60 CONSEJO Y OR

ENTR EVISTA IENTA CION PSICOLOGICA

S PSICOLOGICA S
50 45 Frecuencia Frecuencia
Columna1 Columna1
50
40
30 24
20 21 21
20 15 15 18
40 14
11 9 8
10
0
30 Noviembre Diciembre Enero Medicina Febrero Marzo Cirugia Abril Cirugia Esp
Oncologia Oncologia Interna I,II Y III Medicina Esp y y Traumatologia
11/45% 14/15% 20/24% Interna I,II Y III Traumatologia 8/26%
15/18% 9/21%
20

10

0
Noviembre Diciembre Enero Medicina FebreroMedicina Marzo Cirugia Esp Abril Cirugia Esp y
Oncologia 44/47% Oncologia 28/47% Interna I,II Y III Interna I,II Y III y Traumatologia Traumatologia
42/51% 46/55% 46/57% 41/50%

TOTAL
TOTAL
247
139
 TER A PIA INDIVIDUA L
Frecuencia Columna1
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Noviembre Diciembre Enero Medicina Febrero Medicina Marzo Cirugia Abril Cirugia Esp
Oncologia Oncologia Interna I,II Y III Interna I,II Y III Esp y y Traumatologia
31/33% 15/25% 18/22% 21/25% Traumatologia 31/37%
23/29%
 80
A PLICA CIÓN DE PR UEBA S PSIC OLOGICA S
Frecuencia Columna1
70

60

50

40

30

20

10

0
Noviembre - Enero - Febrero Marzo - Abril Cirugia Mayo Consultorio Junio - Consultorio
Diciembre Medicina Interna I,II Esp y Traumatologia Externo 41/69% Externo 23/28%
Oncologia 1... y III ... 0...

TEST PSICOLÓGICOS EVALUADOS FRECUENCIA PORCENTAJE

Test de Inteligencia para Niños de Wechsler WISC-III 04 05%

Inventario Clínico Multiaxial de Millon MCMI-II 08 10%

Test de la familia de Corman 08 10%

Test gestáltico visomotor de Bender 03 04%

Evaluación de inteligencia emocional BARON (I-CE)  05 07%

Evaluación Neuropsicológica Breve en español – NEUROPSI 06 07%

  01 01%

Inventario de intereses vocacionales a. l. Angelini

Inventario de personalidad EYSENCK 06 07%

Escala de Autovaloración ZUNG 06 07%

Test de matrices incompletas de Raven 04 05%

Test proyectivo de la Figura Humana de Karen Machover. 05 07%

Perfil de preferencias profesionales 01 01%

Escala de medición de Autismo 01 01%

Test de atención y concentración CONNERS 01 01%

Test de retención visual de Benton 04 05%

Mini Mental 18 22%

TOTAL 82 100%
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:
 APELLIDOS Y NOMBRES : C. M.R
 EDAD : 48 años
 SEXO : Femenino
 LUGAR DE NACIMIENTO : Cerro de Pasco
 FECHA DE NACIMIENO : 30/08/1970
 ESTADO CIVIL : Casada
 NUMERO DE HIJOS : 01 Hijo (20 años)
 OCUPACION : Trabajo Independiente
 RELIGIÓN : Católico
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior ( Contadora )
 OCUPACIÓN :Trabajo Independiente
 N° DE HERMANOS : 1ra Hija /04 hermanos
 LUGAR DE EVALUACIÓN : HRPP – ESSALUD HUANCAYO
 FECHA DE EVALUACIÓN : 23/01/2018

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta por medio de una referencia del servicio de Psiquiatría manifiesta que
tiene dificultades para conciliar el sueño, se encuentra lábil emocionalmente (frente a la
entrevista),cefaleas intensas (tensión), mialgias de cuello y espalda (dolores musculares), cansada,
sudoración palmar, con sentimientos de culpa, anhedonia (perdida de interés), estos síntomas son
presentados desde el fallecimiento de su padre en el año 2016 y a la actualidad los síntomas son más
persistentes, por la infidelidad de su esposo (2017).

III. PROBLEMA ACTUAL:

Refiere que en el 2015 su hijo por estudios universitarios se fue a radicar a la ciudad de Lima, este
suceso afecto en ella con sentimientos de vacíos, tristeza, soledad, En el año 2016 su padre es
diagnosticado con Alzheimer siendo medicado por el servicio de psiquiatría y presento problemas de
neumonía intrahospitalaria y fallece, manifiesta que este suceso marco fuertemente en ella,
presentando anhedonia, se aisló, manifiesta agotamiento, hipersomnia, tristeza profunda, miedo
intenso, sudoración palmar, en este año acude al servicio de Psicología y Psiquiatría
En el año 2017, al año de fallecimiento de su padre, su esposo le confiesa que le fue infiel, producto
de esa infidelidad tiene una hija, presentando síntomas como sentimiento de culpa, tristeza,
sentimientos de vacío, insomnio, anhedonia, mialgias, temor excesivo, agotamiento, sudoración
palmar y de espalda.

IV. TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS :

 Observación
 Entrevista
 Inventario Clínico Multiaxial de Millon II (MCMI – II)
 Test proyectivo de la Figura Humana de Karen Machover.
 Anamnesis

V. OBSERVACIÓN:
a. OBSERVACIÓN FISICA:
 Evaluada de contextura delgada, cabello color negro, test blanca y rostro ovalado, ojos de color
marrones, nariz y labios en proporción a su rostro. Viste con ropa acorde a la estación en
condiciones adecuadas, denota cuidado y aseo personal.

b. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL:
La evaluada atenta a las indicaciones que se le da, durante el proceso de la evaluación se muestra
colaboradora, en cuanto a su lenguaje es claro y coherente, es comunicativa muestra una conducta
tranquila se muestra lábil emocionalmente.

VI. ENTREVISTA

ANAMNESIS
ESTRUCTURA FAMILIAR
Paciente natural de la provincia de Pasco distrito de Huayllay – Huaron, madre de 68 años
actualmente vive, padre falleció el año 2016 de 66 años, tiene 3 hermanos de 43, 39 y 30 años. Se
identifica con la figura paterna por ser su padre una persona amable, tranquila, buena, pasivo,
afectuoso. Percibe a la figura materna como una persona drástica, autoritaria (pequeña escribía con la
mano izquierda).
Paciente ha vivido con sus padres hasta los 21 años, donde se mudó a raíz de que quedó embarazada.
NIÑEZ
La paciente nació a los 9 meses, con un peso normal, por parto eutócico y sin complicaciones, su
alimentación fue de pecho hasta el año y medio, posterior a ello comenzó con las papillas. En cuanto
a su desarrollo psicosomático empezó a caminar sin apoyo al año y 4 meses y control de esfínteres a
los 3 años aproximadamente. Con relación a su lenguaje empezó sus primeras palabras al año y
medio, hablo claramente a los dos años. Ambos padres estuvieron presentes en la crianza de la
paciente.
La paciente se percibe como una niña introvertida, tímida y callada.
EDUCACIÓN
La paciente asistió al jardín desde los 4 hasta los 5 años, Lateralidad es Zurda. En la etapa de la
escuela que inicio a los 6 años, asegura que no tenía muchos amigos pero académicamente ocupaba
los primeros lugares en su salón e igualmente a nivel secundario, a los 17 años ingresa a la
Universidad la carrera de Contabilidad, siendo unas de las mejores alumnas, presentado dificultad en
exponer porque sentía vergüenza y empezaba a sudar y tener síntomas ansiosos por el temor de que
lo que realizo tenia errores.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Paciente refiere que cuando era pequeña no tuvo hospitalizaciones hasta la actualidad que presenta
problemas con la artrosis, gastritis, dolores musculares.
VIDA SEXUAL
A los 14 años comenzó su primera menstruación, siempre fue reservada tuvo dos enamorados,
mencionando que su primer acto sexual fue con su esposo actual a los 19 años , actualmente refiere
no tener acto sexual hace un año atrás, ya que con su esposo mantiene una relación distante.
HABITOS E INTERESES
Paciente en sus tiempos libres se dedica a leer, realiza trabajos independientes en el área de
contabilidad en la empresa que tiene con su esposo.
 ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Actualmente vive con su esposo de 51 años, es ingeniero civil trabaja en la empresa familiar con
quien su relación es distante por la infidelidad que se presentó, su hijo hace 3 años vive en lima solo
por motivos de estudios universitarios, su comunicación es adecuada y continua.

SUEÑOS
La paciente menciona que en la actualidad no presenta dificultades para dormir al contrario tiene
excesivo sueño y a veces despierta sudada.

VII. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

PERSONALIDAD

PATRONES CLÍNICOS DE PERSONALIDAD

ESQUIZOIDE (116): INDICADOR ELEVADO. Presenta carencia de deseo e incapacidad para

experimentar placer o dolor tiende a ser apática, indiferente, distante. Sus necesidades afectivas y sus
sentimientos emocionales son mínimos y actúa como observador pasivo, le gusta realizar sus
actividades de manera individual.

COMPULSIVO (108). Indica el hecho de seguir reglas establecidas en casa (en función al referente
del pct. indica que su madre era muy rígida); establece conductas de perfeccionismo generando en sí
mismo, irritabilidad, cólera, ira, frustración.

EVITATIVO (103) INDICADOR ELEVADO. Manifiesta un confuso y constante fondo de tensión y

tristeza, busca la aceptación de los demás, se distancia de los demás para evitar el menosprecio. Se ve a
sí misma como una persona aislada socialmente.

AGRESIVO SÁDICO (80) INDICADOR MODERADO. Tiende a tener una conducta agresiva,
logrando hacer daño físico y emocional a los demás; lo hace principalmente con el fin de establecer
dominancia en las relaciones familiares. Por otro lado también tiende a tener siempre la razón ante sus
ideas y pensamientos subjetivos.

AUTODERROTISTA (74) INDICADOR MODERADO. Se relaciona con los demás de una manera
auto sacrificada, permite piensa que puede fomentar que los demás le exploten o se aprovechen de ella.
Comentando que su mama siempre le gritaba por ser hija mayor, ya que es muy autoritaria y la
humillaba porque tenía dificultad para escribir con la mano derecha.

PATOLOGÍA SEVERA DE PERSONALIDAD

ESQUIZOTÍPICO (71) INDICADOR SUGESTIVO. Presenta cierta dificultad para mantener

relaciones interpersonales, prefiere el individualismo, ausencia de amigos.

PARANOIDE (71), INDICADOR SUGESTIVO Tiende a ser desconfiada, cree que los demás,
(incluyendo seres queridos), están en su contra por ideas y pensamientos que manifiesta cuando hay
algún problema familiar (madre). Frecuentemente puede estar en constantes cambios de humor
(frustración, ira, cólera, irritabilidad)

SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA PERSONALIDAD

DISTIMIA (99) INDICADOR ELEVADO. Se caracteriza con sentimientos de tristeza afectado por un
periodo de dos o más años, con desanimo o culpabilidad, carencia de iniciativa y apatía.
 ANSIEDAD (91) INDICADOR ELEVADO. Durante la evaluación comenta que casi todo el tiempo
esta tensa, palpitaciones, indecisa e inquieta, lo que puede llevarla a quejarse de una variedad de
malestares físico.

SOMATOFORMO (73), INDICADOR MODERADO. Tiene periodos de agotamiento, teniendo

preocupación y tristeza por la pérdida de su salud, se preocupa demasiado por las enfermedades que
presenta, piensa que puede ser grave y lo relaciona con la muerte de su padre.

SÍNDROMES SEVEROS DE LA PERSONALIDAD

DESORDEN DEL PENSAMIENTO (63) INDICADOR SUGESTIVO. Tiende a tener pensamientos

confusos desorientados o regresivos con poca frecuencia.

DEPRESIÓN MAYOR (60) INDICADOR SUGESTIVO. Presenta cierta dificultad para funcionar y
desenvolverse en su ambiente familiar, cierto temor hacia el futuro, ideas o pensamientos negativos
hacia sí mismo y hacia el futuro, sentimientos de culpa.

TEST PROYECTIVO DE LA FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVER.

Paciente se identifica con su sexo, buena relación con el medio ambiente, muestra deficiencia y
debilidad, (le gusta el individualismo) muestra desconfianza para con los demás, en ocasiones es
agresiva sin controlarse, reaccionando muchas con labilidad emocional.

VIII. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL SEGÚN DSM - IV TR

 EJE I
F41.4 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
F34.1 DISTIMIA
 EJE II
F60.6 TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANSIOSO (EVASIVA
 EJE III
K 29.7 GASTRITIS NO ESPECIFICADA
M13 ARTRITIS
 EJE IV
Z63.0 PROBLEMAS CONYUGALES
 EJE V
EEAG: 51- 60 (ingreso) Síntomas Moderados
EEAG: 61 – 70 (Egreso) Síntomas Leves

IX. PRONOSTICO.
Pnx. Favorable su nivel de adherencia al tratamiento es adecuada, muestra compromiso frente a su
plan de tratamiento, lo cual nos ayudara a disminuir los niveles de ansiedad lo cual conducirá al
paciente a su recuperación.

X. CONCLUSIONES.
 ESQUIZOIDE (116): INDICADOR ELEVADO.
 COMPULSIVO (108).
 EVITATIVO (103) INDICADOR ELEVADO.
 AGRESIVO SÁDICO (80) INDICADOR MODERADO.
 AUTODERROTISTA (74) INDICADOR MODERADO.
 ESQUIZOTÍPICO (71) INDICADOR SUGESTIVO.
 PARANOIDE (71), INDICADOR SUGESTIVO
 DISTIMIA (99) INDICADOR ELEVADO
 ANSIEDAD (91) INDICADOR ELEVADO.
 SOMATOFORMO (73), INDICADOR MODERADO
  DESORDEN DEL PENSAMIENTO (63) INDICADOR SUGESTIVO.
 DEPRESIÓN MAYOR (60) INDICADOR SUGESTIVO.
 Falta de autoconfianza.
 Agresión reprimida.
 Temor a las relaciones sociales.
 Preocupación por las críticas.

XI. RECOMENDACIONES:
 Psicoterapia individual. Enfoque cognitiva conductual: le puede ayudar a cambiar la forma cómo
piensa ("cognitivo") y cómo actúa ("conductual") y estos cambios le pueden ayudar a sentirse mejor.
 Taller de habilidades sociales: trabajo grupal o individual de desarrollo personal
 Técnicas de relajación: La Relajación progresiva de Jacobson, relajación Autógena.
 Terapia Mindfulness.
 Control de impulsos: técnica de respiración.
 PLAN DE INTERVENCIÓN

TECNICA OBJETIVO SESIONES FECHA

PSICOEDUCACION Permitir brindar al paciente la posibilidad de desarrollar, y  01/02  17/11/2017

fortalecer sus capacidades para afrontar las diversas
fortalecer los recursos y habilidades propias del paciente frente a la situaciones de un modo más adaptativo. 30 minutos 24/11/2017
naturaleza de su enfermedad
Sensibilizar, conceptualizar, descatastrofizar

T DESENSIBILIZACION Entrenamiento en respiración  03/04/05 08/12/2017

SISTEMATICA diafragmática.
C Esta técnica sirve y es eficaz para la reducción de respuestas 30 minutos 15/12/2017
Instaurar una respuesta Entrenamiento en relajación condicionadas de ansiedad, debemos de manejar y reducir
C incompatible con la 20/12/2017 
progresiva Jacobson. Tensión - niveles desadaptativos de ansiedad.
ansiedad mediante la Distención  
(relajación)
 

T DETENCION DEL Toma conciencia de lo que estás  12/01/2018

PENSAMIENTO haciendo o pensando
C 06/07 26/01/2018 
Detén tu pensamiento:
C Reducir la frecuencia y la duración de los pensamientos 30 minutos
negativos y las preocupaciones.
Sustitúyelo distracción

Pensamientos
positivos

TECNICA OBJETIVO SESIONES FECHA

solución de problemas  08/09  09/02/2018

 30 minutos 23/02/2018

ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO Identificar y describir las estrategias de afrontamiento para

reevaluación positiva
realizarlo reestructurar el problema actual.
búsqueda de apoyo social

evitación cognitiva

Mejorar sus relaciones interpersonales  10/11/12 05/03/2018

Manejar sus conductas adecuadas para conseguir un objetivo ante 30 minutos 16/03/2018
situaciones sociales específicas.
ENTRENAMIENTO DE 26/03/2018 
HABILIDADES SOCIALES Toma de decisiones
 

• Autotranquilización conseguida por  09/04/2018

relajación interna.
RELAJACION AUTOGENA Reducir los niveles de ansiedad, ingresando a una relajación 20/02/2018 
13/14
profunda
DE SCHULTZ 30 Minutos
Capacidad de autocrítica y autodominio, al
mejorar nuestra visión interior de nosotros
mismos.

Supresión del dolor.

Autodeterminación mediante la
formulación de propósitos concretos,
consiguiendo afrontar mejor muchas
situaciones vitales estresantes.

TECNICA OBJETIVO SESIONES FECHA

TERAPIA TÉCNICA DE LA SILLA VACÍA   

GESTALT PERDÓN/DUELO Facilitar el conocimiento y la experiencia de una 04/05/2018

metodología para perdonar y aceptar la pérdida
(MAMA , PAPA , ESPOSO) de su padre, que le permita desarrollar una vida  15/16/17 11/05/2018

solución de problemas más plena y consciente, libre de ataduras del 25/05/2018

30 minutos
pasado.
reevaluación positiva

búsqueda de apoyo social

evitación cognitiva

08/06/2018

MINDFULNESS O ATENCIÓN PLENA Reducir el estrés, aumentar la autoconciencia,  18/19 15/06/2018

reducir los síntomas físicos y psicológicos
asociados al estrés y mejora el bienestar general. 30 minutos
 EVOLUCIÓN
Es favorable en función a las mejoras de su tratamiento, ha ganado mayor
organización personal, además de reanudar sus relaciones interpersonales,
mayor facilidad para la toma de decisiones y reducción de niveles de
ansiedad con las diferentes técnicas adquiridas.
ANEXO