REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA

ARMADA

UNEFA NÚCLEO YARACUY EXTENSIÓN NIRGUA

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y

PSIQUIATRÍA

Docente: integrantes:

Lic. Eddy Campos Yorvis Sequera CI:25785558

Yessica Solórzano CI: 20542157

Yulietzy Guanipa CI: 27529000

Wilxon Faviani CI: 27563111

 HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Paciente femenino de nombre “M.S”, de 47 años de edad, nacida en Bejuma en octubre de

1973, que vive en concubinato con su actual pareja y dos hijos adolescentes, con domicilio
en el Sector la Cañada. Grado de instrucción: Bachillerato. Con oficio de Vendedora de
productos de limpieza. Que acude a la consulta médica por presentar dolor en el pecho,
sensación de hormigueo en brazo izquierdo posterior a perder la sensibilidad, dolor de
cabeza y letargia. Diagnóstico médico: trastorno de síntomas Somáticos. Motivo por el cual
no se ingresa al área de hospitalización.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

No refiere enfermedades eruptivas de la infancia, ni enfermedades crónicas, solo refiere

sufrir de problemas respiratorios por trabajar con productos químicos, entre ellos neumonía
previa un mes antes de acudir a consulta.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre diabética y papa hipertenso.

EXAMEN FÍSICO SISTEMÁTICO: DATOS OBJETIVOS

Respiratorio: frecuencia respiratoria 12x’, torax simétrico, A la auscultación se evidencia

murmullo vesicular audible sin agregados en ambos campos, no se palpan protuberancias.

Cardiovascular: A la auscultación se evidencian ruidos cardiacos normales en los cuatro

focos cardiacos, presión arterial 110/70 mmHg, Pulso 60x’ sin presencia de edemas en
extremidades.

Gastrointestinal: No se evaluó.

Genitourinario: Refiere “Diuresis normal”.

Musculo esquelético: Extremidades simétricas, hipotónicas, normotérmicas, sin
alteraciones en la piel. Flexibles y móviles, Con dificultad para palpar el pulso radial en
ambas extremidades.

Sensorial: se evalúan los pares craneles II, III, IV y VI sin alteración, el oftálmico (I) sin
alteración. V, muestra recepción de sensibilidad en rostro y movilidad lenta de los
músculos maxilares, El auditivo (VIII) sin alteraciones, en el XI se observa rigidez en
trapecio superior.

Piel y tegumentos: presencia de nevus en cara e hipercromía idiopática del anillo orbital.

Constantes vitales: PA: 110/70, Pulso: 60x’ FR: 12x’ Glicemia cap.: 135 mg/dl.

EXAMEN FUNCIONAL: DATOS SUBJETIVOS

Manejo y percepción de la salud:

Refiere no beber ni fumar, labora con productos químicos refiriendo haber tenido
problemas respiratorios a raíz de estos. En estos momentos la paciente es consciente de sus
síntomas y presenta preocupación por los antecedentes familiares.

Nutrición y metabolismo:

Paciente de 125 kg de peso, 172 cm de altura, IMC: 42,3, refiere tener una alimentación
variada sin un horario establecido, piel hidratada.

Patrón de eliminación:

No presenta problemas de eliminación.

Actividad y ejercicio:

la paciente refiere llevar un estilo de vida en el que la movilidad es mucha. Realiza las
tareas de casa diariamente, va de compras y al trabajo por 8 horas.

Sueño y reposo:
Refiere no haber dormido bien en los últimos dos días.

Cognoscitivo perceptual:

Refiere sentir hormigueo en el brazo izquierdo posterior a perder la sensibilidad y

movilidad la noche anterior, rigidez en el trapecio superior, y dolor de cabeza, nauceas,
dolor en el pecho.

Rol e interacción:

Lleva a cabo las labores del hogar, trabaja por su cuenta, vive con su esposo y sus dos hijos,
en casa propia.

Sexualidad y reproducción:

Menarquia a los 12, dos gestas y dos partos. No refiere nada sobre su sexualidad.

Adaptación y tolerancia al estrés:

Refiere un problema familiar horas antes de presentar los síntomas por los cuales acude,
baja tolerancia al estrés y a afrontar los problemas.

Autoestima:

La paciente refiere cierto grado de ansiedad por conflictos con sus hermanas, y miedo al
contagio del virus COVID-19.

Valores y creencias:

Se considera católica no practicante, yendo en limitadas ocasiones a misa.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:

ESTADO MENTAL:

Nivel de conciencia: Letargico.

Orientación: Alopspíquica y autopsíquica estable.

Lenguaje: si alteración evidente.

Memoria: Sin alteraciones, refiere recordar todo lo sucedido ates de presentar los síntomas.

Juicio: Sin alteración evidente, razonamiento verbal no alterado.

Fuerza y tono muscular: debilidad muscular en miembro superior izquierdo y tensión el

cuello.

Coordinación y marcha: sin alteración en la coordinación ni en la marcha.

Sensibilidad: Parestesia en extremidad superior izquierda, dolor torácico y rigidez en

cuello.
 EXAMEN MENTAL:

Apariencia General:

Paciente femenina, erguida, con actitud colaboradora durante la entrevista, facies letárgica
pero consciente, Vestida acordemente a la edad y ambiente, colaboradora.

Aspectos motores del comportamiento:

Movimientos musculo esqueléticos óptimos, sin alteración alguna. Marcha lenta, coordina
movimiento en extremidades superiores e inferiores, postura erguida.

Reacción emocional:

Facie dolorosa con rasgos tristes, refiere estrés laboral y por conflictos familiares
mostrando emociones concordantes con la situación.

Forma y curso del pensamiento:

Pensamientos dicotómicos, recurrentes y negativos.

Contenido del pensamiento:

Recuerdos recurrentes del conflicto familiar, ideas de impotencia por no poder solucionarlo
y de ira por inconformidad con el juicio de sus familiares.

Alteración sensoperceptual:

Parestesia en extremidad superior izquierda.

Pensamiento abstracto:

Alterado por sesgo cognitivo.

 EXAMEN MENTAL:

C: Estado letárgico.

O: Orientado en tiempo, espacio y persona.

M: Sin alteración evidente, es capaz de recordar eventos del pasado.

A: Expresión facial dolorosa con rasgos de tristeza.

L: Sin alteración. Habla a velocidad moderada, pero de fácil compresión.

I: Capacidad para solucionar problemas nuevos disminuida por sesgo cognitivo.

J: Sesgo cognitivo.

A: Hipoprosexia.

P: Pensamientos recurentes, negativos (Conflicto intrfamiliar).

A: Hipotimica.

I: No comprende su enfermedad ni reconoce el posible origen de sus síntomas.

S: Responde a estímulos externos e internos.

A: sin movimientos involuntarios.

 FAMILIOGRAMA:

Dbt HTA

66 68

47 49

19 25
 CUADRO ANALÍTICO:

Datos subjetivos Datos objetivos Patrón funcional Categoría Dx de enfermería

alterado diagnóstica
Paciente refiere “tengo Paciente femenino, de  Adaptación y Afrontamiento - Afrontamiento ineficaz r/c
dolor en el pecho, 47 años de edad, S/V: tolerancia al ineficaz crisis situacional e/p uso
rigidez en el cuello y PA: 110/70 mmHg, P: estrés. inadecuado de los
dolor de cabeza y 60x’ FR: 12x’ Glic: mecanismos de defensa.
nauceas. Anoche se me 135 mg/dl, Peso: 125  Sueño y reposo. Insomnio - Insomnio r/c angustia e/p
paciente refiere “llevar días
durmió el brazo kg, Altura: 1.72 mtr,
sin poder dormir”
izquierdo y hoy tengo IMC: 42,3%, en la
 Autopercepcion y Ansiedad - Ansiedad r/c crisis
como un hormigueo, valoración física se
autoconcepto. situacional e/p dificultad para
aun me duele. Llevo observa Hipotonia
tomar decisiones.
varios días sin dormir muscular, Hipecromia  Nutrición y Obesidad  - Riesgo de deterioro
bien por unos idiopática del anillo metabolismo. de la función cardiovascular
problemas familiares, orbital y nevus en r/c Obesidad.
llevan días y hoy rostro.
explotó.”

CUADRO FISIOPATOLÓGICO:
 Definición etiología Manifestaciones Diagnóstico Tratamiento Complicaciones
clínicas
Mecanismo de para defenderse de presencia de uno o Evaluación de Terapia Problemas en el trabajo o
defensa emociones o más síntomas un médico, en cognitivo- desempleo.
base a criterios conductual
inconsciente pensamientos que orgánicos Otros trastornos mentales,
específicos.
mediante el cual producirían acompañados de como ansiedad, depresión.
una persona sin ansiedad desvía niveles Aumento del riesgo de
proponérselo, así la atención del significativos y suicidio relacionado con
convierte el conflicto desproporcionados depresión.
malestar psicológico que le de angustia,
emocional en un genera este estado. preocupaciones y
síntoma físico. dificultades en el
funcionamiento
diario relacionadas
con dichos
síntomas.
 PLAN DE CUIDADOS
Teorizante Dx de enfermería Criterio de Acciones de enfermería Evolución
evaluación
Hildegard Peplau: Afrontamiento ineficaz Al cabo de 1hr la - Relación enfermero Al cabo de 1hr la paciente
describe la importancia r/c crisis situacional e/p paciente verbalizara paciente. verbalizo haber entendido
de la relación uso inadecuado de los haber entendido las - Explorar con el paciente las estrategias para afrontar
enfermera-paciente mecanismos de defensa. estrategias para que ha desencadenado las el estrés. Y mostro la
como un proceso afrontar el estrés. Y emociones. disminución de los síntomas
interpersonal mostrara disminución - Animar al paciente a que somatizados.
significativo, de los síntomas exprese los sentimientos
terapéutico. somatizados. de ansiedad, ira o tristeza.
Identificando cuatro - Escuchar las expresiones
fases, que tienen como de sentimientos y
punto de partida la creencias.
orientación y continúa - Proporcionar ayuda en la
con la identificación, toma de decisiones.
Insomnio r/c angustia Al cabo de 1hr la - Aconsejar tomar al cabo de 1hr la paciente
explotación y
e/p paciente refiere paciente verbalizara infusiones relajantes verbalizo haber entendido
resolución.
“llevo días sin poder haber entendido las o leche templada. las estrategias para regular
dormir” estrategias para - Realizar masajes suaves el sueño.
regular el sueño. con cremas hidratantes o
sustancias aromáticas.
 - Enseñar ejercicios de
respiración.
Ansiedad r/c crisis Al cabo de 1hr la - Ayudar al paciente a Al cabo de 1hr la paciente
situacional e/p paciente verbalizara tomar conciencia de su verbalizo haber disminuido
dificultad para tomar haber disminuido los ansiedad para iniciar la los niveles de ansiedad y
decisiones. niveles de ansiedad y resolución del entendió los ejercicios
entendido los problema. respiratorios.
ejercicios - Intentar reducir o
respiratorios. eliminar las estrategias
problemáticas,
intentando cambiarlas
por otras funcionales y
saludables.
- Proporcionar seguridad
y bienestar mediante
un ambiente
terapéutico, evitando la
ansiedad recíproca y
comunicando empatía.

Riesgo de deterioro de Al cabo de 1hr la - Proporcionar Al cabo de 1hr la paciente

la función paciente verbalizara información acerca de verbalizo entender el riesgo
cardiovascular r/c entender el riesgo de la necesidad de de su obesidad. Y los
Obesidad. su obesidad. Y los modificación de la cuidados para mejorar su

cuidados para mejorar dieta por razones de condición física.

salud.
su condición física.
- Animar al paciente a
comer balanceado.
- Motivar al paciente a
realizar actividad
física.