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26 Hemorragia Digestiva Alta
26 Hemorragia Digestiva Alta
Especial 1 2006
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Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos
También hay que descartar en la melena la ingestión diagnóstico y seguimiento del tratamiento de las
de medicamentos que contengan bismuto, la ingestión de várices esofágicas
remolacha y la deglución de sangre por una epístasis previa. • TAC
Signos • RMN
• Palidez cutánea mucosa
• Taquicardia Valoración inicial de la hemorragia digestiva
• Hipotensión o shock En la valoración inicial del paciente se realizarán de
• Hepatoesplenomegalia forma simultánea:
• Circulación colateral • Confirmación del SDA (Sangreamiento Digestivo
• Ascitis Alto):Hematemesis, aspirado gástrico o melenas
• Examen detenido de la boca, encías y piel • Evaluación hemodinámica mediante la
• Tacto rectal con heces oscuras como borra de café determinación de la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca. Esta evaluación permite estimar la gravedad
Complementarios de la hemorragia, clasificarla como leve o grave y
Exámenes de laboratorio determinar las necesidades asistenciales
• Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y Además se clasifica de grave cuando existe:
factor, debiéndose realizar hemoglobina y - Shock hipovolémico
hematocrito al ingreso y repetir cada 6 u 8 horas - Anemia aguda
según la evolución del paciente - Necesidad de transfundir por lo menos 2 000 mL
• Coagulograma mínimo si es necesario de sangre en las primeras 24 horas para restablecer
• Retención de bromosulftaleina si se sospecha el equilibrio circulatorio
hepatopatía y las condiciones del paciente lo permiten
• Urea y creatinina si es necesario • Anamnesis y exploración física: Forma de
• Radiografía de tórax si hay sospecha de presentación, características y horas de evolución
tuberculosis o enfermedad respiratoria capaz de de la hemorragia, antecedentes patológicos, en
producir hemoptisis o de un aneurisma de la aorta particular antecedentes de dispepsia o hepatopatía
torácica conocida, fármacos (ASA, AINE, anticoagulantes)
• Exámenes específicos
• Panendoscopía . De gran valor diagnóstico con más A continuación se presenta un flujograma del
de un 90 % de positividad. Debe realizarse en las Sangramiento Digestivo Alto.
primeras 12 ó 24 horas y antes de indicar Rayos x
contrastado y
previo lavado
gástrico
• Radiografía
contrastada de
esófago, estómago
y duodeno
• Sonda de balón
esofágica Santaken
Blakemore o
algunas de sus
variantes. Tiene
valor diagnóstico y
terapéutico
Otros
• Arteriografía
selectiva del tronco
celíaco
• Esplenoportografía
• Endosonografía
esofágica para el
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- Cimetidina 300 mg i.v. cada 6 horas. Dosis máxima Este tratamiento básico puede controlar el episodio de
1-2 g/día o en infusión i.v. continua de 50 a 75 mg sangrado de forma eficaz a corto plazo en un elevado
por horas porcentaje de casos y proporciona una relación beneficio/
- Ranitidina. 150 mg al día por vía i.v. (6,5 mg por seguridad aceptable.
hora) El tratamiento farmacológico suele mantenerse durante
- Famotidina 20 mg i.v. 2 veces al día a pasar en 30 las 48 horas siguientes al episodio, período de alta frecuencia
min. de recidiva.
- Otros: Nizatidina y de 2da generación: Etinfidina,
Sulfatidina Si estas medidas fracasan o la hemorragia es de gran
• Omeprazol. Actúa inhibiendo la bomba gástrica de intensidad, en ocasiones es necesario emplear procedimientos
protones a dosis de 40 mg i.v. 3 veces al día mecánicos:
- Otros: Lanzoprazol, Pantoprazol • Sonda de balón esofágica de Sangestaken
• Vasopresina. Es útil en caso de hemorragias por Blakemore o algunas de sus variedades como la de
varices esofágica por vía intraarterial o endovenosa Boyce o Linton. Se utiliza insuflando primero el
y en el caso de sangramiento arterial por vía balón gástrico que actúa sobre las varices del
intraarterial solamente en dosis de 0,4 a 0,8 UI en fundus gástrico, y de no detenerse la hemorragia
dosis decrecientes por 2 ó 3 días. Puede disminuir se insufla el balón esofágico. No debe mantenerse
el gasto coronario y cardiaco pudiendo esto ser insuflado más de 48 horas consecutivas por el
contrarestado por la Nitroglicerina. Se debe realizar riesgo de necrosis de la pared esofágica
electrocardiograma previo a su administración • Puede prevenirse la hemorragia recurrente con el
• Somatostatina. Hormona que tiene acción sobre el uso de Propranolol, estando demostrado que este
tractus gastrointestinal al disminuir la secresión reduce la presión portal. Se utiliza en bajas dosis
gástrica, el flujo sanguíneo y la motilidad intestinal. que se aumentan con cuidado hasta reducir la
Infusión continua en dosis 3,5 mg/kg/h disuelta en frecuencia cardiaca en un 25 % (20 y 180 mg)
suero fisiológico. Es posible utilizar un bolo inicial
de 250 mg En el sangramiento por várices esofágicas es posible
• Levorterenol. Es posible utilizarlo instilándolo en el realizar la llamada hemostasia endoscópica de las
estómago diluido en suero fisiológico y produce várices.
vasoconstricción local
• Se han utilizado las Prostaglandinas en el Fase IV. Tratamiento quirúrgico. Se hará en un hospital de
tratamiento de las gastritis hemorrágicas, las cuales atención secundaria. Se remiten los pacientes que merecen
no aumentan el gasto cardiaco y son poderosos indicación quirúrgica, tanto de urgencia como electiva.
vasoconstrictores mesentéricos El momento de la indicación y la técnica a realizar son
• Si se sospecha la úlcera duodenal se puede utilizar los pilares principales de una decisión correcta. Las técnicas
Metronidazol por vía endovenoso 250 mg cada 6 a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el
horas. La presencia de Campilobácter pílori como riesgo quirúrgico del enfermo.
origen de la úlcera duodenal justifica su indicación El riesgo quirúrgico y la mortalidad operatoria están
en relación con la edad del paciente, el número de
El manejo del sangramiento agudo por várices transfusiones recibidas y las enfermedades asociadas.
esofágicas continúa siendo controversial y las
drogas vasoactivas son una forma alternativa de Indicaciones del tratamiento quirúrgico del SDA.
tratamiento (capaces de reducir el flujo esplácnico Urgencia
y la presión portal). • Si el sangramiento es masivo (560 mL sangre en 8
horas y no resuelve)
• El Octiatride, similar a la Somatostatina y el Triglycyl • Si después de transfundir 1 500-2 000 mL de sangre
análogo a la Vasopresina son más seguros y eficaces en un período de 2-24 horas y no se establece la
que la droga natural TA = en 100 mmHg, Hto 0,28 F/V, Hb 8 g/L
• En caso de várices esofágicas se puede utilizar • Si la hemorragia va asociada a perforación
Neomicina vía oral en tabletas trituradas 1,5 gramos • Si la cantidad de sangre del grupo del paciente
cada 6 horas o Metronidazol 1 gramos al día y magma disponible en el banco de sangre es escasa
de magnesio 30 mL cada 6 u 8 horas para ayudar a • Si a pesar de ceder inicialmente reaparece estando
prevenir la encefalopatía hepatoamoniacal el paciente recibiendo un tratamiento adecuado
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