Secció n I • Evolución del concept o, epidemología y diagnóst ico 81

Capítulo 3
E PID EMIOLO GÍA D E LO S D ESÓRD EN ES D E LA PERSONALID AD
Ramón Florenzano Urzúa

La preocupación por el estudio de la frecuencia y distribución de los desórdenes de la

personalidad ha sido reciente en la literatura. Por un tiempo prolongado, los avances de
la epidemiología psiquiátrica se centraron en la prevalencia de los desórdenes sintomáticos,
o sea en la medición de la frecuencia de los cuadros pertenecientes al Eje I de los siste-
mas clasificatorios DSM III y IV. Sólo en la última década se han publicado revisiones
centradas en la epidemiología del Eje II (M erikangas,Kr. y Weissman,M m,1986 y De
Girolamo,G., y Reich,J.,1992). Este interés se ha visto incrementado por la conciencia de
que los desórdenes de personalidad son frecuentes en diversos países y ambientes so-
cio-culturales. Su existencia puede afectar negativamente a individuos, familias, comu-
nidades y sociedades, y asimismo parece ser una variable que predice la evolución de
otros cuadros psiquiátricos. Por otra parte, persisten problemas nosológicos y de evalua-
ción sistemática de la presencia de estos trastornos (Kaelber,C. y M aser,J.,1992), y en
algunos países, como Inglaterra, se ha creado una controversia en el plano político y
profesional acerca de si constituyen o no problemas mentales, como veremos más ade-
lante (Gunn,J., y Felhous, Ar.,2000).

Si bien la historia de las descripciones clínicas de estos cuadros es paralela a la historia de la

psiquiatría como especialidad (ya Teofrasto hizo las primeras descripciones clínicas y en 1801
Pinel describía una manie sans delire), fueron Kraepelin en 1905 y Schneider en 1923 quie-
nes popularizaron dentro de la gran tradición clasificatoria alemana los conceptos de perso-
nalidad psicopática y personalidad anormal, respectivamente. Kraepelin habló de una condi-
ción patológica a la que denominó “ personalidad psicopática” . Luego, Schneider, describió
las personalidades anormales como variantes constitucionales que son altamente influidas
por las experiencias personales, e identificó diez variantes diferentes de “ personalidad
psicopática” . La taxonomía de Schneider se ha mantenido vigente por un período muy
prolongado y ha influido poderosamente en todas las clasificaciones posteriores. La polémi-
ca acerca de la relación entre trastornos psiquiátricos y desórdenes de personalidad se man-
tiene hasta hoy: los psiquiatras ingleses no aceptan estos últimos como trastornos psiquiátri-
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cos en el sentido estricto. Kendell, por ejemplo, revisa el tema recientemente (2002), en
relación a la propuesta en el Parlamento Británico, de crear legislativamente una categoría
denominada “ trastorno severo y peligroso de la personalidad” . Recuerda en ese texto que el
creador del término “ psicopatía” , Koch, señalaba claramente que la “ inferioridad psicopática
nunca llegaba a ser un trastorno mental” , y que para Kurt Schneider las alteraciones de
personalidad eran variantes de la vida psíquica sana. Este punto de vista de la psiquiatría
germana es compartido por la mayoría de los psiquiatras británicos hasta hoy día. Señala,
asimismo, que las alteraciones de la personalidad constituyen factores de riesgo para los
trastornos mentales propiamente tales, del mismo modo que la obesidad lo es para la
hipertensión o para la diabetes. Distingue este autor, al analizar el concepto actual de enfer-
medad, los usos socio-políticos de los usos biomédicos del término. El primero implica que
una condición es mirada como enfermedad si tiene por una lado consecuencias no desea-
bles para la sociedad, y si parece que las profesiones de la salud pueden tratarla de un mejor
modo que los sistemas judiciales, los servicios sociales o los sistemas religiosos. En el caso de
las alteraciones de personalidad, señala que son sujetos muchas veces socialmente indesea-
bles, pero no está claro que las profesiones de la salud ofrezcan mejores resultados terapéu-
ticos que las alternativas antes mencionadas. Solo existen evidencias actuales acerca de la
mejoría de pacientes límites, sea con terapias dialéctico conductuales o psicoanalíticas
(LinehanM .,Armstrong,H.,Suárez,A. y cols.,1991 y Bateman,A., y Fonagy,P.,1999). Desde el
punto de vista biomédico un concepto reciente es el que las enfermedades se definen por
constituir “ desventajas biológicas” , entendiendo Scadding por éstas “ la suma de fenóme-
nos anormales presentados por un grupo de organismos vivientes ligados a una o varias
características comunes que las coloca en varianza con otros organismos de la especie, oca-
sionándoles ventajas biológicas” . El mismo Kendell sugiere que esta desventaja se traduce
en una menor sobrevida y en una menor fertilidad. La expectativa de vida de los trastornos
de personalidad no es menor que la del resto de la población, con excepción de la persona-
lidad antisocial, que tiene una mortalidad elevada por suicidio, homicidio y accidentes. Por
otro lado, la relación entre ambos tipos de alteraciones ha sido investigada en estudios
prospectivos. Asi, Kasen y cols. (1999) realizaron un estudio prospectivo, siguiendo por diez
años la evolución de 551 sujetos que tenían entre 9 y 16 años al comienzo del estudio,
encontrando que el riesgo relativo de presentar alteraciones de la personalidad en la vida
adulta aumentaba no sólo con la presencia de rasgos alterados de personalidad durante la
niñez, sino con la existencia de síntomas ansiosos o depresivos mayores. El mismo Kendell
reconoce la agregación genética en familias entre los trastornos esquizotípícos de personali-
dad y las esquizofrenias, de los trastornos evitativos con las fobias, y de los trastornos afectivos
de la personalidad con las distimias y ciclotimias.

La clasificación de los trastornos de

personalidad y sus definiciones en el CIE 10

La personalidad es un tema complejo para la psicología y la psicopatología, y ha sido

definida de distintos modos por diversos autores, dependiendo de los modelos teóricos
que estos utilicen. La definición sugerida por la Organización M undial de la Salud (OM S)
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es la siguiente: ” Un patrón enraizado de modos de pensar, sentir y comportarse que

caracterizan el estilo de vida y modo de adaptarse único de un individuo, los que repre-
sentan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos patrones
comportamentales tienden a ser estables y a afectar a múltiples dominios conductuales.
Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados variables de malestar subjetivo
y de alteraciones del funcionamiento social” (1991).

El CIE 10 ha definido los desórdenes de personalidad como “ Patrones conductuales

enraizados y duraderos, que se manifiestan como respuestas inflexibles en múltiples
situaciones personales y sociales” . Esta clasificación acentúa el hecho de que cualquier
desorden de personalidad se asocia casi siempre con “ un grado considerable de altera-
ción personal y social” . A diferencia de las clasificaciones DSM americanas, no existe en
el CIE 10 un eje aparte para el diagnóstico de estos desórdenes, el cual se puede formu-
lar con cualquier otro desorden mental.

La mayoría de las clasificaciones de desorden de personalidad involucran por lo menos

cuatro aspectos:

• Comienzo en la niñez o en la adolescencia.

• Persistencia a lo largo del tiempo.

• Anormalidades que parecen representar un aspecto básico de los rasgos propios del
individuo.

• Asociación con un grado significativo de distrés personal o social.

Uno de los aportes importantes del nuevo sistema clasificatorio de la OM S es el distin-

guir entre desórdenes de personalidad de comienzo precoz de los de comienzo adulto
(llamados también “ cambios persistentes de la personalidad” ). Esta categoría muestra
que, es posible que, en una personalidad que se ha desarrollado normalmente hasta
cierto momento, si surgen en el medio ambiente situaciones que sobrepasan al indivi-
duo, sean catástrofes naturales o producidas por los hombres (secuestros, estrés masivo,
violencia extrema), sean enfermedades psiquiátricas severas, es posible que aparezca y
se mantenga luego una alteración sostenida de la personalidad.

En el campo de las clasificaciones o nosologías, persisten aún importantes áreas polémi-

cas a este respecto. Entre ellas mencionaremos las siguientes:

• Sistemas categoriales vs. dimensionales (nosologías discretas vs. continuas).

• Categorías discutidas dentro de los sistemas, tales como los de personalidades limí-
trofes, pasivo-agresivas, histriónicas, antisociales, sádicas y autoderrotistas.

• Confiabilidad y validez en diversas poblaciones, dada la frecuencia elevada de co-

morbilidad.
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Un problema importante en las clasificaciones americanas, evitado en mejor medida por

la de la Organización M undial de la Salud (CIE 10), es la división que hacen los DSM III y
IV entre ejes I y II, que hoy representan una de las principales dificultades de esta
categorización. En otra publicación hemos dicho que la separación en dos ejes es como
el M uro de Berlín que ha creado una barrera artificial entre dos tipos de cuadros que
tienen una conexión clínica y empírica entre ellos (Florenzano,R.,2000). La depresión es
un buen ejemplo de estas dificultades (Shea M .T. y Hirschfeld,R.M .A.,1996), producida
además porque se han preferido realizar clasificaciones categoriales, y no dimensionales.
Las categorías del DSM IV corresponden a tipologías que están en la mente de los clíni-
cos, y no en la realidad de los pacientes: los clínicos son entrenados para buscar tipos de
pacientes, y así se acercan a un diagnóstico. Entre las múltiples objeciones que se han
formulado para mantener la distinción entre ejes I y II mencionemos sólo las siguientes:

1. Los instrumentos actuales para diagnósticos del Eje II son metodológicamente y

conceptualmente limitados: como hemos revisado en otra publicación, su validez es
marginal y su confiabilidad en pruebas de test-retest es baja (Florenzano,R.,1997).

2. Los diagnósticos actuales proceden de una nosología tradicional, y no es claro cómo

se pueden buscar criterios distintos a partir de los existentes: hay un razonamiento
circular en el cual se parte definiendo criterios que luego se exploran, en el supuesto
de que tenemos categorías amplias que son ya conocidas, para desde ellas validar los
constructos específicos. Estas categorías amplias no han sido definidas empíricamen-
te, sino que vienen de tradiciones nacionales y categorizaciones conceptuales. El
distingo entre neurosis y psicosis, o entre cuadros orgánicos o funcionales, es un
ejemplo de lo anterior. Se ha dicho que las clasificaciones psiquiátricas históricamen-
te han sido “ tratados de paz” entre grupos en pugna. Así, las psicosis vienen de la
tradición psiquiátrica germana y las neurosis de la francesa. Freud realizó una hibri-
dación de ambas en la nosología psicoanalítica. En los Estados Unidos la clasificación
en ejes I y II correspondió a dif erencias de opinión ent re psicopát ologos des-
criptivamente orientados y clínicos de orientación fundamentalmente psicodinámica.
La separación en dos ejes puede considerarse un armisticio entre los que prefieren
una orientación fenomenológica y prefieren los tratamientos centrados en síntomas
específicos (generalmente psicofarmacológicos) y quienes toman una aproximación
psicodinámica y prefieren tratamientos psicoterapéuticos. Este armisticio se ha visto
repetidamente violado en la última década en la medida en que, cada vez más, se
han plant eado t rat amient os psicof armacológicos de cuadros de personalidad
(Silva,H.,1997).

3. Las categorías actualmente existentes no consideran dominios funcionales relevan-

tes. Al insistirse en la posición a-teórica de las clasificaciones, se ha privado de
sustentación a un concepto que es por definición un constructo teórico: el de perso-
nalidad. Desde una conceptualización psicoanalítica por ejemplo, existe todo un marco
referencial sofisticado para comprender las dimensiones relevantes no sólo para el
diagnóstico, sino para las intervenciones terapéuticas, como lo ha hecho por ejemplo
Kernberg (1997). La tendencia de las últimas clasificaciones ha sido cada vez más
restrictiva: en la medida que se ha tratado de minimizar el traslape entre categorías,
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dada la elevada co-morbilidad entre diagnósticos ya aludida, ha sido necesario res-

tringir cada grupo de criterios a pocos itemes de mayor especificidad pero a veces de
poca utilidad clínica. En psicometría, el reducir a 10 o menos itemes los criterios,
disminuye mucho la posibilidad de abarcar un criterio complejo y rico como es el de
trastorno de personalidad. Para mejorar la consistencia interna de los actuales crite-
rios, se ha llegado a buscar ítemes redudantes de un mismo rasgo. Por ejemplo, en el
caso de trastorno paranoide los ítemes actuales corresponden en su mayoría a un
rasgo: desconfianza (temor de ser engañado o explotado; temor a ser traicionado;
temor que otros utilicen la información en contra de ellos; temor que los demás
tengan sentimientos hostiles hacia ellos; temor que los otros los ataquen; resenti-
miento hacia quienes hallan actuado agresivamente hacia ellos). El único item no
ligado a la desconfianza empíricamente es el temor a la infidelidad. Las interacciones
entre los ejes I y II, han sido recientemente resumidas por Banks y Silk (2001).

La evidencia empírica reciente apoya las teorías dimensionales (continuas) sobre las
categoriales. En un estudio de Chen, Eaton y cols. (2000) en una muestra de 1920
adultos seguidos prospectivamente en el ECA de Baltimore, M aryland, se encontró que
durante los 13 años de seguimiento prospectivo, los pacientes, inicialmente categorizados
en cuatro diagnósticos diversos (depresión mayor, síndrome depresivo, distimia, y
comorbilidad de depresión mayor con distimia), transitaban de uno de esos diagnósticos
a otro. Los factores de riesgo, sin embargo, presentaban cierta heterogeneidad: la histo-
ria de agregación familiar aparecía en las depresiones mayores y en los síndromes depre-
sivos. El género femenino se concentraba en el grupo co-mórbido, y los factores gatillantes
con el síndrome depresivo, entidad sub-umbral para depresión mayor.

Resultados de estudios de prevalencia

de desordenes de personalidad

Entre estos estudios, mencionemos que aún existe poco acuerdo entre los diagnósticos
hechos por clínicos y otros hechos por autoinformes. En promedio, los clínicos hicieron
menos diagnósticos de este tipo (0.7 por paciente) que el personal especialmente capa-
citado para aplicar algunos instrumentos auto-aplicables. Cuando se utilizan encuestas
estructuradas el número de diagnósticos asciende a 2.4. La concordancia, sin embargo,
entre los diagnósticos clínicamente formulados y los logrados mediante cuestionarios de
autoinforme fue adecuada: 2.5 diagnósticos en promedio, utilizando las convenciones
del DSM IV y del CIE 10.

Entre los resultados de diversos tipos de estudios recordemos una publicación previa nues-
tra, en la cual señalábamos cómo las encuestas comunitarias, acerca de diagnósticos de
personalidad, en general encontraban una gradiente de resultados que iba desde 0.1%
en Taiw an (Lin,1989) hasta un 9.8% en el centro de M anhattan, Nueva York (Langner y
M ichael,1963). La mediana de dichos estudios estuvo en un 2.8% . En una revisión de
Levav en Latinoamérica (1989), los valores fluctuaron entre 3.4% en Costa Rica hasta un
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10.7% en el Perú, con una mediana de 4.7% . La mediana de prevalencia de 20 estudios

realizados en Norteamérica y Europa y revisados por Neugebauer fue de 7% .

Un estudio nórdico reciente es el de Torgersen y cols. (2001). Estos autores primero

resumen la evidencia acerca de la frecuencia de trastornos de personalidad en la pobla-
ción general, datos que resumimos en la Tabla Nº 1, para luego informar acerca de un
estudio con una muestra representativa de la población de Oslo en Noruega. Ellos en-
contraron una prevalencia total de 13.4% , distribuida así: trastorno paranoide, 2.7% ;
esquizoide, 1.7% ; esquizotípico, 0.6% ; antisocial, 0.7% ; sádico, 0.2% ; límite, 0.7% ;
histriónico, 2% ; narcisista, 0.8% ; evitativo, 5% ; dependiente, 1.5% ; obsesivo-compul-
sivo, 2% ; pasivo-agresivo, 1.7% ; auto-derrotista, 0.7% . Encontraron, asimismo, una
mayor prevalencia entre sujetos de menor nivel socio-educacional que viven solos en
lugares céntricos de la ciudad.

TABLA N˚ 1 • Prevalencia comparativa de trastornos de personalidad en diez estudios comunitarios

(M odificada de Jorgensen, 2001)

Autor y Año Lugar Instrumento Porcentaje

Drake y cols.,1998 Boston Ent. Clínica DSM III 22.5%
Zimmerman y cols.,1989 Iow a SIDP 17.9%
Reich y cols.,1989 Iow a PDQ 11.1%
Black y cols.,1992 Iow a SIDP 22.5%
M aier y cols.,1992 M aguncia SCID II 10%
Bodlund y cols.,1993 Umea, Suecia SCID Screen 18.8%
Samuels y cols.,1994 Baltimore Ent. Clínica DSM III 5.9%
M oldin y cols.,1995 Nueva York PDE 7,3%
Klein y cols.,1995 Nueva York PDE 14,8%
Lensenw eger y cols.,1997 Nueva York PDE 6.7%
Jorgensen y cols.,2001 Oslo SIDP 13.4%
M EDIANA Todos los estudios 13.5%

En cuanto a la prevalencia en el nivel primario de atención, Kessel y Shepherd encontra-

ron que un promedio de 5% de los casos de los médicos del sistema nacional de salud
inglés tenían un desorden de personalidad. El diagnóstico era formulado más frecuente-
mente por psiquiatras (8% ) que por médicos generales (3% ). Otro hallazgo significativo
fue que los pacientes diagnosticados con desorden de personalidad utilizaban más los
servicios médicos: sus tasas de admisión hospitalaria eran mayores que las de los enfer-
mos controles (38 vs. 17% ).

En cuanto a estudios en servicios psiquiátricos, la frecuencia de trastornos de personali-

dad en servicios especializados es en general elevada: esta fluctuó desde un 51% en un
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estudio de Loranger (1991) hasta un 14% en uno de M ezzich en 1990. Los tipos más
frecuentemente diagnosticados fueron los trastornos limítrofes, los esquizotípicos y los
dependientes.

Otro tema de interés en la literatura es el de la coexistencia de este tipo de cuadros con

otros trastornos mentales: el tema de la comorbilidad cobra hoy progresivo interés. Los
trastornos del eje uno cursan con más síntomas y mayor gravedad, cuando se ven acom-
pañados por uno del Eje II, como lo mostraron en Inglaterra Tyrer y Jonson (1996): al
clasificar 163 consecutivos en cuatro categorías: sin trastorno de personalidad, trastor-
no leve, moderado y severo, encontraron en un seguimiento de dos años que a mayor
severidad del trastorno de personalidad mayor sintomatología y peor resultado del tra-
tamiento realizado en el diagnóstico de Eje I.

La coexistencia de un trastorno de personalidad con otro desorden mental es elevada.

En la investigación colaborativa del Instituto de Salud M ental de los Estados Unidos
(NIM H) al estudiar 239 casos de trastornos del ánimo, un 74% tenía además un desor-
den de la personalidad. Esta coexistencia tiene implicancias para los resultados del trata-
miento. Por ejemplo, M udler (2002) encontró que los pacientes con depresión mayor
recibían menor calidad de tratamiento en los estudios. Al controlar, sin embargo, por
características del cuadro depresivo (cronicidad y severidad), el rol negativo de estos
cuadros disminuyó.

También es elevada la morbilidad entre diferentes trastornos de personalidad: Oldham y

su equipo (1992) estudiaron cien casos de pacientes con psicopatología severa de perso-
nalidad, encontrando que la covarianza entre los diversos cuadros, medidos con el PDE
y el SCID II, era importante. En especial co-variaron en forma significativamente estadís-
tica: trastorno histriónico con límite, histriónico con narcisista, narcisista con antisocial,
narcisista con pasivo agresivo, evitativo con esquizotípico, y evitativo con dependiente.
Es también elevada la asociación entre desorden de personalidad y abuso de sustancias
químicas: un 19% en promedio. La mayor asociación entre estos pacientes era con
desorden limítrofe, donde el porcentaje de asociación subió a 68% . En un estudio de
Skodol y su grupo (1999), al evaluar con entrevistas semi-estructuradas a 200 pacientes
ambulatorios u hospitalizados, se encontró que alrededor del 50% de los casos evalua-
dos por consumo de sustancias tenía un desorden limítrofe de personalidad.

Se ha estudiado, asimismo, la relación entre desórdenes de personalidad y conductas

suicidas y parasuicidas. Una revisión reciente de M ehlum (2001) señala que hoy uno de
los problemas más frecuentes que enfrentan los clínicos que atienden pacientes hospita-
lizados es el riesgo suicida crónico de algunos pacientes con trastornos de personalidad.
Esta relación es de especial importancia con el diagnóstico específico de trastorno límite
de personalidad. Este cuadro coexiste con algunos elemento del Eje I, como lo mostra-
ron Zanarini (1998) y sus colaboradores, el estudiar la comorbilidad de 504 pacientes
hospitalizados con trastornos de personalidad, encontrando muchos cuadros del Eje I en
especial en trastornos límites: estos pacientes presentaban tanto o más cuadros ansio-
sos, trastornos de estrés postraumático (TPET), y trastornos por uso de sustancias quími-
cas en el caso de los hombres y de las apetencias y control del peso en el de las mujeres.
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El diagnóstico de trastorno límite sigue ocasionando polémica. La frecuencia de esta

diagnosis varía según sea hecha a través de una entrevista clínica de rutina o a través
de una ent revist a est ruct urada especialm ent e para ello, com o lo han m ost rado
Zimmerman y M attia (1999). Asimismo, se ha estudiado la comorbilidad entre trastor-
nos de tipo límite con otros desórdenes del Eje II. Becker y cols. (2000) al estudiar a 138
adolescentes y 117 con el PDE, mediante una entrevista estructurada que da diagnós-
ticos DSM III-R, encontraron que el único trastorno co-mórbido entre los adultos fue el
de personalidad antisocial, mientras que entre los adolescentes co-existieron también
los trastornos esquizotípico y pasivo-agresivo.

Se ha demostrado también la frecuencia elevada de desórdenes antisociales en pobla-

ciones carcelarias. Estos cuadros han sido de los más estudiados, porque el único trastor-
no específico estudiado por los ECA norteamericanos, así como por los estudios chilenos
fue el trastorno antisocial. Una de las áreas de mayor interés actual es la génesis de estos
cuadros, encontrando en un estudio reciente de (M oss,H.B.,Lynch,K.G.,Hardie,T.L. y
Baron,D.A.,2002) que los hijos de padres que tienen o trastorno antisocial o bien consu-
mo de alcohol o drogas tienen mayor tendencia a presentar cuadros tanto externalizantes
como internalizantes durante su adolescencia. Es claro que cuando hay disfunción fami-
liar, y en especial esta se relaciona con un padre que consume alcohol y presenta con-
ductas antisociales, los hijos tienen mayores dificultades. Otra investigación de M yers y
cols. (1998) estudió la progresión del trastorno por uso dañino de sustancias en la ado-
lescencia, siguiendo a 137 adolescentes de ambos sexos, durante cuatro años. En la re-
evaluación, cuatro años después, encontraron que un 61% de los casos cumplían ya con
los criterios para trastorno antisocial.

En cuanto a diferencias socio-demográficas, diversos estudios informan que es más fre-

cuente el diagnóstico de trastorno de personalidad en el sexo femenino. Así, Golomb y
col. (1998) encontraron una prevalencia total mayor de estos trastorno entre las mujeres
por ellos estudiados en el M assachussets General Hospital en Boston. Sin embargo, los
hombres presentaban más trastornos específicos: personalidades antisocial, narcisista y
obsesivo-compulsiva.

El tema de la existencia independiente

del trastorno depresivo de personalidad

Se ha ido acumulando evidencia acerca de la existencia de una personalidad depresiva

independiente de los cuadros afectivos sintomáticos. Klein y M iller (1993), en Nueva
York, estudiaron 185 estudiantes de población general, encontrando una asociación
muy modesta entre diagnósticos DSM de depresión mayor y distimia, con el de persona-
lidad o temperamento depresivo. Los sujetos con personalidad depresiva, sin embargo,
tenían agregación familiar con parientes con trastornos afectivos propiamente tales. En
otro estudio sobre el tema, Phillips, Gunderson y cols. (1998), analizaron 54 pacientes
con personalidad depresiva, encontrando que, si bien había alguna comorbilidad con
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distimia, el 63% de los sujetos con personalidad depresiva no tenían distimia y el 60%
no tenían depresión mayor. Los rasgos de personalidad se mantuvieron estables a lo
largo del tiempo. Entre los estudios recientes importantes en este tema está el intento
realizado por Westen y su grupo (1999) de la Universidad de Harvard para llegar a una
clasificación de base empírica y de utilidad clínica para los trastornos de personalidad.
Para ello aplicaron una metodología previamente validada por ellos: el Shedlen-Westen
Assessment Procedure-200 (SWAP-200) que permite que clínicos con experiencia en
descripciones clínicas formulen detalladas descripcioines de los pacientes en un formato
sistemático y cuantificable. A través de un procedimiento estadístico (Q-Sort) se pueden
identificar grupos naturales de pacientes. Al utilizar esta técnica con 476 psiquiatras y
psicólogos de todos los Estados Unidos en relación a sus pacientes con trastornos de
personalidad, se llegó a una clasificación empírica de estos cuadros, identificando once
categorías que aparecían naturalmente. Desde la segunda categoría en adelante corres-
pondían, con cierta cercanía, a categorías ya existentes en las clasificaciones habituales:
trastorno antisocial-psicopático, trastorno esquizoide, trastorno paranoide, trastorno
obsesivo, histriónico, narcisista, etc. Sin embargo, la primera de estas categorías, deno-
minada por ellos “ Trastorno disfórico de personalidad” agrupó al 20% de los casos
estudiados. Esta categoría no se correspondía según los autores con ninguna de las
actuales categorías del Eje II, pero si uno observa los itemes (Tabla N˚ 2) muchos de ellos
concuerdan con descripciones clásicas del trastorno (o carácter) depresivo.

TABLA N˚ 2 • Itemes del SWAP-200 que describen a los pacientes con trastorno disfórico de
personalidad (Westen y Shendler, 1999).

Item Puntaje factorial

Tiende a sentirse inadecuado, inferior o fracasado 3.62886
Tiende a sentirse infeliz, deprimido o desesperanzado 3.11144
Tiende a sentirse avergonzado 2.775582
Tiende a culpabilizarse o responsabilizarse por acontecimientos negativos 2.70904
Tiende a sentirse culpable 2.67309
Tiende a sentirse incapaz, impotente o a merced de fuerzas fuera de su control 2.552297
Tiende a necesitar o a depender de los demás, requiriendo un exceso de
aprobación o seguridad de parte de ellos 2.30493

Estudios chilenos acerca de

prevalencia de trastorno de personalidad

Existen pocos datos acerca de la frecuencia de estos trastornos. Los estudios más impor-
tantes de epidemiología psiquiátrica, realizados por Vicente y cols. (2002) en la Universi-
dad de Concepción, solamente han estudiado la presencia de personalidades antisociales
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(M inisterio de Salud,1999). La prevalencia de vida alcanza a 1.6% y la prevalencia de 6

meses alcanza el 1% de una muestra de 2978 individuos en cuatro ciudades de Chile
entre los años 1992 a 1999.

C O N CLUSIO N ES

Podemos decir que existe un interés creciente en el tema de los desórdenes de persona-
lidad y en la búsqueda de criterios objetivos de clasificación de éstos. Para avanzar en
este tema, es necesario mejorar los métodos de evaluación, y en especial su confiabilidad
y validez. Los estudios actuales deben, por una parte, utilizar criterios clínicos aceptables
y, por otra, apoyar éstos con entrevistas estructuradas o cuestionarios. Este es el camino
que ha recorrido el grupo de investigación de Otto Kernberg para estudiar los trastornos
severos de personalidad; partiendo de una entrevista clínica, la entrevista estructural
descrita por dicho autor, para luego validar un cuestionario –el Inventory Personality
Organization (IPO)– para finalmente preparar una entrevista semi-estructurada (el STIPO).
Est os est udios deben validarse en varios países, y se est án realizando est udios
transculturales del IPO en la actualidad.

Es también claro hoy día que el tratamiento de los trastornos de personalidad tiene un
mejor rendimiento que lo que tradicionalmente se pensó: Perry, Banon e Ianni (1999)
realizaron un meta análisis de quince estudios con metodología de estudios de antes y
después de la terapia, con resultados positivos para todos ellos, con un tamaño del
efecto de 1.11 en las mediciones de auto-informe y de 1.29 cuando se usaban observa-
ciones externas. En promedio, el 52% de los pacientes que completaron su terapia se
recuperaron, en el sentido de que al fin de esta ya no cumplían con los criterios del
DSM IV para trastorno de personalidad. Al medir la velocidad de la recuperación, se
encontró que un 15.8% de los pacientes se mejoraban por año.

Un punto final de importancia a subrayar es el mayor costo de estos desórdenes para los
servicios de salud. Un estudio de Bender y cols. (2001) encontraron, al comparar 664
pacientes con depresiones mayores sin y con trastorno de personalidad, que los últimos
tenían historias de mayor número de tratamientos psiquiátricos tanto ambulatorios como
especializados. Los pacientes limítrofes, en particular habían recibido todo tipo de trata-
mientos a lo largo del tiempo, sean psicosociales o psicofarmacológicos.