UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL
Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Dietética y Nutrición

Cátedra de Dietoterapia Pediátrica

C A S O C L I N I C O

FORMULARIO DE

VALORACIÓN NUTRICIONAL

SOAP

I N T E G R A N T E S

Baque Emily

Encarnación Damaris

González Óscar

Mendoza José

Pizanán Evelyn

Sanchez Dayana
 Caso clínico sobre diabetes
Paciente varón de 50 años se presentó en emergencias a las 2 am con vómito y dolor abdominal.
Ha tenido un historial de 2 semanas de poliuria y polidipsia juntamente con una pérdida de 20
lb de peso y visión borrosa. Tiene un historial clínico sin complicaciones, a excepción del
tratamiento de su hipertensión arterial (PA) con amlodipino 10 mg/día, lo cual representó un
buen control (su PA al momento de la admisión fue de 135/80). Su recordatorio 24h reflejó que
desayuna tigrillo en el desayuno, en el almuerzo arroz con seco de carne y caldo y en la merienda
arroz con tallarín y pollo. Le gustan los dulces y comida chatarra.

Los resultados de laboratorio fueron los siguientes:

2 4 5 9 11 1 Valores normales
am am am am am pm
Plasma
Glucosa 119 95 71 35 28 22 Menos de 100
(mg/dL) 2 8 8 8 8 2
Sodio 154 - 15 16 - 16 135 a 145
(mEq/L) 8 7 1
Potasio - - 3.3 4 - 3.5 3,5 a 5,3
(mEq/L)
Creatinin 1.7 1.6 - - 0.9 - 0.7 a 1.3 hombres, 0.6 a 1.1mujeres
a (mg/dL)
pH 7.34 - - - - - 7,35 y 7,45
Orina
Acetonas - - - 2+ - -

El paciente reportó no tener historial familiar de diabetes. Su padre murió a la edad de 35 de

falla renal.

Se le dio de alta 3 días después con un régimen de insulina que consistió en 30 unidades de NPH
(acción intermedia) /insulina humana regular en un régimen 70/30 antes del desayuno, 15
unidades de insulina regular antes de merendar y 20 unidades de insulina regular antes de
dormir. Antes de darle de alta, se le instruyó sobre medir sus niveles de glucosa en sangre 4
veces al día. El paciente fue visto como paciente ambulatorio 4 días después de ser dado de alta
del hospital.

Primera visita al consultorio:

El paciente reportó sentirse bien. Su examinación física mostró hiporreflexia sin ninguna otra
novedad. No se halló evidencia de nefropatía o retinopatía. Se recolectó muestras de sangre y
orina. A continuación, se muestra el reporte de los últimos 4 días de auto monitoreo de glucosa.
 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5
Desayuno - 416 159 94 164
Almuerzo - 246 151 127 73
Merienda - 181 117 124 Visita al
consultorio
Tiempo de 357 133 75 177 -
dormir
Preguntas:

1) ¿Cuál es el diagnóstico médico más probable?

Paciente de 50 años Presenta síntomas de diabetes tipo II debido a su Glucosa alta por las
noches. Los niveles de sodio están muy altos por que el paciente presenta poliuria y aumentan
la PA y los niveles altos en glucosa dañan los nervios y vasos sanguíneos del corazón.

Los niveles altos de creatinina en ciertas horas son debido a que sus riñones no están
funcionando de la manera esperada porque podría estar deshidrato y una de las razones
importantes que tiene un consumo de carne y grasas muy elevado lo que puede afectar a largo
plazo padecer algún problema importante en el riñón como una nefritis o una insuficiencia
renal. Su pérdida de peso involuntaria de 20 lb, su apetito normal y más la visión borrosa
podría significar diabetes

Los niveles de cetona se encuentran altos esto quiere decir que el paciente sufrió cetoacidosis
diabética (CAD) ya que en su recordatorio de 24 horas se puede ver claramente que no tiene
controlada su diabetes por eso tuvo ese día por la noche una especie de crisis ya que no tenía
el control adecuado de su diabetes lo que le provoco los síntomas de cetoacidosis como el
dolor abdominal y sus nauseas.

Posible Diabetes de tipo II, ya que se encuentra dentro de la población vulnerable (adultos
mayores de 40 años, posible obesidad o malnutrición por su mala alimentación). El paciente se
estabilizo después de las dosis de insulina antes de desayuno y merienda.

2) ¿Qué se halló en los resultados de laboratorio?

• El paciente podría presentar diabetes tipo 2

• Presenta hiperglicemia
• Niveles altos de sodio en la sangre por lo tanto nuestro paciente presenta
hipernatremia
• Cetoacidosis diabética
• Enfermedades cardiacas
• Obesidad
• La creatinina se encuentra por sobre los valores normales lo que indica un posible
problema renal.
• Las cetonas en la orina del paciente indica una cetoacidosis diabética.

3) ¿Cuál es tu opinión con respecto al tratamiento con insulina?

Se deberá disminuir las dosis en la mañana y en la tarde y hacer un nuevo control de

hiperglucemia nocturna y así poder mantener la glicemia en ayunas menos de 110 md/dL

4) Realizar el SOAP
Paciente varón de 50 años se presentó en emergencias a las 2 am.

S: Presentó vómito y dolor abdominal. En el recordatorio 24h se reflejó que desayuna tigrillo
en el desayuno, en el almuerzo arroz con seco de carne y caldo y en la merienda arroz con
tallarín y pollo. Le gustan los dulces y comida chatarra.

El paciente reportó no tener historial familiar de diabetes. Su padre murió a la edad de 35 de

falla renal. Debido a que no hay evidencia que el paciente tiene una ingesta de agua frecuente,
se asume que, debido a su inactividad física y su condición de hipertensión arterial, tiende a
consumir alcohol.

O: Tiene un historial de 2 semanas de poliuria y polidipsia, con una pérdida de 20 lb de peso y

visión borrosa. Muestra un tratamiento de su hipertensión arterial (PA) con amlodipino 10
mg/día, lo cual representó un buen control (su PA al momento de la admisión fue de 135/80).

Presenta los niveles de Glucosa mayor a 100, niveles de Sodio elevado y creatinina presenta
valores por encima de los valores normales. No se halló evidencia de nefropatía o retinopatía
Su examinación física mostró hiporreflexia sin ninguna otra novedad.

Se reporto de los últimos 4 días de la glucosa se interpretó que él paciente en el día 2 y 4 el

nivel de glucosa disminuye en ayunas y el día 5 se elevó levemente. También se observa que el
monitoreo de los niveles de glucosa que se realiza antes del almuerzo y de la merienda, van
disminuyendo con los días. Finalmente se observa que sus niveles de glucosa durante la noche
aumentan en el día 1 y disminuye considerablemente hasta el día 3, posteriormente se eleva
en el día 4 y en el día 5 ya no hay registro porque visito el consultorio. Podemos concluir que el
paciente tuvo una aceptable mejoría dentro de su reporte de los últimos 4 días de auto
monitoreo de glucosa, lo cual indica un buen autocuidado de su alimentación.

A: Situación del paciente

• Inactividad física NB-2.1

• Desorden del patrón alimentario NB-1.5
• Perdida involuntaria de peso NC.3.2
• Ingesta inadecuada de líquidos NI-3.1
• Ingesta inadecuada de hidratos de carbono NI-53.1

Relacionado con: Diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial

Evidenciado por:

• Deshidratación
• Poliuria
• Polidipsia
• Valores de creatinina ligeramente elevados
• Vómitos
• Dolor Abdominal
• Visión borrosa
• Perdida de 20lb de peso
P: Plan con el paciente.

Mejorar la calidad de vida mediante la actividad física, realizando ejercicios adecuados para su
edad. Iniciar una dieta hipocalórica e hiperproteica que contenga fibra ya que influye a la
velocidad a la que los glúcidos presentes en los alimentos que llegan a la sangre alimentos.
Evitar el consumo de azucares refinados y grasas saturadas. Debido a que el paciente presenta
Hipertensión arterial, su dieta también debe contener alimentos como verduras, frutas,
legumbres, pescado, aceite de oliva y alimentos que contengan poca grasa, todo esto con el fin
de evitar una complicación en su actual cuadro clínico y también factores de riesgo asociados
como enfermedades cardiacas. Finalmente, recomenzar al paciente que evite el consumo de
alcohol y tabaco ya que son componentes perjudiciales para la salud.