Ficha de Inscripción Capacitación ABA Chile

Nombre Completo:

Rut o pasaporte:

Nacionalidad:

Dirección (calle, comuna, región, país)

Teléfono fijo o celular:

Correo electrónico:

Curso en que participa:

Elija el rol que desempeña

Profesional ______ Padre o Madre________ Estudiante

En el caso de ser Profesional completar los siguientes datos:

Profesión__________________________________________________

Universidad________________________________________________

Institución donde se desempeña______________________________________

Cargo_________________________________________________

Si es padre de un niño(a) con autismo completar los siguientes datos:

Edad de su hijo_______________

Terapias que recibe________________________________________________________________

Región o Comuna donde reside: ___________________________________

Si es estudiante complete los siguientes datos:

Carrera__________________________________________

Institución__________________________________________