CROQUIS DE VERIFICACIÓN DOMICILIARIA

Código N° Versión N° Fecha Página

SGC-FOR-009 01 24.01.2017 1 de 1

Nombre del empleado: LUIS EDUARDO PILLPE SARMIENTO

Dirección: CALLE LAS GARDENIAS N 255 - LA RIVERA

Avenida / Jiron / Prolongacion/ Pasaje/Mz Numero Nº Int. / Dpto. Urb. / Pueblo Joven /
Asent. Humano / Sector/
Grupo

CALLE LAS GARDENIAS 255

Distrito Provincia Departamento

HUANCAYO HUANCAYO HUANCAYO

Referencia (Señalar en el plano las avenidas principales):

__________________________________________________________________________________________
Nombre del Familiar que se encuentre habitualmente en casa: BETTY______________. MADRE
SARMIENTOParentesco: ______________
hora tentativa en que se encuentra el familiar en casa:______________________________________________
9AM - 10 AM
Telefono de la casa:__________________________________________________________________________
---
Telefono Celular del Trabajador: _______________________________________________________________
917484878
TACNA
Tipo de Trabajo / Sede de Actividad: ____________________________________________________________

En el croquis detallar el distrito, avenida, jiron, referencia etc:

Declaro que los datos entregados corresponden a mi domicilio actual

30/04/2021
Fecha: ______________________ _________________________
Firma del Empleado
DNI: 47388186

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