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2007
Esta ley no se hizo para recortar derechos ciudadanos, sino que es el fruto de la
preocupación inversa.
1. Aspectos generales
• Meta de cobertura universal del régimen subsidiado en tres años, es decir, que el
sistema se propone como meta tener asegurada toda la población pobre del país
al régimen subsidiado para el año 2010 (art. 9º).
Acerca de este medio punto adicional a la cotización que estableció la Ley 1122, la
norma trae una expresión confusa en el último párrafo: “El cero punto cinco por
ciento (0,5%) adicional reemplaza en parte el incremento del punto en pensiones
aprobado en la Ley 797 del 2003, el cual solo será incrementado por el Gobierno
Nacional en cero punto cinco por ciento (0,5%)”. Al respecto debe entenderse que
se está haciendo alusión al aumento de la cotización pensional que se previó en la
Ley 797 para el año 2008: se proyectó un punto adicional a partir de ese año
(pasaba del 15.5% al 16.5%), pero condicionado al incremento del PIB en más de
4% en dos años. Ahora, la Ley 1122 señala que ese aumento, que podrá decretar
el gobierno si se da la condición prevista de crecimiento de la economía, no será
de un punto sino de medio, con lo cual se busca disminuir el impacto del aumento
de la cotización.
Con la finalidad de corregir desviaciones en la relación entre las EPS y las IPS,
consistentes en que las primeras estaban contratando prácticamente en forma
exclusiva con su propia red de prestadores, la Ley 1122 del 2007 fijó una regla
sobre “regulación de la integración vertical”.
Aunque la Ley 100 no limitó la integración vertical que puede surgir entre las EPS y
las IPS, el debate técnico sobre este punto es complejo. En la Ley 1122 se optó por
una posición intermedia, consistente en limitar parcialmente la misma: las EPS no
pueden contratar con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud; y
pueden distribuir ese 30% “en las proporciones que consideren pertinentes
dentro de los distintos niveles de complejidad” de los servicios del POS (art. 15).
Se exige también a las EPS del régimen contributivo que garanticen la inclusión en
sus redes de prestadoras a instituciones de carácter público (art. 15, par.). Así
mismo, se exigió a las EPS públicas del régimen contributivo contratar como
mínimo el 60% del gasto en salud con las empresas sociales del Estado (ESE)
escindidas del Seguro Social, si cumplen ciertas condiciones mínimas (art. 16).
Estas reglas tienen la finalidad de contribuir al fortalecimiento de la red pública de
salud y de evitar situaciones monopólicas en la escogencia de los prestadores.
• Como criterio general, se faculta al gobierno para tomar medidas para asegurar
el flujo ágil y efectivo de los recursos del sistema (art. 13, par. 1º). Aunque muchas
de las reglas fijadas al resp
• Las EPS deben pagar los servicios a los prestadores en forma oportuna según la
modalidad de contratación: si los contratos son por capitación, deben pagar el
100% mes anticipado; en las demás modalidades de contratación deben pagar
como mínimo el 50% anticipadamente y el saldo a los 30 días (art. 13, d).
• De igual forma, se dispuso que cuando las EPS no paguen a las prestadoras
oportunamente deben reconocer intereses moratorios (art. 13, par. 5º).
Una situación muy compleja del sistema de salud, que ha originado problemas de
todo tipo, ha sido la de los tratamientos y medicamentos de alto costo excluidos
del plan obligatorio de salud (POS).
En este contexto, la Ley 1122 del 2007 tomó decisiones que buscan equilibrar la
carga financiera del Fosyga y responsabilizar a las EPS en el manejo de las
exclusiones, señalando lo siguiente (art. 14, j): en los casos de enfermedad de alto
costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el POS, las EPS deben
llevar a consideración del comité técnico científico dichos requerimientos, de
modo que si no estudian oportunamente tales solicitudes ni las tramitan ante el
respectivo comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de
tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga.
Un mecanismo que algunas EPS han venido utilizando para proteger sus intereses
económicos ha sido la práctica de demorar la autorización de atención al usuario
y la fijación de citas médicas, en perjuicio de los afiliados al sistema. En otros
casos, estos problemas se presentan por exceso en el número de afiliados a la
EPS de acuerdo con su capacidad de gestión. Para atender a estos problemas, la
Ley 1122 del 2007 dispuso que todas las EPS “deberán atender con la celeridad y
la frecuencia que requiera la complejidad de las patologías de los usuarios”; y que
las citas médicas “deben ser fijadas con la rapidez que requiera un tratamiento
oportuno por parte de la EPS” (art. 23). La misma norma autorizó al gobierno para
fijar “los límites de afiliación a las entidades promotoras de salud”, de acuerdo a
sus capacidades.
La Ley 1122 del 2007 señaló que serán afiliadas al régimen subsidiado las
personas clasificadas en los niveles I y II del Sisbén que no estén en el régimen
contributivo (art. 14, a).
Respecto de la población del nivel III del Sisbén, se establece que la ampliación de
cobertura con subsidios parciales se hará cuando se haya logrado una cobertura
del 90% de los niveles I y II (art. 14, b); y que se promoverá que esa población
pueda acceder al régimen contributivo (art. 14, d).
Sobre la contratación por parte de las EPS del régimen subsidiado de prestadores
de servicios de salud, la Ley 1122 fijó algunos criterios para fortalecer la red
pública y mejorar la atención a los usuarios: Las EPS están obligadas a contratar
un 60% del gasto en salud con las ESE del municipio de residencia del afiliado (art.
16). El valor total de la unidad de pago por capitación (UPC) del régimen
subsidiado, debe ser entregado a las EPS de este régimen (art. 14, f). Las
actividades propias del POS subsidiado —incluidas las de promoción y prevención
— serán ejecutadas a través de las EPS del régimen subsidiado.
Sobre las fuentes de financiación, la nueva norma (art. 11) modifica expresamente
el artículo 214 de la Ley 100 y clasifica los recursos del régimen subsidiado en tres
categorías: recursos de las entidades territoriales, recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantía y recursos de otras fuentes. Adicionalmente se previó una
fuente transitoria (art. 12).
Una importante norma de la Ley 1122 establece los criterios que deben aplicarse
para la administración, flujo y protección de los recursos del régimen subsidiado
(art. 13).
b) Pagos oportunos a las EPS del régimen subsidiado: se ordena a las entidades
territoriales efectuar los pagos a las EPS por bimestre anticipado y mediante giro
electrónico a cuentas previamente registradas.
c) Pagos oportunos de las EPS a los prestadores: así mismo, se ordena a las EPS
del régimen subsidiado pagar a los prestadores en forma oportuna, para lo cual
se establecen reglas diferentes según la modalidad de contratación.
En la Ley 1122 del 2007 se dispuso que la atención de esta población la deben
contratar las entidades territoriales con empresas sociales del Estado; y que solo
cuando la oferta de servicios sea insuficiente se podrá autorizar que se contrate
con otras IPS (art. 20). En todo caso, se fijó la prohibición expresa a las entidades
territoriales para prestar servicios de salud directamente (art. 31).
La Ley 1122 del 2007 introduce unas nociones legales específicas acerca de lo que
debe entenderse por inspección, vigilancia y control (art. 35), las cuales enmarcan
la actividad de las entidades responsables y los derechos y obligaciones de las
destinatarias.
Lo que la ley denomina los “ejes” del sistema son los aspectos que deberá
inspeccionar, vigilar y controlar la superintendencia (art. 37): ellos son el
financiamiento, el aseguramiento, la prestación de servicios de atención en salud
pública, la atención al usuario, la participación social, la información y la
focalización de los subsidios, aparte de las acciones y medidas especiales que se
requieran.
Con la Ley 1122 del 2007 se establece una importante facultad conciliadora que le
permite actuar en los conflictos que surjan entre sus vigilados, como también
entre estos y los usuarios del sistema de salud, cuando se afecte su acceso al
servicio. Caben aquí todas las reclamaciones acerca del contenido del plan de
salud respectivo, de los derechos asistenciales que corresponden al usuario, del
cumplimiento de los períodos mínimos de cotización, etc.
Las funciones de la CRES (art. 7º) son en algunos aspectos similares a las que
correspondían al CNSSS (como definir y modificar los planes obligatorios de salud;
definir el listado de medicamentos esenciales y genéricos; definir el valor de la
unidad de pago por capitación de cada régimen; etc). Pero tiene otras novedosas
funciones (como establecer un sistema de tarifas mínimas incluyendo los
honorarios profesionales; presentar al Congreso un informe anual sobre la
evolución del sistema general de seguridad social en salud y las recomendaciones
para mejorarlo; recomendar proyectos de ley o de decretos, etc.).
La Ley 1122 del 2007 (art. 42) creó la figura del “defensor del usuario en salud”, el
cual dependerá de la Superintendencia Nacional de Salud en coordinación con la
Defensoría del Pueblo, cuya función será la de ser vocero de los afiliados ante las
respectivas EPS, respecto de las quejas relativas a la prestación de servicios de
salud.
9. Reflexión final
A manera de conclusión, puede afirmarse que la reforma de seguridad social del
2007 constituye, sin lugar a dudas, un fortalecimiento normativo y una
oportunidad política para el mismo.
Estos cambios serán exitosos si existe voluntad política para su efectividad; o, por
el contrario, serán un fracaso si se limitan a la transformación normativa y
burocrática. Solo la perspectiva del tiempo permitirá apreciar si resultaron lo uno
o lo otro.