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HC y Examenes de Laboratorio
HC y Examenes de Laboratorio
Pediatría
Estudiantes:
Isabel Doménica Minchala Nieto
Elizabeth Cruz Barragan
Internado Rotativo
Grupo: 2
2020 – 2021
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Historia clínica pediátrica
Definición
Es un documento legal que permite cumplir con el objetivo de establecer un
diagnóstico y proponer acciones en busca de una solución.
Individual
Libre
Veraz
Clara
Objetiva
Las preguntas deben ser en un lenguaje claro y conciso
Debe existir una interacción con los padres y el niño
Varía de acuerdo al entorno donde se desarrolle
o Consulta
o Urgencias
Clasificación pediátrica
Recién nacido 24 horas – 6 días
Neonato 7 días – 28 días
Lactante menor 29 días – 12 meses
Lactante mayor 1 año – 3 años
Pre escolar 3 años – 5 años
Escolar 5 años – 10 años
Pre adolescente 10 años – 13 años
Adolescente 13 años – 18 años
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Datos de filiación
Periodo prenatal
Se continúa con los antecedentes personales no patológicos que son los
perinatales, natales y neonatales, esto se realiza en niños de menores de 2
años.
Cuidados
Antecedentes obstétricos
Saber si es un embarazo programado o no
Número de ecografías
Dieta
Infecciones
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Hemorragias
Preclampsia – eclampsia
Tipo RH
Medicamentos
Procedimientos realizados
Periodo natal
Duración del embarazo, inicio de la respiración, primer llanto.
Duración del trabajo de parto
Tipo de parto
Sedación y anestesia
Peso al nacer
Estado de lactante al nacer
Reanimación
Periodo neonatal
Apgar del niño
Color: Cianosis, palidez
Llanto
Convulsiones y fiebre
Cirugía
Exantemas
Dificultad en la succión o ingesta de alimentos
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Signos vitales
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Somatometría
Examen físico
Piel
Inestabilidad hemodinámica
Coloración
o Plétora
o Palidez
o Ictericia
Pigmentación
o Mongólica
o Nevus
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o Café con leche
o Hemangioma
Consistencia
Marcas:
Características de glándulas
o Milium
o Miliaria
o Eritema tóxico
Cabeza
Fontanelas
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Depresión: Disminución de la presión intracraneal.
Craneosinostosis
Caput succedaneum:
Edema subcutáneo
Aparece inmediato del parto
No respeta suturas
Presente en nacimiento
Suave, móvil, doloroso
Se reabsorbe solo.
Cefalohematoma:
No es móvil
Subperiostica
No en nacimiento
Respeta suturas
Se tarda en reabsorber
Oídos:
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Rotación final de la membrana a las 6-12 semanas
Nariz: Ver alguna alteración morfológica y realizar prueba de permeabilidad de
las coanas que se realiza al pasar una sonda nasogástrica la prueba al ser
positiva se evidencia epistaxis y si es negativa se presume una atresia de
coanas
Boca y garganta:
Ver simetría
Ver si hay presencia de quistes o hematomas
Palpar clavículas
Torticolis: contracción involuntaria de los músculos cervicales que hace
que el cuello quede torcido o inclinado hacia el hombro y sea doloroso
moverlo
Sistema linfático:
Tórax
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o Respiración periódica: Apnea 5-20s sin bradicardia
o Apnea: Falta de respiración más de 20s y bradicardia
Ver si existe la presencia de pectus excavatum o carinatum
Aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal, cianosis
Secreción de pezón.
Aparato cardiovascular:
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Puede palpar la punta del bazo
Ano imperforado
o En niñas fistula rectovaginal puede pasar contenido fecal por
vagina
Genitales
Ambigüedad genital
Hipospadias / Epispadias
Hidrocele: Dx trasluminar
Priapismo
Hernia inguinal
Descarga vaginal blanquecina, a la semana. Sanguinolenta es normal en
un máximo de 2 meses
Sistema musculo esquelético
Postura:
o Hiperextensión del cuello
Simetría de extremidades
Examinación motora:
o Reflejos, movimientos articulares, fuerza muscular
Movimientos espontáneos
Expresiones faciales y simetría
Movimiento ocular y simetría
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Examinación sensorial
o Pares craneales
HEMATIES
Se expresa como He x 1012/L. Se encuentran aumentados en número
(poliglobulia) en las talasemias, en las cardiopatías, habitantes de grandes
alturas, en estados de deshidratación y menos en las anemias Ferropénica. En
cambio, en las anemias megaloblásticas se encontrarán disminuidos.
HEMOGLOBINA (Hb)
Es el mejor parámetro para valorar la anemia. Se expresa en g/L de sangre.
En los casos de anemia estará disminuida y en la poliglobulia estará elevada.
Cuidado en las anemias Hemolíticas por Ac Fríos, ocurre aglutinación de los
Hematíes a temperatura ambiente. Esto altera los resultados, la cifra de Hb
puede aparecer más baja que lo que realmente es. Hay una regla que nos
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orientará para saber si el resultado es correcto: Comprobar si Hb x 3 ≈
Hematocrito. Para solucionarlo hay que calentar la muestra antes de analizarla.
HEMATOCRITO (HTO)
Se mide en %. Esla relación entre el volumen ocupado por los hematíes y la
sangre total
RETICULOCITOS
Son los hematíes inmaduros en los que todavía persisten algunas organelas
citoplásmicas. En cualquier estudio de anemia siempre hay que pedirlos. Nos
orienta a si una anemia es regenerativa o arregenerativa (origen medular). Es
mejor el índice Reticulocitario (adapta el número de reticulocitos a la anemia)
que el número absoluto
Contenido de Hemoglobina Reticulocitaria
Es un parámetro utilizado recientemente, permite detectar la ferropenia
antes de que se desarrolle la anemia. La cifra de corte es 25pg. Niveles
inferiores son sospecha de ferropenia. Las Directrices Europeas de
Mejor Práctica Clínica recomiendan su uso junto con el Porcentaje de
Hematíes Hipocrómicas para controlar anemia en Enfermedad Renal
Crónica y la dosificación de Hierro y Eritropoyetina a estos pacientes.
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ESTUDIO DE LA SERIE BLANCA
Hace referencia a los leucocitos, células nucleadas de la sangre periférica.Su
función es reconocer y eliminar agentes extraños. Se clasifican según su
morfología: neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos. La fórmula
leucocitaria hace referencia a la distribución porcentual de cada tipo de
leucocito en Sangre Periférica.
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Una Neutrofilia extrema se conoce con el nombre de “reacción leucemoide”:
Aparece una leucocitosis extrema > 30.000- 50.000/mm3 con presencia de
Células Inmaduras en S.P. Las causas son las de la Neutrofilia pero con
reactividad excesiva por parte del paciente. También pueden verse en recién
nacidos de bajo peso, son transitorias y de buen pronostico y en niños con
Trisomía 21. En estos casos remitirlos al hospital para hacer un correcto
diagnóstico de su morfología.
Si los niveles son menores a < 0,5 x 109 /L. Pensar en agranulocitosis.
La neutropenia se clasifica según su mecanismo en: trastornos de producción o
trastornos de distribución y renovación.
TRASTORNOS DE LA PRODUCCIÓN
o ADQUIRIDOS
o CONGENITOS
TRASTORNOS DE LA DISTRIBUCION Y RENOVACION
o Neutropenia Neonatal Aloinmune.
o Neutropenia Autoinmune.
o Neutropenia Postinfecciosa.
o Neutropenia por Hiperesplenismo.
Alteraciones Numéricas de los Eosinófilos
Eosinofilia
Aumento de número de eosinófilos por encima de 0,5 x 109 /L.
Las causas más frecuentes son reactivas a enfermedades alérgicas,
infecciones parasitarias, dermopatías, endocrinopatías, medicamentos,
vasculitis (Enf. de Wegener, Churg-Strauss) y mucho menos por eosinofilia
pulmonar, gastroenteritis eosinofílica, o el síndrome hipereosinofílico idiopático
(HES) entre otros. Las Eosinofilias malignas son todavía más infrecuentes
(leucemias eosinofílicas). Si tras el estudio inicial, la eosinofilia se mantiene
consultar con Hematología para valorar su morfología.
Eosinopenia
No transcendente. Se ve en tratamiento con esteroides, fiebre tifoidea.
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Alteraciones Numéricas de los Basófilos
Basofilia
Si basófilos por encima de 120 *109 /l. Se ve en Infecciones víricas,
Hipersensibilidad a alimentos, fármacos, y en urticaria
Ante toda linfocitosis que no coin cida con el diagnostico o edad el hematólogo
revisa la morfología para descartar patología tumoral: Leucemia Linfoblástica
Aguda, Linfomas no Hodgkin leucemizados. Si existen más series afectadas
mandarlo urgente a la consulta de hematología
Linfopenia
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Disminución de número de linfocitos. Para su manejo se recomienda hacer
estudio inmunológico para descartar inmunodeficiencia congénita y secundaria.
Pedir Ig, CD4 y CD8.
Alteraciones de la Serie Plaquetaria
Los parámetros de análisis para la serie plaquetar nos dan información del
número de plaquetas, el tamaño y la actividad trombopoyética medular.
Número de plaquetas: el rango normal 150,000 a 400,000 por microlitro
(mcL) o 150 a 400 × 109/L es similar en adultos y en pacientes
pediátricos
Volumen Medio Plaquetar : Nos da el tamaño de las plaquetas. Esta
aumentado en plaquetas jóvenes y en desordenes congénitos
(Enfermedad de Bernad Soulier). Esta disminuido en el Síndrome
Wiskot-Aldrich.
Plaquetas reticulares: Tiene el mismo significado que los Reticulocitos.
Reflejan la actividad trombopoyética medular
Trombocitosis
Hace referencia al incremento de plaquetas por encima del valor normal. Tiene
diversas causas ya que usualmente es secundaria. La causa más frecuente es
la Ferropenia. Otras causas son: infecciones, inflamación aguda, enfermedades
autoinmunes y reumáticas, síndrome de Cushing, Enfermedad de Kawasaki y
Neoplasias de distinto origen.
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Análisis de Sangre: Panel Metabólico Básico
Glicemia
Nos permite cuantificar los niveles de glucosa en la sangre. Los niveles
anormales pueden ser indicadores de diabetes o de hipoglicemia.
Hay ciertas condiciones en las que el nivel del azúcar en la sangre de un niño
puede ser muy alto. A veces, esto puede ser un caso de una hiperglucemia,
debido a un alto contenido calórico de la última comida. Entonces, tiene que
hacerse múltiples pruebas, para que la hiperglucemia sea diagnosticada o
descartada. Hay muchas causas para los altos niveles de azúcar en la sangre
de los niños. Las causas prevenibles incluyen el sedentarismo, el consumo de
alimentos de altas calorías, etc. Sin embargo, no siempre el estilo de vida por sí
solo es un factor determinante para los altos niveles de glucosa en la sangre.
En algunos casos, el niño puede estar sufriendo de lo que se conoce como la
diabetes tipo 1. Es una enfermedad autoinmune que conduce a la destrucción
de las células del páncreas que producen insulina. Esta condición también se
conoce como diabetes juvenil. En este caso, al niño le administran las
inyecciones de insulina para satisfacer la demanda del cuerpo de esta hormona
y mantener los niveles de azúcar dentro de lo normal
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Electrolitos
Calcio
Desempeña un papel de importancia en la contracción de los músculos, en la
transmisión de mensajes a través de los nervios y en la liberación de
hormonas. Los niveles de calcio elevados o insuficientes pueden ser
indicadores de un desequilibrio hormonal o de problemas en los riñones, los
huesos o el páncreas.
El sodio, potasio, y cloruro (electrolitos)
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valiosas que se tiene para obtener una información acerca del funcionamiento
del aparato urinario en si y de un numeroso grupo de afecciones sistémicas.
Específicamente en lo que se refiere al funcionamiento del aparato urinario, el
EGO es quizás la prueba de funcionamiento renal más valiosa y esencial, mas
no definitiva, de la práctica clínica. Es un estudio que puede ser de gran utilidad
y además orientarnos hacia una enfermedad urinaria o renal, la muestra se
obtiene generalmente sin dolor o molestia para el niño.
Para una buena realización del EGO, debe haber una buena limpieza de los
genitales y recolección adecuada de la orina, la cual varía de acuerdo a la
edad: en niños pequeños usar la bolsa recolectora, y en mayores el medio
directo (chorro), evitando en ambos casos su contaminación con materia fecal.
Examen coproparasitoscópico
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Referencias bibliográficas
1. Guía para historia clinica pediatrica - Pediatria - UJED - StuDocu [Internet].
StuDocu. 2020 [cited 28 May 2020]. Available from:
https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-juarez-del-estado-
de-durango/pediatria/otros/guia-para-historia-clinica-
pediatrica/4617170/view
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