CASO CLÍNICO

Lugar: Centro de Salud Rural de Córdoba.

Fecha: Primavera del 2009.

Se recibe una llamada del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias

para comunicar que hay un paciente desvanecido en la calle con disminución del
nivel de conciencia tras una posible convulsión. No ofrecen mayores detalles o
antecedentes personales debido a que el individuo se encuentra solo y no habla
con claridad. Se dirigen un médico, una enfermera y un técnico/conductor de
ambulancia a la dirección en cuestión, en la vía pública. Los testigos allí
presentes, personal sanitario entre ellos, describen el episodio como: “Se había
dejado caer sobre la pared, se derrumbó bruscamente, realizó unas convulsiones
tónico-clónicas y quedó inconsciente dos minutos, tras los cuales abrió los ojos y
no hablaba” No era conocido por nadie, se presume que no era del pueblo.

Se encontró al paciente tumbado en decúbito supino con nivel de

conciencia conservado, colaborador, respondedor a preguntas básicas y
auscultación cardiorrespiratoria normal. Su única manifestación era epigastralgia
intensa. No presentaba otros síntomas. Se le subió a la ambulancia en camilla y
se le trasladó al Centro de Salud.

En el camino facilitó su nombre y apellidos, M. R. C. y su edad, 55 años.

Sus constantes eran estables. El abdomen ofrecía resistencia a la palpación
bastante dolorosa. En el centro y tras introducir sus datos en el ordenador se logró
acceder a su historia. En sus antecedentes constaban varias intervenciones
urgentes por perforación gástrica, alcoholismo activo, asistencia a urgencias de la
provincia de Córdoba y Jaén en varias ocasiones y petición de alta voluntaria o
escapadas de los servicios de urgencias varias veces. M. refirió que vivía en la
calle y en ocasiones dormía en albergues. Lo más alarmante fue que ese mismo
día había pedido el Alta Voluntaria en el Hospital Universitario Reina Sofía (de
referencia en Córdoba) tras estar ingresado en el Servicio de Observación de
Urgencias a la espera de la analítica para la preanestesia. Iba a intervenirse de
forma urgente por nueva perforación. Le pautaron analgesia en observación y
como “no le dolía ya” solicitó el alta voluntaria y se marchó.

La exploración en la camilla de la consulta de pacientes críticos del centro

de salud ofrecía como novedad abdomen en tabla. Se negaba a recibir
medicación, a que accediéramos a una vía venosa periférica… Solo pedía que lo
dejáramos marchar andando a un albergue en un pueblo situado a unos 15 Km.
Se le explicó que si hacía eso podría fallecer por el camino sufriendo dolores
intensísimos, presentando una posible hemorragia digestiva… Igualmente se le
aconsejó volver al hospital. Se negó rotundamente.
 Facilitó el móvil de un familiar, el cual dijo que “hiciéramos que se
interviniera” y que “no puedo ir porque estoy muy lejos…” Estaba en Cataluña. Se
le notificó a la familia que debía ser intervenido, pero que en primer lugar lo tenía
que querer él, y por ahora se estaba negando.

Llegaron dos agentes de la Guardia Civil al Centro de Salud que fueron

avisados por los testigos. Uno de ellos, ante la gran presión de la situación se
ofreció a trasladarlo en su vehículo, el otro se reía ante la posibilidad de hacer esto
(ninguno de los allí presentes conocíamos antecedentes de que hubieran
trasladado paciente alguno sin equipo médico)

Otro médico de guardia, aconsejó darle alta voluntaria y dejarle marchar,

opción que no resultaba similar a colaborar en su fatal desenlace… El paciente
intentó saltar de la camilla y viendo que a los mínimos movimientos presentaba
dolores severos con nauseas que le imposibilitaban su deseo comunicó que
accedía a que lo trasladara la Guardia Civil al Hospital y no el Equipo Médico, de
nuevo se negó a recibir tratamiento alguno… y de este modo se procedió.

Código Deontológico

Articulo 5

4.‐ El médico jamás perjudicará intencionadamente al paciente. Le atenderá con

prudencia y competencia, evitando cualquier demora injustificada en su asistencia.

Artículo 9

1.‐ El médico respetará las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de

imponerles las propias.

Artículo 13

1.‐ Cuando el médico trate a pacientes incapacitados legalmente o que no estén

en condiciones de comprender la información, decidir o dar un consentimiento
válido, deberá informar a su representante legal o a las personas vinculadas por
razones familiares o de hecho.

2.‐ El médico deberá ser especialmente cuidadoso para que estos pacientes
participen en el proceso asistencial en la medida que su capacidad se lo permita.
3.‐ El médico tomará las decisiones que considere adecuadas cuando se dé una
situación de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
paciente y no sea posible conseguir su consentimiento.

Articulo 36

3.‐ El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni

siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.

4.‐ El médico está obligado a atender las peticiones del paciente reflejadas en el
documento de voluntades anticipadas, a no ser que vayan contra la buena práctica
médica.

Artículo 12

1.‐ El médico respetará el derecho del paciente a decidir libremente, después de

recibir la información adecuada, sobre las opciones clínicas disponibles. Es un
deber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado en todas y
cada una de las fases del proceso asistencial.

Como regla general, la información será la suficiente y necesaria para que el

paciente pueda tomar decisiones.

2.‐ El médico respetará el rechazo del paciente, total o parcial, a una prueba
diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y
precisa de las consecuencias que puedan derivarse de persistir en su negativa,
dejando constancia de ello en la historia clínica.

Comentarios:

De acuerdo con los artículos mencionados, el médico no deberá dañar a sus

pacientes y deberá abstenerse de infligir daño doloroso, deliberado, malévolo; con
el agravante de que abusa de su posición de confianza. Además deberá proteger
a su paciente de los daños y perjuicios que le puedan causar otros o que pueda
causarse a sí mismo. La manipulación ideológica, el engaño y el abuso mental
deben excluirse de las acciones médicas y no podemos olvidar que ciertos
enfermos manipuladores intentarán dominar ideológicamente al médico.
El paciente no estaba incapacitado legalmente, a pesar de que su estado mental
no estaba evaluado en su historia y supuestamente estaba en estado postcrítico
con nivel de conciencia alterado, este tenía poder y derecho de autorizar o no
cualquier intervención o tratamiento orientado a calmar sus síntomas. Así bien, al
no tener ningún acompañante, lo único que procedía era intentar contactar con la
familia, como se hizo, sin embargo estos no presentaron mayor interés de
comunicarse con el paciente y ejercer su influencia en que este cambiara de
opinión al respecto del tratamiento de sus síntomas. Dentro de todo el casi,
paciente solicitaba que se le dejara marchar, se quería levantar de la camilla,
actos no recomendados por los profesionales de la salud de acuerdo a las
condiciones que este presentaba.

En continuación con lo anterior, el paciente no era consciente del mal estado

general que presentaba, y aunque se le aconsejó muchas veces que no se
moviera de la camilla, finalmente se le permitió un intento de levantarse
evidenciando la incapacidad que presentaba para realizar mínimos esfuerzos a
expensas de su condición. De este modo, él mismo se convenció en ese momento
de su incapacidad para realizar lo que deseaba y permitió que lo recolocaran en la
camilla de nuevo. La voluntad expresa del paciente de dejarle marchar no debería
tenerse en cuenta ética ni legalmente. El paciente fue informado de las distintas y
escasas opciones con las que contaba, de modo que ante su negativa se le
explicó el mal pronóstico previsible ya que situación era una urgencia real y muy
delicada. La opción de no recibir tratamiento en el momento de nuestra asistencia
fue respetada y las consecuencias de actuar como él quería también. quedó
registrado en su historia de modo que sirva de evidencia .