Código: E-SGI-ST-F014

Versión: 02
INSPECCION DE EXTINTORES
Fecha de emisión: 17-07-2018

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FECHA DE REALIZACIÓN SEDE EN DONDE SE REALIZA LA

INSPECCION

CIUDAD
PERSONA QUE REALIZA LA INSPECCION

INSTRUCCIONES: En la casilla de Estado colocar B si el elemento se encuentra en buen estado y colocar M si el elemento se encuentra en mal estado.

UBICACIÓN Y CLASE ESTADO DE FECHAS

FECHA PRUEBA HIDROSTÁTICA

GANCHO O BASE DE SOPORTE
MANGUERA DE DESCARGUE
PALANCA DE DESCARGUA

PASADOR DE SEGURIDAD

FECHA ÚLTIMA RECARGA

MANIJA DE TRANSPORTE

FECHA DE FABRICACIÓN
TARJETA CON FECHAS
LUGAR DE UBICACIÓN

CAPACIDAD (LIBRAS)
CLASE EXTINTOR

SEÑALIZACIÓN
EXTINTOR No.

MANÓMETRO

OBSERVACIONES
BOQUILLA

ETIQUETA

CILINDRO

ACCESO
PISO
No

4
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FIRMA INSPECTOR

HISTORIAL DE CAMBIOS

VERSION FECHA DESCRIPCION

1 4/24/2016 CREACION DE FORMATO

2 7/17/2018 ACTUALIZACION DE FORMATO

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Juan Carlo lobo T Juan Carlo lobo T

Marcela Millán P Jefe Oficina Asesora de Planeación Jefe Oficina Asesora de Planeación
Contratista SGSST
Oficina Asesora de Planeación