TC en La Infancia - Eva de La Coba

Terapia de conducta en la infancia TEMA 1.
Características de la intervención
TEMA 1. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
- 3 indicadores de avances signi cativos en la intervención en la infancia:
- Extension número de estudios controlados
- Rigor metodológico de las investigaciones
- Identi cación de los tratamientos empíricamente validados
- Los problemas de trastornos infantiles afectan a entre un 12-20% de niños y adolescentes.
- Se ha hecho hincapié en las peculiaridades del comportamiento infantil, in uencias

evolutivas y participación de adultos signi cativos.
2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVECIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
2.1. Destinatarios de la intervención terapéutica

- Se adopta un punto de vista evolutiva, los niños no son mini adultos, a la hora de
plantear la variabilidad intersituacional de las conductas de los niños y plantear el
tratamiento.
- 3 factores median la intervención en la infancia:

- Singularidad que con ere la in uencia del desarrollo evolutivo del comportamiento
infantil.
- Especi cidad situacional y determinación ambiental. Factores de riego ->

relaciones con ictos padres-hijos, estrés, psicopatología y discordia parental, pautas
educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja
socioeconómica, etc.
- Papel del menor como paciente en el tratamiento.
- Escasa autonomía para demandar el tratamiento.
- Lo suelen hacer los adultos por consejo externo
- Niño con falta de interés y motivación
- Raramente señalan el malestar o problema. Aluden a las consecuencias de los

problemas (malas notas).
2.2. Condiciones y desarrollo de la actividad terapéutica en la infancia
La relación terapéutica
- In uye en el curso de la terapia y es un factor predicho de los resultados.
- Variables dependientes del terapeuta: relación, experiencia y formación.

- El abandono terapéutico en el ámbito infantil se estima entre el 40%-60%,
especí camente en los trastornos de conducta es un 38%.
- Relación entre formación y experiencia -> mejores resultados en trastornos

internalizantes como la fobia o la timidez, no diferencias cuando se trata de
impulsividad, agresividad, etc.
- Variables del paciente: expectativas, funcionamiento prosocial, edad, desarrollo

evolutivo, motivación, sexo, naturaleza de la disfunción y gravedad.
Naturaleza de la intervención clínica

- Necesaria implicación e intervención de terceras personas.
- Adultos, profesores, padres y compañeros.

- Pueden tener un papel relevante o prestar apoyo e información.
- Pueden asistir a sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el

comportamiento problemático.
- Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento.

- Pueden recibir atención en diferentes escenarios
- In uye la edad, la naturaleza del problema, las posibilidades terapéuticas, etc.
- El colegio es el mejor lugar para tratar problemas de conducta, relaciones

con ictivas entre iguales, ansiedad y depresión en adolescentes y trastornos de
aprendizaje.
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 1. Características de la intervención
- Papel más activo y diversi cado del terapeuta

- Las acciones del terapeuta se encaminan hacia el niño y hacia los adultos.
- Inicio del tratamiento: prestar apoyo a los padres para reestructurar los de cits
conductuales y psicológicos.
- Desarrollo del tratamiento: prestar ayuda y poner en práctica los métodos más
adecuados para identi car y precisar el problema. Entrenamiento a los padres en
técnicas de autoregistro.
- Analizar el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas:
- Programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y

familiares.
- Consolidar la participación de los adultos.
- Considerar sus posibles limitaciones.
- Evaluación y seguimiento: analizar las experiencias y percepciones del cambio en
el niño y adultos. Asegurar la motivación y prevenir recaídas.
- Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la

sintomatología inicial y del paciente tratado.
- Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, familiar y

parental y el alcance social.
- Cambios en el funcionamiento prosocial y académico.
- Examinar el impacto en diversos ambientes.
3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
3.1. Demanda terapéutica: cliente vs. paciente
- Dos cuestiones: determinar quién es el paciente (niño) y quién el cliente (adulto) y

legitimizar la solicitud de intervención.
- Motivos que incitan la demanda, dos formas de presentarse:
- En forma de queja: naturaleza disruptiva y socialmente censurable del

comportamiento infantil y di cultades para resolverlo e cazmente.
- En forma de demanda explícita: carencia de habilidades por parte de los adultos que
di cultan el rendimiento y adaptaciones escolar y social de los niños.
- Los padres consultan cuando los síntomas y alteraciones constituyen bien

manifestaciones extremas o anormales de conductas normales o bien no han remitido
con la maduración e inter eren en el funcionamiento diario del menor.
- Factores precipitantes de la demanda:

- Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural.
- Experiencias fallidas de los padres de intentar controlar las alteraciones en el ambiente

familiar.
- Sugerencia o demanda explícita de profesores
- Recomendación de otros profesionales.
- Problemas tratados con más frecuencia:

- 55% trastornos de conducta, hiperactividad, trastornos por negativismo desa ante,
agresividad, etc.
- 47% problemas externalizantes: trastorno negativista desa ante y TDAH
- 65% en niños
- Incluir a otros destinatarios en la intervención -> naturaleza del problema infantil y la

in uencia de terceras personas en su aparición y mantenimiento. Según edad:
- Menos de 8 años: cambios en los padres y adultos
- Más de 8 años: se focaliza más en el niño, adquisición de habilidades de

afrontamiento, solución de problemas, etc.
- 12 años: a los adultos se les transmite información, con consentimiento del

adolescente.
- Antes de iniciar la intervención el terapeuta debe:
- Legitimizar el motivo de la demanda

- Determinar las conductas problema que han de ser objeto de tratamiento:
dependen de la naturaleza y características de la conducta a elegir y su repercusión a
efectos individuales y sociales.
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- No todos los problemas ni todos los niños precisan de tratamiento, puede in uir el propio
desarrollo evolutivo o propias disfunciones de los padres.
- Si no se inicia la terapia: actuación educativa a los padres para reestructurar los aspectos
problemáticos de la relación adulto-niño.
- 3 criterios para determinar la conducta problema:

- Aproximación normativa
- Validación social de los comportamientos seleccionados
- Implicación y compromiso de los mismos y en ajuste y adaptación del niño.
3.2. In uencias evolutivas
- Necesidad de considerar la in uencia del desarrollo evolutivo en la plani cación del plan
de intervención infantil.
- Diferenciar del desarrollo normal y la psicopatología

- Determinar el foco del tratamiento
- Posibilitan el análisis funcional de la conducta
- Ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica.
- Atender a los patrones evolutivos no exime de considerar las diferencias individuales
entre niños.
- Capacidad cognitiva
- Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo
- Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales
- Fuentes primarias de reforzamiento (padres, amigos…) que varían según el momento

evolutivo.
- Contenido de la intervención:
- En los primeros años el control ambiental es sobre el comportamiento infantil es
determinante:
- Programas basados en el control de contingencias ambientales.
- Entrenamiento de los padres en estrategias de control conductual.
- Años escolares: programas conductuales y de mejora del rendimiento académico,

entrenamiento a los padres y profesores, actuaciones psicoeductivas y EHS.
- Inicio de adolescencia: control cognitivo, EHS, relaciones con ictos padres-hijos
- Adolescencia: solución de problemas, comunicación padres-hijos, apoyo de los

compañeros.
3.3. Participación de paraprofesionales: aplicación del tratamiento en el medio natural
- Contextualizar el tratamiento en el ámbito donde se desarrollan los problemas.
- El paraprofesional debe emplear los conocimientos y estrategias para resolver las

di cultades y problemas que a corto o medio plazo aparezcan en el medio natural.
- El entrenamiento a padres constituye una alternativa e caz para el tratamiento de

problemas conductuales, para o ciar el patrón de relación alterado padres-hijos.
- En España: Programa EDUCA y Programa EmPeCemos.
- Con el entrenamiento a adultos se intenta lograr la prevención de trastornos y la

detección precoz de comportamientos desadaptados.
3.4. Atención preferente a los comportamientos observables
- La atención se centra esencialmente en las conductas que los niños mani estan de
manera observable, varias razones:
- Características comunes del comportamiento infantil: especi cad situacional,

dependencia y determinación ambiental.
- La conceptualización de la disfunción infantil que realizan los adultos: sesgada
por creencias y expectativas erróneas o problemas o trastornos clínicos.
- Limitaciones de los menores de 10 años para autoobservarse y autoevaluarse.
- Para la evaluación del comportamiento -> observación en condiciones naturales
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- Procedimientos terapéuticos:
- En las primeras etapas y pre-adolescencia técnicas operantes que inciden en el

control y manejo de las contingencias ambientales.
- A medida que se adquiere mayor independencia funcional y recursos cognitivos se

usa técnicas cognitivas basadas en imágenes mentales y habilidades de solución de
problemas.
4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
- Antes de iniciar la actuación se toman decisiones sobre el problema y su importancia, así

como sobre el diseño y el contenido del plan de intervención. Dos aspectos esenciales:
1. Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado

- Delimitar hasta que punto el comportamiento s normal o anormal, teniendo en cuenta
3 aspectos en la desviación o ajuste del comportamiento:
- Normas estándares evolutivas para su edad

- Normas estándares según su grupo normativo, cultural y de edad de referencia.
- Desarrollo evolutivo individual, cambios dramáticos del comportamiento.
- Criterios objetivos para determinar el comportamiento desviado: intensidad,
frecuencia o gravedad, duración y sintomatología asociada.
- Ha de tenerse en cuenta también el marco social: con guración conceptual

(in uencias familiares y escolares) y determinación temporal y situacional de las
alteraciones.
2. Predicción de éxito terapéutico en cada caso: análisis de los costes-bene cios y de
la estimación del alcance y magnitud de los efectos clínicos esperados. Contar con
apoyo familiar y social y disponibilidad de recursos familiares.
5. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES
5.1. Al inicio del tratamiento

- Dudas sobre la existencia del problema infantil, sobre todo cuando ha sido
recomendada por terceras personas o persigue nes administrativos o económicos.
- Incertidumbre sobre la utilidad y e cacia de la intervención psicológica.
- Inseguridad y expectativas erróneas sobre su capacidad de llevar a cabo las

indicaciones del terapeuta.
- Impaciencia de los padres durante el proceso de evaluación.
- Objeciones de carácter temporal

- En relación con el paciente infantil: no asiste voluntariamente, rechaza las indicaciones
por autopercepción contraria a la existencia del problema y percepción negativa sobre el
desarrollo y resultados del tratamiento.
5.2. Durante la intervención

- Dudas sobre la continuidad del tratamiento
- Impaciencia por el retraso en apreciar mejoras signi cativas en el comportamiento
- Quejas e inquietud por las di cultades que encuentran los adultos en cumplir las
indicaciones.
- Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta.
5.3. En el seguimiento
- Necesidad de efectuar seguimientos periódicos
- No se estima útil volver a evaluar el comportamiento
- Imposibilidad de reanudar nuevos contactos con nes de seguimiento
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6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLINICA
- Dos líneas de actuación:
- Realización de metaanalisis interesados por los efectos de las intervenciones en general.
- Identi cación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico
- La AAP publica 5 niveles según la fundamentación cientí ca de los tratamientos:
- Nivel 1: mejor apoyo cientí co

- Nivel 2: buen apoyo cientí co
- Nivel 3: moderado apoyo cientí co
- Nivel 4: mínimo apoyo cientí co
- Nivel 5: carecen de evidencia cientí ca
- En función al tipo de trastorno:
- TCC mayor e cacia cientí ca para tratar problemas de la infancia y la adolescencia.
- A excepción de los casos de manía, suicido y abuso de sustancias.
- Practica basada en la evidencia: se insiste en aunar la evidencia empírica de las

intervenciones con la experiencia clínica del profesional y las peculiaridades de cada
paciente. Esto es importante porque:
- Un buen número de menores con problemas de salud mental no recibe tratamiento.
- Entre el 40-60% de los niños abandonan prematuramente.
- Cuestiones relacionadas con la ética y la práctica
- Toma de decisiones respecto al tratamiento idóneo según el caso
- La elección del tratamiento debe estar determinada por la experiencia/familiaridad de éste

con el tratamiento que tenga base cientí ca.
- La aplicación de tratamientos sin evidencias se ha asociado a un curso más prolongado de

síntomas y aumento de severidad de los mismo.
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 2. La evaluación de los trastornos infantiles
TEMA 2. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
1. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
- Las evaluaciones deben estar basadas en información y técnicas su cientes que apoyen los
hallazgos.
- Las pruebas se construirán siguiendo el método cientí co y no se pondrán en manos de

personas no cuali cadas.
- Se debe garantizar al cliente una explicación de los resultados.
- Evaluación basada en pruebas: enfoque de evaluación clínica que se basa en la

investigación y teoría para guiar el proceso de evaluación.
- Objetivos principales de la EV:
- Determinar si existe algún trastorno y cual es
- Delimitar el problema y valorar si requiere tratamiento.
- Concretar cual es la mejor forma de intervención.
- Objetivos especí cos de la evaluación clínica de niños y adolescentes:

- Identi car las causas que conducen a consulta
- Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del niño, naturaleza y

magnitud del problema, malestar personal y alteraciones de la vida cotidiana.
- Identi ca los factores individuales, familiares o ambientales que expliquen, in uyan o

mejoren las condiciones.
- Valorar si requiere tratamiento y plani carlo.
2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DE LOS NIÑOS
2.1. La in uencia del desarrollo

- La evaluación tiene que ser sensible al periodo evolutivo en el que se encuentre el niño.
- Los mismos trastornos no cursan igual en niños, adolescentes o adultos.
- No lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya será su ciente
para determinar que hay un problema.
Cognición
- 2-7 años: estadio preoperacional, puede pensar simbólicamente, pero el pensamiento
se centra en un solo aspecto del problema y contenido especí co y concreto.
- 7-11 años: periodo de las operaciones concretas, aparece el pensamiento lógico y

pueden asumir múltiples perspectivas.
- Antes de los 12 años las preguntas de evaluación deben ser muy concretas, referidas
a un solo concepto y bien situadas en contexto.
Lenguaje
- A los 4,5 años el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo, aunque
se debe utilizar fonología, vocabulario y sintaxis apropiado para la edad (no lenguaje
infantil)
- Las preguntas que empieza por cuándo, cómo, cuál y por qué son más di ciles.
Mejor preguntar utilizando qué, quién o dónde.
- Proporcionar referentes, especialmente antes de los 10 años.
- Preguntar por un solo concepto.
- No usar muletillas ni preguntas negativas o que induzcan a la respuesta.

Memoria y atención
- A los 10 años se tienen la misma capacidad de memoria que un adulto.
- Gran persistencia en aquellas tareas que le interesan.
- Recuerdan mejor los acontecimientos asociados a una emoción.

Conceptos temporales
- 3,5 a 5 años: bastante di cultad para entender el tiempo. Medido por rutinas.
- 6 a 8 años: pueden informar de cuánto duran las cosas.
- 8 a 9 años: comprensión de la sucesión temporal y duración.
- 9 a 11 años: se entienden las fechas, años y se estima la edad de los adultos.
- 12 años: informa con más precisión de la duración del síntoma
- 14 años: se entiende el concepto del futuro.

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Concepcion de si mismo
- 9 meses a 3 años: se describe basándose en la identi cación visual y la descripción
física.
- 4 a 6 años: apariencia física, conductas y actividades que realizan.
- 7 a 11 años: identi can las propias características psicológicas y diferencia entre los
aspectos físicos y mentales de uno.
- Más de 8 años: tiene idea de los diferentes componentes de su yo.
- 12 a 16 años: descripciones más abstractas, rasgos, creencias y valores.

Cognición social
- Menos de 8 años: descripciones en términos globales y autorreferentes.
- 7 a 8 años: capacidad para re exionar sobre lo que otros piensan de uno mismo.
- 8 a 11 años: términos más precisos y abstractos para describir a los otros pero un no
percepción coordinada.
- Adolescencia: integrar los distintos rasgos de una persona, incluso cuando sea
contradictoria.
Comprensión de las emociones
- 2 años: establecidas las bases del desarrollo emocional expresivo.
- 2 a 3 años: autonocomiento de las propias emociones y las ajenas.
- 3 a 5 años: identi car tristeza, enfado y felicidad.
- 8 años: capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo. Entiende las

emociones basadas en su propia experiencia interna y puede controlarlas utilizando
estrategias.
- 11 años: entiende que puede experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la

misma persona al mismo tiempo y capaz de experimentar emociones opuestas.
Sinceridad
- 3 a 4 años: diferencia entre verdad y mentira
- Es difícil mentir para los niños, les cuesta esconder sus emociones.
- Sólo el 5% de los niños mienten a menudo.
- Mejor indicar que pre ere no hablar sobre el tema a que mienta sobre él.
2.2. El niño no es el que pide el tratamiento

- El niño debe comprender la situación, se debe preparar unos cuantos días antes,
informándole vorazmente de acuerdo a su edad y contestando a sus preguntas.
- Si el menor es incapaz de comprender el alcance de la intervención el consentimiento

informado lo prestarán sus padres, siempre se le oirán cuando haya cumplido los 12
años. Con más de 16 años no es necesario consentimiento de los padres.
2.3. Evaluar a un niño implica evaluar a sus cuidadores

- En ocasiones hay razones encubiertas a la hora de acudir a consulta: problemas
maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o problemas
psicológicos de los padres.
- Siempre hay que evaluar elementos del entorno: disciplina empleada por los padres,
estilos educativos, relación de pareja…
2.4. Negociar la con dencialidad

- La con dencialidad solo se romperá si de lo que el niño dice se deduce que alguien
puede estar en un peligro importante.
- Se puede preguntar al niño lo que quiere decir a sus padres.
3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN
3.1. Evaluación
- Fase inicial del proceso diagnóstico donde se realiza la formulación diagnóstica y se
plani ca la intervención.
- Las pruebas se escogen en función del problema, el grado de incapacidad, las causas,
pronóstico, plani car, seguir y evaluar el tratamiento.
- También interesan los puntos fuertes de la persona.
- Medidas: directas e indirectas, en diferentes contextos y ocasiones.
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La entrevista
- Es el instrumento clave de evaluación.
- Ventajas: información de calidad, observación directa y adaptar contenidos.
- Desventajas: requiere más destrezas por parte el clínico y más tiempo.
- Habilidades para realizar una buena entrevista:
- Habilidades del proceso: destrezas necesarias para establecer una buena

comunicación y relación durante la entrevista.
- Habilidades del contenido: delimitar los problemas del niño, realizar un buen
diagnóstico diferencia, conocer los determinantes del problema, historia…
- Habilidades cognitivas: procesamiento de la información que hace el entrevistador

durante la entrevista.
- Entrevistas estructuradas: basadas en el entrevistado, más útiles en la investigación.
- Entrevistas basadas en el entrevistador: menos estructuradas, más útiles en clínica.
Otras técnicas
- Observación directa: jueces objetivos registran comportamientos previamente
de nidos.
- Registros psico siológicos: registrar objetivamente cambios somáticos no

observables asociados a determinados comportamientos.
- Test: medidas de muestras de comportamiento objetivas y estandarizadas.
- Cuestionarios: instrumentos para recoger de forma rápida información importante.
- Autorregistros: registran comportamientos en el momento en el que se producen y

cuándo y dónde han ocurrido. Útiles para realizar análisis funcionales.
3.2. Formulación diagnóstica

- Se trata de integrar todos los resultados, elaborar, interpretar, contrastar con los
conocimientos teóricos sobre el tema y, nalmente, emitir un diagnóstico.
- No sólo se puede saber qué pasa, sino también por qué pasa y qué lo hace persistir.
- Incluir todo el plan de tratamiento.
- Análisis funcional: explicar el proceso de por qué ha ocurrido un comportamiento

determinado, sea normal o anormal.
3.3. Comunicación de los resultados y recomendaciones

- Se suelen comunicar en primer lugar a la persona que solicita la evaluación.
- Puede ser oral, escrita o ambas.
- Comunicar de manera clara, comprensible, con empatía y evitando tecnicismos.
- Contrastar en que grado han comprendido la información.
4. LA EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS
4.1. La evaluación para plani car el tratamiento
- Deterioro funcional: formas en que los síntomas inter eren o reducen el rendimiento en
áreas importantes de la vida del niño. Conocerlo ayuda a determinar qué personas
necesitan tratamiento y valorar el cambio producido por la intervención.
- Mayor prevalencia en niños que en niñas.
- Niños mayor deterioro en la escuela y niñas en la familia.
- Mayor incapacidad en el ámbito cotidiano -> depresión, trastorno de conducta,

negativismo desa ante y ansiedad.
- El nivel más alto de funcionamiento indica un buen pronóstico, menor grado indica
gravedad.
- Malestar subjetivo: vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que

provocan los síntomas psicológicos.
- No todos los trastornos cursan con malestar.
- Niñas más malestar, adolescentes más malestar que los niños.
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- Complejidad del problema: modo en que se presenta el problema, cuanto más

complejo más adecuados pueden ser los abordajes múltiples.
- Suele haber concurrencias de síntomas.
- Los problemas de la infancia y adolescencia son más complejos que los adultos.
- Disposición al cambio:
- 5 estados para describir como las personas se preparar para cambiar sus problemas:
1. Precontemplación: no son conscientes del problema y no piensan en cambiarlos.
2. Contemplación: son conscientes y empiezan a pensar en cambiarlo.
3. Preparación: se empieza a realizar alguna acción para resolver el problema.
4. Acción: comportamientos claros para cambiar.
5. Mantenimiento: se intentan que persistan los logros alcanzados.
- Estos estadios no se aplican a menores de 11 años que todavía no han alcanzado las
operaciones formales.
- Se intenta conocer la disposición al cambio de los padres.
- Expectativas ante el tratamiento: determinan en gran medida la participación y

continuación en el tratamiento y su e cacia.
- A menos expectativas, mayores abandonos.
- Entre el 40-60% de las personas abandonan prematuramente.
- Resistencia a la intervención: resistencia a hacer lo que se pide, no cuestionarlo y

aceptar las consignas del terapeuta.
- La resistencia como rasgo tienen mayores implicaciones.
- Individuos más resistentes responden mejor a terapias no directivas.
- Con resistencia moderada lo hacen a terapias directivas.
- La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento.

- Aceptación del tratamiento: cuanta más información tienen los padres sobre el
problema más favorables se muestran a aceptar distintas formas de intervención, en
general aceptan más opciones destinadas a generar comportamientos positivos que a
eliminar los negativos.
- Otras variables que aumentan la resistencia:

- Mayor edad del niño
- Falta de insight
- Acudir obligatoriamente
- Características del terapeuta
- Apoyo social: percepción de que se tiene el respaldo del entorno social, actúa como
factor protector y disminuye el diagnóstico negativo.
- Los padres, pasado un tiempo en el que nadie ha sabido atender las necedades de su
hijo puede hacer atribuciones erróneas y pueden empeorar la situación.
- Estilos de afrontamiento: manera de responder al estrés, esfuerzos cognitivos o

conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas
especí cas externas o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de
los recursos del individuo.
- Los niños más exibles y capaces de utilizar distintas estrategias tienen mejor
adaptación.
- No se ha investigado demasiado.
- Barreras de tratamiento: predictores de abandono:

- Nivel socioeconómico bajo
- Practicas parentales disfuncionales
- Padres jóvenes
- Padres con problemas de salud mental
- Estrés parental
- Acontecimientos vitales estresantes en la familia
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4.2. La evaluación del proceso terapéutico

- La relación terapéutica: calidad de la relación que se establece entre el terapeuta y los
padres o el niño. A mayor alianza, ,mayor implicación en el tratamiento. Se puede evaluar
en distintos momentos.
- La implicación en el tratamiento: nivel de participación, tanto del niño como de los
adultos, en las actividades terapéuticas o compromiso con las tareas.
- El progreso de la intervención: a intervalos determinados ir controlando si la
sintomatologia o conduca problema disminuye. Permite comprobar hipótesis iniciales y
valorar si se debe realizar algún cambio.
4.3. La evaluación de la e cacia del tratamiento
- Valoración de los resultados del tratamiento respecto a la linea base
- Valoración de los resultados con respecto a los objetivos planteados.
CGAS  - Unidimensional 
Children’s Global Assesment Scale - 4 a 16 años
CAFAS 
Deterioro funcional - Multidimensional 
Child and Adolescent Functional Assesment
- Evalua 8 areas
Scale
Escala de incapacidad abreviada - 4 a 17 años
Malestar subjetivo Instrumento de Tan y Ruter - Evalua síntomas de ansiedad y depresión
Parent Motivation Inventory - Unifactorial
URICA  
- De 12 a 16 años en etapas de
University of Rhose Island Change
precontemplación a mantenimiento
Motivación al cambio Assesmete
- De 11 a 18 años
Motivation For Youths Treatment Scale - Dos escalas: reconocimiento del

problema y disposición al tratamiento
- Padres de niños de 2 a 15 años
Expectativas al - 3 factores: credibilidad de la terapia,

Parent Expectancies for Therapy
tratamiento expectativas de mejora y expectativas de
implicación de los padres.
Resistencia a la
Therapeutic Reactance Scale - Medir la resistencia-rasgo de los adultos.
intervención
- 4 fuentes de apoyo: padres, profesores,

Child and Adolescente Social Support Scale
compañeros y amigos
Apoyo social
- Evalua el apoyo social percibido según la
Social Support Scale for Children
fuente
- 7 a 12 años
Kidcope - Evalua afrontamiento activo, evitativo y

Estilos de afrontamiento negativo
- Evalua situaciones comunes en la vida del

Self-Report Coping Scale
niño
- Evalua las di cultades para mantener el

Barreras del tratamiento Barriers to Treatment Participation Scale
tratamiento
Therapeutic Alliance Scale For Children - Vinculación + y - con el terapeuta
Alianza terapéutica - Adolescentes
Working Alliance Inventory - Vinculación, calidad de las tareas y

abordaje de los objetivos
Implicación en el CIRS-R  - 4 items de implicación + y 4 ítems de

tratamiento Child Involvement Rating Scale Revised implicación -
Progreso de la Inventario breve de seguimiento de - Progreso en intervalos de 2 meses.

intervención problemas de jóvenes
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 3. Miedos y Fobia infantil
TEMA 3. MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES
1. ¿MIEDO O FOBIA?
- El tratamiento psicológico se solicita con mayor frecuencia para trastornos de

aprendizaje y problemáticas de ámbito escolar, en segundo lugar, para trastornos
exteriorizados como el negativismo desa ante y en tercer lugar, trastornos interiorizados
como las fobias especi cas.
- La signi cación clínica del miedo en la infancia se ha subestimado por tres razones:
- Carácter transitorio
- Intensidad leve
- Naturaleza evolutiva
- Edad media de la fobia especí ca es de 7-11 años, mayor parte antes de los 10 años.
2. DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
2.1. Caracterización clínica
- Triple sistema de respuesta en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia:
- Psico siológica: cambios corporales molestos.
- Cognitivas: pensamientos e imágenes mentales negativas.
- Motoras: el niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación de los estímulos

que le provocan malestar y si no lo consigue aparecen respuestas motoras:
- Evitación activa: acción para prevenir los estímulos

- Evitación pasiva: deja de efectuar una acción para prevenir los estimulos.
- Escape: corta la relación con los estímulos.
- Alteración comportamental: cuando la situación es inevitable muestra
inhibición conductual y comportamiento perturbador.
- Diferencia entre miedo y ansiedad:
- Análisis topográ co: en la ansiedad es más relevante el sistema de respuesta

cognitivo y en el miedo el motor.
- Análisis funcional: los estados de ansiedad se relacionan más con estimulación

interoceptiva y el medio con exteroceptiva.
- Dos características de la fobia especi ca:
- Respuesta desproporcionada
- Respuesta desadaptada
- Fobia especí ca: patrón complejo de respuestas emocionales negativas, de los
sistemas psico siológicos, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de estímulos externos.
- Un criterio exigido para diagnosticar fobia especí ca en la infancia es la persistencia

de la alteración emocional como mínimo durante medio año.
- Clasi cación de las fobias (DSM-5):
- Fobia animal
- Fobia natural
- Fobia sangre-inyección-daño: patrón especi co de respuesta psico siológica,
primero se produce una aceleración de la tasa cardíaca y de la presión arterial, pero
después se producen una desaceleración y llega menos sangre al cerebro.
- Fobia situacional
- Otras fobias
- Diferenciar entre fobia a la oscuridad (daño sico) de la ansiedad por separación
(si oye pasos, se tranquiliza)
2.2. Epidemiologia
Miedo: en general la pauta evolutiva de los miedos infantiles es el debilitamiento de

los miedos físicos y acrecentamiento de los medios sociales a mayor edad.
- Más del 40% de la población experimenta miedos intensos.
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- Más frecuente en niños que en adolescentes.
- Miedos y fase evolutiva:

- Primeros años: miedo a la estipulación intensa y novedosa.
- Educación infantil: animales, oscuridad, heridas, separación de los padres,

personas disfrazadas o catástrofes naturales.
- Enseñanza primaria: seres fantásticos, tormentas, soledad.
- Pre-adolescencia: enfermedades, accidentes, desavenencias con los padres y

al ridículo.
- Adolescencia: cambios en la apariencia física, relaciones interpersonales

di cultes y pérdida de la autoestima como el fracaso escolar.
Fobia especí ca: prevalencia alrededor del 5%.
- La fobia más común es la animal
- Prevalece el doble en las niñas, excepto la de sangre-inyección-daño
- 3 de cada 4 casos presentan múltiples fobias
3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
- La génesis y el mantenimiento de las fobias especí cas se explican por:
- Preparatoriedad de la especie humana: ser humano biológicamente preparada para

adquirir respuestas fónicas.
- Predisposición del niño: vulnerabilidad biológica y psicológica, explica las DDII. Cierta
incidencia familiar especialmente en las fobias de savgre-inyección-daño.
- Procesos de condicionamiento:
- La aparición y persistencia de una fobia especi ca depende en última

instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el estímulo fóbico.
- Condicionamiento clásico: la asociación de un EN con un EI origina una respuesta
emocional condicionada de naturaleza fóbica (experiencias traumáticas).
- Condicionamiento operante: las respuesta fóbicas se generan por moldeamiento,

manteniéndose por refuerzo + por la atención a las respuesta fóbicas y por
reforzamiento - de la evitación o escape.
- Aprendizaje social: Observación de experiencias negativas o de respuestas

fóbicas de otras personas.
- Aprendizaje cognitivo: transmisión de información atemorizante condiciona

encubiertamente las fobias.
4. EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
- La evaluación debe ser multimetodo, multifuente y multifase.

- A partir de los 9 años se centra en el niño por:
- Puede aportar información valiosa de la experiencia subjetiva
- Ha desarrollado habilidades para la evaluación: lectoescritura, autoobservación…
- Los adultos tienden a subestimar las fobias infantiles.
- Padres y otras personas contribuirán a la recogida de información. A menor edad, su

papel será más relevante.
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4.1. Entrevistas
- Objetivos:
- Recoger información sobre las fobias especí cas motivo de consulta
- Establecer relación reforzarte entre el terapeuta y el niño
- Indagar sobre los aspectos generales de la salud, ambiente familiar…
- Áreas: respuesta y estímulo fóbico, reacción de los padres, repertorios conductuales,

historial fóbico, repercusiones negativas de la fobia.
4.2. Observación
- La observación natural resulta costosa, siempre que sea posible la realizan los padres.
- Observación arti cial: evaluado manipula el estimulo fóbico y observa la conducta.
- Pruebas de aproximación conductual: modalidad más extendida, los estímulos

fóbicos se presentan de menor a mayor intensidad.
- Termómetro del miedo o escala de estimación, permite llevar a cabo una

autoevaluación en caliente (auto-observación)
- Pruebas de tolerancia: presenta el estímulo fóbico sin graduación, con elevada
intensidad desde el principio. Puede producir sensibilización o incubación del miedo,
es preferible una instrucción de actuación típica.
4.3. Inventarios
- Pruebas de lápiz y papel que consisten en un extenso listado de los estímulos fóbicos
para evaluar el miedo mediante una escala gradual en tres o cinco puntos.
5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA
5.1. Tratamientos e caces

- Exposición gradual en vivo -> bien establecido para la fobia especi ca
- Exposición gradual en vivo en una sesión -> probablemente e caz
- Imágenes emotivas -> posiblemente e caz
5.2. Tratamiento de elección

- Exposición gradual en vivo es el único tratamiento bien establecido para la fobia
especi ca en la infancia y la adolescencia.
- Exposición: presentar repetidamente los estímulos fóbicos en condiciones seguras

para extinguir las reacciones fóbicas.
- Graduación: exposición pasito a pasito. Excepto:
- En la fobia sangre-inyección-daño en urgencias médicas.
- Fobia o rechazo con inasistencia prolongada a clase.
- Requiere elaborar una jerarquía, según la edad:
- Menos de 9 años: la realiza el terapeuta según la EV y la experiencia clínica.
- Más de 9 años: le da una cha para que escriba 10 situaciones fáciles, 10

intermedias y 10 difíciles.
- En vivo: es común empezar en la clínica y luego seguir en casa con los padres. Se
inicia con el primer ítem de la jerarquía y la actuación dependerá del niño.
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5.3. Procedimientos terapéuticos
Desensibilización
- En imaginación: alternativa a la exposición en vivo, indicada para niños de 9 años
o más, capaces de atender y distinguir sensaciones de relajación o los que se
niegan a hacer en vivo.
- Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares: reproducción

de imágenes fóbicas con movimientos oculares sádicos de desplazamientos
laterales con el dedo.
Modelado
- Modelado participante: el niño observa al modelo llevando a cabo una secuencia
de conductas de relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A
continuación imita y reproduce la demostración del modelo.
- Desensibilización por contacto: además de instruir verbalmente, el modelo guía

sicamente el procedimiento.
- Modelado gradual: el modelo se relaciona cada vez más con el estímulo fóbico
mientras que el niño observa.
Práctica
- Componentes de la práctica reforzada:
- Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al
estímulo fóbico.
- Práctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo

fóbico.
- Reforzamiento social, y opcionalmente material.
- Retroalimentación o información precisa sobre la conducta de aproximación.
Autoinstrucciones
- Se usan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante.
- Las autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil son más e caces que

las instrucciones focalizadas en el estímulo fóbico y las instrucciones neutras.
Cuentos, juegos y guías para padres

- Intervienen muchas estrategias terapéuticas:
- Fobia a la oscuridad: Tío Pies Ligeros

- Que puedo hacer cuando…
- Esceni caciones emotivas: exponerse gradualmente en vivo a los estímulos
fóbicos en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles.
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 4. Trastorno de ansiedad infantil
TEMA 4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
1. INTRODUCCIÓN
- La ansiedad es común en todas las personas y tiene un carácter adaptativo, se trata de la

activación del sistema nervioso vegetativo ante estímulos amenazadores.
- Se convierte en un problema cuando alcanza una intensidad excesiva o aparece en

situaciones donde no hay motivo de alarma, provocando malestar y alterando el
funcionamiento siológico y psicosocial.
- La reacción del niño di ere signi cativamente de las de los adultos y puede afectar más a
los niños que a los adultos, dado que inter eren en el proceso de desarrollo y pueden
croni carse o volverse patolgías más severas.
2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
2.1. Trastorno de ansiedad por separación

- Ansiedad al separarse de los padres o de la gura de apego.
- Inicia sobre los 6 meses y se intensi ca sobre los 2 años. Edad Media -> 9 años
- Temor a la ausencia de personas ligadas afectivamente como mecanismo de protecicón

frente a peligros del entorno.
- Va disminuyendo con la edad, más común en niñas en la población en general.
- Los niños están más preocupados por desastres especí cos (secuestro, accidente,
muerte...) mientras que las niñas aparece más la oposición de ir al colegio.
- Diagnóstico: necesarios 3 síntomas de los siguientes:
- Malestar excesivo por la separación

- Preocupación excesiva por la pérdida de las guras de apego
- Preocupación excesiva por un desastre que provoque la separación.
- Oposición a salir, a estar fuera de casa o ir al colegio
- Oposición a dormir fuera de casa
- Pesadillas sobre la separación
- Quejas de dolor de cabeza, estómago, nauseas o mareas al producirse o anticiparse la
separación.
- Persiste al menos durante 4 semanas y repercute de manera negativa en la vida diaria.
- Asociado: ansiedad generalizada, fobia especí ca, rechazo al colegio y miedos escolares.
2.2. Trastorno de ansiedad generalizada

- Ansiedad excesiva, especialmente preocupación de difícil control, ante un gran número
de acontecimientos y actividades.
- Presente la mayoría de días durante al menos 6 meses.

- Características:
- Sensación de tener los nervios de punta
- Facilidad para fatigarse
- Di cultad para concentrarse
- Irritabilidad
- Tensión muscular
- Alteraciones del sueño
- La preocupación abarca una amplia gama de áreas: competencia personal, académica...
- Suelen ser conformistas, perfeccionistas e inseguros
2.3. Trastorno de pánico

- Aparición brusca de malestar que alcanza su máxima intensidad en pocos minutos,
durante el cual se experimenta al menos 4 de los síntomas: palpitaciones, sudoración,
temblores, nauseas, inestabilidad, desmayo, volverse loco, miedo a morir...
- Para diagnosticar el trastorno al menos uno de los ataques de pánico deben producir en
los meses siguientes:
- Preocupación por nuestros ataques de pánico y sus repercusiones negativas
- Cambios de comportamiento desadaptados
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- Es el que se inicia más tarde (13-14 años), es raro en la infancia
- Mas frecuente en chicas y tiende a ser crónico
- Comorbilidad con: trastorno de ansiedad (agorafobia), depresión y trastorno bipolar.
2.4. Trastorno obsesivo-compulsivo

- Presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes que inter ere de forma
signi cativa en El Niño, la escuela y/o las relaciones sociales.
- Obsesiones: pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes...
- Compulsiones: acciones mani estas o encubiertas que El Niño se ve obligado a

realizar en respuesta a la obsesión
- En la infancia son comunes rituales carentes de connotación patológica como a los 2,5
años (comida y aseo personal) y 5 años (juegos).
2.5. Trastorno por estrés postraumático

- Se desencadena por un acontecimiento traumático que provoca una amplia gama de
alteraciones psico siológicas, cognitivas y conductuales durante más de 1 mes.
- La resiliencia infantil y al apoyo de adultos signi cativos protege al niño.
3. MODELOS EXPLICATIVOS
3.1. Trastorno de ansiedad por separación

- Factores que in uyen:
- Preparatoriedad biológica
- Características psicológicas (inhibición conductual o sensibilidad)
- Características sociales (apego inseguro o sobreprotección)
- Factor clave:
- Ausencia de separaciones que impide al niño habituarse a estar sin los padres.
- Apego excesivo y refuerzo de conductas de dependencia que limitan el

comportamiento autónomo y promueven la búsqueda de contacto y protección
paternos.
- Procesos que intervienen:

- Dé cit de aprendizaje: aumentar gradualmente la frecuencia y duración de las
separaciones.
- Experiencias y separaciones traumáticas: condicionan al niño y se opone a la

separación
- Reforzamiento + y -: conductas de apego y/o dependencia excesivas son reforzadas

por los padres.
3.2. Trastorno de ansiedad generalizada
- El Niño está convencido de que los acontecimientos amenazadores y peligrosos son

impredecibles.
- Las expectativas de falta de control son fruto de experiencias traumáticas, inevitables,

azarosas o accidentales.
- Factores que favorecen la aparición:
- Inconsistencia educativa de los padres
- Creencia -> acontecimientos amenazantes son impredecibles e incontrolables.
- Sesgo atencional e hipervigilancia a potenciales estímulos amenazantes.
- Para reducir el malestar se realizan conductas de escape o evitación que croni can el
trastorno.
3.3. Trastorno de pánico

- 3 factores de riesgo: temperamental, ambiental y genéticos/ siológicos
- Resaltado el papel de la hiperventilación

- El condicionamiento pavloviano explica la ocurrencia de los ataques de pánico por
procesos de asociación.
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3.4. Trastorno obsesivo-compulsivo

- Para hablar de trastorno -> interpretar catastró camente los pensamientos intrusos y
otorgarles credibilidad.
- Para escapar de la ansiedad El Niño realiza compulsiones.
- Se mantienen por un exceso de reforzamiento negativo: las compulsiones alivian la

ansiedad temporalmente, tiende a repetirse una y otra vez. Si no lleva a cabo las pruebas
de realidad para comprobar que no sucede nada -> se rea rma el círculo vicioso.
- Factores que contribuyen a la aparición:

- Vulnerabilidad biológica
- Características psicológicas
- Historia de aprendizaje
- Hipótesis de la bacteria estreptococos grupo A beta hemolíticos.
3.5. Trastorno de estrés postraumático

- Resultado de la interacción de procesos de condicionamiento clásicos y operante.
- Durante la situación El Niño asocia el acontecimiento a estímulos a los que con ere
propiedades del suceso original y e licitan respuestas de ansiedad.
- Para prevenir o evitar el malestar evita o escapa de los EC por el trauma, reforzando
negativamente la conducta.
4. EVALUACIÓN
- Objetivo: obtener información que permita conocer con detalle el trastorno de ansiedad e
identi car las variables que explican su mantenimiento para plani car la intervención.
- Se examinan las características de las reacciones de ansiedad: naturaleza, parámetros,

estímulos, datos del niño, historia del trastorno, expectativas...
- Se recomienda centrarse en la conducta actual y en las condiciones presentes, así como

formular preguntas especí cas en lugar de genéricas.
- Entrevistas:
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes, revisada

- Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes, mayor
abilidad y validez.
- Observación: la escala de ansiedad infantil de Spence
Pruebas de observación conductual

TRASTORNO DE
ANSIEDAD POR Escalas de ansiedad por separación en la infancia
SEPARACIÓN
Cuestionario de ansiedad por separación de Inicio Temprano (CASIT)
Inventario de ansiedad estado rasgo para niños (STAIC)
TRASTORNO DE Escala revisada de ansiedad mani esta en niños (RCMAS)

ANSIEDAD
GENERALIZADA Worries Inventory (WI) Y Worry List Questionnaire (WLQ)
Penn state worry questionnaire
Cuestionario de ataques de pánico en niños y adolescentes (CAPN)

TRASTORNO DE PÁNICO
Childhood anxiety sensitivity index for Children (CASI)
Escala de obsesiones y compulsiones para niños de Yale-Brown: 6 a 17 años
Inventario de obsesiones Leyton-versión niños
TOC Inventario Maudsley de obsesiones y compulsiones (MOCI)
Inventario de Padua (IP)
Autorregistros y observación
TRASTORNO DE ESTRÉS Entrevista semiestructurada

POSTRAUMÁTICO
Observación -> juego libre o situaciones estructuradas
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5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento de elección

- Primera elección: Terapia Cognitivo-Conductual -> único tratamiento bien establecido
- 3 procedimientos más utilizados: exposición, técnicas cognitivas y relajación.
- Exposición: gradual, en vivo o en imaginación
- Técnicas cognitivas
- Entrenamiento en autoinstrucciones: Modi car las verbalizaciones internas y

sustituirlas por otras ´más apropiadas.
- Procedimiento: educación, identi cación, elaboración y aplicación.
- Reestructuración cognitiva
- Resolución de problemas: de nir el problema, proponer soluciones, valorar
soluciones, elegir la solución y ponerla en práctica.
- Relajación: más utilizado es la relajación progresiva. Fases:
- Evaluación (menos de 9 años): ¿Sabes relajarte? Permanecer quieto + 5

segundos, mantener contacto ocular + 5 seg., imitar movimientos del terapeuta,
cumplir órdenes sencillas.
- Educación: se expone la lógica del tratamiento.
- Entrenamiento: 15-20 minutos/sesión. Menos de 10 grupos musculares, utilizar

juegues como un robot y un muñeco de trapo.
- Otras técnicas: imágenes mentales (método Koeppen), respiración diafragmática,

masajes relajantes.
5.2. Tratamientos de los trastornos de ansiedad
Ansiedad por separación y ansiedad generalizada

- En la ansiedad por separación es útil enseñar a los padres a no sobre proteger y
fomentar la autonomía personal.
- El Gato Valiente: 7 -14 años, 16 sesiones. Plan TEMOR

- Friends: 4 versiones -> Fun Friends (4-7 años), Friends for life (8-11 años), My friends
youth (12-15 años) y Adult resilience (16-18 o +)+
- Fortius: para desarrollar fortaleza psicológica y prevenir di cultades emocionales, de
8 a 12 años. 3 bloques: emocional, conductual y cognitivo.
Control del pánico para adolescentes

- Programa cognitivo-conductual de 11 sesiones individuales de hora-hora y media.
- Destaca el volar del componente cognitivo: la psicoeducación reduce los ataques de

pánico y la reestructuración cognitiva los niveles de ansiedad.
Trastorno obsesivo compulsivo

- Terapia cognitivo conductual aplicada
- Individual: probablemente e caz
- Grupal: posiblemente e caz
- Tecnológica: experimental
- Fases: cognitiva, conductual, prevención de recaída.
Terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma (estrés postraumático)

- Tratamiento exible centrado en el trauma (8-20 sesiones)
- Niño y padres juntos y por separado
- Incluye: psicoeducación, exposición gradual, reestructuración cognitiva,

entrenamiento en habilidades de afrontamiento y entrenamiento a padres.
- Más e caz que la atención comunitaria, la terapia de apoyo no directiva y la terapia

centrada en el cliente.
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 5. Ansiedad social en la infancia y adolescencia
TEMA 5. ANSIEDAD SOCIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
1. INTRODUCCIÓN
- Es el trastorno más común en la infancia y adolescencia

- Es un miedo o ansiedad intenso, persistente antes, durante y después de una o varias
situaciones sociales.
- Tiene una alta comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y del estado del ánimo.
- Ámbito escolar: bajo rendimiento académico y riesgo de abandono.

- Factor de riesgo para el consumo de sustancias adictivas y problemas de alimentación.
2. DESCRIPCIÓN DE LA ANSIEDAD Y FOBIA SOCIAL
- El DSM-5 conceptualiza la ansiedad social y la fobia social en uno solo -> Ansiedad Social
- Criterios diagnósticos:
- Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales (ser observados o actuar
delante de otras personas) En niños debe ocurrir cuando estén presentes otros niños y no
solo con adultos.
- Miedo a que los síntomas se valoren de manera negativa.
- Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. En niños puede
expresarse mediante llanto, berrinches, quedarse paralizado, aferrarse al adulto,
encogerse o fracaso al hablar.
- Las situaciones sociales se están o resisten con intenso miedo o ansiedad.
- Miedo o ansiedad desproporcionados

- Dura más de 6 meses
- Malestar clínicamente signi cativo y deterioro de áreas social, laboral...
- No atribuible a otros efectos siológicos ni a otros trastornos
2.1. Caracterización clínica

- Triple sistema de respuesta:
- Fisiológica: activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo o
vegetativo que produce señales corporales desagradables (rubor, boca seca y
contracciones nerviosas o temblores)
- Cognitivas: pensamientos e imágenes mentales negativas y desadaptativas.
- Respuestas conductuales: evitación, procrastinación o escape de las situaciones

sociales que provocan una repuesta emocional negativa.
2.2. Clasi cación

- “Solo de actuación”: miedo se limita a hablar o actuar en público. Dos subgrupos:
- Generalizada: temor a la mayoría de situaciones
- Especi ca: temor a situaciones sociales concretas.
- Orientación cuantitativa: continuo de severidad desde la ansiedad social especí ca

hasta la generalizada. Cuestionada por su visión simplista y reduccionista.
- Categorías de las situaciones temidas: intervención pública, interacción informal,

interacción asertiva y ser observado.
- Las más prevalente es la de hablar en público.
- Relacionarse con los demás es la más temida en adolescentes no clínicos.
2.3. Epidemiologia y curso

- 1º la depresión y 2º la dependencia al alcohol y 3º ansiedad social.
- Es más prevalente en adolescentes que en niños. Mayor nivel en chicas, salvo en

muestras clínicas donde se da más prevalencia en chicos.
- Relacionada con la cultura. En corea mayor nivel de ansiedad social, aunque menor
prevalencia.
- Puede desarrollarse de forma brusca o de manera lenta e insidiosa.
- Historia de inhibición social o timidez previa.
- Curso crónico.
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- Mecanismos implicados en la génesis y mantenimiento de la fobia social:

- Preparatoriedad de la especie humana: vulnerables a adquirir miedos hacia objetos y
situaciones que logenéticamente han supuesto una amenaza, como señales de
desaprobación social.
- Predisposición del niño adolescente:
- Factores biológicos: inhibición conductual ante lo desconocido y transmisión
genética directa. 15% de los niños presenta alta inhibición conductual
- Factores psicológicos: Sobreprotección familiar y entornos poco afectivos y
altamente exigentes.
- Procesos de condicionamiento: clásico, operante, aprendizaje social y aprendizaje

cognitivo.
3.1. Modelos cognitivos

- Modelo de Clark y Wells:
- Basado en el procesamiento de información autorregulatorio de los problemas
emocionales.
- La persona con fobia social focaliza la atención hacia sí mismo

- Predisposición temperamental o experiencias previas hacen que desarrolle creencias
disfuncionales que se activan en situaciones sociales.
- Se centra en los mecanismos de mantenimiento.
- Modelo de Rapee y Heimberg:

- Propone la que la persona con fobia social compara la imagen que se ha formado de
sí mismos y la imagen estándar que considera que otros esperan de él.
- Percibe a los demás como agentes críticos.
- Incluye el concepto de audiencia
- De ende que los procesos de génesis y mantenimiento son similares.
3.2. Propuestas integradoras

- Modelo de Olivares y Cabello
- Explica la génesis, desarrollo y mantenimiento de fobia social en niños, adolescentes y
adultos.
- Fase 1: génesis -> vulnerabilidad e inicio de la fobia social

- Fase 2: Desarrollo
- Fase 3: transito de la timidez y otros problemas subclinicos de la ansiedad social
hasta la fobia social
- Fase 4: mantenimiento del trastorno.
- La incertidumbre percibida y las respuestas de evitación y escape son centrales tanto
en el inicio como en el desarrollo y mantenimiento.
- Modelo de Krimbel:
- Fundamentado en la sensibilidad al reforzamiento
- Integra factores asociados a la fobia social generalizada: factores genéticos,

temperamentales, sesgos y creencias disfuncionales y experiencias sociales.
- Aporta explicación para diferentes subtipos de fobia social
- Trata de explicar los sesgos cognitivos frecuentes en la fobia social generalizada

desde la perspectiva biológica.
4. EVALUACIÓN DE LA FOBIA SOCIAL
4.1. Medidas indirectas

- Entrevista al niño y padres: para recopilar información relevante sobre la ansiedad
social, impacto en la salud, motivo de consulta y fortalecer el vinculo terapéutico.
- Cuestionarios: aportan datos estadísticos que facilitan la interpretación y comparación a

partir de baremos de edad y sexo.
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- Registros y autorregistros: evalúa la ansiedad social en el entorno real. Informan de la

frecuencia, intensidad, duración, situaciones especí cas, conductas de seguridad y
pensamientos negativos e intrusivos. Útiles para establecer una línea base.
ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad Es una de las más usadas para niños de entre 6
según el DSM-5 para niños y padres. Versión y 17 años.
actualizada de la ADIS-IV-C/P
Evaluación psiquiatrica para niños y De 9 a 17 años
adolescentes (CAPA)
INVENTARIOS PARA EVALUAR LA ANSIEDAD SOCIAL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(SAS-A) Escala de Ansiedad Social para Mayor apoyo empírico

adolescentes
(SPAI-C) Inventario de ansiedad y fobia social
para niños
(SPIN) Inventario de fobia social 15-17 años, medio el miedo y la ansiedad en
diversas situaciones
(LSAS-CA) Escala de ansiedad social de Situaciones de actuación e interacción social de
Liebowitz para niños y adolescentes 10-17 años
(SCAS) Escala de ansiedad para niños de Evalúa la ansiedad socia en general. De 8 a 12
Spencer años.
(CEDIA) Cuestionario de evaluación de 5 escalas: aserción relaciones con el otro sexo,
di cultades interpersonales en la adolescencia relaciones con iguales, hablar en público y
relaciones familiares. De 12 a 18 años
SSPSS (Cuestionario de autoverbalizacoines al Evalua el grado en que se siente identi cado
hablar en público) con 5 pensamientos + y 5 - Para adolescentes
4.2. Medidas de observación

- Pueden aplicarse a pruebas de evaluación conductual en situaciones naturales,
arti ciales o simuladas.
- Se observan la actuación base en aspectos paradingüísticos, no verbales y verbales.
- El Niño o adolescente valora el grado o intensidad de la ansiedad.
4.3. Medidas psico siológicas
- Más evaluadas: ritmo cardiaco, presión sanguínea, sudoración y conductividad de la piel.
- Informan de medidas objetivas.
- No común en la práctica clínica.
5. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
- El tratamientos psicológico de más e cacia es la terapia cognitivo-conductual. Mayor

e cacia cuando se combina con sesiones individuales y grupales, mayor en chicas, cuando
son aplicadas por terapeutas con experiencia en el contexto escolar y en niños de mayor
edad.
5.1. Tratamientos multicomponente basados en el modelo cognitivo-conductual
- Objetivo: proporcionar estrategias y habilidades para reducir el nivel de ansiedad en

situaciones sociales, habitualmente asociado a pensamientos negativos e intrusivos
sobre la ejecución social y al temor a una evaluación negativa.
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- CBGT-A (Cognitive-Behavioral Group Treatment for Adolescent): 16 sesiones de hora

y media aplicadas en grupo. Dos partes -> psicoeducación y HHSS y exposición.
- SET-C (Social E ectiveness Training for Children) 24 sesiones, dos por semana
individual y grupal. Incluye -> psicoeducación a niños y padres, HHSS, exposición en
vivo y generalización al grupo de iguales, aplicación para la vida cotidiana.
- IAFS (Intervención en Adolescentes con Fobia social) mayor apoyo empírico en
población infantil-juvenil en España. 12 sesiones de 90 minutos en ámbito escolar.
Incluye -> psicoeducación, HHSS, exposición y técnicas de estructuración cognitiva.
5.2. Componentes individuales

- Psicoeducación: se explica a niños y padres qué es la ansiedad social, características,
factores de mantenimiento y que se puede hacer para abordarlo. Ansiedad como
respuesta adaptativa.
- Exposición gradual: componente mas utilizado en los tratamientos de fobia infantil. De

manera gradual en jerarquías personalizadas, puede ser en vivo, imaginación o virtual.
- Los objetivos son reducir en nivel de ansiedad ante las situaciones temidas, aprender
a tolerar los niveles de ansiedad y comprobar que la consecuencias temidas son
menos negativas que lo que se anticipa.
- Entrenamiento en HHSS: especial importancia a la asertividad.

- Formato grupal en situaciones controladas antes de su generalización.
- Se enseña a través de -> instrucciones verbales, modelado, ensayo de conducta y
retroalimentación.
- Entrenamiento en relajación: permite que aprenda a identi car los síntomas de la
ansiedad para poder gestionarla y reducirla. Requiere practica continuada.
- Puede contribuir a la e cacia, pero NO es una de los componentes centrales.

- Entrenamiento para hablar en publico con universitarios: no mejoró los resultados,
además los empeoró cuando se combinó con HHSS.
- Reestructuración cognitiva: uno de los componentes principales. Se trata de identi car
los pensamientos que provocan la ansiedad social y sustituirlos por unos más realistas y
adaptativos.
- No se recomienda su uso en niños pequeños.
- La evidencia empírica no muestra resultados consistentes con respecto al aporte de la

terapia cognitiva.
- Entrenamiento en solución de problemas:
- Búsqueda de alternativas
- Evaluación de las alternativas
- Selección
- Puesta en práctica
- Evaluación
5.3. Realidad virtual e intervenciones online

- Resultados positivos en fobias especi cas y ansiedad para hablar en púbico
- Escasa evidencia en ansiedad social y con población infantil
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 6. Depresión infantil y adolescente
TEMA 6. DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
1. INTRODUCCIÓN
- En 1970 se aceptó la existencia de la Depresión infantil
- En 1980 el DSM 3 estableció que los síntomas esenciales de la depresión eran similares en
adultos y niños, aunque la edad modi ca la frecuencia de algunos síntomas y su expresión.
- 3 conclusiones:
- Actualmente existen tratamientos e caces para la depresión infantil y adolescente.
- Primero de ellos en elección es la Terapia Cognitivo Conductual

- No está totalmente demostrada la e cacia o la relación bene cio-riesgo de ningún
tratamiento farmacológico. Algún indicio de e cacia -> Fluoxetina
2. DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
- Tristeza normal: sentirse triste, apenado o abatido es una de las condiciones de malestar
psicológico más frecuente.
- Depresión como síntoma: tristeza de carácter patológico, hay que valorar la frecuencia,
intensidad y duración. Hay que tener en cuenta también la valoración de los
comportamientos respecto a los niveles previos.
- Depresión como síndrome: conjunto de síntomas relacionados que aparecen y

desaparecieron conjuntamente (tristeza, irritabilidad, pérdida de interés, fatiga, inutilidad o
culpa, insomnio, falta de apetito...)
- Es frecuente en niños que aparezca acompañado de otros trastornos como el TOC,

ansiedad por separación o enfermedades médicas.
- Depresión como trastorno: síndrome depresivo para el cual se han especi cado ciertos
parámetros de duración (mínimo 2 semanas) y gravedad (al menos 5 síntomas que
provocan malestar clínicamente signi cativo) y descartado causas médicas, medicamentos,
duelo, esquizofrenia).
- Niños más pequeños: síntomas psico siológicas y motoras, afecciones somáticas y

retraimiento social.
- Niños más mayores y adolescentes: síntomas cognitivos, enlatecimiento psicométricos

e hipersomnia.
2.1. Tipos de trastornos depresivos
Trastorno depresivo mayor

- Presencia la mayor parte del día o casi cada día durante al menos 2 semanas
consecutivas, de estado de ánimo triste o irritable, pérdida de interés y de la
capacidad para disfrutar de actividades placenteras (anhedonia).
- Se experimenta 4 síntomas de -> cambio de apetito o peso, actividad psicomotora y

patrón del sueño, infravaloración o culpa, di cultad para pensar o concentrarse, ideas
suicidas.
- No se explica mejor por enfermedad o muerte de un ser querido.
Trastorno distímico
- Menos grave, no tan incapacitante, pero muy prolongada, crónica e inter eren en el
funcionamiento y bienestar del niño o adolescente.
- Al menos 1 año -> estado de ánimo triste o irritable casi a diario + 2 síntomas -> baja
autoestima, pesimismo, perdida o aumento de apetito, cambios en el patrón del sueño,
falta de energía, di cultad para concentrarse.
- Los síntomas pueden ir variando, incluso pueden desaparecer por menos de 2 meses.
- En el caso de los niños la tristeza puede ser reemplazada por irritabilidad y la
duración de sintomatología depresiva en la distinta se rebaja de 2 años a 1 año.
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Cambios en el DSM-5
- No ha supuesto demasiados cambios.
- Elimina el criterio de exclusión de duelo, esto ha sido criticado por la posible
patologización de conductas normales.
- Incluye dos nuevos trastornos:
Trastorno disfórico premenstrual: presencia, en la mayoría de ciclos menstruales

durante 1 años, de 5 síntomas: depresión, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional y
otros síntomas depresivos y físicos, durante la semana precedente a la menstruación y
que luego desaparecen.
Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: especí co en niños y

adolescentes y se caracteriza por accesos de cólera graves y recurrentes que se
mani estan verbalmente de manera desproporcionada. Como media 3 o + veces por
semana, durante al menos 12 meses y por un estado de ánimo irritable la mayor parte del
día.
2.2. Características de la depresión infantil

- Los síntomas clave son la tristeza y la perdida de interés.
- La tristeza a veces no es evidente y aparecen sentimientos de irritabilidad, explosiones

de genio, peleas y derrumbarse por nimiedades.
- Los síntomas y su expresión varían con la edad.
2.3. Epidemiologia
- La prevalencia del TDM en niños es el 3% aprox.
- Porcentajes más altos en la adolescencia, más alta en chicas. Por debajo de los 13 años
no hay diferencias entre chicos y chicas.
2.4. Curso y comorbilidad

- Distimia: 4 años
- TDM: 7-9 meses
- Entre el 20-50% presentan dos o más trastornos simultáneos: ansiedad, dé cit de

atención y comportamiento perturbador y consumo de sustancias.
- En niños, al contrario que en los adultos, la mayoría de trastornos de ansiedad

precede a la depresión.
2.5. Gravedad
- Mayor riesgo de suicidio a mayor edad y mayor nivel de ira.
- Riesgo mucho menor en niños que en adolescentes.
- En adolescentes el TDM multiplica x 7 el riesgo de suicidio en chicos y x 23 en chicas.

- Mayor riesgo de padecer enfermedades físicas y abuso de alcohol y drogas...
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- En la actualidad no existen modelo explicativos especí cos de la depresión infantil, la

mayoría extienden las teorías de los modelos adultos.
- Factores de riesgo: biológicos, psicológicos y ambientales -> combinación de todos ellos

causa la depresión
- Desarreglos bioquímicos: reducción de los niveles de serotonina, norepinefrina y

dopamina.
- Predisposición biológica y transmisión genética: Mal funcionamiento de los mecanismos

de regulación de los neurotransmisores. Esta bien documentado el papel de los genes en la
transmisión de la depresión.
- Factores ambientales: calidad de los cuidados parentales, especialmente la hostilidad de
los padres hacia los hijos están relacionados con la depresión en niños y adolescentes.
- Entre 0 y 6 años: mayor afectación por acontecimientos dentro del entorno familiar y
relacionados con el apego.
- Entre 7 y 12 años: acontecimientos extra familiares como el fracaso escolar.
- Vulnerabilidad psicológica: actitudes disfuncionales, estilo atribucional negativo, dé cits
en habilidades sociales y solución de problemas y en conductas de autocontrol.
- Actitudes disfuncionales: las creencias irracionales que se establecen son poco realistas,
in exibles e inadecuadas para determinar la propia valía.
- Triada cognitiva: pensamientos negativos y distorsionados sobre uno mismo, el mudo y el

futuro. -> baja autoestima, indenfension y pesimismo.
- Estilo atribucional negativo: tendencia a pensar que la causa de todos los
acontecimientos negativos está en un mismo. Existe apoyo empírico como elemento de
vulnerabilidad cognitiva.
- Dé cits conductuales: habilidades sociales, de solución de problemas, para autocontrol
para su comportamiento:
- Autoobservación: prestar mayor atención a los sucesos - que a los + y a las

consecuencias inmediatas en lugar de mirar a largo plazo.
- Autoevaluación: criterios muy exigentes
- Autorrefuerzo: recompensas insu cientes o castigos excesivos.
4. EVALUACIÓN
- Menor de 7 años: observación de conductas mani estas (alteraciones del desarrollo motor
y del lenguaje, rendimiento intelectual y socialización) y uso de entrevistas o cuestionarios
con adultos.
- Autoinformes: es la principal técnica de evaluación, se puede aplicar con ciertas garantías

a mayores de 7 años, con niños de entre 3-6 años se pueden utilizar con apoyo pictórico.
- Otras fuentes: los padres informan mejor de problemas somáticos (sueño y comida),
profesores de problemas conductuales y los niños de síntomas encubiertos.
- Hay que tener en cuenta los factores étnicos y culturales
- Entrevistas:
- Evaluación inicial: entrevista poco estructurada con el menor y con los padres.
- Posteriormente, la evaluación deberá ser mas estructurada y especí ca para realizar

un diagnóstico, cuanti car la sintomatología e identi car los determinantes actuales y
factores de vulnerabilidad psicológica.
- Es importante evaluar el riesgo de suicidio.

- Factores de riesgo: intentos previos, historial familiar, abuso infantil, violencia familiar,
impulsividad, disponibilidad a agentes letales, otros trastornos.
- Valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de apoyo social.
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Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes. (DICA-IV) Criterios diagnósticos del DSM5
Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes EDNA-IV - Se administra por ordenador
- Adaptación española de la DICA-IV
Entrevista para trastornos afectivos y la Esquizofrenia para - Varias fuentes de información
niños en edad escolar (K-SADS-PL) - 6 a 18 años
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS
Inventario de depresión infantil (CDI) - Más adecuado para determinar la gravedad y más
utilizado.
- 7 A 15 años
Cuestionario de depresión para niños (CDS) - 8 A 16 años
Escala para la evaluación de la depresión para maestros - 8 A 15 años
(ESMD) - Obtiene información de otros fuentes
EVALUACIÓN DE OTRAS VARIABLES
Inventario de Creencias irracionales (ICI) ACTITUDES DISFUNCIONALES
Inventario de Creencias irracionales para adolescentes (TCI-

A)
Cuestionario de estilo atribucional (ASQ) ESTILO ATRIBUCIONAL DEPRESIVO
Cuestionario de estilo cognitivo para adolescentes (ACSQ)
5. TRATAMIENTO
- En la depresión infantil y adolescente solo la terapia psicológica, especialmente la terapia de

conducta, tiene su ciente apoyo empírico. Tratamiento de primera elección.
- Recomendaciones NICE
- Depresión leve continua: terapia de apoyo no directiva, TCC de grupo o autoayuda.
- Depresión de moderada a grave: TCC individual, Interpersonal o terapia familiar a corto

plazo. Al menos 3 meses.
- Medicación antidepresiva no debería usarse con depresión leve, tampoco en caso de

moderada o grave, salvo que se combine con terapia psicológica -> Fluoxetina
5.1. ¿Qué tratamiento elegir?

- Infancia: terapia cognitivo-conductual
- Adolescentes: TCC o terapia interpersonal
- Se requieren tratamiento multicomponente: ACCIÓN de Stark y curso de

afrontamiento de depresión
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5.2. ¿Cómo son los tratamientos cognitivo-conductuales?
Tratamiento con los niños
- Primera parte dirigida a modi car especí camente ciertas conductas.
- Kit de afrontamiento:
- Si te sientes mal y no sabes por qué, utiliza habilidades de afrontamiento
- Si te sientes mal y no puedes cambiar la situación, utiliza la solución de problemas.
- Si te sientes mal y es debido a pensamientos negativos, cambia los pensamientos.
A. Adquirir habilidades de afrontamiento para síntomas depresivos:

- Modi car el estado de ánimo a través de la plani cación de actividades:
- Reforzamiento positivo y distracción de las rumiaciones negativas.
- Las actividades deben ser de dominio y con algún valor instrumental.
- El terapeuta se puede ayudar de contratos conductuales y práctica cognitiva.
- Muy importante el apoyo de los padres.
- Reducir los niveles excesivo de ansiedad:

- Relajación progresiva de Jacobson.
- Aprender a identi car los primeros signos de ansiedad y preocupación -> Juego
de Educación Afectiva como Charadas Emocionales.
- Reducir los niveles excesivo de ira, hostilidad e irritabilidad
- Ayudarle a reconocer las sensaciones que de nen la emoción.
- La ira necesita de solución de problemas, puede optar por solucionar el

problema o controlar la ira.
- Estrategias: abandonar la situación, relajación, irse y hacer algo agradable,

expresar la ira con escritura o dibujo, usar palabras en lugar de acciones...
- Muy importante el apoyo de los padres y programas de reforzamiento.
- Libro de Huebner
B. Adquirir habilidades de solución de problemas

- Habilidades sociales
- Instrucción, modelado, ensayo conductual, retroalimentación, reforzamiento y
autoobservación.
- Procedimientos y materiales amenos y sencillos.
- Reestructuración cognitiva para que perciban estas situaciones sociales de

forma menos amenazante y más realista.
- Técnicas de reducción de ansiedad como la relajación.
- Habilidades para obtener reforzadores

- Plani cación de actividades grati cantes y entrenamiento en HHSS
- Reforzadores que no dependen de lo exterior, autorreforzamiento.
- Reestructuración cognitiva y aprendizaje de habilidades de autoevaluación.
- Entrenamiento de autorreforzamiento:
- Identi car las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno.
- Reforzadores inmediatos, contingentes y continuos.
- Autoa rmaciones positivas pueden ser recompensas.
- Los reforzadores varían en valor y ponencia y hay que ajustaros en función a

la di cultad de las tareas.
- Habilidades de solución de problemas

- Abandonar el pensamiento negativo, ver soluciones alternativas, reducir la
desesperanza y ayudarle a resolver los problemas cotidianos.
- E d u c a c i ó n , m o d e l a d o , e n s a y o c o n d u c t u a l , p r á c t i c a re f o r z a d a y
retroalimentación.
- Adecuar el entrenamiento a la edad del menor, empleo de juegos y cuentos.
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C. Conseguir una forma más adaptativa de procesar la información

- Cambiar los pensamientos automáticos negativos
- Técnicas de modelado cognitivo y entrenamiento en autoinstrucciones positivas.
- Primero identi car los pensamientos negativos a través de juegos, observando

los cambios de humor...
- Modelado cognitivo: el terapeuta verbaliza pensamientos más adaptativos que

pueden reemplazar a los pensamientos del niño y pedir que los verbalice con
sus propias palabras y los repita.
- Juego -> “El planeta de los psimon” para niños y adolescentes de 8 a 14 años
a reconocer sus pensamientos negativos y los efectos dañinos y generar
pensamientos positivos.
- Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales

- Juego -> “El detective del pensamiento”, incluyendo técnicas para identi car
pensamientos y:
- Evaluar los datos a favor y contra de tales pensamientos.
- Considerar interpretaciones alternativas
- Qué pasaría si la situación negativa ocurriese
- Realizar experimentos conductuales
Tratamiento con los padres

- Muy importante sobre todo en menores de 12 años.
- Enseñar a los padres:
- Métodos positivos de disciplina y manejo de conducta.
- Habilidades para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad.
- Procedimientos para aumentar la autoestima de los niños.
- Habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos.
- Plani car habilidades recreativas para la familia pensadas en El Niño.
Tratamiento con la familia

- Comunicarse de manera efectiva
- Solucionar familiar de problemas cotidianos
- Solucionar con ictos entre los miembros de la familia
- Comunicar mensajes y sentimientos positivos
- Cambiar las interacciones que con rman los esquemas cognitivos des adaptativos de
los niños.
6. CONCLUSIONES Y TENDENCIA DE FUTURO
- Cuestiones pendientes: alta tasa de recaídas, necesidad de estrategias para impedirlas y

tratamientos de mantenimiento con seguimiento.
- Las sesiones mensuales de TC pueden prevenir la depresión en los adolescentes y las

sesiones cada 4 meses puede acelerar la recuperación.
- Los adolescentes responden mejor al tratamiento que los niños.
- Los programas de tratamiento deben incorporar componentes que re ejen mejor la vida de
niños y adolescentes y que despierten y mantengan la motivación en la terapia.
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 7. Abuso sexual y maltrato infantil
TEMA 7. ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL
1. INTRODUCCION
- Prevalencia según tipos de maltrato, en orden de mayor a menor: emocional, físico,

abandono emocional, abuso sexual en chicas, abandono físico y abuso emocional en
chicos.
2. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO
2.1. Tipos de maltrato: concepto, descripción e indicadores

- Se trata de un acontecimiento vital estresante o una experiencia aversiva que puede
llegar a constituir un evento traumático con consecuencias negativas en la salud del niño
y que requiere una atención clínica e intervención terapéutica especí ca.
- El DSM-5 lo incluye como maltrato infantil y problemas se negligencia dentro del grupo
de problemas relacionados con el grupo de apoyo primario.
- Acción intención u omisión no accidental -> daño físico o psicológico, real o potencial.
- Tipos de maltrato:
- Activo-Pasivo: acción u omisión
- Intrafamiliar-Extrafamiliar
- Físico-Emocional
- El tipo de necesidades vulneradas es un aspecto de nitorio esencial del tipo de maltrato.
2.2. Consecuencias y efectos del maltrato

- Entre el 10-25% de los niños maltratados no manifestantes sintomatología
- De las consecuencias no se desprende un patrón especí co del maltrato que discrimine

al niño maltratado de cualquier niño con alguna afectación clínica.
- Especi cidad de los efectos:
- Problemas de conducta exteriorizada -> maltrato físico y abandono
- Problemas de conducta interiorizados -> maltrato emocional y abuso sexual
- Transmisión generacional: denominador común asociado a diferentes tipos de maltrato.

Entre un 18-30% de los niños maltratados serán transmisores del maltrato.
2.3. Elementos o características comunes de vulnerabilidad que modula el efecto del

maltrato
- Más probabilidades de maltrato físico los menores más pequeños, con di cultad física o
psíquica, enfermedades recurrentes, personalidad disfórico inestable o con
temperamento difícil.
- Mayor probabilidad de abuso sexual -> chicas cercanas a la pubertad y chicos entre 7-12
años.
- ¿Por qué aparecen las personas que maltratan?

- Modelo integrador -> Modelo Ecosistémico de Bronfrenbrener: incorpora variables
de riesgo individual, familiares, sociales y culturales que de forma directa o interactiva se
asocian al maltrato en diferentes sistemas de aproximación al niño:
- Macrosistema: valores, ideologías, leyes, roles y costumbres
- Exosistema: contexto social externo al niño que incide sobre los contextos
inmediatos, pero que no hay una participación directa (familia externa, trabajo de los
padres...)
- Mesosistema: relaciones que se establecen entre las realidades en las que El Niño
participa directamente (relacion entre los macrosistemas)
- Microsistemas: escenarios que rodean al niño de forma más próxima y en el que está
inmerso (escuela, familia...)
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- ¿Por qué la experiencia del maltrato genera consecuencias negativas en la vida?

- Modelo transaccional del estrés: desajuste entre los recursos de afrontamiento y las
demandas genera consecuencias medidas por la vulnerabilidad psicológica y variables
siológicas que producen alteraciones psicopatológicas.
- Modelo explicativo del trastorno de estrés postraumático: sobre todo en abuso

sexual. Mecanismos mnésicos, de condicionamiento y aprendizaje, un patrón sintomático
caracterizado por la reexperimentacion del suceso traumático, evitación de los estímulos
asociados al trauma y activación psico siológica.
- Modelo Traumatogénico de Finkehor: el impacto psicológico del abuso sexual genera

alteraciones psicológicas a través de 4 procesos:
- Sexualizació traumática
- Pérdida de con anza en el otro
- Estigmatización
- Sentimiento de indefensión
4. EVALUACIÓN
- La evaluación ha de ser multifuente y multimétodo. Se dirigirá a:
- Con rmar la veracidad del maltrato y evaluar sus características:

- Entrevista y observación
- Necesario obtener datos de cada indicador del maltratado, factores de riesgo y

protección.
- La información se obtendrá de familiares, servicios sanitarios, profesores...
- Evaluar el estado del niño y de la familia

- Víctima: lesiones físicas y neurológicas, estado emocional, problemas de conducta,
alteraciones psicopatológicas, desarrollo evolutivo, funcionamiento intelectual...
- Contexto maltratante: conjunto de factores de resigo, características del maltratado,

relaciones familiares y de pareja, hábitos de crianza.
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5. TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL
- Premisa fundamental: buscar activamente la seguridad física y psíquica del niño y tener
como objetivo principal su bienestar, además, deberán ser adecuados al momento evolutivo
del niño.
- Terapia Cognitivo Conductual focalizada en el trauma es el tratamiento más e caz y es la

que cuenta con mayor apoyo empírico.
5.1. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma (TF-CBT)

- Estructurada y focalizada en la experiencia traumática
- Objetivo: mejorar las necesidades biopsicosociales del niño

- La intervención se focaliza tanto en el propio recuerdo traumático y sus recordatorios
actuales como en el signi cado que se le ha otorgado, cogniciones distorsionadas y
atribuciones negativas sobre él mismo, los otros y el mundo.
- Importancia otorgada a los padres (no abusadores) y a la relación terapéutica.
- Exposición graduada, verbal o escrita.
- En las etapas iniciales se educa sobre el estrés postraumático, las reacciones de abuso
y habilidades de afrontamiento y manejo del estrés.
- El componente especí co relacionado con el trauma no se introduce hasta que las

habilidades reguladoras están desarrolladas.
- Antes de nalizar se proporcionan habilidades para la seguridad del niño y prevención de

futuras victimizaciones.
- Intervención con la familia: se entrena en habilidades parentales e caces y manejo de las

propias emociones.
5.2. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes

- Tratamiento cognitivo conductual dirigido a la sintomatología del trauma complejo con
experiencias traumáticas severas y repetitivas.
- Incluye: terapia cognitiva, terapia de exposición, regulación emocional, tratamiento

relaciona en terapia individual, grupal y del cuidador.
- Importancia de la relación positiva con el terapeuta
- Habilidades para la regulación emocional y la solución de problemas.
- Necesidad de tratamientos largos -> 3 o 4 meses
5.3. Desensibilización a través de movimientos oculares y reprocesamiento (EMDR)

- Objetivo: procesamiento de la información traumática al tiempo que promueve
cogniciones adaptativas relacionadas con el trauma.
- E cacia: menor con niños que adultos. E caz en niños con un solo evento traumático, si
han pasado por un trauma crónico mejor TF-CBT.
- Comparación con la TCC: e cacia y aceptabilidad similiar, pero la EMDR se mostró más
e ciente en cuanto al nº de sesiones para alcanzar los criterios del tratamiento, cambio
conseguido y trabajo en casa. Sin embargo, la EMDR no redujo los problemas
comórbidos (depresión e hiperactividad) de forma e caz.
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5.4. Modelo de desarrollo para el tratamiento de la sintomatología disociativa

- La sintomatología disociativa se considera una forma de afrontamiento en un ambiente
disfuncional.
- Se debe interrumpir la retirada automática disociativa y enseñar al niño a identi car los
precursores del estado disociativo y autorregular la transición entre los estados.
- Herramientas: imaginación positiva, juego, arte, regulación emocional…
- Patrones de apego seguro
- Evitar los efectos iatrogénicos, apoyar la creencia de la realidad literal de las identidades
disociadas.
5.5. Apego, Autorregulacion y Competencia

- Importancia de intervención en el contexto del niño con un entorno familiar altamente
estresante
- Bloques de intervención:
- Apego: manejo adecuado del afecto por el cuidador, necesidades emocionales del
niño, respuesta consistente a la conducta del niño, rutinas y rituales.
- Autorregulación: enseñar vocabulario emocional, conocer y tolerar estados internos,

estrategias para modular los estados de activación, expresión del afecto.
- Competencias: solución de problemas, plani cación y anticipación, desarrollo del

sentido de uno mismo e identidad.
- Integración de la experiencia traumática: construcción de un self coherente e

integral. Se trabaja con las memorias traumáticas y los desencadenantes actuales.
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6. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
- El niño puede presentar problemas somáticos, sexuales y psicológicos, pero en algunos

cosas puede aparecer asintomático, ya que utiliza el enmascaramiento como estrategia de
afrontamiento. -> valoración de los factores de riesgo adicionales.
- El tratamiento deberá tener en cuenta el estadio de desarrollo evolutivo del niño.
- El tratamiento especí co de abuso sexual se ha enmarcado dentro del trastorno por estrés
post traumático. La intervención debe girar en torno a unos ejes:
- Relación terapéutica, con anza y límites.
- Psicoeducación, a lo largo de toda la terapia. Se explican las reacciones normales del

niño, desarraigar el sentimiento de estigmatización y el posible aumento de la
sintomatología.
- Entender y regular las emociones
- Monitorizar, evaluar y modi car la reacción emocional
- Reconocer y nombrar emociones
- Detectar el inicio de una emoción
- Técnicas cognitivas para la regulación emocional
- Reconocimiento del cuerpo, es seguro sentir su cuerpo emocionado y las emociones

no son permanentes.
- Modular la expresión corporal
- Tendencia a la acción de la emoción negativa
- Conductas reductoras de tensión
- Consecuencias inmediatas que mantiene la emoción y los costes a largo plazo
- Sentimientos mezclados
- Aceptar y tolerar la emoción, exposiciones muy cortas (30-50 seg), técnicas de

distracción…
- Autoconciencia social
- Emociones positivas
- Fortalezas del niño
- Relajación y meditación
- Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales
- Relajación muscular progresiva
- Relajación pasiva
- Entrenamiento autógeno: más fácil y reforzante.
- Ejercicios de respiración
- Visualización de imágenes
- Prácticas orientales
- La conexión entre sensaciones interoceptivas y exteroceptivas favorecen la

adquisición de unos límites corporales sanos.
- Ayuda a desarrollar el sentido de sí mismo.
- Yoga: incide directamente con los marcadores somáticos traumáticos. Reduce la

actividad del SNS y aumenta la actividad parasimpática.
- Qijong
- Atención plena
- Exposición a la experiencia traumática
- Se espera reducir la sintomatología del trastorno, las cogniciones y las atribuciones
inadecuadas. Permite integrar la experiencia traumática en la todas la vida.
- Se realiza una vez el niño ha aprendido a relajarse y regularse emocionalmente.
- Puede utilizarse EMDR.
- La exposición ha de ser muy paulatina, comenzar un grado medio/bajo de malestar y

acabar siempre con una intensidad baja.
- Narrativa traumática: más e caz para reducir el malestar relacionado con el abuso.
Se alienta al niño a que describa los detalles de lo que ocurrió antes, después y
durante.
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- TF-CBT + narrativa: niños con miedo y ansiedad
- Exposición interoceptiva: detalles de las distintas modalidades sensoriales y los

relacionados con su propia conducta, pensamientos, sensaciones físicas,
sentimientos y emociones.
- Intervención cognitiva durante la exposición: método socrático

- Intervención cognitiva
- Signi cado que el abuso tiene para El Niño y se identi can los pensamientos que tuvo
durante el abuso.
- Corregirá los pensamientos relaciones con el abuso y prevendrá nuevas cogniciones

des adaptativas.
- Desarrollar patrones cognitivos que aumenten la esperanza y autoestima.
- Gestionar la culpa del niño ya que correlaciona con di cultades conductuales y

emocionales.
- Gestionar la pérdida de con anza en las relaciones interpersonales
- Errores cognitivos:
- Cogniciones inexactas: Absolutamente falsas (fue mi culpa) o irreales (debí saberlo)
- Cogniciones inútiles: inexactos, solo posiblemente exactos o exactos
- Disociación
- Disrupción de las funciones normalmente integradas de la consciencia, identidad,

memoria o percepción, relacionadas con un gran temor que no se puede integrar con
las demás experiencias de la persona.
- Respuesta de defensa relacionada con la inmovidad, sensación de salir del cuerpo.
- Puede ser crónica.
- Puede interferir en la terapia y hay que trabajarla:
- Psicoeducación: normalizar la respuesta disociativa y explicar su origen.
- Reconocer las señales que marcan el inicio
- Participación de los cuidadores en el tratamiento

- Disminuir las interacciones negativas y aumentar las positivas
- Formar a los padres no ofensor como terapeuta.
- Intervención sobre la conducta sexual inapropiada y prevención de futuras

victimizaciones
- Tratamientos a largo plazo más e caces para prevenir los efectos negativos del abuso.
- La TF-CBT fue superar para producir un cambio duradera en los primeros 6 meses de
de seguimiento en depresión, ansiedad y preocupación sexual y el tratamiento de
estrés postraumático y síntomas disociativos al año de seguimiento.
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7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE MENORES MALTRATADOS
7 Eva de la Coba
Terapia de conducta en la infancia TEMA 8. Trastornos de la excreción
TEMA 8. TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS
1. INTRODUCCIÓN
- El aprendizaje del control de los esfínteres normalmente se extiende hasta el cuarto/quinto

año de vida.
- Secuencia común: 1º continencia fecal nocturna -> 2º control fecal diurno -> 3º continencia
urinaria diurna -> 4º continencia urinaria nocturna
- Normalmente, las niñas adquieren antes la continencia que los niños
- Lo normal es que el entrenamiento abarque desde los 18 meses hasta los 3-5 años
2. ENURESIS
2.1. Descripción y clasificación

- Emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados en
mayores de 5 años.
- No patología orgánica
- Al menos 2 veces/semana durante un mínimo de 3 meses consecutivos.
- Más frecuente la nocturna (95% casos)
- Enuresis orgánica: muy poco frecuente (aprox. 5%) siendo la más común la falta de
continencia diurna o mixta.
- Enuresis primaria: cuando El Niño no ha llegado a controlar la micción en ningún

momento
- Enuresis secundaria: cuando se presenta después de un periodo de continencia.
2.2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos

- La enuresis diurna es muy poco frecuente (menos del 1%) y la nocturna afecta al 10% de
niños mayores de 5 años. Superior en chicos.
- Enuresis nocturna primaria:

- Más frecuente en chicos
- Mayor % de casos
- Suele remitir con la edad
- Relacionado con factores de aprendizaje, problemas de desarrollo o fisiológicos.
- Enuresis nocturna secundaria

- Más frecuente en niñas
- Suele comenzar a los 5-6 años y es poco frecuente a partir de los 11 años.
- La remisión espontánea es menor que en la primaria
- Asociada a sucesos estresantes, problemas emocionales o infecciones urinarias.
2.3. Factores fisiológicos

- Hiperactividad del detrusor: provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga
se llene.
- Déficit en la capacidad funcional de la vejiga.
- Poliuria nocturna: sobrepoduccíáon de orina durante la noche, déficit en la secreción de

vasopresina que impide que excesivo llenado de la vejiga mientras se duerme.
- Sueño profundo: umbrales de despertar más elevados
2.4. Factores genéticos

- En el 75% de los casos hay un familiar biológico de primer grado con antecednetes.
2.5.Factores de aprendizaje
- El control voluntario de la sección requiere de la adquisición de una serie de habilidades
especificas de forma secuencial:
- Reconocer las señales de distensión visicial -> no se adquieren antes del 2º año
- Controlar los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina
- Relajar dichos músculos para iniciar voluntariamente la micción -> hacia los 3 años
- Controlar voluntariamente el vaciado -> 3 - 4,5 años
- Con la práctica esta secuencia llega a automatizarse.
1 Eva de la Coba
- Puede haber circunstancias adversas que la dificulten como en grupos desfavorecidos,

niños institucionalizados, padres divorciados o muy jóvenes…
2.6. Evaluación
- Evaluación médica: historia clínica, reconocimiento físico, cultivo de orina.
- Evaluación psicológica:
- Entrevista clínica
- Primera entrevista solo con los pares, segunda entrevista con el niño.
- Áreas a evaluar: conducta enurética, historia y entorno familiar, condiciones de la

vivienda, tratamientos anteriores, factores motivacionales…
- Registros conductuales
- Utilizados tanto al inicio (linea base) como a lo largo de la intervención (progreso)
- Completados tanto por padres como por niños
- El registro más utilizado es el nocturno (cama seca o mojada), número de micciones

o despertares.
2.7. Tratamiento
- Tratamiento farmacológico:
- Primera elección para enuresis noctura: Desmopresina
- Enuresis diurna: Oxibutinina
- Tratamiento conductual
- La forma de abordar el caso depender de los factores emociones asociados, edad y

motivación del niño.
- 3 procedimientos básicos:
- Método de la alarma urinaria
- Alarma que despierta al niño nada más comenzar la micción
- CC -> CO -> Mixto
- 71% de éxito en 8 semanas
- Los chicos suelen tardar más tiempo en tener éxito que las chicas
- Tratamiento bien establecido, nivel 1 y grado A
- Entrenamiento en retención voluntaria de la orina
- Incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño aprenda a meter

voluntariamente la orina y pospona la micción durante tiempos cada vez más
largos.
- Se aplica de día y bajo supervisión de los padres.
- El tiempo de inicio es de 4 o 5 minutos y se extienda hasta un máximo de 45.
- Eficacia bastane limitada, combinarse con el entrenamiento en cama seca
- Entrenamiento en cama seca
- Programa multicomponente que incluye:
- Alarma urinaria
- Entrenamiento en despertar
- Ingestión de líquidos
- Entrenamiento en retención
- Reforzamiento positivo
- Consecuencias aversivas.
- Tratamiento bien establece, éxito del 75,3% en 4 semanas

3. ENCOPRESIS
3.1. Descripción y clasificación

- Emisión repetida de heces en la ropa o lugares inadecuadas en mayores de 4 años
- Minimo 3 meses
- Encopresis retentiva: más frecuente. Estreñimiento crónico, retención fecal, episodios

de ensuiciamiento…provocadas por alteraciones fisiológicas.
- Encopresis no retentiva: déficit de entrenamiento o respuesta desafiante o antisocial.
3.2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos

- Muy inferior a la enuresis.
- Mas en varones
- Los episodios de producen normalmente por el día
2 Eva de la Coba
3.3. Aspectos etiológicos

- Factores fisiológicos: estreñimiento crónico
- Factores de aprendizaje: el aprendizaje suele comenzar sobre los 18-24 meses. Puede
influir el ambiente familiar y el estilo educativo de los padres.
3.4. Evaluación
- Evaluación médica:
- Aclarar si se trata de un problema de encopresis o si puede ser atribuido a factores
orgánicos o farmacológicos.
- Comprobar si existe estreñimiento
- Evaluación psicológica
- Entrevista clínica
- Primero con los padres y luego con el niño
- Historia de la encopresis, hábitos higiénicos, problemas concurrentes,

repercusiones, tratamientos anteriores, factores motivacionales…
- Registros conductuales
- Uno registro para los padres y otro para el niño
3.5. Tratamiento
- La forma ideal es coordinar estrategias médicas y conductuales, pero en la práctica
primera se interviene por la médica.
- Tratamiento conductual:
- No sistematizado
- Programa conductual protocolizado de Van Dijk, Benninga, Grootenhuis: 12 sesiones y

dos versiones (4-8 años) y (8-18 años) e implicación de los padres.
- Técnicas operantes:
- Refuerzo +: para instaurar nuevos hábitos e incrementar conductas adecuadas.
- Castigo: entrenamiento en limpieza, práctica + y coste de respuesta
- Economia de fichas
- Entrenamiento en hábitos de defecación

- Después de cada comida (desayuno) se le pide que se siente 10-20 minutos en el wc.
- Biofeedback
- Manométrico: recibe información sobre el nivel de presión de los esfínteres anales
- Electromiográfico: recibe información del nivel de tension/distensión del esfínter anal

externo.
3 Eva de la Coba
Terapia de conducta en la infancia TEMA 9. Trastornos del sueño
TEMA 9. PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
- El tiempo de sueño necesario sufre grandes variaciones a lo largo del desarrollo: un recién
nacido duerme más, luego va descendiendo hasta los 20 años, a partir de ahí se mantiene,
más o menos constante, hasta la edad senil.
2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA
- El DSM-5 utiliza los mismos criterios para el diagnóstico de los trastornos del sueño en
niños que en adultos.
- Disomnias: cantidad, calidad y horario del sueño (trastornos por sueño excesivo o
hipersomnia y los relacionados con la respiración).
- Parasomnias: acontecimiento o comportamiento problemáticos asociados al sueño

(terrores nocturnos, sonambulismo y pesadillas).
2.1. Insomnio
Características y diagnóstico
- Di cultad para iniciar o mantener el sueño sin ayuda
- Al menos 3 noches a la semana, mínimo 3 meses
- Condiciones favorables para dormir, no atribuible a otros trastornos ni efectos

siológicos de sustancias.
- Para juzgar el malestar se debe tener un cuenta la valoración de los padres y atender a
problemas propios de la infancia (enuresis nocturna) o miedos evolutivos.
Epidemiologia
- Episodios aislados: 38-59%
- Trastorno: 2,2-13,9%
- Adolescentes algún superior.
Etiología
- Condiciones externas al propio niño: condiciones del dormitorio, hábitos alimentarios,
hábitos de sueño…
- Nuevas situaciones o preocupaciones cotidianas
- Alteraciones emocionales
- La mayoría de problemas tiene que ver con el inicio de una condición adversa y en
muchas ocasiones esta condición desaparece pero el insomnio se mantiene por
condicionamiento y por la ganancia secundaria que se obtiene (atención, dormir con los
padres…)
2.2. Insomnio conductual en la infancia (di cultades para dormir en menores de 5 años)
- DISOMNIA, NO CONSIDERADO EN EL DSM-5
Características
- Resistencia del niño para irse a la cama o para acostarse y dormirse solo
- Frecuentes interrupciones del sueño y nuevas di cultes tras cada despertar para
volver a dormir sin ayuda de los padres.
- Tres subtipos de diagnóstico:

- Di cultad para dormir sin ayuda
- Rechazo o resistencia a acostarse a la hora estipulada
- Insomnio mixto (dos anteriores)
Prevalencia
- 20 Y 30% en niños menores de 3 años
- 30% entre 6 meses y 5 años -> 25% de origen conductual

1 Eva de la Coba
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Etiología
- Factores biológicos: hiperexcitacion, hipersensibilidad, frecuente en niños con
trastorno autista
- Médicos: asma, dolor…
- Conductuales: hábitos incorrectos, problema de aprendizaje.
2.3. Pesadillas
Características y diagnóstico
- Episodios de ensoñación que produce un miedo intensos en el niño que provoca su
despertar.
- Al despertar el niño tiene contacto con la realidad y sensación de angustia.
- Aparecen en la FASE REM, segunda mitad de la noche.

- Criterios para el diagnóstico: sueños disfóricos de manera prolongada, repetida y
que se recuerdan bien. Malestar cínicamente signi cativo y no efectos de sustancias.
Epidemiologia
- Uno de los trastornos más frecuentes en la infancia
- Cuando el informe lo realizan los niños la frecuencia suele ser mayor
- Los primeros episodios de pesadillas suelen aparecer entre los 3 y 6 años, pico de
prevalencia y severidad en la adolescencia.
Etiologia
- Situaciones problemáticas : estertores psicosociales agudos o crónicos
- Ansiedad: a mayor ansiedad (rasgo) mayor percepción de angustia en las pesadillas
- Factores genéticos: fuerte in uencia, 51% de la varianza fenotípica. Evidencia de

correlación genética con el TAG muy pequeña.
2.4. Trastornos del despertar del sueño NO REM
- Episodios recurrente de despertar incompleto
- Normalmente se producen en el primer tercio de la noche en la fase NO REM.
- Amnesia del episodio
Terrores nocturnos
- Características y aspectos relevantes
- Episodios de despertar brusco desencadenados en el primer tercio de la noche,
durante las fases de ondas lentas o sueño NO REM.
- Muy alarmantes y elevada activación autonómica.
- El niño no está totalmente despierto y no responde a estímulos externos.
- Cuando se despierta está desorientado y confuso.
- Epidemiologia:
- Bastante frecuente de manera aislada. En forma de trastorno 0,6%
- Máximo entre los 2 y 3 años
- Más frecuente en niños
2 Eva de la Coba
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- Etiologia
- Factores genéticos: se intuye base hereditaria aunque no se conoce el mecanismo
de transmisión.
- Factores madurativos: retraso madurativo del SNC
- Consumo de sustancias, estados febriles y cansancio
- Situaciones de ansiedad durante el día o situaciones traumáticas recientes:

hipótesis más aceptada
Sonambulismo
- Características y diagnóstico:
- Primer tercio de la noche
- Durante el episodio suele estar palido, ojos abiertos, ve y evita objetos pero no
responde a estímulos ambientales.
- Duración entre unos minutos y media hora.
- Si se le despierta puede estar confuso y mostrar agresividad.
- Epidemiologia
- Ocurrencia aislada bastante frecuente, pero solo el 2-3% lo tiene a menudo
- Como trastorno -> entre el 1-5%
- Suele comenzar sobre los 4-8 años hasta los 10-14 años
- Evolución benigna y lo normal es que desaparezca en la adolescencia.
- Etiologia
- Transmisión genética
- Inmadurez del SNC
- Acontecimiento psicológicos y ambientales explican la mayor parte de los

episodios (fatiga, ruidos, estrés…)
3. EVALUACIÓN
- Se utilizan procedimientos subjetivos.
- Primera consulta en pediatria para descartar problemas orgánicos
- Procedimientos: entrevista clínica y registro del sueño
3.1. Entrevista clínica

- Características del trastorno
- Historia del problema y horarios de sueño
- Costumbres, hábitos y rituales
- Condiciones ambientales
- Preocupaciones y alteraciones emocionales
- Comportamiento de los padres
- Repercusiones del problema del sueño en la familia y vida del niño
- Estrategia útil: para integrar información sobre los patrones del sueño con sus rutinas
diurnas es pedir a los padres que describan como se desarrolla un día normal
contratando las diferencias entre los días de escuela y los nes de semana.
3.2. Registro del sueño

- Se extraen los patrones de sueño-vigilia
- 2 semanas para establecer la linea base
- En caso de terrores nocturnos y sonambulismo lo deben realizar los padres.
- Insomnio -> dos registros diferentes, uno por los padres y otro por el niño
3.3. Actigra a
- Reloj de pulsera que registra el movimiento de la persona en su vida diaria, intensidad y
duración.
- Proporciona una medida cuantitativa de los patrones de sueño y vigilia.
4. TRATAMIENTO
4.1. Insomnio
- Higiene del sueño: procedimiento educativo que intenta disminuir la ocurrencia de
conductas que inter eren en el sueño y fomentan hábitos facilitadores del sueño
(Alimentación, regularidad, rituales, actividad física, factores ambientales..) No resulta fácil
conocer su contribución especí ca a la e cacia global de la intervención.
3 Eva de la Coba
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- Relajación: la relajación progresiva está empíricamente validada con adultos, pero en la

infancia está menos documentada.
- Control de estímulos: regular el horario de sueño y restringir la realización de
actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habilitación, especialmente en
la cama, de modo que el conjunto de estímulos presentes en el cuarto se asocien al
sueño. Empíricamente validado en adultos.
- Conductas rutinarias al irse a dormir

- Acostarle sólo cuando tenga sueño
- No permanecer en la cama despierto más de 15-20 minutos
- Horarios regulares, aunque se haya dormido poco
- No realizar en el dormitorio actividad diferente a la de dormir.
- Restricción del sueño: retrasar la hora del sueño de modo que el tiempo total que pase
en la cama sea el tiempo que está dormido. Luego se irá adelantando poco a poco la
hora de acostarse. E cacia no documentada.
- Hipnosis: útil en el tratamiento, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y
potenciar la relajación y sensaciones de calma y serenidad. Alivia el miedo a irse a la
cama, las di cultades para dormir y las pesadillas. E cacia poco documentada.
4.2. Insomnio conductual en la infancia (di cultades para dormir en menores de 5 años)
- Extinción: instruir a los padres para que dejen llorar al niño hasta que se duerma. Lo
normal es que al principio se produzca estallido de extinción. No reforzar ese rebrote con
atención :(
- Extinción gradual: más fácil de aceptar e implementar por los padres. Tras acostar al
niño en su cama, los padres ignoran los quejas durante periodos de tiempo cada vez
más largos :(
- Extinción con presencia de los padres: para gestionar la ansiedad por separación,
uno de los padres acostado en la misma habitación (no cama), e ignora sus quejas
mientras nge estar dormido. Mejor aceptado y seguido por los padres.
- E cacia: tratamiento bien establecido, pero no sirve para instaurar conductas

adecuadas.
- Retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas: control de los estímulos,

restricción de sueño y reforzamiento diferencial de las conductas adecuadas. Una
alternativa es añadir un coste de respuesta.
- E cacia: es una de las alternativas más prometedoras, ha demostrado su e cacia

en la disminución de la latencia del sueño y de los despertares nocturnos, mejora de la
continuidad del sueño y estado de ánimo materno.
- Educación parental temprana: una o dos sesiones con los padres para enseñarles a
instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueño y nociones de reforzamiento.
- E cacia: tratamiento bien establecido para la prevención del insomnio infantil

- Despertares programados: para problemas de despertar frecuente. Establecer la
frecuencia de los despertares espontáneos y luego proceder a despertar el entre 15 y 30
minutos antes. El tiempo de despertar programado debe ir incrementándose.
- E cacia: probablemente e caz

4.3. Pesadillas
- Técnicas de control de la ansiedad.
- Dos niveles:
- Durante el episodio
- Durante el día y especialmente al acostarse
- E cacia: probablemente e caces

- Técnicas de exposición:
- Desensibilización sistemática en niño
- Autocontrol con nal feliz
- DS con movimientos oculares
- E cacia: fase experimental
4 Eva de la Coba
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- Técnica de repaso en imaginación
- 3 fases realizadas en grupo con adolescentes
- Cada adolescente selecciona y escribe su pesadilla
- Se elabora una nueva version
- Repaso mental de la nueva pesadilla, durante 3 meses durante 5-20 minutos al día,
trabajando como mucho 3 pesadillas
- E cacia: mayor apoyo empírico con pesadillas crónicas, tratamiento

empíricamente validados en adultos, para el campo infantil parece prometedora,
necesita estudios.
- Hipnosis:
- Facilidad para controlar la ansiedad y potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad

y seguridad.
- Metáfora del coche mágico

4.4. Terrones nocturnos y sonambulismo
- Primero informar a los padres de la naturaleza del trastorno y de su poca gravedad.
- No es conveniente tratar de despertarlo.
- Sonambulismo: es un mito el que El Niño coordina los movimientos, se debe proteger y

tomar precauciones. Conviene regularizar los horarios.
- Despertares programados:
- Una de las técnicas más prometedoras
- Observar y registrar los episodios durante dos semanas para establecer la línea base y
despertar al niño entre 15-30 minutos antes del episodio.
- Se mantienen hasta que El Niño logra 7 noches seguidas sin episodios, se van
retirando de manera gradual.

- Hipnosis: Auto-hipnosis realizada a un grupo de niños. Dos sesiones:
- Inducción hipnótica y aprender el procedimiento, relajación muscular progresiva
- Comprobar el cumplimiento y solucionar problemas
5 Eva de la Coba
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Terapia de conducta en la infancia TEMA 10. Problemas de alimentación en la infancia
TEMA 10. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
1. INTRODUCCIÓN
2. EVOLUCIÓN DE LOS PATRONES DE ALIMENTACIÓN
- La evolución de los patrones de alimentación se inicia sobre los 5-8 meses, cuando se van
introduciendo alimentos al bebé. Este proceso de aprendizaje se extiende hasta los 12 años.
- La conducta relacionada con la alimentación va cambiando, desde un comportamiento

totalmente pasivo -> contacto manual -> algo de autonomía -> total autonomía (3-4 años)
- Los rechazos y preferencias se manifiestan desde muy pronto. Sobre los 2-7 años
comienzan los problemas de rechazo y a partir de los 7-8 comienzan a comer más de todo.
3. CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
- Problemas del comportamiento alimentario “menores” -> cotidianos, no llegan a

cronificarse, pero pueden ser un problema para el equilibro familiar y adaptación escolar y
requerir intervención psicológica.
- En algunos casos puede dar lugar a un Trastorno de evitación/restricción de la ingestión

de alimentos. Criterios diagnósticos:
- Pérdida de peso significativa
- Deficiencia nutritiva significativa.
- Dependencia de suplementos
- Interferencia en el funcionamiento psicosocial
- No se explica por la cultura o falta de alimentos
- No anorexia ni bulimia, ni afección médica o trastorno mental
- Prevalencia:
- Más del 40% en niños menores de 2 años. En general 20-30%de los niños, ascendiendo
al 50% en caso de niños con autismo.
- Trastorno de la ingestión en niños sin problemas 3-10%, con discapacidad física 26-90%
y retraso mental 23-43%
- Relación entre problemas de alimentación en la infancia con prematurnidad, bajo peso al

nacer y menor duración de la lactancia materna.
- Alteraciones de comportamiento: negarse a comer, comer solo algún tipo de alimento o

preparación, dificultad para tragar, llorar, gritar…
- Instaurados por principios de aprendizaje: condicionamiento o reforzamiento
1 Eva de la Coba
3.1. Negación y rechazo de alimentos

- Cuando las limitaciones persisten con la edad, el patrón de ingesta selectiva puede llegar
a suponer una alteración de la conducta alimentaria.
- Uno de los rechazos más frecuentes es a los alimentos sólidos después de los purés.
Más frecuente en niños con bajo peso y de escaso apetito.
- Instaurado y mantenido por reforzamiento negativo. En las primeras dificultades de

ofrecer los alimentos sólidos, se pasa al triturado y se refuerza éste último.
- Cuando se le obliga al niño a comer sin hambre puede aprender que el comer es un acto
desagradable.
- Es más normal que se niegue a comer en determinadas circunstancias, el problema

puede ser mantenido por aprendizaje operante: la conducta de comer es reforzada por
la atención de la madre o por la diversión que de poner la TV.
3.2. Tiempo que se tarda en comer

- Una media adecuada es de 30-40 minutos - dos platos de comida
- Hay que valorar si el problema es el tiempo en si mismo o una percepción de los padres.
- Niños que comen demasiado lento: puede ser una forma de reclamar atención de los
padres y queda mantenida por reforzamiento positivo cuando la madre acaba dando la
comida al niño y se pone fin al problema (reforzamiento negativo)
- Puede darse solo con alimentos que le desagradan o que les resulta difícil tragar, si se
le fuerza provoca vómitos o náuseas, se permite que el niño tire la bola y se refuerza
negativamente.
- Niños que comen demasiado rápido: el niño solo come rápido si se entretiene con TV
(refuerzo +) y los padres mantienen la distracción para evitar que la comida se prolonga
(refuerzo -).
3.3. Vómitos
- En la mayoría de las ocasiones el vómito pone fin a la situación de la comida.
- Puede aprender a mantener esta conducta por el refuerzo que supone.
- Puede producirse como una reacción automática sin ninguna ganancia.
- Puede ser por rechazo a otra situación diferente de la comida -> rechazo al colegio
4. EVALUACIÓN
4.1. Entrevista
- Normalmente se realiza con los padres
- Características del problema, historia y evolución
- Pauta actual de alimentación
- Comportamiento del niño mientras come y costumbres de la familia
- Datos del desarrollo alimentario del niño: lactancia, introducción de alimetnos…
- Preocupaciones y alteraciones emocionales
- Comportamiento y actitud de los padres hacia el problema
4.2. Observación y registro

- Normalmente se realiza por los padres.
- Lo habitual es que el registro se elabore de manera individualiza según las características

del problema.
- Diario de alimentación
- Es conveniente registrar las variables relacionadas: antecedentes, descripción concreta

del problema y consecuencias.
5. TRATAMIENTO
- Normalmente suelen basarse en procedimientos conductuales, considerados

empíricamente validados para el tratamiento de los niños con problemas severos de
alimentación.
- Las técnicas de control de contingencias (reforzamiento, extinción, etc.) son las más
utilizadas, sin embargo, las estrategias específicas a utilizar encara caso dependerán de las
relaciones funcionales observadas.
2 Eva de la Coba
- Problemas leves -> procedimientos conductuales aplicados por padres en su propia

casa. Necesario que los padres adquieran una nueva conceptualización, no culpabilizadora,
pero sí responsable, del problema. Trabajar las creencias erróneas y la ansiedad de los
padres.
5.1. Negación y rechazo de los alimentos

- Intervencion dirigida a conseguir que el niño acepte alimentos de manera paulatina
- Programa de reforzamiento diferencial -> que los padres aprendan a reforzar las
aproximaciones graduales a la conducta deseada y la extinción de la conducta de
rechazo.
- Tras cada pequeña aproximación se le premia con refuerzo social y otro de su agrado.
- Rechazo de alimentos: el reforzamiento de conductas adecuadas + extinción de las

inadecuadas.
- Rechazo por el sabor de los alimentos: mezclar el sabor del alimento rechazado con
otro que le guste y que pueda enmascarar su sabor. Solo de manera transitoria,
incrementar de manera gradual la proporción del alimento que rechaza.
- Principio de Premack: hacer continente la ingesta del alimento que rechazan con un
alimento que les guste mucho. Primero el que rechaza y luego el que le gusta.
- Prevención de la respuesta de escape: cuando las otras no funcionan, se deben utilizar

estrategias más invistas como la guía física para iniciar la respuesta de comer o NRS.
Acercar la cuchara a los labios y no retirarla en un tiempo prefijado.
- En todo caso el mecanismo responsable del incremento de consumo de la nueva comida

es el reforzamiento, tanto social, como el propio reforzamiento que, de forma natural,
comienza a instaurarse cuando el niño entra en contacto con las propiedades reforzante
de las comidas.
- Rechazo a comer alimentos sólidos: comenzar la comida del día a la que puedan
dedicar más tiempo. Ofrecer su alimentos preferido, en pequeñas cantidades y sin
triturar.
- Refuerzo verbal cada vez que come el alimento sólido.
- Recompensar al niño de manera inmediata con algún refuerzo material.
- Ante cualquier negativa de comer, retirar la atención, retirar la comida y no ofrecer

hasta la siguiente. No comer entre horas.
- De forma progresiva ir introduciendo alimentos que le gusten menos.
- Negativa a comer si no se dan determinadas circunstancias (comer de manera

autónoma): primero valorar si tiene las suficientes capacidades y si la negativa es porque
busca atención o por déficit de aprendizaje. Reorganizar la contigencia comida-juego,
utilizado el juego como premio solo cuando haya comido una cantidad determinada.
3 Eva de la Coba
5.2. Tiempo que tarde en comer

- Come demasiado lento: reorganizar las costumbres de la comida:
- Evitar las actividades distractoras
- Reforzar al niño si cumple con el tiempo límite para comer
- Si tiene dificultase para masticar y tragar, fraccionar el alimento en trozos pequeños y

asegurarse que come trozo a troz.
- Come demasiado rápido: pactar un tiempo mínimo para comer
- Reforzar llegar hasta el tiempo pactado
- Si finaliza antes, no se le permite levantarse de la mesa hasta que haya pasado el

tiempo.
- Que el resto de familiares sirvan de modelos.
5.3. Vómitos
- Antes de iniciar la intervención psicológica, es necesario descartar razón orgánica.
- Problemas de alimentación: rechazo de solido, asco a algún sabor…si se solucionan

los problemas de alimentación del vómito debería desaparecer.
- Reorganización de las contingencias de reforzamiento: vómito mantenido por

ganancias secundarias. Indagar sobre esas ganancias y eliminar la contigencia.
- Rechazo por situación ajena a la comida: lo más frecuente es la escuela. Indagar los
motivos del rechazo y romper la contingencia vómito-evitación.
- Cuando el vómito se mantiene por sus consecuencias se debe explicar a los padres que
esta situación se mantiene por aprendizaje, esto no quiere decir que el niño manipule de
manera intencionada, es necesario comprender que se mantiene de forma automática pr
sus consecuencias reforzantes.
4 Eva de la Coba
Terapia de conducta en la infancia TEMA 11. Problemas cotidianos del comportamiento infantil
TEMA 11. PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL
1. INTRODUCCION
- El incremento de los desajustes en el comportamiento se ha ido incrementando estos

últimos años producto de pautas educativas desajustadas y una mayor disponibilidad a
modelos adecuados.
- Es normal que en ciertos momentos aparezcan brotes de comportamientos disruptivos. Se

ha de saber diferenciar lo normal de lo no normal.
- La identificación precoz de trastornos leves y la aceptación de los mismos es crucial para

resolverlos a tiempo y prevenir desajustes sociales.
2. EL DESARROLLO PSICOLÓGICO NORMAL
- El desarrollo psicológico normal es un proceso determinado por la interacción de varios

factores.
- Una de las características del desarrollo psicológico normal del niño es la existencia de
desequilibrios, más o menos pronunciados y zonas de desarrollo que conforman espacios
flexibles en cuanto al tiempo, cualidad y cantidad. Estos logos y progresos van
conformando el perfil cognitivo y personalidad del niño.
- Problemas leves más característicos:
- Primer año de vida: los que tienen que ver con el desarrollo motor y respuesta a la
estimulación ambiental y social.
- Tres primeros años de vida: seguimiento de órdenes verbales y demora de la

gratificación. Primeras conductas agresivas, problemas de sueño, terrores nocturnos…
- Entre 6-12 años: adaptación social o académica, problemas de aprendizaje,

mantenimiento de la atención y desobediencia.
- Adolescencia: consumo de sustancias, relaciones entre pares, problemas de conducta.
- Los problemas exteriorizados (control deficiente y conductas dirigidas hacia los demás) se
mantienen más en el tiempo que los problemas interioridades (elevado control)
3. LA FAMILIA COMO AGENTE DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL
- La familia es el primer contexto de relación social y los vínculos emocionales formados en

ella son muy importantes.
- Un ambiente familiar con baja cohesión, alto nivel de conflicto y baja satisfacción marital
está relacionado con una mayor probabilidad de trastornos de conducta infantil.
3.1. Estilos educativos

- Los estilos educativos son un patrón conductual complejo que incluye numerosas
conductas específicas que funcionan de forma individual y sinérgica para conseguir
cambios en los niños, dirigidos a su adaptación emocional y conductual en la sociedad.
- Son formas de comportamiento con alta consistencia.
- No se consideran pautas de crianza los comportamientos desviados de los padres.
- La elección de un estilo educativo depende de la historia personal de los padres y de las

características de los niños y su respuesta al estilo educativo.
Estilos educativos de Baumrind

- Exigencia a la hora de hacer cumplir las normas
- Receptividad a las demandas de sus hijos
- A partir de ellos -> democrático, autoritario y permisivo
Estilos educativos de MacCoby y Martin

- Exigencia -> control
- Receptividad -> afecto
- Permisivo -> permisivo e indiferente
1 Eva de la Coba
- Control psicológico: inducción de sentimientos de culpa, vergüenza o retirada de

cariño. Los padres democráticos tienden a ejercer un menor control psicológicos que
los autoritarios.
3.2. Consecuencias de los estilos educativos en los niños
- Estilo democrático: más competentes social e instrumentalmente
- Padres no implicados en su educación -> peor ejecución en todos los dominios
- Educados con indiferencia -> desarrollo deficiente al carecer de vínculos emocionales.

Capacidad social escasa y acusada tendencia hacia la dependencia.
- Receptividad paterna: competencia social y funcionamiento psicosocial.
- Exigencia: competencia instrumental y control conductual
- Familias autoritarias (alta exigencia, baja receptividad): ejecución moderadamente

buena en la escuela, no implicación en problemas, pero déficit en hhss, autoestima baja y
niveles altos de depresión y ansiedad.
- Familias permisivas (alta receptividad, baja exigencia): mayor implicación en

problemas, peor rendimiento en la escuela, mayor autoestima y hhss.
- La crianza con un estilo democrático se asocia a latos niveles de competencia

social y menores problemas de conducta.
3.3. Influencia del sexo, grupo de procedencia y tipo de familia

- El nivel de exigencia parece ser menos crítico en las niñas.
- El estilo democrático da buenos resultados en todos los grupos.
3.4. Conclusiones sobre los estilos educativos

- Tanto la receptividad como la exigencia son buenos componentes para una buena
educación.
- El estilo democrático es uno de los más consistentes.
4. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS LEVES EN LOS NIÑOS
- De los contactos con profesionales, sólo un pequeño % requerirá tratamiento clínico. La

mayor parte están dentro de lo normal, solo que han superado a los padres.
- Se solicita mas tratamiento por excesos conductuales (hiperactividad o agresividad) que por
déficit (timidez o retraimiento social)
2 Eva de la Coba
4.1. Valoración de la conducta del niño

- Se debe tener en cuenta: la desviación respecto a los estándares, respecto a su grupo de
iguales y respecto a su propio desarrollo evolutivo o social.
- El grado de desviación sobre la norma se establecerá a partir del análisis topográfico de

la conducta problema: forma, intensidad, frecuencia y duración.
4.2. Viabilidad del tratamiento

- Antes de llevarlo a cabo es necesario analizar el coste-beneficio del tratamieto.
- Disponibilidad de recursos tanto materiales como humanos.
4.3. Contenidos de la evaluación

- Recogida de información a través de la entrevista con los padres y con el niño o
adolescente.
- Pruebas especificas.
- Protocolo de entrevista de Kendall: 9 apartados con objetivos especificos.
5. TRATAMIENTO
- Los niños con problemas de conducta muestran una pobre calidad del apego hacia sus
padres y éstos muestras una alta inconsistencia e incoherencia en sus patrones de
interacción con los hijos.
- Gran parte del tratamiento consiste en programas de escuelas para padres, para mejorar
la actitud y comportamiento educativo.
- Considerados la intervención mejor establecida.

- Fundamentados en técnicas operantes y desarrollo de habilidades comunicativas de los
padres, así como la transmisión de afecto y control de las emociones.
- Queda en un segundo plano la relación terapéutica con el menor.
- El objetivo fundamental es modificar las pautas de interacción inadecuadas.
- Procedimientos: modelado, role-playing, reforzamiento social…
- Los programas de tratamiento de los problemas cotidianos se utilizan en poblaciones de

mayor edad (preadolescentes y adolescentes) y con sujetos con problemas comorbidos.
- Se han desarrollado nuevos instrumentos de evaluación y generalizado las nuevas

tecnologías y programas de entrenamiento grupal.
- Objetivos del terapeuta a lo largo del proceso de intervención:

- Buena relaciono terapeutica
- Incrementar la sensación de auto-eficacia de los padres.
- Enseñar a los padres estrategias que le ayude a mantener los comportamientos

adecuados, favorecer conductas adecuadas, corregir comportamientos y motivar
aquellos que se quieren desarrollar.
- Adaptar las técnicas a la familia.
- Orientar, dirigir y ayudar a los padres en el establecimiento de objetivos terapéuticos.
- Favorecer la práctica de las estrategias en el contexto natural.
3 Eva de la Coba
- Eficacia de los programas de educación a padres: tratamiento de primera elección. Se

consiguen mejoras a l/p.
Triple P - Positive Parenting Program

- Pretende proporcionar a los padres información, habilidades y confianza para conseguir
un estilo educativo más positivo y democrático.
- Sistema multinivel, 5 tipos de intervención.
- Principios del programa Triple - P:

- Ambiente seguro y atractivo
- Aprendizaje positivo
- Disciplina asertiva
- Expectativas realistas
- Autocuidado parental
- Niveles de intervención
- NIVEL 1: Triple P universal -> campañas informativas de largo alcance
- NIVEL 2: padres que se manejan bien pero tienen algunas preocupaciones (3

Seminarios de 90 minutos para niños o adolescentes)
- NIVEL 3: padres de menores con problemas de conducta leve o moderados

(Intervención en atención primaria, 4 consultas + Grupo de discusión)
- NIVEL 4: padres de menores con dificultades severas (Terapia en grupo, triple P

Estándar, Triple P Online y Triple P autodirigida)
- NIVEL 5: más intensivo y problemas de conducta graves (Triple P intensivo “relacion

de pareja" y Triple P nuevos caminos “riesgo de maltrato”)
Programa de Fresnillo
- Orientado a familias disfuncionales o pertenecientes a grupos sociales de alto riesgo.
- Paliar o prevenir el desarrollo de trastornos de conducta que dificulten la buena

adaptación social del menor.
- Bloques del programa:

1. Presentación del programa
2. Enseñar a identificar situaciones problemáticas y recursos disponibles
3. Analizar el desarrollo evolutivo del niño desde el nacimiento hasta su juventud
4. Favorecer el funcionamento y convivencia de la família
4 Eva de la Coba
TEMA 12. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DE CONDUCTA
1. INTRODUCCIÓN
- Categoría diagnóstica “trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la

conducta” -> patrón de conducta persistente, repetitivo e inadecuado -> problemas de
autocontrol del comportamiento y regulación de las emociones.
- DSM-5 los agrupa en 2:
- Trastornos de conducta y trastorno negativista desafiante: control deficiente de las

emociones y mayor repercusión social
- Trastorno explosivo intermitente, piromanía y cleptomanía: control deficiente de los

impulsos relacionados con conductas específicas para aliviar la presión interna.
2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
2.1. Trastorno negativista desafiante

- Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
- Duración: menor de 5 años (el comportamiento debe aparecer todos los días durante 6
meses) mayor de 5 años (al menos 1 vez por semana durante 6 meses)
- Comportamientos: enfado o irritabilidad, discusiones o actitud desafiante, vengativo.
- Diagnóstico diferencial:
- Trastorno de conducta: es mas grave que el TND, éste no incluye agresiones hacia
otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robo o fraude. Si hay que
elegir -> Trastorno de conducta.
- Trastorno del estado de ánimo: TND característica asociada a los trastornos de

ánimo. No diagnosticarse separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en
el transcurso de un TND.
- Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo: mas grave en este
trastorno la intensidad, frecuencia y cronicidad de los arrebatos. Si se diagnostica este
trastorno no se diagnóstica TND.
- TDAH: si coexisten se diagnostica ambos.
2.2. Trastornos de conducta
- Patrón repetitivo y persistente de comportamientos el que no se respetan los derechos

básicos de otras personas y las normas sociales propias de la edad del sujeto,
manifestando conductas como agresiones a personas o animales, destrucción de la
propiedad, robos o actos fraudulentos y violaciones graves de las normas.
- Se deben manifestar en los últimos 12 meses, 3 criterios, por lo menos uno en los últimos
6 meses.
- Infantil: antes de los 10 años / Adolescente: después de los 10 años
- Con emociones prosociales limitadas: dos de las siguientes durante 12 meses
- Falta de remordimiento o culpa

- Insensibilidad y carencia de empatía
- Despreocupado por su rendimiento
- Afecto superficial o deficiente
- Diagnóstico diferencial:
- TND: más grave el trastorno de conducta.
- TDAH: si coexisten, se diagnostican ambos.
- Trastorno explosivo intermitente: se limita a agresiones impulsivas, no premeditadas

ni con la intención de satisfacer algún objetivo tangible.
- Trastorno de adaptación: problemas asociados al inicio de un factor estresante y no

se resuelven dentro de los 6 meses después del cese del factor estresante.
3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y EVOLUTIVOS

- Prevalencia: entre un 2-16%, más frecuente en chicos.
- El TND suele iniciarse antes de los 8 años y su desarrollo es gradual
- Muchas veces el TND es un antecedente evolutivo del trastorno de conducta
1 Eva de la Coba
4. FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS
2 Eva de la Coba
4.1. Modelo causal integrador

- Los trastornos del comportamiento perturbador son un extremo de la dimensión
sociabilidad-antisociabilidad.
- La interacción entre los factores disposicionales y evolutivos determina la aparición y el
mantenimiento de esas interacciones.
- La propensión a desarrollar un trastorno -> interacción entre dimensiones

temperamentales y cognitivas, sometidas a las influencias genéticas y ambientales.
- El peso de los síntomas va cambiando en función de las etapas evolutivas. En los
primeros años tiene más peso la carga genética, en la adolescencia los factores sociales.
4.2. Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta

- Las distintas manifestaciones conductuales pertenecen a distintas modalidades de una
misma alteración subyacente, con la única diferencia de encontrarse en distintos
momentos evolutivos de su progreso.
- 3 secuencias evolutivas:
- Vía manifiesta: agresiones, actos de violencia eterna, peleas físicas...
- Vía encubierta: mentiras, pequeños robos, fraudes, daños a la propiedad ajena..
- Conflicto con la autoridad: desde el negativismo o las rabietas infantiles hasta los
desacatos a la autoridad, desobediencia y desafío.
- Es importante distinguir entre los menores con problemas de conducta transitorio

provocados por un acontecimiento puntual de aquello con un verdadero trastorno.
4.3. Modelo ecológico de Frías

- El ambiente ecológico es considerado como un conjunto de sistemas sociales
estructurados en distintos niveles -> microsistema, exosistema y macrosistema.
- El microsistema es el que influye directamente en los trastornos de comportamiento.
5. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
5.1. Evaluación de las conductas del niño

- Entrevista clínica: primero con los padres y luego completar la información con El Niño.
- Áreas a evaluar: dimensiones individuales, familiares, escolares y del contexto social.
- Cuestionarios: **ver al final del tema
6. TRATAMIENTO
6.1. Introducción
- El tratamiento psicológico se diseñara para eliminar la sintomatología manifiesta y
disminuir la influencia que ejercen los factores de riesgo y potenciar los factores
protectores que permitan una prevención primaria, secundaria o terciaria.
- La mayoría de las estrategias tienen una eficacia limitada.
- Recomendaciones de la AACPA:
- Buena relación terapéutica
- Multimodales
- Tener en cuenta los aspectos culturales
- Intervenciones individuales y gruapales
- Tratamiento prolongado y seguimiento a largo plazo
- Intervención de las alteraciones psicopatológicas comorbidas.
6.2. Tratamientos centrados en el menor
Técnicas conductuales
- Postulan que las conductas antisociales han sido aprendidas por condicionamiento y
pueden ser reeducadas con nuevas experiencias de aprendizaje.
- Además de la reorganización de las contingencias de reforzamiento.
- Economía de fichas: suele usarse con niños pequeños y consiste en la entrega de

reforzadores generalizados. Suele combinarse con el coste de respuesta.
- Contrato conductual: con adolescentes.
3 Eva de la Coba
Técnicas cognitivas
- Magnitud del cambio terapéutico limitada.

- Reestructuración cognitiva: trata de desmantelar las falsas creencias y dotar de
herramientas para cambiarlas por otras mas realistas y adaptativas.
- 3 fases:
1. Educativa
2. Entrenamiento en auto-observación y registro
3. Discusión y búsqueda de pensamientos alternativos
- Limitaciones: por el tipo de población a la que van dirigidas ya que suelen

presentar déficit cognitivos y académicos, falta de conciencia de la enfermedad y
desmotivación muy difícil de solventar. A menor edad, mayor dificultad de aplicar
técnicas cognitivas.
- Entrenamiento en autoinstrucciones
- Conseguir que el menor genere pensamientos, verbalizaciones o instrucciones
positivas que le permitan afrontar una situación problemática de forma más
adaptativa y prosocial.
- Procedimientos: modelado y moldeamiento

- Fases:
1. Preparación de la tarea o situación
2. Confrontación
3. Afrontamiento de la activación emocional
4. Autorreforzamiento
- Eficaz para disminuir los síntomas de la impulsividad
- Entrenamiento en autocontrol
- Pretende enseñar a los pacientes a ser sus propios terapeutas mediante
autointervenciones que les permitan modificar los antecedentes y consecuentes
que mantienen las conductas problema y alcanzar metas a corto, medio y largo
plazo.
- Fases
1. Autoobservación
2. Establecimiento de objetivos realistas
3. Entrenamiento específico: técnicas de control estimular y técnicas de
programación conductual (autorrefuerzo y autocastigo)
4. Diseño de situaciones que favorezcan la generalización
5. Revisión
- PROGRAMA PARA EL DESARROLLO DE LA FLEXIBILIDAD Y AUTOCONTROL
(PEMPA)
- Programa estructurado de 36 sesiones
- Niños de infantil y primaria
- Individual o gradual
- Objetivo: reducir el comportamiento impulsivo, sustituyéndolo por la reflexión

sistemática antes de tomar decisiones.
- Planificación de la acción:
- Autoinstrucciones
- Autoobservación
- Autoevaluación continua
- Autoevaluación final
- Autoreforzamiento
4 Eva de la Coba
- Entrenamiento en solución de problemas

- Proporciona al paciente un instrumento con el que hacer frente al déficit en las
habilidades de resolver un conflicto.
- Finalidad preventiva: fomentar las habilidades incompatibles con las problemáticas.
- Fases:
1. Orientación general hacia el problema
2. Definir y formular los los problemas de forma operativa
3. Pensar y anotar las posibles soluciones
4. Fomentar una actitud reflexiva
5. Planificación y puesta en práctica de la solución adoptada.
- PROGRAMA ESCEPI: ENSEÑANZA DE SOLUCIONES COGNTIVAS PARA
EVITAR PROBLEMAS INTERPERSONALES
- Entre 4 y 10 años
- Enseñar habilidades oscilase y educación en valores para resolver problemas

interpersonales.
Otras intervenciones
- Fortalecimiento de la autoestima -> refuerzo + por parte de los adultos
- Entrenamiento en HHSS -> PROGRAMA PEHIS: ENSEÑANZA DE HABILIDADES DE

INTERACCIÓN SOCIAL
Tratamiento farmacológico
- Metilfenidato: mejores resultados
- Atomoxetina: segunda elección
- Antipsicóticos atípicos: disminuir la sintomatologia agresiva -> Risperidona
- Litio
6.3. Tratamientos centrados en la familia

- La familia puede agravar el problema ya que ante el comportamiento suelen responder
con críticas y descalificaciones que mermará la autoestima del niño y agravarán el
problema.
- Programas para padres:

- Mirando hacia delante paso a paso.
- Programa EDUCA -> Educación + para enseñar a tus hijos
6.4. Tratamientos centrados en la comunidad
- La intervención ha de realizarse en la comunidad y el entorno habitual del menor para
que apoye la conducta prosocial.
- Realización de talleres que favorezcan la influencia de los compañeros prosociales sobre

los antisociales.
- Grupo de trabajo heterogénos.
- No queda claro si esto ayuda con trastornos extremadamente graves.
5 Eva de la Coba
6 Eva de la Coba

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Terapia de conducta en la infancia TEMA 1.

TEMA 1. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

- 3 indicadores de avances signi cativos en la intervención en la infancia:

- Extension número de estudios controlados

- Rigor metodológico de las investigaciones

- Identi cación de los tratamientos empíricamente validados

- Los problemas de trastornos infantiles afectan a entre un 12-20% de niños y adolescentes.

- Se ha hecho hincapié en las peculiaridades del comportamiento infantil, in uencias

2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVECIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

2.1. Destinatarios de la intervención terapéutica

- 3 factores median la intervención en la infancia:

- Especi cidad situacional y determinación ambiental. Factores de riego ->

- Papel del menor como paciente en el tratamiento.

- Escasa autonomía para demandar el tratamiento.

- Lo suelen hacer los adultos por consejo externo

- Niño con falta de interés y motivación

- Raramente señalan el malestar o problema. Aluden a las consecuencias de los

2.2. Condiciones y desarrollo de la actividad terapéutica en la infancia

- Variables dependientes del terapeuta: relación, experiencia y formación.

- Relación entre formación y experiencia -> mejores resultados en trastornos

- Variables del paciente: expectativas, funcionamiento prosocial, edad, desarrollo

Naturaleza de la intervención clínica

- Adultos, profesores, padres y compañeros.

- Pueden asistir a sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el

- Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento.

- In uye la edad, la naturaleza del problema, las posibilidades terapéuticas, etc.

- El colegio es el mejor lugar para tratar problemas de conducta, relaciones

- Papel más activo y diversi cado del terapeuta

- Analizar el desarrollo de la intervención a partir de las siguientes premisas:

- Programar su aplicación atendiendo a los determinantes contextuales y

- Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la

- Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, familiar y

- Cambios en el funcionamiento prosocial y académico.

- Examinar el impacto en diversos ambientes.

3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA

3.1. Demanda terapéutica: cliente vs. paciente

- Dos cuestiones: determinar quién es el paciente (niño) y quién el cliente (adulto) y

- Motivos que incitan la demanda, dos formas de presentarse:

- En forma de queja: naturaleza disruptiva y socialmente censurable del

- Los padres consultan cuando los síntomas y alteraciones constituyen bien

- Factores precipitantes de la demanda:

- Experiencias fallidas de los padres de intentar controlar las alteraciones en el ambiente

- Sugerencia o demanda explícita de profesores

- Recomendación de otros profesionales.

- Problemas tratados con más frecuencia:

- 47% problemas externalizantes: trastorno negativista desa ante y TDAH

- Incluir a otros destinatarios en la intervención -> naturaleza del problema infantil y la

- Menos de 8 años: cambios en los padres y adultos

- Más de 8 años: se focaliza más en el niño, adquisición de habilidades de

- 12 años: a los adultos se les transmite información, con consentimiento del

- Antes de iniciar la intervención el terapeuta debe:

- Legitimizar el motivo de la demanda

- 3 criterios para determinar la conducta problema:

- Validación social de los comportamientos seleccionados

- Implicación y compromiso de los mismos y en ajuste y adaptación del niño.

3.2. In uencias evolutivas

- Diferenciar del desarrollo normal y la psicopatología

- Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo

- Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales

- Fuentes primarias de reforzamiento (padres, amigos…) que varían según el momento

- Programas basados en el control de contingencias ambientales.

- Entrenamiento de los padres en estrategias de control conductual.

- Años escolares: programas conductuales y de mejora del rendimiento académico,