Importancia de los REPASOS diarios.

Mnemotecnia para mejorar el cuidado de

pacientes en Unidades Críticas.
Sebastián García-Zamora (1), Mauro Tortolo (2) , Diego Bértola (3), Lisandro Bettini (4).
1- Especialista Universitario en Medicina Interna, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”,
Buenos Aires. Subdirector de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC).
2- Especialista Universitario en Medicina Interna, UNR. Ex residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Argentina. Instructor de
residentes Hospital Gutiérrez y Sanatorio San Martín, Venado Tuerto.
3- Especialista Universitario en Medicina Interna, UNR. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario, Rosario.
4- Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Coordinador de Terapia Intensiva del Hospital Provincial del Centenario, Rosario.

Resumen Abstract
Palabras clave: errores médicos, listas de verifica-
Keywords: medical errors, checklists, intensive care
ción, medicina crítica
Medical errors are a multifaceted problem, which
El error en medicina es una problemática con múl-
has lead to create different approaches to avoid
tiples aristas, que ha generado diversos abordajes
its occurrence. Among the preventive strategies,
para su prevención. Dentro de las estrategias pre-
the use of checklists has gained great value due
ventivas, el empleo de listas de verificación ha co-
to its proven effectiveness, low cost and potential
brado gran valor debido a su probada eficacia, bajo
availability. In 2005, Jean Louis Vincent published
costo y potencial disponibilidad. En el año 2005,
a mnemonic entitled “FAST HUG” with the purpose
Jean Luis Vincent publicó una regla mnemotécni-
to easily evoke a checklist which is a sequence of
ca titulada “FAST HUG”, con la finalidad de poder
basic procedures used daily in the treatment of all
evocar con facilidad una lista de verificación que
critically ill patients. Due to language barriers to dis-
constituye una secuencia de procedimientos bási-
semination between Spanish-speaking medical doc-
cos empleados cotidianamente en el tratamiento
tors, we propose the use of mnemonic “REPASOS”
de todo paciente crítico. Debido a las barreras idio-
as equivalent thereof while we update the features
máticas que existen para su difusión, proponemos
included in this “new concept”.
el empleo de la mnemotecnia “REPASOS” como
equivalente de la misma, al mismo tiempo que ac-
tualizamos los aspectos incluidos en ella.

www.intramed.net Vol. 4 / Número 1

1
 para control de la glucemia. Los aspectos resumidos
Introducción:
en dicha regla mnemotécnica han demostrado tener
Al contrario de lo que piensan tanto los pacientes
un impacto positivo en la atención de todo paciente
como el personal de salud, en medicina se cometen
crítico disminuyendo la mortalidad de éstos, sin im-
errores a diario, y dada la naturaleza humana de los
portar su afección actual o patologías de base. Luego
intervinientes en dichas prácticas, es esperable que
de su publicación, numerosos trabajos y editoriales
ello continúe ocurriendo. En los últimos años, un nú-
se sucedieron, avalando la utilidad de la mnemotec-
mero cada vez mayor de publicaciones relacionadas
nia y reportando el impacto de su implementación
con los “errores en medicina” ha permitido desmiti-
en unidades de cuidados críticos a lo largo de todo
ficar este hecho, intentando analizar por qué ocurren
el mundo.12-14 Incluso más, en nuevas publicaciones
determinados sucesos y cómo podrían prevenirse, en
distintos autores intentaron ampliar la mnemotecnia
lugar de culpabilizar y estigmatizar a los actores del
con frases como “FAST HUGS BID”, “FAST HUG FAITH”,
evento en consideración.1,2 De esta manera, se han
o “FASTHUG-MAIDENS” entre otras.15-17 Sin embargo,
desarrollado teorías novedosas como la del “queso
como dijera Vincent al responder a la propuesta de
suizo”,3 que plantea que para que un error ocurra, los
modificar la mnemotecnia original, si bien sería fac-
factores causales debe pasar inadvertidos para más
tible seguir agregando letras al “FAST HUG” casi in-
de un sujeto. Asimismo, numerosos autores han pos-
definidamente (los aspectos a considerar frente a un
tulado que se debe involucrar activamente a los pa-
paciente crítico son extensos y en continuo aumento),
cientes en el proceso de minimizar los errores, como
realizar esto devendría en detrimento de la idea ori-
actores activos y no pasivos, de los acontecimientos.4
ginal, que intentó simplificar algunos aspectos funda-
De cualquier modo (incluso aceptando la premisa de
mentales de la atención diaria de los pacientes críti-
que resulta imposible eliminar todo error, por acción u
cos, y no complejizarla aún más.18 En otras palabras,
omisión, de la práctica cotidiana), resulta fundamen-
si la mnemotecnia no es sencilla muy probablemente
tal desarrollar estrategias tendientes a minimizar la
no sea implementada de forma sistemática, perdien-
ocurrencia de errores. Para ello se han desarrollado
do así la esencia para lo cual fue creada.
múltiples estrategias, desde simples formularios pre-
Hasta el momento no tenemos conocimiento de que
impresos hasta complejos sistemas informáticos. De
se haya intentado validar la mnemotecnia de Vincent
entre ellos las listas de verificación (o “checklists” en
a otro idioma. Dado que “FAST HUG” resulta poco na-
la literatura anglosajona), han alcanzado gran difu-
tural y amigable para ser recordada en nuestro idio-
sión debido a su simple aplicación, favorable relación
ma desarrollamos una nueva mnemotecnia tomando
costo-beneficio,5 y demostrada eficacia para reducir la
como base la idea original, pero empleando una pa-
tasa de errores incluso en situaciones de emergencia
labra que creemos permitirá ser recordada de modo
y ante sucesos infrecuentes a los cuales los actores
sencillo por médicos de habla hispana: “REPASOS”.
no se encuentran habituados a enfrentar.6 Tendrían
Asimismo, se han agregado dos ítems que conside-
también algunas otras ventajas, como la promoción
ramos importantes de acuerdo con nuestra realidad.
del trabajo grupal y mejoría del diálogo en el equipo
Las letras de esta mnemotecnia consisten en:
de trabajo,7 la reducción de infecciones,8 los eventos
cardiovasculares, el síndrome confusional agudo, el
• R- Rotación de decúbito
tiempo de internación y la mortalidad.9,10
• E- Elevación de la cabecera
En el año 2005 Jean Luis Vincent publicó un artículo11
• P- Prevención de tromboembolismo venoso
titulado “Give your patient a fast hug (at least) once a
• A- Alimentación
day”, el cual podría traducirse como “Dele a su pacien-
• S- Sedación, analgesia y síndrome confusional agudo
te un abrazo rápido (al menos) una vez al día”. En él
• O- Orofaringe, y cuidados del tubo endotraqueal o traqueostomía
propuso usar la mnemotecnia “FAST HUG” para evocar
• S- Stress, profilaxis de úlceras por
con facilidad una lista de verificación que incluye una
secuencia de procedimientos básicos empleados co-
Una forma de ejecutar mentalmente esta lista de veri-
tidianamente en el tratamiento de todos los pacientes
ficación consiste en plantearse frente a todos los pa-
en terapia intensiva: F por “feeding” (alimentación), A
cientes algunas preguntas en relación a los aspectos
por analgesia, S por sedación, T por “thromboembolic
que cada ítem de la mnemotecnia codifica. A saber:
prevention” (prevención de enfermedad tromboembó-
lica), H por “head” (elevación de la cabecera), S por
R para Rotación periódica del paciente.
“stress ulcer” (prevención de úlceras por estrés), y G
– ¿Tiene el paciente capacidad para movilizarse

www.intramed.net Vol. 4 / Número 1

2
por su cuenta?
– En caso contrario ¿con qué frecuencia se cambia
su posición?
– ¿Tiene almohadillas, botas especiales, o algún
otro medio para aliviar la fricción y la presión de
zonas prominentes?
– ¿Tiene úlceras por presión (UP)? En caso afirma-
tivo, ¿qué grado de úlceras?
El desarrollo de UP es un problema subestimado en
unidades de cuidados críticos, con fuerte impacto ne-
gativo: prolonga el tiempo de internación, se asocia
a complicaciones infecciosas y funcionales, y es un
marcador de mal pronóstico per se, pudiendo condu-
cir incluso a la muerte prematura.19,20 Si bien en la li-
teratura suele llamárselas también (y de forma casi
indistinta) como úlceras de decúbito, se prefiere deno-
minarlas “por presión” ya que se ha documentado que
cualquier zona expuesta a una presión considerable
y por períodos de tiempo prolongado puede desarro-
llar úlceras (como ocurre, por ejemplo, en el rostro en
casos de ventilación mecánica no invasiva sin rota-
ción de la interfaz empleada). Por otra parte cuando
las úlceras son de tamaño considerable constituyen
una fuente continua de pérdida de proteínas, lo cual
empeora el estado nutricional de los pacientes afec-
tados.21 Dado que los pacientes malnutridos son más
proclives a desarrollar UP, esto puede establecer un
círculo vicioso difícil de romper.
Pese a ser un problema con un alto costo tanto médi-
co como económico, son insuficientes los conocimien-
tos actuales para detectar los pacientes en riesgo de
desarrollar UP y para realizar un abordaje terapéutico
efectivo de las mismas. A pesar de estas limitaciones,
la mayoría de las publicaciones coinciden en que un
adecuado soporte nutricional y el reposicionamiento
frecuente del paciente constituyen las medidas pre-
ventivas más efectivas.22
El reposicionamiento tiene como objetivo aliviar los
tiempos y el nivel de la presión sobre una misma re-
gión. Si la condición del paciente lo permite, lo ideal
es la rotación, cada 2 o 3 horas, de sólo 30º, ya que
implica menor presión y fricción al movilizar el cuerpo,
en comparación con la clásica inclinación de 90º.22 En
decúbito dorsal, la mejor posición consiste en 30º de
elevación de la cabecera y el tronco, y 30º de eleva-
ción de los pies. Se recomienda además disminuir la
presión sobre los talones con la colocación de almo-
hadas, y evitar una excesiva humedad de la piel.22
Con respecto al soporte nutricional, un estudio ran-
domizado controlado (ERC) comprobó que el uso de
suplementos disminuye la incidencia de UP, aunque
se desconoce el tipo específico de suplemento que
www.intramed.net
3
ofrecería la mayor protección.23
Una revisión de 59 ERC permitió obtener información
relevante sobre el tema:20
– El uso de colchones sobre las camillas de cirugía
reduce las escaras del postoperatorio.
– Superficies de apoyo dinámico: los colchones ten-
drían una relación costo-beneficio más favorable a
largo plazo que las simples cubiertas de colchones,
además de ser preferidos por los pacientes.
– En comparación con los colchones comunes, las su-
perficies de apoyo dinámico y las cubiertas con goma
espuma o piel de oveja especial reducen la incidencia
de UP (aunque no está demostrada la superioridad de
una sobre otra).
– Humidificar la piel es una medida simple, efectiva,
y de bajo costo, siendo una estrategia razonable de
prevención.
– No hay un beneficio adicional demostrado de agen-
tes tópicos específicos sobre la simple humidificación
con cremas hidratantes, para la prevención de UP.
En definitiva, si bien este punto no constituye un ele-
mento del “FAST HUG” consideramos de valor incluir-
lo, dada las frecuentes limitaciones en la disponibili-
dad de tecnología para prevenir la ocurrencia de UP
en nuestro medio, lo cual obliga a todo el personal de
salud a velar por su prevención.
E para Elevación de la cabeza y el tronco.
– ¿Existe alguna contraindicación para mantener
la cabecera y el tronco a 30º-45º de inclinación?
En comparación con el decúbito, la elevación de la
cabeza y el tronco reduce la presencia de reflujo gas-
troesofágico y la aspiración de secreciones por par-
te del paciente, y un trabajo bien diseñado demostró
reducción en la incidencia de neumonía asociada a
ventilador (NAV), siendo este beneficio más notable
en quienes recibían alimentación enteral.24 Aunque
el mencionado estudio comparó sólo la posición de
45º versus 0º, la misma es recomendada en nume-
rosas revisiones, discusiones y guías para la preven-
ción de NAV, probablemente por la implicancia que
esto conlleva en la morbimortalidad de pacientes en
unidades críticas.25-27 Es importante remarcar que la
comparación entre la elevación de 45º e inclinacio-
nes de menor grado, pero superiores a 0º, no ha sido
debidamente estudiada, si bien un reciente trabajo
sugiere que inclinaciones menores, entre 20º-30º ten-
drían mejor efecto hemodinámico en pacientes ines-
tables.28 Otro subgrupo de pacientes que podrían re-
querir diferentes grados de inclinación de la cabecera
son aquellos con patología neurocrítica aguda.29 Por
tanto, y exceptuando casos puntuales, la mayoría de
Vol. 4 / Número 1
los pacientes se beneficiarán de una elevación de la
cabecera y el tronco de entre 30º-45º.
Lamentablemente también está demostrada la di-
ficultad para la adecuada implementación de esta
sencilla medida, tanto por cuestiones técnicas, por
desacuerdo en cuanto a la responsabilidad de su
aplicación, por preferencia del paciente o por desco-
nocimiento de su beneficio por parte del personal de
salud.30
P para Prevención de enfermedad tromboembólica
(ETE).
– ¿Recibe el paciente heparina subcutánea en for-
ma profiláctica?
– ¿Se ha reducido significativamente el recuento
plaquetario desde su administración?
– En caso de no recibirla, ¿existe alguna contra-
indicación para ello? (sangrado activo, sangrado
reciente, alto riesgo por RIN >1.5, KPTT>40, pla-
quetas <75000)
– En estos casos, ¿se aplican métodos mecánicos
(vendajes, compresión neumática intermitente?
La ETE, que incluye la trombosis venosa profunda
(TVP) y el tromboembolismo de pulmón (TEP), es una
causa importante y subdiagnosticada de morbimorta-
lidad en pacientes hospitalizados.31 Aproximadamen-
te el 10% de las muertes hospitalarias serían atribui-
bles a TEP,32 cuyo diagnóstico muchas veces es difícil
y un evento fatal puede ser la forma de presentación
inicial. Por lo tanto la prevención de la ETE en los pa-
cientes internados es primordial.
Existe evidencia contundente sobre la reducción de
la incidencia de ETE en pacientes internados con la
administración de anticoagulación profiláctica,31,33,34
y dado que muchas veces existe temor al aumento
del riesgo de sangrado, se han desarrollado mode-
los validados para la indicación de tromboprofilaxis
durante el postoperatorio de distintas cirugías.33 Sin
embargo debe tenerse presente que hasta el 75% de
los TEP fatales ocurren en el grupo de pacientes inter-
nados no operados.35
En general, se asume que el riesgo de trombosis es
particularmente elevado a mayor edad de los pacien-
tes, y en quienes padecen accidente cerebrovascular
isquémico, insuficiencia cardíaca, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, neoplasia activa, enfer-
medad infecciosa o inflamatoria severa, TVP previa,
inmovilización o internación reciente.31
Por otra parte no debe olvidarse que a pesar de las
dosis bajas empleadas para la tromboprofilaxis, los
efectos adversos de la heparina pueden ser graves,
y por tanto deben monitorizarse. Por esto se ha pro-
www.intramed.net
4
puesto el desarrollo de sistemas de puntuación, para
clasificar a los pacientes según su riesgo. En la última
actualización de las guías del Colegio Americano de
Médicos del Tórax (“American College of Chest Physi-
cians – ACCP”)34 se sugiere el empleo del score de
Roger o de Caprini, y la evaluación del riesgo de san-
grado, fundamentalmente en aquellos casos donde
existan dudas respecto al riesgo/beneficio de la pro-
filaxis.
En cuanto a la elección de heparina de bajo peso mo-
lecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF), los
resultados de los ERC son disímiles,35,36 aunque un
reciente meta-análisis sugiere que, si bien el empleo
de cualquier tipo de heparina sería beneficioso des-
de el punto de vista de la prevención, la HBPM sería
superior en prevenir el TEP en pacientes críticos, sin
aumentos en el riesgo de sangrado.33 Debe recordar-
se, empero, que en casos de alteración de la función
renal se recomienda HNF, debido al riesgo de acumu-
lación de HBPM, ya que su eliminación se realiza en
forma principal por esta vía.
Respecto a las contraindicaciones para la trombopro-
filaxis, las guías suelen recomendar sopesar riesgo-
beneficio de cada paciente; sin embargo, un sangrado
activo o un alto riesgo de sangrado por sangrado re-
ciente suelen considerarse contraindicaciones abso-
lutas. Los trastornos de la coagulación (RIN>1,5” y/o
KPTT>40”) y un bajo recuento de plaquetas (<75.000/
mm3) suelen ser también contraindicaciones en la
práctica diaria, aunque podría indicarse trombopro-
filaxis con un elevado nivel de vigilancia. Siempre
que no se indique tromboprofilaxis, o incluso con el
empleo de ésta en pacientes de alto riesgo, deberán
emplearse métodos mecánicos, como los vendajes
compresivos o la compresión neumática intermitente,
aunque el beneficio de éstos no goza del mismo nivel
de evidencia.31,37
A de alimentación
– ¿Recibe el paciente algún tipo de aporte nutricio-
nal (exceptuando la hidratación parenteral)?
– ¿El valor energético de dicho aporte alcanza a
cumplir los requerimientos estimados para el pa-
ciente?
– ¿Existe alguna contraindicación absoluta para la
alimentación enteral?
La malnutrición es común en los pacientes críticos y
está asociada a un peor pronóstico debido a sobrein-
fecciones, falla multiorgánica, retraso en la curación
de heridas, asistencia ventilatoria mecánica prolon-
gada, mayor estancia intrahospitalaria, mortalidad y
costos.38 Al contrario, la optimización de la nutrición,
Vol. 4 / Número 1
asegurando los requerimientos calórico-energéticos,
ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes
críticos.39
Si bien actualmente nadie cuestiona la importancia de
la nutrición, cuándo comenzar, cómo hacerlo, por qué
vía y el tipo de formulación a utilizar no siempre son
tan sencillos de decidir. En líneas generales la estrate-
gia más aceptada actualmente es el comienzo precoz
de la nutrición por vía enteral, independientemente de
que con ello se logre satisfacer los requerimientos nu-
tricionales del paciente.40,41 Si bien hay discrepancia
entre las guías de práctica clínica sobre el momento
de agregar la nutrición parenteral a pacientes que no
cubren sus requerimientos nutricionales por vía ente-
ral,42,43 dos trabajos recientes bien diseñados y con un
número considerable de participantes avalan la postu-
ra de no adicionar la nutrición parenteral hasta pasa-
dos 8 días de internación.44,45 La razón de esto radica
en el hecho de que la nutrición por vía enteral no solo
cumple funciones nutritivas, sino que tiene impacto
positivo en el mantenimiento de la integridad de la
barrera intestinal, reduce la incidencia de hemorragia
digestiva, la posibilidad de translocación intestinal y
el riesgo de infecciones, con un impacto positivo más
allá de la cantidad y tipo de nutrientes aportados. A tal
punto es así que distintos trabajos han demostrado
que aportes nutricionales subóptimos tuvieron bene-
ficios sobre la no alimentación de los pacientes, algo
que ha dado en llamarse “nutrición trófica”.46 Si bien
este concepto no es aceptado por todos los expertos,
refuerza la premisa de intentar “funcionalizar” el in-
testino en pacientes críticos, aún si su tolerancia no
es completa.
Otro debate amplio y no acabado son las estrategias
a implementar en pacientes con poca tolerancia a la
nutrición enteral, encontrándose entre las herramien-
tas más estudiadas la adición de eritromicina y/o
metoclopramida. Asimismo la adición de probióticos,
oligoelementos y aminoácidos es otro campo en con-
tinuo desarrollo, aunque la evidencia para su uso per-
manece siendo conflictiva o dispar. Algo similar ocurre
respecto a la alimentación en pacientes con inestabili-
dad hemodinámica,47 no existiendo hasta el momento
de evidencia firme que permita responder a todos los
interrogantes planteados.
Respecto a la vía de alimentación en la nutrición ente-
ral, el empleo de sondas gástricas o intestinales tam-
bién es un área de intenso debate,48 dada la mayor
simplicidad en la colocación de las primeras, pero ha-
biendo demostrado algún grado de beneficio las se-
gundas, sobre todo en la disminución de neumonías
intrahospitalarias. Por otra parte también se ha suge-
www.intramed.net
5
rido que la colocación de sondas para alimentación
por vía oral tendría beneficios en el drenaje de los se-
nos paranasales, con disminución en la incidencia de
sinusitis, si bien faltan estudios bien diseñados que
corroboren esto.
En definitiva la nutrición de los pacientes críticos es
crucial, pero el conocimiento que disponemos actual-
mente es rudimentario y no permite responder todos
los interrogantes planteados; sin embargo esto no
puede ni debe transformarse en una excusa para per-
mitir que los pacientes se desnutran sin implementar
algún tipo de estrategia.
S para Sedación, analgesia y síndrome confusional
agudo.
– ¿Tiene el paciente indicación de sedación profun-
da? ¿Cuál es el objetivo de sedación del paciente?
– ¿Tiene dolor?
– ¿Existe alguna contraindicación para la interrup-
ción diaria de sedantes?
– ¿Padece el paciente de síndrome confusional
agudo, en cualquiera de sus formas?
Diversos estudios han demostrado que la práctica
totalidad de los pacientes en áreas críticas experi-
mentarán dolor en algún momento de su internación,
en especial relacionado con algunos procedimientos
y prácticas, muchas veces “rutinarias”.49 Este hecho,
junto a la frecuente imposibilidad de expresar la sen-
sación de dolor (debido a intubación orotraqueal o al
empleo de medicación que puede alterar su estado de
conciencia), vuelve crucial la evaluación del dolor en
todo paciente crítico, y su tratamiento eficaz. Por otra
parte, el encontrarse en ambientes desconocidos,
muchas veces casi “hostiles”, y con escaso contacto
con familiares hace frecuente el requerimiento de se-
dación para manejar el miedo y la ansiedad que esto
genera. Al mismo tiempo dolor, miedo y ansiedad son
el terreno propicio, junto a características individuales
y del entorno, que favorece el desarrollo de síndrome
confusional agudo (SCA), llamado “delirium” en la li-
teratura anglosajona, lo cual tiene un claro impacto
negativo sobre los pacientes, incluyendo aumento de
la mortalidad.50
Si bien es sabido el efecto deletéreo que una insu-
ficiente analgesia y sedación conllevan, estudios
recientes han identificado una alta prevalencia de
sobresedación en pacientes críticos, lo cual se aso-
cia a prolongación de la conexión al ventilador y del
tiempo de internación, con los riesgos que esto im-
plica. Para evitar estos riesgos, se han desarrollado
diferentes estrategias dentro de las cuales se destaca
la sedación dirigida por protocolos,50 es decir, la indi-
Vol. 4 / Número 1
vidualización del nivel de sedación y analgesia que se
intentará buscar en un paciente concreto. Se emplean
para ello diferentes escalas, siendo las más difundi-
das y validadas la Escala de agitación y sedación de
Richmond (RASS, Richmond Agitation-Sedation Scale)
y la Escala de Agitación-Sedación (SAS, Sedation-Agi-
tation Scale). Con esta estrategia se buscará titular
la menor dosis de sedación y analgesia que permita
mantener al paciente tranquilo y sin dolor. La otra es-
trategia es la interrupción diaria de sedantes (IDS), la
cual consiste en suspender diariamente la infusión de
sedantes y analgésicos hasta que el paciente comien-
ce a despertarse; cuando esto ocurre, puede optarse
por continuar sin medicación o reinstaurar la misma
a dosis menores, según el fin que se persiga.51 Esto
busca disminuir la acumulación de drogas, habiendo
demostrado disminuir los tiempos de ventilación me-
cánica, estancia en unidades de cuidados críticos y
la incidencia de neumonía asociada a ventilador, sin
impacto negativo en la esfera cognitiva (como se te-
mió en algún momento, producto de los “despertares
frecuentes”).52 Es pertinente mencionar que, a pesar
de que existen diferentes protocolos, es opinión de
los autores que en la mayoría de los pacientes debe-
ría mantenerse algún grado de analgesia cuando se
emplee la IDS, a los fines de evitar que el dolor gene-
re que el paciente presente “malos despertares” con
esta estrategia.
Todas estas medidas forman parte de un cambio de
paradigma que intenta asegurar una adecuada anal-
gesia a los pacientes críticos, pero con la menor dosis
de sedación posible necesaria para mantener a los
pacientes despiertos y cooperadores, siendo por esto
capaces de interactuar con el medio. En este contexto
es fundamental considerar la naturaleza dinámica y
cambiante del dolor, la sedación y la agitación, moni-
torizando continuamente estos parámetros; para ello
se recomienda el empleo de instrumentos estandari-
zados, como son las escalas para evaluar dolor, se-
dación y SCA.50 Si bien existen diversas escalas para
cada uno de estos apartados, parece que el sólo he-
cho de emplear una escala sería más importante que
el tipo de escala usada.49
Una mención especial merece la evaluación del SCA,
no incluida originalmente en el FAST HUG, y que consi-
deramos debe realizarse de modo sistemático al eva-
luar la sedación y la analgesia de todo paciente, tal
como lo recomiendan las guías actuales de práctica
clínica, ya que es una entidad subdiagnosticada (es-
pecialmente en su forma de SCA hipoactivo) y sobre
la cual disponemos de pocas herramientas para inter-
venir una vez instaurado, siendo por ello fundamental
www.intramed.net
6
su prevención. Si bien es posible su evaluación de di-
versas formas, se sugiere el empleo de métodos sis-
tematizados para su abordaje, recomendando entre
ellos el Método de Evaluación de la Confusión en Uni-
dades de Cuidados Intensivos o CAM-ICU (“Confusion
Assessment Method for the Intensive Care Unit” en la
literatura anglosajona), ya que se encuentra validado
a nuestro idioma.50
Si bien profundizar respecto del tratamiento farma-
cológico excede los propósitos del presente, remar-
camos que las recomendaciones actuales sugieren
minimizar siempre que sea posible el uso de benzo-
diacepinas (dado su efecto facilitador del síndrome
confusional) y, en caso de requerir tratamiento, em-
plear antipsicóticos atípicos en lugar de haloperidol.50
Por su parte la dexmedetomidina pareciera tener
efectos favorables en sujetos con SCA, lo cual deberá
confirmarse en nuevos estudios.
O para orofaringe y cuidado del tubo endotraqueal
– ¿A qué altura se encuentra el tubo endotraqueal
(TET) con respecto a los dientes y a la carina (en
la radiografía de tórax)?
– ¿Hay algún sistema de humidificación del TET?
– ¿Es adecuada la presión de inflado del balón del
TET?
No disponemos hasta el momento de evidencia sólida
respecto al valor preciso de la higiene oral en la pre-
vención de neumonía asociada a ventilación mecáni-
ca. No obstante, las recomendaciones de los expertos
sugieren realizarla, si bien no es claro con cuanta asi-
duidad debería practicarse ni las formulaciones para
llevarlo a cabo. En la actualidad, existe una tendencia
hacia recomendar el uso de clorexhidina.53
No quedan dudas, en cambio, sobre la necesidad de
verificar la posición del TET, con el objeto de evitar las
extubaciones accidentales, como así también la venti-
lación selectiva y la hipoventilación concomitante, con
las implicancias que cualquiera de estos procesos
conlleva. Asimismo el control de la presión de inflado
del balón del TET o de la traqueostomía previene por
un lado la ocurrencia de neumonía asociada a venti-
lador (inflado insuficiente) y las estenosis traqueales
(inflado excesivo).54,55
Otra decisión importante a supervisar es la elec-
ción del tipo de humidificador a emplear. Si bien los
humidificadores pasivos aportan menor humedad,
especialmente ante el requerimiento de altos flujos
respiratorios, tienen la ventaja de ser más baratos
y accesibles, y de no acumular líquido en las tubula-
duras del ventilador, lo cual es un potencial factor de
riesgo para el desarrollo de neumonías (siempre que
Vol. 4 / Número 1
no sean evacuados con la debida premura). Sin em-
bargo, los humidificadores activos son de elección en
pacientes con altos flujos ventilatorios, y en aquellos
que poseen abundantes secreciones y generan un
cambio de humidificadores pasivos con elevada fre-
cuencia.56,57 Es por lo antedicho que la individualiza-
ción de la estrategia a emplear en cada paciente es
fundamental.
Por último, la evaluación del TET o traqueostomía de-
bería inexorablemente plantear la inquietud respec-
to a si el paciente requiere continuar con ventilación
mecánica. Está demostrado que la prolongación de la
ventilación mecánica obedece, frecuentemente, a la
falta de intentos de retirar la misma.58
S para Stress. Prevención de hemorragia digestiva
en pacientes críticos.
– ¿Existe riesgo suficiente para justificar la admi-
nistración de profilaxis para hemorragia digestiva
(ARM por más de 48 horas, coagulopatía, antece-
dente de úlcera gastroduodenal o hemorragia di-
gestiva reciente?
Este es, sin duda, un tema altamente controvertido en
lo que al cuidado de pacientes críticos respecta, y con-
tinúa siendo motivo de cuestionamiento y de práctica
lex artis, independientemente de lo que la evidencia
ha intentado demostrar.59 Aunque la hemorragia di-
gestiva es una complicación importante en pacientes
críticos, no hay hasta el momento acuerdo unánime
sobre los aspectos clínicos que definen el riesgo sig-
nificativo de padecer esta entidad, y por ende la jus-
tificación de una selectiva profilaxis para úlceras de
estrés.60 Esto explica, al menos en parte, lo demos-
trado en numerosos estudios: la sobreindicación de
profilaxis en pacientes críticos, que incluso continúa
indicándose aún después de la derivación a sala ge-
neral o luego del alta médica.61
Un estudio de cohorte identificó como factores de
riesgo más importante para la ocurrencia de hemorra-
gia digestiva clínicamente significativa a la presencia
de coagulopatía (definida como recuento plaquetario
menor a 50.000/mm3, RIN >1,5, o KPTT >2 veces el
valor de control) y a la insuficiencia respiratoria, con
requerimiento de por lo menos 48 horas de AVM.62
Estos resultados son considerados en las recomenda-
ciones de la mayoría de los expertos y en las guías de
práctica clínica para la prevención de úlceras de es-
trés en pacientes críticos. Se ha sugerido también la
indicación de ésta para aquellos sujetos con antece-
dente de úlcera gastrointestinal o hemorragia digesti-
va en el último año, o con dos o más de los siguientes
factores: sepsis, estadía en una unidad de cuidados
www.intramed.net
7
críticos por más de una semana, hemorragia digestiva
oculta con duración mayor a 6 días, o tratamiento con
glucocorticoides (más de 250 mg de hidrocortisona/
día o dosis equivalentes).63
Varios agentes se encuentran disponibles actual-
mente: sucralfato, bloqueantes de los receptores H2
(BRH2) e inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Todos ellos han demostrado disminuir la incidencia de
hemorragia digestiva, si bien su impacto en lo que a
mortalidad respecta parece escaso o nulo. Por otra
parte un metaanálisis reciente sugiere que los IBP
serían superiores a los BRH2, si bien aclara que su
poder para establecer conclusiones definitivas es dé-
bil.64 Esto se contrapone al menor costo de los BRH2,
lo cual hace que numerosos expertos recomienden el
empleo de estos fármacos, especialmente en el caso
de requerir administración endovenosa. Con respecto
al sucralfato, se ha demostrado que es menos eficaz
que los inhibidores de la secreción ácida para prevenir
sangrado digestivo alto, y algunos estudios fallaron al
intentar demostrar una menor incidencia de neumo-
nía con su empleo, en comparación con ranitidina.65
Se ha comunicado un aumento en la incidencia de
infecciones respiratorias e infección por Clostridium
difficile asociado al empleo de éstos fármacos, si bien
el impacto real de estas complicaciones se descono-
ce.66,67 Estos datos enfatizan la importancia de discon-
tinuar su utilización cuando la condición del enfermo
ha mejorado, y el riesgo incrementado de hemorragia
digestiva ha sido superado.
Otro aspecto no menor, y muchas veces olvidado, es
la contribución de la nutrición enteral en la prevención
de úlceras por estrés. Este efecto beneficioso colate-
ral, si bien es importante, no exime de la profilaxis far-
macológica adecuada en pacientes de alto riesgo.68
Por último, la “G” del FAST HUG original hace referen-
cia a la importancia del control Glucémico en pacien-
tes críticos. En aquel momento se preconizaba un
control muy estricto de la glucemia, inspirado en el
trabajo inicial de van den Berghe.69 Estudios poste-
riores, y principalmente el conocimiento de los resul-
tados del NICE SUGAR, llevaron a postular que, si bien
tratar la hiperglucemia era beneficioso y disminuía la
mortalidad, un control excesivamente estrecho ex-
ponía a riesgo de hipoglucemias, lo cual también au-
menta la mortalidad.70-73 Dado que los conocimientos
actuales respecto a este tópico son controvertidos, y
que su implementación está supeditada al resultado
de un laboratorio más que a su aplicación al costado
del paciente (como el resto de los ítems de REPASOS),
decidimos deliberadamente no incluir este tópico en
Vol. 4 / Número 1
la mnemotecnia. Esto no pretende desconocer la im-
Bibliografía:
portancia del cuidado de la glucemia en el paciente
1- Leape LL. A systems analysis approach to medical error. J Eval Clin Pract.
crítico, pero consideramos que es un aspecto que de-
1997;3:213-22.
bería ser protocolizado en cada unidad, de acuerdo
2- Flotta D, Rizza P, Bianco A, Pileggi C, Pavia M. Patient safety and medical
a sus características institucionales y demográficas.
errors: knowledge, attitudes and behavior among Italian hospital physicians.
Int J Qual Health Care. 2012;24(3):258-65.

Conclusiónes 3- Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in
the metaphor? BMC Health Serv Res. 2005;9(5):71.
Numerosos estudios han demostrado que el empleo
4- Unruh KT, Pratt W. Patients as actors: the patient’s role in detecting, pre-
de listas de verificación mejora la atención de los pa-
venting, and recovering from medical errors. Int J Med Inform. 2007;76 Suppl
cientes y reducen los errores en la práctica médica.
1:S236-44.
La ventaja de una regla mnemotécnica simple que
5- Maruthappu M, Shalhoub J. A simulation-based trial of surgical-crisis chec-
permita utilizar fácilmente una lista de verificación, es
klists. NEJM. 2013;368(15):1459-60.
justamente no depender de elementos externos para
6- Dubose J, Teixeira PG, Inaba K, et al. Measurable Outcomes of Quality
su implementación. Esto fue demostrado en el área
Improvement Using a Daily Quality Rounds Checklist: One-Year Analysis in a
de la medicina intensiva con el éxito del FAST HUG pro-
Trauma Intensive Care Unit With Sustained Ventilator-Associated Pneumonia
puesto por Vincent; la propuesta de REPASOS es una
Reduction. J Trauma. 2010;69(4):855-60
adaptación de dicha mnemotecnia a nuestro idioma,
7- Simpson SQ, Peterson DA, O’Brien-Ladner AR. Development and implemen-
como un intento de poder aplicar estos conceptos de
tation of an ICU quality improvement checklist. AACN Adv Crit Care. 2007 Apr-
forma sencilla de recordar, al tiempo que pueda ser
Jun;18(2):183-9.
empleada por todo el personal de salud interviniente
8- Newkirk M, Pamplin JC, Kuwamoto R, Allen DA, Chung KK. Checklists chan-
en la atención de un enfermo, y no solamente por los
ge communication about key elements of patient care. J Trauma Acute Care
médicos a cargo. Estamos convencidos de que su im-
Surg. 2012;73(2 Suppl 1):S75-82.
plementación cada vez que se toma contacto con un
9- Khorfan F. Daily goals checklist--a goal-directed method to eliminate noso-
paciente reduce la probabilidad de cometer errores,
comial infection in the intensive care unit. J Healthc Qual. 2008;30(6):13-7.
sin demandar para esto mayor complejidad en la aten-
10- Piotrowski MM, Hinshaw DB. The safety checklist program: creating a cul-
ción, ni un aumento en los costos de salud.
ture of safety in intensive care units. Jt Comm J Qual Improv. 2002;28(6):306-
Recientemente se ha popularizado el concepto de
15.
que en medicina crítica muchas veces “menos es
11- Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med.
más”, y que simplificar la atención de los pacientes
2005;33(6):1225-9.
puede resultar ampliamente provechoso en esta área.
12- Papadimos TJ, Hensley SJ, Duggan JM, Khuder SA, Borst MJ, Fath JJ,
Consideramos que REPASOS, o conceptos similares,
Oakes LR, Buchman D. Implementation of the “FASTHUG” concept decreases
pueden representar un avance en esta dirección. El
the incidence of ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care
próximo desafío cosiste en demostrar su aplicabilidad
unit. Patient Saf Surg. 2008;12(2):3.
y eficacia, para lo cual se encuentra en marcha un es-
13- Curiel Balsera E, Joya Montosa C, Trujillo García E, Martinez Gonzalez MC,
tudio que intentará validar el método propuesto.
Molina Diaz H. Daily evaluation of the FASTHUG protocol and short-term outco-
mes. Med Intensiva. 2013. S0210-5691(13)00211-8.
Agradecemos al Lic. Gabriel Musso por su desintere-
14- JC Cerda, V Sanchez, F Perez, E Fernandez Use of the FAST HUG checklist
sada colaboración.
in Mexican critically ill patients. Critical Care. 2010;14(1):457.
15- Vincent WR 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need “FAST HUGS BID”
(an updated mnemonic). Crit Care Med. 2009;37(7):2326-7.
16- Chikungwa M. Extend “FAST HUG” with “FAITH”. Letters to the editor. JICS.
2010;11(1):69-70.
17- Masson SC, Mabasa VH, Malyuk DL, Perrott JL. Validity Evidence for
Sebastián García Zamora
FASTHUG-MAIDENS, a Mnemonic for Identifying Drug-Related Problems in the
gzssebastian@hotmail.com
Intensive Care Unit. Can J Hosp Pharm. 2013;66(3):157-62.
18- Vincent JL. Critically ill patients need “FAST HUGS BID” (an updated mne-
monic). Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2327; author reply.
19- Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pressure ulcers in
intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med.
2002;28(10):1379-88.

www.intramed.net Vol. 4 / Número 1

8
20- Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic
review. JAMA. 2006;23(296):974-84.
21- Iizaka S, Sanada H, Nakagami G, Sekine R, Koyanagi H, Konya C, Su-
gama J. Estimation of protein loss from wound fluid in older patients with
severe pressure ulcers. Nutrition. 2010;26(9):890-5.
22- Cooper KL. Evidence-based prevention of pressure ulcers in the intensi-
ve care unit. Crit Care Nurse. 2013;33(6):57-66.
23- Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V, et al. A multi-center trial
of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpa-
tients. Nutrition. 2000;16(1):1-5.
24- Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué S, Ferrer M. Supine
body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ven-
tilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354:1851-8.
25- Hess DR. Patient positioning and ventilator-associated pneumonia. Res-
pir Care. 2005;50:892-9
26- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of
nosocomial pneumonia. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(RR-1):1-79
27- Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient
position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analy-
sis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009;24(4):515-22.
28- Göcze I, Strenge F, Zeman F, et al. The effects of the semirecumbent po-
sition on hemodynamic status in patients on invasive mechanical ventilation:
prospective randomized multivariable analysis. Crit Care. 2013;26(17):R80.
29- Kung DK, Chalouhi N, Jabbour PM, Starke RM, Dumont AS, Winn HR,
Howard MA, Hasan DM. Cerebral Blood Flow Dynamics and Head-of-Bed
Changes in the Setting of Subarachnoid Hemorrhage. Biomed Res Int.
2013;2013:640638.
30- van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al. Fe-
asibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-as-
sociated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 2006;34(2):396-
402.
31- Douketis JD. Prevention of venous thromboembolism in hospitalized me-
dical patients: addressing some practical questions. Curr Opin Pulm Med.
2008;14(5):381-8.
32- Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospi-
tal patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med.
1989;82(4):203-205.
33- Alhazzani W, Lim W, Jaeschke RZ, Murad MH, Cade J, Cook DJ. He-
parin thromboprophylaxis in medical-surgical critically ill patients: a sys-
tematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med.
2013;41(9):2088-98.
34- Guyatt GH, Norris SL, Schulman S, Hirsh J, Eckman MH, Akl EA, et al.
American College of Chest Physicians. Antithrombotic Therapy and Preven-
tion of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141;7S-47S.
35- Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H. Pharmacological venous throm-
boembolism prophylaxis in hospitalized medical patients: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-86.
36- Nurmohamed MT; Rosendaal FR; Buller HR; et al. Low-molecular-weight
heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a me-
ta-analysis. Lancet. 1992;340(8812):152-6.
37- Douketis JD, Moinuddin I. Prophylaxis against venous thromboembolism
www.intramed.net
9
in hospitalized medical patients: an evidence-based and practical approach.
Pol Arch Med Wewn. 2008;118(4):209-15.
38- Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive care pa-
tients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2):177-83.
39- Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relationship between nutritional
intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international
multicenter observational study. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37.
40- Singer P, Pichard C, Heidegger CP, Wernerman J. Considering energy deficit
in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2010;13(2):170-6.
41- Fremont RD, Rice TW. How soon should we start interventional feeding in
the ICU? Curr Opin Gastroenterol. 2014;30(2):178-81.
42- Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. Parenteral nutrition in the
ICU: guidelines. Clin Nutr 2009; 28:387–400.
43- McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision
and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:
Society of Critical Care medicine (SCCM) and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (ASPEN). J PEN J Parenteral Enter Nutr 2009;33:277–
316.
44- Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G,
et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med.
2011;365(6):506-17.
45- Cove ME, Pinsky MR. Early or late parenteral nutrition: ASPEN vs. ESPEN.
Crit Care. 2011;15(6):317.
46- Needham DM, Dinglas VD, Bienvenu OJ, Colantuoni E, Wozniak AW, Rice
TW, Hopkins RO; NIH NHLBI ARDS Network. One year outcomes in patients
with acute lung injury randomised to initial trophic or full enteral feeding: pros-
pective follow-up of EDEN randomised trial. BMJ. 2013;346:f1532.
47- Yang S, Wu X, Yu W, Li J. Early enteral nutrition in critically ill patients with
hemodynamic instability: an evidence-based review and practical advice. Nutr
Clin Pract. 2014;29(1):90-6.
48- Deane Adam M, Rupinder D, Day Andrew G, Ridley Emma J, Davies Andrew
R, Heyland Daren K. Comparisons between intragastric and small intestinal
delivery of enteral nutrition in the critically ill: a systematic review and meta-
analysis. Crit Care. 2013 Jun 21;17(3):R125.
49- Pardo C, Muñoz T, Chamorro C et al. Monitoring of pain. Recommenda-
tions of the Analgesia and Sedation Work Group of SEMICYUC. Med Intensiva.
2008;32(1):38-44.
50- Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, et al;
American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the
management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive
care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306.
51- Dotson B. Daily interruption of sedation in patients treated with mechani-
cal ventilation. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(12):1002-6
52- .Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, et al. The long-term psychological effects of
daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med
2003;168:1457-1461.
53- Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for preven-
tion of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2007;334(7599):889.
54- Sultan P, Carvalho B, Rose BO, Cregg R. Endotracheal tube cuff pressure
monitoring: a review of the evidence. J Perioper Pract. 2011;21(11):379-86.
55- Lizy C, Swinnen W, Labeau S, Poelaert J, Vogelaers D, Vandewoude K,
Vol. 4 / Número 1
Dulhunty J, Blot S. Cuff pressure of endotracheal tubes after changes in body tients. Diabetes Care. 2013;36(5):1107-10.
position in critically ill patients treated with mechanical ventilation. Am J Crit Finfer S, Billot L. Managing blood glucose in critically ill patients with or
Care. 2014;23(1):e1-8. without diabetes. Crit Care. 2013;17(2):134.
56- Solomita M, Palmer LB, Daroowalla F, et al. Humidification and secretion
volume in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2009;54(10):1329-
35.
57- Restrepo RD, Walsh BK. Humidification during invasive and noninvasive
mechanical ventilation: 2012. Respir Care. 2012;57(5):782-8.
58- Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning
from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033-56.
59- Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Hylander Møller M. Stress ulcer
prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A syste-
matic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequen-
tial analysis. Intensive Care Med. 2014;40(1):11-22.
60- Quenot JP, Thiery N, Barbar S. When should stress ulcer prophylaxis be
used in the ICU? Curr Opin Crit Care. 2009;15(2):139-43.
61- Farrell CP, Mercogliano G, Kuntz CL. Overuse of stress ulcer prophylaxis in
the critical care setting and beyond. J Crit Care. 2010;25(2):214-20.
62- Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, Winton TL,
Rutledge F, Todd TJ, Roy P, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding
in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med.
1994;330(6):377-81.
63- Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Proton pump
inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis
in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med.
2013;41(3):693-705.
64- Maclaren R, Campbell J. Cost-Effectiveness of Histamine Receptor-2 Anta-
gonist Versus Proton Pump Inhibitor for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill
Patients. Crit Care Med. 2014;42(4):809-15.
65- Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and rani-
tidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requi-
ring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. Engl J Med.
1998;338(12):791-7.
66- Tleyjeh I, Abdulhak A, Riaz M, et al. The association between histamine 2
receptor antagonist use and Clostridium difficile infection: a systematic review
and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e56498.
67- Tleyjeh I, Bin Abdulhak A, Riaz M et al. Association between proton pump
inhibitor therapy and clostridium difficile infection: a contemporary systematic
review and meta-analysis. PLoS One. 2012;7(12):e50836.
68- Hurt RT, Frazier TH, McClave SA, et al. Stress prophylaxis in intensive care
unit patients and the role of enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2012;36(6):721-31.
69- van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in
critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-67.
70- NICE-SUGAR Study Investigators: Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, et
al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl
J Med. 2009;360(13):1283-97.
71- NICE-SUGAR Study Investigators: Finfer S, Liu B, Chittock D, et al.
Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med.
2012;367(12):1108-18.
72- Garg R, Hurwitz S, Turchin A, Trivedi A. Hypoglycemia, with or without in-
sulin therapy, is associated with increased mortality among hospitalized pa-

www.intramed.net Vol. 4 / Número 1

10