CIRROSIS HEPÀTICA

CONCEPTO
 Enfermedad crónica y difusa
 Irreversible
 Nódulos de regeneración, fibrosis (puede ser macro y micronodular); y los nódulos de regeneración son el resultado de
que los hepatocitos están con matriz de colágeno y fibrina, se genera el proceso de rigidez en el hígado.
 Insuficiencia hepatocelular

Se presentan dos alteraciones funcionales.

1. Alteración funcional del hepatocito
2. Insuficiencia hepatocelular crónica, además de eso se altera toda la mecánica vascular del sistema portal que generara
hipertensión portal con sus complicaciones asociadas a:

 Hiperesplenismo
 Varices
 Desequilibrio entre vasodilatadores y vasoconstrictores.
 Desnutrición propia de la alteración de la circulación portal.
 Procesos infecciosos asociados

 Trastorno de la arquitectura hepática y de la circulación intrahepática; genera hipertensión portal

 Etiología multifactorial y que se pueden potenciar entre ellas
 La mejor forma de prevenirla es evitando la exposición al alcohol y a los virus mayores hepatotropos, además de hacer
una identificación temprana de la cirrosis en su fase inicial que la asintomática para tratar de mantener el paciente
compensado y una calidad de vida buena.

La cirrosis es el resultado final de un proceso dinámico inflamatorio que lleva a

necrosis y neofibrogénesis hepática y que conlleva perdida funcional.

Neofibrogénesis hepática conlleva a:

- Alteración de la vasculatura portal

- Insuficiencia hepática crónica

En la imagen se evidencia un hígado macronodular, duro, fibrótico y los espacios

sinusoidales se ve como el hepatocito ha sido remplazo (en el hígado sano;
histológicamente el hepatocito se ve rosado, y en el hígado que presenta cirrosis se
evidencia como se ha teñido esa matriz neurofibrilar de un color gris), eso es lo que se
evidencia por la alteración de la arquitectura vascular hepática que ha generado ese
disbalance entre endotelinas, vasodilatadores y vasoconstrictores; genera
hipertensión portal y función hepática.

- Se evidencia un hígado normal, con su arquitectura usual

- la cirrosis puede ser macronodular o micronodular

EL diagnóstico: es clínico, ecográfico, tomográfico, se utiliza fibroscan

(técnica ultrasonográfica basada en la elastografía, que mide la velocidad de
propagación de ondas elásticas a través del hígado y sirve para evaluar el grado
de fibrosis hepática en el paciente de forma no invasiva), biopsia hepática
y los hallazgos histológicos.

Funciones del Hígado: Tanto el hígado como el riñón, son dos organos que sintetizan y se encargan del metabolismo de los
hidratos de carbono, lípidos y también se encargan de almacenar y de degradar.

- Perder el hígado de manera crónica, es sobrecargar a los demás sistemas y hacer que muchas vías fisiológicas que son
importantes para la homeostasis del organismo, se vayan descompensando. Por ejemplo, el hígado se encarga de
almacenar glucosa, vitaminas, cofactores y de almacenar elementos fundamentales como el hierro y el cobre, por lo
tanto, cuando se tiene insuficiencia hepatocelular todos esos procesos que están almacenados como cofactores,
hierro, cobre, vitaminas, proteínas de la coagulación y el metabolismo de la glucosa, se van a ver afectados.
Almacenamiento
- Glucosa
- Vitaminas B12, D y K
- Cobre
- Hierro
Metabolismo
- Carbohidratos: gluconeogénesis, glicogénesis y glucogenólisis
- Lípidos: síntesis de colesterol, lipogénesis

Degradación
- Insulina (como no se degrada la insulina, el paciente va a presentar junto con una disminución de la producción de glucosa,
se disminuye el metabolismo de la insulina, por lo que el paciente va a tener niveles elevados de insulina y el paciente va a
generar hipoglicemia.
- Bilirrubina (se evidencia como el paciente se torna ictérico)
- Amonio (puede hacer encefalopatía hepática por acumulación de amonio)
- Medicamento (todos los medicamentos tienen metabolismos hepáticos y renal, si se tiene insuficiencia hepática estos
medicamentos no se van a degradar rápidamente y metabolizar, por lo tanto, van hacer inefectivos o van a generar
toxicidad sistémica porque no se están degradando por el hígado).
- Toxinas
Síntesis
- Albumina, Factores de la coagulación (I, II, V, VII, IX, X, XI, proteína C y S), Proteínas transportadoras, Hormonas
(trombopoyetina), Prohormonas, Apolipoproteínas, Proteínas de complemento, Aminoácidos no esenciales

Fisiopatología

las dos células fundamentales en la destrucción del hepatocito y en la

alteración de la arquitectura vascular hepática son las células
estrelladas y de Kupffer, se describen de la siguiente manera:

- Célula estrellada: Es una célula que esta estática a nivel del

hígado normal, se encarga de retroalimentar y de mantener una
homeostasis entre hepatocitos. Además, se encarga de vigilar del
que el hígado no le falte nada y funcione bien, se comporta de
una forma fisiológica; y en el caso de que se dé un proceso
inflamatorio, esta se encargara de activar el macrófago y de
desactivarlo cuando se ha necesario para tratar de contener la
noxa que está agrediendo el hígado. Y una vez que ya no sea
necesario, se encargara de desmontar esa respuesta inmune, para
producir que nuevamente el hepatocito logre el equilibrio
homeostático y se vuelva a la normalidad.

- En un hígado fibroso cirrótico, hay diferentes mecanismos que

hacen que las células estrellada se active y produzca la formación
de material de miofibroblastos y se proliferen, se presente
contracción, fibrogénesis, quimiotaxis y activación de las células
de Kupffer.

- Las células de Kupffer al activarse, se evidencia que por su

activación hay disparadores fibrogénicos, contracción
(endotelina 1), y todo esto va a generar apoptosis del hepatocito
con una alteración de la arquitectura vascular. Además de inducir
apoptosis del hepatocito se genera ese miofibroblasto; esa
proliferación de matriz colágeno que genera la alteración de la
arquitectura vascular hepática, y un disbalance entre
vasodilatadores – vasoconstrictores que a su vez va a generar
isquemia del hepatocito. Al final va a ver una inflamación
perpetuada, y que nunca baja; es decir se mantiene la inflamación
y siempre se estará destruyendo el hígado, se presento un
disbalance y una regulación hacia la baja; siempre estuvo regulado hacia el alta.

Endoteliopatía

Endoteliopatía se refiere al disbalance entre la producción de

vasoconstrictores y vasodilatadores, que contribuye a Hipertensión
portal. Contribuye a HP. Izquierdo sinusoide normal con CE
inactivadas con poca producción de ET-1 y producción de ON normal;
Daño hepático CE activadas aumenta producción de Et-1 y ON
disminuido. CE activada expresa proteínas de músculo liso que
 produce contracción de CE, constricción sinusoidal y aumento en la resistencia al flujo sinusoidal Existen otros mediadores
vasculares importantes AT II, prostanoides y CO)

- En el endotelio normal del hígado predomina vasodilatadores como el óxido nítrico, hay un equilibrio entre
vasodilatadores y vasoconstrictores. Las células estrelladas al activarse generan la activación de macrófagos, matriz de
colágeno que vasoconstriñe el vaso, asociado a esta situación se disminuye la producción de oxido nítrico, y se aumenta
la producción de endotelina; predominan los vasoconstrictores sobre los vasodilatadores y se genere esa hipertensión
portal.

Génesis de la cirrosis

NAFLD – NASH

Esteatosis hepática no alcohólica: es el remplazo del hígado por

acumulo de grasa, no asociado al consumo de alcohol, origen vírico y
medicamentoso, y que es subdiagnosticada. Asociada a diabetes,
síndrome metabólico, apnea del sueño, enfermedades hepáticas
crónicas, enfermedades cardiovasculares, cancer colon rectal,
hipotiroidismo, osteoporosis, estrés, sedentarismo y que es
fundamental en la génesis de la cirrosis.

- 25% de la población
- Fuertemente ligado al síndrome metabólico
- Peso corporal como factor más importante

Alcohol

La causa más frecuente de cirrosis: entre 40 a 80 gramos/ día y por más de 5 años y de forma continua; es un numero
estándar, pero para todas las personas no es lo mismo, puesto que existen susceptibilidades genéticas, congénitas, asociadas
a otros factores; no es lo mismo el alcohólico puro con el que tiene hepatitis B con esteatosis hepática, y además consumidor
crónico de toxinas hepatopatas ( toxinas lesivas para el hígado); hay una susceptibilidad al alcohol, pero esta definido que el
alcohólico crónico genera cirrosis requiere un consumo de 40 a 80 gramos/ día por 5 años.

- El problema en los alcohólicos que una vez establecida la cirrosis, como es un proceso inflamatorio crónico; así se
suspenda el alcohol el daño ya esta generado, y la progresión, aunque se lentifica va ha seguir avanzando y el paciente va
a terminar en una insuficiencia hepática crónica e incurable.

- 4 % de las muertes a nivel mundial

- 5% de discapacidad
- 35.000 muertes secundarias a hepatopatía
- Potencia otros tipos de patología hepática
- No todos los alcohólicos llegan a una cirrosis, solo el 15 al 20 %, pero los que avanzan tienen alterado la calidad de vida y
será la principal causa de cirrosis.

Se evidencia como el alcohol produce un daño directo

sobre el ADN del hepatocito y sobre las membranas, con
destrucción del hepatocito. Además, se altera el
metabolismo de los ácidos grasos, diminución la función
mitocondrial, produce enfermedad cardiaca, malnutrición y
todo esto va hacer lesivo para el hepatocito con una
inflamación crónica.

El alcohol genera inflamación del hepatocito, con

esteatosis y esteatohepatitis, esto va a terminar
generando una fibrosis que genera la cirrosis y con el
consumo crónico de alcohol se puede generar carcinoma
hepatocelular; en el que se asocia con enfermedades
víricas hepatitis B y C.
Clasificación

 Etiología: Es la usual
- Alcohol (30-50 %)
- Virus C (35 %)
- Virus B, D (10 %)
- Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis Esclerosante Primaria)
- Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, A1-AT
- Autoinmune ( más común en mujeres que hombres)
- Wilson, hemocromatosis, déficit de A1AT
- Vascular (Budd-Chiari, EVH)
- Esteatohepatitis no alcohólica
- de origen indeterminada (criptogenética) (< 10 %)
 Anatomía Patológica
- Micronodular
- Macronodular
- Mixta

Clasificación funcional: se utilizan dos escalas Child-Pugh y Meld

1 2 3
- Insuficiencia hepatocelular: Clasificación de

Bi (mg/dl) < 1.5 1.5-3 >3

100

80 AP(%) >50 30-50 <30

A:5-6
Supervivencia (%)

60 Alb >3.5 2.8-3 < 2.8 B:7-9

(mg/dl) C:>10
40 Ascitis No Leve Grave

20 Encp No 1-2 3-4

0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Meses - Tiene dos componentes:
1. Componente paraclínico:
es a nivel de bilirrubinas
A (5-6) B (7-9) C (10-15) totales, AP (fosfatasa
alcalina), albumina
2. Componente clínico: presencia de ascitis y encefalopatía
- Dependiendo la puntuación entre 1, 2, 3; se va a describir un child A, B, C
- Se muestra en las gráficas el child C, como la probabilidad de complicaciones y de supervivencia, es baja y que se reduce
más drásticamente en la medida que van progresando los meses
- La cirrosis este más avanzada, es decir en estadio C será menor la probabilidad de vida tiene el paciente

Insuficiencia
hepatocelular: MELD
(Model for End-Stage
100 Liver Disease)
% Mortalidad a 3 meses

80
60
40 Mira la creatinina,
bilirrubina, INR, y
20 dependiendo de esa
puntuación se da el
0 pronóstico del paciente
7 22 24 26Puntuación
29 31MELD
33 35 37 38 41
Consecuencias
- Hipertensión portal (Disbalance entre las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras que generan la hipertensión
portal)
- Insuficiencia hepatocelular crónica
- Hepatocarcinoma

HIPERTENSIÓN PORTAL
Teoría de la Vasodilatación

La génesis de la hipertensión portal, se genera

vasodilataciones esplácnicas con hipovolemia
sistémica, con activación del sistema nervioso
autonómico, simpático y activación del sistema
renina, angiotensina y aldosterona, se genera
vasoconstricción periférica, retención de agua y de
sodio, se altera la resistencia vascular periférica y el
gasto cardiaco.

- Todo esto se va a traducir en acumulo de líquido

como ascitis y esta se puede volver refractaria, se
genera hipertensión abdominal y alteración de la
vasculatura renal que puede conducir a un síndrome
hepatorrenal y hepatopulmonar.

- Esa hipovolemia sistémica asocia una hipervolemia

esplácnica y se generan varices gastroesofágicas,
esplenomegalia e hiperesplenismo.

Circulación colateral

La generación de circulación portal; se generan varices

gastroesofágicas, gástricas, hiperesplenismo, varices a
nivel del recto y sigmoides con la consecuente
enfermedad hemorroidal que pueden ser por hay sitios
de sangrado en los pacientes.

Diagnóstico
- Tienen 3 fases; asintomática, oligosintomática y después la sintomática
- Se debe identificar, prevenir la formación de la cirrosis y se identifique tempranamente la cirrosis a través de:

 Interrogatorio y examen físico (paciente ictérico, desnutrición, hiperplasia paratiroidea, ginecomastia, perdida de vello
púbico, edema, ascitis, malformaciones vasculares en la piel y atrofia testicular)
Criterios anatómicos:
 Biopsia hepática (Diagnostico histológico es el Gold estándar para el diagnóstico de cirrosis hepática), el problema de esta
es que es un procedimiento invasivo que pueden tener efectos adversos y complicaciones
 Laparoscopia/laparotomía
 Ecografía hepatobiliar (elastografía fibroscan evaluación de la elasticidad o rigidez hepática; se determina que tan fibrótico
y cirrótico está el hígado), TC, RM
 Gastroscopia
 Laboratorios clínicos

Criterios clínico-analíticos
Signos
 - Piel fina, menos tejido adiposo, atrofia muscular
- Arañas vasculares (spiders), telangiectasias, eritema palmar, ictericia (genera la inflamación de los nervios), lesiones
por rascado, púrpura, hematomas, leuconiquia
- Abdomen: semiología ascitis (con matidez cambiante), estrías, edema de pared, circulación colateral, hernia umbilical
- Hipertrofia parotídea, contractura Dupuytren, dedos en palillo de tambor, ginecomastia
- Edemas periféricos (miembros, escroto,)
- Osteoartropatía (colestasis)

Laboratorio
 Citopenias (cuadro hemático), como:
o Trombocitopenia (leve, moderado y severa)
o Leucopenia
o Anemia
o Pancitopenia
 Coagulopatía (se disminuye la producción de los tiempos de coagulación; estos tiempos van a estar largos)
 Hipergammaglobulinemia
 Disminución de las proteínas totales y la albumina
 Aumento de las Bilirrubinas, iones
 Aumento de las AST/ALT, GGT/FA (transaminasa, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa)
 Alteraciones específicas según etiología

Técnicas de imagen
- Ecografía abdominal
- Contorno (nodular); ecoestructura hepática
- Esplenomegalia y circulación colateral
- Signos de hipertensión portal
- Estudio doppler y contraste (Sonovue)
- Despistaje CHC
- Endoscopia digestiva alta
- Varices esófago-gástricas y gastropatía
- Biopsia hepática (fibroscan)
- TAC, RMN (descartar hepatocarcinoma)
- Estudio vascular y del CHC

Eritema palmar ginecomastia arañas vasculares

hiperplasia leuconiquia ictericia

parotídea

Ascitis- hernia umbilical

- Acúmulo de líquido en cavidad peritoneal
- Alteración de la mecánica ventilatoria (circulación pulmonar)
- Alteración en la circulación renal
- Hipertensión portal con presencia de varices
- Complicación del cirrótico grave, muy frecuente y precoz
- 75 % de los cirróticos ingresados
- 40 % supervivencia en 2 años
- Precede complicaciones como Ascitis Refractaria, PBE y SHR

Exploración física
- Matidez cambiante y en flancos, timpanismo central, signo oleada ascítica, elevación diafragma, edema pared.
- Signo de batracio “vientre en batracio”
- Grados 1 leve (< 3 litros), grados 2 moderada (3-6 litros), grado 3 severa (>10 litros)
- Edemas periféricos: grado 1 (debajo rodillas), grado 2 (hasta rodillas), grado 3 (hasta raíz de miembros, escroto,)
- Signos de hepatopatía crónica, desnutrición, hernia umbilical, circulación colateral,
- Descartar hepatocarcinoma (20 %), trombosis portal y atrofía hepática
- Descartar infección y diagnóstico diferencial (paracentesis diagnóstica
Historia natural
 - Depende si esta compensando o no; la gran mayoría de los cirróticos se ven en la consulta externa compensados
Supervivencia a los 5 años:
- Compensada: 90%
- Descompensada: < 20%
Probabilidad de descompensación:
- A 1 año: 10%
- A 5 años: 40%
- A 10 años: 60%
La descompensación del paciente depende de muchas cosas, se relacionan a procesos de infecciones, sangrados,
medicamentos o alcohol, pueden generar que el paciente se descompense.

Factores de Riesgo: la descompensación se relaciona con estos factores de riesgo; no es lo mismo que un paciente se
descompense si está bien nutrido y la ascitis es leve, al que esta desnutrido y tiene una ascitis refractaria con alteración renal
y pulmonar.
• Atrofia hepática
• Malnutrición
• Ascitis refractaria
• Disfunción renal
• Encefalopatía hepática recurrente

Complicaciones
- Ictericia (genera prurito, por esta ictericia se puede evidenciar que el paciente tiene problemas de hígado, cuando un
paciente se torne muy ictérico es posible que la cirrosis este muy avanzada e irreversible)
- Hemorragia varicosa (hemorragias de vías alta)
- Ascitis
- Disfunción renal
- Encefalopatía
- Infecciones (la más común peritonitis espontanea primaria que se define como la presencia de infección
intraabdominal, peritoneal sin patologías intrabdominal, es decir no apendicitis, colecistitis, pielonefritis, pancreatitis,
es la infección del líquido ascítico producto de la traslocación bacteriana del tubo digestivo hacia el líquido peritoneal
que se caracteriza por dolo, fiebre, irritación peritoneal, y en el estudio del líquido ascítico se puede evidenciar mas de
250 polimorfo nucleares o la presencia de un cultivo positivo)
- Síndrome hepatorrenal
- Síndrome hepatopulmonar
- Hepatocarcinoma
Factores precipitantes
- Ingestión de alcohol
- Reactivación de una hepatitis crónica (virus)
- Procesos infecciosos
- Deshidratación
- Hemorragia digestiva
- Fármacos
- Cirugía/anestesia
- Hepatocarcinoma
- Otros
Indicadores de mal pronóstico
- Atrofia hepática
- Malnutrición
- Ascitis refractaria
- Disfunción renal
- Encefalopatía hepática recurrente

Medidas generales: el problema de esta enfermedad es que una vez este en un estadio avanzado y el paciente tiene un punto
de no retorno, ya no hay un tratamiento específico, en este caso serán tratamientos de sostén, para evitar que el paciente se
descompense.

- Tratamiento etiológico (virus C, Virus B, CBP, CEP, autoinmune); cirrosis leve cuya etiología es autoinmune, se pueden
colocar inmunosupresores o origen es una hepatitis B, C se pueden utilizar medicamentos antivirales.

- Si el origen es el alcohol, se debe suspender la ingesta de alcohol, no desaparece la enfermedad, pero se retrasa en la
progresión.
 - Nutrición: dieta (restricción de proteínas a 0.5 gramos al día, para evitar la formación de productos del metabolismo
de las proteínas y que genere encefalopatía)

- Vacunación hepatitis

- Para peritonitis el manejo es con antibióticos ceftriaxona 2 gramos/ día, cuando ya se tiene cultivo se debe guiar el
manejo según el resultado de este

- Evitar AINEs, sedantes y fármacos hepatotóxicos

- Cuando se tiene encefalopatía hepática, se utiliza lactulosa (azúcar sintético usado para tratar el estreñimiento, 1 sobre
todos los días) y rifaximina con una dosis de 400 mg /12 horas; antibiótico de acción luminal para matar las bacterias
productoras de amonio y para disminuir las concentraciones.

- complicaciones como hepatopulmonar y hepatorrenal; se utilizan medicamentos como vasoconstrictores y

vasodilatadores, para tratar de compensarlos.

- Complicaciones como hidrotórax hepático, es un trasudado a nivel de espacio pleural (derrame pleural), producto de
una insuficiencia hepática, el tratamiento son los diuréticos y a veces toracocentesis.

- Se utilizan diuréticos como: la furosemida (se pueden utilizar en tabletas o intravenoso); cuando el paciente este
hospitalizado por alguna descompensación se utiliza intravenoso, en dosis bajas de 5 mg cada 6 0 4 horas, y
espironolactona con una dosis de 100 mg / día.

- Tratamiento correcto de las descompensaciones (ascitis, encefalopatía, hemorragia digestiva)

- la hemorragia digestiva es una combinación entre líquidos, sangre. Se utilizan vasodilatadores esplácnicos como
somatostatina, terlipresina junto con el antibiótico ceftriaxona .

- Trasplante hepático (tratamiento definitivo de la cirrosis)

Preguntas:

1. Tratamiento por alcohol, con pentoxifilina no tiene mucha evidencia en el tratamiento de la cirrosis alcohólica o
cualquier otra etiología de la cirrosis.

2. Los vasodilatadores esplácnicos como la somatostatina, terlipresina y vasoconstrictores cuando el paciente este
hipotenso, y el vasoconstrictor por excelencia será la noradrenalina

3. La noradrenalina, la dosis se titula como en todos se inicia con 0.1 µg/kg/min y se va titulando hasta que la tensión
arterial media suba y máximo 0.2, en sepsis se lleva a 0.3.

4. Hipertensión portal; el tratamiento serio betabloqueadores propanolol, nadolol, bisoprolol, se utilizan junto con la
espironolactona y la restricción hidrosalina (ingesta de sodio y agua).

5. El uso de los betabloqueadores depende de la condición clínica del paciente, en el caso que tenga falla cardiaca e
hipertensión portal muy probablemente se debe administrar carvedilol. Pero que estén dentro del POS, el mejor seria el
propanolol, para el manejo de hipertensión portal, pues no pide mipres, económico y funciona.