1ª VIA

PERMISO DE TRABAJO - ESPACIO CONFINADO Nº XXXXXX

EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT

CLASIFICACION DEL PT: POTENC. GRAVEDAD A POTENC. GRAVEDAD B POTENC.GRAVEDAD C

EQUIPO: AREA: LUGAR DEL SERVICIO: FECHA: HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Nº DE PERSONAS:

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO
S NA S NA
Servicio de Instalaciones Eléctricas 1 Usar casco de seguridad con barbuquejo, protector auditivo y calzado de
seguridad
Servicio de Instalaciones Hidráulicas 2 Usar arnes de seguridad con doble eslinga.
Servicio de Instalaciones Neumáticas
3 Usar gafas de seguridad
Servicio de Tuberías 4 Usar ropa para trabajo a altas temperaturas
Obra, Mantenimiento o Remodelación civil 5 Usar guantes: ___________________________________
Montaje Mecánico 6 Usar delantal: __________________________________
Montaje Eléctrico
7 Equipo de suministro de aire
Servicio de Pintura 8 Usar Protección Respiratoria: _________________________
Servicio de Limpieza Industrial
9 Usar equipo de autocontenido
Otros Servicios ____________________________ 10 Otros EPP's: ________________________________
11 Mantener las Lineas que conducen material hacia dentro bloqueadas y / o
ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS raqueteado, purgado al medio ambiente/desenergizado
S NA
12 Mantener un Observador de Seguridad
Presencia de Inflamables
13 Mantener Aislado el lugar del servicio
Presencia de Humos Metálicos/Polvos (1,3,5,6,7,8,9,10,11,13,14,
20,21,22,23,26,27,32) 14 Mantener Señalizado el Lugar del servicio
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes (1,3,5,6,7,8,9,10,11,13,14, 15 Mantener Instalaciones de acceso adecuados y seguros al ambiente
16,17,20,21,22,23,25,26,27,32) 16 Instalar ventilación adecuada en el Lugar
Ambiente con Riesgo de Explosión o Incendio (7, 11,13,14,16,17,18, 17 Instalar extracción adecuada al Lugar
20,21,24,25,26,32,33)
18 Mantener extintor de Incendio en las proximidades del lugar de trabajo
Ambiente con temperaturas extremas (1,4,5,6,7,8,9,10,13,14,16,17,26)
19 Instalar iluminación complementaria o de emergencia (12 V c.c.)
Ambiente com riesgo de choque elétrico (5,10,14,15,26,31)
20 Mantener el sistema despresurizado y/o drenado
Ambiente con riesgo de choques mecánicos (13,14,26,31)
21 Evaluar si el lugar tiene riesgo de inundación
Ambiente con equipos presurizados (13,14,26,31)
22 Garantizar la comunicación vía radio o telefónica
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel (13,14,15,26)
23 Instalar cuerda de seguridad (Linea de Vida) acoplada al arnes
Ambiente con riesgo de caida de diferentes niveles (2,13,14,15,26,31)
24 Usar herramientas anti-chispas
Ambiente con riesgo de derrame (1,3,5,6,7,8,9,10,11,13,14,16,17,
20,21,26,31) 25 Chequear la ficha de datos de espacio confinado
Ambiente poco iluminado (19,26) 26 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno
Ambiente con frecuente movimiento de cargas (13,14,26,31) 27 Instalar un tripode de rescate
Oxigeno (mínimo 19,5%) (7,9,16,17,26,33) 28 Instalar sistema de poleas
Explosividad (0% LIE) (7,9,16,17,26,33) 29 Mantener una camilla de emergencia presente en el lugar
Monóxido de Carbono < 35ppm (7,9,16,17,26,33) 30 Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos generados en
el servicio
Gas Sulfídrico (0%) (7,8,9,26,31)
31 Efectuar el Bloqueo, Etiquetado y Verificación
Otros Riesgos: _____________________________
32 Chequear Hojas de Seguridad de los productos químicos
BLOQUEOS DE ENERGIA 33 Otras medidas: _____________________________________
S NA
Energía Eléctrica Lugar_______________ EVALUACION CUANTITATIVA
Result Hora Result Hora Result Hora Result Hora
Presión Hidráulica Lugar_______________
OXIGENO
Presión aire comprimido Lugar_______________ QUANTITATIVA
LIMITE EXPLOSIVIDAD
Energía de movimiento Lugar_______________
MONOXIDO CARBONO
Energía térmica Lugar_______________
Productos químicos Lugar_______________ GAS SULFIDRICO
Energía Potencial Lugar_______________
Otros ______________ Lugar_______________
Seguridad: Nombre:
Ass:
Obs: Si es necesario, use hoja anexa (referenciar el PT)
RECOMENDACIONES:

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre
seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION VALIDADO REVALIDACION

SOLICITANTE
EMISOR ______:______h.
FECHA:________________
OBSERVADOR. SEG.
DELEGADO NOMBRE FIRMA FECHA DELEGACION HORA DELEGACION
HORA______:______h.
SOLICITANTE ______:______h.
EMISOR ______:______h. MAXIMO UNO POR TURNO
OBSERVADOR. SEG. ______:______h.
INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO AREA LIMPIA Y ORGANIZADA VISTO BUENO SOLICITANTE VISTO BUENO EMISOR
NO NO
SI SI FECHA: / / FECHA: / /
Observación: S: Si NA: No Aplica
 1ª VIA
PERMISO DE TRABAJO - EN CALIENTE Nº XXXXXX

EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT

CLASIFICACION DEL PT: POTENC. GRAVEDAD A POTENC. GRAVEDAD B POTENC.GRAVEDAD C

EQUIPO: AREA: LUGAR DEL SERVICIO: FECHA: HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Nº DE PERSONAS:

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS
S NA
Servicio de oxicorte y/o soldadura en Instalaciones Hidráulicas
Servicio de oxicorte y/o soldadura en Instalaciones Neumáticas
Servicio de oxicorte y/o soldadura en tuberías de gases
Servicio de oxicorte y/o soldadura en tuberías de fluidos
Servicio de oxicorte y/o soldadura en Montaje Mecánico
Servicio de oxicorte y/o soldadura en Montaje de instalaciones
eléctricas
Otros Servicioss ____________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO
S NA
1 Usar casco de seguridad con barbuquejo, proctetor auditivo y
calzado de seguridad
2 Usar arnes de seguridad con doble eslinga
3 Usar gafas de seguridad
4 Usar ropa para trabajo a altas temperaturas
5 Usar Guantes:
______________________________________
6 Usar Delantal: _____________________________________

ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS 7 Usar protección respiratoria: __________________________

S NA
Presencia de Inflamables (1,3,5,6,7,12,14,15,16,18,19,22,23,27) 8 Usar equipo autónomo de respiración
Presencia de Humos Metálicos/Polvos(1,3,7,8,12,14,15,16,18,19,27) 9 Usar gafas de seguridad con filtro de luz
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes (1,3,7,8,12,14,15,16,18, 10 Usar careta de Soldador
19,22,23,27)
11 Usar protección facial
Ambiente con Riesgo de Explosión o Incendio (13,14,15,16,17,18,
19,20,22,23,25,26,27,28,31) 12 Verificar puesta a tierra del Equipo de Soldadura
Ambiente con temperaturas extremas (4,5,7,8,11,18,19,27) 13 Evaluar las instalaciones adecuadas del Equipo de soldadura
Ambiente con riesgo de choque eléctrico (5,14,15,16,27) 14 Verificar bloqueos, etiquetado y medición
Ambiente con riesgo de choques mecánicos (14,15,16,27) 15 Mantener aislado el lugar del servicio
Ambiente con equipos presurizados (14,15,16,27)
16 Mantener señalizado el Lugar del servicio
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel (15,16,17,21,27,28)
17 Garantizar las instalaciones de acceso adecuados al ambiente
Ambiente con riesgo de caida de diferente nivel (2,14,15,16,17,
21,27,28) 18 Instalar ventilación adecuada en el Lugar
Ambiente con riesgo de derrame (3,5,6,7,8,14,15,16,22,23,27,31) 19 Instalar extracción adecuada en el Lugar
Ambiente poco iluminado (21,27) 20 Mantener extintor de Incendio en las proximidades del Lugar
Ambiente con frecuente movimiento de cargas (14,15,16,27) 21 Instalar iluminación complementaria o de emergencia (12 V )
Oxigeno (mínimo 19,5%) (8, 27,31) 22 Drenar, Limpiar tuberías o/equipos
Explosividad (0% LIE) (8, 27,31)
23 Purgar tuberías o equipos
Monóxido de Carbono < 35ppm (8, 27,31) Instalar biombos contra radiaciones no ionizantes
24
Otros Riesgos: _____________________________ inspeccionado y aprobado
25 Efectuar inspeccion pré-uso Equipo de soldadura/oxicorte
BLOQUEO DE ENERGIA 26 Mantener fuentes inflamables distantes 15 m de la fuente
S NA de calor
Energía Eléctrica Lugar: ______________________ 27 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno
Presión Hidráulica Lugar: ______________________ 28 Mantener los pisos libres de aceites, grasas o material inflamable
Presión aire comprimido Lugar: ______________________
29 Mantener una camilla de emergencia presente en el Lugar
Energía de movimiento Lugar: ______________________
30 Mantener los cilindros de gas en forma vertical
Energía térmica Lugar: ______________________
31 Servicio requiere acompañamiento especializado
Productos químicos Lugar: ______________________
Energía Potencial 32 Usar protección anti-llama sobre equipos
Lugar: ______________________
Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos
Otros ____________________________ 33 generados en el servicio
34 Chequear Hojas de Seguridad de produtos químicos
35 Trabajadores son certificados / habilitados
36 Otras medidas: _________________________________
_____________________________________________
RECOMENDACIONES:

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre
seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION VALIDADO REVALIDADO

SOLICITANTE
______:______h.
EMISOR FECHA:________________
DELEGADO NOMBRE FIRMA FECHA DELEGACION HORA DELEGACION
HORA______:______h.
SOLICITANTE ______:______h.
MÁXIMO UNO POR TURNO
EMISOR ______:______h.
INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO AREA LIMPIA Y ORGANIZADA VISTO BUENO SOLICITANTE VISTO BUENO EMISOR
NO NO
SI SI FECHA: / / FECHA: / /
Observación: S: Si NA: No Aplica
 1ª VIA
PERMISO DE TRABAJO - EN ALTURA Nº XXXXXX

EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT

CLASIFICACION DEL PT: POTENC. GRAVEDAD A POTENC. GRAVEDAD B POTENC.GRAVEDAD C

EQUIPO: AREA: LUGAR DEL SERVICIO: FECHA: HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

S NA TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO
S NA
Servicio en Instalaciones Eléctricas Usar casco de seguridad con barbuquejo, gafas de seguridad con
1
Servicio en Instalaciones Hidráulicas elástico, protector auditivo y calzado de seguridad
Servicio en Instalaciones Neumáticas 2 Usar Arnés de seguridad con doble eslinga y absorbedor
Servicio en Tuberías 3 Usar malla de protección contra caída de personas y/o materiales
Obras, Mantenimiento y Remodelación civil 4 Usar ropa para trabajo a altas temperaturas
Montaje Mecánico 5 Usar Guantes:
Montaje Eléctrico 6 ______________________________________
Usar Delantal: _____________________________________
Servicios de Pintura 7 Usar equipo autónomo de respiración
Servicios de Limpieza Industrial 8 Usar protección respiratoria: __________________________
Cambios en Cuartos eléctricos, motores y ruedas de puente grúas 9 Usar equipo de suministro de aire
10 Otros EPP's: _________________________________
Otros Servicios ____________________________
11 Usar sistema anticaida montado en el acceso
S NA ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS 12 Instalar canastilla para izaje de materiales
Presencia de Inflamables (1,3,5,6,8,13,14,15,17,18,19,27,33) 13 Verificar bloqueos, etiquetado y medición
Presencia de Humos Metálicos o Polvos (1,3,5,6,8,9,14,15,17, 14 Mantener aislada el área debajo del lugar de trabajo
18,23,27) 15 Mantener Señalizada el área debajo del lugar de trabajo
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes
16 Instalar acceso adecuado y seguro al ambiente
(1,3,5,6,7,8,9,10,14,15,17, 18,20,22,27,33)
17 Instalar Ventilación adecuada al Lugar
Ambiente con temperaturas extremas (1,4,5,6,10,17,18,27)
18 Instalar extracción adecuada al Lugar
Ambiente con riesgo de choque eléctrico (1,10,13,27,33)
19 Mantener extintor de Incendio en las proximidades del Lugar
Ambiente con riesgo de choque mecánico (1,13,14,15,27)
20 Instalar iluminación complementaria o de emergencia (12 V )
Ambiente con equipos presurizados (1,13,14,15,21,22,27)
21 Mantener el sistema despresurizado
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel (1,16,27,33)
22 Mantener el sistema drenado
Ambiente con riesgo de caída de diferentes niveles (1,2,11,14,16,25
26,27,33) 23 Trabajadores aprobados los exámenes médicos/psicológ.
Ambiente con riesgo de derrame (1,3,5,6,7,8,9,10,13,14,15,17,18, 24 Garantizar la comunicación vía radio o telefónica
21,22,27,33)
25 Mantener Línea de Vida Instalada en el Lugar
Ambiente poco iluminado (20,27,33) 26 Utilizar andamio adecuado y aprobado bajo check-list
Ambiente con frecuente movimiento de puente grúas (13,14, 27 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno
15,24,33)
28 Verificar inspección Pré-uso de equipos de alturas
Generación de Residuos (14,15,27,32)
29 Instalar sistema con ruedas
Otros Riesgos: _________________________________ 30 Mantener camilla de Emergencia para accidentes en altura
31 Usar herramientas con dispositivos anti caídas
S NA BLOQUEO DE ENERGIA 32 Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos
Energía Eléctrica Lugar: ______________________ generados en el servicio
Presión Hidráulica 33 Ejecutantes estan identificados p/ trabajos en altura
Lugar: ______________________
Equip. de movimiento de carga bloqueados ( que actúan
Presión aire comprimido Lugar: ______________________ 34
en las proximidades)
Energía de movimiento Lugar: ______________________ 35 Evaluar las líneas de vida en tejados y calcular número de
Energía térmica personas por línea.
Lugar: ______________________
Productos químicos 36 Evaluar interferencia c/ lugar energizado o con transito de personas
Lugar: ______________________
Energía Potencial 37 Evaluar necesidades de un observador/vigia
Lugar: ______________________
Otros ____________________________ 38 Otras medidas: _________________________________
_____________________________________________

RECOMENDACIONES:

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre
seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION VALIDADO REVALIDADO

SOLICITANTE
______:______h.
EMISOR FECHA:________________
DELEGADO NOMBRE FIRMA FECHA DELEGACION HORA DELEGACION
HORA______:______h.
SOLICITANTE ______:______h.
MAXIMO UNO POR TURNO
EMISOR ______:______h.
INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO AREA LIMPIA Y ORGANIZADA VISTO BUENO SOLICITANTE VISTO BUENO EMISOR
NO NO
SI SI FECHA: / / FECHA: / /
Observación: S: Si NA: No Aplica
 PERMISO DE TRABAJO - GRANDES IZAJES Nº XXXXXX

EN CASO DE SUSPENSION DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO UN NUEVO PT

CLASIFICACION DEL PT: POTENC. GRAVEDAD A POTENC. GRAVEDAD B POTENC.GRAVEDAD C

EQUIPO: AREA: LUGAR DEL SERVICIO: FECHA: HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Nº DE PERSONAS:

TIPOS DE ACTIVIDADES A SER EJECUTADAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA LA REALIZACION DEL SERVICIO
S NA
S NA
Izajes en area en mantenimiento
1 Usar casco de seguridad con barbuquejo, protector auditivo y
Izajes con área en operación calzado de seguridad
Izajes en canteras de obra 2 Usar Arnes de seguridad con doble eslinga
Excavaciones Internas de las Naves 3 Usar gafas de seguridad
Excavaciones Externas a las Naves de las áreas 4 Usar guantes:
______________________________________
Usar delantal: _____________________________________
Perforaciones de pozos artesanales 5
Servicios de Pilotaje 6 Usar equipo autónomo de respiración
Otros Servicios _____________________________________ 7 Usar protección respiratoria: __________________________
8 Otros EPP's: _________________________________
S NA ANALISIS PRELIMINAR DE RIESGOS 9 Verificar si los operadores de los equipos estan habilitados
Presencia de Inflamables (1,3,4,5,6,7,8,9,12,14,16,17,18,25,31) Revisar con atención los limites de carga de los equipos
10
Presencia de Humos Metálicos y Polvos (1,3,7,8,9,13,14,16,17,25,31) usados en el izaje
Plano de trabajo de la grùa ejecutado / validado por Ingeniería,
Presencia de Productos asfixiantes/irritantes (1,3,4,5,7,8,9,12,14,16, 11
anexar
17,18,25,31) 12 Mantener aislado el Lugar de Trabajo
Presencia de cables eléctricos subterráneos (12,13,14,21,25) 13 Mantener señalizado el Lugar de Trabajo
Presencia de tuberías subterráneas (12,13,14,21,25) 14 Verificar bloqueo, etiquetado y medición
Ambiente con temperaturas extremas 15 Instalar acceso adecuado al lugar de trabajo
Ambiente con riesgo de choque eléctrico (1,5,12,14,25) 16 Instalar ventilación adecuada al Lugar
Ambiente con riesgo de choques mecánicos (1,12,13,14,25) 17 Instalar extracción adecuada al Lugar
Ambiente con equipos presurizados (1,12,13,14,25) 18 Mantener extintor de incendio en las proximidades del lugar
Ambiente con riesgo de caída del mismo nivel (1,12,13,15,25,31) 19 Instalar sistema complementario de iluminación (12 V c.c.)
Ambiente con riesgo de caída de diferentes niveles (1,2,11,12,13, 20 Calcular superficie del terreno (Ingeniería) anexar
15,22,25)
21 Evaluar interferencia de los equipos con lugares
Ambiente con riesgo de derrame energizados, estructuras y tuberías
Ambiente con riesgo de desmoronamiento (12,13,20,21,25) 22 Instalar comunicación vía radio obligatoria para actividades de
Ambiente poco iluminado (19,30,25,31) izaje
23 Usar cuerda de seguridad (Línea de vida) acoplada al Arnés cinto
Ambiente con frecuente movimiento de puente grúas (12, 13,14,25)
24 Evaluar interferencia con personas/equip./procesos y vehículos

Generación de Residuos (12,13,25,29) 25 Realizar reunión de seguridad al inicio del turno

26 Instalar cables guías para las diferentes maniobras
Otros Riesgos: __________________________________
______________________________________________ 27 Instalar sistema de poleas

28 Mantener camilla de emergencia presente en el lugar

S NA BLOQUEO DE ENERGIA
29 Definir acondicionamiento y destino adecuado de residuos
Energía Eléctrica Lugar: ______________________ generado en el servicio
Presión Hidráulica Lugar: ______________________ 30 Evaluar si los trabajadores implicados estan a una distancia
Lugar: ______________________ segura de la carga suspendida
Presión aire comprimido
31 Evaluar si en el izaje de vigas u otros elementos el operador
Energía de movimiento Lugar: ______________________ se encuentra en un lugar seguro en relación a la carga
Energía térmica Lugar: ______________________ 32 Verificar el Pré-uso de los equipos / capacidad de carga
Productos químicos Lugar: ______________________
Energía Potencial 33 Otras medidas: _________________________________
Lugar: ______________________
_____________________________________________
Otros ______________________________________

RECOMENDACIONES:

TERMINO DE RESPONSABILIDADES Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE LOS TRABAJOS:

Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y despues de tener evaluados los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, autorizo su ejecuciòn siempre
seguido de las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emisor y el ejecutante.

RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA LIBERACION VALIDADO REVALIDADO

SOLICITANTE
______:______h.
EMISOR FECHA:________________
DELEGADO NOMBRE FIRMA FECHA DELEGACION HORA DELEGACION
HORA______:______h.
SOLICITANTE ______:______h.
MAXIMO UNO POR TURNO
EMISOR ______:______h.
INSPECCION FINAL
CONCLUIDO/VERIFICADO AREA LIMPIA Y ORGANIZADA VISTO BUENO SOLICITANTE VISTO BUENO EMISOR
NO NO
SI SI FECHA: / / FECHA: / /
Observación: S: Si NA: No Aplica
 Procedimento de 5 PASOS PARA UN
Modalidad de Energia y Descripción y Localización Dispositivo de Bloqueo a Procedimentos de
bloqueo y alivio de TRABAJO SEGURO
Magnitud. del Bloqueo ser utilizado Pruebas y Verificaciones
energias residuales.
1º IDENTIFIQUE LAS
ENERGIAS!
(Energía Electrica, neumática,
hidraúlica, etc.)
2º APAGUE!
(Llaves, registros, válvulas, etc.)

3º BLOQUEE Y SEÑALICE!
(Con dispositivos de bloqueo,
candados y etiquetas)

4º LIBERE ENERGIAS
RESIDUALES!
(Aterrizar, drenar, aliviar
energías residuales)

5º PROBAR Y VERIFICAR!
(Accionar botones, verificar
manómetros, etc.)

CHECK-LIST DE ELABORACION DE PERMISOS DE TRABAJO

S N NA

1 Fue elaborado un APR / participaron los ejecutantes/solicitantes/emisores (actividad conjunta?)

2 Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas/transmitidas a los ejecutantes de la tarea (porque y como?)
3 Un APR prevee interferencias de trabajos y procesos adyacentes relacionados con factores personales y de trabajo de los ejecutantes de la tarea?
4 Los productos químicos poseen Hoja de Seguridad, son de conocimiento de los interesados y estan disponibles para usarlas en caso de emergencia?
5 Los responsables por sectores adyacentes o áreas que pueden interferir con la actividad participaron en la elaboración del APR/PT?
6 Los equipos utilizados para mediciones como explosímetros, monitores/detectores de gases, contadores de radiación y otros fueron calibrados?
7 Los EPP fueron aprobados y seran cambiados bajo condiciones de uso?
8 Los EPP necesarios estan disponibles para uso en cantidades suficientes, inclusive existe reserva?
9 Existe personal capacitado / especializado y equipos adecuados para medir concentraciones o intensidades de agentes o energias, si es necesario?
10 Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las posibilidades de ocurrencia de un evento?
11 La ejecución de tareas con seguridad, las interferencias, o planos de evacuación fueron transmitidos verbalmente/escrito a todos los ejecutantes? (evidencias)
12 Existen entre los ejecutantes personas calificadas para atender situaciones de emergencia (incendio, primeros auxilios, emergencias químicas)
13 Fueron tomadas las medidas preventivas para condiciones ambientales que ofrecen riesgo grave e inminente?(ej:temperatura extrema, ruído,polvos, gases)
14 Las condiciones de iluminación son suficientes para la ejecución segura de la tarea?
15 El espacio de trabajo y las condiciones ergonomicas para que el trabajo sea ejecutado pueden contribuir para un accidente?
16 Existe procedimientos para recolectar o disponer los residuos de forma segura y adecuada? El posicionamiento de contenedores no constituyen riesgo?
17 El emisor del PT puede cambiar personalmente en conjunto con el Solicitante y con Seguridad, la señalización/bloqueos cuando sea requerido?
18 Los APR/PT de trabajos con radiación fueron elaborados por el Personal calificado en Protección Radiológica?
19 Fue indicado o demarcado un acceso seguro para entrada/salida del área de ejecución de la tarea y los trabajadores fueron informados?
20 Los ejecutantes de la tarea fueron entrenados, calificados y autorizados a través de certificación presentada por el contratista para la ejecución de las
tareas: Eletricista; Soldador; Operador de Montacaga; Operador de PH; Operador de Equipo Movil de Carga; Obra civil; Pintor;Trabajos en espacio
/ lugares confinados.

SOLAMENTE SERA PERMITIDA LA APROBACION DEL PERMISO DE TRABAJO SI TODOS LOS ITEMS DEL CHECK-LIST ARRIBA ESTEN SATISFACTORIAMENTE DILIGENCIADOS "S".
CASO EN EL QUE ALGUN ITEM ESTA EN DESACUERDO "N" EL TRABAJO NO PODRA SER AUTORIZADO, SALVO SI LOS ITEMS NO APLICABLES "NA".

Registro de Comunicación de Procedimentos/Analisis Preliminar de Riesgo/Permiso de Trabajo

DECLARO QUE EN EL PERMISO DE TRABAJO, COMPRENDO LAS EXIGENCIAS Y CONFIRMO QUE LAS MISMAS SERAN ADOPTADAS POR NOSOTROS

NOMBRE EMPRESA FIRMA