FORMATO DE PAE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

NEONATO CASO CLINICO

1. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: C.V.S.
Edad: 63 años
Sexo: Femenino
Natural de: Cochabamba
Estado civil: casada
Sala: medicina interna
Procedencia: santa cruz
Grado de instrucción:
Ocupación: Jubilada
Religión: católico
Idioma: Castellano
Fecha de admisión :8 de enero del 2021
2. DIAGNOSTICO DEL MEDICO:
 A) SEPSIS A PARTIR DEL FOCO PULMONAR
 B) NEUMONIA
 C)EPOC
3. INTERVENCION QUIRURGICA: no presenta
4. MOTIVO DE LA CONSULTA: presento disnea y cianosis por lo que es referida a la
institución
5. PERFIL DEL PACIENTE: paciente femenino de 63 años ingresa de emergencia
referida del centro de salud, se encuentra en mal estado por lo que pasa a terapia intensiva y
luego al servicio de medicina interna.
6. ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
 Insuficiencia respiratoria
 Asma bronquial
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: (fallecido hace 15 años)
 Madre :(fallecida hace 10 años)
 Esposo: padece hipertensión
  Hijos :2 hijos varones aparentemente sano y su hija aparece de asma bronquial

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

1. CONCEPTO:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar común. La
EPOC causa dificultad para respirar.

Hay dos formas principales de EPOC:

 Bronquitis crónica, la cual implica una tos prolongada con moco

 Enfisema, el cual implica un daño a los pulmones con el tiempo

La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones

2. ETIOLOGIA:
 Es de tipo genético y que interactúa el medio ambiental
 El consumo de cigarrillos
 La contaminación del aire
 La exposición profesional (carbón, algodón granos)
Datos subjetivos Datos objetivos
 somnolencia confusion  sibilancia
 ansiedad  tos crónica persistente con o sin
 cansancio producción de esputo (flema)
 taquicardia  disnea
 opresión torácica  dificultad respiratoria agravada por
 prurito el ejercicio
 sensación de atragantamiento  opresión torácica
 retracciones intercostales
 sudoración cianosis
 taquipnea
 ruidos respiratorios distantes,
frémito vocal disminuido y
sibilante.
 roncos a la auscultación
8. EXAMEN FISICO DEL PACIENTE
 Datos generales:
Peso 60 kg. Estatura 1,65 cm
 CONTROL DE SIGNOS VITALES:
P: 88 PA: 100/60 mmhg T: 36.5 ºC R: 20 X!
 INSPECCION GENERAL
Paciente en decúbito dorsal supino, orientado colabora con el examen
Conciencia parcial del problema.
 CABEZA
Normo cefálico, implantación del cuero cabelludo normal.
 OJOS: color negro con reflejo común, pupilas isocoricas, esclera limpias.
  BOCA: dentaduras completas, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas,
faringe de aspecto normal.
 NARIZ Y OÍDOS: permeables y vibrisas presentes.
 CUELLO
Simétricos, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos carotideos
Simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular.
 TORAX:
Tórax visualizado expandible, pulmones limpios en ambos lados.
Tatuaje en parte pectoral izquierdo.
 REGION PRECARDIAL
Corazón normofonético rítmico regular
 ABDOMEN
De fondo blando, depresible e indoloro (BDI), no se palpan masas no se auscultan
Soplos.
 EXTREMIDADES
Superiores con tatuajes, ocular emite drogas
 TACTO RECTAL Y VAGINAL : No realizado
 ORGANOS PELVICOS : No realizado
9. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO ACTUAL

 Concepto de la enfermedad:

La adicción a las drogas, que también se conoce como «trastorno por consumo de
sustancias», es una enfermedad que afecta el cerebro y el comportamiento de una persona,
y produce incapacidad de controlar el consumo de medicamentos o drogas legales o
ilegales. Las sustancias como el alcohol, la marihuana y la nicotina también se consideran
drogas. Cuando eres adicto, posiblemente sigas consumiendo la droga a pesar del daño que
causa.

La drogadicción puede empezar con el consumo experimental de una droga recreativa en

situaciones sociales y, en algunas personas, el consumo de la droga se vuelve más
frecuente. En otras personas, en especial con los opioides, la adicción a las drogas empieza
con la exposición a medicamentos recetados, o al recibir medicamentos de un amigo o un
familiar al que se los recetaron.
El riesgo de adicción y la rapidez con que te vuelves adicto varían según la droga. Algunas
drogas, como los analgésicos opioides, conllevan un riesgo mayor y provocan adicción más
rápido que otras.

Con el paso del tiempo, es probable que necesites dosis mayores de la droga para sentir los
efectos. En poco tiempo, es probable que necesites la droga solo para sentirte bien. A
medida que aumenta tu consumo de la droga, encontrarás que es cada vez más difícil vivir
sin ella. Los intentos por suspender el consumo de la droga pueden causar deseos intensos
de consumirla y hacerte sentir físicamente enfermo (síntomas de abstinencia).

Es posible que necesites ayuda de tu médico, tus familiares, tus amigos, grupos de apoyo y
un programa de tratamiento organizado para superar tu adicción a las drogas y mantenerte
alejado de ellas.

 FISIOPATOLOGÍA

Los procesos de adicción implican alteraciones de la función cerebral, ya que las drogas

son sustancias retroactivas que alteran la función transmisora cerebral.

 ETIOLOGÍA

El desarrollo de la dependencia ante las drogas es complejo y poco claro, con al menos tres
componentes. Las drogas adictivas, las condiciones predisponentes y la personalidad del
consumidor. La psicología del individuo y la disponibilidad de la droga determinan la
elección de esta y la frecuencia de su uso.

La drogodependencia se relaciona en parte con patrones culturales y con las clases

socioeconómicas. El consumo ocasional puede ser progresivo ya que la presión ejercida
por los compañeros de grupo y el estrés emocional, que es aliviado sintomáticamente por
la droga.

Los factores como la tristeza, escasa autoestima, alienación social y estrés,

particularmente si se acompaña de sentimientos de impotencia para poder cambiar o
conseguir unos objetivos. La creencia de que los fármacos son la panacea que puede
ayudarnos a superar todas las situaciones puede hacer que algunos individuos
especialmente sensibles acudan a la farmacopea para solventar sus problemas
psicológicos, aunque los fármacos que tome no sean los adecuados.

Entre los factores que favorecen el acercamiento a la droga tenemos:

 Debilitamiento de los lazos familiares.

 Pérdida de valores positivos.
 Legislación represiva mal orientada.
 Ritmo rápido de industrialización y urbanización, con formación de aglomeraciones
humanas dotadas de los mínimos servicios sanitarios, culturales, con paro laboral.
 Florecimiento de subculturas.
 Incremento de la violencia.

 SIGNOS Y SÍNTOMAS:

 Alucinaciones.
 Paranoia.
 Pupilas dilatadas.
 Escalofríos y sudoración.
 Movimientos involuntarios (temblores)
 Cambios de conducta.
 Calambres musculares y apretamiento de dientes.

 CLASIFICACIÓN Y EFECTOS DE LAS DROGAS EN HOMBRES Y

MUJERES

Usos de las drogas

Es común que los jóvenes utilicen drogas en medios específicos de convivencia como
fiestas, bares, discos, antros etc. Su uso puede estar determinado por diferentes causas en
las que encontramos las siguientes: Socialización, Interacción, Desinhibición, Diversión,
Inclusión, Alienación, Relajación, Rebelión, Exclusión, Integración, Construcción de
Imágenes Sociales, etc.
 o Las drogas se clasifican por:

 Su efecto en la conducta y la mente • El grupo químico al que pertenecen

 Su papel o rol social y el significado que se les otorga: legales o ilegales

o Clasificación de las Drogas

 Depresores :
 Estimulantes :
 Alucinógenos :
 Canabinoles
 Drogas de síntesis
 Esteroides anabólicos

Drogas depresoras

 Alcohol  Opiáceos
 Tranquilizantes  Disolventes inhalables
 Hipnóticos

Drogas Depresoras

- Alteran la conducta y las funciones vitales del organismo a través de un efecto llamado
depresor que consiste en:
- La DISMINUCION de la actividad del sistema nervioso, a través de cambios en los
neurotransmisores del cerebro.

 Efectos de los depresores en el organismo

•Euforia •Desinhibición

•Locuacidad (Labia) •Alteraciones en la coordinación

•Alteraciones en la marcha •Alteraciones en percepción del tiempo

•Somnolencia, alteraciones de conducta, coma, muerte.

•Reflejos disminuidos
 Drogas estimulantes

 Cocaína y crack o “piedra”  Medicamentos para bajar

 Anfetaminas de peso
 Cafeína •Nicotina

Drogas estimulantes

 Son aquellas que excitan las funciones de las células del cerebro y de otros
sistemas del cuerpo.
 Aumentan el estado de alerta y modifican el pulso, la presión y la temperatura
del cuerpo hacia arriba.
 Producen un estado de euforia y aceleramiento (Hiperactividad)
 La apariencia del crack, puede variar de forma significativa según el proceso de
producción y la pureza de la misma droga. Puede encontrarse como en la
fotografía, con aspecto de bultos rocosos de un color amarillo / beige, o tener el
aspecto de un polvo blanco, similar a la cocaína base.

Efectos de los estimulantes en el organismo

•Aumento de la transmisión por Dopamina en los centros cerebrales del placer

•Alteraciones del estado de ánimo

•Pérdida de apetito

•Hiperactividad

•Grandiosidad, ansiedad, insomnio, paranoia •Aumento de la presión de la sangre y los

latidos del corazón, puede haber arritmias y convulsiones

DROGAS ALUCINOGENAS :

 Qué es:

El LSD (dietilamida del ácido lisérgico) es una droga alucinógena. Las drogas alucinógenas
cambian la forma en que la gente experimenta el mundo que le rodea.
  A veces llamado:

se llama ácido, bicho, sello, ajo, barman, terrón de azúcar, Lucy en el cielo con diamantes
micro-punto, papel, “tripi”, Superman, soles y zen.

 Cómo se usa:

El LSD es inodoro, incoloro e insípido. Se puede dividir en cuadraditos de papel que la

gente chupa o traga.

 Qué hace:

El LSD altera el sentido del espacio, la distancia y el tiempo. La gente dice que “oye”
colores y/o que “ve” sonidos, y tiene sensaciones extrañas y emociones fuertes.

Muchos consumidores hablan de haber tenido “viajes de ácido", cuando los efectos de la
droga no remiten y pueden durar hasta 12 horas. El LSD puede provocar “viajes malos" o
muy desagradables, donde se siente pánico, confusión, tristeza y se ven imágenes
terroríficas. Puede haber reacciones negativas incluso en el primer viaje, y el consumidor
puede tener flashbacks o “recuerdos recurrentes”, donde re-experimentará las sensaciones
desagradables del mal viaje incluso después de que la droga haya dejado de hacer efecto.

Puesto que el LSD puede alterar la capacidad de juicio y el comportamiento de la persona,

sus consumidores se pueden encontrar a sí mismos en situaciones peligrosas.

Entre los cambios físicos que puede causar esta droga, se incluye la subida de la tensión
arterial y el aumento de la frecuencia cardíaca, los temblores y las sacudidas musculares, la
dilatación de las pupilas, los sudores, el insomnio y la pérdida del apetito

DROGAS CANABINOLES

 Una de las 400 sustancias contenidas en las plantas Canabis

 El principio activo es el tetrahidrocanabinol
 Efecto en ganglios basales, hipocampo y cerebelo
 Forma parte de la mariguana, y el hashis, goma de concentrado del productoÇ
Nombres Populares de la Mariguana

 Juanita
 Cola de Borrego

 Mari Juana
 Pasto
 Yerba
 Mota
 “Toque”
 Sin Semilla
 Acapulco Golden
Efectos de los canabinoles en el Individuo

•Euforia, ansiedad, sedación, lentitud en el paso del tiempo

•Deterioro de la capacidad de juicio

•Risas inmotivadas •Irritación conjuntival, sequedad de la boca, taquicardia y apetito.

•Dosis altas de mariguana fumadas por tiempo prolongado producen el síndrome

amotivacional: Apatía, desinterés, etc.

 COMPLICACIONES:

La dependencia de las drogas puede causar varias complicaciones peligrosas y dañinas, por
ejemplo:

 Contraer una enfermedad contagiosa. Las personas que son adictas a una droga
tienen más probabilidades de contraer una enfermedad infecciosa, como el VIH, ya
sea por mantener relaciones sexuales inseguras o por compartir agujas.
 Otros problemas de salud. La adicción a las drogas puede provocar diversos
problemas de salud física y mental a corto y largo plazo. Esto depende de la droga
que se consuma.
 Accidentes. Las personas adictas a las drogas tienen más probabilidades de
conducir o realizar otras actividades peligrosas mientras se encuentran bajo los
efectos.
 Suicidio. Las personas adictas a las drogas tienen más probabilidades de morir por
suicidio en comparación con las personas que no son adictas.
 Problemas familiares. Los cambios de conducta pueden provocar conflictos
maritales o familiares y problemas de custodia.
 Problemas laborales. El consumo de drogas puede causar una disminución en el
desempeño laboral, ausentismo y, con el tiempo, la pérdida del empleo.
 Problemas en la escuela. El consumo de drogas puede afectar de manera negativa
el desempeño académico y la motivación para destacarse en la escuela.
  Problemas legales. Los problemas legales son frecuentes en los consumidores de
drogas; pueden deberse a la compra o la posesión de drogas ilegales, al robo para
mantener la adicción, a conducir vehículos bajo los efectos de las drogas o el
alcohol, o los conflictos por la custodia de los hijos.
 Problemas financieros. Gastar dinero en el consumo de drogas hace que destines
menos dinero a tus otras necesidades, lo que podría ocasionar deudas y conductas
ilegales o poco éticas.

 PREVENCIÓN

La mejor manera de evitar volverse adicto a una sustancia es ni siquiera probarla una vez.
Si el médico te receta un medicamento que puede causar adicción, ten cuidado cuando lo
tomes y sigue las indicaciones que te dio.

Los médicos deben recetar estos medicamentos en dosis y cantidades seguras, y controlar
su consumo para que no recibas una dosis demasiado alta o por demasiado tiempo. Si
sientes que tienes que tomar más de la dosis recetada de un medicamento, comunícate con
tu médico.

Cómo prevenir el consumo inapropiado de drogas en niños y adolescentes

Toma estas medidas para ayudar a prevenir el consumo inapropiado de drogas en tus niños
y adolescentes:

 Comunícate. Habla con tus hijos sobre los riesgos del consumo y el consumo
inapropiado de drogas.
 Escucha. Presta atención cuando tus hijos hablen sobre la presión de pares y
muéstrale tu apoyo a sus esfuerzos por resistirla.
 Da un buen ejemplo. No consumas alcohol ni drogas adictivas de manera
inapropiada. Los niños de padres que consumen drogas de manera inapropiada
tienen un riesgo mayor de adicción a las drogas.
  Fortalece el vínculo. Trabaja en la relación con tus hijos. Un vínculo fuerte y
estable entre tú y tu hijo reducirá el riesgo de que tu hijo consuma drogas o tenga un
consumo inapropiado de drogas.

Prevenir una recaída:

Una vez que fuiste adicto a una droga, tienes un alto riesgo de caer nuevamente en un
patrón adictivo. Si empiezas a consumir la droga, es probable que nuevamente pierdas el
control sobre su consumo, incluso si te has sometido a un tratamiento y no has consumido
drogas durante un tiempo.

 Cumple con tu plan de tratamiento. Controla tus antojos. Puede parecer como si

te hubieras recuperado y no necesitas seguir tomando medidas para mantenerte lejos
de las drogas. Sin embargo, tus probabilidades de seguir alejado de las drogas serán
mayores si continúas viendo a tu terapeuta o asesor, si asistes a las reuniones de los
grupos de apoyo y si tomas la medicación recetada.
 Evita situaciones de alto riesgo. No regreses al barrio donde solías conseguir las
drogas. Y aléjate del anterior grupo que consumía drogas.
 Obtén ayuda de inmediato si volviste a consumir drogas. Si volviste a consumir
drogas, habla con el médico, con tu profesional de salud mental o con otra persona
que pueda ayudarte de inmediato.

 DIAGNÓSTICO

Diagnosticar una adicción a las drogas («trastorno de consumo de sustancias») requiere una
investigación minuciosa y, a menudo, consta de una evaluación a cargo de un psiquiatra, un
psicólogo o un asesor autorizado en alcohol y drogas.

 TRATAMIENTO

Los programas de tratamiento en general ofrecen lo siguiente:

 Sesiones de terapia familiar, grupal o individual

  Enfoque en comprender la naturaleza de la adicción, dejar de consumir drogas y
prevenir las recaídas
 Niveles de atención y ámbitos que varían según tus necesidades, como programas
para el paciente ambulatorio, residencial y hospitalizado

Desintoxicación

El objetivo de la desintoxicación, también llamada «eliminación de toxinas» o «tratamiento

de abstinencia», es permitirte suspender el consumo de la droga adictiva de la forma más
rápida y segura posible. Para algunas personas, puede ser seguro someterse al tratamiento
de abstinencia de manera ambulatoria. Otros pueden necesitar la admisión a un hospital o a
un centro de tratamiento residencial.

La abstinencia de distintas categorías de drogas, como antidepresivos, estimulantes u

opioides, produce efectos secundarios diferentes y requiere enfoques diferentes. La
desintoxicación puede consistir en la reducción gradual de la dosis de la droga o el
reemplazo temporal por otras sustancias, como metadona, buprenorfina o una combinación
de buprenorfina y naloxona.

Terapia conductual

Como parte de un programa de tratamiento para la drogadicción, puedes realizar terapia

conductual —una forma de psicoterapia— con un psicólogo o psiquiatra, o recibir
asesoramiento psicológico de un terapeuta autorizado en alcohol y drogas. La terapia y el
asesoramiento psicológico pueden ser individuales, grupales o familiares. El terapeuta o
consejero puede:

 Ayudarte a adquirir formas de enfrentar tu compulsión a las drogas

 Sugerir estrategias para evitar las drogas y prevenir recaídas
 Ofrecer sugerencias sobre cómo tratar una recaída, si es que ocurre
 Hablar sobre temas relativos a tu trabajo, tus problemas legales y tus relaciones con
familia y amigos
  Incluir a familiares para ayudarlos a adquirir mejores habilidades de comunicación
y brindarte apoyo
 Abordar otros trastornos de salud mentalWeb desarrollada por EPICSA

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hemograma
 Orina

 TRATAMIENTO :

Dr. Morón indica:

Esquema: de ingreso 23 de noviembre del 2020

TRATAMIENTO 08 AM 13: 00 PM 21: 00 PM

Ectiban 10 mg 1 0 0
Neuryl 2 mg 1/2 0 0
Forgante 1 0 0
Tiamina 300 mg 1 1 0
Sol. Glucosado 1000 ml
3 ampollas de complejo b e.v. 30 gotas X
3 ampollas de vitamina c min.

Esquema 4 de diciembre del 2020

TRATAMIENTO 08 AM 13: 00 PM 21: 00 PM
Topictal de 25 mg 1 0 1
Ectiban 10 mg 1 0 0
Neuryl 2 mg 1/4 0 1/4
Forgante 1 0 0
Tiamina 300 mg 1 1 1
Quetiazic 25 mg 1 0 1

10. VALORACIÓN POR PATRONES

A. PATRON DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
 El paciente refiere tener una salud buena en general.
 Para conservarla come bien y practica deporte favorito que es el básquet.
  Cuenta con sus elementos básicos para higiene.
 No tiene ningún tipo de seguro médico.
 Sus recursos económicos son escasos.
 Tratamiento farmacológico actual:

TRATAMIENTO 08 AM 13: 00 PM 21: 00 PM

Topictal de 25 mg 1 0 1
Ectiban 10 mg 1 0 0
Neuryl 2 mg ¼ 0 1/4
Forgante 1 0 0
Tiamina 300 mg 1 1 1
Quetiazic 25 mg 1 0 1

Espera salir rápido del centro de salud mental para reponer el gasto que realizan sus padres
en este momento de la cual refiere en su vida personal estudiar otra carrera enfocada en la
fotografía y ser independiente.

B. PATRON DE NUTRICIÓN Y METABOLISMO

 El paciente prefiere consumir las tres comidas diarias y refrigerios entre comidas
puesto que siempre ha sido de buen comer.
 Actualmente recibe dieta normal
Peso: 60 Kg Talla: 1.65 Cm.
 Turgencias e integridad de piel es normal; piel y mucosa húmedas.

C. PATRON DE ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL

 No presenta dificultad en la eliminación urinaria e intestinal.
 Orina: Tres veces al día 1.2 Litros a chorro normal, color ámbar y olor generis , la
cantidad aprox. 200 cc cada vez.
 Eliminación intestinal: Una vez al día
 Abdomen blando.
 Exámenes de Laboratorio:
 Hemograma completo : salió leucocitos bajos
 Prueba rápida del covid : salió negativo
  orina : normal

D. PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

P: 88 PA: 100/60 mmhg T: 36.5 ºC R: 20 X!
Corazón normofonético rítmico regular

a. P. Circulatorio: FC: 88 x1 es rítmica, Corazón normofonético rítmico regular

Presión Arterial 100 / 60 mmHg
Piel: Color normal, temperatura normal, llenado capilar 3 seg. Sin presencia de edema y/o
várices.
b. P. Respiratorio: F.R: 20 X1 rítmica y superficial.
 Expansión y forma de tórax normal.
c. Función motora: estabilidad y movimiento normal,

E. PATRON DESCANSO Y SUEÑO

 Paciente refiere poder dormir sin dificultad 8 a 10 h diarias por las noches ya que en
el dia es activo y sociable.
F. PATRON DE COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
 Paciente consciente, orientado y alerta, habla normal sin dificultad , su estado de
ánimo es el apropiado para su condición actual .
 Sensibilidad profunda y superficialidad conservadas dice aprender con facilidad.
 Lenguaje apropiado.

G. PATRON DE AUTO-PERCEPCIÓN Y AUTO-CONCEPTO

Se siente un poco disminuida debido a su situación actual aunque piensa que después de
esta no le va a quedar ninguna incapacidad.

H. PATRON DE RELACIONES DEL ROL

Vivía con su familia, constituida por su madre, padre y tres hermanos , con los cuales
dialoga mucho y manifiesta quererlos pero hace 1 año se independizo de su familia para
formar su hogar con su novia pero no le fue bien como lo planeo y al final quedo solo ,
informa que hace 4 años dese el colegio de secundaria en su 5to grado empezó a consumir
diferentes drogas , alcohol al mismo tiempo solo los dias viernes sin que se den cuenta sus
familiares pero al tercer año de consumo empezó a drogarse y alcoholizarse todos los dias
en los boliches , fiestas y otros lugares con amigos del colegio y universidad de la cual por
el exceso consumo de alcohol ,mariguana y cocaína cayó en manos de la policía donde lo
encerraron sin derecho a nada hasta comunicar a sus padres de la cual fue una desepcion
grande para su familia y lograron sacarlo de su detención por lo que se fue a vivir
nuevamente a su hogar familiar donde logran convencerlo para realizarse ayuda spicologica
y de abstinencia para cambiar su vida, donde el acepta ingresar voluntariamente de
Cochabamba a santa cruz atraves de los contactos de su tía para rehabilitarse en fundación
centro de salud mental blanca Añez de Lozada.

I. PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL:

 No se realizó valoración.
J. PATRON DE DISCAPACIDADES DE. ENFRENTAR AL STRESS
 Según la información obtenida del paciente la única situación difícil que ha sufrido
últimamente es lo económico ya que su familia tiene una deuda en el banco por 20
años para realizar su casa.
K. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS
 Lo más importante para él es solventar económicamente a sus padres y devolver
todos los gastos que tuvieron con él.
 Es católico