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TÉCNICAS PSICOTERAPÉUTICAS I
CARO – Manual de Psicoterapias Cognitivas

CAP 1: La evolución de las psicoterapias cognitivas

Todo comenzó con FREUD Filosóficamente, Freud fue un determinista biológico, dualista, entendiendo
las actividades humanas como genéticamente determinadas, canalizadas por la evolución y limitadas por
fuerzas opuestas. Dos de sus conceptos centrales (la teoría de los procesos y la motivación icc, y los
antecedentes evolutivos de la conducta -incluyendo la sexualidad infantil-) fueron revolucionarios para su
época (SXIX).

 La teoría de los procesos y la motivación icc supuso una ruptura radical con las ideas de la
Ilustración, donde se asumía que los individuos pensaban y actuaban racional y conscientemente, y que
siempre conocían por qué actuaban de la forma que lo hacían. Freud argumentó que la mayor parte de la
actividad humana no estaba dirigida conscientemente, sino que era el resultado de conflictos
inconscientes. Esta teoría fue tan influyente que se introdujo a la cultura popular como explicación y como
excusa.

 Antecedentes evolutivos de la conducta: supuso que las vivencias de la infancia tenían un

poderoso impacto en las subsecuentes conductas y actitudes, y que el cambio psicológico del adulto era,
por tanto, lento e incierto.

Freud era pesimista sobre la posibilidad de lograr un cambio rápido y extenso en el funcionamiento
psicológico humano.

La represión y resistencia fueron otros importantes conceptos de sus teorías; Se creía que los impulsos
inaceptables se reprimían y, por tanto, se resistían a entrar en la conciencia. Para Freud, había un objetivo
terapéutico central: hacer consciente lo inconsciente mediante la superación de la resistencia. La
asociación libre y la interpretación fueron las dos intervenciones terapéuticas más importantes utilizadas
para conseguir ese objetivo.

 Asociación libre: es el trabajo del cliente llevado a cabo mediante la actividad del mismo que
permite que el material reprimido entre en la conciencia.

 Interpretación: ayudaba al cliente a asignar distintos significados a sus pensamientos, sentimientos

y conductas. Es el trabajo del terapeuta, porque la forma y el contenido específico de la interpretación es
responsabilidad del terapeuta.

Psicoterapia europea predominó una orientación psicodinámica.

Psicoterapia americana ha estado influenciada por la psicología conductual, con un centro de estudio
desplazado desde la introspección y el estudio de la mente hacia el desarrollo y examen de los principios
de la adquisición y cambio de la conducta. En este proceso, lamente se redujo a la condición de
epifenómeno (la -caja negra-), no porque no fuera importante o inexistente, sino porque no-podía
observarse por otros individuos.

El conductismo subraya dos principios explicativos: condicionamiento clásico (basado en el aprendizaje

por asociación) y el condicionamiento operante (basado en el aprendizaje por las consecuencias
refuerzos-). Una implicación importante de la terapia de conducta fue su carácter relativamente ahistórico.
Puesto que todas las conductas eran aprendidas, también se podían extinguir y adquirir un nuevo
aprendizaje. Por tanto, no era necesario preguntar sobre. el pasado, sólo sobre las contingencias
reforzadoras presentes mantenedoras de los problemas de conducta.
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Años 60: Albert Bandura desarrolló su teoría del aprendizaje social basada en el principio de la influencia
recíproca o contracondicionamiento, pudiendo demostrar mediante la investigación empírica:

1. Que las contingencias ambientales no sólo influyen en la conducta humana, sino que los seres
humanos también pueden a su vez influirse contingentemente a sí mismos y a los demás. Por tanto, la
influencia es ejercida de manera recíproca.
2. Que los refuerzos percibidos eran más reforzadores que los refuerzos reales, que no eran percibidos
como tales.
3. Que los individuos no tenían que ser reforzados directamente para realizar una conducta con el
objetivo de aumentar su probabilidad de ocurrencia; para el individuo era suficiente observar a otra
persona (un modelo) siendo reforzada para realizar una conducta

Estos tres hallazgos indicaron que lo que ocurría en la «caja negra» era de una importancia crucial para el
propio condicionamiento operante y que no era un proceso automático, sino un proceso mediado por la
cognición humana.

Paralelamente a la evolución de la terapia de conducta, se desarrollaron sistemas de terapia cognitiva que

se basaban en una conceptualización e intervenciones cognitivas. Las dos figuras más influyentes dentro
de este movimiento fueron:

ALBERT ELLIS psicólogo clínico especializado en psicoanálisis que buscó una vía más rápida para
ayudar a cambiar a sus clientes. Su original terapia racional se desarrolló para capacitar a los clientes a
reconocer sus propias distorsiones en el pensamiento. La TR mutó en Terapia Racional Emotiva
Conductual.

Una de las contribuciones más importantes de Ellis fue su distinción entre creencias racionales y creencias
irracionales. Las creencias racionales son preferenciales y son útiles para ayudar a los individuos a
obtener lo que quieren. Por otro lado, las creencias irracionales son de naturaleza más dogmática y
absolutista y pueden impedir o evitar que los individuos consigan lo que quieren. Ellis argumentó que los
individuos se perturban por sus “debería” absolutistas (“debería hacer eso”) y sus “tener que” (“Tengo que
hacer eso”), que les llevaba a condenarse a sí mismos y a tener afecto negativo cuando intentan satisfacer
sus exigencias imposibles.

Otra de sus importantes contribuciones fue el desarrollo del método ABC para el análisis y cambio
cognitivo y conductual. Ellis argumentó que la creencia (B) sobre un acontecimiento activador (A) conduce
a la consecuencia (C) en vez de emitir una conexión directa A-B. Ergo, se podría cambiar a la
consecuencia, cambiando la creencia, incluso si el acontecimiento activador no cambiara.

El cambio de la conducta está al servicio del cambio cognitivo y el objetivo final es producir un profundo
cambio filosófico más que un simple alivio del síntoma.

La TREC es optimista y pesimista sobre la condición humana: optimista porque asume que uno puede
cambiar sus pensamientos incluso bajo circunstancias adversas, y por tanto mejorar su salud mental.
Pesimista en cuanto a que Ellis cree que las personas tienen una tendencia biológica a pensar
irracionalmente que sólo pueden superar parcialmente.

AARON BECK psiquiatra, originalmente formado como psa, teórico e investigador. Su interés principal
fue estudiar la depresión, e intentó mostrar que la misma estaba relacionada con la ira y la hostilidad.
Empero, encontró que los sueños de los sujetos deprimidos se caracterizaban por temas de pérdida o
tristeza y, partiendo de eso, desarrolló el modelo cognitivo (tríada) de la depresión, que se caracterizaba
por el contenido negativo de las cogniciones (pensamientos automáticos) sobre uno mismo, el mundo y el
futuro. Más aún, la depresión conlleva un proceso cognitivo distorsionado, tal como la inferencia arbitraria,
la abstracción selectiva, y la sobregeneralización. Estas distorsiones están más orientadas al proceso y
son más idiosincráticas, estándar y orientadas al contenido.
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En la terapia cognitiva, es central el proceso de identificar y cambiar los pensamientos automáticos. Beck
confía en la asociación/descubrimiento guiado, así como en una variedad de intervenciones relacionadas
para llegar a estos pensamientos automáticos. Ergo, la terapia cognitiva es menos directiva y más
idiosincrásica que la TREC.

CONSTRUCTIVISMO: es un punto de vista filosófico que argumenta que la realidad, más que
representacional, está socialmente construida. Ergo, la realidad se crea más que se aprehende y
comprende. Este modelo tiene distintas implicaciones para la terapia cognitiva y la psicoterapia en general,
y supone un cambio fundamental desde la valoración y modificación de cogniciones irracionales (mediante
definiciones funcionalmente definidas) al examen de las suposiciones y reglas tácitas (estructuras de
significado) y una co-creación de nuevas estructuras de significado.

Nadie tiene las respuestas sobre la Verdad; el concepto de Verdad está socialmente construido.

CAP 2: Las psicoterapias cognitivas: modelos básicos

La importancia de lo cognitivo: diferencias entre las distintas formas de abordar el tratamiento cognitivo.
Las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo mismo, los enfoques de Ellis y de Beck, surgieron del
psicoanálisis, mientras que la terapia cognitivo-comportamental parte de la terapia de conducta.

Cuando hablamos de terapias cognitivas, debemos empezar asumiendo tres modelos básicos:

a. Los modelos de reestructuración cognitiva, claramente identificados con las primeras terapias
cognitivas
b. Modelos cognitivo-comportamental, con un origen más claro en la terapia de conducta
c. Modelos construccionistas, con orígenes diversos

Terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos con entrenamiento

psicodinámico, y tendían a destacar el papel del significado. Se caracterizan por defender que lo que una
persona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea consiste en desarrollar
estrategias para examinar la racionalidad o validez de las creencias disponibles.

CREENCIA > PENSAMIENTO

El trabajo estándar en terapia cognitiva entiende la terapia cognitiva como una psicoterapia
estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el problema y dirigida a modificar las actividades
defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión.
El terapeuta y el paciente colaboran en identificar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los
supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y
la comprobación empírica de hipótesis, lo que conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la
realidad.

Terapias cognitivo-comportamentales fueron desarrolladas por teóricos con entrenamiento

conductual. Conceptualizan el pensamiento como un conjunto de autoenunciados encubiertos que puede
verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su
tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas.

Características que ambos modelos comparten:

 Una relación de colaborador entre terapeuta y cliente

 El supuesto de que los trastornos emocionales y la conducta son en parte una función de los trastornos
en los procesos cognitivos
 El foco está en cambiar cogniciones para producir los cambios deseados en el afecto y conducta
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 Son formas de tratamiento, generalmente de tiempo limitado, y educativas que se centran en problemas-
meta específicos.

CONSTRUCTIVISMO destaca los siguientes principios:

a. Los seres humanos son participantes proactivos (y no pasivos de forma reactiva) en su propia
experiencia (es decir, en toda su percepción, memoria y conocimiento).
b. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tácitos (in o
super-consciente) de conciencia.
c. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal, que reflejan la operación continua de los
procesos individualizados y autoorganizadores, que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la
modificación) de los patrones experienciales
d. Estos modelos asumen parte del contexto social y de diversas realidades.

Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva – SEMERARI

Capítulo 1: origen y desarrollo del cognitivismo clínico

Se considera a Beck y Ellis los fundadores del actual cognitivismo clínico. Beck (1976) fue quien sugirió el
término de psicoterapia cognitiva, favoreciendo la autognosis de la propia identidad cultural en los
terapeutas que se reconocían en él.

El enfoque de estos fundadores es definido también como aproximación racionalista. En este contexto, el
término racionalista se utiliza como antítesis de constructivista.

El origen de la terapia cognitiva estándar: La terapia cognitiva se desarrolló a partir de las terapias
comportamentales al trasladar el ámbito clínico el cambio vivido entre los años 60 y 70 del SXX en
los enfoques cognitivos de las teorías comportamentales en el ámbito de la psicología básica.

Para entender a la tce es importante considerar que el trabajo de Beck y Ellis actúa como reacción a la
crisis del PSA. La crisis constistía en la relación problemática que se percibía entre la teoría clínica y la
metapsicología.

La solución de Ellis y Beck: Realidad clínica construcción recíproca entre terapeuta y paciente, donde se
establecen fácilmente lazos de mutua convalidación.

Las expectativas del médico influyen siempre sobre las respuestas terapéuticas. Para alcanzar la
experiencia concreta de un paciente, un terapeuta necesita una teoría y un método con los que ordenar y
establecer grados de importancia en el conjunto desorganizado de datos que el paciente transmite. ¿Qué
hicieron Beck y Ellis? Indagaron sistemáticamente en las representaciones CC y PCC que preceden,

acompañan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemático. Beck las denominó

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS representaciones conscientes que permiten comprender, con un
mínimo de inferencia, las razones de muchos sufrimientos emocionales y su duración.

 Son el modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las
interpretaciones teóricas convencionales. Son pensamientos que preceden a la vivencia emocional.
 Beck sugería que, cuando algún paciente tenía este tipo de pensamientos, era necesario enseñar a
los pacientes a observar el flujo de las ideas que no referían, porque estos pensamientos
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escondidos son PREVIOS a un estado emocional, y cada vez que un paciente experimente una
sensación o emoción desagradable, debía intentar recordar qué pensamientos tenía en mente
antes de esa sensación.
 Estos pensamientos se presentan en la mente de modo automático, sin la experiencia subjetiva de
un esfuerzo de reflexión y en forma breve. Su condición es PCC y el esfuerzo de atención es
necesario para que sean completamente conscientes. Gracias a ellos, el sujeto tiene la impresión
de captar el mundo tal y como es, con inmediatez casi perceptiva.
 Estas recurrencias temáticas indican la existencia de reglas de inferencia y de estructuras de
significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa.

Los términos más usados para designar dichas estructuras, base de la producción ideativa, son los de
MODELO COGNITIVO O ESQUEMA COGNITIVO por medio de ellos, podemos diferenciar, considerar y
codificar la información.

ESQUEMA base de las diferencias psicológicas entre las personas, así como de las semejanzas de las
personas consigo misma. Es el fundamento de las teorías cognitivas de la personalidad, ya que responde
a dos cuestiones fundamentales de toda teoría de la personalidad:

 Qué hace a dos personas psicológicamente diferentes entre sí

 Qué convierte a una persona en psicológicamente igual a sí misma con el paso del tiempo

Según la aproximación estándar: un esquema se considera disfuncional porque:

 Distorsiona la realidad
 Provoca sufrimiento
 Es hipervalente en cuanto a que conduce interpretaciones que tienden a prevalecer y se diferencia
mínimamente de los hechos
 En la terapia cognitiva estándar, pueden describirse como reglas de indiferencia implícita que dan
lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan la producción de los pensamientos automáticos

Terapia cognitiva de la depresión: errores sistemáticos de procedimiento en los procesos de valoración y

de juicio que generalmente hacen los pacientes

1. Deducción arbitraria (sistema de respuestas): proceso por el que se extrae una conclusión
determinada sin tener pruebas que la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusión.
2. Abstracción selectiva (sistema de estímulos): enfocarse en un detalle extrapolado de su contexto e
ignorar los aspectos más evidentes de la situación, conceptualizando toda la experiencia en función
de este fragmento
3. Generalización excesiva (sistema de respuestas): consiste en extraer una regla general o una
conclusión partiendo de uno o más episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras
situaciones, relacionadas o no con el caso específico.
4. Ampliación o disminución (sistema de respuestas) se reflejan en errores al valorar el significado o
la importancia de un suceso, tan vulgares que pueden llegar a constituir distorsiones.
5. La personalización (sistema de respuestas): tendencia del paciente a relacionar consigo mismo los
sucesos externos cuando no existen elementos que puedan justificar esta asociación.
6. Pensamiento absolutista, dicotómico (sistema de respuestas: se manifiesta en la tendencia a
colocar todas las experiencias en dos categorías opuestas: perfecto o defectuoso, inmaculado o
sucio, santo o pecaminoso, etc. Al describirse, el paciente elige la categoría más NEGATIVA.

Características de la terapia cognitiva estándar

TCE modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil reproducción. Tesis que sustentan a
este modelo:

1. Característica central de los desórdenes psicológicos: presencia de un conjunto de esquemas o

modelos cognitivos inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la información.
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Estos modelos son específicos dependiendo de los diferentes desórdenes.

La intervención estándar se dirige esencialmente a la corrección de los modelos inadaptados propios

del desorden presentado y de los errores de procedimiento que los mantienen.
2. Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la imaginación CC. De esta
forma, paciente y terapeuta colaboran juntos para aclarar los esquemas y las tesis inadaptadas que
sustentan estos procesos.
3. Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y se someten al análisis lógico y la
verificación empírica. Este proceso apunta a una modificación de las tesis inadaptadas que conlleva
una corrección en el proceso de elaboración de la información que aligera la sintomatología clínica.

Principios técnicos de la TCE

1) Empirismo colaborativo y alianza terapéutica: es indispensable que el paciente se comprometa

verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas, siempre y cuando exista una profunda
confianza en las posibilidades del tratamiento y que los objetivos que se deban alcanzar sean compartidos
conjuntamente entre paciente y terapeuta. Comprende tres elementos fundamentales:

- El acuerdo respecto a los objetivos

- El acuerdo respecto a las tareas específicas
- El desarrollo de la unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos

2) Diálogo socrático: la mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace durante
las sesiones tienen forma de pregunta, principalmente mediante una serie de preguntas, el terapeuta
intenta perseguir los objetivos esenciales de la terapia:

- La identificación de los pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes - La toma de

distancia crítica
- La valoración de las posibles alternativas

Para que el diálogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta está obligado a plantear al paciente preguntas
claras y de fácil comprensión, utilizando el lenguaje del paciente y evitando usar terminología
especializada, para que el contenido de la entrevista sea fácilmente asimilable por el paciente. También,
con este diálogo, se mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas del paciente, para que
el mismo desarrolle una capacidad crítica respecto al carácter avasallador de los propios esquemas
disfuncionales.

3) Descubrimiento guiado: representa “el alma” de la tce. Se comienza en la primera sesión y se va

modificando acorde a las adaptaciones continuas y exigencias del caso y fases de la terapia.

Cuando el paciente y terapeuta acordaron una definición satisfactoria del problema presentado, el
terapeuta explica en el modo más claro posible los principios y métodos de la terapia, aconsejando
registros sistemáticos de AUTOOBSERVACIÓN. Los registros se estructuran:

a. Invitando al paciente a que apunte cuáles son las emociones principales relacionadas con la
experiencia problemática. A veces es necesario ayudarlo a que reconozca sus emociones,
explicándole cuáles son las consecuencias somáticas que algunas emociones básicas conllevan, o
ayudando a reconocer durante las sesiones algunos estados emocionales habitualmente inhibidos.
b. Se le pide al paciente que señale la situación y las circunstancias en que se inscribe la experiencia
problemática.
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c. Se lo invita a escribir de qué modo ha valorado estas circunstancias y cuáles son las
representaciones en términos de pensamientos o imágenes que han precedido, acompañado o
seguido a la emoción implicada.

Por medio del análisis de estos informes, especialmente el análisis de las valoraciones y del pensamiento
que contiene, el terapeuta y paciente ponen de manifiesto los esquemas y modelos implicados en el
sufrimiento emocional. Llegados a este punto (y gracias al diálogo socrático) se corrigen los errores de
procedimiento y se establecen hipótesis alternativas a las implícitas en los esquemas. El terapeuta y el
paciente también deben examinar las posibles estrategias de gestión comportamental alternativas a las
puestas en práctica espontáneamente por el paciente.

El proceso terapéutico en el modelo cognitivo – Caro

Cap. 3: La terapia racional emotivo conductual de Ellis

Introducción: Este modelo es la primera terapia cognitiva como tal. En principio, permite trabajar con
cualquier tipo de paciente y formato, y facilita o interacciona fácilmente con tratamientos de tipo
farmacológico.

La TREC es un enfoque estructurado para la resolución de problemas emocionales en el cual el terapeuta

adopta un acercamiento activo-directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus problemas. El
terapeuta utiliza y alienta a los clientes para que éstos empleen una amplia variedad de técnicas
cognitivas, en imaginación, conductuales o emotivas y evocadoras, que faciliten el cambio emocional.
Ergo, los terapeutas animan a los clientes a que lleven a cabo tareas terapéuticas, diseñadas en forma
individual, para poder poner en práctica aquello que han aprendido dentro de las sesiones de terapia.

Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual

Pensamiento racional e irracional los seres humanos construimos y buscamos metas y valores
mediante los cuales intentamos aportar un significado a nuestras vidas, considerándonos hedonistas en el
sentido de que nuestras metas principales parecen relacionarse con la búsqueda de la felicidad y con
permanecer vivos. Ergo, los seres humanos buscamos satisfacer tanto nuestros intereses personales
como nuestros intereses sociales.

Para el modelo de Ellis, lo RACIONAL significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la
realidad y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente se refiere a dos
cuestiones:

 Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos

 Utilizar una forma eficiente, científica, lógico – empírica, de lograr esas metas y valores, evitando
consecuencias contradictorias y perjudiciales.

Lo IRRACIONAL va a ser aquello falso, ilógico, que no está pasado en la realidad y dificulta o impide que
la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Interfiere con nuestra supervivencia y felicidad, y tiene
los siguientes aspectos:

 El individuo cree, la mayoría de las veces muy firmemente, que está ajustado a lo que es real o no.
 Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas
mismas.
 Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia.
 Bloquea lograr el tipo de relaciones interpersonales que nos gustaría tener.
 Impide que trabajemos de forma madura y productiva.
 Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.
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El concepto del A B C

A B C

HECHOS PENSAMIENTOS CONSECUENCIAS:

DESAGRADABLES CREENCIAS EMOCIONES Y

Disparan EVALUACIONES causa CONDUCTAS

El nivel B de CREENCIAS incluye:

 Observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías)

 Evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones cálidas)
 Exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes)

El modelo ABC son aspectos o apartados que están íntimamente relacionados entre sí. El paciente
comprende que en su vida hay hechos desagradables o activadores tanto en el pasado como en el
presente, y que estos pueden darse en el futuro. Los hechos desagradables (A) pueden contemplarse de
forma racional o de forma irracional, en el apartado B. Cada una de estas formas de entender o interpretar
un hecho activador (racional o irracional) va a tener dos tipos de consecuencias (C). Las consecuencias
son dos formas racionales o irracionales de entender o interpretar un hecho activador que tiene
consecuencias de tipo emocionales o conductuales, y pueden ser negativas apropiadas o ligeras, o
inapropiadas y fuertes.

Las metas de la terapia, siguiendo el modelo ABC, se relacionan con dos aspectos básicos:

 Que el paciente reconozca lo irracional y las consecuencias que trae  Que intenta cambiar lo
irracional convirtiéndolo en racional.

La filosofía racional y la filosofía irracional

Filosofía racional: de preferencias y deseos.

Filosofía irracional: visión absolutista y dogmática, de demandas o exigencias, sobre cómo deben ser las
cosas, nosotros mismos y los otros. Ideas irracionales sobre la base de tres demandas absolutistas:

1. Demanda sobre el sí mismo: “Estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la

aprobación de los demás. Si no, soy un inútil”.
2. Demanda o exigencia sobre los otros: “los demás tienen que tratarme absolutamente de forma
amable y justa o si no ellos son desagradables”
3. Exigencias sobre el mundo o las condiciones de vida: “Las condiciones de mi vida deben ser
absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento, o si no el mundo es tremendo y terrible y no
puedo resistirlo”.

¿Por qué somos seres irracionales?

1) Porque los seres humanos manifestamos claras evidencias de las principales irracionalidades
humanas
2) Todas las irracionalidades que nos crean algún tipo de trastorno (los debos absolutistas que están
en nuestra sociedad) también se encuentran en la mayor parte de los grupos sociales y culturales.
3) Buena parte de nuestra conducta irracional va en contra de las enseñanzas de padres, amigos o
medios de comunicación. “Dejar para mañana lo que podemos o tenemos que hacer hoy”
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4) Los seres humanos adoptamos a menudo otras irracionalidades después de haber logrado superar
irracionalidades anteriores

5) Las personas que se han opuesto firmemente a diversos tipos de conductas irracionales caen, con
frecuencia, en las mismas irracionalidades. Ejemplo: creyentes actuando de manera inmoral.
6) El insight que podemos lograr sobre los pensamientos y conductas irracionales nos ayuda a
modificarlas de forma parcial.
7) Los seres humanos recaemos en hábitos irracionales o en sus patrones conductuales irracionales,
aunque se hayan tratado de superar
8) Para la gente es más fácil aprender hábitos autodestructivos que hábitos constructivos.
9) Los psicoterapeutas actúan frecuentemente de forma irracional en sus vidas personal y profesional.
10) La gente suele engañarse a sí misma al creer que algunas experiencias nunca van a
sucederles

Las distorsiones cognitivas

Son errores sistemáticos de razonamiento que están al servicio del paradigma personal (el modo de ver al
mundo). La gente acomoda los datos empíricos, recortando/sesgando/distorsionando, con el fin de que los
esquemas sean mantenidos.
Tipo Ejemplo
Pensamiento todo o nada Si fracaso en una tarea importante, como no debo
hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede
apreciar.
Saltar a conclusiones y non-sequiturs Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto
debí hacerlo, me verán como un gusano
incompetente.
Adivinar el provenir Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben
que debía haber tenido un éxito total, por lo que
me despreciarán para siempre.
Descalificar lo positivo Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están
siendo amables, olvidando las cosas locas que
no debería haber hecho, de ninguna manera.
Totalidad y nunca Ya que las condiciones de mi vida deben ser
buenas, y en la actualidad son tan malas e
intolerables, siempre van a ser así y nunca seré
feliz.
Etiquetado y sobregeneralización Ya que no debo fracasar en un trabajo importante,
y lo he hecho, soy un perdedor y un fracasado total.
Perfeccionismo Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien,
pero debería haberlo hecho totalmente perfecto en
una tarea como ésta, y por lo tanto, soy un
incompetente total.

Conclusiones irracionales Conclusiones racionales

Horrorizarse: los clientes expresan la creencia de
que la situación es totalmente desastrosa, peor de
lo que debía ser, de forma absoluta.
Bajo tolerancia a la frustración: tus clientes dirán
que no pueden verse soportando una situación o
siendo totalmente felices, si aquello que exigen no
existe realmente.
Condensación: tus clientes pueden ser
excesivamente críticos sobre ellos mismos, los
Evaluaciones moderadas de lo malo: los clientes
pueden concluir con que es malo, pero no terrible,
en lugar de que es horrible cuando están frente a
algún acontecimiento activador negativo.
Enunciados de tolerancia: tus clientes expresarán
puntos de vista tolerantes. Pueden decir, por
ejemplo: “no me gusta pero lo puedo soportar”.
Aceptación de la falibilidad: tus clientes se
aceptarán a ellos mismos y a los demás como
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otros, o las condiciones de vida.
Pensamiento siempre o nunca: tus clientes
insistirán en los absolutos (siempre fracasarán o
nunca serán aprobados por otras personas
significativas).
seres humanos que fallan y a los que no se les
puede dar una estimación global, única. Aceptarán
el mundo y las condiciones de vida como siendo
complejas, compuestas de lo bueno, malo y
elementos neutrales.
Pensamiento flexible relacionado con la ocurrencia
de acontecimientos: tus clientes evitarán pensar
que algo siempre o nunca sucederá. Más bien, se
darán cuenta de que la mayoría de los
acontecimientos del universo se pueden poner en
un continuo que vaya desde ocurrir de vez en
cuando hasta ocurrir con mucha frecuencia.

Tarea en la terapia racional emotivo conductual

Es una terapia cognitiva, activa, directiva y muy focalizada y, para que la tarea sea buena, tiene que
hacerse en función de las siguientes metas:

 Intentar cambiar una conducta disfuncional o establecer una conducta adaptativa

 Reducir las cogniciones irracionales y reemplazarlas por otras más saludables o beneficiosas para
los pacientes
 Comprobar si los clientes han entendido adecuadamente los principios básicos del modelo

Características de las tareas:

1. Consistencia: asignación de la tarea que va a estar muy relacionada o ser consistente con el
trabajo que se haya realizado en la sesión. Se debe diseñar una tarea que sea una continuación
natural o lógica del tema específico que ya se haya tratado en la sesión.
2. Especificidad: las tareas deben prescribirse detalladamente y con instrucciones claras.
3. Seguimiento sistemático: el terapeuta debe intentar ser sistemático a la hora de programar una
determinada tarea para la casa en una sesión y comprobar la recepión de esta tarea y cómo le ha
ido al paciente en la próxima sesión. Lo adecuado sería repetir la asignación de la tarea durante
una serie suficiente de sesiones.
4. Dar grandes pasos: el terapeuta va a pedirle al paciente y lo va a animar a que poco a poco se
esfuerce lo más posible. Ejemplo: si tiene vergüenza o miedo al rechazo, se le pide que intente
tener cuatro citas durante esa semana. Esto hará que produzca cambios terapéuticos mayores.
Tareas de lectura Se busca que los pacientes entiendan mejor la
terapia y la filosofía que deben asumir
Tareas de escucha Escuchar cintas en el Instituto para la vida
Racional, que dispone de autoinstrucciones
racionales o guías para la relajación.
Tareas escritas Tarea de autoayuda del ABCDE, donde el paciente
anota qué sucedió, qué sentía, qué estaba
pensando, por qué estos pensamientos eran
equivocados, qu é pensamientos serían mejores y
cuáles lo ayudarían más.
Tareas en imaginación Ensayos cognitivos de nuevas conductas.
Tareas de pensamiento Los clientes deben registrar las ideas irracionales o
los pensamientos que los suelen molestar
Tareas de acción Ejercicios de atacar la vergüenza, de toma de
riesgos y/o experimento a un fracaso.
Relajación y otras tareas de distracción
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Cap. 4: La terapia cognitiva de A. Beck

La terapia de Beck se desarrolló fundamentalmente para el tratamiento de pacientes con trastornos

depresivos y fue ampliando su rango de aplicación al campo de trastornos de ansiedad, fobias y,
recientemente, trastornos de personalidad.

Terapia cognitiva técnica cuyo como principal de acción es la modificación de patrones erróneos de
pensamiento. Es un tipo de terapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogniciones
verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos y actitudes que subyacen a estas
cogniciones. La META de la terapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento
disfuncional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y conducta y construir técnicas más
adaptativas y funcionales de responder tanto inter como intrapersonalmente.

Los terapeutas cognitivos trabajan directamente con las hipótesis que proponen sus pacientes, con las
estrategias para comprobarlas y con sus opiniones, y ofrecen, siendo terapeutas de la terapia cognitiva,
un modelo de AFRONTAMIENTO.

La meta de la terapia cognitiva está en ayudarlo a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para
que pueda llevar a cabo su vida y trabajo de forma satisfactoria. La idea principal es que el paciente pueda
aprender a hacerlo por él mismo y, para lograrlo, es necesario que el paciente sea CC de sus procesos
desadaptativos de pensamiento y de sus sentimientos, y del efecto de ambos en su conducta. Primera
tarea anular la automatización de los pensamientos.

Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían por tres cuestiones principales:

 PERSONA agente activo que interactúa con el mundo

 La interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferencias y evaluaciones que la persona
hace sobre su ambiente
 Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran accesibles a la conciencia, toman la
forma de pensamientos e imágenes y la persona tiene la capacidad y el potencial para cambiarlos.

Conceptos del modelo de Beck

PÉRDIDA: la aflicción es una reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente. La
melancolía se caracteriza por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el
mundo exterior, la pérdida de capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y disminución del
amor propio (esto último puede verse en reproches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo).
Una situación de pérdida hará que se activen los esquemas y producirá la tríada cognitiva.

LA ESFERA PERSONAL: concepto clave para comprender el significado especial que damos a los
objetos tangibles o intangibles. Sirve para encontrar sentido a lo que nos rodea y a nosotros mismos y
brindarle un significado. Es lo que nos define como personas, que marca las diferencias entre nosotros y
los demás. Es un concepto abstracto que integra todas esas características que nosotros poseemos y que
nos conforman.

REGLAS: son patrones cognitivos relativamente estables que nos dictan cómo debemos reaccionar ante
cualquier situación o cualquier hecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un
grupo de situaciones.
 12

ESQUEMAS: estructuras cognitivas flexibles y dinámicas en las que se va almacenando la información

desde su origen. Los esquemas definen la organización preexistente de los conceptos, los cuales son
dinámicos y cambiantes con las nuevas experiencias. Un esquema le va a permitir a una persona
investigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos o externos y decidir un curso
subsecuente de acción.

Podemos inferir en ellos a partir de la conducta del paciente, siempre y cuando se conozcan los
acontecimientos estimulares concretos y la historia que dichos estímulos tienen para el paciente.

MODOS: subsistemas en los que están organizados las constelaciones de esquemas. Están diseñados
para llevar a cabo principios adaptativos relevantes a la supervivencia, mantenimiento, autoexaltación, etc.
Explican la complejidad de los trastornos psicológicos. El procesamiento de la información, a nivel de los
modos, se caracterizaría por ser:

 Complejo, integrador y global

 Automático, sin esfuerzo y menos analítico
 Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina fácilmente el sistema de
procesamiento de la información

LA TRÍADA COGNITIVA: las personas arman una visión de sí mismas, del mundo, de los otros y del
futuro. La pérdida se manifiesta en términos de esta tríada. La depresión, entonces, se considera como
consecuencia de un punto de vista negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el futuro y el mundo.

SÍ MISMO MUNDO FUTURO

LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: son fruto directo de nuestros esquemas que pueden tomar una
forma verbal o ideativa. Aparecen como pensamientos sin ningún razonamiento previo que explique cómo
pueden formarse (esto ocurre también en las distorsiones cognitivas. Incluso cuando el paciente quiere
suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo, porque son involuntarios. Parecen poco razonables,
disfuncionales, repetitivos e idiosincrásticos. Estos pensamientos representan el material básico con el que
se trabaja en terapia cognitiva y a través de los cuales se pueden extraer inferencias relevantes para cada
caso en particular.

DISTORSIONES COGNITIVAS: son errores sistemáticos en el pensamiento de un paciente que

mantienen sus conexiones a pesar de la evidencia en contra. Se realizan sistemáticamente y tienen
como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos.

Aparecen en ideas que son relevantes para el problema específico del paciente. EJEMPLO un paciente
depresivo mostrará estas distorsiones en temas relacionados con su valor personal, mientras que un
paciente ansioso lo hará en cuestiones relacionadas con el peligro.

Se pueden definir como una cognición que persiste frente a la firme evidencia de lo contrario. Conducen a
que los individuos saquen conclusiones erróneas, aunque la percepción que hagan de una situación sea la
correcta.

CLASIFICACIÓN DE DISTORSIONES

Pensamiento absolutista dicotómico: razonar las cosas de manera tal que establecemos una
clasificación de la realidad en una sola categoría (lo absolutista) o en dos categorías opuestas
excluyentes. Se manifiesta en una tendencia a situar todas las experiencias en una o dos categorías
opuestas. Al describirse, el paciente utiliza una categorización negativa extrema, asumiendo una
responsabilidad excesiva. Es signo de inmadurez cognitiva y de un pensamiento burdo. Es bastante
frecuente en trastornos de personalidad y de alimentación. EJEMPLO pensar que “o te quiere todo el
mundo, o sos un fracasado”.

Sobregeneralización: tendencia que, a partir de un elemento, hace que clasifiquemos la realidad con una
ley general. Tiene que ver también con la necesidad que tenemos las personas de clasificar para mantener
 13

las cosas como yo creo. Se refiere al patrón de extraer una regla general o conclusión sobre la base de
uno o más incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones,
relacionadas o no.

Fundamentalmente, la sobregeneralización se relaciona con la habilidad, ejecución, o valor que cree

poseer un paciente. Son muy frecuentes en las personas que sufren de depresión. EJEMPLO cuando un
paciente discute con varias personas y piensa “nadie me quiere, ni me va a querer, puesto que no tengo
valor ni puedo gustar de nadie”; Viví una experiencia de quince días en un determinado lugar y, al irme de
ese lugar, afirmo que “todos los habitantes son desordenados”.

Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de extraer una conclusión específica en ausencia de evidencia
que apoye la conclusión o cuando la evidencia es contraria a la conclusión. Hay dos tipos. EJEMPLO
cuando un paciente dice, sin contexto ni evidencia, “nadie me quiere”.

Abstracción selectiva: proceso por el cual yo me centro en un detalle de la sit y conceptualizo la sit en
base a ese detalle. Consiste en centrarse en un detalle extraído de un contexto, ignorando otras
características más destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en base a ese
fragmento. EJEMPLO cuando un paciente ve como un conocido pasa a su lado y no lo saluda y piensa
“no me aprecia”, sin darse cuenta de que iba deprisa y no lo ha mirado.

Magnificación y minimización: serían errores al evaluar la magnitud de un evento o en la valoración de la

realidad; reflejan errores al evaluar la significación o magnitud de un hecho, tan graves como para
constituir una distorsión. EJEMPLO asumir que es horrible haber discutido con diversas personas.
CORONAVIRUS = VAMOS A MORIR TODOS (magnificar = exagero) y no darle importancia a llevarse
bien con muchas otras. CORONAVIRUS = NO PASA NADA, ES UNA GRIPECITA (minimizar). También
está la CATASTROFIZACIÓN, que es una exageración de la magnificación.

Personalización: Suelen aparecer en pacientes culposos, depresivos. Tendencia a atribuirse la totalidad

de responsabilidad, sin evidencia. Se refiere a la tendencia del sujeto a aplicarse hechos externos,
mientras que no existe una base para hacer tal conexión. EJEMPLO pensar que uno es culpable de las
discusiones que se han tenido. Alguien se enoja y se genera un mal clima y automáticamente pensar que
la culpa fue mía.

Evaluaciones incorrectas: en relación al peligro vs seguridad, que implican daño físico y psicosocial.
EJEMPLO anticipar que la gente nos va a abandonar.

Actitudes disfuncionales sobre el placer vs dolor: reflejan las creencias de algunos individuos sobre los
prerrequisitos para una verdadera felicidad o tener éxito. Serían muy similares a las creencias irracionales
de Ellis. EJEMPLO pensar que sólo puedes ser feliz si te quieren y aprecian los demás.

Otras distorsiones cognitivas

Olvidar lo positivo Decidir que si una cosa buena ha sucedido, no
puede ser importante
Saltar a conclusiones Focalizarse en un aspecto de una situación al
decidir cómo comprenderla “la razón por la que no
me han llamado del trabajo que solicité es porque
han decidido no ofrecérmelo”
INFERENCIA ARBITRARIA: proceso por el cual 1- Atribuir un estado interno sin evidencia.
uno adelanta la conclusión sin evidencia). Tiene Creer que uno sabe lo que otra persona está
dos subtipos: pensando, sin evidencia que lo sustente. EJ: veo
que el profesor está serio y digo que se enojó.
1- LEER LA MENTE Me parece que se enojó =/= Sé que se enojó
2- Sensación de que YO SÉ lo que va a
pasar. “Me va a ir mal en este examen” Esto no
2- PREDICCIÓN NEGATIVA: ERROR DEL quiere decir que uno no tenga capacidad intuitiva,
ADIVINO pero esto puedo sostenerlo como hipótesis débil,
porque puedo ir y presentarme a rendirlo de
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todas formas. EN CAMBIO, si quedo tomado por

esa
intuición/lectura predictiva, no voy. Pq yo vi la
realidad
Razonamiento emocional Creer que una cosa debe ser verdad, porque lo
siente como si lo fuera. Yo siento furia, entonces
alguien me hizo algo (y quizás uno está enojado con
uno mismo)
Hacer enunciados de “debo” Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía
haber hecho) cuando es más preciso decir que le
gustaría (o desearía) hacer algo
Etiquetado Utilizar una etiqueta para describir la conducta
y entonces imputar todos los significados que la
etiqueta supone. Ejemplo: mala madre inútil.
Culpabilización inapropiada Percibir a posteriori algo para determinar lo que uno
“debería haber hecho”, incluso aunque fuera
imposible saber que era lo mejor que se podía
haber hecho en ese momento. Ignorar factores
condicionantes o los papeles que juegan los demás
al determinar el resultado negativo.

Estructura y formato de la sesión

 Principios básicos de la Estructura de la terapia cognitiva estándar

 Modelo cognitivo de los trastornos emocionales
 Modelo educativo
 Breve y con límite de tiempo
 Requiere de un esfuerzo colaborador paciente – terapeuta
 Método socrático
 Requiere de una buena relación terapéutica
 Estructurada y directiva
 Orientación hacia los problemas
 Sigue al método científico
 Las tarea fuera de sesión son básicas

El tiempo de la sesión oscila entre 45 a 60 minutos. Si partimos de una sesión de 60 minutos, los primeros
5 o 10 minutos se deberían dedicar a revisar el estado de paciente qué le ha pasado desde la última vez
que vino a la sesión hasta ahora. Después, se pueden dedicar otros cinco minutos para establecer la
agenta: los temas a tratar en esa sesión. Es conveniente dedicar tiempo a revisar la tarea que el paciente
ha traído a la sesión y, una vez llevado a cabo esta primera parte de la sesión, se pasaría a trabajar
específicamente en las metas de la sesión los problemas o situaciones del paciente (que deben ser
tratados con diversas técnicas terapéuticas). Antes de terminar hay que dedicar otros cinco minutos a
concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer para la próxima sesión. Finalmente, se deberían
utilizar los últimos cinco minutos para recabar del paciente retroalimentación sobre cómo se ha sentido en
esa sesión y sus opiniones sobre cómo marcha en la terapia.

Estructura de la entrevista inicial para pacientes depresivos FENNEL, 1989

Evaluación de las dificultades presentes  Síntomas
 Problemas vitales
 Pensamientos negativos asociados
 Inicio/desarrollo de la depresión
 15

Definición de metas
Presentación de la base del tratamiento
Inicio de tratamiento
Metas globales de la primera entrevista
 Desesperanza/pensamientos suicidas
 (Acuerdo P – T sobre el listado de
problemas)
 Detalles prácticos
 Círculo vicioso de pensamientos negativos
y depresión
 Posibilidades de cambio
 Metas específicas: selección de la primera
meta del tratamiento. Acordar tarea.
 Metas generales: que el paciente empiece
a familiarizarse con el estilo de terapia.
 Establecer “rapport”
 Fomentar la esperanza
 Ofrecer al paciente una comprensión
preliminar del modelo


Obtener un acuerdo de trabajo para
comprobarlo en la práctica

Estructura de las sesiones posteriores en el tratamiento de la depresión

Establecer la agenda para la sesión
Ítems semanales  Revisar los acontecimientos sucedidos
desde la última sesión
 Pedirle feedback sobre la última sesión
 Revisar la tares: ¿resultado?
¿Dificultades?
¿qué ha aprendido el paciente’
Tema/s principal/es de la sesión  Estrategias específicas
 Problemas específicos
 Problemas a largo plazo
 (hacer una lista con orden de prioridad)
Tarea/s  ¿Tarea? ¿Fundamento de ella? ¿Posibles
dificultades?
Feedback  ¿Comprensión?
 Reacciones

Principales técnicas de la terapia cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las METAS de la terapia
cognitiva son:

 Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta el cliente

 Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento
 Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subyacentes para impedir recaídas

TÉCNICAS
 16

CONDUCTUALES: se van incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor medida al
comienzo del tratamiento. En principio, estas técnicas trabajan con los principales síntomas del paciente.
Se pueden utilizar en dos sentidos:

1. Técnicas de tipo paliativo para disminuir o paliar algunos de los síntomas (ejemplo:
motivacionales o afectivos, que pueden aparecer en trastornos depresivos o de ansiedad). Estarían
encaminadas a producir un cambio conductual.
2. Control o modificación cognitiva de los principales síntomas del paciente mediante las técnicas
conductuales, es posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensamientos automáticos
disfuncionales de los paciente y, por tanto, el resultado de las técnicas conductuales va a permitir al
paciente recabar datos o recabar información para que se produzca el deseado cambio cognitivo.

DE PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES: sire para que el paciente organice su día a día. La finalidad de
la programación de actividades es doble: en primer lugar, la técnica se utiliza contra la pérdida de
motivación, inactividad y preocupación con ideas depresivas.

Ejemplo: “no hago nada”, “no soy capaz de hacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea fundamental a
transmitir a un paciente es que simplemente deba intentar hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor y
sin exigirse. Para llevarla a cabo, el terapeuta tiene que tener en cuenta tres cuestiones claves:

 Debe explicar al paciente la finalidad de la misma

 Tiene que preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de hacerla (las dudas
que el paciente puede tener o los problemas que puedan surgir a la hora de realizar una
determinada actividad
 Plantearle la actividad como si fuera un experimento. Esto último relaciona esta técnica conductual
con la modificación de alguna idea de tipo negativo de un paciente

Las principales recomendaciones que el paciente va a recibir son:

1. No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita.

2. Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto debe hacer
3. Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer la actividad o al menos intentar
hacerla, sin tener en cuenta el posible éxito o las consecuencias de hacerla
4. El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo que debe hacer. Para
ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean el paciente y terapeuta
quienes conjuntamente diseñen la programación de actividades,

La técnica del dominio y satisfacción

Dominio la sensación de logro que puede tener un paciente al realizar una tarea específica

Satisfacción se refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la
actividad que está realizado.

FINALIDAD DE LA TÉCNICA DE DOMINIO Y SATISFACCIÓN

 Luchar contra el pensamiento absolutista (todo o nada) al hacer que los pacientes evalúen de
forma numérica una actividad agradable realizada
 Ayuda a detectar y corregir cogniciones negativas
 Busca que el paciente valore cambios en su estado de ánimo, normalmente al estimar el dominio y
la satisfacción en una escala de 0 a 5

Las tareas graduadas

 17

Finalidad de la técnica  demostrarle al paciente si es capaz de hacer o no hacer algo, haciendo que el
paciente tenga éxito a la hora de realizar una tarea que se relaciona con otras más complejas, en las que
el terapeuta poco a poco va implicando al paciente. Pasos a seguir para realizar esta técnica:

1. Definir el problema
2. Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más complejas para completar esa
tarea final
3. Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con hacerle ver que puede alcanzar ese
objetivo determinado
4. Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una
determinada tarea
5. Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas y complicadas en colaboración
con el paciente.

Finalidad de las técnicas cognitivas

 Gracias a ellas, el paciente va a ser capaz de identificar los pensamientos que más problemas le
están causando.
 El cambio que provoca el uso de una técnica cognitiva se refiere a que el paciente va a ver o va a
ser capaz de ver aquellas cosas que no está percibiendo.
 No solamente va a ver lo que no se percibe, sino que va a ver más allá de lo que está percibiendo,
lo que va a permitir modificar algunos de las principales distorsiones cognitivas.
 Una de las metas básicas de la terapia cognitiva y de las técnicas cognitivas va a ser lograr que el
paciente dote a sus pensamientos, supuestos o creencias de un soporte empírico.
 Para conseguir la meta anterior, debe convertir sus ideas negativas en HIPÓTESIS con las que
debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser humano como un científico
 Aunque sea deseable y difícil de conseguir, es necesario que el paciente introduzca la duda frente
a la certeza.
 18

Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck

Socialización del paciente

 Establecimiento del contrato terapéutico supone pedirle al paciente que se comprometa con la
terapia, así como que esté disponible para asistir a ella regularmente y realizar las tareas para casa.
 Biblioterapia supone que el paciente lea libros de divulgación referidos a la terapia cognitiva para
estar informado del problema, del enfoque de su problema y de lo que se va a hacer en relación a él.

 Conceptualización el paciente tiene que comprender cómo los pensamientos crean los sentimientos.
Ejemplo: saber que cada vez que una persona se siente ansiosa, no se siente ansiosa en un vacío,
sino que esta ansiedad dependerá de su miedo o de sus anticipaciones a fallar, fracasar o tener un
accidente.
 Diferenciar entre pensamientos y hechos ejemplo: una persona puede pensar que fracasará al
realizar una actividad determinada pero tiene que darse cuenta que solamente puede pensar en la
posibilidad de fracaso cuando existe evidencia o argumentos a favor de esta idea.

BECK – TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

CAP 1: El problema de la depresión

 19

Terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y conductuales. El objetivo
es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del paciente.
El método consiste en experiencias de aprendizaje, dirigidas a enseñarle al paciente las siguientes
operaciones:

1- Controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos

2- Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta

3- Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados

4- Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas

5- Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que distorsionan sus experiencias

Al principio, el paciente recibe una explicación del fundamento teórico de la terapia cognitiva. Luego,
aprende a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos negativos en el Registro Diario de
Pensamientos Distorsionados. Las cogniciones y supuestos subyacentes se discuten y examinan desde la
lógica, validez, valor adaptativo e incremento de la conducta positiva VS mantenimiento de la patología.

La terapia se centra en “síntomas objetivo” específicos, como los impulsos suicidas, por ejemplo. Se
identifican las cogniciones que están a la base de dichos síntomas (“Mi vida es completamente inútil,
carece de valor y yo no puedo cambiarla”), y se someten a una investigación lógica y empírica. Uno de los
componentes más poderosos es cuando el paciente comienza a incorporar ciertas técnicas del terapeuta y
logra cuestionarse de sus conclusiones o predicciones: “¿A partir de qué evidencia extraigo esta
conclusión? ¿Existen otras explicaciones? ¿Es realmente grave la pérdida? ¿Qué prejuicio me reporta lo
que un extraño piense de mí? Etc.

Pensamiento irreflexivo son patrones automáticos estereotipados que aparecen en el individuo

depresivo si es que la serie de preguntas (el cuestionamiento que se hace a si mismo) no aparecen.

Técnicas conductuales se emplean en los pacientes depresivos más graves no sólo para modificar la
conducta, sino también para elicitar cogniciones asociadas a conductas específicas, dado que el paciente
por lo general necesita estas técnicas más activas al comienzo del tratamiento. Estas técnicas se diseñan
para ayudar al paciente a someter a prueba ciertos supuestos y cogniciones desadaptativos.

Materiales relacionados con las técnicas conductuales:

o Cuestionario de Actividades Semanales: allí, el paciente debe registrar sus actividades cada hora
o Cuestionario de Dominio y Agrado: allí, el paciente evalúa las actividades listadas en el
cuestionario anterior
o Asignación de Tareas Graduales: allí, el paciente emprende una serie de tareas que le llevarán a
alcanzar una meta que él considera difícil o imposible

Tanto las técnicas conductuales como cognitivas tienen sus propias ventajas y aplicaciones dentro de la
terapia cognitiva: al paciente preocupado e inestable le resultará difícil hacer introspección. Sus
preocupaciones e ideas perseverantes pueden verse agravadas por el procedimiento. En cambio, los
métodos conductuales tienen cierto poder para contrarrestar su inercia y movilizarlo hacia una actividad
constructiva, a tal punto de que una experiencia satisfactoria al lograr un objetivo conductual sea más
efectiva que los métodos cognitivos a la hora de modificar pensamientos erróneos como “soy incapaz de
hacer nada a derechas”.

Aunque las técnicas sean más eficaces para modificar las falsas creencias, las técnicas cognitivas pueden
ser el tipo ideal de intervención para modificar la tendencia del paciente a hacer inferencias incorrectas a
partir de eventos específicos.
 20

Generalmente, la terapia consta de 15-20 sesiones una vez a la semana. Los casos más graves suelen
adquirir sesiones frecuentes, dos semanales durante 4-5 semanas y después, una semanal durante 10-15
días. Durante las últimas fases las sesiones disminuyen su frecuenta, al tiempo que se recomienda la
“terapia de apoyo”. Cuando el tratamiento finaliza, las visitas se pueden programar según ciertos criterios o
dejarse a elección del propio paciente.

Características nuevas de la terapia cognitiva

La TC difiere de la terapia convencional en dos aspectos importantes:

1. En la estructura formal de las sesiones

2. En los tipos de problemas en que se centra

EMPIRISMO COLABORATIVO el terapeuta que aplica la tc se encuentra en continua actividad e

interactúa intencionalmente con el paciente. El terapeuta estructura la terapia según un diseño específico
que requiere la participación y colaboración del paciente, dado que un paciente depresivo, por ejemplo,
suele estar confundido, preocupado o distraído. Ante esto, el terapeuta lo ayuda a organizar su
pensamiento y conducta con el FIN de ayudarlo a hacer frente a las exigencias de la vida cotidiana. De
esta manera, el terapeuta necesita valerse de cierta incentiva para estimular al paciente a participar
activamente en las distintas operaciones terapéuticas.

La TC se centra en problemas del AQUÍ Y AHORA. Objetivo principal: investigar los pensamientos y
sentimientos del paciente durante la sesión terapéutica y entre las sesiones. El terapeuta cognitivo
colabora activamente con el paciente en la exploración de las experiencias psicológicas de éste, y en la
elaboración de programas de actividades y tareas para realizar en casa.

La TC difiere de la terapia conductual en su mayor énfasis sobre las EXPERIENCIAS INTERNAS

(mentales) del paciente, tales como pensamientos, deseos, sentimientos, aspiraciones y actitudes. El
énfasis también está en la investigación empírica de los pensamientos, inferencias, conclusiones y
supuestos automáticos del paciente; nosotros formamos las ideas y creencias desviadas del paciente
acerca de sí mismo, de sus experiencias y de su futuro en términos HIPOTÉTICOS, cuya validez
intentamos comprobar de un modo SISTEMÁTICO. De esta manera, casi todas las experiencias puedan
darnos la oportunidad de realizar un experimento relevante a los puntos de vista o creencias negativas del
paciente.

Modelo cognitivo de la depresión

El modelo surge a partir de observaciones clínicas sistemáticas y de investigaciones experimentales. Esta

interacción entre enfoque clínico-enfoque experimental facilitó el desarrollo progresivo del modelo y del
tipo de terapia que de él se deriva. El modelo cognitivo postula tres conceptos específicos para explicar el
sustrato psicológico de la depresión:

1- TRÍADA COGNITIVA: Consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a
considerarse a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrático. El primer componente de
la tríada:

A- Centrado en la visión negativa que el paciente tiene acerca de SÍ MISMO. El paciente se ve

desgraciado, torpe, enfermo, con poca valía. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a
un defecto suyo, de tipo psíquico, moral o físico. Debido a esta forma de ver las cosas, el paciente
cree que, A CAUSA DE estos defectos, es inútil y carece de valor. Tiende a subestimarse y a
criticarse a sí mismo en base a sus defectos y piensa que carece de los atributos que considera
esenciales para lograr la alegría y felicidad.
B- Centrado en la tendencia del depresivo a interpretar sus EXPERIENCIAS de una manera
negativa. Al depresivo le parece que le mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta
obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno,
 21

animado o inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. Estas interpretaciones

negativas se hacen evidentes cuando se observa cómo construye el paciente las situaciones en
una dirección negativa, aún cuando pudieran hacerse interpretaciones alternativas más
aceptables.
C- Centrado en la visión negativa acerca del FUTURO. Cuando una persona depresiva hace
proyectos de gran alcance, está anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales
continuarán indefinidamente, esperando penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando
piensa en hacerse cargo de una determinada tarea en un futuro inmediato, inevitablemente sus
expectativas son de fracaso.

El modelo cognitivo considera el resto de los signos y síntomas del síndrome depresivo como
consecuencia de los patrones cognitivos negativos. Por ejemplo: si el paciente piensa erróneamente que
va a ser rechazado, reaccionará con el mismo efecto negativo (tristeza o enfado) que cuando el rechazo
es real.

- Los síntomas motivacionales (poca fuerza de voluntad, deseos de escape, evitación, etc.) también
se pueden explicar como consecuencia de las cogniciones negativas.
- La poca fuerza de voluntad es provocada por el pesimismo y desesperación del paciente. Si
esperamos un resultado negativo, no puede comprometerse a realizar x tarea, por ejemplo.
- Los deseos de escape pueden verse desde el lado del deseo del suicido, como una expresión de
querer escapar a lo que parecen ser problemas irresolubles o una situación intolerable.
- La dependencia se puede entender en términos cognitivos en relación a que el paciente se ve como
inepto y dado que sobreestima la dificultad de las tareas y espera fracasar en todo. Así, tiende a
buscar la ayuda y seguridad en otros que él considera más competentes y capacitados.
- Síntomas físicos de la depresión: son posibles explicarlos en el modelo cognitivo. La apatía y las
pocas energías pueden ser consecuencia de la creencia del paciente de que está predestinado a
fracasar en todo lo que se proponga. La visión negativa del mundo (sensación de futilidad) puede
producir una “inhibición psicomotriz”.

2- MODELO DE ESQUEMAS Organización estructural del pensamiento depresivo. El concepto

ESQUEMA se utiliza para explicar por qué mantiene el paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir y
son contraproducentes, incluso en contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su
vida.

Cualquier situación está compuesta por un amplio conjunto de estímulos. El individuo atiende
selectivamente a estímulos específicos, los combina y conceptualiza la situación. Una persona
determinada tiende a ser consistente en sus respuestas a tipos de fenómenos similares. Ciertos patrones
cognitivos relativamente estables constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones acerca de
un determinado conjunto de situaciones; el esquema designa estos patrones cognitivos estables.

Cuando una persona se enfrenta a una circunstancia, el esquema es la base para transformar los datos en
cogniciones (cualquier idea con contenido verbal o gráfico). Así, un esquema constituye la base para
localizar, diferenciar y codificar el estímulo con que se enfrenta el individuo, y éste categoriza y evalúa sus
experiencias por medio de una matriz de esquemas.

Los esquemas activados en una situación específica determinan directamente la manera de responder de
la persona. En los estados psicopatológicos (como la depresión) las conceptualizaciones de los pacientes
sobre las determinadas situaciones se distorsionan de tal modo que se ajustan a esquemas inadecuados
prepotentes. A medida que estos esquemas idiosincráticos se van haciendo más activos, son evocados
por un conjunto de estímulos cada vez mayor que mantiene una escasa relación lógica con ellos.

Así, el paciente pierde parte del control voluntario sobre sus procesos de pensamiento y es incapaz de
acudir a otros esquemas más adecuados.
 22

En depresiones leves: el paciente generalmente es capaz de contemplar sus pensamientos negativos con
cierta objetividad. A medida que la depresión se agrava, su pensamiento está cada vez más dominado por
ideas negativas. Cuando los esquemas idiosincráticos prepotentes producen distorsiones de la realidad y,
consecuentemente, errores sistemáticos en el pensamiento depresivo, ése se ve cada vez más
incapacitado para considerar la idea de que sus interpretaciones negativas son erróneas. En estados
depresivos más graves, el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado por los
esquemas idiosincráticos y estar totalmente absorto en pensamientos negativos, repetitivos y
perseverantes, encontrando extremadamente difícil el hecho de concentrarse en estímulos externos o
emprender actividades mentales voluntarias.

Errores sistemáticos de información: las personas depresivas tienden a estructurar sus experiencias de un
modo bastante primitivo, emitiendo juicios globales respecto a acontecimiento que afectan su vida, por
ejemplo. Sus contenidos de pensamiento tienden a ser extremistas, negativos, categóricos, absolutistas,
etc. La respuesta emocional, por lo tanto, tiende a ser negativa y extrema. Las personas que estructuran
sus experiencias desde un modo más maduro son capaces de integrar automáticamente las situaciones
en varias dimensiones en lugar de una única categoría.

De esta manera vemos que el paciente depresivo tiende a interpretar sus experiencias en términos de
privaciones o derrotas (no dimensionales) y como algo irreversible (fijo), considerándose a sí mismo como
un “perdedor” (categórico, emite juicios de valor) y una persona predestinada (déficits de carácter
irreversibles).

Predisposición y desencadenamiento de la depresión El modelo cognitivo ofrece una hipótesis acerca de

la predisposición y la aparición de la depresión diciendo que algunas experiencias tempranas proporcionan
la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo.

Estos conceptos negativos (esquemas) pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas
circunstancias, análogas a las experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes
negativas. EJEMPLO una ruptura matrimonial puede activar el concepto de pérdida irreversible asociado
con la muerte de uno de los padres ocurrida durante la infancia del individuo.

Las situaciones desagradables de la vida no conducen necesariamente a una depresión a no ser que la
persona esté especialmente sensibilizada hacia un tipo concreto de situación, debido a la naturaleza de su
organización cognitiva.
 23

Primacía de los factores cognitivos en la depresión: es necesario llevar a cabo un análisis longitudinal en
términos estructurales. Al desencadenarse la depresión (sea debido a presiones psíquicas, desequilibrio
bioquímico, estimulación del hipotálamo o a cualquier otro agente), se activa un conjunto de “estructuras
cognitivas” alteradas (esquemas) que se formó en un momento temprano del desarrollo.

Revoluciones cognitivas: paradigmas científicos y relativos a la depresión: El nuevo paradigma científico

de la depresión afirma que el paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un estado
depresivo da lugar a una visión distorsionada de sí mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le
parecen una representación verídica de la realidad, incluso cuando a otras personas y a él mismo cuando
no está deprimido le parezcan inverosímiles. Sus observaciones e interpretaciones que hace de los
fenómenos están moldeadas por su marco de referencia conceptual.

Los grandes cambios producidos en su organización cognitiva llevan a un procesamiento de la información

inadecuado, como resultado del cual surge una amplia variedad de síntomas.

Una de las características principales del paciente depresivo es su relativa inconsciencia o falta de
atención respecto a los estímulos ambientales. Independientemente de lo que ocurra a su alrededor,
tiende a perseverar en sus temas de privación, anormalidad o enfermedad. En términos metafóricos: la
organización cognitiva se ha hecho relativamente autónoma y reproduce mecánicamente un flujo continuo
de ideas repetitivas negativas. Estas cogniciones consisten en construcciones estereotipadas negativas de
los eventos externos inmediatos. En la mayor parte de los pasos, representan reverberaciones de ideas
repetitivas negativas que nada tienen que ver con la situación ambiental real del momento.

Requisitos previos para llevar a cabo la terapia cognitiva de la depresión

1- El terapeuta dedicado al tratamiento de pacientes depresivos debe poseer un sólido conocimiento

del síndrome clínico de la depresión, profundizando en las habilidades de entrevista necesarias para
determinar el “estado mental” del paciente y para recoger datos pertinentes de su historia. Los terapeutas
deben tener en cuenta las descripciones de los síndromes que posean una aceptación generalizada. La
depresión presenta varias características diferenciales:

 Presenta un conjunto de síntomas y conductas peculiares que la diferencian de otras neurosis.

 Tiende a seguir un desarrollo determinado. La depresión típica suele comenzar con un grado medio
de intensidad, alcanza un punto álgido y luego disminuye generalmente en intensidad.
 Suele ser episódica, con períodos donde los síntomas se ausentan  la naturaleza temporal de la
depresión diferencia este síndrome de otros (fobias, NOC y ansiedad crónica, etc.).
 A causa de la causa letal (suicidio), el diagnóstico de la depresión es particularmente importante.
 Determinados tratamientos somáticos han sido aplicados exitosamente a la depresión.
 Existe un creciente cuerpo de evidencia que indica la presencia de un tipo de alteración biológica en
la depresión, posiblemente debido a la fatiga o agotamiento de los neurotransmisores.
 Existe evidencia de que ciertos tipos de depresión (las bipolares por ej.) tienen un fuerte componente
hereditario.

 El contenido específico de las distorsiones cognitivas y de los supuestos subyacentes es diferente

del que se da en otros trastornos.
 Los factores desencadenantes de la depresión surgen de una pérdida percibida o real.

2- Dado que el suicidio es la complicación letal de la depresión, el clínico necesita una serie de
capacidades especializadas para reconocer al paciente suicida y determinar el riesgo de suicido. El clínico
debe estar alerta a los indicios de un incremento en el riesgo de suicidio durante el tratamiento y debe
también estar preparado para tomar decisiones cruciales (informar a la familia del paciente, recomendar
un período de hospitalización, percibir precauciones especiales dentro del propio hospital, etc.).

3- El aspirante terapeuta cognitivo debe ser un buen terapeuta, y deberá poseer características
necesarias tales como la capacidad para responder al paciente en una atmósfera de relación humana (con
interés, aceptación y empatía).
 24

4- El terapeuta bien preparado que mantiene una actitud cálida, empática y de aceptación necesita
satisfacer los siguientes requisitos previos:

 Un sólido conocimiento del modelo cognitivo de la depresión.

 Un conocimiento del marco conceptual de la terapia cognitiva, así como también de su aplicación
específica al tratamiento de la depresión.
 Entrenamiento forman en un centro de TC, incluyendo la supervisión en la terapia con pacientes
depresivos.
 Entrenamiento en talleres, realización de tareas de monitor de grupo y utilización de cintas de video y
libretas de anotaciones.

CAP 2: El papel de las emociones en la Terapia Cognitiva

En cierto sentido, la persona depresiva es como un ser puramente “cerebral”: puede ver la gracia de un
chiste, pero no le divierte. Describe las cualidades positivas de algo/alguien sin ninguna satisfacción.
Reconoce el atractivo de su comida favorita pero no experimenta entusiasmo alguno. Y aunque la
capacidad del depresivo para experimentar sentimientos positivos esté apagada, sí experimenta en grado
muy agudo las vibraciones de emociones desagradables.

De esta manera, cuando tratamos con un paciente depresivo, nunca debemos perder de vista la gravedad
de su pérdida (construcción de su tristeza). Con frecuencia, estos pacientes suelen buscan ayuda
principalmente porque han perdido las ganas de vivir.

FINALIDAD DE LA TC consiste en mitigar las alteraciones emocionales y otros síntomas de la

depresión. Los medios se centran en las interpretaciones erróneas del paciente, en su conducta
contraproducente y en sus actitudes inadecuadas.

Rol del terapeuta: debe estar alerta y prestar atención a las ocasiones en que se produce una
intensificación de las emociones negativas del paciente. El terapeuta debe ser capaz de empatizar con las
experiencias emocionales dolorosas del paciente, así como también identificar las cogniciones
inadecuadas y los límites entre los pensamientos negativos y sentimientos negativos.

Identificación y expresión de las emociones: La pronta detección de las reacciones emocionales

inadecuadas o exageradas del paciente son señales de una cognición inadecuada.

Ocasionalmente, un paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas asociados a la depresión
(pérdida de energía, trastornos del sueño, pérdida del apetito, actitudes negativas) pero, en lugar de
quejarse de sentimientos de tristeza, lo hace por la pérdida o disminución de los sentimientos positivos:
por la pérdida de cariño, ausencia de entusiasmo ante nuevas actividades, la disminución de la sensación
gratificante por actividades generalmente satisfactorias, etc. Ergo: hay apatía, pero no es cc de la tristeza.

A la hora de determinar las reacciones emocionales del paciente, el terapeuta debe tener cuidado para no
caer en una trampa semántica de interpretación como una emoción cualquier frase que siga a la palabra
“siento”, porque eso está verbalizando una IDEA que puede o no estar asociada con un sentimiento. Será
oportuno para el terapeuta cognitivo conseguir un punto de partida para hacer las transformaciones
adecuadas de “siento que…” a “usted CREE que…”; y, tras llegar a un consenso con el paciente sobre la
distinción semántica entre sentimientos (tristeza, alegría, enfado, ansiedad), y pensamientos u opiniones,
el terapeuta debería intentar evaluar la capacidad del paciente para detectar e identificar sus sentimientos.
En general, los pacientes depresivos no suelen tener grandes dificultades para identificar sus sentimientos
y relacionar la activación o intensificación de los sentimientos negativos con situaciones específicas.

El papel de las emociones en la relación terapéutica

Cuando la relación va bien, el paciente suele experimentar sentimientos positivos hacia el terapeuta
porque tiene esperanzas de que lo puedan ayudar. Paralelamente, el terapeuta puede experimentar un
 25

amplio rango de reacciones emocionales hacia el paciente (empatía, interés, deseo de ayudar y
satisfacción por ser capaz de ayudar al paciente, por ejemplo).

La eficacia de la relación terapéutica depende en gran medida de la capacidad del paciente para
experimentar y expresar sus sentimientos durante la sesión. Los pacientes depresivos frecuentemente
manifiestan un sentimiento de falta de autenticidad, interpretando como un signo de insinceridad el hecho
de mantener una fachada social para disimular su pérdida de sentimientos positivos.

La vergüenza del paciente respecto a sus sentimientos abarca un amplio rango de actitudes
emocionalizadas: la disminución de su capacidad de expresar amor o incluso de experimentarlo; Su
irritación hacia quienes son más importantes para él y su omnipresente ansiedad.

Los pacientes se sienten avergonzados cuando su tristeza parece excesiva e inadecuada para la situación.
Las reacciones emocionales de este tipo y la no poco frecuente experiencia de disminución o pérdida del
sentimiento de amor hacia su círculo de amigos y familiares son tópicos sobre los cuales a los pacientes
depresivos les cuesta mucho hablar, excepto en terapia. Inclusive en un ámbito terapéutico, es muy poco
probable que el paciente eluda a los tópicos por sí solo hasta que el terapeuta establezca una buena
relación con él y se muestre comprensivo con las reacciones de vergüenza del paciente.

Cualesquiera que fueran los sentimientos del paciente, el terapeuta debe estar lo suficientemente
preparado para poder tratarlos con él lo más adecuado posible, especialmente cuando las reacciones del
paciente son exageradas o están basadas en irracionalidades.

CAP 3 – La relación terapéutica: aplicación a la terapia cognitiva

La terapia cognitiva consiste en varias técnicas de tratamiento específicas, cada una de las cuales se
aplica de un modo lógico, planificado y adaptado a cada paciente individual. El terapeuta cognitivo
aplica las distintas técnicas en el contexto de un tipo de relación interpersonal concreta, y el modo como
el mismo aplica las técnicas ejerce una influencia directa sobre la naturaleza de la relación que tanto
paciente como terapeuta establezcan entre sí.

Características deseables del terapeuta

Las características generales del terapeuta que facilitan la aplicación de la TC se cuentan en la

aceptación, empatía y autenticidad. Estas características influyen sobre las actitudes y conductas
del terapeuta durante el tratamiento.

Un terapeuta que posea estas cualidades y que las utilice adecuadamente, puede lograr un considerable
incremento en la efectividad del tratamiento. Y, si bien estas características son necesarias, no son
suficientes para conseguir un efecto óptimo en la terapia.

ACEPTACIÓN una actitud de aceptación junto con la preocupación sincera y el interés hacia el paciente
por parte del terapeuta pueden contribuir a corregir determinadas distorsiones cognitivas negativas que el
depresivo aporta a la relación terapéutica, así como a otras relaciones. Asimismo, el terapeuta debe
establecer un equilibrio adecuado a la hora de mostrar esta actitud cálida: si es demasiado activo en sus
muestras de preocupación o interés, el paciente puede reaccionar de forma negativa, pensando “Yo no
merezco tanto interés” o “Estoy defraudando al terapeuta porque parece que le caigo bien y yo sé que soy
un inútil”. También puede pensar que el terapeuta no es sincero.

El camino más seguro consiste en preguntarle directamente al paciente cómo percibe al terapeuta. Las
respuestas del paciente suelen constituir pautas útiles sobre la mejor manera de relacionar con él y
proporcionan información concreta relativa a determinados aspectos hacia los cuales el paciente está
especialmente sensibilizado y relativa a posibles distorsiones cognitivas.
 26

EMPATÍA es el modo como el terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la
vida como lo hace éste. Esta expresión ayuda al paciente al percibir al terapeuta como un ser
comprensivo, facilitando la posterior manifestación de los sentimientos y cogniciones.

Una empatía adecuada facilita la colaboración terapéutica.

Si el terapeuta logra percibir adecuadamente y compartir las expectativas del paciente, le resultará más
fácil dar sentido a las conductas infructuosas del paciente y evitar emitir juicios de ellas. Ejemplo: el
terapeuta puede darse cuenta de que un paciente “negativista” o que muestra “resistencias” es en realidad
una persona que se ve a sí misma tan incompetente y desesperada que piensa que no va a ser capaz de
responder preguntas o de realizar las tareas asignadas para casa, y por eso no lo intenta. ERGO
intentando proyectarse en el microcosmos del paciente, el terapeuta estará menos inclinado a reaccionar
de un modo antiterapéutico.

El terapeuta debe buscar el equilibrio entre su comprensión empática y la comprobación objetiva de las
introspecciones del paciente con otras fuentes de información, sometiendo también a prueba la lógica
implícita en las inferencias y conclusiones del paciente.
ACTITUDES O EXPECTATIVAS PROPIAS FE EMPÁTICA EXCESIVA
El terapeuta debe tener cuidado de no proyectar En un extremo contrario, una fe excesiva en la
sus propias actitudes o expectativas en el paciente, empatía puede llevar al terapeuta a aceptar como
porque esto podría distorsionar el informe del verídica la representación negativa automática del
paciente. paciente acerca de sí mismo y del mundo. Si el
Ej.: un paciente cuya madre acaba de fallecer no terapeuta no busca datos adicionales aparte de los
necesariamente se siente triste o alterado. que nombró el paciente, el T puede llegar a pensar
que las interpretaciones de éste son fieles
representaciones de su situación real.

AUNTENTICIDAD es una característica muy importante; un terapeuta que la posea, será honesto
consigo mismo y con el paciente. En vista de la tendencia del depresivo a atender selectivamente a lo
negativo y a extraer evidencia de sus propias deficiencias, el terapeuta debe conjugar la honestidad con la
diplomacia. El paciente puede malinterpretar la franqueza, percibiéndola como una crítica, hostilidad o
rechazo.

Empero, la autenticidad en el terapeuta no es suficiente. Debe poseer además la capacidad de

comunicarle su sinceridad al paciente, penetrando en el sistema de distorsiones del paciente a fin de
transmitir una imagen realista de sí mismo. Lo mejor que puede hacerse es mostrarle al paciente que sus
síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas contraproducentes, todo
en su justa medida.

La interacción terapéutica

Relación terapéutica  implica tanto al paciente como al terapeuta y se basa en la confianza, el rapport
(acuerdo mutuo) y la colaboración.

CONFIANZA BÁSICA en un intento de fomentar o incitar la confianza en el seno de la relación, el

terapeuta cognitivo sopesa cuidadosamente:

 La importancia de la autonomía: dejar al paciente que hable, haga planes, etc.

 La necesidad de estructuración: mostrándose directivo el terapeuta, tomando la iniciativa.
 La formalidad y el interés: ser puntual, responder a las llamadas telefónicas, etc.
 La importancia de ponerle límites a la situación: decidir no hacer en su lugar lo que el paciente
pueda hacer por sí solo.
 27

 Ser una “persona real”: cordial y con cualidades humanas.  Ser objetivo y discreto.

En general, en las fases iniciales del tratamiento es el terapeuta quien suele estructurar más la situación,
mostrarse más interesado e implicado en los problemas del paciente. En la segunda fase del tratamiento,
es el terapeuta quien incita al paciente a tomar la iniciativa, y espera que éste haga más cosas por sí solo.

IMPORTANCIA DEL RAPPORT el rapport es un componente crucial en el tratamiento de los pacientes

depresivos, y se refiere a un acuerdo armonioso entre varias personas. En la relación terapéutica el
rapport consiste en una combinación de componentes emocionales e intelectuales que, cuando se
establece, hace que el paciente perciba al terapeuta como alguien:

 Que sintoniza con sus sentimientos y actitudes

 Que es simpático, empático y comprensivo
 Que lo acepta con todos sus “defectos”
 Con quien puede comunicarse sin tener que explicar detalladamente sus sentimientos y actitudes

Cuando el rapport es ÓPTIMO, el paciente y el terapeuta se sienten seguros y cómodos; ninguno de ellos
se muestra a la defensiva, excesivamente precavido, desconfiado o inhibido.

El terapeuta que experimenta la sensación de rapport se siente interesado por el paciente; respira cierta
libertad en la comunicación entre ambos y empatía, y siente que ambos están en la misma sintonía,
sabiendo que puede hablar espontáneamente sin temer que sus palabras sean malinterpretadas. Suele
ser positivo para el tratamiento que el terapeuta exprese acertadamente sentimientos de interés, aprecio,
aprobación y ánimo, y que en ocasiones reconozca sus propios sentimientos “negativos”, como
decepciones, frustraciones, irritaciones.

Si hay rapport, el terapeuta tendrá la sensación de que sus observaciones y comentarios le influyen
verdaderamente al paciente, mostrándose éste abierto, locuaz, realizando gestos de asentimiento e
interesado por afirmaciones del terapeuta.

El rapport no sólo refleja la colaboración T-P, sino que también influye sobre ella. Ej.: se puede usar para
reforzar las conductas adaptativas del paciente. Este sentimiento además mantendrá al paciente motivado
para el tratamiento y lo motivará para emprender determinados procedimientos de tratamiento (ejemplo:
las tareas a realizar en el hogar).

¿Cómo puede el terapeuta establecer o fomentar el sentimiento de rapport?

 Cortesía: es buena base no hacer esperar al paciente, recordarle hechos importantes sobre él.
 Mantener contacto visual.
 Seguir con atención el contenido de lo que el paciente está diciendo.
 Tratar de inferir y reflejar los sentimientos del paciente.
 Formular con diplomacia las preguntas y comentarios.

 Actitud cálida y de profesionalidad.

 Determinación del habla y escucha por parte del terapeuta.

COLABORACIÓN TERAPÉUTICA

1) Recogida de “datos brutos” manifestación de pensamientos, sentimientos y deseos del paciente.

La relación terapéutica se emplea como vehículo para facilitar el estímulo común para alcanzar
determinados objetivos. De esta manera, el terapeuta y el paciente forman un equipo. Inicialmente, el
punto central de la colaboración es el interés común por los pensamientos, sentimientos, deseos y
conductas del paciente. Terapeuta y paciente trabajan juntos para determinar:
 28

 Cómo y qué piensa el paciente

 La base de los pensamientos del paciente
 Ventajas o inconvenientes prácticos que conllevan tales pensamientos

¿Cómo lo logran? Con los datos brutos del paciente. La aportación específica del terapeuta consiste en
indicar al paciente qué datos recoger y cómo utilizarlos en el marco de la terapia.

1°: el paciente aprende a reconocer y registrar las interpretaciones negativas automáticas

2°: el equipo paciente-terapeuta comienza a analizar esos datos y busca patrones específicos de
pensamiento automático.

El modo como surgen los pensamientos y creencias del paciente y el modo como se validan o refutan es
crítico para promover el rapport y la colaboración.

2) Autentificación de los datos introspectivos: el terapeuta anima al paciente a identificar, observar

y evaluar sus pensamientos de manera objetiva, haciendo preguntas para averiguar si el paciente está
atribuyendo un significado idiosincrático a ciertos eventos o si está haciendo inferencias racionales.
Cuando el terapeuta logra identificar los temas recurrentes, atrae sobre ellos la atención del paciente y
juntos comienzan a formular hipótesis sobre qué tipo de supuestos subyacen a estos temas para que el
paciente aprenda a identificar estos supuestos y evalúe si son válidos o ilógicos.

3) Investigación de los supuestos subyacentes: para la investigación de la validez de los

supuestos subyacentes, el terapeuta le pide al paciente que busque evidencias a favor y en contra de
cada uno de los supuestos y creencias. Otra alternativa es que el terapeuta le pida al paciente que intente
aplicar estos supuestos a otras personas, con el fin de determinar si está aplicándose a sí mismo un
conjunto especial de reglas que no aplicaría en los demás.

4) Diseño de experimentos: un método muy útil para investigar la validez de un determinado

supuesto consiste en diseñar un experimento o tarea para someter a una prueba empírica dicho supuesto.
En primer lugar, se debe especificar la pista o el supuesto que van a poner a prueba paciente y terapeuta.
Ejemplo: “si me muestro asertivo con otra persona, ésta me rechazará”.

El terapeuta expone una hipótesis concreta a partir de esta regla general

Terapeuta y paciente pueden llegar a la conclusión de que la prueba para esta hipótesis concreta podría
consistir en que el paciente realmente se acercase a hablar con otra persona y, una vez que lo haya
hecho, el paciente registrará los resultados del experimento, tanto en términos de lo que la otra persona
respondió como en lo referente a las ideas o inferencias que él desarrollo a partir de lo ocurrido.

5) Asignación de tareas para casa: afecto de un modo crucial a la relación terapéutica. Con frecuencia,
los pacientes interpretan el trabajo en casa como una prueba de su valía personal, de sus capacidades, o
de su grado de motivación.

El terapeuta debe intentar captar o preguntar abiertamente sobre este tipo de actitudes, porque constituyen
distorsiones y son anti terapéuticas. El paciente que lleva a cabo una tarea satisfactoriamente puede
interpretar este éxito como un fracaso, ya que “cualquiera podría haberlo hecho”. Este tipo de distorsiones
deben ser rápidamente identificadas y corregidos.

Reacciones de “transferencia” y “contratransferencia”: Con frecuencia, los terapeutas perciben a los

pacientes depresivos como “deliberadamente” pasivos, indecisos y manipuladores. El terapeuta llega
a sentirse frustrado y el paciente criticado. En estas condiciones, éste último puede incluso abandonar
el tratamiento.
 29

El terapeuta debe afrontar directamente las reacciones negativas y, tratando de identificar y corregir las
distorsiones cognitivas del paciente que contribuyen a hacerlo positivo, falto de iniciativa y “oposicionistas”,
tanto terapeuta como paciente deben encaminarse hacia la solución de los diversos problemas que
influyen sobre las frustraciones de ambos.

Las reacciones de transferencia positiva también pueden entorpecer el flujo de la terapia. El paciente
puede ver al terapeuta como su salvador y exagerar sus cualidades positivas. Esta evaluación y las
expectativas demasiado elevadas deben discutirse, señalando las distorsiones, pese que estas vayan a
una dirección positiva.

Dificultades que pueden debilitar la naturaleza colaborativa de la relación paciente-terapeuta:

A. Fuera del papel de observador científico El terapeuta puede comenzar a creer en la visión
negativa y persistente del paciente sobre sí mismo y de su situación frente a la vida y, en lugar de
tomar las interpretaciones negativas del paciente como hipótesis que han de ser comprobadas
empíricamente, puede comenzar a suponer que estas cogniciones negativas son afirmaciones
correctas que se pueden aceptar por el valor que en sí mismas poseen. Cuando surge este
problema, el terapeuta suele ver al paciente como una persona atrapada inextricablemente en una
situación imposible de la realidad.
B. Últimas fases de la terapia en caso de que el paciente abandone su objetividad hacia
cogniciones negativas. Ejemplo: el paciente puede experimentar nuevos fracasos o frustraciones
por eventos ambientales traumáticos. Si esto sucediera, el paciente podría verse inundado por una
corriente de cogniciones negativas que automáticamente tomaría como válidas, sin someterlas a
mayores consideraciones y, en consecuencia, se sintiese más deprimido y desesperado y piense
que la terapia cognitiva es ineficaz y/o que él es incurable.

CAP 4: Estructura de la sesión terapéutica

Pautas específicas para el terapeuta

Conocer el paradigma personal del paciente la visión que el depresivo tiene de su mundo, sus ideas y
creencias negativas le parecen razonables y plausibles, aún cuando serán inverisímiles para el terapeuta.
El paciente cree que es un fracasado, inútil, etc. Empero, un paradigma personal puede tambalearse y
experimentar un cambio cuando el individuo se dispone a reconocer una anomalía que no se podía
integrar en el paradigma existente, o algún tipo de evidencia que va en contra del paradigma.

Con frecuencia, el paciente manifiesta sus ideas negativas al principio del tratamiento. En el momento en
que el terapeuta comienza a investigar las razones en base a las cuales el paciente mantiene estas ideas,
se suelen descubrir dos fuentes de datos:

A. En primer lugar el paciente presenta su visión de determinados eventos pasados que él

piensa apoyan sus ideas negativas
B. En segundo lugar, puede interpretar uno o más eventos actuales de modo que apoyen esas
ideas.

La terapia cognitiva se centra en eventos actuales. Las interpretaciones erróneas de eventos actuales
pueden ser corregidas más fácilmente, dado que se puede recoger evidencia empírica más reciente
y, observaciones más fiables que en el caso de experiencias pasadas.

Evitar etiquetar al paciente y hacer juicios de valor El terapeuta debe ver al paciente como una
persona que tiene problemas específicos o que mantiene creencias irracionales, nunca como una persona
irracional o que tiene un carácter anormal.
 30

En este sentido, es indicado evitar el empleo de la jerga profesional para etiquetar al paciente porque
influye en la actitud del terapeuta hacia el paciente y del paciente hacia sí mismo.

Cuando el terapeuta se frustra, lo que probablemente ocurre es que no está siendo lo suficientemente
objetivo hacia las cogniciones o creencias negativas del paciente como para comprender que la conducta
de éste es completamente consistente con su pensamiento distorsionado. Ahora, cuando el paciente no
intenta realizar alguna tarea que se le ha propuesto, olvida las citas o minusvalora sus capacidades, el
terapeuta experimentado buscará cogniciones o actitudes que puedan estar generando esta conducta
regresiva, tomando las cogniciones negativas como un componente típico de la depresión, y nunca como
una característica inherente al paciente.

Evitar la conducta contraproducente a deseos inconscientes el terapeuta jamás debe explicar al

paciente su conducta contraproducente en base a los “deseos infantiles”. En la terapia cognitiva, el
terapeuta supone que el factor dominante en la determinación de la conducta es la visión que el paciente
tiene de sí mismo, de su vida y de sus expectativas sobre el futuro.

Ajustar el nivel de actividad y estructurarlo según las necesidades del paciente a la mayoría de los
pacientes depresivos les resulta difícil concentrarse y/o fijar su atención. En consecuencia, a menudo son
incapaces de definir los problemas, mucho más de resolverlos. Por ello, se sienten inútiles y abrumados
ante las dificultades. A causa de sus cogniciones negativas, es probable que interpreten como rechazos
los silencios que se producen durante las sesiones de terapia, o como evidencia de que nunca mejorarán
el hecho de que mantengan contactos sin tiempo limitado. Por ello, una terapia no estructurada daría
rienda suelta a las fantasías negativas.

EL TERAPEUTA COGNITIVO

 Es más activo y toma la iniciativa con más frecuencia que el psicoterapeuta tradicional
 Lleva al paciente a discutir aquellas áreas que se han fijado como objeto del terapéutico
 Actúa como experimentador, como guía, como un educador al estilo socrático, tendiendo a dirigir la
conversación y atención del paciente hacia los objetivos específicos.
 Tiende a ser más activo en las primeras fases de la terapia y ajusta su nivel de actividad en función
de la necesidad aparente de estructuración del paciente.

Al momento que la depresión comienza a ceder, el terapeuta se mostrará menos activo que al comienzo, y
espera que el paciente tome las riendas del tratamiento, animándolo a hacerlo. Ejemplo: podría esperarse
que el paciente identificase el contenido de las cogniciones que manifiesta o que tratase de detectar los
supuestos que pueden estar operando en una determinada situación.

Emplear las preguntas como instrumento terapéutico objetivos de una pregunta:

1. Obtener datos biográficos, de la historia previa (etc.) relevantes para el diagnóstico.

2. Formarse una idea general de la naturaleza del problema psicológico del paciente.
3. Obtener una visión general de la forma de vida del paciente, de los factores específicos generadores
de ansiedad y del sistema social en el que se desenvuelve.
4. Evaluar los mecanismos y habilidades de que dispone el paciente para manejar diversas situaciones,
su tolerancia al stress y su nivel de funcionamiento y capacidad para la introspección y la objetividad
consigo mismo.
5. Convertir las quejas abstractas y vagas en problemas más concretos.
6. Provocar la toma de decisiones presentando distintas alternativas a un problema.
7. Hacer que el paciente seleccione una alternativa determinada. Ej.: sopesar los pros y los contras de
cada opción y eliminar las menos adecuadas.
 31

8. Animar al paciente a examinar las consecuencias de su conducta desadaptativa. Preguntando, por

ejemplo, ¿qué consigue usted con quedarse en la cama?
9. Evaluar la importancia de una conducta más adaptativa: ¿qué tiene usted que perder? ¿cuáles con las
ventajas de mostrarse asertivo, aun exponiéndose a ser criticado? ¿cuáles son los inconvenientes?
10. Elicitar las cogniciones específicas del paciente, relacionadas con efectos desagradables y conductas
inadecuadas.
11. Determinar el significado que el paciente atribuye a una circunstancia o circunstancias concretas.
12. Inducir al paciente a examinar los criterios que definen su autoestima negativa. Ej.: si el paciente dice
sentirse inútil, el terapeuta podría preguntarle: ¿cómo definiría su inutilidad? ¿en qué se basa usted
para considerar a alguien inútil?
13. Demostrar la abstracción selectiva de datos negativos que hace el paciente cuando elabora sus
inferencias.
14. Ilustrar la tendencia del paciente a negar o quitar importancia indiscriminadamente a las experiencias
positivas.
15. Descubrir y explorar ciertas áreas problemáticas que el paciente había evitado previamente.

Emplear el método de hacer preguntas, en vez de discutir o sermonear una oportuna y cuidada
serie de preguntas puede ayudar al paciente a aislar y considerar en profundidad un determinado tema,
decisión o idea, y puede hacer que los pensamientos del paciente sobre un contenido determinado se
tornen más abiertos, permitiéndole así tener en cuenta otras informaciones y experiencias, sean actuales
como pasadas. Las preguntas, entonces, se emplean para eliminar los pensamientos depresivos. Es
importante hacer que el paciente exprese lo que él piensa, en lugar de decirle lo que el terapeuta cree que
está pensando.

En su justa medida, las preguntas constituyen un instrumento importante y muy potente para identificar,
considerar y corregir las cogniciones y creencias.

Emplear el humor con prudencia y sensatez el humor resulta especialmente útil cuando es
espontáneo, cuando permite al paciente observar con objetividad sus pensamientos o ideas y cuando se
presenta de tal modo que el paciente no piense que lo están despreciando o ridiculizando. Gracias al
humor, el terapeuta puede reorganizar o desentumecer el sistema de creencias del paciente sin atacar
directamente una creencia determinada.

Estructura formal de la terapia cognitiva

Preparar al paciente para la terapia cognitiva en el transcurso de la terapia hay dos elementos
fundamentales:

1. El paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo.

2. El paciente debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de intensidad de la
depresión a lo largo del tratamiento.

El terapeuta prepara a cada paciente para la terapia cognitiva durante la primera sesión y parte de la
segunda. Presenta el plan general y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo y pone la definición y
algunos ejemplos de cogniciones o pensamientos automáticos.

A lo largo del tratamiento, el terapeuta se centrará repetidas veces en la conexión entre pensamientos y
sentimientos. Posteriormente, una vez que el paciente haya aprendido a identificar sus pensamientos y a
manifestarlos, ahí es cuando se dará cuenta de que esos pensamientos negativos eran poco realistas.

Una vez que el terapeuta ha explicado el fundamento teórico y ha expuesto el proceso de tratamiento, le
entrega al paciente el manual Coping with Depression, pidiéndole a éste que lo lea, que subraye las parte
que le susciten y que haya anotaciones al margen. Esta sugerencia puede constituir la primera tarea a
realizar en casa.
 32

Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas; recaídas es importante que el terapeuta deje claro
que el curso natural de la depresión conlleva altibajos. Los pacientes pueden experimentar una fuerte
bajada de ánimo después de varios “días buenos”.

Por ello, es importante que el terapeuta informe al paciente de que, aunque sea razonable abrigar
expectativas de mejoría, ambos deben estar preparados para una posible agudización de los síntomas o
intensificación de los problemas. Para ello, el terapeuta deberá indicarle al paciente que la intensificación
de síntomas o problemas externos, recaídas durante o después del tratamiento van a proporcionarle una
excelente oportunidad para identificar los factores específicos que producen estos retrocesos.

Formular un plan de terapia para cada sesión los principales objetivos de la TC son:

a. Eliminar los síntomas del síndrome depresivo

b. Prevenir las recaídas

Estos objetivos le van a servir al paciente a aprender a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y
su conducta inadecuada y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y
conductas desadaptativas.

El objetivo inmediato de la eliminación de los síntomas depresivos se consigue gracias a una serie de
sesiones o pasos sucesivos encaminados a definir los problemas objetivos y diseñados para enseñar al
paciente determinadas habilidades o estrategias. El desarrollo de éstas consiste:

a. En aprender a evaluar las situaciones relevantes para sí mismo de una manera realista.
b. En aprender a atender a todos los datos existentes sobre estas situaciones específicas.
c. En aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones.
d. En poner a prueba los supuestos desadaptativos, llevando a cabo comportamientos diferentes que
proporciones oportunidades para un repertorio más amplio de cara a la interacción con otras personas
y a la resolución de problemas.

El objetivo a largo plazo de la terapia cognitiva se centra en facilitar la maduración: en generar habilidades
para corregir las distorsiones cognitivas y en incorporar actitudes más racionales y adaptativas.

Establecer la agenda al comienzo de la sesión tanto terapeuta como paciente proponen unos temas
determinados por la agenda de cada sesión, que fijarán al comienzo de la misma. Es conveniente que el
orden del día incluya un breve resumen de las experiencias del paciente desde la última sesión y el
correspondiente feedback. A partir de aquí, terapeuta y paciente deben estar de acuerdo en los objetivos
específicos de la sesión.

Aquellos asuntos que queden pendientes al final de la sesión se incluirán en la agenda de la siguiente.
Los objetivos concretos se formulan explícitamente al comienzo de la sesión, seleccionando los
problemas a tratar y una o varias técnicas para resolverlos.

Formular y comprobar hipótesis concretas es crucial construir un modelo que se adecue a cada
paciente. Basándose en las respuestas de éste a preguntas específicas, el terapeuta puede formular
varias hipótesis. Los datos se elicitan según una secuencia lógica de preguntas:

 Para comprobar hipótesis

 Para modificar hipótesis
 Para descartar hipótesis anteriores  Para derivar hipótesis nuevas

Siempre que el terapeuta hace una pregunta o un comentario, debe apoyarse en un fundamento teórico
claro, derivado del marco de la terapia cognitiva, y formularlos de modo que eliciten una información
concreta.

A partir de lo que el paciente informa sobre sus pensamientos, el terapeuta tiende a elaborar notaciones
concretas acerca de las interpretaciones incorrectas, los errores de lógica y los supuestos básicos.
 33

Para detectar inconsistencias y supuestos subyacentes, el terapeuta formula hipótesis en base a los
contenidos recurrentes que haya encontrado en el pensamiento del paciente y, en el momento adecuado,
pondrá a prueba las hipótesis en colaboración con el paciente.

Elicitar feedback del paciente en pacientes depresivos, el feedback anima al paciente a expresar sus
sentimientos y percepciones sobre la terapia, las tareas para la casa, el propio terapeuta, etc., y es el
único medio de que dispone el terapeuta para averiguar si él y el paciente están en la misma onda y poder
corregir las interpretaciones erróneas que se hagan de su conducta o de las técnicas que emplea. El modo
de elicitarlo se debe establecer en la 1 sesión.

CAP 7: Aplicación de las técnicas conductuales

La modificación cognitiva a través de la modificación conductual

Trabajando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el método terapéutico de acuerdo con
las necesidades específicas de un determinado paciente en un momento dado. Ergo, el terapeuta puede
estar realizando una terapia cognitiva a pesar de estar aplicando técnicas predominantemente
conductuales.

En las primeras fases de la terapia cognitiva (especialmente con los pacientes más deprimidos), suele ser
necesario que el terapeuta restablezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la
depresión, manteniendo ocupados la atención y el interés del paciente.

Fundamento teórico del método: basado en la observación clínica de que el paciente depresivo grave y a
veces las personas que lo rodean creen que ya no es capaz de realizar las funciones que se esperan de él
como estudiante, trabajador, ama de casa, esposa, padre, etc.

Paciente depresivo grave bajo nivel de actividad: soy un inútil desilusión estado de inmovilidad

Al ayudar al paciente a modificar ciertas conductas, el terapeuta puede mostrarle que sus conclusiones
negativas y excesivamente generales son incorrectas. Una vez que se consigan esas modificaciones en la
conducta, el terapeuta puede mostrar al paciente que no ha perdido la capacidad de funcionar como en
épocas anteriores, sino que su pesimismo dificulta la movilización de los recursos necesarios.

TÉCNICAS CONDUCTUALES esto puede sugerir que la atención terapéutica se centra exclusivamente
en la conducta observable del paciente. Ergo: el terapeuta prescribe actividades dirigidas a un objetivo. Su
objetivo último es lograr un cambio en las actitudes negativas del paciente que produzcan una mejoría en
su ejecución.

Estas técnicas pueden ser consideradas como una serie de pequeños experimentos dirigidos a probar la
validez de las hipótesis o ideal del paciente sobre sí mismo. De esta manera, cuando las ideas negativas
se ven desechadas o refutadas por estos “experimentos”, el paciente comienza a dudar de su validez y se
siente motivado para emprender tareas que entrañen mayor dificultad.

Terapeuta cognitivo sostiene que la modificación en la conducta es un MEDIO para llegar a un fin: la
modificación cognitiva.

TÉCNICAS:

1) Programación de actividades: muchos pacientes depresivos manifiestas una abrumadora cantidad de

cogniciones pesimistas cuando se encuentran física y socialmente inactivos. La prescripción de
actividades determinadas se basa en la observación clínica de que a los pacientes depresivos les resulta
difícil realizar las tareas que anteriormente les costaba un esfuerzo relativamente pequeño.
 34

Si abordan tareas, éstas les resultan complejas y tratan de evitarlas, haciendo que tengan grandes
dificultades para lograr el objetivo. Entonces, los pacientes depresivos suelen decir “Es inútil que lo
intente”, ya que están convencidos de que van a fracasar.

El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del paciente, su
inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Es probable que la técnica de planificar el
tiempo del paciente hora tras hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad.
Además, el hecho de centrarse en tareas dirigidas a un objetivo proporciona al paciente y al terapeuta
datos concretos en los que basar las evaluaciones realistas de la capacidad funcional del paciente. La
planificación de actividades en colaboración con el paciente puede ser un paso importante para
demostrarle que es capaz de controlar su tiempo y que además pueden lograr trazarse metas con sentido.

El registro que hace el paciente de las actividades que se realizaron proporciona feedback objetivo
referente a sus logros y un indicador de las autoevaluaciones de dominio y agrado al conseguir el objetivo.

El terapeuta debe subrayarle al paciente que el objetivo inmediato es el hecho de intentar cumplir con el
programa, más que ambicionar la mejoría de los síntomas. También debe exponerle al paciente dos
principios antes de aplicar un programa de actividades diarias, ya que sirven para contrarrestar las ideas
negativas referentes a la programación de actividades.:

a. Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que planea. Así que no es necesario preocuparse si no
consigue realizar todo lo que se ha propuesto.
b. Cuando esté haciendo el programa, determine el TIPO de actividad que va a emprender, no la
proporción de la tarea que va a conseguir realizar, ya que ésta depende muchas veces de factores
externos que Ud. No puede prever muchas veces.
c. Aunque no tenga éxito, recuerde siempre que lo más importante es intentar llevar a cabo el programa.
Esto proporcionará información muy útil para establecer el siguiente objetivo.
d. Reserve unos momentos al final de la tarde para hacer el programa del día siguiente; anote la actividad
propuesta para cada hora en el programa.

El registro de las actividades diarias constituye la base para poner a prueba la idea recurrente del paciente
de “No puedo hacer nada”. Asimismo, este programa induce al paciente a darse cuenta de cuáles son las
actividades que le proporcionan una mejoría, aunque sea leve, de los sentimientos depresivos.

2) Técnica de dominio y agrado: algunos depresivos realizan ciertas actividades, pero obtienen un
escaso nivel de satisfacción o agrado. Esto suele ser consecuencia de:

(a) un intento de abordar actividades que no les aportaban satisfacción ni siquiera antes del
episodio depresivo
(b) el predominio de las cogniciones negativas, que anula toda posible sensación de agrado (c)
la falta de atención hacia las sensaciones de agrado

DOMINIO sentido de logro obtenido a realizar en una tarea determinada.

AGRADO sentimientos de placer, diversión o alegría derivados a una actividad.

El primer objetivo que se fija el terapeuta es investigar las razones del paciente para no realizar actividades
agradables. Una razón frecuente en los depresivos es, “No merezco pasarlo bien porque no he realizado
ningún logro/progreso”. Para contrarrestar los pensamientos de este tipo, el terapeuta puede hacer
hincapié en la realización de actividades agradables, es decir, en la mejoría del estado de ánimo del
paciente, aunque sea una mejoría temporal.

El terapeuta puede asignar la tarea de llevar a cabo todos los días una determinada actividad agradable
durante un período de tiempo controlado y pedirle al paciente que anote todos los cambios de humor o de
estado de ánimo, así como la posible reducción de los sentimientos depresivos asociada con la actividad
 35

en cuestión. Cuando el paciente realiza varias actividades es conveniente que anote el grado de Dominio
(D) y de Agrado (A) asociado con cada una de ellas.

El Dominio y el Agrado pueden evaluarse en una escala de 5 puntos, donde 0 representaría, la ausencia
de dominio/agrado y 5, el máximo de dominio/agrado.

Esta técnica sirve para contrarrestar el pensamiento absolutista de todo-o-nada.

El paciente debe interpretar el Dominio como un paso hacia delante, aunque no haya experimentado
Agrado. Si el paciente no registra su evaluación en estas dimensiones después de haber finalizado
con éxito una tarea, es probable que se deba a una interpretación negativa de la actividad en cuestión
y no logre centrarse en lo que había conseguido en vez de focalizarse en algo que no había logrado.

3) Asignación de tareas graduales:

a. Definición del problema –por ejemplo, la creencia del paciente de que es incapaz de conseguir los
objetivos que son importantes para él.
b. Formulación de un proyecto. Asignación de una serie de tareas (o actividades) ordenadas de más
simples a más complejas.
c. Observación inmediata y directa por parte del paciente de su éxito al conseguir un determinado
objetivo (llevar a cabo una tarea que se le había asignado). El feedback continuo proporciona a la
paciente nueva información sobre sus capacidades funcionales.
d. Eliminación de las dudas del paciente, de sus reacciones cínicas y de la minimización de sus logros.
e. Estimular al paciente para que evalúe de forma realista.
f. Énfasis en el hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a sus
capacidades.
g. Asignar tareas nuevas y más complejas en colaboración con el paciente.

El terapeuta debe investigar las reacciones que produce en el paciente emprender un proyecto sencillo. En
la mayoría de las ocasiones, las ideas del paciente giran en torno a la creencia de que no es capaz de
hacer nada o de que no es capaz de realizar la tarea propuesta. Es conveniente que el terapeuta divida las
tareas complejas en pasos o partes más pequeñas y, una vez hecho esto, comience por el paso más
sencillo, una tarea que el paciente pueda realizar. Si el paciente ha realizado con éxito una serie de tareas
durante la sesión, el terapeuta sugiere “la asignación de tareas para casa”. Estas tareas también serán
agradables, por ejemplo, desde hervir un huevo al objetivo final de preparar un menú completo.

Es probable que una Asignación de Tareas Graduales mal diseñada termine en un fracaso. También es
probable que el paciente maximice este fracaso y lo emplee para confirmar su actitud de “No soy capaz de
hacer nada”. Por ello, el terapeuta debe formular la asignación de tareas de tal modo que quede eliminada
la posibilidad de un fracaso.

4) Práctica cognitiva: Una de las dificultades en el tratamiento de pacientes depresivos es el hecho

de que, una vez deprimidos, tienen problemas para realizar incluso tareas bien consolidadas.

Esta práctica es una técnica que consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de
los pasos que componen la ejecución de una tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar
atención a los detalles esenciales de las actividades que lleva a cabo, a la vez contrarresta su tendencia a
divagar. También consiste en identificar posibles “obstáculos” que pudieran impedir la realización de la
tarea.

El plan principal del terapeuta será identificar y desarrollar soluciones para tales problemas antes de que
den lugar a una experiencia de fracaso no deseada.

5) Entrenamiento en asertividad y role-playling: el entrenamiento se centra en habilidades

específicas e incluye técnicas como el modelado, la práctica cognitiva, etc.; mientras que el role-playling
 36

implica sencillamente la adopción de un papel por parte del terapeuta, del paciente, o de ambos y la
subsiguiente interacción social basada en el papel asignado.

Esto último también puede emplearse para mostrarle al paciente un punto de vista alternativo o para
elucidar los factores que interfieren con la expresión adecuada de las emociones.

El role-playing puede utilizarse de forma paralela para elicitar una respuesta de “autocomprensión” por
parte del paciente. El terapeuta puede asumir el papel del paciente para intentar cambiar las cogniciones
de autocrítica de éste por otras más comprensivas. Es frecuente que los pacientes depresivos sean más
críticos y exigentes consigo mismos que con los demás en las mismas situaciones.

6) Técnica de fundamento teórico y tiempo: Es sumamente importante que el paciente entienda el

fundamento teórico de las distintas técnicas conductuales. El tratamiento de los pacientes depresivos
constituye todo un reto para el terapeuta, dada la tendencia de aquellos a distorsionar el propósito de las
tareas post facto. Es responsabilidad del terapeuta asegurarse de que el paciente interpreta correctamente
el objetivo de las tareas, el cual debe estar muy claro desde el principio. Una estrategia útil para averiguar
si el paciente ha comprendido la tarea y el objetivo que se persigue consiste en intercambiar los papeles,
donde el paciente puede revisar las razones de la tarea y el terapeuta puede corregir las posibles
interpretaciones incorrectas.

CAP 8: Técnicas Cognitivas

Fundamento teórico de las técnicas cognitivas: Las técnicas cognitivas se dirigen a proporcionar puntos de
entrada en la organización cognitiva del paciente, como por ejemplo, hacer preguntas, identificar
pensamientos ilógicos, determinar las reglas en base a las cuales el paciente organiza la realidad, etc., y
se emplean para ayudar tanto al terapeuta como al paciente a entender la interpretación que éste último
hace de la realidad.

Explicar el fundamento teórico al paciente: en primer lugar, el terapeuta revisa los intentos que haya hecho
el paciente para definir y resolver sus problemas psicológicos y, para modificar las ideas inadecuadas o
distorsionadas asociadas con las áreas problemáticas, el terapeuta expone brevemente el modelo
cognitivo de la depresión.

Puntos más importantes a exponer: la tríada cognitiva, y sus sentimientos, motivaciones y conductas.

Como los pacientes depresivos están convencidos de que ven las cosas tal como son en la realidad, el
terapeuta debe proporcionarle la evidencia de que su modo de pensar o de ver las cosas contribuye a
mantener la depresión, y que sus observaciones y conclusiones pueden ser incorrectas (no “irracionales).
 La idea principal que el terapeuta debe comunicar es que ambos (paciente y terapeuta) van a actuar
como dos colaboradores científicos que pretenden “investigar” el contenido de los pensamientos del
paciente.

La investigación de los pensamientos del paciente se basa en dos premisas:

 Los pacientes depresivos piensan de un modo idiosincrático: presentan un sesgo sistemático en el

modo de verse a sí mismos, el mundo y el mundo.
 Los pacientes depresivos tienen una manera de interpretar los acontecimientos que contribuye al
mantenimiento de la depresión.

Una manera de evaluar los puntos de vista del paciente acerca de la terapia, a la vez que se le
proporciona información sobre el modelo conceptual de terapia cognitiva, es hacer que lea una
introducción al método, tal como Coping with Depression o Cognitive Therapy and the Emotional
Disorders; esto puede animar que el paciente pueda subrayar las partes que consideres relevantes para
su caso. El terapeuta, por su parte, debe cuidar especialmente de que el paciente comprenda el concepto
de pensamiento distorsionado y la relación entre los pensamientos y los síntomas de la depresión.
 37

La tarea de entrenar al paciente a observar y registrar sus cogniciones debe realizarse en pasos
sucesivos:

a. Definir lo que es un “pensamiento automático” (cognición)

b. demostrar la relación entre cognición y afecto (o conducta), valiéndose de ejemplos concretos
c. demostrar la presencia de las cogniciones, tomando como base la experiencia reciente del paciente
d. asignar para casa la tarea de registrar las cogniciones
e. revisar los registros del paciente y proporcionarle feedback

Definición de “cognición” para el paciente: una cognición es una valoración de acontecimientos hecha
desde cualquier perspectiva temporal. Las cogniciones observadas en la depresión y en otros problemas
clínicos suelen denominarse pensamientos automáticos. Como los individuos suelen interpretar las
cogniciones como representaciones objetivas de la realidad, se toman como verdaderas y, al ser
automáticas, habituales y creíbles, rara vez se pone a prueba su validez.

Detección de los pensamientos automáticos: una vez que el paciente entendió la definición de la cognición
y reconoce la presencia de imágenes y pensamientos automáticos, el terapeuta expone un proyecto
diseñado para poner de manifiesto las cogniciones inadecuadas.

Lo que se le dice al paciente depende del problema concreto que se esté investigando. Lo más frecuente
suele ser:

 Que se le den instrucciones de “atrapar” cuantas cogniciones sea posible y registrarlas en un

cuaderno. Cuando mejor se identifican las cogniciones es inmediatamente después de que hayan
tenido lugar. Sin embargo, por múltiples razones, un individuo puede no ser capaz de registrar sus
cogniciones inmediatamente.
 Que el paciente reserve un cierto período de tiempo (ejemplo: 15 minutos) para recordar los
acontecimientos del día y las cogniciones asociadas con cada uno de ellos y, en lugar de anotar,
“experimenté el sentimiento de que era incompetente en el trabajo”, como si estuviera manifestando el
pensamiento en el curso de una conversación, debería decir “soy incompetente en el trabajo”. El
terapeuta le pide al paciente que registre cualquier pensamiento negativo con la mayor precisión
posible.
 Identificar las situaciones ambientales que tengan relación con la depresión del paciente, o que el
terapeuta enfrente a la paciente con alguna situación ambiental perturbadora con el fin de activar e
identificar las cogniciones depresivas.

Examinar y someter a una prueba de realidad las imágenes y los pensamientos automáticos: El terapeuta
hace que el paciente someta sus ideas a pruebas de realidad no para inducir un optimismo pasajero
haciéndole creer que “las cosas son realmente mejores de lo que parecen”, sino para suscitar una
descripción y un análisis más correctos de cómo son las cosas. El terapeuta no debe caer bajo la
suposición de que todos los pensamientos pesimistas del paciente son necesariamente erróneos, sino que
debería examinar una muestra de los pensamientos del paciente en colaboración con éste.

La base o evidencia de cada pensamiento debe someterse a una prueba de realidad, aplicando las pautas
que emplean las personas no depresivas a la hora de emitir un juicio.

Lo esencial de la prueba de realidad es que permite al individuo corregir sus distorsiones. El análisis del
significado y de las actitudes pone de manifiesto la naturaleza irracional y contraproducente de las
actitudes.

TÉCNICAS

1) Técnicas de retribución: Un patrón cognitivo frecuente en la depresión consiste en autoatribuirse –

incorrectamente– la culpa o responsabilidad de acontecimientos negativos. La técnica de “reatribución” se
emplea cuando el paciente atribuye, de forma poco realista, las consecuencias negativas a una deficiencia
personal, como la falta de capacidad o de esfuerzo.
 38

El terapeuta y el paciente revisarán los acontecimientos relevantes y aplicarán leyes lógicas a la

información disponible, con objeto de atribuir la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda.

Lo que importa en esta técnica es definir los múltiples factores que pueden intervenir en una experiencia
adversa. Mientras más objetividad haya de por medio, el paciente no sólo deja de atribuirse el peso de la
culpa, sino que también puede buscar caminos para evitar las situaciones adversas e incluso prevenir su
futura ocurrencia.

¿Qué puede hacer el terapeuta para contrarrestar las atribuciones irrealistas del paciente?

 Revisar los “hechos” que dieron lugar a la autocrítica

 Mostar los distintos criterios existentes para atribuir la responsabilidad que el paciente aplica a su
propia conducta, demostrando cómo podrían haber sido aplicados a la conducta de otra persona
 Poner en duda la creencia de que el paciente es 100% responsable de cualquier consecuencia
negativa.

2) Búsqueda de soluciones alternativas: esta técnica se refiere a la investigación activa de otras

interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente. Gracias a la definición cuidadosa de sus
dificultades, el paciente puede llegar espontáneamente a soluciones para problemas que antes
consideraba irresolubles. Por su parte, el terapeuta no debe fiarse solamente de las afirmaciones del
paciente de que lo ha “intentado todo”. Dado que los pacientes depresivos creen sinceramente que han
explorado todas las opciones posibles, es probable que rechacen automáticamente algunas de las
alternativas y abandonen la búsqueda de otras nuevas, debido a que previamente habían llegado a la
conclusión de que el problema era irresoluble.

La “búsqueda de soluciones” suele producir cambios en los efectos del paciente depresivo. El
reconocimiento súbito de que su situación puede no ser tan “desesperada” es lo que explica dichos
cambios, proporcionando otro enfoque ante los “problemas irresolubles”.

3) Registro de pensamientos inadecuados: Anotar las cogniciones y las respuestas en columnas

paralelas es un modo de comenzar a examinar, evaluar y modificar las cogniciones El paciente recibe la
instrucción de escribir sus cogniciones en una columna y, a continuación, una “respuesta razonable” a
cada cognición en otra columna.

El fundamento teórico de este procedimiento consiste en enseñar al paciente a discriminar con más
precisión sus emociones y sirve para asegurarse de que el paciente anota los pensamientos que resultan
“extraños” (esto es, que tienen un bajo grado de credibilidad). El objetivo principal del terapeuta es ayudar
al paciente a elaborar respuestas racionales a sus cogniciones negativas. Las columnas se componen por:

Situación – Sentimientos – Cogniciones – Otras interpretaciones posibles

4) Empleo del contador de pulsera: el empleo de un instrumento técnico les ayuda a identificar y
controlar sus cogniciones.

5) Psicoeducación: herramienta omnipresente que da pie a todos los conocimientos que le siguen.
Es un equipo de trabajo entre paciente y terapeuta que consiste en brindar educación.

Los pacientes aprenden modos de ver las cosas desde otra perspectiva a partir de que el terapeuta les
brinde información clara y certera sobre el problema en cuestión.

6) Conteo de pensamientos automáticos: técnica sencilla y útil para lograr un distanciamiento

crítico: la metacognición (pensar sobre mis pensamientos).

7) Técnica de resolución de problemas: técnica de generación de alternativas. Tiene una serie de

pasos.
 39

El paciente depresivo viene con una nube problemática y que le cuesta focalizar en algo puntual (dónde
está el problema y cuál es). Entonces, el problema se transforma en queja, y cuando eso ocurre, no hay
alternativa. OBJETIVO:SACARLO DE LA NUBE PROBLEMÁTICA.

a. Reconocer que existe un problema. Ej.: me siento mal pq no me estoy llevando bien con Juan en la
oficina. Ahí ya definimos el problema.
b. Definimos el objetivo: amigarme con Juan o charlar con él para ver qué le pasa.
c. Generación de alternativas/solución: tormenta de ideas. El paciente tira todas las posibilidades que se
le ocurran sin cuestionarse ni criticarse. Acá le mostramos al paciente cuándo se critica o cuestiona
también.
d. Desventajas y ventajas de cada una de las posibilidades. Si hay alguna muy fuera de la realidad,
tratamos de descartarla.
e. Elegimos una opción se ve cómo se puede implementar.

2) Flecha descendente: técnica para explorar las creencias subyacentes a los pensamientos y las
consecuencias de lo que podría pasar. Ej.: no me llamó Juan. ¿Y qué pasa con eso? No salgo el sábado.
¿Y qué pasa si no salís? Me aburro. ¿Y qué pasa si te aburrís? Me quedo en casa. ¿Qué pasa si te
quedas en tu casa? Me quedo sola ¿y qué pasa si te quedas sola? No soy de quedarme sola. Vamos de
un pensamiento superficial a una creencia profunda.

PENSAMIENTO SUPERFICIAL  CREENCIA PROFUNDA

Las creencias son el contenido de los esquemas. La pregunta siempre es: “¿Y si pasa esto, qué?”

BECK – Terapia Cognitiva de los Trastornos de la Personalidad [Cap. 9]

El TLP es un trastorno relativamente común que genera un deterioro considerable en la vida del individuo.
Lo típico es que la terapia de esos sujetos sea muy complicada y existe el riesgo significativo de un
desenlace psicoterapéutico negativo, cualquiera que sea el enfoque empleado en el tratamiento. La
aplicación directa de técnicas conductuales es menos eficaz con los clientes límite que con los otros.

La historia del concepto de límite: Al principio se utilizaba esta palabra cuando el clínico no tenía un
diagnóstico seguro, porque el cliente presentaba una mezcla de síntomas neuróticos y psicóticos. Muchos
clínicos pensaban que estos clientes estaban en el límite entre la neurosis y la psicosis, por lo cual
empezaron a emplear esta denominación.

Muchas veces se les aplica esta denominación a su problema genéricamente hablando o como
justificación de que la terapia no progrese.

Características: En el DSM III, el TLP es definido como:

Una pauta duradera de percepción, de relación y de pensamiento sobre el entorno y sobre sí mismo en la
que hay problemas en diversas zonas: la conducta interpersonal, el estado de ánimo y la autoimagen.

 Los individuos con TLP experimentan una amplia gama de dificultades.

 Los rasgos que más impresionan son la intensidad de sus reacciones emocionales, la inestabilidad
de sus estados de ánimo y la gran variedad de síntomas que presentan.
 Pueden pasar abruptamente de un ánimo profundamente deprimido a una agitación ansiosa o a
una ira intensa; también emprenden de modo impulsivo acciones que más tarde reconocen como
irracionales y contraproducentes.
 Lo típico es que presenten un patrón de problemas erráticos, incongruentes, impredecibles, y que
puedan funcionar con competencia y eficacia en algunas zonas de la vida, mientras que tienen
dificultades enormes en otras.
 No están necesariamente en un torbellino continuo; pueden experimentar períodos prolongados
 40

de estabilidad, pero lo típico es que recurran a la terapia en momentos de crisis y que presenten
un cuadro clínico complejo y un tanto caótico.
 Suelen poner de manifiesto otros problemas, como un trastorno generalizado por ansiedad, un
trastorno por angustia, un trastorno obsesivocompulsivo, trastornos somatoformes, estados de fuga
psicógena, depresión, un trastorno bipolar, un trastorno esquizoafectivo, psicosis reactivas breves u
otros trastornos de la personalidad
Evaluación: tanto evaluación y diagnóstico de este trastorno son más complejos que otro tipo de
categorías diagnósticas, porque no hay invariablemtente presente ningún rasgo o patrón de
características.

Es útil estar alerta a seis posibles indicadores de TLP:

a. Relaciones intensas e inestables

b. Falta de un sentido claro de la identidad (confusión o incoherencia respecto de las metas, las
prioridades y los valores)
c. Episodios de ira intensa e incontrolada
d. Conducta impulsiva
e. Sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento o soledad
f. Conductas de acting-out

Conceptualización: traduciendo las conceptualizaciones hechas desde otras corrientes, el núcleo de la

idea de las relaciones objétales es la afirmación de que el individuo límite tiene una concepción extrema,
mal integrada, de la relación con los primeros cuidadores, y como consecuencia de ello sus expectativas
acerca de las relaciones interpersonales carecen de realismo. Se entiende que esas expectativas dan una
forma sistemática a la conducta y las respuestas emocionales, y son responsables de la amplia gama de
síntomas que experimentan estos individuos.

MILLÓN (basado en la teoría del aprendizaje social) conceptualiza al TLP como la falta de sentido
coherente de la propia identidad que padece el individuo límite. Sostiene que esta falta resulta de factores
biológicos, psicológicos y sociológicos que se combinan para dañar el desarrollo logrado de un sentido de
la identidad y, puesto que un aspecto que esa carencia del paciente límite consiste en la falta de metas
claras y coherentes, de este problema resultan acciones mal coordinadas, impulsos mal controlados y la
ausencia de logros sólidos. Como no hay una estrategia coherente para abordar los problemas que
surgen, estos individuos manejan mal sus propias emociones y dificultades y, en consecuencia, el paciente
límite se vuelve muy dependiente de otros y muy sensible a cualquier signo de pérdida de apoyo.

La actitud despectiva y punitiva, y los miedos realistas del individuo a no ser capaz de controlar sus
emociones intensas, la impiden tolerar las emociones fuertes durante un tiempo suficiente para hacer
el duelo por las pérdidas significativas.

Indicaciones posibles del trastorno límite de la personalidad:

En los problemas y síntomas presentados 1 Una variedad de problemas y síntomas, que

. puede cambiar de semana a semana.
2 Síntomas o combinaciones de síntomas
. inusuales.
3 Reacciones emocionales intensas y
. desproporcionadas a la situación.
4 Conducta autodestructiva o autopunitiva.
.
5 Conducta impulsiva, mal planeada, más
. tarde reconocida como necia, "loca" o
contraproducente.
6 Períodos breves de síntomas psicóticos (que
 41

. podrían haber dado lugar a un diagnóstico

En las relaciones interpersonales
En la terapia
En tests psicológicos
erróneo de esquizofrenia).
7 Confusión respecto de las metas, prioridades,
. sentimientos, orientación sexual, etcétera.
Sentimientos de vacío, posiblemente
localizado en el plexo solar.
1 Falta de relaciones íntimas estables (tal vez
. enmascarada por relaciones estables no
íntimas o por relaciones estables mientras no
sea posible una intimidad total).
2 Tendencia a idealizar o denigrar a los demás,
. quizá con cambios abruptos de la idealización
a la denigración.
3 Tendencia a confundir intimidad con
. sexualidad
1 Crisis frecuentes, frecuentes llamadas
. telefónicas al terapeuta, o requerimientos de
trato especial en sesiones programadas,
arreglos de último momento, etcétera.
2 Mala interpretación extrema o frecuente de
. los dichos, intenciones o sentimientos del
terapeuta.
3 Reacciones inusualmente fuertes a los
. cambios de horario o de consultorio, a las
vacaciones o la terminación de la terapia.
4 Baja tolerancia al contacto ocular directo, al
. contacto físico o a la proximidad.
5 Ambivalencia inusualmente fuerte acerca de
. muchas cuestiones.
6 Miedo al cambio, o resistencia al cambio
. inusualmente fuerte
1 Buen resultado en tests estructurados (WAIS)
. combinado con resultado pobre o indicadores
de trastorno del pensamiento en los tests
proyectivos
2 Elevación de las escalas de “Neurosis” y
. “Psicosis” del MMPI (escalas 2, 4, 6, 7, 8) o
indicadores de una variedad de problemas
inusualmente amplia.

YOUNG ha desarrollado un enfoque general cognitivo-conductual del tratamiento de los trastornos de la

personalidad que denomina "terapia cognitiva centrada en el esquema". Postula que durante la niñez
pueden desarrollarse patrones de pensamiento extremadamente estables y duraderos (Esquemas
inadaptados tempranos) capaces de generar pautas inadaptadas de conducta que a su vez los refuerzan.

Críticas: da por sentado que cuando esos esquemas inadaptados tempranos son activados por
acontecimientos que guardan relación con ellos, resultan distorsiones del pensamiento, fuertes respuestas
emocionales y conducta problemática, y no presenta una descripción detallada del modo como los
esquemas producen exactamente el TLP.

BECK supuestos básicos del individuo:

 42

1) El mundo es peligroso y malo: la creencia de un individuo de que el mundo es en general peligroso y

él es relativamente impotente tiene consecuencias importantes, más generalizadas que los miedos más
específicos. Esa creencia lleva directamente a la conclusión de que siempre es peligroso bajar la guardia,
asumir riesgos, revelar la propia debilidad, "perder el control", estar en una situación de la que no se puede
escapar con facilidad, y así sucesivamente. Entonces aparecen una tensión y una ansiedad crónicas, una
actitud de alerta ante posibles signos de peligro, cautela en las relaciones interpersonales y malestar con
las emociones difíciles de controlar, entre otras cosas.

 Desde esta creencia, aparecen millones de pensamientos cada vez que una persona interactúa con la
realidad. “Me quiere cagar” “siempre me mira mal”; pensar en el mundo como algo peligroso va a hacer
que el paciente tenga determinadas emociones y determinados pensamientos. VISIÓN PARANOIDE DE
LA REALIDAD, siempre en alerta y angustiado.

2) Soy incompetente y vulnerable: cuando una persona se siente así, va a tender a formar vínculos
dependientes, a buscar a otro, apegarse, esperar el criterio y decisiones del otro. Pero como la
dependencia choca explosivamente con la visión de la realidad, la buscan pero alejándose
constantemente. Algunas personas que ven el mundo como peligroso y malo creen que pueden confiar en
su propia fuerza y capacidad para enfrentarse a las amenazas, pero la creencia de los pacientes límite de
que son débiles e impotentes les impide acceder a esta solución. Sostienen la creencia de que la
dependencia entraña un serio riesgo de rechazo, y tienen un fuerte dilema: convencidos de estar
relativamente desamparados en un mundo hostil, pero sin una fuente posible de seguridad, tienen que
vacilar entre la autonomía y la dependencia, sin confiar ni en la una ni en la otra.

3) Soy intrínsecamente inaceptable: se les dificulta constantemente poner en palabras sus

sensaciones, pero todo el tiempo sienten de que en el fondo son personas rechazables y tienen algo que
es condenable para el otro, sintiendo así que no son aceptados porque tienen algo oscuro. Esta sensación
hace que tampoco puedan mostrarse y, en consecuencia, que el vínculo terapéutico no funcione
adecuadamente por la cantidad de fachadas bajo las cuales se ocultan por este temor a ser rechazados.

La falta de un sentido claro del sí-mismo les dificulta la toma de decisiones en situaciones ambiguas y
provoca una baja tolerancia a la ambigüedad. También les hace difícil cuestionar su creencia de que son
intrínsecamente inaceptables, como mantener un sentido claro de la propia identidad cuando entran en
relaciones con otros

La estrategia de intervención: la intervención debe centrarse en establecer un claro sentido de la identidad,

mejorar la capacidad para controlar las emociones y cambiar las creencias y los supuestos inadaptados.
Se postula que el pensamiento dicotómico desempeña un papel importante en las relaciones extremas y
en los abruptos cambios de estado de ánimo característicos del TLP.

El terapeuta no puede atacar el pensamiento dicotómico en la primera entrevista. Para abordarlo con
eficacia, es necesario que establezca una relación terapéutica cooperativa, con una comprensión
compartida del problema, suficiente como para que el paciente le encuentre "sentido" al cuestionamiento
del pensamiento dicotómico. Esto no es fácil de lograr, porque la visión del mundo del sujeto límite
complica mucho el proceso de establecer una relación terapéutica y adoptar la posición de "empirismo
cooperativo" característico de la terapia cognitiva.

Intervenciones específicas

1) Desarrollo de una relación de trabajo La relación entre terapeuta y cliente desempeña en la terapia
del límite un papel mucho más importante que lo habitual en terapia cognitiva. Muchos de los problemas
del cliente límite conciernen a las relaciones personales y se despliegan tanto en la relación terapéutica
como fuera de las sesiones. Con lo cual, el poder entablar una relación cooperativa con el terapeuta es
complejo, porque la colaboración requiere algún grado de confianza e intimidad. Entre los problemas del
 43

individuo límite, que carece de una identidad clara y estable, se cuenta la confusión respecto de las metas
y prioridades, que pueden fluctuar de una semana a otra.

Otra característica de los pacientes límites son sus reacciones emocionales intensas dentro de la sesión
terapéutica, siendo probable que reaccionen con fuerza al terapeuta a pesar del enfoque directo que parte
de éste. Los terapeutas cognitivos prevén ayudar al cambio de sus clientes con rapidez y eficacia, pero
estos pacientes suelen temer y resistir al cambio súbito.

La confianza se logra mejor por medio del reconocimiento explícito y la aceptación de las dificultades del
cliente para confiar en el terapeuta (una vez que resultan evidentes), después de lo cual éste debe tener el
cuidado de comportarse sistemáticamente de un modo fiable. Es importante cuidar más que de costumbre
la comunicación clara, asertiva y franca con el cliente; hay que evitar los equívocos, mantener la
coherencia entre lo que se dice y las claves no verbales, y cumplir todo lo acordado.

PUESTA A PRUEBA es una conducta de la típica de estos pacientes, que consiste en las crisis,
llamadas telefónicas de emergencia y el pedido de trato especial durante las primeras etapas de la terapia
que pone a prueba la habilidad e interés del terapeuta. El propósito es ver cómo el terapeuta reacciona y
se comporta frente a ellas para ver si realmente es de fiar. Es importante que el terapeuta maneje con
eficacia las llamadas telefónicas de emergencia y los pedidos de trato especial, para que el cliente no
abandone el tratamiento. Esto no significa que tenga que acceder a los pedidos o alentar las llamadas
telefónicas a medianoche. Es importante que pondere hasta dónde está dispuesto a llegar en su respuesta
al cliente y que establezca límites claros y coherentes.

Relaciones transferenciales en la terapia cognitiva se pueden comprender fácilmente si postulamos

que el cliente responde sobre la base de creencias y expectativas generalizadas, que no tienen una
relación directa con el terapeuta como individuo.

El enfoque terapéutico cognitivo, al ser activo y directivo, evita la situación de ambigüedad, porque el
terapeuta asume un papel directo y carente de ambigüedad.

Cuando se producen respuestas emocionales fuertes, es esencial abordarlas de modo rápido y directo,
para obtener primero una comprensión clara de lo que el cliente piensa y siente, y después despejar los
errores de concepto y juicio en términos francos y explícitos. Tiene una especial importancia que el
terapeuta aclare perfectamente a través de sus palabras y acciones que el cliente no será explotado ni
rechazado por el terapeuta a causa de sus reacciones.

2) La elección de las intervenciones iniciales La amplia gama de problemas y síntomas que

presentan los clientes límite plantea una dificultad cuando hay que decidir cuáles serán los objetivos
iniciales de la intervención terapéutica, sobre todo porque la confusión de metas y prioridades es uno de
los síntomas del trastorno. Si bien la elección de las prioridades debe ser un proceso cooperativo, el
terapeuta propondrá un objetivo inicial del tratamiento que probablemente permita algún progreso
inmediato y sirva como buena base para las primeras intervenciones. Centrarse inicialmente en metas
conductuales concretas puede ser muy útil para minimizar los problemas que tiene el paciente límite con la
intimidad y la confianza. Es de suma importancia mantener un enfoque cooperativo estratégico (basado en
el descubrimiento guiado y no en preconceptos teóricos), aunque esto implique revisar a diario las metas y
prioridades y ser más flexible que de costumbre.

Cuando el terapeuta adopta un enfoque de descubrimiento guiado, tanto él como el cliente obtienen
constantemente datos nuevos. Esto sensibiliza al terapeuta a las pautas inusuales que están detrás de
síntomas aparentemente comunes, y proporciona la información necesaria para escoger problemas
clave como objetivo de la intervención.

3) Reducción de la disconformidad Los clientes límite suelen ser muy sensibles a las cuestiones
de control. En una terapia activa y directiva, es fácil que terapeuta y cliente queden bloqueados en una
lucha de poder por la agenda de temas a tratar o por los encargos a realizar. Pero es difícil que un cliente
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emprenda una lucha de poder si el terapeuta se niega a participar activamente en ella. Es importante que
el terapeuta se abstenga de insistir con rigidez en encargos "estándar".

A menudo resulta mucho más productivo reconocerle al cliente el derecho de negarse a hacer lo que no
quiera hacer, y a continuación explorar con él las ventajas y desventajas de realizar o no realizar las
tareas. Si la justificación racional de una tarea es clara, y el cliente reconoce que elige realizarla y no se lo
fuerza a hacerlo, es mucho menos probable que surjan problemas de disconformidad. Si la disconformidad
persiste, la exploración de los pensamientos del cliente cuando decide no realizar las tareas propuestas
ayuda a identificar cuestiones adicionales que es preciso abordar.

Miedo al cambio: se intensifica cuando el cliente supone que la terapia terminará en cuanto los problemas
queden superados, y teme que el terapeuta lo abandone abruptamente. Si existen esos miedos, es
importante dejar en claro que, sea cual fuere la mejoría, la finalización de la terapia será resultado de una
decisión conjunta.

4) Reducción del pensamiento dicotómico El trabajo eficaz para reducir el pensamiento

dicotómico exige en primer lugar demostrarle al cliente que él piensa de esa manera y convencerle de que
le interesa dejar de hacerlo. Algunos clientes límite comprenden que ven las cosas “o blanco o negro”;
otros perciben matices de gris, pero a muchos otros hay que ayudarlos a reconocer esta pauta,
señalándoles ejemplos a medida que aparecen. Esto se puede hacer escogiendo una dimensión que
venga al caso, por ejemplo la fiabilidad, y pidiéndole al cliente definiciones operacionales claras para los
dos extremos, que permitan clasificar a los individuos que conoce en una de las dos categorías; cuando
trate de hacerlo, se verá si ese pensamiento dicotómico se basa o no en la realidad.

Este enfoque evita gran parte de la resistencia que el terapeuta encuentra si se limita a tratar de
convencer al cliente de que las cosas no siempre son blancas o negras y, con práctica, los clientes límite
aprenden a cuestionar su propio pensamiento dicotómico, que gradualmente declina.

5) Mejora del control de emociones el cliente puede lograr un control de sus respuestas
emocionales mejorando su capacidad para considerar con espíritu crítico sus propios pensamientos en
las situaciones problema, y aprendiendo modos adaptativos de expresar las emociones.

Muchos clientes límite creen que si expresan ciertos sentimientos, como la ira, de inmediato se producirá
el rechazo o el ataque. En consecuencia, suelen tratar de suprimir toda expresión de esas emociones, y
son extremadamente reticentes a considerar un enfoque activo, asertivo, que incluya la manifestación de
fastidio o niveles moderados de otras emociones problemáticas. La terapia es una situación en la que el
cliente puede experimentar con la expresión de sus sentimientos sin tener que temer consecuencias
devastadoras. El terapeuta instrumenta este proceso preguntándole periódicamente cómo se siente
cuando surgen situaciones capaces de producir fastidio u otras emociones desagradables en el cliente
promedio. A continuación reconoce y acepta explícitamente las emociones que el cliente esté dispuesto a
expresar, modela las respuestas adecuadas a esa expresión y le proporciona al cliente retroalimentación
sobre el efecto de sus propias reacciones.

6) Mejora del control de los impulsos la consideración de la secuencia de los pasos necesarios
para que un individuo controle un impulso sugiere diversos puntos de intervención adicionales. A menudo
el primer paso para mejorar el control es abordar la respuesta encubierta del cliente: "¿Por qué demonios
tengo que hacerlo?"; Cuando el terapeuta les plantee el tema, quizá se opongan abiertamente.

Es importante que el terapeuta deje claro que no trata de obligar al cliente a controlar sus impulsos ni de
imponer las normas de la sociedad, sino de ayudarle a desarrollar la capacidad para elegir si ha de actuar
o no obedeciendo a un impulso, para no comportarse de un modo que más tarde tenga que lamentar.
Cuando esto ya ha quedado establecido, suele ser mucho más fácil lograr que el cliente aborde
situaciones problema específicas, que explore las ventajas y desventajas de controlar el impulso en
cuestión y que desarrolle métodos para hacerlo.
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La conducta impulsiva autodestructiva puede ser particularmente problemática, puesto que quizá sea
necesario eliminarla pronto y a menudo suscita reacciones emocionales muy fuertes en el terapeuta. Es
importante que se comprenda con claridad su motivación, examinando en primer lugar los pensamientos y
sentimientos, y después inquiriendo directamente: "¿Qué quiere Usted lograr con esta acción?" o "¿Qué
pretende con eso?".

7) Fortalecimiento del sentido de identidad del cliente es posible facilitar aún más el desarrollo
en el cliente de un sentido más claro de la identidad ayudándole a detectar sus características y logros
positivos, proporcionando retroalimentación positiva a sus buenas decisiones y su comportamiento
adecuado, y ayudándole a evaluar con realismo sus propias acciones. Cuando un cliente con TLP
funciona mal, es difícil proporcionarle retroalimentación positiva sincera. Pero en un marco de referencia
apropiado, el terapeuta presta atención a loa pequeños progresos y a los intentos reales del cliente;
entonces es posible encontrar oportunidades de retroalimentación positiva mucho antes de que el cliente
se conduzca mejor día tras día.