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StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.

Fractura de húmero proximal

Fabio J. Pencle ; Matthew Varacallo .

Información del autor

Última actualización: 16 de agosto de 2020 .

Actividad de educación continua

Las fracturas de húmero proximal (PHF) representan del 5 al 6 por ciento de todas las fracturas en adultos y, a menudo, ocurren en personas de edad
avanzada que experimentan caídas de baja energía. La carga sanitaria asociada con estas fracturas es significativa e implica tanto los costes directos
como indirectos asociados con la osteoporosis y las fracturas por fragilidad. Se están realizando mayores esfuerzos para detectar y tratar estas fracturas.
Además, a medida que la población general sigue envejeciendo y se observa que un porcentaje cada vez mayor de pacientes tiene baja densidad ósea,
las estrategias de tratamiento no quirúrgico y quirúrgico para las fracturas proximales del húmero siguen recibiendo una atención considerable en la
bibliografía. Esta actividad ilustra la evaluación y el tratamiento de las fracturas proximales del húmero y revisa el papel del equipo interprofesional en el
tratamiento de las personas con esta afección.

Objetivos:

Revise los factores etiológicos asociados con las fracturas proximales del húmero.

Describa la presentación clínica típica de un paciente con una fractura de húmero proximal.

Resuma las consideraciones que influyen en el tratamiento de las fracturas de húmero proximal.

Resuma la necesidad de un enfoque de equipo interprofesional para el cuidado de un paciente con fracturas proximales de húmero.

Obtenga créditos de educación continua (CME / CE) sobre este tema.

Introducción
Las fracturas de húmero proximal (PHF) representan el 5-6% de todas las fracturas en adultos [1] . Existe un reconocimiento cada vez mayor con
respecto al manejo de estas fracturas en el contexto de caídas de baja energía de edad avanzada, ya que estos eventos están contribuyendo al impacto
global de los costos directos e indirectos de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad. Además, a medida que la población general sigue envejeciendo
y se considera que un porcentaje cada vez mayor de estos pacientes está comprometido con la densidad ósea, el tratamiento general no quirúrgico y
quirúrgico de la PHF sigue recibiendo una atención considerable en la bibliografía.

Etiología
Los PHF caen clásicamente bajo una distribución bimodal por edad y nivel de energía. Este patrón bimodal es muy común y los médicos deben
reconocer el paradigma de alta energía (p. Ej., Accidentes automovilísticos en pacientes jóvenes) versus de baja energía (p. Ej., Estado del paciente
anciano después de una caída a nivel del suelo) en varios grupos y patrones de fractura [2] [3] [2] .

Los PHF ocurren con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años [4] . En el contexto de la osteoporosis [5] [6] [7] [8] [7] u osteopenia [9] ,
una caída de baja energía que resulta en un PHF es, por definición, una fractura por fragilidad. Por lo tanto, los pacientes que sufren estas lesiones
(incluso sin un diagnóstico oficial a través de la exploración DEXA) deben considerarse ya en el espectro osteoporótico. Los pacientes más jóvenes a
menudo presentan estas lesiones después de un traumatismo de alta energía, como los MVA.

Epidemiología
Los PHF ocurren con mayor frecuencia en los ancianos. Las tres fracturas osteoporóticas (es decir, por fragilidad) más comunes incluyen:

fracturas vertebrales por compresión [2]

fracturas del radio distal [10]

fracturas del húmero proximal [11]

Si bien es más probable que los mecanismos de alta energía resulten en lesiones asociadas de tejidos blandos y / o neurovasculares, el aumento de la
edad se ha asociado con tipos de fracturas más complejas. Esto último puede incluir grados crecientes de conminución, desplazamiento y patrones de
fractura / dislocación. La incidencia global se informa entre el 4% y el 6% con una proporción de 2: 1 entre mujeres y hombres [12] .

Fisiopatología
Anatomía

La anatomía del húmero proximal incluye cuatro "partes" potenciales. Estas partes fueron descritas originalmente por Neer [13] y se han incorporado a
su esquema de clasificación tradicional para PHF. La anatomía del húmero proximal incluye: [14]

cuello anatómico

representa la antigua placa epifisaria

cuello quirúrgico

la región anatómica del húmero proximal que es la región más débil del hueso y se encuentra debajo de la cabeza humeral
 mayor tuberosidad

huella anatómica y lugar de inserción de tres de los cuatro músculos del manguito rotador; trabajando de anterior a posterior, estos
incluyen: [15] [16]

supraespinoso

infraespinoso

teres menor

menor tuberosidad

el lugar de inserción del subescapular

Otros elementos óseos que son relevantes para la anatomía humeral proximal incluyen el surco bicipital / surco intertubercular, el calcar medial y los sitios
de inserción de los músculos deltoides, pectoral mayor y dorsal ancho [17] [18] [17] .

La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea poco profunda de la escápula, lo que permite un rango dinámico de movimiento complejo en muchos
planos diferentes. El cuello anatómico puede identificarse como la placa epifisaria fusionada que está dirigida oblicuamente y se encuentra próxima a los
tubérculos mayores y menores. A la tuberosidad mayor se le dan consideraciones de manejo adicionales dadas las preocupaciones con respecto a un
desplazamiento incluso mínimo (de 3 a 5 mm o mayor), ya que esto puede llevar a un compromiso significativo en los resultados del paciente después de
una lesión por compresión y disfunción del manguito rotador.

El surco o surco intertubercular separa las dos tuberosidades. El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial atraviesa este surco [19] [20] . Unido a
los labios del surco intertubercular están los tendones del pectoral mayor (lateral), latissimus dorsi (medial) y redondo mayor (más medial / posterior). El
sitio de fractura más frecuente del húmero, especialmente en ancianos, es el cuello quirúrgico, que es un área de constricción distal a las tuberosidades.

Fuerzas deformantes

Las fuerzas deformantes relevantes para los PHF incluyen:

pectoral mayor: desplaza la diáfisis humeral anterior / medial

supraespinoso, infraespinoso, redondo menor: desplazar y rotar lateral / externamente la tuberosidad mayor

subescapular: rota internamente el segmento articular y / o la tuberosidad menor

Consideraciones neurovasculares

Varias estructuras neurovasculares corren el riesgo de lesionarse según el patrón de lesión. El nervio lesionado con mayor frecuencia en los PHF es el
nervio axilar. La lesión arterial ocurre con una tasa de incidencia de alrededor del 5% y tiene una mayor probabilidad en pacientes de edad avanzada.
Dos escenarios comunes relacionados con la lesión de la arteria arterial en la presentación incluyen:

fracturas de cuello quirúrgicas desplazadas / conminutas

luxación subcoracoidea de la cabeza humeral

La arteria circunfleja humeral posterior es el principal suministro de sangre a la cabeza humeral [14] . La arteria circunfleja humeral anterior (AHCA) es
conocida por su extensa red de ramificación arterial y anastomótica que crea en el húmero proximal. Una vez considerada tradicionalmente como el
principal suministro de sangre al húmero proximal, esta teoría ha sido desacreditada desde entonces [21] . La AHCA emite dos ramas principales a
través de la rama ascendente anterolateral y la arteria arqueada, y esta última actúa como el principal suministro de sangre a la tuberosidad mayor [14] .

Historia y física
Se debe realizar una historia clínica y un examen físico completos en todos y cada uno de los pacientes. Los ancianos (> 65 años) a menudo presentan un
estado después de una caída de baja energía con el brazo extendido en un intento de frenar la caída. Los pacientes más jóvenes a menudo se presentan
después de una MVA.

La mayoría de los casos se presentan en situaciones agudas. Las preguntas pertinentes incluyen:

mecanismo de lesión

descripción de la intensidad y la calidad del dolor

presencia de dolor irradiado o dolor en cualquier otro lugar de la extremidad ipsilateral

los médicos deben tener en cuenta que deben descartarse otras lesiones ipsolaterales de las extremidades superiores [3]

cualquier lesión previa en la cintura escapular o extremidad ipsilateral

cualquier cirugía previa o implantes actuales / previos en la extremidad ipsilateral

dominio de la mano

situación social / de vida

particularmente pertinente en pacientes de edad avanzada que viven solos o en casa con un apoyo mínimo o nulo

Examen físico
La inspección consiste en evaluar signos de fractura abierta, equimosis que pueden extenderse al tórax, el brazo y el antebrazo. A menudo hay
crepitación y dolor en el lugar de la fractura. La pérdida del contorno deltoides sugiere una luxación concomitante del hombro, lo que sugiere un
mecanismo de mayor energía. El examinador debe determinar si existe alguna lesión neurovascular asociada. También se debe realizar un examen
neurovascular completo. Los examinadores deben mantener una sospecha clínica elevada de lesión nerviosa asociada (más comúnmente una neuropraxia
transitoria del nervio axilar), especialmente en el contexto de un patrón de fractura-luxación. El compromiso arterial es mucho menos común y puede
ocurrir incluso en el contexto de pulsos distales intactos palpados en el examen secundario a un riego sanguíneo colateral extenso.

Evaluación
Se deben obtener imágenes radiográficas en todos los pacientes. Las vistas recomendadas incluyen imágenes de ortoganol obligatorias:

Ver AP verdadera ("Grashey")

Escapulario Y

Lateral axilar

la vista de velpeau se puede utilizar en sustitución dependiendo de la capacidad del paciente para tolerar la posición radiográfica lateral
axilar

la vista de velpeau se realiza con el brazo del paciente sostenido en rotación interna en un cabestrillo, y la película se toma de arriba a abajo
con el paciente inclinado hacia atrás en el campo del haz

la vista axilar del punto oeste también se puede considerar

la técnica de la radiografía de West Point implica que el paciente se coloque en decúbito prono sobre la mesa de rayos X. El hombro
afectado se levanta en la parte superior de la mesa y el cassette se sostiene contra la cara superior del hombro. El haz de rayos X se
centra en la axila. Una vista tangencial del borde anteroinferior del borde glenoideo es la imagen resultante del hombro.

La tomografía computarizada ayuda en la planificación preoperatoria, especialmente si la posición de la cabeza humeral o la tuberosidad mayor es
incierta y hay conminución intraarticular. Además, la información obtenida de la tomografía computarizada puede ayudar a guiar el manejo quirúrgico
ideal al considerar si la fijación o la reconstrucción es lo más apropiado. La resonancia magnética rara vez está indicada, sin embargo, puede ser útil para
identificar la lesión asociada del manguito rotador.

Esquemas de clasificación

La clasificación de Neer se basa en la relación anatómica de cuatro segmentos: tuberosidad mayor, tuberosidad menor, superficie articular y diáfisis.

Fractura de una parte

Las líneas de fractura involucran de una a cuatro partes

Ninguna de las partes está desplazada (menos de 1 cm y menos de 45 grados)

Fractura de dos partes

Las líneas de fractura involucran de dos a cuatro partes

Una parte está desplazada (más de 1 cm o más de 45 grados)

Fractura de tres partes

Las líneas de fractura involucran de tres a cuatro partes

Dos partes están desplazadas (más de 1 cm o más de 45 grados)

Fractura de cuatro partes

Las líneas de fractura involucran más de cuatro partes

Tres partes están desplazadas (más de 1 cm o más de 45 grados) con respecto a las cuatro.

La clasificación AO organiza las fracturas en tres grupos principales y subgrupos adicionales según la ubicación de la fractura, el estado del cuello
quirúrgico y la presencia o ausencia de luxación.

Las fracturas tipo A son fracturas unifocales extraarticulares que incluyen la tuberosidad mayor o el cuello quirúrgico. Estos incluyen A1, una
tuberosidad extraarticular unifocal, A2, una metafisaria impactada extraarticular unifocal y A3, una metafisaria no impactada extraarticular unifocal.

Las fracturas de tipo B son fracturas bifocales que incluyen algunas dislocaciones inusuales. Estos incluyen B1, extraarticular bifocal con
impactación metafisaria, B2, extraarticular bifocal sin impactación metafisaria y B3, extraarticular bifocal con dislocación glenohumeral.

Las fracturas tipo C son todas fracturas anatómicas intraarticulares del cuello, incluida la dislocación y la división de la cabeza humeral. Estos se
dividen en C1, articular con ligero desplazamiento, C2, articular impactado por marcado desplazamiento y C3, articular con dislocación.

Tratamiento / Manejo
El tratamiento inicial incluye inmovilización y control del dolor en situaciones agudas. A continuación, se pueden determinar los objetivos del tratamiento si
son no quirúrgicos o operativos.

Manejo no operatorio
Se recomienda la inmovilización con cabestrillo seguida de una rehabilitación progresiva suave en las fracturas quirúrgicas y anatómicas de cuello
mínimamente desplazadas. La cantidad aceptable de desplazamiento con respecto a una fractura de tuberosidad mayor aislada sigue siendo objeto de
debate. La literatura reciente ha abogado por un tratamiento quirúrgico más temprano en estas lesiones aisladas con patrón de fractura en dos partes.

Los protocolos progresivos de fisioterapia y rehabilitación incluyen ejercicios tempranos y suaves con péndulo de hombro que comienzan tan pronto
como 10 a 14 días después de la lesión, según lo dicten los síntomas del paciente.

En general, el tratamiento no quirúrgico por sí solo ha demostrado una tasa de éxito de aproximadamente el 80% al 85% al analizar todos los tipos de
PHF. El manejo no operatorio es más exitoso en lo siguiente:

Fracturas quirúrgicas de cuello mínimamente desplazadas (una, dos y tres partes de Neer)

fractura de la tuberosidad mayor que se desplaza menos de 3-5 mm

pacientes que de otro modo no son candidatos quirúrgicos ideales

Manejo operativo

El tratamiento quirúrgico consta de varias opciones diferentes que incluyen reducción cerrada y colocación de clavos percutáneos (CRPP), reducción
abierta y fijación interna (ORIF), clavado intramedular (IMN), hemiartroplastia y artroplastia total de hombro (CST inversa o CST estándar /
anatómica).

CRPP

Indicado en fracturas quirúrgicas de cuello de dos y tres partes y fracturas de cuatro partes impactadas en valgo en pacientes con buena calidad
ósea, conminución metafisaria mínima y calcar medial intacto.

O SI

Indicado para:

mayor tuberosidad desplazada mayor de 3-5 mm

fracturas de dos, tres y cuatro partes en pacientes más jóvenes

fracturas que parten la cabeza en pacientes más jóvenes

IMN

indicado en fracturas quirúrgicas de cuello o fracturas de la tuberosidad mayor en tres partes en pacientes más jóvenes, fracturas combinadas de
húmero proximal y diáfisis humeral

Reconstrucción / artroplastia de hombro

Las indicaciones generales en los ancianos pueden incluir fracturas anatómicas del cuello y otras lesiones que comprenden patrones de fractura
significativamente desplazados / conminutas en cualquiera de los tipos de lesiones mencionados anteriormente que no son susceptibles de
tratamiento no quirúrgico. Este último también incluye las uniones defectuosas / seudoartrosis crónicas con estado disfuncional y discapacidad
documentados en pacientes tratados de forma conservadora.

Otras indicaciones que pueden, en general, ser aplicables a pacientes más jóvenes (es decir, pacientes de 40 a 65 años) incluyen:

fracturas en cuatro partes y fracturas-luxaciones (en tres partes si no se puede lograr una fijación interna estable)

compromiso del manguito rotador

patrones de fractura que parten la cabeza

Defectos de impresión de la cabeza humeral de más del 40% de la superficie articular y desprendimiento del suministro de sangre articular
(la mayoría de las fracturas de tres y cuatro partes)

Artroplastia total de hombro: se realiza cuando el manguito de los rotadores está intacto con una superficie glenoidea comprometida (artritis,
traumatismo).

Artroplastia inversa de hombro: indicada en personas de edad avanzada con tuberosidades no reconstruibles o con evidencia previa de
compromiso del manguito rotador que puede incluir diversos grados de artropatía por desgarro del manguito rotador

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial para los pacientes que presentan dolor de hombro puede incluir, entre otros, las siguientes afecciones: [22] [23]

Trauma

Fracturas agudas versus crónicas y / o complicaciones asociadas

una evaluación detallada más detallada después de una historia clínica exhaustiva en la que se documenten lesiones, fracturas y cirugías
previas

Las condiciones crónicas incluyen consolidación defectuosa / seudoartrosis con discapacidad persistente, dolor y disfunción del hombro.

Vulneración
 Externo / SIS

Subcoracoide

Tendinitis calcificante

Interna (incluidas lesiones SLAP, déficit de rotación interna glenohumeral (GIRD), hombro de liga menor, desgarros del labrum posterior)

Patología RC

Desgarros de espesor parcial versus total (PTT versus FTT)

RCA

Degenerativo

DJD avanzado, a menudo asociado con RCA

Artritis glenohumeral

Capsulitis adhesiva

Necrosis avascular (AVN)

Crepitación escapulotorácica

Bíceps proximal

Subluxación: a menudo se observa en asociación con lesiones SubSc

Tendinitis y tendinopatía

Condiciones de la junta de CA

Separación de CA

Osteólisis de clavícula distal

Artritis AC

Inestabilidad

Inestabilidad unidireccional: se observa en asociación con un evento incitante / dislocación (anterior, posterior, inferior)

Inestabilidad multidireccional (MDI)

Lesiones / patologías asociadas del labrum

Condiciones neurovasculares

Neuropatía supraescapular: puede asociarse con un quiste paralabral en la muesca espinoglenoidea

Aleteo escapular: medial o lateral

Neuritis braquial

Síndrome de la salida torácica (TOS)

Síndrome del espacio cuadrilátero

Otras condiciones

Discinesia escapulotorácica

Os acromiale

Roturas musculares (pectoral mayor, deltoides, dorsal ancho)

Disuasión y educación del paciente

Todos los pacientes deben ser informados sobre los riesgos, beneficios y alternativas a todas las opciones de tratamiento quirúrgico y no operatorio. Si
bien la mayoría de los pacientes mejoran y regresan a la función inicial siguiendo cualquier tipo de vía de manejo, la discapacidad persistente y la pérdida
de la función siguen siendo problemas comunes de preocupación. Cada PHF debe tratarse caso por caso y debe tener en cuenta la edad del paciente, el
dominio de la mano, el estado funcional, la situación social, las comorbilidades médicas y los objetivos y expectativas generales durante y después del
proceso de recuperación.

Perlas y otras cuestiones

El trauma aislado de las extremidades es el próximo objetivo potencial en campos de especialidad como la cirugía ortopédica ya que, en general, las vías
de atención clínica de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación están recibiendo cada vez más atención en la literatura como objetivos potenciales para
modelos de pago alternativos, iniciativas de atención de pago agrupadas, y estrategias de contención de costes sanitarios. Por lo tanto, los proveedores
de atención médica, los médicos y las instituciones han sido previamente alentados a implementar una mentalidad de gestión de "big data versus small
data" para aplicar tendencias notables, factores de riesgo y posibles variables de tratamiento que se han identificado previamente en grandes tamaños de
muestra e informes de literatura de bases de datos y posteriormente aplicar estas variables potenciales "en riesgo" de manera personalizada en todas las
instituciones.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

Los PHF generalmente se tratan de manera no operatoria, aunque se debe considerar la derivación a un cirujano ortopédico en todas estas lesiones dada
la amplia variación en las estrategias de tratamiento. La comunicación activa y abierta debe considerarse un estándar de atención, ya que se requieren
conversaciones entre el personal de enfermería, los terapeutas, los médicos y los cirujanos para garantizar un resultado ideal para todos los pacientes
tratados con estas lesiones. Por último, debe garantizarse el seguimiento con un especialista en densidad ósea cuando los pacientes presenten una ICP en
el contexto de una lesión de baja energía, ya que estas presentaciones se consideran, por definición, un diagnóstico instantáneo de compromiso de la
densidad mineral ósea.

Nivel de evidencia: II-III

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Referencias
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