GUÍAS MÉDICAS EN PATOLOGÍA DE URGENCIA

Año 2002 Esta publicación se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de Información Farmacológica de Corporación Farmacéutica Recalcine

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EDITORES
Dr. Marcelo Cáceres Fauré Dr. Enrique Ceroni Fuentes Dra. Paz Alejandra Rodríguez Whipple

AUTORES Y COLABORADORES
Aparicio Rodrigo Argandoña Marcela Atala Carlos Belaúnde Pedro Cabello Ricardo Cáceres Marcelo Campos Pabla Castoldi Francesca Celume Eduardo Ceroni Enrique Contreras Oscar Chacón Renato Chávez Eduardo De Ramón Raúl Elias Roly Faba Julio Fariña Carlos Gacitúa Humberto González Jorge Guastavino Gonzalo Hernández Rodrigo Holloway Robert Hubner Cristian Irusta Gonzalo Martínez Reinaldo Medina Ricardo Melo Rómulo Méndez Patricia Muñoz Víctor Navarrete María Pacheco Ana María Palacios Rolando Pepper Juan Raúl Portalier Paulo Prats Rafael Reyes Iván Ristori Leonardo Rivera Ramón Rodríguez Paz Alejandra Ruiz Francisco Santander Alejandro Valenzuela Daniel Villalón Emilio Whittle Sandra Zamorano Nibaldo

Director H. U. A. P. Dr. Leonardo Ristori

Subdirector Médico H. U. A. P. Dr. Ricardo Cabello

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Esta publicación es Gentileza de Corporación Farmacéutica Recalcine S.A. Santiago de Chile 2002 4

ÍNDICE

PRÓLOGO ....................................................................................................................... 5 NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 9 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ..................................... 1 1 NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................... 1 5 TRIAGE .......................................................................................................................... 1 7 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA ......................................................... 2 2 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ............................................................ 2 4 INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA ....................................................................... 2 7 TRAUMA MAXILOFACIAL ..................................................................................... 3 0 TRAUMA CERVICAL ................................................................................................. 3 4 TRAUMA TORÁCICO ............................................................................................... 4 0 TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO ................................................................... 4 9 TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................ 5 4 FRACTURA DE PELVIS ............................................................................................ 6 1 TRAUMA VASCULAR ................................................................................................ 6 7 TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................. 7 3 ESGUINCE DE TOBILLO ......................................................................................... 8 1 FRACTURA DE CADERA .......................................................................................... 8 3 FRACTURA EXPUESTA ............................................................................................ 8 5 AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES .................................................................... 8 8 QUEMADURAS ............................................................................................................ 9 1 HERIDAS DE LA PIEL ............................................................................................ 9 3 HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES ............ 9 7 OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA ............................................... 100 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .................................................................... 102 INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS ....................................... 105 PERFORACIÓN ESOFÁGICA ................................................................................ 109 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 116 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO ...................................................................... 122 APENDICITIS AGUDA .......................................................................................... 126 COLECISTITIS AGUDA .......................................................................................... 129 ICTERICIA OBSTRUCTIVA ................................................................................... 132 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL .............................................................................. 136 FASCITIS NECROTIZANTE .................................................................................. 139 ENFERMEDAD DE FOURNIER ............................................................................. 140 PIE DIABÉTICO SÉPTICO ................................................................................... 141 SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA ....................................... 144

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COMPROMISO DE CONCIENCIA ......................................................................... 155 ESTADO CONVULSIVO ........................................................................................... 158 MENINGITIS AGUDA ............................................................................................. 160 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ........................................................... 162 DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA .................................................... 164 SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO ................... 171 HEMOPTISIS ............................................................................................................. 179 NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS ............................................................ 183 PARO CARDIORRESPIRATORIO ......................................................................... 187 INTUBACIÓN TRAQUEAL ................................................................................... 192 ARRITMIAS ............................................................................................................... 198 CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................................... 209 INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA ................................................................. 212 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ............................................................... 215 ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q) ........... 217 SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ....................................................... 219

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PRÓLOGO
Con la presentación de este conjunto de normas se cumple un objetivo largamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria. La primera idea sobre la construcción de normativas que especificaran nuestra manera de enfrentar algunas patologías más prevalentes nació de la necesidad de proponer conductas a los médicos del Servicio de Urgencia, tendientes a evitar hospitalizaciones innecesarias que agravaran aun más la alta carga asistencial que deben enfrentar los sectores de hospitalización. A poco andar, sin embargo, se encontró en ellas una excelente ayuda para la orientación del personal médico en funciones de reemplazante o recién incorporado al servicio. La mejoría de la calidad y la uniformidad de criterios se convirtió entonces en nuestro propósito fundamental. Esta nueva intención obligó a ampliar el número de patologías y síndromes de los que había que hacerse cargo, convocando a más especialistas a colaborar en su confección. Se han planteado las líneas de conducta en este Hospital, pero también se han incluido, en algunas patologías, lo que podría hacerse en otros escenarios, con más o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La idea es que este manual sea una herramienta útil para quienes enfrentan el desafío que plantea la atención de urgencia, en especial, para quienes se inician en este camino, sobre todo si lo hacen en puntos del territorio nacional que están lejanos de quienes fueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. Si en ellos hemos logrado despejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente, querrá decir entonces que hemos logrado nuestro objetivo. Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital de Urgencia Asistencia Pública hace frente a cuadros patológicos que se caracterizan por ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. Es claro que nuestra posición respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que se utiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. Nadie es poseedor de toda la verdad y, en medicina, la verdad nunca es definitiva. Esta realidad nos obligará a revisiones periódicas de su contenido y a la presentación de nuevas ediciones cuando sea necesario, o si se advierte útil incorporar otras patologías. Sin embargo, aquello que presentamos hoy está avalado por la larga experiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyen nuestro mayor capital de trabajo, que son los centenares de pacientes que diariamente recurren a nosotros, esperanzadamente, en búsqueda de alivio y mejoría. De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimiento y experiencia. Para ellos y para sus familiares, que nos honraron con su confianza, vayan nuestros primeros agradecimientos. El encargo de la elaboración de estas normas, su recopilación, la revisión de sus contenidos, su redacción, la homogeneización de sus diversos estilos y la

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búsqueda de financiamiento para su edición, fue una tarea titánica que enfrentaron tres distinguidos miembros de nuestro equipo médico. A los Drs. Alejandra Rodríguez, Enrique Ceroni y Marcelo Cáceres nuestros más sinceros agradecimientos por el cariño, responsabilidad y tenacidad con que encararon este desafío, hasta llevarlo a su meta final. En las páginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas de descanso numerosos autores, coautores y colaboradores, motivados sólo por su lealtad hacia la Institución, el deber ético hacia sus colegas y el cariño hacia el paciente de urgencia. También queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientos de gratitud. La edición de este conjunto de normativas contó con el respaldo y financiamiento de Laboratorios Recalcine, que creyó en nosotros, valoró nuestra experiencia y compartió nuestras ilusiones. También a ellos queremos hacer llegar nuestros más sinceros agradecimientos. Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes, nuestros lectores. Muy pronto, luego de las primeras ideas, ustedes han sido el objetivo y la justificación de esta tarea. Pensando en sus necesidades e inquietudes se han programado los contenidos y se ha diseñado el estilo y presentación de esta obra. El interés que demuestren en recorrer sus páginas dará satisfacción a nuestras expectativas.

Dr. Leonardo Ristori Hernández Director

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
1.- DEFINICIÓN
Paciente politraumatizado es aquel que, a consecuencia de un traumatismo, sufre múltiples lesiones que comprometen diferentes segmentos anatómicos y que le ocasionan compromiso vital. La atención del politraumatizado debe organizarse de modo de garantizar al paciente una atención progresiva, coordinada, desde la fase de atención prehospitalaria hasta el alta definitiva del paciente.

2.- FASE PREHOSPITALARIA
En situación que se ha brindado asistencia prehospitalaria, el equipo de reanimación, a través del médico regulador, informa al Primer Ayudante de Urgencia el traslado del paciente al hospital, el mecanismo del accidente, lesiones anatómicas, condición fisiológica del paciente y tiempo estimado de ingreso a la Unidad.

3.- FASE HOSPITALARIA
Todo paciente politraumatizado con compromiso vital trasladado por un sistema de reanimación avanzada, terrestre o aéreo, que ingresa al Box de Reanimación de la Unidad es de responsabilidad del Primer Ayudante de Urgencia, el que se rige por las Normas de Atención del Box de Reanimación y el Protocolo de Tratamiento Inicial del Politraumatizado. Este profesional tiene la responsabilidad de tomar las medidas iniciales necesarias que garanticen la atención progresiva y coordinada del paciente. Una vez efectuada la evaluación inicial y adoptadas las medidas de reanimación, el Primer Ayudante o Jefe del Equipo de Reanimación informa al Jefe de Turno del ingreso, condición fisiológica del paciente, diagnósticos probables, requerimiento de cirugía o lugar de destino del paciente.

4.- DESTINO
El lugar de destino puede comprender el traslado a pabellón en forma directa, unidades de apoyo diagnóstico o terapéutico de acuerdo a la condición fisiológica del paciente, lesiones anatómicas probables, requerimiento de estudios diagnósticos y necesidad de cirugía. Si el paciente requiere de estudios radiológicos o imagenología, se debe notificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imágenes requeridos y la secuencia. El Primer Ayudante, debe acompañar al paciente, junto a la enfermera, técnico paramédico y auxiliar de servicio, hasta que se completen los estudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinación. Si el paciente requiere hospitalización en la Unidad de Tratamiento Intensivo, el Primer Ayudante se comunica con uno de los médicos residentes de la Unidad aportando toda la información pertinente y verifica la disponibilidad de camas en la Unidad. El médico de la Unidad debe concurrir, idealmente, a evaluar al paciente al Box de Reanimación. En situación de falta de camas, debe registrar en la ficha clínica su opinión y sugerencias. De existir discrepancias, y en ausencia del Jefe de Servicio, el médico Jefe de Turno está facultado para decidir el ingreso del paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo.

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NORMAS DE ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Si el paciente requiere cirugía inmediata, además de informar al Jefe de Turno, alerta al personal de pabellón, enfermera o mayora del traslado inminente del paciente. Una vez trasladado el paciente al Servicio de Cirugía, pabellón o UTI, el médico Jefe de Turno coordina la recepción del paciente, personalmente o por un integrante del equipo de cirujanos residentes del turno (preferentemente, el Primer Ayudante), quien evalúa al paciente, los estudios diagnósticos efectuados y se definen las acciones terapéuticas a seguir. El paciente permanece en observación quirúrgica, siendo responsabilidad del equipo de cirujanos residentes del turno la continuidad de la atención del enfermo. En los cambios de turno, el Jefe de Turno debe entregar el o los pacientes en forma detallada, informando de la condición clínica, atención otorgada y procedimientos o estudios pendientes. Superada la etapa crítica y no requiriendo observación frecuente, el paciente continúa al cuidado de los médicos del Servicio de Cirugía del hospital.

RESPONSABILIDAD DEL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO
Durante la estadía en UTI, las decisiones acerca del manejo médico del paciente competen al equipo de la Unidad, el cual considerará la opinión del médico tratante y/o médicos especialistas interconsultores cuando sea necesario. El paciente será evaluado en la fase crítica por el Jefe de Turno o Primer Ayudante, quienes efectúan los controles postoperatorios y definen los requerimientos de cirugía. Superada la fase crítica, el paciente será evaluado por el cirujano interconsultor de la UTI, perteneciente al Servicio de Cirugía. Alta Al alta, el paciente es referido a los Policlínicos de Cirugía y Traumatología de acuerdo a sus lesiones o bien al Servicio de Rehabilitación correspondiente. Sistema de Registro Ante el ingreso de un paciente directamente al Box de Reanimación, el personal de la Oficina de Admisión debe trasladarse para recabar la información necesaria de registrar en el Dato de Atención de Urgencia y confeccionar la Ficha Clínica de Ingreso. Todas las evaluaciones clínicas, resultados de estudios diagnósticos, procedimientos quirúrgicos efectuados por los médicos tratantes o especialistas interconsultores, quedan registrados en el Dato de Atención de Urgencia (DAU) y Ficha Clínica del paciente, debiendo cumplir con las normas de registro médico de ambos instrumentos.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
El manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamiento sistemático dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones de apremio vital, restaurar la perfusión y la oxigenación tisular e iniciar el tratamiento definitivo lo más precozmente posible, resolviendo en forma multidisciplinaria las lesiones del paciente.

1.- LESIONES QUE DETERMINAN APREMIO VITAL
Obstrucción de la vía aérea superior. Neumotórax hipertensivo. Hemotórax masivo. Taponamiento cardíaco. Neumotórax abierto. Tórax volante. Hemorragia exanguinante.

2.- REVISIÓN PRIMARIA
Traslade al paciente inmovilizado con collar cervical y tabla espinal. A. Vía Aérea Mantenga la columna cervical en posición neutra, mediante inmovilización manual. Establezca una vía aérea permeable: - Eleve el mentón o los ángulos de la mandíbula. - Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraños, si procede. - Si el paciente está inconsciente, inserte cánula mayo. - Administre oxígeno a 12 litros por minuto, mediante máscara de recirculación. - Si el paciente está hipoventilando o en apnea, ventile con Ambú. - Intube la tráquea en presencia de: - Apnea. - Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8. - Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas básicas (señaladas previamente). - Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o vómitos. - Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (ej.: lesión térmica, hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiración de sangre o vómitos). - Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una máscara facial. - Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofaríngea, fracturas faciales desplazadas, fractura bilateral de mandíbula. - Si fracasa la intubación traqueal, Cricotiroidotomía. - Administre oxígeno y ventile.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

B.

Ventilación - Descubra el cuello y tórax (mantenga la inmovilización de la CC). - Observe tráquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentáneamente la parte anterior del collar cervical). - Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad. - Palpe, ausculte y percuta ambos hemitórax. - Ausculte tonos cardíacos. - Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, plantéese o haga diagnóstico diferencial entre taponamiento cardíaco y neumotórax hipertensivo. - Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminución franca del murmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una bránula en el 2° EIC a nivel de la LMC e inmediatamente después efectúe pleurostomía a nivel del 5° EIC entre la línea axilar media y la línea axilar anterior. - Frente a shock, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados, especialmente en pacientes con trauma penetrante torácico, plantéese un taponamiento cardíaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabellón. - Si al estado de shock se agrega ausencia o disminución del murmullo vesicular y matidez del hemitórax a la percusión, efectúe una pleurostomía en el 5° EIC entre la línea axilar anterior y la línea axilar media. - Ocluya con un apósito estéril una herida aspirante de tórax, séllela por tres de sus cuatro lados y efectúe inmediatamente después una pleurostomía. Circulación - Evalúe pulso periférico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la piel y llene capilar. - Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresión directa. No aplique torniquetes. - Inserte dos bránulas gruesas N° 14 o 16 en las venas de los antebrazos, salvo que exista una lesión traumática proximal de la extremidad o tórax superior. En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efectúe punción percutánea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave de pelvis asociada a shock y abdomen abombado. Si no existe otra alternativa coloque una vía venosa central. Tome muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh, alcoholemia y exámenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre arterial). - Infunda dos litros de solución de Ringer Lactato, tibios, en el menor tiempo posible. Evalúe estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas, tamaño, simetría, respuesta a estímulo luminoso. Desvista completamente al paciente. Cúbralo lo más precozmente posible, para evitar hipotermia.

C.

D. E.

3.- RESUCITACIÓN
- Evalúe respuesta a la administración de fluidos, observando color y temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso, estado de conciencia.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

-

-

- Si la respuesta es rápida, disminuya la velocidad de infusión de fluidos y vuelva a evaluar. - Si la respuesta es transitoria, continúe con la infusión de Ringer Lactato y vuelva a evaluar al paciente. - Si la respuesta es nula, continúe con la infusión de Ringer Lactato. Avise a cirujano y traslade a pabellón. Esta pérdida sanguínea no puede ser reemplazada por medidas de reanimación habituales, requiere control quirúrgico de la hemorragia. Las lesiones que con mayor frecuencia son responsables de exanguinación son: aorta, corazón, vasos mayores abdominales (aorta abdominal, arteria mesentérica superior, vena cava inferior, vena porta), hígado. Conecte al paciente al monitor cardíaco. Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal. Instale S. Foley salvo presencia de uretrorragia, hematoma escrotal o ascenso de la próstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha de fractura de pelvis. Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal, de pleurostomía u otros procedimientos efectuados.

4.- REVISIÓN SECUNDARIA
Examen completo de cabeza a pies - No olvide efectuar examen de la región perineal, tacto rectal y ginecológico si procede. - Examen neurológico completo. - Examinar la parte posterior del cuerpo. - Obtenga una historia clínica y antecedentes del mecanismo del trauma. - Evalúe una vez más al paciente antes de abandonar el box de reanimación. - No pretenda alcanzar un diagnóstico de daño específico si hay lesiones de tratamiento quirúrgico que amenazan la vida. - Avise al jefe de turno o primer ayudante. - Acompañe al paciente al Servicio de destino.

5.- ESTUDIO DE IMÁGENES EN TRAUMA CERRADO
Si el paciente requiere estudio de imágenes no lo envíe al servicio de rayos si: - La PA al final de la reanimación es <90/60 o bien persisten signos clínicos de shock. - No tuvo éxito en permeabilizar la vía aérea o persiste mecánica ventilatoria deficiente. - Existe hemorragia externa no cohibida.

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICAL
Indicaciones - Paciente politraumatizado, con compromiso de conciencia secundario a TEC, ingestión de alcohol o drogas o incapaz de comunicarse (paciente intubado). - Pacientes con evidencia externa de trauma, por sobre las clavículas, con compromiso de conciencia.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

- Pacientes vigil con síntomas o signos de traumatismo de columna cervical. - Pacientes con examen clínico negativo, cuando el trauma es de alta energía (ej.: eyección de automóvil o motocicleta, caídas de altura, volcamiento de un vehículo). - No es necesario efectuar Rx. de CC de rutina, en pacientes con Glasgow 15, sin evidencia de ingestión de alcohol o drogas, sin síntomas que sugieran una lesión de CC, examen clínico negativo y ausencia de dolor significativo (distractor) en otro segmento corporal.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Indicaciones - Pacientes con evidencia externa de traumatismo torácico, o síntomas y signos que lo sugieren. - Paciente politraumatizado con compromiso de conciencia. - Hipotensión inexplicada. - Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores, en tórax (punción pleural, pleurostomía). - Pacientes politraumatizados que requieren una intervención quirúrgica en otro segmento corporal.

RADIOGRAFÍA DE PELVIS
Indicaciones - Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia externa de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente. - Pacientes con síntomas o hallazgos en el examen físico que sugieran una fractura de pelvis. - Hipotensión inexplicada. - Pacientes con rectorragia y/o próstata ascendida en el examen rectal. - Presencia de sangre fresca en el examen vaginal. - Trauma significativo del abdomen inferior. - No es necesario efectuar Rx de pelvis de rutina en pacientes con Glasgow 15, sin síntomas que sugieran una lesión de la pelvis, examen clínico negativo, sin hematuria macroscópica y sin fractura de fémur.

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
1.- EL PACIENTE DEBE SER REANIMADO Y ESTABILIZADO
A. Respiratorio a.- Inserte una vía aérea o tubo endotraqueal si es necesario. b.- Determine el flujo y el método de administración de O2. c.- Proporcione aspiración. d.- Proporcione VM cuando sea necesario. e.- Inserte tubos pleurales si fuera necesario. f.- Instale SNG para prevenir aspiración (salvo contraindicación). Cardiovascular a.- Controle hemorragias externas. b.- Inserte dos catéteres intravenosos Nª 14 ó 16, comience la infusión de soluciones cristaloides y continúe su administración durante el traslado. c.- Instale sonda uretral, dependiendo del tiempo de traslado y que no exista contraindicación. d.- Monitorice la frecuencia y ritmo cardíaco del paciente.

B.

C.

Sistema Nervioso Central a.- Evaluación, previa al traslado, por el neurocirujano en todo paciente con un traumatismo de cráneo. b.- Inmovilice lesiones de cabeza, cuello, tórax y/o columna lumbar. Heridas a.- Limpiar, suturar y cubrir. b.- Toxoide tetánico y globulina inmune antitetánica si está indicado. Fracturas a.- Inmovilice con férulas y/o tracción según se requiera. b.- Cubra e inmovilice fracturas expuestas.

D.

E.

2.- ESTABLEZCA SI EL PACIENTE ESTÁ EN CONDICIONES DE SER TRASLADADO A OTRO CENTRO
No traslade a un paciente: a.- Sin control de la vía aérea. b.- Sin control ventilatorio. c.- Inestable hemodinámicamente. d.- Con deterioro neurológico progresivo (Glasgow o signos de lateralización). e.- Sin inmovilización adecuada de columna.

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

3.- COMUNÍQUESE DIRECTAMENTE CON EL MÉDICO DEL HOSPITAL RECEPTOR Y PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
a.- Identificación del paciente. b.- Breve relato del accidente, incluyendo la información prehospitalaria pertinente. c.- Hallazgos clínicos iniciales en el Servicio de Urgencia y respuesta del paciente a la terapia administrada. d.- Asegúrese que el paciente será recepcionado. e.- Establezca o defina necesidades de personal de salud necesarios para el traslado (médico - enfermera) y equipamiento del móvil.

4.- DOCUMENTACIÓN
a.- Envíe al paciente con el Formulario de Traslado y toda la información requerida. b.- Envíe estudios radiológicos efectuados y resultado de exámenes de laboratorio.

5.- INFORMACIÓN AL PERSONAL DE TRANSPORTE
La información concerniente al estado del paciente y sus requerimientos durante el traslado deben ser comunicados al personal de transporte. Esta información debe incluir (sin limitarse a ello) a.- Permeabilidad de la vía aérea. b.- Administración de volumen y tipo de fluidos. c.- Procedimientos especiales que pueden ser necesarios. Manejo durante el transporte: a.- Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio. b.- Reemplazo continuo de las pérdidas de volumen sanguíneo. c.- Vigilancia de signos vitales. d.- Mantenimiento durante el traslado de registros clínicos completos.

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TRIAGE
Es un proceso de selección de pacientes o heridos priorizando su atención médica de acuerdo a su gravedad y la disponibilidad de recursos humanos y materiales. Existen diferentes tipos de Triage: dependen, fundamentalmente, del número de víctimas y de la situación en que sea necesario su aplicación. Los objetivos y el criterio de selección utilizado variarán de acuerdo al tipo de Triage se trate. - Triage de una sola víctima. - Triage con multiplicidad de víctimas. - Triage en accidente masivo o situación de catástrofe. - Triage militar. Un objetivo adicional del Triage es identificar el medio de transporte más adecuado desde el lugar del accidente.

1.- TRIAGE DE UNA SOLA VÍCTIMA
El objetivo del triage de una sola víctima es seleccionar los pacientes que deben ser trasladados a un centro especializado. Está claramente demostrado que la sobrevida de los pacientes con trauma grave mejora si son tratados en un centro de mayor complejidad. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda utilizar, como criterio de selección, una combinación de parámetros fisiológicos, anatómicos, mecanismos lesionales, edad y enfermedades preexistentes. (Ver flujograma en página 21)

2.- ACCIDENTE CON MULTIPLICIDAD DE VÍCTIMAS
El Triage en un Acc. con múltiples víctimas o masivo difiere del Triage de una sola víctima en que los recursos son limitados y el tratamiento de los pacientes debe ser priorizado. Frente a un accidente con multiplicidad de víctimas podemos vernos enfrentados a dos situaciones; - El número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden los recursos humanos y materiales disponibles: los pacientes con lesiones críticas tienen prioridad de tratamiento. - El número de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden los recursos disponibles: los pacientes con mayores posibilidades de sobrevivir tienen prioridad de tratamiento (catástrofe). a) Triage frente a multiplicidad de víctimas Una vez iniciado el protocolo de manejo en un evento con múltiples víctimas, el paso siguiente es seleccionar a las víctimas en categorías basadas en la urgencia de sus necesidades de tratamiento. Esta selección debe ser efectuada por la persona de más experiencia según el tipo de lesiones esperadas. Las categorías pueden ser simplificadas en dos: - Inmediatos. - Demorados. Categoría Inmediatos La primera prioridad es identificar a las víctimas que requieren atención médica inmediata. Este grupo incluye víctimas con lesiones anatómicas mayores

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TRIAGE

obvias o estado fisiológico alterado, tales como respiración <12 o >30, inestabilidad hemodinámica, pulso >100, retardo llene capilar, pulso blando, o una alteración del nivel de conciencia o signos de lateralización neurológica. El mecanismo de la lesión y otros componentes de la decisión de Triage no son utilizados en un accidente múltiple porque están asociados con un inaceptable rango de overtriage (sobreestimación de la gravedad de las lesiones). Categoría Demorados Pacientes que requieren tratamiento por sus lesiones, pero no tienen riesgo vital. Sus parámetros fisiológicos son normales y pueden esperar a que sean atendidas las víctimas con lesiones graves.

b.- Triage en accidente masivo (catástrofe) Definición: Alteración intensa en las personas, los bienes, los servicios y el medio ambiente, causado por un suceso natural o generado por el hombre que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Cronología: - Hora cero. - Período latente. - Conocimiento del desastre. - Arribo de brigadas de rescate. - Triage externo. - Arribo al hospital: Triage interno. - Atención final: hospital. Ocurrido un desastre, existe un período latente hasta que el o los hospitales son alertados. La persona que da la alerta debe informar: hecho ocurrido, tipo de heridos y cantidad aproximada, lugar preciso de ocurrencia y puntos de referencia, acceso al lugar e identificación de la persona que llama. Tomado conocimiento del tipo de evento y su magnitud, el integrante del Comité de Emergencia de mayor jerarquía en el hospital debe activar el Plan de Emergencia del Establecimiento. El tiempo de respuesta en las primeras horas de ocurrida una catástrofe es crítico. Con el arribo de las Brigadas de Rescate se inicia el Triage externo cuyo objetivo fundamental es definir prioridades de atención médica y evacuación. El ingreso de los pacientes al hospital se efectúa a través de una sola ruta hacia el área de Triage interno previamente definida, donde los pacientes serán sometidos a una nueva selección y referidos a las diferentes áreas de tratamiento. Objetivos del Triage: - Organizar la escena de la catástrofe priorizando la evacuación de pacientes. - Dar la mejor atención médica al mayor número de víctimas. - Disminuir las cifras de morbimortalidad. - Iniciar el tratamiento de los pacientes que en el sitio de la catástrofe se reduce a las medidas básicas de reanimación, conducentes a salvar la vida y a conservarla durante su traslado.

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TRIAGE

Las categorías de pacientes se registran en una Tarjeta de Triage que es de uso internacional y que debe cumplir con ciertos requisitos tales como: - Estar claramente marcada. - Ser simple de interpretar. - Colocada en un lugar fácilmente visible. - Contener información médica limitada y pertinente. Tiene cuatro bandas de color, desprendibles, siendo la que se deja la clasificación del paciente. - Rojo: primera prioridad, evacuación inmediata. - Amarillo: segunda prioridad, evacuación urgente. - Verde: tercera prioridad, evacuación diferida. - Negro: muerto. Posee ángulos foliados y desprendibles, lo que permite fijarlos a las pertenencias del paciente cuando es necesario desvestirlo. Contiene una figura humana en anverso y reverso, permitiendo borronear rápidamente las heridas principales. El criterio de selección de las víctimas se basa en parámetros fisiológicos. - Ventilación. - Perfusión. - Conciencia. Organizada la escena del desastre se inicia el Triage. - Se ordena desplazarse a todos los pacientes que puedan caminar a un área próxima. Todos los que lo hagan son clasificados como Demorados, tienen un sistema nervioso capaz de entender órdenes, evidentemente respiran y tienen circulación suficiente como para sostener una acción muscular coordinada. Existe un riesgo calculado. - Dirigirse a la víctima tendida más cercana: Evalúe ventilación: Si no respira clasifique negro. Fr. respiratoria <12 ó >30 inmediato Eleve el mentón y retire cuerpos extraños. Frecuencia respiratoria <30 y >12 evalúe próximo parámetro. Evalúe perfusión: Tome pulso radial. Si está ausente clasifique Inmediato. Provea control de sangramiento externo visible. Si está presente, evalúe próximo parámetro. Evalúe estado de Conciencia: Dé una orden simple. Si no obedece clasifique Inmediato; Si obedece clasifique Demorado. La evaluación, más los auxilios de supervivencia, no debe demorar más de 60”. Esto permite la evaluación de todas las víctimas antes de pasar a la segunda fase de tratamiento.

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TRIAGE

Maniobras de Resucitación Inicial Debido a las limitaciones de tiempo y recursos, el tratamiento en la escena después de efectuado el Triage debe estar limitado a las víctimas que tienen una razonable probabilidad de sobrevivir. Primera Fase - Permeabilizar la vía aérea: retirando cuerpos extraños elevando el mentón. - Cohibir hemorragias externas: compresión directa torniquete (autorizado exclusivamente en situaciones de catástrofe). Segunda Fase - Vendajes. - Collar cervical. - Inmovilización de extremidades. - Tabla espinal. Efectuada la clasificación se procede a trasladar a los heridos a zonas prefijadas, señalizadas con banderas de colores: roja, amarilla, verde, negro y se procede a evacuar según categorización y disponibilidad de vehículos. El primer objetivo en la escena de la catástrofe es el Triage y evacuar. Se puede anticipar un error en la categorización de los pacientes en el sitio del desastre de un 20 a 30 %.

3.- TRIAGE SECUNDARIO Y TERCIARIO.
Una vez que los pacientes llegan al hospital deben ser conducidos a un Área de Triage donde serán sometidos a una reevaluación y categorización con el objeto de corregir errores efectuados en el Triage extrahospitalario. El Área de Triage debe cumplir con ciertos requisitos. - Acceso restringido: el acceso al área debe limitarse a médicos, enfermeras, auxiliares, camilleros, y personal administrativo. - Espaciosa: sala de espera de los Servicios de Urgencia. - Fácil acceso: adyacente al sitio de ingreso de los pacientes al Servicio de Urgencia desde las ambulancias. - Sectorizada: cercanía con el área de tratamiento donde serán conducidos los pacientes.

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TRIAGE

ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE

Medir Signos Vitales y Evaluar Nivel de Conciencia


Glasgow < 14 o FR < 10 o >29 o Pr. Sistólica < a 90 Trauma Score Revisado < 11 o Trauma Score Pediátrico < 9


SI, trasladar a centro de trauma


NO, evaluar próximo criterio

Evaluar lesiones Anatómicas

-

Tórax inestable Dos o más fracturas de huesos largos Amputación proximal a muñeca o tobillo Todo trauma penetrante de cráneo, cuello, tronco y extremidades proximal a codo y rodilla.

- Parálisis de extremidades - Fractura de Pelvis - Combinación de trauma y quemaduras.


SI, trasladar a centro de trauma


NO, evaluar próximo criterio

Evaluar Mecanismo de Lesión - Eyección del automóvil - Muerte de pasajero en el mismo compartimento - Peatón atropellado - Colisión de automóvil a alta velocidad: Vel.inicial > 60 km/hr Deformidad del automov.>50 cm Intrusión al compartimento del pasajero > a 30 cm.


Tiempo de rescate > a 20 minutos Caídas de altura > a 6 metros Volcamiento Impacto automóvil-peatón > a 8 km/hr Colisión de motocicleta > a 30 km/hr con eyección del conductor


SI, trasladar a centro de trauma


NO, evaluar próximo criterio

Edad y Enfermedades preexistentes

-

Edad < 5 o > 55 Embarazo Pacientes inmunosuprimidos Cardiopatía, neumonía

- Diabéticos dependientes de insulina, cirróticos, obesidad mórbida o coagulopatía.


NO, reevaluar

SI, considerar traslado a centro de trauma

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
1.- INTRODUCCIÓN
La profilaxis antibiótica se define como la administración de antimicrobianos a un paciente sin evidencia de infección y cuya finalidad es reducir su incidencia, asociada al procedimiento quirúrgico. De acuerdo al conocimiento científico actual, el uso de antimicrobianos con fines profilácticos debe cumplir con los siguientes principios generales: Oportuno. Deben existir niveles tisulares efectivos al momento de producirse la contaminación. Efectivo. Activo contra los patógenos probables más frecuentes y virulentos, considerando la información epidemiológica y microbiológica local. Adecuado. En dosis, vía e intervalo de administración según las características farmacológicas del antimicrobiano elegido. Discriminado. Se recomienda cuando: - El inóculo bacteriano es alto. Ej: cirugía colónica, vaginal, procedimientos en vía biliar infectada. - Cuando se inserta un elemento extraño. Ej: prótesis vascular, prótesis de cadera. - Cuando la infección puede ser catastrófica. Ej: cirugía vascular. - Cuando hay evidencia científica de su beneficio.

2.- NORMA
La indicación de la profilaxis antibiótica es responsabilidad del cirujano que intervendrá al paciente y la indicación debe quedar registrada en la ficha clínica, en la hoja de indicaciones. El antibiótico se administrará inmediatamente después que el paciente ingrese al Servicio de Pabellones y antes de iniciar la inducción anestésica. Será responsabilidad del médico anestesista administrar el antibiótico y del cirujano confirmar que éste ha sido administrado. La profilaxis consistirá en una dosis única preoperatoria, a excepción de los pacientes definidos en Consideraciones Especiales. A. Cirugía General Cirugía Limpia: Cloxacilina 1 gr i.v. Reparación de hernia, no complicada, con malla. Cirugía Limpia - Contaminada y Contaminada: 1. Hernia estrangulada: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1 gr i.v. Si durante el procedimiento se encuentra una víscera perforada o pus libre en el peritoneo se continuará en el postoperatorio con Gentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. + Cloranfenicol 1 gr i.v c/8 hrs. por 3 a 5 días. 2. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1 gr i.v. Está indicada en pacientes con los siguientes factores de riesgo: Hemorragia digestiva, úlcera gástrica, úlcera perforada, cáncer, motilidad gástrica disminuida por obstrucción, tratamiento con inhibidores H2 o de la bomba de protones, cirugía gastroduodenal previa, obesidad mórbida.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

3. Cirugía biliar, abordaje tradicional o laparoscópico: Gentamicina 1,5 mg/ Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v. 4. Apendicitis aguda: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso i.v. más Cloranfenicol 1 gr i.v. 5. Cirugía colorectal de urgencia: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Metronidazol 500 mg c/8 horas i.v por 3-5 días. 6. Cirugía en trauma abdominal: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v. En caso de que se encuentre una víscera perforada o pus libre en peritoneo se continuará el tratamiento con Gentamicina más Cloranfenicol por 3 a 5 días. En presencia de packing abdominal: se mantendrán los antibióticos hasta su retiro. En pacientes con fractura expuesta Grado I, asociada, debe agregarse Cloxacilina 2 gr i.v al ingreso del paciente, seguido de 1 gr c/6 hrs. por 48 horas (total 8 gr). En pacientes con fractura expuesta Grado II y III, Cloxacilina 2 gr. i.v al ingreso, seguido de 1 gr c/6 hrs por 72 horas (total 12 gr). La Gentamicina debe mantenerse en dosis de 3 a 5 mg/Kg. peso día por 72 horas. En caso de fracturas expuestas producto de un accidente agrícola o contaminación importante con tierra se agregarán al tratamiento 10 a 20 millones de penicilina sódica por vía i.v.

B.

Cirugía Vascular: Cefazolina 1 gr i.v. En cirugía vascular, con o sin prótesis y en implante de marcapaso. Cirugía Torácica: Cloxacilina 1 gr + Penicilina 4 M. i.v. 1. Toracotomía de urgencia. 2. Pleurostomía por trauma torácico penetrante.

C.

3.- CONSIDERACIONES ESPECIALES
- En pacientes con insuficiencia renal conocida, la antibioprofilaxis será reemplazada por Cefazolina, como único antibiótico: en cirugía del tracto digestivo superior, cirugía biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y cirugía colorectal se agregará a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaeróbico dispuesto en la norma. - En caso de cirugía que se prolongue por más de 3 horas, debe repetirse la dosis de antibiótico empleada. - En caso de shock, la dosis preoperatoria de antibiótico debe aumentarse al doble. - En caso de alergia conocida: La Gentamicina será reemplazada por Cefazolina como único antibiótico: en cirugía del tracto digestivo superior, cirugía biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y cirugía colorectal, se agregará a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaeróbico dispuesto en la norma. El Cloranfenicol será reemplazada por Metronidazol. La Cloxacilina por Lincomicina.

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
1.- DEFINICIÓN
Conjunto de síntomas y signos secundarios a la entrega de energía cinética al complejo cráneo-encefálico, producto de lo cual se produce una alteración anatómica o funcional del encéfalo. Puede presentarse con pérdida de conciencia, amnesia del episodio, alteración al examen neurológico y evidencia radiológica de lesión.

2.- CLASIFICACIÓN:
Se clasifican clínicamente, según la Escala de Coma de Glasgow en: TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso. TEC moderado: puntaje entre 9 y 13. TEC grave: puntaje de 8 o menor.

3.- CLÍNICA
Se deben considerar: Antecedentes. Mecanismo de lesión, tiempo transcurrido del evento, convulsiones, duración y cuantía de la alteración de conciencia, pérdida de LCR, equimosis palpebrales o retroauriculares, patologías asociadas. Examen general. Especial énfasis en heridas de cuero cabelludo, depresiones óseas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologías que puedan incidir en el estado de conciencia del paciente. Examen neurológico. En muchos traumatizados no puede realizarse un examen neurológico completo en la primera etapa, pero éste debe necesariamente comprender: - Nivel de conciencia: evaluable a través de la escala de Glasgow. - Pares craneales: deben examinarse visión (II par) y reflejo fotomotor. Tamaño pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares) Simetría o asimetría facial (VII par). Presencia o ausencia de nistagmus (VIII). - Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontánea, respuesta motora al dolor y la existencia de asimetrías de fuerzas para detectar paresia o plejias, reflejos osteotendíneos (ROT) y respuestas plantares. - Sensibilidad táctil y dolorosa si es posible. Cuando la condición clínica lo permita, debe completarse este examen.

4.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
Éstos se realizarán cuando, en base a antecedentes y examen neurológico, exista la sospecha de una fractura de cráneo o la sospecha de una complicación intracraneana. Radiografía de cráneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow 15 cuando el impacto haya sido de alta energía, caídas de altura y/o ocurrido en zonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonas que atraviesen elementos venosos (zona occipital). TAC cerebral: será solicitado por el neurocirujano de turno en todo paciente que presente alguna de las siguientes condiciones: - Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol, drogas y causas metabólicas).

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

-

Anisocoria mayor de 1 mm. Déficit motor al examen. Signos de TEC abierto. Heridas penetrantes de cráneo. Crisis convulsiva. Mayores de 60 años. Pacientes en tratamiento anticoagulante. Otras condiciones clínicas que hagan sospechar complicación intracraneana (cefalea evolutiva, vómitos persistentes y trauma de alta energía). - La TAC cerebral deberá repetirse cuando exista un deterioro de la condición neurológica atribuible a una complicación intracraneal (por ejemplo, una caída de 2 o más puntos en la escala de Glasgow o la aparición de déficit focal) dicho paciente deberá ser reevaluado por el neurocirujano de turno y, en ausencia de éste, derivado al centro neuroquirúrgico correspondiente.

5.- INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:
- TEC grave. - TEC leves o moderados, deberán hospitalizarse aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo: ANAMNESIS: - Pérdida de conciencia. - Mayores de 60 años. - Amnesia del episodio. - Atropellos. - Tratamiento anticoagulante. - Cefalea severa y/o progresiva. - Nauseas y/o vómitos persistentes. - Intoxicación por drogas y/o alcohol. EXAMEN FÍSICO: - Puntaje de Glasgow menor de 15. - Alteración de memoria o disminución de la alerta. - Déficit focal. - Fractura de cráneo, fractura nasoórbitoetmoidal. - Convulsión postraumática. - TEC abierto. - Signos de fractura de base de cráneo. Realizado el diagnóstico de TEC y una vez estabilizado en su condición general, se decidirá su ingreso al Servicio de Cirugía o UTI, según condición y disponibilidad de camas. Deberán solicitarse los siguientes exámenes básicos, por la probabilidad de intervención quirúrgica de urgencia: hematocrito, uremia, glicemia, protrombina. Si en los estudios de imágenes (TAC o Rx de cráneo) se encuentran condiciones que justifiquen cirugía de urgencia, ésta se realizará por el neurocirujano de turno. Si no existen los recursos necesarios deberá ser derivado al centro neuroquirúrgico correspondiente.

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

6.- TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas iniciales son: - Régimen 0. - Asegurar buena ventilación (mascarilla, intubación, asistencia ventilatoria según corresponda). La intubacion endotraqueal está indicada en pacientes con Glasgow 8 o menos. - Suero fisiológico como hidratación inicial. - Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de éstas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego mantención con 5 mg/kg día. - Protección gástrica: para prevenir úlceras de estrés puede utilizarse un bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su evolución será prolongada. - Analgésicos según el caso. - Sedación: haldol o clorpromazina según los requerimientos del paciente, cuando se presente excitación sicomotora. - Manitol: se utilizará en caso de edema cerebral, de magnitud tal que provoque una hipertensión endocraneana sintomática, y a una dosis de 0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos. - Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensión, descartando otras lesiones que contribuyan a ésta, asegurando una presión de perfusión cerebral (PAM mayor de 90).

Ex-clínico

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INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA
1.- CONSIDERACIONES GENERALES
La intoxicación aguda por bebidas alcohólicas es tan común que es fácil olvidar su potencial letalidad. Por otra parte, el compromiso de conciencia en un paciente ebrio, en un significativo porcentaje de los casos, se relaciona con otra complicación, que puede pasar desapercibida si no se tiene un alto índice de sospecha. Debe recordarse que el etilismo agudo se asocia con mayor frecuencia a traumatismos, ingestión concomitante de otras drogas, trastornos metabólicos (hipoglicemia, insuficiencia hepática, cetoacidosis, déficit de tiamina), infecciones, accidentes cerebrovasculares y hemorragias digestivas.

2.- MECANISMO DE ACCIÓN
El alcohol etílico concentrado es deshidratante y desproteinizante, por lo que actúa localmente como irritante. Su acción principal es la neurotoxicidad, provoca depresión del sistema nervioso y además puede alterar la gluconeogénesis, causando una hipoglicemia.

3.- CUADRO CLÍNICO
Orientan al diagnóstico: El antecedente de la calidad de bebedor del paciente: Ocasional o Crónico. Puede orientar, si bien es un signo poco confiable, el olor del aire espirado característico a etanol, o bien desagradable debido a sus metabolitos (acetaldehido). El método más seguro es la medición de la alcoholemia. Intoxicación aguda Embriaguez, nistagmo, ataxia, alteraciones psicológicas, euforia, desinhibición, incoordinación motora, disartria, hipotensión ortostática al inicio y posteriormente permanente, hipotermia secundaria a vasodilatación, apnea. En caso de ingestión, generalmente hay una buena correlación entre los niveles de alcohol etílico en sangre con el estado clínico.

4.- CLASIFICACIÓN
A. Intoxicación leve Con alcoholemia entre 0,5 - 1,5 g/L. Se observa desinhibición, falta de coordinación muscular y trastorno en la acomodación visual, respuesta enlentecida al encandilamiento, leve hiporreflexia. Manejo - No hacer alcoholemia - Descartar traumatismo, patología médica asociada. - En caso negativo, derivar a su domicilio. B. Intoxicación moderada Con alcoholemia entre 1,5 a 3 g/L. Se presenta trastorno de la visión, pérdida sensorial, falta de coordinación muscular evidente, hiporreflexia, disartria, riesgo de politraumatismo por trastornos del equilibrio e incoordinación motora.

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INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

Manejo - Descartar trauma, patología médica asociada. - En presencia de Hipoglicemia (HGT), administrar Suero Glucosado al 10% 500 cc. - Derivar a su domicilio, una vez que el enfermo recupere nivel de conciencia y no haya sospecha de otra complicación. C. Intoxicación grave y severa Con alcoholemia entre 3 a 5 g/L. (grave) o mayor de 5 gr./L (severa). Incoordinación muscular marcada, visión borrosa o doble, estado próximo al coma. Posible hipoglicemia con hipotermia, signo de Babinski unilateral o bilateral, convulsiones. También es posible que se presente una acidosis metabólica, menos intensa que con metanol. Con alcoholemia mayor a 5 gr/L se observa inconciencia, depresión respiratoria, arreflexia y falla cardiovascular. Manejo - HOSPITALIZAR. - Efectuar anamnesis y examen físico completo, orientado a pesquisar las complicaciones previamente mencionadas. - Exámenes de laboratorio (paciente hospitalizado): Sangre - Gases arteriales. - Electrolitos. - Transaminasas y Protrombina. - Glicemia (posible hipoglicemia). - BUN. - Amilasemia. - Alcoholemia. Orina - Sedimento orina y análisis químico. ECG - Posibles arritmias, extrasístoles de diversos focos y ondas T deformadas. Radiografía de tórax, si se sospecha aspiración. Análisis toxicológico - Determinación de alcohol etílico en sangre, orina o contenido gástrico. Tratamiento - Verificar que el paciente se encuentre bien perfundido, oxigenado y con una glicemia adecuada (hemoglucotest). - Medir la alcoholemia. - En la ingestión reciente: aspirar el contenido gástrico con protección de la vía aérea.

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INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA

- Administrar carbón activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horas alternado con leche de magnesia 15-30 ml. - Diuresis forzada alcalina: - Solución Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl - Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml. - En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente. - En casos graves se puede recurrir a hemodiálisis. - Tiamina: 4 ampollas vía i.m. - Mantener la temperatura corporal. - En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i.v. - Vitamina C para prevención de daño hepático, en infusión i.v. - Controle la posible deshidratación y pérdida de electrolitos. La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicación importante. Contradicciones Están contraindicados los medicamentos depresores del SNC.

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TRAUMA MAXILOFACIAL
El diagnóstico de las lesiones traumáticas del territorio facial, en la primera etapa, se basa en una buena anamnesis y en un completo examen físico.

1.- ANAMNESIS
Se debe investigar sobre: - Objeto injuriante. - Condiciones generales en que ocurrió el accidente. - Ubicación en caso de accidente automovilístico. - Uso de cinturón de seguridad. - Presencia de otros heridos o fallecidos. - Condiciones de la extricación, etc. Todos estos antecedentes clínicos permitirán al médico estimar la magnitud aproximada del trauma, del grado lesional sufrido por el paciente, y la existencia de posibles lesiones asociadas de otros parénquimas. En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso neurológico central importante asociado, por lo que siempre es necesaria la evaluación por neurocirujano y, eventualmente, oftalmólogo en caso de lesiones periorbitarias. Con respecto a la sintomatología, es importante preguntar por: - Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales. - Características del dolor. - Alteraciones subjetivas de la oclusión. - Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopia). - Obstrucción nasal. - Epífora. - Alteraciones auditivas, etc. Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son: - Obstrucción de la vía aérea. - Hemorragia mayor. - Aspiración. - Lesión de columna cervical. - Lesión asociada intracraneana. En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que corresponda de acuerdo al criterio ATLS.

2.- EXAMEN FÍSICO
Forma parte de la evaluación secundaria según el esquema ATLS, y debe ser metódico y ordenado, según el siguiente esquema: 1. Inspección Debe quedar consignado en la ficha clínica: a.- Lesiones de partes blandas: - Abrasiones, contusiones, escoriaciones. - Heridas (contusas, cortantes, a colgajo, con pérdida de substancia, etc.).

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TRAUMA MAXILOFACIAL

b.- Lesiones de partes duras: en gral. el edema inicial impide una buena detección: - Hundimientos. - Asimetrías faciales. - Exposiciones óseas. 2. Palpación Debe ser sistemática, y se recomienda de cefálico a caudal: - Palpación frontal: eminencias, depresiones. - Palpación ciliar y supraciliar. - Palpación de rebordes orbitarios: escalones. - Palpación de pirámide nasal: crepitación, hundimientos. - Rinoscopía: drenar hematoma septal en la urgencia, describir desviaciones septales, heridas de la mucosa y pérdida de LCR. - Palpación de eminencias cigomáticas: presencia de escalones, dolor, hundimientos. - Palpación de rebordes mandibulares: escalones. Dolor, impotencia funcional. - Descripción de la oclusión. - Palpación de Articulación temporomaxilar, dolor, impotencia funcional, crujidos. - Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo, hemotímpano, etc. Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar vía aérea, la que de ser posible, será por intubación orotraqueal. Las indicaciones de traqueotomía son bien específicas. El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiológico adecuado. Si hay otras lesiones, que impiden su resolución quirúrgica inmediata, esta puede retrasarse algunos días, pero no más de 10. En caso contrario deberá tratarse como secuela, siendo mucho más difícil el tratamiento, y las posibilidades de secuelas definitivas serán mayores.

3.- INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA
Se debe considerar traqueostomía en las siguientes situaciones: 1.- Fracturas panfaciales. 2.- Fractura conminuta de la mandíbula. 3.- Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras). Con respecto a las hemorragias externas, se recomienda su control sólo con compresión, toda vez que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves daños de estructuras nerviosas. El taponamiento anterior continúa vigente, siendo preferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone). El taponamiento posterior puede efectuarse con gasas (lo más recomendable) o con sonda Foley (una en cada narina de globo de 30 cc). Como último recurso se puede recurrir a la ligadura arterial selectiva. Todo paciente con trauma facial grave debe tener evaluación de columna cervical (ex. físico y/o Rxs).

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TRAUMA MAXILOFACIAL

4.- ESTUDIO RADIOLÓGICO
Radiología convencional: debe incluir: 1.- Radiografía de Waters: Que es con cabeza hiperextendida, lo que permite desproyectar la base del cráneo del tercio medio facial. Util para pirámide nasal, malares, maxilares superiores, arcos cigomáticos, rebordes infraorbitarios. 2.- Radiografía de Towne: Util para la región condílea y subcondílea de la mandíbula. También para piso de órbita. 3.- Radiografía de Hirtz: Que es una técnica modificada de base de cráneo, útil para arcos cigomáticos. 4.- Cráneo lateral y PA: Util para contorno mandibular, región frontal y supraorbitaria. 5.- Placas de mandíbula: Para zonas específicas de cuerpo, sínfisis, cóndilos y apófisis coronoides. 6.- Ortopantomografía: Que permite evaluar la mandíbula en su totalidad, no disponible en el HUAP. Scanner facial: En todo centro moderno en que se maneja el trauma facial se debe contar con este examen, que permite efectuar un diagnóstico más exacto en lo anatómico, complementa el TAC neuroquirúrgico para descartar lesiones encefálicas, y permite planificar de mejor forma el tratamiento quirúrgico definitivo. Debe ser solicitado por el especialista en este tipo de lesiones. Debe incluir, a lo menos, cortes axiales y coronales de los tres tercios faciales y cráneo, con ventana ósea.

5.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL TRAUMA FACIAL
Dependerá del grado lesional, y se sugiere: - En caso de compromiso de partes blandas: profilaxis para Estafilococos aureus. Se puede utilizar cloxacilina o lincomicina. - En caso de fracturas del tercio medio facial y que exista compromiso de cavidades paranasales (de lo contrario no es necesario, salvo en caso de heridas), se recomienda el uso de una cefalosporina ( cefazolina ev ). - En caso de fracturas mandibulares en que exista compromiso de raíces dentarias (en cuyo caso se considera fractura expuesta), se debe efectuar profilaxis contra gérmenes orales (penicilina o cefazolina en dosis habituales). Para continuar tratamiento oral se recomienda ac. clavulánico con amoxicilina. Lincomicina en alérgicos.

6.- MANEJO DE ALGUNAS FRACTURAS
1. Fracturas nasales El diagnóstico se hará por anamnesis, examen físico y estudio radiológico que incluirá rx de huesos propios bilateral y rx de Waters. El tratamiento de reducción puede ser diferido, siendo derivado al servicio de Otorrinolaringología del hospital correspondiente. En el HUAP se indicará en caso de tener otras lesiones asociadas que requieran de hospitalización, o en caso de presentar heridas que requieran sutura, o epistaxis que necesite taponamiento. El diagnóstico y manejo debe ser hecho por el médico de turno.

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TRAUMA MAXILOFACIAL

2. Fracturas cigomático-maxilares complejas El diagnóstico se efectuará por anamnesis y examen físico, caracterizado por la presencia de hematoma, equimosis, depresión de la eminencia malar y/o limitación de la apertura oral. Se complementará con estudio radiológico ya señalado. Las indicaciones para reducción son: - Deformidad. - Enoftalmo. - Diplopia. - Pérdida de la eminencia malar. - Anestesia del infraorbitario (relativo). - Desplazamiento significativo (obstrucción apertura oral). El paciente deberá ser hospitalizado para observación. Cirugía de urgencia relativa. 3. Fracturas nasoetmoidianas (órbito-nasales) Igual diagnóstico por ex. físico y anamnesis previa (golpe directo en región glabelar y/o nasal alta). Su diagnóstico es por alto índice de sospecha, al encontrar telecanto traumático (más de 32 mm), y desplazamiento lateral del canto al traccionar con el pulpejo el párpado. Se complementa con estudio Rx (Water, Cadwel), y aquí cobra gran valor el scanner, al demostrar el desplazamiento del canto interno. Es de resorte quirúrgico complejo y diferido. 4. Fracturas orbitarias Éstas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo más frecuente el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturas nasoetmoidales). Lo más importante es efectuar el examen físico del globo ocular, para descartar heridas que pueden hacer peligrar la visión. Se debe efectuar siempre, en estos casos, interconsulta a oftalmología. El estudio radiológico puede orientar bastante, pero es el scanner el que dará el diagnóstico exacto y permitirá la planificación adecuada del tratamiento quirúrgico. El tratamiento puede requerir abordajes múltiples y complejos, y la utilización de implantes haloplásticos o injertos óseos. Puede requerir el concurso de un oftalmólogo. 5. Fracturas maxilares La clásica clasificación de Le Fort (I, II y III ), continúa vigente con fines didácticos, ya que ésta fue hecha para traumatismos de baja energía. Hoy es más frecuente observar fracturas panfaciales por mayor energía de impacto, o de Le Fort combinadas. El diagnóstico será por anamnesis, examen físico y estudio radiológico convencional y scanner. Este último permitirá planificar el tratamiento quirúrgico, el cual deberá ser efectuado por el especialista. 6. Fracturas de mandíbula Su diagnóstico generalmente es sencillo por anamnesis, ex. físico y estudio radiológico. El paciente, generalmente, presenta impotencia funcional mandibular o alteraciones de la oclusión. La evaluación debe ser hecha en conjunto con un odontólogo, quien ayudará a completar el diagnóstico, procederá a tratar las posibles fracturas dentoalveolares asociadas, y/o efectuará reducciones, inmovilizaciones transitorias o definitivas. En caso de necesidad de pabellón, deberá ingresar a la sala de operaciones un equipo mixto integrado por, a lo menos, un cirujano y un odontólogo. 7. Heridas por bala o proyectiles Generalmente son lesiones múltiples, graves, que con frecuencia se extienden a cuello o a cavidad craneana. Se debe tratar partes blandas y/o duras, siempre con equipo mixto médico-odontólogo (en caso de lesiones mandibulares), o con el concurso de un neurocirujano.

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TRAUMA CERVICAL
1.- DEFINICIÓN
Situación clínica en la cual, producto de una fuerza aplicada sobre el cuello, se produce daño a las estructuras de éste.

2.- CLASIFICACIÓN
A. Según mecanismo 1.- Cerrados: por golpes directos, o desaceleraciones, sin ruptura de la barrera cutánea. 2.- Abiertos: cuando hay ruptura cutánea. Será penetrante solo si atraviesa el platisma. Según gravedad 1.- Primer grado o leves: - No sobrepasan el músculo platisma. - Contusión superficial que no afecta estructuras internas. Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria. 2.- Segundo grado o moderados: - Penetran el platisma. - No presentan lesión vascular, de la vía aérea o digestiva. Conducta: Permiten la observación y la resolución diferida de ser necesaria. 3.- Tercer grado o severos: - Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias. - Pueden existir síntomas de déficit neurológico o estar ausentes. Conducta: Sólo en casos muy calificados se podrán estudiar, pero siempre deberán ser exploradas. 4.- Cuarto grado o críticos: - Llevan a la muerte en minutos por exsanguinación o asfixia. Conducta: Deben ser exploradas de inmediato. Clasificación Topográfica Zona I: Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavículas y el plano horizontal que pasa por el cartílago cricoides. Zona II: Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartílago cricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por los ángulos mandibulares por cefálico. Zona III: Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ángulos mandibulares y la base del cráneo.

B.

C.

3.- CLÍNICA A. Anamnesis:
En la Ficha clínica debe quedar claramente consignado: - Mecanismo de la lesión. - Tiempo transcurrido desde el accidente. - Estimación del sangramiento. - Síntomas respiratorios o digestivos cervicales, disnea, odinofagia, salivación sanguinolenta.

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TRAUMA CERVICAL

B.

Examen Físico: Consignar en ficha clínica: 1.- Signos de gravedad: - Déficit neurológico. - Estridor laríngeo. - Disfonía. - Disnea. - Hemoptisis. - Shock. - Enfisema subcutáneo. - Hematomas y su evolución. 2.- Otros: - Ubicación topográfica de la lesión. - Número de lesiones. - Equímosis, erosiones, abrasiones, asimetrías. 3.- Certificación de la penetración: Sólo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clínica de compromiso visceral. Se procede a asear la herida con anestesia local y suavemente se explora hasta el plano del músculo platisma para verificar si existe lesión de éste. Pueden utilizarse exámenes complementarios como radiografía cervical. Es contraindicación absoluta la explora ción en box de un hematoma cervical. Sólo se debe aplicar presión en el sitio de hemorragia.

4.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO:
Todos estos pacientes deben tener: - Clasificación Grupo y Rh. - Hemograma, N. Ureico, Glicemia, Protrobinemia. - Gases arteriales, si hay compromiso respiratorio. Imágenes: a.- Radiografías simples: - Rx. cervical (AP/L): describir enfisema, desviación traqueal, aumento del espacio retrofaríngeo, cuerpos extraños, etc. - Rx. de tórax: buscar la presencia de neumo o hemotórax, alteraciones mediastínicas, como ensanchamiento o enfisema, cuerpos extraños, etc. b.- Radiografía contrastada o Esofagograma: - Con medio hidrosoluble. - Presenta 70 a 80% de sensibilidad para lesiones cervicales y más de 90% de especificidad. c.- Tomografía axial computada: - Se efectuará en pacientes que entran en protocolo de observación (heridas de II grado y algunas de III grado) y será complementario a otros métodos diagnósticos que se utilicen en forma previa, siendo solicitada por especialistas o jefe de turno. - Su utilidad mayor está en relación con lesiones de laringe y tráquea. d.- Ecodoppler: - De mayor sensibilidad y no invasivo. - Puede mostrar solución de continuidad o aumento de espesor endotelial, trombosis arterial o venosa y hematomas perivasculares al igual que seudoaneurismas y fístulas.

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TRAUMA CERVICAL

e.- Arteriografía: - De gran utilidad en lesiones de zona I y III. - En zona II se utilizará sólo en casos de observación prolongada. - Permite además efectuar embolizaciones selectivas. - No disponible en nuestro medio. Otros métodos: a.- Laringoscopía indirecta y Fibrobroncoscopía: - Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o vía aérea, hematomas y/o edema laríngeo, lesiones de cuerdas vocales, etc. b.- Endoscopía digestiva: - Rendimiento bajo para lesiones de esófago cervical, no superando el 75 a 85%. - Aumenta rendimiento con endoscopía rígida (no disponible en HUAP) y esofagografía (hasta 95%). c.- Azul de metileno: - Administrado en intraoperatorio permite identificar lesión, en preoperatorio orienta a lesión de vía digestiva. 5.- CONDUCTA GENERAL: - Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada. - Las lesiones de tercer y cuarto grado, con claro riesgo de muerte para el enfermo, deben ser operados de inmediato. - Las indicaciones de cirugía son del ámbito: Los pacientes con disfonía y estridor laríngeo pueden someterse a intubación y manejo con esteroides o traqueostomía. 1.-Vascular: Sin estudio previo
- Hemorragia importante - Hematoma expansivo

Con estudio previo
- Hematoma pulsátil - Hemorragia previa, que cedió - Presencia de soplos, en ausencia de patología previa

2.-Respiratorio: Sin estudio previo
- Lesiones soplantes abiertas

Con estudio previo
- Enfisema subcutáneo en aumento - Hemoptisis - Crepitación subcutánea

3.-

Neurológicas: (en ausencia de lesiones del SNC) Con estudio previo - Afasia, sin coma - Hemiplejia, sin coma - Coma no profundo, de reciente instalación

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TRAUMA CERVICAL

4.-

Digestivas: Con estudio previo - Una vez certificada la lesión Pacientes descompensados deben ser manejados con criterio ATLS. Hemorragias severas se controlan con compresión. No instalar sonda nasogástrica por riesgo de valsalva. Sólo en pacientes compensados se podrá efectuar estudio. Si el estudio revela lesiones viscerales, o la evolución durante el período de observación es desfavorable, se procederá de inmediato a la intervención. - Para el protocolo de observación, se deberá disponer de todos los elementos diagnósticos complementarios.

6.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
A. Generalidades: - Incluir en campo quirúrgico cara, cuello y tórax. - Preparar campo para posible toma de vena safena. Abordajes: Zona II: Incisión preesternocleidomastoídea unilateral, que puede ser prolongada en U al lado contralateral. Zona III: Igual abordaje, con prolongación hacia mastoides y dislocación de la mandíbula. Zona I: Igual abordaje, con extensión supraclavicular, con desinserción o sección de la clavícula ipsilateral. Puede ser necesario agregar esternotomía media y/o toracotomía anterolateral. Lesiones Vasculares: - En lesiones carotídeas, se efectuará la reparación arterial en todo paciente que no se encuentre en estado de coma. - Lesiones carotídeas lineales que pueden ser reparadas con sutura, ésta se efectuará con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene), contactando y enfrentando las íntimas. - Si el daño obliga a resecar más de un centímetro, se deberá efectuar injerto venoso con safena. Se debe considerar la necesidad de instalar un Shunt arterial para mantener irrigación cerebral. Este procedimiento lo deberá efectuar, idealmente, un cirujano especialista en cirugía vascular o, en su defecto, el jefe de turno. - La arteria vertebral se lesiona en aprox. el 10% de los traumas vasculares cervicales, con una mortalidad significativa. Su tratamiento puede ser quirúrgico (difícil de abordar, por gran cercanía de las estructuras óseas, y se deben controlar ambos cabos), o tratamiento endovascular por arteriografía. - Las lesiones venosas son más frecuentes. La yugular interna se com-

B.

C.

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TRAUMA CERVICAL

promete en más del 15% de los casos, la que se puede reparar o ligar según las condiciones quirúrgicas. La ligadura bilateral debe estar seguida por medidas antiedema cerebral. También puede haber compromiso de subclavia en zona III, yugular externa y tronco tirolinguofacial. D. Lesiones de vía aérea: - Siempre preservar vía aérea y tratar de excluir la zona reparada (traqueostomía). - Reparación meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene). - Toda cricotiroidotomía debe ser reemplazada por traqueostomía. - En algunos casos se podrá transformar una lesión anterior de la tráquea en traqueostomía, e incluso utilizarla para estudio endoscópico. Lesiones digestivas: - El 70% de las lesiones esofágicas se producen en el cuello, con una mortalidad del 10%. - El abordaje del esófago será por vía izquierda. - Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilatación del esófago con sonda Foley instalada y retirada con balón inflado por anestesista. - Si la herida tiene menos de 6 horas, se puede efectuar sutura en dos planos con material reabsorvible (Vicryl). - Para lesiones de más de 6 horas, es recomendable no suturar, al igual que la presencia de esfacelo o pus, efectuando sólo drenaje de la zona. - Las suturas primarias del esófago tienen alta posibilidad de dehiscencia (12 a 13%). - En casos de lesiones de esófago cervical bajo, se aconseja la esofagostomía a cabos separados y eventual yeyunostomía para alimentación o sonda nasoyeyunal por cabo distal. Lesiones glandulares: - Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. Resecciones en forma excepcional. - Glándulas salivales: Submaxilares: es preferible extirparlas, cuidando ramo curvo, lingual e hipogloso mayor. Conservarlas en lesiones mínimas. Parótidas: hemostasia, aseo y drenaje. Si la lesión es extensa, resección clásica con identificación del facial. Lesiones nerviosas: - Reparación con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales) o dejar identificados con marcas de sutura para reparación ulterior. Medidas generales: - Drenajes aspirativos: siempre. - Antibióticos profilaxis: según norma. - Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema, en especial en ausencia de traqueostomía.

E.

F.

G.

H.

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El traumatismo torácico es una entidad frecuente y responsable en un alto porcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientes politraumatizados. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientes politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas del traumatismo torácico. Diversos factores influyen en el éxito del tratamiento de estos pacientes. Algunos de ellos son: severidad del traumatismo, edad del paciente, lesiones asociadas y reserva de la función respiratoria, los que no pueden ser modificados. Los modificables son: la atención en el sitio del accidente y prontitud en el traslado a un centro especializado. Sin embargo, en nuestra realidad el mayor énfasis se debe poner en dos aspectos: correcta evaluación diagnóstica inicial y tratamiento adecuado a este diagnóstico. Según su gravedad las lesiones torácicas se clasifican en: 1.- LESIONES CON RIESGO VITAL Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra grave, con diferente grado de compromiso de conciencia, alteración hemodinámica y/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones terapéuticas inmediatas. En estos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos, por lo tanto, resulta fundamental el hacer una evaluación programada que descarte o detecte posibles complicaciones vitales. Desarrollaremos los aspectos más relevantes para cada una de estas entidades. A. Obstrucción de la vía aérea superior. B. Neumotórax hipertensivo. C. Neumotórax abierto. D. Taponamiento cardíaco. E. Hemotórax masivo. F. Tórax volante. A. Obstrucción de la vía aérea superior Esta entidad es una urgencia vital no exclusiva del traumatismo torácico. La primera prioridad en el manejo inicial del paciente traumatizado la tiene la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y, si ella está comprometida, se debe lograr su permeabilización con maniobras que van de lo más simple a lo más complejo, comenzando con la elevación del mentón y los ángulos de la mandíbula, la aspiración de sangre, restos de vómitos o secreciones con una cánula rígida, colocación de una cánula naso u orofaríngea, intubación traqueal si está indicada o, si ésta fracasa, una cricotiroidotomía quirúrgica o por punción con aguja. En todo paciente politraumatizado, con trauma por sobre las clavículas o con compromiso de conciencia, las maniobras destinadas a permeabilizar la vía aérea deben ir precedidas de la inmovilización de la columna cervical con un collar cervical y/o manualmente. Las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea en un paciente traumatizado son: - Obstrucción de la hipofaringe por la lengua en el paciente inconsciente producto de un TEC, intoxicación por alcohol o drogas, o con fractura bilateral de la mandíbula.

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- Hemorragia orofaríngea, fragmentos de tejidos, cuerpos extraños (piezas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial. - Trauma cervical directo, trauma laríngeo o traqueal y hematoma expansivo del cuello debido a una lesión vascular cervical. Los signos clínicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria, respiración ruidosa, imposibilidad para hablar, agitación (hipoxia), obnubilación (hipercapnia), uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis. En presencia de trauma laríngeo se pueden agregar ronquera, disfonía, enfisema subcutáneo, crépito palpable. En presencia de una lesión vascular del cuello, aumento de volumen cervical, hemorragia, soplo arterial. Técnicas para el control de la vía aérea Aspiración: de sangre, secreciones, restos de vómitos, efectuada con una cánula rígida. Elevación del mentón: consiste en la colocación de los dedos de una mano bajo el mentón, el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazándolo en dirección anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca o bien se introduce detrás de los incisivos inferiores y se levanta suavemente. Elevación de los ángulos de la mandíbula: la maniobra consiste en colocar los dedos bajo los ángulos de la mandíbula empujándola suavemente hacia arriba y adelante. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la máscara facial o el ambú. Cánula orofaríngea o cánula mayo: es insertada en la cavidad oral por detrás de la lengua. No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo de vómitos y aspiración. Cánula nasofaríngea: Es insertada en uno de los orificios nasales y desplazada suavemente en dirección posterior hacia la orofaringe. Antes de ser colocada debe ser lubricada con gel de lidocaína. Es mejor tolerada en el paciente consciente. Vía aérea definitiva La decisión de intubar la tráquea debe basarse en los hallazgos que incluyan: - Apnea. - Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas básicas. - Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o vómitos. - Compromiso inminente o potencial de la vía aérea. Ej.: lesión térmica directa, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo, convulsiones, hematoma cervical expansivo. - Lesión craneoencefálica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgow igual o menor de 8. - Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una máscara facial. Intubación traqueal: La selección de la técnica, oro o nasotraqueal dependerá de la experiencia del operador y de la presencia de algún esfuerzo ventilatorio (requisito para intubar nasotraqueal). Ver Norma de Intubación traqueal.

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Vía aérea quirúrgica: Cricotiroidotomía quirúrgica: la imposibilidad de intubar la tráquea constituye la única indicación absoluta para establecer una vía aérea quirúrgica (ej.: edema de la glotis, hemorragia orofaríngea severa). La técnica consiste en: incindir la membrana cricotiroidea con un bisturí, mientras se mantiene fija la tráquea (mano izquierda) dilatar la incisión con el mango del bisturí o con una pinza hemostática curva e introducir una cánula de cricotiroidotomía (set de cricotiroidotomía) o bien un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía de 5 a 7 mm. Cricotiroidotomía por punción y ventilación jet, consiste en la punción de la membrana cricotiroidea con una bránula n° 14- 12. La cánula se conecta a una fuente mural de oxígeno, capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto, por medio de un conector en Y o conexión de polietileno con una abertura lateral. El extremo abierto del conector en Y o la fenestración lateral del tubo de polietileno debe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos, para permitir que el paciente exhale y evitar la hipercapnia. Esta técnica permite la oxigenación adecuada del paciente durante 30 a 40 minutos. Oxigenación: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional de oxígeno, que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio, a un flujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del ambú, si el paciente está en apnea o hipoventilando. Previo a intubar al paciente, éste debe ser oxigenado adecuadamente. B. Neumotórax hipertensivo En este tipo especial de neumotórax, se produce un efecto de válvula aumentando la presión dentro del hemitórax comprometido, en cada inspiración. Clínica: Debe sospecharse frente a: - Dificultad respiratoria. - Taquicardia. - Hipotensión arterial. - Ingurgitación yugular. - Abolición del murmullo vesicular ipsilateral - Hipertimpanismo. - Abombamiento del hemitórax afectado. - Desviación traqueal contralateral. Tratamiento: Diagnosticado, éste debe transformarse en un neumotórax abierto. Esto se logra mediante la introducción de una bránula N° 18 o 16 en el 2° espacio intercostal, línea media clavicular. Luego debe efectuarse una pleurostomía, en el 5° o 4° espacio intercostal, línea axilar media. C. Neumotórax abierto Ocasionado por trauma de alta energía, proyectil de alta velocidad o por escopeta. Clínica: - Solución de continuidad o herida abierta en el tórax por la cual entra y sale aire: traumatopnea. - Apremio respiratorio.

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Tratamiento: En el sitio del accidente sellar con apósito tres de sus cuatro bordes, lo que impedirá que entre aire durante el ciclo respiratorio. En el Servicio de Urgencia: Pleurostomía de inmediato. En el contexto de un paciente traumatizado seguir protocolo ABC. Si es una lesión torácica exclusiva, pabellón para reparar lesiones torácicas y la pared. D. Taponamiento cardíaco Su diagnóstico y manejo está normado en capítulo aparte.

E. Hemotórax masivo Clínica: Debe sospecharse frente a: - Dificultad respiratoria. - Taquicardia. - Hipotensión arterial, palidez de piel y mucosas. - Disminución del murmullo vesicular. - Matidez ipsilateral. Tratamiento: Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostomía de urgencia. Su débito debe ser monitorizado. Si el débito inicial al momento de poner el tubo es mayor de 1,5 lts. y/o el débito horario es mayor de 200 cc. por 3 a 4 hrs. y persiste el compromiso hemodinámico, el paciente debe ser sometido a una toracotomía posterolateral y proceder a solucionar la causa de la pérdida sanguínea. F. Tórax volante Lesión secundaria a un traumatismo de alta energía, en que existe un doble foco de fractura en 2 o más arcos costales. Puede ser uni o bilateral. Clínica: - Presencia de respiración paradojal, en inspiración la pared torácica se deprime y en espiración se proyecta hacia fuera. - Generalmente se acompaña de hemo, neumo o hemoneumotórax, contusión pulmonar, contusión miocárdica o lesión vascular mayor. Métodos de apoyo diagnóstico: Radiografía de tórax, hematocrito, oximetría de pulso, gases arteriales. Tratamiento: - Hospitalizar. - Oxígeno a alto flujo. - Tratar lesiones asociadas intratorácicas. - Ventilación mecánica en presencia de insuficiencia respiratoria. - El tórax volante no complicado no requiere cirugía. Existen eventualidades en las que la cirugía se debe considerar en forma temprana. Ellas son: a.- En caso de existir otra lesión intratorácica asociada que requiera

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toracotomía, se aprovecha el tiempo quirúrgico para efectuar estabilización de la pared torácica, la que se hace con puntos de fijación de alambre o mediante el uso de agujas metálicas que permiten alinear los segmentos óseos comprometidos. b.- Cuando se produce disyunción condroesternal severa bilateral, donde existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. En estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijación quirúrgica, ya que su consolidación espontánea es muy lenta y a veces imposible de obtener con medios más conservadores. c.- En pacientes con gran deformidad del tórax producto del traumatismo, donde se considera la cirugía precoz antes que exista consolidación costal, lo que evita deformidad torácica a futuro y la consecuente patología restrictiva que se asocia a esta complicación.

2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALES
En este grupo se reúnen aquellos casos sin la urgencia del grupo previamente analizado y en ellos es necesario efectuar exámenes complementarios antes de adoptar una conducta definitiva. En este grupo tenemos: A. Contusión pulmonar. B. Hernia diafragmática. C. Contusión miocárdica. D. Ruptura de aorta y grandes vasos. E. Ruptura traqueobronquial. F. Ruptura esofágica. A. Contusión pulmonar Todo traumatismo torácico severo se asocia a contusión pulmonar. Sin embargo, es el tórax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto. La contusión pulmonar provoca alteración de la permeabilidad pulmonar provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que ocurre en el Distress respiratorio del adulto. Tratamiento: Tres son los principios básicos en la terapia de éstos pacientes: - Aumento de la FiO2 inspirada, recomendándose el uso de mascarilla de alto flujo. - Optimización del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando aporte de volumen excesivo. - Analgesia eficiente para permitir buena mecánica respiratoria y eliminación de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicación de esquemas analgésicos. Dipirona en infusión continua y/o morfina o AINE según necesidad. Con estas medidas se controlan la gran mayoría de los casos de contusión pulmonar grave. Las ventilación mecánica se deberá plantear frente a la persistencia de Insuficiencia respiratoria. B. Hernia diafragmática Es una solución de continuidad del diafragma producida por un traumatismo

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penetrante o cerrado. Como consecuencia de esta lesión puede producirse el paso de vísceras ubicadas en un territorio de presión positiva (cavidad abdominal) hacia uno de presión negativa (cavidad pleural). Esto no sólo afecta la función respiratoria, sino que puede comprometer la vitalidad del órgano herniado con las consecuencias que ello implica. Debe ser sospechada en todo paciente con traumatismo de la región toracoabdominal. Los exámenes rutinarios no son de gran ayuda en estos casos, lo que hace que una sospecha diagnóstica sea de vital importancia para que no pasen inadvertidas. Clínica: - En la etapa aguda no tiene signología propia característica. - Habitualmente presencia de signos y síntomas de otras lesiones toracoabdominales. - La TAC, la radiografía de tórax puede señalarlo, como igualmente puede ser hallazgo intraoperatorio. Tratamiento: Es quirúrgico. En etapa aguda se prefiere la laparotomía como vía de abordaje, ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como también reducir la hernia. En casos que pasen desapercibidas en el momento agudo y se presenten en forma tardía, se debe considerar la toracotomía como vía de abordaje, ya que facilita la liberación de la estructura herniada de las probables adherencias intratorácicas. C. Contusión miocárdica Se produce como parte de un traumatismo torácico cerrado de alta energía, donde el impacto es recibido en la cara anterior del tórax. Clínica: - Paciente con antecedentes de traumatismo torácico con fractura esternal y/o disyunción condroesternal, taquicardia inexplicable, dolor retroesternal, arritmia ventricular o supraventricular. Tratamiento: - Idealmente hospitalizar en UTI o UCI. - Solicitar enzimas cardíacas, electrocardiograma y ecocardiograma. - Monitoreo permanente. - Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo paciente con fractura de esternón. La importancia de su diagnóstico se basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tanto en su fase aguda, (lo que puede originar además de la contusión, arritmias, una ruptura aguda o un taponamiento cardíaco), como en la fase tardía, donde se pueden observar ruptura miocárdica (ruptura septal, músculo papilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. De pesquisarse alguna complicación, se debe trasladar a un centro cardiovascular, ya que su corrección quirúrgica deberá hacerse en la inmensa mayoría de los casos con uso de circulación extracorpórea. D. Ruptura de aorta y grandes vasos Si bien es cierto que los pacientes con lesión de aorta y grandes vasos en su gran mayoría fallecen en el sitio del accidente, existe un pequeño grupo que llega a

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centros hospitalarios. En estos pacientes, la letalidad se duplica con cada día que se demora el diagnóstico y tratamiento, lo que demuestra la importancia de mantener alto índice de sospecha. Clínica: Debe sospecharse ante: - Accidente de alta energía, desaceleración brusca horizontal o vertical. - Compromiso hemodinámico. - Soplo sistólico interescapular. - Fracturas de 3 primeros arcos costales, escápula, clavícula, esternón. - Radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico de más de 8 cm. - Desplazamiento de tráquea a derecha, elevación bronquio derecho, hemotórax izquierdo. Frente a estos signos realizar TAC torácico, idealmente angiografía o angioTAC en otro centro especializado, si la condición clínica del paciente lo permite.

E. Ruptura traqueobronquial Clínica: Dependerá de la localización de la lesión. La gran mayoría se presenta como un neumotórax que al ser drenado llama la atención la importante fuga de aire a través del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2° tubo. Sin embargo, a pesar de esto, al adicionar aspiración al sistema de drenajes y descartado un malfuncionamiento del mismo, persiste la pérdida de aire y no se logra obtener reexpansión pulmonar. Esto, junto a signos radiológicos como enfisema mediastínico, enfisema subcutáneo y, en ocasiones, descenso del bronquio y atelectasia del lóbulo pulmonar comprometido, hace que se deba sospechar una lesión del árbol traqueobronquial, que en la mayoría de los casos se ubica en la parte membranosa de la tráquea. Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopía, que es diagnóstica y además permite localizar el sitio de la lesión, la que se debe someter a cirugía apenas las condiciones generales del paciente lo permitan, debiendo hacerse una toracotomía posterolateral y reparación correspondiente.

F.

Ruptura esofágica La ruptura esofágica tiene un pronóstico que es inversamente proporcional al tiempo de evolución. Su clínica y conducta se señalan en otro capítulo.

3.- OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS TORÁCICAS
A. Neumotórax. B. Hemotórax. C. Fracturas costales. A. Neumotórax Se refiere a aquellos cuadros de neumotórax traumáticos asociados a traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clínicamente y se confirmará con Rx. de tórax.

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Clínica: - Dolor torácico, disnea. Timpanismo. Disminución o abolición del murmullo vesicular. La Rx de tórax confirma el diagnóstico. Tratamiento: Una vez establecido el diagnóstico se trata con pleurostomía, la que, como en todo caso de traumatismo, se debe efectuar en 4° o 5° espacio intercostal entre la línea axilar media y línea axilar anterior. Este drenaje se conecta al sello de agua. No indicamos aspiración en un primer momento, sino hasta 4 horas posteriores al procedimiento, cuando se evalúa la necesidad de ésta. Si persiste fuga de aire significativa por el drenaje pleural por más de 4 días, se procederá a efectuar cirugía con el fin de controlar la brecha pulmonar, la que, por elección preferimos hacer mediante videotoracoscopía. En casos excepcionales en que la condición del paciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluación radiográfica es < 20%, se podrá observar sin necesidad de poner un tubo pleural.

B.

Hemotórax Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotórax estabilizado, de mediana a leve cuantía. Clínica: -

Antecedente de trauma abierto o cerrado. Dolor, disnea, taquicardia. Disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión. Rx de tórax confirma el diagnóstico.

Tratamiento: Su tratamiento dependerá de la cuantía de la ocupación pleural. Si ésta es mínima, lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrénico lateral y que al hacer una RX en decúbito ipsilateral se apreciará la existencia de un nivel líquido que se desplaza pero que su límite es menor a un cm. con respecto al borde interno de las costillas, en estos pacientes esta indicado analgesia, KNTR observación. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotórax estabilizados y tardíos. Si la cuantía del hemotórax es mayor, o la condición del paciente es inestable, se debe hacer una pleurostomía, con la misma técnica que para el neumotórax. Esto disminuye las dos complicaciones más frecuentes de estos casos, que son: 1. Empiema pleural. 2. La organización del hemotórax. Ante estas dos complicaciones está indicada la cirugía: Videotoracoscopía o toracotomía según el caso. C. Fracturas costales Ésta es una de las complicaciones del traumatismo torácico más frecuente. Toda contusión y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, el que es permanente y además se gatilla con cada movimiento respiratorio.

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Clínica: Se manifiesta por dolor localizado, permanente, que aumenta con la inspiración, tos y movimientos. Hay dolor en el foco y presencia de desplazamiento y crépito a la palpación. Es fundamental descartar complicación intrapleural. La Rx. de tórax y parrilla costal debe solicitarse. Terapia analgésica y KNT respiratoria. Hospitalizar sólo si las fracturas costales se acompañan de ocupación pleural y/o signos de compromiso ventilatorio.

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1.- INTRODUCCIÓN
Las heridas cardíacas constituyen una de las lesiones más dramáticas dentro de los traumatismos torácicos. Habitualmente son provocadas por heridas penetrantes por arma blanca, por armas de fuego y también por penetración interna de fragmentos de costillas o esternón fracturado que pueden acompañar algunos traumatismos torácicos graves. La penetración al corazón generalmente se produce en el área precordial, pero también puede producirse en otros sitios del tórax y/o abdomen alto. Los sitios más comunes de penetración cardíaca son la consecuencia directa de la ubicación de las cámaras del corazón con respecto a la pared anterior del tórax. Así, la frecuencia de las lesiones es: - Ventrículo derecho - Ventrículo izquierdo - Aurícula derecha - Aurícula izquierda - Lesión aislada de pericardio - Arterias coronarias Grandes vasos: - Vena cava superior - Aorta intrapericárdica - Arteria pulmonar 40-60% 30-33% 11-15% 1-5% 5-8% 4-5% 3% 2% 2%

2.- CLÍNICA
El cuadro clínico depende del tipo de agente lesionante, del tamaño de la herida y de la estructura lesionada. Estos dos últimos factores, la estructura cardíaca lesionada y el tamaño de la herida pericárdica, son los que determinan el cuadro clínico, la evolución y la elección del tratamiento de urgencia. Las formas de presentación son: el shock hemorrágico y el taponamiento cardíaco. a.- Shock hemorrágico: Si existe una herida de gran tamaño, que deja el pericardio abierto, permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleural o el mediastino, no se desarrollará taponamiento cardíaco, al menos inicialmente, y el paciente presentará un cuadro clínico de shock hipovolémico y hemotórax masivo, con deterioro rápido y progresivo de la hemodinamia y la ventilación, aparición de matidez y disminución del murmullo pulmonar en el hemitórax correspondiente. El diagnóstico en estos casos no es difícil y el sangramiento profuso de 1500 cc. o más por el tubo pleural, que en este caso está indicado de urgencia, confirman el diagnóstico y la necesidad de una toracotomía urgente. b.- Taponamiento cardíaco: Si, por el contrario, la laceración pericárdica es pequeña, ésta puede fácilmente sellarse con coágulos, grasa adyacente, tejido pulmonar u otras estructuras, provocando un cuadro clínico de taponamiento cardíaco, más o menos grave, en función de la velocidad del sangramiento en el saco pericárdico y de la cámara del corazón comprometida. Este se caracteriza por aumento de la presión venosa central con

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dificultad para el llene venoso auricular y caída de la presión arterial sistémica por mal llene ventricular diastólico, con dificultad para la contractibilidad del miocardio y caída del débito cardíaco. Los síntomas y signos de taponamiento son variables y dependientes de la cantidad de sangre y coágulos que se van acumulando en el saco pericárdico. La clásica triada de Beck, que consiste en hipotensión, venas del cuello dilatadas y ruidos cardíacos apagados o velados, sólo se observa en menos del 40% de los pacientes. A medida que el taponamiento aumenta aparecen agitación, piel fría y húmeda, cianosis peribucal, disnea y “sed de aire”, alteración progresiva de la conciencia con sensación de “muerte inminente”. El pulso paradójico, que consiste en la disminución de la presión arterial sistólica en más de 10 mmHg durante la inspiración, también suele estar ausente y raramente es útil en la urgencia. La medición de la PVC no tiene cabida en el período de reanimación.

3.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO
Es necesario obtener hematocrito, clasificación de grupo y Rh, así como gases en sangre arterial. El electrocardiograma es inespecífico. En el caso de duda diagnóstica, y sólo en pacientes hemodinámicamente estables, son de utilidad la radioscopia y aun más la ecocardiografía, si se dispone de ella. Esta última puede ser categórica y definir la conducta.

4.- TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que en cualquier víctima de trauma. Debe realizarse una rápida revisión primaria asegurando una vía aérea permeable, una ventilación adecuada y una rápida reposición de volumen por dos vías venosas periféricas de grueso calibre, al mismo tiempo que se obtienen los exámenes indicados. Se debe monitorizar al paciente obteniendo sus parámetros vitales. La resolución definitiva de esta patología es sólo quirúrgica: toracotomía y cardiorrafía. Es por eso que si la lesión penetrante cardíaca no ofrece dudas, sea cual sea su forma de presentación clínica, se debe trasladar inmediatamente al paciente a pabellón, mientras se continúa la resucitación en camino, teniendo en cuenta dos detalles: 1.- Si el paciente tiene un taponamiento cardíaco, hay que disminuir la velocidad de infusión de líquidos. 2.- Si el taponamiento está descompensado, la muerte es inminente y el paciente no alcanzará a llegar a pabellón. Se debe realizar una pericardiocentesis de salvataje o toracotomía. Si, por el contrario, no está claro que la lesión sea penetrante cardíaca, luego de nuestra reanimación bien llevada a cabo, existen dos posibilidades: a.- Que el paciente se estabilice y permanezca estable, lo cual nos da tiempo para afinar el diagnóstico mediante una radioscopia o una ecocardiografía y luego tomar las decisiones en consecuencia. b.- Que el paciente no se estabilice y permanezca en peligro inminente de muerte. En este caso se puede realizar una pericardiocentesis diagnóstica. Si ella es positiva, cirugía inmediata. Si ella es negativa y el paciente sigue inestable a pesar de una reanimación bien hecha y ante un alto índice de sospecha, también está indicado el traslado inmediato a pabellón para toracotomía.

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Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una herida penetrante cardíaca comprende la apertura del tórax y la sutura de la herida del corazón. Esto incluye la reparación del pericardio, miocardio, grandes vasos, válvulas, lesiones de la pared interventricular e interauricular, y extracción de cuerpos extraños, así como la reparación de cualquier laceración de las arterias coronarias, aunque esto supone la disponibilidad de circulación extracorpórea. En la práctica nos limitamos a la reparación del miocardio, aurículas y grandes vasos, así como a la extracción de cuerpos extraños que sean de muy fácil acceso, si no, es preferible dejarlos. La decisión de la vía de abordaje depende de la condición clínica y de la sospecha de la localización de la lesión cardíaca y/o grandes vasos. La vía de elección para la mayoría de las lesiones es la toracotomía anterolateral izquierda en el 4° ó 5° espacio intercostal, así como para todo paciente sin presión arterial o en paro cardíaco. En el caso que se sospechen lesiones de grandes vasos o en las heridas por proyectil, la vía de elección es la esternotomía. Una toracotomía anterolateral puede ser transformada en bilateral en caso de necesidad. Una vez abierto el tórax se incinde el pericardio en forma longitudinal, evitando el daño del nervio frénico. Para abrir el pericardio, éste se toma entre dos pinzas y se levanta. Una vez abierto el pericardio se aspira la sangre y se extraen los coágulos acumulados y rápidamente se identifica la lesión, la cual se obstruye con el dedo, evitando así que continúe la hemorragia. En el caso de heridas de alguna aurícula o de grandes vasos, el control de la hemorragia se logra utilizando un clampeo parcial lateral con un clamp de Satinsky. La sutura se realiza utilizando Prolene 3/0 ó 4/0, sutura corrida, o puntos separados simples, o en U, evitando incluir vasos coronarios. Cuando la herida se encuentra muy cerca de una arteria coronaria o descendente, se debe suturar con puntos en U que pasen por debajo de la arteria, evitando obstruirla. En ocasiones es necesario reforzar la sutura utilizando parches de teflón. En este caso es mejor hacer puntos en U. Cuando la herida cardíaca es muy grande la sutura se puede hacer utilizando punto corrido, o bien con grandes puntos en U, pero siempre siguiendo las mismas precauciones. A veces, para lograr detener la hemorragia con el dedo y suturar el corazón, es necesario luxarlo del saco pericárdico, lo cual provoca dificultades de llenado y arritmias. Por eso, entre punto y punto, hay que devolverlo a su posición normal. Una vez terminada la reparación es imprescindible revisar todas las paredes del corazón y los grandes vasos para descartar la posibilidad de una herida transfixiante, sobre todo en las paredes posteriores. El pericardio no debe cerrarse, para facilitar el vaciamiento de eventuales recolecciones, pero sí es recomendable poner algunos puntos de acercamiento de sus bordes superiores, evitando así a posteriori una posible luxación desde el saco pericárdico. La toracotomía se cierra en forma clásica dejando un tubo de drenaje pleural, y uno mediastínico, si el abordaje es por esternotomía.

5.- TÉCNICA PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en acceder al espacio pericárdico con el fin de diagnosticar un taponamiento cardíaco, o bien, de descomprimirlo. La pericardiocentesis debe ser ejecutada con rapidez y precisión.

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Material
Para realizar una punción pericárdica es imprescindible contar con la monitorización de los signos vitales del paciente y del electrocardiograma. Se necesita una jeringa, con 2-3 ml de suero, de al menos 20-30 cc. de capacidad con una llave de tres vías en la punta y un catéter plástico sobre aguja No 16 ó 18, al menos de 15 cm de largo.

Técnica
- Si se dispone de tiempo, lavado de manos. - Uso de guantes estériles. - Frotar con alcohol yodado las áreas xifoidea y subxifoidea. Si paciente está consciente, infiltrar el área de punción con anestesia local. La piel se punciona 1 ó 2 cm por debajo y a la izquierda de la unión xifoideocondral, en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel. Avanzar cuidadosamente la aguja hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás en el mismo ángulo de 45 grados, como dirigiéndose hacia la punta del omóplato izquierdo y aspirando constantemente la jeringa. Al entrar aspirando al pericardio lleno de sangre, la jeringa se llenará de sangre. Es suficiente con aspirar 20 a 30 cc de sangre para descomprimir el corazón. Si la aguja se avanza demasiado entrando en el miocardio, aparecerán cambios en el ECG. Basta retirar un poco la aguja, hasta que aparezca el trazado electrocardiográfico de base. Al aspirar sangre, el saco pericárdico se acerca al miocardio y la aguja en este caso también puede llegar a tocarlo, apareciendo nuevamente cambios en el ECG. Basta retirar la aguja un poco. Si por error penetramos completamente en las cavidades cardíacas, también aspiraremos sangre como en un taponamiento, pero tendremos cambios electrocardiográficos y sentiremos los latidos del corazón en nuestra jeringa. Una vez finalizada la punción, hacer presión con tórula de algodón con alcohol yodado. Eliminar material cortopunzante en contenedor ad-hoc. Retirar los guantes y lavarse las manos.

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TRAUMA PENETRANTE CARDÍACO

ALGORITMO TRAUMA PENETRANTE AREA CARDÍACA
Protocolo ATLS Diagnóstico claro (eventual pericardicentesis de salvataje) Paciente estable
! ! ! !

Diagnóstico dudoso
!

!

Paciente inestable Pabellón: -Pericardiocentesis diagnóstica -Radioscopía tórax
! !

Apoyo diagnóstico - Radioscopía - Ecocardiografía - Rx. de tórax (+)
!

!

(-)

(+)

!

(-)

Ventana subxifoidea TORACOTOMÍA
!
!

!

OBSERVACIÓN
!

!

(+) TORACOTOMÍA (+)
! !

(-) Rx. de Tórax (-)
! !

!

!

!

PLEUROSTOMÍA

LAPAROTOMÍA

!

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TRAUMA ABDOMINAL
1.- CONSIDERACIONES GENERALES
a. El 10% de las intervenciones quirúrgicas practicadas a pacientes víctimas de trauma civil, corresponden a complicaciones de Trauma Abdominal Cerrado. b. Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa de mortalidad que puede ser evitada. c. Los síntomas y signos provocados por el trauma abdominal (T.A.) pueden ser inciertos y los signos peritoneales pueden ser sutiles o enmascarados por dolor provocado por otras lesiones traumáticas, T.E.C. o drogas. El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el 1er examen realizado en el Box de Emergencia. d. En el Trauma Cerrado las lesiones son provocadas por rápidos cambios en la fuerza de aceleración. Los órganos más frecuente mente lesionados son hígado, bazo y riñón. e. Los Traumas Abiertos o penetrantes son el resultado directo del objeto que produjo la penetración, a pesar que puede haber lesiones a distancia, derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y/o su efecto de cavitación. Las lesiones tienen relación con el tamaño del agente agresor, el lugar de penetración y la cercanía de las vísceras que pueden estar comprometidas. Los órganos más lesionados son el hígado, intestino delgado, colon y estómago.

2.-

DIAGNÓSTICO
a. Anamnesis: Obtenida del paciente o acompañantes. En accidente de tránsito, indagar sobre: - Tamaño y estado del vehículo. - Velocidad aproximada y característica del impacto. - Uso de cinturón de seguridad o eyección desde el vehículo. - Antecedentes previos del paciente (alcohol, drogas, medicamentos) En Trauma Penetrante indagar sobre: - Objeto o arma que provocó la lesión. - Característica del arma blanca o de fuego. - Tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación clínica en el Servicio de Urgencia.

b. Examen físico El examen físico negativo no descarta la posibilidad de una complicación; por lo tanto, establecer un ritmo periódico de evaluación. El examen físico general debe comprender la búsqueda de signos de hipovolemia y la presencia de lesiones en otros segmentos corporales. c. Examen Físico Segmentario: Inspección: paciente desnudo, examen anterior y posterior. Examinar abrasiones, hematomas, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes.

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TRAUMA ABDOMINAL

Auscultación: La ausencia de ruidos hidroaéreos puede traducir ileo secundario a hemoperitoneo o peritonitis. Buscar soplos. Percusión: Permite pesquisar sensibilidad fina y pérdida de matidez hepática. Palpación: permite apreciar dolor, resistencia muscular, Blumberg. Tacto rectal: indispensable. Permite palpar fragmentos óseos, próstata ascendida o pesquisar sangre en el recto. Tacto vaginal: puede encontrarse heridas, hemorragia o palpar fragmentos óseos. El sangramiento deberá evaluarse de acuerdo a posibilidad de embarazo. d. Laboratorio Se practicarán los exámenes habituales del politraumatizado (clasificación, grupo sanguíneo, alcoholemia, eventual determinación de drogas). El hematocrito no tiene valor inicial, siendo un parámetro a evaluar seriadamente. e. Imagenología Radiología La habitual en politraumatizado: columna cervical lateral, tórax y pelvis. Rx de abdomen simple en trauma cerrado o en heridas por arma de fuego sin salida de proyectil. Pielografía de eliminación, cistografía o uretrografía ante sospecha de lesión del sistema nefrourológico, según normas específicas. Ecotomografía Puede demostrar líquido y/o aire intraperitoneal, retroperitoneal o lesiones traumáticas de órganos macizos. T.A.C. En nuestra Institución, requiere paciente con hemodinamia estable. Precisa mejor lesiones, especialmente en retroperitoneo. Buen examen para manejo de conducta expectante en lesiones de vísceras macizas. La TAC helicoidal acorta en forma significativa el tiempo de estudio. f. Lavado Peritoneal Diagnóstico Procedimiento operatorio de gran sensibilidad pero baja especificidad. Puede practicarse en paciente inestable hemodinámicamente. Está indicado cuando no se cuenta con imágenes y en caso de: - Examen físico de difícil interpretación, provocado por fracturas costales, de pelvis o columna lumbar. - Examen abdominal no confiable (T.E.C., intoxicación alcohólica, paraplegia). - Examen impracticable: por anestesia general por otras lesiones o procedimientos diagnósticos (arteriografía). - La contraindicación absoluta para practicar L.P.D. es cuando existe la evidencia de indicación de laparotomía exploradora. g. Laparoscopía Diagnóstica Reduce laparotomías innecesarias. Puede ser terapéutica en lesiones sangrantes mínimas o moderadas y permite diagnóstico precoz de lesiones en Trauma Abierto o Cerrado. Su mejor indicación es en trauma penetrante del

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TRAUMA ABDOMINAL

segmento toracoabdominal izquierdo y lesiones demostradas de víscera maciza, de manejo conservador, con tendencia a la inestabilidad. El inconveniente es que es un procedimiento operador dependiente y requiere recursos.

3.- MANEJO DEL TRAUMAABDOMINAL
1. Manejo inicial No difiere del establecido para el politraumatizado en general: - Vía aérea permeable con control de columna cervical. - Ventilación pulmonar adecuada. - Circulación asegurada con control de hemorragias. 2. Medidas Complementarias - Vías venosas periféricas. Con catéteres de diámetro suficiente que permitan rápida reposición de volumen (extraer sangre para exámenes de laboratorio). - Sonda nasogástrica. Cumple doble función diagnóstica (hematemesis) y terapéutica al descomprimir estómago removiendo contenido y evitando aspiración gástrica. Deberá instalarse por vía oral en trauma maxilo-facial severo y/o fractura de base de cráneo. - Catéter vesical. Permite observar características de la orina (hematuria) y controlar flujo urinario que traduce perfusión renal y condición hemodinámica del paciente. Descartar lesión de uretra con tacto rectal previo que permite precisar posición de próstata, hematoma escrotal o sangre en el meato. Si existen estos elementos debe practicarse uretrografía previo al cateterismo. Si no es posible, punción percutánea suprapúbica de la vejiga. - Radiografías. Se tomarán las radiografías ya señaladas pero en ningún caso estos métodos radiológicos pueden retardar la cirugía cuando esté indicada. 3. Indicaciones para Laparotomía Urgente Son indicaciones de intervención quirúrgica inmediata las siguientes condiciones: - Paciente en shock con evidencia de trauma abdominal que no mejora con la rápida administración de fluidos. - Paciente con evisceración traumática o grandes heridas sangrantes del abdomen. - Presencia de signos evidentes de irritación peritoneal. - Sangramiento activo por el tubo gastrointestinal. - Cuando existe aire subdiafragmático libre en la radiografía de tórax o abdomen simple. Manejo de trauma cerrado 1. En los casos que esté indicado y sea factible realizarla, se practicará Ecotomografía abdominal. 2. Exámenes complementarios (T.A.C. de abdomen, estudios radiológicos contrastados) pueden utilizarse para identificar lesiones no evidenciadas por la ECO.

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TRAUMA ABDOMINAL

3. 4.

LPD en paciente inestable con duda diagnóstica, realizado en pabellón. Un control seriado de la evolución del paciente con documentación estricta de los hallazgos será indispensable para evaluar las condiciones del paciente y determinar su manejo adecuado.

Manejo del trauma penetrante Los pacientes con signos de irritación peritoneal o hemoperitoneo tienen indiscutible indicación quirúrgica. Sin embargo, en el examen físico inicial puede existir un 10 a 15% de falsos positivos y un 20 a 35% de falsos negativos. El examen clínico periódico estricto puede mejorar el rendimiento y las conductas van a variar dependiendo del agente agresor. 1. Heridas por arma de fuego Todas las heridas por arma de fuego en el abdomen tienen indicación quirúrgica perentoria si el proyectil ha penetrado al peritoneo. En los casos de proyectiles de alta velocidad, deben considerarse la fuerza cinética, el efecto expansivo y de cavitación que provocan dichos misiles, pudiendo ocurrir lesiones a distancia del trayecto del mismo. 2. Heridas por arma blanca En general tienen menos riesgo de complicación en relación a las provocadas por arma de fuego. La evaluación clínica periódica y los exámenes complementarios señalados orientarán a probables complicaciones y eventual indicación de intervención quirúrgica. En nuestra experiencia, esto sucede en el 50% de los casos. 3. Heridas del abdomen intratorácico En el momento de máximo ascenso el diafragma llega al 4to. espacio intercostal en la línea mamilar y, al 7mo. espacio intercostal en el plano posterior. Cualquier lesión traumática penetrante, por debajo de estos márgenes puede lesionar el diafragma y vísceras vecinas (15 a 25% en las heridas por arma blanca y 45 a 60% en las heridas por arma de fuego). 4. Heridas posteriores y de los flancos Las heridas de las estructuras retroperitoneales son particularmente difíciles de evaluar por las características anatómicas propias de la región. El riesgo de una lesión visceral es de 5 a 15% en las heridas penetrantes posteriores y de un 20 a 30% en las heridas de los flancos. El examen clínico periódico, las imágenes ecográficas y la TAC serán útiles para definir la presencia de una complicación y la necesidad de una intervención quirúrgica.

4.- CONDUCTA QUIRÚRGICA
Laparotomía de elección media supra-infraumbilical en ausencia de diagnóstico etiológico preoperatorio. Otros abordajes pueden estar indicados en casos en que exista certeza diagnóstica (subcostales, medias supra o infraumbilicales, toracolaparotomía). Exploración sistemática de las vísceras evaluando hemorragias y cohibiéndolas transitoriamente con compresión manual, packing o clampeo. Posteriormente, determinar presencia de lesiones de vísceras huecas y excluirlas para evitar mayor contaminación. Aspiración y aseo de la cavidad peritoneal. Reparación de las estructuras sangrantes y de las vísceras huecas, en ese orden.

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TRAUMA ABDOMINAL

Exploración del retroperitoneo frente a hallazgo de hematoma en trauma abierto y en trauma cerrado de acuerdo a lo normado. Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia, acidosis metabólica, signos de sangramiento patológico, luego de reparada la lesión vascular mayor, considerar laparotomía abreviada, una vez realizado el packing de las vísceras macizas y excluido mediante ligaduras las lesiones de vísceras huecas. Traslado a UTI para controlar las alteraciones señaladas y posteriormente reparaciones definitivas (control de daños).

5.- TÉCNICA PUNCIÓN ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
La punción abdominal y el lavado peritoneal diagnóstico son procedimientos simples, rápidos, fáciles de realizar y de bajo costo, permitiéndonos clarificar y aproximarnos a un diagnóstico para tomar la decisión de operar o dejar en observación a un paciente. 1. Punción abdominal Es útil para pesquisar líquido libre en la cavidad abdominal, por ejemplo ante la sospecha de traumatismo abdominal complicado, en un probable embarazo ectópico roto, en peritonitis difusa, etc. Se puede efectuar en los cuatro cuadrantes abdominales, siendo preferibles los inferiores y mejor a izquierda por razones anatómicas. Procedimiento: - Se prepara la piel con alcohol yodado. - Lavado de manos. - Uso de guantes estériles. - Infiltración con anestesia local a nivel del borde lateral izquierdo del recto en el punto que se cruza con la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior, que es una zona más delgada y avascular de la pared abdominal. - Punción usando una aguja 22 u otra según las características de la pared abdominal, conectada a una jeringa de 10 ml, introduciéndola suavemente y perpendicular a la pared, pasando los planos musculoaponeurótico y peritoneal, aspirando. Resultados: Es positiva si se aspira sangre que no coagula, bilis, pus o aire. Su negatividad no descarta lesión. Limitaciones: falsos negativos (22-66%) y falsos positivos por punción accidental de un vaso (ésta coagula). 2. Lavado peritoneal diagnóstico El lavado peritoneal diagnóstico está indicado en pacientes traumatizados con: - Contusión abdominal con sospecha de complicación. - Contusión abdominal y alteración de conciencia ( TEC, alcohol o drogas). - Lesión raquimedular. - Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente. Contraindicación absoluta es la evidencia de contusión abdominal com-

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TRAUMA ABDOMINAL

plicada. Contraindicaciones relativas son los pacientes con cirugía abdominal previa que hacen suponer la existencia de adherencias intraabdominales, los pacientes cirróticos, obesos mórbidos, coagulopatías preexistentes, y el embarazo. El procedimiento se efectúa una sola vez y, ante resultados dudosos o discordantes con la clínica, se deja instalado el catéter y se repite en forma recurrencial. Si hay sospecha de hematoma retroperitoneal se debe interpretar con cautela el resultado. Procedimiento: - Realizar en pabellón o en UTI. - Instalar sondas nasogástrica y vesical. - Lavado quirúrgico de manos. - Ropa estéril. - Lavado de la zona . - Anestesia local. - Incisión quirúrgica en línea media infra o supraumbilical de 2 a 3 cm hasta llegar al peritoneo e introducción bajo visión directa de un catéter (bajada de suero o catéter de diálisis peritoneal) en dirección hacia la pelvis (en embarazo y en fractura de pelvis se prefiere supraumbilical o por sobre el fondo uterino). Cierre de la piel con 1 ó 2 puntos. - Si se obtiene sangre al abrir el peritoneo o a través del catéter: fin del procedimiento e indicación operatoria. - En caso contrario, instilar por el catéter 1000 ml de suero fisiológico o Ringer lactato en adultos. Aplicar vaivén abdominal por 3 minutos. Recoger por sifonaje gravitacional idealmente 300 ml en un recolector de vidrio estéril y enviar al laboratorio una muestra de 30 ml, donde se centrifuga y examina bajo microscopio. Resultado: Es positivo y diagnóstico de complicación si hay más de 100.000 eritrocitos x mm3 (entre 10.000 y 100.000, re-evaluar), más de 500 leucocitos x mm3, amilasa mayor a 100 U Somogy, bilis, fibras vegetales o bacterias en la tinción de Gram.

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TRAUMA ABDOMINAL

ALGORITMO DE TRAUMAABDOMINAL

ABIERTO
$

" Reanimación

{

Trauma Abdominal Complicado Aislado

Evaluación Abdominal Arma Blanca Estable sin Toracoabdo- Inestable o Peritonitis minal evidencia de izquierdo complicación LAP diagnóstica ! y/o " Observación terapéutica
! Eco y/o TAC ! ! ! ! !

!

- Vía aérea - Volumen - S. Foley - SNG - Monit. SV - Antibióticos - Profilaxis tétano

Arma de Fuego

!

Anamnesis Ex. Físico Apoyo dgn: - Clasific. y Rh - Hemograma - Glicemia - Sedimento orina - Protrombina - Rx. Tórax - Rx. Abdomen (solo en tr. cerrado) Negativa
!

Laparotomía
$

! !

Positiva Víscera maciza
!

!

Víscera hueca Evolución a Inestable
!

!

Mantiene estabilidad

!

CERRADO

!

" Reanimación

Evalución Abdominal Complicación dudosa estable inicial Observación Eco y/o TAC Viscera maciza Mantiene estabilidad #
# ! ! !

!

{
"

-

Vía aérea Volumen S. Foley SNG Monitoreo SV
!

Complicación evidente, inestable, neumoperitoneo, ruptura diafragma. Laparotomía
$ $ !

"

Negativa

!

Positiva Viscera hueca

!

"

Evolución a inestable

"

LAP. DGN.
" Fracaso

Terapéutica#

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FRACTURA DE PELVIS
La Fractura de Pelvis incluye un espectro de lesiones que comprende desde fracturas estables y de baja energía, hasta lesiones muy complejas y de alta energía, que afectan la estabilidad del anillo pelviano y que frecuentemente presentan lesiones asociadas. El manejo de los pacientes con fractura compleja de pelvis requiere de la intervención de múltiples especialistas. Con frecuencia se presenta en el contexto de un paciente politraumatizado víctima de un accidente vehicular (48%), atropellos (18%) o caídas de gran altura (14%).

1.- CLASIFICACIÓN
Nuestro Servicio utiliza la clasificación de MARVIN TILE, basada en la dirección que sigue el vector de fuerza principal sobre el esqueleto. La dirección puede ser antero posterior lateral o vertical, y provocar una fractura estable o inestable según su magnitud y dirección. 1. Fracturas Estables. 2. Fracturas Inestables. 3. Variadas.
1. Estables

A1.- Fracturas que no comprometen el anillo pelviano. Fracturas del ala ilíaca. Fracturas aisladas de rama pubiana o isquiática. Fractura del sacro. A2.- Fracturas del anillo pelviano con mínimo desplazamiento. 2- Inestables B.- Fracturas rotacionalmente inestables y verticalmente estables. B1. Lesiones en libro abierto (compresión antero posterior). B2. Compresión lateral homolateral. B3. Compresión lateral contra lateral. C.- Rotacional y verticalmente inestables. C1. Unilateral. C2. Bilateral. C3. Asociada a fractura acetabular.

2.- CLÍNICA
Anamnesis detallada al ingreso con énfasis en el mecanismo de la lesión. Caída simple, caída de altura, atropello (que oriente en el carácter de la lesión). Examen físico: Evaluación clínica de acuerdo a protocolo ATLS. Durante la evaluación secundaria buscar hematomas, equimosis, en región pelviana y perineal. Se deben palpar sínfisis pubiana, ramas púbicas, cresta ilíaca, sacro y tuberosidades isquiáticas en busca de dolor, deformidad o crépito óseo. Pesquisar dismetrías de extremidades. La tracción manual de extremidades puede ayudar a determinar inestabilidad vertical. El tacto vaginal y/o rectal debe realizarse en todos estos pacientes de rutina.

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FRACTURA DE PELVIS

3.- IMÁGENES
Rx anteroposterior de pelvis. Rx de entrada a la pelvis (inlet) para evaluar desplazamientos posteriores, en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de compromiso del complejo sacroilíaco posterior. Rx de salida de la pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores o inferiores de la hemipelvis, en pacientes con mecanismo o clínica sugerentes de lesión de ramas isquiopubianas, desplazamiento en el sentido vertical y/o fracturas del sacro. Tomografía axial computada: útil en la evaluación del complejo sacroilíaco posterior y fracturas ocultas. Necesaria para el manejo definitivo de las fracturas acetabulares y del anillo pelviano.

4.- TRATAMIENTO
Indicaciones de la reducción a cielo abierto y fijación interna de la pelvis anterior. Fijación interna anterior 1. Disrupción sínfisis mayor a 2,5 cm (si se hace laparotomía). 2. Fractura desplazada en el periné. 3. Fractura concomitante de la columna anterior del acetábulo. Fijación interna de la pelvis posterior 1. Complejo posterior no reducido (en especial luxación sacroilíaca). 2. Paciente politraumatizado con fractura inestable del anillo pélvico (indicación relativa). 3. Fractura posterior expuesta (no perineal). 4. Fractura concomitante de la columna posterior del acetábulo. 5. En las fracturas expuestas perineales no es recomendable practicar osteosíntesis, por riesgo de infección. Tratamiento de la fractura de pelvis con fijador externo Fracturas Estables: A1 - A2 y en libro abierto con separación de sínfisis de menos de 2,5 cm no requiere tratamiento quirúrgico. Reposo en cama por 4 a 8 semanas. Fracturas Inestables: - Indicación de Fijador Externo Anterior. - Fractura B1. Rotación anteroposterior con separación mayor de 2,5 cm. - Fractura B2. Por compresión lateral. Inestable rotación interna. - Fractura B3. Fractura rama pubiana contra lateral a la lesión sacroilíaca. - Hemipelvis rotada y ascendida. En este tipo conviene adicionar tracción femoral. Fracturas tipo C: Inestables tanto rotacional como verticalmente. El fijador externo se utiliza para lograr estabilidad parcial. En pacientes hemodinámicamente inestables debe precisarse la causa de la inestabilidad hemodinámica. Si el sangramiento es 2° a una fractura inestable de la

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FRACTURA DE PELVIS

pelvis, el fijador externo está indicado para fijar la pelvis y disminuir el sangramiento óseo. En los pacientes en que se ha practicado la laparotomía exploradora y que presentan fractura inestable de pelvis de tipo rotacional por compresión A. P. (libro abierto) o por fuerza lateral, puede practicarse una fijación anterior simple (placa de 4,5 cm en la superficie superior de la sínfisis). Si la lesión tiene un compromiso posterior vertical es recomendable la doble placa. En las fracturas expuestas al periné no es recomendable en principio la fijación interna. La fijación de las fracturas posteriores no son recomendables como tratamiento de urgencia. Es preferible abordarlas 5 a 7 días después del accidente con un paciente estabilizado.

FRACTURA COMPLEJA DE PELVIS: ROL DEL CIRUJANO
Factores de gravedad Fractura Inestable: pacientes atropellados, que han sufrido un aplastamiento, accidentes en motocicleta y caídas de altura sufren disrupciones inestables del arco posterior de la pelvis, lesión que se asocia frecuentemente a hemorragias severas. Fractura Expuesta: en los pacientes con fracturas expuestas de pelvis (existe comunicación entre el foco de fractura y el periné, recto o vagina) hay hemorragia directa desde el retroperitoneo al exterior, habitualmente masivo y en el período postraumático un mayor riesgo de sepsis por contaminación del foco de fractura y presencia de abscesos pelvianos. Evaluación Inicial La Revisión Primaria del paciente con fractura de pelvis comprende el A B C D, que tiene por objeto identificar condiciones de apremio vital, insertar una vía aérea, proveer una ventilación adecuada, determinar alteración de conciencia, hemorragias externas y grado de deterioro circulatorio. La Reanimación, se inicia en forma simultánea con la Revisión Primaria, resolviendo las lesiones a medida que se van detectando. Comprende, además, la evaluación de lo que fueron nuestras decisiones terapéuticas iniciales y la monitorización del paciente. Revisión Secundaria: El examen segmentario debe comprender la evaluación de la pelvis, buscando la presencia de dolor a la palpación bimanual de las crestas ilíacas y del pubis, signos de inestabilidad (movilidad anormal) y acortamiento o rotación de las extremidades inferiores. Comprende además el examen de los genitales externos, buscando la presencia de hematoma escrotal, heridas en tejidos blandos, presencia de sangre en el meato urinario. El examen del periné, tacto rectal y vaginal en estos pacientes son esenciales, pudiendo constituir un foco de exposición de la fractura y un foco de hemorragia masivo. Si existe hemorragia activa debe efectuarse un taponamiento con gasas o compresas. La ausencia o asimetría de los pulsos periféricos en una extremidad debe hacernos sospechar la presencia de una lesión vascular mayor, arteria ilíaca o femoral. Sin embargo, la presencia de pulsos no descarta la presencia de una lesión.

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FRACTURA DE PELVIS

Manejo Los elementos críticos en el manejo de estos pacientes son: 1.- Control de la hemorragia. 2.- Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos cuando la hay, y la prevención y tratamiento de la sepsis subsecuente. 3.- Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas particularmente del tracto genitourinario. 4.- El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal. Manejo según estado hemodinámico La presencia de shock en un paciente politraumatizado con fractura de pelvis puede deberse a una lesión intratorácica asociada, a una hemorragia intrabdominal por lesión de víscera maciza o mesos de víscera hueca, a lesión de vasos mayores retroperitoneales, especialmente vasos iliacos o femorales o a hemorragia retroperitoneal relacionado con el foco de fractura, que es habitualmente multifocal, desde vasos venosos o arteriales de pequeño y mediano calibre y de los fragmentos óseos. Si al finalizar la evaluación secundaria el estado hemodinámico del paciente es normal, el paciente debe ser conducido al Servicio de Rayos, con el objeto de efectuar el estudio de imágenes necesario. El estudio radiológico de la pelvis debe comprender una radiografía AP y, dependiendo de los hallazgos de este estudio y el mecanismo de la lesión, proyecciones inlet y outlet. Es deseable efectuar una ecografía abdominal o un TAC de abdomen, dependiendo del tipo de fractura de pelvis. Si el paciente ingresa en shock, y responde transitoriamente o no responde a la administración de fluidos, debe ser conducido a pabellón, donde podrán efectuarse los estudios radiológicos indispensables o bien las decisiones deberán basarse en los hallazgos clínicos, evaluación del mecanismo y energía traumática involucrada. Una vez descartado un foco de hemorragia intratorácico, debe efectuarse un Lavado Peritoneal Diagnóstico. Para mejorar el rendimiento del LPD, éste debe realizarse precozmente, con técnica abierta y utilizando un abordaje supraumbilical. Si el LPD es positivo para sangre (al momento de colocar el catéter y aspirar se obtienen 5 cc de sangre), el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente. Si al momento de aspirar no se obtiene sangre, continuar la reposición de volumen, mientras el traumatólogo coloca el tutor externo de pelvis, indicado en situación de fracturas en libro abierto, o fracturas inestables. El tutor externo reduce la fractura, disminuyendo la hemorragia desde el foco de fractura y desde el plexo venoso pélvico. Por otra parte la reducción del espacio en la cavidad de la pelvis después de la aplicación del fijador aumenta el efecto de taponamiento disminuyendo aun más la hemorragia. Si al finalizar el lavado peritoneal éste es negativo y el paciente se estabiliza hemodinámicamente, debiera ser hospitalizado en la UTI y mantenerse en observación. Efectuar estudio de imágenes pendientes (radiografías, ecografía). Si el LPD es positivo para el recuento de glóbulos rojos, pero luego de la colocación del tutor externo el paciente se estabiliza hemodinámicamente, debe ser conducido a UTI y mantenerse en observación estricta (radiografías, eco).

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FRACTURA DE PELVIS

Si luego de la colocación del tutor externo el paciente no se estabiliza, idealmente debiera efectuarse una angiografía. - Si la angiografía es normal: observar. - Si la angiografía es positiva para hemorragia de arterias pequeñas: embolización. - Si la angiografía demuestra una lesión de vasos mayores: cirugía. Si no se cuenta con angiografía y el paciente permanece inestable HDN a pesar de la colocación del tutor externo y una adecuada reposición de volumen, debe ser intervenido. Descartada una hemorragia intrabdominal o retroperitoneal de vasos mayores y ante la presencia de un hematoma pelviano taponar con compresas la pelvis menor (evitar síndrome compartimental del abdomen). Manejo según lesiones específicas: Lesiones de partes blandas Lesión genitourinaria: Las lesiones del arco anterior de la pelvis, ramas ilio e isquiopubiana y fracturas en libro abierto se acompañan de lesiones uretrales, vesicales o de ambas. La uretrografía está indicada en presencia de: hematoma escrotal, sangre en el meato urinario, próstata ascendida, que no se palpa en el TR o imposibilidad de orinar espontáneamente. Si la uretra está indemne y existe la sospecha de una lesión vesical debe efectuarse una cistografía. Lesión perineal en fractura expuesta de pelvis: Si el taponamiento efectuado en el box de reanimación ha sido temporalmente efectivo y una vez definidas la indicación de laparotomía y la colocación del tutor externo, se retiran las gasas de taponamiento y se realiza una inspección cuidadosa de la herida debridando el tejido desvitalizado, retirando cuerpos extraños y efectuando un aseo quirúrgico prolijo. Las heridas no deben ser suturadas primariamente. El recto debe ser evaluado en busca de lesiones de la pared rectal con un rectosigmoidoscopio o bien utilizando las valvas de exploración. Dependiendo de la zona de exposición de la fractura estará indicado una colostomía derivativa, con aseo del cabo distal, con el objeto de evitar la contaminación de la zona. El paciente requiere aseo de la herida perineal y lavado del asa distal del colon, inicialmente cada 24 horas. Lesión vascular mayor (vasos iliacos o femorales): Más frecuente en fracturas expuestas (16%) y pacientes atropellados que ingresan en Shock. Su importancia radica en el reconocimiento precoz y tratamiento quirúrgico prioritario, (reparación vascular).

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ALGORITMO FRACTURA DE PELVIS ROL DEL CIRUJANO

-

!

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Lesión ósea

FRACTURA DE PELVIS

TRAUMA VASCULAR
1.- DE EXTREMIDADES
Mecanismo del trauma Las lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca o de fuego. De estas últimas, las de alta velocidad pueden ocasionar daño sin haber atravesado los vasos en su trayecto. También se originan de accidentes del tránsito, caídas, aplastamientos, explosiones, etc. El trauma se clasifica en cerrado o abierto. Este último ocasiona sección parcial, sección completa o dislaceración. El cerrado puede provocar lesión de la íntima, de la media o subadventicial. El trauma puede ser exclusivamente vascular o acompañarse de lesión ósea, neurológica, de partes blandas o estar en el contexto de un politraumatizado. A. Clínica Certeza diagnóstica - Sangramiento arterial y/o venoso evidente e importante al exterior. - Ausencia de pulsos distales en paciente sin shock. - Hematoma grande pulsátil en expansión. - Presencia de soplo y/o frémito en relación con una herida. - Lesión vascular evidenciado en el examen clínico. Sospecha clínica - Antecedente de hemorragia prehospitalaria con alteración hemodinámica. - Alteración progresiva y centrípeta de la sensibilidad y/o motilidad; palidez o cianosis severa de una extremidad en comparación con el lado opuesto. - Lesión de nervio próximo a vaso. - Hematoma cercano a herida. - Aparición de signos clínicos de insuficiencia arterial. - Destrucción masiva de partes blandas. - Herida cercana o en trayecto de vasos. B. Conducta Hospitalización - En la certeza: reparar de inmediato. - En la duda: realizar exámenes de inmediato y observación periódica. Métodos de apoyo diagnóstico - Rx. simple: evidencia lesiones osteoarticulares, luxaciones y/o fracturas, cuerpos extraños, proyectiles, perdigones, esquirlas metálicas. - Doppler: Objetiva y certifica la insuficiencia arterial y/o venosa. Permite medir presión sistólica distal y ayuda en los controles posteriores. - Eco Doppler. Ayuda a certificar: a.- Lesiones obstructivas con trombosis. b.- Daño en la pared arterial, como contusiones o solución de continuidad. c.- Deformación de las estructuras, presencia de hematomas pulsátiles o seudoaneurismas y fístulas. d.- Alteraciones del flujo.

C.

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TRAUMA VASCULAR

- Arteriografía. Certifica: a.- El daño. b.- Localiza la lesión y su extensión. c.- Evidencia circulación proximal y distal. d.- Permite detectar lesiones no sospechadas. e.- Evalúa reconstrucción arterial. - Flebografia: Certifica lesión y su localización y las características del territorio proximal y distal. En nuestro hospital: en certeza diagnóstica tratamiento quirúrgico inmediato. Ante sospecha clínica solicitar: 1.- Radiografía simple. 2.- Eco Doppler siempre que no se tarde o postergue la conducta terapéutica. 3.- Realizar arteriografía, en sala de rayos o pabellón siempre que el eco Doppler no lo haya certificado. Si no se pueden realizar estos exámenes y existe alta sospecha clínica debe realizarse exploración quirúrgica. D. Principios generales del tratamiento 1.- Iniciar reanimación agresiva: vía aérea permeable, catéter venoso periférico o central con volumen rápido de Ringer lactato. 2.- Simultáneamente, cohibir sangramiento externo mediante compresión directa con apósitos estériles. No torniquete. 3.- Examen físico completo sistemático. Repetir si es necesario. 4.- Evaluar y priorizar el tratamiento de todas las lesiones traumáticas. 5.- Solicitar clasificación grupo, hematocrito, gases arteriales, electrolitos, TTPK, protrombinemia. 6.- Profilaxis antitetánica si corresponde. 7.- Profilaxis antibiótica. 8.- No plantear el diagnóstico clínico de espasmo vascular sin certificar con exámenes. Aspectos técnicos vasculares 1.- Cirugía precoz; considerar que ella es parte de la reanimación, idealmente antes de las 6 horas de ocurrido el accidente. 2.- Incisiones amplias que sigan el trayecto de los vasos. Estas deben permitir exposición y control proximal y distal satisfactorio. Son las clásicas de la cirugía electiva. Si hay gran lesión de partes blandas y no se logra cohibir el sangramiento, ello debe hacerse a través de clampeo quirúrgico del segmento arterial proximal inmediato. 3.- Aseo quirúrgico prolijo eliminando cuerpos extraños y tejidos blandos contundidos y desvitalizados. 4.- Realizado el clampeo vascular inyectar heparina 30 mg local en territorio proximal y distal. Puede revertirse al final de la operación. No usar anticoagulantes en el postoperatorio. Heparinización sistémica puede utilizarse en el paciente que no presenta contraindicación de ello, en trauma vascular exclusivo. 5.- En secciones parciales, sutura lateral.

E.

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6.7.8.-

9.-

10.11.12.-

13.-

En sección completa, anastomosis término-terminal. En dislaceración, resección del tejido dañado, con anastomosis t-t si los bordes no quedan tensos o interponer un injerto de vena safena invertido, si ello no se logra. La vena safena debe ser obtenida del miembro contra lateral. En contusiones de la pared, resecar zona contundida con sección en tejido vascular sano e interponer injerto venoso. Previo a la anastomosis realizar trombectomía con catéter de Fogarty. Realizar sutura corrida con monofilamento 5/0, 6/0 o 7/0. La reparación venosa debe realizarse siguiendo los mismos principios de la reparación arterial. Idealmente debe hacerse siempre, y antes que la reparación arterial, si ello no agrava la isquemia. Si la lesión es extensa puede ligarse vena femoral o venas tibiales. Si existe lesión ósea debe realizarse osteosíntesis interna o externa de acuerdo a las normas traumatológicas establecidas. Si no existe isquemia crítica y el tiempo de reparación ósea es breve, ella debe hacerse primero. Si hay lesión venosa, o la reparación es tardía, debe realizarse fasciotomía, de todos los compartimentos de la pierna. Si no aparecen pulsos distales de inmediato o hay dudas de la reparación debe, idealmente, realizarse arteriografía intraoperatoria. La reconstrucción vascular debe ser cubierta con tejidos blandos viables. Si ello no es posible realizar está indicado by pass extra anatómico. Observación en el postoperatorio inmediato, si aparecen signos de isquemia o sangramiento, reoperar precozmente.

2.- TRAUMA VASCULAR CERVICAL
Las lesiones más frecuentes son originadas por arma blanca y de fuego y pueden ser exclusivos o asociados a lesiones de tráquea, esófago, laringe, columna cervical y nervios. A. Clínica: - Sangramiento activo al exterior, profuso o hematoma en expansión. - Compromiso de conciencia superficial, profundo, o neurológicamente indemne. Métodos de Apoyo diagnóstico: Angiografía en traumatismo cerrado del cuello, ante sospecha clínica de lesión carotídea. En los abiertos, si hay compromisos de zona I y zona III. Tratamiento: De acuerdo a ABC. Cirugía a través de cervicotomía por delante de esternocleidomastoídeo (ECM). Reparación de arteria carótida común e interna de preferencia por anastomosis t-t o interposición de safena interna. Puede usarse Shunt carotídeo. - Carótidas externas y yugulares pueden ligarse. - Si hay coma profundo no está indicado la revascularización. - Reparación de las otras lesiones cervicales.

B.

C.

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TRAUMA VASCULAR

3.- TRAUMAVASCULAR TORÁCICO
Único o asociado a lesiones broncopulmonares, corazón, esófago o tráquea. A. Clínica: - hipotensión o shock hipovolémico. - hemotórax masivo o hemoneumotórax. - taponamiento cardiaco. - hemodinamia no recuperada con volumen. - ausencia de pulso unilateral de extremidad superior. - alteración de conciencia. Apoyo diagnóstico: Radiografía de tórax en pacientes con hemoneumotórax o hemotórax y hemodinamia controlada. TAC de tórax en la sospecha de lesión aórtica y paciente hemodinámicamente estable. Tratamiento: - Aplicar ABC. - Pabellón. Toracotomía medio esternal frente a sospecha de taponamiento cardiaco ocasionado por arma de fuego y/o compromiso de aorta ascendente, arteria pulmonar y vena cava superior. De comprobarse lesión de tronco braquiocefálico, la esternotomía debe ampliarse a cervicotomía derecha. De comprobarse lesión de arteria subclavia izquierda en su tercio proximal debe realizarse una toracotomía anterior 3º ó 4º espacio unilateral unida a esternotomía medio superior. Toracotomía posterolateral derecha 4º- 5º EIC, permite reparar vena acigos y cava superior. Toracotomía posterolateral en 5º EII en reparación de aorta descendente. La reparación consiste en arteriorrafía o flebografia en lesiones cortantes, punzantes, o sección neta. Reparación con parche o interposición de injerto Dacron en lesiones anfractuosas. Si no es posible reparación puede ligarse la vena innominada derecha y arteria subclavia. - Sutura con prolene corrido. - Reparación de lesiones concomitantes. - Toracorrafia y esternorrafia en forma habitual con drenaje correspondiente.

B.

C.

4.- TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Etiología más frecuente: arma blanca y de fuego; menos frecuente, trauma cerrado. Habitualmente hay lesiones asociadas de vísceras macizas y huecas . A.Clínica: - Hipotensión severa que no se recupera con reposición de volumen o hipotensión recuperada que recurre. - Shock hipovolémico evidente. - Distensión abdominal progresiva con sensibilidad difusa. Blumberg positivo y matidez en hemiabdomen inferior.

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- Ausencia o disminución de pulso femoral unilateral, ocasionalmente acompañado de soplo. - Hallazgos intraoperatorio en laparotomía de emergencia. B.Métodos de apoyo diagnóstico: En enfermos estables o estabilizados, la ecografía, eco Doppler o la TAC ayudan al diagnóstico o pueden confirmarlo. La arteriografía es un examen de excepción en pacientes con hematoma retroperitoneal estabilizado. Tratamiento: - Hospitalización inmediata. - Reanimación de acuerdo al ABC. - Cirugía inmediata en pacientes con alto índice de sospecha clínica o certificada. - Laparotomía media suprainfraumbilical de elección. - Compresión o clampeo aórtico supraceliaco en pacientes hemodinámicamente inestables. - Incisión en raíz del mesenterio para reparar lesiones aórticas inframesocólicas, iliacas y cava inferior. - Abordaje retroperitoneal con movilización de colon izquierdo y bazo hacia medial para reparar lesiones sobre arterias renales. - Exposición de porta y cava inferior supramesocólica a través de decolamiento de colon derecho y maniobra de Kocher. - Clampeo arterial sobre y bajo lesión traumática y retiro de clampeo aórtico superior. - Vena cava puede ser comprimida digitalmente o con tórulas montadas. - Identificación de otras lesiones sangrantes traumáticas de vísceras macizas y control de ellas con packing de compresas. Identificación de lesiones de vísceras huecas y aislamiento con clamp o ligadura para evitar contaminación por contenido intestinal. - Heparinización sistémica si la lesión vascular es exclusiva, regional si existe lesión de vísceras macizas o de otros órganos de otros segmentos. - Reparación: Arteriorrafia con prolene en lesiones cortantes y netas. Interposición de injerto de Dacron o PTFE en dislaceraciones o pérdida de pared. Sutura corrida de prolene 3/0 a 5/0. Sangrado previo a la finalización de sutura. Evaluación de reparación intraoperatoria. - Reparación de otras lesiones intrabdominales de acuerdo a normas. - Aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico abundante. - Laparorrafia. - Antibióticos según normas. - Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia, acidosis metabólica, signos de sangramiento patológico, luego de reparada la lesión vascular mayor, considerar laparotomía abreviada, una vez realizado el packing de las vísceras macizas y excluidas mediante ligaduras las lesiones de vísceras huecas. Traslado a UTI para controlar las alteraciones señaladas y posteriormente eparaciones definitivas.

C.-

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TRAUMA GENITOURINARIO
1.- INTRODUCCIÓN
El traumatismo del tracto genitourinario se presenta en el 10 a 15% de los traumatismos abdominales.

2.- MECANISMO
El daño a las estructuras del sistema genitourinario puede ser secundario a trauma cerrado o penetrante. Antecedentes de importancia relacionados con el mecanismo lesional son: traumatismo de alta energía, tales como volcamiento, atropello, caída de altura, aplastamiento, proyectil de alta velocidad.

3.- DIAGNÓSTICO
Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan con gran frecuencia en el marco de un paciente con trauma múltiple, que suele ingresar en condiciones críticas. En este contexto, el daño de la vía urinaria puede pasar inicialmente inadvertido, debido a que la atención se centra en otras lesiones que son más llamativas o que amenazan la vida del enfermo. Lo esencial para el diagnóstico es mantener un alto índice de sospecha. Clínica - Presencia de signos que sugieren traumatismo en las vecindades del tracto genitourinario: fractura de pelvis, arrancamiento de apófisis transversas de vértebras lumbares, fracturas costales bajas, heridas en los flancos, región lumbar o periné. - Síntomas frecuentes son la presencia de dolor lumbar, en los flancos, o hipogástrico. - Signos específicos de compromiso urinario son: la presencia de hematuria, ocupación de fosas renales, globo vesical, incapacidad miccional, uretrorragia, falta de percepción de la próstata en tacto rectal y escape vaginal de orina, dependiendo del nivel de la lesión. Imposibilidad de orinar espontáneamente.

4.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO
Laboratorio Hemograma: Anemia de diferentes grados según cuantía de la hemorragia. Leucocitosis común a todos los pacientes con un traumatismo severo. Sedimento de orina: la hematuria es el signo más frecuente que sugiere la presencia de un traumatismo genitourinario. Sin embargo, el grado de hematuria no se correlaciona con la gravedad de la lesión. Imágenes Indicaciones para efectuar estudio de imágenes son: - Trauma penetrante de los flancos o pared posterior del abdomen, sin considerar el grado de hematuria. - Trauma cerrado y presencia de hematuria macroscópica. - Trauma cerrado asociado a microhematuria y shock (PA<90 mmHg). - Microhematuria (5 a 10 GR. por campo), en pacientes víctimas de un trauma de alta energía.

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TRAUMA GENITOURINARIO

1.- Pielografía de eliminación: Está indicada en pacientes con un traumatismo cerrado o penetrante en que se sospecha trauma aislado del riñón y que se encuentran estables HDN. También puede ser efectuada durante la cirugía, después de resolver las lesiones críticas, en pacientes con trauma múltiple, en quienes por su condición hemodinámica no se efectuó estudio radiológico al ingreso. Debe efectuarse con doble dosis de medio de contraste (intestino no preparado) 2 cc/Kg de peso y deben tomarse una o dos placas a los 5 y 10 minutos. 2.- Ecotomografía: Limitada por la experiencia del operador, presencia de ileo y obesidad mórbida. Permite etapificar adecuadamente algunas lesiones parenquimatosas y orientar el tratamiento. 3.- Uretrografía retrógrada: Debe ser efectuada antes de la cistografía si se sospecha una lesión uretral. Se efectúa inyectando suavemente 10 cc de medio de contraste diluido (50%) en el meato urinario mediante una sonda Foley N°12 F. insinuada en la uretra. Se toman placas en posición oblicua idealmente bajo control fluoroscópico. La presencia de extravasación de medio de contraste confirma el diagnóstico de ruptura uretral, que puede ser parcial (con paso de contraste a la vejiga) o total. Debe usarse la cantidad mínima necesaria de contraste, evitando grandes extravasaciones que no contribuyen en nada al diagnóstico y que tienen el riesgo de infección del hematoma y fibrosis periuretral a futuro. 4.- Cistografía: Descartada una lesión uretral, se introduce una sonda Foley a la vejiga y se instilan 350 a 400 cc de medio de contraste yodado hidrosoluble, diluido (50%) en solución salina y se toman placas en proyección anteroposterior, oblicuas y anteroposterior luego de vaciar la vejiga. Esta última placa permite evidenciar pequeñas extravasaciones que pudieran estar ocultas con la vejiga llena. 5.- Tomografía axial computada: De elección en pacientes con trauma múltiple, una vez resueltas las lesiones con riesgo vital y en quien se sospecha la presencia de otras lesiones abdominales (reemplaza a la pielografía). Generalmente se efectúa una serie precoz, simultánea con la inyección del contraste (Angio-TAC), y luego una serie tardía para estudiar la eliminación renal del contraste y visualizar la vía urinaria. La TAC es actualmente el examen de elección en trauma abdominal, nos brinda una excelente definición del estado funcional y anatómico del riñón y asimismo nos permite pesquisar eventuales lesiones asociadas.

5.-

TRAUMATISMO RENAL Se acompañan con gran frecuencia de lesiones asociadas de otros órganos. Se los clasifica en cerrados y penetrantes. Trauma Renal Penetrante Un 15 a 20% de los traumatismos renales son penetrantes y alrededor del 8% de las heridas penetrantes del abdomen comprometen el riñón. Éstas pueden ser por arma blanca o de fuego. En las lesiones penetrantes por arma blanca el tratamiento quirúrgico es selectivo. Para esto es indispensable contar con un adecuado estudio de imágenes que defina la lesión. Si debido a la gravedad del paciente no hay tiempo para efectuar estudios previos, el riñón lesionado no debe ser explorado en la laparotomía, a no ser que exista una hemorragia o hematoma expansivo y/o pulsátil que haga

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TRAUMA GENITOURINARIO

sospechar lesión vascular. El paciente debe ser estudiado con posterioridad o bien efectuar una pielografía intraoperatoria. Los pacientes con lesiones penetrantes abdominales ocasionadas por arma de fuego deben ser explorados quirúrgicamente. En los pacientes que se sospecha compromiso del aparato genitourinario, antes de explorar quirúrgicamente al paciente es necesario efectuar una pielografía de eliminación, la que nos entregará información adicional sobre el estado funcional del riñón contralateral, información muy importante si es necesario efectuar una nefrectomía. Si por la condición hemodinámica del paciente no fue posible efectuar un estudio previo a la cirugía, hay que considerar una o dos placas en la mesa de operaciones con un equipo radiológico portátil y usando doble dosis de medio de contraste, mientras se llevan a cabo los preparativos anestésicos o bien una vez controlada las lesiones críticas. Traumatismo Renal Cerrado El manejo de estos traumatismo se basa en establecer un diagnóstico anatómico precoz y preciso de las lesiones existentes. Los estudios de imágenes nos permitirán categorizar los pacientes según la siguiente clasificación: 1. Lesiones menores (85% del total) - Contusión renal. - Laceración cortical: disrupciones superficiales del parénquima sin compromiso del sistema colector o la médula renal profunda. - Disrupción del fórnix caliciar. - Hematoma subcapsular. 2. Lesiones mayores (10% del total) - Laceración profunda. - Ruptura de la pelvis renal. - Fragmentación renal. 3. Lesiones del pedículo (5% del total) - Trombosis de la arteria renal. - Avulsión del pedículo. No más de un 5 a 10% de los traumatismos renales cerrados requerirá cirugía. Las lesiones menores son de tratamiento conservador, con observación y reposo, el que estará determinado por la evolución de la hematuria. Tratamiento Indicaciones absolutas de exploración renal durante la cirugía son: - La presencia de hematoma expansivo o pulsátil. - Hemorragia persistente; se relacionan con una laceración profunda del parénquima renal o lesión de los vasos renales. - Lesiones del pedículo renal. Indicaciones relativas - Extravasación urinaria: puede observarse en presencia de laceración de la pelvis renal, extensión de una lesión del parénquima renal en el sistema colector renal o más raramente por una avulsión de la unión ureteropélvica. La indicación de la exploración dependerá de la magnitud de la extravasación del medio de contraste observada en la pielografía o TAC o de la presencia de un urinoma infectado.

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- Parénquima renal no viable: diagnóstico tardío de trombosis de arteria renal. La trombosis arterial se produce general mente como consecuencia de caídas de altura, en las cuales la arteria es traccionada por efecto de la inercia. Esta lesión se caracteriza por poseer pocos síntomas, suele no haber hematuria y su diagnóstico precoz dependerá de mantener un alto índice de sospecha. Los pacientes deben ser intervenidos quirúrgicamente antes de 12 horas de ocurrido el traumatismo, transcurridos 12 ó 14 horas de isquemia la función renal es irrecuperable. En esta situación la nefrectomía no constituye una urgencia y su indicación va a estar dada por el desarrollo posterior de hipertensión. - Estadificación incompleta. Cirugía El abordaje de estos pacientes será a través de una LMSIU amplia que permita la exploración de toda la cavidad abdominal y tratar las posibles lesiones asociadas. Antes de abrir la fascia de Gerota es imprescindible tener un buen control vascular del riñón. Para esto hay que disecar el pedículo renal, el cual se aborda a través de la raíz del mesenterio, entre el ángulo de Treitz y la vena mesentérica inferior. Se levanta en este punto la tercera porción del duodeno y se lleva la disección cranealmente por el plano de la aorta, hasta controlar con una cinta vascular la vena y arteria del lado afectado. Efectuada esta maniobra, es posible abrir y evacuar el hematoma, para proceder a la evaluación y eventual reparación. Dependiendo de las condiciones generales del paciente, el tipo de lesión, la experiencia del cirujano y la presencia de un riñón contralateral funcionante, se podrá realizar sutura de la lesión, nefrectomía parcial o total. 6.TRAUMATISMOS URETERALES La lesión de los uréteres es rara, más frecuente en trauma penetrante (90% por proyectil) y lesiones yatrogénicas. Para el manejo de estas lesiones, cualquiera sea su etiología, lo fundamental es efectuar el diagnóstico en el período postraumático inicial. La hematuria es un signo frecuente, pero no constante. La pielografía de eliminación es de gran utilidad y mostrará extravasación u obstrucción. Si la lesión pasa inadvertida se manifestará tardíamente como un cuadro abdominal anodino, con fiebre, ileo y masa en el flanco que corresponde al urinoma (colección retroperitoneal de orina). Suele haber también hidroureteronefrosis asociada. Efectuado el diagnóstico, la vía urinaria lesionada debe ser reconstituida quirúrgicamente. La técnica a emplear dependerá de la oportunidad del diagnóstico, de la altura de la lesión y de las condiciones locales. Hay que efectuar una completa debridación del tejido no viable y reparar con suturas impermeables y anastomosis sin tensión. Debe usarse material reabsorvible, ácido poliglicólico o catgut cromado. Idealmente debe protegerse la sutura con la instalación de un catéter Pigtail y drenar el lecho operatorio. Si no se dispone de un catéter de este tipo, derivar proximalmente la orina y drenar ampliamente el lecho operatorio. En lesiones del tercio distal del uréter lo ideal es el reimplante ureterovesical con túnel submucoso antirreflujo. Si es necesario movilizar la vejiga para que el uréter llegue sin tensión, se recomienda una pexia de la vejiga al tendón del Psoas con sutura no absorbible (vejiga psoica).

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En lesiones del tercio medio se puede efectuar una anastomosis términoterminal espatulada, idealmente intubada con un tutor de autorretención (Pigtail) usando material absorbible fino. En el tercio proximal, lo recomendable es movilizar y descender el riñón efectuando una pieloplastía desmembrada, protegida por la colocación de un pigtail o en su defecto por una nefrostomía. Si la lesión ureteral no está asociada a otras lesiones abdominales que requieran reparación quirúrgica, el paciente idealmente debiera ser trasladado a un Servicio de Urología, siempre que el traslado se efectúe oportunamente. Lo mismo es válido frente a lesiones diagnosticadas tardíamente. En este último caso, si no es posible el traslado al Servicio de Urología correspondiente y las condiciones locales hacen prever una reconstrucción poco satisfactoria, debe efectuarse una nefrostomía convencional o percutánea, inicialmente. 7.TRAUMATISMOS VESICALES Pueden ser penetrantes o cerrados; habitualmente, estos últimos están vinculados a trauma de alta energía. El 70 a 80% de los traumatismos vesicales no penetrantes se asocian con fractura de pelvis y el 5 a 10% de las fracturas de pelvis se acompañan de lesión vesical. La ruptura puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta y dependerá del mecanismo y circunstancia del accidente. El diagnóstico debe ser sospechado en toda fractura de pelvis. Habitualmente el mecanismo es por compresión lateral, donde la pared vesical es perforada por espículas óseas de las ramas del arco pubiano fracturado. Los síntomas y signos que sugieren la presencia de esta lesión son dolor abdominal o hipogástrico, presencia de íleo adinámico y signos de irritación peritoneal. En el 80% de los casos hay hematuria macroscópica, en un 10% microhematuria y en un 10% no hay hematuria. El diagnóstico se confirma con una cistografía. Establecido el diagnóstico, la ruptura debe ser reparada quirúrgicamente. La vejiga debe ser abierta longitudinalmente por la cara anterior y examinada por su interior, evaluando los orificios ureterales y el cuello vesical. El hematoma pelviano perivesical no debe ser explorado. La vejiga se repara con material reabsorvible. Si hay lesión del cuello vesical, éste debe ser reparado. La orina debe ser derivada mediante una sonda uretrovesical y una cistostomía suprapúbica gruesa, las que se mantienen durante 7 a 10 días. Las lesiones extraperitoneales, dependiendo de la extensión de la lesión, pueden ser tratadas conservadoramente con sonda Foley uretrovesical por dos semanas. Esta conducta obliga al monitoreo constante de la evolución del paciente y de la lesión. Si el paciente debe ser explorado quirúrgicamente por una lesión abdominal, la vejiga debe ser reparada en el mismo tiempo quirúrgico. 8.TRAUMATISMOS URETRALES Se clasifican según su localización en lesiones de uretra anterior (distales al diafragma pelviano) o de la uretra posterior (a nivel del diafragma pelviano o proximales a él). El traumatismo de uretra posterior se asocia frecuentemente a fractura de pelvis, mientras que los de uretra anterior se asocian más frecuentemente a caídas a horcajadas.

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La lesión puede consistir en una contusión uretral, sección parcial o completa con diferentes grados de separación de sus cabos. El signo más significativo en la evaluación clínica es la presencia de sangre en el meato uretral (uretrorragia). Otros signos que sugieren la presencia de una lesión uretral son: hematoma escrotal, próstata ascendida en el tacto rectal, imposibilidad de orinar espontáneamente. El diagnóstico se confirma con una uretrografía. El pasaje de la sonda Foley no descarta la presencia de una lesión uretral (pacientes trasladados desde otro centro). En estos casos la uretrografía debe ser efectuada sin retirar la sonda, introduciendo por el meato uretral, entre la sonda y la uretra, un Teflón 16 G o 18 G, a través de la cual se inyecta el medio de contraste. Si se comprueba lesión uretral la sonda debe ser mantenida durante dos semanas. En lesiones parciales el tratamiento consiste en la colocación de una cistostomía suprapúbica, que debe ser mantenida durante 10 días, momento en el cual se debe efectuar una uretrografía de control. En las lesiones completas de uretra posterior el tratamiento puede ser diferido o inmediato (especialista). En la reparación diferida se efectúa solamente una cistostomía, extraperitoneal. La uretra se repara 3 a 6 semanas después. Si el paciente requiere ser explorado por la presencia de otras lesiones abdominales, puede efectuarse realineación inmediata de la uretra con una sonda Foley. La vejiga se incinde longitudinalmente por su cara anterior y se localiza digitalmente a través de ella el cabo proximal de la uretra seccionada. Por el meato urinario se introduce un Bernicke que se pasa suavemente hasta la vejiga. En el extremo distal del Bernicke se amarra la punta de una sonda Foley que es desplazada suavemente hasta la vejiga. En las lesiones de uretra anterior, parciales, el tratamiento es conservador, intubando la uretra bajo visión radioscópica con una sonda Foley que se deja por 2 semanas. En las lesiones de uretra anterior, completas, el tratamiento de elección es la reparación inmediata por un especialista o bien drenaje vesical por cistostomía suprapúbica. 9.TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS Pérdida de piel genital La pérdida cutánea puede ser total o parcial y comprometer el pene, el escroto o ambos. El manejo depende de: la presencia y gravedad de las lesiones asociadas, el tiempo transcurrido desde el accidente y la viabilidad de los tejidos vecinos. La reparación primaria está indicada en pacientes estables, con heridas limpias y sin mortificación de los tejidos remanentes. En pacientes con lesiones asociadas graves, si han transcurrido más de 8 horas desde el accidente o si no hay una demarcación entre el tejido viable y no viable, la herida debe manejarse abierta para efectuar reconstrucción diferida. Cobertura Peneana El desforramiento peneano total se trata con injerto libre de piel obtenidos de la cara anterior del muslo. En pacientes sexualmente inactivos o presencia de

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contaminación extensa se usan injertos epidérmicos delgados (8 a 12 milésimas de pulgada). En pacientes sexualmente activos y heridas con contaminación escasa se usan injertos dermo-epidérmicos gruesos (16 a 18 milésimas de pulgada). Pérdidas parciales de piel del pene pueden ser cubiertas con colgajos locales y cierre directo. En defectos proximales, circunferenciales, se debe resecar toda la piel hasta el surco balánico y reemplazarla por un injerto dermo-epidérmico. Cobertura Escrotal Si la pérdida de piel es parcial, debe conservarse todo remanente de piel escrotal en buenas condiciones de vitalidad y efectuar cierre directo mediante movilización de colgajos locales, previo aseo. Si las condiciones generales o locales impiden la reconstrucción primaria y los testículos deben permanecer expuestos deben protegerse transitoriamente alojándolos en bolsillos que se crean bajo la piel de los muslos. En forma diferida será necesario efectuar injerto dermo-epidérmico expandido, en malla, o bien movilización de colgajos desde el muslo (especialista). Traumatismo del Pene Son debidos a trauma penetrante (arma blanca o de fuego), ruptura de cuerpos cavernosos o amputación peneana. Fractura Peneana causada por la ruptura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos estando el pene en erección, habitualmente en el curso de actividad sexual. Un 20% se acompaña de lesión asociada de la uretra, la que debe ser reparada simultáneamente. El tratamiento es quirúrgico, con abordaje a través de una incisión circunferencial subcoronal retrayendo la piel hacia la base del pene hasta encontrar la ruptura, la que debe ser reparada con sutura continua de material absorbible, ácido poliglicólico o PDS 3-0. Es recomendable efectuar una circuncisión al final del procedimiento, para evitar el edema prepucial. En caso de ruptura pequeña sin compromiso uretral se puede utilizar una incisión lateral longitudinal justo sobre la ruptura, lo que permite reparar la lesión y evitar una disección muy extensa. La amputación del pene es excepcional. Se debe debridar los bordes de la lesión, cerrar los cuerpos cavernosos y realizar uretroplastía. Trauma Escrotal Cerrado Las principales causas de trauma escrotal son puntapiés, caídas a horcajadas y accidentes en motocicleta. En el trauma escrotal puede observarse: hematocele (hemorragia dentro de la túnica vaginal), hematoma escrotal (hemorragia entre las capas del escroto), hematoma intratesticular (hemorragia dentro del testículo). Al examen de ingreso se observa aumento de volumen escrotal, edema y dolor, lo que dificulta la evaluación clínica. Son frecuentes la presencia de náuseas y vómitos. La ultrasonografía escrotal es capaz de determinar si el testículo está intacto o roto. Si no se dispone de ecografía y ante la sospecha de ruptura testicular o

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hematocele el diagnóstico se basa en la palpación. En estos casos es de gran ayuda efectuar un bloqueo anestésico regional infiltrando el cordón espermático con 5 a 10 ml de Lidocaína al 2%. Si hay duda el escroto debe ser explorado. La exploración quirúrgica se realiza a través de una incisión escrotal. El hematoma escrotal y hematocele deben drenarse. La ruptura testicular se repara debridando el parénquima testicular extruído y desvitalizado; luego de obtener hemostasia, se procede a cerrar el desgarro en la túnica albugínea mediante sutura continua de catgut cromado 3-0. La túnica vaginal y las capas escrotales se suturan con catgut fino. Si es necesario, se puede dejar un drenaje de penrose o aspirativo tipo Hemovac, el que se retira 24 a 48 horas después. Si el testículo está dislocado en la región inguinal y no es posible reducirlo manualmente, debe ser explorado por vía inguinal y reparado, si está roto. Posteriormente se le regresa al escroto fijándolo mediante una orquiopexia estándar. Si se trata de un hematoma intratesticular, debe ser drenado sin debridar en exceso el parénquima que lo rodea y con cuidadosa hemostasia de los puntos sangrantes. Heridas Genitales por Arma de Fuego Se debe descartar la presencia de una lesión uretral y de otras lesiones asociadas, vascular de extremidad inferior, intrabdominal, rectal, más frecuentemente. La ultrasonografía escrotal es de gran ayuda en la evaluación de las lesiones escrotales. El tratamiento es quirúrgico y consiste en aseo de la herida, hemostasia y reparar el daño. El tejido necrosado debe ser removido, lo que debe ser conservador, debido a que los tejidos genitales tienen una muy rica irrigación, preservando así el máximo posible de tejido funcional. Las lesiones causadas por proyectil de alta velocidad o por escopeta a quemarropa producen destrucción tisular masiva. Se acompañan frecuentemente de lesiones asociadas y alta mortalidad. Inicialmente debe efectuarse aseo y hemostasia de la herida, la que se manejará en forma abierta, ya que se requiere tiempo para la delimitación del tejido que se va a necrosar. Traumatismos de Genitales Femeninos Generalmente son secundarios a traumatismo sexual o traumatismos perineales con o sin fractura de pelvis, que pueden causar desgarro de la vulva y/ o de la vagina. Debe descartarse compromiso asociado de la uretra, de la vejiga o del recto.

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ESGUINCE DE TOBILLO
1.- DEFINICIÓN
Lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentoso de la articulación del tobillo. Los esguinces son más frecuentes en jóvenes y adultos jóvenes. Se producen, ya sea por accidentes deportivos, laborales o en actividades cotidianas. Afectan con mayor frecuencia al ligamento peroneo astragalino anterior del tobillo.

2.- ANATOMÍA
La articulación del tobillo está formada por los extremos inferiores de la tibia y peroné, proporcionando una cavidad en la que rueda la parte superior del astrágalo. Esta articulación está rodeada de ligamentos: Ligamento deltoideo - Medial, triangular de base inferior. - Desde el borde inferior del maléolo medial hasta el escafoides tarsiano y borde posterior del astrágalo. (parte tibioescafoidea, tibioastragalina anterior, tibiocalcánea y tibioastragalina posterior). Ligamentos laterales - Ligamento peroneocalcáneo: - Desde vértice maléolo peroneo hasta parte media cara lateral calcáneo. - Ligamento peroneoastragalino anterior: - Desde borde anterior del maléolo peroneo hasta cuello del astrágalo. - Ligamento peroneoastragalino posterior: - Desde borde posterior maléolo peroneo hasta tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo. La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.

3.- CLASIFICACIÓN:
Grado I : distensión ligamentosa, leve Grado II : rotura parcial ligamentosa, moderado Grado III : rotura completa cápsulo-ligamentosa, grave

4.- CUADRO CLÍNICO:
- Es importante determinar mecanismo de la lesión, inversión o eversión del pie. La causa más común es la inversión de pie y el ligamento que más se lesiona es el peroneo-astragalino anterior. También la actividad que se desarrollaba en ese momento (caminar, correr, bajar escalera), incapacidad funcional (pudo seguir caminando o no). - Examen físico: Dolor: de intensidad variable, a la palpación en el sitio del ligamento roto. Equimosis: aparecen dentro de las 1ª horas. Aumento de volumen: puede ser instantáneo o progresivo. Signo de deslizamiento anterior: determina lesión del ligamento peroneo-

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ESGUINCE DE TOBILLO

astragalino anterior: paciente sentado con los pies colgando, colocar una mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el calcáneo con la palma de la otra mano. Luego empuje el calcáneo hacia adelante en relación a la tibia. Si existe deslizamiento se considera positivo. Peloteo astragalino: determina lesión de la mortaja tibioperonea: se fija sólo la tibia con una mano y con la otra se toma el retropié, se moviliza el retropié en sentido lateral. Si existe movimiento del astrágalo en relación a la mortaja se considera positivo.

5.- RADIOLOGÍA:
Dado que la lesión más frecuente es la del ligamento peroneoastragalino anterior, un aumento de volumen en esta zona no es sinónimo de radiografía. Los signos que hacen sospechar una lesión ósea son dolor peroneo alto (tercio medio y superior de la pierna), aumento de volumen y dolor en el borde posterior del maléolo peroneo, dolor y aumento de volumen bimaleolar y dolor posterior (peri tendón de aquiles, cuando se sospecha lesión del pilón tibial). Además si hay aumento de volumen doloroso en la base del primer metatarsiano o base del quinto metatarsiano se debe complementar con radiografías AP y oblicuas de pie.

6.- TRATAMIENTO:
Grado I: Reposo por 2 días, pie en alto. Venda elástica diurna por 1 semana. AINEs por 5 días. Frío local las primeras 24 horas, luego calor local. Grados II y III: En general, los esguinces grado II se manejan con un vendaje elástico, tubigrip, e indicación de control en el policlínico de traumatología de su sector. Los esguinces grado III se manejan habitualmente con bota corta de yeso abierta por una semana y luego con una bota corta de yeso de marcha por dos semanas más (en el policlínico de traumatología de su sector).

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FRACTURA DE CADERA
1.- DEFINICIÓN
La articulación de la cadera es una enartrosis entre la cabeza femoral y la superficie articular del acetábulo. La fractura de cadera involucra las fracturas del tercio proximal del fémur. Existen dos grupos clásicos de pacientes con esta fractura: pacientes ancianos con osteoporosis y con un mecanismo de energía menor y pacientes jóvenes sometidos a traumatismos de alta energía.

2.- CLASIFICACIÓN
Las fracturas de cadera se dividen en dos grupos principales: a.- Fracturas de cuello femoral (con alteración de la irrigación de la cabeza femoral). b.- Fracturas intertrocantéreas. Fracturas de cuello femoral Clasificación de Garden (desplazamiento) Garden I : Fractura incompleta. Garden II : Fractura completa no desplazada. Garden III : Fractura completa. Desplazamiento menor al 50%. Garden IV : Fractura completa. Desplazamiento mayor al 50%. Clasificación de Pauwels (estabilidad) Pauwels I : Ángulo entre horizontal y rasgo de fractura menor a 30 grados. Pauwels II : Ángulo entre 30 y 50 grados. Pauwels III : Ángulo mayor a 70 grados. Fracturas intertrocantéreas Clasificación de Tronzo Tronzo I : Estable, no desplazada. Tronzo II : Rasgo completo, sin o con desplazamiento mínimo, sin conminución de la pared posterior. Tronzo III :Desplazada, conminución de la pared posterior, espolón telescopado. Tronzo IV : Espolón fuera de la diáfisis. Tronzo V : Rasgo invertido.

3.- DIAGNÓSTICO
Anamnesis: antecedente de mecanismo de fractura. Dolor localizado en la cadera o rodilla. Impotencia funcional. Examen físico: dolor a la palpación de la zona y al realizar movimientos articulares de la cadera, principalmente durante las rotaciones. Puede existir acortamiento y rotación externa de la extremidad afectada. Radiología: se necesita al ingreso una radiografía de pelvis AP y una proyección axial de la cadera afectada. Si las radiografías no confirman el diagnóstico con alto índice de sospecha clínica, se debe evaluar el uso de TAC.

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FRACTURA DE CADERA

4.- TRATAMIENTO
Toda fractura de cadera necesita resolución quirúrgica. Otro tipo de tratamiento deberá ser una decisión conjunta entre los médicos del servicio e interconsultores correspondientes. Fractura de cuello de femur - Paciente joven con fractura de cuello se debe realizar una reducción y osteosíntesis de urgencia (antes de 6 horas). - Pacientes mayores con fracturas con poco desplazamiento debe intentarse una reducción y osteosíntesis. - Pacientes mayores con fracturas desplazadas se debe realizar un recambio protésico. El tipo de prótesis depende de las condiciones generales del paciente y de su edad fisiológica. - Con una edad fisiológica menor de 75 años se debe optar por una artroplastía total. Con una edad mayor de 75 años, por una artroplastía parcial. El momento operatorio se debe considerar como una urgencia y realizarse después de compensar al paciente. Los métodos de osteosíntesis son variados (tornillos, placas, clavos endomedulares, clavo-placa, etc.) siendo de preferencia el uso de tornillos. Fracturas intertrocantéreas Todo paciente necesita una reducción y fijación interna. El método de preferencia es el uso de placas con tornillos deslizantes (DHS o DCS). Otros métodos no se descartan (placa condílea, clavos endomedulares, etc.) y deben ser evaluados por los médicos del Servicio. La urgencia en el tratamiento de estas lesiones es la misma de las fracturas de cuello femoral.

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FRACTURA EXPUESTA
1.- DEFINICIÓN
Es aquella que presenta comunicación con el medio externo, ya sea a través de una solución de continuidad cutánea o mucosa (recto, vagina).

2.- CLASIFICACIÓN
La complicación específica de la fractura expuesta es la infección, y los factores más importantes para predecirla son la energía involucrada y la contaminación local. En base a estos criterios se utiliza la clasificación de Gustilo: Grado I: Baja energía y baja contaminación. Lesión superficial menor a 1 cm, de bordes netos y compromiso de partes blandas leve. Grado II: Exposición mayor a 1 cm, sin colgajos. Moderado compromiso de partes blandas. Conminución moderada y contaminación moderada. Grado III: De alta energía y/o alta contaminación. Extensa lesión de piel, músculo y estructuras neurovasculares. Alto grado de contaminación. Existen 3 tipos: a.- Aquellas en que hay una adecuada cobertura de partes blandas. b.- Aquellas que no tienen cobertura adecuada de partes blandas, y c.- Aquellas con lesión vascular que requieren reconstrucción vascular.

3.- DIAGNÓSTICO
Certificación clínica y radiológica de fractura con comunicación al medio externo a través de una solución de continuidad en piel o mucosas.

4.- TRATAMIENTO
A. En sitio del accidente 1.- Cubrir con apósito estéril o paño limpio la herida o el segmento fracturado expuesto. 2.- Inmovilización provisoria idealmente con férula neumática, de Thomas o en su defecto vendando a la extremidad indemne o con cualquier otro elemento. No se debe intentar reducir la fractura, sino solamente alinear. 3.- Compresión manual del sitio de hemorragia. En box de urgencia 1.- Evaluación general de lesiones vitales, si corresponde, de acuerdo a protocolo de manejo del politraumatizado. 2.- Evaluación de complicaciones vasculares y neurológicas de la extremidad comprometida. 3.- Cubrir zona de exposición con apósito o paño estéril. Aseo de la extremidad. No tocar la periferia de la lesión para evitar contaminación. 4.- Inmovilización provisoria adecuada: férula neumática, de Thomas, tabla espinal. 5.- Solicitud de radiografías en 2 planos que incluyan articulaciones por sobre y bajo la fractura. 6.- Con estos elementos efectuar una clasificación o diagnóstico primario de acuerdo a la lesión ósea y al compromiso de partes blandas.

B.

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FRACTURA EXPUESTA

C.

En pabellón quirúrgico 1.- Anestesia general o regional de acuerdo a las condiciones del paciente o al segmento comprometido. 2.- Profilaxis antibiótica: por vía endovenosa de acuerdo a la normativa vigente en el Servicio de Traumatología. En las Grado I se debe cubrir cocos gram positivos, en las Grado II y III se debe cubrir además bacilos gram negativos. Cubrir anaerobios en aquellos casos con lesión vascular, contaminación con tierra y en todas aquellas en las cuales se sospeche este tipo de contaminación. 3.- Isquemia optativa según el caso, criterio y experiencia del traumatólogo. 4.- Aseo quirúrgico con lavado de manos y tenida estéril del equipo quirúrgico para: a.-Lavado jabonoso de la extremidad en forma repetida. b.-Recorte de fanéreos, en caso necesario, del área periférica a la herida de exposición. c.- Irrigación profusa de la herida con eliminación de cuerpos extraños superficiales, usando soluciones estériles (fisiológico o Ringer) y, de preferencia en lesiones con contaminación importante, impulsadas a presión. 5.- Cambio de tenida estéril del equipo quirúrgico y preparación de nuevo campo estéril de la zona a intervenir. 6.- Debridamiento: a.- Remoción de cuerpos extraños y tejidos desvitalizados. b.- Ampliación de la herida traumática si es necesario para acceder al foco, ya sea con incisiones longitudinales o en bayoneta. 7.- Exploración y aseo del foco de fractura, retirando con curetas o gubia zonas de impregnación ósea con sustancias extrañas. Excepcionalmente se eliminarán esquirlas óseas de tamaño moderado a grande si no están adheridas a partes blandas. 8.- De preferencia, las heridas, se dejarán abiertas para cierre diferido a menos que éste pueda realizarse sin dejar bordes a tensión. 9.- Estabilización esquelética: Se efectuará de acuerdo a las condiciones y al tipo de lesión con elementos simples como yesos o tracciones esqueléticas, osteosíntesis con tornillos, placas, clavos endomedulares, clavos de Ender o fijaciones externas con tutores. La estabilización será de regla en lesiones con compromiso vascular que requieran reparación para ofrecer al cirujano un esqueleto estable.

5.- LAS TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS RECOMENDADAS SON
Extremidad Superior - Mano:. agujas de Kirschner. - Antebrazo: osteosíntesis con placas. - Codo: osteosíntesis con tornillos y/o placas. - Húmero : osteosíntesis con placa. Extremidad Inferior - Pie: agujas de Kirschner. - Diáfisis tibial: clavo endomedular no fresado o fijador externo. - Tibia articular: osteosíntesis con tornillos o placas.

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FRACTURA EXPUESTA

- Diáfisis de fémur: enclavado endomedular diferido, placa o clavo endomedular no fresado si hay indicación de OS inmediata. - Fémur distal: osteosíntesis con clavo placa o tornillos condilares dinámicos (DCS). Fijación Externa En las graves atrisiones de la pierna (fracturas expuestas tipo III de Gustilo), el método de elección es la Fijación Externa, ya que permite el tratamiento o reconstrucción por etapas de estas graves lesiones. El uso de la Fijación Externa en el fémur es más restringido, por las masas musculares que tienen gran riesgo de infección en el trayecto de las púas. Igual cosa ocurre con la Fijación Externa en el brazo y antebrazo.

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AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES
1.- DEFINICIÓN
Exéresis parcial o total de una extremidad, a través de una estructura ósea. Cuando se realiza a través de una articulación se denomina desarticulación.

2.- CAUSAS
- Vasculopatía periférica En general están asociadas a enfermedades generales como la diabetes mellitus o la ateromatosis. Es necesario realizar una evaluación cardiovascular previa al procedimiento quirúrgico. La indicación de amputación tiene como fin controlar o evitar la necrosis y la infección en pacientes irrevascularizables. - Lesiones traumáticas Son la segunda causa de indicación de amputación, principalmente en menores de 50 años, de sexo masculino, en extremidades inferiores (en tiempos de paz). La indicación de amputación por lesiones traumáticas es absoluta sólo cuando la irrigación del miembro y las estructuras nerviosas y óseas están tan severamente dañada que es imposible su reconstrucción. - Infecciones En casos agudos o crónicos, especialmente cuando se trata de afecciones que no responden al tratamiento médico ni quirúrgico conservador. Ejemplo: gangrena gaseosa, osteomielitis (especialmente por su efecto sistémico). - Tumores En tumoraciones benignas muy extensas y que comprometen la vitalidad del miembro o en tumoraciones malignas sin evidencia de diseminación o cuando están ulceradas e infectadas o son causa de dolor importante. - Lesiones nerviosas Cuando se presentan úlceras tróficas en un miembro sin sensibilidad o cuando estamos frente a un miembro inútil. En parapléjicos y tetrapléjicos se prefiere no amputar miembros inferiores ya que ayudan al equilibrio para su manejo en silla de ruedas y para distribuir el peso corporal. - Anomalías congénitas En la infancia o niñez como corrección primaria de enfermedades con evolución natural conocida.

3.- PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS DE LAS AMPUTACIONES
A. Amputaciones cerradas 1.- Isquemia: dependiendo de la causa. 2.- Nivel de amputación: elegir según vitalidad, funcionalidad, estado general del paciente y posibilidades de rehabilitación. 3.- Colgajos cutáneos: éstos han de ser de buena calidad (piel no dañada ni en su estructura ni en su sensibilidad). No tendría importancia la posición de la cicatriz, pero ésta no debe estar adherida al hueso subyacente. Se deben evitar partes blandas redundantes (orejas de perro).

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AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES

4.- Músculos: se seccionan distales al nivel de sección ósea planeado, de modo que se puedan retraer (5 cm. distal a sección ósea) para suturarlos al hueso o a músculos yuxta puestos. Las mioplastías están contraindicadas en las vasculopatías periféricas. Se debe biselar el músculo si es necesario. 5. Nervios: se deben aislar, someterlos a una tracción suave para seccionarlos 2 a 4 cm sobre el nivel de sección ósea, limpiamente con el fin que se retraigan. Las infiltraciones locales con anestésicos, alcohol y recubiertas no impiden las complicaciones. 6. Vasos: se deben aislar y ligar. Los vasos principales son sometidos a doble ligadura con material irreabsorvible y por separado. 7. Hueso: no se debe denudar excesivamente (al eliminar circulación perióstica se pueden favorecer secuestros). Se resecan prominencias óseas no almohadilladas. Se liman bordes cortantes (especialmente cara anterior de la tibia y estiloides radial). 8. Sutura de aponeurosis y piel. B. Amputaciones abiertas La piel no se sutura. Es la primera de al menos dos intervenciones (cierre secundario). El propósito es prevenir o tratar infecciones. Indicaciones: infecciones graves, heridas traumáticas severas, contaminadas. Tratamiento antimicrobiano de acuerdo a normas. Hay dos tipos generales: 1. Las amputaciones abiertas con colgajos invertidos. 2. Las amputaciones abiertas circulares. Todo paciente amputado se debe derivar a un Servicio de Rehabilitación. Complicaciones: - Hematoma. - Infección: especialmente en vasculopatía periférica. - Necrosis de bordes: tratamiento expectante. Si es amplia, se plantea reamputación. - Contracturas: se indican ejercicios de fortalecimiento muscular y movilización articular. - Neuromas. - Sensaciones fantasmas perturbadoras pero raramente dolorosas (neuromas, alteraciones sicológicas, bloqueos nerviosos). - Distrofia simpática-refleja.

4.- PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONES
A. Indicaciones 1.- Destrucción masiva e irreparable de todos los elementos nobles del miembro. 2.- Reamputación en nivel superior.

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AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES

B.

Tratamiento primario Aseo quirúrgico, antibioticoterapia, medidas generales, reanimación.

Técnica y nivel de amputación Cadera: desarticulación. Muslo: 13 cm bajo trocánter mayor y hasta 10 cm sobre la interlínea articular de la rodilla. Rodilla: desarticulación. Pierna: unión músculo-tendinosa del gastrocnemio, con una longitud de la tibia de 13 a 17 cm. Los muñones menores a 7 cm no son funcionales. El peroné se deja 2 a 3,5 cm más corto. Pie: ortejos se amputan sin mayores problemas. La amputación del hallux ocasiona molestias al correr, la amputación del 2° ortejo genera un hallux valgus secundario. En el caso de requerirse, se puede realizar una amputación transmetatarsiana (mientras más distal mejor tolerada), con cobertura de piel plantar. Las amputaciones del pie más proximales dan un pie equino por lo que se deben asociar a tenotomías (2°tiempo). Dedos: mantener mano básica, es decir, un tope radial y uno cubital. Muñeca: se amputa a ese nivel.

C.

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QUEMADURAS
1.- DEFINICIÓN
Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por diferentes agentes térmicos (físicos o químicos).

2.- CLASIFICACIÓN
A. B. Superficie quemada: debe aplicarse la regla de los 9, sobre un esquema de la superficie corporal total. Profundidad de la quemadura: - Quemadura A o superficial: lesión rosada y húmeda. - Quemadura AB o intermedia: lesión blanquecina y levemente húmeda. - Quemadura B o profunda: lesión blanco amarillenta, pardusca o negra y seca.

3.- INDICE DE GRAVEDAD
Debe considerar la superficie y la profundidad de la lesión, de acuerdo al siguiente esquema: sumar superficie quemada tipo A multiplicada por el factor 1, superficie quemada tipo AB multiplicada por el factor 2 y superficie quemada tipo B multiplicada por el factor 3. Al producto se le suma la edad. Si el paciente es menor de 20 años (entre 15 y 19 años), se sustituye la edad por la cifra que resulta de restar la edad de 40 (40-edad). El producto final es el Indice de gravedad de Garcés. I.G.= (Q.A x 1 + Q.AB. x 2 + Q.B x 3) + Edad Un factor adicional de gravedad es la injuria respiratoria por inhalación de aire caliente y productos derivados de la combustión. 4.CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS - Ante un paciente que presenta una injuria producida por un agente calórico, eléctrico o cáustico, se deberá evaluar la extensión o superficie, la profundidad y la localización. - Lesiones leves son aquellas de tipo A, con una superficie igual o inferior al 5% de la superficie corporal (1% equivale aproximadamente a la superficie de la palma de la mano del paciente) que no comprometan zonas especiales como son: cara, manos, genitales o periné y personas ancianas. Estos pacientes deberán ser atendidos por el médico de turno de urgencia quien, en caso de duda, deberá recurrir al médico especialista del Servicio de Quemados. - La curación de una quemadura leve deberá ser efectuada por la enfermera en el Box de Urgencia, con la técnica normada, administrando previamente la analgesia requerida e indicada por el médico. Deberá debridar las flictenas y asear, cubriendo posteriormente la lesión con: gasa vaselinada (tipo Jelonet o similar) si se trata de una quemadura reciente, superficial y de aspecto limpio. Si se trata de una quemadura más profunda o con aspecto contaminado, la cobertura se hará con sulfadiacina de plata (platsul) o con furacin. Finalmente, colocará apósitos, de modo de proteger completamente la superficie quemada.

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QUEMADURAS

- Las lesiones producidas por agentes químicos cáusticos deberán ser lavadas profusamente con agua corriente. Luego efectuar curación con suero fisiológico y cubrir. - Lesiones dérmicas de contacto, o epidermolisis, son habitualmente producidas por agentes químicos derivados de los hidrocarburos (queroseno, gasolina). Deberán ser tratadas como quemaduras tipo A. - Lesiones producidas por acción del frío o congelamiento deberán ser consideradas como quemaduras tipo B y evaluadas por el médico especialista del Servicio de Quemados. - Las quemaduras por acción de la corriente eléctrica serán evaluadas por el médico especialista, quien decidirá la conducta a seguir. A todo paciente que haya sido víctima de descarga eléctrica se le deberá tomar en el Box de Urgencia un electrocardiograma. - Ante un paciente quemado que presente características de gravedad se deberá recurrir en forma obligatoria al médico especialista, quien será en definitiva el que evalúe y decida la conducta a seguir. 5.LOS CRITERIOS DE GRAVEDAD SON 1. Quemaduras de espesor parcial de piel Tipo A y AB que abarquen más del 20% de la superficie corporal. Presentan inestabilidad hemodinámica. 2. Quemaduras de espesor total de la piel o Tipo B que abarquen más del 10% de la superficie corporal. Requieren cirugía precoz. 3. Quemaduras eléctricas. Son profundas y suelen presentar lesiones agregadas. Pueden requerir fasciotomías. 4. Quemaduras químicas (álcalis o ácidos). Suelen profundizarse. 5. Quemaduras de la vía aérea, especialmente las asociadas a inhalación de humo. Pueden requerir intubación precoz por edema de la vía aérea. Pueden evolucionar a un SDRA. 6. Quemaduras de localización especial, como: cara, ojos, orejas, manos, pies, periné y genitales. Requieren curaciones complejas y eventual cirugía precoz. 7. Presencia simultánea de otros traumatismos: TEC, fracturas, contusión torácica y/o abdominal complicada. 8. Antecedente de enfermedad concomitante: diabetes, hipertensión arterial, accidente vascular encefálico, patología psiquiátrica. Considerar hospitalización. 9. Personas ancianas. La edad es un factor que incide en forma negativa, a mayor edad mayor gravedad para una misma lesión. Considerar hospitalización. 10.Caso social. Considerar hospitalización.

Los pacientes quemados que poseen criterios de gravedad deben ser atendidos en el Box Recuperador de acuerdo con el protocolo de manejo inicial del paciente traumatizado. - A todos los pacientes quemados se les debe administrar vacuna antitetánica, salvo a aquellos que hayan sido inmunizados anteriormente, de acuerdo a la norma vigente del Ministerio de Salud. - Los pacientes ambulatorios serán derivados para control al consultorio más próximo a su domicilio con formulario de Interconsulta. El primer control debe ser programado para 48 a 72 horas después de la atención de urgencia. El paciente debe recibir indicaciones de reposo y analgesia oral antes de abandonar el box de urgencia.

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HERIDAS DE LA PIEL
1.DEFINICIÓN
Es la interrupción de la barrera cutánea dérmica producto de un agente traumático externo. Puede ser de distinta magnitud y de su adecuado manejo inicial dependerá que su recuperación sea la mejor y más rápida posible. Al enfrentarnos a un paciente politraumatizado con heridas múltiples asociadas, debemos evaluar y tratar inicialmente la urgencia vital con el ABC del trauma, luego se deberá realizar el manejo de ellas.

2.-

CLASIFICACIÓN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Abrasivas. Netas, (cortantes, punzantes). En bisel. Con pérdida de sustancia. A colgajo. Complejas. Mutilantes. Por arma de fuego.

1. Heridas Abrasivas Definición: Aquellas producidas por arrastre o fricción de la piel. Su mecanismo de producción, más frecuente, es el roce sobre superficie dura e irregular (pavimento). Se caracterizan por tener el aspecto de erosiones más o menos extensas con diversos grados de profundidad y a su alrededor la piel está con aspecto de mortificación. Pronóstico: El pronóstico es incierto en los primeros días ya que el verdadero daño producido se hace evidente en días o semanas. Se forma una placa de necrosis cutánea, de tamaño y profundidad variable, desde superficial, que sólo compromete epidermis o parte del dermis y que se recuperará por epidermización, hasta las más profundas, en que se destruye la dermis en su totalidad y/o llega al celular, lo que demandará un injerto para su reparación. Tratamiento: Aseo quirúrgico. Debe prepararse la zona idealmente con povidona jabonosa, clorhexidina (según norma) o suero fisiológico en alérgicos. La piel debe ser pincelada previamente con el mismo antiséptico que se usará en el aseo quirúrgico. Anestesia local, regional o general dependiendo del caso. Aseo prolijo de las zonas vecinas y luego de la herida con suero fisiológico por arrastre y a presión hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc con aguja Nº 21 amputada en su base). Extracción de cuerpos extraños y hemostasia prolija, seguido de una pincelación con povidona y dejar descubierta si la herida es superficial. Si la herida es más profunda se dejará cubierta con jelonet (gasa envaselinada) para mantener húmeda la zona, reforzada con apósitos abundantes para contener el exudado, los que se cambian cada 3 a 4 días. 2. Heridas Netas (cortantes, punzantes). Definición: Herida que tiene sus bordes regulares, simétricos con los del lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma congruente. Ej.: herida

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HERIDAS DE LA PIEL

quirúrgica, por arma blanca, por vidrios, metales, etc. Debe descartarse la penetración a cavidades, las que deberán seguir las normas correspondientes. La penetración a cavidades es un signo de mal pronóstico. Tratamiento: 1. Anestesia local, regional o general. 2. Aseo prolijo de las zonas vecinas y de la herida con suero fisiológico por arrastre hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc. con aguja Nº 21 amputada en su base), con extracción de cuerpos extraños y hemostasia prolija. 3. Cierre por planos desde la profundidad, con sutura fina, adecuada y reabsorvible. 4. Sutura con material reabsorvible del subdermis para afrontar prolijamente la dermis y sutura intradérmica o a punto separado. Reforzar con tela micropore los bordes para disminuir la tensión de ellos. En cuero cabelludo se deja al aire sin gasas ni apósitos. Estos puntos se retiran dependiendo del lugar y la edad. En cara se retiran entre los 3 a 7 días, en cuerpo entre los 10 a 14 días. En dorso, palma de las manos y planta de los pies se retirarán a los 15 a 21 días.

3. Heridas en Bisel Definición: Aquellas producidas por elementos cortantes, cuyo corte es oblicuo con respecto al plano de la piel y que, por lo tanto, tiene bordes de distinto espesor. Pronóstico: Si estas heridas son suturadas en la forma habitual, el borde más delgado tiene tendencia a retraerse, resultando una cicatriz muy defectuosa y antiestética. Tratamiento: Una vez anestesiada y aseada según esquema, se debe transformar la herida en neta, resecando verticalmente ambos bordes de la herida, después de lo cual se practica el cierre en las condiciones descritas anteriormente. 4. Heridas con Pérdida de Sustancia Definición: Aquellas en que hay pérdida de piel o tejidos subyacentes, por la acción del agente vulnerante. Ej.: trauma, mordedura de animal o humana. Pronóstico: Si la herida se encuentra muy sucia, después de realizar el aseo ya descrito se debe dejar ampliamente abierta, cubierta con gasa húmeda y sellada. Pasadas 48 a 72 hrs., descartada la posible infección, se descubre para realizar tratamiento definitivo. Tratamiento: Los mejores resultados estéticos se obtienen, cuando se emplea la piel vecina a la lesión para efectuar su cierre con un colgajo de vecindad. Si esto no es posible se deberá colocar injerto dermoepidérmico. 5. Heridas a Colgajo Definición: Se caracterizan por la solución de continuidad de la cubierta cutánea, que puede comprometer tejidos profundos, aponeurosis, músculos. Estas heridas son irregulares, anfractuosas, con fondos de saco de tamaño variable, el colgajo puede tener un espesor variable (delgado o grueso), con pedículo ancho o angosto. Dependiendo de estas características será su evolución.

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HERIDAS DE LA PIEL

Tratamiento: Una vez realizado un prolijo aseo y hemostasia, los colgajos mortificados se resecarán, realizando si es posible un avance de tejidos vecinos, o injerto dermoepidérmico en pabellón. Si el colgajo es vital se sutura sin dejar tensión en los bordes. Si el colgajo es delgado, es preferible resecarlo y transformarlo en un injerto de piel total extirpando en su totalidad el tejido graso subdérmico y suturándolo sin tensión. 6. Heridas complejas Definición: Heridas localizadas en zonas especiales de la cara, órbita, párpados, nariz, pabellón auricular, labios o compromiso de estructuras tales como nervio facial, conducto de Stenon, vasos arteriales o venosos, tendones, nervios, huesos y en otros territorios cuando hay compromiso de estructuras profundas. Tratamiento: Es fundamental un diagnóstico completo de este tipo de heridas, lo que definirá la conducta a seguir. En general deben ser tratadas en pabellón, por un equipo multidisciplinario: cirujano plástico, vascular, maxilofacial, traumatólogo. 7. Heridas Mutilantes Definición: Lesión que compromete todas las estructuras de un segmento del cuerpo, generalmente producidas por accidentes laborales, accidentes de tránsito o aplastamiento. Tratamiento: Una vez tratadas las lesiones con riesgo vital y estabilizado el paciente debe trasladarse a pabellón para efectuar un aseo quirúrgico prolijo y regularizar los segmentos afectados. La economía debe ser la regla, lo que permitirá cubrir segmentos óseos con colgajos locales, de ser posible o con bolsillos en otras regiones. De esta manera es posible conseguir muñones que más adelante serán de utilidad. 8. Heridas por Arma de Fuego Definición: Lesión de uno o más segmentos del cuerpo producto del impacto de un proyectil, sus esquirlas o perdigones. Pronóstico: depende del tipo de arma, energía cinética, la distancia a que fue disparada y el segmento corporal comprometido. Si se trata de un proyectil de alta velocidad, provocará una lesión mayor, secundaria al efecto de cavitación. Tratamiento: El tratamiento de la lesión de los tejidos blandos consiste en el aseo del orificio de entrada y el de salida, si existe, resecando los bordes contundidos y sutura en tejido sano. Si existe una amplia laceración se deberá realizar aseo quirúrgico en pabellón, reparar lesiones, retirar cuerpos extraños y suturar la pared por planos.

3.- RESUMEN
a.-Manejo de las Heridas de la Piel - Identificación del tipo de herida: Selección adecuada del lugar y equipo quirúrgico que tratará al paciente. Si la herida es extensa debe ser tratada en pabellón quirúrgico por el equipo médico idóneo. - Iluminación e instrumental adecuado. - Anestesia de acuerdo a la magnitud, localización y tipo de herida.

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HERIDAS DE LA PIEL

- Técnica aséptica. - Aseo prolijo con suero fisiológico, por arrastre y a presión. - Retirar cuerpos extraños. - Exploración digital, dependiendo de la ubicación, para confirmar penetración a cavidades y reparación de las lesiones que existan. - Regularización de bordes contundidos o irregulares hasta llegar a piel sana y bordes netos. - Sutura por planos, con el material adecuado. - Colocar tela micropore sobre la herida para aplanar y disminuir tensión de los bordes. b.-Manejo del Postoperatorio - Reposo, dependiendo de la localización de la herida. - Antibióticos: en heridas muy contaminadas o sucias. Cloxacilina 1 gr i.v preoperatorio y continuar con 1 gr i.v c/6 hrs en pacientes hospitalizados, o cefazolina 1 gr i.v. preop. continuando con 1 gr c/8 hrs por 24 horas. En heridas por mordedura de perro, Ampicilina -Sulbactam1,5 gr i.v preop. y continuar con 2 comprimidos c/12 horas por 3 días. - Analgésicos. - No mojar ni retirar la curación. - Control médico idealmente por su cirujano, si el paciente está hospitalizado, al 2° ó 3° día. - Retiro de puntos según su ubicación y condiciones especiales, en general: - En párpados a los 3 días, mejilla 5 días. - En palma, planta y dorso a los 15 a 21 días. - En las demás localizaciones, a los 10 días. - Dejar con tela micropore sobre cicatriz por 10 días. - Indicar uso de bloqueadores solares, en zonas expuestas del cuerpo, factor 30 sobre la cicatriz por un lapso de 4 meses. - Masaje digital a partir de los 15 días y por un mes, evita fibrosis y adherencia de la cicatriz a planos profundos. - Control postoperatorio alejado, donde corresponda, a las 3 a 4 semanas, para evaluar evolución de la cicatriz. - Cirugía de eventuales secuelas cicatriciales deben ser evaluadas no antes del 6° mes. La excepción la constituye las heridas que comprometen zonas especiales y que alteran la función de un órgano. Ej.: cierre palpebral, o zona labial. c.-Factores que entorpecen la evolución adecuada y la cicatrización - Mal aseo de la herida. - Cierre a tensión. - Hematomas. - Humedad, maceración, infección. - Compresión circular, tensión. - Falta de inmovilización.

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES
El cirujano de urgencia tiene una estrecha relación con la justicia. Las lesiones traumáticas, por sí mismas, constituyen un problema judicial, ya que, en torno al lesionado o fallecido, se involucran autores, víctimas, familiares, policías y compañías de seguro, entre otros actores, lo que implica necesariamente la intervención de la justicia. Considerado lo anterior, cada vez que se atiende un lesionado en el servicio de urgencia, el médico se transforma en un perito que debe calificar la gravedad de la injuria, información que llega al tribunal que debe investigar el hecho. Esto conlleva la obligación de registrar la atención y la posibilidad de ser citado al tribunal. Las heridas por proyectil plantean una serie de problemas médico-legales en el sujeto vivo, que el clínico necesita conocer para apoyar eficazmente a la justicia y al mismo tiempo evitar problemas derivados de la falta de conocimientos de balística, lo que podría ser interpretado como falta de acuosidad en este tema. Las armas que nos interesan en la práctica diaria son las cortas y livianas (aquellas en que su largo no excede los sesenta centímetros), las de proyectil múltiple y las artesanales. Estas últimas son fabricadas sin normas, ni estándares habitualmente conocidos, por los que introducen un factor de distorsión en las precisiones balísticas y se alejan de los esquemas que se analizarán posteriormente. También pueden ser armas normales modificadas, como es el caso de las escopetas recortadas y las armas antiguas que tienen patrones de comportamiento desconocido. Es necesario hacer una anamnesis tan exhaustiva como las condiciones lo permitan, ya que conociendo las circunstancias en que fue recibido el disparo es posible inferir las lesiones que se podría encontrar, aunque debemos recordar que los proyectiles no siguen líneas rectas dentro del cuerpo.

1.-

CARACTERÍSTICAS DE UNA HERIDA POR PROYECTIL

Una herida por proyectil a corta distancia (entendido como tal de 60 a 80 centímetros) consta de un orificio anillo erosivo, causado por la limpieza sobre la piel de los elementos que transporta el proyectil y la erosión que produce sobre los planos más superficiales de la epidermis, un tatuaje constituido por gránulos de pólvora y metales del cañón que se dispersan hacia afuera del anillo erosivo y una zona equimótica, por tratarse de un sujeto vivo que sangra con el impacto. Cuando el cañón esta apoyado no se aprecia tatuaje sino la marca del cañón sobre la piel y el tatuaje se expresa en los tejidos profundos (hueso). La herida inferida con cañón fuertemente apoyado sobre una superficie que descansa sobre hueso tiene una disposición estrellada porque los gases despegan los planos superficiales desde el hueso y el tatuaje se manifiesta en los tejidos profundos. La herida por proyectil de larga distancia, entendida así aquella en que el disparo se hace a más de 60 u 80 centímetros, sólo presenta el orificio y el anillo erosivo contuso, sin tatuaje. Evidentemente como todas las cosas en biología las variaciones son múltiples y dependen de numerosos factores. El aspecto histológico corrobora lo expresado, en el sentido que se observa al microscopio una lesión de bordes irregulares, la infiltración sanguínea y los

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES

gránulos de distintas materias como pólvora sin quemar y restos metálicos provenientes del cañón, en la piel y tejido celular subcutáneo.

2.-

PROBLEMAS EN SUJETO VIVO

La primera obligación del cirujano es la asistencial, por lo que la labor pericial que hemos enunciado queda normalmente postergada, al iniciarse el examen y tratamiento de un paciente gravemente lesionado. La anamnesis no siempre es fiable, porque puede que el paciente no sepa que pasó, no recuerde o sencillamente oculte la información. La herida sufre cambios por el lavado, el rasurado, la operación, la infección o puede confundirse con elementos de la cirugía de manera que muchas veces sólo se cuenta con la descripción de quien lo vio inicialmente o del cirujano que operó. Aún cuando se consideren los aspectos previamente expuestos, es posible que el cirujano pueda aportar antecedentes útiles, porque en estos casos es el único que puede aportar datos fidedignos, antes que ocurran las alteraciones causadas por la atención del equipo de salud y los factores del paciente. Es posible compatibilizar el aspecto asistencial con el médico legal. Sabemos que no todos los heridos por proyectil están en riesgo vital al momento de su ingreso o al finalizar la operación por lo que es posible hacer una buena descripción o tomar una fotografía. La evaluación del aspecto balístico, puede hacerse después de solucionar la emergencia, momento en que también es posible resecar un trozo de piel que incluya la lesión y reservarla para estudio histolólogico, este procedimiento es sumamente breve y no afecta en nada el trabajo asistencial. En cambio es de utilidad judicial y evita grandes disquisiciones al momento de ser citado. La utilidad depende de la oportunidad, ya que todos éstos deben hacerse el mismo día y no postergarlo innecesariamente. En cuanto al orificio debe describirse su número, diámetro, forma, anillos contuso - erosivos, tatuajes. Deben describirse la trayectoria del proyectil y los órganos comprometidos. Si existe salida del proyectil se hace una descripción de la herida de salida. Si el proyectil es recuperado, lo que no siempre es posible, debe conservarse cuidadosamente, esto significa manipularlo lo menos posible, no cubrirlo con gasas o algodón que agregan elementos extraños, no usar pinzas que dejan rayaduras que dificultan el peritaje y no lavarlos. El ideal es guardarlo en envases usados de rollos de fotografía (los envases especialmente fabricados para este efecto son onerosos). Los exámenes radiológicos, pueden entregar información que no es posible obtener de otra forma, cuando los proyectiles se ubican en lugares inaccesibles y se decide abandonarlos in situ, por ejemplo calibre y otras características como su ubicación. Las vestimentas son de máxima importancia porque conservan elementos que aportan datos para peritajes balísticos, porque en ellas quedan los residuos y manchas indicadoras de las características del disparo, del mismo modo tienen importancia los accesorios como los cinturones, carteras, libros, etc. que portaba el afectado. Estos elementos deben conservarse o ser entregados a la autoridad competente, previa firma de una constancia de su recepción. Es tanta la trascendencia de esta parte de la atención que de no cumplirse, podemos ser acusados de obstrucción a la justicia, cargo grave que obviamente es necesario evitar.

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MÉDICO- LEGALES

La policía, en ocasiones solicita algunas facilidades, como por ejemplo el acceso al fallecido mientras se encuentra en el hospital en espera del traslado al Servicio Médico Legal. También les interesa el acceso al paciente vivo pero es más difícil acceder a ello por razones obvias, aunque no hay objeciones legales ni administrativas para hacerlo. Se puede autorizar cuando las condiciones lo permitan. Esta interacción con la policía, también es útil para el clínico porque aporta datos importantes acerca de las circunstancias del incidente y que pueden ser una ayuda para el diagnóstico y tratamiento. En resumen, la colaboración del cirujano con la justicia consiste en consignar todos los datos que le sean aportados por el paciente o por terceros dejando constancia de quien los aporta y siempre en tiempo condicional (habría, sería) dado que al médico no le consta lo afirmado, sin agregar juicios de valor (se trata de un asaltante, delincuente). En el examen es necesario describir, el o los orificios de entrada y salida, redactar un protocolo de operación bien detallado, tomar exámenes complementarios que sirvan para la clínica y la justicia, inventariar ropas y proyectiles y otorgar facilidades a la policía, si el caso lo permite. Debe proscribirse la mala costumbre de usar siglas y abreviaturas, que no solo confunden al juez sino también a los colegas, que tratan de interpretarlas. Finalmente, debe formularse un diagnóstico correcto y detallado. La alcoholemia, es un examen obligatorio y en lo posible test de drogas para lo que basta una muestra de orina que puede enviarse al Servicio Médico Legal.

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OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA
1,. DEFINICIÓN
A. Embolia: Obstrucción de arteria por trombo originado en corazón, aorta o arteria más proximal. La obstrucción igualmente puede ser ocasionada por cuerpo extraño. B. Trombosis: Oclusión por trombo formado in situ en arteria previamente dañada.

Localización: Arterias más frecuentemente ocluidas: femoral, ilíaca, poplitea, aorta. Menos frecuente: axilar y humeral.

2.- CUADRO CLÍNICO
A. Embolia: Dolor, ausencia de pulso, palidez y disminución de la temperatura. Luego, alteraciones sensitivas, anestesia y parálisis, indicadores de isquemia grave con inicio de necrosis tisular. B. Trombosis: En la trombosis el cuadro es menos dramático. Dolor menos severo, sensación de adormecimiento de extremidad comprometida, cianosis, disminución de temperatura, ausencia de pulsos. Investigar antecedentes de ATE y claudicación intermitente de extremidades inferiores. Más frecuente en pacientes añosos. Evaluar y comparar con extremidad contralateral evidenciando lesiones oclusivas o estenóticas. C. Diagnóstico Debe ser precoz y certero, ideal antes de seis horas. Con anamnesis y examen clínico se logra determinar. a.- Localización del proceso. b.- Alteración funcional. c.- Reversibilidad del proceso. d.- Conducta. Descartar IMA, arritmias, aneurismas, ATE y oclusión de otros territorios. D. Métodos de apoyo diagnóstico Generales: - Radiografía de tórax, electrocardiograma. - Hemograma, protrombinema, TTPK, electrolitos plasmáticos. - Estudio de la función renal con creatininemia y N. Ureico. - Si hay sospecha de infarto del miocardio: enzimas cardíacas y monitoreo electrocardiográfico. Específicos: 1.- Eco Doppler color. Si es de inmediato y no posterga la terapéutica. 2.- Arteriografía. Si la embolia es clara y periférica no es necesaria. Sólo se solicita si la embolia es aortoilíaca y no se ha podido precisar con Eco-

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OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA PERIFÉRICA

Doppler y/o clínica el compromiso visceral. En la trombosis arterial es indispensable realizarla para definir conducta quirúrgica. La arteriografía intraoperatoria postdesobstruccíon o reconstrucción está indicada sólo si hay dudas de que ella haya sido completa y efectiva.

3.- TRATAMIENTO
A. En embolia 1.- Heparinización sistémica inicial con bolo ev de 5.000-10.000 U, una vez indicada la cirugía y realizada la anestesia. Continuar con infusión ev 800-1.000 U/hora. Adecuar según TTPK. 2.- Corregir trastornos hemodinámicos y metabólicos. 3.- Cirugía de urgencia (antes de las 6 horas). Anestesia local o raquídea, de acuerdo a las condiciones generales. Incisiones clásicas de cirugía electiva y de acuerdo a territorio vascular comprometido. Arteriotomía transversa. Tromboembolectomía con catéter de Fogarty hasta lograr permeabilidad proximal y distal adecuada y completa. Arteriorrafía con monofilamento polipropileno 5/0, 6/0 ó 7/0 según diametro arterial, sutura corrida. Arteriografía en pabellón de acuerdo a lo señalado anteriormente. Hemostasia. Sutura celular subcutáneo y piel corridos. Intradérmicos. Drenaje NO. Reversión de heparina NO. Continuar según TTPK. Antibioprofilaxis con cefazolina ev previo a la cirugía. Fasciotomía cuando la revascularización es tardía, más de seis horas o cuando existe edema severo y/o sospecha de síndrome compartimental. B. En trombosis arterial 1.- Heparinización sistémica reglada. 2.- Arteriografía. 3.- Si hay progresión o agravación de la isquemia en las horas siguientes, realizar cirugía reconstructiva de acuerdo a los hallazgos angiográficos con bypass definidos de cirugía electiva. En isquemia aguda vista tardíamente, con necrosis masiva irreversible: amputación de urgencia. C. Equipo quirúrgico: En embolia: Cirujanos de turno designados por el jefe. En trombosis: Cirugía a realizar por cirujano vascular de servicio y/o turno. D. Post operatorio: En embolia: continuar con heparina y luego anticoagulación oral al 2º- 3º día postoperatorio, hasta corregir factor embolígeno. En trombosis: heparinización exclusivamente en reconstrucciones dístales. Si hay isquemia crítica y/o hemorragia, reoperación inmediata.

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1.- DEFINICIÓN
Es la formación de trombos intravenosos producida por la activación intravascular de la coagulación, mediada por alteraciones del lecho vascular o enlentecimiento del flujo sanguíneo (o ambas), con la eventual complicación de embolia pulmonar.

2.- INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación relativamente frecuente en cierto tipo de pacientes, que presentan determinados factores de riesgo. Tiene un 1% de mortalidad por sí misma y aumenta a un 10%, cuando se asocia a tromboembolía pulmonar.

3.- GRUPOS DE RIESGO
A. Factores de Riesgo no Quirúrgicos a. Antecedentes de trombosis venosa previa. b. Edad avanzada (mayor de 60 años). c. Inmovilización prolongada (más de tres días). d. Cáncer. e. Infarto miocárdico. f. Hemoconcentración. g. Poliglobulia: Hto > 50%. h. Trombocitosis: plaquetas > 500.000/mm3. i. Terapia estrogénica. j. Trombofilia: i Déficit de: Antitrombina III, proteínas C y S, plasminógeno. ii Resistencia a la proteína C activada. iii Síndrome antifosfolípido primario. iv Hiperomocisteinemia. k. Misceláneos: colitis ulcerosa, hemoglobinuria paroxística nocturna. l. Tetraplegias, paraplegias. m. Otros: obesidad, embarazo, enfermedad varicosa. Factores de Riesgo Quirúrgicos a. Cirugía ortopédica y traumatológica: i Cadera. ii Rodilla. iii Fractura más inmovilización. iv Politraumatizado. b. Cirugía mayor, abdominal y pélvica. c. Cirugía urológica y transvesical. d. Cirugía ginecológica y obstétrica. e. Neurocirugía.

B.

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

4.- CLÍNICA
A. Anamnesis Debe sospecharse una TVP en un paciente que presenta cuadro de dolor y aumento de volumen de una extremidad inferior, de aparición relativamente súbita y que, además, presenta alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente. B. Examen físico Edema unilateral de extremidades inferiores, palpación de cordón venoso sensible, pérdida del bamboleo gemelar del lado comprometido, cianosis, dolor a la dorsiflexión del pie (signo de Hommans). Puede acompañarse de fiebre y malestar general.

5.- MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO
Generales: puede haber una discreta leucocitosis, pero esto es inespecífico. Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, con especial énfasis en el dímero D, cuyo aumento es patognomónico de TVP. No se describen otras alteraciones de laboratorio en la TVP. Imagenología: el examen de elección es la ecotomografía Doppler venosa color, la que nos indica la ubicación, magnitud y estado de organización del trombo. Es no invasiva y de fácil acceso. En la eventualidad de la aparición de una embolia pulmonar, los exámenes de elección son la cintigrafía de ventilación /perfusión y el angio TAC de pulmón.

6.- TRATAMIENTO
A. Profilaxis: Es el mejor tratamiento de la TVP en pacientes con factores de riesgo. 1. Anticoagulación: con base al uso de heparinas subcutáneas no fraccionadas (5.000 UI sc c/12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (en forma sc, una vez al día y con una dosis que dependerá del producto a utilizar y del grado del riesgo de TVP). 2. Medidas físicas: uso de vendas elasticadas y/o medias elasticadas de compresión progresiva. 3. Deambulación precoz.

B.

Hospitalización: Sospechada la TVP y/o certificada, el paciente debe hospitalizarse, si es reciente (menos de 5 días), e iniciar el tratamiento a la brevedad para evitar la aparición de embolía pulmonar. 1. Anticoagulación Debe iniciarse con heparina y luego traslapar a tratamiento anticoagulante oral. a.- Heparina no fraccionada: Iniciar bolo EV de 70 UI / Kg, con un máximo de 4.000 UI, junto con una infusión de 25.000 UI de heparina en 500 cc de suero fisiológico, a 20 ml/hora. La terapia se controlará con TTPK, ajustando la dosis y velocidad de la infusión de acuerdo al siguiente esquema:

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TTPK SEG
< 40 40 – 49 50 – 75 76 – 85 86 – 100 101 – 150 > 150

DOSIS BOLO
3000 UI EV NO NO NO NO NO NO

DETENER INFUSIÓN
NO NO NO NO 30 MINUTOS 60 MINUTOS 60 MINUTOS

CAMBIO VEL. INFUSIÓN
+ 1 ML / HORA + 1 ML / HORA NO - 1 ML / HORA - 2 ML / HORA - 3 ML / HORA - 6 ML / HORA

REPETIR TTPK
6 HORAS 6 HORAS DÍA SIGUIENTE DÍA SIGUIENTE 6 HORAS 6 HORAS 6 HORAS

b.- Heparina de bajo peso molecular: Se hará terapia subcutánea, cada 12 horas, utilizando las dosis de acuerdo al producto disponible (enoxaparina, dalteparina o fraxiparina) c.- Terapia anticoagulante oral: Una vez iniciada la terapia con heparina, se debe comenzar a las 2448 hrs. con el tratamiento anticoagulante oral con cumarínicos, warfarina o acenocumarol suspendiendo la heparina una vez que se haya alcanzado un rango terapéutico óptimo con los cumarínicos (INR: 2 a 3). Es importante, para disminuir los días de hospitalización, que la primera dosis de cumarínicos se reciba 12 horas después de iniciada la heparina. La dosis de carga de los cumarínicos es función del tiempo de protrombina. Debe darse en tres días y controlar el nivel de protrombina al cuarto día, para ajustar la dosis de medicamento. Los ajustes posteriores se realizarán de acuerdo a los resultados del tiempo de Protrombina.

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INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICOTORÁCICAS
1.- INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones clínicas de las infecciones en este territorio son proteiformes, debido a la compleja variedad de las asociaciones microbianas que las provocan y por su tendencia a extenderse más allá del punto de origen inicial. Las complicaciones de las infecciones pueden ser de pronóstico letal en la medida que pueden provocar dos procesos de curso imprevisible: a.- la celulitis necrotizante b.- la fascitis necrotizante Ambas requieren un diagnóstico precoz, un tratamiento quirúrgico agresivo, la administración de antibióticos de amplio espectro y más de alguna vez su permanencia en sala de intensivo. Las exodoncias complicadas (gangrena pulpar, periodontitis, alveolitis residual) y las amigdalitis son sus causas más frecuentes. En forma ocasional pueden ocurrir en el curso de una sinusitis, de una infección cutánea y en una fractura expuesta del esqueleto craneoorbitofacial.

2.- MANEJO EN LA URGENCIA DENTAL
1.- Las exodoncias que se practiquen en el sillón dental y en la que existan evidencias de una complicación dentogingivoalveolar, previa a la exodoncia se administrará un analgésico y una dosis de 2.000.000 de penicilina sódica. 2.- En las exodoncias de los terceros molares (1-16-17-32), cuya complicación dolorosa es inicial y/o poco detectable la posición de la pieza afectada, previo a ellas se practicará una radiografía dentoalveolar. 3.- En ambos casos se indicará para su tratamiento ambulatorio penicilina oral, analgésicos e indicaciones de control en policlínico. 4.- Las exodoncias practicadas fuera de la Institución y que consultan por complicaciones orocervicales necesitarán registro de los siguientes antecedentes documentados: pieza extraída, existencia de un alveolo seco y/ o alveolitis, existencia de trismus, uso de antibióticos automedicados o indicados por profesional médico y/o dental. 5.- De extenderse el proceso séptico dentro de la cavidad oral y el procedimiento amerita junto con la exodoncia un vaciamiento de una infección del compartimento oral (sublingual, vestibular, geniano) se procederá a evaluar si existe evidencia de extensión extraoral. Descartada esta extensión junto con la exodoncia se procederá al vaciamiento intra oral documentando en un protocolo operatorio el diagnóstico, la anestesia, el procedimiento, la toma de muestra para el cultivo y antibiograma, las incidencias y/o accidentes intraoperaratorios (exodoncia incompleta, fractura alveolar, etc.). 6.- Si el proceso séptico se extiende más allá de la cavidad oral (inframilohiodeo, subparotideo temporal, cervical) la evaluación clínica y operatoria deberá incluir al 1er ayudante del turno para consignar en la ficha clínica de hospitalización:

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INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

a.- Pieza afectada y su condición patológica de entrada o el estado del alveolo residual si la exodoncia ha sido realizada fuera de la Institución. b.- Existencia de fiebre, trismus, odinofagia, calofríos, crepitación. c.- Regitro de patología coexistente (diabetes, uremia, obesidad, consumo de drogas) y antibióticos previos a la hospitalización. 7.- Las amigdalitis complicadas deberán ser evaluadas en su fase de consulta inicial, en su hospitalización y tratamiento médico y/o quirúrgico por el médico de turno, muy especialmente si ella ocurre en el curso de cuadros gripales, en enfermos de la tercera edad y con patología concurrente asociada. Las mismas normas son válidas para aquellas infecciones derivadas de lesiones traumáticas de la laringe, esófago o traqueales consecutivas o procedimientos de examen endoscópico o por heridas penetrantes del cuello o fracturas orbitonasomaxilares expuestas.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN 1. Se hospitalizarán aquellos enfermos en que concurran los siguientes hechos: a.- Procedimientos de exodoncia o de vaciameintos intra orales en que se han producido incidentes anestésicos (reacciones alérgicas u otros) exodoncias incompletas y/o traumáticas en que existe sospecha que pudieran producirse complicaciones derivadas de patología concurrente (hemofilia, diabetes descompensada, uremia). b.- Todos aquellos enfermos consignados en los acápites 6 y 7. 2.- En la ficha clínica, deberán consignarse los siguientes signos físicos: 1.- Fiebre. 2.- Trismus. 3.- Odinofagia. 4.- Dificultad respiratoria. 5.- Etapa de la difusión del proceso séptico hacia los espacios extra orocervicotorácicos: sublingual, bucal (vestibular), submandibular, palatino, pterigomaxilar, maseterino, periorbitario.

Al respecto, recordar que el aumento de volumen de partes blandas faciocervicales denominadas comúnmente como flegmones faciocervicales representa la fase inicial de un proceso de espacios que pueden comprometerse consecuencialmente sin que aparezca la fase supurativa propiamente tal. Esto es de especial importancia cuando el proceso séptico inicial está localizado en las piezas 1-16-17-32 o en la fosa amigdaliana. La presencia de trismus es indicadora en estos casos de compromiso de los músculos posteriores de la masticación. La proximidad de ellos al espacio parafaríngeo y al espacio subcigomático-temporal, hacen posible la extensión del proceso hacia cuello, mediastino, periórbita y región temporal.

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INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

4.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
a.- Laboratorio: hemograma, VHS, glicemia, nitrógeno-ureico, pruebas de coagulación y cultivos. b.- Imágenes - TAC: Ante sospecha de abscedación debe solicitarse una TAC. Este examen señala los espacios comprometidos y define la indicación y eventual abordaje quirúrgico. - Radiografía de tórax y/o del cuello. Por falta de equipo de TAC se pedirá una Rx en posición anterior y lateral. No olvidar que la presencia de un derrame pleural es una manifestación secundaria a una mediastinitis y que los desplazamientos de órganos viscerales del cuello pueden corresponder a presencia de colecciones no evidenciales por el examen clínico. Los pacientes deberán hospitalizarse en el Servicio de Cirugía y, además de la observación de los turnos, deben ser evaluados diariamente por equipo maxilofacial y el odontólogo en los casos que haya existido una intervención o procedimiento de esta especialidad.

5.- TRATAMIENTO
a.-Médico: Régimen 0. Aporte de volumen de acuerdo a requerimientos. Antibióticos: Penicilina sódica 5 millones iv c/6 hr. Gentamicina 160-240 mg iv c/24 hrs. Modificación según resultado de cultivo. b.- Cirugía: b1. Cuando un proceso dento-alveolar necesite un procedimiento de exodoncia y vaciamiento oral, será el cirujano odontólogo quien proceda a su ejecución. b2. Cuando el proceso se ha extendido a los compartimentos submandibulares (submentonianos, subparotideos) y junto con la exodoncia hace necesario vaciar estos compartimentos, será el cirujano y odontólogo quienes lo ejecuten. Las incisiones perimandibulares deberán ser amplias, con acceso al piso de la boca, divulsionando los músculos genihioideos , cuando se trate de abscesos del piso, y la tabla vestibular y/o lingual cuando comprometan los músculos posteriores de la masticación. Si por sospechas de imágenes o porque la exploración operatoria del proceso se extiende hacia los espacios parafaríngeos, retrofaríngeos y por la corredera de los grandes vasos del cuello o por sus compartimentos viscerales (peritiroideos) la exploración hacia esos espacios lo hará el cirujano, mediante incisiones arciformes del cuello anterior y/o verticales del cuello lateral. En ambas situaciones las heridas quirúrgicas no se suturarán y se dejarán

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INFECCIONES ORO-FACIO-CÉRVICO-TORÁCICAS

sendos drenajes de goma rígida fenestrada. Las incisiones y los debridamientos orocervicales deben respetar estructuras nerviosas (VII, XII, el nervio lingual) así como trayectos vasculares. b3.Cuando desde la partida existe compromiso radiológico, clínica o tomográficamente, más allá del punto b.2, será el cirujano de turno, o del equipo de cirugía, el que procederá a realizar su ejecución, ayudado por un cirujano máxilo-facial si es necesario un procedimiento intraoral. b4.Cuando existen sospechas o evidencias imagenológicas de compromiso torácico se solicitará la presencia del cirujano de tórax y/o de los cirujanos con experiencia en cirugía torácica para proceder al vaciamiento del contenido del mediastino y de la pleura. b5.Cuando el curso clínico muestra persistencia del cuadro séptico a pesar de los antibióticos y drenajes previos y/o de los hallazgos tomográficos, revela que los procedimientos realizados en los casos b.1, b.2, b.3 y b.4 hacen necesaria una reintervención orocervical, cervical, cérvico-mediastínica, la realizará el cirujano de turno, el cirujano de tórax o el cirujano entrenado en cirugía de tórax. El cirujano máxilo-facial será incluído cuando sea necesario complementar y/o suplementar procedimientos orales. Siempre deberá solicitarse un estudio bacteriológico para aerobios y anaerobios de los espacios drenados. b4. + b5. En forma particular, cuando exista sospecha de infección de los espacios cervicales profundos, ya sea desde el momento del ingreso o por evidencias de infecciones no drenadas efectivamente, será perentorio la instalación de antibióticos de amplio expectro, con o sin cultivo previo, y será mandatorio la realización de un TAC cérvico-torácico. Si la T.A.C. revela sólo compromiso cervical, se procederá al vacimiento y drenaje de los espacios comprometidos. Este examen se repetirá a las 48 - 72 hrs. de la intervención, muy especialmente si existe deterioro loco-regional y sistémico. Si con el vaciamiento cervical y el antibiótico correspondiente se llega a la resolución del cuadro (no antes del 7º día), se dará de alta con indicaciones de control en Policlínico de Cirugía. Si la TAC revela compromiso cérvico-torácico, se hará el vaciamiento cérvico-torácico (toracotomía, vaciamiento mediastínico anterior y/o posterior y drenaje pleural uni o bilateral). En estos casos también se solicitará control tomográfico a las 48 - 72 hrs. y se procederá a reintervenir cuantas veces sea necesario las localizaciones torácicas cuando se demuestre abscesos persistentes. Los pacientes con compromiso cervical y torácico serán hospitalizados idealmente en la UTI y el control de la infección cérvico-torácica y de la vía respiratoria será diaria por parte del cirujano de tórax y en ausencia de éste por el ayudante 1º del sector. La evacuación de estos enfermos de UTI se hará cuando haya superado el cuadro séptico, el distress respiratorio, las complicaciones broncopulmonares, la normalización de sus parámetros cardíacos, tensionales y renales. El sitio de recuperación post UTI será la Sala de Intermedio de Cirugía.

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA
1.2.DEFINICIÓN GENERALIDADES

Ruptura espontánea o traumática de la pared del esófago.

La perforación esofágica, cualquiera sea su causa, desencadena una infección periesofágica. La más severa es la mediastinitis que puede ser de rápida evolución y alta mortalidad.

3.-

TIPOS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA
1. Transmural: generalmente limitada en extensión, pero afecta todas las capas de la pared esofágica. 2. Intramural: rara, pero más extensa. Equivale a una disección esofágica.

4.-

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA PERFORACIÓN ESOFÁGICA
1. Perforación espontánea de esófago: 30 a 40%. (Síndrome de Boerhaave) Generalmente por esfuerzo emético intenso. - con enfermedad esofágica - sin enfermedad esofágica 2. Perforación iatrogénica: 35 a 55%. a. endoscopía digestiva alta b. dilatación neumática del esófago c. esclerosis de várices d. instalación de sonda balón de Seengstaken – Blakemore 3. Ingestión accidental de cuerpos extraños: Preferentemente prótesis dentales. 4. Perforación por trauma externo: 19%. a. Directo: - por arma blanca - por bala - lesiones quirúrgicas b. Indirecto: - trauma en el cuello, tórax o abdomen. c. Ingestión de cáusticos: - necrosis esofagogástrica con perforación.

5.A.

CLÍNICA
Anamnesis: - Son factores de mayor riesgo: 1. Historia de gran bebedor. 2. Antecedente de úlcera péptica. 3. Enfermedades neurológicas. 4. Neoplasia esofágica. 5. Edad avanzada.

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

- Dolor: a. Es el síntoma más precoz y constante. b. Ubicación: - Generalmente retroesternal, puede ser cervical o abdominal. - Normalmente concuerda con el sitio de la perforación. c. Forma de comienzo: generalmente brusco e intenso. d. Irradiación: variable al dorso, cuello, hombro izquierdo. e. Carácter: urente, opresivo, lancinante. f. Asociación: con frecuente e intenso esfuerzo emético. - Vómitos: Frecuentes e intensos. - Disfagia: Generalmente referida al sitio de la perforación. B. Examen físico 1. Enfisema subcutáneo supraesternal. 2. Signo de Hamman: crepitación mediastínica en ambos latidos cardíacos, auscultado en DLI, debido a enfisema mediastínico. 3. Shock. 4. Signos de derrame pleural. 5. Disnea. 6. Cianosis. 7. Taquicardia. 8. Fiebre.

6.A.

MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO
Radiografía de Tórax En tres proyecciones: PA de pie, DLD y DLI. Hallazgos radiológicos: 1. Enfisema subcutáneo supraesternal. 2. Neumomediastino. Signo de Nacleiro: líneas radiolúcidas de aire disecando planos fasciales, detrás del corazón. 3. Ensanchamiento del mediastino. 4. Derrame pleural. 5. Neumotórax. 6. Hidroneumotórax. 7. Nivel hidroaéreo en el mediastino. Esofagograma a. Permite visualizar el sitio exacto de la perforación y cavidades hacia las que comunica. b. Existen falsos negativos. c. Define y confirma el diagnóstico y orienta la conducta terapéutica. d. Hallazgos: medio de contraste escurre hacia la cavidad pleural izquierda y/o derecha, cuello o abdomen. TAC torácico: con o sin medio de contraste. Se solicitará excepcionalmente, cuando:

B.-

C.-

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

1. Existe sospecha razonable en el diagnóstico diferencial con afecciones aórtica, pleural o mediastínica. 2. Evidencia de colecciones mediastínicas y o pleurales. 3. Cuando se planifica una reintervención. Hallazgos: 1. Los mismos que la radiografía de tórax. 2. Además define y entrega información acuciosa sobre el grado de supuración del mediastino (abscesos, niveles hidroaéreos). D. Punción pleural y prueba de azul de metileno a. Pueden ser muy útiles en el diagnóstico y simples de realizar, sobretodo si no se dispone de otros estudios. b. Se practicarán siempre cuando exista índice de sospecha clínico y derrame pleural concomitante demostrado. c. Se realizará siempre después de practicar radiografía de tórax. d. Procedimiento: 1. Ingestión de 150 ml de suero fisiológico, con una ampolla de azul de metileno y se esperará 10 minutos. 2. Pleurocentesis diagnóstica en séptimo EI – LAP, en el hemitórax afectado por el derrame. e. Hallazgos: 1. La prueba es positiva y confirma el diagnóstico: - Cuando la pleurocentesis extrae líquido pleural teñido de azul. - Si existe pleurostomía: frasco de trampa de agua se torna azul. 2. La prueba negativa, no descarta el diagnóstico: - Cuando se extrae líquido pleural inespecífico. Se realizará urgente estudio del líquido pleural. - Restos alimentarios y Ph inferior a 6 confirman el diagnóstico.

E.

Endoscopía Digestiva alta Se realizará excepcionalmente, cuando todos los estudios previos no sean concluyentes y a pesar de esto exista índice de sospecha clínica y/o radiológica.

7.-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se prestará especial atención cuando el diagnóstico diferencial se plantee como: - Un infarto agudo al miocardio “atípico”, con ECG normal, CPK–MB normal. - Un dolor toracoabdominal “sin explicación”. - Una “ulcera péptica perforada” sin aire subdiafragmático a la radiografía de abdomen simple de pie. - “Pancreatitis aguda clínica” sin el hallazgo concordante a la ecotomografía abdominal, amilasa normal, lipasemia normal. - “Colecistitis aguda clínica”, con compromiso sistémico, sin el hallazgo concordante a la ecotomografía abdominal. - Un derrame pleural drenado con contenido herrumbroso “atípico”. - “Neumonía” con derrame pleural izquierda y compromiso sistémico. - “Neumotórax espontáneo” con derrame y/o con enfisema mediastínico.

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

8.A.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR - Conducta excepcional, indicado en perforaciones puntiformes del esófago: usualmente iatrogénicas. - Cuadro clínico: - Mínimos síntomas. - Sin signos clínicos de sepsis. - Esofagograma sin filtración. Tratamiento: - Reposo digestivo. - Hiperalimentación parenteral. - Antibióticos, según norma. - Bloqueadores H2. Control clínico y de imágenes (TAC) si hay signos de complicación.

B.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Consideraciones Generales: El enfoque terapéutico dependerá de varios factores que se enumeran en orden de importancia. 1. Sitio de la perforación: Más que el tratamiento, define la vía de acceso quirúrgico. a. Esófago cervical: cervicotomía izquierda pre ECM. b. Esófago torácico, 2/3 superiores: toracotomía posterolateral derecha 5° EID. c. Esófago torácico, 1/3 inferior: toracotomía posterolateral izquierda baja 6° EII. d. Esófago abdominal: laparotomía media supraumbilical. 2. Tiempo de evolución: Es el factor más determinante para la elección de la técnica. a. Menos de 12 horas: precoces. b. Entre 12 horas y hasta 24 horas: avanzados. c. Más de 24 horas: tardíos. 3. Otros criterios a considerar: - Magnitud de la perforación esofágica. - Grado de contaminación mediastinal. - Estado general del paciente. - Enfermedades concomitantes que favorecen la infección: Diabetes. Nefropatías. Depresión inmunitaria. Tratamiento esteroidal. Puerperio. - Edad del paciente. - Alteraciones previas del esófago. - Hallazgo clínico / radiológico. - Causa de la perforación.

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

9.- CLASIFICACIÓN EVOLUTIVO TERAPÉUTICA
De acuerdo preferentemente a las horas de evolución del cuadro y también considerando el aspecto evolutivo de los restantes factores enunciados, los pacientes se clasificarán en: - Precoces. - Avanzados. - Tardíos. A. 1. Casos clínicos precoces Diagnosticados en las primeras 12 horas. Sin ningún criterio de gravedad. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnóstico: - Metronidazol/gentamicina. - Cefalosporinas de tercera generación. Bloqueadores H2: - Ranitidina, famotidina, omeprazol. Técnica quirúrgica: - Cervicotomía izquierda, toracotomía posterolateral izquierda o derecha, laparotomía MSU, de acuerdo a la localización de la lesión. - Instalación SNG intraoperatoria para descompresión luminal postoperatoria. - Reparación primaria de lesión esofágica, esofagorrafia directa con puntos separados de sutura reabsorbible en dos planos, Vicryl 3/0, un plano mucoso y otro plano muscular. - Eventualmente reforzar suturas con pedículo muscular, pleural o gástrico. - Aseo riguroso de las cavidades comprometidas y drenajes. - Fijación intraoperatoria de SNG a columela nasal con punto de lino 40 que se deja hasta el décimo día postoperatorio. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. Tránsito esofagogástrico al décimo día postoperatorio, para evaluar sutura esofágica. Realimentación oral progresiva al décimo día de postoperatorio: - Con tránsito esofágico normal, sin filtración. - Con ausencia de íleo postoperatorio. - Primer día: régimen líquido liviano fraccionado. - Segundo día: régimen papilla liviana fraccionada.

2. 3.

4. 5. 6.

B. Casos clínicos avanzados Pacientes diagnosticados entre 12 y 24 horas sin ningún criterio de gravedad adicional: 1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnóstico: - Metronidazol/gentamicina. - Cefalosporinas de tercera generación. 2. Bloqueadores H2: - Ranitidina, famotidina, omeprazol.

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

3. Hiperalimentación parenteral: - A través de vía venosa central, que se instalará ipsilateral al derrame pleural, si este último existe. - Se iniciará con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el cuadro. - Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimentación enteral. 4. Técnica quirúrgica: Abordaje según ubicación de la lesión. - En esófago cervical: esofagorrafia, reforzamiento con pedículo muscular y drenaje. - En esófago toráxico: esofagorrafia en dos planos, reforzamiento con colgajo de pleura, aseo de las cavidades mediastínica y pleural, drenajes. Esófagostoma cervical en doble caño. Ligadura cardial extravagal. Yeyunostomía a lo Witzel. - Esófago abdominal: esofagorrafia, parche de Thal y drenajes. 5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. 6. Realimentación enteral precoz fraccionada a concentración y volúmenes progresivos por yeyunostomía: - Al quinto día del postoperatorio. - Con ausencia de íleo postoperatorio. C. Casos clínicos tardíos Pacientes diagnosticados con más de 24 horas, con o sin criterios de gravedad adicionales. 1. Administración de antibióticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnóstico: - Metronidazol/gentamicina. - Cefalosporinas de tercera generación. 2. Bloqueadores H2: - Ranitidina, famotidina, omeprazol. 3. Hiperalimentación parenteral: - A través de vía venosa central, que se instalará ipsilateral al derrame pleural, si este último existe. - Se iniciará con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el cuadro. - Se finalizará un día después de iniciada y bien tolerada la alimentación enteral. 4. Técnica quirúrgica: Abordaje según localización de la lesión. a. En esófago cervical: esofagostoma terminal en doble caño y drenaje. b. En esógago toráxico: Toracotomía posterolateral derecha 5° EID (2/3 superiores del esófago). - Esofagectomía a cielo abierto. - Sutura gástrica y yeyunostomía. - Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural. - Aseo riguroso del espacio mediastínico, drenaje mediastínico. Toracotomía posterolateral izquierda baja, 6° EII (1/3 inferior del esófago).

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PERFORACIÓN ESOFÁGICA

- Esofagectomía por streeping, hacia cervicotomía izquierda. - Sutura gástrica y yeyunostomía. - Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural. - Aseo riguroso del espacio mediastínico, drenaje mediastínico. c. En esófago abdominal Cervicotomía Izquierda pre ECM: - Esofagostoma cervical terminal. - Apoyo técnico para streeping esofágico por toracotomía izquierda. 5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. 6. Realimentación precoz fraccionada, a concentración y volúmenes progresivos, por yeyunostomía: - Al quinto día del postoperatorio. - Con ausencia de íleo postoperatorio.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
1.- DEFINICIÓN
Es el sangramiento digestivo originado por encima del ángulo de Treitz que se puede manifestar por hematemesis o melena (o ambas), anemia o compromiso hemodinámico.

2.- INCIDENCIA
Varía entre 40 a 140 por cien mil habitantes. Su etiología es diversa pero, es la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal (± 20%).

3.- CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar desde varios puntos de vista. Clínicamente se clasifican en: H.D.A. leve (pérdida de volumen menor de 10%). H.D.A. moderada (pérdida de volumen 10 a 25 %). H.D.A. masiva (pérdida de volumen mayor a 25 %). H.D.A. exsanguinante (sangramiento incoercible). Estas dos últimas formas se acompañan habitualmente de shock hipovolémico y compromiso general del paciente. Hemos estimado de interés incluir en este rubro la clasificación endoscópica de Forrest que se aplica en nuestro Servicio en forma modificada. Clasificación endoscópica (Forrest) Riesgo de resangramiento I. Hemorragia activa I.a. Vaso sangrante en jet. 100% I.b. Escurrimiento continuo. 80% II. Hemorragia inactiva II.a. Coágulo solevantado. 50% II.b. Coágulo antiguo o vaso visible. 50% III. Lesión con fibrina 10%

-

Frecuencia de las diferntes etiologías Úlcera duodenal. 24,7% Úlcera gástrica 23,9% Úlcera gástrica y duodenal 1,2% Gastritis erosiva 13,2% Várices esófago-gástricas 10,8% Cáncer gástrico 7,7%

4.- DIAGNÓSTICO
Generalmente existe el antecedente de eliminación de sangre por la boca (hematemesis), deposiciones negras (melena), o ambas. Anamnesis: Investigar sobre: - Patología ulcerosa gastroduodenal. - Antecedentes de várices esófago-gástrico sangrantes. - Antecedentes de ingestión alcohólica o alcoholismo crónico.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

- Antecedentes de ingestión Aines, aspirina o corticoides. - Anemia crónica o baja de peso. Examen Físico: Podría revelar: - Signos de pérdida de volumen circulante, de acuerdo a la cuantía del sangramiento, pudiendo variar entre una taquicardia moderada hasta un shock hipovolémico franco. - Anemia. - Ascitis. - Telangectasias. - Circulación colateral. - Masa abdominal. - Ictericia. - Tacto rectal: melena. - SNG: sangre. - Descartar sangramiento extradigestivo. Laboratorio - Hematocrito, que si bien no refleja la condición hemodinámica actual, permite utilizarlo como parámetro en la evolución. - Pruebas de función hepática. - Nitrógeno ureico, glicemia, protrombina, E.C.G. Endoscopía: Permite, eventualmente: - Realizar el diagnóstico etiológico. - Clasificar el tipo de hemorragia. - Detener el sangramiento.

5.- TRATAMIENTO
A.MEDIDAS GENERALES - Hospitalización inmediata: ante la evidencia o sospecha fundamentada de sangramiento activo. - Instalación de S.N.G., en lo posible siliconadas, de diámetro intermedio (16-18 Fr.). El retorno de líquido claro por la S.N.G. no descarta el sangramiento que puede existir hasta en un 16%. El retorno positivo (sangre fresca) es concluyente. - Lavado gástrico, permite limpiar el estómago y controlar la persistencia, cesación o recurrencia de la hemorragia. El líquido más útil es el agua de la llave a temperatura ambiental. Debe usarse lavado con agua hasta obtener líquido claro una vez por hora, las primeras 6-12 horas. - Instalación de vías periféricas (catéter 14-16) y, eventual vía venosa central. - Reposición de volumen: la evaluación de signos de perfusión tisular y del sensorio, es la mejor manera de determinar el volumen perdido. Se debe administrar solución salina intravenosa (1 a 2 litros) y, si persiste el compromiso hemodinámico, se debe transfundir GR y reevaluar. En ancianos y cardiópatas, no debe demorarse la transfusión, pues toleran muy mal la pérdida sanguínea. Si hay hemorragia digestiva masiva la reposición se hará con sangre total o glóbulos rojos. Si el volumen perdido es mayor del 50% del total, deberán transfundirse, además, plaquetas. El objetivo de la transfusión es obtener una buena perfusión tisular, obteniendo una hemoglobina

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

de alrededor de 10 grs. El equilibrio del hematocrito no ocurre antes de 6 horas. - Catéter vesical: permitirá control de diuresis horaria y evaluar efectividad de la reposición de volumen, debiendo obtenerse un flujo urinario de 50 ml /hora. - Oxigenoterapia: debe controlarse gases arteriales en H.D.A. masiva o exanguinante y/o en pacientes con patología vascular concomitante. Debe administrarse oxígeno en estos casos. B.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Objetivos 1. Estabilizar el paciente. 2. Detener la hemorragia y eventualmente realizar tratamiento definitivo. 1. Estabilización del paciente: es fundamental reponer adecuada y rápidamente el volumen circulante mediante cristaloides, coloides o hemoderivados de acuerdo a indicaciones señaladas en tratamiento. Es necesario monitorizar adecuadamente estos enfermos y de acuerdo a la cuantía de su hemorragia, ingresarlos a Sala de Observación , Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. En caso de hemorragia masiva es indispensable control de P.V.C. y medir el flujo urinario cada hora, el que debe mantenerse alrededor de 50 ml./hora. Por último, no olvidar que la hipotensión arterial se manifiesta cuando la pérdida sanguínea supera el 30% del volumen circulante. 2. Detener la hemorragia: puede utilizarse: - Endoscopía digestiva alta terapéutica. - Arteriografía selectiva. - Farmacoterapia. - Balón de Sengstaken - Blakemore. - Cirugía. Endoscopía digestiva alta: Debe practicarse siempre y en la forma más precoz posible, pues permite establecer el diagnóstico, clasificar la hemorragia (Forrest) y realizar procedimientos terapéuticos. Se puede utilizar inyectoterapia para esclerosis con cianocrilato, monoetanolamine o adrenalina. Otro procedimiento es la electrocoagulación o termocoagulación y, finalmente, la utilización de láser, no disponibles en nuestro hospital. Los procedimientos endoscópicos son capaces de detener el sangramiento en el 85% de los casos en el primer intento. Un segundo intento eleva el éxito al 9095%. No se recomienda mayor número de intentos. La escleroterapia se ha demostrado también efectiva en el tratamiento endoscópico de las várices esofágicas sangrantes con disminución de los porcentajes de resangramiento y mortalidad. Ligadura endoscópica de várices sangrantes: actualmente es el procedimiento de elección en Hemorragia Digestiva Alta por várices esofágicas sangrantes. La ligadura endoscópica tiene un alto rendimiento y menos complicaciones que la escleroterapia. Su única limitación es en los casos de várices gástricos de la curvatura menor. Disponible en nuestro hospital.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Angiografía: La arteriografía selectiva del tronco celíaco permite el diagnóstico y medidas terapéuticas como embolización. Sin embargo, es un procedimiento limitado pues requiere de sangramiento activo de 0,5 ml/min mínimo y su disponibilidad está restringida por los recursos físicos y de especialista. No está disponible en nuestro hospital. Fármacos: El uso de fármacos tiene como objetivo el control de la H.D.A. mediante la disminución del flujo sanguíneo gástrico y/o esplénico o mediante la estabilización del coágulo y facilitación de los mecanismos locales o sistémicos de la coagulación. - Bloqueadores de receptores H2: su uso determina una inhibición de la conversión del pepsinógeno a pepsina, disminución actividad proteolítica, estabilidad del coágulo. Su uso reduce los índices de resangramiento, pero no está demostrado que determinen disminución o detención de una H.D.A. activa. La famotidina (20 mg i.v. c/12 hrs.) y la ranitidina (150 mg i.v. c/12 hrs.) mantienen pH gástrico estable de 4,0 o más. - Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol, y demás fármacos similares, es el más potente inhibidor de la secreción gástrica y su uso intravenoso (1 gr c/12 hrs.) se ha utilizado con éxito para detener la H.D.A. activa por úlcera gastroduodenal. Al mismo tiempo ha disminuido los porcentajes de resangramiento. El octeotride, análogo de la somatostatina SMS 201-995 (Sandostatin ®) reduce el flujo sanguíneo y esplácnico y la presión venosa portal en los pacientes con cirrosis. Estudios comparativos han podido demostrar que su uso es útil en el tratamiento precoz de la hemorragia varicosa aguda, debiendo complementarse con la esclerosis o ligadura endoscópica de las várices. Se recomienda su uso e.v. en bolo de 50 mcg (1/ 2 amp.) en 10 ml de solución salina. Continuar con 12 amp. en 250 ml de solución salina para permitir infusión de 50 mcg/h (10 ml/h). Ventaja: no tiene efectos secundarios. Desventaja: costo elevado. - Vasopresina: su administración intravenosa controla el 40 a 70% de H.D.A. por várices, actuando en forma semejante al Sandostatin, pero con efectos secundarios que han obligado al uso de nitroglicerina para evitar los efectos sistémicos y vasocontricción coronaria. - Antiácidos: no logran detener un sangramiento activo, pero se ha comprobado que administrados en conjunto con bloqueadores H2 disminuyen la probabilidad de recurrencia. El sucralfato tendrían un efecto favorable en la gastritis erosiva. Balón de Sengstaken-Blakemore: Se ha usado con éxito en la detención inicial de la H.D.A. por várices esofágicas no controlada por endoscopía terapéutica. Sin embargo, el resangramiento se presenta en el 40-60% de los casos. Es útil para el manejo de una H.D.A. grave en que no se dispone de endoscopía; la persistencia del sangramiento puede significar que su origen no está en las várices esófagogástricas. Cirugía: Indicaciones: 1. Paciente en shock hipovolémico con H.D.A. incoercible. Tiene indicación quirúrgica inmediata. Gastroduodenotomía para exploración del lugar de sangramiento y proceder en consecuencia.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

2. H.D.A. masiva. No son controladas hemodinámicamente con 1,5 - 2 litros de sangre (4 U. GR) en 24 hrs. con persistencia del sangramiento. 3. Hemorragia Digestiva Alta: por úlcera gastroduodenal en que la endoscopía revela signos de sangrado activo arterial (Forrest I. a). 4. Hemorragia Digestiva Alta por úlcera gastroduodenal en que la endoscopía no ha sido capaz de detener el sangramiento después de dos intentos. En estos casos habitualmente se trata de úlceras de la cara posterior del duodeno (postbulbar) o subcardiales de la curvatura menor del estómago en que la hemorragia es provocada por lesiones de arterias de alto flujo (gastroduodenal - gástrica izquierda). C.ESTRATEGIA QUIRÚRGICA A. En pacientes hemodinámicamente estables: 1. H.D.A. por úlcera duodenal. Vagotomía troncal o selectiva y antrectomía que permite excluir la lesión ulcerosa de la actividad ácido-péptica del estómago y reduce su capacidad de secreción. La sección duodenal tratará de incluir la úlcera, pero si esto no es posible, debe asegurarse una hemostasia satisfactoria. La reconstitución del tránsito puede efectuarse mediante Billroth II., en pacientes añosos y mediante gastroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada en Y, en pacientes jóvenes, para evitar el reflujo alcalino y riesgo de cáncer del muñón gástrico. En la alternativa de encontrar una importante dificultad para resecar la lesión o para practicar duodenotomía y duodenorrafia por el frecuente e intenso proceso inflamatorio periulceroso, se puede practicar algún tipo de vagotomía, sutura hemostática y piloroplastía. 2. En la Úlcera Gástrica, como en la mayoría de los casos se trata de úlceras subcardiales, en la curvatura menor, la conducta más adecuada es resectiva: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía o gastrectomía subtotal tipo Pauchet-Shoemaker). La reconstitución del tránsito se hará mediante Billroth II en pacientes añosos y con asa desfuncionalizada en Y en los jóvenes. No es necesario agregar ningún tipo de vagotomía. B. En pacientes hemodinámicamente inestables I.- Sin diagnóstico endoscópico: 1. Laparotomía supra-infraumbilical. 2. Gastroduodenotomía longitudinal amplia. 3. Vaciamiento de coágulos con aspiración suave, evitando contaminación peritoneal. 4. Exploración metódica con tórulas montadas de cardias a píloro, revisando cuidadosamente los pliegues de la mucosa gástrica. 5. Hemostasia y tratamiento de la úlcera, si es posible. II.- Con diagnóstico endoscópico: 1. Úlcera duodenal - En paciente joven: Duodenotomía, con hemostasia del punto sangrante. Si hay recuperación del shock, vagotomía troncular selectiva y piloroplastía. Si no hay recuperación hemodinámica en pabellón, sólo

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

hemostasia y tratamiento postoperatorio con inhibidores de la bomba de protones. - En paciente añoso: Sutura hemostática de la úlcera. 2. Úlcera gástrica Hemostasia de punto sangrante y biopsia. Si hay recuperación de la hemodinamia podría realizarse cirugía resectiva definitiva o resección en losango de la lesión. Si no hay recuperación de la hemodinamia, sutura hemostática de la úlcera y laparotomía abreviada (sutura sólo de la piel). Llevar el paciente a Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos para el manejo adecuado de la hemodinamia, corregir las alteraciones de coagulación y metabólicas provocadas por la politransfusión y luego de 48 hrs. llevarlo a pabellón para cirugía resectiva definitiva. Con esta conducta se evita el resangramiento postoperatorio que en la simple sutura se presenta en un 40% de los casos, con mortalidades que fluctúan entre el 35 a 55%. 3. Úlcera de Dieulafoy Es una malformación vascular cuyo diagnóstico es intraoperatorio. Provoca sangramientos masivos y suele encontrarse en los pliegues del fondo gástrico y lo habitual es encontrar vaso arterial sangrante rodeado de mucosa sana. Para su tratamiento es suficiente resección en losango de la lesión o sutura hemostática. 4. Várices esofágicas sangrantes No tienen indicación de cirugía, pues ninguna de las técnicas utilizadas (transección esofágicas, derivaciones portosistémicas, etc.) han tenido rendimiento, con alto nivel de morbi-mortalidad. Si el hallazgo es intraoperatorio, lo razonable es instalar balón de SengstakenBlakemore y tratar en el postoperatorio con Sandostatín, escleroterapia y/o ligadura endoscópica de las várices. 5. Cáncer gástrico A pesar de ser relativamente frecuente en nuestro país, rara vez sangran en forma masiva. Debe practicarse cirugía resectiva potencialmente curativa hasta donde sea posible y si las condiciones locales lo permiten. Si debe practicarse una gastrectomía total, el ideal es utilizar sutura mecánica.

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
1.- DEFINICIÓN
Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor abdominal, generalmente asociado a signos peritoneales, cuya resolución es urgente y quirúrgica, aun sin conocerse la causa precisa que lo motiva.

2.- NORMAS GENERALES
1.- Descartar causas médicas; causas que pueden ocasionar pseudoabdomen agudo como por ejemplo, neumopatía aguda basal, infarto al miocardio, infección urinaria alta, etc. 2.- Mantener sospecha fundada de abdomen agudo quirúrgico en los siguientes casos: a.- Dolor abdominal de más de 6 horas de evolución. b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgésicos comunes (no opiáceos). c.- Dolor abdominal que tiene más de una consulta en 24 horas en el Servicio de Urgencia o más de 2 consultas en días consecutivos. d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad fértil con amenorrea.

3.- CONFIRMACION CLÍNICA
1.- Dolor abdominal acompañado de compromiso hemodinámico. a.- Taquicardia. b.- Hipotensión arterial. c.- Shock. 2.- Dolor abdominal más signos peritoneales. a.- Presencia de resistencia muscular difusa. b.- Presencia de resistencia localizada. c.- Signos de Rebote: - Murphy (+). - Blumberg (+). - Mayo Robson (+). 3.- Masa abdominal palpable dolorosa (hernias atascadas, quiste ovárico torcido, etc.). 4.- Neumoperitoneo (desaparición de matidez hepática). 5.- Signos de anemia aguda (palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o examen físico ginecológico compatible con embarazo tubario: en ese caso iniciar reposición de volumen inmediato (Ringer o Haemacel).

4.- APOYO DE LABORATORIO
1.- Hematocrito: a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crónica o ambas. b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratación con hemoconcentración; ejemplo: pancreatitis aguda). 2.- Recuento de blancos: a.- Leucocitosis sobre 10.000 y/o desviación izquierda. b.- Leucopenia y/o Linfopenia (en caso de inmunodeficiencia con complicación abdominal). 3.- Amilasemia elevada (la falta de elevación no descarta el abdomen agudo). 4.- Pruebas hepáticas:

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

a.- Bilirrubinemia elevada en base a BD. b.- Fosfatasas alcalinas elevadas. c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas. Otros exámenes sirven para evaluar la función de órganos nobles pero no para confirmar diagnóstico; ejemplo: nitrógeno ureico, creatininemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, gases en sangre arterial.

5.-

CONFIRMACIÓN POR IMÁGENES
1.- Radiografía de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decúbito, decúbito lateral izquierdo (DLI) o decúbito horizontal, con bases pulmonares. (Derrame pleural, hernias diafragmáticas). a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo. b.- Signos de íleo. c.- Signos de obstrucción intestinal franca con niveles hidroaéreos en asas de intestino delgado. d.- Neumobilia con signos de obstrucción intestinal: íleo biliar. e.- Presencia de niveles hidroaéreos, sugerente de abscedación en proyección de órganos sólidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal en gastritis enfisematosa o isquemia mesentérica (neumatosis) . f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable. 2.- Ecotomografía abdominal a.- Presencia de líquido y/o aire libre en cavidad peritoneal. b.- Búsqueda de patologías intraperitoneales concordantes con cuadro abdominal agudo y pesquisa de patologías asociadas. c.- Aneurisma aórtico complicado (signos de disección o rotura). d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo. 3.- T.A.C. abdominal: En aquellos casos en que la ecotomografía no ha sido suficiente para dilucidar el diagnóstico. 4.- Arteriografía selectiva y Eco-Doppler, en casos excepcionales y bien fundamentados.

6.- CONFIRMACIÓN POR EXÁMENES INVASIVOS
1.- Endoscopía: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnóstico y puede ayudar a decidir una conducta quirúrgica de urgencia si se aprecia complicación del cuadro original; ejemplo: úlcera gastroduodenal perforada, divertículo roto. Sólo debe realizarse en casos calificados de duda diagnóstica. 2.- Colangiografía endoscópica retrógada: ocasionalmente es diagnóstica y terapéutica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra en malas condiciones para afrontar una cirugía mayor: permite drenar la vía biliar mediante endoprótesis y/o extracción de cálculos por sonda Dormia. 3.- Punción abdominal. De utilidad cuando se sospecha: a. Embarazo tubario roto y la punción confirma un hemoperitoneo. Si la punción es negativa no descarta el cuadro. b. Peritonitis y la punción da positivo a líquido purulento; la punción negativa no descarta el cuadro. c. Pancreatitis necrohemorrágica o trombosis mesentérica: la punción es positiva para líquido hemorrágico y con amilasas elevadas.

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

4.- Laparoscopía: tiene indicación diagnóstica en casos puntuales en que la clínica y otros exámenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA
A. EN EL SERVICIO DE URGENCIA: 1.- Sospechas fundadas. Evaluar con 1er. ayudante. 2.- Descartar causas médicas que motiven un Pseudo Abdomen Agudo. 3.- Confirmar el diagnóstico de Abdomen Agudo. a. Clínicamente. Hospitalización (con apoyo del 1er. ayudante). Si la urgencia del caso lo amerita avisar al 1er. ayudante de los pisos y/o al jefe de turno. b. Si no hubiese confirmación clínica, buscar los elementos de laboratorio y/o imágenes que el caso requiera. Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al 1er. ayudante o al jefe de turno.

B.- HOSPITALIZADO: 1.- Solicitar los exámenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electrocardiograma. Solicitar también otros específicos según el cuadro clínico y la edad del paciente. 2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ojalá con el jefe de turno y contando con los exámenes solicitados. 3.- Preparar al paciente para una cirugía inminente: a. Evaluación por equipo de anestesiólogos. b. Hidratación parenteral. c. Reposición de electrolitos y equilibrio ácido base. d. Oxigenación. e. Sonda nasogástrica: especialmente en caso de estómago lleno. f. Sonda Foley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que se presuma una intervención quirúrgica prolongada, o cuando la cirugía abdominal sea baja o pelviana. g. Preparación de piel. h. Administración de antibióticos en los casos en que haya contaminación peritoneal (peritonitis, perforación víscera hueca). Esta preparación del paciente no debe ir más allá de 2 horas, salvo que la indicación quirúrgica sea de urgencia inmediata (anemia aguda, embarazo tubario roto, aneurisma roto, etc.). 4.- La indicación quirúrgica debe ser eminentemente clínica y no debe posponerse al no contarse en algún momento con todos los exámenes de imágenes que se quisieran. La solicitud de exámenes por imágenes o invasivos debe ser secuencial desde el más simple al más complejo, siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la espera de dichos exámenes. C. EN PABELLÓN 1.- Elección de equipo quirúrgico: lo más idóneo posible, por cuanto los hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en amplia gama de técnicas quirúrgicas.

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

2.- Preparar todo el abdomen: por desconocerse la amplitud de la cirugía, según hallazgos operatorios. 3.- Incisión: laparotomía media supra o infra umbilical según las sospechas clínicas de la causa; luego ampliación de ella, según necesidades. 4.- La cirugía a practicar será según los hallazgos operatorios. 5.- El cierre de la laparotomía primario o la laparotomía contenida, como el uso de drenajes, dependerá de los hallazgos operatorios. Debe considerarse los factores adversos, especialmente de la laparotomía contenida. 6.- El uso de antibióticos será según hallazgos operatorios y habiendo tomado cultivo para corregir la indicación a futuro según el antibiograma.

123

APENDICITIS AGUDA
1.INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es un cuadro clínico de inflamación del apéndice cecal, cuya característica principal es su polimorfismo clínico y la ausencia de paralelismo anatomoclínico. El diagnóstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos los pacientes que consultan por dolor abdominal, sobre todo porque implica una conducta terapéutica, la cual es una intervención quirúrgica de urgencia: apendicectomía. Una demora en el diagnóstico nos puede llevar a una perforación apendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor tiempo de hospitalización.

2.A.

CLÍNICA

Anamnesis El dolor abdominal es el síntoma principal. Este puede ser focal o migratorio. El paciente puede consultar con un dolor que comenzó en fosa ilíaca derecha (menos frecuente), o por un dolor que comenzó en epigastrio o periumbilical, para luego localizarse en FID. Otros síntomas digestivos acompañan a este cuadro: náuseas o vómitos y ocasionalmente alteraciones del tránsito como constipación o diarrea. Pensando en los diagnósticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre molestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratorios agudos (pensando en adenitis mesentérica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornos ginecológicos, uso de DIU, fecha de última regla, flujos vaginales anormales. B. Examen físico General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene temperatura axilar bajo 38º C, con una diferencia mayor de 1º C en relación a la temperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia. Segmentario: - Inspección: a veces pudiera encontrarse disminución de la excursión abdominal a la respiración. - Auscultación: en general es normal. Sin embargo, la auscultación de abundantes ruidos hidroaéreos hace menos probable el diagnóstico de apendicitis aguda. - Palpación: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular involuntaria y signo del rebote son los más constantes. La palpación de gorgoteo cecal hace menos probable el diagnóstico de apendicitis aguda. - Percusión: Dolor en FID a la percusión. - Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o fondo de saco rectovesical, a derecha. - Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a derecha.

3.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
A. Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exámenes para descartar alguno de los diagnósticos diferenciales, como sería un examen de orina. En cuanto al recuento de glóbulos blancos habitualmen-

124

APENDICITIS AGUDA

B.

C.

te se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrófilos. Esta elevación es inespecífica, considerando que también la provocan otros cuadros abdominales y extraabdominales. En nuestra institución consideramos como normal hasta 10.000 leucocitos x mm3, pero en ningún caso una leucocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el diagnóstico. Imágenes: Ecotomografía: A pesar de que es un examen operador-dependiente, es de gran utilidad ante la duda diagnóstica y para efectuar un diagnóstico diferencial. Los hallazgos de apéndice de pared engrosada, absceso, líquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un período de observación cuando persiste la duda diagnóstica. Laparoscopia: En nuestra institución se utiliza excepcionalmente cuando, a pesar de todos los esfuerzos diagnósticos desplegados, persiste la duda. Cabe destacar que puede además ser terapéutica.

4.- TRATAMIENTO
- Hospitalizar. - Régimen 0 por boca. - Antibióticos profilácticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas establecidas. - Apendicectomía: Ésta puede realizarse por laparotomía de Mc. Burney convencional o transversa. Excepcionalmente, podría utilizarse una laparotomía paramediana derecha infraumbilical o una media infraumbilical. La técnica quirúrgica ideal continúa siendo la apendicectomía clásica, es decir: identificación del apéndice, ligadura y sección del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y sección apendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede también prescindirse de la invaginación, sólo ligando el muñón apendicular. Aseo de la cavidad y cierre de la laparotomía de manera habitual, por planos. No deben ponerse puntos en el tejido celular subcutáneo ni suturas herméticas a la piel, por el riesgo de infección, ya que éstas pueden retardar su diagnóstico.

5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APÉNDICE
- Apendicitis retrocecal: Dolor en la fosa lumbar derecha (espontáneo o provocado). Descartar una pielonefritis (sedimento de orina, eventual ecotomografía abdominal). - Apendicitis pelviana: Dolor hipogástrico con algunos signos urinarios (poliaquiuria, retención de orina). Descartar, en la mujer, una salpingitis (dolor unilateral en el tacto vaginal, presencia de leucorrea), una patología ovárica: (ecotomografía pelviana), o un embarazo ectópico (examen ginecológico, test de embarazo y ecotomografía abdominal). - Apendicitis subhepática: Dolor en el hipocondrio derecho. Descartar una colecistitis aguda: Ecotomografía abdominal.

125

APENDICITIS AGUDA

6.-

FORMAS COMPLICADAS
Plastrón apendicular: Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del tránsito intestinal. Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusión. Tratamiento: - Hospitalizar. - Reposo absoluto. - Régimen 0 inicialmente. - Hidratación parenteral. - Antibióticos: contra Gram (-) y anaerobios (gentamicina y metronidazol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes. - Analgésicos. - Observación: si hay mejoría, realimentar y alta con antibióticos por 10 días. - Solicitar ecotomografía abdominal para descartar abscedación, que implica una conducta quirúrgica. Absceso apendicular: - Dolor en la FID, alteraciones del tránsito, fiebre de tipo supurativo, taquicardia. - Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID. - Leucocitosis con desviación a izquierda. Tratamiento: Cirugía de urgencia con antibióticos perioperatorios. Apendicectomía: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse una incisión transversa o paramediana derecha infraumbilical. No siempre es posible realizar una apendicectomía reglada, ya que el apéndice puede estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. De no encontrarse el apéndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada. Peritonitis difusa: Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada. El cuadro clínico es de dolor abdominal generalizado. Fiebre elevada. Taquicardia. Contractura generalizada del abdomen con signos de irritación peritoneal. Dolor en el fondo de saco al tacto rectal. Tratamiento quirúrgico de urgencia: Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectomía. Disminuir la contaminación peritoneal: aseo peritoneal (después de tomar muestras para cultivo). Evitar la reproducción del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje. La laparotomía de elección es una media infraumbilical o paramediana derecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar el aseo peritoneal y explorar los otros órganos, en caso de error diagnóstico en la etiología de la peritonitis. Laparostomía contenida si se estima necesario. Tratamiento médico complementario: Hidratación parenteral y antibióticos según normas establecidas.

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COLECISTITIS AGUDA
1.INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis, la cual tiene alta prevalencia en Chile. De todas las cirugías abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21% corresponde a colecistectomía por colecistitis aguda. Definición Es una inflamación aguda de la vesícula biliar. Patogenia. Originada por tres factores: - Obstrucción (generalmente por cálculos), la más frecuente. - Isquemia. - Infección.

2.A.

CLÍNICA

Anamnesis Dolor: Agudo, inicialmente de tipo cólico, con aumento de la intensidad, en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso, epigastrio o a hipocondrio izq., que no cede, o sólo parcialmente, a antiespasmódicos. Este dolor puede aumentar a la inspiración profunda, puede hacerse permanente y prolongarse más allá de 24 horas. Alteraciones digestivas: pueden presentarse náuseas y vómitos, que en un principio brindan alivio parcial. Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de cólicos biliares previos. Como primera manifestación de la colelitiasis se presenta en un 20 a 30% de los pacientes. B . Examen Físico General: Fiebre cercana a 38º C. Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre. Ictericia ocasional, leve y fugaz. Signos físicos: Inspección: movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor. Ictericia leve ocasional. Palpación: dolor y resistencia muscular en HD. Signo de Murphy positivo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que excursiona con la ventilación. Auscultación: normal u ocasionalmente ruidos intestinales disminuidos por un ileo paralítico moderado. Percusión: en el resto de abdomen normal. Tacto rectal: normal. Atención en pacientes ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos, en que los síntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.

3.A.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Ecotomografía. - Aspecto de la vesícula: distendida, con pared engrosada (mayor de 4 mm), a veces con imagen de doble halo (edema) y cálculo enclavado.

127

COLECISTITIS AGUDA

B.

Aspecto de la bilis: espesa. Cálculos: imagen hiperecogénica con un cono de sombra posterior. Aspecto de vía biliar: fina y alitiásica. Aspecto de hígado: normal. Aspecto de páncreas: normal.

Laboratorio: Leucocitosis a polinucleares neutrófilos, alrededor de 15.000 x cc. Más de 20.000 x cc puede indicar complicación - Pruebas hepáticas habitualmente normales. Podría existir un aumento de bilirubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse coledocolitiasis. - Amilasas algo elevadas.

4.-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con patologías intra y extra abdominales: - Úlcera duodenal perforada. - Pancreatitis aguda. - Apendicitis aguda en posición alta (subhepática). - Hepatitis aguda de diferentes etiologías. - Neumonia basal derecha. - Coledocolitiasis. Colangitis. - Quiste hidatídico hepático complicado. - Absceso hepático.

5.-

TRATAMIENTO
Hospitalizar Régimen 0. SNG en caso necesario. Vía venosa permeable e hidratación. Antibióticos en el preoperatorio inmediato, según norma. Cirugía: urgente una vez efectuado el diagnóstico. a.- Colecistectomía por vía laparoscópica, idealmente, salvo: - Contraindicaciones formales a esa técnica. - Sospecha o confirmación clínica, de laboratorio o imágenes de obstrucción de la vía biliar. Estas situaciones deberán ser resueltas con cirugía convencional. La decisión de la técnica a usar debe considerar los recursos disponibles, en ese momento, y la experiencia del equipo quirúrgico. b.- La demora en el tratamiento quirúrgico puede llevar hacia una complicación como: - Sepsis - Perforación vesicular y peritonitis. - Absceso subhepático o subfrénico. - Fístula bilio-digestiva. - S. de Mirizzi. - Absceso hepático u otras.

6.-

CASOS ESPECIALES

Tratamiento médico: Debe guardarse sólo para pacientes con un alto riego quirúrgico-anestésico. Se trata de producir una regresión del cuadro en base a reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibióticos. Es fundamental realizar

128

COLECISTITIS AGUDA

controles seriados con imágenes y laboratorio, para apreciar mejoría o detectar empeoramiento de la enfermedad. Colecistostomía percutánea: estará indicada en aquellos pacientes con riesgo anestésico quirúrgico muy alto. Si no se cuenta con los recursos, colecistostomía abierta.

129

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
1.DEFINICIÓN

Se denomina ictericia obstructiva al cuadro clínico consistente en la coloración amarilla de escleras, piel, mucosas y fluidos corporales, debida al bloqueo del flujo natural de la bilis desde los canalículos intrahepáticos hasta su evacuación al duodeno. La ictericia aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre excede el valor normal (1 mg %). Clínicamente se evidencia con valores sobre 2 mg %. Las ictericias obstructivas más frecuentes son causadas por: 1. Coledocolitiasis. 2. Colangitis. 3. Neoplasia periampular. a. de cabeza de páncreas b. ampuloma c. de vía biliar distal 4. Colecistitis aguda + compresión extrínseca. 5. Pancreatitis aguda. 6. Estenosis benignas. 7. Yatrogenia de la vía biliar. 8. Parasitosis. a. hidatidosis b. distomatosis

2.-

CLÍNICA

En la anamnesis es importante investigar la forma de instalación de la ictericia (rápida, lenta, silenciosa), presencia y tipo de dolor (cólico, sordo), fiebre, vómitos, presencia de coluria y/o acolia, antecedentes de colelitiasis o cirugía biliar, sangramiento digestivo, eventuales fluctuaciones en la intensidad de la ictericia, compromiso del estado general. En el examen físico es importante evaluar la magnitud de la ictericia, fiebre, existencia y ubicación de dolor abdominal (Murphy, Mayo Robson, Blumberg), presencia de masa palpable o hepatomegalia, compromiso del estado general, compromiso hemodinámico, signología séptica, condición nutricional y neurológica.

3.-

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
1, Laboratorio a. Bilirrubinemia: aumento de la bilirrubina, especialmente directa. b. Fosfatasas alcalinas: su elevación sugiere obstrucción biliar extrahepática, aun en ausencia de ictericia. c. Transaminasas: su elevación sugiere compromiso hepatocelular. d. Protrombinemia: la obstrucción biliar evita el paso de sales biliares al intestino, bajando la absorción de vitamina K y disminuyendo el tiempo de protrombina. Se corrige con vitamina K im. y si no se corrige sugiere disfunción hepatocelular difusa. e. Hemograma: permite evaluar anemia, VHS, leucocitosis y eventual desviación a izquierda. f. Hemocultivos: suelen ser positivos en sepsis (colangitis).

130

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

2. Imágenes a. Ecotomografía abdominal: útil para demostrar colelitiasis, colecistitis aguda, dilatación de la vía biliar, sospecha fundamentada de coledocolitiasis. Limitación: obesidad, meteorismo. b. TAC abdominal: útil para evaluar páncreas, tumores periampulares, diseminaciones. c. Colangioresonancia: excelente rendimiento, no disponible en HUAP. 3. Invasivos a. ERCP: permite diagnosticar lesiones obstructivas, papilotomía endoscópica, biopsias por cepillado, canulación del colédoco. Puede ser terapéutica o paliativa (extracción de cálculos en coledocolitiasis o instalación de prótesis en tumores inoperables), además de drenar la vía biliar y eventualmente instalar drenajes nasobilares transitorios en colangitis. b. CTPH: casi abandonada en la actualidad, puede ser alternativa para estudio o paliación en lesiones altas de la vía biliar o en tumores de Klatskin.

4.-

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS MÁS FRECUENTES

1. Coledocolitiasis Historia biliar o cirugía biliar previa, ictericia frecuentemente oscilante, ocasionalmente vómitos o fiebre moderados, dolor epigástrico. Imágenes con probable colelitiasis (si vesícula in situ), dilatación de vía biliar extrahepática y sospecha de coledocolitiasis en ecotomografía. Tratamiento a. con vesícula in situ: cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía + colangiografía operatoria. b. en colecistectomizado: papilotomía endoscópica + extracción de cálculos. Si fracasa o no está disponible, cirugía abierta: coledocostomía + colangiografía operatoria. c. ante cirugía abierta, panlitiasis y bajo riesgo operatorio, considerar derivación biliodigestiva. 2. Colangitis Historia biliar o cirugía biliar previa, ictericia progresiva, dolor, vómitos, fiebre alta y tendencia al shock y sepsis. Leucocitosis y desviación a izquierda en hemograma. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar, signos de obstrucción distal, ocasionalmente abscesos hepáticos. ERCP permite tratar o paliar el cuadro. Tratamiento Antibióticos precoces: gentamicina + quemicetina o metronidazol. Igual enfoque que en la coledocolitiasis, sólo más urgente y más probablemente cirugía abierta. Si se dispone, se debe intentar papilotomía endoscópica y extracción de cálculos o bien, ante gravedad extrema, inestabilidad o patología agregada, drenaje endoscópico (sonda nasobiliar, prótesis transitoria), a la espera de mejoría de condiciones generales para solución definitiva endoscópica o abierta. Si fracasa o no está disponible endoscopía antes de 6 horas: coledocostomía.

131

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

3. Neoplasias periampulares Ictericia silenciosa y progresiva, compromiso del estado general, ocasionalmente masa palpable (vesícula hidrópica: Courvoissier-Terrier), anemia y VHS alta en hemograma. Ecotomografía: dilatación de la vía biliar y obstrucción distal, confirmada con TAC abdominal que permite objetivizar el tumor y estudiar eventual diseminación. ERCP confirma el diagnóstico, y permite eventual biopsia por cepillado o prótesis paliativa. Tratamiento a. resecables: cirugía abierta (resecciones pancreaticoduodenales). b. irresecables: prótesis endoscópica paliativa. Si fracasa, cirugía abierta: coledocostomía, derivación biliodigestiva o doble derivación (bilioyeyuno + gastroyeyunoanastomosis), según hallazgos anatómicos. 4. Colecistitis aguda + compresión extrínseca Historia biliar o colelitiasis conocida, dolor y masa palpable en HD y ecotomografía con vesícula muy distendida que sugiere compresión extrínseca del colédoco por el bacinete. Tratamiento Cirugía abierta: colecistectomía + colangiografía operatoria. 5. Pancreatitis aguda Antecedente biliar o etílico, dolor en faja, vómitos profusos, inestabilidad hemodinámica, Mayo-Robson (+), leucocitosis en hemograma. Ecotomografía y/ o TAC abdominal con inflamación pancreática y signos de compresión del colédoco intrapancreático. Tratamiento Tratamiento médico + papilotomía endoscópica precoz (antes de 48 hrs.). Cirugía abierta sólo ante complicaciones documentadas. Ante hallazgo operatorio por error diagnóstico: colecistostomía + colangiografía operatoria + instalación de SNY. 6. Estenosis benignas Antecedentes de cirugía biliar, ictericia progresiva. Ecotomografía puede mostrar dilatación de la vía biliar pre-estenótica. Colangiografía endoscópica confirma el diagnóstico pudiendo ser terapéutica. Tratamiento Según ubicación y extensión se puede dilatar e instalar prótesis por vía endoscópica, o bien, cirugía abierta: derivaciones biliodigestivas, idealmente hepático o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada. 7. Yatrogenia de la vía biliar Antecedentes de cirugía biliar reciente e ictericia progresiva, signología peritoneal en casos de biliperitoneo. Ecotomografía puede mostrar estenosis u obstrucción biliar y sospecha de biliperitoneo. ERCP confirma el diagnóstico.

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Tratamiento Según lesión, puede ser endoscópico (prótesis) o cirugía abierta: hepático o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada. 8. Parasitosis a. Hidatidosis: antecedente epidemiológico (contacto con perros, regiones endémicas), reacciones séricas e imágenes (Eco, TAC, ERCP). b. Distomatosis: antecedente epidemiológico (ingesta de berros), reacciones séricas e imágenes (Eco, TAC). Tratamiento a. Hidatidosis: tratamiento médico + cirugía según ubicación de quistes: quistectomia total o subtotal o cistoyeyunoanastemosis + coledocostomía y eventual colecistectomía. b. Distomatosis: tratamiento médico + papilotomía endoscópica o bien cirugía abierta: colecistectomía + coledocostomía.

5.-

CONCLUSIONES

Pacientes que deben ingresar al HUAP por ictericia obstructiva: 1. Con compromiso del estado general, dolor rebelde, fiebre alta, inestabilidad hemodinámica, deshidratación, hiperemesis. 2. Con masa abdominal sensible sugerente de colecistitis aguda o sospecha de pancreatitis aguda. 3. Con evolución rápidamente progresiva o causante de consultas repetidas en urgencia. Las ictericias obstructivas silenciosas, poco sintomáticas, sin compromiso hemodinámico ni séptico deben ser derivadas para su estudio y tratamiento electivo. En paciente hospitalizado debe iniciarse tratamiento con: - régimen 0. - SNG. - hidratación parenteral - analgésicos - antibióticos según gravedad - exámenes de laboratorio: HUGOP, pruebas hepáticas, ELP, GSA, amilasemia, ECG. - imágenes según cuadro: ecotomografía, TAC abdominal. - ERCP dependiendo de normas señaladas y disponibilidad, gravedad del paciente, estudio de imágenes y respuesta al tratamiento. - CIRUGÍA según lo planteado.

133

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
1.DEFINICIÓN
Cuadro clínico secundario a impedimento mecánico al tránsito normal de contenido intestinal.

2.-

CLASIFICACIÓN
Según el nivel anatómico se dividen en obstrucción intestinal (OI): a. Altas (OIA): desde el píloro a la válvula ileocecal. b. Bajas (OIB): desde la válvula ileocecal al margen anal.

3.-

ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes son: a. OIA: - Hernias complicadas. - Bridas o adherencias postoperatorias. - Íleo biliar. - Compresiones extrínsecas. - Lesiones inflamatorias. - Hernias internas. - Invaginaciones y vólvulos de delgado. - Bezoares. - Neoplasias. b. OIB: - Cáncer de intestino grueso. - Complicaciones de megacolon: vólvulos y fecaloma. - Enfermedad diverticular complicada. - Vólvulo de ciego. - Hernias complicadas. - Bridas o adherencias postoperatorias. - Cuerpos extraños. - Compresiones extrínsecas.

4.

CUADRO CLÍNICO

Varía de acuerdo a la causa, localización de la obstrucción, tiempo de evolución, condición previa del paciente y magnitud del daño tisular. A. Anamnesis Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal de tipo cólico, vómitos de retención repetidos, distensión abdominal y ausencia o disminución severa de expulsión de heces o gases por vía anal. Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del estado general previos, trastornos del hábito digestivo, deposiciones con cambios en su aspecto (“acintadas”), sangramiento digestivo (melena o proctorragia), o antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen. B. Examen físico Debe ser completo, con especial énfasis en detección de cicatrices de laparotomías, masas herniarias, masas intraabdominales.

134

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rectales, cuerpos extraños, impactación fecal, presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal. La signología más frecuente es la distensión abdominal, masas herniarias irreductibles, auscultación abdominal con hiperperistaltismo (ruidos de tonalidad alta), silencio o bazuqueo, ocasionalmente signos de irritación peritoneal. Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia, ictericia: pueden orientar a la causa.

5.-

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

Generales Exámenes de rutina, agregando electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas, pH y gases arteriales, y electrocardiograma. Imagenología La radiología de abdomen simple es la base de la confirmación diagnóstica y generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posición de pie y, si no es posible, en decúbito dorsal con proyección lateral. Permite evidenciar: - Distensión de asas de delgado o colon. - Niveles hidroaéreos con ausencia de aire a distal. - Aerobilia. - Neumoperitoneo. - Objetos radiopacos: cálculos biliares, cuerpos extraños, fecalomas. - Abdomen “blanco”: en OIA con abundante líquido en asas. En casos excepcionales, si el cuadro clínico lo permite y ante dudas diagnósticas pueden usarse: - Ecotomografía y TAC abdominal: pueden orientar a precisión de causas y compresiones extrínsecas. - Endoscopía digestiva baja: diagnóstica y eventualmente terapéutica en vólvulos de sigmoides. - Enema baritada y tránsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente en casos de “suboclusión” (OI incompleta).

6.-

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente clínico, basado en anamnesis minuciosa, examen físico completo, exámenes de laboratorio básicos y si es necesario radiología simple de abdomen. Es importante considerar: a) El dolor cólico, los vómitos biliosos y la detención del tránsito digestivo son más frecuentes en la OIA. b) Historia biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales y signos de obstrucción intestinal completa o intermitente orientan a íleo biliar. c) El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensión abdominal y los vómitos fecaloideos son más frecuentes en la OIB. d) La distensión que sigue el marco colónico, en ocasiones asimétrica, orienta a OIB.

135

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

7.-

TRATAMIENTO

Siempre quirúrgico, con medidas médicas previas en apoyo de la cirugía: - Régimen cero. - SNG. - Hidratación parenteral. Corregir alteraciones electrolíticas. - Precauciones para estabilizar patologías asociadas siempre que no retarden la cirugía. El tratamiento quirúrgico está orientado a corregir el cuadro obstructivo, pudiendo posponerse según la gravedad, cirugía innecesaria en urgencia (ejemplo: reparaciones herniarias complejas). En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de necrosis de asa. Si la necrosis está a menos de 10 cm de la válvula ileocecal hay que considerar resección y ostomías, o bien anastomosis primaria con cecostomía y sonda pasada en forma retrógrada a través de la válvula ileocecal, descompresiva o ileoascendo anastomosis. En OIB, en casos de necrosis, está indicado resección y ostomías. En torsión de sigmoides, sin evidencia clínica de compromiso vascular de la pared del colon está indicada la destorsión endoscópica y ante el fracaso o comprobación de necrosis de la mucosa, debe efectuarse la operación de Hartmann. En caso de fecaloma está indicada la proctoclisis y la cirugía sólo ante un fracaso.

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FASCITIS NECROTIZANTE
1.DEFINICIÓN
La Fascitis Necrotizante es un proceso infeccioso rápidamente progresivo del tejido celular subcutáneo y la fascia subyacente, acompañado de toxicidad sistémica grave.

2.-

CUADRO CLÍNICO

Eritema caliente y sensible de progresión muy veloz, a veces con crepitación, que se asocia a compromiso del estado general, fiebre, taquicardia e hipotensión. Cuando se drena espontánea o quirúrgicamente, fluye líquido serosanguinolento con olor a carne descompuesta. Es más frecuente en pacientes diabéticos, alcohólicos, e inmunodeprimidos, pero puede presentarse como una complicación quirúrgica en relación a la herida operatoria. El pronóstico es más severo cuando se acompaña de shock séptico precoz y en mayores de 60 años.

3.-

ETIOLOGÍA

Se reconocen 2 tipos: las polimicrobianas, donde se asocian anaerobios y Gram negativos; y la fascitis producida por el estreptococo beta hemolítico grupo A.

4.-

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es CLÍNICO y en ningún caso debe esperarse el apoyo de laboratorio para iniciar el tratamiento. Al margen de lo anterior, la imagenología puede localizar gas en los tejidos y eventualmente darnos el diagnóstico o demostrar que los límites de la lesión son más extensos que lo que la clínica señala. El laboratorio convencional aunque no aporta al diagnóstico, nos da índices de gravedad y de manejo médico cuando se comprueba hipoxia o cetoacidosis.

5.-

TRATAMIENTO

El tratamiento es quirúrgico, debiendo resecarse todos los tejidos comprometidos, vale decir la fascia, el tejido subcutáneo y la piel, no limitándose sólo a incisiones o colocación de drenajes. Es obligatoria la toma de cultivos corrientes y para anaerobios. Dada la mortalidad que conlleva, el equipo quirúrgico debe estar conformado por un ayudante primero, como mínimo. A las 24 hrs., o antes si el compromiso local o general lo ameritan, debe efectuarse un nuevo aseo quirúrgico en los mismos términos. El tratamiento antibiótico se inicia de inmediato con un esquema (*) triasociado : 1. Penicilina 5 millones cada 6 hrs. por eventual estreptococo grupo A. 2. Quemicetina 1 gramo cada 6 hrs. para cubrir anaerobios. 3. Gentamicina 3 a 4 mgr por kilo de peso en una dosis e.v. diaria, para combatir Gram negativos. De existir nitrógeno ureico elevado se indicará Cefotaximo 1 gramo cada 8 hrs.

137

FASCITIS NECROTIZANTE

La terapia con oxígeno en cámara hiperbárica debe considerarse, cuando no ha habido respuesta al tratamiento señalado, para lo cual debe contactarse a los centros que en Santiago disponen de ella. (*) Esquema adoptado de acuerdo a revisiones trimestrales de nuestra flora microbiana.

ENFERMEDAD DE FOURNIER
1.DEFINCIÓN Es una grave infección necrotizante del periné, asociado a importante compromiso sistémico. 2.CUADRO CLÍNICO Lesión inflamatoria negruzca, no siempre dolorosa, de la región perineal que puede comprometer escroto o labios mayores, a veces con drenaje espontáneo de secreción pútrida. Habitualmente se presenta en diabéticos, alcohólicos y en pacientes abandonados. En otros países se describe con frecuencia en portadores de HIV. 3.ETIOLOGÍA Es producido por flora multibacteriana asociándose Gram negativos con anaerobios. La puerta de entrada de la infección no es fácil de precisar, pueden ser de origen anorectal, urinario o los llamados idiopáticos cuando no es posible aclararlo.

4.-

DIAGNÓSTICO

Es clínico, el examen físico nos permite hacerlo, pero sólo el examen bajo anestesia y la exploración quirúrgica nos darán la extensión de la necrosis y ocasionalmente su origen. El laboratorio es importante sólo para el control de los parámetros metabólicos alterados.

5.-

TRATAMIENTO
1. Quirúrgico en los mismos términos que se normaron para la Fascitis Necrotizante. 2. Antibióticos triasociados igual que en fascitis. 3. La colostomía derivativa es una indicación aún en controversia y, por agregar morbilidad a un paciente de por sí grave, no recomendamos su uso, a menos que exista incontinencia anal o contaminación fecal inmanejable. 4. La cistostomía suprapúbica tiene indicación sólo cuando lesiones uretrales han sido la causa del Fournier. 5. El aporte de alimentación suplementaria por vía parenteral o enteral debe considerarse siempre, por tratarse de pacientes desnutridos, inmunodeprimidos con catabolismo aumentado por el cuadro séptico.

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PIE DIABÉTICO SÉPTICO
1.INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
Se define el Pie Diabético (PD) como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia frecuente y prolongada en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, puede producir lesión y ulceración del pie, con o sin infección agregada.

2.-

FISIOPATOLOGÍA
Múltiples factores actúan en la instauración del PD: - Factor básico o inicial: los niveles plasmáticos de glicemia, en cifras superiores a 130 miligramos y mantenidos durante un periodo de tiempo, constituyen la base fisiopatológica de los factores Primarios y Secundarios. - Factores Primarios: neuropatía, microangiopatía, macroangiopatía. - Factores Secundarios: hemáticos, inmunitarios y dérmicos.

3.-

CLÍNICA
Se establecen cinco formas o grados clínicos: a) PD sin lesión trófica Denominado pie de riesgo, enfermo con DM que presenta algún tipo, por mínimo que sea, de neuro, artro, dermo, o vasculopatía. b) Úlcera neuropática Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano, y calcáneo en su extremo posterior. Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusión arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales. c) Artropatía neuropática Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas, radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteolisis. En su fase más avanzada o final, da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de subluxación plantar del tarso y pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal. Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada. d) Úlcera neuro-isquémica Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreagregada. Generalmente los pulsos están abolidos y existe una neuropatía previa asociada. e) Pie Diabético Infectado y/o Séptico Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar sucesivamente, pero también simultáneas: Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90% - 95% está causada por un único germen patógeno Gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.

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PIE DIABÉTICO SÉPTICO

Infección Necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abscesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares. Los gérmenes más frecuentemente aislados son Gram negativos: E. Coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter. La necrosis o gangrena digital es una forma evolucionada, y se produce por trombosis arteriovenosa a nivel digital ocasionada por la linfangitis. Osteomelitis: su localización más frecuente es en los 1°, 2° y 5° ortejo. Puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con artropatía no séptica. En todas las formas de presentación, es necesario una evaluación clínica vascular completa.

4.-

GRADACIÓN DE LAS LESIONES

Se debe utilizar la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesión en función de la profundidad de la úlcera, del grado de infección y de gangrena. Grado 0: pie clínicamente normal, pero al que un grado variable de neuropatía y la presencia de deformidades óseas lo sitúa como Pie de Riesgo. Grado 1: existencia de úlcera superficial, que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. Celulitis superficial. Grado 2: úlcera profunda no complicada, que afecta a tendón, hueso o cápsula, pero con ausencia de osteomelitis. Grado 3: úlcera profunda, complicada, con manifestación infecciosa, abscesos y/o osteomelitis. Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón). Grado 5: gangrena extensa. A nivel del Servicio de Urgencia, los grados 4 y 5 deben ser hospitalizados, y el grado 3 sólo si existe descompensación metabólica, no susceptible de corregir en el box de atención.

5.-

LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes específicos estipulados en las normas del paciente portador de una DM, los que deben complementarse con los siguientes procedimientos: - Estudio de señal Doppler, curvas velocimétricas, medición de presiones segmentarias e índice tobillo/brazo con valores inferiores a 0,5 indican participación de macroangiopatía. En el paciente diabético la posibilidad de que este índice sea normal en presencia de patología es elevada a causa de la calcificación de la capa media arterial. Por esta razón es necesario complementar estos exámenes con EcoDoppler Color. - Radiología simple del pie, en proyecciones oblicua y anteroposterior. - Finalmente, el estudio angiográfico está indicado cuando se plantea el tratamiento revascularizador.

6.-

TRATAMIENTO

El PD debe ser clasificado de acuerdo con los grados según la escala de Wagner, valorando además la presencia y grado de isquemia, existencia de toxicidad sistémica, grado de control de la glicemia, en función de aproximarse a un pronóstico y terapéutica racionales. - Medidas generales: la terapéutica en el PD debe enfocarse en una doble intencionalidad: adopción de medidas comunes a todos los esta-

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PIE DIABÉTICO SÉPTICO

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dios, y medidas concretas en cada uno de ellos. La descompensación metabólica es una de las primeras consecuencias de la infección aguda y a menudo resulta complejo compensar, no sólo la glicemia sino también otros aspectos metabólicos si no se controla la infección. Medidas concretas: es prioritario realizar una exploración vascular para confirmar o descartar arteriopatía asociada a PD, de acuerdo a lo señalado en el punto cinco. En el grado 3 se realiza aseo quirúrgico con debridamiento, drenaje de abscesos y retiro de tejido desvitalizado y necrótico, sea cual sea la situación de perfusión del pie. Con mayor razón esto es válido para los grados 4 y 5, en que el aseo quirúrgico va asociado a un tipo de amputación según el compromiso de la extremidad. Antibioterapia: debe realizarse lo más precoz posible, previa toma de muestra para germen aeróbicos y anaeróbicos (secreción, tejido) realizándose cultivo y antibiograma. La flora habitual prevalente en procesos profundos es mixta, por lo tanto, el esquema propuesto sin identificación bacteriana es de dos antibióticos de primera línea (penicilina más gentamicina o cloxacilina más gentamicina, etc.) y en los días posteriores adecuar tratamiento al conocer los gérmenes. Revascularización: Si se confirma la insuficiencia arterial y realizados los pasos previos, debe irse lo más precoz posible a la arteriografía, para identificar objetivamente que la extremidad es susceptible de revascularización. No existe una diferencia sustancial entre la indicación, tácticas y técnicas de revascularización en el paciente isquémico diabético del no diabético, pero es necesario para el control del proceso infeccioso y cicatrización del PD una muy pronta revascularización. Si no es posible la angiografia, una vez controlado el proceso séptico, el paciente debe ser trasladado a su hospital base. Amputación: de carácter mayor o menor, constituye la fase terminal de PD, en un porcentaje que va desde el 30 al 50% de los diabéticos que han evolucionado a isquemia crítica. En pies bien perfundidos, se considera válido cualquier nivel de amputación, siempre que sea funcional (han demostrado funcionalidad la amputación digital y transmetatarsiana). Debe procederse a la amputación mayor de entrada en aquellas extremidades con isquemia crítica y/o gangrena en las que ha fracasado el tratamiento farmacológico, y los parámetros hemodinámicos y angiográficos indiquen que no existe ninguna posibilidad de proceder a la revascularización.

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SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA
Las urgencias urológicas son de consulta frecuente en los Servicios de Urgencia. Se han agrupado según el factor etiopatogénico principal en: infecciosas, obstructivas y vasculares.

1.-

INFECCIOSAS

A.-INFECCIÓN URINARIA Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de las vías urinarias o de sus glándulas anexas. La causa que activa esta afección es generalmente bacteriana. La incidencia tiene variaciones según el sexo y las diferentes etapas de la vida. La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por vía ascendente, que es la forma más frecuente, por diseminación hematógena, diseminación linfática y extensión directa desde otros órganos. Las infecciones agudas habitualmente son producidas por sólo un agente; en cambio, las crónicas involucran 2 o más agentes, en particular los pacientes con vejiga neurogénica, fístulas enterovesicales o sondas a permanencia. Los gérmenes habitualmente involucrados son E. coli, proteus, klebsiella. El tratamiento dependerá: de la precocidad del diagnóstico, de la selección adecuada del antibiótico, de la vía de administración, de la corrección de factores agravantes o que determinan obstrucción de la vía urinaria.

Clasificación según: - Agente: - Temporalidad: - Lugar: - Anatómicas del sistema excretor: - Evolución clínica: Localización: Riñón Vejiga Próstata Uretra

ITU inespecífica/específica Aguda/crónica Extrahospitalaria/nosocomial No complicada/complicada ITU primoinfección, persistente, recurrente

Pielonefritis (aguda y crónica) Pionefrosis, abscesos renales (supuración renal) Cistitis (aguda y crónica) Prostatitis (aguda y crónica) Uretritis (aguda y crónica)

1.- Infecciones Renales Pielonefritis aguda (PNA). Clínicamente, se presenta con dolor, fiebre, disuria, poliaquiuria, sensibilidad en la fosa renal. El dolor se ubica en el ángulo costovertebral y la fiebre es generalmente mayor de 38°. Leucocitosis en el hemograma. El diagnóstico diferencial se debe hacer con cólico renal o ureteral, lumbago, pancreatitis y neumonía. Lo inicial y fundamental para su manejo es determinar si corresponde a PNA no complicada, complicada o si presenta shock séptico.

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A.-PNA no complicada. Corresponden a este grupo las mujeres con PNA que consultan por primera vez, y que no tienen historia previa de anormalidad estructural de la vía urinaria, ni metabólica, ni de la inmunidad y que no presentan signos de shock séptico. Manejo Ambulatorio. Indicar sedimento urinario y urocultivo. Luego iniciar tratamiento antibiótico. Primera elección. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, norfloxacino 400 mg cada 12 horas. Control en su consultorio antes de 72 horas, para adecuar antibióticoterapia según resultado del cultivo. B.-PNA complicada. Corresponden a pacientes que presenta PNA con cualquiera de las siguientes condiciones: 1.- Hombre. 2.- Mujer, que consulta luego de 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico adecuado y de persistencia de su sintomatología, o embarazada. 3.- Anormalidades estructurales: obstrucción de la vía urinaria, cálculos renales o ureterales, abscesos renales o vesicales, quistes infectados, drenajes externos, catéteres urinarios, tubos de nefrostomía, drenajes internos, procedimientos de derivación urinaria, vejiga neurogénica, Antecedente de reflujo vesico-ureteral, fístulas urinarias. 4.- Anormalidades metabólicas y hormonales: diabetes mellitus, insuficiencia renal, malacoplaquia, cirrosis biliar primaria. 5.- Respuesta del huésped alterada: transplantados, neutropenia, síndromes de inmunodeficiencia congénitos o adquiridos. 6.- Patógenos inusuales: bacterias multiresistentes (incluyendo Pseudomona aeruginosa), hongos. 7.- Complicaciones: Absceso renal y perinefrítico, pielonefritis enfisematosa, pionefrosis. Manejo Hospitalización, idealmente solicitar traslado a servicio de urología correspondiente. Manejo hidroelectrolítico. Antibiótico endovenoso. Primera elección: cefalosporina de 3ra generación: ceftriaxone 1 gr c/ 12 hr. ev Alternativas: cefalosporina de segunda generación: cefuroximo 1 gr c/ 12 hr. en forma endovenosa. Carbapenémicos: Imipenen 1 gr c/8 hr. ev. Mantener antibióticos según urocultivo y respuesta terapéutica. Estudio de Imágenes: ecografía renal y vesical o TAC renal, para determinar la existencia de un factor obstructivo y determinar complicaciones tales como pionefrosis, abscesos renales o perirrenales, que requieren de urgencia drenaje interno y/o externo. Tratamiento quirúrgico Abscesos: drenaje abierto o percutáneo. Pionefrosis: nefrostomía abierta, percutánea o drenaje interno (catéter doble J). Si se pudiese solucionar la causa de la complicación (cálculos, estenosis) se

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podrá hacer en el mismo tiempo quirúrgico, si las condiciones locales y generales lo permiten. En centro especializado. C.-Urosepsis. Corresponde a los pacientes que presenten cuadro clínico compatible de PNA y signos de shock séptico. Manejo Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios o intensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente. Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determine el médico internista. Antibiótico y estudio imagenológico: similar a una PNA complicada. La Pielonefritis Aguda en embarazadas se considera como una forma complicada, por las alteraciones metabólicas propias del embarazo y se debe derivar a una Unidad Obstétrica para su hospitalización. Requiere monitorización fetal y manejo antibiótico de la madre. 2.- Infecciones Vesicales Cistitis: Se presenta clínicamente con poliaquiuria, nicturia, pujo, tenesmo vesical, urgencia miccional. La orina suele ser turbia o hematúrica y de mal olor, habitualmente se presentan sin fiebre. - Diagnóstico diferencial: uretritis, cérvico-vaginitis, apendicitis aguda, cólico ureteral, cistitis no infecciosas, cáncer vesical. - Para su manejo se debe considerar si corresponde a cistitis no complicada, complicada o recurrente. A.- Cistitis no complicada: corresponden a este grupo las cistitis en mujeres que no presentan ninguna anomalía anatómica o funcional. Manejo Ambulatorio. Se indica examen de orina completa y urocultivo. Tratamiento con antibiótico por 3 a 5 días. Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoina 500 mg c/12, ácido pipemídico 400 mg c/12 hrs. Alternativas: Cefalosporinas primera generación, cefradina 500 mg c/8 hrs. cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxaciono 400 mg c/12 hrs. Control en su consultorio. B.- Cistitis complicada: corresponden a este grupo las cistitis que presentan alguna anomalía estructural o funcional, en que la eficacia de los antimicrobianos disminuye. Estas condiciones corresponden a: presencia de cálculos vesicales, obstrucción de salida del flujo urinario, disfunción en la micción (vejiga neurogénica), anormalidades anatómicas secundarias, cirugía previa o de origen congénito, sonda a permanencia o enfermedades que predisponen a la infección como diabetes mellitus. Manejo Ambulatorio. Tratamiento antibiótico por 7 a 14 días. Primera elección: Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs. norfloxacino 400 mg c/12 hrs. Derivar a un servicio de urología para estudio y manejo definitivo.

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C.-Cistitis recurrente. Cistitis con 2 o más episodios en 6 meses, o bien 3 o más en 1 año. Manejo Ambulatorio. Tratamiento antibiótico por 14 días. Primera elección: antisépticos urinarios: nitrofurantoína 500 mg c/12 hrs., ácido pipemídico 400 mg c/12 hrs. Alternativas: cefalosporinas primera generación: cefradina 500 mg c/8 hrs., cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxacino 400 mg c/12 hrs. Derivar a urología para estudio. 3.- Infecciosas Prostáticas Prostatitis aguda: El cuadro se caracteriza por molestias perineales y rectales, fiebre y molestias urinarias tales como disuria terminal, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical, dolor en la eyaculación. Al tacto rectal próstata dolorosa y si es fluctuante se debe sospechar absceso prostático, que puede ir asociado a retención de orina completa. Diagnóstico diferencial: abscesos perianales, diverticulitis aguda. Manejo Ambulatorio. Tratamiento antibiótico por 30 días. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 o norfloxacino 400 mg c/12 hrs. vo. Doxiciclina 100 mg. c/12 hrs. vo. Complicaciones - Retención de orina completa. - Absceso. Manejo Hospitalización. Cistostomía. Ecografía prostática transabdominal o transrectal. Tratamiento antibiótico por 30 días o bien hasta que los parámetros clínicos y del hemograma hayan mejorado. Cuando requiere drenaje quirúrgico: abordaje perineal o bien con resección transuretral de la próstata por especialista. En caso de shock séptico: Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intensivos. Monitorización invasiva y apoyo de drogas vasoactivas según lo determine el médico internista. Antibiótico endovenoso (cefalosporina de tercera generación ev). Manejo del absceso o retención de orina completa en forma descrita previamente. 4.- Infecciosas Uretrales Uretritis: Se presentan con ardor o dolor miccional, secreción purulenta o mucosa de acuerdo al agente etiológico. Las bacterias más frecuentes son la Neisseria gonorrheae, Clamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum.

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Manejo Ambulatorio. Solicitar examen de secreción uretral. Iniciar tratamiento antibiótico, después de tomada la muestra. - Ciprofloxacino 1 gr en dosis única. - Doxiciclina 100 mg c/12 hrs. por 7 a 10 días. - Azitromicina 1 gr en dosis única. Tratamiento de la pareja, con el mismo esquema. Complicaciones Severas: A.- Urinoma o Flegmón Urinoso. Se caracteriza por una inflamación del periné, que puede comprometer el escroto, y se debe a una extravasación uretral de orina, habitualmente por manipulación instrumental o cirugía uretral previa. Manejo Hospitalización. Antibióticos: Ceftriaxone 1 gr c/ 12 hrs. ev. Gentamicina 3-5 mg/día ev. Drenaje quirúrgico en pabellón y cistostomía de protección. Derivar a urología para tratamiento definitivo. B.- Gangrena de Fournier (Fascitis Necrotizante). Se refiere al proceso infeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del periné. Se origina a partir de una infección perirrectal, urinaria o cutánea. Ver norma específica. B.- INFECCIONES TESTICULARES 1.- Orquiepididimitis: Corresponde a la infección que afecta al epidídimo y/o al testículo. Afecta con más frecuencia al epidídimo, y en forma tardía afecta el testículo. Se produce por distintas causas: la primera es por causa de uretritis, enfermedades de transmisión sexual, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La segunda se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente a enterobacterias y también se trasmiten patógenos de la uretra o la próstata secundario a la instrumentación o bien a la cirugía prostática. La tercera causa, aunque muy poco frecuente, es orquiepididimitis por TBC urinaria. Cuadro clínico Dolor testicular intenso, que se puede irradiar al cordón espermático. Puede presentar fiebre. Se palpa el epididímo muy sensible y aumentado de tamaño, pudiéndose diferenciar del testículo. Luego de avanzado el proceso forman una masa indistinguible. En el caso de que la causa sea una prostatitis, esta se encuentra sensible al tacto rectal. En las epididimitis que son de origen tuberculoso, el cordón se encuentra arrosariado, suele haber induración de la próstata y la vesícula ipsilateral indurada y no presentan fiebre, ni dolor. Laboratorio: En el hemograma un cuadro de leucocitosis con desviación a izquierda y si la causa es una ITU, el sedimento y el urocultivo se encuentran alterados. En caso que la causa sea TBC se puede aislar de los cultivos de orina. Si es por uretritis, se puede aislar el germen del exudado uretral. Complicaciones Las complicaciones agudas de las epididimitis inespecíficas, secundaria a gérmenes piógenos, produce abscesos epididimarios, y orquitis secundaria; pueden evolucionar con abscesos testiculares. Diagnóstico diferencial: tumores testiculares, torsión testicular y de hidátide.

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Manejo Ambulatorio. El tratamiento consiste en tratamiento antibiótico que dependerá de la etiología. · Gonorrea: los antibióticos de elección son: ciprofloxacino, doxiciclina, tetraciclina, habitualmente por tiempos prolongados de 2 semanas a 1 mes. · Uretritis no gonocócica, las alternativas son: doxiciclina, tetraciclina y eritromicina, por tiempo prolongado (2 semanas a 1 mes). · ITU o Prostatitis: Ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes. · Tuberculosis. Se trata en forma habitual como la TBC urinaria. En caso de que no exista mejoría evolucionado a una forma crónica, se puede requerir la excisión quirúrgica. En el caso de complicaciones (absceso o necrosis) Hospitalizar. Abscesos epididimarios o testiculares: drenaje quirúrgico. En casos de necrosis epidídimo o testículo: requiere epididimectomía u orquiectomía.

2.-

OBSTRUCTIVAS

A.- OBSTRUCCIONES RENALES-URETERALES Cólico renal El cólico renal es la consulta más frecuente de patología urinaria en los Servicios de Urgencia. La causa más frecuente es litiasis. Otras causas poco frecuentes son los coágulos y la necrosis papilar. Diagnóstico diferencial con: apendicitis, colecistitis y obstrucción intestinal. Cuadro clínico Se presenta clásicamente con dolor cólico de inicio brusco en el ángulo costovertebral, o bien en el flanco. Se puede irradiar a testículo o labios mayores, frecuentemente asociado a hematuria macroscópica o microscópica. El paciente habitualmente está intranquilo. Frente a duda diagnóstica puede solicitarse ecografía renal, al igual que en fracaso de terapia analgésica o sospecha de complicaciones. Manejo Uso de espasmolíticos endovenosos o antiinflamatorios endovenosos: ketoprofeno 100 ó 200 mg.. por 1 ó 2 veces o diclofenaco 50 mg. Si la sintomatología persiste, usar morfina 5 mg ev o bien petidina 1 ampolla disuelta en 10 cc. de suero fisiológico, inyectar 1/3 de la solución. Indicaciones al alta: líquidos abundantes, espasmolíticos y/o antiinflamatorios vo. Calor local. Control en su consultorio. Se debe hospitalizar cuando: 1.- Se encuentra asociado a fiebre sobre 38° C. 2.- Dolor no controlado. 3.- Presenta insuficiencia renal. 4.- Está asociado a hidroureteronefrosis. 5.- El paciente es monorreno.

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B.- OBSTRUCCIONES VESICALES-URETRALES Se presentan clínicamente como retención de orina completa o intermitente. La etiología es variable: la más frecuente, adenoma de próstata, cáncer de próstata, litiasis vesical o uretral, estenosis uretral, prostatitis.
Ver sección V.-

3.-

VASCULARES

A.- TESTICULARES Torsión testicular. La torsión testicular, aunque es un cuadro poco frecuente, es grave, ya que con frecuencia lleva a la necrosis testicular. Es más frecuente en pacientes de la primera y segunda década. La torsión, que habitualmente es de 180 a 360 grados, en relación a su eje, permite una vitalidad testicular de sólo 6 horas. Por lo que en este caso una consulta y un manejo precoz es fundamental para la conservación del testículo. Clínicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco, persistente e intenso. En el examen físico se aprecia: el testículo ascendido, edematoso y sensible. Diagnóstico diferencial: orquiepididimitis, torsión de hidátide de Morgagni, hernia inguinal o crural, cólico ureteral. Manejo Hospitalización. EcoDoppler, si es posible y no retarda la terapia. Si se confirma el diagnóstico o persiste alto índice de sospecha: exploración quirúrgica. Teste vital: destorsión y orquidopexia. Gangrena testicular: orquiectomía simple. B.- PENEANAS 1. Parafimosis Se denomina parafimosis a la retención del prepucio por sobre el surco coronal del glande, habitualmente por un prepucio fimótico o bien, que se inflama. Se produce con mayor frecuencia en los niños. Este proceso produce una obstrucción del drenaje venoso y linfático, produciendo edema del prepucio y del glande con dolor importante. La parafimosis puede complicarse con estrangulación y necrosis de glande. Manejo Retracción manual del prepucio o prepucioplastía. Técnica de prepucioplastía: Pintar con povidona el área genital. Infiltración la base del pene con lidocaína al 2%. Sección del prepucio en la zona estenosante, en forma longitudinal, con bisturí. Sutura en forma transversal con catgut cromado a puntos separados. Cobertura con apósito. Se debe derivar al servicio de urología para realizar la circuncisión en forma definitiva. Complicaciones: Necrosis del glande: - Hospitalizar. - Derivar a urología urgente para manejo quirúrgico.

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2. Priapismo Se refiere a la erección patológica. Es un cuadro poco frecuente, aunque genera mucha ansiedad por parte del paciente. Existen 2 grupos: el de bajo flujo (o isquémico), en que se produce una estasia venosa a nivel de los cuerpos cavernosos, lo que lleva a anoxia del tejido cavernoso, dejando como secuela fibrosis del músculo liso de éste y clínicamente disfunción eréctil; el otro grupo lo constituyen los de alto flujo (o no isquémico), que son excepcionales, secundarios a una fístula traumática arterio-sinusoidal, siendo de mejor pronóstico, no requiere una intervención precoz. Es manejo del especialista. Dentro de las causas del priapismo de bajo flujo se encuentran: leucemia, anemia falciforme, uso de anticoagulantes, embolias grasas, uso de papaverina o prostaglandina E1, uso de trazodona (antidepresivo serotoninérgico) y de etiología desconocida. Cuadro clínico Es una erección patológica, dolorosa, que se prolonga por más de 6 horas y que no está relacionado con el estímulo sexual. Al examen físico sólo se encuentran erectos los cuerpos cavernosos. Manejo Punción y lavado con aminas simpatomiméticas: fenilefrina (10 mg en 100 ml), que es el fármaco de elección o adrenalina (1 mg en 1000 cc). Si no mejora o tiene recidiva después de 24 horas: Shunt Caverno-esponjoso proximal o distal.

HEMATURIA
La hematuria es un signo frecuente de consulta en urología . Respecto a la hematuria y su relación con la edad, es importante considerar que, preferentemente en los pacientes menores de 50 años, ésta se asocia a litiasis, infecciones urinarias y tuberculosis. En los pacientes mayores de 50 años, se asocia preferentemente a neoplasias del aparato urinario. De este modo, una hematuria macroscópica, persistente o intermitente e indolora es altamente sugerente de neoplasia, por lo que su estudio debe ser exhaustivo. Otro punto importante ante una hematuria es identificar, prevenir y tratar las complicaciones. La más frecuente es la obstrucción vesical por coágulos, produciendo retención de orina. Otra complicación poco frecuente es la anemia y más raramente el shock hipovolémico. Cuando la orina se tiñe de color rojo y hay eliminación de coágulos, el diagnóstico de hematuria no ofrece dudas. Sin embargo, hay otras causas, con las que se debe hacer un diagnóstico diferencial, que se deben sospechar y descartar cuando la orina se encuentra con alteraciones del color. Entre las más frecuentes se encuentra la ingesta de algunos medicamentos (laxantes con fenoftaleina, rifampicina, fenazopiridina), coluria y orina concentrada. Ante la sospecha de hematuria se debe hacer un estudio microscópico de la orina, para certificar el diagnóstico. Se debe diferenciar en el hombre la uretrorragia (hemorragia uretral) que produce una eliminación de sangre sin ritmo urinario, pudiendo teñir la orina en el inicio del chorro. Tratamiento Ambulatorio. Ingesta de líquidos abundantes. Interconsulta al servicio de urología para estudio.

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Se deben hospitalizar Hematurias masivas que produzcan: - Retención de orina. - Inestabilidad hemodinámica o anemia. Tratamiento Sonda de 3 vías (n° 18 ó 20). Irrigación con solución fisiológica de 15 a 20 litros por día. Reposición de volumen en caso de inestabilidad hemodinámica. Transfusión ante la presencia de anemia aguda.

RETENCIÓN DE ORINA
Es la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente. Puede ser aguda o crónica. Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad. Las más frecuentes son las de origen crónico, y entre ellas las de causa orgánica, producidas por obstrucciones al paso de la orina a nivel prostático o en la uretra. Las afecciones más corrientes que producen este síntoma son el adenoma y el cáncer prostático; otras menos frecuentes son cálculos localizados en la uretra o el cuello vesical, estenosis uretrales y las estrecheces de cuello vesical postcirugía prostática. Estos obstáculos se producen en forma progresiva hasta obstruir el conducto urinario completamente. También puede ser producida por causas funcionales, por afecciones neurológicas, que pueden ser de origen central o periférica (la más frecuente por neuropatía diabética), lo que determina un baja contractilidad del detrusor. Las causas también pueden ser agudas, en caso de traumatismos uretrales y vesicales y también, aunque con menos frecuencia, en procesos inflamatorios agudos de la próstata, en especial en forma abscedada, y por abscesos o flegmones periuretrales. Otra situación en que se presenta este cuadro es en los pacientes postoperados que han recibido anestesia regional. Tratamiento Extracción de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia. Cistostomía, cuando la estrechez es infranqueable o cuando está contraindicada la introducción de catéteres en la uretra, por ejemplo, en los procesos inflamatorios uretrales o periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior por fractura de pelvis. Una vez resuelta la urgencia de la retención urinaria se debe derivar al servicio de urología, que le corresponda, para estudio y tratamiento de la causa en forma definitiva. En caso de que la causa de la retención sea un cálculo retenido en la uretra, si se presenta en la fosa navicular, se anestesia el pene localmente y se extrae con pinzas; si es más proximal, cistostomía y derivar a urología. Procedimientos a.- Cistostomía Objetivo: Extraer la orina en presencia de un cuadro de retención de orina completa, habiendo fallado el cateterismo vesical por sonda, o estando contraindicado.

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Equipo: Povidona. Gasa. Guantes. Paño perforado. Lidocaína 2%. Jeringa 10 ml. Cistofix (R). Recolector de orina. Lino. Aguja traumática. Apósito. Responsable de la ejecución: Médico Cirujano de Turno. Técnica. Comprobar la presencia de retención de orina completa (anamnesis, examen físico). Se realiza aseo de arrastre con solución de povidona jabonosa en la región suprapúbica. Se anestesia en forma local, justo por sobre el pubis con lidocaína al 2%, aspirando y aplicándola en forma de abanico y profundizándose progresivamente, hasta llegar a la vejiga. Se arma el equipo de cistofix, incisión de la piel y se punciona justo sobre el pubis, hasta obtener la salida de orina, se avanza la sonda unos 5 cm más, y se retira el mandril metálico. Se conecta el recolector de orina y se fija el catéter a la piel con un punto de lino. Se cubre la zona con un apósito. b.- Cateterismo vesical Objetivo: Extraer la orina en casos que se ha presentado una retención de orina completa. Monitorización de diuresis en pacientes graves. Técnica: Se realiza aseo general de arrastre, con solución jabonosa antiséptica inmediatamente antes de realizar el procedimiento. Se debe usar técnica aséptica estricta con uso de guantes estériles, paño perforado estéril y el material a usar estéril. La técnica en hombre: se tracciona el pene, luego lubricante antiséptico por el meato uretral 2 ml; luego se le aplica a la sonda Foley y se introduce. Una vez que sale orina, se toma muestra estéril de ésta y se infla el balón, se cierra el circuito con el recolector. Se debe mantener siempre un circuito cerrado y permeable entre el sistema recolector y el catéter. Una vez instalada la sonda Foley a permanencia, la auxiliar de enfermería debe realizar aseo genital prolijo cada 8 horas con agua por arrastre. Si no se logra con s. Foley debe utilizarse sonda nélaton o semirrígida. Se cambiará el catéter urinario ante la obstrucción de la sonda, imposible de permeabilizar. En caso de irrigación vesical Supervisión del flujo de irrigación en forma constante. El cambio del matraz debe ser realizado en forma aséptica y rápida. Llevar recuento estricto de ingresos y egresos vesicales para evaluar la diuresis del paciente. Se debe realizar fijación externa del circuito de la sonda para evitar tracciones del catéter. La sonda debe rotar cada 12 horas para evitar la maceración de la piel y úlceras de apoyo.

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SINDROMES NEFROUROLÓGICOS DE URGENCIA

Norma para el cuidado de sonda vesical permanente Las sondas deben ser insertadas y mantenidas sólo por personal calificado. Las sondas deben ser insertadas con técnica aséptica estricta. Deben realizarse aseos perineales tres veces al día por arrastre. Cuando se utiliza un sistema de drenaje cerrado estéril, es obligatorio mantenerlo cerrado, no debe desconectarse la sonda del tubo de drenaje, excepto cuando es necesaria la irrigación por obstrucción. Se debe usar técnica aséptica estéril en estas circunstancias. Debe mantenerse el flujo hacia abajo, no obstruido. La sonda debe estar siempre por debajo del nivel de la vejiga, y la bolsa debe vaciarse cada 6 horas. Los sistemas de drenaje estériles cerrados que han sido abiertos o tienen filtraciones deben ser reemplazados de inmediato. No es necesario el reemplazo de las sondas permanentes, a menos que exista infección, se palpen grumos o el sistema se encuentre obstruido. Los cultivos de orina de los pacientes cateterizados se tomarán por punción del extremo distal de la sonda Foley, previa desinfección de la zona por 30 segundos con solución de alcohol al 96%. Las sondas siliconadas no deben puncionarse. En aquellas sondas que presenten un dispositivo especial para puncionar las muestras de orina se obtendrán de allí, previa pincelación de la zona con solución de alcohol al 96% por 30 segundos. La bolsa recolectora no tocará el suelo, si ello ocurriera, la enfermera a cargo deberá cambiarla.

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COMPROMISO DE CONCIENCIA
1.DEFINICIÓN
Se define el compromiso de conciencia como una disminución de la capacidad mental para responder adecuadamente a estímulos ambientales. Una persona normal debería responder atingentemente a lo que se le pregunta, estar orientada y atenta. Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo, estando conciente, no reaccione a estímulos ambientales, ya sea porque presente una enfermedad psiquiátrica o por parálisis generalizada. Esta última situación puede verse en lesiones de base de puente (Ej.: isquemia), polineuropatías motoras (Ej.: G. Barré), bloqueo de placa neuromuscular (Ej.: crisis miasténica). En estos casos la presencia de sutiles movimientos a la orden (Ej.: movimiento de ojos) permitirá sospecharlo.

2.-

GRADOS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA

1.- Confusión mental: paciente distraído, bradipsíquico, desorientado. A veces, se acompaña de agitación psicomotora. La atención puede evaluarse con la “inversión de series automáticas” (Ej.: decir los días de la semana en directa y luego en inversa). 2.- Sopor: se agrega dificultad para mantener la vigilancia. 3.- Coma: no logra despertar a pesar de estímulos intensos. Para uniformar criterios, es conveniente expresar el grado de compromiso de conciencia según la Escala de Glasgow. Es de suma importancia consignar en la Ficha Clínica el estado de conciencia dado que permitirá evaluar la evolución del paciente.

3.-

CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA
1.- Metabólicas: hipoglicemia, uremia, insuficiencia hepática, cetoacidosis, deshidratación, hipoxia, hipotensión arterial, hiponatremia. 2.- Tóxicas: drogas, productos químicos. 3.- Lesiones cerebrales focales: vascular, tumoral. 4.- Infecciosa: infección del sistema nervioso central o sistémica. 5.- Abstinencia de drogas: alcohol, benzodiazepinas. 6.- Epilepsia: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo. 7.- Traumáticas. 8.- Encefalopatía hipertensiva. 9.- Otros: migraña vértebro-basilar.

4.-

ANAMNESIS

A familiares, dirigida a pesquisar las causas previamente mencionadas: forma y tiempo de instalación, enfermedades previas, uso de drogas, etc. Debe consignarse claramente en la hoja de ingreso, dado que en muchas ocasiones no será posible entrevistar nuevamente a los acompañantes.

5.-

EXAMEN FÍSICO

Dirigido a buscar la etiología. Signos de focalización neurológica orientan a lesión cerebral focal, aunque ocasionalmente, cuadros metabólicos pueden también focalizar (Ej.: hipoglicemia, hiponatremia, insuficiencia hepática).

153

COMPROMISO DE CONCIENCIA

Edema de papila o hemorragias del fondo de ojo orientan a causa primariamente neurológica del coma. Signos meningeos (Ej.: meningitis, hemorragia intracraneana). Signos de disfunción orgánica sistémica (Ej.: cianosis, hipotensión, ictericia, disnea, etc.).

6.-

EXÁMENES DE LABORATORIO
a.- De rutina a todos los pacientes: hemoglucotest, hemograma, VHS, glicemia, BUN, creatinina, electrolitos plasmáticos, pruebas hepáticas, protrombina, gases en sangre arterial, calcemia. b.- En casos seleccionados: - TAC cerebral: antecedente de trauma, sospecha de lesión cerebral focal o hemorragia subaracnoidea. - Toxilab: en caso de sospecha de uso de drogas. - Electroencefalograma: en caso de antecedente de epilepsia o presencia de movimientos estereotipados o automatismos. En el HUAP no contamos con este examen. - Punción lumbar: en caso de fiebre, signos meningeos o causa no precisada del compromiso de conciencia. Si el paciente está en coma, tiene signos de focalización neurológica, o edema de papila, debe diferirse la PL hasta contar con una TAC cerebral.

7.-

MANEJO INMEDIATO
1.- Vía aérea permeable y mantención de ventilación. Requieren tubo endotraqueal pacientes en Glasgow menor a 9 o aquellos con ausencia de reflejo faríngeo o tusígeno. 2.- Vía venosa permeable con suero glucosalino y tiamina (1 amp. cada 500 cc). 3.- Reposición de glucosa en caso de hipoglicemia. Si no contamos con hemoglucotest, administrar 50 cc de glucosa al 50% a todo paciente cuya etiología no sea evidente. 4.- Reponer volumen o dopamina en caso de colapso circulatorio. 5.- Flumazenil (Lanexat) 0,3 mg ev en caso de sospecha de intoxicación por benzodiazepinas. Puede repetirse en un minuto si no hay respuesta. 6.- Ningún paciente debe darse de alta mientras presente algún grado de compromiso de conciencia. 7.- Deben ser evaluados por neurocirugía todos aquellos casos en que se planteen dudas con respecto a la causa del compromiso de conciencia o el origen de éste sea primariamente neurológico.

154

COMPROMISO DE CONCIENCIA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS Espontánea A la voz Al dolor Nula RESPUESTA VERBAL Orientado Confuso Inapropiado Incomprensible Nula RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexión anormal Extensión anormal Nula PUNTAJE 4 3 2 1

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Debe consignarse los puntajes para cada ítem, además de la suma total.

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ESTADO CONVULSIVO
1.- INTRODUCCIÓN
Se define como la convulsión continua por más de 5 minutos o la presencia de 3 convulsiones en una hora. Del manejo eficaz y oportuno dependerá principalmente su pronóstico, el cual es de aproximadamente un 20% de mortalidad y un 5% de secuela cognitiva o motora. Los factores pronósticos más relevantes sobre los que podemos intervenir son la duración del status y el tratamiento adecuado de la causa que lo provoca. La causa más frecuente es una epilepsia previa descompensada (generalmente por abandono de tratamiento). Otras causas son accidentes vasculares, metabólicas, tumores, infecciones, tóxicos, traumáticas y por abstinencia de drogas. En un 10% de los casos no se encuentra la causa.

2.- TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
En nuestro medio contamos con diazepam en ampollas de 10 mg. Debe usarse una ampolla endovenosa, la que puede repetirse en 10 minutos en caso necesario. Algunos pacientes pueden presentar un paro respiratorio transitorio por benzodiazepinas endovenosas, por lo que debe disponerse de un ambú a mano. La duración del efecto del diazepam es de 20 minutos. Dado que la carga oral de fenitoína demora alrededor de 6 horas en hacer efecto, es conveniente dejar una infusión de 50 mg de diazepam en 500 cc de suero fisiológico a la dosis mínima útil (alrededor de 5 mg o 50 cc/hora). Simultáneamente, por sonda nasogástrica, administrar 1.400 mg de fenitoína. Si persisten las convulsiones, se debe asociar fenobarbital 600 mg endovenoso en 20 minutos. Repetir la dosis en caso necesario, con paciente intubado. Si aún el paciente persistiera con convulsiones se requiere una inducción anestésica con pentobarbital, bajo respirador mecánico (bolo de 10 mg/Kg y mantención de 1-2 / mg/Kg/Hora). Las dosis de mantención son de 300 mg/día para fenitoína y 200 mg/día para fenobarbital.

3.- MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizar, idealmente en UTI. - Vía aérea permeable, con intubación endotraqueal en los casos señalados. - Suero glucosado 10% con tiamina. - Sondas nasogástrica y vesical. - Mantención estricta de presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. - Tratar la hipertermia (enfriamiento externo, acetominofeno y barbitúricos). - Tratar la rabdomiolisis (suero fisiológico vigoroso, diuréticos y alcalinizar la orina con bicarbonato).

156

ESTADO CONVULSIVO

4.- IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA
En este punto es fundamental la historia de ingreso (antecedente de epilepsia u otra enfermedad del sistema nervioso central; cefalea, fiebre o alteración cognitiva previa a la crisis; drogas, alcohol, enfermedad hepática, renal, endocrina o tumoral asociada). Debe solicitarse un estudio metabólico completo (especialmente descartar hipo o hiperglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, uremia). Si aún persiste la duda acerca de la etiología, complementar estudio con una TAC cerebral, examen toxicológico o punción lumbar. Todo paciente en Estado Convulsivo debe ser evaluado por neurólogo o neurocirujano.

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MENINGITIS AGUDA
1.- INTRODUCCIÓN
La meningitis aguda es una patología relativamente infrecuente en nuestro medio. Cuando es de origen bacteriano, tiene una mortalidad aproximada de un 25%, en los casos tratados. La precocidad con que se inicie el tratamiento es un factor pronóstico importante. Debe pensarse en este diagnóstico en pacientes que presenten, en forma aguda, a lo menos dos de los siguientes síntomas o signos: 1) Cefalea, 2) Fiebre, 3) Compromiso de conciencia (desde obnubilación a coma), 4) Rigidez de nuca, 5) Contacto de meningitis meningocócica.

2.- DIAGNÓSTICO
El pilar diagnóstico es la punción lumbar (PL), en que debe solicitarse citoquímico, Gram y cultivo. Es deseable contar con una prueba de látex, pero no se hace en el HUAP. La PL debe hacerse ante la sospecha clínica, en forma inmediata. Sólo en caso de papiledema, coma, signos neurológicos focales o status epiléptico, debe diferirse hasta haber descartado un proceso expansivo intracraneano mediante una TAC cerebral. Contraindicaciones para realizar una PL son: proceso expansivo intracraneano, diátesis hemorrágica o infección local en el sitio de punción. En cualquiera de estos casos, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, luego de tomar hemocultivos. En la meningitis bacteriana aguda, el LCR es de aspecto purulento, con pleocitosis de predominio polimorfonuclear (habitualmente mayor de 1.000 x mL), glucorraquia baja (menor a 50% de la glicemia) y proteínas elevadas (> 150 mg%). El Gram tiene un 80% de rendimiento.

3.- TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA
Los gérmenes extrahospitalarios más frecuentes son el meningococo y el neumococo. El tratamiento a germen desconocido es con cefotaxima 2 gr cada 4 hrs. ev o ceftriaxona 2 gr cada 12 hrs. ev. Una vez llegado el informe bacteriológico puede ser necesario cambiar a algún esquema más específico. En la meningitis meningocócica se requiere aislamiento respiratorio a lo menos por 48 hrs. y notificación telefónica inmediata a la Unidad de Epidemiología del Servicio de Salud. Los contactos deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina 600 mg cada 12 hrs. por 2 días. Se define como “contacto” a todo individuo que ha dormido, a lo menos una noche, bajo el mismo techo que el enfermo desde los 7 días previos a la aparición de los primeros síntomas. También se consideran contactos los residentes de instituciones cerradas (ej.: hogares, cárceles, regimientos) y salas cuna, que conviven estrechamente con el paciente.

4.- MENINGITIS Y ENCEFALITIS VIRAL
Se caracterizan por un LCR con pleocitosis linfocítica, glucorraquia normal (mayor al 50% de la glicemia) y ausencia de bacterias u hongos al frotis. La meningitis viral habitualmente es de curso benigno y tratamiento sintomático.

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MENINGITIS AGUDA

Cuando hay signos de compromiso encefálico como alteración de conciencia, neuroconductual u otros, con una TAC cerebral que descarta otras causas, estamos frente a una encefalitis viral, cuya etiología más frecuente es el Herpes simple tipo 1. La encefalitis herpética, sin tratamiento, tiene una mortalidad y morbilidad severa (mayor a un 70%), por lo que debe iniciarse prontamente el tratamiento con aciclovir 10 mg/Kg/dosis ev cada 8 hrs.

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ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
1.- DEFINICIÓN
El accidente vascular encefálico (AVE) corresponde al daño agudo encefálico de origen vascular. Cuando el déficit neurológico dura menos de 24 horas, se denomina Ataque Isquémico Transitorio (TIA). Los AVEs pueden ser isquémicos o hemorrágicos, cuya clasificación dependerá principalmente de la TAC cerebral. En el caso de ser isquémico (TAC normal o con lesión hipointensa), las etiologías más frecuentes son la aterotrombótica, cardioembólica y mecanismo lacunar (por hipertensión crónica, tabaquismo o diabetes). Otras causas menos frecuentes son la vasculitis (Ej.: drogas, enf. del mesénquima), migraña, hipercoagulabilidad, etc. El tratamiento etiológico consiste en antiarrítmicos, corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios u otros, de acuerdo a la causa. La mayoría de los AVEs hemorrágicos (hiperintensos a la TAC) son de etiología hipertensiva, pero también pueden ser secundarios a malformaciones vasculares, angiopatía amiloidea, vasculitis, tumores, discoagulopatías u otros. El tratamiento etiológico dependerá de la causa (cirugía, corticoides, factores de coagulación, radioterapia, etc.). En el manejo actual del accidente vascular cerebral, la rapidez con que se llega al diagnóstico etiológico es de fundamental importancia para el tratamiento oportuno y dirigido a la causa específica. En el Servicio de Urgencia puede obtenerse información anamnéstica y semiológica valiosísima, que dirigirá todo el posterior estudio de laboratorio. La ausencia de esta información implicará, en la mayoría de los casos, un costo en salud para el paciente y de recursos para la institución.

2.- SOSPECHA DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
En todo déficit neurológico focalizado de inicio agudo. Tener presente que un cuadro similar también puede estar dado por trastornos metabólicos (Ej.:hipoglicemia, hipopotasemia, hiponatremia, etc.), parálisis postconvulsiva (Todd), migraña acompañada, hematomas subdurales y otros.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
- Todo AVE en fase aguda (primeros tres días de evolución). En los casos de mayor tiempo, la decisión de hospitalización dependerá de la evaluación del neurocirujano de turno. - AVE en evolución (con déficit neurológico no estabilizado). - TIA a repetición (más de un episodio en una semana). - TIA con fuente embólica evidente (Ej. arritmia cardíaca, valvulopatía, soplo carotídeo).

4.- ANTECEDENTES IMPORTANTES A CONSIGNAR EN HISTORIA DE INGRESO
- Antecedentes neurológicos previos (crisis isquémicas transitorias, AVEs previos, epilepsia, demencia). - Estado neurológico basal (autovalente, requiere ayuda para actividades de la vida diaria, postrado).

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ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, arritmias, diabetes, tabaco, dislipidemia, drogas, cardiopatías, alcohol). - Perfil de instalación del déficit actual (en cuánto tiempo), incluyendo la fecha y hora de inicio. - Examen neurológico inicial, incluyendo estado mental, pares craneales, examen motor y sensitivo. - Examen físico general, con énfasis en examen cardíaco y carotídeo.

5.-

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO
- Hemoglucotest inmediato. - Sangre: glicemia, uremia, hemograma con plaquetas, VHS, electrolitos, TTPA, tiempo de protrombina. - TAC cerebral sin contraste. - Electrocardiograma. - Rx tórax.

6.-

INDICACIONES DE INGRESO
Semisentado 40°. Régimen cero. Suero fisiológico = 2.000 cc/24 hrs. Administrar tiamina (vit. B1) en caso de sospecha de alcoholismo o compromiso de conciencia (1 amp. cada 500 cc de suero). Antiácidos (prevención de úlceras de estrés). Evitar hipertensión arterial >180 mmHg sistólica o >120 mmHg diastólica (preferir inhibidores de la enzima convertidora como enalapril). Aspirina 300 mg/día en AVE oclusivo. Anticonvulsivantes sólo en caso de crisis. Carga: Fenitoína 5 mg/Kg de peso (por sonda nasoenteral) cada 30 minutos, por 3 veces (total = 15 mg/Kg). Mantención: 300 mg/día. Control seriado según la Escala de Coma de Glasgow. Evaluación por neurólogo o neurocirujano junto con el cardiólogo para determinar focos embolígenos.

-

7.-

INDICACIONES DE REEVALUACIÓN URGENTE POR NEUROLOGÍA O NEUROCIRUGÍA
- Progresión del déficit neurológico o compromiso de conciencia. - Aparición de signos de hipertensión endocraneana (cefalea, vómitos, edema de papila). - Aparición de convulsiones.

8.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA
Corresponde a la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo, habitualmente secundaria a la ruptura de un aneurisma sacular. La sospecha es por un cuadro de intensa cefalea de instalación brusca. Puede acompañarse de algún grado de compromiso de conciencia, signos meningeos o focalización neurológica. El diagnóstico se hace por la TAC cerebral o, en caso de ésta ser negativa, una punción lumbar que muestra el líquido cefalorraquídeo hemorrágico. Estos pacientes deben derivarse urgente a un centro de mayor complejidad (Ej.: Instituto de Neurocirugía) para el diagnóstico y manejo precoz de la causa.

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA
La diabetes es una enfermedad crónica, con alteración fundamentalmente (pero no exclusiva) del metabolismo de los hidratos de carbono, que puede descompensarse en el sentido de elevar las cifras de glicemia -constituyendo los cuadros de CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE y COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO o en el sentido de disminuir los niveles de glicemia, cuadro de HIPOGLICEMIA.

1.-

CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE

A. Definición La cetoacidosis diabética grave constituye la descompensación metabólica más severa de la diabetes, que se acompaña de un aumento en la formación de cuerpos cetónicos y requiere terapia urgente con insulina e hidratación parenteral. Entre los factores desencadenantes de una cetoacidosis se encuentran: 1. la falta de insulina: por una suspensión voluntaria por una dosis insuficiente por diabetes ignorada 2. infección grave 3. estrés médico y/o quirúrgico: infarto agudo al miocardio accidente vascular encefálico cirugía pancreatitis embarazo B. Clínica Todo diabético, cualquiera sea su edad o tratamiento, puede presentar una cetoacidosis. En la anamnesis destaca el cuadro de poliuria y polidipsia, la baja de peso depende del tiempo de latencia del cuadro. Son frecuentes las naúseas, los vómitos y el dolor abdominal. Es fundamental definir si hay o no factores desencadenantes que determinen tomas de conducta específicas en el momento del tratamiento. En el examen físico encontraremos deshidratación, oliguria y a veces shock. La acidosis metabólica origina el aliento cetónico y la respiración profunda (respiración de Kussmaul). El estado de conciencia es variable, puede ir de la lucidez al coma, y se relaciona con el nivel de glicemia y con la osmolaridad, más que con la acidosis. C. Laboratorio Son fundamentales la glicemia y la cetonemia, medidas incluso por métodos rápidos (cintas reactivas: HGT). El valor de la glicemia es muy variable (entre 300 y 600 mg/dl, rara vez alcanza los 1.000 mg/dl) y tiene escaso valor pronóstico. A la vez, una hiperglicemia aislada no es sinónimo de cetoacidosis. Durante el tratamiento la glicemia debe medirse, por métodos rápidos, cada 2 horas. La cetonemia elevada, por sí sola, es un elemento diagnóstico, encontrándose valores entre 50 y 300 mg/dl.

162

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La glucosuria y la cetonuria siempre están presentes en cantidad variable, ayudan al diagnóstico pero no traducen severidad del cuadro, ya que no existe paralelismo entre cetonemia y cetonuria. Los gases arteriales ponen el sello a la acidosis con una disminución del pH arterial generalmente inferior a 7,25 y un valor de bicarbonato menor de 15 mEq/ lt. La disminución del bicarbonato es secundaria a la presencia de cuerpos cetónicos; tampoco tiene un valor pronóstico como parámetro aislado. Los electrolitos plasmáticos pueden inicialmente no reflejar la depleción de agua y sales. Al inicio el sodio puede estar normal o bajo y el potasio normal o alto, pero siempre la evolución será hacia el déficit de potasio, que es la alteración fundamental y la que deriva en otras complicaciones. Durante la evolución y el tratamiento de la cetoacidosis el control de electrolitos debe ser frecuente. Otros exámenes, tales como el nitrógeno ureico, hemograma, creatinina y también las imágenes, no son pilares del diagnóstico, pero sí útiles en la evolución. D. Diagnóstico Cuadro clínico y antecedentes. Confirmación dada por el laboratorio. Diagnóstico diferencial Debido fundamentalmente al compromiso de conciencia: Hipoglicemia. Accidente vascular encefálico. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Coma hiperosmolar no cetósico. Tratamiento Medidas generales 1. Hospitalización. 2. Buscar factor descompensante con cultivos, radiografía de tórax, ecografía abdominal, según los elementos clínicos disponibles. Tratar el factor descompensante. Medidas específicas 1. Insulinoterapia: Se recomienda usar el esquema de «minidosis» en base a insulina de acción rápida. Las ventajas de este esquema son la seguridad, la efectividad, la facilidad de manejo y la menor incidencia de complicaciones. Dosis Inicial: 5 u i.v. + 5 u i.m, cualquiera sea la glicemia de ingreso. Dosis cada hora: 5 u i.m, hasta lograr HGT cercanos a 250 mg/dl. Los HGT se realizan cada dos horas. Si el primer control de HGT es mayor o igual al examen de inicio, pueden aumentarse las dosis a 10 u i.v. y 10 u i.m, o bien, pasar todo a la vía i.v, ya que este resultado de HGT estaría hablando de una gran deshidratación, que hace inefectiva la vía i.m. Dosis de mantención: Entre 8 y 20 u sc. de insulina cristalina cada 6 horas, según controles de HGT. Después de lograr un control metabólico aceptable y estable durante 48 horas, debe pasarse a insulina de acción prolongada por lo menos por 24 horas. El tratamiento posterior dependerá del tipo de diabetes que estemos tratando.

E.

F.

163

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La compensación metabólica se logra en promedio entre 4 y 6 horas de iniciado el tratamiento, siempre y cuando el factor descompensante lo tengamos diagnosticado y controlado. 2. Hidratación: Suero fisiológico 1.000 cc. en la primera hora, luego 1.000 cc. cada 2-3 horas, hasta lograr glicemias cercanas a 250 mg/dl. Cuando se logra el objetivo, seguir con soluciones glucosadas al 5% 1.000 cc. cada 8 horas en las primeras 24 horas. 3. Electrolitos: La reposición de potasio comienza a partir del 2do. suero. Para la administración de potasio en cetoacidosis se recomienda el siguiente esquema, recordando siempre que 1 gr de KCl es igual a 13 mEq de K. a. Si el K es > a 2,5 mEq/lt. indicar 1gr de KCl/hora. La concentración no debe superar los 2 gr/lt. b. Si el K es < a 2,5 mEq/lt indicar 3 gr de KCl/hora. La concentración no debe superar los 4 gr/lt. Controlar antes de haber completado 50-100 mEq. El potasio debe controlarse cada 2-3 horas. 4. Bicarbonato de sodio: Indicado sólo cuando el pH es inferior a 7,1. Para su reposición se recomienda la siguiente fórmula, considerando que el bicarbonato normal es igual a 26 mEq/Lt y que sólo debe corregirse un 50% del déficit: Déficit: (peso actual x 0.4) x (bicarbonato deseado-bicarbonato medido). G. Tratamiento de mantención Transcurrido un tiempo prudente -con un paciente conciente y sin vómitosy comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentación oral repartiendo la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirán 30 minutos después de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, también se definirá con el control de HGT cada 6 horas. Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a la suma de las dosis de insulina cristalina del día previo; en esta etapa es necesario indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones. Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de las calorías totales que requiera un individuo según su peso, actividad y estado sistémico en general. La conducta posterior, en cuanto a uso de insulina y/o hipoglicemiantes orales, dependerá del tipo de diabetes, del paciente y de su estado nutricional. Con respecto a las hiperglicemias aisladas que no van asociadas a un cuadro de cetoacidosis, no tienen indicación de hospitalización como tampoco tienen indicación de mejorar el estado metabólico en forma aguda usando insulina en box. Sin embargo, en la atención de urgencia es fundamental: 1. A través de la anamnesis, saber si la hiperglicemia se mantiene en el tiempo -característica habitual de diabéticos obesos que no hacen régimen- y que por tanto no constituye una emergencia y no es necesario tratar sino educar (adhesión al régimen y al tratamiento farmacológico). Debe insistirse en el control con su médico tratante. 2. Descartar algún cuadro infeccioso intercurrente que esté provocando la descompensación no cetósica. En este caso es necesario iniciar el estudio y el tratamiento del factor descompensante. Se debe insistir en la educación y en el control con el médico tratante.

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

2.A.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

Definición Complicación metabólica aguda de la Diabetes Mellitus, de elevada mortalidad y que se presenta casi exclusivamente en los diabéticos 2, de edad media o avanzada; caracterizado por importantes hiperglicemias, hiperosmolaridad y ausencia de cetoacidosis. Entre los factores desencadenantes de un coma hiperosmolar se encuentran: 1. Desconocimiento de la enfermedad. Causa más frecuente. 2. Largos períodos sin tratamiento. 3. Infecciones graves. 4. Drogas hiperglicemiantes: corticoides, diuréticos. 5. Accidente vascular cerebral. Este síndrome también puede observarse en pacientes no diabéticos en condiciones tales como: diabetes insípida, trastornos del Sistema Nervioso Central, alimentación enteral con mezclas hiperproteicas, hemorragias gastrointestinales, quemaduras extensas, infusión de grandes volúmenes de glucosa y manitol, peritoneodiálisis y hemodiálisis con soluciones hiperosmolares. B. Clínica Dado que estos pacientes no desarrollan cetosis, la fase de precoma es prolongada y durante días o semanas presentan poliuria y polidipsia crecientes, síntomas relacionados con la hiperosmolaridad. Son frecuentes las náuseas, vómitos y dolor abdominal. El compromiso sensorial varía desde la obnubilación hasta el coma profundo, también relacionados con la deshidratación neuronal y estrechamente ligado al pronóstico. En el examen físico destacan: deshidratación severa, hipotensión y muchas veces shock, respiración superficial no cetósica. Además de la depresión sensorial, existen distintas alteraciones neurológicas como convulsiones, hemiparesias, afasias, hemianopsias, nistagmus o fasciculaciones, todas las cuales desaparecen con el tratamiento lentamente. Se observan frecuentemente, y también derivado del estado hiperosmolar, trombosis venosa profunda y coagulación intravascular diseminada, las que empeoran el pronóstico. C. Laboratorio Existen 4 hechos fundamentales: La hiperglicemia sobrepasa los 600 mg/dl y muchas veces supera los 1.000

mg/dl. La glucosuria es marcada. La osmolaridad plasmática supera siempre los 320 mOsm/l y puede llegar a valores superiores a 400 mOsm/l. La osmolaridad plasmática puede calcularse con la siguiente fórmula: Osm/l = 2 x ( Na + K mEq/l ) + Glicemia mg/dl + N. Ureico mg/dl 18 2,8 No existe cetoacidosis, pero puede haber una acidosis metabólica por lacticidemia o por uremia prerrenal. Además podemos encontrar hematocrito elevado, uremia prerrenal por deshidratación y leucocitosis marcada. Las cifras iniciales de sodio y potasio no reflejan la verdadera depleción de electrolitos; la evolución siempre es hacia el déficit real e importante de potasio.

165

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

D.

Tratamiento El coma hiperglicémico hiperosmolar siempre significa una emergencia grave que obliga a hospitalizar al paciente. Las medidas terapéuticas generales son semejantes a las empleadas en la cetoacidosis diabética. Con respecto a las medidas específicas, también usaremos el «esquema de minidosis», haciendo notar que ante la presencia de schock es factible que debamos priorizar la vía endovenosa exclusiva. La compensación metabólica en estos casos demora más, entre 6 y 8 horas, ya que las glicemias de ingreso son más elevadas. La administración de potasio sigue las mismas reglas que en la cetoacidosis. La hidratación debe ser enérgica pero cuidadosa, requiere necesariamente la medición de la presión venosa central pues generalmente se trata de pacientes añosos, susceptibles de sobrehidratación y falla cardíaca. Se recomienda el uso de solución salina al 4,5 g/l. También el primer suero debe pasarse en una hora, siguiendo con un litro cada 2 hrs. siempre según el grado de reserva cardíaca y llegando hasta HGT alrededor de 250 mg/dl, momento en que la solución salina se cambia por un suero glucosado. Debe corregirse la mitad del déficit de agua en las primeras 12 horas, y la otra mitad en las 24 horas siguientes. Para calcular el déficit de agua, sugerimos la siguiente fórmula: Volumen de agua corporal normal Volumen de agua corporal real

=

0,6 x peso corporal normal

=

Sodio sérico normal x Volumen de agua corporal normal Sodio medido

Déficit de agua = Volumen de agua corporal normal - Volumen de agua corporal real Considerando que esta patología es propia de pacientes de edad avanzada y la posibilidad cierta de hacer trombosis, es necesario el uso de heparina profiláctica y muchas veces el uso de haparina a dosis plena. El tratamiento de mantención es semejante al usado en la cetoacidosis. La mayoría de los pacientes se logran controlar posteriormente con régimen exclusivo o con la incorporación de hipoglicemiantes orales.

3.A.

HIPOGLICEMIA

Definición Cuadro clínico que aparece con glicemias inferiores a 50 mg/dl y que cede con la administración de glucosa vía oral o endovenosa. Entre las causas de hipoglicemia tenemos: 1. Relacionadas con la diabetes: - falta de colación - ejercicio sin precaución - dosis excesiva de insulina - hipoglicemiante mal indicado - falla renal 2. No relacionadas con la diabetes: - insuficiencia cardíaca - insuficiencia hepática - embarazo

166

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

B.

Clínica La hipoglicemia se manifiesta por 2 tipos de síntomas: los adrenérgicos y los neuroglucopénicos. 1. Síntomas adrenérgicos o neurovegetativos: se deben a la liberación de catecolaminas, entre ellos tenemos: sudoración fría, hipotermia, palidez, temblor de extremidades, palpitaciones. A veces arritmias, hipertensión sistólica y angina. La estimulación del núcleo bulbar del neumogástrico provoca: sensación de hambre, náuseas y vómitos. 2. Signos neuroglucopénicos: dependen de la sensibilidad variable a la falta de glucosa que tienen las distintas estructuras cerebrales; esto determina 3 tipos de manifestaciones: a.- Malestar general: caracterizado por astenia importante, psíquica y física, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentración, cefalea, sensación de debilidad en las piernas y parestesias, hormigueos en la boca y en los dedos, cefalea, somnolencia, rara vez vértigo y lipotimia. b.- Alteraciones de la esfera psiquiátrica: confusión aguda tipo pseudoebriedad, agitación, cambios de humor, trastornos de personalidad con comportamiento delictual y alucinaciones. c.- Alteraciones neurológicas: inicialmente síntomas menores como alteraciones visuales, del lenguaje y de la marcha. En la medida que progresa la hipoglicemia podemos tener crisis convulsivas localizadas o generalizadas, hemiparesias, hemiplejias, hasta llegar al coma. C. Tratamiento Hipoglicemia insulínica: Se debe administrar azúcar u otro hidrato de carbono de absorción rápida por vía oral si el paciente está conciente: 15 a 20 gr de azúcar (1 cucharada grande disuelta en un vaso de agua). Puede repetirse si es necesario. Si el paciente está inconciente debe administrarse infusión de glucosa i.v.: 40 ml de suero glucosado al 30% rápido. Duplicar la dosis si no hay respuesta inmediata. (Precaución: Muchas veces se administran cantidades exageradas de glucosa, que aumentan la hiperglicemia que habitualmente se observa luego de una hipoglicemia.) En forma excepcional la hipoglicemia no responde a la administración de glucosa; se puede utilizar hidrocortisona. Una vez recuperada la hipoglicemia, el paciente debe ingerir una colación extra de 25 gr de hidratos de carbono de absorción lenta. Debe investigarse la causa de la hipoglicemia (ejercicio no programado o extenuante, falta de colación entre las más frecuentes). Si no hay causa aparente, debe reducirse la dosis de insulina correspondiente. Las hipoglicemias por insulina no requieren hospitalización, excepto que no se recuperen con el tratamiento de urgencia. Es prudente la hospitalización en los casos de intento de suicidio, independiente de la respuesta al tratamiento inicial. Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales: Independiente del estado de conciencia, el tratamiento inicial consiste en administrar 40 a 80 ml de solución glucosada al 30% i.v. rápida, seguido de un

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

suero glucosado al 10% de mantención durante 24 a 48 horas, manteniendo glicemias entre 150-200 mg/dl que aseguren la no repetición de la hipoglicemia. (La clorpropamida puede alcanzar una vida media hasta de 72 horas). Deben estudiarse y corregirse los factores causales. Debe reevaluarse la indicación y dosis del medicamento empleado. Todas las hipoglicemias por hipoglicemiantes orales deben hospitalizarse, sin considerar el estado de conciencia que tenga el paciente al momento de la consulta y sin considerar el hipoglicemiante usado. D. Tratamiento de Mantención Transcurrido un tiempo prudente –con un paciente conciente y sin vómitos– y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentación oral repartiendo la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirán 30 minutos después de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, también se definirá con el control de HGT cada 6 horas. Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a la suma de las dosis de insulina cristalina del día previo; en esta etapa es necesario indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones. Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de las calorías totales que requiera un individuo según su peso, actividad y estado sistémico en general. La conducta posterior, en cuanto al uso de insulina y/o hipoglicemiantes orales, dependerá del tipo de diabetes del paciente y de su estado nutricional.

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
La cavidad pleural que es un espacio virtual, puede ser ocupado por líquidos de distintas naturaleza lo que se conoce como DERRAME PLEURAL, o por aire lo que se denomina NEUMOTÓRAX.

I.1.-

DERRAME PLEURAL

INTRODUCCIÓN La cavidad pleural contiene 7 a 14 ml de fluido, normalmente. La acumulación de líquido pleural puede ocurrir por las siguientes causas: 1. Aumento de la gradiente de presión hidrostática. 2. Disminución de la presión hidrostática. 3. Aumento de la permeabilidad por inflamación pleural o pulmonar. 4. Filtración de líquido desde el abdomen o por causa iatrogénica, como infusión de soluciones cristaloides en cavidad pleural por migración de catéter venoso central. 5. Disminución de la remoción de líquido por obstrucción del drenaje linfático. Las causas más frecuentes de derrame pleural son: 1. Insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Infeccioso (derrame pleural paraneumónico, tuberculosis, absceso subfrénico). 3. Cirrosis hepática. 4. Síndrome nefrótico. 5. Hipoalbuminemia. 6. Neoplásica. 7. Colagenopatía. Una vez sospechada clínicamente la presencia de derrame pleural, éste debe ser corroborado con una Rx de tórax. Al respecto, debemos saber lo siguiente: - Las posiciones debieran ser idealmente AP y LATERAL. - 175 ml opacifican seno costofrénico lateral. - Si el derrame llega hasta la 4° costilla por anterior, la cantidad aproximada es de 1.000cc. - En decúbito, el derrame se va hacia posterior pudiendo dar una imagen de opacificación difusa del pulmón, pero con buena visualización de los vasos pulmonares. 2.- ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL Indicaciones Como principio general, todo derrame debiera ser puncionado. En insuficiencia cardíaca podría observarse, excepto si se presenta como: - Derrame pleural unilateral izquierdo. - Derrame pleural bilateral de distinto tamaño. - Evidencia de pleuresía. - Paciente febril. - Silueta cardíaca normal a la Rx de tórax.

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas, sólo relativas, como por ejemplo: - Alteraciones severas de la coagulación. - Pequeña cantidad de líquido. - Ventilación mecánica con uso de PEEP. - Infección activa en la zona puncionable. Técnica Anestesia local. Raramente se requiere del uso de atropina, sedación o analgesia previo al procedimiento. La Rx de tórax confirma el derrame, al igual que la ecografía pleural, a realizar en casos seleccionados, que junto al examen físico debieran guiar la selección del sitio para puncionar. La aguja debe insertarse 1 ó 2 EIC más abajo de donde la percusión se pone mate y en la mitad de la distancia entre la columna vertebral y la línea axilar posterior por sobre el borde superior de la costilla. Se debe aseptisar la zona previamente, infiltrar el periostio de la costilla y la pleura parietal con lidocaína al 1%. Luego se extrae el líquido con una jeringa que contenga 1 ml de heparina en concentración 1:1000 para prevenir que coágulos dificulten la extracción y apreciación del líquido. Complicaciones Las complicaciones potenciales incluyen: - Dolor en el sitio de punción. - Hemorragia (hematoma, hemotórax, o hemoperitoneo). - Neumotórax. - Empiema. - Infección de tejidos blandos. - Punción de hígado o bazo. - Eventos vaso vagales. - Siembra de células tumorales por el trayecto de la aguja de punción. - Efectos adversos a la lidocaína. El neumotórax ocurre hasta en un 30% de los casos, usualmente pequeño y que puede ser observado. Rx de tórax de control de rutina no está indicada. 3.ANÁLISIS QUÍMICO DEL LÍQUIDO PLEURAL En el líquido pleural se pueden determinar una serie de variables que nos permiten acercarnos al diagnóstico o certificarlo, como por ejemplo, la cantidad de proteína, LDH, ph, glucosa, amilasa y células mesoteliales. La determinación de proteína en el líquido pleural permite clasificarlos en transudado o exudado como un primer paso para orientarse hacia la etiología de éste. Para definirlo como tal, debe cumplir con determinadas características. Es así como el exudado debe reunir al menos uno de los siguientes criterios (criterios de Light modificados): a) Relación de proteína pleural/sérica > 0,50. b) LDH pleural/sérica > 0,6 o LDH pleural > 45% del límite mayor normal sérica. c) Colesterol pleural > 45 mg/dl.

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADO INFECCIOSAS Neumonía bacteriana. Pleuresía tuberculosa. Absceso subfrénico. Ruptura esofágica espontánea. NEOPLASIAS Carcinoma. Linfoma. Mesotelioma. Pleuritis lúpica. Pleuresía reumatológica. Pancreatitis. Embolismo pulmonar. Pleuresía urémica. SDRA.

CONECTIVOPATÍA DESÓRDENES INFLAMATORIOS

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO TRANSUDADO DERRAMES SIEMPRE Insuficiencia cardíaca congestiva. TRANSUDADOS Cirrosis hepática. Síndrome nefrótico. Hipoalbuminemia. Atelectasias. EXUDADOS CLÁSICOS QUE PUEDEN SER TRANSUDADOS

Neoplasias. Embolía pulmonar. Sarcoidosis Derrame pleural hipotiroídeo.

OTRAS VARIABLES TAMBIÉN NOS SUGIEREN CIERTAS PATOLOGÍAS Proteína pleural y LDH TBC tiene casi siempre proteínas > 4,0/dl. Mieloma múltiple tiene proteínas pl. entre 7,0 y 8,0 g/dl. LDH >1.000 UI/L es característica de empiema, pleuresía reumatológica y a veces se observan con neoplasias. Glucosa pleural Los exudados y transudados tienen glucosa en líquido pleural similar al plasmático. Glucosa < 60 mg/dl o la relación < 0,5 se presenta en los siguientes exudados: - Pleuresía tuberculosa. - Empiema. - Derrame neoplásico. - Pleuresía reumatoídea. - Pleuritis lúpica. - Ruptura esofágica.

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

Ph pleural

Ph pleural <7,30 se presenta en las mismas patologías con glucosa baja en el líquido. El ph normal del líquido es aproximadamente 7,60. Un nivel de amilasa pleural mayor al límite normal alto plasmático o una relación pleural/plasmática >1,0, sugiere las siguientes patologías: - Pancreatitis aguda. - Derrame pleural de pancreatitis crónica. - Ruptura esofágica. - Neoplasia.

Amilasa pleural

Recuento celular y fórmula diferencial El recuento casi nunca es diagnóstico. Los cuadros agudos tienen recuento elevado y de predominio polimorfonuclear. Los cuadros de TBC, linfoma, neoplasias, sarcoidosis o quilotórax tienen predominio de linfocitos. Eosinofilia pleural Definido como eosinófilos del líquido pleural > al 10% del total de células nucleadas, sugieren proceso benigno generalmente y el diagnóstico diferencial se hace con: - Neumotórax. - Hemotórax. - Infarto pulmonar. - Drogas. - Asbestosis con derrame pleural. Células mesoteliales En pequeña cantidad son normales. Si en los líquidos con características de exudados, el recuento es > a 5% de células mesoteliales, es poco probable que sea TBC.

DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN ESTABLECERSE DEFINITIVAMENTE POR ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
ENFERMEDAD EXÁMENES DIAGNÓSTICOS EN LÍQUIDO PLEURAL

Empiema Neoplasia Pleuritis lúpica Pleuresía tuberculosa Ruptura esofágica Pleuresía micótica Quilotórax Hemotórax Urinotórax

Observación (Pus, Olor Pútrido); Cultivo (+) Citología (+) Células Le(+); Ana >1 en líquido pleural Baciloscopía (+); Cultivo(+) Amilasas elevadas;Ph bajo en líquido pleural Tinción (+) para hongos Triglicéridos >110 mg/dl Hematocrito pleural/sérico > 0,5 Creatinina pleural/sérica > 1,0

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

El estudio del líquido junto con la clínica da diagnóstico en el 75% de los pacientes. Un 25% puede no ser interpretado posterior a la punción; la mayoría de éstos son exudados. Algunos derrames se resuelven espontáneamente, siendo variable el tiempo de resolución como por ejemplo: - Embolía pulmonar: 5-7 días sin infarto; 7-14 días con infarto en Rx. - Derrame pleural no complicado: 1 o 2 semanas. - Derrame pleural benigno por asbestosis, pleuresía reumatoídea, pleuritis por radioterapia: meses. - Pleuresía tuberculosa: 6 semanas a 4 meses. - Síndrome de injuria post cirugía cardíaca: varias semanas. - Postcirugía abdominal: pocos días. - Los derrames pleurales carcinomatosos no se resuelven nunca espontáneamente.

4.-

SEGUIMIENTO DEL DERRAME PLEURAL DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO En estos casos pueden realizarse los siguientes procedimientos diagnósticos: ECOTOMOGRAFÍA PLEURAL - Permite identificar derrames pleurales pequeños y los puede diferenciar entre libres y loculados. - Sirve de guía para punción diagnóstica o terapéutica. - Puede diferenciar entre derrames loculados y masas sólidas. - Las características intrínsecas de un derrame pueden ser también identificadas por este procedimiento. TOMOGRAFÍA COMPUTADA - Logra distinguir las tres fases distintas de un empiema. - Puede distinguir entre derrame pleural y masa pulmonar. - Visualiza bien pequeños neumotórax que no se definen claramente en la Rx de tórax, sobretodo en decúbito. - Determina claramente parénquima pulmonar bajo un derrame extenso, que en la Rx de tórax se proyecta borrosamente. - Permite medición del grosor de la pleura y caracterizar eventuales masas pleurales. - La utilización de este recurso permite definir conductas. BIOPSIA PLEURAL PERCUTÁNEA TORACOSCOPÍA BRONCOSCOPÍA BIOPSIA PLEURAL ABIERTA O POR VIDEOTORACOSCOPÍA

A.-

B.-

C.D.E.F.-

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO
CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
MANEJO CARACTERÍSTICAS MANEJO CARACTERÍSTICAS No Significativo Pequeño No se punciona. Grosor <1 cm Rx Lateral Antibióticos Típico Grosor >1 cm Rx lateral Sólo antibióticos. Ph > 7,20 Vigilancia médica. Glucosa >40 mg/dl LDH <1.000UI/L Gram y cultivos negativos Complicación incierta No loculado Antibióticos. Ph entre 7,0 y 7,20 Toracocentesis seriada Glucosa >40 mg/dl LDH >1.000 UI/L Gram y cultivos negativos Complicado simple Ph <7,0 Antibióticos. Glucosa<40 mg/dl Pleurostomía. LDH>10000UI/L Gram y cultivos positivos. No loculado. No purulento. Complicado complejo Ph<7.0 Pleurostomía. Glucosa<40mgg7dl Antibióticos. Gram y cultivos positivos. Decorticación si falla lo Líquido sin aspecto purulento. anterior. Multiloculado Empiema simple Líquido purulento Antibióticos Uniloculado Pleurostomía Decorticación si no se resuelve

Empiema complejo

Líquido purulento. Múltiples loculaciones.

Antibióticos. Pleurostomías varias. Decorticación frecuente por falla de lo anterior.

En los derrames complicados complejos, empiema simple y complicado se puede colocar estreptokinasa o uroquinasa intrapleural. No hay experiencia al respecto en HUAP. 5.ENFRENTAMIENTO DE UN DERRAME PLEURAL METASTÁSICO 1. Tratamiento del primario susceptible a tratamiento sistémico. 2. Si persiste derrame a pesar de lo anterior y es sintomático, realizar pleurocentesis evacuadora, eventual pleurodesis o derivarlo. 3. Si el derrame es asintomático, sólo observación. ¿CUÁNDO SE DEBERÍA HOSPITALIZAR A UN PACIENTE CON DERRAME PLEURAL EN UN SERVICIO DE URGENCIA? - Si el derrame se acompaña de una neumonía. - Si el derrame se presenta en un diabético febril. - Si el derrame es masivo y desvía el mediastino. - Si el derrame se acompaña de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis). - Si el derrame se acompaña de compromiso hemodinámico (TEP).

6.-

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SINDROME DE OCUPACIÓN PLEURAL NO TRAUMÁTICO

II.- NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Se define como la acumulación de aire en la cavidad pleural. Espontáneo Primario - Se produce en pulmón sano. - Preferentemente en el hombre. - Frecuentemente estos accidentes se originan en reposo, secundarios a la ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas en los vértices pulmonares. - Se origina como complicación de una enfermedad preexistente (necrosis de metástasis pulmonares, LCFA, asma severa, neumonía por Pneumocystis carinii). - Después del primer neumotórax, existe un 10% de posibilidad de recurrencia. Después del segundo neumotórax, ésta aumenta a un 40%.

Espontáneo Secundario

CLÍNICA Anamnesis Examen físico

Dolor pleurítico de inicio brusco y/o disnea Puede ser (-) en neumotórax pequeño o presentar disminución del murmullo vesicular con hipersonoridad a la percusión. Si es masivo y a tensión, la dificultad respiratoria puede ser severa e incluso fatal. Puede presentar cianosis de acuerdo a la cuantía de él. Si es pequeño, también puede desarrollar falla respiratoria si se presenta en un pulmón muy deteriorado. Rx Tórax: debe ser idealmente espiratoria y de pie porque se facilita la detección de neumotórax pequeños. Si debe realizarse Rx en decúbito supino, hay que recordar que el aire pleural con frecuencia no se acumula en el vértice pulmonar, sino tiende a hacerlo en el receso subpulmonar y a lo largo del borde anterointerno del mediastino.

RADIOLOGÍA

TRATAMIENTO Depende de varios factores : - de la intensidad de los síntomas y de las alteraciones funcionales que produce, especialmente la hipoxemia. - del volumen del neumotórax. - de su evolución.

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SINDROME DE OCUPACION PLEURAL NO TRAUMÁTICO

- Paciente sano, asintomático Neumotórax < 15% sin aumento en control Rx. a las 24 hrs. - Paciente con Neumotórax > 15% o con aumento en el control Rx.

Reposo relativo. Oxígeno. Ejercicios respiratorios. Pleurostomía clásica. No agregar aspiración de rutina, salvo si no hay reexpanción adecuada. Producida la expansión pulmonar a la Rx. y si no se observa pérdida de aire por 24 hrs., se procede al retiro del drenaje. Si a pesar de las medidas anteriores, continúa la pérdida de aire por más de 4 días o no se logra la expansión pulmonar, se debe considerar cirugía.

- Neumotórax persistente.

Con el tratamiento antes mencionado, un 70% cura sin secuelas, mientras que el 30% restante experimenta un segundo episodio. En estas circunstancias debe indicarse la cirugía. Esta también puede ser la conducta luego de un primer episodio, en sujetos con actividades de riesgo como piloto de avión, andinista, buzo.

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HEMOPTISIS
1.DEFINICIÓN
Se define HEMOPTISIS a la eliminación de sangre por la boca, generalmente acompañada de tos, proveniente del tracto respiratorio.

2.-

CLASIFICACIÓN

Con fines prácticos para el manejo de la hemoptisis es necesario clasificar a los pacientes de acuerdo a la cuantía del sangramiento en: 1.- Pacientes con hemoptisis leve: Son aquellos pacientes que presentan desde expectoración hemoptoica hasta una eliminación menor de 100 ml de sangre en 24 horas. 2.- Pacientes con hemoptisis moderada: Son aquellos pacientes que tienen hemoptisis entre 100 ml y 400 ml de sangre en 24 horas. 3.- Pacientes con hemoptisis masiva: Son aquellos pacientes que eliminan más de 400 ml de sangre en 24 horas. Es importante señalar que la mortalidad en la hemoptisis masiva no sólo tiene relación con la cantidad de sangre eliminada en 24 horas, sino también, con la velocidad de sangramiento. Así la mortalidad de una hemoptisis de 600 ml en 4 horas es aproximadamente 70 %.

3.-

ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de hemoptisis son: - Bronquitis crónicas. - Bronquiectasias. - Tuberculosis pulmonar. - Cáncer bronquial. - Tromboembolismo pulmonar. - Estenosis mitral. - Sindrome de Goodpasteur. - Granulomatosis de Wegener. - Trauma torácico. - Cuerpo extraño. - Quiste hidatídico pulmonar. - Infecciones micóticas, aspergilosis.

4.- HEMOPTISIS LEVE
Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar: La causa de la hemoptisis. El sitio de sangramiento. Cuantía y velocidad de sangramiento. 1. Anamnesis dirigida a.- Hacer el diagnóstico diferencial con: Sangramiento nasal o bucofaríngeo. Hematemesis.

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HEMOPTISIS

En un gran número de pacientes esto es posible con una buena anamnesis y examen físico. b.- Interrogar sobre antecedentes de fumador, tos, Expectoración crónica, mucosa y/o mucopurulenta (bronquitis crónica) uso de broncodilatadores en tableta o en inhaladores. Lo que sangra en las hemoptisis por bronquitis crónicas son los vasos superficiales de la mucosa bronquial. c.- Establecer si hay antecedentes de tuberculosis pulmonar actual o antigua. Es muy frecuente que la TBC pulmonar deje como secuela Bronquiectasias. d.- En la Estenosis Mitral está generalmente el antecedente de enfermedad reumática. En estos casos de hemoptisis lo que sangra son las venas bronquiales. e.- Si coexiste la hemoptisis leve con cuadro agudo de tos y expectoración purulenta sugiere bronquitis aguda. f.- Si la hemoptisis coexiste con expectoración pútrida se debe pensar en absceso pulmonar o quiste hidatídico infectado o complicado. g.- Si hay antecedentes de hemoptisis recidivante se debe pensar en TBC y/o bronquiectasia. h.- En caso de expectoración hemoptoica (a veces sangre roja o algo oscura) sin causa aparente en sujeto fumador mayor de 40 años debe sospecharse carcinoma broncogénico. i.- Si hay hemoptisis seguida de dolor pleurítico y disnea es sugestivo de tromboembolismo pulmonar. j.- Una historia previa de enfermedad renal y de hemoptisis debe hacer pensar en un síndrome de Goodpasteur o granulomatosis de Wegener. k.- Si hay hemoptisis con síndrome febril y expectoración purulenta o hemática, se debe pensar en neumonia. 2. Examen físico completo 3. Exámenes de apoyo diagnóstico Se debe efectuar siempre. - Baciloscopia de urgencia. - Radiografía de tórax. - Saturometría. La Baciloscopía es un examen fácil de efectuar, barato y que puede certificar el diagnóstico etiológico. La radiografía de tórax es patológica en aproximadamente el 60 a 80% de los casos de hemoptisis. 4. Tratamiento La labor del médico en box de urgencia frente a un paciente con hemoptisis leve (de menos de 100 ml en 24 horas) es tratar de precisar su cuantía y establecer un diagnóstico probable. 1.- Reposo. 2.- Si hay tos importante, codeína 15 mg c/8 horas o codeína al 1 % 15 gotas c/8 horas. 3.- Si hay signos de infección bronquial, ampicilina 500 mg c/6 horas o amoxicilina.

178

HEMOPTISIS

4.- Interconsulta al consultorio o medicina interna del hospital correspondiente. 5.- Indicación de Hospitalización en Hemoptisis leve: - Tromboembolismo pulmonar. - Cuerpo extraño. - Saturación de oxígeno menor de 90% o radiografía con infiltración alveolar. - Patrón de sangramiento recurrente, 25 ml por día. - Frecuencia respiratoria > 30 min.

5.-

HEMOPTISIS MODERADA

En estos pacientes el volumen de la hemoptisis es mayor (entre 100 ml y 400 ml en 24 horas). Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar: 1.- La causa de la hemoptisis. 2.- Establecer el sitio de sangramiento. 3.- Medir la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso. Las causas más frecuentes de hemoptisis moderada son la tuberculosis y la bronquiectasia. Cuando existe aspergilosis parasitaria de cavidades, pueden sangrar hasta en un 78% de los enfermos. 1. Establecer el sitio de sangramiento Ayudan a establecer el sitio de sangramiento, en especial, la radiografía de tórax y la fibrobroncoscopía (se efectuará sólo a pacientes hospitalizados). Con radiografía de tórax y broncoscopía, en 50% de los enfermos no es posible establecer el diagnóstico por lo que se requiere TAC de tórax, que es de mayor rendimiento. 2. Determinar la repercusión de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso Es posible realizarlo con un examen físico cuidadoso y con un examen de gases en sangre arterial o saturometría. 3. Examen físico completo 4. Gasometría arterial Es un examen esencial en estos pacientes, pues permite evaluar objetivamente el intercambio gaseoso. Si la saturación de oxígeno es del 90% o mayor respirando aire ambiental, traduce un intercambio gaseoso aceptable. 5. Tratamiento El paciente debe ser, idealmente, trasladado al Hospital del Tórax o a su hospital correspondiente, previa coordinación y aceptación por el residente. Condiciones para el traslado 1.-Ambulancia. 2.- Oxígeno por bigotera o máscara según lo requiera de acuerdo a la saturación de oxígeno . 3.- Semisentado, recostado sobre el hemitórax afectado.

179

HEMOPTISIS

4.- No dar sedante de tos si ésta no es muy molesta o si el sangramiento es importante por el peligro de aspiración. 5.- Vía venosa periférica . Si no es posible el traslado se hospitalizará transitoriamente en el Servicio de Medicina hasta lograr éste. El manejo inicial debe estar orientado a precisar el diagnóstico etiológico, con Rx de tórax, fibrobroncoscopia y TAC si fuese necesario. Las medidas terapéuticas iniciales son similares a las señaladas en las condiciones de traslado y evitar KNTR.

6.-

HEMOPTISIS MASIVA

Esta hemoptisis, al igual que las moderadas, se originan en el sistema bronquial arterial sistémico. Las anastomosis entre las arterias bronquiales terminales y las arterias pulmonares precapilares son los principales lugares donde se generan. La bronquiectasia y la tuberculosis pulmonar son las causas más frecuentes, junto a las aspergilosis parasitaria. Tratamiento 1.- Oxigenoterapia. 2.- Hospitalización en UTI o Unidad de Cuidado Intermedio. 3.- Broncoscopía de urgencia, antes de 4 horas. 4.- Rx AP y lateral de tórax. 5.- TAC de tórax. 6.- Interconsulta a cirujano de turno y/o cirujano torácico. 7.- Vía venosa periférica (2) con reposición de volumen. 8.- Si el paciente está en condiciones, traslado al hospital correspondiente previa coordinación con residente de turno.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
1.- INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias son una de las causas más frecuentes de consultas en la atención primaria, servicios de urgencia y SAPUS, aumentando en períodos invernales. En los adultos mayores, la neumonia es la tercera causa específica de muerte. Su gravedad está definida por factores de riesgo conocidos, los que determinarán su tratamiento y el lugar donde realizarlo. Es necesario mencionar que los pacientes que consultan en urgencia, en muchas ocasiones vienen ya con tratamiento antibiótico que no ha logrado la mejoría del cuadro, lo cual hace al paciente de mayor riesgo. La forma de presentación de la neumonia es muy variable, sobre todo en pacientes de edad, por lo que debe existir un alto índice de sospecha por parte del médico.

2.- DEFINICIÓN
Es un proceso infeccioso de comienzo agudo, que cursa con inflamación del parénquima pulmonar, comprometiendo los espacios alveolar y/o el tejido intersticial.

3.- ETIOLOGÍA
El cuadro puede deberse a la acción de uno o varios agentes etiológicos simultáneos. Algunos antecedentes clínicos pueden orientar hacia el diagnóstico etiológico, siendo ello de utilidad para el inicio del tratamiento antibiótico.

4.- CLÍNICA
A. Anamnesis Debe sospecharse neumonia en un paciente con cuadro febril, tos seca o productiva, que puede acompañarse de aumento de la frecuencia respiratoria y/o dolor torácico con tope inspiratorio. Es importante consignar la forma de presentación del cuadro: - Inicio brusco, tos productiva, fiebre alta y dolor pleural con tope inspiratorio es característico de las neumonias llamadas “típicas” y que son usualmente neumocócicas. - Inicio insidioso, tos irritativa, febrículas y síntomas extrapulmonares constituye la forma más frecuente de presentación de las llamadas neumonias “atípicas” causadas por microorganismos tipo mycoplasma, chlamydia, legionella y virus. B. Examen físico Fiebre (en los ancianos menos frecuente). Taquipnea, taquicardia. Compromiso del estado general. Compromiso de conciencia. Síndrome de condensación.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

5.- LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Rx tórax Placa frontal y lateral es indispensable. Define la extensión y eventual presencia de complicaciones (neumotórax, derrame, cavitaciones, masas). Controla la evolución y la resolución. Clasifica a las neumonias en: - Neumonia del espacio aéreo distal. - Bronconeumonia. - Neumonia intersticial. - Neumonia necrotizante. - Absceso pulmonar. - Neumonitis necrotizante o supurativa. Hemograma/VHS Orienta hacia el componente séptico expresándose tanto con una leucocitosis o leucopenia, asociada a una velocidad de sedimentación elevada. Gases arteriales Define la falla respiratoria (PaO2 < a 60 mm hg), orienta a la cantidad de oxígeno suplementario requerido y su eventual necesidad de ventilación mecánica. La saturometría es un parámetro de medición más rápido, no invasivo y que permite conocer la existencia de hipoxemia expresada como valores de saturometría < a 90% y el seguimiento de la terapia con oxígeno. Expectoración Su valor es mayor cuando no se ha usado antibióticos y solamente debe efectuarse en paciente hospitalizado. La muestra debe ser producto de tos profunda y debe tener aspecto purulento. Debe ser transportada rápidamente y recibida en el laboratorio para su procesamiento (no más de 15 minutos desde su obtención). Se seleccionan para cultivo aquellas muestras en que a la tinción de Gram presentan > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo. El cultivo debe ser cuantitativo (criterios de Murray). Su sensibilidad y especificidad son bajas. La obtención de la muestra no debe retrasar el inicio del tratamiento antibiótico. Estudio del líquido pleural En todo paciente con neumonia que se acompaña de derrame pleural debe hacerse una punción pleural diagnóstica con estudio citoquímico, ph, y cultivo con antibiograma.

6.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Recordar siempre: - Que estos criterios son sólo orientadores. - Que no tienen igual valor predictivo. - Que a mayor número de criterios mayor gravedad.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

1. Edad superior a 60 años: Debe valorarse la edad fisiológica más que la cronológica. 2. Presencia de comorbilidad: - EPOC. - Bronquiectasias. - Diabetes Mellitus. - Insuficiencia renal, hepática, cardíaca. - Antecedentes de aspiración hacia la vía aérea. - Alteración del sensorio. - Esplenectomizados. - Alcohólicos. - Desnutridos. - Inmunodeficiencia. 3. Alteración del examen físico (parámetros capaces de predecir un curso complicado o una mayor morbilidad y/o mortalidad): - Taquipnea > 30 rpm. - Hipotensión(< 90/60 ). - Alteración del sensorio. - Evidencia de enfermedad infecciosa metastásica. 4. Exámenes de laboratorio que se asocian a gravedad - Leucocitos <4000 o > 30000. - Creatinina >1,2 mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl. - Hipoxemia < 60 mmhg. Hipercapnia > 50 mmhg respirando aire ambiental. - Acidosis metabólica. - Coagulopatía. - Alteraciones Rx: - compromiso multilobar. - presencia de excavaciones. - aumento de infiltrados. - derrame pleural.

7.- TRATAMIENTO
Sobre la base de los siguientes criterios: edad, presencia de comorbilidad, necesidad de hospitalización y gravedad de la neumonia, se definen cuatro grupos de pacientes que orientarán al tratamiento empírico inicial.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
CUADRO RESUMEN DE TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA CUADRO RESUMEN DE TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA NEUMONÍA NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA INMUNOCOMPETENTES EXTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES GRUPO GÉRMENES TRATAMIENTO PROBABLES Nuevos macrólidosi 1.Neumonia en pacientes con 60 S. pneumoniae años o menos, sin comorbilidad M. pneumoniae o y que puede tratarse Virus respiratorios Eritromicina 500 mg vo c/6 ambulatoriamente. C. pneumoniae hrs. X 10 días. H. influenzae o Amoxicilina 500 mg vo c/8 hrs. x 10 días o Penicilina sódica 2 mill c/12 hrs. x 7 días Si se sospecha mycoplasma o chlamydias se sugiere 14 días de tto. Amoxicilina + Inhibidores de 2.Neumonia en paciente >60 S. pneumoniae b-lactamasa (500 mg) 1 comp. años o con comorbilidad y que H. influenzae puede tratarse ambulatoriamente Bacilos Gram. negativos c/8 hrs. x 10 días.ii o S. áureas Céfalosporinas de 2° gen.500 Virus respiratorios mg c/12 hrs. vo x 10 días. Macrólidos nuevos. Ceftriaxona 1 gr ev c/24 hrs. 3.Paciente de cualquier edad con S. pneumoniae Si se sospecha gérmenes neumonia que requiere H. influenzae atípicos agregar: tratamiento hospitalizado (no en Polimicrobianos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. UTI). (incluidos anaerobios) u otro macrólido de nueva Legionella generación. S.aureus En diabético, agregar C. pneumoniae Cloxacilina 8-12 grm/día. Virus respiratorios En sospecha de anaerobios, agregar Clindamicina ev 600 mg c/8 hrs. Duración del tto: 10-14 días. Si la evolución es favorable pasar a vía oral al 4° día. Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hrs. + S. pneumoniae 4.Paciente con neumonia grave Bacilos Gram. negativos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. que requiere hospitalización en Agregar otros antibióticos M. pneumoniae UTI. según condiciones señaladas en Legionella sp grupo 3. Virus respiratorios Duración del tto: 14-21 días.

i ii

Claritromicina: 500 mg c/12 hrs. x 10 días o Azitromicina 500 mg c/24 hrs. x 6 días. Amoxicilina + ácido Clavulánico o Ampicilina + Sulbactam.

CONSIDERACIONES GENERALES A menos que haya un gran deterioro clínico, no debe cambiarse la terapia antibiótica en las primeras 72 hrs. Siempre cubrir neumococo.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO
1.- INTRODUCCIÓN
El paro cardiorrespiratorio es la máxima emergencia que el profesional médico enfrenta, porque representa riesgo inminente de muerte. El objetivo de la reanimación es restituir la función cardíaca en el más breve plazo posible y evitar las complicaciones.

2.- DEFINICIÓN
El paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica efectiva del corazón. Sin embargo, esta definición no lo diferencia de la muerte, lo que resulta fundamental para la toma de decisiones. Para considerar un paro cardíaco como tal es necesario que ello ocurra en el contexto de posible recuperación. El verdadero paro cardíaco es inesperado, brusco, habitualmente en pacientes que están cursando una enfermedad estimada recuperable. Debe haber una convicción razonable de que la calidad de vida ulterior sea aceptable. En ocasiones no es nada fácil diferenciar paro cardíaco y muerte. Ninguna definición puede sustituir juicio, experiencia clínica y ética profesional.

3.- DIAGNÓSTICO
Es clínico, fundado en la pérdida de la conciencia, ausencia de pulso central y/o latido cardíaco efectivo, apnea o respiración agónica. La forma electrocardiográfica del paro cardíaco es importante conocerla pero no debe demorar el inicio de las maniobras de reanimación. Una vez hecho el diagnóstico de paro cardíaco debe pedirse ayuda para constituir el equipo de trabajo que debe ser conformado por el primer ayudante, un internista y equipo de enfermería.

4.- TRATAMIENTO
Simultáneamente a avisar y solicitar ayuda, debe iniciarse de inmediato el tratamiento básico del paro cardíaco. Los objetivos del tratamiento son dos: 1.- Generar un flujo sanguíneo cerebral que permita la viabilidad de este parénquima. 2.- Restituir a la brevedad la función mecánica cardíaca. Tratamiento básico del paro cardíaco: ABCD. A. Vía aérea permeable Asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la inspección y luego el posicionamiento de la cabeza en hiperextensión, excepto en la sospecha de lesión cervical. B. Ventilación a presión positiva Técnica de elección en el medio intrahospitalario, es con cánula Mayo, máscara de goma, bolsa tipo ambú y suplemento de oxígeno, 12 a 15 litros por minuto. C. Masaje cardíaco externo Consiste en la aplicación cerrada, rítmica y coordinada de compresión torácica, aplicando presión manual sobre la mitad inferior del esternón del paciente, localizado éste último en decúbito dorsal sobre una superficie rígida (suelo, camilla, tabla).

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

Se usan ambas manos, colocadas una sobre la otra, con el talón de la mano ubicado en posición inferior, se comprime el tórax del paciente. Debe considerarse que para optimizar la técnica, el operador debe situar sus hombros verticalmente sobre el sitio de compresión, manteniendo los codos extendidos y rígidos. Si la fuerza no se ejerce en línea recta hacia abajo, la compresión será menos eficaz y el operador se agotará rápidamente. Frecuencia de compresiones: 100 por minuto. Amplitud de compresiones: Aproximadamente 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax del paciente. Efectuada cada compresión se debe aflojar toda presión sobre el tórax para que este retome su posición normal. La relación compresión/relajación es de 1:1. Coordinación: Se debe coordinar ventilación con las compresiones. Si la reanimación la efectúa un operador, la relación compresión/ventilación es 15:2; si es con dos operadores la relación es 5:1. D. Instalar un monitor-desfibrilador Conectado al paciente para establecer el ritmo cardíaco existente, tan pronto como sea posible, pues ello definirá acciones y orientará la elección de drogas en la siguiente fase. Se considera aceptable desfibrilar a “ciegas” (esto es sin tener confirmación electrocardiográfica) si el contexto clínico del paro cardíaco apunta en esa dirección. Incluso hay autores que sostienen que cuando hay una presunción clínica fundada de evento coronario agudo debe intentarse la desfibrilación de inmediato, obviados los pasos B y C de la técnica de Reanimación. Es experiencia clínica no infrecuente haber asistido a episodios de fibrilación ventricular que siendo prontamente resueltos no requieran asistencia ventilatoria o masaje cardíaco externo, con cabal recuperación de la conciencia en segundos. Una vez instituido el tratamiento básico del paro cardíaco debe iniciarse el tratamiento avanzado, que fundamentalmente agrega dos aspectos. Primero, intubación orotraqueal, técnica que debe ser manejada con habilidad y rapidez por quien lo intenta. La intubación en manos expertas no debería significar la interrupción del masaje cardíaco por más de 10 segundos, si se excede este tiempo debe reanudarse el tratamiento básico: ventilación con máscara ambú, oxígeno y masaje cardíaco externo y solicitar el concurso de un anestesiólogo. Se sugiere, para no provocar mayor hipoxemia al paciente, que el operador que intenta la intubación lo haga en apnea para que su propia necesidad de ventilar le haga evidente la del paciente y no exceda los plazos prudenciales. Una vez intubado el paciente debe ser ventilado con bolsa tipo ambú y oxígeno al 100%, o si se dispone, de un artefacto de ventilación asistida. Adicionalmente el tubo orotraqueal puede usarse como vía de administración de algunos fármacos (Adrenalina, Atropina, Lidocaína). El segundo paso adicional es la habilitación de, al menos, una vía venosa periférica, para la administración de fluidos, fármacos, toma de exámenes. Una vez que el paciente recibe masaje cardíaco externo efectivo, ventilación a presión positiva por tubo orotraqueal con oxígeno al 100%, se dispone de monitoreo electrocardiográfico continuo y vía venosa permeable, se puede considerar que recibe tratamiento de Reanimación Avanzada apropiado. Aun así, en las mejores manos el flujo sanguíneo cerebral no excederá el 30% del valor normal. Por lo mismo, el paso siguiente es restituir la función de la bomba cardíaca.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

Cuando el paro cardíaco es debido a fibrilación ventricular se debe tratar ésta con descarga eléctrica no sincronizada, habitualmente en la secuencia de 200, 200 a 300 y 360 Joules. De mostrarse refractaria deberá usarse adicionalmente drogas según el contexto clínico del caso. No debemos olvidar que alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base pueden conducir a fibrilación ventricular refractaria. La taquicardia ventricular habitualmente degenera en fibrilación ventricular. Si ello no ocurre, la taquicardia ventricular debe ser cardiovertida en forma sincronizada. Los paros en asistolía, bradicardia extrema y disociación electromecánica no requieren descargas eléctricas. El eje de su tratamiento, luego de instituida la Reanimación Avanzada, es el uso apropiado de drogas y/o marcapaso.

5.- MONITOREO
Es esencial que durante un paro cardíaco se vigile de cerca y frecuentemente: 1.- Pulso (Carotídeo y Femoral). Permite evaluar la efectividad del masaje cardíaco al palpar la onda de presión generada durante las Maniobras de Reanimación. Es la única forma aceptable de evaluar el masaje cardíaco o la actividad cardíaca espontánea, especialmente cuando ésta recién se reinicia. 2.- Posición del tubo orotraqueal. Éste puede desplazarse fácilmente. Asegurarse también de la efectividad y simetría de la ventilación. 3.- Ritmo Cardíaco. Mediante un monitor-desfibrilador electrocardiográfico. Permite el diagnóstico de las diversas formas eléctricas de paro cardíaco y orienta hacia su tratamiento. La sola presencia de complejos eléctricos de aspecto normal no es indicación de cesar las Maniobras de Reanimación, tampoco la presencia de complejos QRS, secundarios al masaje cardíaco, garantiza que éste sea efectivo o satisfactorio. La saturación de la hemoglobina, el electrocardiograma, la PCO2 espirada, los GSA y ácido-base, etc., no son necesarios durante el paro cardíaco y en general el tiempo y atención que demandan se sustraen al apropiado manejo de él. Sí tienen gran utilidad una vez restablecida la circulación espontánea.

6.- DROGAS A USAR EN EL PARO CARDÍACO
A. Adrenalina: Es la más importante. Básicamente es un poderoso beta, y en menor grado, alfa estimulante. Incrementa la respuesta inotrópica y cronotrópica cardíaca, aumenta la presión arterial media, produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral y miocárdico, produce vasocontricción periférica. PRESENTACIÓN: Ampollas de 1 ml = 1 mg. DOSIS: 1 mg ev en bolo. Se puede repetir c/3-5 minutos. Alternativamente se puede usar la vía orotraqueal. B. Lidocaína: Se usa en casos de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular refractaria. PRESENTACIÓN: Ampollas de 10 ml = 200 mg. DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg ev en bolo.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

No olvidar que sus efectos se ven disminuidos por la acidosis, los trastornos electrolíticos, la hipoxemia, etc. Está contraindicado en el bloqueo aurículoventricular avanzado con escape ventricular (conduciría al paciente a la asistolía). C. Sulfato de Magnesio: Indicado en episodios de taquicardia ventricular polimorfa (“torcida de puntas”), sospecha de hipomagnesemia (uso crónico de diuréticos), fibrilación ventricular refractaria. PRESENTACIÓN: Matraz 2/3 M = 250 cc. DOSIS: 1 mg/Kg. D. Isoprotenerol: (Isuprel). Uso controversial, en todo caso requiere un cuidadoso juicio clínico y experiencia. No es droga de primera línea. PRESENTACIÓN: Ampolla 5 ml = 1 mg. E. Otras drogas: Morfina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Aminofilina, Amioradona, etc., no se usan hoy en el paro cardíaco.

7.- CONDUCTA A SEGUIR UNA VEZ SUPERADO EL PARO CARDÍACO
Una vez restituida la circulación espontánea deberá hacerse todo esfuerzo necesario para estabilizar al paciente y evitar recidivas del paro cardíaco (corregir hipoxemia, hipercapnia, acidosis, trastornos electrolíticos, hipovolemia). Todo paciente que ha superado un paro cardíaco, una vez estable, debiera trasladarse a una unidad de terapia intensiva y observarse por al menos 24 horas, excepción hecha de aquellos que inicialmente requieran otro procedimiento urgente.

8.- INDICACIONES DE CESE DE MANIOBRAS
Una vez restablecida la circulación espontánea no es necesario continuar con las maniobras, pero hay que estar seguro de ello, es decir, debe haber claramente actividad cardíaca mecánica. La decisión de detener las maniobras por fracaso o falta de respuesta es compleja pues involucra aspectos éticos, humanos y técnicos. Sin embargo, parece legítimo abandonar los intentos de reanimación cuando hay consenso entre los médicos acerca del fracaso de las maniobras. La experiencia señala que si la circulación espontánea no se ha restituido a los 30 minutos o si la presión parcial de CO2 espirado está bajo 10 mmHg, las posibilidades de sobrevida son escasísimas. El nivel de conciencia no es buen índice porque todo paciente en paro cardíaco la pierde, y aún superado el episodio puede tomar desde segundos hasta varios días recuperarla en grado variable, dependiendo de la edad, el tiempo del paro, la causa, la enfermedad subyacente, etc. El tamaño pupilar y su reactividad a la luz son pobres indicadores de recuperabilidad neurológica, especialmente si se ha usado Adrenalina en la reanimación. El test de Apnea, de naturaleza fundamentalmente clínica, de acuerdo a la legislación chilena permite hacer diagnóstico de muerte cerebral, pero conviene hacerlo en condiciones controladas bajo supervisión del intensivista.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

ALGORITMO PARO CARDIORRESPIRATORIO

DIAGNÓSTICO Pérdida de Conciencia Ausencia de Pulso Central o latido cardíaco Apnea o Respiración agónica RESUCITACIÓN BÁSICA A. Asegurar Vía Aérea Permeable B. Ventilación asistida C. Masaje Cardíaco externo D. Conección a Monitor Desfibrilador RESUCITACIÓN AVANZADA Intubación Orotraqueal Instalación de Vía venosa Identificación del ritmo cardíaco
! !

!

Fibrilación Ventricular

Asistolía o Bradicardia extrema

TV Polimorfa

Torsión de Punta

Taquicardia Ventricular Monomorfa

Actividad eléctrica sin pulso (disociación EM)

! Desfibrilación 200 200-300 360 Joules ! FV Recurrente (buscar y tratar causas reversibles) ! Adrenalina 1 mg. Adrenalina 1repetir iv en bolo, mg. iv en bolo, a 5’ o, c/3 c/ 3 repetir a 5’ o, Vasopresina 40 U Vasopresina 40 U IV dosis única IV dosis única ! Reiniciar desfibrilación 1 x 360 J. ! Considerar uso de Anti Arrítmicos. Amiodarona, Lidocaína, Magnesio, Procainamida ! Reiniciar Desfifrilación

! Marcapaso transcutáneo

! QT normal

! QT largo

! Cardioversión sincronizada

! Adrenalina 1 mg. IV Repetir cada 3 – 5’

! Tratar Isquemia

! Corregir electrolitos

! 100-200-300-300 J

! Atropina 1 mg iv Repetir cada 3 –5’

! Corregir electrolitos

! Mg

! TV recurrente

! Buscar y tratar causas reversibles Hipovolemia Hipoxemia Acidosis Hipo/ Hiperkalemia Hipotermia Tamponamiento cardíaco Neumotorax a tensión Tromboembolismo pulmonar Infarto miocárdico

! MPT ! Considerar cese de las maniobras de resucitación ! Drogas: Amiodarana Lidocaína ! Cardioversión sincronizada ! Drogas: Isuprel Lidocaína

! Drogas: Amiodarona Lidocaína ! Cardioversión sincronizada

! Drogas: Adrenalina 1 mg ev en bolo. Repetir c/3-5’

! Atropina 1 mg iv (si la frecuencia es baja) repetir c / 3 – 5’

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INTUBACIÓN TRAQUEAL
1.- IMPLEMENTACIÓN DEL LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA INTUBACIÓN TRAQUEAL
Objetivo: La adecuada implementación del equipo de intubación endotraqueal, tiene por objeto la inmediata disposición por parte del médico ejecutante de la técnica, de todos los elementos necesarios para realizar un procedimiento expedito y seguro para el paciente.

2.- ELEMENTOS NECESARIOS EN EL EQUIPO DE INTUBACIÓN TRAQUEAL
1.- Tubos endotraqueales: deben ser transparentes para descartar la presencia de cuerpos extraños en su interior y deben constar de un cuff inflable denominado “de alto volumen y baja presión”. 2.- Laringoscopio: que funcione adecuadamente. La enfermera del servicio debe chequear su funcionamiento semanalmente, y solucionar problemas habituales como la carga de las pilas o la vigencia de la ampolleta. Debe contar con a lo menos 3 hojas curvas de diferente tamaño. 3.- Mascarillas de ventilación: Se debe contar con mascarillas de ventilación adaptables a la bolsa de ventilación o Ambú. Estas mascarillas deben tener las siguientes características: 1.- Poseer un reborde de goma inflable que se adapte a la cara del paciente. 2.- Ser transparentes en su centro, para poder visualizar el contenido que eventualmente puede salir de la boca del paciente (vómito, secreciones, etc.). 3.- Para nuestra población se debe contar con los tamaños 2, 3 y 4. 4.- Bolsa de ventilación: esta bolsa es la denominada Ambú, y debe poseer una conexión para la fuente de oxígeno. 5.- Fuente de oxígeno: debe contar con un flujómetro y una botella humedificadora, y naturalmente deben existir conexiones que lleven el oxígeno desde la fuente al ambú o al tubo T de conexión. 6.- Cánulas de Mayo: deben encontrarse disponibles tamaños 2, 3, 4 y 5, y debe existir al menos una de cada tamaño. 7.- Fuente de aspiración: debe contar con mangueras no colapsables de un largo suficiente para llegar a nivel de la cabeza del paciente. 8.- Cánulas de aspiración: transparentes y con orificio lateral para modular la fuerza de aspiración. Deben encontrarse en envoltorio estéril, pero el manejo de ellas en forma estéril es sólo necesario cuando se aspiran secreciones desde la vía aérea del paciente, no así cuando se aspira la orofaringe. 9.- Guantes de procedimiento: persigue proteger al médico de las secreciones del paciente. No es necesario realizar la intubación endotraqueal con guantes estériles, ya que en su acceso a la vía aérea el tubo debe pasar por una cavidad contaminada como es la boca y la orofaringe. 10.- Guantes estériles: Se deben usar cada vez que se aspire secreciones directamente de la vía aérea del paciente a través del tubo endotraqueal.

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INTUBACIÓN TRAQUEAL

11.- Conductor de tubo endotraqueal: guía metálica gruesa, recubierta de una envoltura plástica y moldeable que permite dar una determinada forma a la curva del tubo endotraqueal. No se debe usar siempre, sino sólo cuando la curva natural del tubo no permite acceder a una laringe ubicada en forma anterior. 12.- Lubricante: que permita introducir y retirar el conductor fácilmente del interior del tubo. Habitualmente se usa Lidocaína gel. 13.- Tela adhesiva: para fijar el tubo endotraqueal una vez posicionado. 14.- Cintas de género: para fijar el tubo en pacientes que eliminan muchas secreciones por la boca o en pacientes con barba. 15.- Pinza de Maggil: para dirigir el tubo hacia la glotis, especialmente en la intubación nasotraqueal.

3.- REALIZACIÓN DEL ACTO DE INTUBACIÓN TRAQUEAL
Depende en gran parte del criterio clínico y la experiencia del operador. El procedimiento de intubación debe ser realizado por el médico responsable de la sala en que se encuentra el paciente, de manera tal que todos los médicos que eventualmente pueden ser requeridos para intubar un paciente deben mantenerse adecuadamente entrenados, y conocer las normas de la Institución al respecto. 1.- Indicaciones de intubación traqueal: a.- Protección de la vía aérea. b.- Mantenimiento de la vía aérea permeable. c.- Higiene pulmonar. d.- Aplicación de ventilación con presión positiva. e.- Mantenimiento de una oxigenación adecuada. - FiO2 requerida mayor a 60% (uso de ventilación mecánica). - Uso de presión positiva de final de espiración. 2.- Algunas sugerencias que pueden ser de vital ayuda son: a.- Siempre revise el adecuado funcionamiento de su equipo antes de proceder a intubar. Sobre todo si planea inducir hipnosis a su paciente: - Revise que su laringoscopio funcione y tenga la hoja adecuada. - Compruebe la indemnidad del cuff y de la válvula de inflado del tubo. - Revise el poder de succión de su aspiración y si cuenta con sondas adecuadas. - Cerciórese de contar con cánulas de Mayo de tamaño adecuado. - Compruebe el adecuado funcionamiento de su ambú. - Compruebe que exista una máscara de ventilación de tamaño adecuado para la cara del paciente. - Verifique la existencia de una fuente de O2 cercana y habilitada. - Idealmente el paciente debe tener una vía venosa permeable. b.- Si ha decidido intubar por vía nasotraqueal lubrique el tubo con lidocaína gel e idealmente utilice un vasoconstrictor nasal para evitar el sangrado de la fosa correspondiente. c.- Asegúrese de contar con su Pinza de Maggil. d.- Preoxigene a su paciente con mascarilla, ya que le proporcionará un mayor rango de seguridad y de tiempo para proceder con la laringoscopía. e.- No introduzca en forma excesiva el tubo en la tráquea. Cuando intuba bajo laringoscopía directa, la mejor posición del tubo en la tráquea es cuando el extremo superior del cuff queda inmediatamente inferior a las cuerdas vocales.

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INTUBACIÓN TRAQUEAL

f.- Utilice guantes de procedimiento, para protegerse de las secreciones del paciente. g.- En la intubación vigil, utilice anteojos protectores para evitar el contacto de las secreciones del paciente con sus conjuntivas. h.- Evite tocar el extremo anterior del tubo (el que quedará en la tráquea del paciente) con sus manos, para evitar contaminaciones anexas al ya obligado paso del tubo por la boca. i.- En caso de intubación difícil no dude en pedir ayuda. j.- En caso de duda respecto a la adecuada instalación del tubo en la tráquea, recuerde que el signo patognomónico de buena ubicación es la existencia de una curva capnográfica satisfactoria.. Todos los otros signos pueden llevar a error. Si no tiene capnografía, verifique la ubicación del tubo observando la expansión torácica y comprobando la presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. k.- Finalmente recuerde que el objetivo final no es la intubación a como dé lugar sino el manejo de la vía aérea del paciente. La vía aérea se puede manejar de varias otras maneras que no implican forzosamente intubación (ventilación con mascarilla, uso de máscara laríngea, ventilación jet, etc.). Si bien todas estas técnicas tienen el potencial riesgo de la aspiración de contenido gástrico, pues no sellan la vía aérea, enfrentados a una vía aérea difícil pueden constituirse en una medida salvadora para el paciente.

3.- Pacientes con riesgo de aspiración de contenido gástrico 1.- Estómago lleno: Menos de 8 hrs. de ayuno para sólidos (incluye leche). Menos de 4 hrs. de ayuno para líquidos transparentes. 2.- Paciente traumatizado. 3.- Patología intraabdominal: obstrucción intestinal, peritonitis. 4.- Gastroparesia: fármacos, diabetes, uremia, infección. 5.- Enfermedad esofágica: reflujo gastroesofágico, trastornos de motilidad. 6.- Embarazo. 7.- Obesidad. 8.- Ingestión incierta de alimentos sólidos o líquidos.

4.- Alternativas terapéuticas ante el riesgo de aspiración de contenido gástrico Enfrentado a esta situación, el operador, idealmente, debe ser el anestesista de turno. a.- Intubación vigil. b.- Intubación en secuencia rápida o crush: la intubación en secuencia rápida está indicada en todo paciente con sospecha o certeza de estómago lleno, salvo cuando por motivos de ahorro de tiempo sea mejor intubar en forma inmediata y sin el uso de hipnóticos y/o relajantes musculares (ej.: paro cardiorrespiratorio) Prácticamente todos los pacientes que son intubados en el Servicio de Urgencia caen en la categoría de estómago lleno, por lo cual la técnica abajo descrita debe ser conocida por todos los médicos de la institución. Sus pasos son:

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INTUBACIÓN TRAQUEAL

1.- Utilización de un bloqueador H2: con el objetivo de elevar el Ph gástrico, maniobra que disminuye los efectos deletéreos del contenido aspirado. Se puede utilizar Ranitidina o Famotidina endovenosa. Esta última tiene la ventaja de ser más potente y tener una latencia más corta. Esta medida se utiliza sólo si existe el tiempo necesario. 2.- Utilización de un acelerador del vaciamiento gástrico: con el objetivo de disminuir el volumen gástrico remanente y aumentar la contracción del esfínter gastroesofágico. Se puede utilizar Metoclopramida o Domperidona endovenosa. Esta medida también se utiliza sólo si existe tiempo suficiente. 3.- Utilización de un antiácido directo no particulado: tiene la ventaja que su efecto es instantáneo, pero la desventaja de aumentar el contenido gástrico, pues se requieren volúmenes superiores a los 25 cc. No se puede utilizar cualquier antiácido pues los particulados producen tanto daño en la mucosa respiratoria como el contenido ácido del estómago. El antiácido no particulado presente en el mercado es el citrato de sodio. 4.- Uso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago: su utilización es controversial, puesto que si bien disminuye el contenido gástrico, ya sea por vaciamiento directo o por inducción de vómito, nunca se puede estar seguro que el vaciamiento fue completo. Por otro lado, hay quienes señalan que una sonda nasogástrica hace incompetente el enfinter gastroesofágico. 5.- Preoxigenación del paciente con mascarilla: tiene por objeto que el paciente tolere sin desaturar el período de apnea al que será sometido durante la inducción. 6.- Inducción de hipnosis en forma endovenosa rápida: para disminuir al mínimo el tiempo entre la pérdida de la conciencia y de los reflejos y el momento en que se sella la vía aérea. Para ello se administra el hipnótico (Tiopenthal, Etomidato, Propofol o Ketalar) a la máxima rapidez que permita la vía venosa. 7.- Utilización de un bloqueador neuromuscular de latencia corta: persigue el mismo objetivo. Para ello, existen en el mercado dos relajantes musculares útiles en la actualidad: Succinilcolina, (1,5 mg/kg de peso) cuyo uso requiere de la precurarización con una pequeña dosis de un relajante muscular no depolarizante 3 a 4 minutos antes (ej.: 3 a 5 mg de Tracrium), o Rocuronio (0,6 mg/kg de peso), caso en el cual se puede invertir la secuencia, es decir administrar el hipnótico después del relajante muscular. De este modo se obtienen tiempos de latencia de aproximadamente 45 seg. para la Succinicolina y de 60 seg. para el Rocuronio. Durante este período de latencia no se ventila al paciente con presión positiva para evitar distenderle el estómago. 8.- Uso de compresión cricoidea durante el período de latencia: durante el instante en que el paciente permanezca inconsciente y sin protección de la vía aérea, en espera de la acción del relajante muscular, se presiona el cricoides contra los cuerpos vertebrales cervicales, ocluyendo el esófago para disminuir el riesgo de regurgitación. Esta compresión sólo se retira una vez que se ha comprobado la buena ubicación del tubo endotraqueal en la vía aérea, y se ha inflado el cuff.

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INTUBACIÓN TRAQUEAL

4.- SUGERENCIAS DE ENFRENTAMIENTO A UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Existen diferentes alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas que pueden resolver el problema de la vía aérea difícil: 1.- Ventilación con mascarilla. 2.- Máscara laríngea. 3.- Intubación retrógrada (usando una guía introducida por transcricoídeo). 4.- Intubación por transiluminación. 5.- Intubación usando fibrobroncoscopía. 6.- Ventilación jet transcricoídea. 7.- Cricotiroidotomía. 8.- Traqueostomía. Las técnicas de colocación de una máscara laríngea, intubación retrógrada, por transiluminación y fibrobroncoscopía deben ser efectuadas por el anestesista de turno. La elección de alguna de estas técnicas depende del criterio clínico del operador, de su experiencia en el uso de los diferentes elementos, de la disponibilidad de dichos elementos en el hospital y de la premura con que se debe actuar de acuerdo al estado clínico del paciente. En la página siguiente se expone el Algoritmo de la Vía Aérea Problemática elaborado por la American Society of Anesthesiologists, que es una buena aproximación al enfrentamiento de esta situación complicada.

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ARRITMIAS
NORMAS DEL BOX CONVERTIDOR
El objetivo del box convertidor es el monitoreo y control de las arritmias a objeto de evaluar el estado clínico del paciente, intentar cardioversión farmacológica en caso de estar indicada y derivar al paciente en forma ambulatoria al cardiólogo. Si es necesario hospitalizar al enfermo, debe intentarse una estabilización inicial. NO REQUIEREN DE BOX CONVERTIDOR - Bradicardias sinusales asintomáticas. - Bloqueos AV de 1°, 2° ó 3° grado asintomáticos. - Fibrilación auricular crónica estable (FC= 60-100 x min). - Flutter auricular crónico bloqueado (FC= 60-100 x min). - Taquicardia sinusal. - Extrasistolía supraventricular o ventricular aislada. AL INGRESAR AL BOX 1.- Asegurar vía aérea permeable. 2.- Administrar oxígeno, si está clínicamente indicado. 3.- Obtener vía venosa permeable. 4.- Monitoreo de ritmo y frecuencia cardíaca, presión arterial, oximetría de pulso y ECG de 12 derivaciones. 5.- Obtener anamnesis: - presencia de angor, disnea o síncope. - antecedentes cardíacos, pulmonares, renales, endocrinopatías. - uso, abuso de drogas. - exposición a sustancias tóxicas. 6.- Realizar examen físico: - Evalúe estado hemodinámico: presión arterial, perfusión periférica, estado de conciencia. - Evalúe elementos de insuficiencia cardíaca.

1.- BRADICARDIA
Absoluta = FC < 60 lpm o Relativa = FC menor que la esperada en relación a la condición basal o causa ¿Síntomas o Signos serios debidos a la bradicardia? No Bloqueo AV 2ª grado tipo II o Bloqueo AV de tercer grado Sí No ! Observe
! ! ! !

Sí Secuencia de Terapia - atropina 0,5 - 1,0 mg iv - MP transcutáneo si hay - dopamina 5 - 20 µg/k/minuto - adrenalina 2 - 10 µg/minuto
!

Prepare MP transvenoso si desarrolla síntomas, use MP transcutáneo hasta instalr SMPT

!

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ARRITMIAS

A considerar: - Si el paciente tiene síntomas y signos serios, asegúrese de que éstos están relacionados con la bradicardia. - Las manifestaciones clínicas incluyen: Síntomas: angina, disnea, disminución del nivel de conciencia. Signos: hipotensión, shock, congestión pulmonar, falla cardíaca congestiva. - Si el paciente está sintomático (ej.: Stokes Adams) no retarde la instalación del MP transcutáneo esperando tener una vía venosa o el efecto de la atropina. - Los corazones transplantados no responden a atropina. Use MP transitorio, catecolaminas o ambos. - Atropina puede darse en dosis repetidas cada 3-5 minutos hasta un total de 0,03-0,04 mg/kg . - Nunca trate la combinación bloqueo AV de tercer grado y latidos de escape ventriculares con lidocaína. - Cuando use el MP transcutáneo verifique la tolerancia del paciente y la captura ventricular. Si es necesario use analgesia y sedación.

2.- TAQUICARDIA
EVALÚE AL PACIENTE ¿estable / inestable? ¿síntomas / signos graves? ¿taquicardia sintomática?
! ! !

ESTABLE Identifique uno de 4 tipos de taquicardia

INESTABLE Frecuencia cardíaca rápida como causa de síntomas Prepare para Cardioversión inmediata

! !

Fibrilación auricular Flutter auricular

Taquicardia a complejo Angosto

!

Taqicardia a complejo Ancho estable

!

ventricular mono / polimorfa

! Taquicardia

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ARRITMIAS

FIBRILACIÓN / FLUTTERAURICULAR
Evalúe si el paciente está inestable, si tiene función cardiaca deprimida, si hay presencia del sindrome Wolf Parkinson Whitte y determine la duración de la arritmia, mayor o menor de 48 horas, para decidir conducta terapéutica. Al paciente inestable trátelo rápido. Decida si la meta es convertir a ritmo sinusal o controlar la respuesta ventricular y la necesidad de anticoagular.
Propósitos: Controlar la frecuencia sinusal FE normal Verapamilo propanolol FE < 40% o ICC Digoxina o Amiodarona (sólo uno) Convertir a ritmo sinusal < 48 horas CVE amiodarona o flecainide (sólo uno) > 48 horas anticoagular x 3 semanas + CVE o CVE precoz: con propafenona heparina por BIC + ETE y TACO por 4 semanas más CVE o amiodarona anticoagulación seguido de CVE

FE < 40% o ICC

%

BIC: bomba infusión contínua FE: fracción de eyección CVE: cardioversión eléctrica ETE: ecocardiograma transesofágico TACO: tratamiento anticoagulante oral ICC: insuficiencia cardíaca congestiva En el sindrome de Wolf Parkinson Whitte con fibrilación auricular o flutter auricular utilizar de elección cardioversión eléctrica y como antiarrítmico: amiodarona. Contraindicados: adenosina, verapamilo, propanolol, digoxina.

198

ARRITMIAS

TAQUICARDIA A COMPLEJO ANGOSTO
Intente establecer un diagnóstico más específico: - realice ECG de 12 derivaciones - historia clínica completa - utilice maniobras vagales Evalúe presencia de: - Taquicardia paroxística supraventricular - Taquicardia auricular ectópica - Taquicardia auricular multifocal - Taquicardia de la unión o juncional

TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR DE COMPLEJO ANGOSTO
MANIOBRAS VAGALES ! ADENOSINA ! VERAPAMILO ! DIGOXINA PROPANOL DILITIAZEM # ! CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA

TAQUICARDIA A COMPLEJO ANCHO

FUNCIÓN CARDÍACA PRESERVADA

FRACCIÓN DE EYECCIÓN < 40% INSUFICIENCIA CARDÍACA CLÍNICA
!

!

!

CV ELÉCTRICA O PROCAINAMIDA O AMIODARONA

CV ELÉCTRICA O AMIODARONA

199

ARRITMIAS

TAQUICARDIA VENTRICULAR ESTABLE MONOMORFA O POLIMORFA

!

&
PUEDE IR DIRECTO A CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA QT normal

!

TV MONOMORFA Función normal FE baja

TV POLIMORFA QT largo

Amiodarona o Lidocaína (sólo uno)

!

!

!

QT normal · trate la isquemia · corregir electrolitos Drogas: solo una · lidocaína o · amiodarona o · propanolol o - sotalol* / procainamida*

QT largo: sugiere Torción de Punta · corregir electrolitos Drogas: · magnesio · sobreestimulación con MPT · isoproterenol · fenitoína - lidocaína

"

Función cardíaca deprimida ! Amiodarona · 150 mg IV sobre 10 minutos o Lidocaína · 0,5 a 0,75 mg/kg IV en bolo entonces use CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

NOTAS 1.MPT: marcapasos transitorio. 2.*Drogas no disponibles. 3.Corregir electrolitos, en especial hipokalemia e hipomagnesemia.

ANTIARRÍTMICOS VERAPAMILO Ampolla de 5 mg / 2 ml. Diluir en 5-10 ml. - Indicación: droga alternativa (después de adenosina) para finalizar TPSV con QRS angosto, con presión arterial y función ventricular adecuada. - Dosis: - 2,5 a 5 mg i.v. durante 1 a 2 minutos diluido a 10 ml. - Efectos terapéuticos máximos a los 3-5 minutos. - Si la TPSV persiste, 5 a 10 mg i.v. 15 a 30 minutos después de la primera dosis. - En ancianos o cuando la presión arterial es limítrofe administrar en no menos de 3 a 4 minutos y en dosis menores (2-4 mg). - Si presión arterial es limítrofe puede utilizar previo a verapamilo, cloruro de calcio 2-4 mg/kg peso o gluconato de calcio 5-8 ml (ampolla al 10%/10 cc.).

200

ARRITMIAS

- Contraindicaciónes: - Shock. - Taquicardia con complejo QRS ancho. - Fibrilación/flutter auricular en el Sd. Wolf Parkinson White. - Taquicardia ventricular. - Insuficiencia Cardiaca grave. - EPA: excepto que la TPSV sea causa desencadenante del edema pulmonar. - Enfermedad del Nódulo Sinusal o Bloqueo AV en ausencia de marcapaso funcionante. - Precaución: En pacientes con betabloqueo oral tener extrema precaución (bloqueos, hipotensión). Utilizar sólo en arritmias supraventriculares de complejo angosto o de origen supraventricular conocido. - Puede agravar falla ventricular izquierda en pacientes con disfunción previa. - En caso de hipotensión postverapamilo: Colocar en posición de Trendelemburg. Aportar volumen. Administrar cloruro de calcio 0,5-1 gramo i.v lento o gluconato de calcio 5-8 ml i.v lento (10 minutos). ADENOSINA Ampolla de 6 mg. - Indicación: droga de elección para la mayoría de las taquicardias paroxísticas supraventriculares a complejo angosto estables. - Dosis: - 6 mg i.v en 1 a 3 segundos, seguida con rapidez por un bolo de 20 ml de solución fisiológica. - si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, doble la dosis a 12 mg i.v. - Contraindicaciónes: - uso crónico de dipiridamol: potencia efectos de adenosina. - uso crónico de teofilinas: bloquea acción de adenosina. - uso de carbamazepina: prolonga efectos. - no aconsejable en taquicardias a complejo ancho de origen incierto y en taquicardias por sobredosis de drogas. - Precauciones: - Efectos colaterales frecuentes pero transitorios como rubor facial, disnea o angina, corto período de asistolía, ectopía ventricular. - En pacientes propensos a bradicardia o con defectos de conducción AV que no tienen marcapasos funcionante. CEDILANID Ampolla de 0,4 mg / ml. - Indicación: - control de frecuencia ventricular en la fibrilación y flutter auricular.

201

ARRITMIAS

- Dosis: - 0,4 mg diluido en 10 ml de sol. fisiológica. - efecto se aprecia a los 20 minutos a 2 horas. - efecto máximo 1,5 a 3 horas después. - Precauciones: - la cardioversión eléctrica puede ser peligrosa en presencia de digital. - no usar en el Sd. Wolf Parkinson White con fibrilación auricular rápida.

AMIODARONA Ampolla de 150 mg/3 ml. - Indicación: Arritmias ventriculares - paro cardiaco por fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular refractaria a desfibrilación y adrenalina. - taquicardia ventricular polimorfa, taquicardia a complejo ancho de origen incierto. - taquicardia ventricular estable. Arritmias supraventriculares - control de frecuencia ventricular en arritmias auriculares rápidas (fibrilación auricular, flutter auricular). - cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular. - aceptable para controlar la taquicardia auricular multifocal o ectópica. - Dosis: Infusión rápida - bolo de 5 mg / kg i.v. - 150 mg i.v. diluido en 20 ml en 10 minutos (15 mg por minuto). Puede repetir cada 10 minutos si es necesario. Infusión lenta - 360 mg en 6 horas (1 mg / min). Mantención - 540 mg en 18 horas (0,5 mg/min). En el paro cardiaco: - 300 mg iv en bolo. Puede repetir 150 mg en 3-5 minutos. - Precauciones : - la administración rápida en bolo puede provocar hipotensión severa en pacientes con disfunción ventricular (inótropo negativo y vasodilatador). - evitar su uso en pacientes con disfunción tiroidea. - efecto proarrítmico.

202

ARRITMIAS

LIDOCAÍNA Ampolla al 2%/10 ml = 200 mg. Ampolla al 2% /5 ml = 100 mg. - Indicaciones: - paro cardiaco por FV/TV refractario a descargas y adrenalina. - taquicardia ventricular estable. - taquicardia a complejo ancho. - prevención de recurrencia de FV /TV. - Dosis: En el paro cardiaco: - 1 a 1,5 mg/kg peso iv. - dosis adicional 0,5 a 0,75 mg/kg. repetir en 3 a 5 minutos. - dosis máxima total 3 mg/kg. - por tubo orotraqueal: 2 a 4 mg/kg diluído en 10 ml. En TV estable, taquicardia a complejo ancho: bolo de 1 a 1,5 mg/kg iv. después de 5 a 10 minutos repetir bolo de 0,5 mg/kg peso iv. dosis máxima en bolo: 3 mg/kg peso. mantención: 2 a 4 mg/minuto (1 gramo en 250 cc de SG 5% a 30-60 ml/hora).

-

- Precauciones: - reducir dosis en un 50% en > 70 años o con bajo débito hepático (IAM, shock, IC). - neurotoxicidad: somnolencia, desorientación, ' agudeza auditiva, parestesias, temblor muscular, convulsiones. - depresión miocárdica: en pacientes con disfunción VI. - bloqueo AV en pacientes con trastornos de la conducción en dosis elevadas. ATROPINA Ampolla de 1 mg/ml. - Indicaciones: - Bradicardia sinusal sintomática (absoluta o relativa). - Bloqueo AV a nivel nodal. - Paro cardíaco en asistolía, bradisistólico o actividad eléctrica sin pulso (después de epinefrina). - Dosis: Sin paro cardiaco (bradicardia): - 0,5 a 1 mg iv. Repetir con intervalos de 3 a 5 minutos. Dosis máxima 2 a 3 mg IV (0,03-0,04 mg/kg peso). Con paro cardiaco bradisistólico: - 1 mg i.v cada 3-5 minutos si persiste asistolía. (0,04 mg/ kg es la dosis vagolítica máxima). - Por TOT: 2 a 2,5 mg diluido en 10 cc de SF o agua estéril.

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ARRITMIAS

- Precauciones: - Dosis < 0,5 mg i.v pueden provocar bradicardia paradójica. - No es efectiva en bloqueo AV infranodal (de 2° grado Mobitz II) y BAVC con QRS ancho, puede provocar disminución paradójica de la frecuencia cardíaca. - Dosis excesiva: sindrome anticolinérgico (delirio, taquicardia, piel roja caliente, ataxia, visión borrosa). - Con precaución en isquemia miocárdica e hipoxia. - Evite en bradicardia por hipotermia. - Contraindicaciones: - Glaucoma. - Sindrome prostático. SULFATO DE MAGNESIO Ampolla al 25% en 5 cc (1,25 gramos por ampolla). - Indicaciones: - Tratamiento de elección en torsión de punta con pulso. - Paro cardiaco con deficiencia de magnesio conocida o sospechada (sospechar en uso crónico de diuréticos, desnutridos, alcohólicos). - Eclampsia. - Fibrilación ventricular refractaria post lidocaína y amiodarona. - Dosis: - Torsión de punta no en paro: 1 a 2 gramos (4 a 8 ml de SO4 Mg al 25%) diluido en 50-100 ml de SG5% i.v. en 5 a 60 min. Continuar con 0,5 a 1 gramo/hora iv (titular dosis hasta controlar la torción). - Paro cardíaco: 1 a 2 gramos en 10 ml SG5% en bolo i.v. - Deficiencia demostrada de Mg: infusión de 0,5 a 1 gramo por hora. - Eclampsia: 2 a 4 gramos (8 a 16 ml de SO4Mg al 25%) diluido en 50 cc de SG 5% a pasar en 30 minutos, seguir con 1 gr/hora (20 gr de SO4Mg en 1 lt de SG 5%). - Precaución: - Efectos secundarios (sobre todo con administración muy rápida) incluyen: rubicundez, diaforesis, bradicardia leve e hipotensión.

PASOS PARA LA DESFIBRILACIÓN
1.- Encender equipo. 2.- Seleccionar nivel a 200 joules. 3.- Colocar selector de derivaciones en palas o derivación I, II, III si se emplea monitor. 4.- Coloque gel a las palas. 5.- Coloque las palas en el paciente: esternón/apex, con selector en palas permite rápida lectura del ritmo cardíaco. 6.- Mire la pantalla ® FV/TV. 7.- Presione botón de carga sobre la pala del apex. 8.- Avise que va a descargar (3 veces).

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ARRITMIAS

9.- Aplique 12 kilos de presión en ambas palas. 10.- Presione los 2 botones de descarga al mismo tiempo. 11.- Revise la pantalla del monitor sin retirar las palas del tórax, ni ventilar, ni masajear, ni buscar pulso. 12.- Recargue con 200 a 300 joules mientras observa el monitor ® si persiste FV/TV desfibrile en serie (200 a 300 y 360 joules). 13.- Si observa un ritmo que no corresponde a FV retire las palas del tórax y busque pulso. 14.- Los parches de TNT con cubierta de aluminio pueden provocar un arco eléctrico ¡retírelos! 15.- Si el enfermo tiene un desfibrilador implantable o un marcapasos no coloque las paletas encima de la fuente o generador. 16.- El desfibrilador implantable descarga en 20 a 30 segundos. Si está fibrilando y el desfibrilador implantable no está haciendo una descarga (tocar al paciente) desfibrile. 17.- No es el fármaco el que desfibrila sino la descarga de corriente eléctrica. 18.- Las descargas eléctricas en presencia de asistolía pueden eliminar cualquier posibilidad de regresar a la actividad cardíaca espontánea. 19.- Frente a FV refractaria o recurrente: revisar RCP, vía aérea, ventilación y administración correcta de fármacos. 20.- Si una taquicardia rápida precede a una refibrilación puede existir exceso de adrenalina. 21.- Si una bradicardia sinusal o un bloqueo AV precede a una refibrilación: atropina, marcapaso externo.

MARCAPASO EXTERNO
A. Indicaciones - Bradicardia con compromiso hemodinámico y sin respuesta a drogas. - Bradicardia extrema sin pulso o asistolía: sólo si se instala en los primeros 10 minutos del inicio del paro. - Se usa como un puente hasta que el paciente se traslada a UTI y se instala un marcapasos transvenoso. Contraindicaciones - Hipotermia grave. - Paro cardíaco bradisistólico de más de 20 minutos de duración. Característica - El corazón es estimulado con electrodos cutáneos de aplicación externa que liberan un impulso eléctrico. - La corriente media requerida para la captura es de 50 a 100 miliamperios. - Para corrientes de 50 ma o más se necesita analgesia y sedación (opiáceos + benzodiazepinas). Seleccionar 1.- Modo: de demanda o frecuencia fija (asincrónico). 2.- Frecuencia cardíaca: de 30 a 180 latidos por minuto. 3.- Salida de corriente: de 0 a 200 miliamperes.

B.

C.

D.

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ARRITMIAS

E.

Técnica 1.- Electrodo anterior a la izquierda del esternón y centrado lo más cerca posible del choque de la punta cardíaca. 2.- Electrodo posterior directamente detrás del electrodo anterior, a la izquierda de la columna vertebral. 3.- Exceso de vello corporal: cortar, no rasurar (evitar cortes en la piel). 4.- En el paro cardíaco bradisistólico llevar la corriente al máximo y luego ir bajando si se logra la captura. 5.- En la bradicardia sin paro aumentar la salida de corriente lentamente desde el mínimo hasta que se logre la captura. 6.- La captura eléctrica suele caracterizarse por ensanchamiento del complejo QRS y, en especial, por una onda T ancha. A veces, solo un cambio en la morfología del QRS-T indica la captura. 7.- No confunda el postpotencial ancho y borroso que sigue a la espiga del marcapasos con la captura eléctrica. 8.- El único signo seguro de captura eléctrica es la presencia de un segmento ST y onda T constantes después de cada espiga. 9.- Explore la respuesta hemodinámica al marcapasos: pulso, presión arterial en la carótida o femoral derecha para evitar confusiones entre las contracciones musculares causada por la estimulación y el pulso. 10.-Mantenga el MP a un nivel de salida 10% por encima del umbral de captura eléctrica inicial. Fallas en la captura 1.- Mala colocación de electrodos. 2.- Tórax en tonel y grandes cantidades de aire intratorácico. 3.- Derrame pericárdico severo o taponamiento. Complicaciones del marcapaso externo 1.- Incapacidad para reconocer una FV subyacente tratable. 2.- Pasar inadvertido que el marcapasos no está capturando. 3.- Producción de arritmias o FV: poco probable porque la corriente necesaria para producir FV puede ser más intensa que la salida de los MP externos.

F.

G.

MANIOBRAS VAGALES
- Valsalva. - Masaje del seno carotídeo: Masaje del seno carotídeo derecho por 5-10”, puede repetirse con pausas breves. Contraindicado con soplo carotídeo o antecedente de enfermedad vascular (AVE, TIA). No utilizar en ancianos. Nunca masaje bilateral. - Induccion de tos, reflejo nauseoso. - Posición en cuclillas. - Masaje ocular: contraindicación absoluta.

206

ARRITMIAS

CRISIS HIPERTENSIVA
1.- INTRODUCCIÓN
Corresponde al súbito y severo aumento de la presión arterial que puede causar un agudo y rápido compromiso de sistemas vitales tales como: Sistema Nervioso Central, Cardiovascular y Renal. Su reconocimiento y manejo precoz son fundamentales en el pronóstico de estos pacientes, que en su mayoría son hipertensos conocidos, mal controlados o subtratados.

2.- ETIOLOGÍA
20% a 50% tienen causa identificable. - HTA esencial mal controlada, la más común. - HTA renovascular. - Nefropatía. - Drogas: cocaína, anfetaminas, AINES. - SNC: TEC, AVE. - Vasculitis.

3.- CLASIFICACIÓN
A. EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA 1.- Emergencia hipertensiva: rápido compromiso de la función de órganos vitales. En general la PAD es > 120 mmHg. El tratamiento requiere inmediata reducción en la presión arterial con el uso de drogas parenterales. Síndromes clínicos más habituales: - Encefalopatía hipertensiva. - Accidente vascular encefálico. - Insuficiencia cardíaca congestiva. - Isquemia miocárdica. - Disección aórtica aguda. - Hipertensión maligna. 2.- Urgencia hipertensiva: marcada elevación en la presión arterial PAD > 120 mmHg, sin evidencias de daño agudo y progresivo de órganos vitales, con síntomas mínimos o inexistentes. El riesgo no es inmediato, la presión puede ser controlada en forma gradual, con medicación oral, y en forma ambulatoria. B. EMERGENCIA HIPERTENSIVA 1.- Anamnesis: - Presencia de síntomas tales como náuseas, vómitos, disnea, dolor precordial, cefalea, visión borrosa, dolor abdominal, compromiso del sensorio, oliguria. - Velocidad de instalación de síntomas de uno o más días. - Antecedentes: Hipertensión previa. Medicamentos en uso. Drogas adictivas (cocaína), antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales, agentes sicotrópicos, antiinflamatorios no esteroidales. - Tabaco: riesgo mayor de progresión a hipertensión maligna.

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CRISIS HIPERTENSIVA

2.- Examen físico: - Signos vitales: presión arterial tomada en 2 extremidades y al menos por 2 veces separadas por 15 minutos. El nivel de presión arterial no diferencia emergencia de urgencia. - SNC: estado de conciencia, signos de déficit focal, convulsiones. - Examen cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardíaca o bajo débito (ver norma de insuficiencia cardíaca aguda). - Vascular: déficit de pulsos, soplos. - Fondo de ojo: edema de papilas, exudados . 3.- Exámenes de Apoyo diagnóstico: Cuando hay sospecha de complicaciones y está indicada la hospitalización. - Hto. Hb: hemólisis. - Bun, Glicemia: nefropatía, diabetes mellitus, o hipoglicemia como causa de sopor. - Sedimento de orina: hematuria, proteinuria. - Electrocardiograma: signos isquémicos, cambios de S-T u onda T. - Radiografía de tórax: edema pulmonar agudo. - TAC cerebral: eventualmente si hay signos o síntomas neurológicos. La ejecución de estos exámenes no debe demorar el inicio del tratamiento. 4.- Tratamiento - Identificar condición que provoca la emergencia. - En el servicio de urgencia, luego de confirmar la emergencia e iniciar primeras medidas, el paciente deberá: Ingresar a UTI, para reducción controlada e inmediata de presión arterial con drogas e.v. Las medidas iniciales en box de urgencia, incluyen: Vía aérea permeable. Respiración, incluyendo oxigenoterapia. Circulación, vías venosas periféricas. Congestión, uso cauteloso de furosemida e.v.; NTG. s.l., morfina. Isquemia, NTG e.v. aspirina, betabloqueadores. Hipertensión, debe ser manejada con drogas e.v. y llegar a una reducción de la PAM < 25 % en 6 a 12 horas. C. URGENCIA HIPERTENSIVA - Constituyen la mayoría de los casos de crisis hipertensivas. - Habitualmente hipertensos mal controlados. - La urgencia suele manejarse con drogas vía oral y no requerir hospitalización. - A veces la sedación o restitución de terapia habitual suele bastar. - La PAM no debe reducirse más allá de un 15 a 20%. - Debe usarse dosis iniciales bajas en especial en pacientes coronarios, con enfermedades cerebrovasculares, en tratamiento antihipertensivo o hipovolémicos. - La monitorización del paciente debe ser al menos por 4 a 6 horas. - Obtenida estabilización, alta con tratamiento.

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CRISIS HIPERTENSIVA

Tratamiento - Captopril: vía oral comienza a actuar a los 15-30 minutos. Rara vez produce hipotensión, excepto en pacientes hipovolémicos. Dosis: 6,25-25 mg c/6 horas. Evitar en insuficientes renales. - Furosemida: vía oral, o e.v., en pacientes sin hipovolemia. - Bloqueadores de canales de calcio de rápida acción, ej. Felodipino. - Ansiolíticos, opcional.

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INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Clínicamente puede manifestarse en diversas formas, desde la disnea de inicio súbito hasta el shock cardiogénico. Su etiología suele ser muy variada, siendo más prevalentes la cardiopatía coronaria y la hipertensiva. Los factores precipitantes son aun más numerosos, no obstante debe enfatizarse en aquellos más frecuentes e importantes tales como isquemia, arritmias, alza tensional, entre otros . El enfrentamiento diagnóstico en la urgencia contempla además de la anamnesis y exámen físico, el apoyo del laboratorio con: a) exámenes de apoyo diagnóstico: Hto., glicemia, uremia, electrolitos plasmáticos, gases arteriales si se ha descartado necesidad de anticoagulación o trombolíticos; b) exámenes de apoyo etiológico: electrocardiograma y radiografía de tórax, ideal ecocardiografía.

1.- CLÍNICA
A. Anamnesis: Disnea de rápida instalación, autolimitada o persistente, acentuándose en el tiempo, asociada a ortopnea. Disnea paroxística nocturna, tos a veces con expectoración rosada y espumosa, nicturia y fatigabilidad. B. Examen físico: Paciente con apremio respiratorio, en posición ortopnoica. Cianosis central y periférica, ingurgitación yugular, a veces con reflujo hepatoyugular en insuficiencia cardíaca global. Edema periférico, llene capilar enlentecido. El examen cardíaco puede revelar desplazamiento del apex, presencia de 3er ó 4to ruido con galope, soplos cardíacos sistólicos en apex u otro foco ó diastólicos asociados o no a frémitos o frotes pericárdicos. La auscultación pulmonar muestra signos congestivos, con crepitaciones, de predominio inspiratorio, sibilancias o signos de derrame pleural.

2.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO:
Electrocardiograma y radiografía de tórax. La gasometría idealmente debe ser reemplazada por saturometría por la eventualidad de usar tratamiento anticoagulante o trombolítico.

3.- PATOLOGÍA DE BASE:
Debe intentar precisarse, esencialmente porque muchas de ellas requieren manejo precoz en la urgencia u otra unidad de derivación. 1.- Síndrome coronario agudo: consultan por dolor precordial opresivo con o sin irradiación de minutos u horas de duración, asociado a disnea, angustia y diaforesis. El ECG revela cambios del S-T (ver normas). Onda T (-) u onda Q patológica. Las enzimas cardíacas son de utilidad tardía. 2.- Cardiopatía hipertensiva: por antecedentes y/o cifras de presión arterial. Signos al ECG de hipertrofia y sobrecarga de V l. 3.- Valvulopatías: por antecedentes y/o presencia de soplos valvulares. Recordar asociación con arritmias, en particular con fibrilación auricular.

210

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

4.- Miocardiopatía: por antecedentes y/o examen físico con signos de cardiomegalia e insuficiencia cardíaca y evaluación radiológica. ECG no específico, aunque habitualmente alteraciones de la conducción intraventricular y bajo voltaje.

4.- FACTORES DESENCADENANTES:
Los más frecuentes - Arritmias, taquiarritmias, bradiarritmias - Anemia. - Infección. - Falta de adherencia al tratamiento. - Fármacos, alcohol. - Tirotoxicosis.

5.- EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS
La identificación y manejo debe ser inmediato. - Neumotórax a tensión: disnea y a veces dolor torácico de inicio súbito, tos, gran apremio respiratorio. - Embolía pulmonar: antecedentes de riesgo, taquipnea de brusca instalación a veces con dolor pleurítico, hipotensión, signos de shock. Rx de tórax con pulmones limpios, atelectasia o derrame. ECG con signos de sobrecarga derecha. - Taponamiento cardíaco: hipotensión, ingurgitación yugular, pulmones limpios (Rx). - Crisis bronquial obstructiva: antecedentes, examen clínico, Rx de tórax. - Edema pulmonar no cardiogénico: se caracteriza por escasa disnea más bien taquipnea, Hipoxemia (< 60 mm Hg) e imágenes radiológicas de relleno alveolar difuso y periférico. Son múltiples las causas que actuando por vía inhalatoria (tóxicos) o circulatoria (sepsis) desencadenan esta respuesta pulmonar inflamatoria. Su diferenciación y manejo requiere ser efectuada en Unidad de Tratamiento Intensivo. - Crisis de pánico: disnea o ansiedad de inicio súbito de corta duración (15-30 minutos) y recurrente (3 ó más episodios) al mes. Se asocia a síntomas adrenérgicos como palpitaciones, angina y otros, asociados a hiperventilación, mareos, calambres. La mayoría son mujeres jóvenes y hasta un 40% tiene prolapso de válvula mitral: click + soplo sistólico.

6.- TRATAMIENTO
Depende de la hemodinamia: - Paciente HIPOTENSO con PAS < 100 mmHg debe ingresar de inmediato a UTI. En la urgencia debe procurarse: dos vías venosas, vía aérea permeable, oxigenoterapia, exámenes de urgencia. La ejecución de estas medidas no debe demorar el traslado. - Paciente NO HIPOTENSO (PAS > 100 mm Hg): - Semisentado. - Vía aérea permeable. - Oxigenoterapia: preferir mascarilla. Descartar EBOC por retención de CO2. - Vías venosas periféricas: al menos dos vías.

211

INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

- Nitroglicerina sl: 0,4 mg cada 5 minutos. Descartar anemia, AVE en evolución. - Nitroglicerina e.v.: inicio en la urgencia. EPA en crisis hipertensiva: solución glucosada 5% 250 cc+ 50 mg de nitroglicerina, a razón de 0,30,5 gamas x Kg xminuto. - Diuréticos: furosemida e.v., 20 a 40 mg., efecto venodilatador precoz. - Morfina: 2-3 mg e.v., repetir a los 5 minutos. Evitar en EBOC, depresión respiratoria. - Manejo inicial de arritmias: bradiarritmias, atropina 0,5 a 2 mg e.v. Taquiarritmias, fármacos específicos de acuerdo al tipo de arritmia (ver normas en el manejo de arritmias). La cardioversión eléctrica es la alternativa cuando hay compromiso hemodinámico.

7.- SÍNTESIS
La mayoría de las veces el edema pulmonar se estabiliza sin necesidad de procedimientos invasivos cuando se presenta con normotensión. El tiempo prudente para evaluar efectividad de medidas es de 30-60 minutos. De no haber respuesta debe considerarse traslado a unidad de mayor complejidad. El edema agudo de pulmón es una condición crítica de máxima inestabilidad cardiovascular, de modo que a pesar de respuesta satisfactoria inicial, el paciente debe hospitalizarse.

8.- TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
Es de máxima urgencia en: - Infarto agudo del miocardio: ver normas. Iniciar traslado a UTI. - Emergencia hipertensiva: ver normas. Traslado a UTI. - Disección aórtica: confirmación y manejo requiere de ingreso a UTI. - Taquiarritmias: de acuerdo al tipo específico y hemodinamia, fármacos y/o CVE. - Bradiarritmias: atropina y/o SMPT ( UTI ).

212

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
1.- INTRODUCCIÓN
Es una de las 3 presentaciones clásicas del síndrome coronario agudo, junto al Angor inestable y IAM no Q. Se produce por la erosión o rotura de una placa de ateroma intracoronario que genera la formación de un trombo oclusivo.

2.- PRESENTACIÓN CLÍNICA
Clásicamente se manifiesta por dolor retroesternal opresivo, de intensidad creciente que puede irradiarse al hombro y brazo izquierdo, cuello y mandíbula, de más de 20 minutos de duración, y que no se alivia con el reposo o la nitroglicerina sl. En ocasiones hay ausencia de dolor, o éste es de escasa intensidad, lo que ocurre con frecuencia en diabéticos, ancianos o hipertensos. Puede haber síntomas asociados, como sudoración, disnea, fatigabilidad, palpitaciones, náuseas y vómitos. El examen físico es importante para ayudar a descartar otras patologías, evaluar el riesgo y estimar la evolución del paciente. El diagnóstico diferencial debe incluir: a.- Embolía pulmonar: donde el dolor puede ser de tipo pleurítico, es de inicio súbito y se acompaña de taquipnea, con pulmones no congestivos y radiológicamente limpios. b.- Disección aórtica: dolor torácico de inicio súbito, de máxima intensidad al comienzo e irradiado al dorso. La extensión proximal de la disección (tipo A) puede comprometer el ostium de la coronaria derecha (IAM inferior). La radiografía de tórax puede revelar ensanchamiento mediastínico. c.- Pericarditis: dolor de comienzo insidioso que se acentúa con el decúbito y se alivia al sentarse o levantarse. Las alteraciones del ECG son más difusas (supradesnivel ST) con descenso del P- R, y onda T picuda. d.- Miocarditis: dolor de comienzo insidioso asociado a síndrome febril. Cambios ECG no específicos. e.- Otros: cuadros abdominales agudos, supramesocólicos.

3.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
ECG: Elevación del segmento S-T de 1 ó más mm en 2 ó más derivaciones contiguas asociadas o no a descensos de S-T recíprocas. Nuevo bloqueo completo de rama izquierda asociado a dolor típico. Enzimas cardíacas: a.-CK, CK-MB: por su elevación tardía (4-6 horas) no influyen en el diagnóstico inicial y por tanto en conducta terapéutica. Más bien sirven como criterio de reperfusión y de severidad de la necrosis. b.-Troponinas: Si bien más precoces (3-6 hrs) son igualmente no útiles en el diagnóstico de ingreso. Estratificación de riesgo: orienta en la conducta terapéutica y en el pronóstico. Los parámetros pronósticos son edad, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, clasificación de Killip y localización del infarto.

213

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

4.- CLASIFICACIÓN DE KILLIP:
Killip l : Sin evidencias de insuficiencia cardíaca. Killip ll : Crépitos, ingurgitación yugular, 3º ruido con galope. Killip lll : Edema pulmonar agudo. Killip IV : Shock cardiogénico.

5.- TERAPIA
Medidas inmediatas en la urgencia (idealmente en forma simultánea). 1.- ECG de 12 derivaciones. 2.- Monitorización ECG: ideal monitor desfibrilador con marcapaso externo. 3.- Instalación de 2 vías venosas periféricas. 4.- Manejo del dolor. a.- Nitritos: vía sublingual (0,4 mg) si la PAS > 90 mm Hg., repetir hasta 3 veces cada 5 minutos. Puede instaurarse Nitroglicerina e.v (50 mg en 250 cc de suero glucosado 5%) a razón de 10 a 30 gamas x minuto (3 cc equivalen a 10 gamas). b.- Morfina: vía ev: 3-5 mg a administración lenta. Puede repetirse cada 5 minutos, hasta 20 mg. total. 5.- Control de complicaciones iniciales: Arritmias: a.- Bradicardia: atropina 0,5 a 1 mg ev cada 5 minutos hasta un total de 2 mg. b.- Fibrilación ventricular: desfibrilación y manejo del PCR, según norma. c.- Fibrilación auricular: CVE, según norma. Hipertensión: uso de nitroglicerina ev ya indicado. Hipotensión: inicialmente con volumen mientras se procura traslado a UTI. 6.- Oxigenoterapia con naricera o ventimask evitando altas dosis en pacientes con EBOC. 7.- Aspirina: de administración inmediata 100-250 mg de aspirina no recubierta, masticar y tragar. Otros antiagregantes plaquetarios como Ticlopidina (500 mg) ó Clopidogrel (300 mg) se deben usar sólo en caso de alergia a la aspirina. En la Unidad Coronaria: 1.- Exámenes de urgencia: ELP, enzimas cardíacas, glicemia, HTO, BUN. Evitar gasometría arterial por uso potencial de trombolíticos. 2.- Terapia de reperfusión, trombolíticos o PTCA primaria de acuerdo a tiempo de evolución, disponibilidad, condiciones del paciente y en Unidad Coronaria. 3.- Terapia coadyuvante: - Betabloqueadores. - Inhibidor de la ECA. - Heparinas u otros antitrombínicos. - Sedantes.

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ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q)
1.- INTRODUCCIÓN
Al igual que el IAM con supradesnivel de S–T, comparten los mismos mecanismos etiopatogénicos, fisuración de placa ATE en un vaso coronario con formación de trombo. No obstante, por tratarse de un fenómeno dinámico, da lugar a variadas formas de presentación, severidad y pronóstico. Esto ha derivado en varias clasificaciones, siendo la clasificación de Braumwald la de mayor uso universal. - Clase l: angina de reciente comienzo/acelerada. - Clase ll: angina de reposo subaguda, sin eventos en las últimas 48 horas. - Clase lll: angina de reposo agudo, eventos en las últimas 48 hrs. No obstante, existen además otros factores de riesgo pronóstico que deben ser considerados al momento de definir conducta, como por ejemplo: - Duración del dolor (> 20 minutos), signos de insuficiencia cardíaca hipotensión, cambios electrocardiográficos. - Enfermedad coronaria previa, edad (> 65 años), uso de aspirina, mayor número de factores de riesgo. Últimamente, como factor de riesgo independiente, presencia de Troponinas elevadas (ó PCR).

2.- CUADRO CLÍNICO
Las características del dolor anginoso son de valor diagnóstico y pronóstico. Su presentación en reposo, en las últimas horas, prolongado y asociado a signos de falla cardíaca, confiere peor pronóstico. La diferenciación inicial entre Angor inestable y IAM no Q no es posible hasta después de las 6 horas, cuando se observa elevación de CK - total y CK - MB en el infarto.

3.- LABORATORIO
EKG: hallazgos frecuentes son, depresión del segmento S-T, inversión de la onda T y elevación transitoria del S-T (10 %). Sin embargo, 20 % de los casos tienen un EKG normal. Enzimas cardíacas: confirman necrosis. El inicio es tardío, 4 - 6 horas y el peak entre 12 y 24 horas. Troponinas: también tardías 3-6 horas y, como fue comentado, tienen importante valor pronóstico. 4.TERAPIA General: oxigenoterapia igual a IAM y vías venosas. Las metas son la rápida instauración de la terapia antiplaquetaria, antitrombótica y el alivio del dolor isquémico. a.- Terapia antiplaquetaria - Aspirina: todos los estudios avalan su uso y estiman una reducción del orden del 50% en la incidencia de muerte o infarto no fatal. Dosis inicial 325 mg no recubierta, luego entre 75 - 325 mg al día.

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ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIÓN DE S-T (no Q)

- Ticlopidona o Clopidogrel: más potentes inhibidores de la agregación plaquetaria, pero de inicio aun más tardías. En la actualidad, no tiene beneficio el asociar el Clopidogrel a aspirina. b.- Terapia antitrombínica - Heparinas: hoy existen 2 alternativas: 1) La Heparina convencional (no fraccionada) de uso endovenoso con bolo inicial de 60-70 Ul Kg y luego infusión continua, según norma, y 2) Heparina de bajo peso molecular: la de mayor uso es la Enoxaparina en dosis de 1 mg x K g sc cada 12 horas. c.- Terapia antianginosa - Nitroglicerina de inicio sub lingual (0,4 mg). Si el dolor persiste debe instaurarse NTG ev a dosis iniciales de 10-20 gamas x minuto (250 cc de suero glucosado al 5% + 50 mg NTG) aumentando 10 gamas cada 5 minutos hasta aliviar el dolor. - Betabloqueadores. La meta: 50-60 latidos por minuto . Ideal uso de betabloqueadores cardioselectivos: Atenolol 25-50 mg/ día ó, en su defecto, Propanolol 20-40 mg cada 8 horas. No usar en broncoespasmo actual, bradicardia sinusal (< 50 x’), shock cardiogénico, bloqueo AV avanzado, insuficiencia cardíaca congestiva e hipotensión. - Antagonistas de glicoproteínas llB - lllA de las plaquetas: Hoy son indicación en aquellos cuadros de moderado y alto riesgo y en procedimientos intervencionales, angioplastía + Stent.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
1.- INTRODUCCIÓN
El sindrome de obstrucción bronquial es una condición común a enfermedades tales como asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), secuela de TBC, neumoconiosis, tromboembolismo pulmonar y fenómenos de hiperreactividad relacionados a cuadros infecciosos respiratorios. De las enfermedades anteriores, las más frecuentes corresponden a asma bronquial y EPOC, cuya diferenciación a veces no es fácil en su presentación clínica. El cuadro obstructivo puede ceder espontáneamente o con tratamiento broncodilatador. Al realizar una espirometría se aprecia reversabilidad completa en el caso del asma.

2.- DEFINICIÓN
La exacerbación de un cuadro obstructivo bronquial se caracteriza por: 1.- Aparición o aumento de la intensidad de los síntomas por sobre lo basal: sensación de pecho apretado, tos, expectoración, silbidos. 2.- Mala respuesta al tratamiento broncodilatador habitual. 3.- La forma de presentación puede ser brusca o gradual. 4.- El desencadenante puede ser conocido ( ej.: exposición a alergenos, infecciones respiratorias, descompensación cardíaca, neumotórax, aspiración de contenido gástrico, interrupción del tratamiento ), o desconocido. 5. - Ser potencialmente fatal.

3.- OBJETIVO DEL MANEJO EN URGENCIA
1.2.3.4.5.Reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis obstructiva. Corregir la hipoxemia. Broncodilatación rápida y eficaz. Iniciar un tratamiento con corticoides sistémicos para el manejo del componente inflamatorio del cuadro obstructivo. Decidir el alta o la hospitalización en sala o UTI, según criterios establecidos.

4.- CLÍNICA
Anamnesis Es de suma importancia consignar los siguientes antecedentes: 1.- Características de la disnea: aparece al caminar, hablar o en reposo. 2.- Dificultad en el lenguaje: logra emitir frases, sólo palabras entrecortadas o no logra hablar. 3.- Velocidad de instalación de los síntomas y probables causas de descompensación. 4.- Características de la expectoración y su cambio en relación con el esputo habitual. 5.- Respuesta al uso de broncodilatador. 6.- Consultas previas en la última semana por este cuadro, en urgencia. 7.- Medicamentos en uso: cuáles, desde cuándo, necesidad de aumento en la frecuencia de uso del inhalador, uso de corticoides sistémicos, abandono de tratamiento. 8.- Presencia de enfermedades concomitantes.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Examen físico Los parámetros que deben ser destacados por ser orientadores de gravedad son: 1.- Signos vitales: a. Pulso > 120 lpm. b. Frecuencia respiratoria > 30 rpm. c. Pulso paradójico: caída de la presión arterial sistólica > 15 mmhg en inspiración. 2.- Compromiso de conciencia. 3.- Presencia de disnea. 4.- Uso de musculatura accesoria. 5.- Presencia de sibilancias o abolición del murmullo vesicular. 6.- Signos sugerentes de corazón pulmonar descompensado (yugulares ingurgitadas, edema periférico, cianosis). 7.- Presencia de trombosis venosa profunda. 8.- Shock. 9.- Cianosis. Evaluación funcional 1.- Medición del flujo espiratorio máximo (PEF: peak espiratory flow). 2.- Medición de la saturación de O2 por oxímetro de pulso.

5.- EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
(Esta evaluación no debe retrasar el inicio del tratamiento) 1.- Rx de tórax frente a la sospecha de neumonia, neumotórax o insuficiencia cardíaca descompensada. 2.- Gases arteriales en los pacientes que saturan menos de 90% , que tienen un PEF < al 50% del teórico al ingreso, otras evidencias clínicas de crisis severa y a aquellos que no responden al tratamiento.

6.- TRATAMIENTO
Oxígeno Administrarlo por naricera 2 a 3 l/min o por máscara de Venturi, si se requiere dar una concentración de oxígeno conocida (ej.: EPOC) buscando una saturación de oxígeno > a 90%. Broncodilatadores Se utilizan broncodilatadores del grupo agonista beta adrenérgicos como, por ejemplo, el Salbutamol. Este puede ser administrado por inhaladores presurizados con máscara espaciadora o a través de nebulizadores ( de preferencia en pacientes añosos, demasiado disneicos, con mala cooperación o comprometidos de conciencia). Las dosis adecuadas son: a) Inhalador presurizado = 4 a 6 inhalaciones o puffs (0,1 ml o 100 ug/ puff) durante 20 minutos y repetir por tres veces en la primera hora. b) Nebulizador = 0,5 a 1 ml de la solución (5 ug/ml) en 3 ml de suero fisiológico con un flujo alto de aire comprimido (6 lts.) o de oxígeno, que puede repetirse por tres veces en la primera hora.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Corticoides Pueden utilizarse en forma oral o sistémica. Su empleo es obligatorio, ya que reduce el componente inflamatorio responsable de la obstrucción. Su acción es tardía. Dosis: Prednisona 30 a 60 mg. oral o Hidrocortisona 200 mg ev. Anticolinérgicos Se agregan en casos en que no se logra una buena respuesta con el uso de simpáticomiméticos B2 estimulantes. Tendría mayor efecto en los pacientes con EPOC. El fármaco utilizado es el Bromuro de Ipatropio. El más utilizado es el Berodual ( aunque éste es una mezcla de Fenoterol (B2) con ipatropio). Dosis de 0,5 a 1 ml de solución en 3 ml de suero fisiológico que se puede repetir tres veces en la primera hora. Teofilina El uso de Aminofilina es controvertido porque agregaría poco al efecto broncodilatador ejercido por el B2 adrenérgico. Se acepta en casos refractarios a la terapia anterior. Dosis: 5 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos. (Si no lo estaba recibiendo. Si ya lo usaba como parte de su tratamiento, debe indicarse sólo 0,5 mg/kg.). Adrenalina Simpáticomimético de uso subcutáneo que sólo puede ser utilizado en casos de mala respuesta a la anterior terapia (debido a sus efectos colaterales adversos, sobre todo en los mayores de 45 años). Contraindicado en pacientes cardiópatas, hipertensos o con taquicardia mayor a 120 lpm. Antibióticos Deben usarse cuando se sospecha una infección bacteriana como causa descompensante (expectoración purulenta, rinorrea purulenta, fiebre, cuadro de varios días de evolución, usuario habitual de corticoides sistémicos o neumonía en la Rx.). De elección es un macrólido, idealmente Claritromicina o Azitromicina.

7.- REEV ALUACIÓN
Se reevalúa al paciente a la hora. Esta acción debe investigar la mejoría subjetiva y objetiva basado en los parámetros de gravedad y el PEF. La estabilidad debe mantenerse durante una hora antes de ser dado de alta. Si en este control no se ha logrado la mejoría esperada, deberá repetirse igual tratamiento y reevaluar en la siguiente hora,

8.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
1. Crisis severa o en riesgo vital al ingreso: Compromiso de conciencia. Bradicardia o hipotensión. Tórax silencioso, cianosis. PEF < 30% del teórico. 2. Presencia de complicaciones pulmonares ( neumonia, neumotórax, TEP) o extrapulmonares (angor, arritmias, insuficienecia cardíaca descompensada, diabetes descompensada).

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

9.- CRITERIOS PARA DEFINIR EL ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIA
Se considera lo siguiente: - Buena respuesta sintomática. - Recuperación del flujo espiratorio máximo a valores sobre el 70% del valor teórico o con el mejor teórico del individuo. - Estabilidad en la respuesta por al menos 60 min.

10.-INDICACIONES AL ALTA
A todos los pacientes deben darse las siguientes indicaciones: 1.- Agregar o aumentar el corticoide en aerosol al doble de su dosis habitual. 2.- Prednisona: 30 a 60 mg. oral, administrada en una dosis matinal, por al menos 7 días, excepto en crisis leves. 3.- Broncodilatadores en aerosol y con aerocámara idealmente. Por ejemplo: Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas. 4.- Control con médico tratante en las próximas 24 a 48 hrs. 5.- Asegurarse que el paciente tenga buena técnica inhalatoria. 6.- Uso de antibiótico según criterio clínico y sospecha de infección bacteriana. 7.-Indicaciones individuales y por escrito.

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