-
éarg ..~ (pesas, sallad ores). -
3. In tlammoria: diversas formas de artritis: reu-
matoiclea. gotosa, psoriásiea. lúpica. hemofí-
lica. y también procesos infecciosos por le-
s iones pe nelrant es. fractu ras expuestas. etc.
4. NcuropMicas: por alteración dc la se nsibili-
dad profunda en c llabcs y la si ringom ie lia.
5. Secuela de les iones oSlcocarti lagin osas: en
la adolescencia (osleocondrilis di secan te o
enfermedad de Koeni g) o e n los anc ianos
(osteonecrosis de cóndilo fe moral o e nfer-
medad de Ahl back).
160 Ortopedia y Traumatología
6. Secuelas qUIrúrgicas: ll1eniscectomías. ele -
mentos inLraarticulares extraños: cuerpos li-
bres osteocartilaginosos, elementos metáli -
cos. etc.
Los facLoles lllecárlicos allerados tCllllráll CUlitO
consecuencia una pérdida del equil ibrio en tre la
resistencia del cartílago articular y la carga que és-
re deba soportar. Se reconocen causas articulares y
extraart ic ulares.
Causas articulares
Se debe tener en cuenta que una incongruencia
o desnivel en la superfióe del cartílago articular
suele conducir a la aparición de una lesión artrósi-
ca. Estas irregu laridades se presentan a menudo en
secuelas de fracturas de cóndilos femorales, espi-
nas y plati llos Libi ale s o cara <1nicular de la rólula.
Las lesiones Iigamentarias crónicas, particular~
mente la ineswbilidad que genera una insuficien~
c;ia tlel ligamento cruzado ,-1tl5crior, por lo general
llevan a una anrosis con el transcurso de los años.
Los distintos tipos de alteración en la alinea-
ció n entre el ext remo distal del fémur y la rótula
(rótula luxable, aumento del ángulo Q) genera ~
rán un síndrome de mala alineación femGrorro ~
tu liana y pueden provocar una artrosis de esta ar~
ticulación .
Causas extraarticulares
(jactares estaticodillámicos)
a. Alteraciones del eje femororibial. El eje anató-
mico entre el fém ur y la tibia es de unos 7° de
valgo fisiológico . Cual quier variación de ese
eje determinará que la transmisión del peso
corporal se desplace a uno lt otro comparti -
miento, aumentando anorma lmente el desgaste
de l cartílago . Cuando la desviación del eje del
miembro lleva el segmento tibial hacia la línea
media. la alteración se denomina genu varo
(p iernas en paréntesis). Si la desviación lleva a
la tibia a alejarse de la línea media, se denomi -
na gen u valgo (p iernas en Y o patas de carre).
El genu valgo será patológico si supera el valor
-'angular de 7° de valgo -fisiOlógico. - - - -
b. Alteraciones en In longitud de los lIIielllhms ill-
feriores . Las discrepancias de longitud en los
miembros inferiores tienen relevancia clínica
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
cuando la diferencia es mayor de 2 cm . La
compensación en esa instancia se realiza por
medio de una báscula de la pelvis, fenómeno
que puede causar trastornos ulterioreS en la co~
lumna vertebral.
c. Alteraciones en OTras articulaciones. Las alLe~
raciones en la libre mov ilidad de las anicula ~
ciones vecinas (cade ra y tobillo) pueden tam ~
bién fomcnlar la aparición de les iones artrósi~
cas al cOlllribuir al deseje del miembro.
Casi siempre. la cadera afectada de artrosis
se coloca en posición viciosa de flexión y aduc -
ción fija. e indirectamente altera el eje de la ro~
dilla.
Los pacientes con se<.:uelas de luxación <':011 -
génita de cadera a menudo consultan no por
dolor en esa articulación sino por un genu val -
go acentuado ocasionado por la actitud de la
cade ra duranle muchos años. El pie plano val -
go pronado crónico también puede favorecer la
aparición de un valgo excesivo en la rodilla .
Patogenia
La génesis de la enfermedad artrósica no ha
sido dilucidada aún en su totalidad . Se sugiere la
interacción de factores químicos y mecúnicos
que producirían la alt eración de la superficie a r-
ticular. Se han hallado frac turas por fatiga en las
fibras coltigenas, hecho que permite la formación
de grietas, las que al llegar a la base del cartílago
liberan productos de la matriz con capacidad pa~
ra lesio nar las células c arti lagin osas. Coexistirían
en algunos casos otros factores: genéticos a tra-
vés de un gen autosómico simple, dominante e n
la mujer y recesivo en el hombre: metabólicos en
la diabetes, en la cual existiría una utilización
inadecuada de la glucosa por parte de la membra-
na sinovial yen la obesidad, en que se han halla-
do alteraciones en la calidad de las grasas satura-
das y poliinsaturadas .
La necrosis del cóndilo femoral interno es una
patología particular que afecta la superficie de
carga de esa parte de l fémur. Su patogenia es la
necrosis del hueso subcondral, con la formación
de una "caries" en la articulación. Su frecuencia
es mús común de lo que suele creerse. De comien-
zo agudo, afecta a los pacientes mayores de 60
años y, si no es detectada y tratada en for ma tem-
prana, deriva por lo general en un gen u varo artró ~
sico grave .

Examen físico y cuadro clínico
En la patología artrósica de la rodilla e~' ~\
signos y síntomas. El sínto ma principal es el .g!?~~
por lo general referido a la cara medial en lo. ";c-
nu varos y a [a carJ lateral en los valgas. En la ar-
trosis femororrot ul iana el dolor de la cara ante-
rointerna puede propagarse al hucco poplíteo. En
los co mienzos no hay dolor de reposo, pero al in-
tentar comenzar la marcha el paciente refiere que
la rodi lla se siente end urec ida o " trabada", Al en-
trar en actividad el dolor disminuye y vuelve a
aparecer al cam inar distancias largas , efectuar es-
fuerzos o transitar por escaleras. La marcha se ha-
ce mús lenta y menos segura. En los casos avanza-
dos, cuando la deform idad de los ex tre mos óseos
perm ite la subJuxación femoroli bial, puede n apa-
recer alteraciones en la estab ilidad, la que de por
sí ya puede estar comprometida en los en fe rmos
añosos por alteraciones visuales, circulatori as o
neurológicas . Las artrosis del compartimiento fe-
mororrotuliano pueden originarse por una alinea-
ción. inadecuada del aparato exte nsor. confi guran-
do el síndrome de hiperpresión rotuliana externa.
En estos casos es típico que el paciente refiera ma-
yor dolor al descender escaleras y ta mbién luego
de permanecer sentado un lapso prolongado (si g-
no de l espectador de cinc). El dolor suele dismi -
nu ir con la apl icac ión dl calor y acentuarse con el
frío y Iq humedad. Cuando la sinovial presenta
-~ ión i ntl-; matoria, el dolor puede hacerse per-
manente.
Los signos característicos son, entre otros 1 ri gi-
~ z _Q limitación de la mo.0l idad. tumefaccIó n y-
a
atrofia í n_Ul'Cll1m·. La ri giClez, menudo asociada
con el dolor, sedebe a la falta dc deslizamiento por
la irregularidad de las supc rficies y también a la fi -
brosis de los tej idos periarticulares. La hi pertrofi a
muscular causará grados crecientes de impotencia
fu ncionaL La debilidad de las masas mu sc ulares
del aparato extensor de la rodilla (c uádriceps) se
pe rpetúa por la presencia del dolor, estableciéndo-
se un círculo vicioso con aumento de la atrofi a por
.&Ld_e_suso"La deformidad de los extremo s óseos
afec tados también ge nera ruidos de fricción, perc i-
bidos por el paciente como roces y crujidos con
los movimientos. El arco de movilidad norm;1 de
O" a 1400 (extensión completa con fl ex ión máx i-
ma) a menudo se restringe en sus cxu'cmos, con
ac titudes de tl exión d ~ lü a 20° (défi cit de exten-
sión completa) y I j¡~i lación d~ la'-flexión hasta
J QQ~_o_ llüo., La tumefacción y el aumento de ta-
Artrosis de rodi lla 161
maño de la articulación aparecen como conse-
cuenc ia de la inflamación de la sinovial, con au-
mento del calor local y pérdida de los rel ieves nor-
males. El derrame articular podrá evid enci arse con
la maniobra del choq ue rotu li ano y no es infre-
cuente la c.o~x.i ~ t(;m6i \de un tumor en el hueco po-
plíteo (~e de Bake)J- _
En el IJl"terrogatono deben regIstrarse nombre.
edad, sexo, lado afectado. ocupación, antecedentes
personales y familiares, antecedentes traumáticos y
quirúrgicos. La descripción del dolor debe inc luir
local ización, forma de aparición, frecuencia, pro-
pagación, variac iones con la actividad, med icación
consumid a, otros tratamientos previos, En la in s-
pección se debe recabar el aspecto global, relieves,
temperatura. estado de la muscu latura, actitudes en
flexión, desejes , cicatrices. El anúlisi s de la marcha
puede gu iar en la evaluación del patrón de marcha,
inestabilidad, arco de movilidad. necesidad de apo-
yo exte rno (bastones, cte. ). alteración de otras arti -
culac iones. Siem pre debe efectuarse una evalua-
ción comparati va de las masas musc ulares, identi-
tirar los puntos dolorosos y efectuar maniobras pa-
ra determinar la estabilidad artic ular.
Métodos de diagnóstico y exámenes
complementarios
El interrogato";o y el examen físico siguen
siendo de primordial importa nc ia. Aun frente a los
avances tecnológicos (to mografía comp utarizada
y resonancia magnét ica). la radiología simple COI1 -
tinúa ocupando el lugar de privilegio entre los exá-
menes complementarios. Las posiciones radioló-
gicas de rutina deben incluir radiografías de fre n-
te en posición acostada y también con el paciente
de pie (para observar la modificación de los ejes y
e l aumento del pi nz<lm iento de algún com part i-
miento que puede aparecer con el peso corpora l) .
Pueden también efectuarse radiografías forzando
la articu lación hacia varo o valgo para demostrar
posi bles insutlclencias ligamenta rias. La rad iogra-
fía de perfil es útil para evaluar la articulac ión fe-
mororroluliana, que también debe ser estudi ada
con la radiografía axil de la rótula. En todas las po-
sic iones se deben evaluar las alteraciones de la for-
ma, de la estructura y ele las relac iones en tre los
dist intos segmentos óseos:
a. Alteraciones de la forma: aplanamiento ele las
curvaturas de los cóndilos femorale s y los pla-
162 Ortopedia y Traumatologia
tillos tibiales, osteo fitosis marg inal, agu za -
miento de las espina s tibiaJes en un comienzo y
borramiento de ellas en los casos avanzados
con subl uxación femorotibial.
b. Al!eraciones de la estruClUra: aumento de la
densidad ósea (esclerosis) en el hueso subcon-
dral del lado sometido a cargas excesivas: com-
partimiento interno en los genu varo y externo
en los genu va lgo, a veces con presencia de zo-
nas redondeadas de menor dcnsidad (q ui stes
subcond rales radio lúcidos o geod<\s).
c. Alteraciones de las relaciones: eSlrechanúemo
(pinz<.\miclllo) y dcsaparición ulterior de la inter-
línea aJ1icu lar, alteración del valgo fisiológ ico fe-
morotibi al, subluxaciones (m<Ís frecue nt.es de la
ti bia hacia imemo en los genu varo avanzados).
Las les iones art¡'ósi cas de la arti culilción femo-
rorroluliana se apreciadn mejor en las placas de
perfil y fundame ntalmente en las di stint as posicio-
nes axilcs de rótul a. En ellas se observará la defor-
midad de la rótula, el aplanamiento de la trócl ea
femoral, la estructura alt~rada y las rel aciones
an ormales. con el habitual desplazam iento de la
rótula hacia ex temo.
La cCllfef!ogl"((f (o ósea es inespcdfica en la ar-
trosis (aumento de captación en forma global) pe-
ro será de gran utilidad como mét odo diagn ósti co
en las rormas precoces de la os teonecrosis del cón-
dilo femo ral interno, antes de la ap..¡rición radioló-
gica de la les ión. La tO/llografía lineal y la tO/llO-
grafía cOll1fJUlari:.ada pueden ser úti les en la de-
terminación de trazos intn.wrticulares de fracturas.
exte nsión de tumores óseos en la vecindad de la
articul ac ión y presencia y localizació n de cuerpos
extraños.
La resof/C/I/(.:ia lIw!!,JI(f t;ca demostró gran espe-
cificidad en el diagnóstico de las lesiones en las
estructuras bla nd as int raaniculares (meniscos y li-
ga mcntos) y también para cval uar el com promiso
(invasió n) de las partes blandas cn los procesos tu -
morales.
La pUl/ción articular pucde dar in rormación a
través de l examen físico. quími co y bacteriológico
de l líquido ex traído. Una rodilla normal con ti enc
de 3 a 5 mL de líquido sinov ial. Una hidrartrosis o
hcmartrosis traumáti ca puede llegar a prese ntar
60.80 o 100 mL de líqu ido.
La videvartmscop ia es ot ro avance importante
dest inado al diagnóstico y tratami ento de varias
patologías art iculares. Su lugar en la artrosis se li-
mi ta a la eV~llllación del estado de l cartílago y el
PATOLOGíA ORTOPEDICA
eve ntual tratam iento de las les iones meni scales
asociadas.
Evolución y pronóstico
L¡l enfermedad es por lo general lentamellle
progres iva, ya que las causas que la originan ti en-
den a acentuarse. De esta manera, la progresión de
la desviación en varo O valgo fa vorece la destruc-
ción de las superfic ies art icu lares. L<ls es tructuras
Jigamentarias de sostén tamb ién se resienten ante
el <lumento de la deformidad, dando lugar a mayor
inestabi lidad. Estos factores se ven inlluidos por el
peso del paciente, su actividad física y la res pues-
ta a los di versos tratam ientos.
Diagnóstico diferencial
Artritis reuma/video de cOllliell ::.o: suele scr bi-
late ral y simétrica. puede haber alteración del es-
tado general y par<Ímetros de laboratorio altera-
dos: anemia, eritrosed imelltación acelerada, facto-
res rculllatoideos positivos.
Artátis f!, otosa: m,ís frecuente en los va rones.
ll1onoart icular sin dcsejes. Hay hiperuricemi¡1.
Arlriris séptica: co mi enzo agudo. debe buscar-
se la puerta de entrada del germen localmente o a
di sta ncia . Hay tétrada dc Celso positiva (tu1l1or-ca-
lor-rubor-dolor), resultados de laboratorio caracte-
rísticos de un cuadro infeccioso y a menudo, gran
im potencia funcionaL También deben tenerse en
cuenta los cuadros de Ilebotrombosis, las bursitis
de la lO na (bursiti s de la pata de ganso con dolor
en la c,na interna de la metáfisis tibial proximal y
bursitis prerrotuJiana. a veces con do lor exq ui si to
en la cara anterior de la rótu la) y los cuadros de
patología meniscal (raros en los mayores ele 60
años). Los dolores propagados de sde otras áreas
con patolog ía osteoarti cular pueden loca liza rse en
la rodilla, fundamentalmente los originados en la
articulación coxol"cl1loral y en la columna lumbar.
Tratamiento
En.rclac ión co n el estadio evo luti vo de la enfer-
medad ex isten opciones de trali.uni emo méd ico o
quirú rgico.

Fig. 25-1. Osteotomía valgu izante de tibia por artro-
sis unicomparti mental de rodilla. Nótese que el pe-
roné también ha sido osteotomizado para facilitar la
corrección.
Trata miento médico. Se rese rva para los ca-
sos incipien tes o pa ra los pacie ntes que no es tén
en co nd iciones quirúrgicas por su mal estado
genera l. Pueden prescrib irsc anal gés icos y an -
t¡inflama tori os no es tero ides y asoc iar terapi a
kill és ica con aplicac ió n de calor local (onda cor-
ta, ultraso nido, láser) y re habil itac ió n musc ular.
La inmov ilizac ión de la arLi cul ación sólo está
ind icada en casos de gran dolor y de rrame art i-
cular, y por períodos ca rlos para ev itar la acen-
tu ación de la atrofia musc ular y la osteoporosis
por des uso. Las in fi ltrac io nes intraarticu lares de
cortic oides se indican muy rara vez, pues e l
efec to de l corti coide se mantiene por escaso
tiempo y la precipitac ión del fármaco e n forma
de cri stales contribuye a ace lerar el proceso de
des trucci9n arLi cula r. De efec tu arse, es primor-
dial que se reali ce bajo las más estrl ctas normaS
de asepsia.
El uso de apoyo ex terno (bas Lón, muletas) pue-
de ser benefi cioso, ya quc la traslación del peso
corporal puede descargarse hasta un 50%.
Trata miento quirúrgico. Ante la fa lta de
respuesta al tratam iento co nservado r, ex isten di-
versas posibilidades quirúrgicas, con grados cre-
c ientes de co mp lejirlncl y d icacia de l resultado.
En pri mer lugar, puede util iza rse la artrosco pia
como o perac ión de " lim pieza" de cuerpos li bres,
rupturas meni scales cró ni cas y resecc ió n de os-
tcófitos. Prese nta poca morbilidad pero su efica-
cia es relativa, ya que la mejoría de la sin toma-
tología sólo abarca un período de un o o dos
años.
Artrosis de rodilla 163
- Osteotom ía (fig. 25- 1). La osteotomía como
operación de cOlTección de deformidades se en-
cuentra entre los procedimicmos ortopédicos
más antiguos. De indicación precisa, debe efec-
tuarse an tes de que el proceso artrósico sea tri-
compartimental, con dcsejes menores de 20" y
deformidad en flexión inferior a 15°. E l objeti-
vo de la osteotonúa es la realineación del micm-
bro al valgo fi siológico. En los casos de genu
varo se efectuará un a osteotomía tibia! va lgui-
zante, de prefere ncia en la zona supracond íl ea
femoraL Los efectos benéficos de estas ope ra-
ciones duran por lo general entre 5 y 10 años,
sobre todo por la corrección del eje mecánico,
aunque también habría un efecto antálgico vas-
cular al disminuir la presión ve nosa intra6sea.
- Artroplastias o reemplazos totales (fi g. 25-2).
En la actual idad se puede efec tuar una sustitu-
ción de la articulació n enferma utilizando un
imp lante (prótesis interna) que reempl aza las
superfi Cies arti cul ares del fé mur di sta l, libia
proxi mal y cara articular de la rÓLula. Las pie-
zas utilizadas está n fa bricadas en acero inoxi-
dab le y pl áslico de alta resistencia, y al igual
que en la cadera, deben estar unidas tUlllcmen-
te al hueso, ya sea por medio de cemento acrí-
lico o por crecirru cnto óseo en la superfi c ie po-
rosa externa del imp lante.
La técnica de colocación es muy rigurosa y la
durabi lidad a largo plazo (más de 10 años) depen-
derá de la téc nica quirúrgica correcta, del diseño
protésico y del desgaste de sus componentes, así
como del uso juicioso por parte del paciente.
164 Ortopedía y Traumato logía P ATOLOGíA ORTOP ÉDICA

Componente
fem oral •

'--_ _ _ _ _ _ _ Elevador

./J~~------ Espina

Componente
tibial

Fig . 25-2. A, componentes protésicos; B, imagen radiográfica de rodilla en posición de frente en una artroplas-
tia tolal.

RÓTULA LUXABLE
La ines tab ilidad de la rótula de pe nde de fa c to-
res óseos, capsuloligamentarios. desa lineación de
los ej es y del aparaw exte nsor de la rodilla: es
causa de do lores (gonalgia) y hasta ele bloqu eo
artic ular.
Los di stintos factores: óseos (p. ej.: hipotroli a ;1
del cóndi lo ex terno). capsuloligamc ntarios (p. ej.:
retracc ión del re tináculo ex terno). por cleseje (p.
ej.: gen u valgo), ctc., pueden actuar ais ladame nt e
o co mbinados entre sí.
El dolor puede ubi carse Gil la cara anterior de [a
¡-
rodilla y hasla e n la interlínea inte rna y confundir- Fig. 25-3. La maniobra de reproducir el dolor rotulia-
se con un síndrome 1l1c ni scal. A veces el dolor se no es la compresión y desplazamiento de la rótula ha-
cia el lado interno. El desplazamiento externo provoca
presenta al sentarse con las rodillas flexionad<ls el signo de la "aprensión" en el cual el cuádriceps se
(si gno del cinemHtógrafo). contrae para evitar una luxación.
 Linea de Blumensaat ,
proyección de la línea
~-- intercondílea femoral
",+4-:'fI'1i*1I-'j'-- Cuádriceps
(30º de flexión) debe
coincidir con el pico
de la rótula
Longitud de la
rótula (L R)
,
.'
"1
/ " ,' . ", I'f-- - (LT) longitud de tendón
• • ' 1\. /', / / LT debe ser igualo
.\ ' I 1,\ "'.
::,.; , ' , I 1\\\" " •. ~/ aproximadamente a LR
'. )!~j
.. '.\\~~: :".. ~'~'.
\ -'
Ángulo Q Rótula

",¡lIt ,.11 '

" \
1
J1 / 1"1 I!
Fig . 25-5. Linea de Blumensaat y mediciones de In-
· , ', 'I J ,\' 1 , ,l' sall-Salvati para diagnosticar la "rótula alta",
o • " \ \ I I '. l'

· \' " 1) J :'/'"

·,
,", ' ,
,\ , \

." \' I ,/-':.7""'1\-- - Tubércu lo tib ¡al •

, ; I " Fig. 25-4. El ángulo del cuádriceps está formado por
.' " " /. el tendón del cuádriceps y el ligamento rotuliano .

....... ,
, 90º
\
\
I
---~--
Chasis ";-. ---
Fuente

Haz de rayos

B
Ángulo patelofemoral Inclinación rotul iana anormal

Fig. 25-6. A, Técnica de Laurin; B, en rodillas normales el ángulo formado por las líneas A y B se abre lateral-
mente; en la subluxación recidivante, el ángulo formado se abre medialmente.
166 Ortopedia y Traumatologia PATOl OGiA OATOPEDICA

Fig . 25-7. Técnica de Merchant.

452 .602
/
/

Ángulo del surco Bisectriz del ángulo del surco

I

---

A B
Cresta rotuli ana Ángulo de congruencia
1
I
I
,,-¡...'
I - 80

'---/;d :
- _ _ .....

-- --
--..,'
I
- - - 0 ,- - .,. .'"
Exte rno (+) I I Inte rno (o)

, , ....... -- ~
I
"

e D

Fig. 25-8. Mediciones de Merchant. A, el angulo del surco se mide formando el punto mas profundo y el más al-
to; B, se traza la bisectriz del ángulo del surco; e, se dibuja una línea desde el vértice del ángulo del su rco has-
ta el punto más bajo de la cresta rotuliana; D, el ángulo formado por la bisectriz y la línea que pasa a través de
la cresla rotuliana es el ángulo de congruencia. Su valor normal es _8 0 •

La luxac ión es percibida fác ilme nte por el pa-
ciente quien, junlO con el inte nso dolor, observa la
situac ión anormal externa de la rótula.
La inestabilidad o "rótul a luxable" se pone en
evidencia con una semiología prolija (fig. 25-3).
Es im portante determinar el áng ul o del cuá-
dri ceps (Q) (fig. 25-4) así co mo el diagn6stico ra-
diográfi co: la lín ea de Blumcnsaat (fig. 25-5) o
las med iciones de Insall -Sal vati (vé ase expl ica-
ció n en 1;'1 figura) y desde luego las proyecc iones
Artrosis de rodilla 167
axi les (técni ca dc Laurin : fi g. 25-6) o la técni ca
de Mercha nl con sus medi cio nes respectivas
(ti gs . 25-7 y 25-8).
El tratamiento depende de la relevancia de los
síntomas, del grado de inestabilidad y de la impor-
tancia de las lesiones arti culares provocadas: pue-
de ser un tratamiento fi siokinésico de rehabilita-
ción del aparato ex te nsor o puede llegar a ser qui -
rúrg ico, destinado a corregir al guno o varios de los
factores cau sales enume rados al comi enzo.
 Capítulo
I
Afecciones ortopédicas del pie
Fernando S. Silberman
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
E",briología y biomecánica del pie
E l mie mbro inferior se desarro ll a me nos ráp ido
que e l supe rio r. Comi e nza a aparecer entre la ter-
cera y c uarta se manas. pero su diferenciac ión se
hace alrededor de la novena. Su pe ra en lo ngi rud al
miembro superior en el qui nto mes. El feto se e n-
cuen tra co n las piern as cruzadas y los pi es e n eq ui -
no-varo. es elec ir. con una forma de pie zamho. que
estudi aremos e n otro capítulo. pero que da lugar a
una de las hipótes is: la de las mal posici one s in -
trauterinas. O Leoría mecú nica. e n la génesis de es-
ta de form idad congén ita.
En la figura 26- 1 aparer.::l!l1 los tiempos en que
se prcxlucen los respectivos pu ntos de os ifi cac ió n
en el pi e.
No considera mos COITecLO es tudi a r la patología
del pi e ais lando cada una de las estructuras anató-
mi cas qu e lo compone n. ni atribuyénd ole que SC~I
una uni dad anatomoful1c ional fuera de l con texto
del aparato locomotor, pc ro a los fines didácticos
podemo s definirlo como si fue ra tin a unidad . ínti-
mamente vinculado a la pierna. COIl e l tobillo co-
mo el eme nto común e integrado e n forma indi so-
lubl e durante la marcha a la bio mcc{mica de todo
e l aparato locomotor.
En vista de q ue e l pie desempeña un papel fun-
ela1ll e1lt~1I e n la marcha, se lo anali za aparte.
26
La transm isió n de la ca rga a partir eJel pilón li-
bial , q ue tran smi te la tOLalidad de la carga. está c la-
rame nte establecida por la di spos ición trabec ul ar
de las líneas de fu erza (fi g. 26-2), pero se Illodilica
constantemente de acuerdo con la posición del pie
(en e l talón. en <ln gulo recto. e n equino: fig. 26-3).
El ej e del pie va desde e l punto medio de l espa -
cio intermaleolar por el segundo metatarsiano a l
seg undo dedo (fig . 26-4). Los ej es de. ambos pies
deben unirse por det rás del talón y para manlem:r
el equi librio en la bi pedcstació n. la línea de g rave-
dad (q ue desciende desde la bóveda craneaL pasa
por de lante de l raquis cervic al y dorsal. l: rU Z~1 la
lu mbar. pasa detrás del plano ele las caderas y por
de lante de las rodillas) elebe caer denlro dd "área
de sustentación" , q ue es e l es pac io comprend ido
cntre ambos pies.
Finalmente. señalaremos que en reposo el pi e se-
meja una palanca de segundo género (fi g. 2ó-4, A),
pero que en el despegue (ncx ión plantar). al des-
plazarse e l centro de gravedad (resistencia R) ha-
cia adelante. se trun Sf0 n11 <l en una palanca de pri-
mer género (fig. 26-4. B).
No obstante . a los fi nes didácticos podemos es-
tablecer q ue el pie. au nque sea un com plejo O S leo-
rnu sc ul oligamcntoso. está eOlls LÍtuido por una se-
rie de arcos. ejes y ángulos que. al alterarse. o rig i-
nan diversas consecuenc ias agravadas por el apo-
yo y/o e l calzado. que pueden provocar afecciones
dolorosas. no s ie mpre cOITcgib les.
170 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

En el nacimiento: diafisis peronea y tibiar, cuerpo del calcáneo,

astrága lo, a menudo cuboides, diáfisis de los metatarsianos y de
las falanges

k;@%l Primer año: cuboides, ep ífisis inferior del peroné

Fi?%1 De 1 a 2 años: tercera cuña, epífisis inferior de l peroné

IA¿~)d De 2 a 3 años: primera, después segunda cuña

f~{$1 De 2 a 5 años: escafoides

De 3 a 4 años: pu ntos epifisarios de los metatarsianos y de las

1-1 falanges

1:!~j§1 De 7 a 10 años: apófisis posterior del calcáneo

ElpYl De 8 a 14 años : sesamoideos del dedo gordo

Soldadura de las epífisis

Epífisis inferior de la tibia: 16 a 19 años

Epífisis inferior del peroné: 18 a 20 años
Apófisis posterior de l calcáneo: 16 a 20 años (a veces 10)
Epífisis de los metatarsianos: 16 a 18 años (a veces 10)
Epífisis de las falanges: 13 a 20 años

Fi g . 26· 1. Tobi llo y pie: puntos de osificación.

Es úri l considerar que el pie apoya en un Lrípo·
de (de sustentac ión de Haller) (fig. 26-5) consti tui -
do hacia atrás por la tube ros idad del calcáneo; ha-
cia adelante y adentro, la cabeza del primer mela-
tarsiano; y adelante y afue ra, la cabeza del quinto
Fig. 26-2. Transm isión de la carga: orientación de las
líneas de fu erza.
metatarsiano. De esta manera quedan constituidos
principalmente el arco longitud inal intern o (fig .
26-6), fo rm ado de atrás hac ia adelante por el cal-
cáneo, el as trága lo, el escafoides, las dos primeras
c uñas y el pri mer metatarsiano, y el arco metatar-
siano (fig. 26-7), co nstitui do por las ca bezas de los
cinco metatarsianos.
Se descrihcn rl i s lint o~ tipos de pies, según la
long itud de los dedos (fi g. 26-8), que no siempre
coincide con la longitud de los metatarsianos co-
rrespond ie ntes.
Los ejes del astrágalo y del calcáneo son diver-
gentes (de atrás hacia adelante y de mTiba hacia
abajo el de l astrágalo, y de atrás hacia ade lante y
de abaj o hacia arri ba el del calcáneo) y a su vez la
proyección rad iográfi ca de l caJcáneo conforma
con su contorn o superior un ángul o intrínseco en-
tre la tu berosidad mayor y la supe rticie articular
talámica, e l á ngul o de Bo hl e r, que osc il a e ntre 25°
0
y 40 (lig. 26-9).
 Afecciones ortopédicas del pie 171

Fig. 26·3. Distribución del pe- 80 kg

so corporal según la posición
80 kg
del pie.

•
45 kg 35 kg 80 kg
1) Posición neutra 2) En talo

80 kg

•
40 kg 40 kg 80 kg

3) Con un taco de 2 cm 4) En equino

11!

=~

t t
Xl
~ Ji
p p

m
A B

Fig. 26-4. A, El pie como palanca de segundo género; B, el pie como palanca de primer género.
172 Ortopedia y Traumatolog ia PATOLOGíA ORTOPÉDICA

~- ---e
\ I
\ I
, I
\fT\/
\ \..J,
Área de
sustentación
,,
,
I
, I
, I

o
• I

Fig. 26-7. Arco metata rsiano.

Fig. 26-5. Tripode y área de sustentación.

Su di sminución, que puede ll egar hasta la desa-
parición o inversión, es la ex presión del hundi -
miento del tálamo, un dalo importante en el diag-
nóstico, pronóst ico y Irmarnicllto de las fracturas
del calcáneo.
El pie. dentro de la mortaja libioperonea, COIl -
for ma con e l astrágalo una articulación trod ear
(fTexiólI p/(llIlal; acc io nad a por el tríceps sural , me-
diante e l tendón de Aqui les. que termina in scrtú n-
B close en la parte inferior de la tuberosidad posteri or
del calcá neo , y extellsiólI o/fexiólI dorsal, <lcciona-
da po r los músculos de la C,U'<l anterior de la pi er-
na), Co n estos dos mov imi entos el pie rea li za, du-
rante la marc ha, la <lcción de l despeg ue, por la fle-
xión plantar q ue e leva el talón, y después del ava n-
ce del mie mbro (balilllt..:cu u " swing"), la fase de
apoyo por dorsi fl exión de l pie, a poyando prime ro
e
el talón antes que e l resto del pie,
D En menor escala, pero importante para su diná-
mica, las restantes articulaciones permücn q ue e l
pie no sea rígido y se adapte a las in'egu laridadcs
del terreno,
La inversión -evers ión (para alg unos varo y va l-
go) se realiza (principa lmen te) en la artic ulac ión
subaslragali na (o astragal oca lcánea) y está acc io-
nada rcspccti vamellle por los músc ulos inversores
que han ll egado desde el canal retromaleo lar inter-
no (o libia l, de Richet) y po r los músculos eve rso-
res (peroneos lateral es, largo y corto) que han lle-
gado desde el canal re tro maleolar ex te rno (o pero-
A
neo) (lig. 26- 10).
En la artic ul ac ió n medio la rsiana (C hopa rl )
Fig. 26-6. Principales arcos del pie: longitudinal inter- tend ría lugar la ad ucc ió n y la a bdu cción de l UI1-
no y metatarsiano. tepié.
 Afecciones ortopédicas del pie 173

Fig. 26-8. Tipos de pies según

la longitud de los dedos.
Dedo gordo más
corto que el
segundo dedo
22,3%

Pie griego: 2 > 1 > 3 > 4 > 5 Pie estándar: 2 > 3 > 1 > 4 > 5
13,1 % 9,2%

Dedo gordo más

largo que el
segundo dedo,
49 ,3%

Pie egipcio: 1 > 2 > 3 > 4 > 5 Ligera halomegalia: 1 > 2 > 3 > 4 > 5
47,8% 1,5%

Dedo gordo igual

que el segu ndo dedo
26, 1%

Pie cuadrado: 1 =2=3=4 >5 Igualdad del primero y del segundo dedos:
3,1% 1 = 2>3>4> 5
23%

Fig. 26-9. Ángulo tuberoarticular o ángulo de Bohler.

174 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA O RTOPEDICA

Tríceps sural,
flexor plantar, PIE PLANO
> aducto r inversor

En aparienc ia es la dismi nu ción o desaparic ión

del arco longitudinal interno, pero en realidad es
I
I una alteración más compl eja, cuyas consecuencias
PLL I puede n ser im predec ibles.
Fi plantar I
eversor I En su génes is, nos con fo rma la ex pli cación
I desc rita por Farabe uff.
I El ca lcáneo sería e l responsab le al ex perimen-
Ti bial posterior,
inversor aductor tar una desv iac ión de sus ejes por un movimien-
PLC y flexar plantar
eve rsor~ \ to que se comparó con el de un barco e n navega-
\
\
V
Tibial anterior,
ción: rola (acc ión de los e versores, también lla-
mado va lgo o pronac ión) , cabecea (d esce nso de
,,
\
flexor dorsal,
su p¡lrte a nterior) y vira (abducc ión) q ue provoca
, ,aductor e inversor
el des li zamiento de l astrága lo hac ia ade lante,
//\ abajo y ade ntro ; éste, a su vez, arras tra toda la fi-
la que constituye el arco longitudinal imerno y
Extensor común Extensor propio _ provoca e l refe rido descen so y la desaparición
Flexor dorsal del hallux
flexor dorsal
del arco.
En el niño, aun e n los pri meros años, lo pri-
mero que llama la ate nció n es e l va lgo (eve rsión )
de l re lropié, aunque todavía \¿IS partes bla ndas no
pe rm itan observa r e l arco. Más ade lante puede
Eversión Inversión observarse, en el arco intern o, la promin e nc ia de

t
la cabeza de l astrágalo y de l tubérculo de l esca-
foid es, más aún si ex iste un escafoide s accesorio
(os I¡b ia¡;~).
..-+- Tp El movimiento descrito del a rco interno ob li -
PLC
PLL ::::::: ;=mc~ ---.....-
Fe
ga al primer metatarsiano a des viar la cabeza ha-
Fp c ia la línea medi a (metatarso varo), lo qu e de ter-
mina e l e nsanc ha mi en to de l arco trasverso me-
tarsiano, que a su vez puede provocar Qrra s de-
formidades.
El primer rayo (prime r metatarsiano y ha llu x
tomando como pu ma de apoyo o fulcro 1<1 cabeza
del primer metatarsiano) ocasiona la reacci6n del
dedo, desviándo lo hacia afu era o valgo : ha/hu
Fig . 26-10. Acción de los músculos sobre la movilidad
valgus. Los autores sajones dife rencian el jua nete
dellobmo y del pie. (bull ioll) de l halfux valgus (fig. 26- 12).
Por UIl mecanismo simil ar, pero illverso y me-
nos frecuente , se produce la deformidud en la
pal1e lateral de l arco metatars iano (qu imo meta-
Para algu nos el varo sería la sumac ión de la tarsia no desviado e n va lgo) ll amado jua ne lill o
inversión (s upinación ) con la adu cc ión y e l val - de sastre.
go la evers ión (pronaci ón) más la abducción (fi g . El varismo de l primer me tatars iano co ntribuye
26- 11). al e nsanchami ento del arco lransverso confo rmado
por l;.¡s cabezas de los metatat~ianos , perd iéndose
la acción de los músculos, e n especial de los in-
PIE ZAMBO (PIE BOT) trínsecos (pedia, flex or corto plan tar, inter6 seos y
lumbricales), lo que fac ilita e l desplazam ie nto ha-
Véase capítulo 27 . cia pla nla r de los metatarsianos ce ntrales; como
 Afecciones ortopédicas del pie 175

Fl ex ión· Extensión

('>-___?F-
20 ·

Dorsiflexión (N)
Pie talo
Flexión plantar (N)
Equino

Pronación -supinación
(Eve rsiÓn·i nve rsión)

Posición Supinación o inversión Pronación o eversión

normal Pie va ro Pie valgo

Inversión Eversión
o supinación o pronació n

FP

Fig . 26-11 . Movimientos o posiciones asociadas.

consecuenci a de esto, en parte por el efec lo tam- produce la deform idad ll am ada dedos en manill o
bién de fu lc ro de la cabeza del metatm·s iano (cen- (fi g. 26- 13).
tra l) y en pUlle por los tendones de los músculos L as modal idades clínicas del pie plano pueden
extIínsecos (ex tensor y flexor) desal ineados, se ser vari as, pero nos parece impOl1a nte di sti ngui r
 176 Ortopedia y Traumatol og ía
HV ------'\f-
Juanete Juaneti llo
"Bunion" .- de sastre
MVP Valgo
(metatarsiano del quinto
varo primo) metatarsiano
Fig. 26·12. Varismo del primer metatarsiano. Hallux
valgus (juanete bunion). Ensanchamiento del arco
metatarsiano. Juanetillo "de sastre" .
e l pi e plano fláccido, qu e se pone de manifi esro
espec ia lme nte con el apoyo, de l pie plano con-
tracturado. . que lética de l pie.
E n el primero, la movi lidad pas iva está COI11 -
pleta me nte co nse rvada y es indo lora; e n el segu n-
do, el pie es una sola pieza, qu e due le al intentar
manipularla y/o con el apoyo y que determ ina un a
marcha plantígrada.
El tratamiento del pie plano es controve rsial.
La mayor pane de los méd icos prefie ren un trata-
mie nto co nservador, a unque sus resultados hayan
sido poco beneficiosos (hay quie n sostiene qu e el
tratamiento está dirigido él sali sraccr la a nsiedad
de los padres).
En los niíi.os pequeños (menos de 3 años) algu-
nos autores indican las tal onera s (ele Helfel) par"
trat ar de co rregir el va lguismo (eversión) del retro-
pi é.
E n los niños mayores y hasta la adolescencia se
indica e l uso de sopOI1es plant ares, q ue tratan de
modelar los arcos, sobre lodo c1long itu dinal inter-
no y el trasverso meta tarsia no, agregando, seglÍn
las c ircunstanc ias, cuíi.as correct ivas (s upinadora
posterior y/o pronadof<l anterior) ya sea en los so-
portes o en el propio cal zado.
Hay quie nes acon sejan el tratam ie nto quirúrgi-
co de los pies planos fláccidos considera ndo razo-
nes estéti cas (deformi dades del ca lzado, ele.), por
causas dol orosas (h ueso tib ial ex te rno o escafoides
accesorio) o porque se desean prevenir efectos se-
c undarios (por desejes que ocas ionen artrosis a
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Hiperpresión plantar
(metatarsatgia)
Fig. 26-13. Dedo en martillo.
largo plazo). Según las razones invocadas se ha n
propuesto di versas inte rvenciones, a unque por otra
parte nin gu na de e ll as ha conformado plena me nte.
Las operaciones propuestas pueden ser de las
partes blandas, incluidas tran srerenc ias tendinosas
y óseas, con osteotomías especialmente del calcá-
neo, pero evitando las artrodes is (excepto la arlro-
des is extraarti c ular de l G rice-Maloney) hasta pa-
sada la adolescencia, es decir la maduració n es-
En cambio, la mayoría de los autores aconsejan
el tratami e nto quirúrg ico del pi e contracturado.
Algunos prefieren la resecc ión de las "ban'as
óseas", malformaciones co ngénitas por falta de
coa lescencia y que so n I;)s causas más frecue ntes
de pi es con lrac turados. Otros prefieren esperar
hasta la proximidad de la mad uración esqu e l¿ti c ..1
para hace r la artrode sis triple (s ubastragulina y
med iotarsiana).
PIE CAVO
En e l pie cavo ex iste una mayor profulldi z<I -
c ió n de l arco longitudi nal de l pie o n1<'i s exacta-
me nte de l án gulo co nform ado po r e l eje de l cal-
cáneo (calcáneo talo) y e l ej e del a nte pié, q ue de-
termina una mayor promin e nc ia dorsal del tarsO
(g iba tarsal) .
La m3yor te nsión d e la rascia plantar puede re-
sultar dolorosa. M~lS ~ld e l ante la hiperpresión de l
ta lón y de l metatarso pued e provocar hiperquera-
tosis dolorosas.
Para algunos autores e l pie cavo es secu nd ario
a a lguna enfermedad nc uro lógica, lo cual es im-
portante rcc.o rdar, y¡l q ue exige por lo me nos bu s-
car el diagnóstico de a lgun a otra enfermedad.
 Afecciones ortopédicas del pie 177

Sin diagnóstico de enfermedad neurológica o

aun en presencia de ell a, el pi e debe se r tratado
sinlomáticamenle. A veces es suficiente el u so
de un soporte plantar que , al modelar bien el ar-
co excavado, evita la tensión plantar dolorosa.
Otras veces es necesario hacer la corrección qui -
rúrgica del pie cavo para dism in uir los puntos de
hipcrpres ión.

DEFORMIDADES
CONGÉNITAS
Fig. 26-14. Sinostosis calcaneoescafoidea (barra
Sinostosis del tarso ósea) .

Si nostosis signifi ca unión entre dos huesos, pe-

ro este capítulo se refiere a la falta de cavitación
embriológica o la fal~a de separació n, que puede
ser incom pleta (s in condrosis o antiartrosis) o com-
plela (puente o "barra" ósea).
Ejemplos de esta alteración son la sinostosis
ca1caneoescafoidea (fig. 26-14), la astragalocalcá-
nea (descrita por Harris y Beath en 1948, quienes
establecieron su relación con el pie contractura-
do), etc, Cualquiera de las sinostosis puede deter-
minar un pie comracturado, y a veces resulta difí-
cil precisar su exi stenc ia y su localización, para lo
cual es necesario conocer las di stintas incidencias
radiológicas (en especial el perfil ob licuo y la po-
sición de Harris; fi g, 26-1 5).
En presenc ia de unvie contracturado es menes-
ter buscar un a sinostosis del tarso.
Tratamiento: en el caso ele una sinostosis sinto·-
málica (pie conrracturado) el tralamiento es qu irúr-
gico. Las opiniones divergen respecto del cri terio
quirúrgico: resección de la sinostosis o artrode s i ~ .

Periil oblicuo del pie

Proyección axil para calcáneo

Proyección de Harris

I
~ ~
l

Fig. 26-1 5. Incidencias rad io-

'{
/ ---
,

/
gráficas.
178 Ortopedia y Traum atología
Pie plano congénito
(convexo)
Esta malformación OCUlTe por la verti caliza-
ción excesiva del astrágalo, pero en realidad pare-
cería deberse a una mi odisplasia (es frecuente su
asociación con la artrogr iposis) que ocasiona el as-
censo del rClrop ié y de l antcpié (por brevedad de
eso músculos); entonces el aSlrúgalo , que no tiene
inserc iones musculares, se hunde "de cabeza" y
queda verti cali zado. Clínicamente el pie se pre-
senta convexo en su planta con ascenso del talón
del antepié y dedos en garra.
El tratamiento es quirúrgico (de preferencia en-
tfe los meses 6 y 12 de vida) y consiste en el alar-
ga mi ento de los tendones tratando de reconstrui r
la bóveda plantar.
OSTEOCONDRITIS
En el pi e, como en el resto del esqueleto,
ex iSlen estos procesos conoc idos genéri camen te
como osteoco ndrili s y cuya den ominación pare-
ce ría indi car un proceso in flamatorio, en e l que
participaría el cartíl ago junto con el hueso s ub-
yacen te. S u etiopatoge nia se vincula a un proce-
so de cri sis vascular de núcleos epifisarios , en
especial du ra nte la niñ ez o la adolesce ncia, y qu e
puede dejar, unos más que otros, secuelas en e l
adulto.
Los más frecuentes y conocidos en el pie so n:
a. La escafoiditis tarsiana (enfermedad de Kohler
1).
b. La ep ifisi ti s de las cabezas metatarsianas (en-
fe rmedad de Freiberg o de Ko hl er JI) . Puede le-
sionar la cabeza de cua lqu ier metatarsiano pe-
ro lo hace con más frecuencia en el segun do.
c. La apofi si tis del quin to metatarsi.mo.
el. La apofisitis posterior del calcá neo: enfermedad
de Sever.
Éstas so n las osteocondritis má s frec uentes y
su tratami ento es sin tomático: ca lmar e l dolor,
evitar los roces del ca lzado o el apoyo según el
caso. La afecc ión es transitoria y la reosificación
y la curación son la regla. En el adulto , puede
quedar como sec uela alguna deformidad que oca-
sione bursilis y dolor y que req uiera tratamiento
qu irúrgico.
PATOLOGíA OATOPEOICA
DEFORMIDADES
ADQUIRIDAS Y SÍNDROMES
DOLOROSOS
Hallux valgus y deformidades asociadas
Como se describ ió en e l capítul o sobre la bio-
mecánica del pi e y del pie plano, pueden oc urrir
deformaciones secundarias que ll egan a tener indi-
vidualidad. Por ello en la génesis del hallu x va lgus
concurren distinlos factores: e l metatarso varo, el
ensachami cnto del arco tran sverso metatarsian o,
la acción nociva del tendón exlensor des plazado
hacia afuera como el arco de un violín y retraído,
a lo que pueden sumarse factores extem os, co mo
el efecto noci vo del calzado inadec uado.
E l hallux va lgus se aco mpaña a su vez de de-
formidades adicionales, como la pronación de l ha-
llux y la f0l111ación de hi perostosis alrededor de la
cabeza del metatarsiano; la má s notab le es la pro-
m inenc ia intema, qu e constituye el "juanete" pro-
piamente dicho del léxico vul gar (bunioll de los
sajones). La bursit is, con el enrojecim iento de la
pi el qu e la cubre provocado por el roce del calza-
do, pu ede ser mu y dolorosa.
El j uanete dorsal (dorsal bllllion) es la hiperos-
tosis del dorso de la cabeza del metatarsia no y re-
sulta también causa de dolor.
La artrosis mClalarsofalángica es dolorosa y
restringe el movim iento art icular.
El segundo dedo en marti llo (es decir, fl ex iona-
do en la al1icul ación interfalángiea proximal), al
ser empujado por el valgo de l hallux, puede nece-
sitar acomodarse por encima o por debajo (c1ino-
dactil ia).
La deformid ad es desagradable y los dolores jus-
lifican el tratam iento quirúrgico del hallu x valgus.
Las operaciones propuestas son nu merosas, por
lo que es preciso aceptar que no hay ninguna en
part icular que brinde la so lución a todos los casos.
No deben operarse los pacientes mu y jóvenes,
con poca deformidad y que sólo deseen so lucionar
el problcma estético.
Han sido definil ivamente abandonadas las ope-
raciones que resecaban la cabeza del primer me-
tatarsiano (operación de Mayo).
La operación más difun dida es la de Kell er-
Brandes que consiste en la resección de las hipcros-
tosis alrededor de la cabeza del primer metatarsia-
no y la artroplasti<l Illctatarsofalángica con resec-
ción de la base de la falange.

Esta operació n presenta en la actualidad dis-
tin tas variantes introd ucidas por diferentes auro-
res y existen otras operaciones, como los osteoto-
mías delmctatars iano y de la fa lange, o las artro-
desis.
Los dedos en manillo (flex ión de la intelfalá n-
gica proximal) y los dedos en garra (flex ión de la
interfalá ngica distal) tambié n son de tratamiento
quirúrg ico.
También se trata quirúrgicamenle el "juaneti llo
de sastre", que es la hiperostosis y bursiti s de la
cabeza del qu in to metatarsiano, casi siempre des-
viado en valgo, llamado así por vinc ulárselo a es-
ta actividad, cuando se la desarroll aba sentado en
el piso co n las piernas cru zadas y ;.\poyando el bor-
de ex terno del pie.
Metatarsalgia
Es el dolor ocasionado en la zona plantar del
arco tran sverso anteri or (constit ui do por la cabeza
de los metatarsianos).
Por lo com ún, es la meLatarsalgia de los meta-
tarsianos cenU"ales, más rara vez (y mucho más di -
fíc il de solucionar) la de los jefes de fi la (pri mero
y q uinto metatarsiano).
La metatarsalgia central es ocasionada a menu -
do por la hiperpresión provocada por el desce nso
de los referidos metatarsianos, acompañada de la
desaparición de la almohadill a del tejido celul ar
subyacente que la separa de la pie l. la que por otra
parte reacciona generando hiperqueraLOsis, que el
podólogo sólo puede aliviar en for ma transitoria (y
parcial).
Tampoco la ciru gía de estas alterac iones satis-
face plenamente, por lo cual en las primeras etapas
es necesario ago tar las medidas ortopédicas co n-
se rvadoras mediante el uso de sopones plantares,
modificac iones en el calzado, etc.
Afecciones ortopédicas del pie 179
'n lln bién existen distintas intervenciones q ui-
rúrgicas, tanto de las panes blandas como óseas o
combinadas para tratar de modificar el apoyo (os-
teotomías, rcmodelado del arco metatarsiano), pa-
ra conservar la fó rmula 1° = 2° > 3° > 4° > 5° Y
evitar desalineaciones, co mo el metatarso atávico
( 1° < 2°) II otras.
La mClalarsalg ia de Morton (Thomas Morton
- 1876---, para di ferenciarlo de Dudley MOli on,
que se ocupó de la mctatarsalgia de apoyo) es oca-
sionada por un neuroma del nervio interóseo, co-
mo consecuencia de su emrampami enlO por las
lllod i licaciones del refe rido arco trasverso meta-
tarsiano.
Su tratamiento co nsiste en la resección qui rúr-
gica del neuroma.
Talalgia (dolor del talón)
La ta lalgia puede se r pl:.lIllar o posterior. La
plantar es ocasionada por la fasci tis plantar, y la
posterior por la bursitis retrocal cánca.
La mi algia plantar es a menudo resu ltado de la
hiperpresión, pero puede haber fac tores adyuvan-
tes , ya sean mecánicos (acción del flexor corto
pl ant ar) o meta bó l ico~ (hi peruri cemia). La radio-
grafía suele mostrar un a consecuencia del padeci-
mienlo, que es e l espolón calcá neo plantar.
El tratamie nto debe tratar de agotar las medidas
ortopédicas conservadoras (soportes plantares con
descarga para el apoyo de l calcáneo, infiltracio nes
con derivados cOl1icoides, ctc.) antes de llegar a la
indicación quirúrgica.
La bursitis de la talalgia posterior suele estar
provocada por el roce de l calzado contra la pro mi -
nencia del úng ul o posterosuperior del calcún eo
(enfer medad de Haglun d).
Se intentará adaptar el calzado para ev itar el ro-
ce. El último recurso es el tratam iento q uirúrgico.
 Capítulo
I
27
Pie bot
Jorge A. Groiso
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Se denomi na pie bOl o pie ztlmbo a toda defor-
midQd congéni ta pcrma neme del pie . qu e le impi -
di' apoyar en los puntos normal es.
Las cuatro deformidades congénitas más fre-
cue ntes del pie son: el pie varo equ ino, e l metatarso
varo. el talo valgo y e l astrágalo vCI1ica l (fig. 27-1).
Pie varo equino congénito
El pie \'{1m equillo (PVE) es la anomalía con-
géni ta más importumc observada en e l pie. S j bien
su diagnóstico no ofrece dificultad, es difícil de
corregir compl etamente.
Esta compleja patología es el res ultado de la
comb inación de deformidades co mo la adu cc ión y
supinación del anLepié, varo y equino del talón, y
la rotación interna del cald neo por debajo del as-
trágalo. La gravedad de la p:lLología se defi ne de
acuerdo con el grado de rigidez que presenten es-
lQS de formid ades (fig. 27 -2).
Incidencia: e l PVE es una de las ma lfo lln3cio -
nes congéni tas más frec ue ntes. OC UlTe en 2 de ca-
da 1.000 nac idos vivos. El 50% de los Casos son
bi laterales y e l 70% OCUlTe en varones.

Metatarso varo Astrágalo vertical Talo valgo Varo equino

Fig. 27-1. Deformidades congénitas más frecuentes del pie.

182 Ortopedia y Traumatologia
J el antep ié, en aducción y supinación. Estas defor-
1 midades pueden ser rígidas e irreducibles, o por el
Cl D Luego del exame n c líni co describiremos el
Fig. 27-2. Pie varo equino inveterado. Nótese la mag-
nitud de las deformi dade s existentes.
Et iología: la causa ex acta de esta deformidad
se desconoce, pero existe n varias teoríns:
l . Factores mecá ni cos intrauteri nos: serían los
causa les de defoflnidades leves, que responden
bien a l tratamiento inc ruento.
2. Alteraciones neuromusculares subc líni cas: m u-
c has enfermedades neurológicas congénitas
(mielome ningocele. art rogripos is) se aco mpa-
ña n de PVE. Sin e mbargo. e n el PYE idiopáti-
co no se ha n podido demos trar hasta ahora al-
teraciones neuromu scularcs.
3. Dete nción del desarrollo fetal: alteración del
desarrollo óseo del pi e en la e tapa embrionaria.
4 . Factores hereditarios: mayor incidencia en fa-
milias con antecedentes de PVE.
I>atología: el PVE se caracteri za por una dis-
plasia ósea generali zada de los huesos del tarso. El
astrágalo es pequeño y deformado. El escafoides
no artic ul a con la cabeza del as trágalo, sino con su
cuell o. El calcáneo pierde su relación normal con
el astrágalo, se encuen tra en equ ino y rotado hacia
adent ro. El antepi é acompaña al ca lcáneo en esta
rotación . Los li gamentos articu lares están engro-
sados .y los músculos de la pie rna y del pie son hi-
potróJicos.
Estas alteraciones provocan una atrofia gene ra-
lizada de la pierna y el pie.
P ATOLOGíA ORTOPÉDICA
Diagnóstico: el di agnóstico del PVE no ofrece
dificultad . A veces puede ser conru ndi do con el
metatarso ad ucto severo, pero el compone nte eq~i ­
no del PVE marca la diferencia.
En el examen físico, el pie y la pantorri ll él son
pequeños. En el talón no se pa lpa el calcáneo que
está ascend ido (equ ino). El tobill o está en varo y
contrario corregirse co n maniobras suaves.
La presencia de un PVE debe llevar a la bús-
qu eda minuciosa de otras anomalías musculoes-
queléticas o neurológicas.
PVE co mo:
l . Tipo flexib le: moderado. reducti ble y con bue-
na respuesta al trata mienlO incruento.
2. Tipo rígido: las de formidades no se corri gen.
Pueden necesitar tratamiento quirúrgico.
3. Tipo teratológico: asociado con enrermedades
neuromusculares co rno artrogriposis, mielome-
ningocc1c y oU·os síndromes ge néti cos (req uie-
re tratamiento qu irúrgico).
Radiología: en el niño de más de 6 meses es
útil para evaluar la gravedad de la deform idad. Se
utilizan las radiografías de frente y de perfil con
apoyo de l pie, en los que se mide n los ángulos as-
lragalocalcáneos y se eva lúa la relación de estos
dos huesos con e l resto del pie (fig . 27 -3).
Tratamiento: el objeti vo del tratamiento del
PVE es co rregir la deformidad manteniendo la
mov ilidad normal. El pi e debe rá ser pla ntígmdo
con una normal superfic ie de apoyo sobre el piso.
Debe permitirl e al niño lI sar calzado normal y te-
ner una apariencia aceptable.
Tra/amiell1o incruento. El tratam iento in icial
para lodos los tipos de PVE es la con·ecci6n pro-
gres iva de las deformidades mediante la ap lica-
ción de botas altas de yeso. Se debe comenza r tan
pronto co mo sea posible luego del nacimiento.
Técnica del ellyesadu. Se confecciona una bota
corta de yeso, corrig iendo la deformidad con ma-
ni obras suaves. Luego se co mpleta el yeso por so-
0
bre la rodill a manteniéndola en 90 de flex ión. Los
yesos sc ca mbian se manalmente. En una primera
etapa (2 a 4 semanas) se corrige la aducción del an-
tepi é. Más tarde se corri ge el eq uino y el varo de ta-

Normal Metatarso aducto
Fig. 27-3. Radiografía en posición de frente. Relación calcaneoastragalina.
Ión. Este tratamien to se man tiene hasta obtener un
pie plantígrado; luego se pasa al uso pennanente de
una férula de Denis Browne. Esta ol1esis manti ene
el pie en flexión dorsal y rotac ión ex tern a. Cuando
el niflo comienza la marcha y liene el pie correg i-
do, conlÍnuará con el uso nocturno de la féru la.
Co n el tratamiento incruento se consigue una
corrección aceptable de las deformidades en el
60% de los pacientes. C uanto menor sea e l niño al
comenzar el tratamien to, mayores se rán las posibi -
lidades de éxito.
Tmllllllielllo quirúrgico. La edad adecuada pa-
ra la cirugía es entre los 6 y los 8 meses. Para co-
rregir las deform id ades del pie es necesari o liberar
las articu laciones y alargar los tendones que man-
tienen las relaciones anorma les entrc los huesos
de l pie. De acuerdo co n la severidad de estas de-
formidades puede ser nccesario liberar las estru c-
turas posteri ores de l pie, las internas o extcndersc
hacia el lado externo (liberac ión completa de la ar-
tic ulación subastraga lina).
Pronóstico: la recidiva de la de formi dad es fre-
cuente luego del tratamiento, tanto incruento co-
mo qui rú rgico. Puede cOITegi rse COIl la aplicación
Pie bol 183
Pie bot
de Iluevos yesos o con operaciones que pueden in-
cluir resecciones óseas (osteoLOm ías) y, en otros
casos leves, transferencias tendinosas.
Esta enfermedad, de por sí recidivante, obliga a
comrolar al niño hasta la finalizac ión del creci-
miento.
Metatarso varo
También ll amado antepié aducto, es la deformi-
dad congénita¿náli. frecuente dC;! pie. El antepié se
enc uentra en aducción, el borde externo del pie es
curvo, pero e l talón es norma l, ya que no hay eq ui -
no.
El lnHamjento comienza ni bien se efectúa el
diagnóstico, y consiste en manipulaciones y bOlaS
de yeso. El res ultado tinal es exitoso en la gran
mayoría de los casos y la indicación quirúrgica es
excepcional. .
Pie talo valgo
Esta deformidad se caracteri za por la desvia-
ción permanente del pie en fl ex ión dorsal (tajo) y
184 Ortopedia y Traumatología
valgo del talón. En la mayoría de los casos se pro-
duce po r un vicio de posici ón en la vida intraute-
rina, aunque también se lo ve asociado con otras
malformaciones congénitas.
El tratamiento consiste en la aplicación de fé-
rulas en la cara anterior de la pierna, que llevan
paulatinamente el pie a la posición de flexión
plantar.
Astrágalo vertical
También llamado pie jJ!WIO convexo congénito,
es una malformación caracterizada por la posición
verticalizada del astrágalo (como en el pie plano),
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
acompañada de equ ino del calcáneo. El pie se pre-
senta sin bóveda plantar, observándose una conve-
xidad en la planta. El talón es alto y el dorso del
pie se encuentra próximo a la pierna por la retrac-
ción de los músculos extensores.
Puede presentarse como deformidad aislada,
pero se acompaña a menudo de otras malfonna-
clones.
El tratamiento ortopédico con yesos no da re-
sul tado. El tratamiento quirúrgico debe realizarse
antes de que el niño comience la deambulación y
consiste en la liberación comp leta del astrágalo lo
que permite restablecer sus relac iones normales
con los demás huesos del tarso, y la elongación de
los tendones retraídos (extensores y tríceps sural).
 Capítulo
I
28
Osteomielitis
Osear Varaona, Héctor Gallardo,
NéslOr Petri y Primitivo Burgo
WWWEL12CIRUJANO,BLOGSPOT.COM

Definición Osteomielitis hcmatógena

Se enti e nde po r osteo mi elitis la inflamación Posee lus sigui entes particulari dades:
ósea con tod ns sus modillcacion cs neurohulllo-
raJes. a. Grupo clario más afectado:
Puede ser de dos tipos:
menores dc 2 años
- lncspecífica o piógena, ocasionada a menudo poblac ión entre 8 y 12 años
por cocos (Sraphylococclfs alf reu s, 60-90% de
los casos). La desnutrición se cuenta entre los factores
- Específica, ocasionada por el baci lo tubercul o- predisponc mes.
so , el bacilo de Han sen. el ganacoco de Ne is-
ser, etc. b. Las localizaciones más frecuentes en ord e n de-
crecie nte son:
Conviene precisar los té rmi nos que hemos de
uti lizar: me tá ri sis di stal del rém ur
me tM'i sis proximal de la tibia
- Compromiso cortical: osteíti s. me tM'i sis proxim al del fé mur
- Co mpro miso medular: mieliti s. mCláfisis di stal es del rad io y del húme ro
- Compromiso perióstico: pCliosriLi s.
- Combinada s: osteomi eliti s u oSlcopcriostitis (o
co rticoperios t iti s). Patogenia

Dadas las caractclísti cas de este capítu lo, hare- La llegada de los gérmenes a su locali zación
mos referencia a la eti o logía incspedfica , cuyo clásica, a nivel de la zona de osiricación primaria
origen puede ser: subcondral metafi saria de un hueso largo, produce
. la reacció n infl a matori a inicia!' con congcstión in-
- He ma(ógeno. tensa, edema y supuración.
- Por vecindad. Ini cialmente esta inflamación afecta sólo la
- Por inoculación . médula del hueso esponjoso. A través (le los con-
- latrogénico. ductos de Havers y de Vo lkmann, el ei u&.do infl a-
186 Ortopedia y Traumatolog ía PATOLOGíA ORTOPED ICA

Fig. 28-1. Loca lización del émbolo sép-

Cápsula articular tico (A) a nivel metafisario y distintas

\¡,,,,,z:::~~~~,:;;::;::::i.~t.,,.. Cartílago articular

posibilidades de diseminación del pro-
ceso infeccioso.

Epífisis
Línea epifisaria
Hueso esponjoso
de la metáfisis
Perioslio

Hueso cortical

Conductos de Havers
Cavidad medular

matari a pu rule nto se diri ge a la superficie del hue- . c. Secuestros rodeados de abundante tej ido de
so y separa el periostio, que en la innamación, co-
mo dijimos, es desprendibl e. De conti nu ar el pro-
ceso, se extie nde entre la cortica l y e l periostio y
constitu ye los abscesos subperiósticos , que suelen
avanzar hasta el punto en que el periostio está Il r-
Illc me nre unido al cartíl ago de crec imie nto y no se
despega: de este modo se fre na la propagación de
la infecc ión a la epífi sis (fig. 28- 1).
P uede producirse una alt eración ósea rápida,
dado que e n los niños la cort ic ..d metafisaria a ese
nivel es de lgada , provocando ruplUra cortical y ne-
c ros is ósea al despegarse e l periosti o y privar al
hueso subyacente de circ ulación. La ruptura de la
cort ica l y de l pe riostio perm ite además la forma-
c ió n rI ~ ah ",c~so s parost:lles y la fis ru lización. c pidcrmoides en la piel c ircu ndante a las bocas fis-
El periostio. con buen aporte vasc ular de l rico
plexo que posee. continúa fo rm ando hueso qu e
c ircunsc ribe la necrosis corti cal (in vo lucro), el que
se halla fre nesrado por mú ltipl es fístu las óseas q ue
se continúan con las de las panes blandas. Un mal
tratamiento o uno inoportuno, o la a lta virulencia
del ger me n, pueden hacer que, de no sobrevenir
complicac iones clínicas inmediatas, e l proceso
evolucione hacia la croni cidad (cuadro 28- 1) .
Instalada la osteomielitis c rónica se caracteriza
por:
a. Persistencia de lesiones supurativas ostcome-
dulare s.
b. Dre naje conti nuo de pus a través de fístu las cu-
táneas múltiples cuyas bocas se hallan circ un-
dadas por relieves de aspec to carn oso y fác il-
mente sangrante.
granulación.
d . Activa neoformación corticoperi óstica.
E n la osteomieliti s de l ad l!l to no hay abscesos
periósti cos ni parostales, así como tampoco invo-
lucros ni los lÍpicos secuestros cortica les.
Por último, aun c uradas, persisten áreas irregu-
lares de necrosis cOlticomcd ulares, a menudo de-
tergidas, con secues trac ión , supuración y fistuliza-
c ión ósea y dc partes blandas vecinas, que sigucn
drenando mater ial ma lo lie nte (cloacas) durante
muchos años y que se inrec tan sec undariam en te
con gérmenes oportunistas. De ahí que puedan,
adcmás, complicarse con amiloidosis, carci nomas
lulosas y, muy rafa vez, con trasformación sarco-
matosa sec undaria del hu eso reactivo.
Cuadro clínico de la osteomielitis
/¡ematógena aguda
.Se registran antecedentes de otro foco séptico
prev io (u na o dos se manas atrás), como infección
de garganta, c után ea o intesti nal.
Sill! OIJIlI/o!oXía . C uadro fe br il (h ip erler~lia
m{¡s escalofríos).
Impotencia funci ona l (p. ej., coje ra a ntálgica).
Ausencia de dename articular.
Signología. Dolor local (one finge,. pain).
Tu me facc ión, rubor (signos de inllamación ).
 Osteomieliti s 187

Contractura musc ular (es pasmo de protecc ión). Cuadro 28-1. Corre/a ción en/re anatom (a pa -
El mov imi ento articul ar puede ex plorarse con sua- tológ ica y radiolog ía
vid ad al relajarse el paciente.
En los lactantes es te cuad ro es atenu ado porq ue Al/atO/lila patológica Rm li% g{o
ex iste escasa alteración del estado general (ausen-
cia de fie bre alta). Localización metafisaria 5 a1 4días
+ exte nsión OSleólisis

Abscesos subpcriÓSlicos Hueso ncofonnado en

Exámenes complemelltarios peri ostio

a. Radiulogía convencional: la radio log ía es posi- Necrosis ósea (secuestro) Radiodenso (densidad
tiva recién a los 12 días para la parte ósea (ra- conservada, osteopenia
circundante)
refacció n y osteó lisis); prev ia mente s610 se de-
tec ta tumefacc i6 n de las partes bl andas. Involuc ro Nuevas capas de hueso
Al progresar la enfermedad, aFectación variable neoformado (paralelas)
de la di áfi sis y a parición de sec uestros (radi o-
densos) o cavidades (fi gs. 28-2 y 28-3 ).
b. Radiograj(as cOIumstadas (p. ej ., fi stulografía): Cavidades Imagen cavi laria
útiles para detectar-trayectos fi stulosos en cuan-
to a su extensión y para el planeamiento poste-
Fístu las Rad iografía con contraste
rior de la conducta terapéutica (sinograma). (dimensión y extensión)
c. Estlldios de labo ratorio: arrojan por lo común
[os sigui entes datos:

Eritrosedimentación elevada.
Elevac ión del recuento de glóbul os blancos
(neutrofi[i a más desviac ión de l índice a la
izq uierda).
Hcmoc ulti vo pos iti vo en el 50% de lo s ca-
sos.
Proteína e reactiva positi va.
La eritrosedim entación y el rec uento de glóbu-
los blancos sirve n como parámetros de control de
la evo lución . No obstanle, las alteracioncs de la
proteína e reacti va son más precoces y confi ables.
Puede punzarse y aspirarse el sitio de máx im a
sensibi Iidad en e l miembro afectado en busca de
gérmenes, ya sea bajo el peri ostio o bajo la ce ni -
cal. E SLO alToja un 40 a 60 % de positi vidad en
cuan to al cul tivo y determin ac ión de sens ibilidad a
los antibi óticos.

Fig. 28-3. Imagen radiológica correspondiente a os-

Fig. 28-2. Imagen metafisaria de osteomielitis hema- teom ielitis crón ica . Nóten se el secu estro y la presen -
tóge na aguda en el tercio di stal de la tibia. cia de un involucro.
188 Ortopedia y Traumatología
Fig. 28-4. Imagen radiológica de una osteomielitis
crónica en un hueso plano (calcáneo) en posición de
pertil.
d. Radioisótopos: las técnicas que utilizan tecne-
cio (difosfato) en tres fases revelan temprana-
mente la diferencia entre osteomielitis y cel uli-
tis, sobre la base de la combinación del alllnen-
to del Oujo hemático y la captación ósea persis-
tente en imágenes retardadas (confirma 90 a
95% de los casos). Su especificidad puede au-
mentarse si otros estudios dan positivos, como
los que emplean citrato de galio 77 y leucocitos
marcados con indio 1 I I .
c . TOII/ogrq{ra cOlllplllarizada ( Te): ventajas :
mayor resolución en cuanto a densidad que las
radiografías convencionales. Posibilidad de
cortes axiales. Desve ntajas: su resolución
axial es menor que la de la radiografía con-
vencionaL
r. Resonancia magnética:
Sensibilidad superior a la de la radiología
convencional y a la de los estudios morfoló-
gicos. Es menos útil para ia detección de pe-
queños secuestros o engrosamientos periós-
ticos, pero valiosa para dar detalles de abs-
cesos intraóseos o cercanos al bueso (supe-
ra a la Te en ese aspecto).
Capaz de diferenciar tejido graso de exuda-
do inflamatorio.
Permite la obtención de imágenes en cual-
quier plano; las longitudinales son útiles pa-
ra planear la cirugía.
g. Pllnción-biopsia : permite el diagnóstico de
certeza.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Otras formas clínicas
Osteomielitis sllbagllda: in fecc ión ósea de du -
ración superior a 2 semanas, sin evidencia de en -
fermedad aguda. Puede ser causada por aumento
de la resistencia oel huésped, bacterias de escasa
virulencia o antibióticos sum inistrados en forma
temprana. El cuadro clínico está dominado por e l
dolor. El recuento leucocitm;o es normal; la el;tro-
sedimentación está elevada en só lo el 50% de los
casos. El hemocultivo suele ser negativo.
La punción-biopsia tiene 60% de eficacia.
Osteomielitis crónica (flg. 28-4): duración su-
perior al mes. Por 10 común es contin uación del
cuadro agudo inicial o una reacttvación del foco
por distintas causas (ejercicio, tnwmat ismos, dis-
minución de las defensas , etc.).
Otros procesos cróllicos : abscesos de Brodie
(localización metafisaria o metafisodiafisaria en el
adulto joven antes del cierre e pifisario), osteomie-
litis esclerosan te de Garré (engrosam iento óseo en
adultos jóvenes o niños , carente de absceso).
Diagnóstico diferencial
Osteomielitis aguda . Debe efectuarse con:
Fiebre reumútica (que presenta dolor exquisito
articular no metafisario, movilidad articular li-
mitada por e l dolor, fenómenos flogósicos má-
ximos a nivel articular y no Illctafisario).
Artritis séptica (afectación articular: derrame
más flogos is, rad iología que muestra disten-
sión de sombras capsulares y aumento de ta-
maño de la interlínea articular y función arti-
cular positiva).
Celulitis (p iel roja e indurada, con bordes ne-
tos).
Leucemia.
Osteomielitis subaguda. Con el sarcoma de
Ewing.
Osteomielitis cróllica . Con el sarcoma de
Ewing, el gran ufoma eosinófilo y el osteosarcoma.
En cuanto al absceso de Brodie, debe difcren ~
ciarse del osteoma osteoide y la osteomielitis es-
clerosante de Garré de la enfermedad de Pagel
(que afecta a los pacientes añosos).

Pronóstico, Evolución alejada
Depende en general de la precocidad del diag-
nóstico, de las características del germe n, y del es-
lad o general y la respuesta inmunológica del pa-
ciente.
SeglÍll las formas clínicas
a. Aglldo
• Curac ió n con resti tución "ad integrum" .
• Evolución a las fa ses siguientes.
b. SI/baguda
• C urac ión con lesiones míni11l<ls.
• Evolución a la cronicidad clínica o subclíni-
ca: formas difusa y circunscripta.
SeglÍn la edad
a. Mellores de 2 (//10S
• La placa epifisaria actúa como barrera.
• COl1ica! delgada que fa vorece la formación
de un absceso subperi óstico.
• Rara propagación diafisaria y formación de
secue stros: por 10 com ún no se cronifica.
• Secuelas: deformidades angulares y acona-
mientos por lesión ri saria.
b. Mayores de 2 {l/lOS
• La pl aca epifisaria actúa como barrera.
• La corli ca l gruesa dific ulta el dre naje sub-
pcrióstico y fa vorece la propagación diafi sa-
ria y I¡¡ alteraejón circulatoria endóstica, con
fo rmación de secuestros y pasaje a la croni-
cidad.
c. Después del cierre epiJisario
• Cualquier localización.
• Diseminación lenta.
Complicaciones
Muerte por se pticemia.
Destrucc ión defCarlílago de crecim icnto (niños
pequeños).
Compromiso de la mC1M'isis articular. Los ni -
ños pequeños tienen circulación metafisaria y
epifi saria común, lOdo lo cual puede llevar a lu -
xac iones o destrucciones osteoarti culares.
Fracturas patológicas en lo s adultos.
Maligni zaci ón de los trayectos fi SlUlosos (más
frecuentemente carcinoma).
Osteomietitis 189
Crecimiento exces ivo (por incremento circula-
tori o), de observación rara.
Tratamiento
Eslablecida la "sospecha fu ndad.( de la ex is-
tenc ia del foco osteomielítico (véase cuadro clíni -
co), el tratamiento debe ser precoz y sobre la base
de antibiolicoterapia de amplio es pectro y gran in-
movili zación con yeso (p. ej. , localización en la
metáfi sis distal de la tibia: bOla alta; locali zac ión
metafi su ria proximal de la tibi¡¡ o distal del fé mur:
pelvipedio). El estado de las partes blandas puede
controlarse a través de métodos altern ati vos, como
el cambio de yeso, el bival vado de éste o la aper-
tura de ventanas con sicITa oscilante.
Es frec uente observar que establecida la tera-
péuti ca "en tiempo", el proceso séptico puede
aborta rse tempran amente sin pasar a la cro nicidad
o aun sin dar mani festaciones radiológicas.
El or/opedisfa 110 debe esperar la evidencia ra -
diog ráfica de esta Jexión que sólo se manifi esta
después de 10 o 15 días de in iciado el cuadro. ni
tampoco rec un'ir por cientifi cismo a esquemas so-
fisticados: ac/uar precozmente evita secl/elas.
En casos des favo rables (según la virul enc ia
del germ en, las defensas del paciente, etc.), a pe-
sar de las medida s enunciadas, la enfermedad
puede continuar su evol ución . Es to se manifiesta
por la pers isten cia del síndrome febril, decai-
miento general , dolor local, erilrosedim enlación
elevada y rec uento de glóbul os blancos co n las
características ya desc ritas. Por Jo común , en esa
ctapa se puede apreciar, a ni ve l del foco , la for-
mación de un absceso de partes blandas (melati-
sario), o al meno s su exteriori zación radi ológ ica:
ante es tos hallazgos es tá indi cado el tratamiento
qui rú rg ico, es dec ir, el avenami ento ampli o que
perm ite que se evacue el pus proveniente de las
panes blandas o del espacio subperió stico. En
ocasiones, es necesario practicar perforaciones
en el hueso (con su mo cu idado de no dañ ar la ti -
sis ), con mecha gru esa, que se completa con la
apertura de una ve11lana ósea, que descomprime
e l área , y se continúa con la co locación de drena-
jes ad "oc.
La identificación del ge rmen y el anlibiograma
son siempre oportu nos, ya sea obreniendo el mate-
rial por punc ión en los primeros estadios o poste-
ri ormente, si hay ocas ión. de efectuar las man io-
bras quiJúrgicas descritas.
190 Ortopedia y Traumatología
La osteomieli ti s crónica sustenta sus bases te-
rapéuti cas en alguno s principios básicos:
Resección de los trayectos ti stul osos .
Eliminac ión de las cavidades cerradas.
Prov isión de una buena c ubierta c utánea (plás-
tica, colgajos, ctc.).
Extirpación de sec uestros .
Re secciones óseas masivas (ap lanamientos.
diafi sectomías. etc.) .
Micosis óseas
Los micetomas son procesos poco frec uentes en
nuestro medio, pero son sin embargo de trascenden-
cia mcd icosocial por el comprom iso funcional que
dctcnn inan, la cron icidad de su evolución y la alte-
ración de la arqui tectura del pie, qu e en muchos CH-
sos puede llegar a la amputación, y por afectar gni-
pos ctm'ios e n la edad más producriva de la vida.
Si seguimos a Negroni , se puede considenlJ el
m icetoma como un síndrome clínico [tunoral ca-
racterizado por la formación de nódulos, abscesos,
zonas de induración fIb rosa que pueden drenar a
través de fístul ..!s, que lleva a] aumento de tamaño
de la región anatómica.
De las fístulas emana secreción purulenta o sc-
rosa nguinolenta que cont iene granos.
La evol uc ión del proceso es cróni ca. Comienza
en la superficie de la región comprometida adonde
suele ingresar por punción di recta, avanza e inva-
de los (ejidos osteoarticulares más profu ndos.
La espora mi có tica penetra en el organismo a
trcwés de una herida o pinchadura, en especial la
determinada por una es pina de planta.
Según la variedad del agente ca usal la afección
es más frecuente en los lugares de cli ma subtropi -
ca l seco y caluroso (en la Argentina se los ha sefia-
lado en las provinci<ls del noroeste y en Santiago
del Este ro) y sobre todo, en las personas más ex-
puesl<ls que caminan sin protecci ón.
La localización habirual del micctoma es la ex-
tre mi dad podal: esta rorm a recibe e l nombre de
"pie de Madura".
Mientras que e n un momento se pensó que el
pi e de Madura se debía a un solo agen te etio lógi-
co: AClillol1lyces lIladi/rae, hoy se considera q ue
pu ede se r provocado por ot ras es pecies de hon -
gos como AClillolllycelales, Madurella oari::;(fe ,
AClillolllyces israelii.
PATOLOG íA ORTOPÉDICA
La espora se mantiene du rante un tie mpo pro-
longado en las partes blandas, para luego. por ve-
cindad invad ir e l esqueleto, constituido por lo ta n-
to e n una etapa avanzada.
La lesión es un nódu lo a l principio indurado
q ue luego se reblandece en su porción central, se
abre al ex terior y supura por un a fís tula. Luego
surgen otros nódulos, que rorman un conglome-
rado.
El estado general del pacieme se compromete
después de años de evo lución y las característi cas
del cuadro clíni co depe nde n del agente causa l.
Diagnóstico diferencial
Los g ranos eliminados por las fístulas son
verdad eras mic rocolonias del agente causa l. De
acuerdo co n sus caracte rísticas macroscó pi cas
puede pres umirse el agente e tiológico y su pre-
se ncia per mite difere nc iar los miceto mas de
otras afecc iones cró ni cas os teoartic ul a res con
co mpromi so de las partes bl andas, que tienen as-
pec to semeja nte pe ro que no fo rman este tipo de
elementos (osteom ieliti s bacterianas, tube rculo-
sis, tumores óseos co n arectación de las panes
bla ndas, etc.).
El trat<lmien to siempre se realiza en comb ina-
ción e ntre el ortopedista y e l médico micólogo.
Par<l impl e me ntar el plan terapéutico los pa-
cientes pueden ser divididos en tres grupos:
1. Los que se diagnostican e n fo rm a precoz con
lesiones só lo de las partes blandas. Resección
de las lesiones con inj erto c ut{lIl CO posterior.
2. Paciente que ya tiene co mprom iso óseo 08-
teom ie lítico en quien es e l tra tamiento debe
llegar a la ci rugía de cu rctajc y la li m pi eza
ósea.
3. Paciente co n un mi embro con alteraciones fun-
cionales y anatómicas que lo loman irrecupera-
ble, por lo que se plantea la c irugía radical: am-
putac ión.
Con rela ción al arsenal ranni1cológico, cada
agente etio lógico responde a un tratamiento espe-
c Hico, que va desde las sulfamidas al itracon <' lxol
pasando por deri vados de la c ritrom ic ina.
El pronós ti co depende del age nte etio lóg ico y
del diagnóstico precoz que pe rmi tan una acción
eficaz sobre las partes bl andas compromet id as.

Tuberculosis osteoarticular
Salomón. Glikstein.
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOTCOM
La tuberculosis oSleoanicul ar ocupa el seg un -
do Jugar en la in cidencia poblaci o na l de spués de
la tuberculosis pulm onar. La vac unació n masiva y
el bienestar socioeconómico sería n fac tores que
harían desaparecer la enfermedad. S'in e mbargo,
la infección no s610 CS ltI presente en los grupos
soc iu1cs de escasos rec ursos, con mala alimenta-
ció n y viv ienda e hi gie ne inadecuadas. sino tam-
bién en sec tores totalmente op uestos con bue na
viv ie nda, alime ntac ión e hjgiene y rec ursos eco-
nómicos óptimos. ¡Jsí como en pacicllIes in m uno-
suprimidos (H1V +). En consec uencia, e l diagnós-
tico no sólo puede plalllcarse e n el hospital pú bli-
CO, sino también en lo ~ ambientes privados. En
los primeros, estará presen te el c uadro clás ico; e n
los segund os. habrá qu e orien lill·lo con una bue na
historia clínica.
Edad
Si bi en es cierto que la tuberc ul osis osteoarti-
c ular era más frecuenle en los nit10s antes de las
medidas preventivas de la vacunación con seo,
e n la actualidad esta afección tiene mayor i.ncide n-
cia en los ad ultos. Estad ísti cas importan Les e n su
número, como la dc Debeyre en Francia, dan un
porcentaje de 23 % en los niño s y 77% en los adul-
tos, y Korhev, en Rlls ia. 30% en los niños y 70%
e n los adu ltos: son co incidentes.
Capítulo
I
29
Localización
Todas las pub licaciones co ncuerdan con la si-
guie nte 10caJización regional: col umna (mal de
POll): 40 a 50%; cadera (coxalgia): 15 a 24%: rodi-
lla «("u mor hlanco): II a 18%; pie: 4 a 7%; miem-
bro superior: 6 a 10%: sacrococcígea: 0,2 a 4%.
Patogenia
La tuberculosis osteoarticular casi siempre es se-
cundaria. Es excepcional como manifestación con-
secutiva a la primoinfección. Siempre ex iste alergia
tuberculínica en la tuberculos is osteoatticular.
Histopatología
El bac ilo de Koch determina e n su agresión lres
pe ríodos: 1) eswdio ex udati vo: en forma le nt a se
prod uce proliferación capi lar, edema y luego infil -
u·aclo linfop lasllloc ilari o; 2) estadio fo lic ular: con
formac ión de fa scíc ul os redondos. nodulares. con
cé lulas de Langhans e intiltrado linfoplasmocila-
rio (KosLc r), y 3) necrosis caseosa: en el cenlro de l
folíc uJo se in icia la caseosis. La presencia folicu-
lar y la caseos is afirman e l diagnóstico ani.ltomo-
patológico. Se agrega la supuraci6n e n este tej ido
nccrótico.
192 Ortopedia y Traum atolog ía
Dentro de este esquema tiene lugar la evolu-
ció n nmu ral de la lesión osteoartic ular, con las s i-
gu ie ntes carac terísticas:
a. Lesion es de cOflliell~o. Las más frec ue ntes son
[as les iones sinovial es, que e n forma lenta se
congesti onan y sufre n un engrosamiento, en
sus comienzos inespecífico.
Las lesiones iniciales ta mbi é n puede n ser
óseas, a nivel de las epífis is o las metátisis, pe-
ro esto es me nos frec ue nte.
b. Período de esTado. En la sino vial tiene lugar un
engrosamiento folicular. fun gosi dades, supura-
c ión COn eros ión y desaparición del cartíl ago
arti c ul ar y se alteran los elementos de estabili -
dad ligamentaria articular.
En el tejido óseo se producen geodas, con des-
trucc ión ósea, " ulcerac ión progres iva de Lan-
nelongue", y deformación de l sector afectado;
por eje mplo, la vél1ebra se co lapsa.
c, Período de repartición. A la alteraci ón profun-
da de la articulac ión le sigue el proceso natural
de reparac ión con anquil os is ósea e n los niños
y rigidez fibros a en el adullo, con las COlTe s-
pondie ntes secuelas regionales.
Diagnóstico
Debe mos hacer hincapié en la necesi dad de un
d iagnósti co de certeza y no demorado. No debe ins-
titui rse un tratamie nto antibiótico quimiote rápico sin
la seguridad diagnósti ca, vale decir, no se admi te un
tratamiento de pl1leba. En la LubercuJosis osteomti-
cular se decide el tratamien to con diagnóstico cierto.
Es necesario además un di agnóstico temprano,
esLO es, a mes de que se in stal en los daños óseos o
arLi cul ares definitivos.
Un diagnósLÍco opon uno y de certeza puede
permitir la curación sin secuela dada la eficiencia
del trat am iento anti biótico. Para lograr este obj eti-
vo son necesm;os los datos que a portan la clínica,
el dÚIgnós lico por imágenes. la anatomía patológi-
ca y la bacteriol ogía.
Clínica: se tendrán. en c ue nta los sigui entes
ele me ntos de juicio:
Edad. Rara en el lactante, es me nos común en
el niño por la vacu nación con BCG y el tratami en-
to de la pri moinfección; frec ue nt e en el adu lto jo-
ve n con plena acti vidad.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
M(llIlfesf(lciones gel/erales. El cuadro de im-
pregnac ión toxi infecc ioso. con febrícula. d iafore-
sis, anorex ia y pérdi da de peso, se verifica e n las
for mas avanzadas de la e nfermedad. En los casos
de com ienzo no hay cuadro ge neral. Se trata de un
adu lto jove n, con buen estado general.
AI/tecedentesjawiliares)' noción defoco. Si se
registra antecedente de foco pulmonar, es ev iden-
te su valor, pe ro en el 60 al 85% de los casos de tu -
bercul osis os teoarticular es negativo. Del mismo
modo el anteced ente fam ili ar falta e n un 80% de
las in stancias.
Signos subjelivos. El dolor sie mpre está pre-
sente. en la co lulllna o e n la articulac ión afcc lada,
de larga dala, de 3 a 6 meses o más; suele calmar
con el reposo y los analgés icos al comi enzo, pero
es pers istente, sin mej oría, y se hace cada vez más
manifiesto y mús res iste nte a los ca lm antes. Se
ag rega la impotencia fu ncional lenta y progres iva.
Signos objeti vos. La sensi bilidad siempre est{¡
presente, ya sea e n las vé rtebras o en la articula-
ció n afectada. En la co lumna puede ser el úni co
ha llaz.go clínico : dolor a la presión o a la percusión
local.
En la cadera son positivos los puntos dolorosos
yen la rodilla es fácil co mprobar el dolor en la in -
te rlín ea artic ular y e l de rrame sinovial. Se insta la
e n forma progres iva un e ngrosamiento s inovial
que lentamente enc uadra un a s inovi tis c rón ica.
Al dolor lo acompa ña la impotencia funci onal
con dorsalgia o lumbalgia que se incrementa con
el esfuerzo (fig. 29-1). En la cadera, cojera. En la
rod ill a y el pie, la claud icación correspondiente.
En las formas avan zada s están presentes las
mani fes taciones generales: fi e bre, astenia, taqui -
cardia, diafores is y pérd ida de peso. Del mi smo
modo, la exi ste ncia de un absceso frío corres pon-
de a una evol uci ón muy avan zada.
Estudios de laboratorio: suele n no ser útil es
para el diagnósti co en las formas recientes, en las
que só lo permi ten com probar un aume nto di screto
de la erilrosedim entación. En las formas avanZa-
das esta última se eleva y aparece a nemia.
Diagnóstico por imágenes: el ex ame n radio-
grMico es de ruti na. Dada la lenta evol ución de la
tube rculos is o steoartic ul ar, dura nte un largo lapso
puede no ex istir modi ficación radiológica. En la
 Tu berculosis osteoarticul ar 193

Fig. 29-1. Posición que adopta el paciente en la es-

pondilitis tuberculosa para alzar y apoyar objetos en e l
suelo como consecuencia de la rigidez del raquis. o"
. ~r~~~?;~~I~
.I,."I) '~..::I~ ......,'
Dt":J 9••'';3'".;J,,: . '.
. " .. :..o.~'J; ? Elevación
.. . del ligamento
COIUllltl:a es dable observar signos radiológicos ''':'~~J~''. "
·",otP 1'. r,:..y long itud in a! anterior
luego de 6 meses o más de do lor. Por lo la nl O, po- ;L~~~
.,
19.•~'t~:~..~·~';~'I-_
"."O;:¡ .~~ .t."
Deterioro de la
demos considerar que existe un pe ríodo prerradio - cortical anterior
lógico con manifeslacioncs clín icas y rad iografías
negativas.

TOlllog rafía cO/II¡Jwarizada (Te). En e l período B

dc comienzo permi tc cuantifi car las lesiones con
toda exactitud. Cuando adquie ren c ie rta je rarquía ,
se comprueban los signos radiológi cos que estarán
prese ntes hasta comp letar la evo luc ió n anatomo-
patológ ica.
Radiológicamcllle las lesiones activas iniciales
son co mu nes a toda localización: oSleoporosis y Colapso
pérdida de la nitidez de la superfi c ie articular.
En e l mal de POtl es c lás ico definir que la uni -
dad anatomOlTacliológ ica la constituyen el pin za- Angulación
vertebral
miento intervertebral y dos vértebras adyacentes
con rarefacció n y luego deformación e n cu ña .
Con la Te se puede comprobar que la lesión se
inicia e n una vértebra, afecta luego él la vecina y
más adela nte al di sco intermedi o (fi g. 29-2). Se
trata de lesiones osteolíticas si n reacción osteoge-
nética, e n peque ños foco s que se re únen. En este
estadio la radiografía es aun negati va.
En su evolución natural , las radiografías de-
Fig. 29-2. Secuencia anatomopatológica del compro-
mostrarán las lesiones osteolhi cas (cavidades) miso que determina la espondilitis tuberculosa (corre-
con destrucción ósea; en la co lumna las véI1ebras lativamente': A, B, C).
194 Ortopedia y Traumatología
Giba
Fig. 29·3. Imagen correspondiente a una radiografia
de perli l del raquis dorsal, en la cual se observa el
acuñamiento verte bral.
se ac uí'ian (fig. 29-3) Y en las ot ras articulaciones
los cartílagos desaparece n y los con tornos arti c u-
lares se modifican, terminando e n la rigidez o fu-
si{)[1 (¡sea,
Diagnóstico de certeza
La obtención del mate ri a l se realiza por pun -
ción. Es importante asegurar que la toma para es-
tudiar sea co rrecta. En las les io nes prerrad iológi -
cas en la columna. la pun ción se efectúa con COIl-
trol tol11ográ fi co, al igual que en las otras localiza-
ciones. Si la lesión aparece e n las radiografías.
basta e l comrol de la punci ó n con intensificador de
imágenes.
Es necesario asegurar el diagnóstico de tuber-
culo:-¡is oSleoarticular. En la g ran mayoría de lo s
casos (70 a l 80%) la anatomía patológica permite
demostrar la prese ncia de las gran ulaciones tuber-
culosas específicas y el laboralOrio identifi ca el
bacilo de Koch en el 20 " 30%.
Ame la duda, es preferible una breve demora,
que no suele ser de riesgo, y ve ri fíe ar la iden ti fica -
ción del proceso tuberculoso.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Ligamento longitudinal
comú n anterior
Médula
Absceso
Fig . 29-4. El material caseoso y la artritis pueden eva-
cuarse hacia: 1) el conducto medular, determinando
grados variabl es de lesión medular y 2) regiones ven-
tral o latera les que constituyen distintos ti pos de abs-
cesos.
Diagnóstico oportullo
Cons ideramos oportuno un diagnóstico que se
rea li za a ntes de in sta larse la mod ifi cac ión de la ar-
qu itectura vertebral o de la destrucció n art icular en
las otras loc alizaciones.
Diagnóstico tardío
Se instala la c ifos is e n la column a y las altera-
ciones severas de las dcmás localizaciones. Los
abscesos fríos corresponden a un diagnóstico ta r-
dío.
En e l ma l de Port, en la localización dorsol ulll-
bar (la de mayor rrecuencia) es clásica la aparición
del absceso frío a nivel de la región ingu inal , si-
g ui endo la vía del psoasilíaco. Del mismo modo,
e l absceso med iastín ico se prod uce en la loca li za-
ción dorsal (fig. 29-4).
La evo luc ión tardía en la columna puede deter-
minar como compli cación la paraplej ía. La para-
plejía reciente es de bue na evo lución; puede c urar-
se íl1legramente con trata mie nro médico con ciru-
gía O sin clla. La parap lejía de larga data tiene mal
pronóstico.

Las paraplejías recientcs se deben a la compre·
sión de la médula, por lo qu e un tratamiento opor-
tuno ll eva a la curación ; en cambio, cuando se pro·
longa la afecc ión se agregan lesiones ncurológicas
irreversibles, por 10 que aun con tratamiento qui ·
rúrgico los re sultados so n malos , por las lesiones
mu sculares irreversibl es.
Tratamiento
Quimioterapia: a la luz de las expe riencia s ac·
tual es, está demostrado que el tratamiento con un·
ribióticos es suficiente por sí solo para asegurar el
bue n re sultado terapé ulico de la tuberc ul osis os-
tcoarticular, de modo simi lar a lo que aco ntece con
la tuberculosis pulmonar.
Deben cumplirse tres requisilOs bás icos: 1)
uso de fánnu cos mú·l.t ipl es. 2) conlin uidad. s in
inte rrupción del tratami e nto y 3) prolongac ión
durante 12 a 18 mese s y, para a lguno s casos, 24
mcses.
Ellratam iento de poco tie mpo y el q ue se c um-
ple e n form a irregular dete rminan malos result a·
dos; es habitual realizar e l tratami e nto j unto con el
ú siólogo, más aun si se debe supervisar un trala-
mie nto pulmonar.
Los fármacos utili zados e n la actualidad son: a)
iso niazida: 300 mg diari os durante 12 ti 18 meses;
b) rifampicin a: 600 mg por día durante 3 meses : c)
etambutol: 1.200 mg por día dura nte 3 a 6 meses.
Puede optarse por 25 mglkg e l primer mes, y 12 ,5
durante 2 meses ; d) pipe razinamida: 15 a 20
mg/kg durante 2 a 4 me ses.
Insisti mos e n la educac ión formal de la conti -
nuidad del tratami ento. sin intermpció n, duran te
un período de un año a un año y medio.
El tratamie nto antibi óti co ha demostrado ser lo
fu ndamental y por sí so lo es sufi c iente ante un
di<tgnósti eo no demorado . Los anti biót icos pene·
Iran en las cavidades y en e l tejido caseoso, lo c ual
ha sido comp robado experimentalme nte mediante
a ntibióticos marcados con radioi sótopos.
Inmovilización o movilización: e n lo que res·
pecta a la inmovil ización del foco osteoarticul'lr.
los trabajos de Debeyre y Webe r, y los del grupo
dc estud io de Bulawayo, Corea y Hon g Kon g, de-
muestran los mismos buenos resultado s en trata-
mientos con inmovili zac ión o no.
La in movi lización sólo sería neces aria en las
primeras se manas del u·ata mi ento para combat ir
Tuberculosis osteoarticular 195
Fig 29·5. Artrodesis de rodiUa mediante un compre-
sor.
e l dolor y la impoten cia funcional. Para los auto-
res antes mencionados, el re poso es su fi ciente y
no se requiere la inmovi lizac ió n enyesada. La
movilizac ión acti va rea lizada al términ o de la fa-
se in fl a matoria pe rmite resguard:u la fun ción arti -
c ul ar, salvo en las articulacio nes inestables O des-
lati das. Es ind udab le q ue este aspecto de l trata-
miento eS lá vinc ulado a l mome nto en qu e se rea·
liza el diagnóstico.
La inmovilizac ión es un bue n recurso e n la fa-
se inOamatoria. por un (j e mpo, q ue será ta nto más
breve c ua nto más oportu no sea e l diagnósti co.
Cirugía: en la tuberculosis osteoarti cuhlf, el
papel fundamental de la c irugía es en la biopsia.
Las investi gaciones realizadas perm ilen sos tener
que en todas las localizaciones, si el diagnóstico es
oportuno, el tratamie nto antibiótico es sufi c ie nte.
sin neces idad de recu rrir a la limpieza de l foco ni
a las sinovectomías .
Ahora bien. si e l diag nósti co es tardío, con des·
trucción articul ar. tiene indicac ión la cirugí¡l, toda
vez que se requie ra la estabi lizac ión de la artic ul a-
c ión.
Las paraplej ías de larga data son de mal pro-
nóstico , aun con la descompres ión qu irúrgica del
foco.
En las demás a rtic ulac io nes se repi te la pre-
misa: es posible co nservar la función e integri -
dad co n un diagnóstico oportuno. En lo s casos
de destru cc ión arti c ular. se ha modificado e l
conce plo cl ás ico de la artrod es is o fija c ión defi -
196 Ortopedia y Traumatolog ía
ni tiva co mo solució n. En las caderas, complet a- ·
do el tratam ien to, es fac tible la artroplaslia con
pró tes is total. En las rod illas inestables, se deci -
de la artrodes is (fi g. 29-5) o la artro plas tia se-
g ún la edad , la profes ión y la si tuaci ón socioe-
co nó mi ca.
PATOLOGiA ORTOPÉDICA
En resumen, la [unción alterada en las destruc-
ciones óseas por diagnóstico tardío requiere
la ciru gía para la estab ili zación (artrodesis).
En la actuali dad, un a vez dominado el pro-
ceso bacilar, pu ede estimarse la posibilidad
de una artroplasti a con prótesis.

Artritis séptica
Héctor F. Gira rdi
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Es 1I11;J infecc ión bactcrinn a qu e afecla las arti -
cul ac io nes y qu e reviste g ravedad s i no es tratada
de manera rúpida y co nveniente, las daña e n form a
pcnmUlcnte y dej a secue las incapac itantes .
Etiología
Los gé rm enes respon sabl es son similares a los
qu e ocas io nan las osteomi e liti s y, de ac uerdo con
di sti ntas eS ladísti cas, varían según la edad de los
pacie ntes. En los niños predom inan como grampo-
sitivos 5Japhylncoccl/s aureus y el estreplOCOco,
mi entras que en el adulto se enc uentra con más
frec uencia el gonococo. Entre los gramncga ti vos,
Pself(/O/llOnClS ae ru g ill usa, Esc.:hericllia coli y Sal-
IIIO/Ie/ la,
Patogenia
Los mecan is mos responsables de las infeccio-
nes arL.i cu lares son varios: 1) di sem inac ión he ma-
tógena: 2) po r conti g üidad del foco óseo y 3) por
inoc ul ac ió n directa, acc ide ntal o terapé uti ca.
Indepe ndi e ntemente de s u ori ge n, la con si-
g ui e nte res puesta inflamatori a da lugar a una sino-
vitis hipertrófi ca con alte rac ió n de la permeabili-
dad capilar. E l líquido purulento se ac umula, la
nutri ción no rmal de l ca rlíl ~l go arti c ular se inle-
rru mpe y e ll o co m prome te la bio logía arti cular.
Capítulo
I
30
Estas alteraciones se producen, al menos en su
ini c io, dentro de un a cavidad ce rrada, lo c ual. al
modi fic ar la pres ió n intraartic ular, puede inte-
rrumpi r la circu lació n no rmal, ta nto de la arti cu la-
ción como del hueso vecino.
Cuadro clínico
La afec ción sue le presentarse e n forma ag uda
co n los sig nos cl¡Ísicos de la infl a mac ió n (ca lor,
dolor, tumor y ru bor) y con repercusión e n e l es-
tado ge ne ra l (fie bre. le ng ua saburra l, aSle nia,
elc.).
El ex ame n fís ico revela estos sig nos inflama-
torios y la limitac ió n fun cio nal de la articul ac ió n
(habitua lm e nte en pos ic ió n antá lgica, que es la
pos ic ió n e n que mej or se lo lera e l den'am e a rti c u-
lar).
En los niños de corla edad, la inmov ilidad de l
m ie mbro a fec tado puede simular un a pará li sis
(se udopará li sis).
Es im porta nte detectar la prese nc ia del con teni -
do arti c ul ar patológico (p. ej ., maniobra de l cho-
que rotu liano e n la rodill a) , e l cua l de benl est u-
diarse en sus característi cas tis icoquími cas y bac-
te ri o lóg icas, cas i siem pre a través de la punc ión
articular. Cabe consignar que es te contenido debe
ser a na lizado coo la mayor pre mura posible, al1les
de que sus caracte rísticas estén d istorsionadas por
la alllibi ot icotera pia.
198 Ortopedia y Traumatologia
.. ':.'
. . -.o,'
':: .;.',
. . ; :.
.:.:-:- ....
>::.: ':
: ;. ' . ......
..
::: :';'
" ..
Fig. 30~ 1. Imagen que se observa en la radiografía de
rodma de frente en el caso de una artritis séptica en
su etapa in icial. Nótese el aumento de la interlínea
articular y la distensión de las sombras capsu lares
como consecuencia de la colección purulenta.
El avance del proceso séptico, junto con las
modificaciones humorales locales (disminución
del pH) y los cambios histológicos, dañan sucesi-
vamente: a) el cartílago articular; b) los tejidos pe-
riarti culares (cápsu la, ligamentos, etc.) y e) el hue-
so subcondral, y pueden conducir, si la enferme-
dad queda limi tada a su evolución natural , a la an-
quilosis , primero fibrosa y después ósea.
Exámenes complementarios
Radiología: pu ede mostrar un foc o óseo veci-
no, mientras que en la articu lación el : ; igno más
llamati vo es el aumento de la luz a[tic..ular por in-
~emento_ge l líqui do sirlovial y distensjón de las.
sombras capsul ares (fig. 30- 1). En los estadios
a-vanzados se observan grados progresivos de pin -
zanuento y destrucción anic ular.
Ecografía: es útil para poner en evi dencia la
presenc ia de líquido articular, sobre todo en las ca-
deras infantiles.
PATOLOGíA ORTOPÉD ICA
Centellograma: no es tan fiel como en el di ag-
nóstico precoz de osteomielitis, pero ay ud a en los
casos dudosos, comparando articulaciones simé-
tricas, y es particularmente útil en los casos de lo-
ca li zaciones múltiples.
.. .
Estudios de laboratorio: la eritrosedimenta-
ción siempre está elevada; la leucoci tosis es fre-
cuente pero a veces puede fal tar, en especial en los
recién llilCictos , e n lns inmllnndrpri m ictns n en los
pacientes con mal estado general.
Punción articular: es cruc ial porq ue permi-
te el análisis del líq uido articular, que aporta da-
tos eomo la dete rm inac ión del germen y la se n-
sibil idad (50% de posi tividad), el rec uento de
glób ul os bl ancos y la cant idad de polim orfo nu -
c1eares .
Diagnóstico diferencial
Se debe plantear con la hemartrosis traumática,
la sinov itis inespecífica, la artritis reumatoidea ju-
ven il, la fiebre reumática y la osteom ielitis hema-
tógena.
Tratamiento
La artritis séptica es una urgencia terapéutica;
el daño puede ser irreversible a menos que se eva-
cue el pus arti cular y se instituya una terapia anti-
microbiana efi caz y temprana.
El tratamiento debe consistir en:
l . Actuac ión inmedi:.ua, en lo posible antes de pa-
sadas las 48 horas del ini cio del cuadro .
2. Drenaje articular adec uado.
3. Antibióti cos bactericidas de elección.
4. Reposo articular en posición funcion al median-
te vend<~ es enyesados que inclu yan las articu-
laciones proximales y di stale s a la afectada, en
la fa se aguda.
5 . Rehabilitación .
La descompresión articular es un paso esenci al
para alcanzar el éx ito terapéuti co.
El tratamiento antibiótico se debe efectuar de
acuerdo con el germen y su sensibili dad , comen-
zando siempre por vía intravenosa en dosis ade-

cuada y durante el tiempo suficiellle, por lo gene-
ral entre 4 y 6 semanas en tota l.
El fracaso del lnllaluienLu suele deberse a: a)
diagnóstico tardío, b) drenaj e articular inadecua-
do, e) antibioticoterapia incorrecta y d) reposo ar-
ticular insufic iente.
Artritis séptica 199
Secuelas
Son, fundamen talmente, las siguientes: necro-
sis epifi sarias, acortami ento del miembro afecta-
do, desviaciones axiales, luxaciones patológ icas y
ri gidez artic ul ar (anqui losis).

Osteocondropatías
Francisco 1. GOl1zález
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Llamadas tambi én osteoco ndros is, o steOCQn -
dri lis d el crecimiento. osteonec ros is asépti cas
ju venil es, epifi sitis, etc., las ostcocondropatías
se in c luyen en un g rupo de afecciones de la in -
fan cia y la adolesce ncia que compro meten los
nú c leos epifisarios de los hue sos largos, los nú-
cleos secundarios de los huesos planos y corlOs
y las apófisis. Si bien su ctiopatogenia no está
bien dilucidada , se ha atribuido a facto res Iral1 -
múticQs. tra um a d irecto o microtraurnatisTllos,
es pecialmente a nive l de los pun tos de insercio-
nes tend inosas. trastornos endocrinos relac io na-
dos con el crecim ien to. causas infecc iosns, e l ~ .
El orige n isq uém ico (necros is avasc ular provo-
cada por embolias o trombos is) es e l admitido
con mayor frec uencia.
Decritas por pr imcm vez por Pager en 1870.
sus d isti ntas locali zac iones son conoc idas desde
e ntonces con el nombre del autor O los autores que
las describieron.
Estas afecciones son aulo li mitadas y evolu-
cionan por e ta pas: prim ero se nec rosa el núcleo
de os ill cació n, lu ego se reabsorbe y c o n posterio-
ridad es restitui do por h ueso n uevo ; s i bien e vo -
lu cio nan du rante el período del crec imi ento (su
pronóstico suele ser bueno) pueden dejar sec ue-
la s d e fonnante s impona ntes (p. ej. , oSleocondri -
ti s de la cadera).
Seguidamel1l e se describ irán los cuadros más
imponantes, mi entras que la localización de los
restanles se aprecia en la figura 3 1- 1.
Capítulo
I
31
Localizaciones epifisarias
Enfermedad de Legg-Perthes-Calvé: necro-
sis de la cabeza del fémur qu e se describe e n otra
palie de la obra (cap. 23).
Enfermedad de Freiberg o Kohler 11 (fig.
3 1-2): nec rosis de la cabezi1 del 2 0 metatar ~ i ano.
fue desc rita po r primera ve z por Fri eberg en
191 3: pero fue Kohle r quien le atribu yó un ori -
gen isq ué mi co ( ll amada también en fermedad de
Koh ler Il para di stin g uirla de la osteoco nd riti s
de l escafoides tarsiano o enfe rmedad de Kohl er
1) ; es más frecue nte en lus niñ as, e ntre los 10 Y
los 17 años.
Clíuica: esta enfermedad se mani fiesta por do-
lor en e l anlepié , q ue se loca liza sobre la cabczil de
los me Lat<lrsianos segu ndo y tercero y que aumen-
ta con el apoyo. Se puede palpar un engrosamien-
to irreg ular a nivel de la ..uticulación Illctatarsofa-
lá llgica cOIl·cspondiente. La movilización d e l 2Q o
del 3er dedo pro voca dol or.
Radiología: el ex am e n radiol ógico es im po r-
tante para el diagnóstico , si bien sus sig nos va n
a trasad os 2 a 3 me ses respecto de la cl íni ca. Al
comienzo puede aparecer un contorno bo rroso d e
la ca beza del metatarsiano afectado y posterior-
mente se va observa ndo la irreg ul arid ad de la epí-
lisis con dest ru cc ión progresiva, aplanami ento y
 202 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉD ICA

Friedrieh (1924) - - -___

Cleaves (1940) ---,í'§~ Hassa-Sorrel (1921)

Scheuermann (1921) Zaaijer-KMandi (1921)

Calvé (1924) Panner (1927)

Légg L6hr (1930) Bu rns (1931)

Hagemann (1951) De Cuve land (1953)

Rogers-Cleaves (1 935) ---HlL.~:""" Preiser (1911)

De Coverland-Heück (1951) - ,!t--":'¡i" Schmiers-Meyers (1939)

Kienb6ek (1910)
T hieman n (1909)
Mauclaire-Dietrich (1927)
Giongo (1925)
Legg-Calvé-Perthes-
Waldensl r6m (1909-1 910) - - - '
Dupas (1936)
Delitala-van Neck-
Gaugele (1931)
Vallaneoli (1923- 1925) - - - - '
Sinding-Lansen-
Pierson-Burman (1934) _ _....J
Johansson (1921)
Kohler (1909) _ _J
Blounl (1937)
Boldero-MitcheU (1954)
Osgood-Sehlatte r (1903) - - - "

Díaz-Mouchet (1928)
Haglund-Sever (1907) - - ,

Buchmann-Brinon (1933)
K6hler (1) (1908) - --.._

Wagner (1930) -----:::;M Silverskiold-Khoo (1950)

Freiberg (19 14)

Freiberg-Renander (1924) -----í! K6h ler (11) (1915)

Fig . 31 -1. Representación esquemática de las osteocondropatías.

fra gmentac ión de ésta, con alteración de la super-
fi cie articular. Como consecue ncia de la defor-
mació n y el ap lastamiento elmewlarsiano afecta-
do se to rna más corto que los dcmás. En etapas
avanzadas se observan signos de artros is co mo
secuela de las defo rmaciones sufridas por la ca-
beza del me(alarsiano.
Tratamiento: en los pcríodos iniciales se indican
soportes plantares con descarga del metatarsiano ,
comp lementados con fisioterapia y restricción del
apoyo, que deberá proseguirse mientras dure el pe-
liodo doloroso. En el estado de secuela el trata-
ntiento quirúrgico con resección y remodelado de la
cabeza del metatarsiano puede dar buen resu ltado.
 Osteocondropatias 203

Fig. 31 -3. 1, enfermedad de Hag lund; 2, enfermedad

de Kohler 1.

Fig. 31-2. Enfermedad de Freiberg.

fue desc rito por estos autores en 1903 como una

Localizaciones en huesos planos y cortos
~Enfermedad de Kohlcr I (lig. 31-3): esla es-
cafo iditis tarsiana fue descri ta por Kohl er en 190R;
como la mayor parte de estos procesos es más co-
múwe n lo s varones de entre 3 y 10 años y a veces
es bilateral ; es una necrosis del escafoides tarsiano
li gada al crec imiento óseo del pie.
Clín ica: la enfermedad se man ifiesta por dol or,
locali zado en la zona del escafoides, y claud ica-
ción en la marcha;.1os movimientos del pie provo-
can dolor; evoluciona por períodos y en cerca de I
a 2 mIOS se cura en form a completa desde los pun-
tos de vista clínico y radiológico.
fractura parcelar de la tuberosidad ; se la podlía
considerar como una tcndinitis del tendón rotu lia-
no, con calcificaciones heterotópi cas en su inser-
ción en la tibia provocada por el estirami ento ex-
cesivo de l tu bé rc u lo tibial ; se la ob!-:erva entre los
10_y los 15 años de edad , COIl predominio del se-
xo masculino (2 al ) Yes bi lateral en el 20% de los
casos.
Clíllica: la enfermedad Osgood-Schlater se
presenta con dolor y tumefacc ión locali zada en la
TAT; a veces existe antecedente traumático o de

Radiología: en los primeros estadios de la en-

Fennedad se observa el escafoides con mayor den-
sidad y con forma de lentilla biconvexa; con pos-
terioridad aparece una fragmentac ión ilTegular y,
por último, ti ene lugar la restitución ci~ la forma
anatómica normal al c;.¡bo de uno o dos años.

Tralamiellfo: éste consiste en reposo en los pe-

ríodos dolorosos con in movili zación del pie, se-
guida de soportes plantares.

Localizaciones apofisarias

i\,( Enfermcdad de Osgood-Schlater (lig. 31-4):

osteocondriti s dc la tuberos idad anterior de la tibia Fig.31 -4. 1, enfermedad de Sinding- Larsen; 2, enfer-
(TAT). El asienlO de la necrosis aséptica en la TAT medad de Osgood-Schlatter.
204 Ortopedia y Traumatología
uso excesivo de la rodilla (p. ej., deportes de sa l-
to). La percusión de la TAT provoca dolor que au-
menta con los mov imientos de extensión d~JaLo:­
dll1a. OC¡lsionalmente existen signos inflamatorios
locales sin que la art icu lación se enc uentre com-
prometid a.
Radiología: el examen radio lógico mues tra un
aumento de la de nsidad y la pro mi nencia irregu lar
de la tuberosidad seguida de rrag mentación de és-
ta: cura de manera espontánea hacia los 15 años
con la fusión de la tuberos idad a la libia y a veces
queda COIllO secue la u lla hipe rtrofia de la tuberos i-
dad con bursi ti s a repetición.
Tmtamielllo: es conservador. con rc~o~e in=-.
movilizació n enyesada (calza de yeso) en los pe-
ríodos de do lor. En- los casos rebeldes se han pro-
puesLO las perforaciones de la tuberosidad. .
Enfermedad de Haglund o de Sever (fig.
3 1-3): es una apofi siti s del ca lcá neo. Con cierta
frec ue ncia aparece en el nú cleo sec undario de
os ificación posterior del ca lc.lnco un proceso oe
osteo nec rosis q ue provoca do lor. El pac iente, ge-
nera lmen te va rón , de entre 8 y 15 años, se quej a
de dolor e n uno o ambos talones q ue le provoca
cOJ e ra.
Clínica: el ex am en clínico muestra tumefac-
ción y a veces enrojecimien to de la zona de inser-
ción del tendó n de Aquiles; s u pe rcusión provoca
dolor.
Radiología: la imagen rad io lóg ica muestra es-
cl eros is e irregularidad del núcl eo ele osi fi cación
de la apófi sis, que en ocasiones se asocia con frag-
mentación de ésta. Dado qu e es tas imáge nes pue-
den presentarse tambi én en calcá ncos norm ales el
diagnós tico debe obte nerse c uando se acompaile
de l c uadro descrito en pacientes jóvenes.
TrarGmienlO: esta enfermedad cura sin secue las
en poco tiempo y a veces req ui ere reposo e inmo-
vi li zación enyesad a dc acuerdo co n la inten sidad
del dolor.
Ostcocondritis disecan te: es la necrosis del
hucso subcon dral, re lativame nt e peque ña, con le-
sión del cartílago artic ul ar que lo c ubre~ puede
desprenderse y enclavarse en la articulació n; afcc-
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
ta a adol escentes y ad ultos j óvenes, más a me nu -
do a los varones, y a veces es bilate ral. Cuando
compromete el cóndilo intelllo del fé mur la osteo-
con driti s se denom ina enfermedad de KOl/ig; pro-
voca dolor con episodios de hidrarlrosis, bloqueos
arti cul ares .(rala arti c ul ar) y puede si mular una le-
sión men iscal. La pres ión so bre la cara infe ri or
del cóndil o fe moral inte rno provoca dolor (s igno
de Ax hausen). En el caso del dÜlgnóslico y el tra-
tam ie nto (ext irpación del cue rpo libre y eventual
curetaj e hasta el sangr<ldo de la zona del des pren-
dimi e nt o) de esta e nfe rm edad se indica la artros-
cop ia.
C uando la osteocondritis disecante afecta e l
cóndi lo humeral se la COlloce co mo enfermedad de
PWlIle/:
Enfermedad de Schcucrmann (osteocondri-
tis verteb ral, dorso cu rvo juvenil): es una cifo -
sis que se presenta en ado lescentes de entre 10 y
15 años . Las les iones de acuña miento con irreg u-
lari dad de los plat ill os superiore s e infe riores y
cns¿lne hami e nto anteropos terior de los cuerpos
presentan Jas ca racterísticas de una osteonec ros is.
El pac ie nte refiere se nsació n de ca nsancio y dolo r
en la zona dorsal. Al principio la deformidad se
corrige en forma activa y pasiva pero se va endu-
reciendo en los períodos má s avanzados. El trata-
mi e nto se basa en ej ercicios posturaJes y de eloll -
gac ió n en lo s pe ríod os ini c ial es, mientras que e n
los pe ríodos avanzados debe rec urrirse a corsés
correctores.
La vértebra plana de Ca lvé es tá más ligada a un
granuloma eosinófiJo que a una necrosis aséptica.
Enfermedad de Kicnbock (osteocondritis
del semilunar); si bien es una verdadera necrosis
de l semi lunar, la edad de aparición 110 correspo n-
de habitualmente a la común de las osteocolldritis
y es rara por de bajo de los J5 años. En la mayoría
de los casos existe el a ntecedente traumáti co. Des-
de e l punto de vista clínico se o bserva do lor en la
muñeca, que se acentúa con los movimientos y
con la presión de la cara dorsal sobre el semi lun ar.
Las radiografías muestran la evo lución típi ca de
una nec rosis con los períodos de condensac ión,
fragmentac ión y deformidad del hueso. En los CLl-
sos con poca sintomato Jogía está indicado el trata-
miento conservador y en los casos avanzados debe
recurri rse a la ci rugía (extirpación; la susti tución
con prótes is o la at1rodesis puede ser una so lución).

Tumores óseos primarios
Eduardo Sa/Jlini Araujo, Osvaldo Velón
v D, Luis Múscolo
WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOTCOM
Los tumores óseos primarios son infrecuentes
(aproxi madamente el 2%( de tocios los tumores):
dos de cudi.l Ires son formadores de .tejido óseo o
cart il aginoso y los cartilaginosos predominan en
Ulla pro porción de 2: l.
Los tumores óseos pri marios benignos más fre-
cuen tes son el os teocondroma y el cO lldl~J11 a. En-
tre los tumores malignos plimarios la mayor inci-
dencia le corresponde al miclolll<l. el osteosarco-
11l;.\, el conclrosarcoma y e l sarcoma de Ew ing .
Las mct{¡stasis son la causu nla"STrecuc nte de
una lesión lllmoral ósea.
Ade más en el hueso pueden local izarse lesiones
seudotumora lcs como la displasia fibrosa. e l granu-
loma cos inófilo. el defecto fibroso Illctafisario. etc.
El diagnóstico definitivo de un tumor óseo se
basa en un trípode constituido por la cl ínica. el
diagnóstico por imágen es y la anatomía patológica.
A cuntinuació n se describirán las cara<.'terísti-
cas de las principales les iones tumorales junto con
las indicaciones terapéuti cas.
1. TUMORES FORMADORES
DE HUESO
Osteoma
El osteom a es una "'les ión be nig na constituid a
por tejido óseo maduro y bi en di re renciado con
una estructura predomi nantemente lam inar y de
crec imi ento muy lento" (OMS).
Capítulo
I
32
Según la localizac ión del ostcoma en e l hueso
se clasifica en osteoma yux tacortica l (parosta l) de
la superficie exte nHl ósea y osteoma med ular
(c nostosis) .
ClIl"ltcrcrísticas clíllicas: en ge ne ral los osteo-
Illas so n asintomáticos O se manifiestan por la apa-
rición de una tmTIoración de crecimiento lento en
el caso de los yuxtacorticales. Las locali zac ion es
e n los se nos paranasales pueden produci r propto-
sis ti obstrucción del ostiul1l del seno.
Diagnóstico por imágenes: en las radiografí<ls
simples esta lesi6n se presenta como una masa ra-
diodensa (de color g ri s claro-bl anco) redondeada
o lobulada.
Cll}"{/("/er(~'f i cas mw(O/!/O/,atológicas: los os-
teo mas son masas óseas densas. lobuladas, const i-
lU idas desde el punto dc visla hi stológico por hue-
so compacto conical y g ruesas rrabécu las de hue-
so maduro.
TrofOmielltv: consi ste en la resección quirú[gi~
ca. indicada so lame nte en pacjen tes con síntomas
clíni cos o por razones es tét icas.
Osteoma osteoide
El osteoma osteo ide es una lesión osreobhística
benigna caracterizada por su tamaño pequeño (por
206 Ortopedia y Traum atologia
Fig. 32-1. Osteoma osteoide.
lo gene ral menor de I cm). sus bordes claramente
delim itados y la presencia habitual de una zona
pe riférica de neoformación ósea reactiva.
CaracterÍsficas clíllicas: d síntoma más fre-
cuente es el_dolor ge predomini ~) nocwrn(Uj.!J..C se
calma con aspirina. En la localización vertebral e l
osteoma puede producir esco liosis. Esta afecció n
predomina en varones. e n la seg unda década de vi-
da. a nivel de l rémur y la tibia.
Diaglló.nico por imúgen es: en las radiografías
el osteoma osteoide se manifiesta como una pe-
qut:ña les ión corti cal racliolt.kicla (nido) rodeada
por un ~írca de esclerosis. E l nido puede presentar
una osilicación central. El área de esclerosis suele
es tar au sente c uando las lesiones se localizan en la
médula óse¡t (fig. 32- J).
En la loca li zación venebral son de gran uti li -
dad los est udios con radioisótopos. que muestran
un foco hipercaptante. y la tOll1ografía computari -
zada (Te). q ue ubica la lesión.
CaracferísIic{/s (lJUI!ol/Jo¡JalUlógicas: desde e l
pu nto de vista macroscópico se visua liza al corte
un nido rojizo rodeado de hueso escleroso. La his-
tología muestra el nido formado por trabéculas
óseas inmaduras con osteohlastos y células gigan-
PATOLOG íA ORTOP ÉD ICA
tes de tipo ostcoclástico e n su superfi c ie: la médu-
la que las separa es fi brosa. laxa y mu y vascul ari-
zada .
no/alllien/o: e l trawmicnto es quirúrgico y
co nsi ste en la resección comp leta del nido.
Osteoblastoma
El ostcohlastoma es simi lar al osteoma ostcoi-
de y presenta un nido de mús de 2 cm si n esclero-
sis periférica.
Co/'{/e/erísti('as clínicas: se observa dolor habi-
tualmente de larga evolución.
Diagnóstico por imlÍgelles: el osteoblastollla se
presenta en las radiografías como una les ió n os-
teoJítica : en la mitad de los casos puede lllostrn r
os ilicación.
C(I/'(/ue r/slicas ollololl/o/w/o/ágicm : SOI1 simi-
lares a las del osteoma os leoide.
''j'm/{lmiel1/o: el trat am iento del ostcoblastoma
consiste en la resección marginal de la lesión: co n
frecuencia se deben colocar injertos ó~eos por su
exte nsión y loca li zación.
Osteosarcoma
El os tcosarcomil es un " tumor ma ligno caracte-
ri zado por la form ación directa de tejido óseo ti 05-
lCoide por las células tu mora les" (OMS). Los tu-
mores así c¡lracterizados se clas ifi can en cenlmles
y perifé ricos .
Características c/¡'nh'w;: el sínLOma clínico más
común es el dolor en el s itio del tumor que suele
irradi arse a una articulac ió n vecina. Luego se aso-
c ia. por c recim iento tumoral. una masa palpable. El
osteosarcoma es más frec uente en varones, en 1<.1 2a
década de la vida. Cerca de l 50% de los tumores se
localizan CC1Ti.i'de la rod il la (tibia y fémur) .
- -
Osteosarcoma cel/tral
Diagnóstico por illlágenes: los signos radiog rá-
fic os (fig. 32-2) incluyen a) la les ión metalisaria
 Tumores óseos primarios 207

cent ral. que sue le destruir la cortical e invadir las

partes blandas. Si predomina la rormación ósea el
osteosarcoma es de tipo escleroso; si predom in a la
des trucción ósea es osteo lítico; e l más frec uente es
el tipo mixto (mezc la de los anteriores), b) las es-
pícu las en rayo de sol (hueso perióslico reactivo):
no es signo especifico. c) el triángulo o espo lón de
Coclman (hueso reacti vo enU'c el pcrioslio intacto
y e levado y la co rti ca l): tampoco es un signo espe-
cHi co. d) la calcificación amorfa de la masa ex-
traósea.

La TC y la RM son indispensables para evaluar

la extens ión tumoral, el compromi so extraóseo y
el nivel de invasión.

Come/erísticas {/I/{IIOI/Iopatolágicas: la célul a

tumoral presenta distintas diferenc iac iones qu e
prod uce n tejido fibrosarCOmalOSQ, condrosarco-
Illatoso y otros, particularmente tejido óseo y os-
leo idc tumoral. que permiten efectuar e l di agnós-
li co de osteosa rco ma; es to exp li ca su poli mor fi s-
mo macroscóp ico y radiológico.

Metástasis: los osteosarco llla s ce ntrales son

muy frec uentes. en panicular en c~lmóflt l' la
pleu ra. y se presentan como pequeños nód ulos que
pueden estar calcificados y en <Jlgunos casos pro-
duc ir neumotórax.
Tratallliento: el tratam iento es combinado con
quiJlliQ~erae.ü! Y,,--c irugía. La quimiote rapia preopc-
ratoria ti enctres objetivos: dismin uir la Illasa tu -
moral a fin de posibili tar una c irugía de conserva-
c ión de la extrem id ad, con trolar metástasis poten-
cia les y permitir evaluar la masa tumoral resecad"l
para determinar la efectividad de las drogas utili -
zadas. Los protocolos más uti lizados incluyen me-
lrot rexato en altas dosis. ad riamic inu . ifosfamida y
c isplati no.
Luego de algunos cic los de qllimiOlerapia adyu-
vante se estadifica elt lll110r por medio de imágenes
y se dete rmina la pos ibilidad de resecad o cOllser-
V,\luJo la extremid ad o la necesIdad de una ampma-
ción. Cerca de un 80% de los pacientes tie nen en la
actualidad la posibilidad de conservar la extremi-
dad . La pérdida de sustancia ósea puede ser reem -
plazada por un trasplante óseo masivo alogénico de
banco. por ulla prótcsis o por una artrodesis con
hueso autólogo e n algunas círc unstancias.
Las toracotomías con resección de metástasis
pulmo nares permiten en algunos pacientes super-
Fig. 32-2. Osteosa rcoma .
vivencias pro lon gadas y eventua les c uraciones. La
perspecliva g lobal de supervive ncia libre de c nfc r~
tllcdad a los c inco años con es lOS protocolos es e n-
tre SO y 70%.
Osteosarcollla parostal
Éste es un tumor menos frecucntc que e l osteo-
sarco ma centra l. se caracte ri za por presentarse en
la superficic ex te rn a de un hueso y por su ¡lito gra-
do de diferenciac ión estruc¡ural: es más rrecuente
en muj eres que en hombres y en la Y década de la
vida: su crecimie nto es le nto y su pronóstico es
mejor que el del osteosarcomí.l ce ntral.
Diagnóstico por imúgenes: las locali zaciones
más frec uentes del ostcosarcoma parostal son la
ca ra posterior elel tercio in ferior del fé mur y e l ter-
cio superior del húmero: son masas radiodensas
lobu ladas (flg. 32-3).
Tratal/1ienTO: el tratami ento es qui rúrgico y co n ~
siste en la resección tumora l y la reco nstrucc ión es-
208 Ortopedia y Traumatología
Fig. 32-3. Osteosarcoma paroslal.
queléüca co n un trasplante óseo masivo alogénico
de banco, prótesis o anrodcs is con hueso a utólo-
go.
2. TUMORES FORMADORES
DE CARTÍLAGO
Condroma
El condroma es un "tumor beni gno caracte ri za-
do por la formación de cartíl ago maduro" (OMS )
- -
que pueden ser ce ntral (encondroma) o periférico.
Los enconclromas son más frec ue ntemente so lita-
rios. pero pueden afec tar vari os hu esos: en este ca-
so constituyen ulla cncondro matosis (fig. 32A).
C uando el co mpromiso óseo es un ilater<D, el con -
droma se de nomina e nfe rmedad de O!lier~-
---
Características clínicas: los condromas son a
men udo asin lomálicos y diagnosti cados luego de
una fractura patológica o de unu radiografía to ma-
da por alfas razones; a veces producen dolor y tu-
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Fig. 32 4. Encondromatosis,
mefacción. Si bien la distribución elaria es ampli a,
el condroma Rredo mill i.l e n las décadas tercera y
-~-
cuart a de la vida._
--
Diagllóstico por imágelles: en las radiogra fías
eSLe tumor se presenta como una lesión mc tafisa-
ría o diafi saria radi olúc ida, expansiva, con calcifi -
caciones moteada s en su interior.
Caracferfsticas Clllaro lllopato lógicas: desde e l
punt o de vista mac roscópi co e histológico las le-
siones son lobu l a~a s , La mau'iz condroide prese n-
la células tumora les con núc leos pequeños. unifor-
mes. raramente dobles , A veces se observan ,'ireas
de calcificación y os ifi cación encondral.
La posibilidad de desarrollo de una neop lasia
malig na en las les iones solita rias es excepc iona l,
bie n que se debe tener en e uenta en los casos de
enco nd romalosis mú ltipl e.
Trata miento: en e l caso de los condromas pe ri -
fé ricos y con aspecto radiográli co de be nignidad
es aconsej able só lo su observac ión ; e n los prox i-
males, con imágenes sugestivas de mayor aClivi-

dad, es aconsejable una punción biopsia o un CLl -
relaje con injerto óseo.
Osteocondroma \
El osteocondroma es una "excrecencia ósea re-
cubierta de cartílago que se desarrolla en la super-
ficie externa de un hueso" (OMS).
Características clínica.": el osteocond ro ma
suele ser asintomático y se manifiesta por tumora-
ciones a veces dolorosas. sobre todo cuando se ve
complicado con bursitis, fracturas o compresión
de vasos. nervios o tendones; predominan en varo-
nes, en la 2 3 d~ad'k...de la vida.
Diagnóstico por imlÍgenes: el osteoeondroma
es un tumor matafisario que puede ser sés il o pe-
diclllado. En ambos casos la conical y la medular
del tumor se continúan con la cortical y medular
del hueso afectado (fig. 32-5).
Fig. 32-5. Osteocondroma.
Tumores óseos primarios 209
Caracterúticas wwtolllopa fológicas: la lesión
presenta una capa carlilaginosa superfici al seme-
jante al cartílago de creci miento epilisario con un
frente de osificación endocond ral que desarrolla
lrabéculas óseas separadas por médula adiposa o
hematopoyét ica.
El desarToll o de un condrosarcoma secundario
es más frecuente en la osteocondromatosis múlti -
ple.
Trotam ie/l/o: la mayor palie de cstas lesiones
puede ser simplemente observada. Las lesiones
sintomáticas por dolor, compresión de nervios o
vasos, comprom iso de los cartílagos de crecimien-
to con desviación del eje de la ex trcmi dad u otras
alteraciones cos méti cas son tratadas mediante re-
sección tumora l en la base de la les ión .
Condrosarcoma
El condrosarcoma es UI1 (" wlllor mal igno 'carac-
terizado porque sus<f;él ulas /"orman cartílago pero
no tejido óseo; se distingue del condroma por la
presencia de un tejid o tumoral müs ce lu lar y pleo-
morfo y por el número considerable de célu las vo-
luminosas con núcleos grandes o dobles. Las me-
tástasis son poco I"recucntcs"\OMS ).
Características c/¡'lIicas: el condrosarcoma es
un tumor que suele scr de crecimiento lento y que
provoca dolor y tumefacción local; predomina en
~nes en I_a v~a adulta 0 _ de edad av~nzada .~)
Diagnóstico por imá¡;:elles: las lesio ne s se pre-
sentan sobre todo en el esq ueleto axial y en las
metáfi sis y las diáfisis de los huesos largos;,en más
de la mitad se observan calcificaciones parciales.
Existe eros ión o destrucción de la corticat que a
menudo está engrosada pero sin reacci ón periósti-
ca s igni ficaliva (fig. 32-6). Las lesiones volum ino-
sas muestran exte nsiones a partes blandas que se
es tud ian muy bien con Te y RM.
Características O/wfo/llOpafo/ógicas: los tu -
mores son lobulados, blanco-azulados, con calcifi-
cación y osificación endocondral y áreas de aspec-
to mixoide. Por la microscopia se caracterizan por
un tejido condroide atípico con numerosas células
de gran tamaño con núcleos únicos o múltiples y
algunas mitosi s. Esta lesión presenta un espectro
que va desde tumores bien diferenciados de bajo
210 Ortopedia y Traumatología
Fig. 32-6 . Condrosarcoma.
graclo de malig nidad hasta lesiones anaplásicas de
rápido c rec im ien to y alta malignidad.
7ir1l0IllielllO: el condrosarcoma no es sensible a
la radiolerapia o la quimioterapia en sus moda lida-
des habinwles. El tratamiento c~ q uirúrgico,...,)'_con-
sislC en la resección tumoral con límites amp lios y
recon stru cc ión de la pé rdida de hueso con un tras-
pla nte óseo, prótesis o injerto ¡¡litólogo. C uando
respetar esos límites implica sacrificar nervios o
vasos mayores o extensa cantidad de panes blan-
das puede estar indicada una ampu tación de la ex-
tremidad.
3. TUMOR DE CÉLULAS
GIGANTES
Éste es un "tumor agresivo. ca racteri zado por
un tej ido muy vasc ulari zuclo. constituido por cé lu-
las ovoi des o fu siformes. y por 1,1 presencia de nu~
merosas cél ulas gigantes de tipo osteochístico di s-
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Fig. 32-7. Tumor de célu las gigantes.
tribuidas de ma nera un iforme por todo el tejido tu-
mora l" (OMS).
CarcEclerísticm ("{{l/iCl/S: e l dolo r. la tUlllefac-
c ión. la limi tación de la movil idad y las fraclUras
pato l ógica~ son los ha ll azgos más frecuentes. El
tU lllor predomina en Ill ujeres y en tre los 20 y 40
años de edad. --.. ~
Diagl/ósl i co po/" illlágel/f!s: las imágenes mues-
tran lesiones excéntricas, radio lúcidas sin borde
escleroso. de límites mal definidos que se locali -
Z¡lIl en las epífisi s de los huesos hasta la reg ión
subcondraI de l cartílago arricular y que se extien-
den hacia la melá fi sis (lig.32-7).
Caractertvticas oIlOIOIllOp(l{o!ógicas: el tumor
presenta dos componen tes, las cé lu las gigantes
l11ulLinucleadas (más de 20 núdeos) y las células
mononucleadas que por fus ió n originan las pri me-
ras. En la actualidad se consi de ra q ue no es posi-
ble predec ir el pronóstico de l tumor sobre la base
de sus características hisw lógic'lS. La lesión puede
rec idi var luego de un curclaj e y puede desa rrollar
 Tumores óseos primarios 211

caracteres de malignidad en cerca de un 10% de

los casos. Debe conside rarse la posi bil idad de me-
t¡ístasis pulm onares si n degenenu;ión sarcol11alOsa
pre via.

ha/(l/lliellto : el tratamiento elel tumor de cél u-

!as gigHllIes e~ quit:u7gicq !-a rad iote rapia debe ser
rese rvad<t <1 los tumores excl:pcionalcs de acceso
quirúrgico ex tremadamente difíci l de bido '-11 riesgo
de posterior malign ización.
El tratamiento qu irúrg ico in icia l e n los tu mores
de baja o mediana agresividad raeliogr<Ífica es el
curctaje extenso, con fe nolización y relleno con
mctacrilato. En los tumores de a lla agresividad o
recidivados se aconseja la resecc ión margin al del
tumor y la reconstrucción con un trasplante óseo o
injerto autólogo.
Aproximaelameme un -1-0% de los casos requie-
re una resección y un 5% desa rrolla mctústasis he-
nignas que requieren toracotomías.

4. SARCOMA DE EWING
El sa rco ma de Ewing es un ··lU mor ma ligno ca-
racterizado por un tej ido de aspecto histológico
uniforme co nsti tu ido por pequeñas cé lul a~ dis-
puestas en conglomerados compactos con núde<ls'
redondos' (OMS). Fig. 32-8. Sarcoma de Ewing "

ClIrlIClerÚlicas clínicas: el elo lor local es el

sínlorn<.l mús temprano de l sarco ma de Ewing y
con rrccuencia es seguido de tumefacción. La apa-
rición de este tUlllor predomina e ntre l.:l 1" Y la 2"
-:-dé_L'ada de la vida y afecta m<Ís las regione~ diati-
sarias o metafi sa rias de los hu esos largos .
IJ;agnóslico por illlágcllcs: el aspecto rad iogr<Í-
Rco. que es característico en los huesos largos ,
muestra dest rucc ión ósea asoci<lda a menudo con
una rc¡tcción periós ti ca e n fOfm a de lám in as para-
lelas a l eje del hueso Ccatáfi las de cebolla·· ) (fig.
32-8). Este pat rón es frec ue llle pero no patogno-
móni ca ele la lesión y se pu ede observar en olros
ILtmores óseos o incluso en lesiones se udotumora -
les (gra tlltloma eosinófi lo) o infecciosas (osteo-
mie lilb).
Caracll-rísticlIS {/lI{/lOlIIo/Ullo!ágicas: pobla-
c ió n redo ndo-cel ular con elementos de escaso c i-
top lasma que poseen hah itualmen te abundante
glucógeno: la neofonnaci6n de hueso o cartílago
tumora l estú a u scnte:_~l e la s tati za temprana me nte
en pu lmones y otros huesos.
Tralllll/ielllo: en vis ta de que el sarcoma de
Ew ing es búsicame nte una e nfe rmedad sisté mi ca
se co mien za el trat"amiento co n ...9. u~ni olerapÜL
(vi ll cristina . actinornicin¡t. ifosfamida". ci clofos-
fnmid a). con el ohj eto de necrosar y d ism inu ir la
masa [Umora l princ ipa l y actuar sobre las. metás-
tasis.
Co n pos te rioridad se el e be deci dir si el trata-
miento se basará en irradiar~l tu.!llo!:J5 .000 a
6.000 rads), res ec'1 rl o quirúrgicamenlc o combi-
Iw r ambas modalidades. L<.l te nd encia actua l se
basa en incluir la re secc ión quirúrg ic a etl el pro-
locolo de tratamiento mediante la reconstrucción
de l seg mento co n tras pl ante óseo alogén ico. pró-
tesis o injerto óseo autólogo. En a lgunas seri es
se re fiere n supe rvive nc ias de 70-80 % a los 5
años.
212 Ortopedia y Traumatol og ía P AIOLOGíA ORTOPÉDICA

5. MIELOMA in ternas o lamin eC lOlnfas descompresivas en mie-

lopatías com pres ivas con posterior estabili zac ión
Es un "t umor maligno que muestra en forma quirúrgica de la columna.
hab itual compromiso óseo difuso o múltiple y que
se caracteri za por la presencia de cél ulas plasmáti-
cas pero con diversos grados de inmadurez, inclui- 6. CORDOMA
das fo rmas atípicas" (OMS ).
El cord oma es un "tumor maligno caracteriza-
Características clíllicas: si se consideran los do por una dispos ición lobular de las células que
casos diagnosticados por hemalólogo,~ :s.L mielom!----: habitualmente son muy vac uoladas y presentan
~s la neoplasi_a ósea más frecuente. Esta prd looÜ- material mucoide intercelular" (OMS).
na en hombres de entre -S0--y70a ños; se localiza
CIl huesos que tienen méama ósea aCtiva: vérte- Características clínicas: este tumor se limita al
bras, costillas, ca lota, pelvis, esternón y metáfisis esqueleto axial (se ori gina de remanentes notocor-
de huesos largos. dales). Los síntomas clínicos se re laci onan con su
El mieloma puede ser múltiple (mús frecuente ) localización y son tempranos en los tumores intra-
o sol itario, el que progresa en forma habitual hacia craneales. El cOl·doma es más frecuente en hom-
una mielomatosis múltiple después de un lapso va- bres, después de los 40 años de edad; sus local iza-
riable. ciones más comunes son el sacro y la región este-
Las células plasmáticas tumorales producen noocc ip ital.
con alta frecuencia inmunoglobulina monoelonal.
Las complicaciones renales (calcinosis, protei- Diagnóstico por Imágenes : los cordomas se
nuria de Bence-Jones, pielonefritis, amiloidosis) presentan como lesiones osteolíticas expansivas,
pueden ser causa de muerte. muy a menudo a nivel sacrococcígco y esfenooc-
cipita L menos a menudo afectan otros sectores de
Diagnóstico pur imágenes: radiográlicamentc la columna vcrtcbra l.
las lesioncs se caracterizan por ser osteolíticas re- Por su localización el cordoma puede ser una
dondas u ovales. en sacabocado. sin hO!;des escle- lesión inadvert ida en el examen rad iográfico con-
rosos perilesionales. En lesiones solitarias es más vencional ; la Te y la RM son de gran utilidad pa-
común el aspecto radiográfico localizado. La mie- ra su detccció n y para determinar su extensión.
lomatosis difusa presenta un aspcclü radiográfico
inespecífico de rarefacción ósea generalizada. El Coracterísticas ([¡w!OIlIopato/ógicas : el tumor
tipo escleroso de mielomas es excepcional. está formado por lóbulos y cordones de células po-
ligonales con vacuolas citoplasmáticas que contie-
Caracterúticas allatolllopatofógicas: existe nen glucógeno y ll1ucinas.
una proliferación redondo-celular de elementos
plasmáticos de núcleos excéntricos con grados de TrawlI1iellto: el tratamiento es qu inírglco y
inmadurez variables. Con frec uencia existen depó- consiste en la resección amplia del tumor. Las le-
sitos de tejido amiloide. siones del sacro distal pueden ser resecadas sin
mayor compromiso neurológico. Las lesiones que
Tratamiento: el trawmiento básico es con qui - inc luye n todo el sacro requ ieren complejas opera-
mioterapia. La radioterapia es efectiva para con- ciones con severas secuelas neurológ icas.
trolar lesiones localizadas o solitarias . L.a radioterapia de altas dos is se indica en los
Las indicaciones quirúrgicas están orien/ados a tumores con márgenes quirúrgicos contaminados
prevenir fracturas patológicas mediante fijaciones o localizados en la región esl"enooccipital.

Metástasis óseas
Aldo Castagno
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La capacidad de un lUmor para ciar metástasis
Jo deline como tumor maligno (cáncer). Así como
los tumores óseos malignos primitivos S011 infre-
cuentes, las lesione s óseas metastáslcas (metásta-
sis óseas) representan un altísimo porcentaje de las
afecciones malignas del esqueleto e n los pacientes
mayores de 50 años. Un ejemplo de ello lo il ustran
las estadísti cas médicas en Estados Unidos, donde
cada año se detectan I .000.000 de casos nuevos de
cánceres: más de la mitad de ellos desarrollan en
su evolución metástasis óseas.
En general se considera que entre un 60 y un
70% de los pacientes neoplásicos desarrollará en
algún momento metástasis a di stancia.
La fisiopatología de estas lesiones es compleja
y, a través de re\.:jenles estudi os, habría sido \.:OIn -
prendida: se trataría de un estado de inestabilidad
genélica que induciría mutaciones somáticas.
A partir de allí, se supone que las células tumo-
rales son capaces de realizar una serie de pasos fi-
siológicos antes de estab lecer una lesión secunda-
ria: 1) separación de la masa tumoral primaria, 2)
invasión local, 3) penetración de la pared de los
vasos sangurileos o linfáticos, 4) supervive ncia en
la c irculación, 5) adhesión al endote lio capilar del
tejido huésped, 6) iniciación de la agregac ión pla-
quetaria, 7) penetración de la pared capi lar, 8) in-
vasión de tejidos locales, 9) proliferación y desa-
tToUo.
Capítulo
I
33
Mecanismo de producción
Un co ncepto importanle es que un tumor pue-
de comenzar a dar metástasis cuando su tamaño es
muy pequefío y aun no ha podido ser detectado clí-
ni camente (metástasis de tumor primitivo desco-
noódo).
Otro concepto es que el huésped debe contar
con características favorables de vascularización
para que la colonización tenga éxito. La disemina-
ció n se realiza a través de los vasos sanguíneos o
linráticos,.a los que acceden por invasión directa o
por vasos de ncof'ormación a partir del tumor pri -
mitivo.
El sistema venoso es la ví<l principal de propa-
gación dado que en e l sistema arterial e l transpor-
te metastásico es difícil. Esto expli ca la rareza de
metástasis óseas en [a cintura escapular y pelvia-
na, así como en la colum na vertebral.
De gran sig nifi cac ión es la red venosa avalvu-
lar conocida como plexo de Batson. que interco-
necta el sistema venoso paravertebral con las ve-
nas torácicas, abdominales y pelvianas. Este me-
cani smo produciría un desplazamiento lento de las
cé lul as , que de esta forma mantendrían su viab il i-
dad y se diseminarían con los aumenlOs'de presión
intratorácica y abdomÚlaJ determinados por los es-
fuerzos como la tos o el estornudo.
214 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Frecuencia pontánea o causa de un traumati smo mínimo y pre-

Más del 80% de las metástasis óseas provienen
de cá nceres de mama. próstata y riñón: el 209'0 res-
tante es secundario a otros cánceres (tiro ides. apa-
rato digestivo, pulmón): ca be señalar la alta fre -
cucncia de metástasi s de tumor primitivo oculto.
Evolución natural
Gran palle de las metástasis óseas aparecen e n
el curso de los primeros dos años del diagnósti co
del tUlllor primitivo. Por consiguiente. el pronósti-
co de las Illctústasis tardías sería más favorable.
Asim ismo. la edad de aparición del tumor pri-
mitivo es de importanc ia dado qu e. por ejemplo, el
carc in oma de mama que aparece en la menopau sia
tiene un factor pronósti co favorab le.
Diagnóstico y evaluación del paciente
senta en los casos típicos. indol e ncia relativa del
foco. impotencia runc ional y de formación di sc reta.
Medios de diagnóstico
Los medios de diagnóstico de las metástasis
óscas incluyen la s radiografía s, las centellograrías
óseas (quc permiten diagnosticar de 4 a 6 mcses
antes que las rad iografías), la TAC o la RM y a
menudo la biops ia perc után ea.
Complicaciones de las metástasis óseas
Ex isten comp licaciones directamente re lacio-
nadas con las metástasis óseas: 1) el dolo/; que tra-
duce genc ralmente una compres ión nerv iosa o
ines tabili dad mecánica, 2) u na ji"{l(:tura parológ;ca
y 3) la hipercalcelllia, consecuencia de su ex ten-
sión y del carácter lít ico de la les ión.

Es de fundamcntal importan c ia el contro l pe-

riódico y sistemático de los pacienles de alto ri es- Profilaxis de las fracturas patológicas
go. es decir, q ue tienen patologías que dan metás- (lig. 33-1)
t<lsis óseas.
As imi smo, es importante toda referencia a do- Ln localización de la lesión tienc una relevan-
lores de tipo óseo o arti c ular, de aparición insidio- cia decisiva: mientras que las les iones en la co lu m-
sa y progres iva. rebeldes a los analgés icos comu-
nes. que aumenten por la noche. aun con el repo-
so. o bie n con las maniobras de palpación o pe rcu-
sión; estoS si gnos y síntomas suclen anteccder en
var ios meses a las im::i.gcnes radiol ógicas.
Esto se explica po rque, para que una les ión
ósca te nga expresión radiográfica de cambio de
dens idad, tendrá que haberse producido e ntre un
30 y un 50% de reemplilzo de su matriz ósea por
tejido tu moral. Cementación
Las fon~las rad iológicas son variadas; predomi-
nan las osteo líticas (tiroides. pulmón ) sobre las
mix tas (m ama) o [as osteob lásticas (próstata).
Dado que las funciones del sistema esq uelético
son 1) el soporte estruc tural. 2) la hematopoyesis
y 3) el bala nce mi neral, las alteraciones de éstas,
provocadas por met á sta~is 6seas, deberán ser reco-
noc idas.
Se deberá tener e n c uenra la supresión de la he-
matopoyesis o la hipcrcalcemia e n les.iones óseas
metastásicas.
Fi g. 33-1_ Cementación luego de haber realizado el
Con frecucncia una fractura revela una mctásta- curetaje de una lesión [Hica en una metástasis distal
sis (ti'ac tu ra pato lógica). Esta fractura puede ser es- del fémur.

na vertebral y las ex trem idadcs infe riores implican
un g ran riesgo. pu es pueden ll evar ~ll pac ie nte a la
p¡¡rapl ejía y a la inmovilidad. las que aparecen en
la ca lota craneana o en una costilla son de bajo
riesgo y el tratam icnt o se dirigir ..l casi en forma ex-
c lusiva a paliar el dolor.
Las áreas de alto riesgo de fractura incluyen las
lesiones diafisarias en huesos largos cuando por lo
mcnos una de las cortica les aparece destruida en
dos proyeccioncs radiogr<.Ílicas. Otros autores con-
sidera n del mismo tipo li.ls lesiones mayores de 2.5
cm de diámetro o qu e destruyan más del 50* del
di{¡mclro de la cortical.
Las lesiones líticas tienen más probabilidades
de fracturarse que las mixtas. m ientras que las
bl<Ísticas raramente se fracturan.
En la colu mna vertehral las vé rtc bras torúcicas
son las que más a menudo causa n compresión ne r-
viosa. mienLras que en las :í reas cerv ical y lumbar
esto ocurre con menor frecuencia.
Los signos neurológicos uelic it arios (pareste-
s ias. hipoestesias. debilidad. incontine ncia de es-
fínteres) requicren estudios de TAC y RM para
una terapéutica definitiva.
Tratamiento de las metástasis óseas
El enfoque terapéu li co de las melástas is óseas
ti ene, "lde lmís de innumerabl es fundamentos ci en-
tíEcos, ulla c arga filosófica decis iva .
El d ilema no es saber c u~¡[ será c l plazo de su-
pe rvivencia del paci ente canceroso, s ino cómo se-
rá pos ible en lodo momento asegurarle el bienes-
tar físico y moral.
Con la depresión moral provocada por la revc~
!ación de la extensión de su enfermedad se asocia
e l deterioro fís ico determinado por las comp lica-
cio nes propias de las me tástasis óseas (dolores
irres isti bles. fracturas espontáneas. parálisis pro-
gresivas o agudas).
No está lejos el tie mpo e n que la aparic ió n de
una Illcti.Ístasis ósea hacía abandonar toda esperan-
za terapéut ica.
Los tratamie ntos hormonales modernos. qu i-
miot crápicos asociados con la radioterapia, si bien
no aseg uran la curación, pe rmiten e n ciertos casos
remisiones i mportantcs q ue hacen re naccr la espe-
ranza.
En c uanto a la c irugía. si bien es ev ide ntc me n-
te p¡lliativa. es capaz de ne mralizuf momentánea-
mente las com pli caciones de las mctástasis óseas,
Metástasis óseas 215
suprim ir e l dolor y ev ita r () rcc uperar un c uadro de
pará li s is.
Tratamientos médicos: una vez evaluado el
paciente se deci de su tratalllient o. En el caso de le-
sio nes óseas sintomáticas. sin peligro de fractura.
e ltralam ie l1l o de elección consiste en 1<.1 terapéuti-
ca sisté mica de cada tumor (q uimioterapi a. hor-
monoterapia y e l tratam iento local con radiotera-
pia en el caso de las lesiones radioscnsi bl es).
El control del dolor se realiza mediante analgé-
sicos comu nes para los dolores poco intensos. has-
ta llegar a los protoco los que asocian analgésicos
con antidepresivos o bloqueos anestésicos en los
casos más complicados.
Que el paciente tenga ulla ex pectati va de vida
li m it ada no dche co nsti tui r un im ped ime nto para
que se encare algún proced imie nto. sea méd ico O
qui rúrgico: pues si e llo ha sido bien evaluado y
realizado. con los conoc imientos y técnica s ade-
c uados mejorarán seguramente la calidad de viJa,
lo que posibilitar,í una supervivenc ia más confor~
lab lc.
Radioterapia: la radiac ió n de las metástas is
óseas está indicada co mo tra tam iento ana lgésico y
p;'lra evitar fracturas.
La acción i.Int<Ílgici.l de la radioterapia es e fecti-
va en más de la mi tnd de los pacientes y la radio-
se ns ib ilidad de las metásta sis (por su mayor vas-
cularizaciún) supera la del tumor primitivo.
Dosis de 3-4 mil radiaciones e n 2-4 sem anas
son suti cientes par¡¡ vo lúmenes tumoral es med ios.
Cirugía (fi g. 33-2): la cirugía de las metástLlsis
óseas es paliativa y reparadora dado que col abora
de manera indirecta co n e l tratamiento del Ci.Íncer
y con la devolución al seg me nto esque léti co arec.::~
lado de sus cualidades morfológicas y funcionales.
La cirugía rad ical (amputaciones) es excepcio w
na!.
En ca mbio . se ha consag rado la ci rugía conse r-
vadora en lesiones Illctastás icas y. en especial. la
ci rugía profilác tica tendiente a evitar fracturas pa-
tológicas y daños ne urológicos por aplastami ento
vertebral.
Las indicaciones genera les en las melásta~is de
huesos largos y pelvis se deben evaluar según las
condic iones:' a) e Slado ge neral del paciente. b) ex.-
lells íón de la les ión y e) localizac ión.
Las oSLeosÍntesis e ndomcdulares permi te n e n
muchos casos una buena estab il idad en las fract u w
216 Ortopedia y Traumatología
r
Aloinjerto
B
Fig_ 33-2. Prótesis no convencional para extremidad
proximal de fémur. A, colocación y características; B.
luego de colocado el aloinjerto.
ras patol6gicas y ev itan estas últimas en el eswdo
de prcfractura.
Pero s in duda los elementos protésicos (e nclo-
prótes is no convencionales) (lig. 33-3) permiten
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Fig. 33-3. Prótesis no convencional para el reemplazo
total de la diáfisis del fému r. Nótense los componen-
tes articu lares para la cadera y la rodilla y los orificios
para el anclaje muscular.
rea li zar 1) resecciones con márgenes oncol6gicos.
2) ascl1Iamiento del implante en tejido sano. 3) rá-
picio al ivio del dolor y recuperació n fun cional in-
mediata. 4) excelente aceptació n.
Las metástasis de la co lumna verlcbnd repre-
sentan un capítulo más particular: de acuerdo con
su clasi ficación se puede inferir su tratamie n(O.
Las indicaciones quirúrgicas generales consis-
ten en 1) síndrome do loroso res istente a la terapia
convenciona l, 2) trastornos severos de la es tab ili -
dad vertehral. 3) síndrome ncurol ógico dericitari o.

Las laminectomÍas amplias se deberían asociar
siempre con una rigurosa eSlabilización.
Ll asociación de una artrodesis posterolaleral
en las lesiones abordadas por vía posterior cs
aconsejable para los pacientes que tienen un pro-
nóstico de supervivencia más prolo ngada (mama,
melanoma. riüón).
Cuando la lesión metastásica compromete el
cuerpo vertebral (más del 50% de los casos) y de-
term ina una compresión anterior se debe efectuar
ün abordaje anterior asociando la resección del
cuerpo vertebral con una estabilización anterior.
Conclusiones
En el estado actual del conocimiento la apari -
ción de metástasis óseas es un signo de evolu-
ción irreversible de la enfermedad neoplásica.
aunque la determinación de la supervivencia es
Metástasis óseas 217
un d,üo predecible sólo desde el punto de vista
estadístico.
El interés de la cirugía es eminentemente "pre -
ventivo" y tiene por objeto evitar l<l catástrofe de
una fractura patológica o de una paraplejía o eua-
driplejía.
Los tratamientos paliativos de las metástasis de
los huesos largos y la columna vertebral deben ser
concebidos en el seno de una estrategia terapéuti -
ca global que implique la colaboración interdisei-
plinaria de cirujanos, oncólogos, radioterapeutas,
psicólogos, etc.
Si la expectativa de los mios venideros consiste
en un control médico creciente de la enfermedad
neoplásica que conduzca a supervivencias mús
prolongadas, tocará a los cirujanos ortopédicos
brindar el mayor alivio y confort a los pacientes
mediante métodos probados y mediante métodos
innovadores que aseguren el comrol de las compli-
caciones en las metástasis óseas.

Tumores de partes blandas.
Lesiones seudotumorales
Héctor Gallanlo, Beatriz Maccione y Daniel E. Vaineras
WWWEL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Introducción
Antes de hablar de los tumores de partes blan-
das en parti cular es necesario defini r qué se en-
tiende por partes blandas.
Si bien conceptualmente éstas consisti rían en
un amplio compartimi ento de nuestro organis-
mo, dado que el tejido de sosté n y el vascular se
hallan distribuidos tanto en órganos como en te-
jidos, en la prüctica se deben restringir al com-
prendido por celulas subcutáneas, [ascias , mús-
c ulo s y tendones y sinovial de las extre midades
superiores e inferiores, así como del retroperi10-
neo y. eventualmente, derivados de la cav idad
celóm ica O aniclIlares.
Dada la diversidad morfológica de los tej id os
que componen las estructuras mencionadas es de
gran utilidad orientarse sobre la base de la histogé~
nesis de estos tejidos , según el origen de los ele-
mentos ce lulares que los integran, como se puede
apreciar en e l esquema de la figura 34- 1. A éstos
se les agregarían otros elementos: mesotelio , sin o-
viote lio y nervio periférico,
La acción de una noxa oncogénica sobre algu-
nos de estos elementos celulares da origen a un tu-
mor de partes blandas,
Este fUmor puede ser, según la evo lución clín i-
ca, benigno ; es deci r que tiene UIl crecimiento lo ~
calizado, expansivo y autolimitante, sin capacidad
de infiltración, diseminación ni metástasis: i!Uer~
medio; es decir, que puede producir infiltración lo-
cal, si n diseminación ni metástasi s y maligno: es
Capítulo
I
34
decir, 'que provoca infiltración local. con capac i ~
dad de diseminación y meuíslasis a distancia,
Si bien los distintos elementos celu lares antes
mencionados pueden tener estos tipos de compor-
lamiento clínico, esas posibilidades no se dan en
todos los casos. Así es como algunos tumores pue-
den dar lugar a tumores beni gnos, intermedios y
malignos y ou'os solamenle a algunas variedades
particulares; aún se ignoran las ruzones que cond i-
cionan esa modalidad,
Es necesario ahora no só lo conocer c uúles son
los tumores que se originan en esas células, sino
también determinar la extensión y el co mpromi so
que pueden tener en el momento de! diagnóstico y
en el cúrso de su evolución.
Para el!o se utiliza la clasificación hi sto patoló ~
gica, que nos informa sobre la primera parle, y la
estadificación para la segunda,
Clasificación histopatológica
Si bien existen muchas otras entidades que se in~
cluyen entre los tumores de partes blandas, como
por ejemplo los tumores de ganglio simpático, los
paragangliomas, las estructuras germi nales {) cm ~
brionarias, nosotros no los hemos inclu ido para
ofrecer un a clasificación más didáctica: con el mis~
mo criterio hemos omitido mencionar' las varieda~
des que pueda tener cada esti rpe en particular (p,.ej"
el rabdomiosarcoma puede ser de lipo p!eomórfico,
embrionario, bOlli oidc, etc,) (c uadro 34-1 ),
220 Ortopedia y Traumatolog ia PATOLOGíA ORTOPÉDICA

CÉLULA
MESENQUIMÁTICA
INDI FERENCIADA

I I I I I
TEJ IDO CO NECTIVO TEJI DO TEJ IDO
TEJIDO T EJIDO TEJ IDO T EJIDO
PRO PIAM ENTE OSTEOCARTI RETICULOHIS-
ADI POSO VASC ULAR MUSCULAR Ll NFOI DE
DIC HO LAG INOSO T1OCITARIO

I I I I
Histiocitos
I
Leiomioblastos Osteoblastos linfocitos
Fibroblastos lipoblastos Angioblastos sinusoidales
Rabdomioblastos Condroblastos Plasmocito
Monocitos

Fig. 34-1. Hi stogénesis de los tejidos mesenquimáticos.

Es necesario aclarar ta mbi én que no se d CSaJTO-
Han, en este capítul o los linfomas (e n relación con
proliJeraciones linfoides y reti cu lohistiocitarias)
porqu e se los desc ribe como parte de los tumores
de gang li os linfáti cos.
Entre los tumores benignos fi brosos son frecucn-
tes el dc¡matofibroma. como lesión nodular, a veces
pi gmentada, pequeña y sobreelevada en la piel.
Entre los tumores de tejido ad iposo son fre-
cuentes los lipomas circun scripl os o arborescen-
tes ; en los de tej ido mu sc ul ar predominan los de
músc ulo li so (angioleiomi omas) , En cambio, los
condromas y los osteomas son mu y raros y mu cho
más los mese nquimo mas,
Con respecto a los tum ores de Oli gen mesotc-
[ial predom ina el mesotelioma fibroso; en relac ión

Cuadro 34-1. Clasificación lúsrop(/fológica de fos tumures mesenqt/imálicos

Tejido
Tejido [¡{¡roso Tejido adiposo u'jido \'(/sclffar Tejido 1/l/1S' llla,. 0,1' tel Jca ni I{/ g i 11

oso
Bel/igllos Fibroma Li poma Hcma ngioma Lciomioma
Fibrohistiociotoma Li nrangiom:l (músculo li so) Condroma
Dermatolibroma Gl omangioma Rabdomioma Osteoma
(músculo estriado)

1m t.' /'II/ed ¡Wi I-Icmang ioendoteliom.1 Lciomi osarcoma

Hcmangiopcricitoma Condros,lJ'coma

Mali.~llm Fi brosarcolll3 Liposarcoma Hemangiosarcoma Rabdo miosarcotna

Fibrohistioci\oma Lingangiosarcoma OsteOS<lrcQ nw
Dcrmatofi orosarcoma

Tejillo 111ido '¡ejido

IIICSl'I/(/1I i lIIá/ ico 11If!,WJtl'lia/ .I'I1101'iol
i n i,iO

Bellignos Mescnqu imoma M c~o t el i()m a benigno Tumor de cé lula ~

ben igno giganles y vn in ... Neuri nOl11 a
tend inosa (o librohi.'i- Neurotibroma
tiocÍloma de v,lina
tendinosa)

Maligno.\' Mesenquimoma Mcstltelioma maligno Si nov ioma maligno

maligno Schwannom:l
 Tumo res de parte s bland as. Les iones se udotumora les 221

Cuadro 34-2. TNM prequinírgico

T (t llll1 ur) N (g anglios) M (lII etcí'\·f((sis)

1 TUlllor menor de S Clll de diámctro O Sin compromiso ganglionar linfático O Sin evidencias de metástasis
2 Tumor de entre 5 y 10 cm Compromiso g¡lnglionar linf:í tico regional 1 Con mCI:íslasis única
3 T umor mayor de 10 cm s in 2 Compromiso ganglionar linfát ico alejado
compromi so vascu lar, nervioso,
óseo o de órgan os
4 T umo r mayor de 10 cm con
compromiso vascular. nerVIOSO,
óseo, CUlánco. artic ular o de órganos
de h\ región

con los tendones y las articul aciones, es frecuente
e l deno minado tumor-de cé lulas gigan tes de vaiml
tendinosa y. eOIl los nerv ios pe ri fé ricos, el ne uri-
no ma.
Entre los tUlllores ma li gnos predomi nan e l ti-
brosarcoma y el liposarcoma; son menos frecuen-
tes los rabdo m iosarco mas y las sin oviomas mali g-
nos, y raros lo s ~H1 g i os a rc om a s y los linfa ngiosar-
co mas.
L<.l mayo r parle de lOdos estos tumores predo-
mi na e n las partes blandas de las ex trem idades y,
de c llas. más e n las infer iores .
La s co nsid e rac io ne s respec to de la inc ide nc ia
por e dad de ap ar ic ió n y predom ini o de sexo son
va ri a bl es según e l t umor de q ue se trate (p . ej ., e l
rabdomiosarco m 3 bOl rio ide , q ue se ve e n los ni -
ños. y e l rabdo mi osarc oma pl eo mó rfi c o, e n los
adul tos) .
Estadificación de los tumores
de partes blandas
Esta estadifl cación se aplica fundamentalme nte
a los tumores malignos y está d irigida a de te rmi -
nar la magni tud del proceso y la ex tensión y la in-
vasión de estructuras y órganos en e l momento de l
d iagnósti co.
Se utili za un sistema de clasili cación d c n o rn i ~
nado T N M (T : tu mor; N: gan glios: M: me tástas is),
seg ún lo es tableci do por la UICC ( Unió n Intern a-
cional contra e l Cáncer).
Estas c lasifi c ac ione s se re a lizan antes y des-
pués del trat amiento q uirúrgico .
En la pri mera clas ifi cación se efectúa e l d ia g-
nóstico presum ivo de la extensión de l proceso so-
bre la base dc los d istin tos estudi os preq uirúrg ic.:os
(c uadro 34-2); en la seg und a se determina , co n e l

Cuadro 34-3. Es/adio s clillico/w/ológicos e fl !os tumores de parfes hlanda s

Estad io r a) T lrr2-G I/G2 No MO

b)TlfT4-G I/G2 No MO

E~ t <.\ di o 1\ a) T ln'2 ~ G3/G4 No MO

b) n n "4-Gl/G4 No MO

Estad io 111 a) Cua lqu ier T/G NI MO

b) CualquierT/G Cualquier N MI

Estad io IV a) Cualqu ier T/G Cu alquier N MI

b) Cllal411ier T/G ClJalquicr N 1\12
222 Ortopedía y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

examen anatolllopatológico. la extensión real del

proceso.

Clasificación TNM posquirúrgica: es la que

se real iza con el estudio amnomohistopatológico
ele la pieza quirúrgica. en la que se comprueban de
modo fehaciente las dimensiones y la ex tensión
del tumor. las relac iones y el com prom iso de las
estructuras vecinas y los caracteres hi sto patológi -
cos: en el caso del tumor. los ganglios y. evenlual -
me nte. las mcttístasis se mantienen los mismos li -
neam ientos.

Estadios clinicopatológicos: sobre la base de

la eval uaci ón anterior es posible determinar qué
extensión ti ene e l proceso tumoral. como se obser-
va en el cuadro 34-3.

LESIONES
SEUDOTUMORALES

El concepto de le sión sc udotul11 o ral es el de

unil ent idad q ue, clínicamel1le o en imágenes o en
los exá men es his topalOlógicos, puede se r confun- Fig. 34-2. Quiste óseo simple.
d ida con un verdadero proceso tumora l sin serlo.
Las lesio nes scudotum oralcs se di vide n en lesi o-
nes se udolllllloraJes del hu eso y de partes blan -
das. IV. Endocriflas
Tumor pardo del hi pe rparat iroidismo

LESIONES Quiste óseo simple (lig. 34·2)

ÓSEASSEUDOTUMORALES
Formación qllísti ca de localizac ión metafi saria,
unicamcral, cuyas carac terísticas son:

Clasificación Clínica: do lo r o rraclUra patológica.

Estas entidades se c las ifican en:
1. QUÍos/ieas
Quiste óseo simple
Quiste óseo ,meurismático
Q uiste mucoi de intraóseo
Qui ste epidcrmoide
11. f1istiocíl;ClIS
Granuloma eosinófi lo so li tario
Defecto fibroso mctafisario
1I 1.Displásicas
D isp lasia fibrosa monostó ti ca
Edad: entre 5 y 15 años .
Sexo: re lación varó n/ mujer de 2' a l.
Locali~aciúl¡:más a menud o mctafisaria en la
extremidad superior del hú mero , superior del fé-
mur y superior de la tibia.
Radiología: se observa formac ió n osteolítica
c ircunsc ri pta, central , que afccla cas i todo e l d iá-
metro de l segmento comprometido, de borde s ne-
tos, con esbozos de trabeculatura o crestas en su
interio r.
 Tumores de partes blandas. Lesiones seudotumorales 223

Fig. 34-4. Quiste mUGoide intraóseo.

Fig . 34-3. Qu iste 6seo aneurismático.

J-1iSfo{og!a: se observa formación Illulticav itu-

Hislolugía : membrana fi brohistiocitaria. con ria. con membranas ri broh istioó tarias y giga nto-
a lgunas cé lulas gigantes. celu la res que limitan cavidades co n contenido he-
mjti co.
Tratall/iellto: el más frecu e nte es e l curetajc.
J;YIf[l111;ellto: e l tratamiento u:-;ual es e l c ure-
taj e .
Quiste óseo aneurismático (Iig. 34·3)

Formación quística. generalmente excéntrica. Quiste mucoide intraóseo (lig. 34-4)

multicavitaria, con conten ido hemático, metafisa-
ría, carac ter izada por: Formación quíslica subcondral , mucoidca. que
se manifiesta por:
Cf[l1ica: dolor y tumor.
Edad: entre 5 y 25 años .
Clínica: do lor, que puede se r referido a una ar-
Sexo: ligero predomin io masc ulino.
ticulación vec ina.
Locali=-'lIciólI: J1l<ís frecuente en el sec tor meta -
f"isod ia fisario de hue sos largos. como la extremi - Edad: prcoorninio c11Ire 40 y 70 años.
dad inferior del fémur y la superior de la libia.
Sexo: disc reto predominio en varones.
Radiología: formación osteolítica central o ex-
céntrica. bien delimitada. con lrabecul ..uura irregu- wcalización: e pífisis su pe rior e inferior del fé-
lar en su interior. mur, e l carpo y los huesos largos de la man o.
224 Ortopedia y Traumatología PATOLOGíA ORTOPÉDICA

Fig. 34-5. Granu!óma eosinófilo solitario.

Radiología; se ohservu imagen osteolítica bien
definida epifisaria, suhcondral.
Histología: pared co n memhr¡mí.1 fibrosa. cola-
gen izada.
7i'atalllie/lto: curetaje.
Grannloma eosinófilo solitario (fig. 34-5)
Va ri edad de las histiocitosis con componente
poli nuclear eosinófi lo , que se manifiesta por:
Clínica : dolor o fractura patológica.
Edad: entre 5 y 20 años.

Quiste epidermoide Sexo: relación varón/mujer; de 2 a l.

Quiste de inclusión epidcrmo idc. cuyas canlC- Locali:aóólI: pri ncipalmente Illctáfi sis del fé -
¡erísticas son: mur. húmero. ilíaco O cní nco.

CHnico: dolor o hall<:!zgo radio lúgico .
Edad: adultos.
Sexu: fra ileo predominio en los varones.
Lo('ali;'lIción: predomin<..l en la fala nge di stal de
los dedos de la mano.
Radiulogít/ : imagen quísti ci.l central de borde
neto.
Histvlvg/a: formación quística tapizada por
epitelio pavimenloso.
Tral(lllliellf(): curelajc.
H,adio!og(a: lesió n oSlco líti ca de bordes poco
definidos. sin trama interior.
HislOlogía: se observa proliferación hi stioc iw-
ría. con algu nas células gigan tes Illultinuc le ..\das y
nUl1lerosos eosinófi los.
Tmfamiell!o: consiste sobre todo en cureli~e o
resección .
Defecto fibroso metafisario (fig. 34-6)
El deterioro fibroso mCla fi sa rio consiste en una
allerac ión cortica l ribrohisliocitaria de la meláfi sis
de los huesos largos. cuyas carac terísticas son:
 Tumores de pa rtes bland as . Le siones seudotumorales 225

Fig. 34-7. Displasia fib rosa monoslótica.

Fig. 34-6. Defecto fibroso melafisa rio.

Displasia fibrosa monostótica (tig. 34-7)

e l/I/iea : dolor O hallazgo. Ésta es un a les ión displásic a fibrosa que se ev i-

de nc ia por:
Edad: predomin a e n la segunda década de la
vida. CHnicll: tum oració n con dolor o fractu ra pato-
lógi ca.
Sexo : 60% de sexo masculino .
Edad: primera y segund¡l década de la vi da.
Loca/i:::'lIciáll : mctáfi sis superior de la tibia o
in fe rio r del fé mur. Sexo: predomi ni o en el sexo masculino.

Radio!oJ.;¡'a: image n cortical , excéntrica. de Locali:::.acirJlI : metafisodia fis aria en e l fémur o

bord e escleroso y festoneado . l<l libi<l.

H isrologíll: proli feración fibroh istioci taria y gi- Rm!i%g,t'a : imagen oSleolíti ca de li m itada. con
gantoccl ular. a veces xantOlnatom izada. aspecto de vidrio es meril ado.

7i 'OlalllicnfO: es expec lante en la mayor parte Hisfología: proliferación fibros a arrclllolinJ,da.

de los casos. co n nCOfOrlll<lc ió n osteoide.
226 Ortopedia y Traum atologia
ortopédico cOITectivo. resección
Tratall/ielllO:
o de las complicaciones corno la fractura.
Tumor pardo
del hiperparatiroidismo
El tumor pardo de! hipcrparatiroidismo es una
alteración focal que puede observarse en el hiper-
paratiroidismo por resorción ósea y se caracteri za
por:
Chnica: dolores óseos difusos o frac tura palo-
lógica.
Edad: cuana y quinw décadas de la vida.
Sexo: franco predominio en las mujeres.
wc(/{i';,aciúlI: metafisodiafisaria en la tibia o e l
fóm LI r.
Radiolog/(/: imagen ostcolít ica. de límiles im-
precisos.
Histología: proliferación fibrohistioc itaria y g i-
gantocclular. con áreas hcmorrágicas.
Tra/(¡lIIiell!O: se debe ¡ratar sobre [oda la causa
del hiperparatiroidismo y. en forma sec undaria. las
com plicac iones óseas. como las frac turas paLOl6-
gicas.
LESIONES
SEUDOTUMORALES
DE PARTES BLANDAS
Si bien no se hablará en detalle de estos pro-
cesos. es necesario saber que existen ent idades
que plantea n se ri as diCic u ltades d iagnóst icas.
tanto clínica como histopatológicame nte. con los
tumores verdaderos . ESlas lesiones son: 1) fasci -
tis Ilodular. 2) fascitis proliferativa. 3) miositis
os ifi ca nlc. 4) fibroma de vai na tend inosa. 5)
clastofibroma. 6) quc loide, 7) fib ro matosis su-
pe rfi c ial es (pal mar, pcniana. etc.) y 8) fib roma-
tosis profundas (a bdo mina l. intraabdominal , ex-
t!"aabdomi nal. pelvia na o mesen té ric;.\.
PATOLOGiA ORTOPÉDICA
De c ualquier forma, aun cuando la clínica y las
imúgenes pudieran plantear dudit respecto de una
lesión '"de aspecto tumoral" en panes blandas. la
definic ión de si el proceso es tumoral o seudo(U-
moral se hallará, ell definitiva. en mallos elel estu -
elio histopatológico que, en nuestra opini6n, debe
ser reali zado siempre (co n los reca udos co rrespon-
dientes) an tes de dec idir el tratml1iento ele un tu -
mor de panes blanuas.
Hablar en panicular de cada lino de los luntu-
res de partes blandas sería muy largo. por lo que
sólo se mencionarán los e lementos fundamclHales
que se ti enen en cuenta en el diagnóstico y e l tra-
tamiento.
Como ocurre con los tumores del esquelcto. en
los de parles blandas e llliagnósli co se suslentu en
la clínica. las imágenes y la histopatología.
a. Clínico : los tumo res de partes blandas se mu -
nifi cslall por dolor. tumoración y. a veces. por
impotencia funcional: pueden tener manifes-
taciones cu tún eas, puede haber e nroj ecim ie n-
to, ulcerac ión sobre una masa tumoral. así co-
mo ede mati zac ió n o aume nto de la circula-
ción ve nosa cutánea. que puede hallarse mag-
nificada por el com promiso elel reLOrn o veno-
so profundo.
b. Laboratorio: e n los est udi os de laboratorio só-
lo habrá modificaciones de los tumores malig-
nos. las que. por otra parte. sólo suelen ser im-
portantes c uand o e l proceso está avanzado.
c. Imágenes: en los [tunares de partes bla ndas la
radiología simple no es útil. pero sí lo son la
xerorradiogra fí(t. 1:1 :lrtcriograt"ía y la angiogra-
fía. que permiten determi nar la v~lscularización
y los límites del tu mor. Tamb ién puedc em-
plearse la ecografía, con mucho cuidado en la
int erprewción de sus resultados. Pero sin eluda
el estudio mús útil en la aCllmlidad es la reso-
na nc ia magnética. que perm ite ev ide nc i¡¡r los
límites y la extensión del proceso con gran
exact itud. La tornografía co mputarizada, SI
bien es útiL en las partes blandas no liene la
prec is ión de la resonancia.
u. Hi slO¡Jot%gí(/: e l cstudio hislOP~¡toI6gico
puede efec tuarse con material obtenido por:
1) punc ión, 2) biops ia quirúrgica y c) pieza
operatoria .
1. PI/I/ción: si hi c n estú ampliamente difundi -
do el estudio de los tumores median te pun-
c ión, a través de la cito logía y la hi slOpato-
 Tumores de partes blandas. Lesiones seudotumorales 227
log ía de los peque ños fragmentos obtenidos
con la aguja, se debe tener en cuenta que la
gravedad de un sarcoma de pan es blandas
requiere la mayor prec isión y cerleza CIl el
primer diagnóst ico y q ue la d iversidad de
est ructuras que rodean. vascul a ri zan o apor-
tan elementos de sostén a la masa tumoral
puede conducir a una interpretación erró-
nea. razón por la que creernos que esta téc-
ni ca sólo puede ser o rie l1ladora.
2. BiopsilllJllirlÍrgica: creemos que es la mejor
téc ni ca para o btcner materÍal que permim
un diagnóstico hi stológico seg uro; no obs-
tante, al rea lizarla sc debcn evitar los tejidos
de la se udocápsu la dc con densac ión perifé-
rica. qu e no son rcprescl1lalivos del tumor.
co mo ta mbién las á reas necróticas cent rales.
Por Jo tanlO , es m<.Ís útil oblener el material
de la zona cortical del tumor.
3. Pie:(/ operatoria: en la ac tu alidad e l estu-
di o de la pieza ope ralori a es fun da men ta l
para la eval uación de facto re s histo patoló-
g icos de pronósti co. a sa ber: 1) e l parrón
histol6gico, 2) el grado histo lógico, 3) e l
grado nuclear. 4 ) el númc ro de mitos is, 5)
la vasc ularización , 6) la est roma rreacción,
7) la s e mbolias y 8) las nec ros is es po ntá-
neas.
Tratamiento
El tratam iento de las lesiones scudotu morales
de partes bl andas puede consistir en 1) cirugía, 2)
radi oterapii:\ y 3) q uimi oterapia.
l. Cimg t'a: en todos los casos la extirpación qui-
rúrg ica debe efectuarse con lo que se denomina
margen o ncol ógico de tejido sano. circ undante
a los lím ites macroscópicos de l tumor. y ese
ma rgen de tej ido sano debe ser, en lo pos ible,
de entre 3 y 5 cm. siempre incluida en la resec-
c ión la piel con la cicatriz de la biopsia previa
y e l sec tor de tejidos subyace ntes (ce lular sub-
cu táneo y músc ul o), por los cuales se abordó el
tumor a l efec tuarla. Nu nca debe o pe rarse uno
de estos tumores por su plano de c1i v:.lje.
2. Radiolerapia: es un procedimiento compl e-
mentario y, en general, paliativo para tratar es -
tos tumores, los que solamente son sensi bles
cuando son poco diferenciado::., I IIUy cd ulares
y con elevado índi ce l11i tólico.
3. Qllill1iolerapia: la quimioterapia. aunque n1<Ís
efectiva, parti c ul armente e n e l contro l de la di -
sem inación y las metústasis . aún no ha tenido
en eslos procesos lodo e l éxito que se espera dc
ella. aunque cree mos qu e es un e le me nt o fun -
dame ntal como comple mento de la cirugía.

Osteopatías. Hemofilia
Héctor Gallardo, Federico Fernál1dez Pa/azzi
v Beatriz Maccione
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
OSTEOPATÍAS
Las osteopatías son alteraciones del esqlle le-
to que en algunos casos. según del Se], 10 afec-
tan en gran parte o en su totalidad. C0l110 ocurre
con las osteopatías sistémicas. que son las que se
manilleslan por una di smin ución de la masa ósea
o hien por una condensación de ésta y e n otros
por manifestac iones Focales únic;.ls o múltiples
(localizadas). co n anomalías o dcfonnidatlcs
morfo lógi cas y funcionales. producto de la alte-
ración. en ocasiones parcial. de los principales
tejidos que componen el esqueleto (c artílago y
hue so).
La clasificación de las oSlcopatías se expone en
el cu adro 35-1.
De todas estas osteopatías. con UIl criterio pníc-
tico y con fines didúct icos. sólo describiremos las
más relcv<lntes por su frec ue ncia o impollnllc ia
médica: la os!eoporosis. la oS leomalac ia. la s os-
lcosis parmiroideas, la enfermedad de Paget. la CIl-
rc nnedad de Morquio. la acondro plasia. la COI1-
dro matosis múltip le (enco ndromalOsis). la osteo-
condroma! os is (exostosis hereditaria múltiple). la
picnod isoslOSis. la oSlcogénes is imperfecta. la os-
tcopctrosi s (enfermedad ele Albe rs-Schonberg ). la
displasi~1 fibrosa y la neuro fi bro matos is (enferme -
dad de VOll Recklinghausc n).
Osteo porosis (fig. 35-1); la oSleoporosis no es
una e nfermedad sino un síndrome deb ido a Ill lli li-
Capítulo
I
35
pies causas - menopausia. alteraciones hormona-
les. ralta de uso. etc.- que !levan a lIna menor pro-
ducción de matriz óse;'l.
Este sínd rome es mucho mús frecuente en las
mujeres pos menopúu sicas y por arriba ele los SO o
60 años se e ncuentra e n una re lación de tres a lino
con los hombres.
La osteoporosis se manitiesta por dol ores, ge-
nera lme nte dorsa les o dorsolumbares , y se acol11-
pañi.l de fraclUras. como las del cuello del fému r. y
aplastam ientos vertcbn.ll e~ que llevan a la c ifos is.
Los exámenes de laboratorio son normales.
El tratamiento es hormonal (estrógenos) y vita-
m ínico y últimamente se han agregado los difosfo-
natos. con los que parece mejorar la producción de
matriz ósea por el osteob lasto.
Osteomalacia (lig. 35-2); se ha definido a la
osteomalacia como el raquitismo del adulto. Al
igual que la osteoporosis. la osteomalacia es un
síndromc, y no una cnfe rmc.;dad. q ue puede ser
causad~l por distintos procesos que impiden una
adec uada inco rporación de vilamina D. C01110
ocurre e n c iertas alteraciones digesti vas. opera-
ciones con derivac ión gastroentérica . síndromes
de rnalabsorción. etc.
La osteoma lac ia se debe c lllo nces a una defec-
tuosa incorporación de calcio con lo que. aunque
se for me matriz ósea. ésta no cuen ta con el depó-
sito m ineral que le proporc io ne [a resiste ncia pro-
pi a del esq ue leto.
230 Ortopedia y Trau matología PATOLOGiA ORTOPÉDICA

Cuadro 35-1. CI{/s~fi('aciáll de las os/eopmías lIIédi('os

l. SIS'U':M ICAS O (;ENERALJZAUAS (Albrig:Jl!J • Enfermed,lCl de Hurler

• Otms nllH:opoli ~acari dosis ISanfilippo. Scheie. Hullter)
A. Por dis minudón de la mas.l l~a lc:i ticmla de hueso b. (d iopáticas:
(rarefacción ósea) • Acondro plasi;¡
\. R,,!ac;O/w¡{as cml /11 di.\'IIJillllcián dt' fa jiWII/(/cilÍlI de • Disosto si~ 1ll\!tal1~;lria (tipo J¡lIl~ c n . tipo Schmid .
III/l',w tipo Spall1')
a. DcfccllJ~ de la fnnllat'lon de la rnalriL ¡Í.,,~u: Re/acimwt!a.\· CO/l IlIIa pmlijáaciú" Iw!eIVfI¡pica de
• O:-.Icoporo:-.i .. ("/ mil¡-¡ JJ¡fll.\·/1 IX epijila ri( JS
• H ipO\· i tallliJlo~i ... e a. Ellcolldromalo~i~ (Ollier)
b. Dcfcclo~ tic la cakificación de la matr;L (¡ ...ca: b. Osteocon dromatl)~i~

c. Ilipell)lusia cp ifi ~ari a (Fairbank)

IlipU\'ilamino~i ... D
• O ... tcnmalacia'
}
• Raquitismo:'>
, Re/acj/!/Ilullls cm¡ el {///Im'I/IO dt' lo /'('\"oró(JI/ (le hu('w) B, POI' tI'astornos en la producción ostcoide
a. ChIco"';' paratiroidcu (hipcrfullción o:-.leucl;í:-.lica l. RdaáOlllldo.\ ("mI I/\·iftcació" ('/liji.wI"hl al/orlllal
hipcrpara¡ ¡roide" acli\ a): :t. Enanismo polidi"trófíco Ipic1l\xliMI... lt) ... is o
• Ili pcrparatiroiJi:-.tno primario enfermedad (lo..: Maroteaux -Lull yl
b. DispJa~¡a e~pol\( liJ oep i!isari¡1
h. Distrofia ó . . ea n:nal (por aódos i, 1"1.:11<11):
c. Di~pla"ia cpi n s;\ria múltiple t Fai rbankl
• Hi pcrp;¡ratiroidi ... m() ,el'lInda río
c. O:-Icodi'itrufia con rccn n<;trucción Ó~ea patológica: d. Condrod istrolia calcific,m le fet,11 (displ:lsia cpifisari.:l

• Enfermedad de Pagel pUllctata )

.., Rclacirl//ado.l· nl/l lI.ú{icaciúlI lItr't(/jisflria y Jlcriá.\"/ic(/
(1IIiJ/"1I111 f
B. POI' aumento de la C11lcilicaci lí n del hueso
I condensación óSl'a)
;\. Por del"icicnlc pnx.lucciún osleo ide:
• Osteog~ ne"is imperfecta (I.ohstcin)
l. Relaciolladas ("/ 11/ el C/!III/(' I¡fO de /0 j(ml/acilíll df'//lIIe.m
a. Aumcnto dc la fOnlwción dc la matri" Ii . . ca: b. Por producción t):-.h.:oide excesiva (osteólisis deficierlle):

• Intoxicación por fósforo • Ostcopt!trosis (Alhcrs-Sc honbcrg)

• Osteítis libros,l gc neralizada cumda • Displasia Illet,tli sari:l (enfermedad d e Pyle)

• Ostcomalaci:l cllr;¡d:1 ío~teoc.~clcro si... ) • Displasia diati"aria progresiva (C amurali

• Gigantismo Engelmann-Ribbing)

• Acromegalia • Mclorrcostosis
h. !\'Icwplasia ósea de la médula ó"ca • Ostcopalí,¡ estriad,. (Vuorhoevc)

(ostcomieloescknls is) ·Osteopoiquilia

.., Rl'lacilllladu.l· CO/I /0 di.\·/I/¡'lIu·iú" de la H'.\"(!/"("ilÍn de c. Por producc ión ()stco idc anormal:
flll('.w • Displasia tibrosa
:1. IliptlparatiroidisllIo con hipofuncitín o<.:tC(x:J¡Í~tiea • N cu roll bron1:lto.~is

(c:l1aratas. cakiticnción del globo p:ílido ) • Seudoanms is

1I. LOC,\LlZADAS (Acgcrlerl C. Ot I"HS

<l. Discondroslcosis fMadel llng )

A, Por tmstorn os de la producción condroide h. Síndrome de Marfan

1. Relacionadas COI/I/I/(/ J/uull/mciúl/ flllO/"/I/al (/<' los c. Síndrome d e ApcrI
Clllldl7lhlaslos del {"(IrIl'llI jJlI de creómi¡>lI/(I d. Di sostosis clcidocrancana
a. MUCtl!'o lisacarÍ<l!)sis : c. Displasia cOl1drocc todénnil'a
• Ent"crmedad Je Morquio f. Otras afecciones asociadas con e n,mi smo
 Osteopatías. Hemofilia 231

Fracturas
de costillas

Cifosis
Aplastamientos
vertebrales

Fracturas
~~~~~~~n-- Deformidad
( pelviana
cervicales
del fémur

Fracturas Fracturas
, - - - - - , de la muñeca mú ltiples ramas
ilio-isquiopubianas
Cuello del fémur

1"111---_ Deformidad o fracturas

tibioperoneas

~.
Aumen to
del espacio Mayor
medular cantidad
'--- P- =~¡;!'t.--- Espongiosis de osteoide Osteoide
-....e::.. cortical
Esponjosa con
adelgazamiento
trabecular
- (hueso no
mineralizado)
aumentado
en canales
de Havers

Fig. 35-1 . Osteoporosis. Fig. 35-2. Osteomalacia.

ESle síndrome se observa por lo general e n fracturas (ramas íl i o- isquiopubianas o cuello fe -

adultos. en pacientes de uno y olro sexo . con me-
nor frec uencia que la osteoporos i s y se manifies-
ta lamhién por dolores óseos a nive l de pelvi s y
la s caderas. En estos sectores el esq ueleto re -
blandecido por la ralw de calcio suele presentar
deformac iones (pelvis en corazón de naipe) o
moral) .
El síndrom e de Milkman-Loose r corresponde
al hallazgo de frac turas sill1u!túneas de cuell o y
ramas ílio u isquiopuhian~ls de un mismo lado.
El tratami ento consiste en la corrección de la
caUS;'I, Ilutriliva o digestiv'l. mediante terapéuti ca
232 Ortopedia y Traumatología PATOLOGiA ORTOPEOICA

roides (hipcrparatiroidi smo), ésta puede ser prima-

ria () secu ndaria.
" " - - -- - - Deformidad en
huesos del cráneo En el primer caso (hi perparatiroidislllo prima-
(mayor tamaño) rio) la causa mús frcl.:uente (95 % ) conesponde a
un adenoma paratiroideo hipeltuncionalltc que se
mani fies ta por hi percalccm ia y rare f"cc ión ósea.
m<Ís evidente cn los rebordes alveolares dentarios
del maxilar o en la co¡1ical de las falanges de lo~
Localización dedos de la mano. y que en ocasiones. como ya he-
~~;;aH~;;;i'4 111---- en el húmero mos visto. forma lesiones focales SC udolUlll orale s
(tumor pardo). El Lrat,¡miento consiste en la extir-
pación del tumor hiperfuncionante.
- - - - - Localización
En el segundo caso (hiperparatiroid ismo secull-
en las vértebras dario) las paratiroides son normal es, pero se hallan
func ionalmente es tim uladas por alteracione s de la
homeostasis cálcica. como puede oCLlITir en la aci -
'7~~~1t--- Localización
a~!07'r en el ilíaco dosis rena l, el raq uitismo. la insufic iencia renal tu-
bu lar (s índrome de Fancani) y otras e nfermedades.
La hiperfunc ión tiende a extraer el calcio del
gran reservari a de ese mi neral que es el esq ue leto
Localización para compensar su délicit en sangre. lo que provo-
en el fémur ca alteraciones óseas como rarefacc ión y fracturas .
El tratami e nlO se basa e n la compensación 110-
meostática, por ejemplo. me dian te diáli sis re nal
e n los casos de acidosis por insufic ie nc ia re nal
(1Ig . 35-3)
Localización
en la tibia E nferm edad de Paget (fig. 35-3): desc rita e n-
tre 1R86 y 1889 por S ir James Paget, fue co nside-
rada d urante mucho ti c mpo com o una os teítis fi-
brosa. Esta e nfe rmedad es un proceso de l adul to
(50 o más años de edad). monoslóti co o poliostó-
ti co. que sue le afectar en primer lu gar el c rá neo, la
co lumna. la pelvis o e l fé mur.
La etiología de la e nfe rmedad de Pagel se des-
conoce: pu ede ser as in lomática y descub ierta de
manera casua l e n estudios radio lógicos, e n los que
al Mosaico
___...:~~e;¡~~~1-- pagético
se observa aumento de l diámetro de los huesos, es-
Resorción
cl erosis conical y perióslica, y estruc[Ura lrabecu -
osteoclástica
a umentada (1._ . ' . ' " y(resorción
aposición lar irreg ular y desorganizada; lle va a la defo rm i-
irregulares)
dad ósea y prod uce do lores co nfo rme avan za e l
proceso.
HisLO lógic <lmente se observa una alte ració n de
la est ruc Wra por una a posición y resorción irregu-
Fíg. 35-3. Enfermedad de Pagel.
lar. con gran actividad oSleoclástica. hipervasc u-
larización y fibrosis medu lar, lo que conduce a
sobre todo vitamíni ca y min eral (vitamina D y una mie lofibrosis secundaria, con a lte raciones de
calcio). la hemClLOpoyesis y eventualm ente trasformación
mali gna en un porcentaje no muy e levado de ca-
Osteosis paratiroidea: cuando tiene lugar una sos (1 ¡¡ 3%): la transformac ión maligna Imls fre-
hiperproducción hormonal de la glándula parati- cuente es en osteosarcoma.

Imágenes
osleoliticas
múltiples \'< - ........_ r
Fig. 35-4. Condromatosis múltiple.
Enfermedad de Morquio: en este proceso los
condroblastos epifisarios se hallan alterados y de-
sorde nados. 10 que conduce a un déficit del creci -
miento con enan ismo. cifosis. aplastam ie nto y
í,agme ntación epifi saria , sllblllxac ión de las cade-
ras, etc. Los pacientes son psíqu icamente norma-
les y en la orina se pu ede delectar una eli minación
anormal de queratosu lfalo.
Acondroplasia: la acondroplasia es un proce-
so en el qu e ex iste un dé fic it de la proliferación y
la madu rac ión del cartílago de crecimiento . Esta
condición es hereditaria y familiar.
Los pac ie ntes son de me nor ta lla, con huesos
cortos y anchos y cabeza grande, porque la os ifi -
cuc ión membranosa está conservada; lienen un a
lordosis lumbar acentuada y la pelvis estrec ha:
desde el punto de vista psíquico son normales e in-
teligentes.
Condromatosis múltiple (encondromatosis)
( fi g. 35-4): e n este proceso los pacie ntes muestran
sectores metafi soepitisarios de los huesos la rgos
tubulares de la s extremidades, de la s mano s y de
l os pies reemplazados por enconclromas múlLÍpl es
que, c uando afectan en forma predominante los
Osteopatías. Hemofil ia 233
Exostosis
múltiples
(osleocartilaginosas)
Fig. 35-5. Osteocond romatosis.
segme ntos óseos de una de las mitades del esque-
leto corresponde n a la denominada e nfe rmedad de
Ollíer.
Estas rormacio nes cnconcJromatosas provocan
generalmente fracturas, seguidas de reparación
ilTegular con deformidades y alteraciones del eje:
puede n implicar una predi sposición mayor a la
malig ni zac ión (cond rosarco müs) que los condro-
mas so li tarios.
Osteocondromatosis (cxostosis hereditaria
múltiple) (fig. 35-5) : en es ta afección los pacien-
tes, a medida qu e crecen en la c tapa final de la pri-
mera infancia y e n la ado lescencia, van desarro-
llando forma ciones exofíticas metafisarias e n los
huesos largos de las extremidades , como el húme-
ro. el radio o el c úbito , el fémur. la tibia y el pero-
né y e n Olras locali zaciones.
Estas rormaciones son similares al ostcocon-
droma so litario y a veces conducen a alte raciones
del crecimiento, ad e más de los dolores que provo-
ca la pres ión.
La posibilidad de tr ans rormación mali gna es
mucho menor que la de la condromatosis mú ltip le
y el tratam iento qui rúrgico só lo se apl ica en los ca-
sos con alteraciones runcionales que lo justi fiquen.
234 Ortopedia y Traumatología
Picnodisostosis: estos pac ientes presentan dé-
ti c il de las suturas c ran eanas . con aumento del ta-
maño de los huesos de l cráneo (fron\a! y occipi -
tal): la rama man dibuh.u· es hipo pl ús ica y se obser-
van manos cort us que muestran osteó li sis de las
fal anges terminal es. El paciente es e nano y la cs-
truc tura del esq ue le to se hall a aumelllada y escl e-
rosa. No se obse rvan deficiencias psíquicas y se!1iJ
desc rito aume nt o de l (;ondroiún:o.ulfalü urinario.
Osteogéncsis imperfecta: este proceso es cau -
sado por una fo rmilc ión defec tuosa de matri z ósea,
transmitido en general con carúcter aurosómi co
do nlinante y en e l c ua l se observa e nanismo. de-
formaciones y frac turas.
La osteogénes is impelt'ecLa se conoce tambi én
como e nfermedad de Lobstcin. q ue se describía
co mo integrada por una tríada: fragilidad ósea. es -
cl eró ticas azul es y sordera, aunqu e no siempre se
presenta con es tas carac terísti cas. Po r este moti vo,
S illence, Se nn y Danks propusiero n otra c lasifica-
ci ó n e n cuatro tipos seg ún que se halle n presentes
toda s estas alterac ion es. tran smitidas de manera
hereditaria en forma autosómica dominante (tipo
1). <l llLOSÓm ica reces iva. le lal (lipo 2). ilulosó m ica
reccs iva con todas estas alterac iones pero escleró-
ticas blancas (t ipo 3). o bien aUlOsó mica dominan -
le sólo con frag ilidad ósea y dcntinogé nesis ;mol"-
mal (tipo 4) .
Osteopetrosis (enfermedad de Albers-Schon-
berg): es una enfe rmedad heredi taria. congénita y
fa mil ia r. cau sada por la fa lta o la dism inuc ión de
la resorc ión ósea. Los paci entes prescntan frag¡l¡ -
dad con huesos de nsos. menor c recimiento y alte-
raciones hemato lóg icas (anemia ).
La estructura e spo njosa, que cs mu y evide nte
e n los c ue rpos vert ebra les normales . desaparece y
e n los hu esos largos Ill bulares e l can a l medular es
estrec ho o filiforme. Este exce so de tejido óseo
puede provocar comp resione s ne uro lóg icas ( ner-
vio óptico o auditi vo) y a veces ex iste hi perespl c-
ni smo sec un dario a la a nem ia me nc io nada. E l tra-
ta mi ento es so lamente sintom áti co.
Displasia fib rosa : ostcopatía el e probable ori -
ge n congénito e n la q ue di stin tos secto res de hue-
sos la rgos tu bul ares o planos son reemplazados
por un tej ido fi broso e n el que se prod uce neofor-
mac ió n ósea in madu ra trabec ular que es resorbida
..11 tie mpo que se va formando, de moclo que no lI e-
ga nun ca a mad urar.
PATO LOGíA ORTOPÉDI CA
Esta osteopatía puede ser Illonostótica o poIios-
tótica y cuando predomina en una de las mitades
del c uerpo, con áreas de pIg mentación cutánea y
di sendocrinia (pubertad precoz e n el sexo femeni -
no). se conoce co mo síndro me de Albri ght.
Las complic ac iones más importantes de es ta
enfe rmedad son las fra cturas y las deformid ades
por incurvación del eje de los hue sos afectados: no
se maligni za y los caso s de malig nizaclón conoci -
dos so n secundarios a irradiac ión prev ia.
El tratam iento es sólo correcti vo. En a lg unos
c asos se ha rec urrido al curelaje y al re ll eno con
injerto en las les iones de mayor tamaño, con pe li -
g ro de fractura.
Neurofibromatosis (enfermedad de von Rec-
klinghauscn): anomalía congénila heredofamiliar
con manchas pigmentarias c utáneas y tu11l0rac iones
formadas por ncurofibromas múltiples. cutúneos.
e n las partes blandas o en el trayecto de los ne rvios.
Pueden ex isti r alteraciones mentales y esquelé ti-
cas, como esco liosis, cifoescolios is y seudoartrosis
congénita de la pierna. En al gunos casos los ne uro-
fibromas experimentan transformación mali g na.
HEMOFILIA
Introducción
El defe c to de la coag ulaci ón en las he mofilias
(dé fic it del fa ctor VW en la hemofilia A y de l fac-
to r IX e n la hemofi lia B o e nfe rmedad de C hrist-
Illas) y para-helllofllias (factor V, VIII Y XII I) da
lugar a un sang rado anormal e n múscu los yarti c u-
laciones.
Hemartrosis
Es el e pi sodi o más frecu e nte en el aparat o lo-
comotor: un 83 % de los pacicllles prese nta he-
ma rtros is.
Etiología
Este sangrado anorm a l prov iene del pl exo ve-
no so subs inovi a l en el que se ha dem os trado la
au sencia de acti vidad trombo plústica: es un ep i-
sodio intracap sular que al aparece r condu ce a la
artIculación a la posición de máx ima c apacidad

co n una co ntrac tura Illu sc ul ar defe nsiva sec un-
daria. S i la he martrosis no es tra tada en for ma
wJecuada la contrac tura se torna fija y provoca
ulla situación meCíÍnica anormal de la articula-
c ión que favorece la re cu rre ncia de la hemartro-
sis y co nd uce a una destrucc ió n progres iva de la
articu lación.
Fisiopatología
Existe un " fenómeno de cascad a" q ue co ndu -
ce a la hemartrosis recidivante. A l acontece r la
hemanros is aparecen do lor y distensió n que dan
lugar a una contractu ra musc ular co n disminu -
c ión de la actividad que conduce a una hipotro-
fia muscular con una disfunción mccánica con
dis minuc ió n del tono Illuscular y una di s fun ció n
bio lóg ica con alteración de la nutrición del carlí-
l<Jgu que . junto con el líquido sinov ia l presente
alterado por lo s depósi tos de he mosidt:rina (dc la
degradación de la sangre). producini una recu-
rrencia de la hemartrosis. Esta hcmartrosis recu -
rrente y debido a la acumulac ió n intrarticu lar de
sang re produce una reacc ió n s inov ia l con hiper-
trofia vascu lar y e ndotel ia l: fase de hiper/ro.fía
pigmentario que favorece de este modo nuevos
sang rados que acumulan más he mosiderina en
los histiocitos con una dism inuc ión de la celula-
ridad y vasos por la fibrosis prog res iva: hiperfro -
./iajihmsa. con disminución de los sangrados pe-
ro destrucc ión de la articulación. Estas hema r-
trosis recidivantes q ue actúan sobre los h uesos
e n crecim iento dan lugar a gcodas y ostcopora-
s is y un anormal es tím ulo mcta fi sa rio con c rec i-
miento irregular que origina epífi sis asimétricas
y d eform idades axiales.
Clasificación
Hemos clasi fi cado con fines pr<-Íct icos la arU'O-
patía hem ofíl ica en grados en conformidad con la
seve ridad clínica de la al1ropatía.
GRAD O I o de SINOVITIS TRANS ITORIA, en
el que después del episodi o de hemartrosis la
articulac ión se recupera totalmente.
GRADO II o de SINOViTi S PER MANENTE con
aume nto del di<-Ímelro artic ul ar, engrosa miento
de la sinov ial y disminución de l arco de movi-
miento.
Osteopatías. Hemofilia 235
G RADO III o de ARTROPATíA C RÓN ICA, en el
que ade más d e lo anterior ex islir;:in de fonni da-
d es axia les y rotac ionales y atrofia Illu scu la r.
G RADO IV o de ANQUILOSIS fibrosa u ósea.
Clínica
La c línica de las hc martros is e n la hemofilia es
ig ua l H 1<1 de c ualquie r hc ma rtrosis. con dolor. dis-
tensión. co ntractura e impotencia funcional.
Tratamiento de la hel1lartrosis aguda
Primero se debe cubri r .11 paciente con factor
anlihe mofílico (FAH) en can tidad adecuada y d u-
ra nte tiempo sufi cient e. A esta c-obert ul"i.l debe n se-
gu ir medi os o rto pédi cos como inmov ili zac ió n
bland a con Roben Joncs modificado . si es necesa-
rio férula de yeso poster io r e n la posi <.:ión de repo-
so y hielo que serán suticientes COIll O tratamiento
de la fase ag uda.
Tra/alllieuto de las he/l/artrosis
recidivan/es
Para prevenir las hc martrosis rccidivante:-; de-
be re mos actuar sohrc la s inovial por re secc ió n
(s in ovecto mía) o. mejo r, por fibro sis de ésta (si-
nov io rtes is) que fibrosa el ple xo venoso subsi no-
vi al. La s ino viortes is se puede prac ticar con áci-
do ósmico . es muy d olorosa y des tructi va, o ri-
jampicilla. que ac tú a po r su acción fibrosanle y
a nlifibrinolítica y prod uce esc lerosis d e la s in o-
via l y estrangulami ento de los posible s vasos
sa ng rantes . Últ imamente se conside ra J los co-
loides radiactivos C0l110 e l mate ria l de e lecc ión
para pract icar las sinoviortcsis.
La sinovectomía qu irú rgica. comunicada por
prime ra vez c n hc mo fíli a por Storli c n 1969. re-
quiere como cua lqu ier procedimiento q uirú rg ico
gran cantidad dc FAH para elevar sus niveles el
día de la internación a 100%. por enc ima d e SúfYl
1<.1 primera semana posopc ratoria y por e ncim a de
30% hasta la cuarta se man a seg uido de un perío-
do de rehabililación int e nsiva para evilar rigide-
ces y requi ere por supuesto hospitali zac ió n. Los
rcs ultados informados de sinovectomías quirú r-
gicas en hemofili a dan un 80% de c asos con au -
sencia o gran dismi n uc ión d e hcmartrosis. pe ro
236 Ortopedia y Traumatología
co n g rados más o menos var iable s de rigidez rc-
~ idu al.
Hematomas musculares
Los he matomas musculares son el segu ndo epi-
~odio e n frecuencia y acontece n en el 53% de los
I)¡lcientes. La e tiología de estos ep isodios está li-
gada a traumatismos que aunque pequeños cond u-
cirán a equ imosis más o mc nos ex tendidas y al ser
de mayor inten sidad darán lugar a los típicos he-
matomas de distinta gravedad e importancia según
la localización . Excepto e l hematoma del psoas
(una ve rdadera emergenc ia) los hcmatomas no
suelen recidivar por la acción fibro san te de la cica-
tri zación q ue es tl"angula los V¡¡SOS sangrantes. En
casos de hcmofilia severa e l he matoma puede ser
espománeo.
El dolor producido por el hematoma es de me-
nor imcnsidad que el de la hcmarlrosis y depende
de la tensión del músc ulo en su fasci a . Por lo tan-
to si el múscu lo permite poca distensión el dolor
será más intenso y precoz que e n el caso de los que
pueden d istendersc. que toleran mej or hemorra-
gias de mayor 1al11ai10.
Tratamiento
El tratamiento de los hematomas musculares
tiene por obje to controlar el sang rado y d ism inuir
el dolor. cosa que se consigue elevando el nivel de
FAH a niveles terapéuticos por encima de 50-70%
h,¡sta cede r los síntomas agudos. ge neralmen te en
5 a 7 días. según la intensidad del sangrado mus -
cular. y luego continuar la cobertura con niveles
mús bajos hasta la recuperac ión total. Entollce.o;
deberemos mantener o recuperar la función ven-
ciendo las contracturas que co nducirían de otro
modo a cambios crónicos articulnres . Localmente
co locaremos hielo en las fases agudas para lograr
una vasoconst ricción y para el hematoma. 11l~'ís
luego hahremos de aplicar ca lor. una vez el hema-
toma esté es tablecido , para favorecer la reabsor-
ción: esto lo podremos logr~lI· con ca lor local. fo-
lllcnwciones. ultrasonido. onda corta. etc. Debere-
mos logmr una cierta inmovil izac ión con reposo.
no LISO de las articulaciones y en caso de las extre-
midades inferiores evitar e l apoyo.
Por muy g rande que nos parezca el hematoma
NUNCA se deberá aspirar.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Quistes henlofilicos
Primeramellle descritos por Starker en 1918
pueden ser descritos co mo un rese rvorio ¡:w..:aps u-
lado de sangre COIl te ndencia a crecer y aume ntar
en forma progresiva de tamaño con rapidez o con
lentitud y de acuerdo con su localización pueden
invad ir tej idos vecinos e imitar un tumor. Los qui s-
(es hemo fílicos son una patología caractelísti ca de
los hemofílicos y aparecen más a menudo e n la se-
gunda y e n la tercera décad as dc la vida; se llaman
qui stes c uando son pequciios y poco trabeclIlados
y seudotumores cuando son grandes. trabeculaclos
e invasores: pueden ser espo ntáneos sin caUS<l p"lnl
el s~lI1grado en un espacio celT<ldo y postraumáü-
coso de aparición posterior a un traumati smo: se
llaman verdaderos cuando se t rata dc un sangrado
int raóseo y fa lsos cuando se o ri gi nan en una inser-
ción muscu lar con importantes fascia o tendón.
Los quistes pueden situarse en tejidos blandos,
subperiósticos. yuxtaóseos e intraósem : más fre-
c uentes en el fémur y la pelvis, seg uidos de la ti-
bia. los huesos del pie y la mano, el húmero. la
mandíbula y el radio. La local ización de los qu is-
tes depe nde de la madu ración ósea: asÍ. en los ni -
ños suel en ser d e localización distal (antebrazo.
pierna. manos y pies) y e n los adultos mús proxi -
males (pelvis y epíli sis proximales del húmero y el
Icmur). Desde e l punto de vis ta c1íni<..:o el aumen-
to ele tamaño puede no :1 c() mr:lñar,,~ de dolor. En
los quistes de rápido crecimiento se expe ri menta
dolor asociado con consistencia e lústica y ag resi-
vidad expansi va. Los qui stes intraóseos son al
principio duros pero al romper la cortical en su
crecimiento se convierten en e lásticos. El aspecto
radiológico de estos quistes y seudotulllores 110 es
cnracterísti<..:o y puede ser confund ido con otras pa-
tologías incluso tu mo ra les. Los quistes situados en
tejidos blandos se ve rún como áreas de den si dad
aumentada superponiéndose a tejidos veci nos. Los
q ui stes subperiósticos o y uxlaóseos se ver<ín COIllO
engrosamientos o e levaciones del periostio y 1<.\
cortical del hueso: se observan signos de pres ión.
Los quistes Íntraóseos o verdaderos tienen un as-
pecto lobulado y trabcculado con lesiones ostco]í-
ticas que al crecer puedcn destruir la coni<..:a1.
Tratamiellto
Ll prevención de los quistes hemofílicos es de
suma importan cia y consiste en tratar el hematoma

musc ular antes de que éste se transfo rme en un
qui ste o seudotumor. Una vez prese nte el qui ste
de be cubrirse con alta dos is de FAH. radiac iones
del ord en de 1.000 a 15.000 rads e inmovili zac ión;
la cirugía está indicada só lo si es de gran ta maño
y de gran agresivid ad.
He mos desarrollado, en conjun to eDil e l doctor
Horado Cavig li a de la Fundación de la Hemofilia
de Bue nos Aires, un nuevo método de tratamie nto
perc ut{mco de los qui stes o los grandes seudotu -
mores no resecables en forma qui rúrgica.
El procedi mi ento cons iste en la previ a localiza-
ción del quiste con e l in tensifi cador ele imágenes
radi ogní ficas y la introd ucción de un trocar para
proceder al vacia miento de la sangre de l qui ste. Se
ll en a entonces eSle espacio a pres ión con "cola de
fibrina" Ti sS llcol ® o Berigplas ® y se retira el tro-
cal'. Estos preparados tiene n prop iedades hemostá-
ti cas, se lladoras y c icatrizantes. La cant idad de co-
la de fIbrin a a inyectar es de 1 cm) por cada 4 cm J
de sa ngre extra ída del qui ste.
Artropatía crónica
Después de un sangrado inlrarticular aparece
una reacción infla matoria con depósitos de hemo-
siderina y organ ización de los exudad os intrarticu-
lares que dan lugar a tabicaciones y ad herencias.
e ngrosamiento de la sinov ial y destru cc ió n progre-
siva del cartíl ago articul ar, osteófi tos, quistes sub-
condral es y rig idez arli cula r.
Esta destrucción art ic ular se pone de manifi es-
to e n radiografías simpl es como una oSleoporosis,
a umento del diámetro condíl eo (rod illas y codos)
oSlcófitos y quistes subcondrales y alteraciones de
la ali neación en ambos planos sagital y coronal.
El tratamiento de esta artropatía c rónica, un a
vez establ ecida y espec ia lmente en niños y adoles-
ce ntes, cons iste e n un intenso plan de rehabili ta-
ción y fortalecim ie nto muscular para a umentar los
Osteopatias. Hemofilia 237
rangos de mov imi e nto, corrección de las contrac -
tu ras por med io de tracción cutánea más ye sos
progres ivos de esliramie nto seguidos de ortésis
larga con torn illo posterio r sin fin. para comple tar
ac ti vamente la correcc ión de los últi mos grados y
co mo método de rec urso, la cirugía. Debe tenerse
en c uenta que la ci ru gía debe log rar e n las ex tre-
midades inferiores un apoyo co rrecto aun en de tri -
me nto de la movi lidad. Corno últ imo recurso se
deben considerar los reemplazos arti culares tota-
Jes. Estos reem pl azos deben ser muy limitados en
su indicaci ón pu es aparte de los riesgos de frn ca-
sos inherentes ,\ estos procedi mie nlOs, como los
afloja mientos y las infecc iones.. en caso de la he-
mofilia se de be tener en c uenta como otro gran
fac tor de fracaso el sangrado que pueda ocurrir e n-
tre hueso y prótes is o cemento y hueso . En adol es-
centes, L1n a vez aparec ida la progresiva destruc-
c ión de la artic ul ación , ex iste n algunos métodos
no invas ivos que ayudan a retrasar el deteri oro ar-
ticular. Entre e ll os el que ha dado mejores resulta-
dos es la inyecc ión in traartic ular de un corticoide
de larga durac ión . Las inyecc iones intraarticuhu'es
de cortico ides han sido ampl iamcntc recomenda-
das en artritis reulllatoide<t y otros procesos no in-
n amatorios y degenerati vos at1ic ul ares, contr.uia-
mente a los inform es de su uso e n la artropat ía he-
l11ofíl ica, qu e son escasos. Es bien conoc ido el
efec to destruclOr que los corli co ides produce n en
el cartíl ago arti c ular pero. e n vista de la lellla des-
trucc ión diaria que prod uce la sinovitis crónica y
los rec urre n les sangrados, se ha propuesto e l uso
de este material C0 1110 trata mie nto paliativo de la
art ropatía por su acc ió n antiinlhmatoria e n los ca-
sos de artropatía de grado 111 O IV, e n que la des-
trucc ión artic ul ar no es tan ava nzada co mo para in-
di car procedim ie ntos de ti po reemplazo articul ar o
artrodes is. Con es te método se logra dismin uir e n
forma important e e l do lor causado por los cambi os
artrós icos y la seve ra sinoviti s crónica de la art icu-
laci ón.

La biopsia en ortopedia
Rómu[o Cabrini
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La biopsia ósea es un procedimiento muy exac-
lo para el diagnóstico de un a ex tensa gama de le-
siones osteoarticulares.
Desde un punto de visla co ncept ual la biopsia,
tambié n llamada lOma bió psica, consiste en ex-
traer un trozo de tejido de una zona problemática
pafa su uhelior análisis histopatológico.
Tanto el ortopedista como el patólogo deben te-
ner un concepto claro de qu e la toma biópsica es
un método de muestreo y por lo tanto deben reco-
nocer las veJ1lajas y los inconve ni entes de este pro-
cedimiento.
El prime r punto a co ns iderar es que sólo es po-
sible realizar un diagnóstico hi sLOpatológico si el
tejido es un fiel representante de la lesión o la pa-
tolog ía y, además, algo mu y importante: que la le-
sión a diagnosticar tenga una hi stopatología con-
siste nte y si fuera posible biou nívoca.
Con res pecto al primer punto in sistimos e n qu e
no sólo es necesario procede r con una metodo lo-
gía precisa y bien reglada, sino que se debe tene r
clara información de que el material remitido es
justamente de la lesión que se pretende d iagnosti-
car. Para ello el cirujan o debe tener toda la inror-
mación previa del caso, en particular las imágenes
más re presentativas, y dentro de lo posibl e un aná-
li sis tridimensional de l lugar de la toma. Este últi -
mo aspecLO se ha facilitado e norm emente debido a
las nuevas metodologías de im ágenes (tomogra-
fías computarizadas asoc iadas con las tomas bióp-
sicas). Un dato impoflante es saber reconocer el
tejido patológico, en particular e n la llamada biop-
Capítulo
I
36
sia quirúrgica, y es mu y recomendable para el ci-
rujano que tenga un entrenamiento en la macros-
co pía de las lesiones pas ibl es de ser biopsiadas; de
este modo sabrá elegir la mejor área o mues tra y
elud ir sec(Qres vecinos a la lesión en donde pue-
de n desarroll arse c uadros reaccionaJes secunda-
rios (p. ej ., áreas infl amawri as vecinas de procesos
tu mora les) y también focos de necrosis en los que
el es tudio histopatol óg ico no es posible o ti ene un
gran margen de error.
En relación con el segu ndo comentario, es de-
cir, que la les ión renga una imagen hi stopatoló-
gica diagnóstica, es necesa ri o q ue el ortopedi sta
(o el cimjano) posea in fo rmación detall ada acerca
de qué ti po de lesiones es realmente diagnostica-
ble por su histopatología.
Sin ser exhausti vos en este punto convi ene re-
co rdar que las lesiones que ti enen un cuadro Imí.s
caracte rístico son los procesos tumorales, e n parti-
c ul ar los malignos. Otro tipo de patologías, como
los procesos inflamalori os y las alterac io nes sisté-
micas. es más difíci l de evaluar.
Tipo de biopsias de hueso
y partes blandas
Biopsia quirúrgica: este tipo de bio psia im-
pli ca llegar en form a qu irú rgica al sector preciso
de la lesión, lo qu e de algu na manera se ve con-
di c ionado por el estudio clínico y de imágenes
previo. El cirujano de be llegar a la zona proble-
240 Ortopedia y Traumatología
. .-.,:;,
Aspirativa
r--• -: . -'-'''' :~'. "'S
Con aguja especial
Fig. 36-1. Biopsia punción.
mática y también reco nocerla sobre la base de
sus conocimientos de macrosco pia, lo que impli-
ca una experiencia previa en patología a nivel
macroscó pico; es impo rtante, por lo tanto, que
los cirujanos especialistas tengan un entrena-
miento de base en macroscopi a a través de la
asistencia a los laboratorios de patología osteoar-
li Gular especializados.
Cuando se efectúa la toma en sí, se debe re se-
car un sector de tejido representativo de alg ún vo-
lumen (centímetros) y debe tenerse un especial
cu idado en no lesionar el teji do de la muestra da-
do que su manipulación inadecuada lleva a la des-
trucción de los tejid os, lo que puede imposibilitar
un diagn ósti co adecuado.
Muchas veces, cu ando se [lega a una lesión
compleja (p. ej ., una zona quística) , se detectan di-
rercn tes situaciones macroscópicas, por [o que se
decidcn en form a cri teriosa tomas distintas. En es-
te caso, y para no perder información esenci al, se
debe identificar cada toma; esto se puede lograr
con la ayuda de dis tintos frascos o en algunos ca-
sos mediante un a identificación por hilo de sutura,
que es fácil de obtener en cua lquier ambiente qui-
rúrgico .
Biopsia punción: aunque en pato log ía general
la biopsia pun ción es poco frecuente (con excep-
ción de estudios Iinfohematopoyéticos), en los
sectores osteoarli culares tiene un uso y signi fi cado
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
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Fig. 36-2. Mecanismo de aspiración .
especial es. Aquí debemos mencio nar que la escue-
la ortopédica argentina, gracias a la intluencia del
profesor Schajowicz, ha sido pionera en este tipo
dc biopsias.
La biopsia punción es en esencia una toma de
tejido que se reali za por un sistema de punción;
°
habitualmente una aguja una treti na. Debemos
distinguir dos modalidades que en este momento
tienen indicaci ones di stintas: la biopsia punción
aspirativa y las biopsias con aguja s especiales, o
ambas trefin as (fig. 36- 1),
La biopsia punción aspirativa co nsiste en intro-
ducir una aguja con mandril hasta el lu gar prob le-
mático. Posteriormente con la ayuda de una jerin-
ga se efectúa una aspiración quc ticnc por obj eto
lograr que el tejido vecino al extre mo de la aguja
penetre en su intclior (figs. 36-2 y 36-3).
Otro tipo de pUll ción es la que se realiza co n
agujas de acero e.special con ulla capacidad de
corte exce pcional y que se puede introducir COIl
facilidad en el hu eso hasta definir "cilindros" de
material óseo . En es te tipo de biopsi as se intro-
duce la aguja con el mandril hasta la zona pro-
blemática, lu ego se retira el mandril y se impul-
sa la aguja hasta el punto de interés. A[ retirar la
aguj a, como se ha definido un cilindro de huc so
 La biopsia en ortopedia 241

Fig. 36-3. Aspiración repetida.

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(o tej ido) y como la zona terminal de la aguja es -
tá levemente estrec hada en su diámetro (lo qu e le
da un carácter retentivo) , el tej ido de la torn a qu e-
da en la aguja. Para su extracción (q ue no se pue-
de reali zar corno en el caso anterior con una je-
ringa) se debe introducir un mandril qu e viene
con la aguja, de forma que penetre por la punta y
no por la base debido a la estrangulac ión ya men-
cionada.
El diámetro de este tipo de agujas es muy va-
riable; en un principio eran de 3 mm, pero hoy se
obse rva la ten dencia a usar diámetros mayores (5
a 7 mm) que permiten una muestra más represe n-
tativa.
Por úl ti mo , realizaremos un comentario acerca
de las trefinas. Estos instrumentos quirúrgicos son
semejantes a una aguja pero ti enen un borde de
corte asen'ado que facilita la introducción cuando
se las hace girar. Un inconveniente importante de
la trefina es que cuando el borde aserrado no es
perfecto y los dien tes no están perfectamente
orientados se puede destrui r la parte periférica del
hueso al hacerla avanzar. Además, todos los frag-
mentos que se rorman pueden ser incorporados a
la torna por penetración en los espacios medulares
en forma de detritos; esto en pato logía se llama
aserrín óseo y d ificulta el análisis de los espacios
medulares.
El liSO de las trefinas, a nue stro criterio y COIl
las reservas ya menc ionadas, debe restri ngirse al
estudio de lo s procesos melabó licos del tejido
óseo.
242 Ortopedia y Traum atologia
Estudio de las piezas quirúrgicas
Una vez realizada la lOma biópsica, suel e re-
querirse hacer una intervención de cie rta magnitud
qu e da por resultado la resección de una parte im -
porta nte de tejido enfermo y que se llama genéri-
camente pieza quirúrgica.
Conviene que este tipo de mate ri a l también sea
estudiado por e l pató logo. Si se U'ala de un caso de
c ierto interés, es útil e n ese momento realizar una
toma rOlográfica. Esto es importante dado que los
colores naturales de los tejidos se pierden cuando
son lijad os e n formol. Otra bu ena práctica es efec-
tuar una toma radiográlica de la pi eza dado que es-
te tipo de tomas suele brindar detalles muy su pe-
ri ores a los que se obtienen de los procesos in situ.
Por supuesto que de la mi sma manera que e n e l
caso de la biopsia qui rúrgica O la punción el médi-
co debe e nviar todos los datos y la docu mentación'
pertinente.
Cabe preguntarse el objeto de este envío de un
mate ri a l quirúrgico, en partic ular c uando ya exis-
ten una bi opsia quirúrg ica o una punción y partir
de las cuales se ha arribado a un diagnósti co. El
estudi o de la pieza penn ile obv ia me nte efectuar
mej ores tomas para el estudio hi slológico y tam-
bié n efecluar un análi sis espac ial de las lesiones,
hecho muy importante en patología ósea. Desde el
punto de vista diagnósti co e l estudio de la pieza
operatoria ofrece la posibilidad no só lo de verifi-
car e l diagnóstico -lo qu e podría ser obvio--, sino
la de mej orar el análisis del proceso, hecho impor-
tante e n algunos casos, co mo por ejemplo en los
tumores. Para definir la malignidad fi nal de un tu -
mor es imponantc estudiar grandes áreas en las
que la más aupica es la qu e caracteriza al tumor.
Un paso importante del estudio del material qui-
rúrg ico e n el caso de los tumores malignos y agre-
s ivos consiste en analizar con c uidado los planos
qui rltrgicos de la pieza ope ratoria para descarlar la
pos ibilidad de una infiltración tumoral , lo que
puede llevar a l ciruj ano a una nueva intervención
o detectar e n qué zonas se puede n esperar las reci-
di vas.
También, y en el caso de tratamientos previos
de tipo oncológicp , puede ser de gran utilidad de-
terminar la magnitud de áreas de necrosis, que de
alguna manera reflejan la efecti vidad de la tera-
péutica utili zada.
Controles bacteriológicos: muchas veces los
diagnósticos diferen ci aJ es en patología osteoarti-
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
cular representan un problema enlre procesos tu-
mora les, lesiones di splásicas y cuadros puramente
infl a matorios. E n el caso de que los datos clíni cos
se orienten a la posibilidad de cuadros inflamato-
rios es muy conveniente que el estudio hi stopato-
lógico se acompañe de un estudio bacteriológico
sim ultáneo. Para e ll o es necesario comuni carse
con e l laboratorio mi crob io lógico que debe pro-
porcionar el material para la toma y también las
ind icaciones precisas para llevarl a a cabo e n forma
adecuada. Por supuesto que los c uidados de esteri-
li dad deben ser só lo pa ra este tipo de tomas dado
que la fijación con form ol destruye prácticamente
lodo elemento mi crobiano o virósico.
Cuidados particulares del manejo del mate·
rial: se debe hacer hincapi é en que e l materi al
biópsico de c ualquier origen (biopsia quirúrgica,
punc ión o pieza operatoria) debe manejarse con
las normas de segu rid ad impu estas últimamente
por el SIDA. En parti c ular cabe recordar que es -
tos materiales son en muchas ocasiones mu y ricos
en sangre. Si se da e l caso de enfermos HIV-posi-
tivos el material debe ha ll arse identificado co n las
regul ac iones. que sean habilUales en e l centro e n
donde se ha reali zado la biopsia, de modo qu e el
pató logo tambié n pueda adoptar los cuidados per-
tinentes.
Envío del material a l laboratorio de patolo-
gía: una vez reali zado e l procedimiento quirúrgico
queda ulla parte muy im portante para ejecutar y es
la de c umplir co n todas las recomendaciones para
el e nvío del material al laboratorio de patología. A
veces los c iruja nos delegan esta mi sió n a ayudan-
tes que, aunq ue tenga n buena voluntad, carecen de
la información reque rida para cumplir una tarea
que muchas veces es ta n importante como la mi s-
ma lOma biópsica.
Biopsia ósea metabólica
En los últimos añ os se es tá generalizando un ti -
po de biopsia ósea llamada " metabólica", la que
no está orientada a desc ubrir, una lesión focaliza-
da, sino a estudi ar el estado metabólico de todo e l
esque leto; esto es, que tie ne una orientac ión sisté-
mica.
Un objetivo primari o de este tipo de estud ios es
¡'ealizar una estimac ión c ierta de la relación e ntre
hu eso trabecular y espacios medulares, lo qu e se

llama genéricamente densidad ósea. Estos datos
son va liosos para estudi ar las osteoporosis y las
ostcoesclerosis; tambi én, y con estud ios comple-
mentarios, es un método ideal (casi único) para la
estim ación cierta de las osteomalacias y también
para ostcodistrofias paratiroideas O renales.
Además de este primer dato (densidad ósea),
media nte este tipo de estudios se pueden evalu ar
superficies en fo rmac ión, resorción y reposo. Es-
tos datos son imporLantes en relaci ón con la densi-
dad ósea y de gran uti lidad en el caso de algun as
lesiones (p. ej ., osteomalacia o di sfunción renal o
para tiroidea).
Por medio de marcadores de tejido óseo (se
usan especialm ente las tetracicl inas) se puede
estimar qué cantidad de hueso se ha for mado en
un determinado período y de esta manera captar
en forma di námi ca el es tado metabólico del es-
quelet o.
La biopsia en ortopedia 243
Técnica de roma: este lipo de biopsia implica
en forma ob li gatoria la mejor conse rvac ión de tra-
bécul as y espacios meduJares; también debe ser lo
menos cruenta posible dado que a menudo se tra-
ta de pacientes lábiles. Por ese motivo, estos estu-
dios se efectúan con las agujas de acero espec ial
que ya mencionamos o también con las trefi nas.
Ex isle una tendencia a la utili zación de ag ujas de
gran diámelro (del orden del med io centímetro).
Co n respecto al lugar de la toma la mayor
parte de los estudi os metabóli cos se rea li zan en
la cresta ilíaca por su rápido acceso y porque es-
tá poco ¡nervada, lo que es ventaj oso para e l pa-
ciente.
En estas biopsias se suelen usar fijadores espe-
ciales y tam bién un método de preparación del
material que impl ica una impregnación con resi-
nas acrílicas y el corte en equi pos especiales que
lo realizan sin que se requiera la descalcificación.

Banco de huesos
Diego Verschoor y José M. Varaon.a.
WWW. EL1 2CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Se puede defmir a los ban cos de huesos como
las entidades públicas o privadas, sin fines de lu-
cro, destinadas al acopio de material es anatómicos
del siste ma ostco-mio-articular para su uso ulte-
rior en med icina humana.
Los bancos de huesos ti enen como objetivo re-
solver los problemas planteados en la traumatolo-
gía y e n la cirugía ortopédica, como por ejemplo
Jos defeclOs óseos poslraum{¡ticos, posi nfeccio-
sos. la sc udoartrosis y la arlrodes i ::; que exijan
aporre óseo y en las que e l autoinjerto habitual se
vea li mitado por el volu men necesa rio, e imposi-
bilitado o di ficu ltado por la obte nción del mismo
paci ente; los tum ores óseos, en los que frente a la
amputación radical de la ext remidad cada vez es
más aceptada la resección e n bl oque del tumor
co n la ex ige ncia que plantea la ciru g ía reconstruc-
tiva posterior. cuyas posibilidades actuales son las
prótes is a medida o e l autoinjerto. siempre limita-
dos por el lílmaño y la capacidad fun cional poste-
rio r y la cirugía sustituti va de las artic ulac iones
descs tructu radas. cuya principa l so lución ac tual
consiste en el recambio protési co, con sus probl e-
mas inhe rentes. Otra so lució n de este último pro-
blema sería el empleo de injertos osteocarti lagi-
nasos , que en la actualidad es una vía de i.nvesti -
gac ión.
En un banco de tejidos del sistema osteoanic u-
lar se desarrollan cuatro actividades básicas: 1)
procuración, 2) procesamiento. 3 ) conservación y
4) di stribu ción.
Capítulo
I
37
Procuración
Esta actividad comprende a su vez las sigui e n-
tes cLapas:
a) lA ubicación y la idenújicacióll del dOlla/He:
El donante puede ser vivo o cadavérico.
Los donantes vivos en ge ne ra l lo son con sus
cabezas femoral es obte nidas en el curso de ar-
troplaslias primarias de la cadera.
Los donantes cadavéricos pueden haber sido
ta mbié n donantes de órganos (donantes mul-
tiorgánicos) y los tejidos esqueléticos pueden
ser abl acion ados hasta 12 horas después del pa-
ro cardiorrespiratori o si el cuerpo ha sido refri -
gerado.
b) El cOllsentillliel1lo familiar a la dOllación.
c) La eva l,ilaciólI (screellillg) del donante:
Los antecedentes médi cos y sociales del do-
nante son una de las herrami entas más valiosas
para asegurar la cal idad de los tej idos.
La evaluación d el donante es un aspec lO f unda-
mental para asegurar la calidad y la uniformi -
dad de los tejidos.
Los donantes vivos O cadavéricos de tejidos del
siste ma ostcoarti cular no pu eden hallarse e n,
c ualqui era de las siguie ntes situaciones c lín i-
cas, pues es cond ición de exclusión:
- lnfección
- Septicemia
246 Ortopedia y Traumatología
Micosis superficial o profund a
Meningiti s o encefalitis
Lepra
Enfclmedades virales agudas o crónicas
Tuberculos is
Hepatitis
Sífilis
SIDA
Enfennedades malignas
Enfermedades aulOinmuncs o del coláge no
Politraumatis lllo
Adi cci ón a drogas
Co ma con respirador arti ticial durante 72
horas o más por posibles seps is o contami-
nación de la piel o las vías de e ntrada
Utilización pro longada de cstcroides u otros
medicamentos.
Informes de laboratorio de rigo r: HIV 1 y JI ,
hepatiti s B y C. anlicore hepati tis B, VDRL,
HTLV I y 11, toxoplasmos is, chagas (ELlSA y An-
derson).
d) Ablación quirúrgica de Jos tejidos.
Procesamiento
El procesamiento comprende todos los pasos
que sigue el banco desde la obtención de las pie-
zas óseas hasta su aprobación de acuerdo con cri-
terios de cal id ad para el implante .
Una vez que los tejidos llegan al banco son al-
macenados en freezers de cuarentena (-20 OC) has-
ta que el director méd ico evalúa los antecedentes
méd icos y sociales del donante, contro la las prue-
bas serológicas y anali za los resul tados de los c ul -
tivos real izados durante la ablación.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Si los tejidos son considerados libres de conta-
minación, son ll evados al sector del banco de má-
xima asepsia con el objeto de co me nzar el proce-
samiento.
La limpieza de panes bl andas, la extracción de
residuos de sa ngre y medula ósea y el lavado y el
enj uague con solu ciones antibacterianas y antisép-
ticas son aspectos fun damenta les de la etapa de es-
quele tización.
Finalmente los tej idos deben ser rotul ados an -
tes de su empaque fi nal, en el que deben fi gurar
datos referentes al procesamient o, la esterilización
y las instrucciones para su reco nstru cción.
Conservación
Esta acti vidad incluye los métodos usados para
mantener la posibi lidad de usar los tejidos hasta
meses o años después de la ablación. La conserva-
ción de las piezas se reali za por congelación en
freezers de -80°C, pues está demostrado que a esa
te mperatura se puede n conservar durante largo
ti e mpo sin sufrir destrucc ión e nzimática.
Distribución
La ley 24. 193 establ ece qu e Jos teji dos no se
co mpran ni se venden, principio universalmente
aceptado e n vista de que se trata de la donación
vol untaria, so lidaria y no re mu nerada de parles del
c uerpo humano.
S in embargo, los bancos de be n fac turar una la-
sa por los serv icios que se prestan para procu.rar,
procesar, conservar y distribuir Jos tej idos. La ley
especifi ca que estos se rvicios debe n ser facturados
por entidades sin fin es de lucro.

Artritis reumatoidea
Armando Maccagno
y Fernando B. Piqué Covone
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOTCOM
La artritis reumatoidca (AR) es una enferme-
dad de origen autoinmune que afec ta el tej ido co-
nec ti vo, sobre lOdo la si nov ial, tanto artic ular co-
mo perilendinoso, cuya causa se desconoce y que
se caracteri za por procesos intlamalOrios crónicos
que afec tan sobre lOdo las articulac iones peri fé ri-
cas, grandes y pequeñas: p uede co mprom eter la
col umna cerv ical y sue le presentar locali zac iones
extraarLicul ares.
En la patogenia de la AR intervienen procesos
inm unológ icos, acerca de c uyas ca usas exi sten
tres teorias, aún en disc usión:
J. La teoría de los factores heredita rios, basada en
la frecuen te incidencia de la A R en grupos fa-
mi li ares y en q ue su apm'ic ión es más rrecuen-
le en gemelos l11 onocigóticos.
2. La teoría de las anorma lidades de la inm uno-
rregulación y aU lOill l11unitari as , e n vista de
que el 70% de los pacientes con AR presenta
antígenos antileucoci tarios (HLA) del gru po
D R4, mientras que en la pob lac ió n /lO afeclU-
da, este ant ígeno aparece en no más del 30%
de los casos.
3. La teoría de los facto res infecc iosos. que en la
actuali dnd plantea como probable etio logía de
la AR el virus de Epste in -BaJT (EBV), luego de
la paubli ml excl usión de los agentes bacteria-
nos y ot ras causas vira les.
Capítulo
I
38
Anatomía patológica y fisiopatología
La característi ca an atomopatológica de la AR
es la pro li ferac ión celular y la exc recencia de la
membrana si novi al con eros ión m1icular y del
hueso subcondra l, lo que puede condu cir a las se-
vera s les iones os tcoa rticuJ arcs qu e vere mos más
adelante.
El proceso sinov ítico crón ico produce in ex Lre-
mis pro fu ndas lesiones en e l cartíl ago articular,
que llega n en a lgun os casos él su destrucción total
y que provoca asi mi smo erosiones de d ifere nte ti-
po en el cm1í1élgo subcondral.
Esto se aco mpaña de destru cc ión de las super-
ficies ani culares, ligamentos y de los tend ones in -
vo lucrados por la sinovit is y conduce a un funcio-
nam iento anárquico de las artic ulaciones con lo
que se producen las de Formidades.
La les ión ele las d iversas arti cul aciones co ndu-
ce en for ma progres iva a nive ll11etacarpofalángico
a una mano en rMaga (fi g. 38- 1) Y a deformidad en
cue ll o de cisne (fig. 38-2) por exte ns ión de las in-
terfaláng it..ls prox imales CO Il subl uxac ión palmar
ele las mctacarpofa lángicas y ncxión de l¡lS inter-
fal ángicas disLales: m ientras que e n las extrem ida-
des infe riores es dabl e observ.\r 1<1 protusi6n de las
cad eras con severa des trucc ión cefál ica y la les ión
de las rod illas y los tobi ll os con pérdida de la con -
gruencia articul ar y desviac iones axiales.
248 Ortopedia y Traumatología
Fig. 38-1. Mano "en ráfaga". Nótese la tumefacción a
nivel de las articulaciones metacarpofalangicas y la
desviación cubita l de los últimos cuatro dedos.
En la col umna cervica l es frecu ente la subluxa-
ción <.lt loideo-axoidca y en presencia de una AR
siempre debe ser explorada por imágenes, en es pe-
cia l ante la posibilidad de reali zar una anestesia
gene ra l con intubación.
Las manifestaciones extraanicul ares más fre-
cuentes son:
•
a. Nódulos re urnatoidcos, gene ralme me locali za-
dos en tejido cel ular subcutáneo pero que pue-
den ser profundos; su aparición, para algunos
a utore s es signo de severidad.
b. A nivel del ojo esclerili s, cp iescleríti s, iridoci -
cli ti s, que a veces evol ucionan hasta la escle ro-
ma lacia perforan le y la ceguera.
c. A nivel pulmonar fibrosis inslerti c ial difusa o
nódulos re umatoideos.
d. Tendinitis o tenosinoviti s difusas o localizadas,
con roturas tendinosas espontáneas o estenos is
de las vainas.
e. Ne uropatías por atrapa micnto; el síndrome del
tú nel carpiano es una manirestación caracterÍs-
tica.
r. Síndromes radi culares por alra pa mi ento en la
columna cervical.
Formas clínicas
Existe n c uatro formas de aparic ión:
l . Poliarticll!(lr i/licial (35 % de l lotal de las AR):
afecta múltiples articulaciones; el comienzo de
PATOLOGiA ORTOPÉDICA
Fig. 38-2. Artritis reumatoidea avanzada. Nótese la tu-
mefacción articular a nivel metacarpofalángico y la
deformidad "en cuello de cisne" de los dedos.
los síntomas sue le ser insidioso, con aparición
gradual de rigidez matutina y tu mefacción arti -
cular. Co n menOr frec uencia su aparic ión es
ag uda y fulminante.
En este caso la AR comi e nza por afectar las
grandes articulacione s, las rodillas, los tobill os,
las muñecas y los codos princ ipalme nte , por lo
comú n en forma simét rica; más tarde a fecta las
peq ue ñas y las medi anas art iculaciones y los
dedos de la mano adquieren un aspecto Fu sifor-
me característico por tumefacción de las inter-
falángicas proxim a les y luego un a desviación
"en ráfaga" cub ita l por les ión de las arti cul a-
ciones mctacarpofalángicas. E n 50% de los ca-
sos, especialme nte e n formas juve niJes, la en-
rermedad afecta las caderas y provoca severas
lesiones articulares (fi g. 38-3).
2. O¡igoarticular: esta forma afec ta cuatro o me-
nos articulaciones durante los primeros seis
meses de la e nfe rmedad.
3. Sistémica: en este caso se trata de formas po-
li articulares qu e cursan con fie bre, ex ante ma,
hepatoespJe nomega lia y poliade nopat ía, ple uri -
lis o pericard iti s, e tc., juntos o por separado.
En todos los casos las for mas j uveniles ti enen
un pronóstico más severo que las formas
ad ultas.
Exámenes complementarios
Imágenes
Las imágenes muestran en los primeros esta -
dios de AR o steope nia yuxtaarticular, luego di s-
 Artritis reumatoidea 249

If--- - - - - 23%

~;::;::~-- 34%

Fig. 38-4. Aspecto radiológico de una artritis reuma-

loidea avanzada de las manos. Obsérvese la destruc-
ción articular severa a nivel de las articulaciones me-
tacarpofalángicas.

85%

80%

22% Laboratorio

El laboratorio ofrece dos tipos de pruebas:

79%-- --.¡,

a. Sensibles. Reactantes de fase aguda: entre ellos

la eri troscdimentación , que puede alcanz,,1.1' ni-
veles elevados y sigue siendo la prueba más im-
porta nte para revelar la actividad inflamato ri a.
b. Específicas. A UlOantic ucrpos: ponen de mani-
fiesto los facto res re umílloideos.
~----- 39% Entre ellas se destacan (debe n se r pruebas
,-- -- - 71% c uanti fi cadas): la prueba de l lútex para AR; un
,..--- - 80% título igualo superior a 1/ 160 li ene valor diag-
nóstico; las reacciones de Waller y Rose- Ra-
gan: en e Has tienen sign ificado lo s títulos ma-
yores de 1/32.
Fig . 38-3. Localizaciones de la artritis reumatoidea.

En la ac tu alidad se di spo ne d e métod os alta-

mi llución de la luz por destru cción cartilaginosa
má s tarde d eform idades arti c ulares co n desvia-
ción de ejes, subluxación , luxac ió n o a nqu ilos is
( fi g.38-4).
A veces se de be recurrir a estudios lomográfl-
cos (a menudo e n les iones complejas de la col um-
na. el carpo o el tarso) o de RM (esta últi ma sobre
todo e n la col umna cervical y mu chas veces e n el
hombro, la rodi ll a o la cadera).
me nte se nsibl es, de tipo antigén icos, C01110 el
ELISA o por radi oin munocnsayo (RIE). Exis te
cerc a de un 20 % de casos de AR e n los que las
titu laciones específicas son negativas; so n las
denomi nadas formas seronega livas, e n las q ue la
presenc ia de antígeno le ucoc itario HLA 827
que es más frec uente (70%) que e n la pobl ació n
no afectada ay ud a e n al go a l diagnó sti co; s in
em bargo, mu c has veces se req ui e re la bio ps ia
sino vial para establece r el diag nóstico defini ti-
vo. Esta b io ps ia, que a veces se reali za para
efectuar e l diagnóstico definiti vo requi ere ele re-
c ue nto de li nfoci tos T, B Y NK al nivel de la mem-
brana celular.
250 Ortopedia y Tra umatolog ía
Diagnóstico diferencial
El diagnósti co de la AR es relati vamente senci-
llo cuando las pruebas específicas muestran titula-
ciones pos iti vas, no obs tante en las fo rmas seronc-
gativas es muchas veces complejo; debe realizarse
con a) fiebre reumática; si bien son dos entidades
nosológicas tOlal mente di ferentes es frec uente su
planteo; la presencia de un cuad ro in fecc ioso pre-
vio y los elevados tÍlulos de antiestreptolisinas
(ASTO) y el hecho de que esta entidad "lame las
articulaciones y muerde el corazón" suelen ser su-
ficie ntes para el d iagnóstico diferenc ial; b) es pon-
dilopatías seronegalivas, cuyo signo caraclerÍstico
es la les ión de las artic ulaciones sacroil íacas; e)
síndromes parancoplás icos, artriti s reactivas, en-
fermedad por depósito de cristales (seudogota) y
otras afecciones del tejido conectivo que requi eren
eSlUd ios clín icos profund os para establecer el
diagnósti co.
Pronóstico
El pronóstico depende del curso de la enferme-
dad y empeora conforme di smi nuye la edad de
presentación.
Tratamiento
EllralamienlO médico de la AR, que cuenta con
un amplio arsenal medi camentoso, escapa a los
objetivos de este vo lumen; por ello, nos referire-
mos en forma excl usiva al tratamiento ortopédico
y quirúrg ico.
Tratamiellto Ortopédico
Destinado a preven ir las deformidades, este tra-
tamiento consiste en el uso de féru las, ol1esis, co-
lla res cerv icales etc., en general en períodos agu-
dos de la enfermedad. No obstante ta mbién se uti -
liza es tos elementos en etapas crónicas en pacien-
tes no pas ibles de cirugía.
Tratamiento quirlÍrgico
En general e l ciruja no de la AR debe actuar
en eq uipo con e l rculllatólogo y gcnera lmenlc es
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
este últ imo qui en indica la o portun idad del tra ta-
miento.
Éste tiene 2 ctapas claramente definidas:
1) Etapa precoz:
a. S inovec to mías articulares o peritendi nosas,
que cons isten en la resección quirúrgica de
la sinovial afec tada. Éstas se practican muy
rrec uente mente en las rodi ll as, las aI1icula-
clones metacarpofaláng icas, las mu ñecas y,
sólo en ocasiones, en los tobillos; prev ienen
lesiones erosivas aI1iculares y roturas tend i-
nosas espontáneas. Algunos autores sostie-
nen que la disminución de la masa sin ov ial
provoca una mejoría del curso de la AR, ge-
neralmente temporaria.
b. Tratami entos descompresivos, generalmen-
te asociados con las sinovectonúas antes
mencionadas y que se uti lizan en neuropa-
tías compres ivas.
c. Li berac ión tendinosa, también asociada con
sinovecto mías, que se util iza, por ejempl o,
en los llamados dedos en resorte (véanse
caps. 10 y 14), frecuentes como signos ini-
ciales en la AR.
2) Etapa de tratam iento de las deformidades:
a. Attroplastias: pueden realizarse con prótes is,
que reemplazan superfic ies articulares por
elementos metálicos, plásticos, o cerámi cos;
por ejem plo, en las rod ill as, las caderas, las
mallos (a menudo en las metacarpofalángi-
cas) y los hombros . Muy ocasional mente se
realizan <ll'lropl<lstias con interposición de
partes blandas, músculo, cápsula, tendón cte.
Las prótes is de rodilla, que se utili zan con
asiduidad , consisten en un componente tibial
de base metálica con una superficie articular
'plástic<I, adaptado a la ti bia med iante un vás-
tago metál ico y un componente femoralmc-
láli co que remeda la supe rfi cie de los có ndi-
los femorales con una superfic ie plásti ca pa-
ra el compaltimiento rémora-rotul iano.
Las prótesis de cadera constan de un
compone nte fe moral que se introduce en la
medu lar del fé mur y un co mpo nente aceta-
bu lar que se fija por diversos medios al ace ~
tábulo; se usan, como tratam iento de la AR,
con mayor frecuenc ia en las secuelas de las
formas j u ven iles; en el ad ulto, en cambio, es
frecuente rea li zarlas como tratami ento rcha-
bil itarorio por necros is asé ptica de la cade-

ra, producto de la medicación a la que es so-
metido el paciente.
En el homb ro, en cambio, el uso de próte-
sis es más restringido y se indica en casos en
los que se encuentra severamente afectada la
calidad de vida del paciente. Siempre deben
reemplazarse ambas superficies articulares.
Las artroplastias tienen indicaciones pre-
cisas y siempre deben ser utili z<ldas como
último recurso. Se debe recordar, al indicar
este tratami emo que, generalmente, por su
enfermedad y tratamiento médi camentoso,
se trata de pacientes con trastornos inmuni-
tarios y es tado general regular. La duración
de los implantes es limitada.
b. Anrodes is: son fijaciones quinírgicas articu-
lares destinadas a la remisión del dolor que
provoca una articulación deteriorada y con-
sisten en procedim ientos que generalmente
se asocian con la corrección de los ejes arti-
culares. Se trata de ulla cirugía en cierta for-
ma mutilan te. La anrodcsis subastragalina y
mediotarsiana, la de la muñeca (radiocar-
piana) y la venebral (entre el y e2) son las
más utili zadas.
Artritis reumatoidea 251
c. Tenop lastías y tran sferenci as tendinosas:
utili zadas en la mano, en casos de rotura
espo nt ánea de tendones fle xores o exten-
sores.
d. Osteotomías y capsuloplastias: utilizadas a
men udo para la corrección de las deformi-
dades del antepié, las metatarsalgias, el ha-
Il ux va lgus, etc.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejo-
rar la calidad de vida del pac iente.
Fisioterapia y kinesioterapia
La fi sioterapia y la kinesioterapia se indican en
todas las etapas de la AR , como prevención de las
deJonnidades y para la conservación de la movil i-
dad articular; son de formidable ayuda en el mane-
jo posoperatorio de pacientes poco colaboradores
y de personalidad depres iva.
Estas modalidades terapéuticas están contrain-
dicadas en los empujes (pollsses) agudos de la en-
fermedad.

Nociones de neuroortopedia
Artwv Otaño Sahores
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Mu chas veces e l especialista debe est udiar a
un paciente que presenta co mo síntoma predo-
mi nante un tra sto rno de la marcha, a lguna de-
form id ad perma ne nte derivada de pará lis is fl ác-
cid as o espás ticas o una a rt ropa tía progres iva
grave , todas exp resiones de e nfe rm edades I1 CU -
rológicas de origen central o periféri co.
Por esa razón el c irujano ortopédico debe COIl-
lar con una só lida formación en neuro logía bási ca
que le permita discern i.r enLre los mú lti ples c ua-
dros neuroortopédicos que se le prese nta n a dia rio.
realizar un diagnósti co difere ncial correcto y seña-
lar el tratamiento más indic<:¡do.
Historia clínica
IntelTogatorio: es importan te la visión de COI1 -
j unto que el médico obtiene de l pac iente e n elm o-
mento e n que éSle se presenta a la consulta. La fa-
cies, la postu ra y la ac titud en la es tación de pi e, el
tipo de marcha, la fuer.w muscular al estrechar la
mano, la agil idad. los movimientos invo luntarios,
etc., pueden hacer presumi r un diagnósti co de te r-
mi nado.
El interrogatorio debe comenzar por la enfer-
medad actual. es decir interrogando al paciente so-
bre el mot ivo de su visita; ade más, se lo guiará con
preg untas que pennitan completar e l síndrome que
describe.
Capítulo
I
39
Es muy importante conocer cl li e mpo de evolu-
ción, la form a de aparición, la progresión en bro-
tes o accesos y las remis iones espontáneas o por
efecto de al gu na med icación.
En e l caso de las muj eres, los antecedellles per-
sonales sobre posibles dificultades en el embarazo
o el parto - mu y prolongado, co n asfixia y ciano-
sis- revisten importancia e n las paráli sis espásti -
caso La edad de comienzo de la marc ha, cuand o se
ha demorado, indica pos ibles encefaloparías de la
infancia, mi opatías o ret rasos me ntales.
Examen objetivo: para el diagnóstico de algu-
nos síndromes neurológicos e l estudio de la/ocies
es fundam e ntal. Así. por eje mplo, la cara inexpre-
siva y de rasgos inmóv il es, la pie l untuosa y la mi-
rada viva son prop ias del parkin sonis l11o mientras
que la ptosis paJpebra l de tipo uni lateral con mo-
vim ie ntos oc ulares lentos se corresponde con la
"ca ra de fatiga" propia de la nlÍas tcnia gra vis. Los
c uadros miopáti cos dele ll11inan una facies "en ca-
reta" por la atrofia y la flaccide z musc ul ar de la
frente y la meji lla que impiden el cien'e completo
de la boca y los ojos por debilidad de los arb icula-
res respectivos .
En el enfermo en coma es posib le e ncontrar e l
rostro de "fu mador de pi pa" de l hemipléj ico, en el
qu e la mejilla del lado paralizado se diJata pasiva-
mente en cada mov imi ento respiralorio debido a la
hipotonía mu scular. Ot ra fac ies es la de la hemo-
rragia cerebral grave. cuadro e n el que la cara se
254 Ortopedia y Traumatología
encuentra enrojecida, congestionada , húmeda y
caliente .
La inspecc ión permitirá de lerminar el grado
de tro fi smo o desarroU o de las masas mu scu la-
res. Puede baber hipertrofias en los deportistas o
en las perso nas que reali zan trabajos pesados y
seud ohipertrofias de las ex trem idades inferiores
y la cinlUra pe lvi ana, como se observa en ciertas
mi opatías y atrofias d is tales, es peci almente en
las extre midades superiores, po r lesió n de las
neuronas motoras peri fé ri cas o síndrom e de
Aran -Du chenne.
La actitud que el enferm o ad opta al presentar-
se puede brindar informaci ón valiosa sobre su pa-
tología. Las posiciones antálgicas so n las que
adoptan los pacientes para aliviar dolores peri féri-
cos, de tipo troncular o radic ular, I;UllIU suel e ver-
se en los cuadros lumbociáticos.
En los pacientes en cmna el decúbi to de reposo,
con las rodillas en semi flex ión o en posición senu -
sentada es propio de los enfermos con lumbocia-
talgia. En las hemiplejías fl ácc idas el decúbito es
dorsal obli gado, con la ex tremid ad in fe rior en ro-
tación externa. En los cuadros meníngeos se ob-
serva una posición en "gati ll o de rusil", con la ca-
beza en hiperextensión, el vientre "en tab la" y las
ex tremidades inferiores en flex ión.
E l análisis de la marcha ti ene gran importancia.
La marcha normal es resultado de la coordinación
de varios sistemas reflejos, automáti cos y volunta-
rios cuya alteración determi na trastornos que co n-
lribuyen al diagnóstico neurológico. Las patolo-
gías que más inciden sobre la marcha son las que
afectan el s istema musc ul ar, el s istema nervioso
periférico, el sistema de los cordones posteriores
de la médul a (sensibi lidad propi oceptiva), las astas
medul ares, la cOlteza piramidal y los sistemas ex-
trapiramidal y cerebeloso y con sus respectivas
vías descendentes.
Los princi pales tipos de marcha asociada con
alteraciones neurológicas son los siguientes:
La marcha tabética o aT6xica es un trastorn o de
la coord inac ión de los movimi entos, sin parálisis,
en el qu e la pérdida de la sensibilidad profunda de-
tel111ina que el enfermo presente di smetría.
Pueden encontrarse dos tipos de marcha atá-
x ica:
a) Uno vinc ulado con trastornos propioceptivos
en los que la perturbación se produce por fallas
en la información propiocepti va (sensibil idad
PATOLOGíA ORTOPÉD ICA
profunda consciente). Este tipo de marcha pue-
de ser observado en la tabes, la esclerosis en
placas y las po lineuropatías, así como en algu-
nos procesos encefá li cos.
En estos casos la ataxia se debe a la desapa-
ri ción de la sensibilidad arti cular y muscu lar de
las ex tre midades in feri ores, lo que determi na
que el paciente no pueda aprec iar la orientación
de sus miembros en el espacio y por ende deba
ejecutar los movi mientos voluntariamente y
bajo el control de la vista porque, si cierra los
ojos, el trasLOrno aum enta.
Para caminar un pac iente con ataxia medu lar
proyecta en forma al ternada sus extremidades
inferiores hacia adelante, las levanta y las deja
caer por los talones (marcha taconeante). De
noche esros enfenn os tienen grandes dific ulta-
des para desplazarse.
b) Otro vinculado con tras tornos en el cerebelo
que se debe a un defecto de la coordinación
ma lora. Este tipo de marcha es irregu lar, no si-
gue una línea recta , y com o la sensibilidad pro-
pioceptiva no está afec tada, no se modifi ca al
cerrar los ojos a menos que exista un campo. .
nente vestibular. El enfermo es incapaz de ca-
minar "en tándem", es decir colocando un pie
delante del otro y manteniendo en contacto el
talón de uno con el extremo del anterior, y en la
marcha tiende a des viarse hacia el lado del ló-
bulo cercbeloso afectado .
La marcha esp6slica, es un trastorno que pue-
de clasificarse en dos tipos, según que esté afecu\-
do uno de los haces cOlticosp inales o que la lesión
de dichos haces sea bilateral.
a) En el primer lipo, la marcha de la hemi plejía es-
pástica el paciente presenta un cuadro obv io de
pi ramidalismo (hipertonía, hiperreflexia, hemi -
plej ía y signo de Babinski) y la extremidad in -
ferior afectada se man tiene en extensión de la
cadera y la rodilla, con el pie en equino. En ca-
da paso el pacient e el che elev(1[ la c<ldera enfer-
ma y rotar toda la extremidad en semicírculo, lo
que da Jugar a una marcha característica qu e se
ll ama helicoidal, "en guadaña" o "de Todd" .
b) El segun do tipo, la marcha de la paraplejía es-
pástica, se observa en la diplejía congénita del
síndrome de Liute, debido a una lesión cere bral
temprana con comprom iso bi lateral de la vía
piramidal. La parálisis de las extremidades in -
feriores se acompañ a de pi e equino con retrac-

ción del tendón de Aquiles y contractura de los
ad uctores de la cade ra. Mientras ca mina el e n-
fe rmo arrastra las puntHs de los pies y las ex tre-
midades inferiores se entrecruzan mie ntras el
tronco tiende a caer hacia adelante. Es la " mar-
cha en tij era" o de " muñeco de escaparate" .
La marcha de tipo estepage se caracteriza por
la di fi cultad para fl ex.ionar dorsalmente el pie, por
parálisis de los músc ulos de la reg ión anteroextcr-
na de la pie rn a; el pie cae en equin o y, para com-
pensar este defec to, dura nte la marc ha el pacie nte
de be fl exionar la cadera y elevar el muslo para le-
vantar el pie en la fase de despegue, luego de lo
cual vuelve a a poyarlo co me nzando por los dedos .
La paráli sis puede de be rse a una lesión del ciá-
tico poplíteo e xterno , a una les ión med ul ar que
comprome ta la porción de la méd ul a comprendid a
entre el cuarto seg me~lt o lum bar y el primer seg-
mento sacro O a una lesión de la co la de caballo
que incluya las raíces de los menci onados segmen-
tos. Las e nfe rmedades que con mayor frecuen cia
dan lugar a este tipo de marc ha son la polineuriti s,
la amiotrofia de Charcot-Marie-Tooth, algunas se-
cuelas de la pol iomi eliti s y la escle rosis late ral
ami otrófi ca de tipo Marie y Patriki os, por atrofi a
del e nsanc hami ento lumbosacro de la médula.
La marcha parkinsollialla es un ti po de marcha
que se caracteriza porque el paciente comie nza a
caminar con pasos cortos y se incl ina hacia adelan-
te para vencer la in ercia inicial. Falta el mov imien-
to de balanceo de los brazos por pérd ida de los mo-
vim ientos automáticos asoc iados y el enfermo ter-
mina caminando con pasos COItos y rá pi dos, CO Ill O
persigui endo su centro de gravedad , y para no cae r
te rm ina cOITie ndo (marc ha festinanle o apurada).
La marcha del pacieme miopático es ca rac te-
rística de la distro fi a mu sc ular progres iva. Cuando
el paciente se halla de pie ll a ma la ate nción la mar-
cada lordosis lumbar por atrofia de los múscul os
glúteos; la ma rc ha se caracteriza por una llamati va
lateral ización o con toneo qu e se ha comparado
con el an dar del pato. Esta marcha se debe a la de-
bilidad de los g lúteos y de los músc ulos de los ca-
nales vCl1ebral es.
Evaluación neurológica periférica
Las lesiones de los nervios periféricos pueden
mani festarse como trastornos de la Illotili dad , de
la sensibil idad y de las fu nciones au tónomas.
Nociones de neuroortopedia 255
Los nervios perifé ricos puede n ex teriorizar una
sintomato logía pard al, correspondiente a la afec-
ción aislada de un tronco ne rvioso, o prese ntar sín-
dromes más o me nos amplios por el compromiso
simultáneo de vari os nervios, como sucede e n las
polin europatías.
Motilidad: la e xpl oración de la moli lidad
presupone el conoc imiento de la zona de ine rva-
ción de cada un o rl c. los nervios perifé ricos. D u-
rante la e xploració n hay que te ner en cue l1la la
posib le aparición de los movimientos de nom ina-
dos Ó< tru cado s" , de sinergias y de la ut ilización
de m úsc ulos auxi lia res ; ta mbién hay que tener
presente la posibi li dad de ano malías de la iner-
vac ión .
En la exploración clínica de los múscul os acce-
sibles a la inspección y la palpac ión es posible es-
tablece r una clasificación en grados de fu erza
muscu lar. Esto no s610 brinda información sobre
la evolución del pacie nt e en un proceso de regene-
rac ión, sino que ta mb ién fac ili ta la ex presión obje-
tiva de los resultados obte nidos con un tratamie n-
to de te rm inado.
La escala que utili za mos perm ite ex presar estos
resultados con un a cali ficación o con un núme ro.
En este sentido no i mpofla c uál sea el siste ma que
se adopte sino que se utilice e n forma regul ar uno
de los sisle mas:
o: ma lo (M). Paráli sis total.
1: vestigios (V). In dicios de ligera contracción.
2: pobre (P). Movil idad activa des pués de anular
la gravedad.
3: regul ar (R). Mo vil idad acti va contra la grave-
dad.
4 : bueno (B). Movilidad ac tiva con tra la gravedad
y la res istencia.
5: normal (N). Fue rza musc ular normal.
La descripción de la téc nica de eval uación de
cada un o de los mú sc ulos es tá más all á de los al-
cances de ésta obra. En la fi gura 39- 1 se observan
algu nos eje mplos de cuad ros pa ralíticos de tipo
perifé rico.
Las les iones traumáticas de los nervios hitn sido
clasifi cadas por Seddoll en las sigui entes categorías:
a) neurotmesis o sección com pleta del nervio con
degeneración total y permanente de éste, b) axonot-
mesis O lesión axónica con conservación del peri-
neuro y el endoneuro y posibilidades de regenera-
ción y e) ne uropraxia o intem¡pción transi tol; <l de
256 Ortopedia y Traumato logía PATOLOGiA ORTOPÉDICA

,
L\ ,
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Fig. 39-1. Lesiones paralíticas de origen periférico. A y B. En la parálisis cubital el paciente no puede abdu -
cir el meñique ni estrechar sus dedos entre los del examinador. C. Incapacidad del paciente pa ra flexionar
la falange distal del índ ice en la parálisis del mediano. D. En la interrupc ión com pleta del nervio radial el pa-
ciente no puede extender [a mano a nivel de la muñeca ni los dedos en las articulaciones metacarpofalán-
gicas. E. En la parálisis del nervio ciático poplíteo interno el pie no puede ponerse en posición de equino ac-
tivo. F En la pa rálisis del ciático poplíteo externo el paciente se ve impedido de realizar la dorsiftexión del
pie y los dedos.

carácter func ional debida a la compres ión de un tron- C uando la lesión es comp leta en el curso de po-
co nerv ioso. Esta última lesión no provoca una pará- cos meses se ll ega n la desaparición de las placas
li sis completa ni se acompaña de degeneración W3- termina les y a la aU'ofia de la mu sculatura; el vol u-
lIeriana y la recuperación ocurre en un plazo breve. men de las masas mu sculares d isminuye co n bas-

lante ra pidez al principio para es tabilizarse aJ ca bo
de un año.
La de snervación de los mú sc ulos cond uce a
ciertas alteraciones eléc tricas, de modo que la
expl oración con corriente sobre los nervios o es-
timulando los múscul os perm ite establecer un
pronóstico y seg uir la evolu ció n de la rege nera-
ción.
E l méLodo más moderno de in vesti gac ión eléc-
tri ca es la eleclrO/l1iografíll. Los músculos y los
nervi os que los inervan constituyen un número de
sistemas funcionales independientes que se deno-
minan unidades motoras. Cada una de estas unida-
des consiste en una célula del asta anterior de la
médu la con su cilind rocje y las fi bras Illuscul ares
que orig in an ca mbio s eléctri cos cuya detección es
úlil con finc s diagnósti cos.
En reposo la fibra Illuscul ar es mud a desde el
punto de vista e léctrico pero si se la excita apare-
cen potenciales de acción que du ran unas milés i-
mas de segundo. Vo luntari amente es casi imposi-
ble estimular una única unidad motora de modo
que cuando se introduce una ag uja en un músculo
se registran los resultados de los potenciales de ac-
ción de varias unidades.
En e l diagnóstico de las lesiones nerviosas
periféricas la elec tromiografía es un medio auxi -
liar extrao rdin aria men te exac to: mediant e el
e lectrodo de tipo aguja es posible local izar en
form a prec isa los pO le nciales de fibrilación que
denun cian la dege neración de la neuro na moto ra
inferio r. Una les ió n nervi osa parcial puede diag-
nosti carse mediante la comprobación de poten-
c iales de acció n normal es junto con fibrilacio-
nes. Los potenciales compl ejos, in di cadores de
regeneración, con frecuencia pueden comprobar-
se mu cho tiempo antes de la apari ción de mov i-
mientos musculare s activos.
Sensibilida d: hay que di stin guir entre la sc n-
sibilid¡ld táct il , térm ica, dolorosa y profunda. En
el exa men clín ico de los pacientes con traum ati s-
mos de los nervios periféri cos só lo in teresa la
exploración de la se n s ibi li d~ld táclil y dolorosa.
La se nsi bilidad táctil se exp lora con un a to ru nda
de algodón y la dolorosa con una aguja.
Des pués de la secc ió n de un nervio se produ-
ce Ull déficit de sensibilidad en una zona cutánea
bien circun scri pta y q ue es mayor para la sensi-
bil id ad táctil q ue para el dolor. Como sucede con
la Illoti lidad , en la se nsibilidad exi sten variacio-
ne s respecto de la extensión de la zona de in cr-
Nociones de neuroortopedia 257
vación y también pueden demostrarse an o malías
de la inervación sensible.
Si un nervio resulta secc ion ad o normalmen lC
hay una recuperac ión parcial de la se nsibilidad
debido a la superpos ici ón de dermatom<l s, qu e
no sobrepasa la zo na de in ervación autóno ma, es
dec ir aqu ella que es inervada exc lusivamente por
el nervio seccionado (fi g. 39-2) .
Inmediatamente después de un a desnervac ión
el área all cstesiatJa I.:omprende la zona atll Ónoma
y la intermediaria ; luego de tran sc urri dos algu -
nos días los nervi os limítrofes toman a su cargo
la ru nción sensiti va de la zona interm ed iaria de
modo que disminuye el perímetro de la zona
<:Jllestesiada.
Las manire sta ciones dolorosas en la zona de
in ervaci ó n cut{uJea son más frecuentes en las
seccio nes parci al es, sobre todo en las áreas tri-
butarias de l mediano y de l ciáti co poplíteo inter-
no. La natural eza del dolor puede variar desde
una simpl e se ns<lc ió n ele malestar hasta una ver-
dad era ca usalgia.
Después de la secció n de un nervio en la zo-
na de inervación correspondiente aparece una fa -
se denominada "calie nte" co mo co nsec uenc ia de
la vasodi lataci ón paralítica de las fibra s vaso-
con strictoras: la pi el desnervada se enc uentra ro-
ji za y ca liente. Al cabo de tres se manas esta fase
cali e nte es seg uida por una fría: el área desner-
vada se vue lve azulada y fría, toma má s o menos
la temperatura de l ambiente y. cuando ot ras P¡lf-
tes del cuerpo se calient an, el calor qu e hay en
ell a apen as aum enta.
En las les iones dolorosas también aparecen
trasto rn os tróficos de la pie!, qu e se torna luc ien-
te y adelgazada, pierde s u elasticidad y no puede
ser plegada. También hay cambios en In pilosi-
dad de la zona y en las uíia s y a menudo se de sa-
rro ll an úlceras tróficas. La mo vi lidad de las arti-
cul aciones disminuye, ha y retracción mu scu lo-
tend inosa y hasta puede ll egarse a la anquilosis.
De al gun a manera, los trastornos local es recu er-
dan la atrofia de Sud eck, con os teoporos is mo-
teada (al goosteodi strofia paraJít ica).
Tratamiento
Para dec id ir un a actitud qu irúrg ica o co nser-
vadora des pués de un a lesión nerviosa se debe n
tener e n cuenta varios facto res.
258 Ortopedia y Traumatología
Fig. 39-2. Dermatomas.
Si gui endo la clas ificación de Sed don, la nCLl-
ropraxi<l no requi ere tra tamien to algun o. En e l
caso de la axonolmcsis deberán mantenerse las
articu laciones en buen estado de mov ilidad , así
como el lrofi smo muscular, con ejercicios pasi-
vos conducidos por un fi sioterapeu ta de ex pe-
riencia. La regen eraci ón demora se manas o me-
PATOLOGíA OATOPEDICA
T2
\"~T1
+-\-_ C7
ca
S2
S1
ses y sólo en casos en los que no se haya produ-
c ido una rec uperación sensible a los seis meses
estará indicada la exploración qui rú rgica.
Las ncufOlmesis, en las qu e ex iste certeza de
la interrupción anatómica del nervio, debe n ser
resuellas medi ante tr:Hamiento qu irúrgico , con el
qu e se han logrado notables avances en las últi -

mas décadas . Si bien con las técni cas trad ic iona ~
les se oblienen buenos resu ltados, la sutura inter-
hlscicu lar con ayuda del microscopio quirúrgico
ofrece resultados co n frec uencia ó pti mos .
El pronóstico de un a sutura nerv iosa depe nde
- fuera de la téc nica mi croqui rúrgica, que se
practica en cenLros muy especiali zados- del mo-
mento de su rea li zación. Para elegir la mejor
Nociones de neuroortopedia 259
oportunidad debe tenerse en cuen ta que el pro-
nóstico empeora a partir de los seis meses de
oc urrida la lesió n, especialmente para las fib ras
moto ras; además, no es acon sejable practicar la
neurorrafia pasado un año desde el momento de
la sección nerviosa porque los órganos efecto res
periféricos caen en una degeneración irreversi-
ble.
 Capítulo
I
40
Mielomeningocele
Héctor Ma/várez y Ma rio Lampropulos
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM

Definición c uales figuran: a) cie rre quirúrgico prematuro del

defecto, b) co ntrol de la hidrocefa li a con drenaj es
El mielome ningoce le. una malformación con- venlricul operilonea les y e) manejo uro lóg ico pa ra
gé nita de la col umna ven ebral consistente en un a el mame nirni c nlO del tracto urinario libre de infec-
disgenes ia de los elementos que envuelven la mé- cion es.
dula es pinal yen ocas iones un a di splasia de la mé- Co mo ya se ha dicho, esta afecció n co mpro-
du la mi sma, se debe a UIl defecto del desarrol lo mete varios siste mas de l organi smo de modo qu e
embriológ ico que se traduce en un a dete nción dc _ para tratar ad ec uadamente a estos nií'íos se rcqui e-
la fusión de las lám inas vcnc brnJ es ensu linea I11C-, - re la c reación de clíni cas inte rdi sc ipli na rias cons-
.........,.,... .........
~ -
~ ia que deterlllJ na que elc.lnal vertebral se en- tilUidas por ped iuln1S coordin adores, nemociruja-
cucnLre abierto en su porción posterior. pQiCSe cs- nos. urólogos, orto ped istas, rehabi lüadores y ps i-
p acio pueden proLruir las 111cn inges y la médula es- cólogos.
pinal reves tida por ellas. El mie lomcningocclc afecta a individ uos de
todas las clases social es, aunque se registra una
frec uencia le veme nte lll ,l yor enLre los grupos de
Introducción me nores rec ursos econ ómicos. lo que se atribuye
a diems defic itarias: otro rac tor que se obse rva
El m ie lo me ningoce le. la malformac ió n co n- co n relati va fre cue nc ia es el e mbarazo gestado
géni ta m¡ís com plej a que compro mete varios por pad res maduros. Poco se sabe de la e tio logía
sistemas del o rga ni smo, no só lo afecta al SNC de las malfor maciones del SNC , aunq ue en los
si no ta m bién los siste mas uri n<l rio , intestinal y últ imos años se ha n descu bie rto. ade más de de-
mu sc ulocsq uc lé ti co. En otros tie mpos esta arec- fe c tos ge néti cos, mu chos agentes te ral ógenos
c ión, qu e ya ha bía sid o desc ri ta po r el médi co que influ ye n en el cie rre de l rubo neu ral. La di e-
ale má n Nic holas T ulp ( 1654), imp li caba un a al- ta dese mpe ña un papel importante en la aparición
ta tasa de morta li dad en los prime ros meses de de esta patología y c l ác id o fólico y OLras vita mi-
vid a de bido princi pal me nt e :l infecc iones y a hi - na s han s ido señal ados como posibles facto res de
droce fa lia . prevenc ión e n alg unos casos de mal formaci ón del
En décadas anteJiores la supervivencia de los tu bo ne ma\. Esta tcoría ha sido confir mada por la
niñ os con mielorneni ngoccle era baj a pero aClUal - menor concenu'ació n de fola tos e n los glóbu los
m Cllle ha aumentado por vari os moti vos, entre los roj os de la madre.
262 Ortopedia y Traumatología
Raíz dorsal
Médula espinal
Lámina
MúsculO
Piel
Raíz vent ral""';::""-"¡
Cuerpo ve rtebral __->.,,-e ..;
Fig. 40-1. Espin a bífida oculta.
Frecuencia
El rniel omcningocele es la segunda discapaci-
dad motora func ional e n los niños después de la
parálisis cerebral y el segundo defecto congénito
luego del síndrome de Down.
De acu erd o con al gunas publicaciones recien-
tes en los Estados Unidos se observa una fre-
c ue ncia de 1,22 pacientes po r cad a 1.000 niñ os
nacidos vivos. E n la Arge ntin a no hay cifras ac-
tualizadas pe ro los últimos estudi os mostraron
una frecu e ncia de 0 ,97 por cada 1.000 nacid os
vivos.
Embriología
La mayor parte del sistema ncural proviene del
ectodermo y es producido por su engrosamiento a
nivel dorsal. Este engrosamiento es la de nominada
pl aca neural. A l comie nzo del desarrollo esta pl a-
ca es plana y está fo rmada por una co lumna unice-
lular que se va esu·atificando progresivamente, con
un crecim iento que no es igual en los bordes que
en el cenlro. Esto dete rmi na que la pl aca se pli e-
gue y se forme un surco ne ural , con la aparición
lateral de las somitas qu e tendrán a su cargo la
constituci ón de las vé rte bras y las c ubiertas me-
níngeas; este surco se pro fundi za y forma el tubo
ne ural.
En el niñ o que nace co n mielom eni ngocel e es-
ta e voluci ón del desarrollo embrio nario se ha vis-
lO interrum pida o no se ha producido normaJ.-
mente.
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
Epidermis
Aracnoides
Duramadre
Líquido
cefal orraquídeo"",,""'--'~--
Raíz dorsal - - -,
Canal central
Raíz ventral -----;1
Cuerpo vertebral _ _ _ _ .>0..,:-__
Fig. 40-2. Meningocele.
Clasificación
Desde el punto de vista <ln<ltomopatológico
puede tratarse de: 1) espina bífida oculta, 2) me-
ningoceJe y 3) mielomeningocele.
1) Espina b(fida oculta: este defec to se carac teri-
za por una falta de unión de los arcos vertebra-
les posteriores, no acompañada por he rn ia de la
médu la ni de sus e nvolturas (fi g. 40- 1). En ge-
neral no se presentan manifestaciones clínicas
y en la mayor parte de los casos se trata de un
hallazgo radiológico. A veces se observan sig-
nos clín icos locali zados a ese nivel, como por
ej empl o angiomas cutáneos, lipomas, manchas
cutá neas, hipe rtricosis loca li zadas, etc.
2) Menil/goceie: esta malformación co nsiste en
un a displasia de los arcos poste riores a la que
se agrega la prolfu sión de las meninges a través
de la brecha ósea. La médula espinal permane-
ce e n su sitio y no presenta alte racio nes apre-
ciables. Exi ste una masa voluminosa que se lo-
cali za sobre la línea medi a dorsal y casi sie m-
pre está recubie rta por piel normaL En ocasio-
nes muy raras pueden prcscmarse trastornos
nc uromusculares, urina rios y gastrointestin ales
(lig.40-2).
3) Mieiomeningocele: en este caso la falta de sol-
dadura de los a rcos posteri ores verte brales se
asocia con una hernia de las me ninges y de la

médula. La pared del saco herniario está for-
mada por la médula y los nervios espinales ad -
heridos a las meninges y la piel.
Hay una masa en la espalda, recub ierta por
una piel alterada en su u·ofi smo y consisten-
cia. A veces el tumor aparece revestido por
un a membrana y en otros casos la membrana
no ex iste y se observa la médula al descubier-
to (fig. 40-3).
Tratamiento
Enfoque ortopédico
Durante el ptimer día de vida del neonato el ci-
rujano ortopédico debe examinarlo en forma com-
pleta, desde los puntos de vista Illusculoesq ueléli-
co y neurol6gico. Sus objeti vos son contribuir a la
evaluación in icial de l pac iente , dar un a opinión
°
acerca de la necesidad de tratarl o no, correg ir las
deformidades que puedan manifestarse, mantener
la corrección y evitar las recidi vas, acrecen tar la
fu nción y en última instancia mejorar la calidad de
vida del paciente.
También deben tenerse en cuenta las opiniones
de los demás especialistas. Hay que evalu ar con
sumo cuid ado el ni vel neurológico de la lesión es-
pin al. El examen radi ológico de la columna verte-
bral, las caderas, las rodillas y los pies es de ex-
traordinaria importancia co mo corolario del cui da-
do!;o examen fí!;ico completo.
Hasta los seis meses de vida del niño se rea li-
zará una esUmulación psico moto ra de las paulas
de maduración y se corregirán las posiciones pa-
ra evitar qu e la acción de la gravedad o el dese-
quili brio mu scular fijen determi nadas posiciones
vic iosas; también se llevará a cabo una movili za-
ción pasiva suave para ve ncer las contractu ras
existentes.
A partir de los seis meses y hasta los 18 a los
24, como en el período anterior; pero si se co ns-
tata la presencia de co ntracturas que no ceden y
dific ultan el trabajo y el logro de pamas de ma-
d uració n, se dec idirá su liberació n qu irúrgi ca, la
realización de transferencias tendin osas o ambos
procedimientos. En líneas generales, cuando se
debe recurrir a la cirugía tratamos de q ue se ha-
ya logrado un patrón madurativo suficiente que
nos indique q ue el paciente va a deambu lar pues
eso facilüaní la rec uperac ión de la c irug ía que se
practicó.
Mielomeningocele 263
Canar central
Placa medular
Epiderm is
Du ramadre
Raíz dorsal - - ----""'ci
Raíz ventral
Líqu ido cefalorraquídeo -'-,,--,
~~
Fig. 40-3. Mielomen ingocele.
En el caso de los niños mayores de tres años
que no han logrado la bipedació n ni han deambu-
lado se eval úan los criterios de marcha y el estado
general del paciente para determinar las conductas
que se deben seguir.
En los pacientes de mayor edad que han ca-
minado, pero en un momen to dado dejaro n de
hacerlo por actitudes viciosas no controlad as, se
efectúan las correcciones pertinentes si las co n-
diciones del paciente lo pe rmiten, pero sie mpre
se descarta una ca usa neurológica (p. ej., médu-
la anclada entre otros).
Deformaciones de la cadera: la luxaci ón de
la cadera, que puede presentarse en los primeros
meses posteri ores al nac imien to o hasta los tres
años de vida en e l 50% de los nlilos portadores de
mielomeningocele (Sharrard), es secundaria a un
desequ ilibrio muscular entre los flexores y los ex-
ten sores de la cadera, a contractura s mu sc ul ares
entre los f1 exores y los extensores mencionados o
a co ntracturas musculares no co nlToladas (f1 exoa-
du cció n).
Lo más importante en las lesiones altas es evi-
tar la pelvis oblicua por luxación unilateral, que
di ficul ta la sedestación . Como consec uencia de es-
te problema se instala una escol iosis compensado-
ra y se lOrna mu y difícil el equi pamiento ortés ico
para la deambulaci ón. Si se produce una luxación
unilateral la indicación es qui rúrgica; la luxac ión
bilateral no requiere (ra tami ento dada la nivela-
264 Ortopedia y Traumatología
ción simélrica de la pel vis y el alto riesgo de rigi -
deces posquirúrgicas.
En las les iones bajas ex iste un buen pron óstico
en c uanto a la marcha y por ende tanto las sublu-
xaciones co mo las luxaciones unilaterales o bilate-
rales son siempre quirúrgicas .
Deformaci ones de la rodilla: es probab le co ntrol norm a l de la cabeza y un ba lan ce de l
que la rodilla sea la a rticulació n c lave para la
marcha y por lo tan to sus deformaci ones tienen
un gran efecto sobre la deam bul ación ; las más
frec uentes so n e n flexión (80%). La causa mú s
común es la persistencia de la flexión fija de la
cade ra asoc iada con la posición fetal y con la
cx:.\ge rada te ns ió n de la banda ili o{ibial y los is- es influida por otros factores, pero en líneas ge-
qu io tibi ales.
El tratami e nto de este tipo de contracturas
consis te en la elongación fi s ioteráp ica pasiva
con manteni mie nto en fé ru las de polipropilcI1o . pelvian o, para e l ni vel lu mbar bajo ortes is cortas
o yes os se riado s. lo que resulta eficaz en niñ os
peq ue ños. En caso de que no sea posi ble la co-
rrección o e l mante nimiento se ind ica la libe ra-
c ión quirúrgica de rodos los tendon es o tran s fe-
re nc ia s, y en c ie rtas c ircun sta nc ias, c uand o se poli propileno).
trata de niño s más grandes o de defo rm acion es
severas en fl ex ión, se lleva n a ca bo osteotomías
femora les.
La co ntractura e n extensión es o tra manifes- salvo para trayec tos muy largos.
tación de estas deformidades, a un q ue e n un por-
ce nt aj e menor de pac ie ntes. El tratamiento ini -
c ial co nsiste e n movi lización pasiva y malllcni -
mie nto con fér ulas o yesos; si no es posi ble la
red ucc ión se rea li za rá la e lo ngaci ón qui rúrgi ca
del ten dón cuaclricipital y del sartori o.
Deformidades en los pies: las deformi dades
e n los pies se encuentran e ntre las más frecuentes
(63 %) y pueden presentarse como vameq uino-su-
pinado. talo val go, astrágalo verti ca l y pie ca lcá-
neo, lo que de pe nde e n gran medida de los mú scu-
los paralíticos comprometidos. El objetivo primor-
d ial de l tratami e nto es lograr pies pl ant ígrados pa-
ra una dca mbulación correcta.
En los prim eros meses de vid a e l tra[3ll1i cn to
consistc en manipulaciones suaves y manteni -
mi ento en ortcsis ele poliprop il eno o yesos acol -
c hados: debe te nerse much o c uidado con las úl -
ce ras c utáneas que se puede n produc ir por la fa l-
ta de se nsi bilidad. En el mome nto de la biped es-
lac ión, de no ser correg ida. se reali zará el trata-
mien to quirúrgico correspond ien te a cada defor-
midad .
PATOLOGíA ORTOPÉDI CA
Tralalniellto eOIl orlesis
Para qu e es tos niños pu ed an deam bul a r y te-
ner un a vida inde pendien te a menudo es necesa-
rio que utili ce n orresis, para lo c ual es impo n an-
te que se encue ntren libres de deformid ades . El
req ui sito bás ico es que e l pac iente prese nte un
tro nco y las ex tre midade s supe ri ores co n fu nc ión
suficielllc para manej a r bastones; ade más , de be n
tener un ni vel inte lec tual aceptable y co la borar
con el tratami e nto.
La ind icac ión de las ortesis depend e de l nive l
neurológico de l niño . En ocasione s la indi cación
nerales puede deci rse qu e para e l ni vel torác ico
se uti li zan o rLes is altas co mpensadoras, para e l
nivel lumbar a lto un a onesis larga con c inturón
por debajo de rodi ll a y para e l nive l sacro una 0 1'-
tesis igual a la <lnterior o ca lzado adec uado. Las
ortesis están confecci onadas con materiales m uy
liv ianos (arti culac iones de alumini o y va lvas de
Es importante tener en cuenta que las Ol·tesis no
corrigen deformaciones.
El uso de sill as de ruedas debe desalentarsc,
En es tos pacien tes se observa n fra c turas fre-
cuentes (25%) ante traumati smos mínim os O ma-
niobras fi sQ[erápicas in te mpestivas. El ti empo de
inmovi lización dcbe ser lo más corto posible.
Planificación llrológica
Durante los pri meros tres años la fi nali dad pri-
mordial , es mante ner intacta la función rena l.
Planificación nellroqllirúrgica
El objeli vo ne uroqui rú rg ico de la reparac ión
es esta bl ece r un medio lo más no rmal po sib le
para los eleme ntos neuraJc s; es lO sign ifica pre-
se rvar el tejido ne ural fun c ional , reconstruir un
saco dural he rmético, esc indir todo tej ido epite-
lial ec tópico y cubrir e l defecto co n pie l norma l.
Si hay prob lemas óseos im portantes qu e req uie-
ran osteotomías o fu siones es tas operaciones
pueden ser real izadas por e l ortopedi sta co n e l
neurocirujano.

Evaluación psicoMgica
El nacimiento de un niño con mielomeni ngoce-
le plantea una crisis famil iar: lo habi tual es q ue los
padres, que esperaban UIl niñ o Ilorm al y de pronto
se encuentran con un ni ño deforme, respondan en
un primer momento con negación, gran depresión
y tristeza, sentimientos que fin almente son reem-
plazados por la elaboració n y la aceptació n de la
situac ión. Sin embargo. también hay pad res qu e
queda n detenid os y fijados en una etapa interme-
di a de modo que en su depresión pierden contacto
con el niflo y so n incapaces de establecer los vín-
cu los iniciales que éste necesita para desarrollarse
y crecer nOllnahnente.
Muchas veces también surgen emociones do lo-
rosas en el equipo de salud ; para soportar con e li -
cacia con los padres este difícil período, el médico
debe concienti zar su propia sensación de fracaso e
impotencia. En estas si tu aciones el psiq uiatra pue-
de prestar apoyo ~ 1 personal asistenci..d ya los fa -
miliares del paciente.
El médico ay uda a los padres a acepLar la d is-
capacidad del niño y adaptarse a ell a y les o rrece
info rmación y asesoramiento. Por lo tanto, es im-
parlante ten er contacto con los fami li are s en el
se rvicio de neonatología y estar a disposición de
ellos para encarar los prob lemas antes de que el ni-
ño sea dado de alta.
El ps iquiatra puede contribuir a la fo rmación
de grupos de adolescentes y padres dentro de la
clínica de mi elo meningocele.
Recuérdese quc los niños con esta afección re-
quieren múlt ip les internaciones hospita larias, y a
menudo operac iones, de manera que debe expli-
Mielomeningocele 265
carse de antemano todo Jo relacionado con la ci ru -
g ía y la anestesia.
Resumen
Nuestra conclusión es que con la formación de
un equipo l11ultidisciplin ario que se haga cargo del
tratamiento de l paciente con mi elom eningocele y
de su familia en una clínica de asistenc ia integraJ
obtendría mos un mayor espectro de atención. q ue
no sólo nos perm itiría ocupamos del sistema afec-
tado, si no también de la atenci ón del niñ o en su to-
tal idad.
Este equipo, compuesto por neurocirujanos,
urólogos, ort oped istas. fi siorerape ut as, ortesistas
y pediatras que actúen C0l110 coordinadores, <.ldc-
más de co nsultore s de otras especialidade s, per-
mi tirá acompañar a la familia desde el mOlllemo
del di agnóstico intrauterino y a lo largo del di fíci l
ca mino qu e impli ca tener un hij o con un a di sca-
pacidad. El objeti vo es lograr que este pequeño
ser humano pueda ser e l protagoni sta de su vida y
no só lo pasar ella. y po r lo tan to es necesario brin-
dar apoyo, contención, información y el espacio
necesari o para que los padres no se vean obliga-
dos a peregri nar de profesional en profesional sin
poder encontrar respuestas claras y concretas. De
esta manera se podrá lograr que la gran mayoría
de estos niños concurra a escuelas cOlllunes y se
movilice con ortesis o sin ella pero manten iendo
su in dependencia para deambul ar y permanecer
secos por período s prolongados, co n aptitud para
llevar a cabo sus acti vidades e irlleg rarse a la so-
ciedad.
 Capítulo
I
41
Parálisis cerebral
y poliomielitis
Juan C. Cauto y Alfredo Guerrini
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PARÁLISIS CEREBRAL cidos vivos. Los recién nacido s de menos de

1.500 g presentan una frecuencia 25 a 30 veces
superior.
Juan C. C OUIO

Definición Etiología

La parálisis cerebral es la condición resultante Se reconocen las siguientes causas:

de un daño producido a un SNC en desarroll o, que
ll eva a alterac iones permanentes y modificabl es de • Prenatales
los movi mient os y la postura. - Malformac iones del SNC
- S ufrimi ento placentario

Historia
Fue desclita en 1862 por William Jolm Litrle en
la presentación científi ca efectuada ante la Sociedad
de Obstetricia de Londres refitiendo a la evolución
naluraJ de niños que sufrieron " ... Ia influencia de
l/na la bor dificultosa, 1110/ parto, prem a lurez)' asfi-
xia 11eol1a1Ol, COI1 relación a las condiciones físicas,
mema/es y ell especial, eDil sus deformidades ..."
descripción que caraclerizó la que sería denominada
duranLe mucho tiempo El/fe n l1edad de Lit/le. En
J 897, SigmuI/d Freud la caracrerizó por un cuadro
de lras/omos v¡slla!e.~, epilepsia y retardo memal.
• Perinatales
- Acc idente isquémico-hemorrágico-an6xico
• Posnatales
- Traum áti co
- Infeccioso (meningoencefalitis)
- Accidente isquémico-anóxico
En la actualidad la condicionante genética pre-
natal se considera la causa etiológica determinante.
Principales tipos y grado de compromiso
Los p¡incipales tipos son:

Frecuencia y presentación Espástico

Según estadísti cas provistas por la OMS , la pa- Diparético

rálisis cerebral afe cta entre 2 y 5 de cada mi/ n{l- Hemi parético
268 Ortopedia y Traumatología
\..
F ig. 41 -1 . Niño con encefa/apa tía secuelar no evoluti-
va (parálisis cerebral), con expresión clinica de dispa-
resia de tipo espástica. Presenla : acortamiento mus-
c ulotendinoso en los grupos gemelo-sóleo e isquiosu-
rales y en el psoasiliaco; deformidades óseas, del fé-
mur y de las piernas y deformidades de los pies.
Cuadriparético (compromiso globul )
Discinésico
Hipertóni cos o coreoatcLO ldes
Distóni cos
Atáxico
Mixto o combinado
Fisiopatología de las disfunciones
neuromusculares
Espasticiclud ·· ... condición resultante de una
respuesta aumentada del fe nómeno o reflejo de es-
tiram iento dele rminada por la tlexoex tc nsión pas i-
va de una artic ulac ión.. :",
P ATOLOGiA ORTOP ÉDICA
E l desequilibrio agonista-a ntagonista es el ori -
gen de las fuerzas deformantes que alteran e l de-
sarroll o sincrónico e ntre los grupos niu scul ares y
las estructuras óseas. Se ex presa c línicame nte con
retracciones tendin om usc ul a re s, deform idades
óseas e incongruencias aniculares.
Evaluación semiológica
Anamnesis: de be referirse a los antecede ntes
heredofam iliares y de la gestac ión, in tercurrc nc ias
eventu(.d cs, duraci ón, for ma y características del
nacimien to, peso, punlaje de Apgar, vitalidad, suc-
c ión, pautas mad urativas.
Examen físico: debe efectuarse en e l entorno
más adec uado posible, ya qu e e l es trés (frío. inti-
midación, ru idos, etc.) es e l prin cipal desencadc-
nante de l aume nto de la espasti c idad. La informa-
ción bu scada será sobre:
grado de ex tensión y tipo neurológ ico del com-
pro miso
capacidad de dea mbular o no
grado de retracción musc ul ole ndinosa
deform idades osteoan ic ulares (fi g 4 1- 1)
Radiología: deb ido al comprom iso habitual y
para proveer un tratamienlO oport uno, es impor-
tante el cOlllrol de la cadera desde el momento del
diagnósti co (fig 4 1-2), con la mcdición del por-
centaje de epífisis no cu bie rta o índice de migra-
c ión de Re ime rs, considerada la forma habi tual de
referir la estabilidad a rtic ular (e l va lor norma l re-
ferido es de hasta el 25 %). De ac uerdo con el com-
promiso, req uie re la eva luació n del resto de l siste-
ma (co lu mna, pies, c te.).
Tratamiento
El objc ti vo es mejorar la e ri c ie nc ia biolllecáni -
ca del sistema locol11olOr, ente ndi endo como lal a
la qu e logra mayores logros.
Dada la característi ca sistémic a, pe rm ane nte e
irreversi ble, debe tratarse en ronn a multid isc ipli-
naria. Requ iere, además de la ncuroortopedia, la
participac ión conjunta de la ne urología, la tisia-
tría, la rehabilitación física, la nutrición, la psico-
logía y la terapia ocupaciona l.
 Parálisis ce rebral y poliomi el itis 269

El tratamiento de la espasticidad const itu ye

uno de los grandes avances de 1<.1 última década. La
p;:\ltic ipac ión del ncuroorlopedi sla es constante
desde los primeros eswd ios. Él es el res ponsabl e
del reconocim iento y de la corrección tempranos
de las disfun cio nes o deformidades para preven ir
as í su agravamiento.
En los casos de acortami ento o retracci ó n
musculote ndinosa. se pueden empIca r las técni -
cas quirlirgicas de liberación, alargamientos o
transrerencias tendinosas. En las deform idades
óseas ca be la util izac ió n de osteo tomías de rcal i- J
ncación, reducción artic ular o co rrecció n de la
I.:sco liosis . El conjunto de las opciones quirúrgi- mi JI
cas requiere el criterio basado e n la fun cjonali-
dad regional y la recupe rac ión del eq uilibrio
.¡go n ista-antagon i sta.

POLIOMIELITIS
ANTERIOR AGUDA

A~rredo Glferrini

LiI pol iomielitis anterior aguda (PAA) es una

enfe rmedad prácticame nte desaparecida pero que
hasta no hace mu cho cons tituía un terrib le flag elo.
determinante de severas epidemias como la ocurri -
da en nucstro país e n J 956. Cabe mencionar que
se observaron nuevos casos despué s, por lo c ua l
iuí n se ati enden sec ue!¡lS dc importancia.
La PAA es provocada por un viru s neurorrópi-
co. Fue Charcot quien identificó la localización de
ese agente ca usal en las cél ulas mOlrices ganglio-
nares de la médula espi nal. acompañada por un in-
filtrado intlamatorio in tersticial. lo cual. desde e l
punto de vista anatomopatológico. explica la lesión
definit iva de las cé lulas mencionadas y la recupera-
ción de algunas p<.lrúlisis al superarse e l pe ríodo
agudo (el in filtrado intersticial es transi torio).
La enfermedad suele cursar en dos períodos: a)
agudo. acompanado de SilllOm<llOlogía general (fie-
bre, malestar. etc.), con apari ción de pm"álisis a par-
tir del tercero o cuarto día, y b) secuclar definiti vo.
Las form as clíni cas son, sin embargo, varia-
bles. Hay algunas frustras co n escasas manifesta-
c.: iones paréticas y otras en las c uales la parú lisis es
la única man ifestac ió n: así. por ejemplo, e n la for-
ma bulbar (a fectac ió n de los pares cranea nos IX.
X Y X I) hay tr~lstornos de la fonaci ó n y la deglu -
c ión y parálisi s resp iratori a.
Fig. 41-2. Subfuxación de cadera. Radiografía preo-
peratoria.
A la 0I1opedia le corresponde el tratami ento de
la s secuelas, es dec ir. de las paní li sis definitivas y
sus consecu encias: alinear y corregi r los ejes, esta-
bi li zar las al1iculaciones y en algunos casos la am-
biciosa meLa de resti tu ir la func ión (devo lve r la
longitud a los m ie mb ros) .
Se con sideran secuelas dcf-initivas las que per-
sisten dos añ os después de haberse in iciado la en-
fermedad.
El exa nien fís ico del paciente es fundamenta l
y debe rea lizarse en forma prolija. en ocasiones
repetidame nte antes de plancar e l tratami ento dc-
ti nitivo.
Sc debe hacer co nstar el mome nto de ini ci.\-
ción de la enfer me dad . la extensión de los mú s-
culos co mpromc tidos en el período ag udo. si se
ha usado Ql·tes is y si se ha hec ho rehabili tación.
Hay que estab lecer clínica y radiogrMi.cam ente
las alteracion es de los ej es y las act itudes vic io-
270 Ortopedia y Traumatología
sas. y la even tual difere ncia de longi tud de los
miem bros infe ri ores.
Po r últi mo se hará co nstar en una planill a la
evaluación mu scu lar, ya sea por un a se mi o logía
prolija de cad a mú sculo O de grupos musculares
seg ún s u fu nc ión (f1 exorcs , ex te nso res , e tc. ) .
La paní lis is de los músc ulos de la columna
verteb ra l cond uce a la escolios is paralít ica (véase
ca p. 6).
Antes de los tratamientos qui rúrgicos se inte n-
tará ev itar las actitudes deformantes (p. ej ., el equ i-
nismo de los pies o la fl exión de las rodillas) de
mudo que a veces la imcrvcnción quirúrgica est<Í
preced ida por la utilizaci ón de una ortesis. En oca-
siones la Ol"tes i s es defini tiva (p. ej .. una ortesis de
PATOLOGíA ORTO PÉD ICA
rodil la que evite que la arti culac ión se flexione pa-
sivamente con e l apoyo). pero e n ge neral se tiende
a e limi nar los aparatos.
Las "transfe re ncias" tendinosas se realizan des-
pués de los 6 años, eOIl el fi n de contar con la cola-
boración intelectual de l paci ente para su rehabi li ta-
ción. Se debe tratar de utili zar músculos con bue na
va loración que actúen contra gravedad y resistencia.
Los descj es se con'igen a veces con operaciones
de las partes blandas. pe ro e n otras es necesario
real izar o peraciones sobre e l esqueleto y hasta sa-
cri ticar articulaciones (artrodes is). Se debe intc nt ar
e fec lUar esta s ope rac ion es después de alcanzada
la mad uración esquel éti ca (de la adol escenc ia e n
adel<tn te) .
 Capítulo
I
42
Responsabilidad profesional del
médico en ortopedia y traumatología.
Aspectos preventivos
en el accionar médico
Primitivo Burgo, Ma rio Malfatti y Guillermo P Vicario
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De nada le sirve al h.ombre lamentarse de los tiempos en que

vIve. Lo único bueno que puede hacer es intentar m.ejorarlos.
Thomas Carlyle

Fortalezcamos las energías del espíritu. Ellas nos dan fuerzas

para luchar contra las adversidades, consolidar las esperanzas
de real1l/dC/l; al com.ienzo de cada día, el milagro de vivil:
Guillermo P. Vicario

Comenzamos este capít ulo recordando a Napo-
león. qu e d ijo "El destino de los grandes hombres
es ser juzgados por los mediocres" por eso, des-
pués de analizar la ca lificación de " mala praxis"
adoptada por e l uso ante un aero o pníctica méd i-
Co y comprobar que prete nde sig nificar que no se
respondió a las normas del buen arte de c urar, di-
sentimos con esa calificación apresurada por cuan-
to condi c iona a prejuzgar al profesional méd ico
sin antes demostrar jurídicamente que su accionar
estu vo incurso e n imperi c ia. negligenc i.. , impru -
dencia O abandono de perso na como lo legi sla el
ritual e n e l artíc ulo 84 del Código Pen al que di ce :
"Será reprimido eOI/ prisiól/ de seis meses a lre~;
mios e ill!wbifiwciáll especial, ell Sil caso, por cill-
co a die:. {/IIOS, el que por illlprudencia, lIegliMcn-
cia, impericia el/ su arte o profesión o illObsell'lIl/-
óa de los reglalllcllfos o de los deberes a su cwgo
Cl/I/sare {/ O/IV la muerte". el a rI. 94, que d ice: "Se
impondrá prisión de Ifn mes {/ dos aiíos () lI//llla de
l/Iil a quince lIIil pesos e iJ1lwhilitach511 especial
por 1/1/0 a cuatro anos al que por impmdellcia ()
lIe~/;gellcia. por impericia ell .w arle o pnH('sióll o
por illobserl'{lJIcla de los reglO/l/elllOs () deberes (1
su corgo, callsare a otro lIlI dailo ell el cl/erpo o (:'11
fa salud", yen el art. 106 que di ce: "El que jJll.üe-
re ell pe!i~ro /a vida o /a so/ud de olro, Sea colo-
cúndolo e1l sifllación de desamparo, sea (lbwulo-
l/ando II su suerte a ulla persona ¡l/capa: de l/oler-
se y a la que deba I/lClll1el/er o cuidar o C/ la que el
lIIi.l'1II0 al/tul' haya il/capacitado, será reprimido
COIl prisióll de dos a seis (lilas. La peno serlÍ de re-
clllsión o prisión de lres a die ~ (//IOS si COIIIO COI/ -
secuencia del abandono resultare grm'e dallo ell
el cl/erpo u eH la sall/d de la I'fc:tillla. Si ocurriere
fa lIIuerle. la pena será de cin co a quil/ce ailos de
272 Ortopedia y Traumatologia
reclusióll o prisión" y en el artíc ul o 1109 del Có-
digo Civ il, que at-irma "Todo el que ejeclIta 1111 he -
cho que por su cl/lpa o negligencia ocasio}/o /In
dai/o a otro está obligado a la reparación de! per-
juicio. Esta obligación es regida por las lIIislI/as
disposiciones refativas (l los delitos de! derecho
civil".
Por todo lo dicho y respondiendo a lo referido
en el artículo 18 de la Constitución naciona l prefe-
rimo~ la calificación de responsabilidad médica.
Nadie tiene derecho a declarar culpable prim a fa-
cie a otro cuando Lodo ciudadano debe ser consi -
derado inocente hasta que se demuestre lo contra-
rio.
Será el juzgador quien en defin iti va sentencie si
hubo o no responsabilidad civil o penal en el JC-
cionar del médico. Para ello deben respetarse las
normas impartidas por los Códigos de Procedi-
mi ento en cualquiera de los fueros.
El proccdimiento comicnza con la dcnuncia y
postcrior demanda que dará origen al juicio: el
denunciante o demandante reclamará ante la justi-
cia sus pretensiones y en esta circunstancia se le
solic itará al juez la medida cautelar del secuestro
de la historia clínica.
Aquí comienza el peregrinar ante lo incierto
y dudoso del acto o práctica médica. Se debe te-
ner presente que el primer proceso tecnológico
de gran importancia comienza con la entrevista.
No perm itamos que el mundo global izado nos
arrastre al "síndrome judicial del médico", con
en trev istas de cinco minutos solamente . Para
e ll o debe mos dar com ienzo al acto médico con
el es píritu que nos inspiró a abrazar esta profe -
sión con respeto por cada una de las consignas
q ue respondan a las normas del bucn arte de cu-
rar.
Todos conducimos un automóvil pero pocos
nos detenemos a leer la ley de tnínsito: del mismo
modo, los médicos ejercemos nuestra profesión
pero muy pocos nos in teriorizamos de los conteni-
dos de la ley 17. 132 que rige el ejercicio de la pro-
fesión médica.
Existe UIl vínculo jurídico entre el paciente y el
médico y es de carácter contractual. Este contra-
to, que vincula a las dos panes contratantes (el pa-
ciente que se compromete a pagar UI1 honorario
y el médico que está obligado a disponer de los
medios idóneos para alcanzar /a curación), se ri-
ge por las vol un tades de ambas partes como lo es-
tablecen los artículos 1137 y 1197 del Código Ci-
vi l. A partir de entonces se unen volun tades de cu-
PATOLOGíA ORTOPÉDICA
ración y atcnción quc deben consolidarse en la en -
trevista .
Es preciso tener en cuenta que esta relación
contractual puede ser rescindida por el médico pe-
ro que és te, a diferencia de l paciente, no podrá
apartarse en cualqu ier momento, sobre lod o c uan -
do se suponga un abandono que puedo pOller en
peligro /a ¡,ida del jJaciellle , como lo es pec ifica el
artículo 19, inciso 2. de la ley 17.132, qu e impone
al profesional el deber de co nti nuar con la ate n-
ción del pacien te hasta que pueda delegarla en
otro médico o en un centro as iste nc ia l de comple-
jidad adecuada. En cambio, la rel ación pasa a ser
extracolltractual en los casos de urgencia o emer-
genci a en los que el paciente ve limitada su vol un-
tad de decisión y el facultativo debe actuar según
las normas legales vigentes. En estos casos el mé-
dico debe actuar obligadamente sin respetar condi-
cionamientos de reglamentaciones subordinadas
de carácter administrativos.
No decimos nada novedoso si recordamos que
los médicos responden por sus actos como hom-
bres y como profesionales . Cu ando la conducta
del médico como hombre determina responsabili-
dad el ele mento subj etivo característico es la in-
tención de causar daño, es decir el dolo . En cam-
bio, en el ejercicio de su actividad profesional lo
característico es la ausencia de una actitud inten-
cional; sin embargo , debe responder por sus faltas
en el ejercicio de su arte, a título de la llamada
culpa .
La responsabilidad profesional de los médicos
está contemplada tanlo en el ordenamie nlo civil
como en el penal; al igual que todas las personas
el médico está obl igado a responder por los daños
q ue ocasione a terceros en el ejercicio de su arte,
cuando actúe culposamente.
Desde hace tiempo la doctrina es unáni me con
respecto al hecho de que ser médico no otorga pri-
vilegios y a que los médicos deben responder por
las consecuencias que determi nen sus fal tas cuan -
do no hayan previsto lo previsible, no hayan act ua-
do de acuerdo con las reglas del arte o con la de-
bida diligenc ia. prudencia o tino o hayan caído en
la temeridad: en estas circunstancias, y si ocasiona
daño a un tercero, el méd ico debe rendir cuentas
acerca de ese daño .
La entrevista debe ser paciente, ordenada y sis-
tematizada y para ello es menester no excluir nin-
guno de los actos que la componen, a saber. escu-
char, interrogar y examinar. N uestra experiencia
dictamina que si se respetan estas consignas sin lu -
 Responsabilidad profesional del médico en ortopedia y traumatología 273
gar a dudas e n un gran porcentaj e de los e ntrev is-
tados nos ace rca rá e l diagnóstico e n " bandeja de
piara" . El paciente es el que nos ori e ntará hacia el
d iagnósrico.
Además, si esc uchamos atentamen te, al enfer-
mo durante el tie mpo neces ario, si lo interrogam os
en función de lo que nos relaló y realizam os el
exame n cl ínico sin ol vidm que el paciente debe ser
con sid erado e n for ma integral habre mos obteni do
los máx imos elemel1los que ¡imiladn la so lic itud
de estu dios comple me ntarios innecesarios que no
logran otro o bjeti vo que causa r pé rdidas de tiem-
pos val iosas y grav ita n sobre el presupuesto de la
salud .
Solici tar estudios complejos como medida pre-
ve nti va para cubrirse de pro bables culpas y poder
ju stificar el acc ionar médico ante una de manda ju-
didal res ulla cstérll por c uanto si exam ina mos co-
rrectame nte al paciente y arribamos al d iagnóstico
a través de fun damen tos cient íficos d ispondremos
del arma necesaria para la defensa e n juicio, siem -
prc y c uando lodo lo exp ueslo se hall e debidam en-
te consig nado en la ri c.:ha as istencial del consulLO-
rio y e n la historia cl ínica.
Recordemos lo expresado por Hi pócrares al re-
fe rirse al g ..t! cno: "Cultnto más f ilósofo es el11l é~
dico, más filósof o es, más se acerca a los dioses ".
Ell o indica que en la med ida en que el acervo c ul-
tu ral del médi co se consolide con un espectro am-
plio de conoc im ientos generales y no se lim ite al
c.:onoc imie nto estricta llle nte técnico mayor y mc-
j or será el ejerc icio de su profesi ón.
En estos momentos en los que la tec no logía nos
abrum a y nos convi erte en tecnóc ratas cabe pre-
gunt arse lo sig uiente: ¿Q ué e leg iríamos para nues-
tra atención: un médi co c ulto o un técnico? L'l res-
puesta es que optamos por el médico cul to porque
ese acervo culw ral le permi tc hum a ni zar su con-
ducta méd ica y reconocer sus lim itacio nes: e n
camb io. el téc ni co avasall a a l paciente con el ma-
nejo de la tec nología de avan z<1d a o lvidando que
de trás de tod o eso hay un se r que sufre y requi e re
que se respe te n los principios cleont ológicos de
justicia (el deber de obrar de ntro de las normas le-
ga les que im peran en e l ej ercicio de la profesión
médica). beneficieucia (la protecc ión dc l q ue
siente. sufre y enferma) y autonomía (el re.... pelO
po r decisión de l pacie nte y por ende la obligación
de informarl o a través del consentimiento iI~fol'­
mado, q ue debe ser sen cillo, veraz y objetivo).
Para que todo esto se lle ve a cabo en forma ar-
mónica el punto de part ida es la ent rev ista, razón
por la cual, reiteramos, es el proceso tecnológico
más importante qu e debe mos impl e me ntar en la
atención del pacie nte.
C uando todos estos parámelros se c umplen II OS
alejamos cada vez más del riesgo de 1Illjuicio.
L os médi cos debemos re fl e xionar ace rca dc
que esa relación ar mónica no se limita a la rela-
ción méd ico- pacie nte sino que debe exte nde rse a
los propi os cOlegas y hacer respetar las condu ctas
é ticas P'Ui.I no ge ne rar suspi cacias e n el paciente
que pudie ran ser moti vo del com ienzo de una de-
manda j udicial .
No hay que 01 vid ar que detrás del juicio a UIl
médico siempre hay otro médico .
Ha ll egado la hora de hace r un alto en el ca mi-
no y re nexionar al respecto. de revertir nuestras
propias conductas y de in stru ir a los médi cos no-
ve les para q ue no la s impl e me nten en el accio nar
cot id iano y, de ese modo. corregi r los graves e n·o-
res de la comun idad médica.
Recorde mos la m<Í xima de T ho1llas Carly le que
prol oga este capít u [o.
Deberes de los médicos
l. Deber di' ohm/' o de brillda r lIsislt'lIcia.
") Deber de obra/' shJ demom.
3. Deber de obrar enforllla ca l U/cada.
4. Deber de acol/seja r la illl" maó óll.
5. Deber de abstenerse de aseg ll/'{//, 1111 resul -
lado.
6. Debe r de deriva r al paciente.
7. Deher de i/!/óffl/ ar correcWlI1 ellle a/ paciellle.
8. Deher de {/(/¡ 'e/'lel/(;;a.
9. Deber de solicitar (lUw r;:ación para el tmra-
miel1to propllesTO.
[O. Deber de denul/c ior delitos.
11. Deber de certUicarj'aJlei'illliellfOS.
12. Debe r de cOI,{ccciollar la hiSTOria clín ica de
pacientes ambulatorios o inte rnados.
La mejor defensa del méd ico ante una contie n-
da judicia l es la historia clíni ca. s iempre y c uando
haya sido co nfecc ionada correctamente y con letra
clara. como para ser leíd a por legos. sin si g las. res-
petando desde el e ncabezam iento o proemio lodos
los datos del pac iente. los motivos de la consult a y
los antecedentes heredo famili a res o pe rso nales
que puedan tener relación con los moti vos que die-
ron orige n a esa e ntrev ista a la imernación del pa-
cie nte entrevistado.
274 Ortopedia y Traumatologia
Nunca se debe cOl~fecciollar una Historia
clínica eOIl temor a que pueda dar origen a IlIJ
juicio.
Además. debe n cOll signarse el día y la hora en
forma cronológica, COIl firma y sello aclaratorio
que permita identificar al profe sional actuante, so-
bre todo cuando la hi storia es confeccionada en
centros asistenciales de seg un do nivel de carácter
público o privado, en los que hay participación ele
varios proFesionales.
El hecho de consignar los diagnósticos presun -
tivo y di fere nc ial hasta arribar al diagnóstico de
certeza y de dejar asentada la p"lrticipación de
otros profesionales en canícter de intcrconsultores
consti tuye un eleme nto probatorio, e n e l aspec to
médico-legal y jurídico. de gran re levancia para e l
cr iterio del magistrado.
El médico no debe se ntirse di sm inuido ante el
en'or diagnóst ico inicial: por el cOl1lral; o, los c rite-
rios deben orientar, en forma ordenada, al diagnós-
tico final. Este procedimiento demuestra que ante
un caso complejo se arbitraron lodos los medios
necesarios para aJTibar al d iagnóstico final es pera-
do con el fin de instituir el trata mie nto con'ecto,
Dado que e l acto médico es una obligac ión de
medios y no de resulLados, si en el transcurso de
la ate nción se presenta una complicación o se
produce un acc id ente el profesiona l actuante de-
be consignarlo claramen te y eval uar probabl es
complic aciones, Este accionar no deja dudas so-
bre la probidad, la idone id ad y la conducta é ti ca
con que se act uó e n todo momel1lO, La negaci ó n
de una complicac ión hace presumir falta de ido-
neidad de l profesional ac tuante e n relación con
sus pares en c uanto a destreza, habilidad y co no-
c imientos técnicos y c ientíficos para e l ejerc icio
del arlo de c urar.
Siempre debe tene rse presente quc la historia
c lín ica es un docu mento privado qu e co rres ponde
únicamente al paciente y no a las in st iruciones ni
a l médico y quc ell cualquier mom e nto puede tra-
duc irse en un instrumento público de relevancia
instituc ional. Por esa razón la hi sto ri a clíni ca no
debe sufri r en mi endas ni modificac io nes y si se ha
o mitido algún detalle re levante se lo debe salvar
co nveni entemente para que, en todo momento,
g uarde una relación arm ó ni ca de continuidad cro-
nológica e n su evo lución. Las enmiendas deben
ser acreditadas por la firma y el sello del profesio-
nal actuante y no debe haber espacios en blanco
para evitar cons piraciones que permitan su adul-
teración.
PATOLOGíA ORTOPÉOICA
Cabe recordar que UBa vez iniciada la de manda
el temor y la incertidumbre acerca de lo que puede
acontecer a veces llevan a corregir o agregar datos
que han sido o mitidos o no debidamente consigna-
dos. Esta c ircunstanc ia, que es fácil mente detecta-
da por los peritos de las panes aClUantes, por el
abogado atento y por el mismo tribunal , constituye
un agravante de magnitud para el profesional in-
vestigado,
Una hi storia cl ínica desordenada , mal foliada,
carente de conti nui dad crono lógica y con registros
y evo luciones defi c ientes refleja prima facie una
atenc ión poco id ónea e irresponsable de modo q ue
pierde valor como prueba documental o in stru-
menta l en la etapa probatoria del j uic io,
En síntesis , la hi.\'toria clínica es el fie l reflejo
de! acciol/ar médico y los reg istros y los comenta-
rios que contiene demuestran el e mpeño y la dedi-
cación del médico e n las etapas de diagnóstico y
u-atamie nto del enf'e rmo,
Los peores en emigos SOIl e/l/pI/ro , la illlprovi-
sación y la omisión de datos eH la historia clínica.
Indicaciones en la historia clínica
Las indicaciones deben segui r nonnaS precisas
y ser volcadas en el folio respectivo con letra cIa-
ra y especi ficaci ó n de la fecha y la hora en que se
las reali za en la pane correspondiente ,1 \ trata-
miento farmacológico deben co nsignarse c lara-
mente el Ilombre comercial o farmacológico del
medicamellto, la dosis y la v(a y la frecuencia de
administración,
Nunca debe consignarse "iguales indicacio-
nes" au nq ue el tratamiento instituido no sufra mo-
dificación alguna, Las indicaciones deben re petir-
se día tras día con la misma normatizació n, Si el
u-atumiento sufre algú n ca mbio. se lo debe consig-
nar cn e l apartado de " Evoluc ión", e n el que debe-
rán exp licarse y funda mentarse los motivos del
cambio o los cambios del plan te rapéutico,
Cabe reflex ionar sobre algunas experiencias
quc condujeron a complicaciones importantísimas
que dese mbocaron en la mucrte del paciente,
Caso J: en un sanatorio de la ciudad de Buenos
A ires. luego de realizar una brillante operación un
reconocido c irujano consi gnó en las indi caciones
médicas "Ca/manle si ho)' dolor", El paciente re-
quir ió la asistencia de la enfermera del piso y co-
mo éSI<! o bservó que se quejaba de dolor le aplicó
 Responsabilidad profesional del médico en ortopedia y traumatología 275
por propia decisión una ampolla de un fármaco
que contenía dipirona por tuhuladur:I. Com o el pa-
ciente era alérgico a la misma y este dalO no se ha-
llaba consignado e n la hi storia cl ínica. sufrió una
reacción anafiláctica de ta l magnitud que no alcan -
zó a llegar a la unidad ele terapia inte nsiva (UTI)
porque murió en el cami no.
De l anális is del caso anterior se despre nde que
se cometi eron dos errores importan tes : 1) 110 se
hallaba consignado en la historia e/flliea que el
paciente era alérgico a la llipirollll y 2) se i"dicó
en forma empírica "Calmante si hay dolor" !ÚU
especfficllr el tipo de fármaco a través del nombre
comercial o farmacológico y sin indicar la vía de
administración ni tampoco la frecuencia.
Caso 2: en un hospital provinóal había un pa-
c ie nt e imemado con plan de suero y sondas na so-
gástrica y ves ica l: el méd ico a -.:argo co nsignó en
las indicaciones un ar1tiácido 5 cm J . La e nfe rmcra
cargó una jeringa de 5 cm 3 e inyec lH cl fármaco
por Oeboclisis. El pacicnte muri ó. La indicación
fue illcorrecta, a pesar de lafalta de idoneidad de
la enfermera a cargo, porque no se e.\pecificó la
vía de administración.
Esto im plica que hl.S normas debe n cumplirse
en for ma estricta porqu e un error que a l princ ipi o
pudo considerarse trivial tu vo una magniflld tan
considerable que no perm itió posibilidad algu na
de argumentación para sortear el e mbate j ur ídico.
Ambos profesio nales y las dos auxiliares fuero n
procesados y sa nc ionados penal y c ivilmente.
En síntesis. la hi storia c línica es el fie l reflejo
del accionar méd ico y los e le mentos consignados
en e lla, al igua l q ue los co me ntarios y las irlle rcon-
su Itas con especialistas, dem uestran e l e mpcño y
la dedicación a pli cados en las d istintas e ta pas del
diagnóstico y la impl e mcntación de l tratamiento
médico o quirúrgico .
Consentimiento informado
El pacie nte de be conocer e l diagn ós tico o las di -
licu hades que deban vencerse para arribar a él, las
di stintas sol uc iones terapéutica.,> y los riesgo s o po-
sibles secuela." del tratami e nto de las d ivers<ls pato-
logías. Y para brindarl e es ta infomli.lc iún, debe uti -
lizarse un le nguaje claro que se ad apte a las c Lr-
cunstancias y a su nivel intelectua l. La informac ión
se transmitiní durante UIlU charl a tra nqu il a y de ser
posibl e con test igos que luego con'oboren los di -
chos del méd ico y que a su vez los interprelen.
La ex presión dd consenti miento pu ede llevar a
su doc ume ntación mediante un ~sc r i to , que firma-
do y refrendado por el pac iente o su represe nta nte
legal de val idez a lo a nteriormente expresado: pa-
ra e ll o se uti lizar¡Í un fo rmu lario previamente im-
preso que deberá ser completado pero que no libe-
ra u[ prores ional interv iniente de todas las exp lica-
c iones y aclarac iones correspond ienles.
Si no cumpl e con las consignas descritas en el
presente capíl ul o e l profesional in currirá a falta de
confiallza médica..
La culpa médica surge de la omisión de la
respon sabilidad profesio nal que requieren cier-
tos pres upues tos: lI/W labor lII édica caracterizada
por culflO () negligel/cia. IIl1a relación cOllsal entre
dicha labor y la e..;risteucia de 1111 dailo emergente
y el dano s l~rrid() por el pacien/e.
En caso de q ue e l acc ionar de l méd ico te nga
e l propós ito del ib erado de les ionar al pac iente
será cons iderado doloso. En ca mbio , si la les ió n
es prod uclO de la imperi c ia. la negligencia o la
imprudenc ia. e l acc ionar será tenido por culposo
porqu e no hubo in tenc ión ::liguna de provocar esa
Ie-sión.
En co nsecuenci a, lodos los profes iona les médi -
cos eSliln obligados él ejerce r su práctica con la
mayor idoneidad y c uidados solíc itos pos ibles
porque c ua nto más complejo sea e l caso por tratar
más ded icación y c uidados se les ex igirán. La in-
terco nsulta con superiores o profes io na les de ma-
yor expe rienc ia de be ser la conducta de rigor.
Los avances cient íficos y el accionar méd ico de
la hora actual exi gen la asistenci"l multidisciplina-
ria . Q uien se apan e de estos princip ios se acerca-
rá aú n más al e rror de man e ra q ue nun ca debe
s ubesti marse pato log ía alguna. por más s im ple
que parezca, y no debe olvidarse que actuar e n for-
ma prec ipitada y omit iendo co nsign as norma1i za-
das cond uce a graves eq uivocac iones, que la ma-
yor part e de las veces se pagan con el lributo de la
muerte de l pac iente a nuestro cargo.
ESlamos transitnndo por el camino de una cicll -
cia fáclÍ ca, lo q ue indica que no sie mpre obtendre-
mos los res ulmdos deseados y, c uand o esto ocurre.
es menester implementar todos los esfuel-los del
conocimie nto probo y la promoción de co nsu ltas y
opini ones oportunas q ue d isipen lOdo lipa de du-
das ace rc a de nuestro acc ionar.
El mayor e nem igo del éx ito es la soberbia. Va-
Ic la pe na recordar 10 expresado por Frank.l in
cuando dij o : uLa experiencia es una gran escue-
la a la que los falllos y soberbios 110 asisten".
276 Ortopedia y Traumatologia
Confucio dijo sabiamente: "No enmendar 1111
error que se ha cometido es caer en 011'0 error".
S i respeta mos es tos principios no nos precip i-
taremos e n el abismo de la cu lpa que muc has ve-
ces nos deja como secuela una impronta que in-
te rfi ere por m uc ho tiempo en Ilucstr¡¡ pníctica co-
tid iana. que genera dudas e inseguridades q ue al-
te ran el normal desenvolv imiento de nuestras
o bligaciones y que nos conduce a cometer nuevos
errores.
El médico traumatólogo y la ley
El tratamienro de los paciemes po lilraulllati za-
dos suelen crear obligaciones vi nculadas con as -
pectos jurídicos. Un ejem plo de ello consiste en
los accidentes de trabajo. que con frecuencia de -
term inan secue las. Los pacientes inician acciones'
legales. en busca de resarcimiento cc'.'onómi co. y
los tribunales requieren la historia clínica como
medio de prueba. As im ismo. el médic o inlcrvi-
niente puede ser citado corno testigo de las disca-
pacidades producidas por el acc idente. incrimina-
do por mala praxis o consultado en forma indepen-
d iente por la juslicia como perito.
Exigencias
Los peores enemigos son el apu ro y la o mi sión
de los datos en la historia clínica.
El médi co tiene la obligació n de es tar bien in-
formado y at:lualizado: no debe utilizar aque ll os
procedimientos novedosos leídos durante la última
noche en revistas médicas.
La obligación de establecer un diagnósti co
<lcenado surge del celo. e l ti no y la d ilig encia
puestos e n esta e tapa. Si el error surge de ha ber
seguido en form a inadecuada los pasos del diag-
nóstico habrá JlegligeJlcia~ así. e l hecho de no
pensar en la ex istencia de lesiones asoci ad as en
los pacientes poJitraumatizados puede originar
responsabilidad. por ejemplo. saber que el pa-
ciente ha caído desde un andamio con fracturas
dc ambos calcá ne os y no invest igar la posibili -
. dad de fracturas d e la co lum na dorso lumbar. Es
necesario exigir radiografías amplias y complc-
las. rech;aar las insuficien¡cs y de mala técnica
y solicitar nuevas placas. Asim ismo. las interpre-
taciones erróneas de las radiografías pueden dar
lugar a negligencia.
PATOLOGiA ORTOPEDICA
Por el contrario. los simpl es errores di:'lgnós li-
cos co melidos en casos complejos y dudosos,
c uando se demue stra q ue los pasos seguidos son
correctos. no SO I1 punibles.
La obl igación de informar al paciente sobre los
riesgos del tratamiento y las potenciales comp lica-
ciones forma parle de l conselltimiento informado
a que se hizo referencia anteriormente.
En los casos que no son de urgencia se d ebe pe-
dir información médica sobre tratamientos ante-
riores. Las indicaciones del posopcratorio deben
efectuarse por escrito. con in strucciones cla ras so-
bre dónde debe concurrir el paciente en caso de ur-
genc ia. la fecha de la siguiente consultn, etc. Es
necesario q ue e n la historia clín ica o en la ficha de
atención conste que estos datos han sido l:"omuni -
cados y es conveniente que se lo haga constar ba-
jo la firma del familiar a cargo del pac ien te o del
paciente mi smo, en car;íc ter de recibo () documen-
tación q ue realmente acredite que fueron co muni-
cados.
No hay que dar altas apresuradas: d llamado
··giro día ca ma" puede se r mal consejero para el
médico. Si el caso es dudoso el pacienle debe per-
manecer en observación y si Si! le da el alw es obli-
gatorio implcmentar el contro l domiciliario, tanto
para los pacientes de instllm.: iones públicas como
para los de instituciones privadas. No se debe ol -
vidar que la responsabilidad es illlle/egable y que
exi~lc un con trut o. de manera que los conflic los
admini strati vos potenci ales Jeben canalizarse por
med io de una consta nc ia escrita oe las autorida-
des . La carenc ia de medio s es una constante de
nuestra época. Estas faltas se denen comunicar y
re iterar a las autor idades correspondientes con la
solici tud de evacuación inmediata de los enfermos
a los que el lugar de atención no ofrczca las garan-
tías mínimas: se rcgistranín l~\ hora y el día del pe-
dido y se notificará inmed iatamente al jefe.
La práctica hospitalaria lleva a delegar algu na s
responsab ilidad es en el equipo tratante: por esa ra-
zón. el cuid ado de estos enfermos debe ser solíc i-
lO y el méd ico debe actuar con particular precau -
c¡ón en c uanto a 10 expresado acerca de la indele-
g~lb ilidad de la responsabilidad.
Ex iste el debe r de supervi sar la admini s tracü'lI1
de medi camentos con un regi st ro .a decuado en la
historia clínica por parle del personal de en ferme-
ría. Si no consta que una medi cación ha sido sumi-
nistrada se dejará cO llslancia de ello en la historia
del pacie nte y también se regi stnuán las medidas
implcmemad<Js p¡lra ev itar la re iteración d e l pro-
 Responsabilidad profesional del médico en ortopedia y traumatología 277
blema: hay que reco rdar que en este sent ido l<l
confianza es mala consejera.
El médico tiene el deber de atender al paciente
cuando éste lo requiere. En este punto se plantean
di sti ntas posibilidades cuando el médico li ene lis-
tados bajo su tutel,",. Por ejemplo, e l Gobierno de
la Ciudad y las obras sociales estarían obligados a
la asistencia por su contrato; en caso de que los en-
fe rmos no cumplan con las consignas se lo debe
ac reditar en la hi storia clínica y se deben promo-
ve r cons ultas. Si el paciente pCI1cncce a sistemas
prepagos éstos habitualmente noti fica n al médi co
que no tienen exclusividad, de modo que en casos
exce pcionales éste podrá declinar su atención . En
l:.1 prúctica pri vada. y no tratándose de casos de ur-
gencia o de ri esgo vital. e l médico está en li berlad
de aeeplar o rechazar la atención de determ inados
enfermos.
Cuando el cirujalw ope ra a un paciente no pue-
de delega r respon sabilidades en otro médico. sal -
vo ex preso consenlimiento del enfe rmo: el c ontr~l ­
to es personal. La enfermera tampoco debe practi-
car curaciones de las heridas quirúrgicas, como se
observa con cierta frec uencia en algunos serv icios
hospitalarios: de moclo similar, el personal de en-
fermería no debe retirar dre m~ cs .
Final mente. la prev isibi lidad de todas las con-
sec uencias qu e el accionar del méd ico o las com-
plicacione s pueden determinar constituye una par-
te esencial de este complejo capítul o de la respon -
sabilidad profesional.
Conducta médica
Las críticas de otros médicos y de personal au-
xilim so bre ellratamienlo recibido por un pacie n-
te. sin el debido conocim iento de las circu nstan -
cias y sin la presencia del médi co responsabl e del
tratamiento, son injustas y des leales y consti tuyen
una instigación que abre el camino a potenciales
demandas. Las actitudes y los gestos forman parte
de lo expresado.
Relación médico-paciente
La masificación de la medicina implica la des-
humanización de esta discipli na. La. tran sforma-
ción del paciente en ti empo, limita y deteri ora su
relación con el médico, que deja de ser un proceso
enriquecedor en el que médico y paciente inter-
cambian información acerca del motivo de la con-
sult a y sus circunstancias, para converti rse en un
examen nípido y superfi cial acompañado de un frío
papel que representa una prescripción o una orden;
no se pregunta, no se responde y en tonces se su-
mergen en un cono de sombra las circunst¡lI1cias.
los antecedentes, el buen examen y el sal udable
di:ílogo que ayuda a aventar las divergencias que
generalmente se instituyen en la primera relación.
Deberemos sacrificar tiempo y descanso para
extender nuestro diúlogo a fin de enriq uecer nues-
tro quehacer. El buen profesional no es bueno
sólo por lo que sabe sino también por el sentido
humano que le da a su profesión, por su capa-
cidad de comprender)' adaptarse a las circuns-
tancias que le toca enfrentar y, finalmente por
la preocupación y el celo que demuestra en ca-
da uno de sus actos.
La humi ldad unida a una gran carga de pacien-
cia y toleran cia permitirá comprender las desven-
turas y las angu sti as de quien acude a nosotros en
busca de una solución.
 Sección
I
3
.
T RAUMA
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Generalidades de traumatología
Guillermo Vásquez Fe rro
WWW.EL1 2CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Se denomina traumatología a la rama de la
ciencia que se oc upa de conocimie ntos re laciona-
dos con los traumatismos y con los efectos que és-
lOS producen e n el organi smo. Traulll,uj sIllo es un
término ge ne ral que comprende LOdas las con se-
cuencias ¡mem as y externas derivadas de una vio-
lencia exterior.
El erecto de los agentes traull1¿íticos se denomi-
na !csión. Según las características y el tipo de te-
jido afectado hay varias clases de las llamadas " le-
sione s fundamentales". ¡¡ saber. heridas. esgulIl -
ces. luxaciones y fracturas.
Contusión
La contu sión es una lesiónpostc ri or a la acción
de un a.gente ...!.ralll11Útico en la que la piel resiste
pero los tejidos subcuti.Íncos su fre n desgarros y
atriciones de mayor o menor cuantía, según la in-
tensidad de la fuerza vulne rallle. El dolor local es
el sínt o ma fu ndamental. mientras q ue el ~am cn
de la zona are<:lada suele mos trar edema y Illlne-
f~l, a veces acompafíados de t!x u'a vasación de
sangre i.I los tejidos ci rcu ndantes (l1.f!natom<l). El
heJ11;1[orna puede ser profundo y no ob.-:crvarse a
si mpl e vis ta pero con la palpudón la acumulación
sang uín ea puede tornarse eviden te co mo una zona
f1uctuallle sec undaria al des<lrrollo de una co lec-
ció n hemática. En muchas oc asiones esta san gre
ac ulllulada debe evacuarse por punció n o por dre-
naj e quirú rgico.
Capítulo
I
43 .
En general las contu siones sólo se tratan con
r~p-QsQfunciollaJ, frío loca l en las primeras ho ras y
presc ripción de an'!!gésicos y antiintlarnatorios.
La necesidad de inmovilizar
--- ~ - el se2:llle ntQ afee-
~
tado c!!:: penderú de la mag nilUd de la lesión.
Heridas
Se denom ina de c~aa manera a las lesiones trau-
máticas m:ornpañadi.1S de soluc iones de conl in lli -
dad de la piel. Existen diferentes tipos de heridas.
Las heridas abrasims. también llamadas exco-
ri m.:iones . .son producidas por el ras pado o desgas-
te de las capas ex tcrnus de la pie l. Estas lesiones
son infecladas con fa c ilidad por los gérmenes que
acompaílan a los cuerpos ex traños que entran e n
contacto co n la superficie excoriada y por lo lanto
ex igen una perfecta limpi eza con agua y jabón, y
la co locación de curaciones locale s con todos los
requisitos de la asepsia.
Las heridos iflcisas son ocasionadas por la ac-
ción de un objeto ti loso cortante. Estas heridas
fienden a sangrar r<Íci lmcllIe deb id o a la lesión de
los vasos subcutáneos pero en general son mi.Ís lim-
pias y menos propen sas a infectarse porque la in-
troducción de sustancias eX II'añas en e lla s es menor
y la misma hemorragia tiende a an'astral' esas sus-
tancias a l extelior. Si la herida es reciente ( menos
de seis horas) y no hay elementos nobles cumpro-
mel idos se la puede celTar media nte sutura. previa
inspección y limpi eza de la zona circ undante.
282 Ortopedia y Traumatología
(
( ~sguinces~_
Fig. 43-1 . Rl'ptura ligamenta ria puesta en evidencia
con la maniobra de estrés.
Las ha idas p elle /mI/tes son orig inadas por in s-
trumen tos punzantes como los clavos. las agujas.
elc . Estas lesio nes o frecen siti os propensos a l de-
sarrollo de infecci on es y absces os porque no sue-
len sangrar mucho y el pequeño punto de enlraclu
se c ierra rápidame nte. lo que deja en e l fo nclo áe la
he rida un lugar idca l para la propagac ió n de agcn-
les in lcccioi-;oo;;; :lf1te la evide nc ia de co ntamin a-
ción se abrirú y se esc indirá e l trayecto efe la le-
sión.
Las heridas dp;garradl/s o lacer(/ciolles son
produc ida s por obje tos romos. esquirlas ele metra-
lla o traum ati smos viofentos como los accidentes
automovilísticos. Estas lesion es suelen tencr bor-
des desgi.lrrados y .desiguales con un grado varia-
bl e de daño de los tej idos circu ndantes y trozos de
estos tejidos desvitalizados proclives a l esfacelo.
Todo e sto posibilita la instal ac ión de un foc o in-
feccioso y cuando los daños son importan tes se las
ide ntifica co mo " heridas graves de las ex tr cmida-
TRAUMA
des": es las heridas deben ser tratadas con toda la
premura y toda la ortodoxia de las fracturas ex-
pu estas, las c ual es, dada su relev<lllc ia, será n con-
sideradas en un capítul o aparte.
Ta mbi én dCllom in<ldos entors is o vul garmente
torcedums, los esguinces son le~1.9 n ~s. pro.Yocadas
por la distens ión del aparato capsuloligamentario
élue rodea ciert as i.lIticul ac i o n~. Toda é.~rticll l a~
tiene un fªn go de ~ov imient9 _.limita~ o por la
puesta en ten sión de los tejidos b lan dos periarticu-
lares. C ua ndo una fuerza vulneran te exced§ la re-
sistenc ia de estos ~ejido ~ se produ ce su Qi slc nsi? n ..
su desgarro o J:?l!J:9tunL(csg uincc anicular)--º bien
se arranca el rragmenLO óseº en e l que se hallan ln-
se rlado~ (fractu ras por avulsión);. en ambos casos
se observa un cu adro local de edema, tumefacción,
dol or y, según la gravedad, equim osis. La ~ex i s­
t~l c i a de una lesión ósea se <!esca rl a con la radio-
grafía del 'rente y de perfi l. Si no hay lesión ósea
Ia gravedad de la lesiÓn ligamentaria puede poner-
se en ev idenc ia con una radiografía obte nida en
condidone.<; de es trés, qu e convi ene efecrua r con
anes te sia loc al infiltrativa. Bajo e l efecLO de esta
anestesia se fuerza la art iculac ió n en el sentido del
traumatismo y se lOma una placa radiogn'ífi ca en
ese momcnto. Si SS vi suali za una separac ión anor-
Illal entre las superfic ies articulares se establece e l
diagnósti co de ruptura ligamentaria porqu e dicha
se parac iÓn se ría imposib le con un ligame nto in-
demne. Si el csg uin c~ se conside ra de ~v~ o me-
diana intensidad (di~ t en sión o desgarro leve) se lo
puede tratar e n fo rma in cruenta mcdiante inmovi-
~-
l ~acLc!n con yes~ fun c iona l y. lu ~go...ll si olerapia.
aco l1~p¡¡ ñada de medicac ió n ana lgésica Y---ª-I.!! iintl a-
maroria. Si c l esg uince es grave (nptu ra li garnen-
~lria) (fig. 13 1), el trutumfen~ en g~ ral es ~
rúrgico y e l proced imi e nto variará según la i.lrric u-
lació n por tratar.
La l.Qna más afectada por los esg uinces es e l
t?bill o. seguido de la muñeca. In rodilla, el ho m-
bro. ctc.
Luxaciones
Se denomina de e sta mancra a la pérdida del
co ntacto norma l ,~ p~'c i al o to!!!l. e ntre las su perfi-
cies ele una articulación detcrminada . Las luxa ~
 Generalidades de traumatología 283

ciones se ll aman puras cuando ex iste.!l..eviden cias . ~eriarticll l ar~s que también limitan la fun ción de
de lesión ósea concomitante º- fraclUra-lu xacio- la artic ulación. C uando la lu xac ión articular se re-
.!}Ss cuando se a~o m pai1an del arrancar~~ c nt o produce con frecuencia por trau mati smos cada vez
~se o el.!! alg un ~ de los rebord es art icu lares. Si la menos intensos estamos frente a una luxac ión re-
~ ida de la_rel~l c ión .articu lar no es co mplfta se cid ivante que indi ca la persistencia de la ruptura o
denomina st~ blux ac i ón. En gc neral las lu xaciones una desi nserción capsuloli gamentaria.
traumát icas son producidas por el mi smo Ill CC<I - Además de las lu xaciones traumáticas, que son
~i~o que los e~guinces art iculares , pero en es te las más frecuentes, ex iste la luxación co ngénita.
caso se necesit a un traumatisn19 -Blás violento que como su nombre 10 indica. se debe a alterac io-
que venza la resistencia de los elementos de con- nes congéni tas de las superfici es artic ul ares.
te nción de las arti culaciones. Por ell o, para' qu e Las luxaciones palo lógicas sc producen cuando
una lu xaci6 n sea posible se req uiere un Lmpo rtan- las superfi cies articu lares se hallan alteradas o des-
tuesga rro del aparatQ capsul oligamentario pe- truida s por afeccioncs de v~ ri ada etio logía.
riarticular.
Toda luxación traumát ica va acompañada de
- -
dolor agudo, deformi dad -- articular
-. característica.
I~os i c i ón de la extrem idad t(pica de cada tipa de Lu-
. Fracturas

x_ación y acentuada im otencia funci.C)J1a l. La fractura puede defi ni rse como ulla ~ol ución
La mayor parte de los casos se presentan co n de continuidad en un hueso pl:5!<l ~c id a bruscamen-
. _-_ o - -
co ntractura mu sc ular refleja . Muchas veces la te por una viol encia extcrior o por una contracción
pérd ida de la relación articular no rma l trae apare- mu sc ulaflntcnsa.
jadas compresiones vasc u la res~'lrcs i as o ará- Es ta definición no inc!.!!yc las ll amadas frac-
lisis nerviosas . Si bien en 111uchos casos la luxa- t!:!.ras eSJ2Qnuíllcas, qu e como su nombre lo indi-
ción puede diagnosticarse co n el c~ 1ll e n clínic:.o, ca se producen s in la mediación de un age nte
nunca debe om itirse el examen radiográfi co por- tra um<Ílico. Estas les io nes pres uponen la presen-
que confirma la les ión y pone en ev ide ncia o des- ci a de un a importante éllt eraci ón preexistente en

_.
carta les iones óseas coexisten tes. De ig ua l mane- el g ueso, de variad a et iología y que debilita de
ra. se debe efectuar ulla rad iografía srcdu ccjón ta l for ma e l ' tej ido óseo que éste puede ceder
~

para confi rmar e l retorno a la congruencia art icu- frente a un traumati smo mínimo e incluso en au -
lar normal. senc ia de un trau mati smo. En este caso, co mo la
Si bien el t1~ 1lli e nt Q y.la técnica de reducci ón es tructura del hueso es patológica, ta mb ién se
de la luxac ión son específi cos.-s!.e cada articula.: !labia de fract uras prllológicas, las más frecue n-
ción, en términos generales puede dec irse que la tes el e las cual cs son las que se produce n so bre
reducción debe efect uarse lo más tcm rano posi- tumores óseos primit ivos o sobre huesos a fecta-
Q.!e, de preferencia bajo anestesia g~nera l , no sólo dos por lesio nes metastásicas.
para eli minar el do lor sino también para obtener El ritmo agitado de la vida diaria, el aumento
una perfecta relajación musc ular. indispensable del t.ránsito ve hicular en las grandes ciud ades, la
para la eficac ia de las man iobras de reducCo:ión. difusión de los deportes y la indusLrialización SO I1
Co n estas manio bras, qu e ti enen que ser suav'es las principal es fuentes de los traumatismos que ge-
para ev itar compli caciones traumát icas agregadas, neran las fracturas de los huesos.
se debe tratar de log rar que el extremo luxad o re-
corra el mi smo camino en sentido in verso al que
tuvo que recorrer para luxarse. Una vez I ~grada . la Clasificación
recl':!..cción habrá que i n~ i li zl\r la cxtre mi d~\d de
la manera más conve niente según la art iculación Scgú n el mccanislllo trUllmático que las origina
afectada, la edad de~ paciente y el pos ible ri esgo es clásico qu e las fraclllras se di vidan en cLirectas e
de una nueva rel uxación. indirectas.
Las complicaciones llul1ediaras dc las luxacio- Lns fracturas por cql/sa directa son las q ue se
~ en general so n secundarias a la co mpresi ón de prod llce ll en la zona de aplicación del agcnte vul -
ele menlOs vasc ul ares y nerviosos veci nos. Las ~lcrante. (p~oycct il. bastonazo, coz de caballo) y
comp licaciones tard ías más frecuentcs son las J i- son com unes ~ n el cráneo, la f ar8 y las f~l anges de
gj de~c s artic ul ~'es y la apari ción de o~ i fic acion es los dedos.
 Generalidades de traumatología 285

viac ión o desplazmuie nto de Jos fragme ntos. Por

lo tanto , pu ede n observarse des viaciones a~la­
les, dcspl~za mi e nlOs laterales y acortami cntos co n
cabalgarniemo de fragmentos o con impactac ión
de un frag mento en el otro (lig. 43-4).
Las fract uras i.tl c.QlllPIc~s son aquellas en las
cual es el t ~l Z~ fraclurari o no abarca rodo el e~_e­
s~· del hueso. El caso típi co está dado por las lla-
madas fi sur~, que al respetar la intcgridad parcial
del hueso no pe rmiten com probar una movilidad
anorma l e n el roca.
Las fra c turas denorninad a5 en tallo ver(/§ so1
PfO.J2!<lS de los niilos. debido 11 la ela sti cidad del te
jido óseo. Se suele observar unH i !}flex i ó~ ~ n una
~e las corti ca les. mie ntras que la o_ tra cortical se
Con tercer Bifocal o Conminuta Fractu ra man tie ne intacla.
frag mento segmentaria incompleta Las Ji"acfllms slfbJ!~·ió.\"ticas constituyen un ti-
o fisura po int ~rm edi ~ e ntre las compl etas y las in compl e-
tas. Si bien el hll e~ o se fractura e n ~odo ~I cSl?csor,
Fig. 43-3. Clasificación de las fractu ras según los el p-'eriostio resiste y a mod o de manguito mami e-
tipos de fragmentos. n~ el contacto de los fragmentos e ÍI.!!Qi de su des-
plazami ento. Estas fracturas tmubié n son tJpi cas
de los .!Üñf!:'\. e n los que el periosrio es gru eso y re·
son ele trazo
-
úni co. Si-los trazos son dos ex iste un siste nte.
fragmento inte rmedio o t~l~er fra gmento y las rp En los huesos largos , según la zona afec tada,
fract uras se denominan s~ l11 e ntaria s . Si los trazos las fract uras pueden se r cJ.lli!I ~lr ia ~ mel~;'l s _O
son múl tiples las fracturas son I~ltif,~g m c nwr ia.:' e pi fisarias. Estas ul ti mas, a su vez. puede n ser ar-
O con mill u!.as (fi g . 43-3). Las fra cturas cOll1 plel~ s .tic ulares o ex tnlarticulares según qu e afecten o no _
pueden ir aC.Qmpaí'íadas por d ~e rsos tieos ~e dcs- la s uperli cic arti cular.

¡ ..., . 1...... 1. . ...

\: \, ,. \,
,
; .......
1
( \ \ ,.. \. , \

,~t
,, " ,
, ',,

Angulación Desplazamiento Desplazamiento Acortamiento Diastasis Impactación Rotación

lateral lateral con o decalaje
incompleto completo cabalgamiento

Fig. 43-4. Clasificación de las fracturas según el tipo de desplazamiento.

 286 Ortopedia y Traumatología
Transve rsal Oblicua Oblicua Espiroidea
corta larga o
long itu dinal
Fig. 43-5 . Clasificación de las fractu ras según el tipo
de trazo.
Otra foon u de cl asificar las fr acturas, sobre 10-
do las d~\ri as de los huesos largos. e~~g úl] la
direcc ión -que adopte el t}'<lZO fracturad o.
Lasfraclllras IrallsverSllles son aque ll as en las
cua les ellrazo es perpend icu lar o cas i perpen dicu-
lar al ele long itudina l de l hueso. En general la s u-
perficie de l trazo es irreg ular o de nte linda. Los tra-
zos transversales li sos sue le n observarse en las
fracturas pat ológicas.
Las !rEcIuras oblicuas pueden se r cortas c uan -
do la obli cuid"ld es me nor de 45 grados y se com-
port an en forma simi lar a las tran sversales. Si la
obli cuidad es mu y ampli a se dcspl <.tzan co n fa cili -
dad y cuand o llevan casi la direcc ión del eje del
hueso se de nom inan longitudinales.
Las fi!.fclllras eSIJiroideas se caracteri zan por
tene r un tl~ZO de dirección he licoidal , se producen
por m ~ cani s m o de torsión y afectan sobre todo la
tibia. el húmero yel fém ur (fig. 43-5).
o Una dife re nc ia fundam ental debe establece rse
entre las fra cturas ce rradas y las frac turas ex -
p ~l estas o abiertas: Las fra ctura s co mpletas no se
li mita n pura y exc1u!>i iví1mente a la les ió n de l tej i-
do óseo . La frac tura s ic::mpre es aco mpa ñad a, en
me nor o mayor grado. por l~ sion es simultá neas
de lo s tejidos bl andos pcriJ'racturarios. Se hallan
a rectados el periost io co n sus vasos, la s masas
mu sc ulares vec inas y en ocasio nes vasos y ner-
T RAUMA
~io s de las zonas adyace ntes. Las les ion es de los
v"ysos medulares, pe riósticos y musculares dan
como res uhado la fo rmación de un he matoma in-
terfragme ma rio. Todos estos fe nóme nos de la zo-
na de la fractura confi guran lo qu e se ha dado e n
llamar foco de frac tura. En las dcno minadasJ.i·a c -
fUros cerradas es te fo_co fractu ra ría se ha ll a ais-
lado del exterior por la imegri dad dejos tegu -
111c ntos. C uando ade más existe un a f-Lerid a tc~u~
l1.2entaria quc permite la cOI.!Iu nicació n_ del fo co
de fractura co n e l medio exter ior estamos rrcnte
a una fractura abierta n expllesra. q ue pu ede tc-
ner diferentes grados de severidad de ac uerdo
con e l co mpJ'Ollli so de las partes blandas. La ur-
genci a y la minuciosidad del tra ta mie nto q ue re-
quieren estas lesiones j ustifican que se las est ud ie
e n un capítulo aparte.
Silltomatología y diagnóstico
Los antecedentes del traumatismo. su intensi-
dad y demás característi cas son dat os val iosos que
deben te nerse en cucnta. Si el traum ati smo ha sido
insignifi cante y no guarda relac ión con la mag ni -
tud de la les ión primiti va, hay que pensar en una
frac tura patológica.
El 2010r. que es el síntoma pri mord ial y es
prác ti camcnte con stante, e n general es espontáneo
pero se ace ntúa ante c ualqui er intento de mov i-
miento.
Es comú n qú'e e l paciente refiera haber semido
un cruj ido o chasquid o en el momento del tra uma-
tismo. La impote ncia funcion al está casi siempre
presen te pe J'O p1:'cde ser mínim a en las fra cturas in-
comple tas.
A l exa minar obj eti vamente al enfermo es pos i-
bl e obse rvar un a tumefacción e n la zona del trau -
matis mo que c~s i sie llJQ!e va aco mpañada de equi -
n~os i s o he matoma loc.fll. La equimosis puede ser
inm edi ata y e n este caso, junto co n las excoriacio-
nes y fli ctellas, es consec ue ncia de la acción local
del ageme vulneran te. Sin em bargo, ta mbié n pue-
den aparecer equimosis tardí~s (cuatro o cinco
días des pués del acc ide nte) y en estos casos se vi n-
culan con el he matoma del foco fracturario que se
ha abie rto paso a través de los tejidos y se ma ni -
fi esta e n la pie l.
Las d~ forma c i o n e.fi, a veces fác ilmente percep-
tibles, se relac ionan con el grado de desplaza mi en-
to de los fragme nlOs. Hay al gunas qu e son típicas,
como el acol1am iento y la rotac ión externa en las

frac turas del c uello dcJ fé mur y el dorso de tene-
d_or e n l~" frac turas de la muñeca.
C lásicamente se desc ribe n varias maniobras lo-
ca les para detec tar las frac turas, como la búsq ueda
de movi lidad anormal O de crepitación debida al
frote de los extrem os fracturarios O la ex ploración
del dolor provocado por presiones e n diferentes
puntos. La real ización de es tas maniobras genera
molestias importantcs en el paciente y los datos
pos itivos qu e pueden obte ne rse no ti e ne n valor su-
fic iente como para permiti r la prescindencia del
examen radi ológico, cuya realización es dc rigor
ante la mín ima sospecha de les ión fracturari a.
El e~tudi () radiográlico no sólo es útil para con-
firm ar el diagnóstico de fractura si no que tam bién
permite observar las c a racter ís t i c a ~ de ésta, como
por ej em pl o [a di rección ele los trazos, el número
de fragmenlOs y e l grad o ele desplazamiento de es-
(Os. Con todos estos d~lt os se podrá diagra mar me-
jor e l plan de u·atam iento que se llevará a cabo. En
los traumati smos de las ex tre mid ades debe oble-
nerse C01110 mín imo e l llamado par radiográfico,
es decir radiografías en dos plan os del es pacio. de
frente y de pe rfi l; aparte de estas dos proyecciones
existen otras especiales e n relación con las di fe -
rentes zonas por examinar.
En los traumatismos de las extre midades de los
niños puede llegar a confu nd irse un probable!fazo .
frac turario con la i ~agen deJos cartíl agos de I.:rc-
c it11ie~Ho. En estos casos c~ 1Ve ni e ntc _sacar la
I!l isma radjografÍ<í~1 lado s~ .)
No hay que scr fützqoin"'O y e mplear placas ra-
·diogn'ificas pequeñas li mitadas a b zona más ev i-
dente del traumatismo. Las placas deben ser del
tamaño necesario para abarcar la artic ulación pro-
ximal y la di stal al foco de la fractura. Así se ev i-
tarú que pasen inadvertidas lesiones distantes, co-
1110 la lu xac ión de la cabeza del radio que puede
acompañar a una fractura de la diáfi sis del cúbito.
Lo mismo sucede con los traumatis mos de l tobi-
llo, que pu ede n asociarse con la fruclura del pero-
né en su extremo proxi mal. Además, una visión
panorámica del hueso fracturado nos proporciona
una noción cabal del eje, la angulación, el acorta-
miento, e tc., de la extremidad.
En Illuchos casos e n los que el diagnóstico pre-
ciso de la lesión se lOma más comp licado (fractu-
ra de la col umna>- fracturas de la pelvis) existen
métodos modernos de diagnóst ico por imágenes
q ue se utili zan en fo rm a compl emen taria, C0l110
las rad iografías contrastadas, las t0.!!l0grafías COI11-
puta rizadas y lineales. la ~entellograría. la reso-
Generalidades de traumatologia 287
n1lnciu magnéti ca, las venografías y las artrogra-
fías , entre otros estudios.
Complicaciones
La fract ura de un hueso deter mi nado puede ser
la única consecue ncia de la acc ión de un traum a-
tismo. Olra s veces las fracturas pueden ser múlti -
ples (poli fracturas) y en el caso de los traumatis-
mo s viole ntos y de gran envergadura, como los
producidos por acc identes de tnl ll sito, puede haber
un gran número de les iones asociadas e n zonas ve-
cinas o di stantes como el nán co, el tórax , el abdo-
men o la pelvis. En estos últimos casos hablamos
de un paciente po litraumati z¡¡do, que debe se r
atendido con suma urgencia por un equipo mul ti -
disc iplinario entre nado, que dete rmine las pautas
de manejo y las pri oridades de l tratami en to. El
centro asi stencial de berá contar con la infraestruc-
tura y el equipo básico necesarios para la atención
de este ti po de paci entes.
Una de las complicaciones serias que suele n
aco mpañar a los P91 itrau mat islll os y a las fracturas
e~puesta s graves es cl 's.hock;'quc general mente es
provocado por una brusca disminución de hl vo le-
I~!ia O causa de una hemorragia externa o por ex-
!!"avasac ión dentro del organ ismo. El pacien te se
presenta pálido, con las extremidades frías. taqui-
c_árdico e hipotcn so. Si hay ev ide ncias de un vaso
san grante se de be coh ibi r de inmediato la hemo-
rragia, reponer la volem ia y poner en marcha tod9S
los mecani smos de tratamiento del shock.
Las (nlc tun.l s ai sladas pu eden te ner complica-
ciones inmediatas o tardfas. Las ~n mediala s pue-
de n ser de orden gene ral como la t;.!lIbolia grasa
que se produce por la psnetración en el tºrrente
st!!!g u ín e~ de pequeñ as gotas de grasa de l 1"01.:0 de
rl2ftun!. Estas gotas de grasa. al Jleg..QLaJQs capi-
lares pu lmonares. pueden desiltar el c uadro de.!m-
bolia pul monar grasa con abundante expectora-
ción hc rnopLOica y cianos is asociadas con pete-
quiado facia l y evelllualcs altf;:rac ioncs del estado
dt<..conc iencia.
La s complicaciones locales inmediatas son
consecuencia de la lesión de clcrnen los nohlcs de
la vecin dad , como vilSOS Y ne rvios. Las lesiones
\'llsc/¡{ares más imponantes son las ageriales, que
pueden producirse por contusión y herida de la ar-
teria por un rragmento óseo o en ocasi ones por es-
pasillos arteriale~ rcllejos qu e. si son pro longados,
puede n acarrear lesiones irrevers ibles.
288 Ortopedia y Traumatología
Las lesione.\' de los nen'ios tambi én pueden ser
---- --
di rec tas. debidas a co mpresión por los rrag melltos,
o produc id as por un mecanism Q de i .~~lia.
Las compli caciones tardías de las frac turas
puede n deberse al traumatismo e n sí, co mo la Ile-
CIVsi.\' avaseu/ar que sue le verse e n cie rtas fract u-
ras de l cuel lo del fému r y de l esc afoides carpi ano.
la ,!Ii(ositis ns{fic{/ 1I1r! pos lrau máti ca i cc undaria a
la os ific ac ión del hema toma exte nd ido a partes
Qlandas vecin as o !¡l a'.:.frosis poslnlwmítica que se
desa rrolla cuando han sido afec tadas las supe rfi-
cies art iculares. Qtras complicaciones tard ías no
son consec ue nc ia directa de l traumat is mo sino q ue
apa recen despu és de l reposo y la inm ov ili zac ión
pro lo ngados impuestos por cie rtos tratam ie ntos.
L os pac ientes obl igados a pe rmanecer largo tiem-
po en cama pueden desarrrollar complicaciones de
o rde n genera l. sobre todo los dc edad avanzad a.
co mo por cj c mplo e..!!::.aras por decúbiw. que apa-.
recc n en la zo n<~ sacra y en ot ras zonas de proci -
de nc ia ósea (trocánte r mayor, isquiones. tal ones.
ctc.). En este tipo de pacientes ta mbién suelen ob-
se rva rse co mp licacio nes a nive l pul mo nar po r es-
tasis. q ue provocan congesti ones e infecciones.
~ Otra co nsec uencia de l reposo prolo ngado es la
trolllhosis )lellO.m projilllda q ue además puede dar
origen a un c uad ro embolígcno .
La inmovi lizac ió n de segme ntos de las extre-
'l!i.dades. ge nera lmen te po r apa ratos e nyes ados
desti nados a tratar un foco de fraclUra hasta su
co nso lidac ión. ta mbi é n . puede acarrear c iertas
compl icaciones in deseabl es una vez suspendi da.
Ent re los trastornos más co mune s fig uran la r¿tro-
.lio 1/11/.\"("1//(11; diferentes grados efe rigide~ an i c lI -
.1m; cuya severidad de pe nde del tipo de artic ula-
ció n inmo vil izada, y trasto rnos renejos de orige n
si mpá tico e n los que nparecen os~o porosis _di ~lI ­
sas. do lor. edema e impotencia fu nciona l (atrofia
(le Sudeck).
Todos estos inconven ientes y consecuenci as no
deseadas de las largas in movili zaciones y de la
permane nci<'l prolo ngada en ca ma retardan la recu-
perac ió n fu ncio nal de l e nfermo y e n ocasio nes de-
jan secue las permane ntes. Por estos moti vos en el
tfªlam iento modern o Lie las fracturas ex iste una
ten dencia a uti lizar proccdi mi entos de o~t eos ínte:
~ is lo suficientemelllc estab les como pa ra presc in -
c!i r dc in mo vilizac iones ex te rnas adiciona les y per-
. m it ir la apl icación de una rehabi litación fu ncion al
precoz iniciada mu cho ~ntes de que aparczca la
co nsolidació n óse a. Este tipo de tratamien to, ade-
Jllás de ev itar las comp li cacio nes me nc ionadas.
TR AUMA
posibi l ita que e l enfe rmo. au nque sea en fo rm a
parcia l, retome sus actividades hab ituales e n un
período te mprano ele l u·atam ien to.
Reparacióll de las fractllras,
fo co de fraC/lira, callo óseo
Desde e l mo me nto e n q ue se produce un a frac-
tura hasta su re parac ió n tota l se sucede una serie
de fenó menos biológicos loca les q ue se con ocen
con e l nom bre de p(oce~ de conso li daci§n . La la -
bor de l traumatólogo y e l objeti vo que busca al e n-
carar e l tratami e nto de una frac tura se limita a co-
locar e l foco fr ac tu rari o en las condi c io nes ópt i-
mas para q ue el o rga nismo ll eve a ca bo su cometi-
do.
As í como e l c iruj ano fre nte a una le sión c lI tá-
l1eH realiza una sut ura co n e l objeto de afro ntar los
lab ios de la her ida traumática hasta q ue e l organi s-
mo ll eve a cabo la c icatri zación. de igua l forma
debe actuar e l trau matólogo frente a una fractu ra.
es dec i r, q ue debe colocar y ma ntener los fragme n-
tos óseos e n co ndi c ione s inmcjombl cs mientras se
produce la c~oli clac~ón . ¿Cómo se logra esto? Se
log ra medi ante e l c umpli m iento de c~os p re misas
básicas de l tratamiento de las frac turas: redu(úón
c" i/lll/n vifiz..aóólI. El logro de estos objeti vos puc-
de se r relativH me lllc simpl e o bien tan compl ejo
que oblig ue al traumatólogo a e mpl ear un sinn ú-
mero de procedimie ntos téc nicos. se a inc rue ntos o
crue nt os, q ue la traumatolog ía modern a po ne a su
a lcance para q ue los utilice e n cada ci rc unstanc ia
en ptl l1 icular.
Como ya he mos visto en loclas las fracturas, ro-
c!eando Jos ex lre mos óseos fract urados. hay una
serie de lt::s ioncs de pa n es b l an d~ s~ ri frac l u rar i a s
como e l desgarro del periostio, at riciones y desg¡¡-
rros musc ul ares. lesio nes de vasos de la vecindad.
ctc., q ue con fig uran e l T ca de fJ"<!flUra.
La extravasac ió n sangu íinea pos terior a la le -
sión de los pequeños vasos de los tej idos vecinos
posibilita la formación de un he mato ma que relle-
na ese foco .
C0 l110 consec ue nci a de l lr;J uma tislllo se pro -
duce una hipe re mia perifocal por "'y asodilatación
q ue la mbi én es mante nid a po r la acc ión de los
c,ltabol itos procedentes de la de sintegrac ió n de
los tejido s necrosado s de l foc o. Esta hi..e.~llia
da co mien zo a un proce so de .reparación q ue se
in ic ia co n la o rgani zación de l eoá~lllu . Éste es
invad ido por cé lul as con ect iva s qu e for man una

~lalla de fibrina q ue act uará co mo sostén para hl
r..enet rac ió n de un t~jido de gran ulación prove-
ni ent e de los tejidos que rodean e l área les iona-
da. Además de intervenir en la organi zac ión del
coágulo descrita, la hiperemia ta mbién produce
una descalcificación de los extremos óseos y Jos
pequeños frag mentos q ue queda n sin conexión
pe ri óslica o vasc ular son r~a b s orbidos por e le-
men tos osteoc lásti cos. Los osteoblastos de la ve-
cin dad va n formando sustancia osteoj d~ q ue va
oc u(?ando e l espacio in terfrag memario y une am-
hQs ex tremos óseos co n hueso espo njoso y blan-
do, lo que da lug ar a un c<,!.lI o primario o pro vi-
sio nal qu e ca rece de la so lidez necesaria para so-
porta r la ex igenci a de la fu nción. Este callq pro- -
visional s_ufre un proceso de_transforrnasión y
remodelado durante el cual se refuerza n unas
panes y se reabsorben otras, con una orientación
de las trahéc ula s óseas en Ull sen tido funciona l
seg ún las líneas de fu crza: de esta manera se fo r-
ma el c{1I10 óseo Éefini tiv'1.. se reab re el conduc-
to med ular y se refu erza el ca llo intermedio en-
tre las cortica les.
Después de un a inmovilización adecuada el
diagn ós ti co clínico de consolidación se sospecha
sobre la base del tie mpo transcurrido desde el mo-
mento del trau!TImisl11o, la desaparición del dolor.
la a.usencia de movilidad anormal y el rc.stablec i-
mi ento de la func ión.
Los signos radiográficos son los más confia-
If lcs. Al princi pio co mienw n a v i s ualizar~e áreas
de calci ficación en el callo ime rfrag mentari o que
se vanextendie ndo a med ida que avanza el proce-
so. También puede observarse un puente ex terno
de callo qu e une los fragmentos. Cuando las frac-
~Iras ya están bien consolidadas se ve un 9~1l0 de
mayor densidad que el hueso norn1;11 y calcifi cado
de un modo unifolme. Tamb ién aparecen trabéc u-
las óseas co ntinuas que atravi esa n el foco uniendo
uno y otro fragmen to.
Ellie~o necesario pa ra que una fractura lle-
gue a su reparación es v,!lriable. Hay c iertos fac -
tores q ue infl uyen en I¡¡ veloc idad de co nsolida -
ción. La cEad del I2ilc icntc es fu ndamental. Así.
la fracllIra de un mismo hueso qu e en el rec ié n
nacid o demandará de dos a tres se manas para
co nso lidarse. necesitará má s ti em po en un ado-
lescente. má s en un adul to y m{¡s aún en un ge-
ronte.
Ciert os trªs torn os del es tado gene ra l. como la
caqu exia. o los es~ado s de carencia del tipo de
las avi taminos is. la hipoprOle in cmia o la <!ism i-
Generalidades de traumatologia 289
n ~o n del c:aleio sé ri co de~ rán la conso lid a-
ció n. No obsta nte, en los pacientes frac w rados
sa nos y en condi cio nes normales de alimenta-
ció n la admini st ración de c,llcio, fós foro o vita-
min as no influye en la ve locidad de co nso li da-
ción de la fractura. También ex isten variac iones
indi viduales en los plazos de consolidación po r
efec tos desco noc id os.
Las condiciones locales del foco fractura rio.
as í como los diferentes ti pos de fracturas, modifi -
can los plazos de consol idación Una fractura de
mucha oblicuidad-o es pi roidea tiene mayor área de
conlacto entre las superficies cruentas que una
fractura 1ransversal y por ende la consolidación se
es tablece el} }nenar tiempo. Ta mbi én se sabe que
en un foco de fractura hay ruerz:as de impactación
qu e ace leran la curac ión y que ésra es retras¡lda
por las fuerzas de tracc ión o diastasis.
Co mo ya hemos vis to. e n~oce so de rcpa-
~'a ción ósea intervienen la hiperemia focal .Y la
r..rol iferación vasc ul ar el: e l tejido de granula-
ció n; po r lo tanto. para qu e el prQceso se desa-
rro lle norma.!!lle nte se requiere una irri gació n SlI -
¡¡c iente de los fragmclHos. Si uno de los~9-
mentas está poco irrigado la consolidació n es
más leD la-y si am bos es tán poco vascu lari zados
I¡¡ lentitud es au n mayo r. En consecuencia. se de-
be evitar en lo pos ible toda maniobra o proced i-
miento quirúrgico qu e dé como resultado la des-
tru cc ión de la c irculació n de los fra g metHos por-
que de no ser así se retardará la conso lidación
po r ca usa iatrogé nica.
Los P!..ocedim ien tos qui rú rgicos dc_estabUiza-
ción de fracturas a cielo ccrmdo sin exposición del
roca -fracturario perm iten unu consolidación mús
nípida que los proced imientos a ciclo abi erto, en
los que inevitablemcnte se el im ina el hemaLOma
frac turario y en mayor O menor grado se Icsiona la
circulación perifracturaria. La i~(lI1 ~ca l es
otra causa del retraso de la curación de l foco de
frac tura.
CO/lsolidación vióos(/; cuando una fractu ra se
inmov iliza sin realizar prev iamcntc una reducción
adec uada se llega a la co nso lidac ión. pero en es te
caso se habla de una fract u'ra mal consolid ada O de
co nso lidación viciosa (lig. 43-6). Si se detec la el
defec to de alineación cuando e l cé!llo_tQdavía es
~l ando o maleable puede lograrse la c~rrccción
por Il'!..edi os incru entos. pero c ll ~lIldo la conso li da-
ción es tOlal u ósea la rtE<llincación sólo es posi ble
po r medi os quirúrgicos.
290 Ortopedia y Traumatología
Cabalgado Angu lación Coxa 'vara
y acortado diafisaria postraumática
Fig. 43-6. Consolidaciones viciosas.
Retardos de la consolidación: cuando una vez
transc urridos los plazos habituales para que ulla
determinada fractura consolide, aún no se obser-
van sig!l0s clínicos O radiográficos que ev idencien
la formac ión del callo óseo, se habla de retardo de
la conso lidación.
En los casos de consolidación retardada el pro-
ceso biológico continúa activo y se mantiene la hi -
peremia del foco por un lapso mús largo que el ha-
bitual; esto provoca la reabsorción de los extremos
óseos, que se !J"aduce ra.diográficamclllc en un ~ n­
sa ncham iclHo de la línea rr,lcturaria y una descalci·
fic.ación de los extremos del hueso. En eSLa eLapa
aun ex iste la posibilidad de llegar a la consolida-
ción ósea si se mallliene la inmovili zación del foco
de fractura por un período más largo que el hab i-
tual. Si en este período se observan evidencias de
algún factor que esté perturbando la marcha hacia
la consolidación. corno por ejemp lo un foco infec·
cioso, un secuestro óseo o la interposición de par-
tes blandas en el foco. se dehe actuar quirúrgica-
ment e: de [o contrario se mantendrá [a inmoviliza-
c_ión de la fractura duran Le un período adicional
husta tener la segu ri dad de que ,el loco fracturado
va en camino de una consolidación tard ía o bien
evoluciona hacia una se udoartrosis, es dec ir, haciu
la falta detlnitiva de consolidación.
T RAUMA
" '-.
::-v
Rotado \Sinostosis
Selldo(/rtro.~is: se ll ega a es ta e tapa c~ n do fra -
casa el J~rocc s o de formación de callo .óseo que
une [os fra gme ntos fracturados. En e l foco se pro-
ducen varias alteraciones locales que determinan
la i~lut i lidad de prolongar el tiempo de i nm ov i[i za~
c i6n con la esperanza de Ilegm a la consol idación
por ese cam ino. Ha cesado la luc ha biológica des-
crita en el proceso de consoli dación de las frac tu-
ras y por lo tanto se ha interrumpido toda actividad
osteogén ica re paradora. Localme n ~·e han di sminui -
do e n forma apreciable el dolor a la presió n y la tu-
mefacción de las partes bla ndas vec inas. En e l fo-
co existe una mov ilidad ano rmal y la impote ncia
Xuncional yp.riará mucho según el tipo y 1<-1 locali -
zación del foco de se udoartrosis. En ocasiones
p1lede haber deformidad y acortam iento de l seg-
mento.
Radiográfi camcnte los contornos de los frag -
n~entos está n bie n definidos y sus ex(remos. en-
sanchados e n " pata de elefante". están constitui-
dos por tej ido óseo escle róti ca y ebúrneo que
oblite ra los canales medulares; e ntre ambos frag-
mentos se observa una interl ínea radiol!h;ida q ue
está ocupada por tejido fibroso (seudoaJ1rosis hi -
pertrófíca). Cuando existe cierta distan.fia entre
los fragmentos como resultad o de la pérdida de
sustancGóSe:a, sea (raumáti ca o por e li minación
 Generalidades de traumatología 291

qu irúrgica de secuestros, se constata una -ªmpli a

movi lidad en todos los sentidos (sc udoartrosis
Il o'an'c) (fi g. 43-7).
,-/Ya dijim os q ue cuando una seudoartrosis se ha
f establecido. continuar con la inm ovil izac ión es
¡ inútil porque por sí sola no condu c irá a [a uni ón
'--osea. Hace mu chos años que Watson lo nes asevc-
..6 que la mayor parle de las fracturas que ll egan
a és ta etapa lo hacen por responsabi lidad del ci-
rujano y no po r el frac aso de los ostco blasto s.
Ade más , afirmó que tod as las causas que tradi -
cionalmente se invoca n como facLOres e Liol ógi-
cos determinantes de scudoartrosi s infl uyen en la
ve locid ad de consolidación pero no son respon -
sa bles de és ta . Así. la int erposic ió n de teji dos
bl andos, la diaslas is por tracci ón, la insuficien c ia
de la circulac ión san guín'ca, la infección y las al -
Hipotrófica Hipertrófica Flotante
terac iones se niles son co ndiciones que re tardan
la con solidac ión pero -ésla se obtendrá en casi to-
dos los casos con una inmovil ización adecuada
Fig. 43-7. Clasificación de las seudoartrosis.
en forma y en ti e mpo.
En consec ue ncia, si no s encontramos fre nte a
una se ud oarlrosis establec ida debem os aCluar, sal-
vo e n aquellos casos en los que la ubicación de la las condi c iones biol11 eC<Ínicas loca les que fa c ili -
sc udoartrosis y la edad de l paciente determin en te n su Il1 claplasia ósea.
que la scudoi1nrosis sea bi e n tolerada y genere po- La colocac ió!:J. de un injerto óseo.,cn e l foco de
ca incapac idad runcion a l. en c uyo caso nos abs- s ~ d o ar t ro s is para que actú e co mo estimu la nte
te ndremos de ac tuar. local de la co nsoli dac ión es e l procedimienro
La forma de actuar en ge neral es mediante pro- q~rúrgico más difundido. Hay disti ntas formas
cedim ientos quirúrgi cos. En los últimos años han de apli car es te inj erto. Una se rÍ¡l ados ado a la su-
aparecido mu chos trabaj os sobre la acc ión de de- perfici e, s uperpuesto e n el foco y fijado a ambos
te rminadas co rrientes e léctricas local es como in- extremos de l hueso co n tornill os (i nj erto oll/ay
du ctoras de la consolidac ión. Consideramos que de los ang losajones) . En lugar de uno puede n co-
--estas corrientes sería n m:ís :1[1 li cables en la etapa locarse dos injerto s ados ad os, un o de cüdu lado
de retardo de la consol idac ión que e n la de seu- (injerto ,dllal). El inj e rto pued e e ncastrarse pre-
doartrosi s fran ca. via pre parac ión de un lecho (i nj e rto in/ay) . El in-
El tratamiento quirúrgico se basa en la ~lica ­ jerto enc astrado puede ser obtenido de un si ti o
ció n de un estím ulo adec uado que sea capaz de distunte o bien la ll ado localmente en uno el e los
re activar e l proceso bio lóg ico local adormecido y fragmen tos y luego desli zado (i nj erto encastrado
de provoca r ulla nueva hipe remia traumática y _ des li za nte ).
una nueva proliferación del tejido de granula- Ch utro, en enfe rm os traumalizados en la Pri-
c ión. Los procedimiento s quirúrgicos que se pue- mera G ue rra Mundi a l, utili zó la colocaci ó n del
den ap licar son varios. El viejo concep to de la ne- i.lulOinjcrLO en un bo lsillo osteoperiós ti co elel fo -
ces idad de ex ti rpar eltcj ido intcrpuesto entre los co sin fij ac ión adi ciona l. Posteriormente este
fragme ntos ósco s por co nsiderarlo patológ ico y método fu e propi c iad o por Phemister en los Es -
de reali zar un a limpi eza quirúrgica para erradi - tados Unido s y más larde po r numerosos a uto -
carlo antes de e fectuar la osteosÍntesis y el injer- res.
to ha sido desterrado hace m ucho tiempo. En O tros proced imientos propuestos fueron el pe-
19 18 Chutro demostró que el tejido fibrocartila- roné protibia en la pi erna y las osteotomías para-
ginoso de l foco de seudoartrosis no só lo no es pa- focal es. Los hermanos ludet crearo n un procedi -
tológico sin o que, además, por e l co ntrario, es su- mie nto útil y eficaz que denom inaron decortica-
mamente úti l para la conso lidación s i se otorgan c ión osteoperi óstica. El proced imie nto consiste e n
292 Ortopedia y Traumatolog ía TRAUMA

mantengan su adhesión a las partes blandas y por

lo ta nto la vasculari zac ión.
I Cuan do las se udoa rt ros is son diali sa rias y los
ca nales medulare s se manti e ne n enfrentados es
mu y IHi l e l enclavado e nd o lll c ctular a cie lo ce-
rrado de Ki.intsc he r, prev io fr es ado del cana l. En
es te caso el fresado prod uce e l estímulo a steo-
S egmento gé nico neces ario y el cl a vo oto rga la in movili ·
por transportar
dad su ficie nte pa ra q ue se ll eve a cabo la conso-
lidació n.
1 Si la se udoanrosis es n otante y existe una
pérd ida de sustan c ia que determi na que los ex-
,tre mos óseos estén al ejados habrá que ocupar es-
te es pacio con un inj e rto ma sivo y si no se lo
puede ob tener del propi o enfermo, habrá que re-
currir n un injerto del banco de hu esos. Última-
men te. con el uso de fijadores ex tern os más
complejos y perfectos. se ha podido lograr lo
q ue se de nom ina tranl>po rt c óseo. Este procedi-
Fig. 43·8. Métod o del tran sporte óseo para el
tratamiento de se udoarlrosis ftotantes. mi ento co ns iste en des prend er e l ex tremo de UIlO
de 10R fragmentos de varios centímetros de largo
por medio de una o steoto mía y e n forma paulati -
desprend er una fin a capa ósea circul armente alre- na y progres iva ir tran spo n ,lll dol o, medi ante el
dedor de l foco de manera que éste quede rodeado fij ador. hasta que e ntre en contaclO co n e l otro
por un ma ngui to de pequeños injertos óseos que ex tremo óseo (fi g. 43-8).

Fracturas expuestas
y lesiones graves de las extremidades
Enrique 1. C. Lafren ~, Sergio Franco,
Pall!o R, Bar/)oS{l LOllrel1~o y Bajan Batinic
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Introducción
A pesar de los avances manifiestos en la com-
presión. la clasificación. el manejo terapé utico y la
prevención dc la infección de las fracturas ex pues-
{,.IS, ésta.'> continúan representando un gravísimo
problema. Alrededor del 30% de los pacientes po r-
ladores de fracturas ex pu estas son víctimas de un
politraumatisl1lo que han sufrido daño en dos {)
Il1ÜS sistemas del organismo, por lo general asocia-
do con lesiones de alfil energía. en la mayor parle
de los casos debido <l "ccidentes de ldnsito. Según
Lange. "una fracrura I!xpuest<l de la ti bia con le-
sión vascular agregaua se asocia con una amputa-
ción en el 60o/c de lo::; casos". H. T!'c hc rn e habla de
cuatro pasos e n e l lrati.lmiemo de las frac turas ex-
puestas. Esta~ etapas comprenden: a) la f onscrva-
c ión de la vida. b) la ~onservació n de la extremi -
dad. c) la prevención de la infecció n y d ) la resti -
tución de la fu nción.
En la actualidad no se acepta C0l110 un buen re-
su ltado la conservación de la extremidad sin la
prcse rvaci ón tic la fun c ión. sulvo e n tres casos es-
pec íficos. a saber: 1) destrucción de la articula-
ción. 2) pérdida dc un grupo muscu lar imponantc
y 3) lesión irreparable dc un nervio periférico.
Definición
Se denomina rr~tLJra expuesta a toda so luc ión
de continuidad de un seg mento óseo cn comacto
Capítulo 44
I
con el medio extcJ'ior. sean visib les o no los extre-
mos rraclllrarios (¡j!!. 44-1) .
- "
Evaluación de las lesiones
de partes blandas
Desde siempre los distintos autores han tratado
ele cuantificar el grad o de lesión de las partes blan -
das rned iame distintas clasificaciones. Sin embar-
go, lo realmente impOl1allle es que el cirujano
tr"\U lllal ólogo ~ alúe cada C"ISO en panicular sin
dejar de tener en cuenta la 111i.1gnimd y el daño del
complejo lesional del foco t'ractmario. tanto en lo
que se retiere a la piel C01110 al tejido celu lar slI b-
cut ..íneo, las fasc ias aponeuról ica:-; y los elementos
neurovasculares, aparLe por supuesto de las lesio-
nes úseas.
Co mo dice G ustilo. "el u'atamiento con'celO y
la reconstrucción prccoz de los tejidos blando~ ~on
la clave para lograr el éxito en el tratam iento de las
fract uras expueslas··.
Mecanismo responsable
de la lesión
Las lesiones de los tejidos bla ndos y del ¡cjido
óseo se relacionan con un impacto de aira o b,-~ia
energía entre e l objeto y el segmento corpóreo que
la disipa ~ esto. en lil li ma insLanci a. es lo que deter-
mina e l grado de lesi6n.
294 Ortopedia y Traum atolog ía T RAUMA

Clasificación
,, ,,,
,

,, ,,
,,,- v--
,, ,, '\,, I En la literatura méd ica ha habido mu chos in-
tentos de clasifica r las fract uras expuestas (Cau -
,,
,, ,, ,
,,, ,, ,,, choix, Dupare, All gowcr, Gustilo, Tschern e, Lan -

"" ,,' ,, ge, ctc.). La clasifi cac ió n mús aceptada hoy e n día
,, ,, , e n la mayor pmte de los grandes ce ntros especia li -
,,,",,, "" ,, 'i.
: I!í;::::::: zados en lra umali:smos cs 14 de G ustilo-Andersson
.-
"" ,, ,, ( 1976; modi ficada en 1984) (cuadro 44· 1). Según
:, ,'' "" eSla c las i ocac ió n cSlas frac ru ms puede n ser de ¡res
,, ,,"",, :, '' ti pos :
,, ,'
"",, ,,, , ,,, '
, , , T ipo 1: he rid a cután ea ca usada por un' mec¡¡¡üs-
,,' " \)-v - mo qu'CaC tITa de ade ntro hac ia afue ra, me nor
de 1 c m, inc isa y re lativa me nte li mpi a , co n le-
s i~n escasa o nu la de las parl es blandas y sin

A B e sign os de aplastam iento . Esta herida se acom-

Fig . 44·1. A. Fractura ce rrada. By C. Distintos tipos de
exposición fracturaría .
Las causas de las fractu ras exp uestas son mu y
diversas y pu eden ser clasilicadas en tres grandes
grupos:
l . Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en
movi miento.
2. Un cuerpo en mov imi e nto q ue go lpea un obj e-
to detenido.
3. Un cue rpo e n movim ie nto que es golpeado por
u n o bjeto o un c uerpo en mov im ie nto.
Raña de una frac tura de trazo s im ple , tra nsver-
sa ti o blicua.
- -
Tipo I~: herida cután ea mayor de 1 c m, sin c ol gi:~-
jos, con contusió n c után ea y lesión de parles
blan das. Fractura conmi nuta moderada y una
conta min ac ión mode rada. Una herida re lativa-
me nte pequeña q ue asiclll u sobre una masa
muscul ar mu y im portame debe considerarse
dentro de este grupo.
Ti po 111: las frac turas ex puestas de e ste tipo se ca-
rac terizan por una les ió n ex ten sa y grave de las
p'!.rle s blandas que co mpro mete la piel , el mú s-
cu lo y las estructuras ncurovasc ularcs, con
aplastami ento, pérdid as musc ulares y óseas y
una grave de nudación pe rióstica. E xiste un ::11t0
grado de co nta m inac i6 n. En la mayor parte de
los casos se deben a les iones de alta energía por

Cuadro 44-1. Clasf{tcación de la.<> j ¡·{fe/lIras expuestas .\·egLÍn G usti/o y Andersson

Lesión úsea
Herida Cmll(lllli ¡llIciá" Lesión de partes blandas (JI"(/glllell/o.~ )

Menor de I cm Ausente Mínima Simple

11 la 10 c m Moderada Moderada Moderada

lil A Mayor de 10 c m Herida contaminada Grave con pos ible cobertura cutúnea Conmin uta

III S Mayor de 10 cm ¡Ierida contami nada Gr;¡vc con pérdida de cubcrtllr:I cut{mca Conminllta
Requiere colgajo
Conminuta
li le Mayor de 10 cm Herida contaminada Le:-iión vascular
 Fracturas expuestas y lesiones graves de las extremidades 295
Cuadro 44-2. Tratamiento aflfihiólico {u/ecuado según el tipo de ji'acfllra expuesta
TIpo AlllibiólÍco de e1eccióll
Ccfalosporina
(de primera generación)
11
lil A Una ccfalo sporina
(de primera ge nerac ión)
IIIB +
un aminoglucósido
lil e
En área rural. Una ccfalosporina
campo o hacienda (de pri mera generación)
+
un umi noglucós ido
+
Penicilina
10 que también hay s~vera conminu c i6 n e ines-
tabilidad del segmento óseo invo luc rado. Se
subdi vide n en tres subgrupos:
lIT A. Herid ~ graves asociadas con fracturas
cOll mill ulas graves o fracturas segm e n-
ta rias qu e a pesa r de presen lar severas
les iones de las partes bland a s asociada s
(piel, tejido l:e1ul a r Subl:u láneo, apo-
ne uro sis. mú sculos . pc riostio , e tc. ) po-
seen ull a cobertura adec uada del fo co
ó seo .
III B. Es tas he ri das se caracteriza n por un com-
promiso severo o pérdida de partes bl an-
das, con una importnnte fractura conmi-
nuta y ex posición ósea o pérdida seg-
me ntaria. La contaminac ión es mas iva.
Luego de l tratami ento de de bridamiento
y desconta minaci ón, es preciso ap licar
col gajos o inj el10s de piel a fin de c ubrir
el foco óseo.
111 C. Estas fn.ll: luras se asocian con lesione s
a rteri a les y nerviosas que necesitan _repa-
ración independiente mente de l grado de
lesión de los lejidos blandos adyacentes.
Langc y col. ( 198 5}) modificaron la clasifica-
c ión-anterior al agregar"el concepto de am putación
txaumática de ntro de las f@c tu ra ~d ~ lipo 111 C,
"'- En las frac turas ex puestas la lesión m1erial que
necesita re paración inmediaUI (lo idea l es que se la
[leve a cabo en las primeras cuatro a seis hora s) es
una de las dos causas más importantes de alllpul ~­
ci ó n de la extremidad afectada. La otra causa es la
Alltibiótico opcional
Aminoglucós ido
Ccfa losporina
(de tercera generación)
Cefa lo~porina
(de tercera generación)
~psi s .La frecuencia de estas lesiones, segü n dis-
tintos autores, oscil a e ntre el 30 y el 90%.
Tratamiento
La s fr~ ra s expuesta s deben ser tratadas .den-
ttO de las ~ei s horas de producidas, salvo que exis-
ta n circ u;;tanclas que no hayan pe rmitido reso l-
ve r los probl e mas sisté mi cos y qu e supongan un
riesgo para la vida del pacie nte. Ames de co nside-
rar el tratamiento e specífico e indiv idual de cada
caso se deben anali za r y eva luar los sig ui entes
factore s:
a) Cond iciones generales del paciente: edad, e~ta­
do gene ral (shock , hc morragia, presión arterial
y ve nosa , dolor, elc.) y gra_vedad d~ las lesiones.
b} Condiciones local es: extensión del daño de tas
partes blandas, tiempo tran sc urrido e ntre el
mome nto en que se produjo la !csión y el co-
mie nzo del tratamie nto, tipo de frac tura (esta-
°
ble inesl<.Ible, forma de tra zo, etc. ) y~ex isten­
cía o no dc l e~'i i o n es vasculares o nerviosas pe-
ri féricas asociadas.
Principios terapéuticos
Tratar toda fractura ex puesta como um\ urgencia.
Dirigir la gvaluaci ón inicial hacia el diagnósti -
co d e~lra s lesio nes que ame nace n la vida del
p<.lCienle.
296 Ortopedia y Traumatologia TRAUMA

Instaurar una t~r:wia antibiólicA-ildecuada (c ua- Obtener dos vías int ravenosas para repos~ i ~l
dro 44-2). de !íqui dos y sang re si fuera necesario.
qebridarniento y lavado mecánico de la herida. Mantener las \,j"as aéreas penne_abJes.
Estabi lización de la fra<.:Lura. Realizar radiografías de tórax y de ~ esqueleto;
Realizar un cierre diferido de la herida cutánea incluir una radiografía de la o;:olumna cervical.
entre los 3-7 días si fuera necesario. Recuento sanguíneo completo y análisis de ~.~
Realizar un injerto precoz de hueso ~esponjoso ..11a .
(una a seis semanas) si está indjC<l(~O, en cas~ Gl~ O sanguíneo y pruebas cruzadas. gasome-
de pérdida ósea. t ~ creatin ina sérica y electrólitos en sangre.
Decidir una amputación primaria o precoz. Sohcitar otras radiografía s, estudios com ple-
P!evenir y tratar el síndrome compartimentaJ. mentarios y análisis ele JaboralOrio específicos
Rehabíl ilar cuanto antes la extremidad compro- si fue ra necesario.
metida.
EIl el qu;r~t(mo:
10 primero que debe hacerse
Es preciso considerar el tratamiento en el lugar después de estubilizar al paciente es obtener !J!.'!:..
del accidente. durallle el traslado y dentro de la t.e rial de la herida cutánea para cultivo y pos lb-k.
institución actuante. alJtibiogrp.Jna. Antes de comenzar la ci.Q.¡g(a debc
indicarse una am ibioticoterapia profiláctica acor-
~l el lugar del accidente: los pacientes con' de con el grado de la lesión y su probable conta-
fracturas expuestas ~lfren "diversos gra:dos de minación. Según Jos estudios reali zados en los úl-
..sbock: pOJ pérdida sanguínea fundamentalmente timos ti empos la flora bacteriana de las fractura s_
(shock hipovolémÍCo) y por dolor (shock lIflllVg¿- e~p ~est¡:Ls ha pasado de ser predominantemente
Ilico) en forma secundaria. El tratamiento debe grampositiva a gramnegativa O mixta. También es
contemplar los siguientes objetivos: inmovi li zar la ele rigor efectuar la pj'ofllaxi s anti retánica (tQ2wi::-
fractura y evitar la contaminación. Si no se cuenta sle y gammaglobuJina untitetánica). Lo pri me12
con férulas y apósitos cstél;i·les es conveniente re- que se debe ~!igum es si la ~x¡remidad al"eclada
cordar que el lUtor natural de las extremidades S\} - _es viable, lo que dcp~nde en gran medida de si
p<;riores es el propio tórax del accidentado. La !le- hay lesión vascul a r, de si esta última es reparable
rida sc cubrirá con e l género más limpio al que se y del tiempo que puede llegar a emplearse en la
tenga alcance. reparación. sobre todo teniendo en cuenta que
En ninguna circunstancia se intentará reintro- puede tratarse de un paciclllc poJitraumali zado cn
dtlcir los frag mentos O los extrem~ ~~eos expues- est ado crítico. Si se trata de un paciente politrau -
tos en esta etapa. matizado grave habría que evaluar fundamental -
men te los costbs y los beneficios de salvar una ex-
Durante el traslado : los eq uipos de emergen - tremidad.
cia deben contar con férulas neumáticas inllables Una vez cumplimentada esta etapa se procede-
c5")]l cierre de cremalkra y radiotransparentes. de rá a [J descontaminación, gracias a la cual se: tran~ ­
diversos tipos, según la región por inmovilizar. formará la herida en quirúrgicamellte limpia.
Las heridas scrí.Í!! cubiertas co n compresas estéri-
les lo antes posible. El vendaje estéril no debe rc- J-,illu?Jeza mecánica: es posible que jun~~ con el
tirarse hasta que el paciente se encuentre en el qui - dei2ridamieplo quirúrg ico es te paso es el m<Ís im-
rófano para su tratamiento defi ni tivo . Se ha com- portanle en el tratamiento de una fractura expues-
probado una tasa más elevada de infección estadís- ta. Debe procederse en condiciones estrictamente
ticamente significativa en fracturas expuestas no ~~'iép ticas .al lavado y cepillado profuso de la heri-
cubiertas con vendaje estéril mantenido desde el da con jJbón y sol ución fisiológica durante el
lugar del accidente hasta el quirófano: por ende. tiempo que sea necesari o . Luego s'c completará cl
aun cuando sea necesario un procedimiento de rasurado .~ ~ ha ~...!!agmentos óseos_expuestos, se
reanimación el vendaje estéril no será reti rado. los cep i liará con sol ución de lactmo_de -R.i nger .y
l uego", se efectuará un lavado a presión. en forma
En la sala de emergencia: una vez en ella, el abundante . con efecto de arrastre mecánico. Des=-
primer paso es la ~stab ilización del estado general pués se aplicará una solución antiséptica sobre la
. _. -
~el paciel~le . henda.
 Fracturas expuestas y lesiones graves de las extremidades 297

Está contraindicado usar un mang uito neu máti -

co. sa lvo que haya un vaso importante que sangre.
Es conveniente operar sin el manguito a fin de po-
der observar el sangrado de los tejidos sanos.

DebridamielllO quinírgirn: el fin de este proce-

dimientU--c"Onsiste en la el irlli nac ió n abso luta de 10-
dQ.tej ido necrótico y potencialmente desv itali za~o
y ~ntaminado. La amplitud de la limpieza depen-
de del grado de la lesión . Si [a herida es pequeña
(de lipo 1) será necesario ampliarla para efectuar
una c o~sxpJoración ele los tejidos profundos.
Estas ampl iaciones se realizarán s,icI1lQ!.:c en el
s~ntido del eje de la ex trem~ad (fig. 44-2) . Se eli-
minarán todos los cl~c rpos extraños que hubiere
(inorgún icos u orgánicos lhe nol. restos de ropa su-
cia. restos de metralla, etc. ) Deben d eb r id~se la
piel y el tejido celu lar SUbCUlállCO, los músculos y
IO:Lhucsos.
Hay que n;sccar toda pjel necro sada o contu-
w.. hasta que sus bo rdes sangren con el corte
... -
(fig. 44-3). Las fascias desvita li zadas deben es-
-- -
ri ndirse lotalmcnte (fig. 44-4). Debe p resen'arsc
--
Fig. 44-3. Escisión de los iJurues irregulares de la he-
el pcritcnón si se desea mantener ht viabilidad de rida. La incisura alcanza a 1 o 2 mm.

I
I
I

~
I
I
t,%

A B

Fig. 44-2. Sentido de las ampliaciones quirúrgicas se-

gún la ori entación del eje principal de la herida. A. Fig. 44-4. Resección de aponeurosis y fascia contun -
Longitudinal. 8. Transversal. didas.
298 Ortopedia y Trau matologia
Fig. 44-5. Toilette de masas mu sc ulares n'ecrosadas .
los tendones pero en caso de que sea necesario
el iminarl o los tendon es tendrü n que ser c ubier-
tos con músc ulo s, piel por cie rre pri mario o bien
co lgajos o inj ertos cutáneos a !"i n de co nservar su
viab il idad. E l te jido mu sc ular no viab le Q necr6-
lico debe se r elj minado e n fo rma inex orab le. En
las fracturas de grados II y 111 habrá que extre-
mar es tas prec auciones (fi g. 44-5).
El grado de vitalidad de l músc ulo estriado se
~
r~con occ a través de los cuatro criterios de Scul1 y:
- CO/lsistencia: el mú sculo viabl e presenta un a
cO ll si stenc ia fir me y elásti c¡1. El mú scu)o muer-
10 es de consistenc ia fri abl e y se fragmenta fá-
ci lmente.
CVllfmctilidad : el músculo viabl e tiene la pro-
pied ad de cont raerse ante el estímu lo mecánico
Q eléctrico .
Hemorragia: el sangrado pe rsistente del· mús-
c ulo ante el corte indica su viabili dad .
O!.lor: el músculo viable es de co lor rosa o roj o
vivo. El músculo llluel10 prescllI a una co loración
oscura. Para apreciar este criterio se debe conlar
co n una fueme de ilu mi nación muy bue na.
Es preciso cl u.n inar todos los fragmentos óseos
cortical es. sean pequeños o grand es, Ip ie nlras se
TR AUMA
Fig. 44-6. Elimi nación de iragmentos óseos desvitali-
zados.
halle n desvitalizados . Si hay fragme ntos óseos co-
ncclados con pa!.tes blandas y con periostio se los
limpianí bie n y se tra tará de conservar su vitali dad.
Los cabos óseos fra cturarios de be n ser som etidos
a una limpi eza adecuada con cepillado y lavado
abundan te con- sol ució n fi siológ ica con dil u c i 6~
antib ióti ca, con efecto de arrastre mecúnico (fi g.
44-6).
En todas las ffac tu ra~ lit: tipu III y t!f1 algunas
de ti po 11 se aconseja realizar un nuevo d eb r i d <~ ­
mie nto qui rúrg ico a las 48-72 horas a fi n de e li mi-
nar restos de tej idos desv itaJi zados. Esta tácti ca
~
siste máti ca permite red ucir las tasas de in fección
pos frac turaria.
Es importante ~n er siempre prese n!e la posib le
aparición de síndromes comp<uti mentales y si se
los sospecha es fundamental efectua r amplias f"as-
ciotomías en todos los compartimi entos de la ex-
tremidad afectada . Tambié n es impresc ind ib le rea-
li zar estos procedimientos en todos los casos e n los
que haya habido neces idad de reparac ión arterial
(heridas de grado UI C). Ade más. todas estas son
med idas profi lácticas i J11poste rga~ le s a fin de ev itar
la a paric ión de una gangre na por anaerobios.
gstabifización de fa .~ frac turas: la estabi liza-
ción es de suma im portancia porque permite:
 Fracturas expuestas y lesiones graves de las extrem idades 299
l. Preservar la integridad de los tejidos blando8 y
de las es truc turas ne urovasculares viables.
2. Un cuidado más fácil de I .. s heridas abiertas.
- ---
3. Mantener el alLneami ento de las fracturas.
.
4 . La mej or pro filaxis de la infecció n.
5. Que e l paciente se si enta có modo' durante su
tl}!hilizac ión.
6. Come nzar precozmente un programa de .e jerc í-.
c~ u scu l a res isom étricos y realizar una 1llS?-
v ilidad llrlie ular telllprana.
Actu a lm ent e se utilizan vari os métodos de in-
mov ili zac ión.
a) \1:"dms de inlllovilización: es te mé todo, que es
aplicable a las fr~c tu ras establ es de tipos 1 y 11.
pe rm ite contro lar la evo luc ión de las lesiones
de panes bl andas.
b) QSfeodesis mínimas y valvas : en las [racturas
ti po I con ines tabilid ad mín ima se colocan .cla-
vos de Kirschner tran sfo cal es para la estabili -
zllc ión, los que se cQmp lc mentan con valva~.
c) Tracción es.q/lelétjt;:!! : este método preconizado
po r Bohler desde pri ncipios de 1900, ha caído
en desuso e n los últim os años y en los centros
espec ial izados en traumatismos importantes
ha sid o re_e mplazado por métodos de fijación
inte rn a o ex terna. Sin e mbargo, todavía se lo
apli ca e n medios en los qu e no existe la sufi -
c ie nte co mplejidad quirúrgicn. Se trata de unl
método (Itil durante lo s prime ros 15-20 días e n
la mayor parte de las fracturas diafi sarias de ti -
pos I y IJ ; des pués de la c icatri z¡lCión de las he-
ridas debe adoptarse algún Olro método de es-
tabili zac ió n. Esta tracción esquel ética prelimi-
na r favorece la reducción del proceso inflama-
torio ini c ial y mantiene la reducc ión de la frac -
tura, lo que perm ite planifi car los pasos si-
gui ent es:
d) Fjjación CO II i/l/plantes: la fij ac ión primaria con
implan tes, tanto inte rna co mo ex terna, asegura
una estabilidad mu y buena y está indicada en
los siguientes casos:
Politraumatismos: fa c ilita su movilización
precoz y previene e l shock pulmonar.
L~s ion es masivas de tejidos blan~os, que
va n <1 req ueri r múltiples interve nc iones q ui-
rúrgicas.
Rodill a fl otante (fractura homolateral del
fému r y de la tibia, con les ión Ii gamen taria
de la rodilla o sin ell a).
Lesión aneri <lJ , q.!le ex ige re.paración.
Frac turas metafi si.lrias -y_ artic ulares. Se re-
qui ere el restablecimi ento de la congruenc ia
articu lar y una movilizac ión precoz.
l . Fjjación ¡"tema e OIl oSleosíntesis rígida: se
e~p l ean p'-;Cás y tornill os. Hoy en dí~lCS una
- .
ill9 icación precisa e n las fr~c tu ra s arti cul ares y
Ips desprendimie.ntos ep ifi sarios postraumáti -
~ os de los niños, que permite obtener wm re-
du cción a natomica de la superfic ie llilic ular y
una rápida movili zación.
2. C!p vos endomedl/lare.\·: su empleo se ha exte n-
dido e n los últimos años y hoy se los usa para
las f@cturas diafi sarias de ti~os I~ U Y IlI~. Es
aconsejable utili zar los cl avos no fresados, aun -
que bri nde n me nor estab ilidad , a fi n de preser-
var la circulación e ndós ti ca. Si es necesa ri o
conseguir una estabilidad mayor, una vez 10-
gracia la curac ión de las partes blandas se pue-
de efectuar una reconversión con un clavo en-
domedular fresado accrrojado.
3. Fi jacióll ex1ern.sF se la e fec túa con los .!.ut2 res
e3 te rnos. Au nque éstos pl!.ede n usarse en to-
<1~'i las fra cturas ex pu estas a pa rtir del grado
It, su indi cac ió n cas i a bso lu ta correspon de a
las (plc turas de grados I1I B y 11IC___ Pueden ser
~ u t ores monoplanares, tubulares c ircula res o
bjen híbridos. Su e mpleo pe rmite un buen ma-
nej o y movilización de la ex tremidad afectada
y UIl mejor cOlltro l de las les iones de partes
blandas .
~·o" ve rsi()lles : cada vez es más frecuente ob-
se rvar la indi cac ión de r~co n ve rs ión de un tutor
ex tern o e n un clavo endomedul ar. Al principio se
uti li za un tutor externo para estahilizar la fractura
y luego, en tre la tercera y la sexta semana, c uando
la evo luc ión de las heridas es fa vorable se procede
a r~!ir a r lo para coloc ar un c lavo endomedula)' ace-
r rojado. A ntes de la reconversión hay que verifi car
que no haya infección e n el trayecto de los c1avus
del tutor. Si así fuera, la misma reconversión esta-
ría lola lmente contraindi cada.
Cpbertura .y cierre de las heridas: e n la ma-
yoría dc los casos hay qu e dejar las heridas
qb ie rtas, c ubrir Jos ex tre mos óseos con las partes
blandas y proceder a un cic;rrc dife rido entre los
~ i n c o y los siete días, de ac uerd o con la evo lu-
c ión de la herida. M ie ntras tan to la s he ridas se
1l..!.<'l11tienen con. curac iones húm edas a fin de ev i-
300 Ortopedia y Traumatologia
tar la desecación de los teji dos blandos, el pe-
riostia y el hueso.
Los cierres diferidos nunca deberán efectuarse
a tensión . ~n caso de que el ejerce culúneo sea de-
fªctuoso se procederá a cerrar la herida con colga-
jqs locales o bien con un inj erto de picllibrc. En
las fr~cturas de tipos IIlB y lIle con grandes pér-
didas de partes blandas. deben rea lizarse ;llJllenOS
dos o tres sesiones de debridamiento y la\::ado an-
les de proceder a la cobertura definitiva. En es lOS
casos de gran pérdida de tejidos. y con la finalidad
de cubrir los extremos óseos. actualmente se rec u-
rre cada vez con mayor frecuencia ai IJ.so de colga:
j(~S ;lIl1sclI/ares locales o bien. en manos muy es-
pecializadas. al empleo de colgajos libres J11ir~la­
cía les o lJIiOclltdlleos lJIic!"O\'{/sclllari:ados.
Las p~rd idas óseas pueden r~onerse con in -
jertos de hueso esponjoso. los que gcncralmente
se aplicun después del tercer mes y ante la ausen -
cia de formación de callo óseo radiográfico y
siempre que se descarte la presencia de una in-
fección activa.
Hoy en día las pérdidas segmentarias impor-
tantes pueden ser corregidas a posteriori con
Cuadro 44-3. Pl/l1taje de seveádad de la extremidad mutilada (MESS)
LC.l"ián Ú ;;¡;{j r/t' !('jido.l" /l/(llIdos
- Baja energía . Fracturas estabks . heridas de armas civiles
- I'vkdialla cncrgia . Fracturas ex puestas. fr:u.:turas múlliples
- Alta energía. Apl astami enlO . heridas de armas de guerra
- Muy alta e nergía. Igual que lo anTerior m,Ís contaminación severa
isquemia de la I'XIH'lIlid{/lV
- Pulso perirérico d ism inuido o ausenle. con perfusión normal
"- Pulso periférico allsente . Relleno cllpil ar d isminuido
- Ext remidad fría v totalme nte in sensible
Shock
- Presión sistlílica mayor Je 90 mm Hg
- Presión sist61ica transitoriamente menor de 90 mm I lg
- Pre~ión sistólica persistcmemcmc menor de 90 mm Hg
Fdod
- Menor de 30 ;lijos
- Entre 30 y 50 años
- Mayor de 50 <lilOS
TRAU MA
técnicas de transporte óseo y eal lotasis median-
te lUlOres ex ternos. en períodos alejados y cuan-
do la curac ión de las partes blandas sea defini -
tiva.
Lesiones graves de las extremidades
y amputaciones
Los avances logrados en el manejo de los
traumatismos seve ros de las extremidades y la
aplicación de técn ic as de reconstrucción vasc u-
lar. injertos li bres de nervios y transferencia de
tej idos revascularizados con técn icas microqui-
rúrgicas han ampliado en forma espectacular la
habilidad de los cirujanos para salvar extremida-
des grave mente mutiladas. Por ese motivo la de-
cisió n de realizar una amputación s uele ser muy
difícil de tomar y en consecuencia se han descri -
to vari a \.:sca las de punt uac ión () /I/{!ices predic-
tivos () de pronástico eo n la finalidad de evaluar
la conven iencia de salvar la extremidad afectada
o bien proceder a su amputación primaria. Una
de las escalas más usadas es la MESS (M /
ang led
~
2
3
4
2
3
o
2
o
1
 Fracturas expuestas y lesiones graves de las extremidades 301
EX lremity Severity Score) (cuadro 44-3) . Si la
evaluación de l pacien te co n la M ESS arroja un
res uhado de 7 puntos O más está indicada la am-
putac ió n primaria.
Diversos autores han formu lado criterios de
amputación (Gu stilo-Lange) que so n:
Absolutos
1) Fracturas de ti llQ W c..~o n pérdida total del n e ~­
vio tibial posterior.
2) Fracturas de tipo lIJe con pérdid a masiva de
partes blandas, gran co ntaminación, gran con-
n~ nu c i ó n ósea segmenta ri a o pérd ida ósea ma-
siva y evolución segura hacia una ma la fun ción
ulterior con di scapac id ad severa en las que es
factible re¡lIizar una amputación por debajo de
la rodilla.
Relativos
1) Fracrura de ti po lIlC con más de ocho horas de
evolución.
2) Fractura de tipo IlIC con politraumati smo se-
vero asociado.
3) Severo aplastamiento homolateral del pie.
Ante s de tomar la decisió n de amputar la extre-
midad o de salvarl a es necesario evaluar todos los
parámetros perti nentes, que incluyen la edad del
paciente. su acti vi dad y la relacioo costo-benefi -
cio. Está demostrado qu e a los dos años casi el
50% de las ex tremidades sometidas a múl tip les
operaciones sucesivas de salva taje terminan en
una amputación secundari a (Tscherne).
Infecciones por anaerobios.
Gangrena gaseosa
La gang rcga gaseosa es una infecció n muy
severa y temida que se asocia co n un a morta li-
dad mu y elevada, y qu e por fortun a no es muy
frec uente. Las les iones graves por aplastam ie n-
LO. tanto cerradas como ex puestas , pueden favo-
rece r la contaminació n, so bre todo si se produ-
cen en un medio agrícolH . La infección también
puede desarrollarse con poste ri o rid ad a un a ci-
rugía limpi a (infe cción poso perator ia) y algunas
son primarias, es decir sin antecedentes traumá-
tic o ni quirúrgi co. Los agentes causal es so n mi -
croorgani smos anaerobios grampositivos espo-
ru lad os de l género CJoslridium que residen en
fo rm a vegetativa o e n el suelo y se caracterizan
por su alta re siste ncia a la desecac ión y a las
co ndicio nes ambi entales ad vers as. Se trala de
saprófi tos verdaderos q ue pueden encontrarse
cn el tracto gastro int es ti~a l de los seres huma-
no s y de a lgunos animal es. El que más a menu -
do causa gangrena gaseosa es el Closrridilllll
pelf ringens (todavía denominado C. we/eh ii en
alg un os países sajo ne s), pero t"ambién pueden
provocarla C. sep ri eum, C. histoly ricl/Ill, C: ter-
t¡llIn. C. hlfermelllan s, y otras es pec ies. Los le-
jidos necrót icos y la sangre, ri cos en cata lasa,
son medios óptimos para e l desarrollo y crec i-
mien to ve loz de estos patóge nos, sobre todo
cuand o las esporas se convie n en en fo rmas ve-
getat ivas (formas act ivas). Los clostridi os pro~
ducen exotoxinas potentÍsiIÍlas que necrosa n rá-
pidamente los tejidos blandos, co n formac ión de
gas y difusión rápida. Se ha demostrad o que e
fJelfringells , el más co"mún de estos microo rga-
nism os, produce nu eve toxin as di stintas (p. ej. ,
lec itinasa, hemolisina, coJagcnas a, etc.) qu e de-
ter minan la necrosis de los tej id os, so n cardi oló-
xicas y provocan un a mortal idad elevadísima.
La hipox ia tisular en el pun to de entrada favore-
ce la lransformació n de las espo ras en formas
vegetati vas.
Las exotox inas, que provocan rápidamen te
edem a local por destrucción li sul ar y un a rápida
destrucción de los tej idos c irc undantes co n pro-
pagac ión veloz, prod ucen gases (sulfhíd ri co y
dióxido de carbono) que son vis ibles en las ra-
diografías. La infección puede cursar co mo un
cuadro de fasciti s nec rosante. Una vez estable -
cid a la infecció n por anaero bios, los res ultados
dependerán exclusivam ente de quc se la sospe-
che , se establezca un diagn ós ti co precoz y se
admin istre un tratamie nto enérgico y agres ivo
co n am plio deb ridamiento de los lej id os afec-
rados, anlibio ti coterapia masiva y oxi ge nolera-
pia hiperbárica. A veccs es ne cesaria la ampu ta-
ció n de la ex tremidad para salva r la vida del pa-
cie nte.
Se ha demo strado que la an titox ina ami gan-
grenosa de suero eq uino hipcrin mune, tan en bo-
ga antaño , en realid ad carec e de e fi.cacia, por lo
c ual ha caíd o e n des uso.
302 Ortopedia y Traumatología
Signos clíllicos
Los signos clínicos incluyen:
Una herida que comienza con dolor,.el que au-
menta rápidamente.
E_Qema 10c,al que se in icia entre las dos y las
cuatro horas y que se difunde rápidamente.
Una herida que a las ocho-doce horas comien -
za a supurar profusamente.
Oscurecimiento de la piel a las seis-ocho horas,
con aparición de vesículas y flicte nas y crepita-
ción subcutánea .
Intensa hemólisis con desarrollo de hemoglobi-
nuna.
Necrosis tubular aguda con insu ficiencia renal.
Paciente en estado tóxico con con fu sión mental
y shock hipovolémico y séptico.
TRAUMA
Tratamiellto
El tratamiento, que como ya se ha dicho elebe
ser precoz e intensivo, consiste en:
Reanimación apropiada y medidas antishock.
Antibioticoterapia masi va.
Debridamie nto quirúrgi,c o precoz con amplias
fasciotomías y escisión de todo tejido necrótico
y de dudosa vital idad, re moción de coágulos,
etc. Las heridas siempre de ben dejarse bien
abiertas y amplias.
Oxigenoterapia hiperbárica (el oxígeno inhibe
la proliferación del microorganismo y por e nde
la producción de las exotoxinas).
Amputación o desartic ulación de la extremidad
afectada, cuando el compromiso vital es grande ;
estas amputaciones deben realizarse por encima
del nivel de edema y crepitación y siempre de-
ben dejarse abiertas (amputaciones a la turca).

Síndromes compartimentales
lván Gorosito y Osear Varaona
WWW.EL1 2CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Consideraciones generales
e históricas
En 1881 Volkmann desc ribió por primera vez
las co ntractura s paralílicas que podían ocurrir
luego de los t raumatismos y afirmó que se debían
a una isque mi a de los músculos cuya ca usa, se-
g ún sugirió, se ría la in suficien c ia vascu lar provo-
cada po r los ve ndajes muy apretados, es decir
que esrc autor cons ideraba que la co mpre sión ex-
u-ín sec;J e ra la ca usa pri maria. A postcriori Tha-
mas observó con tracturas paralíticas e n co ntu sio-
nes severas del ante brazo sin fractura s ni venda-
jes ceñid os.
En L914 Murphy in fo lllló que la prcsenci;.l de
hemorrag ia y de rrame e n los músculos podía ge-
nerar presiones internas dentro del compartim ien-
to de l antebrazo, con la consiguiente obstrucc ión
del retorno venoso; si n embargo , fu e s ir R. l ones
quien en 1928 llegó a la concl usión de que la con-
tractura isqué mica podía debe rse él una pres ión
ejercida desde adentro, a una ejercida desde a fu e-
ra o a ambas a la vez.
Rec ién en el período comprendido e ntre 1993
y 1945 Vogl y Horn describieron por pri mera vez
el síndrome de l compartimie nto anterior de la
pierna que habían obse rvado en so ldados j óve-
nes sometidos a ejerc icios violentos. Más larde
el tema fue lralado co n más detalles por otros au-
tores y finalm e nte se fueron conoc ie ndo varian-
Capítulo
I
45
le s di stintas según la inte nsidad de la lesión y los
co mpartimiento s de la pi erna compromctidos.
Definición y localizaciones
El síndrome compartime ntal se define como U/I
eswdo e/!.....eI CjlJ.f. un '!E.!.!../ento de lo presión ¡1Ifra ·
compartimental complVlllele la circulación del i,,·
ferior de /lJJ cOIl1/)(¡rfimiellfo aponellrótico_cerra·
.do, lo que c!induce a la lIIuerte de los tejidos. e n
especi a l de los musculares y nerviosos.
Los síndrome s comparti mentales Sll.U..lnás co-
~ une s en la ~xt re midad supe rior (Fi g. 45 - 1). ell e l
co mpart imiento anterior del ante brazo. El CO Ill -
promiso del compartimiento po ~ te rior es menos
frecue nte, pero c uando oc urre ell general aco m·
paña al comprom iso del anterior como una extcn·
sión de :\ u gravedad. En la extremidad inferior es
más habitual el com pro mi so de l co mpartimiento
i.ulterolateral de 1<1 pierna, seg uido e n frec uencia
por el del com partimi e nto posterior profundo
( flg. 45 -2).
Las distintas denominaciones que hiln recibido
estos s índromes a través del tiempo (síndrome is·
quémico de Volkmann , miositis isquémi ca. síndro-
me de co mpartimiento , etc.) han provocado conru·
sión; hoy, con conceptos más claros, sabemos que
los síndromes comparlimenlalcs a los qu e nos es-
lamos refiriendo representan la ca usa usual de las
304 Ortopedia y Traumatologia TRAUMA

Anterior

- -H--';L'I\-- Flexor superficial

- de los dedos
Flexor largo
del pulgar --f11+- .,{G':¡¡ 'I-{--
Radio _ ---.:\l(,;¡¡.._ Flexor profundo
de los dedos
Cúbito

Extensores

Posterior

Fig. 45-1. Corte transversal a nivel del tercio· medio del antebrazo.

contracturas isquémicas de Volkmann, tanto de la desmayados o bajo el efecto de <llguna droga, 2)

extremidad superior como de la inferior, y que, si
no se los trala a tiempo, pueden originar severas
consecuencias.
Etiología
Las causas más comunes del aumento de la
12res ión denrro de un compartimiento (fig. 45-3 )
pueden ser: 1) externas , como por ejemplo yesos
demasiado apretados et~ fracturas qel antebrazo o
de la pierna ü compresiones por superfici es o bor-
des durante un tiempo prolongado en pacientes
internas, con el a121astamiento de extremidade s
c;;-n graves lesiones musculares , fract~ras graves
de la pierna con gran complejo secu ndario , lesio-
ncs artcrialcs con vasoespasmo de colatera les
(fraclUra supracondíJca del codo, fraclUra' supra-
cO~ldílea del fémur, lu xación de la' rodilla), quema-
duras o ejercicios violentos en la extremidad infe-
rior o 3) extemas e ¡memas a la vez, como por
ejemplo una fractura ele la pierna. con gran com -
plejo secundario inmovilizada con un yeso dema..:..
siado apretado o una f¡"actura supracondílea del
húmero con gran desplazamiento reducida e inmo-
vilizada de inmediato con yeso.

Anterior

Compartimiento
Tibia - anterolateral

Compartimiento
posterior profundo Peroné

Compartimiento
posterior superficial

Posterior

Fig. 45-2. Corte transversal de la pierna a nivel del tercio medio en el que se observan los distintos comparti-
mientos.
 Síndromes compartimentales 305

COMPRESiÓN EXTERNA

..1 ,~' .
:;

Compresión prolongada de la extremidad

Vendaje comp resivo
(p. ej., intoxicación por alcohol o drogas)

AUMENTO DEL CON TENIDO

EN EL COMPARTIMIENTO

".".~~.,>" ,
~~~ Aumento de la permeabi lidad
capilar {edema}

Tumefacción del músculo

Qu emaduras por cansancio excesivo

Fig. 45-3 . Causas del síndrome compartimental.

Además, aunqu e rara vez, tambi én se han des·
crito causas fm'maco lógicas (i nyecc iones intraarte·
ri ales de drogas) o hematol ógicas (hemOlTagias
musculares en hemofílicos).
Fisiopatología
La causa respo nsable de la les ió n ini cial pro-
duce es pasmo, les ión o una oclu sión arterial que
Da con e l co nsiguiente ~ um enlo de la pennea bi-
lidad capilar, lo q ue a su vez incrementa e l ede-
ma intramusc ul ar y en consec uencia la presión in -
tracompaJ1imemal. Los receptores de presión in-
tramuscu lares aumentan el vasoespasmo renejo y
el círculo vicioso com ienza a cerrarse co n mayor
co mpres ión ve nosa, linfática y capilar.
Si el a~nto de la presión dentro del compar-
(imi ento se mantiene du rante cierto tiempo provo-
cará lesiones ilTeversible s en el tejido mu scular y
~

provOC i.l isqu emia mu sc ular y nerviosa. Li.l isqu e- nerv ioso, con las co nsiguientes ~~cue la s paralíti -
--
mia muscular determ ina la liberac ió n de hi stami -
'
cas y de retracc ión fibrosa que luego describ ire-
306 Ortopedia y Traumatología TRAUMA

Parestesias

Dolor ante el estiramiento pasivo

de los dedos (++)~
Paresia
(pie péndulo) -----:j;,.;:~;";:~

Alteraciones en
la coloración

Pulso presente Palpación: tensión

dolorosa del compartimiento

Fig . 45-4 . Manifestaciones tempranas del s índrome compartimenta!.

1110S. Es necesario destacar la iLnpOr!!!ncia del mano en presencia de un síndrome compartimental

diagnóstico precoz para instituir un tratamiento del antebrazo.
eficaz que rompa el círculo de este mecanismo fi - La , paresia es otro signo difíci l de interpretar;
siopato lógico y evite lesiones irreparables. quizá es posible que el hallazgo más fiable sea el
d~ficit sensitivo. Cada compartimiento de la pier-
na o del antebrazo posee al menos un nervio con-
Clínica y diagnóstico ductor de fibras sensitivas que puede ser explora-
do en busca de un déficit.
Para sospechar la presenc ia de un síndrome El d!d1ominador común en estos_sJndromes es
compartimental es fundamental tener en cuenta su el .aumento de la presión dentro del comparti.mi~n -
etiología. Los aplastamientos de las extremidades, t:Q inextensible, que a l llegar a niveles críticos pro-
las fracturas del antebrazo o del codo en los .niños voca la isquemia muscular y nerviosa; no obstan -
y las facturas o luxaciones de la rodilla son lesio- te, corno ésta rara vez alcanza valores como para
nes que o_bligan a un monitoreo estricto. ocluir arterias de mediano calibre, la ausel2.9a dº--.
Es importante que el diagnóstico de isquemia pulso no siempre es verifi cable (fig. 45-4). --
inminente se realice cuamo antes porque bastan ""----De todas- maneraS, eil\iis ta de las observacio-
seis horas para que se establezca una lesión defini - nes anteriores, vale la pena tener siempre presen-
tiva de la musculatura afectada. tes los cuatro sign.[ls que deben plantear la_sospe-
L:t lU!!l cf!lcción.~ la te~ión_palpable sobre cha de isquemia inminente en una extremidad
un compartimiento úluscular suden- ser los pri- traumatizada, a saber, dolor, palidez, ausencia de
meros signos de alerta pero como sólo rei)["~ scn--=-=­ Jm.h.o y P!lrálisis~ (las cuatro P de los ingleses).
tan un aumento de la presión es necesario inves- En la actuaJidad se utiliza como método diag-
tigar otros hallazgos clínicos para arribar al diag- nóstico auxiliar la medición de la presión intra-
nóstico. compartimental a través de un catéter. La presión
Et dolor es un síntoma común, pero hay que te- normal de un compan im ienlO varía entre O y 8
ner en cuenta que es subjetivo y casi siempre favo- mm H g; el aumento de este valor a 30 mm Hg o
recido por la lesión ósea. Además, a veces puede más es una indicación formal para Ja fas90to-
faltar tard íamente debido a la aneslesia secundaria . mía. Las indicaciones absolutas para la medición
a la isquemia nerviosa. de fa presión intracompartim ental consisten en
Hoy en día se presta pm1icular atencióQ_aLdolor pacientes en estado comatoso, pacientes que no
,e.rovocado por e! estiramiento pasivo muscular, cooperan y pacientes con lesiones nerviosas aso-
como por ejemplo el desencadenado por el examina- ciadas con un presunto síndrome compartimen-
dor cuando5 xtiende en fOlma pasiva los dedos de la tal.
 Síndromes compartimentales 307

Estudios complementarios

Entre los estudi os co mpl ementarios figuran los

siguientes:

Estudios de conducción nerviosa.

~ rteriografía O Doppler.
Pruebas hemáticas <S::PK, ald olasa, potasio, ni -
ve l de urea en sangre).
Prue bas urina ri as (búsqueda de hemoglobina).
Determinac ión de l nujo de la extremidad me-
diame radioi sótopos.
Medición de la concentraci ón de oxígeno, pH y
anhídrido carbóni co en el mú sc ul o.
Fig. 45-5. Retracción isquémica de Volkmann.
ESLOS estudios deben ser indicados de acuer-
do con el criterio de l médi co tratante y según e l
grado de complejidad disponi bl e en la institu -
ció n hospital aria en. la que se rea li za el trata- Ellralam icl1to básico de los síndromes compar-
miento. ¡imentales consiste en alivi ar la dificultad circ ul a-
toria provocada por: 1) un yeso o un vendaje apre-
tado, 2) la cQmpresión o alnlpamiento al1crial en
Tratamiento del síndrome "U n foco de rra ctllnl , 1) una laceración , rotura o
compartimental agudo tro mbosis de l a arteria princip<.\l y 4) el 'l.umento.de
la pr~s ión imracompartiment al.
Para que el trat amien to sea verdaderamente efi- El primer punto es muy importa nte. En cual-
caz es necesario establecer el diagnóstico precoz qui er pac ie nte con traumati smos, fracturas o un
de isque mia inmine nte y para e ll o hay que sospe- yeso posope ratorio en la extrem idad superior O in-
char la existen cia de esta patología frente a las r~ rior que experi mente un dolor no habitua l y que
causas etio lógicas an les mencionadas y estudiar presente palid ez, frialdad o pará li sis en los dedos
minuciosamente los signos clíni cos y l os síntomas debe .al)rirse inmed iatame nte e l yeso a lo largo y
sospechosos. en toda su ex tensión hasta ver la pie l. Cua lqui er

Fasciotomía
Fasciotom ía .....- t - - profu nda posterior
anterior Fasciotomía
superficial posterior
Tabiq ue
intramuscular
anterior
+ __ Tibia
Fasciotomía Nervio y vena
Nervio peroneo --ti-i lateral safena
superficial -

Fig. 45-6. Incisiones pa ra Compartimientos

realizar fasciotomias en la Compartimiento posteriores:
pierna. anterolateral superficiales y profu ndos
308 Ortopedia y Traumatolog ía
vendaje o algodón que se dejara debajo tambjé n
podría se r moti vo de compres ión. Frente a estas si-
lUaciones nunca se debe du dar de la necesidad de
actuar con prudencia para ev it ar la pos ib ilidad
posteri or de tener una ~ angre n ~ o ~n a retracc ión
isqué mi ca de Volkmann (lig. 45-5). c uyo trata-
miento siempre es d ifíci l y de res ul tados no siem-
pre alentadores.
En el caso de una !iactura supracondíl ea del
húme ro o de l fé m ur c uya si nLo matolog ía y sig-
nolog ía no cedan despu és de un tie mpo delen ni-
nado de espera será necesario el ~cccs o quirúrgi-
co. co n liberació n de la arteria o un procede r
T RAUMA
acorde con si eslú trom bosada o lacerada. Tam-
bién haorá q ue investigar un att~apam i e n to ner-
VIOSO.
Si a las situacion es anteriores se agrega un
aum ento de la presión intracompa rtim ental im-
portante comprobado clínicame llle o a tra vés de
medi ciones de la presión con catéte r (ésta debe
superar los 30 mm Hg), se im pone una f~sc i o­
t~m ía i nrne di ª l~ , procedimiento que consiste en
la ae.ertura amplia de la aponcurosis de los com-
part imientos compro metidos co n el fi n de _dismi-
nuir
, la presió n e interrump ir e l CÍrc ul o vi cioso
de l q ue hab la mos anterio rmen te (fig. 45-6).

Politraumatismos
y heridas de guerra
Enrique M. Ceballos y Marcos Musafir
WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM
Pu ede derinir~e como po litraumatizado al pa-
ciente que presenta lesiones graves en por lo me-
nos dos reg iones orgáni cas y e n el que, por su gra-
vedad, cada una de esas les iones puede dar lugar a
asfix ia, shock o hemorragia.
El gran aporte casuístico a las lesiones graves
múltiples cOITcsponde a los accidentes de tránsito
(automotores y motocicletas), los accidentes ferro-
viarios, la s catástrofes (terremotos) y la guerra.
Accidentes de tránsito
(automóviles)
Un automóv il que avan za por un camino (y las
personas que van en é l) está dotado de una canti -
dad de energía cinética (Ee) que es directamente
proporcional al peso o masa CM ) por la velocidad
al cuadrado (V) di vididos por el dobl e de la grave-
dad (O) (20 = 9,81 x 2, prác ti camente 20). La ve-
locidad es el facror esencial porque al aumentar e n
proporción geo mé u'ica, los peque ños inc reme ntos
en e ll a inc iden mucho más que M en el valor de la
EC (EC = M x Mi20).
La EC que lleva el vehícul o (energía de movi-
miento, empuje, fuerza viva), en respuest.a a la ley
de la conservación de la energía. debe transfor-
marse al chocar en otras formas de energía (calor,
ruido. trabajos de deformac ión. lesio nes en los
oc upantes. e rc.)
Si la coli sión es brusca, por ejemplo de rrente
(70% de l total de acc ide ntes). el vehícul o lrans ror-
Capítulo
I
46
ma gran parte de su EC en trabajo de deformación
y los ocupantes libe ran la suya por impactos sobre
los e lementos interiores de la cabina, 10 que deter-
mina todo tipo de les iones.
En c uallro a los daños orgá nicos que provoca
un choq ue con desacelerac ión brusca a 50 km/h
equ ivale a una caída libre desde 10 me tros de allu -
ra , a 75 kmlh desde 20 metros y a 100 km /h desde
40 melros.
En los sobrevivi entes de un choque frontal de
autom óvi l existen lesiones l1amadas " típicas" se-
gún se trate del conductor, del pasajero que va a su
lado o de los pasajeros del as ie nto trasero, las que
a su vez son di stintas según q ue los nombrados ll e-
ven o no correaje de seguri dad colocado.
Los choques desde atrás y de costado tambi é n
produce n algunas lesiones que por 10 general si-
gue n patrones definidos.
Accidentes de carretera
(motociclismo)
La menor estabi lidad sobre el terre no de este
vehíc ul o de dos ruedas res pecto del automóv i I de-
termina que su uso impliqu e mayores riesgos y
que la frec uencia de los acc ide nte s qu e provoca
sea proporcionalmente mayor. Si el accidente se
produce a med iana veloc idad el que viaja en mo-
toc icl eta no c ue nta con la defe nsa q ue representa
la cabi na de un automóv il y por eso sue le decirse
que la carrocería es el cue rpo del motociclista . A
310 Ortopedia y Traumatologia
Cuadro 46-1. ATLS (Advanced Tra uma Life
Support System )
l. Evaluación primaria: reconocer s ituaciones de riesgo.
verificar las condiciones vitales y preve r lesiones aso-
ciadas
2. Procedim ientos de reanimación : restablecim iento dI! ];IS
funciones vila les
3. Evaluación secundaria: una vez estabi lizado el paciente
con esta rut ina : a) realizar un examen físico desde la ca-
beza a los pies. para pesquisar el m CC¡Jnismo !esior.¡¡[ y
b) prescribir exámencf' complementarios
4. Cuidados definitivos: diagnóstico. indicaciones tera-
péuticas y tratamiento
velocidades superiores a los 80 km/h las lesiones
producidas generalmente son graves.
En estos infortuni os la m Oloc icJcta y el con-
ductor cas i sie mpre se separan en el momento del
acc idente y cuando se ini cia esa brusca se para-
ción el cond uctor suele sufrir les iones traumáti-
cas con tra algún sector de la mOLO, las q ue pue-
den consid erarse com o lesiones pril11 a ri~ s . Por
otra parte, al ser despedido de l ve hículo el co n-
ductor puede les ionarse al chocar co ntra un obs-
táculo que se encu entre en su camino (poste, otro
vehículo, etc.) o bi en rea li zar un vuelo libre en e l
ai re y sufri r,Jos efectos de la caída sobre el terre-
no, de allí qu e ex istan tres tipos de les io nes: a)
co ntra la moto al ser des pedido e l conducto r, b)
co ntra un obstác ulo del camino y e) por caída li -
bre sobre e l terreno.
Manejo inicial del paciente
poli traumatizado
La normativa que ha generado ma yor ace pta-
ción en los cenu'os de deri vació n es la qu e co-
rres ponde al método s istematizado de atención
inicia l del po litraumali zado o ATLS (del in glés
Advanced Trauma Life Support System) preco-
nizado por la Acad emia No rteamericana de e i-
J'lljanos Ortopedistas (c uadro 46- 1) . Este método
describe una secuencia de prioridades destina-
das a lograr que: 1) las funciones vita les sea n ve-
rifi cadas en o rden de importan cia, 2 ) se ev ite el
agravami ento de las les iones inic iales y 3) los
procedimientos de salvataje sean rápida y efi-
cazmente realizados con el fin de estabilizar al
T RAUMA
paciente y definir una conducta terapéutica ade-
cuada.
Evaluación primaria
Esta eval uaci ón debe in ic iarse en el momento
en que e l paciente ll ega al hospital y liene qu e se-
gui r una secuencia lógica basada en el método
sistemati zado qu e cons idere el compromi so de
las func iones vi tales y el mecan ismo causal de
estas lesi ones para preven ir Olras patolog ías (c ua-
dro 46-2).
La evaluaci ón inicial deberá tomar la menor
cantidad de tiempo posible y pasar de la A a la E
para identificar alteraciones que impli quen un
ri esgo vital. Si se ide ntifican pro bl e ma$ e n esta se
cuencia· se inician procedimient os de salvataje an-
tes de seguir con la próxima letra (etapa). Todo e l
eq uipo debe estar protegido por delamales imper-
meabl es, guantes y gafas.
Estas prioridades no sign ifican una atención en
etapas si no simultánea. Se debe reconocer rápida-
mente la gravedad de las lesiones para prevenir
complicaciones y ev itar el agrava miento del pa-
ciente traumati zado.
¿ Cómo se debe proceder
para mantener las fun ciones
del paciente polit raumatizado?
A. Hay que verificar que las vías respiratori as estén
permeables y en caso de que se encuentren obs-
truidas aspirar con un aspirador rígido y retirar
los cuerpos extraños con las manos cubi ertas por
guantes. Luego se eleva el mentón, se co loca una
cánula de Guedel y se sum inistra oxígeno suple-
Cuadro 46-2_ Secuencia lógica de prioridades
de ¡ dcil memorización
- Apcrlura de las vías respiratorias y protección dc la co-
lumna cervical
- B uena ventilación
- Circulación garantizada y control de tas hemormgias
- Délid t neurológico
- ExpOSición, examen fís ico e invest igac ión de anteceden-
tes y mecanismo del traumatismo

mentarío. Finalmente se procede a la intubación
endotraqueal con laringoscopio y a la selección
de un tubo de 8,5 ID con balón probado.
Para confirmar la ubicaci ón correcta del tubo
hay qu e ve riíicar la expa nsión sim étrica -del tó-
nlX y auscuhar el ruido pLJlmonar. Debe evitar-
se el uso de drogas para preservar el nivel de
conc ienc ia.
En aquellos casos e n los que la intubación no
sea posi bl e debe efectuarse una cl; cOliroidosto-
mía .
B. Venti lación
Para evaluar la vent ilación en casos de respi -
rac ión comprometida se ucte nnina e l volum en
de venti lac ión y se procede a la inspección, pa l-
pación. perc usión y ausc ultac ión dellórax. Lue-
go se obticne una radi ografía de tórax, se miden
los gases en sangre y se rea li za una ox imetría
(en el 85% de los casos se neces itan procedi -
mi e ntos simples como toracoce ntesis, drenaje
con tubo sellado bajo agua o pericardiocentesis).
Las situaciones de riesgo en el tórax incluyen
a) ne umotórax abieno, b) pne umotórax hipenensi-
vo. c) cont usión pulmonar! tórax inestabl e, d) he-
motórax con demlme severo y e) taponamiento
cardíaco.
C. C irculación y control de las hemorragias
a. Como los pacientes con tra umati smos gra-
ves suelen desarrol lar un shoc k hipovolé mi-
co, es necesario evaluar los signos vitales:
pulso al1erial (norm al: 65 ¡t 80/mi n), relleno
capil ar (norm al, 2 segundos), color de la
piel y sudor y débito urinario, (en el adulto.
30 a 50 mL. Hay qu e correg ir e l déficit cir-
c ulatorio, contener las hemorragias y repo-
ner la volcmia.
Para contener la he morragia se procede ¡¡
la compres ión directa al principio y luego se
la cohíbe quirúrg icamcn te y se repone la vo-
¡etn ia.
b. Deben selecc ion arse dos accesos venosos
periféricos que se mante ndrán expeditos
c on un catéter 14 o 16.
c. En caso de que no se los obtenga se diseca-
rá la vena safena en un mi embro infe rior.
d. Se [Dma una muestra de sangre para deter-
m ina r e l grupo sanguíneo.
e. S e repone la volem ia con 2.000 mL de lac-
talO de Ringer o sue ro fisiológ ico al 0,9% .
Politraumatismos y heridas de guerra 311
r. Se repone la vol emia con sangre. E n caso de
que 110 haya sangre del mismo tipo, se e m-
plea Rh (-).
g. En los pacientes con shock hipovol é mi co
debe evitarse la utili zac ión inicial de medi -
ca mentos vasoactivo s.
h. Se colocan após itos comp res ivos sobre hlS
heridas.
D. Défic it neurológico
l . La eva luación primaria es rápi da y da una idea
ele l ni ve l neurol ógico de la víctima. Una form a
de acceso rápido es e l "AVDI " (A: Alerta, V:
res puesta al eSlÍmulo verbal , D: respues ta al
dolor, 1: inconscien te).
2. Luego de una estabi lización rápida para ev itar
la hipooxigenación y la hipovolemia y preveni r
les iones cerebra les es correcto utilizar la esca la
de coma de Glasgow para evaluar el grado· de
compromiso ne urológ ico; esta escala adjudi ca
puntos a las respuestas vis ual es, auditivas y
motoras ; la puntuaci ón mínima en la suma eJe
conteo es 3 y la máx ima 15. Si la puntuación
ob te ni da se halla por debaj o de 8 el pronósti co
es malo.
E. Ex posición y examen de las extre midades
Una vez identili cadas l;.¡S lesione s du rante la
evaluac ión inicial, debe describirse detallada-
me nte lo encontrado y so li c itar l,?s exámenes
co mplementarios de rutina e n los pacienles po-
litraumati zados: radi ogra fías si mples de perfi l
de la col umna cervic¡¡1 (ver desde la base de l
c ráneo hasta e l espacio C7-TI ). radiografía ~1I1-
teroposte rior (AP) de t6rax (de bue na calid,lcl ),
y radiografía AP de la pe lvis y exámenes de la-
boratorio (sangre Ifactor Rh, prue ba cruzada ,
hematócrito, alcoholemia en las muj eres y test
inmunol ógico para delectar un e mbarazaD.
Al linali zar es ta eval uac ión el médico de
emergencias de be ce rc iorarse de sus acciones y
proceder a una rev isión de las etapas A, B. C. O
y E. Una vez hecho es to podrá rea li zar una eva-
luac ión secundaria más detallada de cada siste-
ma para encontrar otras les ion es.
Evaluación secundaria
En es ta fase se realiza un exame n co mpl e to y
de ta llado de todas la:; es tru cturas orgánicas. da-
ñadas o no , en bu sca de otra s les ion es: se proce-
312 Ortopedia y Traumatología
de de la c abeza a los pies. ESI<I fa se se caraclc ri -
za por tres clapas di st intas: observar. sem ir y
mover.
Al finalizar. se tomil nota de lo hallado y se
efectúan los demás exámenes complementarios
necesar ios. Se citan los antecede ntes y el mecanis-
mo de l traumatismo .
Examen ji:-;;ico
En tocio paciente polit raumatizado con lesión
por encima de la c lavícu la debe sospecharse lrau-
matismo raqui mcd ular.
A cOlllinllí:lcióIi. se presenta una lista de las es-
tructuras por examinar, co n las indicac iones co-
rrespondie ntes respecto de lo que se debe buscar y
de la rorma de hacerlo.
Cabeza: buscar les ione s e n e l cuero cabelluelo
(fract uras. laceraciones. hematomas).
Ojos: verificar la dimensión de las pupilas; bus-
car hematomas. hemorragias. lesiones de l gloho
ocular y de la córnea. evaluar la visión , buscar he-
ridas. de formidades (fractu ras y luxaciones), etc.
Co lumna cervical: pal pa r los pulsos carolídeos.
inspeccionar la tráquea. ver si hay dilatación de las
venas cerv icales, ex;:ih1inar el cartílago cricoideo.
ver si hay alteraciones subcutáneas y palpar las apó-
fisis espi nosas y los ligamentos p.\I"í;¡ verificar dolor,
"Iineac ión. crep itaci ón. edema y dcl"onnidades .
Tórax:
In spección: herid"s. ex pa nsió n, deform idades.
inhalación y exha lación.
Pa lpac ió n : deformidades e n la clavícula. el es-
tern ón y los arcos costales.
Perc usión: hemotó rax . sonido macizo: neumo-
tórax. sonido hipcrtilllpánico.
Auscultación: con eSletoscopio. murmullo vc-
sic ul ar y ruidos cardíacos.
Abdome n: pesquisar herid as. rigidez. diste nsió n,
doloL peristaltismo y hematomas.
Pelvis: palpar con mucha atcnción apenas una vez
c n cada sentido para no agravar la s pos ibles le-
sion es de órganos pelvianos o de partes óseas.
Recto: tacto ob ligatorio para dcccctar sangre (frac -
tura ahiertn de la pel vis). exa minar la próstata y
el tono del esfínter y ver si hay crepitación.
Periné y vngina: evaluación y pa lpac ió n c uando es
posib le (lesiones. laceraci o nes. sa ngrado).
TRAUMA
Ex rrem idad superior: pa lpar todas las estructu ras y
/llover todas las artic ul aciones en busca de alte-
raciones .
Ext rem idad inferior: iglJ(¡J qu e lo an teri or.
Tocio paciente politraumati zado debe ser mon ito-
reado en forma inten siva para poder actuar ní.pida-
mente e ll caso de que se presen te una complicación.
Cuidados definitivos
1) Con e l di agnóst ico deben establecerse las pri o-
ridades terapé uti cas:
Riesgo de vida.
Riesgo de órganos, de eXl remidades o de la co-
lumna vertebral.
2) De fi ni r e l seguimiento terapéuti co ind icado:
Qu irú rgico .
En terapia intensiva.
Espec iali zado e n e l hosp ital co n e l personal y
los recursos dis po nibl es.
Etapa de tratamiento inicial
en el hospital
Puede procede rse en e l siguienre orden: 1) con-
tro l de los "siete a spectos" : conciencia, re spira -
ció n. shock, hemorragia, comp licaci ones medula-
res. heri das y fracturas expuestas y traumati smos
cerrados. 2) realizac ión de los estudios co mp le-
men tarios y urgentes que se req uiera n (radiología.
am'ilisis de laborato rio) y 3) establec imiento de la s
"prioridades terapé uticas" (seg undo tri aje).
A. Control de los siete aspectos (concie ncia y
dos Lríadas). En é pocas de ca tás trofes o de guerra,
en las c uales existe una o rganización impuesta
porque se prevén nume rosas víctimas, el acc ide n-
tildo llega con un t<ujetón atado a él en e l que fi g u-
ran su diagnóstico y lo qu e se h i zo~ en ca mbi o, e n
nuestro ambiente habitu al no ocu rre así y la g ua r-
dia hará bien en empeza r por la roj a cero.
l. COllc;ellria. Investi gar lo que deb iera ve nir
controlado cada media hora: grado de co nc ien -
cia. pulso. presión. tempe ratura. resp iraciones:
si hay m idriasis. brad icardia, convulsiones. ri-
gidez de dcscerebrac ión , ex tre mi dades ríg ida s
o flácCi das, s ig no de Babinski. S i el paciente
es tá lúcido inda gar qué molestias lo aquejan y

todo otro dato que resu lLa úti l para el d iagnós-
ti co y e l trata miento (hom ex ac ta de l accide nte.
etc.).
Los neurocirujanos se ajus tan a una clasifi-
cac ión electroclínica (EEG y estímulos clíni -
c o ~ ) de l estado de incon sc iencia. En forma
muy s implificada: grad o L e l paciente puede
de:-.pe rtarsc ante e l estím ulo: 11 , no se despie rta
pero reacc io na a nte un estímulo doloroso: II L
no responde al dolor pero tie ne reflej o s: lV no
responde al do lor ni tiene reflej os.
2. Re.lpirociólI. Si hay dificul tad respiratoria se re-
piten las cuatro maniobras: a) se co loca al pa-
c iente en decúb ito semi prono, b) se tracciona la
lengua. c) se retiran manualm ente los elementos
que pudi eran obstruir e l paso de l aire y d) se as-
piran las secrec iones. Para ev itar mordedu ras se
po ne la pie l de la mej illa de l pac ie nte entre las
dos arcadas de ntarias. Se investi ga si el o rige n
de la as fi xia es alto o bajo. Se control a la ocl u-
sión de un ne umotórax abi erto o [a compresió n
efectuada con motivo de una res piración para-
dój ica: rec uérdese que e l res pirador es más útil
para esta última que para la compresió n.
El c iruj ano torácico sení quien decida si só lo
se requiere tratar los "posti gos" con vendajes
compresivos. medi ante tracc ió n hacia e l cenit
con pinz.a de campo o con fijación qu irúrgica.
3 y 4. Shock y hemorragia. Lo primero q ue debe
hace rse es in stit uir do s cateterismos: a) venoso
p<.U'<.l medir la presión ve nosa central y b) vesi-
ca l pa ra med ir la ca ntidad horaria de orina. Se
in icia la admin ist rac ión de sang re y líquidos.
expansores si es con ve niente y vasodi latadores
adecuados al shock. Se co ntro la n los vendajes
compresivos y sobre todo q ue no se pasen por
alto los pe ligrosos torn iqu e te s (parál isis ner-
viosas. espasmos a rteriales sosten id os. gangre-
na~. c tc.). Los signo s vitales que ya se es taba n
1110nilOreando para controlar la co nc ien c ia
tambi é n sirven para el control del shock y la
hemorragia.
S. Complicaciones medulares. HelY que bu scar
sig.nos de pará li sis post raumáticas y palpar las
do~ zonas críticas de las rractura s y lu xaciones
inestab les. Ante la dud<l debe seg uirse con lu
precauc ió n de sostene r la pos ición ho ri zo ntal y
e l ve ndaje de Schanz.
6. I'feridas y!nlCllIrwi expuestas. Se renuevan las
c uraciones comproba ndo e l buen estado ac tua l
de cada he rida (si no: no se sabe q ué hay deba-
jo de c ad a cu ración). Se efect úa la limpieza
Politraumatismos y heridas de guerra 313
mecán ica de las ¡'Í reas vecin as. Se establecen
las prioridades urge ntes e n c uanLO al tratam ie n-
to dc las lesiones. En es ta e tapa conviene des-
vestir al paciente.
7. Tmu II/a/i s/JIos cerrados. a) Se repite el "exa-
men sumario diagnós ti co para inventariar le-
sio nes" de modo que no se pasen por alto lu xa-
ciones de la muñeca , frac turas de l pie, etc., co-
mo es habi tual. A nte c ual qui er duda se toman
rad iografías (en este caso es preferible pecar
por exceso), b) Hay que controlar todas las in-
movilizaci ones pe ro si el estado de shock lo
desaconseja se cO lllrolará por lo menos el es ta-
do de sensi bilidad y circu lación de [os segme n-
l OS di stales. Por deb,ljo de las inmov ilizaciones
a me nudo hay he ridas severas, c uando no un
torn iquete o un ve ndaje co nstric tivo. Según e l
c asó, alg unas inmov il iz<lciones provisorias po-
dr:ln reemplazarse por ot ras de fin itivas.
8. Realización de los estudios complementa-
rios y urgentes que se recluieran. Radiog rafías,
estudi os de laboratori o, c tc.
C. Establecimiento de hls prioridades tera-
péuticas. Ya aquí. en la guardia, se impone o tro
"t ri aje":
Primera prioridad: tralami e nto de la asfi xia , e l
shock y la hemorragia.
Segllnda prioridad: lratamie nto de lesio nes
asoc iadas de cabeza y tronco:
• Torác icas (l as más urgelll es).
• Abdominal es.
• Cra neoencef:ilicas, urol ógicas con fra ctura
de pelvis.
Tercera prioridad: (r:lI¡lll1 icnto de isque mias en
las ext remi dades (tratar an tes de transcurri das las
6-8 ho ras). de las fracturas expuestas (o perarl as
ames de las 12 horas. au nq ue lo idea l sería a las 6
horas) y de las lu xaciones (reduc ir a las 24 honls
como múximo ).
Cuarta prioridad: tratamiento de fracturas ce-
rrad as inmov ilizadas y dc otros tra umati smos ce-
n·ados.
Si se a naliza n es tas prioridades puede ve rse
que eltmwJ/{//ólogo es ,~úlo l/l/O de los in/egralIle.\'
del equipo médico del que es necesario di sponer
314 Ortopedia y Traumatologia
e n estos casos. Rec uérdese que las estadísticas di-
cen que en estos accc idenles de carretera el 15%
de los decesos se prod ucen en el lugar del hecho y
e l 70% e n las primeras 4 8 horas de internac ión
hospitala ri a. En muchos casos las fracturas qued an
in mov ilizadas transitoriame nte y sin tratar mien-
tras los de más especiali stas res uel ven las urgen-
cias de otros sectores orgá nicos.
En lo concern iente a nuestra especialidad (trau-
matología) cabe la siguiente conducla:
l. Cont ro lar o mejorar las inmov ilizaciones para
transpone.
2 . Detectar las compli caciones arteriales (isque-
mias, hemorrag ius) para dar intervenció n al c i-
ruj ano vasc ular. Las isquemias deben ser o pe-
radas antes de que tran scu rran 8 ho ras desde su
aparic ión.
3. Hacer todo lo posi bl e para operar las fracturas
exp uestas y las heridas graves de las ext remi da-
des antes de que transc urr¡¡ n 12 horas.
4. Reduci r cuanlU antes las luxaciones (24 horas):
ante una lu xació n de cadera , por eje mplo. sólo
hay que ag uardar has ta que mej ore el estado de
shock y sea pos ible in stituir una ;.mestesia bre-
ve . A veces se aprovecha la anestesia reali zada
para la t:i rugía en otros sectores.
5. Recorda r"J. los demás especiali stas e l fantasma
de la co mpli cación medula r, si es prev isibl e. A
veces e l anestcs iólogo mov iliza im prud ente-
mente e l c uello de l pac iente y (1 veces no se res-
pe ta la indicación de una movi li z(1t: ión suave en
los pasaj es de ca mill a. Si e l paci ente prese nta
una c uad riplej ía instalada se aplica rá e l estribo
de de Anquín Urrut ia o Crutchfield y con la co-
labor¡lción del ri siat ra se in s tituir~ín la s medi das
gene rales para estos casos (ca mbio de posic ión
c ... da dos horas. c uidados de la piel, posic iones
funcionales de las artic ul ac iones, cte.) .
6. Reem pl azar ni bie n se pueda la inmov ilizac ión
trans itoria por la de fin itiva (yesos , tracciones
esqueléti cas). E l yeso permi te Ull a mov ilizac ión
más f<Ícil de l e nfermo para e l tras lado él utros
servic ios de diag nóstico o trata mie nto: con la
tracción conti nua el traslado es más engorroso.
7. So lic itar estud ios radiográ ficos de l esqueleto lo
más co mpletos posi bles cuando mejore e l est<l-
do general del paciente.
S. Reali zHr apen as se pueda la osreos íntesis y
otras operaciones que brinden estabi lidad seg-
me nt aria (placas con torn illos, clavos illlrame-
dulares , etc. ), porque eso permi tir.:í que el e n-
T RAUMA
fc rmo presc inda de tracc iones o yesos grandes
y por e nde pueda moverse en la cama, además
de fac ilitar sus tras lados . Sin embargo , como lo
habitual es que los tratamientos ideales deban
°
rea li zarse más me nos tard íamente, los resul-
tados que se obtiene n de e llos e n estos pac ien-
tes politraulllatizados suelen ser mucho menos
exitosos q ue c uando se trata de una fractura
única , produ cto de un acc ide nte domici liario o
deporti vo .
Heridas de guerra
En este ca ll1po nos interesa analizar los si-
guientes as pectos:
1. Heridas por armas portátiles (l as co nvenc io-
nales que disparan bal'ls). Las heridas de bal a
pueden tener su orige n en: a) la acción del e ne-
migo; o b) la prop ia tropa (acc ide ntes). Entre
estas úl timas, las qu e arectan e l pi e o e l dedo
me ñiqu e tiene n " ol or a auloinlli g idas para elu-
dir segui r e n com ba te". A l prever la propor-
t: ión de he ridos de ba la por act:Íón de l enemigo
debe n con side rarse dos hec hos:
a) Con los proyecti les de aila vel ocid ad las he-
ridas de l tron co ti e ne n gran probahil idad de
ser mortal es. Lo IUlbitua l es que los sobrevi -
vientes sean los heridos e n e l pu lmón o las
extre mi dad es.
b) En las gue rras mode rnas se ut ili zan mús la
arti lle ría y e l bo mbardeo que las arlllas por-
látil es de modo qu e se ven lll<J S heridas por
esquir! <ls que por bala. Las esquirlas t:<.\usan
much as menos muertes q ue las bajas: la
proporción de inuti lizados para el combate
(heridos) es muc ho mayor qu e 'la de mue rtos
en combate. La me tralla (sltelf fragll1e11ts)
sigue sie ndo el arma la preferida por su
"efecto vuln eran te" ("wuU/ul ejJect")'
El result¡ldo de lo expuesto e n a) y b) es que:
c) Al predominar las b¡~ as po r metra ll a los
mue rtos son me nos que los he ridos.
d) La gran mayoría de los heridos son heridos
por esq uirh.ls y no por bal as.
2. Heridas por esq uirlas: Las esquirlas son tro-
zos met:íli cos de las fo rmas müs diversas, co-

mo seg mentos de clavos, lám inas de rebordes
aguzados, c tc., que se originan e n bombardeos
aéreos o e n di sparos de artill ería naval o te-
rrestre.
Las heridas e n genera! so n múlt iples, algu-
/las veces supcrfi ciales y otras veces profundas
(penetrantes, perforantes, muti la ntes) y se ha-
113n rep3l1id as por todo e l cuerpo. El casco de
acero (tan molesLO para el combate) protege
con tra las heridas del c ráneo y mucho más
contra la metra'Ha mientras los'so ldados se e n-
c uentra n en la trinchera (aun que en ese caso
pu ede desa rrollarse "el pie de trin che ra" si los
pi es permanecen sumergidos. El hec ho de que
las heridas sean múltiples difi culta e l estable-
c imie nto de los porcentajes de loca lización or-
gá ni ca. S i se lOma e n c ue nta la lesión princi-
pal, las heridas de las extremidades constitu-
yen el 70% del IQlal (26% para la extremidad
superior y 44% para las extre midades inferio-
res e n las es tadísticas de Hol mes). Eso explica
qu e los traufllatólogos sean los médi cos que
más trabajan en esas c ircu nstanci:.\s, mientras
que los ci rujanos de cabeza y tronco tienen
menos casos pe ro más graves.
Las he rid as por esqu ir las son an fract uosas,
sucias, con gran t.endencia a la infección y ge-
neralm en te múltipl es. Debe n simplifi carse con
los criterios puntualizados e n cl caso de las
fracturas ex puestas y casi todas se dejarán sin
suturar (con excepción de las del c ráneo, las
ma nos, e tc.).
Es importante destacar que las fracturas ex-
puestas de este origen de be n ser conside radas
infectadas de entrada y que los co nceptos de la
"c ura cerrada a lo Orr-Trueta" se apli ca n sobre
todo a estas fracturas. En su man ejo e n el qu i-
rófano es conve ni e nte di sponer de gran canti-
dad de tutores externos para garantizar ya e n el
tiempo aséptico cierta reducción de la fractura
mante nida con dos clavos transfix iallles para-
fracturarios de cada lado, alej ados del foco, lo
que facilitará e normemente la confección del
yeso posoperatorio. H~y que prever la posibili-
Politraumatismos y heridas de guerra 315
dad de quc se requiera una arteriorrafi a o un by
pass y d isponer del instrumenlal adecuado. Por
razones obvias, es conveni e nte que un cirujano
vascular forme parte del equipo.
Se desea recordar dos aspectos vinculados
co n la ex pe riencia personal de gue rra en las
Mal vinas e n 1982 (Dr. Ceballos: 1) la eficacia
de las fér ulas ne umáticas para e l lran spol1e y 2)
la conven iencia de que el ind ividuo e n shock,
ape nas ingresa, sea som etido a ti na canal iza-
ción ve nosa y una intubación traqueal, proced i-
mi entos a los que están más habituados los
anestes iólogos y los terapeutas de c uidados in -
te nsivos, que debe n form a r pa rte del equipo
que rec ibe a los herid os.
3 . . Lesiones por minas. Los heridos presentan
destrozos graves del pie, prác ticamente una
amputac ión traumática, a pesar de la relati va
protecc ió n de la bota. Muc has veces ni siqui e-
ra se conoce la ubicación de las minas propias,
dado que el bombardeo ene mi go las hace ex-
piOlar.
4. Efectos de la onda expansiva. Cie rtas ondas
ex plosivas puede n determinar por sí sol as le-
siones de las vísceras . La lesión más comú n es
la ruptura de l tímpano. El indi viduo que ha es-
tado cerca de una explosión pu ede hallarse e n
estado de shock y apare nte mente ileso pero a
veces so me te rl o a c ualqui er es fuerzo puede
signi li car su muerte por compli caciones pul -
monares o abdomina les.
Las les iones por ondas sue len ocurrir sin
aperturas de la piel. Por ejemplo, el soldado
que se encue ntra dentro de un tanq ue cerca del
cual ex plota una bomba (que no pelfo ra las pa -
redes del tanque) puede sufrir roturas de vísce-
ras y de vasos y fracturas múltipl es por efec tos
de las ondas sin que se abra su piel; es común
quc después el herido di ga "sentí co mo una pa-
tada e n la barriga".
5. Quemaduras por lanzallamas. Las lesiones
de la piel y las vías respiratorias agregan una
tarea de magnitud formidable para el serVICIO
de sanidad.

Fracturas y luxaciones
de la columna vertebral
Enrique G. Reina y Ricardo Ca /dara
WWW.EL12CIRUJANO .BLOGSPOT.COM
Introducción
La columna vertebml humana, una ingeniosa
esrruc tura biomccán ica, sirve a tres propósitos fun -
damentales; soponar carga, penllitir movi mientos
de la cabeza y del tronco y proteger la médula cs-
pinal y sus raíces.
Para c umplir co n esta función se vale de un a
serie de e lementos óseos, las vérte bras, arti culadas
entre sí por medio de los di scos inte rvertebrales y
las apófisi s artic ulares. Este encadenamiento ver-
tebral es compl etado por s iete li gamen tos que per-
miten, j unto con el di sco intervettcbral, un rango
de movimi en tos fi siol óg icos y la absorc ión de
energía en si tuaciones en las que la co lumna debe
soporta r una carga exagerada. Estas siete estruc tu-
ras son:
l . E l ligol/lento vertebral com lÍn al/feriO!; pote nte
c ue rda que corre desde e l occipita l hasta e l sa-
c ro por la cara anterior de los cue rpos verte bra-
les, limitand o los mov imi entos de extensión de
la co lumna.
2. El IigaJ//ell1o vertebral comLÍI/ posleri01; que
corre por la cara posterior de los c uerpos ve rtc-
brales y ti ene la mitad de resistenc ia que e l an -
terior.
3. Elligallle/'110 imerlmsverso, que une las apófi -
sis (J'asvcrsas y que, dado su gran brazo de pa-
l anca co n respecto al ccntro del movimiento
vertebra l, tie ne un erecto estabi li z,ldor en los
mov imie ntos de lateraUz¿lc ión y rotació n a xial.
Capítulo
I
47 '
4. La cáp .wt!a arficu{m: que rec ubre las arti cula-
ciones interapofisarias; liene gran importancia
en la estabilidad de la columna cervical y me-
nos e n e l resto de la co lumna.
5. El /igamento amarillo, qu e un e las lámin as ve r-
tebral es entre sí. Es el tejido de l orgwlÍsrno con
mayor contenido dc fibras e lásticas y es ta ca-
racterísti ca, sumada a que se e nc uentra norm al-
mente en estado de pretensión, le pe1111i te pasar
de una máxima ex tensión a una máxima fle-
xión sin mod ifi car aprec iable me nte su espesor.
evi tando de esa manera prorn lir dentro de l eon-
duclO raquídeo.
6. y 7. Los ligal/l ent os il/ferespil/oso y supraespi-
liOSO, qu e une n las apófi sis es pinosas e ntre sí ! i~
mitando la flexión verte bral.
La última estructura para analizar es e l impor-
tante disco illterverrebm/, que por sí solo co ntri bu-
ye e ntre e l 20 y e l 33% a la altura total de la co-
,
lumnil verte bral. Esta estructu ra viscoelást ica está
constituida por tres e le mentos: a) e l núcleo pulpo-
so. que ocupa el centro del di sco y posee un nltisi-
mo conte nido acuoso : este núcl eo se e nc ue nLra ro-
deado por b) el (fl/iJlo fihmso. form ado por hími -
nas concéntricas he li co idalcs que se fijan por arri -
ba y abajo e n los c uerpos vel1ebrales y qu e apor-
tan la resistencia de la estructura y fi nalme nre, e)
las placas cartilagillosas, qu e separan e l di sco in-
terverlcbral de la ca ra inferior y superior de los
c uerpos vertebrales supray acc ntes e infrayacentes
y a través de los c uales sc nutre e l di.sco. Esta cs-
318 Ortopedia y Traumatología
truc tura disca l es el mayor componente "soporta-
pres iones" de la columna. Un disco so metido a
una compresión ax ial peque ña ofrece poca resis-
tencia a la deformi dad, pero a grandes cargas a u-
me nta se nsible mente la resistenci a a ésta.
Dos vé l1cbras con tiguas con el disco interve rtc-
bral interpueslO y el complejo ligamentario descIi -
LO constitu yen la unidad Clllatomo¡uflciollal de la
co lumna vertebral, qu e, desde el pu mo de vista
biomecánico, se puede considerar como una es-
tructura compuesta por múltip les segmentos mÓ-
vi les conectados en serie y en la cual el compona-
miento towl es una cOll/posic ión de los movimie n-
tos individu ales de las d istintas unidades.
La su maLOria de estas unidades, al constituir la
columna verte bral , forma las curvas fisiológicas
vertebrales (lordosis cervical y lumbar y cifosis
torácica y sac rococcígea), que tie ne n la propi edad
de aume ntar la flexi bilidad y la res iste ncia de toda.
la estructura.
El conocimiento de las fu erzas traumáticas que
pueden actuar sobre la unid ad anatomo funciol1aJ
descri ta, las di stintas lesiones que pueden prod uci r
sobre ell a )' 13 inestab ilidad que puede n ocasionar
constitu yen la base racional para el tratamiento de
las lux.aciones y las fracturas verte brales.
Cuidados primarios
"Los movimientos inoportwlOs eH un accidenta-
do de columna puede1l producir más d0110 que el
mismo traumatismo. Todo traumatizado de colulIllla
debe ser considerado pOlenciaimel1le portador de
l esi ón medl/IGI:"
De be comprenderse que una perso na accide n-
tada con una lu xac ión o fract ura de la col umna
puede "j ugar" su desti no según sea la caJidad del
cuidado prima rio que rec iba en el lugar del acci-
de nte y de un eficaz traslado al centro asisten cial.
La colu mn a cerv ical debe ser in movilizada con
un coll ar ortopédi co O de espu ma de goma; si no
se contara co n ni ngún tipo de inmov ili zación , per-
sonal auxili ar debe sostener la cabeza en posición
ne utra y cuidar de mante ne rla de idéntica forma en
los traslados del pacie nte.
En la colullma toracol umbar debe evitarse su
flex ión, y de presumirse un traumati smo j amás se
debe tomar a la persona traumati zada por los bra-
zos y piernas para movil izarla, ni transportarla sen-
tada e n un coche. Es preferible espe rar la llegada
T RAUMA
de una ambul ancia y de person al especiali zado pa-
ra su tras lado.
Consideraciones generales
sobre el tratamiento de las fracturas
de la columna vertebral
Las zonas de la colu mn a vertebral en las c uales
se produ cen con mayor frec uencia lesiones trau-
máticas son las de mayor mov ili dad, es decir, el
segme nlO cervical y el toraco lumbar (T IO-L2). La
col umna torácica es IÍl menos expuesta al trauma
deb ido a qu e las costill as, al rormar la jaul a torác i-
ca, aume ntan c uatro veces la resiste ncia de ésta.
La col umna lum bar baj a tambié n es un a zona
de pocas les iones porq ue está parcialmen te prote-
gida por la pelvis.
Ante una lesión traumáti ca de la column a ver-
tebra l, lu ego de la atención primaria y el cuidado
de los signo s vitales, es obligatorio r ealizar un
exame n neur ológico completo para exclu ir la
presencia de daño medu lar o rad icular, para lo
cual cabe utilizar la escala de F.·a ll keL
a. Ausencia de función motora y sensitiva.
b. Ausenci a de función motora, sensiti va presente
(hipoeslesia).
c. Función motora activa, no co mpatible co n fu n-
cion alidad. Hi poestes ia.
d . Fu nción motora activa, compatible con fu ncio-
nal idad (útil). Sensibi lidad prese nte .
e. F unción motora y sensitiva normales (persisten
só lo refl ejos anorma les y cierto grado de espas-
tic idad).
De utili zarse esta escala debe consignarse sepa-
rada me nte las fun ci ones vesical y rectal.
Si el traumati zado está inconsciente por un
traum ati smo crancoencefálico debe presum irse la
posibi li dad de ulla les ión de la co lumna cervical
hasta q ue se concluyan los exámenes diagnósticos.
Ante todo trauma de la co lumna vertebral, la
prime ra determin ación para encara r el tratamiento
es estab lecer si se trata de una les ión estab le o
inestab le. El hec ho de que presente daño neuroló-
gico, en la e norme mayoría de los casos, habla a
favor de inestabili dad.
Una columna es estable cuando en pos ición
erecta no duele, puede mantenerse sin colapsarse y
no produce daño O irritación neurológica. Por el
 Fracturas y luxaciones de la columna ve rtebral 319
contrario, una col1l/1II1(I es ;,wstable c uando bajo
cargas fi si ológicas hay pérdida de la capac idad de
mantener las relac iones anatómicas vertebrales,
produce daño o irri tac ión a la médula o de sus raí-
ces, deformidad incapaci tante o dolor debido a
cambios eS[fuc tu rales .
Estas definiciones por sí no determ inan el gra-
do de estabilidad , pe ro dan una ex presión dinámi -
ca del proble ma al referirse a posic ión erecta o ba-
j o cargas fi sio lógicas. Con esto se pre tende que el
méd ico que observa el estudio rad iográfico de un
traumatizado ven e bral, el cual estará obviamente
to mado con el pacie nte acostado , entienda qu e
te nd rá que eval uar no sólo lo qu e mues tra la radio-
grafía, sin o cuál se rú la situación de esa columna
cuando deba soportar nuevamente. e n posición
e rec ta, cargas fi siológicas .
Hoy en día , la lo mografía computari zada y la
resonancia magnéti ca son mé tod os co mpl e me nta-
ri os de diagnóstico de gran ayuda para el trauma-
tólogo, ya que perm ite n objetivar con gran preci-
sión las les iones y rundamentalme nle la invasión
de fragme ntos óseos o discales de nt ro del conduc-
la n1quídeo. En ml senc ia de estos métodos sofisti -
cados puede utili zarsc la mielog raría.
El valor de un a eva luación cl ínica pro lija y de
un estudi o radi ológ ico de buena ca lidad está más
allá de toda controvcrsia.
Lesiones traumáticas
de la columna cervical
Hay que recordar que un tercio de es tas lesio-
ne s se diagnostican tardíamente debido a que mu-
chas veces se trata de pacientes politraumatizados
y el médico se concentra e n les iones más ev iden-
°
tes, bie n el acc ide ntado está inconscicmc y la le-
sión ce rvical pasa inadvertida. En todo pacicnte
poli traulllali zado es indi spensabl e e val uar radiol ó-
gicam e nte la totalidad de la columna ven e bral.
Dadas las partic ul ares caracte rísticas anatómi -
cas del atlas y del axis co n respecto al resto de las
vérte bras cervicales, las lesiones de las dos pri me-
ras se estudian por separado.
Lesiones traumáticas de la columna
cervical superior (Cl y C2)
La primera consideración importame con res-
pecto a cstas lesiones es el porcentaje bajo de le-
f
1
-:l,r:
~
..
Fig. 47-1. Fractura de Jefferson por compresión axial
del atlas.
siones neurológ icas asociadas. ESLO se debe a dos
fac tores: a) una lesión neurol6g ica a ese nivel sue-
le ser monal ele e ntrada y b) e n la col umna cervi -
cal supe ri or la pro porción de co nducto raq uídeo
ocupada po r el bulbo y la médu la es signifI cat iva-
me nte menor qu e en el reslO de la co lumna cervi-
ca l, dado el gran diámelro del conducto a este ni -
vel.
Las lesiones más frecuentes de la co lumna cer-
vical superior son:
1. Fractura de Jeffersoll. Se de be a una co mpre-
sión axial de l c r<-Í neo sobre el alias que produce
la ruptura de l arco anteri or y posterior de éste
(fi g. 47- 1). Esta le sión no presenia daño nemo-
lóg ico y el trata mien to consis te e n in mov iliza-
ción por medi o de un hal o-cha leco por el térm i-
no de 8- 12 se manas .
2. Fractura de la apófisis odoll/oides. El meca nis-
mo de producc ión sue le ser una caída en la que
se golpea la cabeza (zambull ida) o bien el gol-
pe de un objeto pesado sobre el c ráneo. El diag-
nóstico rad iológico se efect úa mediante una ra-
diografía de perfilo transo ral. El tratami ento
depende de si el trazo frm': lurari o es a nivel del
c uello de la apófis is odonto icles o a nivel de la
base. En e l prime r caso, por la aIra probab ilidad
de que se produzca una faha de uni ón 6sea
(seucloartrosis), la les ión debe ser tratada qui -
rúrgicamenle por medi o de una artrodesis pos-
ter ior at lo ideo-axoidea. En el segun do caso e l
trammie nto cs incruent o y se reC UITe a un ha lo-
c haleco durante 3 o 4 meses.
3. Espolldi!ofistesis tral/mática de! axis (frw::lu -
ra del l/horcado) . Llamada de esa manera por-
que fu e desc rita por prim e ra vez e n el estudio
320 Ortopedia y Traumatología
Fig. 47-2. Espondilolistesis traumática del axis (frac-
tura del ahorcado) .
post Illorten de la s lesiones producidas a nivel
de la columna cervical en los condenados a la
horca. En la actualidad. las causas más comu-
nes son los accidentes automovi lísticos por un
mecanismo combinado de hiperextensión y
compresión axial (golpe de la cara contra el pa-
rabrisas del vehícu lo). que produce una fractu-
ra a nivel de [os pedículos, por 10 que puede ha-
ber un desplazamiento del cuerpo vertebral del
axis sobre el cuerpo de C3 (flg. 47-2). Si el en-
fermo sobrevive al traumatismo, no hay daño
neurolúgico y el tratamiento es casi siempre in-
cruento por medio ele un collar cervical (fractu-
ra si n desplazamiento) o del uso de un halo~
cha le<..:o (fractura con desplazamiento).
Lesiones ligamelltarias de la columlla
cervical superior (el-e2)
La más común es la ruptura del ligame nto
transverso. el cual mantiene normalmente la apó ~
usis odontoides apoyada sobre la cara posterior
del arco anterior del alias : dicha ruptura produce
una luxación atloideo~odontoidea. La causa mús
frecuente es una caída que produce un golpe sobre
el occipital y el diagnóstico se realiza mediante ra ~
diografías de perfil en flexión. con el paciente des-
pierto, donde se puede apreciar la separac ión pato-
lógica de la apófisis odontoides del arco anterior
del atlas . Es una lesión que puede provocar la
muerte por compresión del bulbo raquídeo. En la
fra<..:tura odontoidea no se produce una reducción
TRAUMA
Fig. 47-3. Luxación atloido-odontoidea por ruptura del
ligamento transverso con compresión bulbar.
significativa de la luz del conducto raquídeo, ya
que la odontoides fracturada acompaña al despla-
zamiento anterior del atlas. En la ruptura dcl liga~
memo transvel".''IO, al no haber lesi ón ósea, sólo se
produce el desplazamiento antelior del atlas; esto
determina una disminución de la lu z de l conducto
raquídeo entre la apófisis odontoidcs no desp laza-
da y el arco posterior del atlas que se encuentra ILl~
xado hacia ade lante. lo que provoca b compresión
bulbar (fig. 47 -3) .
El tratamiento de esta lesión es siempre quirúr-
gi<..:o y cons iste en una red~lcción con alambrado de
los arcos posteriores del atlas y del axis mediante
una artrodesis a ese nivel.
Lesiolles traumáticas de la columna
cervical i/lferior (e3-TI)
En esta región la presencia o no de daño neuro-
lógico desempeña un papel im portante en el trata-
mienlo y el pronóstico de una lesión neurológica
il/completa puede variar significativamente con un
tratamiento adecuado. El principio fundamental
ante una lesión cervical con dafío neurológico in -
completo debe co ns ist ir en alinear In fractura o lu ~
xación, descomprimir y estabilizar.
La alineac ión o reducción se obtiene median-
te la tracción ce rvical. que bien puede ser por un
estribo o halo cefálico. Lograda la alineación o
reducción hay que determinar si no existen frag~
 Fracturas y luxaciones de la col umna vertebral 321

meJ1l0S óseos o di seales qu e se e ne ue n(re n den -

tro de l co nd ue LO raq uídeo. lo q ue se pue de deter-
minar po r me dio de la T C o la RM. Si se trata de
un pa c ie nte con dano ncurológico. con fragmen -
tos óseos o di seales en el c onducLO, es tá indica-
da la int e rvenc ión qui rúrgica pa ra desco mprim ir
e l condu c to y estabilizar por mcdia de una os teo-
síntesis y artrodesis e l segm e nto ve rtebral ine s-
table (rig. 47-4).
Las lu xac io ncs deben se r red ucidas tratan do
prime ro e n forma incruenta (tracc ión) o bien qui -
rúrgicl:tment e. Si hay ines tahilidad ace ntu ad~ se
debe e fec tuar una artrod es is por vía posterior.
En e l caso de que alguna de estas les iones se
aca mpane de daño neurol ógico. se de be efectuar
I~\ resección de l cuerpo vertebral les ionado, que se
encue ntra comprimiendo la médu la, y e fect uar una
artrodesis. S i no hay daño ne uro lógico, se debe in -
mov ili zar la columna· con un co ll ar ortopédi co o Fig. 47·4. Fractura por com presión del cuerpo verte-
col ocar un halo-chaleco. seg ún h~ cOll minución bral de la quinta vértebra cervical con compresión
medular.
que presente el c uerpo vertebral, hasta la consoli -
dac ió n de la frac tura.
Cabe destacar que cuando las les io nes CO lllpro-
mete n los e le me ntos poste rio res. en caso de req ue- En relac ión con la co lumna lumbar dc L3 a L5
rir un trata mie nto quirúrgico se abordan po r esa la inc ide ncia de fract ura di sminu ye de ce fá lico a
vía y si se lrata de un a lesió n de los e lementos an- cau da l.
teri o rcs (cue rpo verte bral o di sco). se abordan por Se utiliza la clasificación de Francis Dcnis
vía ant erior. para subdividir la unidad funcional raquídea
La neces idad de red ucir, descompri mir y tijar la en tres partes (fig. 47-5):
col um na cervical cuando el pac ie nte presenta un a
les ión neurológica il/completa se debe a q ue de esa Columna an terior: ligamento vertebral co mún
J1l<.lIlenl se blinda la posibi lidad de una recupera- ante ri or y di sco, mitad anterior del cue rpo ver-
c ió n ne urológica. En un traumati smo cervical. con tebra l.
una les ió n nc uro lógica completa , la necesidad de· Co lumna media: m itad poste rior del cuerpo ver·
una estabili zación quirúrgica es cuesti onab le. le bral . anill o y disco poste rior. ligamento verte-
bra l común posterior.
Co lu mna posterior: pedículos y arco ne ll ral.
Lesiones traumáticas de la columna cáps ul as artic ulares, láminas. ligamentos ama-
torácica y lumbar rillos, intcrespinoso y supracspinoso.

Las lesiones de la col umna torácica superior y
med ia (TI a T 9) son poco frecuentes y en gene ra l
su tn llClm ie nto es por med io de reposo e n callla y
cJ uso de corsé s de yeso o pl ásti cos, por un pcrío·
do variabl e de 3 a 6 meses.
En c aso de daño neurológico se deben tomar
todos los recaudos del tratami ento de un lesionado
medular. Una estabili zaci ó n qu irúrgica puede estar
ind icada para poder rellrar rápidamcme al paci en-
te de la c ama y comen zar su re habi litación.
La s les ione s de la columna to racolum bar
(T I O-L2) son las má s fr ec ue ntes .
Si dos de estas colum nas se hallan lesio nadas la
capac idad de so porlar una carga li siológica de ese
seg mento se reduce un 70% y provoca inestab ili -
dad mecánica y la n ece~ idad de que se estabili ce
qu irú rg icamcntc.
Se reconocen cuatro g rupos de mecan ismos le-
sionales:
a. Po r flex ió n o co m presión: producen la fract ura
de la parte ante ri or de l c ue rpo ve rtebra l por lo
c ua l no compromete n e l conducto raquídeo, no
322 Ortopedia y Traumatolog ía TRAUMA

Anterior Media Posterior

Fig. 47-5. Esquema de Denis para evaluar las columnas afectadas.

ocasionan daño neu rológico y req uieren l rat a~ y med ia. Un fragme nto óseo puede desplazarse
miento co nservador (llg. 47-6A). hacia el conducto raqu ídeo y produc ir un daño
b. Por esta lli do o compresión en el eje axial (burst ncurológico por compres ión; esta lesión neura -
ji"uL'l/lre ): son lesiones de las columnas anterior lógica cüsi sie m pre es incompleta, por lo cual re-

A B

Fig . 47-6. A , fractura del cuerpo vertebral por flexión con conservación de la integridad posterior. B, fractura del
cuerpo vertebral por comp resión axial (estallido), con introducción de un frag mento posterior del cuerpo dentro
del conducto raquídeo.
 Fracturas y lu xaciones de la columna vertebral 323

Fractura o luxación
de columna vertebral

Eval uación
cli niconeurológica

Estud ios complementarios

1. Radiografías simples
2. Radiografías dinámicas (cuando
corresponden)
3. Mielografia
4. Tomografía computarizada
5. Resonancia magnética

- Clasificación de la lesión

Inestable
Estable
(no hay daño neurológico) (puede haber daño
neurológico parcial o total)

Tratamiento Tratamiento
incruento quirúrgico

Fig. 47-7. Cuadro sinóptico para la evaluación y tratamiento de lesiones de la col umna vertebral.

Tratamiento
incruento

Co lumna Columna
cervical loracolumbar

Alineación
de la lesión
Inmovilización
Tracción cefálica
(estribo o halo)

Inmovilización
(halo-chaleco Reposo Corsé de yeso Fig. 47-8. Esquema de tra·
o collares de en cama o corsé plástico tamiento incruento de las
distinto tipo) lesiones de la columna
vertebral.
324 Ortopedia y Traumatología TRAUMA

-
Tratamiento quirúrgico

Columna cervica l Columna toracolumbar

Ali neación de la Fractura por Fracturas

lesión estallido Luxaciones

Tracción cefálica Abordaje Abordaje

(halo) anterior posterior

Lesión del cuerpo

-
.
Lesiones ligamentarias
vertebral o o fracturas del arco
disco interverteb ral neural

Abordaje anterior
I Abordaje posterior
I
Fig. 47·9. Esquema de tratamiento qu irúrgico de las lesiones de la columna vertebral.

viste suma impoI1ancia efectuar la descompre-
sión del cond ucto resecando el cuerpo vertebral
les ionado y reemplazándolo por un injerLo óseo
(li g. 47-68). Aquí un tratamiento quirúrg ico
adec uado puede cambiar el pronóst.ico de una le-
sión neurológica. La mal llamada " Iami neclo-
mía descompresiva", es decir, abordar estas le-
siones por vía posterior y resecar la lámina ver-
tebral o sus facetas alik:uhu'es, no produce la
descompresión de la verdadera causa del daño
neurológ ico y sí un aumento de la inestabilidad
de la lesión . Por este motivo, ese tr~ltami e nto es-
tá (Otalmente contraindicado en estas lesiones.
Si presenta invas ión de fra gmentos óseos o
di scales e n et conducto raquídeo qu e supera un
50% de su diámetro con compromi so ne urol ó-
gico o se produce una cifosis regio na l mayor de
200 e l trata mi ento es quirúrgico.
Si la fractura por estall ido no produjo daño
neuro lógico, e l tratam iento consiste en reposo
en cama durante un período aproximado de 3 o
4 semunas y luego pennitir la deambulaci6n
con un corsé de yeso o plástico .
c. Por fl ex ión-distracción (1csión de Chance): se
lesionan las co lu mnas media y posterior, pre-
selllan una estabil idad mecáni ca variable (se-
gún el tejido lesionado); puede comprome te r e l
tejido óseo, ser una lesión di scol iga menl aria o
ser mixta.
d. Fracturas- luxac iones o por fl exión-rotación:
son les iones de las tres colum nas, mecánica y
neurol6gicamellle inestables y su tratami ento
es qui rúrg ico.
La eva luación y e l tratamie nto de las les io-
nes de la col umn a vertebral se esquemati zan en
las fi guras 47-7 a 47-9.

Paraplejías y hemiplejías
José B. Cibeira
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Paraplejías
C uand o se esc uch a e~;(e nombre. se lo asocia
incorrectamen te con las les iones med ulares. La
pa rapl ejía ind ica un síndro me sólo motor sin ac-
tividad voluntaria de ambas extremidades infe-
riores o de las superiore s. Puede ser de cualquier
ori gen que tome los nervios pe ri fér icos, los ple-
xos, sobre todo cervicales, las ra íces en form a
bilateral , la co la de cabal lo, la médula o e l e ncé-
falo sie mp re que la lesión sea bilatera l s in mov i-
miento volu ntario en las dos ex tremidades supc-
¡- iOJ"es o inferiores. Po r lógica. los síndrom es
111.1S co mun es que la prod ucen son las lesiones
medulares , las de co la de caballo y, eventual-
mente, las encefáJicu s. En ca m bio, la para pare-
si a indic.\ q ue si bien hay disfunción motora, se
pueden constatar mov imi entos vo lu ntarios aun -
que sean mínimos. Se hab la de cuad ripl ejía
cuando la au sencia molora es total en lo s cu atro
mi e mbros. lo cual des igna por co nve nc ión las le-
sio nes medu lares de la co lu mna ce rvical. Pero
estos pacientes cn realidad padecen de una para-
plej ía en las extre midades inferio res y de una pa-
raparesia en las superiores. por lo q ue, s i nos
ate ne mos ~I una descripció n sc mi o lógica cxact::\,
estos pac ie ntes padecen dc una diplcjía. Este tér-
min o no se utili za e n las les io nes tra um ática s de
cue llo, s in o e n las les iones encefáli cas genera l-
mcllle por pará lisis cerebral, que tam poco so n,
en la mayoría de los casos, síndromes pléji cos
sino paréticos.
Capítulo 48
I .
S i las les iones nombradas del sistema nervioso
producen un a pa rálisis de un hem icuerpo, con par-
ticipación de la cara o no, se denominan hem iple-
j ías. Los síndromes más comunes que producen
paraplejía (paraparesia) o hemiplejías (hcmipare-
sias) son las lesiones intravertebrales (cola de ca-
ballo o médu la) o las encefálicas por insufi ciencia
vascul ar.
Una vez acl arados estos términos, nos es más
fác il un a interpretación sintéti ca del problema_
Lesh,n medular. Puede ser parcial o tota l. En
c ualquiera de los casos se tendn.í. que conocer la
siste mati zación de la médu la y las raíces a un de-
terminado nivel para hacer el diagnóstico eti ológi-
co y su interpretación patogéni ca. En todos los ca-
sos habrá síndromes a nivel ll1ielolómico, esto es,
segmcntario, y otros a nivel cordonal. Es CO IllO de-
cir que en e l Plimer caso se desc ribe lo que ocun-e
en una estación de rerrocarril y en el otro lo que su-
cede en las vías férreas que pasan y pueden o no
detene rse en la estaci6 n. Los síndromes por lesi6n
de la estación serán fláccidos (asta anterior O raíz
anterior o ambos): los otros. en los que se lesiona
e l tracto pira mid al (las vías félTcas), padecenln de
un síndrome espástico q ue perturba no só lo la 1110-
td cidad sino la sensibilidad. La les ión de la co la de
caballo produce un síndrome fláccido.
La primera consideración clínica es cómo tra-
lar a estos pacientes, quienes ade más de la fa lta de
motric idad y ~en s ibilidad pndeccn de incontinen-
cia uri.nari a y defecatoria con disfunciones scx ua-
326 Ortopedia y Traumatolog ía
les aparejadas, que muchas veces no tienen recu-
perac ión. . nerac ión hiali na, la oc lu sión de los vasos. En es-
Consideraciones clínicas
l. EfeclUar un examen clínico ge ne ral periódico,
manteniendo adecuada me nte e l estado orgáni-
co y psicológico.
2. El manteni miento del aparato gc nilOlIIi nario es
trascendente, en especial, el catete ri smo inter-
mitente (d iario) de la vej iga, ev ita ndo la "SOI1 -
da permanente" qu e muchas veces se hace
"c te rna" . Vigilar la infecc ión ves ic al con culli -
vos y antibiogramas periódi cos.
3. Solemos decir que el " mejor anti bióti co" para
las vías urinarias del paciente parapléjico es
uno o dos vasos de agua sin aditamentos, toma-
dos cada hora.
4. Cui dar la piel in sens ibl e moviendo al paciente
sobre cada un o de sus decúbitos cada dos horas
(los prime ros tres meses) sin olvidar la pos i-
c ión en bipedestación en las camas confeccio-
nadas con ese objeto.
5. Hacer movilizac iones pe ri ódicas de todos los
segmentos del cuerpo y pasar del decúbito obli -
gado a la bipedestación en forma paulatina, sin
olvidar los ejercicios respiratorios con ayuda
de, ade más de los profes iona les col aboradores
méd icos, la fa milia y los a mi gos.
6. Recordar que debe tratarse e l grupo fami liar
ju nlo con e l paci ente, sobre lodo cuando hay
di s fu nciones sex ua les e inco ntin e nc ia vesical
y rec ta l. La fertili dad e n la muj er no está afec-
tada .
7. Estos pacientes suelen ser tratados en centros
de rehabilitación expertos e n discapacidades
c róni cas y complejas donde se li e ne en cuenta
la re incorporación del hombre al trabajo, la fa -
mi li a y la sociedad.
Hemiplejías
ESla paráli sis total de un hc mi c ue rpo puede ser
Fláccida o con hipertonía e n pacientes de c ua l-
quie r edad po r di stintas eti ologías. Este síndrom e
imp ide a los segmentos a nató mi cos poder mover-
se voluntariamente. Se obse rva con mayor fre-
c ue nc ia e n los acc ide ntes vascu lares de origen ce-
rebral , ya sea por malformaciones de Jos vasos ce-
rebrales, como los aneuri smas o los angiomas, o
T RAUMA
por la hipertensión arle rial que produce, por dege-
lOS enfermos, de más de 50 años, se puede prod u-
c ir ruptura de ane uri s ma s con hemorragia ce re-
braL Otros accidentes son de naturaleza isquémi-
ca, más que hemorrágica, ge ne rados por aterom<lS
múltiples en los vasos intraccre brales yextracere-
brales (pacientes de más de 60 años).
El efecto cl ín ico depe nderá de la arte ria oclui -
da, s i es proximal O di sta l a l po lígono de Will is,
del estado de las otras arterias y de varios factores
más, locales y sisté micos, para poder determin ar e l
lugar y e l pronóstico de la les ión. La diabetes y la
hipcrcolcsterolemia fa vorecen este proceso. La to-
pografía vascular determin a el lugar de l re blande-
c imiento nervioso. De esta fo rma, se descri bieron
las isquemias por oclusión de la arteria sil viana
profun da y superficial, de la cerebral ante ri or, de
la carótida interna, cte.
Lesión de la arteria silviana profunda. La
he mipl ejía es tOLal y hom ogé nea; no hay hem ia-
nopsia y casi ningú n trastorno sensiti vo pero pue-
de haber afasia cuando se afecta e l hem isfer io do-
minante.
Lesión de la arteria silviana superficial. La
hemip lejía predomina en la cara y la ex tre mi dad
supe rior con afasia (en e l he mi sferio dominante) y
trastornos del tacto qu e configuran un síndrome
cortical de astereognos ia.
Lesión de la cerebral anterior. Pará li sis de l
mie mbro inferi or con paresi a de l superior.
Los eje mplos ex puestos nos sirven para ubicar-
nos e n las posibilidades de reh abi !itación de l en-
rermo, que debe comenzar lo más rápidame nte po-
sible co n la fisioterapi a.
Rehabilitación del paciellte hemipléjico
l . Tener un conoc imie lllO exacto de la fis iopato lo-
gía del proceso.
2. Cuando el médico tratanle lo permita, co me n-
zar con la fi sioterapia en fOfma gradual in sis-
ti endo en los ejercicios respiratorios y la movi-
lidad de los seg men tos afectados sin olvidar el
resto del cuerpo.
3. Come nzar en form a paulatina de lo senci llo a
lo complejo con movilidad vo luntaria en decú-
bito, después sentado con ayuda, incorporán-

dose a la bipedestación asistida y a la marcha,
en balTas paralelas, con ortes is o sin ella, hasta
qu e la seguridad del pac iente indique que es
posib le darle indepe ndencia e n la vida diaria,
e n la calle o e n el u-abajo.
4 . La realización del tratami ento debe asociarse
con una cooperación es trecha con los fam ili a-
re s y amigos para readaptarlo, en lu med id a de
lo posible, a la forma de vida ante ri or. Hay que
recordar que pequ eños logros apare ntes pueden
signi fi car que pued,\ escribir o come r por sí so-
lo o no , o aun cu minar sin ayuda. El concepto
de "m ucho" o " poco" se relac ion a directamen-
te con lo que qui ere el pacie nte y no con lo que
pretende el profesional o la fami li a.
S. En los casos complejos, los centros de rehabi-
litac ión están munidos de persona l especi aLi za-
do comenzando por médicos experlOS e n reha-
bilitació n, pre parados en un a carre ra que ya
existe desde hace muchos ailos en la Facultad
de Medic ina de Buenos Aires y e n otras en to-
do el país. Además, se trabaja con un equipo
compuesto por te rapi stas ocupac ional es, tera-
pi stas físicos (kin csió logos) , fonoé.lud iólogos,
Paraplejías y hemiplejías 327
cn fc rmeras espec iali zada s, psico te rapeutas,
psicopedagogos, trabajadores sociales, prote-
sistas y ortesistas, y ori e ntadores vocacional es,
y a vece s con ex pertos en recreación y depor-
tes. A los niños de menos de S años no se los
rehabil ita sino q ue se los hab ilita, dado que la
mi elinización normal de sus centros nerviosos
todavía no estCt terminad a.
Hay que recordar como principio fundam ental
que e n la rehabi litación no nos fijamos en el nega-
tivo de la película, qu e es lo que se perdi ó por la
enfermedad, si no en lo positivo remanente de las
posibi lidades de un e nfe rmo, puesto que a veces él
mismo desco noce la potencia de sus reservas la-
lentes.
El pacienle e n terapi a inte nsiva nos pide la vi -
da, pero en rehab ilitac ión qui ere e l bienesta r y
aun la felicidad . ¿Dónde res id e la mayor co m-
pl ej idad del tratam ie nto , en la "ti ranía" de la me-
d icina en el primer evento, o e n la "de mocracia"
de la rehabilitación, e n la que e l paciente parti c i-
pa y opina en la e laboración de las me tas por al-
c¡Jnzar ?
,

Traumatismos torácicos
Hugo Esteva
Generalidades
La variedad y com binació n de les iones a que
pueden dar lu gar [os u'au mati slllos torácicos d i fi ~
c ulta exponerl os de manera un itaria. Se oscila en-
tre la contusión intrascendenLe y el gran trauma,
capaz de provocar la mue rte instantánea.
Los traumat ismos torácicos pueden subdiv id ir-
se en abiertos o ce rrados. Se enti end e por abiertos
a los que im plican pérdi da de continu idad de la pa-
red torúcica: he ridas por arma bla nca o arma de
fu ego o provocadas por OlroS obj elOs capaces de
at ravesar la pared . En los cerrados el co nten ido de
la cav idad no ha to mado contacto con ni ngún ob-
jeto ex terior; pueden de berse a un tra uma directo.
a compres ión o. e n los acc identes producidos a a l-
la velocidad, a desace leración bru sca.
Hay ade más un vari ado co nj unto que combi na
ambos tipos .
Lesiones
A. Lesiones óseas
a. Claviculares. La frac tura clav icul ar se resuelve
habitualme nte tijándola con un vendaj e "en
ocho':. Lo importa nte es le ne r presentes y tratar
las lesiones de los vasos subclavios y del plexo
braq uiaJ que pu ede n acompañarla .
Capítulo
I
49
b. Estema/e.\'. Son graves porque suele n im plicar
traum atismo cardíaco. Pueden provocar in esta-
b ilidad de la pared torácica y requerir fij ación.
c. Costales. Son las más comunes. Las fraclura s
únicas o m úl tip les que só I o compromete n cada
costilla en un punto se tra tan con re poso y cal -
mando el dolor. Éste sue le ser intenso y contri-
buye a la ma la función vent ilatoria. En general ,
no conviene n los vendaj es w rác icos porqu e di-
fi c ullan la respiración. En los enfe rmos con
bue na cond ic ión respiratoria. puede n usarse Jos
se micirculares para dismin uir el do lor, nunca
los ci rculares.
Las dobles o tri ples fractu ras de los arcos cos-
tales provocan inestab ili dad de la pared c ua ndo
abarcan vari as c os li lla~ . A raíz del j uego de las
pres iones intratorácicas, la porción fracturad a se
deprime con la inspirac ión y sobresale con la es pi -
ración; esta siluac ión se conoce como tórax móv il,
bamboleante o ines table, con respiración paradój i-
ca (fig. 49- 1) Y puede desembocar e n la insulicien-
cia respiratoria. El mej or modo de trararl o ha sido
largarnelllc disc utido . Tal di sc usión se centra e n la
definición de la causa de la insufi ciencia res pirat o-
ri a. E n gene ra l. se acepta hoy que ésta se de be más
a las lesiones del pa rénq uima pu lmonar asociadas
que a la ineslab ilidad de la pa red en sí. A raíz de
esto y del perfeccionam ie nto de los resp iradores
mecáni cos de vo lumen se ha popularizado la " lija-
330 Ortopedia y Traumatología T RAUMA

Inspiración Espiración

Fig. 49-1. La zona de fracturas múltiples reallza movimientos inversos a los del resto de la pared torácica du-
rante el ciclo respiratorio (respiración paradójica). Aunque el valor fisiopatológ ico de esta situación suele discu-
tirse, es preciso fijar por compresión la zona móvil durante el traslado del enfermo y hasta que reciba el trata-
miento definitivo.

c ión interna", qu e consiste e n venti lar al enfermo
hasta que la pared se solidifique por o rganizació n
de los hematomas acompañantes, desaparezca el
movi mi e nto paradójico y mejore la situación del
parénquima.
No es impresc indible la fijación de todas las
frac turas costales: basta aseg urar las su ficie ntes
como pam devo lver la estabilidad general a la pa·
red.
Los trau mati smos abieltos con grandes pérdi -
das de sustancia de la pared torácica requieren rá·
pida so lución quirúrg ica. En la emergencia es pre-
ciso taponar la brecha - mediante la propia ropa
del e nfermo si no se cuenta con otros mcclios- pa-
ra evitar e l colapso pulmunar y el bamboleo me-
diastínico hasta llegar al hospital (fig. 49-2).
B. Lesiones pulmonares
La laceración o desgarm del parénquima pu/-
1II0llar es la más común de las heridas viscerales

Normal

Traumatismo Fig. 49-2. Los traumatisamos abier-

abierto tos con pérdida amplia de sustancia
en la pared no sólO producen colap-
so pu lmonar, sino también bambo-
leo mediastínico que dificulta la fun-
Inspiración Espiración ción contralateral.