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CODIGO : SST-01

C.E. MADRIGAL KARDEX DE ENTREGA Y DEVOLUCION DE EPP VERSION : 01


FECHA : 05/04/2021

“MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA MADRIGAL - LARI KM 0+000 – 5+890.35 DISTRITO DE MADRIGAL, PROVINCIA DE CAYLLOMA - AREQUIPA”
UBICACIÓN: MADRIGAL – AREQUIPA

TRABAJADOR APELLIDOS Y NOMBRES:

PUESTO/CARGO:

DNI:

FIRMA: NOMBRE Y FIRMA DEL RESPOSABLE

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
CARGO DE ENTREGA OBSERVACIONES (COLOCAR SI
CANTIDAD HUBO DEVOLUCIÓN DEL EPP Y EN
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL QUE ESTADO)
FECHA FIRMA E/R FECHA FIRMA E/R FECHA FIRMA E/R

Casco de seguridad

Zapatos con punta de acero

Pantalón

Botas de jebe

Polo /Camisa

Chaleco de seguridad
Lentes de seguridad

Guantes de jebe

Guantes de cuero

Cortaviento

Tapón de oído

Barbiquejo

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NOTA: E/R Colocar “E” si corresponde a la primera entrega de EPP; (R) si corresponde a renovación de EPP.

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