La Experiencia Del Dolor de Mercedes Torres

La experiencia
del dolor
Mercedes Torres
Victoria Compañ
Diseño del libro, de la cubierta y de la colección: Editorial UOC
Primer edición en lengua castellana: Diciembre 2006
©Mercedes Torres y Victoria Compañ, del texto

©Diciembre 2006 - Editorial UOC
Av. Tibidabo, 45-47, 08035 Barcelona
www.editorialuoc.com
Realización editorial: I.N Ediciones

Impresión: Bookprint
ISBN: 84-9788-536-8
Depósito legal: B-53.179 - 2006
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de los titulares del copyright.
© Editorial UOC 3 Índice
Índice
Introducción ........................................................................................... 5
Capítulo I - Qué es el dolor..................................................................... 7

1. Significado del dolor........................................................................ 7
2. Formas y taxonomía del dolor ...................................................... 10
3. Los síndromes frecuentes del dolor............................................... 12
4. Teorías del dolor ............................................................................ 18
Capítulo II - Fisiología del dolor ........................................................ 23

1. El recorrido del dolor..................................................................... 23
2. Neuroquímica del dolor ................................................................ 27
3. El dolor visceral ............................................................................. 28
Capítulo III - La medida del dolor ..................................................... 29

1. Evaluación fisiológica .................................................................... 31
2. Evaluación conductual .................................................................. 34
3. Evaluación cognitiva ..................................................................... 38
Capítulo IV - Tratamientos del dolor ................................................ 53

1. Tratamientos físicos del dolor ....................................................... 55
2. Intervenciones psicológicas más frecuentes ................................. 57
3. El modelo de afrontamiento al estés de Lazarus ........................... 68
4. Estrategias cognitivas .................................................................... 71
5. Estrategias emocionales ................................................................. 74
6. Una reflexión final ........................................................................ 76
Capítulo V - Prevención del dolor...................................................... 79

1. Minimizar del riesgo de lesión ...................................................... 80
2. Prevención de la cronificación del dolor y la discapacidad .......... 82
© Editorial UOC 4 La experiencia del dolor
Capítulo VI - La experiencia del dolor: Casos reales ..................... 85

1. El caso A. M ................................................................................... 85
2. La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Frida Kahlo . 94
Bibliografía .......................................................................................... 107

© Editorial UOC 5 Prólogo
Introducción
El texto que presentamos tiene como intención fundamental divulgar de

forma sencilla, pero rigurosa, los rasgos más importantes de lo que implica
la experiencia dolorosa. Nos importa especialmente establecer una serie
de tratamientos psicológicos que se han comprobado como muy útiles en
personas que sufren dolor crónico. El último capítulo intenta ser una vía
de esperanza para aquellas personas que padecen dolor, demostrando que
el dolor puede ser también creativo y que hay personas cuya vida social y
profesional es satisfactoria aún padeciendo dolor físico.
Agradecemos al Sr. Daniel Muntanyà su colaboración con la biografía

comentada de Frida Kahlo.
Si este libro consigue generar esperanza en aquellas personas que sufren

dolor, habremos conseguido nuestro objetivo.
Mercedes Torres
Victoria Compañ
© Editorial UOC 7 Capítulo I - Que es el dolor
Capítulo I
Qué es el dolor
1. Significado del dolor
El dolor es una experiencia universal. Todo el mundo ha sentido dolor

alguna vez en su vida y todos tememos las consecuencias de un accidente o
de una enfermedad por el dolor que puede acompañar cualquiera de estas
circunstancias. En numerosas ocasiones, las personas tienen una mayor
prevención contra el dolor que frente a la propia muerte.
Ante la cuestión de si el dolor tiene un significado no se puede responder

de un forma unívoca ya que lo primero que debemos considerar es que no
todos los dolores son iguales ni todas las personas reaccionan de igual forma
en una situación de dolor y, asimismo sabemos que hay aspectos históricos,
culturales, medioambientales e incluso de género que tienen una importancia
capital en la experiencia del dolor. Los siguientes capítulos de este libro trataran
de los distintos tipos de dolor físico que sufre el ser humano y las diferencias
personales en la experiencia del dolor, de los otros aspectos comentados ,
haremos únicamente una breve mención en este mismo apartado.
1.1. Aspectos históricos
En la antigua Babilonia, todo lo relacionado con la medicina era tratado

por sacerdotes, las enfermedades y el dolor tenían un significado sagrado
y por lo tanto, independientemente de las acciones terapéuticas con el
enfermo o el doliente, parte de su actuación consistía en aplacar la ira de
los dioses y mantenerlos en un estado favorable respecto a su paciente. Eso
le daba un significado al dolor. Los egipcios estaban convencidos de que los
sufrimientos que presentaba un paciente o bien eran debidos a una herida o
bien a la acción de un espíritu o demonio que se introducía en el cuerpo a

través de las fosas nasales o por los oídos y se eliminaba a través de la orina,
el vómito, los estornudos o el sudor, por tanto, sus acciones terapéuticas
iban dirigidas a potenciar estas manifestaciones fisiológicas.
En la India se atribuía el dolor humano a la frustración de los deseos, la

vía de actuación era fundamentalmente emocional y su objetivo consistía
en la eliminación del deseo.
En China se concibe la salud en términos de equilibrio. Una persona sana

mantiene un equilibrio entre dos fuerzas opuestas y/o complementarias: el
yin, que es una fuerza pasiva, negativa, femenina y el yan, una fuerza activa,
positiva y masculina y que son las propulsoras de la energía vital, el chi, que
circula por todo el cuerpo a través de los 14 meridianos conectados cada uno
de ellos a un órgano o función vital. Cuando esta circulación se ve perturbada
por alguna causa, el yin y el yan se desequilibran y se origina la enfermedad y
el dolor. La vía de actuación terapéutica es a través de la acupuntura.
En la antigua Grecia se pusieron los cimientos de la tradición médica

occidental, intentando relacionar datos sensoriales de diferentes partes del
cuerpo con especulaciones de tipo fisiológico. En la sociedad griega fueron
los filósofos y no los sacerdotes quienes se ocuparan de los aspectos médicos.
Hipócrates es uno de los primeros nombre propios que conocemos de la
medicina occidental.
En la antigua Roma, Celsus (Celsius) consideraba que el dolor estaba

relacionado con la inflamación, enrojecimiento, tumefacción, calor y
aumento de la temperatura corporal. Otro nombre insigne relacionado
con el dolor es el de Galeno que, aunque educado en Grecia y Alejandría,
ejerció su profesión en Roma. Llevó a cabo estudios extensivos de fisiología
sensorial y reestableció la importancia del sistema nervioso central y
periférico, estableciendo, además, la anatomía de los nervios espinales
y craneales. Llegó a clasificar tres tipos de nervios: los nervios débiles,
que tenían a su cargo funciones de tipo sensorial; nervios fuertes, que se
relacionaban con las funciones motoras y un tercer tipo de nervios que se

relacionaba con la sensación de dolor.
Los párrafos anteriores pretenden ser un ejemplo muy sucinto del

concepto de dolor a lo largo de la historia, pero evidentemente hay
también, en la actualidad, concepciones distintas sobre salud, enfermedad
y dolor en diferentes culturas.
1.2. Aspectos culturales
En el ámbito de lo que podríamos denominar culturas occidentales,

podemos decir que, en la mayoría de países, existen sistemas públicos y
privados de atención primaria y otros de atención secundaria o especializada
como los hospitales, en cambio las condiciones sanitarias y hospitalarias de
muchos otros países en vías de desarrollo dejan mucho que desear o bien
no existen. Esto implica que la población potencialmente enferma, presenta
diversos grados de “exigencia” respecto a su derecho a ser atendidos según
se encuentren en unos países u otros.
Resaltaremos algunos aspectos de un estudio realizado por Streltzer

en 1997 al respecto. En algunas culturas el parto es considerado como un
proceso peligroso y doloroso que debe ser tutelado, las mujeres expresan
un gran dolor en el parto natural y tardan días en su recuperación,
en cambio en otras culturas la parturienta se aísla para tener el bebé ,
tiende a no expresar su dolor y su incorporación a las tareas cotidianas es
mucho más rápida. Otra investigación del mismo autor, se centra en las
diferencias que se producen entre personas ítaloamericanas que tienden a
expresar con mayor profusión sus emociones y las personas de procedencia
anglosajona que, culturalmente, son personas con un comportamiento
más estoico frente a la enfermedad, ambos grupos culturales expresan el
dolor de forma distinta. En estudios entre enfermos de cáncer en China
y en diversos países europeos el autor compara el número de pacientes
europeos que toman opiáceos para paliar el dolor y que llega al 70% y el de
pacientes chinos que únicamente los toman el 4%.Todas estas diferencias
son en parte debidas a los distintos significados que las diversas culturas
otorgan al dolor.
2. Formas y taxonomía del dolor
Tradicionalmente se han utilizado dos términos para diferenciar el

dolor: dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo se produce por la
perturbación o alteración de un tipo determinado de tejido que altera los
receptores nociceptivos correspondientes y sus conexiones con el sistema
nervioso. El dolor crónico puede estar también originado por una lesión
pero presenta la característica de que se perpetúa por factores patogénicos y
físicos muy alejados de la causa original (Turk,D.C. y Okifuji, A, 1998). Los
marcadores cronológicos más habituales para diagnosticar un dolor crónico
es aproximadamente unos seis meses, aunque se reconoce que este periodo
es arbitrario y sólo sirve de punto de referencia.
Francis J. Keefe (1982) estableció tres formas o fases del dolor: el dolor
agudo, el dolor precrónico y el dolor crónico. El dolor agudo se caracteriza por
tener un tiempo limitado de actividad y por estar relacionado directamente
con alguna alteración de tipo tisular, así pues, los golpes, quemaduras, cortes,
dolor dental, etc. son ejemplos de este tipo de dolor. El dolor precrónico es
una forma intermedia entre el dolor agudo y el crónico, hay autores como
Brannon L.(2001) que la consideran una fase crítica ya que si no se resuelve
convenientemente, puede convertirse en crónico. Finalmente, el dolor
crónico es el que tiene una permanencia constante y suele autoperpetuarse,
o sea, genera en el individuo un tipo de comportamientos mediante los que
espera encontrar alivio su sufrimiento lo que puede generar un sentimiento
de mayor dolor. Generalmente, en este tipo de dolor no hay constancia de
padecimiento tisular.
La clasificación universal de los síndromes de dolor crónico ha sido y es

todavía una tarea inconclusa a pesar de tener numerosas taxonomías. Los
diversos sistemas de clasificación utilizan criterios distintos, señalaremos
los más importantes:
Clasificación Criterio
Anatómica Basada en la localización corporal del dolor.
Duración Según la permanencia temporal del dolor
Etiológica Distingue principalmente entre dolor somatogénico

(con una clara referencia fisiológica) y el dolor psico
génico (de origen no detectable orgánicamente).
Sistemas
corporales Centra el foco de atención en el sistema corporal involu
crado (neurológico, vascular, miofacial, etc.).
Severidad Utiliza una escala nominal, ordinal o de intervalo

para clasificar el dolor unidimensionalmente.
Mecanismos Esta clasificación establece una separación entre en

fermedad y quejas del paciente. Clasifica grupos de
pacientes que son homogéneos en sus mecanismos
de dolor, pero heterogéneos en el diagnóstico.
Todas estas clasificaciones presentan la característica común de

estructurarse en función de un criterio único. La Internacional Association
for Study of Pain (AISP) ha estructurado uno de los sistemas más completos
de clasificación. La propuesta consiste en un modelo multidimensional de
clasificación que obedece a varios criterios combinados. Cada una de las
dimensiones utilizadas, hace referencia a un eje o criterio bien establecido y
convenientemente consensuado:
Eje I.- región del cuerpo.
Eje II.- sistema cuyo funcionamiento anormal puede producir dolor.
Eje III.- características temporales del dolor y patrón deocurrencia.

Eje IV.- establecimiento por parte del paciente de la intensidad y el

momento de inicio del dolor.
Eje V.- etiología probable.
Mediante este tipo de clasificación puede establecerse un código numérico

de cinco dígitos que constituye un diagnóstico en el dolor crónico y permite
hacer un seguimiento de la evolución de dolor en cada caso.
En el capítulo 3 de este mismo texto incluimos las formas de evaluación

del dolor de forma más extensa.
3. Los síndromes frecuentes del dolor
Como hemos podido comprobar en los apartados anteriores, una de

las formas de clasificar el dolor es según su localización. En este apartado
trataremos solamente algunos de los síndromes de dolor más frecuentes: la
cefalea o dolor de cabeza, la lumbalgia o el dolor de espalda, la artritis y la
fibromialgia, ya que nuestro objetivo fundamental consiste en extendernos
en la evaluación y en los tipos de tratamiento del dolor y la mayoría de ellos
son aplicables a cualquier tipo de dolor.
3.1. La cefalea
Existe un gran número de cefaleas pero las más frecuentes son la migraña y
las cefaleas de tensión (algunos autores no establecen diferencias entre ambas).
Las migrañas se han descrito como dolores generalmente unilaterales,

de tipo pulsátil y localizadas en las arterias temporales y tienen como
causa principal cambios vasculares en las arterias craneales. A menudo
suelen acompañarse de pérdida del apetito, náuseas, vómitos y extremada
sensibilidad a la luz. El mecanismo probable causante de esta alteración
es el siguiente: el sistema autónomo inestable reacciona produciendo una
constricción extra e intracraneal cuando se da una circunstancia en la que
se combinan factores internos y estímulos externos, este hecho provoca

anoxia y acidosis en el tejido cerebral lo que da como consecuencia una
alteración en el equilibrio presencial de determinadas sustancias como es
la disminución de la serotonina y las catecolaminas y el aumento de la
presencia de la histamina y la prostaglandina. Ambas sustancias activan
los nervios trigéminos que, a su vez, liberan moléculas que provocan
la vasodilatación de las arterias intra y extracraneales y la liberación de
agentes nociceptivos como las neuroquininas y la inflamación de tejidos
extracelulares. En la primera fase vasoconstrictora de este proceso, pueden
aparecer los pródomos, una serie de síntomas o estado precursor que indica
el comienzo de la crisis (aura), y en la última fase de vasodilatación (
inflamación de tejidos) se produce el dolor.
Las cefaleas de tensión se localizan generalmente de forma bilateral en

la frente, cuello o región témporo-occipital, variando en intensidad, fuerza
y duración. La causa se atribuye a una contracción muscular sostenida. No
se presentan los vómitos y puede aparecer uno de los siguientes síntomas:
náusea, fotofobia y sonofobia. Las cefaleas se dividen en episódicas y crónicas
(cuando aparecen con una frecuencia de más o menos cada 15 días). El
mecanismo explicativo es el mismo que el de las migrañas.
El modelo explicativo de las cefaleas propuesto por Bakal y Kaganov (1979) se

sitúa en una perspectiva psicobiosocial y sus aspectos más característicos son:
- La consideración de todas las cefaleas como una perturbación única

cuya cronicidad puede establecerse en una dimensión continua que
comienza con la forma menos grave (cefalea tensional) y va elevando
su gravedad a lo largo del continuo hasta alcanzar la migraña.
- En el modelo biopsicosocial han de conjugarse las características biológicas

del individuo, unos componentes psicológicos predisponentes a esta
alteración y, por último, los condicionantes sociales y medioambientales.
La presencia y estructura de estos tres tipos de elementos va variando a
medida que se va cronificando la perturbación.
- Tanto la evaluación como el tratamiento de la cefalea incluye la

consideración de aspectos sensorial-discriminativos, motivacional-
emotivos y cognitivos –evaluativos.
En nuestro país, autores como Vallejo y Labrador (1984), han analizado

minuciosamente los múltiples factores que se manifiestan en las cefaleas,
enfatizando la importancia de los aspectos de percepción cognitiva y
mecanismos de afrontamiento del sujeto.
Diversos estudios realizados fundamentalmente en EEUU, indican que las

mujeres son mucho más propensas que los hombres a padecer esta afección,
un 18% de las mujeres frente a sólo un 7% de hombres (Stewart, Lipton,
Celentano y Red,1992); los autores continúan el estudio mostrando que
aunque no es frecuente, los niños también padecen migrañas y que la edad con
mayor incidencia de la enfermedad oscila entre los 35 y los 45 años, así mismo
, las personas con menos ingresos económicos tienen cuadros de migraña
significativamente más agudos que las personas de mayor nivel económico.
3.2. La artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por

la inflamación de las articulaciones y la presencia de procesos destructivos
en el cartílago, los huesos y los tendones. Resultado de todos estos procesos
son dos tipos de dolor , el primero, directo, referido al efecto inflamatorio
, el segundo, indirecto, debido a los desplazamientos y degeneraciones que
pueden dar lugar a una modificación de los movimientos.
La sintomatología asociada a este tipo de perturbación es sumamente

variable ya que podemos encontrar personas que padecen crisis esporádicas y
otras en los que el avance de la enfermedad es constante y regular. La artrosis
es la forma más común de artritis que afecta especialmente a las personas
mayores de tal forma que es una de las principales causas de incapacidad
física de las mujeres ancianas. Los signos que se relatan más frecuentemente
son el entumecimiento de las extremidades. La etiología de la enfermedad es
todavía desconocida pero se sabe que, en la artritis reumatoide, se produce

en cantidad líquido sinovial, que se extiende por la superficie articular y
daña el cartílago, el hueso y la cápsula articular. Las articulaciones del cuerpo
humano presentan grados distintos de movilidad; la cadera, la rodilla, el
hombro y el codo son todas ellas de gran movilidad y es donde se presenta
más frecuentemente la artrosis. Todas estas articulaciones presentan las
siguientes estructuras: la superficie articular, zona en la que los huesos
establecen contacto entre ellos que se recubren con el cartílago articular
para evitar el contacto directo de los huesos. Conectando los huesos hay
grupos fibrosos de gran resistencia, que se denominan cápsula articular, que
se refuerzan con los ligamentos articulares. Entre las superficies articulares
hay un espacio cerrado, la cavidad articular, recubierta interiormente por la
sinovial, una membrana que emite un líquido viscoso, el líquido sinovial,
que procura el deslizamiento suave de las superficies articulares.
El cartílago articular está formado por una red tridimensional de fibras

colágenas lo que le proporciona sus cualidades más sobresalientes que son
la compresibilidad y la elasticidad. Cuando una actividad determinada
ejerce presión sobre el cartílago, las fibras colágenas segregan moléculas
de agua contenida en una proteína denominada proteoglicano actuando
como un amortiguador que preserva el cartílago. En la artrosis, el tamaño
de las moléculas de proteoglicano es menor y, por lo tanto, pierde capacidad
de compresibilidad. Otro aspecto funcional que se ve afectado por la
artrosis es que disminuye la capacidad de regenerar fibras de colágeno y
el cartílago tiene menor resistencia y menor grosor. El hueso adyacente
detecta el fallo del cartílago y reacciona formando una excrecencias óseas
alrededor de las articulaciones denominadas osteofitos . Todo este proceso
hace que las caras articulares óseas se vayan deformando y afecten a los
flexibles tejidos de la cápsula articular que se endurecen, aumentan de
tamaño y se inflaman.
Todo este engranaje está concebido para resistir durante años. De hecho,
la propia articulación tiene sus mecanismos de recomposición cuando se
trata de un desgaste natural, pero existen circunstancias como el sobrepeso,
la sobrecarga debida a diferentes tipos de actividad o las deformaciones

debidas a accidentes o a malformaciones congénitas, que sobrepasan la
capacidad regenerativa del sistema y es en estas circunstancias cuando
aparece la artrosis y el dolor.
Generalmente, el dolor aparece cuando la articulación se mueve, en

estado de reposo no acostumbra a doler. Es frecuente que el dolor disminuya
o desaparezca una vez se ha iniciado el movimiento. La rigidez en la
articulación que se produce con el reposo, se recupera también a los pocos
minutos de iniciar el movimiento.
3.3. Lumbalgia
El dolor de espalda es también otra de las enfermedades que afectan a mayor

cantidad de personas, especialmente las personas ancianas. Las causas potenciales
de la lumbalgia son muy numerosas: accidentes, enfermedades degenerativas,
infecciones, etc., pero la más frecuente es la lesión que se produce debido a un
esfuerzo mantenido o a una súbita tensión de las estructuras musculares y/o
esqueléticas, de los ligamentos o problemas neurológicos en el área lumbar.
Se ha demostrado fehacientemente que el estrés y otros factores psicológicos
actúan de forma decisoria en la aparición y permanencia de esta patología.
Lo anteriormente explicado en el caso de la artritis articulatoria es,

en gran parte, aplicable también a las lumbalgias. Las vértebras tienen
un mayor espacio de contacto entre ellas y existe un disco intervertebral
responsable de la denominada hernia discal. El disco intervertebral se
compone de una cubierta exterior cartilaginosa en cuyo interior hay una
sustancia gelatinosa. Esta estructura facilita su función de almohadilla que
amortigua los golpes y las presiones. Cuando la cubierta cartilaginosa deja
escapar la sustancia gelatinosa de su interior nos encontramos frente a una
hernia que en ocasiones comprime los nervios o incluso la propia médula
espinal originando sensaciones táctiles como adormecimiento, cosquilleo
e incluso parálisis. Cuando estos síntomas se refieren a una pierna recibe
el nombre de ciática.
3.4. La Fibromialgia
La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor

crónico generalizado. Además del dolor aparecen asociados otros síntomas
como fatiga, alteraciones del sueño, parestesias en las extremidades, sensación
de tumefacción en las manos o rigidez matutina. El dolor se extiende
progresivamente a zonas extensas alrededor del raquis y parte proximal de
las extremidades, zona cervical, occipital, trapecios, hombros, brazos, zona
lumbar, trocánteres, muslos, así como en la parte anterior de las rodillas,
antebrazos, carpos, manos, tobillos y pies (Rivera et al., 2006). La mayoría de
los pacientes describe su dolor como continuo (EPIDOR, 2003).
La etiología de la fibromialgia es desconocida y no existe ninguna prueba

de laboratorio o hallazgo radiológico característico, por lo que el diagnóstico
es exclusivamente clínico. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología
(Wolfe et al., 1990) estableció los criterios diagnósticos utilizados en la
actualidad. Estos criterios incluyen la historia de dolor generalizado de más
de tres meses de duración y la presencia de dolor a la palpación de 11 de
los 18 puntos gatillo (tender points). El dolor generalizado se define como la
presencia continua de dolor en ambos lados del cuerpo, en la parte superior
e inferior del cuerpo (por encima y por debajo de la cintura), así como en la
parte central. Los criterios diagnósticos se están sometiendo a revisión, ya
que se centran exclusivamente en el dolor y no valoran los otros síntomas
(manifestaciones neurológicas, neurocognitivas, psicológicas, etc.). Además,
dado que no existen pruebas para evaluar el grado de afectación, se hace
imprescindible la valoración de la capacidad funcional, de la calidad de vida
y la presencia de problemas psicológicos (ansiedad, depresión, etc.), que con
frecuencia acompañan a la fibromialgia.
En 1992 la Organización Mundial de la Salud estableció la fibromialgia

como diagnóstico diferenciado, clasificándola dentro de los reumatismos de
partes blandas, aunque, en la actualidad, diferentes expertos sugieren que
esta condición puede rebasar los límites de los reumatismos y requerir un
abordaje multidisciplinar mucho más amplio (Rivera et al., 2006).
Según el estudio EPISER (2001) de la Sociedad Española de

Reumatología, la prevalencia en la población general española es del
2,4%. La prevalencia en mujeres es mayor, con un porcentaje del 4,2%,
mientras que en hombres es sólo del 0,2%. Dentro de las consultas de
reumatología, se estima que el 12,2% de los pacientes que acude a consulta
lo hace por fibromialgia (EPIDOR, 2003).
4. Teorías del dolor
¿Cómo se produce el dolor? Esta es una de las preguntas clave en este

tema, su respuesta es el primer paso para controlar este sentimiento. Como
en otros muchos temas científicos, todavía no se conoce LA respuesta,
sencillamente la ciencia proporciona aproximaciones que nos permiten seguir
indagando en la comprensión del fenómeno. Las teorías que presentamos a
continuación son un intento de explicación.
4.1. Teoría de la Especificidad
La teoría de la especificidad representa la concepción predominante durante

todo el siglo XIX con respecto a la experiencia del dolor. Los cimientos de esta
teoría los podemos encontrar ya en René Descartes (1596-1650), quien consideraba
que el dolor era una experiencia sensorial concreta, independiente del sistema
sensorial del tacto o de los otros sentidos. Sin embargo, la formulación definitiva
de esta teoría la realizó Schiffen en 1858, a partir de sus descubrimientos al realizar
diferentes incisiones en la médula espinal. De esta forma, concluyó que el tacto
y el dolor eran independientes, ya que al seccionar la materia gris de la médula
se eliminaba el dolor pero no el tacto, mientras que las incisiones en la materia
blanca de la médula producían una eliminación del tacto pero no del dolor (Bonica
y Loeser, 2001). La teoría alcanzó su mayor apogeo con los estudios de von Frey,
en los que se pretendía identificar los receptores específicos para cada una de las
sensaciones (Fernández-Torres, Márquez-Espinós y de las Mulas, 1999).
Según la teoría de la especificidad, el dolor es un fenómeno puramente

físico, un acontecimiento de naturaleza sensorial-fisiológica (Miró, 2003).
Se defiende la existencia de unos receptores específicos para el dolor, que

transmiten la información a centros cerebrales también específicos a través
de la médula espinal. En este sentido, la teoría propone una correlación
casi perfecta entre la magnitud de la lesión y el dolor, es decir, a mayor
cantidad de tejido lesionado, mayor sería la experiencia de dolor. Así, pues,
la cualidad sensorial de la experiencia detectada a nivel central, cerebral,
estaba determinada por la actividad específica de los nervios sensoriales. Por
todo ello, la investigación que se deriva de este marco teórico es la búsqueda
de estos receptores, fibras y centros cerebrales del dolor (Melzack, 1993) y,
lógicamente, los tratamientos de preferencia para aliviar el dolor serán el
bloqueo de las vías implicadas en la transmisión del dolor, las intervenciones
quirúrgicas o la administración de analgésicos. En este contexto no tiene
cabida la consideración de los aspectos psicológicos implicados en el dolor,
a los que se les considera meras reacciones ante el mismo.
El supuesto más cuestionado de la teoría es el supuesto psicológico según

el cual existe una correlación perfecta entre las dimensiones físicas de la
estimulación (por ejemplo, magnitud de la lesión) y las dimensiones
psicológicas de la sensación. Es decir, según la evidencia clínica y
experimental, no parece que se pueda concluir que la experiencia psicológica
sea consecuencia exclusivamente de la característica del estímulo, ni que
la transformación de la información se produzca a nivel de los receptores,
transmitiéndose sin modificación alguna a centros cerebrales específicos
para ser decodificada. Asimismo, los tratamientos derivados de esta teoría,
aunque han demostrado cierta eficacia en el tratamiento del dolor agudo, no
han logrado la suficiente eficacia en el tratamiento de otras formas de dolor,
como el dolor crónico. A pesar de que muchos de los planteamientos de
esta teoría han logrado sobrevivir gracias en gran medida a su simplicidad,
empezaron a surgir nuevas teorías que intentaban dar respuesta a los fallos
que se observaban en la teoría de la especificidad.
El primer intento de solución lo constituyen las teorías que se agrupan

bajo el epígrafe de teorías del patrón. Estas teorías, con algunas diferencias,
conciben el dolor como un producto de la intensidad de la estimulación
sensorial, así como de la sumación de la estimulación. Así pues, los patrones

que producirían dolor resultarían de la sumación de la información
procedente del sistema periférico que tendrían lugar, probablemente, en las
astas dorsales de la médula espinal. Estas teorías continúan presentando una
serie de inconvenientes. Por un lado, existen diferentes teorías del patrón y
resultan bastante vagas e imprecisas. Por otro lado, estas teorías siguen sin
tener en cuenta el papel del cerebro en la modulación de la experiencia de
dolor y lo consideran un receptor pasivo de los mensajes provenientes de
las estructuras periféricas (Melzack, 1993). No obstante, estas teorías, junto
con el estudio de fenómenos como el del dolor del miembro fantasma,
prepararon el terreno para la aparición de una de las teorías más relevantes
en el campo del dolor, la teoría de la compuerta.
4.2. Teoría de la Compuerta
En 1965, Melzack (psicólogo) y Wall (fisiólogo) publicaron una nueva

teoría acerca de los mecanismos del dolor: gate control theory (teoría de la
compuerta). Esta teoría representa un cambio profundo en la concepción
de los mecanismos implicados en el dolor al conceder importancia tanto
al sistema periférico como al sistema central en la modulación del dolor.
Según esta perspectiva, ya no se podría hablar de una relación unívoca
entre la magnitud de la lesión y la experiencia de dolor, sino que sería
necesario tener en cuenta la presencia de un mecanismo de modulación
tanto a nivel medular como a nivel cerebral-descendiente. La principal
aportación de la teoría es la noción de este mecanismo de control
(compuerta) y la concepción multidimensional del dolor, que deja de
ser una experiencia meramente sensorial y se le atribuyen componentes
tanto sensoriales como afectivos y evaluativos. Así pues, podemos
decir que Melzack y Wall son los primeros en proponer una teoría del
dolor que incorpora aspectos biológicos y psicológicos. Como veremos
a continuación, esta teoría propone una base biológica para explicar la
influencia de los aspectos psicológicos en la experiencia de dolor y, de
esta forma, legitima la aproximación psicológica a la comprensión y
tratamiento del dolor.
La teoría de la compuerta se basa en una serie de presupuestos (Melzack, 1993):
1. La transmisión de los impulsos nerviosos aferentes está modulada por un

sistema de “compuerta” situado en las astas dorsales de la médula espinal.
2. Este sistema de compuerta se ve influido por el nivel de actividad en

las fibras A-beta, fibras nerviosas de diámetro grande que inhiben la
transmisión, es decir, cierran la compuerta y las fibras A-delta y C, que
son fibras de diámetro pequeño, que facilitan la transmisión, es decir,
abren la compuerta.
3. Este mecanismo de “compuerta” también está influido por los

impulsos descendientes
4. Un sistema especializado de fibras de diámetro grande y transmisión

rápida activa procesos cognitivos específicos que influyen, a través
de las fibras descendientes, en la modulación del mecanismo de
“compuerta” espinal. De esta forma, es posible que algunos tipos de
actividad en el sistema nervioso central puedan ejercer un control
sobre la percepción del dolor.
5. Cuando la respuesta de las células de transmisión de la médula espinal

excede un umbral crítico, se pone en funcionamiento el Sistema de
Activación, es decir, las áreas neurales que subyacen a los patrones
conductuales complejos y a las experiencias características del dolor.
Así pues, en función de estos presupuestos, si el impulso de transmisión

se inhibe lo suficiente a nivel medular, entonces la percepción del dolor, que
se produce a nivel cerebral, se verá bloqueada.
Según el propio autor de la teoría (Melzack, 1999), la contribución más

importante de esta nueva perspectiva fue el énfasis en los mecanismos
neurales centrales, lo que obligó a las ciencias médicas y biológicas a
concebir el cerebro como un sistema activo que filtra, selecciona y modula los
estímulos. Asimismo, este énfasis en el papel del cerebro en el procesamiento

del dolor hizo que los aspectos psicológicos dejasen de ser “meras reacciones
al dolor” y pasasen a ser considerados como un componente fundamental
en el procesamiento del dolor (Melzack, 1993, 1999), con la influencia que
se deriva de ello para el tratamiento.
A pesar de la amplia aceptación con la que cuenta la teoría, Melzack ha

llegado a una serie de conclusiones a partir del estudio de la experiencia del
miembro fantasma que no tienen plena cabida en la teoría de la compuerta,
por lo que se ha visto la necesidad de desarrollar una nueva teoría que
incorpore los nuevos descubrimientos.
El dolor en el miembro fantasma hace referencia a la sensación dolorosa

que ocurre después de una amputación, referida a la parte distal a la región en
que se encontraba previamente la extremidad o en que se encuentra el muñón
que sobresale, es decir, no se refiere al dolor del muñón propiamente dicho,
sino al miembro que ha sido amputado. Por ejemplo, duele una pierna que
“no existe”. En un porcentaje elevado de los casos este dolor se convierte en un
dolor crónico, de muy difícil tratamiento. En esta misma línea, se ha observado
la presencia de sensaciones corporales (desde dolor hasta orgasmo) en personas
parapléjicas (Melzack, 1993). Así pues, es importante conocer los mecanismos de
modulación que se producen en la médula espinal (teoría de la compuerta), pero
la presencia de dolor, y otras sensaciones corporales, en personas con la médula
totalmente seccionada nos muestra la necesidad de conocer el procesamiento
a nivel cerebral. A partir del estudio de las experiencias del miembro fantasma,
Melzack propone una nueva teoría: la teoría de la neuromatriz. Este autor
habla de una red neuronal difusa (la neuromatriz) que se extiende entre el
tálamo, el córtex y el sistema límbico y que sería la responsable de la conciencia
corporal, es decir, de la experiencia consciente de percibir el cuerpo como una
unidad integrada y coherente. Melzack considera que esta neuromatriz está
determinada genéticamente pero puede ser modificada por la experiencia
(Melzack, 1993, 1999) y sería la responsable de la experiencia de dolor. No
obstante, en este momento, esta teoría todavía no representa una concepción
predominante en el estudio del dolor.
© Editorial UOC 23 Capítulo II - Fisiología del dolor
Capítulo II
Fisiología del dolor
Partamos del hecho de que el dolor es una emoción y, como tal, es un

estado complejo que involucra aspectos fisiológicos y psicológicos que se
ponen en alerta y se mantienen debido a estímulos positivos o negativos
provenientes del medio interno y/o externo.
En este apartado vamos a ocuparnos exclusivamente de los aspectos fisiológicos.
1. El recorrido del dolor
En una experiencia dolorosa se encuentran involucrados receptores,

fibras nerviosas y determinadas estructuras y zonas cerebrales.
1.1. Receptores del dolor
Los receptores del dolor son terminales nerviosas libres de tipo mecánico,
termal y químico que se encuentran en la piel y en superficies internas, tales
como el periosteum y las articulaciones.
Las superficies internas profundas (vísceras) tienen generalmente escasos

receptores del dolor y a menudo propagan sensaciones del dolor crónico
cuando se daña el tejido.
Los receptores del dolor no se adaptan a los estímulos. En algunas

condiciones, la excitación de las fibras del dolor es mayor cuando el
estímulo doloroso continúa.
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que tienen sus

cuerpos celulares fuera de la columna vertebral, en los ganglios dorsales y
que se denominan según su relación con las terminales sensoriales.
Debemos tener en cuenta que cualquier experiencia sensorial, no

únicamente el dolor, comienza con la activación de un receptor y que el sistema
de receptores sensoriales se encuentra distribuido por todo nuestro organismo.
La función de estas terminales consiste en convertir cualquier tipo de energía
(calor, presión, luz, etc.) en impulsos nerviosos capaces de desplazarse por las
fibras nerviosas hasta el decodificador central, el cerebro. Así pues, el impulso
doloroso se transmite desde la periferia hasta el sistema nervioso central
mediante dos tipos de fibras capaces de conducir los impulsos nerviosos a
velocidades distintas, lo que explicaría la diferencia entre la primera sensación
rápida y aguda de dolor que se produce, por ejemplo, como resultado de una
caída y el malestar más lento y difuso, que se origina posteriormente.
Las fibras A conducen los estímulos con rapidez, existen dos tipos de fibras
A, unas más grandes denominadas A-beta, que se encuentran recubiertas de
una capa de mielina, lo cual favorece la transmisión del impulso nervioso,
estas fibras conducen a velocidades entre 12 y 30 m./seg.; las fibras A-delta
son más pequeñas y conducen el impulso doloroso a una velocidad unas cien
veces menor que las anteriores. A ambas se las considera responsables del dolor
agudo y localizado. Las fibras C están desprovistas de mielina y requieren
una estimulación mayor que las fibras A. Las fibras C son responsables del
dolor difuso y lento. Estas fibras tienen una mayor presencia en el organismo
que las fibras A, de manera que el 60% de las neuronas sensoriales aferentes
son fibras de tipo C (Melzack y Wall, 1982). Una neurona aferente es la que
conduce el impulso nervioso desde cualquier punto de nuestro organismo
hasta el cerebro, toda la sensorialidad y el dolor como sensación es conducido
por este tipo de neuronas hasta el cerebro. Funcionalmente las neuronas
aferentes (sensoriales) se complementan con las neuronas eferentes (motoras)
que llevan el impulso nervioso desde determinadas zonas cerebrales a todo
el resto de nuestro organismo y que son responsables de la motricidad. Un
ejemplo claro de esta función complementaria podemos tenerlo cuando nos
pinchamos en un dedo con una aguja, primero la sensación es de dolor y el

acto reflejo correspondiente es retirar la mano, que es un acto motor, como
respuesta a una sensación dolorosa.
Cuando la estimulación de los receptores sensoriales alcanza un umbral

determinado, se generan impulsos nerviosos que envían mensajes sensoriales
al cerebro, viajando a través de la médula espinal o a través de los nervios
craneales, si la estimulación se origina en la cabeza o en el cuello.
1.2. Fibras Sensoriales
El impulso producido por un estímulo se transmite del receptor sensorial

a las fibras aferentes, que se agrupan formando los nervios que penetran en
el área dorsal de la médula espinal. En el área ventral de la médula se agrupan
las fibras eferentes constituyendo los nervios motores. Esta disposición hace
que nuestra sensorialidad viaje por una zona de la médula espinal y nuestra
motricidad por otra.
La información sensorial procedente de nuestro organismo se transmite

al cerebro mediante tres vías que pasan por la médula espinal. La mayor
parte de las fibras que constituyen estas vías cruzan al lado opuesto del que
se originan, únicamente unas pocas fibras transmiten la información de un
lado del cuerpo al mismo lado del cerebro. Hay neuronas que cruzan estando
todavía en la médula espinal y otras que lo hacen al llegar al cerebro. De
modo que la mayoría de las sensaciones que sentimos en el lado izquierdo
del cuerpo se interpreta en el hemisferio derecho del cerebro y viceversa.
1.3. Estructuras y zonas cerebrales
Una vez ingresan las tres vías en el cerebro se reúne toda la información
en el tálamo y, desde esta estructura cerebral, las fibras se dirigen a la corteza
somatosensorial, en la circunvolución postrolándica del córtex. En la corteza
somatosensorial primaria hay una representación de todas las zonas cutáneas
y los grupos musculares de nuestro organismo, este nivel de representación no
se corresponde con el tamaño, sino con la funcionalidad de lo representado.

Por ejemplo, la espalda tiene una representación menor que la mano, lo cual
implica que la mano tiene más receptores que la espalda y, por tanto, percibe
más información; aunque la mano sea más pequeña es funcionalmente más
activa que la espalda.
Junto a la corteza somatosensorial primaria tenemos la corteza

somatosensorial secundaria. Las neuronas que conforman esta corteza
secundaria son funcionalmente muy distintas a las anteriores, no existe
ninguna representación y pueden no reaccionar ante un estímulo cutáneo,
en cambio responden cuando se manipula un objeto.
La información sensorial de la cabeza y el cuello penetra directamente al

cerebro a través de los nervios craneales y los impulsos aferentes se dirigen
directamente al tálamo.
El tálamo es una estructura cerebral por la cual pasan todas las fibras
nerviosos sensoriales, es un centro de recogida y elaboración de toda la
información sensorial y es paso obligado de todos los nervios sensoriales
antes de llegar a las zonas corticales somatosensoriales. Las lesiones en los
núcleos talámicos parafascicular e intralaminar suprimen el dolor. En cambio
la destrucción del núcleo dorsomedial y anterior del tálamo dejan intacta la
percepción del dolor pero suprimen la percepción cutánea. Estos núcleos
están muy unidos al sistema límbico que, a su vez, está estrechamente
unido al comportamiento emocional del individuo y, de hecho, cuando
se investiga en personas que han sufrido una lobotomía prefrontal que
implica la supresión de esta región, se observa una reducción de los efectos
emocionales del dolor.
En los párrafos anteriores hemos hecho una referencia al recorrido que

hace el dolor desde el punto de nuestro organismo donde se genera hasta
los centros cerebrales que interpretan ese dolor. El elemento esencial que
posibilita la transmisión neuronal de información son unas determinadas
sustancias que se denominan neurotransmisores.
2. Neuroquímica del dolor
La neuroquímica del cerebro juega un papel principal en la percepción

del dolor, como ya señalaron diversas investigaciones en la década de los 70
del siglo pasado (Peert y Snyder, 1973; Snyder, 1977).
De las investigaciones realizadas puede inferirse que la sensación dolorosa

está directamente relacionada con determinadas sustancias químicas como
la brandiquinina, que se libera por las células corporales cuando se produce
una lesión sensibilizando y excitando las neuronas relacionadas con el
dolor. También las prostaglandinas se liberan en caso de lesión y juegan un
importante papel en la respuesta inflamatoria.
Se ha observado también una relación entre la intensidad del dolor y la

concentración de iones de potasio. Cuando un tejido se lesiona se produce
un incremento extracelular del potasio.
Nuestro cerebro responde a las sustancias opiáceas reduciendo el dolor,

determinadas neuronas son sensibles a estas sustancias y cuando se las
estimula el dolor se alivia. Los investigadores Hughes (1975) y Goldstein
(1976) establecieron la existencia de sustancias neuroquímicas naturales en el
cerebro con efectos similares a los producidos por los opiáceos, las endorfinas.
Hay un determinado tipo de endorfina, la dinorfina, que es 200 veces más
potente que la morfina como sustancia que alivia el dolor. El descubrimiento
de que endorfinas, como la dinorfina y las encefalinas, son capaces de
controlar el dolor ha abierto una línea de investigación cuyo objetivo es
averiguar los mecanismos propios generados por el cerebro y que son capaces
de aliviar el dolor. En esta línea se ha descubierto un área cerebral, la materia
gris periacueductal situada en el cerebro medio, cerca de la parte central del
encéfalo, que, cuando se estimula, tiene la capacidad de aliviar el dolor y este
alivio continúa una vez ha cesado la estimulación (Graham, 1990).
Las neuronas de esta zona están conectadas con las neuronas de una
estructura cerebral denominada núcleo del rafe mayor que, a su vez, conecta
con neuronas situadas en la médula espinal interfiriendo la información

de la sensación dolorosa al tálamo. Para que esta inhibición se produzca es
necesario la participación de transmisores como la encefalina que se genera
en determinadas zonas de la médula espinal.
Estos estudios permiten hipotetizar sobre la posibilidad de controlar el

dolor mediante la emisión de endorfinas. La liberación de endorfinas está
relacionada con circunstancias medioambientales y psicológicas, lo cual
sería la base psicofisiológica para explicar el buen resultado de algunos
tratamientos psicológicos no farmacológicos en el control del dolor.
3. El dolor visceral
Las características que definen el dolor visceral son su mala localización

por parte de quien las padece, su desagradabiliddad, que a menudo se
acompañan de náuseas, vómitos y otros síntomas y que a menudo es un
dolor irradiado. Las vísceras tienen pocos receptores del dolor, a pesar de lo
cual el dolor puede ser intenso. Tales receptores son sensibles a la dilatación
de los órganos, los impulsos de las vísceras torácicas y abdominales se
propagan exclusivamente a través del sistema nervioso simpático y tienen
un recorrido muy similar al que hemos descrito anteriormente.
© Editorial UOC 29 Capítulo III - La medida del dolor
Capítulo III
La medida del dolor
Como ya hemos comentado, el dolor es una experiencia sumamente

compleja, por lo que su medición también debe ser “compleja” y tener
en cuenta sus diferentes componentes a nivel fisiológico, conductual o
psicológico. No obstante, dada esta naturaleza compleja del dolor, es
frecuente que los resultados de estas evaluaciones no coincidan entre
sí, lo que no debe producir desmotivación en el proceso de medida del
dolor, sino considerarlo como una oportunidad para tener una imagen en
mayor profundidad.
La primera información que nos llega directamente del paciente se

obtiene a partir de la entrevista, que resulta esencial para la valoración global
de la persona con dolor. En general, suele ser útil disponer de un protocolo
de entrevista que sirva cómo guía para asegurar que todos los aspectos
potencialmente importantes van a ser valorados. El protocolo debe ser
una guía flexible y es necesario estar abierto a las diferentes cuestiones que
plantea el paciente y que le preocupan. En esta primera entrevista se hace
una historia del dolor: ¿desde cuándo está presente el dolor?; ¿dónde duele?;
¿qué variaciones se producen en la intensidad del dolor?; etc. Por otro lado,
también es necesario valorar las implicaciones que tiene el dolor en la vida de
la persona, a nivel laboral, familiar, relacional, etc. Este tipo de información
es de gran utilidad para valorar los recursos con los que se contará durante
el tratamiento y los posibles obstáculos que se presentarán. Posteriormente,
con los instrumentos de evaluación que describimos a continuación se puede
ir concretando esta información general que ha aparecido en la entrevista.
De hecho, es durante la entrevista dónde el clínico comienza a valorar la
necesidad de aplicar unos instrumentos de evaluación u otros.
Por último, durante la entrevista, se comienza a explorar el significado

que tiene la experiencia de dolor. Cada persona desarrolla a través de su
propia experiencia una forma idiosincrásica de dar sentido al mundo y, en
función de ello, interpreta la realidad y anticipa cómo será, qué sucederá.
Por ello, el significado que otorgue la persona a la experiencia de dolor
condicionará en gran medida su sufrimiento, así como su actitud hacia el
tratamiento. Por ejemplo, alguna persona puede ver en su dolor un reflejo de
la voluntad divina, una especie de prueba que tiene que superar o que llevar
con resignación. En esta persona, seguramente, el nivel de sufrimiento será
menor al darle un sentido religioso/espiritual a esta experiencia y puede ser
que interprete el hecho de sobrellevarla como una prueba de éxito. Esta misma
persona podría tener una actitud más reticente al tratamiento, que podría
ser interpretado como una interferencia ante el designio divino. Es decir, se
podría anticipar un nivel de sufrimiento menor y una actitud más negativa
ante el tratamiento. Otra persona podría interpretar esta experiencia como
una injusticia y pensar, por ejemplo, que no es justo que esto le pase a ella que
se ha cuidado siempre, que ha comido sano, que no bebe, que no fuma, etc.
En esta persona, el nivel de sufrimiento será seguramente mayor.
Este tipo de información a veces es difícil de conseguir; otras, en cambio,

sale a la luz apenas escuchamos a la persona. Existen algunas técnicas/
instrumentos que pueden ayudar a explicitar esta información acerca de la
experiencia del dolor (por ejemplo, técnicas narrativas). En cualquier caso,
suele ser necesario explorar estos aspectos para poder “dar sentido” a los
resultados que nos proporcionarán los diferentes métodos de evaluación.
La medición del dolor es relevante por varios motivos. Por un lado,

ayuda a determinar la intensidad, cualidad y duración del dolor. Toda esta
información es crucial para realizar un diagnóstico adecuado, lo que guiará,
en última instancia, la elección del tratamiento a seguir. Por otro lado, nos
ayuda a evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos. Por ejemplo, en el
caso del dolor crónico, en el que no se ha encontrado un tratamiento que
sea plenamente eficaz, es muy importante realizar estudios en los que se
comparen los diferentes tratamientos para determinar cuál de ellos produce
una mejoría mayor. Para ello, es necesario emplear mediciones del dolor que
nos ayuden a determinar el nivel de mejoría que se ha logrado.
A continuación describimos brevemente algunas de las técnicas o

instrumentos de evaluación más relevantes en el campo del dolor desde la
vertiente fisiológica, conductual y cognitiva.
1. Evaluación fisiológica
La evaluación fisiológica de una experiencia subjetiva como es el dolor

conlleva una serie de dificultades y limitaciones, por lo que podríamos
afirmar que la mejor información sobre el dolor es la que proporciona el
propio paciente. Incluso se podría decir que, generalmente, la evaluación
médica del paciente con dolor se basa en gran medida en la historia
clínica; en menor medida, en el examen físico y casi nada en las pruebas
de laboratorio (Barber, 2000). Una de las principales limitaciones de la
evaluación fisiológica es la dificultad para su aplicación en el dolor agudo,
ya que debería realizarse justo en el momento en que está presente el dolor
y esta condición, en ocasiones, es difícil de prever.
En cualquier caso, se han realizado estudios para determinar algunas

variables fisiológicas, como la tasa cardíaca o la temperatura, presentes en el
dolor clínico. Así pues, se ha relacionado el dolor agudo con la presencia de
reflejos motores (por ejemplo, espasmos musculares) o reflejos autónomos
(por ejemplo, inhibición de la función gastrointestinal o genitourinaria);
algunos síndromes de dolor regional se han relacionado con cambios en
la temperatura de las extremidades. Se ha observado una baja temperatura
en el foco del dolor en el síndrome de dolor miofascial o en ciertos tipos
de dolor asociado al cáncer, así como dilatación de las pupilas en ciertos
tipos de migraña o enrojecimiento de la piel de la cara en algunas migrañas
en racimos. Sin embargo, y esta es otra de las limitaciones de este tipo de
evaluación, ninguno de estos indicadores prueba la presencia de dolor, ni
la ausencia de ellos significa que no exista dolor. Podríamos decir que su
presencia aumenta la probabilidad de que exista dolor, pero de ninguna forma
prueba su presencia, que estaría determinada por factores no sólo fisiológicos,

sino también por factores psicológicos, sociológicos, familiares, etc.
Como mencionábamos al principio de este apartado, estas limitaciones

o dificultades no implican que este tipo de medidas sean innecesarias y se
emplean Con frecuencia en los estudios sobre dolor experimental. En estos
estudios, que nos ayudan a comprender los mecanismos fisiológicos implicados
en la experiencia de dolor, se aplica un estímulo externo para generar la
experiencia (por ejemplo, calor, frío, estimulación eléctrica, isquemia por
torniquete, etc.) y cuando el dolor se ha producido se puede medir a partir de
medidas fisiológicas, conductuales o psicológicas. Muchos de estos estudios se
han centrado en la tasa cardíaca, la temperatura o el nivel de conductancia de
la piel, para correlacionarlo con el dolor. Sin embargo, estas medidas, aunque
están relacionadas con la experiencia de dolor, se habitúan fácilmente y son
inespecíficas, es decir, se pueden observar patrones semejantes ante estímulos
dolorosos y ante estímulos estresantes no dolorosos.
Además de estas medidas, en los estudios sobre dolor experimental se

emplean otra serie de técnicas más sofisticadas que nos pueden ofrecer otro
tipo de información. Algunas de estas técnicas son:
• Microneurografía: esta técnica consiste en la evaluación, a través de

unos microelectrodos, de la actividad de las fibras aferentes, lo que
proporciona información sobre la función de los nociceptores. Esta
técnica es excesivamente compleja, por lo que no se emplea de forma
rutinaria.
• Electromiografía (EMG): el EMG proporciona la representación gráfica

de la actividad eléctrica asociada a la contracción o relajación de un
músculo. Esta técnica se emplea en estudios sobre reflejos y dolor,
en los que se evalúa la respuesta en el EMG mediada por la médula
espinal ante estímulos intensos breves. Algunos de los reflejos que se
han estudiado de esta forma son el reflejo nociceptivo de flexión, que
consiste en la activación de una respuesta de retirada ante un estímulo
doloroso; el reflejo inhibitorio mesetérico o el reflejo de parpadeo.

Estos reflejos normalmente son elicitados con estimulación eléctrica,
pero también se ha utilizado estimulación láser o mecánica.
• Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y Resonancia Magnética

Funcional (fMRI): la Tomografía por Emisión de Positrones es una técnica
de imagen en la que se administra al individuo un compuesto marcado
radiactivamente como la glucosa, que es metabolizado por el cerebro,
de forma que después la radiactividad es registrada por un detector
especial. La Resonancia Magnética Funcional es una técnica similar en
la que se obtiene una imagen del cerebro mientras el sujeto realiza
una tarea para producir una activación específica en el cerebro. Este
tipo de técnicas está experimentando un desarrollo muy significativo
y se están empleando considerablemente en el estudio de los circuitos
subyacentes a muchos estados cognitivos, incluido el dolor.
• Potenciales Corticales Evocados: esta técnica hace referencia al registro de

la actividad eléctrica ante la presentación de un estímulo. Los estudios
que utilizan los potenciales evocados en relación a la experiencia
de dolor, emplean estimulación eléctrica, láser, calor o estimulación
mecánica. Bajo determinadas circunstancias se ha observado que
esta medida correlaciona con la intensidad del estímulo y con los
informes verbales. Parece una de las medidas objetivas del dolor
más prometedoras, si se pueden controlar o eliminar determinadas
distorsiones de fondo, como el nivel de alerta, la atención o el valor
interpretativo de los estímulos.
• Electroencefalograma Espontáneo: es similar a la técnica anterior,

pero sin la presentación de un estímulo para elicitar una respuesta.
En el caso del dolor, se ha empleado para identificar la actividad
electroencefalográfica anormal que pueda estar asociada a
condiciones como el dolor de cabeza. Este procedimiento es útil
para evaluar la respuesta ante estímulos dolorosos prolongados o
que sean difíciles de controlar.
2. Evaluación conductual
El componente conductual también es un aspecto crucial para

comprender la experiencia del dolor, especialmente para comprender su
impacto tanto para el paciente como para su entorno. Fordyce fue pionero
en la conceptualización y énfasis de lo que él denominó conductas de dolor,
así como en destacar el papel que tienen los procesos de aprendizaje con
respecto al dolor y, en concreto, con respecto al dolor crónico. Por conducta
de dolor entendemos todas aquellas conductas que comunican a otros que
se está experimentando dolor. Algunos ejemplos podrían ser permanecer
acostado, tomar medicación, determinadas expresiones faciales, frotarse la
parte del cuerpo que duele, etc. Así, pues, la evaluación conductual hará
referencia principalmente a la observación de este tipo de conductas que
ponen de manifiesto la existencia de dolor. Keefe y Block (1982) realizaron
una clasificación de estas conductas en cinco categorías para facilitar su
observación y registro. Las cinco categorías eran: 1- movimientos de protección:
movimientos rígidos o entrecortados al cambiar de posición; 2- apoyarse:
hace referencia a la posición estática en la que una extremidad totalmente
estirada soporta una distribución anormal del peso; 3- frotarse: tocar, frotar
o sujetar la zona afectada durante al menos tres segundos; 4- muecas:
expresión facial de dolor, como fruncir el entrecejo, entrecerrar los ojos,
tensar la mandíbula, etc. y 5- suspirar: exhalación exagerada de hombros,
que puede ir acompañada de un movimiento hacia arriba y hacia debajo
de los hombros. La principal ventaja de este tipo de evaluación es que está
dirigida a conductas observables, por lo que se puede realizar una estimación
directa ya sea a través de la auto-observación (por ejemplo, los diarios de
dolor) o de la hetero-observación (por ejemplo, a través de los protocolos de
observación estandarizados). No obstante, también cuentan con una serie
de inconvenientes, que analizaremos por separado para cada uno de los
procedimientos que describimos a continuación.
• Diarios de dolor: en estos diarios el propio paciente registra la frecuencia,

intensidad y duración del dolor, así como otro tipo de información
como es el consumo de medicación, el número de horas que pasa
en determinada posición (por ejemplo, acostado), la realización de

actividades, etc. Este registro debe cumplimentarse durante varios días
y en diferentes momentos del día, tanto si está presente el dolor como
si no lo está. Los diarios tienen que estar adaptados a las características
de la persona y al tipo de dolor. Por ejemplo, a la hora de diseñar la
hoja de registro es necesario tener en cuenta la capacidad cognitiva
de la persona, simplificando el registro si fuera necesario, el tiempo
disponible, el momento en el que se realizará el registro, etc. Asimismo,
también debemos tener en cuanta las características del dolor y, por
ejemplo, en el caso de un dolor constante no se incluiría la duración del
mismo, pero sí la intensidad. El diario se debe realizar tantos días como
el paciente y el terapeuta consideren oportuno, teniendo en cuenta que
cuantos más días se realice el registro, más fácil será obtener información
de utilidad sobre las conductas de dolor. Todo este tipo de información
puede ayudarnos a detectar determinadas situaciones, personas y/o
actividades que “disparan” o empeoran el dolor (Miró, 2003) y, así, poder
modificarlas o adaptarlas, en la medida de lo posible, a fin de aliviar
el dolor. Por otro lado, si en el diario de dolor incluimos la ingesta de
medicamentos, también nos puede ayudar a detectar un mal uso de la
medicación. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta que algunos
estudios muestran que los pacientes tienden a informar a la baja de la
cantidad de medicación que consumen. Este hecho, es decir, los posibles
sesgos en la auto-observación de los pacientes, representaría una de las
principales desventajas de este tipo de evaluación. No obstante, existen
otros trabajaos que informan de un nivel de coincidencia considerable
entre los diarios de los pacientes y de sus parejas. A continuación, se
muestra un ejemplo de diario de dolor, en el que se recoge la posición,
la cantidad y tipo de medicación y la intensidad del dolor. Es un registro
muy sencillo, en el que sólo se le pide a la persona que indique la
posición en la que se encuentra en cada momento, sin especificar el tipo
de actividad realizada. Puede ser de utilidad para detectar, por ejemplo, si
una persona pasa un número excesivo de horas en la posición de acostado
o recostado, lo que nos podría indicar la necesidad de incrementar la
actividad para que no se produzca atrofia muscular.
Figura 3.1. Ejemplo de diario del dolor
Nombre:________________________________ Fecha:____________
Tipo de actividad:
- Tumbado, recostado (T)
- Sentado (S)
- Andando, de pie (A)
Medicación:
- Indicar cantidad y tipo de medicación
Intensidad del dolor:

- 0 = ausencia de dolor
- 100 = el peor dolor posible
Horas del día Tipo de Actividad Medicación Intensidad del dolor
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
• Protocolos estandarizados de observación: las conductas de dolor, como

la expresión facial, frotar la zona dolorida, etc., pueden ser observadas
por el clínico mientras se está realizando la entrevista con el paciente,
sin embargo, en escasas ocasiones esta observación se hace de forma
sistemática. Por este motivo, los protocolos estandarizados de observación
pueden ser de utilidad. En este procedimiento, se le pide al paciente que
realice una serie de actividades cotidianas durante un tiempo determinado,
mientras un observador entrenado recoge la frecuencia de aparición de las
conductas de dolor. En general, estos protocolos cuentan con una serie de
elementos básicos. En primer lugar, se le explican al paciente los motivos
para realizar la sesión de observación, así como las instrucciones que
deberá seguir durante la misma. En segundo lugar, se han de diseñar una
serie de actividades cotidianas que favorezcan la aparición de las conductas
de dolor. Para diseñar estas actividades, es necesario tener en cuenta las
características del dolor de cada persona, de forma que las actividades
ejerciten la zona con dolor. Algunos ejemplos pueden ser andar durante
varios minutos, sentarse y levantarse un número determinado de veces,
tocar con los brazos un punto elevado en la pared, etc. Por otro lado, también
es necesario realizar una descripción detallada y una categorización de las
conductas que se van a registrar. Por ejemplo, se contabilizará la conducta
“frotar” cuando el paciente frote durante más de dos segundos la zona que
le duele. Para realizar este registro, la observación puede ser en directo,
mientras el paciente lleva a cabo las tareas, o bien se puede grabar en
vídeo y proceder al registro después. Por último, obtenemos una serie de
datos cuantificables, como la frecuencia de aparición de cada conducta, de
forma que podemos utilizarlos para comprobar la mejoría de un paciente,
la utilidad de un protocolo de tratamiento, etc. (Keefe y Smith, 2002).
Asimismo, también podemos observar si existen diferencias en cuanto a
la frecuencia de conductas de dolor en función de si está presente otra
persona significativa para el paciente, por ejemplo, el marido/la mujer.
De esta forma, podríamos analizar el papel que está jugando el entorno
(personas significativas) en la aparición de estas conductas, ya que, desde
el punto de vista de los teóricos del aprendizaje, el refuerzo que otras
personas den a estas conductas (por ejemplo, impidiendo que el paciente
realice determinadas actividades) puede incrementar su frecuencia de

aparición. De hecho, diferentes autores (por ejemplo, Fordyce) han
puesto de manifiesto la importancia del refuerzo de estas conductas en la
cronificación del dolor. Por último, el principal inconveniente que puede
presentar este tipo de evaluación es la posible “reactividad” del paciente
ante el hecho de estar siendo observado, ya sea inhibiendo la conducta
o incrementando su frecuencia de aparición. Una forma de reducir en lo
posible esta “reactividad” es ofrecer el mínimo de información posible
acerca de las conductas que se van a registrar y minimizando la interacción
social con el paciente durante la observación (Keefe y Smith, 2002).
• Cuestionario de Conductas de Dolor: el PBQ (Pain Behavior Questionnaire) es

un cuestionario desarrollado por Philips y Hunter (1981) con una muestra
de personas con cefalea. El cuestionario consta de 19 ítems que describen
conductas de dolor y en los que la persona tiene que indicar “¿cuántas veces
hace lo que dice la frase cuando le duele la cabeza?” en una escala de 0 a 4,
en la que 0 indica “nunca” y 4 indica “siempre”. Los autores realizaron una
clasificación teórica de los ítems en tres escalas: conductas de evitación,
quejas y conductas mixtas, que hacen referencia principalmente a la toma
de medicación. Recientemente, se ha adaptado este cuestionario al español
(Rodríguez, Cano y Blanco, 2000). En la adaptación española, los autores
han encontrado seis factores: evitación, queja no verbal activa, queja no
verbal pasiva, queja verbal, descanso y medicación. No es un cuestionario
excesivamente utilizado, sin embargo nos puede ofrecer una información
rápida acerca de las conductas de dolor que realiza una persona.
3. Evaluación cognitiva
Con la expresión evaluación cognitiva del dolor hacemos referencia a la utilización

de cuestionarios estandarizados. Como ya hemos mencionado, el dolor es una
experiencia subjetiva, por lo que la mejor información la podemos obtener de lo
que explica el propio paciente. Por ello, los cuestionarios diseñados para evaluar la
experiencia del dolor nos proporcionan un tipo de información a la que no tenemos
acceso mediante las técnicas de evaluación descritas en los puntos anteriores.
Estos cuestionarios suelen ser relativamente fáciles de aplicar y de

corregir, proporcionando información inmediata al clínico que realiza la
valoración. Esta facilidad los hace especialmente útiles para la valoración
de la mejoría del paciente tras un determinado tratamiento, ya que pueden
aplicarse en cada visita con el clínico para analizar así el proceso de mejoría
(o de “estancamiento” o deterioro) y ajustar el tratamiento en función
de los resultados. Por otro lado, consideramos que la realización de estos
cuestionarios puede proporcionar por sí misma efectos beneficiosos para el
propio paciente. Con frecuencia, la experiencia del dolor tiene un carácter
generalizado, abrumador, como si tuviera la capacidad de poder “invadirlo”
todo. Por ello, cuando la persona tiene que detenerse a “examinar” cómo
es su dolor, dónde se localiza exactamente, en qué medida fluctúa durante
el día, etc. puede empezar a matizar esta experiencia, de forma que ésta
pueda transformarse en una experiencia más conocida y concreta y, por
tanto, más fácil de manejar.
En el proceso de evaluación cognitiva de la experiencia de dolor podemos

tener acceso a información relevante acerca de diferentes aspectos, como son
las características del dolor (intensidad, localización y cualidad), la discapacidad
producida por este dolor o el impacto en la vida cotidiana del paciente, así como otros
aspectos que no están estrictamente relacionados con el dolor pero que pueden ser de
utilidad en el proceso de tratamiento (por ejemplo, las estrategias de afrontamiento
ante el dolor, la psicopatología o la personalidad). A continuación, describimos
brevemente los cuestionarios empleados con más frecuencia. Dividimos esta
descripción en tres apartados generales: evaluación de las características del dolor;
evaluación de la discapacidad o del impacto en la vida del paciente y evaluación de
otros aspectos relacionados con la experiencia de dolor y su tratamiento.
3.1. Evaluación de las Características del Dolor
Localización del dolor
Una de las formas más sencillas de valorar la localización del dolor

consiste en presentarle a la persona el dibujo de una figura humana vista de
frente y de espaldas y pedirle que señale en ese dibujo las zonas del cuerpo
donde tenga dolor. Esta forma de valorar la localización del dolor resulta más
adecuada que las preguntas directas acerca del dolor en una determinada
área, ya que la respuesta es menos dependiente de la percepción del área
corporal que tenga la persona y no se limita a un área concreta. Por otro
lado, resulta muy fácil de codificar. Se coloca justo encima una transparencia
con el mismo dibujo dividido en regiones corporales definidas y se puntúan
aquellas áreas que la persona haya marcado.
Las instrucciones que se le dan a la persona pueden variar y se le

puede pedir, por ejemplo, que marque las zonas que le duelen en el
momento de la entrevista o que marque las zonas que le han dolido
durante la última semana. Asimismo, también se puede utilizar un
sistema de codificación para señalar diferentes tipos de dolor. Algunos
autores han pedido a los pacientes que utilizaran diferentes símbolos
para indicar si tenían dolor sordo, quemazón, entumecimiento, dolor
punzante, hormigueo o calambres. Todo ello proporciona información
muy útil para el clínico no sólo acerca de la localización, también acerca
de otras características del dolor.
Intensidad del dolor
En muchas ocasiones, la valoración de la intensidad del dolor es un

aspecto crucial, especialmente cuando pretendemos evaluar los resultados
de un determinado tratamiento. Por este motivo, se han desarrollado
diferentes escalas para la valoración de la intensidad del dolor. En general,
podemos decir que todas estas escalas son muy útiles debido a su facilidad
de comprensión y administración, así como a la información que ofrecen al
clínico. Sin embargo, la utilidad de estas escalas no debe hacernos olvidar que
el dolor es un concepto multidimensional y no caer en el error de centrarnos
exclusivamente en la valoración de su intensidad.
• Escalas Categoriales: estas escalas consisten en una serie de palabras

que describen el dolor ordenadas de forma creciente, y a las que se le
atribuye una puntuación en función de su posición. El paciente tiene

que seleccionar aquélla que mejor defina su dolor. Por ejemplo:
Sin dolor (0)
Un poco de dolor (1)
Bastante dolor (2)
Mucho dolor (3)
Una alternativa a estas escalas verbales, pueden ser las escalas que
utilizan expresiones faciales, para que la persona seleccione la expresión
que mejor representa su situación con respecto al dolor. Igual que en
el caso anterior, se asignaría un número en función de la posición
que ocupa la expresión, es decir, en función de su intensidad. Esta
alternativa puede ser aconsejable en niños o en personas que algún
tipo de problema de comprensión verbal. Por ejemplo:

- . /
(0) (1) (2)
Estas escalas son muy sencillas de comprender, de realizar y de puntuar,

por lo que resultan muy útiles en la evaluación clínica del dolor. Sin
embargo, también cuentan con algunas limitaciones sobre todo con
respecto al manejo estadístico de los datos. La principal limitación
consiste en asumir que los intervalos entre las “expresiones verbales”
o las “expresiones faciales” son iguales. En otras palabras, el principal
problema consiste en tratar estas escalas ordinales como si fueran de
intervalo o de razón, empleando estadística paramétrica que no sería
adecuada en su caso.
• Escalas Numéricas: consisten en series de números que oscilan de 0-10

ó de 0-100, cuyos extremos intentan representar todo el espectro del
dolor, desde “ningún dolor” hasta “el peor dolor posible”. Los pacientes
eligen el número que mejor represente la intensidad de su dolor.
• Escalas Visual-Analógicas (EVA): consiste en una línea que representa

el continuo de los síntomas que se van a evaluar, en este caso el dolor.
Generalmente tiene 10 centímetros de longitud y en sus extremos se
sitúan las etiquetas “Ausencia de dolor” y “El peor dolor posible” (u
otras similares). El paciente tiene que hacer una marca en el punto de
la línea que mejor represente la intensidad de su dolor. La distancia
en milímetros desde el comienzo de la línea se utiliza como índice
numérico de la intensidad del dolor. Un ejemplo de escala visual
analógica del dolor sería:
Ausencia de Dolor Dolor Insoportable
Las EVA son escalas de razón, lo que supone una ventaja a nivel
estadístico a la hora de realizar comparaciones entre diferentes
momentos del tratamiento o entre diferentes sujetos. Sin embargo,
también cuentan con algunas limitaciones. En primer lugar, la
corrección implica algo más de tiempo, ya que es necesario medir con
regla la distancia hasta el punto indicado en la línea. No obstante,
se han diseñado algunos métodos para solucionar esta limitación,
por ejemplo, presentando en el anverso de la hoja la misma línea
pero con los milímetros marcados, de forma que sólo sea necesario
girar la hoja para ver en qué milímetro exacto se encuentra la marca.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que algunas personas tienen
dificultades en la comprensión de las instrucciones, especialmente los
niños y ancianos.
Cualidad del dolor
Por último, dentro de lo que podríamos denominar las características

del dolor, es necesario hacer referencia a los aspectos más cualitativos, ya
que el lenguaje que emplean las personas en la descripción de su dolor es
fundamental para alcanzar una comprensión precisa del fenómeno. En

la actualidad, el instrumento que se emplea con mayor frecuencia para
recoger información sobre la naturaleza del dolor, especialmente sobre estos
aspectos cualitativos, es el Cuestionario del Dolor de McGill (McGill Pain
Questionnaire, MPQ, Melzack, 1975).
• Cuestionario del Dolor de McGill: este cuestionario fue el primero

desarrollado exclusivamente para evaluar la experiencia del dolor.
Es, posiblemente, el cuestionario más empleado en los estudios sobre
dolor, ya sea agudo, crónico o inducido experimentalmente. Asimismo,
es sensible al tratamiento y ha sido traducido a diferentes idiomas,
entre ellos el castellano (Lázaro, Caseras y Whizar-Lugo, 2001).
Para su desarrollo, Melzack y Torgerson (1971) pidieron a médicos

y otros profesionales que agruparan un listado de 102 palabras que
describían el dolor, obtenidas a partir de su revisión de la literatura y
de los cuestionarios existentes. Estas palabras debían ser clasificadas
en grupos que definieran aspectos claramente diferenciados de la
experiencia del dolor. En función de los resultados, se agruparon todos
estos descriptores en tres dimensiones, que coincidían con la Teoría de la
Compuerta propuesta por Melzack. Finalmente, el cuestionario consta
de 78 adjetivos agrupados en la dimensión sensorial, la dimensión
afectiva y la dimensión evaluativa. Asimismo, se constituyó una última
dimensión que se denominó “miscelánea” y en la que se incluyen
adjetivos de difícil adscripción, pero relevantes a nivel clínico. Dentro
de la dimensión sensorial encontramos, a su vez, diez subgrupos que
representan diferentes cualidades sensoriales del dolor: consistencia/
matidez, sensibilidad táctil, frialdad, calor, tracción, constricción,
incisión, punción, localización y duración. En la dimensión afectiva
encontramos cuatro subgrupos relacionados con aspectos emocionales:
tensión, signos vegetativos, miedo y castigo. En la dimensión evaluativa
se presenta un único subgrupo que evalúa la intensidad del dolor. Por
último, en la dimensión miscelánea encontramos cuatro subgrupos
que incluyen adjetivos característicos de ciertos tipos de dolor.
Figura 3.2. Dimensiones y subgrupos del MPQ (Melzack, 1975)
Dimensión Subgrupos
Sensorial - consistencia/matidez - constricción

- sensibilidad táctil - incisión
- frialdad - punción
- calor - localización
- tracción - duración
Afectiva - tensión
- signos vegetativos
- miedo
- castigo
Evaluativa - intensidad
La segunda parte del estudio de Melzack y Torgerson consistía en

determinar la intensidad del dolor que implicaba cada una de las
palabras dentro de un subgrupo. De esta forma, los adjetivos se
ordenan y puntúan en función de la intensidad que se le asocia.
Por ejemplo, en el subgrupo que evalúa la característica de “calor”,
el descriptor calienta tiene una menor intensidad que quema, éste es
menos intenso que escalda y, por último, el término que indicaría una
mayor intensidad sería abrasa.
El paciente tiene que seleccionar la palabra de cada subgrupo que

mejor defina su experiencia de dolor, aunque no es necesario que
escoja palabras de todos los subgrupos. Además de estas dimensiones,
el cuestionario también cuenta con un dibujo de figura humana
en el que se tiene que indicar la ubicación del dolor y si éste es
interno y externo, así como una escala numérico-verbal para evaluar
la intensidad global del dolor. En función de todo ello, podemos

obtener diferentes índices:
1. Índice de valoración del dolor: se obtiene a partir del valor ordinal

de las palabras de cada subgrupo. Puede obtenerse un índice
total o un índice parcial para cada una de las dimensiones.
2. Número de palabras escogidas: de nuevo se puede emplear de

forma total o parcial.
3. Intensidad del dolor: es la puntuación que marca la persona en la

escala numérico-verbal de la intensidad.
4. Dibujo del dolor: además de estos índices, también contamos con

la información proporcionada en el dibujo del dolor.
El MPQ cuenta con una serie de ventajas. En primer lugar, su administración

es sencilla y se emplean aproximadamente unos 10-15 minutos en su
realización. Además ofrece al clínico información inmediata sobre todas
las características del dolor: localización, intensidad y cualidad.
No obstante, también tiene algunas limitaciones que es necesario

tener en cuenta. En primer lugar, hay mucha disparidad en la
representación de cada dimensión, de forma que la dimensión
sensorial cuenta con diez subgrupos, la afectiva con cuatro y la
evaluativa sólo con uno. Asimismo, cada subgrupo contiene
un número diferente de descriptores, oscilando entre dos y seis
palabras descriptoras. Por ello, puede ser bastante cuestionable la
posibilidad de comparar las dimensiones entre sí. Por otro lado, se
incluyen algunos descriptores que resultan difíciles de comprender
para algunas personas. Por ejemplo, el término lancinante es
bastante desconocido para la mayoría de las personas, incluso con
estudios superiores.
3.2. Evaluación de la discapacidad o del impacto del dolor en la

vida del paciente
El dolor, especialmente el crónico, pero también el agudo, tiene efectos

sobre todas las áreas de la vida. Muchas veces, estos efectos son mucho
más perniciosos para la persona que el propio dolor. En determinadas
situaciones, el dolor implica la pérdida del puesto de trabajo, la reducción de
las relaciones sociales, la pérdida de la autonomía en el ámbito doméstico/
cotidiano (tareas de la casa, cuidado de los hijos, etc.). Asimismo, es
necesario tener presente que la respuesta ante el dolor y la forma en que éste
afecta a la cotidianeidad es diferente para cada persona. Por ello, ante dos
personas con un mismo tipo de dolor, incluso de la misma “intensidad”,
no podemos atribuirles el mismo grado de discapacidad o de afectación.
Así pues, la valoración de estos aspectos resulta fundamental por varios
motivos. En primer lugar, hay que tener presente que, a mayor grado de
afectación, mayor es la probabilidad de que se presenten otros problemas
asociados, por ejemplo psicopatología (depresión, ansiedad), lo que supone
claramente una dificultad añadida al tratamiento. Resulta evidente que una
persona que ha tenido que dejar el trabajo (o que le han despedido), que
se aísla del entorno (por ejemplo, porque siente vergüenza de su situación)
y que se siente dependiente de sus allegados para cualquier actividad se
encuentra en una situación mucho más complicada que otra persona
que haya podido mantener el trabajo, las relaciones sociales y que no se
sienta dependiente de los otros. Por ello, valorar el grado de afectación
nos ayuda a detectar áreas susceptibles de mejoría y a diseñar programas
de intervención. Por ejemplo, si detectamos que la persona ha limitado
drásticamente sus relaciones sociales a partir del momento en el que se
inicia el dolor, puede ser aconsejable diseñar algún tipo de intervención
que le ayude a recuperar sus contactos sociales.
En la actualidad, disponemos de varios cuestionarios para valorar este

aspecto, tanto en situaciones de dolor en general, como en otros problemas
de dolor específicos. A continuación describimos brevemente algunos de los
cuestionarios más relevantes en este ámbito.
• Inventario Multidimensional de Dolor de West Haven-Yale (WHYMPY;

Kerns, Turk y Rudy, 1985): el objetivo de este cuestionario es
analizar cómo la persona vive su experiencia de dolor. Se ha
traducido a varios idiomas (en castellano contamos con la versión
de Ferrer, González y Manassero, 1993) y se ha empleado en una
gran variedad de condiciones dolorosas crónicas. El tiempo de
administración es de aproximadamente 10 minutos. Cuenta 52
ítems agrupados en 12 escalas, que se distribuyen a su vez en
tres partes: dimensiones de la experiencia de dolor, respuesta de
las personas próximas y participación de la persona en diferentes
actividades. Este cuestionario se ha empleado en diferentes estudios
para clasificar pacientes según el patrón de puntuación en nueve
de sus escalas. Los perfiles que se obtienen son el de afrontamiento
adaptativo, el de malestar interpersonal y el perfil disfuncional. En
general estas clasificaciones son bastante consistentes en diferentes
síndromes y los subgrupos pueden responder de forma diferente a
los tratamientos conductuales o psicológicos.
Figura 3.3. Escalas del Inventario Multidimensional de Dolor de West Haven-

Yale (Kerns, Turk y Rudy, 1985)
Áreas Escalas
Experiencia del - Interferencia del dolor - Control sobre la

dolor - Severidad del dolor propia vida
- Apoyo social - Afecto negativo
Respuesta de las - Frecuencia de respuestas de castigo

personas próximas - Frecuencia de respuestas solícitas
- Frecuencia de respuestas de distracción
Participación en - Tareas domésticas

actividades - Actividades manuales en el hogar
- Actividades fuera del hogar
- Actividades sociales
• Cuestionario de Discapacidad HAQ (Health Assessment Questionnaire; Fries,

Spitz, Kraines y Colman, 1980): este cuestionario está desarrollado para
evaluar la capacidad funcional en personas con enfermedades reumáticas.
Está adaptado al castellano por Esteve-Vives, Batlle-Gualda, Reig, grupo
para la adaptación del HAQ a la población española (1993). Consta de
20 ítems en los que la persona tiene que valorar el grado de dificultad
física para realizar una serie de actividades que están agrupadas en 8 áreas:
vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal,
alcanzar, prensión y otras actividades. Además el cuestionario cuenta
con varias preguntas correctoras para valorar si la persona necesita la
ayuda de otras personas o de algún utensilio o ayuda técnica para realizar
las actividades descritas en los ítems. Si la persona necesita este tipo de
ayudas, la puntuación total se incrementa. Es preciso tener en cuenta que
algunas personas tienen dificultades para comprender estas preguntas
correctoras, por lo que puede ser útil explicarles el sentido de las mismas.
Estas preguntas se incluyen para evitar que una persona obtenga una
puntuación irrealmente baja si contesta que puede hacer las actividades
“sin dificultad”, pero no tenemos en cuenta que necesita la ayuda de
otras personas o de algún utensilio para poder realizarlas. Por último, el
cuestionario incluye una EVA para la valoración global de la intensidad del
dolor. El tiempo de administración es de aproximadamente 5 minutos.
• Cuestionario de dolor lumbar de Oswestry (Fairbank, Couper, Davies, y

O’Brien, 1980): el objetivo de este cuestionario es valorar el nivel de
discapacidad en problemas de dolor lumbar crónico. Se divide en 10
secciones, cada una de ellas con 6 ítems. La primera sección mide
los efectos de los analgésicos. Las nueve restantes miden los efectos
discapacitantes de los niveles del dolor en actividades cotidianas:
cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie,
dormir, actividad sexual, vida social y viajar. El tiempo de administración
es de aproximadamente 5 minutos. Como otros cuestionarios que
ya hemos comentado, está traducido a varios idiomas incluido el
castellano (Flórez-García, García-Pérez, García-Pérez, Armenteros-
Pedreros, Álvarez-Prado, y Martínez-Lorente, 1995).
• Inventario de discapacidad en cefaleas (HDI, Headache Disability Inventory,

Jacobson, Ramadan, Aggarwal y Newman, 1994): este inventario
consta de 25 ítems que se agrupan en dos escalas: incapacitación
emocional, con 13 ítems, e incapacitación funcional, con 12. La
persona que realiza el cuestionario tiene que valorar si le ocurre lo que
expresa la frase, según tres modalidades de respuesta: “sí”, “a veces”
o “no”. De nuevo, su administración es fácil y rápida. Rodríguez,
Cano y Blanco (2000) realizaron una adaptación del cuestionario
al español. En sus resultados presentan algunas dudas acerca de la
distinción entre discapacidad emocional y discapacidad funcional, sin
embargo, concluyen que es un cuestionario fiable y válido para valorar
la discapacidad en personas con cefaleas.
• Cuestionario del Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Burckhardt, Clark y

Bennett, 1991): este cuestionario fue desarrollado para valorar la
capacidad funcional y la calidad de vida en personas con fibromialgia.
En la actualidad, el FIQ es uno de los instrumentos de evaluación más
utilizado tanto en la clínica como en la investigación para valorar
a pacientes con fibromialgia. Se ha traducido a varios idiomas y en
castellano contamos con diferentes versiones, la última de ellas la
de Rivera y González (2004). Como en el caso de la fibromialgia no
existe ninguna prueba de laboratorio para realizar el diagnóstico o
la valoración de la enfermedad, este tipo de evaluación funcional es
especialmente relevante.
El FIQ consta de 10 ítems. El primero de ellos evalúa el grado en el

que la persona es capaz de realizar una serie de tareas/actividades
cotidianas (por ejemplo, preparar la comida, caminar varias manzanas,
utilizar el transporte público). En los dos ítems siguientes la persona
tiene que señalar el número de días que se ha sentido bien durante
la última semana y, si trabaja fuera de casa, el número de días que
ha tenido que faltar al trabajo a causa de la fibromialgia. Los últimos
seis ítems son EVAs que valoran la dificultad que le produjeron los
síntomas de la fibromialgia a la hora de trabajar (si lo hace fuera de
casa), la intensidad del dolor, el cansancio en general y el cansancio al

levantarse por las mañanas, la rigidez, el grado de tensión o angustia y
los sentimientos de depresión o tristeza.
La administración es bastante rápida, aproximadamente 5 minutos.

En general, no suele haber dificultades de comprensión, aunque
algunas personas (especialmente las de más edad) tienen dificultad en
las escalas visual-analógicas. No obstante, con una explicación más
detallada o estando pendientes mientras se realiza el cuestionario esta
limitación queda superada.
3.3. Valoración de otros aspectos relevantes
Dentro de lo que constituye una valoración global de la persona, puede ser

necesaria la valoración de otros aspectos clínicamente relevantes. En función
de la persona y de la situación concreta en la que nos encontremos, puede
ser adecuado valorar las estrategias de afrontamiento, la personalidad, la
psicopatología, etc. Todas estas áreas no están referidas al dolor propiamente
dicho, pero su conocimiento puede ayudarnos a desarrollar un tratamiento
psicológico más adecuado para la persona, a detectar por qué un tratamiento
no está dando los frutos esperados o a comprender, por ejemplo, por qué una
persona no se implica a fondo en ese tratamiento. Tener todo esto en cuenta
no significa que todas las personas tengan que pasar por la evaluación de
todos los aspectos potencialmente importantes. Más bien, es el clínico el que
tiene que valorar en cada caso, si este tipo de evaluación es relevante.
A continuación, describimos brevemente algunos cuestionarios que

evalúan las estrategias de afrontamiento, la personalidad y la psicopatología.
• Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico (CAD, Soriano y Monsalve,

2002): por estrategias de afrontamiento entendemos la forma que tiene
una persona de hacer frente a las situaciones de estrés. Con respecto a
las situaciones de dolor crónico, conocer las estrategias de afrontamiento
de una persona puede ayudarnos a identificar estrategias que resulten
poco adaptativas o incluso perjudiciales, e intervenir para potenciar

otras formas de afrontamiento más positivas. Este cuestionario ha sido
desarrollado en España a partir de diversas fuentes (otros cuestionarios,
verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clínicas y
planteamientos teóricos). Consta de 31 ítems, divididos en 6 escalas:
religión, catarsis (o búsqueda de apoyo social emocional), distracción,
autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información. Las
escalas están dirigidas al afrontamiento centrado en la emoción, ya que
los autores consideran que este tipo de afrontamiento tiene un carácter
más general e independiente de la situación concreta de dolor que tenga
una persona. No obstante, la última de las escalas está más centrada en
el problema, aunque no desde la perspectiva de las acciones directas.
• Minessota Multphasic Personality Inventory (MMPI): seguramente el

MMPI es el cuestionario más empleado para valorar las características
de personalidad en personas con dolor crónico, tanto para predecir
los resultados de diferentes tratamientos (médicos y psicológicos), para
detectar posibles factores psicológicos que pudieran estar interviniendo
y para identificar posibles patrones o subgrupos dentro de los pacientes
con dolor crónico. A pesar de su amplia utilización a nivel clínico y de
investigación, el MMPI tiene algunas limitaciones. Por un lado, es un
cuestionario excesivamente largo, con más de 500 Ítems y un tiempo
de administración de aproximadamente dos horas. Por otro lado, el
carácter de algunas preguntas puede hacer que la persona se ponga a la
“defensiva”, interpretando que se le asume una naturaleza “psicógena”
a su dolor. Por ello, no es un cuestionario que deba administrarse
de forma rutinaria, sino que es necesario valorar la necesidad de la
información que se va a obtener con su administración. Además,
siempre que se decida administrar, es necesario explicarle a la persona
los motivos por los que se considera necesario hacer esta valoración tan
exhaustiva, para prevenir una posible interpretación negativa.
• Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD, Zigmon y Snaith,

1983): en muchas ocasiones es necesario valorar la presencia de
sintomatología ansiosa o depresiva en las personas que padecen dolor

crónico. Este tipo de sintomatología, además de incrementar el malestar
y el sufrimiento de la persona, puede interferir en los resultados del
tratamiento dirigido al dolor. Por ello, valorar la sintomatología puede
ser tan necesario. La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión
(HAD) fue diseñada para detectar trastornos depresivos y ansiosos
en el marco de los servicios hospitalarios, de forma que no estuviera
contaminado por la sintomatología física que presentara el paciente,
es decir, sin que los síntomas físicos interfirieran en la valoración de la
psicopatología (por ejemplo, que los problemas de sueño tan presentes
en el dolor crónico, no interfirieran a la hora de valorar la presencia
de depresión, que también suele comportar problemas de sueño).
Por este motivo, la escala que valora la ansiedad está centrada en las
manifestaciones psíquicas como tensión, nerviosismo, aprensión, etc.
y la escala que valora la depresión se centra en la anhedonia (falta
de disfrute, alegría, pérdida de interés, etc.). Consta sólo de 14 ítems,
por lo que es muy rápida de aplicar. Se recomienda emplearla sólo
como instrumento de cribado y si se alcanza una puntuación elevada,
completar la valoración con otros instrumentos más precisos. Está
adaptada y validada al español (Caro e Ibáñez, 1993).
© Editorial UOC 53 Capítulo IV - Tratamientos del dolor
Capítulo IV
Tratamientos del dolor
El dolor es, sin duda alguna, una de las vivencias más desagradables que
puede experimentar cualquier ser vivo, por lo que también es uno de los
motivos más frecuentes por los que una persona busca ayuda. En nuestro
contexto cultural, la ayuda que busca es generalmente de carácter médico,
aunque, como ya hemos comentado, esto no ha sido siempre así. Por ejemplo,
en las sociedades primitivas se consideraba al dolor como un castigo divino
relacionado con la retirada de la protección de los dioses particulares, con la
infracción de un tabú, con la posesión de un espíritu maligno, etc. Por tanto,
cuando aparecía el dolor, buscaban ayuda en el chamán, que actuaba como
sacerdote, hechicero y vidente. Para los estoicos, el dolor era una de las cuatro
pasiones básicas: dolor (ante un mal presente), temor (ante un mal futuro),
placer (ante un bien presente) y deseo sensual (ante un bien futuro). Sabio era
aquél que vivía ajeno a estas pasiones y la única forma de lograr este objetivo,
y por tanto de evitar el dolor, era el uso de la razón y la lógica. Desde otra
perspectiva, en el contexto clásico judeo-cristiano, se mantuvo la concepción
de castigo divino que unía la idea de pecado y dolor, pero asimismo también
coexiste la idea del dolor como prueba. En este contexto, el auxilio ante
la aparición del dolor provendrá de una “figura religiosa” que prescriba la
oración y el arrepentimiento y que ayude a sobrellevar la prueba.
Con estos breves ejemplos, vemos cómo la interpretación que

hagamos del dolor va a condicionar nuestra búsqueda de ayuda. Como
decíamos, en nuestro contexto actual la interpretación que predomina es la
que equipara el dolor a daño tisular o a enfermedad, de ahí que busquemos
ayuda en el contexto médico. De hecho, en el tratamiento del dolor agudo
los procedimientos médicos han logrado un éxito innegable, reduciendo el
sufrimiento de miles de personas. Sin embargo, en otras situaciones, por
ejemplo, en el dolor crónico, esta concepción dolor = daño tisular no está

logrando los mismos resultados. Precisamente es ante esta ineficacia de los
procedimientos médicos en el dolor crónico donde comienzan a producirse
cambios en la conceptualización del dolor, de forma que, además de las
variables físicas, empiezan a tomarse en cuenta variables psicológicas,
familiares, sociales, culturales, etc. Con este cambio de concepción, se
produce (como siempre) un cambio en los tratamientos, en la ayuda que se
ofrece y comienzan a cobrar importancia otras disciplinas en el abordaje del
dolor: fisioterapia, terapia ocupacional y, naturalmente, la psicología.
El dolor produce incertidumbre y temor al no saber qué es lo que está

pasando y la búsqueda de tratamiento suele estar impregnada de esos
sentimientos. Por ello, los profesionales de la salud han de ser cuidadosos
al ofrecer un tipo de intervención que el paciente “no espera”, por ejemplo,
tratamiento psicológico. Es necesario explicar con detalle en qué consistirá la
intervención, cuáles son los objetivos, los fundamentos, por qué se considera
que es adecuado en su caso, etc. Debemos tener en cuenta que, en la mayoría
de las ocasiones, la prescripción de alguna intervención psicológica se produce
después de varios intentos fallidos de tratamiento médico, por lo que sin esta
explicación, es fácil que esta prescripción sea interpretada como “Si me dicen
que vaya al psicólogo están insinuando que realmente no tengo nada y que me
lo estoy inventado todo”. Esta interpretación se traducirá seguramente en la
búsqueda de otros profesionales que no “pongan en duda la enfermedad”
de la persona (en la ecuación, dolor = enfermedad). Esta reacción de la
persona con dolor no debe interpretarse como “resistencia”, ya que lo que
hace es comportarse de forma coherente con la concepción del dolor y de la
enfermedad que ha predominado durante décadas en todos los ámbitos.
En los siguientes apartados describimos tanto las intervenciones físicas

como las intervenciones psicológicas que se emplean con más frecuencia
en el tratamiento del dolor. Son las intervenciones que han recibido una
mayor atención científica generalmente por sus buenos resultados y que
suelen aparecer en los manuales clásicos acerca de la temática del dolor.
En el último apartado, hacemos algunas reflexiones finales acerca de la
importancia que tiene conocer y tener en cuenta la perspectiva de la persona

con dolor, para ofrecer y adecuar el mejor tratamiento posible.
1. Tratamientos físicos del dolor
Existe un amplio abanico de tratamientos físicos del dolor.

Tradicionalmente el dolor, en nuestra cultura, se trata principalmente con
fármacos, mediante la estimulación de la piel y, cuando el dolor no responde
a estos tratamientos, se emplea la cirugía.
1.1. Tratamiento farmacológico.
Los fármacos que alivian el dolor sin provocar pérdida de conciencia

se denominan analgésicos. Hay dos grupos principales: los opiáceos y los
analgésicos no narcóticos. Los opiáceos son los analgésicos más potentes,
las características funcionales del opio eran ya conocidas por los romanos,
pero a principios del siglo XX se aisló su derivado más común: la morfina.
Su utilización como forma de tratamiento es controvertida ya que están
presentes una serie de circunstancias como la posible adicción del paciente
que recibe el tratamiento, peligros asociados por la ingesta de otros
fármacos, posible abuso de la sustancia, etc. A pesar de estas circunstancias,
los opiáceos, siguen siendo esenciales en el tratamiento de las lesiones
graves o agudas, para recuperarse de las intervenciones quirúrgicas y para
las enfermedades terminales.
Los analgésicos no narcóticos son los de uso más común. La aspirina

tiene como componente activo la salicina, un extracto de la corteza
de sauce, es un fármaco muy conocido por sus propiedades analgésicas
y antiinflamatorias y como reductor de la fiebre. Los antiinflamatorios
no esteroideos como el ibuprofeno actúan bloqueando la síntesis de la
prostaglandinas, una sustancia química que producen los tejidos dañados
y que está implicada en los procesos de inflamación. Otro analgésico no
narcótico es el acetaminafen, con capacidad para reducir el dolor como las
aspirinas pero sin su capacidad antiinflamatoria.
1.2. Diferentes formas de estimulación de la piel.
La estimulación de la piel mediante la electricidad, la acupuntura, la aplicación

de frío-calor, la acupresión y los masajes son métodos utilizados desde hace años
en el tratamiento del dolor. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS) es la más reciente de todas ellas; el sistema consiste en aplicar una serie
de electrodos que se adhieren a la piel, conectados con una unidad central que
proporciona energía eléctrica regulable en intensidad y duración.
La acupuntura es un antiguo método de tratamiento. Consiste en

la inserción de agujas en puntos específicos del organismo, estas agujas
son constantemente estimuladas mediante electricidad o sencillamente
moviéndolas con las manos. Una variante es la acupresión, que consiste en
aplicar con los dedos de la mano una presión en determinados puntos.
Los masajes son otra forma de tratar ciertos dolores, la tensión muscular,
la dispersión de líquidos, etc. Consiste en la manipulación directa de los
tejidos blandos de forma que la inflamación se reduce. Los masajes se
alternan frecuentemente con actividades de tipo termal, como las duchas
a presión o las máscaras de barro que se aplican sobre la piel o los baños en
piscinas con aguas termales.
Estos son sólo unos ejemplos de las terapias que alivian el dolor. Debido
a su eficacia y a sus prácticamente nulas consecuencias secundarias, cada vez
más personas recurren a este tipo de terapias.
1.3. La cirugía
Es la forma más extrema del tratamiento del dolor y, en determinados

casos, no se obtienen resultados satisfactorios. Este tipo de cirugía implica
siempre la destrucción de fibras nerviosas periféricas cercanas a la zona
dolorosa y, en consecuencia, la pérdida de sensaciones en esta zona e incluso
a veces puede verse comprometida la movilidad de un miembro. Otra zona
que puede intervenirse es el ganglio de la raíz dorsal en la parte exterior
de la médula espinal. En este tipo de cirugía se pierde sensibilidad pero

no motricidad. En la médula espinal puede intervenirse el tracto espino-
talámico, pero debido a sus numerosas contraindicaciones sólo es aconsejable
en el caso de enfermos terminales. En cuanto a la cirugía aplicable al tálamo
o a la corteza somatosensorial se considera sumamente peligrosa y no se ha
probado su eficacia en la eliminación del dolor.
2. Intervenciones psicológicas más frecuentes
En este apartado describimos las intervenciones psicológicas empleadas

con más frecuencia en el tratamiento del dolor. Aunque aparecen descritas
por separado, para facilitar la exposición, generalmente los tratamientos
psicológicos incorporan varias de estas estrategias, logrando así una
intervención más global.
2.1. Psicoeducación
La psicoeducación consiste en facilitar información al paciente acerca

de sus síntomas, de la enfermedad, de los tratamientos, etc. A este tipo de
intervención se le denomina psicoeducación porque combina un componente
educativo (por ejemplo, estrategias didácticas, contenidos estructurados),
así como técnicas psicológicas (por ejemplo, rol playing, entrenamiento en
estrategias de afrontamiento).
Cuando a una persona le diagnostican una enfermedad suelen aparecer

muchas dudas y preocupaciones al respecto, por lo que resulta fundamental
ofrecer una información clara y precisa sobre los síntomas que es probable
que aparezcan, sobre los cambios que se pueden producir en esos síntomas,
sobre los tratamientos que se pueden emplear y sobre su eficacia, etc.
Disponer de esta información ayuda a tener sensación de control sobre
lo que está pasando o sobre lo que se espera que suceda, de forma que
disminuye la incertidumbre y el malestar. Además disponer de información
comprensible y detallada acerca del tratamiento facilita el cumplimiento del
mismo. Por ejemplo, cuando una persona comprende por qué es necesario
que incremente su actividad física, las consecuencias concretas de no hacerlo

(por ejemplo, atrofia muscular), qué forma es la más adecuada para hacerlo,
etc., la probabilidad de que se comprometa con el tratamiento aumenta.
Esta intervención también puede resultar de gran utilidad para los

familiares. Igual que ocurre con los propios pacientes, los familiares también
tienen dudas, miedos, preocupaciones, etc. que pueden producir malestar
y que pueden interferir en gran medida en el tratamiento. El objetivo de la
psicoeducación dirigida a los familiares es similar a la psicoeducación dirigida
al paciente, es decir, resolver cualquier duda con respecto a la enfermedad,
a los síntomas o al tratamiento. Es muy importante que la familia cuente
con esta información para evitar las interferencias con el tratamiento. Por
ejemplo, si el marido de una paciente considera que la mejor forma que tiene
de ayudar a su mujer en el manejo del dolor es evitando que realice cualquier
actividad y se ocupa de hacer lo posible para que su mujer permanezca en
reposo, puede interferir en el tratamiento cuando el clínico le recomiende a
su mujer que intente, por ejemplo, dar algún paseo.
La ventaja de esta intervención es que suele ser bastante breve,

sistematizada y focalizada en los temas que se han identificado como
relevantes, de forma que se puede diseñar un protocolo relativamente estable
en función de la problemática concreta (por ejemplo, psicoeducación para
el dolor de espalda, para la fibromialgia, para el dolor asociado al cáncer,
etc.). Además puede tener un formato grupal, lo que maximiza los recursos
asistenciales. A su vez el formato grupal cuenta por sí mismo con una
serie de ventajas, como es la posibilidad de contactar con otras personas
que se encuentran en una situación similar y compartir experiencias,
consejos, ayuda, etc. En este tipo de grupos, es habitual comenzar con una
primera fase centrada en la información acerca del proceso doloroso que
comparten los miembros. Después se puede tratar el modelo biopsicosocial
de la enfermedad, el papel que juegan las cogniciones y las emociones
en la percepción del dolor y las interrelaciones entre estrés-tensión-
dolor. Este punto se puede trabajar explicando brevemente el modelo de
la compuerta y pidiéndole a los miembros del grupo de imaginen qué
factores “abrirían” y “cerrarían” la compuerta. Esta intervención puede

facilitar la implicación de la persona con dolor en las estrategias cognitivas
y cognitivo-conductuales descritas más arriba.
2.2. Tratamiento de retroalimentación (biofeedback)
El objetivo de las técnicas de retroalimentación o biofeedback es ayudar

a la persona a desarrollar un mayor conocimiento y control voluntario sobre
diferentes procesos psicofisiológicos que normalmente están fuera de la
conciencia. Para ello se emplean diferentes equipos electrónicos que van
revelando de forma inmediata, constante y precisa determinados cambios
fisiológicos a través de una señal visual/auditiva. En concreto lo que sucede
es que cuando se produce un cambio, por ejemplo, en la tasa cardíaca o en
la temperatura de la piel el equipo electrónico informa a la persona de este
cambio produciendo una señal auditiva. En última instancia se pretende
que la persona pueda controlar estos procesos psicofisiológicos de forma
voluntaria, sin la necesidad de ningún instrumento o aparato electrónico.
Las técnicas de biofeedback no se desarrollaron inicialmente para

el tratamiento del dolor, pero actualmente se presentan una serie de
argumentos a favor de su utilización en las condiciones de dolor. Por un
lado, en determinadas condiciones de dolor, como las cefaleas, se puede
emplear el biofeedback para abordar directamente el proceso fisiológico que
se considera implicado en la aparición del dolor. En el caso de las cefaleas
las técnicas de biofeedback estarían dirigidas a reducir la tensión muscular,
de forma que cuando se detectara un incremento en la tensión muscular
se produciría una señal para que la persona, después de un entrenamiento,
pudiera relajar ese grupo muscular. Sin embargo, existen otras situaciones
en las que no está claro el proceso fisiológico implicado en la aparición del
dolor, por lo que en esos casos es más difícil mantener este argumento para
el empleo de la técnica. Por otro lado, un segundo argumento a favor del
empleo de estas técnicas está relacionado con la respuesta de relajación.
Dado que el estrés y la ansiedad disminuyen el umbral del dolor, la relajación
estaría relacionada con una disminución de la intensidad del dolor. En este
sentido, se utilizarían las técnicas de biofeedback para lograr la respuesta

de relajación. Sin embargo, parece que otras técnicas de relajación menos
costosas (comentadas más abajo) producen unos resultados similares o
incluso mejores en el tratamiento del dolor. Por último, algunos autores
defienden que con el empleo de esta técnica los pacientes llegan a ser
más conscientes de su aportación en la sensación de dolor, así como de su
capacidad para influir en él, es decir, se podría pasar de una concepción en
la que el control del dolor es puramente externo a otra en la que la persona
siente que puede controlarlo internamente, incrementando así la aceptación
de su responsabilidad en el manejo del dolor.
Existen diferentes formas de biofeedback, como el electromiográfico, el

de regulación térmica, el electroencefalográfico y el de regulación del latido
de la arteria temporal. En el tratamiento del dolor los más empleados son
el electromiográfico y el térmico. La primera de estas técnicas se basa en
la idea de que la electromiografía proporciona una medida de la descarga
eléctrica de las fibras musculares, lo que indica el grado de tensión/
relajación de los músculos, por lo que su utilización haría que la persona
pudiera reconocer la tensión muscular y reducirla, mejorando así el dolor.
El biofeedback térmico está basado en la idea de que los cambios en la
temperatura de la piel están mediados por el sistema nervioso autónomo.
En concreto, se considera que la actividad en el sistema nervioso simpático
tiende a provocar una vasoconstricción de las arteriolas periféricas, es
decir, se produce un descenso de la temperatura. Así pues, la elevación de
la temperatura cutánea se asociaría con una respuesta de relajación general
que disminuiría la percepción del dolor.
Parece que las técnicas de retroalimentación son efectivas en el tratamiento

del dolor siempre que formen parte de una intervención más global y no
como única modalidad de intervención. Por otro lado, algunos autores
cuestionan los mecanismos según los cuales el biofeedback es efectivo y
defienden la importancia de los factores inespecíficos (por ejemplo, el efecto
placebo, el efecto de la interacción paciente-terapeuta, etc.) en los resultados
exitosos de esta técnica de intervención. Asimismo, es necesario tener en
cuenta la complejidad de la técnica y el coste económico que supone, y

valorar si se podrían lograr los mismos resultados con otras técnicas.
2.3. Realidad virtual
En los últimos años se ha comenzado a emplear la Realidad Virtual en

el tratamiento de pacientes con dolor. En concreto, se utiliza esta tecnología
como técnica de distracción en la que la persona se sumerge en un mundo
“artificial” para evitar centrarse en la experiencia de dolor. Las técnicas de
distracción se han empleado desde hace muchos años para lograr alivio en las
condiciones de dolor. La lógica que se encuentra detrás del éxito de esta técnica
es que, dado que la experiencia de dolor requiere un procesamiento consciente
de la información y dado que los recursos cognitivos de una persona son
limitados, la realidad virtual “competiría” con la información relativa al dolor
en acaparar la atención, de forma que, al prestar menos atención al estímulo
doloroso, la percepción de la intensidad del dolor también sería menor.
Hoffman y colaboradores (2001) han estudiado la utilidad de la Realidad

Virtual en pacientes con quemaduras graves. Los pacientes con quemaduras
graves requieren un tipo tratamiento que, con frecuencia, produce por
el mismo mucho dolor. Es necesario un cambio diario de los vendajes, la
limpieza de las heridas, la retirada de la piel muerta, etc., para evitar las
infecciones, además de un tratamiento físico intensivo para contrarrestar
la tendencia de la piel sana a contraerse. Por ello, puede ser muy útil el
desarrollo de estrategias que permitan reducir la sensación de dolor
durante estos procedimientos, sin necesidad de recurrir sistemáticamente
a los opiáceos, con los problemas que conllevan (por ejemplo, síntomas
secundarios, como náuseas, problemas respiratorios, etc.). Con este fin, los
autores antes mencionados utilizan la realidad virtual durante la terapia
física de pacientes quemados. A través de imágenes en tres dimensiones y
sensores en las manos, la persona se introduce en un escenario en el que
puede interactuar con arañas (este entorno se desarrolló para el tratamiento
de la fobia a las arañas, pero también parece eficaz en las condiciones de
dolor) o jugar con bolas de nieve en un “Mundo de Nieve”. El hecho de crear
un entorno nevado puede ayudar a las personas con quemaduras a “enfriar”

su sensación de dolor.
Esta tecnología es muy reciente por lo que todavía no existen datos

concluyentes acerca de su utilidad. Por ejemplo, sería necesario valorar si
otro tipo de técnicas de distracción más sencillas de administrar podrían ser
igualmente eficaces en estos casos. Por otro lado, también sería necesario
analizar el valor del efecto placebo en los resultados obtenidos.
2.4. Relajación
El entrenamiento en relajación suele ser un componente habitual dentro

de los tratamientos multimodales para el dolor. Su objetivo es reducir el
nivel de activación del Sistema Nervioso Central y la tensión muscular. Sin
embargo, todavía no están claras las bases por las cuales el entrenamiento en
relajación produce mejorías en el dolor. Se hipotetizan tres mecanismos por
los cuales la relajación pudiera tener efecto sobre el dolor:
1. La relajación produce una disminución de la tensión de determinados

músculos relacionados con el problema de dolor, por ejemplo, los
músculos del cuello en las cefaleas.
2. La relajación produce una disminución de los niveles de ansiedad

que suelen estar presentes en las condiciones de dolor. La ansiedad
disminuye el umbral del dolor y potencia su percepción, por ello, una
reducción de los niveles de ansiedad podría repercutir en una mejoría
en la valoración de la intensidad del dolor.
3. Con la relajación se rompe el círculo vicioso propuesto por Bonica

tensión-dolor-tensión.
Las ventajas de esta intervención psicológica hacen referencia

principalmente al carácter poco invasivo del método, a su simplicidad y
bajo coste, así como a su tolerancia por parte de los pacientes. Una posible
desventaja es que el aprendizaje de la relajación es similar al de otras

habilidades, como, por ejemplo, aprender a conducir, por lo que es necesaria
una práctica habitual para llegar a dominar la técnica. Esto significa que
es necesario practicar una o dos veces al día durante unos 15-20 minutos
aproximadamente. Además, los beneficios suelen tardar algún tiempo en
poder observarse, por lo que con frecuencia algunas personas se desmotivan
antes de alcanzar el objetivo. A pesar de esta posible dificultad, los resultados
beneficiosos de esta intervención están bien establecidos.
El procedimiento de relajación más frecuente es la relajación muscular

progresiva de Jacobson. El objetivo principal de este procedimiento es que la
persona aprenda a identificar los músculos que se encuentran en tensión,
para poder disminuir esta tensión. El procedimiento se divide en dos fases.
En un primer momento, se enseña a la persona a identificar los diferentes
grupos musculares y a observar las diferencias entre el estado de “tensión”
y de “relajación”. Para ello, se le pide que tense progresivamente cada grupo
muscular y que después de 3-4 segundos lo relaje. En este proceso es fundamental
centrarse en las sensaciones que se tienen mientras el músculo está tenso y
notar las diferencias cuando se relaja ese músculo. De esta forma se aprende
a identificar cuándo un músculo está tenso y cuándo se ha logrado relajar.
Cuando se ha aprendido a identificar la tensión muscular y a relajarla con
facilidad, se pasaría a la segunda fase que consiste en repasar mentalmente todo
el cuerpo para identificar las zonas en las que haya tensión y después relajarlas,
sin necesidad de haberlas tensado previamente. En esta fase, el objetivo es
lograr la relajación en cualquier lugar o realizando cualquier actividad.
Además de la relajación muscular progresiva existen otros tipos de

relajación, como el entrenamiento autógeno, en el que la persona alcanza
un estado de desconexión orgánica a través de una serie de sugestiones
autoinducidas, la relajación a través de técnicas de respiración, la relajación
a partir de la participación en determinadas actividades físicas, etc. En la
actualidad, no disponemos de datos que avalen la superioridad de un tipo
de relajación sobre los otros. De hecho, parece que lo más importante es que
cada persona identifique cuál es la forma de relajación más adecuada para
ella y bajo qué condiciones se logra un mejor resultado, para ponerlo en

práctica de una forma individualizada.
Las estrategias de relajación se han empleado principalmente en el

tratamiento del dolor crónico, especialmente en el dolor de cabeza, pero
también en el dolor de espalda, en la dismenorrea, en la artritis, en el dolor
del miembro fantasma, etc. No obstante, también se han puesto en práctica
en el manejo del dolor agudo, por ejemplo en las situaciones de dolor
postoperatorio o en determinadas intervenciones médicas.
2.5. Hipnosis
Por hipnosis entendemos una “condición o estado alterado de conciencia

que se caracteriza por el notable aumento de la receptividad a la sugestión,
la capacidad de modificar la percepción y la memoria, y el potencial para
el control sistemático de una serie de funciones fisiológicas normalmente
involuntarias, como la actividad glandular, la actividad vasomotora, etc.”
(Barber, 2000). A pesar de la posible “mala prensa” que ha tenido la hipnosis
debido fundamentalmente a la imagen distorsionada que han transmitido
los medios de comunicación, ésta se ha empleado con frecuencia en el
tratamiento de diferentes problemas de salud, entre ellos en el manejo del
dolor tanto agudo como crónico.
Durante el siglo XIX la hipnosis se utilizó especialmente en las salas de

operaciones, ya que en ese momento no se disponía de ningún anestésico
que librara a la persona del dolor mientras se realizaba la operación. Sin
embargo, durante muchos años, la falta de un modelo científico aceptable
que explicara el fenómeno de la hipnosis hizo que ésta recayera en el
campo “artístico” transmitiendo esta imagen distorsionada e impidiendo
un estudio riguroso del fenómeno.
En el siglo XX, gracias a la labor de Ernest R. Hilgard comienza el

estudio científico de la hipnosis y su aplicación clínica en el ámbito médico,
odontológico y psicológico. En el tratamiento del dolor, la hipnosis se ha
empleado en el dolor agudo de las quemaduras, en cirugía, en enfermedades

malignas, como el cáncer, en la artritis, las migrañas, etc. (Barber, 2000).
Igual que sucede con otras intervenciones psicológicas descritas en este

apartado, los métodos hipnóticos deben emplearse dentro de un marco
terapéutico más global, para lograr resultados adecuados. Muchas personas,
incluso profesionales, pueden ver en la hipnosis una especie de “cura mágica”
para todos los problemas, pero esto no es así. Además esta concepción puede
generar mucha frustración, tanto para el paciente como para el profesional
que desarrolla el tratamiento. Para evitarlo es necesario integrar los métodos
hipnóticos dentro de un marco de tratamiento global.
Por otro lado, a la hora de plantear un tratamiento basado en la hipnosis

también es necesario tener en cuenta una serie de factores:
1. Valorar la posibilidad de que la hipnosis pueda ser perjudicial para el

paciente, por ejemplo, haciendo que “ignore” un dolor que le pueda
provocar lesiones mayores.
2. Valorar si el paciente tolerará la proximidad emocional que suele

implicar el tratamiento hipnótico.
3. Valorar si realmente la hipnosis puede mejorar el estado del paciente,

sin interferir en otras áreas relevantes de su vida (por ejemplo, valorar si
el tratamiento puede repercutir de forma negativa en su autoestima).
4. Valorar si el paciente está dispuesto a aceptar la responsabilidad de

iniciar su tratamiento. Este tratamiento requiere esfuerzo y persistencia
por parte del paciente, igual que la relajación, por lo que es necesario
valorar si el paciente aceptará este compromiso.
Por lo que respecta específicamente al tratamiento del dolor, podemos

identificar diferentes técnicas para crear la analgesia hipnótica (Donker, 1999).
Una forma de lograr esta analgesia es sugiriendo al paciente que la percepción
del dolor está cambiando, que está disminuyendo o que el área afectada se está
volviendo insensible. Por ejemplo, se le puede proponer que baje el “volumen”
del dolor. Una segunda forma de analgesia hipnótica se logra planteando
una sustitución de la sensación dolorosa por otra sensación diferente, menos
dolorosa y más fácil de tolerar. Por ejemplo, a una persona que sintiera un
dolor “punzante” se le podría sugerir que este dolor está empezando a cambiar
y que empieza a notarlo como una vibración. Un tercer método consiste en
sugerir que el dolor se desplaza a otra parte del cuerpo de forma que interfiera
menos en la vida de la persona o, incluso, sugerirle que el dolor se desplaza
a un lugar fuera del cuerpo. A la hora de elegir la zona a la que se desplazará
el dolor es necesario tener en cuenta su menor vulnerabilidad psicológica y,
en la situación ideal, es la propia persona la que elige qué zona le resultaría
menos vulnerable. Por último, en algunas ocasiones, es posible provocar una
disociación de la conciencia. Este último método sólo es aconsejable cuando
no es necesario que la persona tenga un nivel funcional elevado o cuando
las condiciones de la enfermedad lo mantienen prácticamente inmóvil, por
ejemplo, en los últimos momentos de una enfermedad terminal. La disociación
de la conciencia se logra enseñando al paciente a verse a sí mismo de forma
vívida en otro lugar, otra época u otro estado.
2.6. Estrategias conductuales
Las estrategias conductuales empleadas en las condiciones de dolor crónico

se basan en los principios del aprendizaje, en concreto, del condicionamiento
operante. Desde esta perspectiva, se considera que las consecuencias que siguen
a cualquier conducta determinan la probabilidad de que esta conducta vuelva
a producirse. En otras palabras, si a una conducta le sigue una consecuencia
positiva o refuerzo se incrementa la probabilidad de que esta conducta se
repita en el futuro, mientras que si la consecuencia es negativa, se reduce
esta probabilidad. Así pues, se consideraría que las conductas de dolor (por
ejemplo, inactividad, consumo de fármacos, quejas, etc.) habrían quedado
reforzadas por las consecuencias positivas que les siguen (por ejemplo,
atención, afecto, etc.). Fordyce y colaboradores (1968) fueron los primeros
en plantear la relevancia del mecanismo del refuerzo en las condiciones de
dolor crónico y en desarrollar un tratamiento basado en estos principios. En

su trabajo publicaban tres casos de dolor crónico en los que lograban una
mejoría con este tratamiento, en concreto, informan de una reducción del
consumo de fármacos y de un incremento de la actividad física.
Desde la perspectiva del condicionamiento operante, el objetivo no es

reducir la intensidad del dolor, aunque en ocasiones los pacientes informan
de una reducción del mismo, sino reducir el nivel de discapacidad y mejorar
la capacidad funcional del paciente. Esta intervención se ha empleado con
frecuencia para incrementar el nivel de actividad y para reducir el consumo
de fármacos innecesario. Para lograr este objetivo es necesario identificar las
conductas problemáticas, así como los reforzadores (consecuencias positivas)
que las mantienen. Una vez se ha realizado este primer paso, es necesario
modificar estas consecuencias, de forma que se refuercen conductas saludables
incompatibles con las conductas de dolor (por ejemplo, la actividad física) y
se dejen de reforzar las conductas de dolor (por ejemplo, la inactividad). Tanto
los familiares como el personal sanitario son instruidos para poder reforzar
los comportamientos adecuados e ignorar los inadecuados. De hecho, un
aspecto crucial para el éxito de esta intervención es la implicación activa
de la familia que deberá “extrapolar” esta intervención fuera del ámbito
hospitalario (en casa, en el trabajo, etc.).
Este tipo de intervención puede estar recomendado cuando se presentan

una serie de circunstancias (Miró, 2003). En concreto, cuando no es
adecuado plantear nuevas intervenciones quirúrgicas, el ejercicio físico no
está contraindicado, es posible identificar las conductas de dolor y modificar
sus contingencias, existe un deterioro de la actividad social y/o laboral, el
paciente es capaz de identificar metas viables (específicas, observables y
medibles) y está motivado para el tratamiento y, por último, la familia está
dispuesta a participar activamente en el programa de tratamiento.
En un primer momento, este tipo de intervención fue diseñada para

realizarse exclusivamente en un régimen de internado, en el que es mucho
más fácil el control exhaustivo de las contingencias que siguen a cada
conducta. Sin embargo, el régimen de internamiento cuenta con una serie

de inconvenientes. Por ejemplo, es necesario diseñar un plan para lograr la
generalización de los resultados a un ámbito fuera del marco hospitalario.
Además, teniendo en cuenta que el tiempo de hospitalización necesario
para esta intervención es bastante prolongado y que existen diferentes
estudios que muestran unos resultados equivalentes con técnicas
de relajación o tratamientos cognitivo-conductuales, mucho menos
costosos económicamente, habría que valorar la relación coste-eficacia
de este método y su adecuación en cada caso. Por otro lado, a pesar de
que muchos estudios muestran que esta intervención produce mejorías
en pacientes con dolor, no está claro qué aspectos del tratamiento son los
responsables de esta eficacia y, de hecho, en ocasiones se ha considerado
que la eficacia de la intervención puede estar mediada por otros factores
ajenos a la filosofía del condicionamiento operante, como la inclusión
dentro del tratamiento de terapia ocupacional, la decisión del paciente de
implicarse activamente en la consecución de los objetivos, el sentimiento
de que puede intervenir para mejorar su problemática o la modificación
del concepto de dolor, que pasa de ser un problema cuya resolución
concierne exclusivamente al médico a ser un problema multidimensional
en el que la persona tiene algo que hacer (Van der Hofstadt, y Quiles,
2001). Este último aspecto que se presenta como posible responsable de
la eficacia de las estrategias basadas en el condicionamiento operante nos
conecta directamente con las estrategias de intervención cognitivas que
buscan, entre otras cosas, una modificación de las creencias en torno al
dolor que tiene el paciente.
3. El modelo de afrontamiento al estrés de lazarus
Desde la perspectiva teórica cognotivista, Lazarus formuló un modelo

de afrontamiento de las situaciones estresantes, en el que se desarrollan
estrategias cognitivas y estrategias emocionales. El dolor es una de las
situaciones estresantes que padece el ser humano a lo largo de su existencia.
Hemos creído conveniente desarrollar este modelo como armazón teórico a
las estrategias que explicitamos en este mismo apartado.
Según R. S. Lazarus (1993) en cualquier situación estresante (y el dolor es

una situación que puede inhabilitar a la persona que lo padece y, por lo tanto,
es una situación estresante) es más importante la interpretación que el sujeto
hace de los hechos que los propios acontecimientos, desde esta perspectiva
teórica la percepción que el sujeto tiene de su dolor puede modificarse.
El efecto de la situación estresante (dolor) depende de:
• La valoración de la situación.
• La vulnerabilidad del sujeto.
• La capacidad de afrontar el dolor.
En un trabajo anterior de Lazarus y Folkman (1984) se estableció

que la valoración de la situación depende de la sensación de amenaza
percibida por el sujeto. Las personas utilizamos tres clases de valoración:
la valoración primaria, que como su nombre indica no es la más
importante pero sí la primera. En numerosas ocasiones el dolor es más
acuciante cuando se nos presenta por primera vez que cuando ya sabemos
cómo es. La valoración primaria hace que el sujeto considere la situación
como peligrosa, amenazante o desafiante. Cuando se valora la situación
como peligrosa se hace referencia al daño inflingido, si se valora como
amenazante nos referimos al daño que puede sobrevenir y la valoración
como desafiante es la confianza que la persona tiene de superar la
situación. Cada una de estas valoraciones provoca una serie de emociones
reconocibles en las personas que sufren dolor. Así, la valoración de peligro
puede suponer enfado, irritación, disgusto, contrariedad o tristeza; la
valoración de amenaza genera preocupación, ansiedad o miedo y la
valoración de desafío produce inquietud. En la valoración secundaria, la
persona se prepara ya para afrontar la situación y se pregunta por las
opciones que tiene para afrontar la situación, sobre las probabilidades de
emplear estrategias para aquello que le produce estrés y, finalmente, se
preguntará sobre la efectividad del procedimiento.
El tercer tipo de valoración es la reevaluación a medida que el sujeto va

recibiendo nueva información, reestructura la primera evaluación y puede
disminuir o incrementar la sensación de estrés.
La vulnerabilidad hace referencia a los recursos que una persona es capaz

de gestionar adecuadamente ante una situación de dolor. Estos recursos
pueden ser físicos, psicológicos y/o sociales. Es evidente que una rotura de
ligamentos no tiene el mismo significado en un deportista que en una persona
que trabaja en un banco; tampoco es igual la persona que debe combatir
sola una enfermedad o la que tiene un soporte socio-familiar importante,
finalmente, los recursos psicológicos e intelectuales de una persona son de
vital importancia para enfrentarse al dolor. Precisamente este aspecto es el
que trataremos más profundamente.
Podemos denominar capacidad de afrontamiento la predisposición

de una persona para enfrentarse a una situación estresante. El afrontamiento
presenta importantes características: en primer lugar, es un proceso que varía en
función del éxito o del fracaso de las respuestas que da la persona a la situación, en
segundo lugar el afrontamiento se aprende, cuando alguien sabe que adoptando
una cierta postura se mitiga el dolor, este comportamiento se repetirá, cosa que no
sucede cuando la adopción inicial de la postura ya es dolorosa. El afrontamiento
requiere esfuerzo, ya que el sujeto tiene que hacer algo para experimentar si
funciona o no, y, por último, el afrontamiento es siempre un esfuerzo orientado
a manejar la situación, a cambiarla en un sentido positivo.
Cuando las personas debemos afrontar una situación de dolor, hay

numerosos factores que intervienen. La energía y la salud son importantes
fuentes de afrontamiento, los individuos fuertes física y psicológicamente
afrontan mejor la enfermedad que los sujetos débiles. Debemos también
señalar las creencias positivas de las personas, ya que las que realmente
creen que son capaces de obtener éxito son también las más resistentes al
estrés. Otro factor que interviene es la capacidad de resolver problemas.
Las personas que se enfrentan a una situación estresante como es el
dolor con un bagaje importante de establecimiento de metas realistas,
de programas eficaces de consecución de estas metas y de valoración de

los resultados obtenidos, son más resistentes al dolor que otro tipo de
personas. Las habilidades sociales y la capacidad para obtener apoyo social
redundan también positivamente en el afrontamiento del dolor. Este
apoyo social puede medirse en base a su estructura, poniendo en evidencia
las interconexiones existente entre sus familiares, amigos y conocidos, o
bien teniendo en cuenta la función de las relaciones sociales. Este apoyo
funcional se basa en aspectos emocionales, la ayuda económica, la atención
a las necesidades de acompañamiento, de información, de consejo, etc.
Ambas medidas tienen una estrecha relación con los aspectos de salud de la
persona: es un hecho comprobado que las personas que reciben un elevado
nivel de apoyo social suelen estar más sanas y soportar mejor el dolor que
las personas que se aíslan socialmente.
Desde esta perspectiva teórica podemos también afirmar que la confianza

que produce el saber manejar la situación dolorosa y la confianza en saber
que se tiene la capacidad de regular el malestar emocional son los dos factores
nucleares del afrontamiento del dolor.
4. Estrategias cognitivas
Como acabamos de ver, las estrategias cognitivas se basan en la idea de

que los procesos cognitivos (pensamientos, creencias, atribuciones, etc.)
actúan como mediadores en las respuestas emocionales y conductuales
que se producen ante los acontecimientos. Es decir, no reaccionamos
directamente ante los acontecimientos, sino ante la interpretación que
hacemos de ellos, en función de nuestras creencias, valores y atribuciones.
En este sentido, desde la perspectiva cognitiva clásica se considera que existe
un grupo de creencias desadaptativas que serían las responsables del malestar
psicológico. El objetivo del tratamiento será examinar la racionalidad o
validez de estas creencias y sustituirlas por otras más adaptativas o más
racionales a través del análisis lógico y de la comprobación empírica de las
hipótesis. Las estrategias cognitivas están caracterizadas por ser dirigidas,
limitadas en el tiempo y muy estructuradas.
Así pues, desde esta perspectiva, en las condiciones de dolor sería necesario
identificar los “pensamientos irracionales” relacionados con el dolor,
como las causas originarias del problema (por ejemplo, “este dolor es algo
inmodificable”), posibles soluciones al problema (por ejemplo, “lo mejor es
no moverme para nada”), reacciones de otras personas próximas (por ejemplo,
“deben notar que me duele”), etc. Para modificar estos “pensamientos
irracionales” y sustituirlos por otros se utilizan diferentes técnicas, dentro de
lo que se denomina reestructuración cognitiva. A continuación se describen
algunas de estas técnicas adaptadas a las situaciones de dolor.
Explicación del fundamento teórico. Se hace una breve exposición del

modelo cognitivo y de cómo se aplica en su caso concreto. Por ejemplo,
“Muchas veces, lo que pensamos acerca de nosotros mismos, del dolor o de
la enfermedad influye en cómo nos sentimos y esto hace que el dolor pueda
llegar a ser más insoportable. Pensar que uno es incapaz porque tiene dolor,
que nunca valdrá para nada más o que se quedará aislado hace que esta
situación se viva de una forma más angustiosa todavía. En estas sesiones
intentaremos encontrar formas de pensar que te ayuden a vivir de una forma
mejor el hecho de tener dolor”. Explicar este modelo ayuda a que la
persona se sienta implicada en su tratamiento, con más esperanzas y
con más capacidad de control sobre su situación.
Identificación de los pensamientos disfuncionales. La identificación de los

pensamientos disfuncionales y de su relación con un empeoramiento
en el estado de ánimo e, incluso, con un incremento de la percepción
del dolor puede ayudar a que la persona se involucre más en su
tratamiento. Para lograr esta identificación se pueden emplear registros
de pensamientos disfuncionales en los que se anota la situación
concreta, el pensamiento, la emoción y, en algunas ocasiones, la
intensidad del dolor. Cuando se identifican estos pensamientos se
someten a la comprobación de hipótesis (por ejemplo, preparando un
“experimento” para poner a prueba ese pensamiento) o a la disputa
racional, en la que el terapeuta emplea argumentos racionales para
convencer al paciente de la “irracionalidad” de su pensamiento.
Tabla 4.1. Registro de pensamientos disfuncionales
Situación Pensamiento Sentimiento Intensidad del Pensamiento

dolor (0-10) alternativo
Invitación Será mejor Tristeza 7 Iré a comer,
para que no vaya, Frustración puede ser
comer porque el Resentimiento divertido y
con dolor va a no es seguro
amigos empeorar si que el dolor
voy. Al final empeore.
me quedaré Me alegro de
sola, nadie tener amigos
me va a con los que
aguantar poder salir a
así. comer.
Asignación gradual de tareas. La prescripción de forma gradual de

ciertas conductas es de gran utilidad para ayudar a combatir la idea del
paciente de que no podría llevarlas a cabo. Este hecho es importante
en dos sentidos. Por un lado, ayuda a incrementar el nivel de actividad
de la persona y, por otro, incrementa la sensación de autocompetencia
y de la propia capacidad personal y física. Por ejemplo, a una persona
se le podría prescribir que durante una semana caminara durante
cinco minutos; la semana siguiente debería caminar siete minutos;
después serían diez minutos, hasta lograr que la persona caminara
treinta minutos.
Programación de actividades. En la misma línea que la técnica anterior,

la programación de actividades consiste en planificar junto con el
paciente una serie de actividades, para evitar la inercia, la dificultad para
tomar decisiones y las rumiaciones excesivas. En muchas ocasiones,
las personas que experimentan una situación de dolor crónico van
reduciendo progresivamente las actividades que realizan, especialmente
aquéllas que el paciente puede considerar “innecesarias”, por ejemplo,

se siguen realizando actividades consideradas obligatorias (tareas de
la casa, trabajo, etc.), pero se dejan de realizar actividades lúdicas, de
distracción o de ocio (aficiones, salidas, amigos, etc.). Por ello, puede
ser útil ir incorporando de nuevo en la agenda del paciente estas
actividades, que incrementan la autoestima, son distractoras respecto
a la condición de dolor y mejoran la calidad de vida.
5. Estrategias emocionales
En numerosas ocasiones hemos repetido que el dolor es también un

sentimiento y, por lo tanto, las personas que lo padecen están sujetas a
respuestas de tipo emocional. Esas respuestas emocionales pueden ser tan
contradictorias como personas que responden al sentimiento doloroso con
una falta total de actividad, evitando cualquier esfuerzo físico, con lo cual
se pierde tono muscular, fuerza y flexibilidad; en otros casos, la respuesta
consiste en un exceso de actividad física en un intento de demostrarse
a sí mismo y a los demás que está (o no) “enferma”. Ambas respuestas
son inadecuadas, ya que pueden incrementar el dolor e, incluso, suscitar
la aparición de respuestas depresivas. A continuación mencionaremos
determinados tipos de comportamiento que se denominan técnicas
emocionales de control del dolor.
Técnicas de distracción del dolor. Pueden ser múltiples y cada persona tiene
que encontrar aquéllas que sean más adecuadas para su situación concreta.
Vamos a citar varios ejemplos:
• Centrarse en algo de su entorno: ver la televisión, oír música, completar

un puzzle, etc. En definitiva tareas que no requieran un desgaste físico
importante, sino una atención concentrada en un tipo de tarea.
• Hacer una actividad rítmica: cantar una canción intentando recordar

la letra, seguir el ritmo de la canción “tamborileando” los dedos,
marcar el compás de una música moviendo la pierna, etc.
• Realizar una actividad autodesafiante: ver cuántas capitales de Europa

es capaz de recordar, decir la lista de los reyes de España que recuerde,
nombrar ríos y/o afluentes, etc.
• Establecimiento de metas: pensar en un plan para realizar al día

siguiente, teniendo en cuenta todas las dificultades que representa el
establecimiento y la consecución de la meta propuesta.
• Crear imágenes dramáticas: pensar en una acción humanitaria, por ejemplo,

el rescate de un niño, y colocar “el dolor” como parte de esta acción.
• Generar imágenes relajantes: cerrar los ojos y ser capaz de pensar en

un mar en calma o que se flota en el espacio o que se está en un
enorme desierto, etc.
• Imaginar la desaparición del dolor: imaginar una persona distinta de

uno mismo y pensar que es esa persona la que está sufriendo el dolor
y pensar así mismo que el dolor gradualmente va desapareciendo.
Tener una actitud positiva hacia las situaciones placenteras. Cada uno de
nosotros tiene una serie de actividades que nos gusta especialmente llevar
a cabo. Por ejemplo, salir con los amigos, mirar un paisaje, disfrutar de una
buena comida, tomar un buen vino… Las personas que sufren dolor deben
esforzarse en realizar este tipo de comportamientos, aunque no les satisfagan
de la misma manera. Es una forma de no romper con su estilo de vida.
Ejercicio físico diario. Todas las personas debemos realizar un ejercicio físico
diario moderado, puede ser sencillamente caminar, nadar, hacer una tabla de
gimnasia, montar en bicicleta estática. Ejercicios factibles de llevar a cabo, que no
exijan un gran esfuerzo físico y que los realicemos de una manera moderada.
Cambiar la forma de moverse. A veces la realización de un movimiento

habitual en circunstancias de no dolor puede convertirse en doloroso
cuando el dolor aparece. Estamos hablando de comportamientos como
agacharse, levantarse, llevar pesos, ponerse en posturas inadecuadas, etc.

Las personas con dolor tienen que encontrar formas alternativas de realizar
todos estos movimientos sin que el dolor llegue a incapacitarles para esos
comportamientos tan básicos.
Todas estas tareas que acabamos de mencionar tienen un importante

componente emocional, ya que la realización de ejercicios, aunque sean
físicos, comporta para la persona doliente una forma de enfrentarse a su
problema sin rendirse al dolor. Como pensamiento fundamental las personas
deben realizar todas aquellas actividades sobre las que tienen control y, sobre
todo, recordar que el dolor insufrible es temporal. Pasará.
6. Una reflexión final
En la introducción de este capítulo hemos visto algunos de los significados

globales, compartidos, del concepto de dolor. Asimismo, es importante
identificar los significados idiosincrásicos que cada persona atribuye a
este concepto para poder comprender sus reacciones, sus acciones, sus
sentimientos, etc. Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad
asociada al dolor crónico, como la fibromialgia, o cuando después de una
intervención sigue experimentando dolor, aunque los médicos le expliquen
que ya no debería sentirlo o cuando su dolor le recuerda continuamente la
presencia inexorable de la enfermedad, como en el cáncer, etc., la persona
invertirá mucha de su energía (en ocasiones, de la poca energía que tiene) en
dar sentido a lo que le está sucediendo. Para ello, elaborará “teorías” acerca
de por qué esa enfermedad y no otra, de por qué le ha tocado a ella, de qué
es lo que debe hacer para encontrarse mejor y qué deben hacer los otros, etc.
Todas estas “teorías” nos hablan del autoconcepto, de la imagen que tiene
de sí misma, de la capacidad que siente tener para influir en su entorno, en
su vida, en su enfermedad, es decir, nos hablan de la persona misma, de su
identidad. Por ello, es importante prestar atención a las interpretaciones que
hace el sujeto, tanto con respecto a la enfermedad como al propio proceso
de tratamiento, ya que las intervenciones que realizan los profesionales
también serán elaboradas por los pacientes, dependiendo de cómo asimilen
las intervenciones dentro de sus sistemas de construcción. Por todo ello

es fundamental atender a la persona concreta y establecer programas de
rehabilitación y de tratamiento adecuados a la idiosincrasia de cada uno.
Debemos partir del hecho de que el dolor es personal e intransferible y, por
lo tanto, también lo son los sistemas y estrategias de tratamiento. La tarea de
un buen profesional de la salud se basa fundamentalmente en este hecho.
© Editorial UOC 79 Capítulo V - Prevención del dolor
Capítulo V
Prevención del dolor
¿Por qué la prevención es tan importante en las situaciones de dolor?

El motivo es similar al de otras situaciones relacionadas con la salud: es
más efectivo y eficaz prevenir una enfermedad que tratarla cuando ya se ha
establecido. En 1998 la OMS definió la prevención como aquellas “medidas
destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como
la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar
sus consecuencias una vez establecida”. Como podemos ver, esta definición
propuesta por la OMS recoge tres estrategias de prevención diferenciadas
en función del momento en el que se aplique la intervención. En este
sentido, podemos hablar, por un lado, de la prevención primaria, que estaría
dirigida a “prevenir la aparición de la enfermedad”, por lo que el objetivo
es identificar los factores de riesgo y reducirlos para evitar la aparición de la
enfermedad. En el caso del dolor, esta estrategia estaría dirigida a evitar la
aparición de problemas de dolor, a través de programas destinados a evitar
las lesiones, heridas, etc. Este tipo de intervención está dirigida a la población
general, aunque hay determinados grupos de personas que se encuentran
en una situación de mayor riesgo para desarrollar un problema de dolor y
se pueden desarrollar programas específicos para ellos. Por ejemplo, en el
ámbito laboral, una estrategia de prevención primaria sería la utilización
de un mobiliario apropiado para la actividad realizada o un programa para
la adopción de “posturas adecuadas” ante el ordenador, en situaciones de
carga-descarga, etc. Por otro lado, la prevención secundaria hace referencia a las
medidas orientadas a detener o retardar el progreso de un problema de salud,
en este caso el dolor, que ya está presente en el individuo. Esta estrategia
estaría dirigida a evitar que una situación de dolor agudo se cronifique y su
mejor herramienta es el diagnóstico precoz. Por último, la prevención terciaria
está dirigida a restaurar la salud una vez que el problema de salud ya se

ha instaurado. Esta estrategia también hace referencia a aquellas medidas
encaminadas a evitar, retardar o reducir la aparición de las secuelas de un
problema de salud, es decir, mejorar la calidad de vida de las personas que
sufren un dolor crónico. Estas dos últimas estrategias de prevención están
dirigidas a personas en las que ya está presente el problema de dolor, ya sea
en su fase aguda o crónica.
La prevención del dolor es fundamental por varios motivos. En

primer lugar, es una situación que afecta a millones de personas en todo el
mundo y que produce un nivel de sufrimiento muy elevado. Además, los
problemas de dolor generan un enorme gasto sanitario y económico. Sin
embargo, en este momento, la cuestión de la prevención no está recibiendo
la atención que sería necesaria de cara a reducir tanto el sufrimiento de miles
de personas como los enormes costes económicos que provoca (fármacos,
otros tratamientos, pensiones por incapacidad, etc.).
En este capítulo, analizamos la problemática de la prevención en los

problemas de dolor. En un primer apartado, nos centramos en la prevención
primaria, con un énfasis especial en la identificación de los factores de riesgo.
A continuación, nos centramos en la prevención secundaria y terciaria, es
decir, en las estrategias dirigidas a evitar la cronificación del problema de
dolor y la aparición de discapacidad o pérdida de la calidad de vida.
1. Minimizar el riesgo de lesión
La prevención primaria parte del supuesto que las personas estamos

sometidas a una serie de factores de riesgo, entendidos como variables
asociadas a la probabilidad de desarrollo de una enfermedad (o, en este caso,
el dolor). Dentro de los factores de riesgo encontramos algunos que resultan
inmodificables, como la edad o el sexo, y otros que sí podemos modificar, como
la adopción de posturas inadecuadas o el sedentarismo. Estos últimos serían
aquellos factores susceptibles de cambio por medio de las intervenciones de
la prevención primaria, que podrían llegar a reducirlos o eliminarlos.
La mayoría de estudios y programas dirigidos a la prevención primaria del

dolor se han centrado en el desarrollo de enfermedades músculo-esqueléticas,
en general, y del dolor de espalda, en particular. En concreto, desde la
ergonomía se han estudiado las condiciones que facilitan la aparición del
dolor y se han desarrollado diferentes medidas de prevención en el puesto
de trabajo. En este sentido, existen diferentes condiciones relacionadas con
el puesto de trabajo que pueden repercutir en el desarrollo de enfermedades
y dolor (OMS, 2004). Algunos de estos factores de riesgo son:
• Permanecer arrodillado durante períodos prolongados de tiempo.
• Manipular objetos pesados.
• Estar sometido a vibraciones que afecten a todo el cuerpo
• Realizar trabajos estáticos y/o que requieran posiciones forzadas.
• Sedestación prolongada.
Evitar mantener la misma postura, intercalar momentos de descanso

durante la jornada laboral, utilizar ayudar técnicas (si es posible) para elevar
y transportar objetos pesados o utilizar un mobiliario adecuado para la labor
realizada (por ejemplo, asientos regulables, que permitan apoyar la espalda
en el respaldo y los pies en el suelo, con la cadera y rodillas en ángulo recto)
son medidas adecuadas para prevenir la aparición del dolor.
En cualquier caso, en una prevención primaria eficaz suele ser

necesario implementar programas formativos que faciliten que la persona
se responsabilice de su salud, produciendo un cambio en sus actitudes,
comportamientos y conocimientos, ya que saber qué es lo que se debe
hacer no es garantía para asegurar que realmente ese comportamiento se
lleve a cabo. Además es necesario lograr que los conocimientos que se han
transmitido a la persona lleguen a automatizarse de forma que, por ejemplo,
se adopten automáticamente las posturas adecuadas.
2. Prevención de la cronificación del dolor y la discapacidad
Cuando se ha producido una lesión y estamos ante una situación de

dolor agudo, parece que la mejor estrategia de prevención es actuar tan
pronto como sea posible para evitar la cronificación del dolor. Existen una
serie de supuestos básicos a la hora de afrontar el problema de la prevención
secundaria y de integrarla en el tratamiento habitual (Kendall, 1999):
1. Lesión, dolor y discapacidad están relacionados conceptualmente pero

no son lo mismo.
2. La lesión no está causada por factores psicosociales, sin embargo, la percepción

del dolor siempre es subjetiva y está mediada por estos factores.
3. El hecho de informar acerca de una lesión o del dolor y de buscar ayuda

médica está influido por la compleja interacción que existe entre las
creencias (por ejemplo, en relación al ámbito médico o laboral), las
conductas y otros factores psicosociales.
4. La discapacidad, incluyendo la pérdida del trabajo y la reducción del

nivel de actividad, está influida por múltiples factores psicosociales,
como las creencias y actitudes del paciente; aspectos relacionados con
litigios legales y pensiones por discapacidad; las emociones, como el
miedo o el ánimo depresivo; el comportamiento de los familiares,
como actitudes demasiado serviciales; o el diagnóstico y tratamiento
ofrecido por los profesionales de la salud.
5. La presencia de una lesión concreta o una enfermedad no implica que

los factores psicosociales no sean relevantes.
Partiendo de estos supuestos básicos, es necesario identificar tan pronto

como sea posible a aquellas personas que presentando un dolor agudo están
en mayor riesgo de cronificarlo. Por ello, es necesario identificar los factores
de riesgo y, en la medida de lo posible, eliminarlos o reducirlos. Además,
identificar estos factores puede ofrecer una guía para diseñar la intervención
más adecuada. Parece que los factores psicológicos y sociales son más
relevantes con respecto a la aparición de dolor crónico o recurrente que los
propios parámetros físicos, como la magnitud de la lesión.
Cuando se ha determinado que un paciente está en riesgo de cronificar su

dolor y, por tanto, en riesgo de discapacidad asociada al mismo (por ejemplo,
pérdida del puesto de trabajo) es necesario abordar rápidamente los factores
de riesgo que incrementan la probabilidad de discapacidad. Algunas guías
útiles (Kendall, 1999) para lograrlo serían (teniendo en cuenta la necesidad
de adaptarlas a cada individuo en concreto):
- Promover la expectativa positiva de que la persona podrá recuperar

una actividad laboral normalizada.
- Mantener a la persona activa en el puesto de trabajo tanto tiempo

como sea posible.
- Reconocer sus dificultades con las actividades cotidianas, pero impedir

que la persona evite totalmente la realización de las mismas.
- Promover el cuidado de uno mismo.
- Fomentar una relación de cooperación entre la persona, los

profesionales de la salud, el sistema sanitario, etc.
- Explicar que las probabilidades de volver con éxito al trabajo se reducen

a medida que aumenta el tiempo de baja laboral.
© Editorial UOC 85 Capítulo VI - La experiencia del dolor: casos reales
Capítulo VI
La experiencia del dolor: casos reales
1. Caso a. M.
En este apartado vamos a centrarnos en la descripción del tratamiento

psicológico en un caso real, en concreto en el caso de una mujer
diagnosticada con fibromialgia. Con esta descripción no pretendemos
hacer un análisis exhaustivo del tratamiento administrado, más bien
queremos mostrar el proceso de evaluación y de planteamiento de hipótesis
de tratamiento. En la actualidad disponemos de diferentes intervenciones
psicológicas que han mostrado su eficacia para el tratamiento de problemas
de dolor crónico, en general, y de la fibromialgia, en particular. En el
capítulo 4 hemos descrito estas intervenciones. Por ello, en este apartado
no queremos insistir en las intervenciones concretas aplicadas a un caso,
más bien nuestro interés está en la propia persona, en su descripción, en
lo que ella nos dice del dolor y en las preguntas que se pueden plantear
los profesionales de la salud a la hora de diseñar el tratamiento, ya que
consideramos que la elección de la técnica concreta que apliquemos
(relajación, diario del dolor, psicoeducación, asignación gradual de
tareas, etc.) debe estar supedita a una lógica que tenga siempre en cuenta
la perspectiva de la propia persona.
1.1. Identificación de la paciente. Historia del problema
A.M. es una mujer de 43 años, casada y con dos hijos de 14 y 16 años. Le

diagnosticaron fibromialgia a principios de 2004, pero cuando se le pregunta
cuándo empezaron sus síntomas explica que con tan sólo cuatro años ya
recuerda dolor en los pies. Recuerda épocas en las que ha tenido mucho
dolor durante toda su vida. En su primer embarazo este dolor se generaliza,
ya no son épocas de dolor, es un dolor constante. Cómo suele pasar en los
casos de fibromialgia, después de muchos años, muchas pruebas y mucha
incertidumbre le dieron el diagnóstico.
En la actualidad sigue trabajando jornada completa, en un trabajo que

requiere esfuerzo físico. Sólo toma medicación en momentos puntuales, en
los que los síntomas empeoran.
Se describe a sí misma como una persona trabajadora, independiente,

extrovertida, explosiva y guerrera. A.M. explica que ha cambiado mucho
su forma de ser a raíz de la enfermedad y que, de alguna forma, ella cambió
“salud por felicidad”, es decir, se considera más feliz ahora que antes, a pesar
del dolor, del sufrimiento. Este mayor sentimiento de felicidad viene dado
porque considera que ha cambiado algunos aspectos de su personalidad que
no le gustaban. Así, explica que ahora se considera una persona más tolerante
y flexible con los otros y que no está tan pendiente de lo que hacen. Se
siente más segura y, por fin, ha adoptado una actitud más cuidadosa consigo
misma, ya que antes se veía como una persona un poco autodestructiva. A
pesar de estos aspectos positivos que es capaz de identificar, también existe
un grado de sufrimiento, así como dificultades en el manejo y aceptación
de la enfermedad. Por este motivo, acude semanalmente a un grupo de
apoyo conducido por dos psicólogas, dentro de los servicios que ofrece una
asociación de afectados de fibromialgia.
1.2. Evaluación. Cuestionarios
Escala Visual Analógica (EVA)
En la valoración de la intensidad del dolor durante la semana previa al

momento de la evaluación, A.M. marcó una intensidad de 65, en una EVA
de 100 milímetros, en la que 0 representaba “ausencia de dolor” y 100 “el
peor dolor posible”. Según un estudio epidemiológico realizado en España
(EPIDOR, 2003), la media de las pacientes con fibromialgia en esta EVA es de

66, por lo que podríamos decir que A.M. se encuentra dentro de la media en
cuanto a la valoración de la intensidad de su dolor.
Cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ, Burckhardt,

Clark y Bennett, 1991).
Como ya hemos comentado en el capítulo dedicado a la medición del

dolor, este cuestionario fue desarrollado para valorar la capacidad funcional y
la calidad de vida en personas con fibromialgia y es uno de los más utilizados
en la actualidad, tanto para la práctica clínica como para la investigación. La
puntuación global de A.M. en este cuestionario fue de 60,53. Esta puntuación
indica el grado de incapacidad que siente, en una escala de 0 a 100, en la que el
100 señala la mayor incapacidad posible. Si nos centramos en los ítems de forma
individual (que se valoran en una escala de 0 a 10 cada uno, con el 10 como
indicador del peor estado posible), A.M. obtuvo las siguientes puntuaciones:
- Funcionamiento Físico (actividades de la vida cotidiana): 5,18
- Bienestar (recordando que cuanto más próximo a 10 peor): 6,25
- Interferencia en el trabajo I (días que ha faltado al trabajo): 0
- Interferencia de los síntomas en el trabajo II: 7,6
- Intensidad del dolor: 5
- Cansancio: 9,2
- Cansancio al levantarse por las mañanas: 9,4
- Rigidez: 8
- Tensión, nerviosismo: 6,3

- Sentimientos de depresión, tristeza: 3,6
Podemos ver que los ítems en los que A.M. puntúa más son los que hacen
referencia al cansancio, más incluso que el dolor. También destaca el grado
en el que los síntomas de la fibromialgia le interfieren en el desempeño de su
trabajo, con un grado de afectación que equivaldría al 75%
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión(HAD; Zigmon y

Snaith, 1983, adaptación española de Caro e Ibáñez, 1991):
Esta escala fue diseñada para valorar los síntomas ansiosos y depresivos
en contextos hospitalarios, sin que los síntomas “físicos” interfiriera en esta
valoración. A.M. obtuvo una puntuación de 5 para la depresión, lo que
estaría dentro del rango de la normalidad, y una puntuación de 14 para
la ansiedad, que según los baremos indica la presencia de ansiedad a nivel
clínico. Si observamos las puntuaciones del FIQ, comprobamos que el ítem
de ansiedad también puntúa relativamente alto y por encima del ítem de
depresión. Así pues, podríamos decir que A.M. presenta una sintomatología
de carácter ansioso y no tanto depresivo.
Técnica de la Rejilla (Feixas y Cornejo, 1996)
La Técnica de la Rejilla es un instrumento de evaluación que se enmarca

dentro de la Teoría de los Constructos Personales (Kelly, 1955) y que permite
un análisis sistemático del sistema de significados de una persona, es
decir, de su forma de interpretar y dar sentido a las situaciones, relaciones,
acontecimientos, etc. Desde esta perspectiva, el sistema cognitivo está
formado por constructos personales bipolares, entendidos como distinciones
que realiza la persona a partir de la percepción de similitudes y diferencias en
su experiencia (p. ej., “con dolor”-“sin dolor”). Estos constructos se organizan
en una red de significados interdependiente, compleja y jerárquica, de
forma que constructos de un nivel jerárquico inferior, o periférico, pueden
estar directamente relacionados con otros constructos más nucleares o
supraordenados, que conformarían la identidad de la persona.
La TR permitiría el acceso a los constructora verbales de una persona, así

como a las relaciones que mantienen esos constructos entre sí, por lo que
podemos afirmar que es una técnica eminentemente idiosincrásica y que
su objetivo es conocer a la persona entrevistada en sus propios términos,
con sus palabras, esto es, desde una perspectiva “centrada en la persona”.
Este instrumento nos permite conocer aspectos tanto de contenido como
estructurales (de organización cognitiva). Además, nos ofrece una valoración
de la autoestima en los términos de la persona, el grado en el que se siente
próxima a los demás, el nivel de adecuación percibida en los otros (en qué
medida considera que otras personas significativas se aproximan a lo que
ella considera “ideal”), el nivel de diferenciación cognitiva, la presencia de
conflictos cognitivos y de su relación con la sintomatología (Feixas y Saúl,
2004). Toda esta información ayuda a plantear hipótesis de trabajo dentro
del sistema de significados de la propia persona.
En este caso, haremos un análisis breve de la rejilla de A.M. Según la TR

realizada por A.M., podemos hablar de una tendencia a una baja diferenciación
cognitiva, es decir, una tendencia a interpretar los acontecimientos en
términos de una única dimensión de significado. Según las propias palabras
de A.M., esta dimensión principal de significado haría referencia a términos
como “manipulador”, “terrorista” y “violento” frente a “feliz” “flexible”
y “comprensivo”. Es decir, como si únicamente existieran dos tipos de
personas: las personas manipuladoras, terroristas y violentas, y las personas
felices, flexibles y comprensivas. El nivel de autoestima es bastante bueno,
lo que significa que hay pocos aspectos de sí misma que quiera cambiar. De
hecho, en el único aspecto que le gustaría cambiar, de los 29 constructos que
aparecen en su rejilla, es en el de “con dolor-sin dolor”. Por otro lado, se siente
bastante aislada con respecto a sus personas significativas, ya que se siente
bastante diferente de ellos. No obstante, a pesar de esta diferencia, siente que
más bien son los otros los que deberían cambiar, ya que ella se aproxima más
a lo que considera “ideal” que los otros. Este aspecto puede ser importante
tenerlo presente porque por un lado un nivel adecuado de autoestima es,
en general, positivo, pero también puede implicar que la persona considere
que ella no necesita cambiar nada y, además, cuando se considera que las
otras personas del entorno están muy alejadas del ideal puede suceder que la
persona “espere” que los otros cambien para ella encontrarse mejor. Es decir,
el tratamiento se podría convertir en una búsqueda del cambio en los otros
y sería necesario centrarlo en la búsqueda del cambio en sí misma, en los
aspectos que la pudieran ayudar a sentirse mejor.
Si nos centramos en el tratamiento de la fibromialgia, esta información

nos podría ser de utilidad, por ejemplo, para comprender la relación que
mantiene con las personas de su entorno y, como ya hemos comentado,
esta relación suele jugar un papel muy relevante en las situaciones de dolor
crónico. Además nos ofrece una visión de su sentimiento de autocompetencia
en el manejo de esta situación, “yo no puedo/tengo que cambiar nada, son los
otros los que tienen que cambiar”. Obviamente todas estas hipótesis deben
contrastarse con ella y se podrían convertir en uno de los focos del tratamiento
(por ejemplo, incremento del sentimiento de control sobre la situación).
1.3. Narrativas: ¿Qué nos dice A. M. de su dolor?
Dentro de las sesiones de apoyo a las que acudía A.M. semanalmente,

se les pidió que escribieran acerca de dolor, cómo es, cómo cambia, qué
“te dice”, en qué te ha hecho cambiar, etc. El objetivo de este ejercicio era
fomentar la reflexión sobre el dolor, de forma que fuera adquiriendo matices,
que no fuera una experiencia informe que lo inunda todo. A.M. escribió
cuatro textos, que muestran cuatro momentos diferentes en su vivencia del
dolor, pero siempre con la coherencia de su propia vivencia. A continuación
mostramos estos textos y hacemos algunas reflexiones sobre lo que nos dicen
de A.M. y de cómo vive su dolor.
EL SABER NO OCUPA LUGAR

Dante Alighieri dijo una vez (o dos... yo no estaba allí): “Quien sabe de
dolor todo lo sabe”.
Preguntadle a una fibromiálgica/o. Cuando tu sensibilidad prácticamente
sólo conoce dolor, en mayor o en menor grado, pero continuamente, nos
está convirtiendo en sabias/os. ¡Mira qué suerte!
Somos personas que vamos perdiendo miedo al dolor a medida que
envejecemos y no obstante ganamos en:

ESPERANZA (a pesar de las “depres”),
FELICIDAD (porque no voy a ser desgraciada siempre),
FORTALEZA (porque nadie luce mejor unos tacones o unos tejanos
ajustados a pesar del dolor),
RESISTENCIA (porque pocos “griposos” veo hacer la compra, tender la
ropa, planchar o pasar el “mocho” con el mismo salero que nosotras/os),
TOLERANCIA Y SOLIDARIDAD (la mayoría ayudamos y entendemos
más a los demás que en el caso contrario),
TESTARUDEZ cuando toca (es decir, que ya hemos tocado fondo). Ahora
toca sofá, cama, pastillas o lo que sea. ¡Uff! ¡Qué dolor! Pero, ¡qué sabia
soy!... o ¿no?
Este primer texto tiene un carácter muy positivo. Dolor es sabiduría,

conocimiento. Además A.M. nos explica qué significa esa sabiduría para
ella, es esperanza, felicidad, fortaleza, resistencia, tolerancia, solidaridad
y testarudez. El dolor te ayuda a conocer a los otros y a comprenderlos.
También te ayuda a conocerte a ti mismo, a saber en qué medida eres fuerte,
resistente o testaruda. Parece que predomina un sentimiento de orgullo:
algunos con una simple gripe están en cama, nosotras con fibromialgia, con
dolor crónico, resistimos, seguimos adelante, somos fuertes.
Por otro lado, también puede llamar la atención que A.M. habla más de “las
fibromiálgicas” en general que de ella misma. Habla de “nosotras”. Este aspecto
puede tener una parte positiva de identificación, de sentimiento de pertenencia,
etc. que es muy importante en una enfermedad como la fibromialgia, en la
que las personas que la padecen suelen sentirse incomprendidas, “bichos
raros”, etc., pero también hay que tenerlo en cuenta para evitar en la medida
de lo posible la “identificación con el rol de enfermo”.
Este texto es un recurso. Representa aquello a lo que se puede recurrir en

los “malos momentos”. A.M. puede recurrir a su sentimiento de fortaleza,
resistencia o a su testarudez en las situaciones en las que el dolor represente
un obstáculo difícil de superar. Pero también puede recurrir a su tolerancia
y solidaridad en las situaciones interpersonales complicadas relativas a los
síntomas de la fibromialgia.
El siguiente texto lo escribe inmediatamente después de este primero

y nos habla del humor. El dolor no sólo implica conocimiento y fuerza,
también sentido del humor.
UN DOLOR DE RISA
Mi dolor me hace reír. Es tímido, introvertido y me inspira un sentimiento
tan íntimo y subjetivo...
Nadie lo entiende, nadie lo ve ni lo localiza. Cuando lo buscas se esconde.
Cuando menos lo esperas aparece y cuando piensas que su aparición es
inevitable te da plantón. Pero siempre se acuerda de ti. ¡Qué detalle!
Un dolor así (a mí, una fibromiálgica con sentido del humor), aunque
siendo a veces insoportable, me hace reír.
El peor dolor, el que me hace sufrir, es aquél que me produce no ser
comprendida ni creída. La mirada de aquellos facultativos que te hacen
sentir una histérica farsante. La de aquellos ignorantes involuntarios que
creen saber más qué uno mismo.
Me duele tanto que mi entorno, mi colectividad... no quiera reírse conmigo
de mi dolor, y que ¡SÍ SE RÍA DE MÍ Y DE ÉL!
A.M. establece una diferencia muy importante en su vivencia. El dolor le

produce risa, la incomprensión le produce sufrimiento. De nuevo parece que
centra más la atención en la necesidad de cambio de los otros. Este aspecto
podría considerarse también foco de trabajo en el tratamiento de A.M., de
cara a mejorar su calidad de vida.
MARÍA DOLORES
Mi marido ha leído mis pensamientos. Trataban del dolor. Y va y me
suelta que da la sensación de que me encuentro sola en el mundo. Da la
impresión de que se siente culpable de esa soledad. O de que no cuento
con él para superarla. Sigue sin entenderme. Creo que me quiere mucho
pero nunca o casi nunca me ha entendido. Quizás sea culpa mía pues
nunca he abierto demasiado esa puerta que hubiera permitido entrar y
conocerme mejor. Pero por otro lado, también tengo derecho a exigir un
poco de insistencia por parte de él para irrumpir en mi mundo y no dar todo
mascado como siempre.
Además, tal y como le he dicho, mi dolor es mío y no sé cómo hacerle
entender hasta qué punto puede ser insoportable o molesto. Si me quejo
mucho no va a poder quitármelo y además temo que se canse de oírme. ¡Si
es que me canso hasta yo! Tampoco me gusta que sufra viéndome encogida
y con las típicas bolsas en los ojos de falta de descanso, dolor y agotamiento.
Me escondo y busco esa soledad voluntariamente para recuperarme. Como
hacen a veces esos animalitos cuando se hacen daño. Se esconden, lamen
sus heridas y cuando están mejor vuelven a su lucha vital.
Esta es la otra cara de mi dolor. Debe de haberme bajado el nivel de la
maldita serotonina, porque antes me reía de mi dolor y ahora él se ríe de
mí y estoy con el bajón. Aunque sé que está a mi lado y seguiremos el viaje
juntos, mi maleta nunca contendrá lo mismo que la suya. Entre otras cosas
las maldita fibromialgia. Que además continúa jorobando cada vez más
a medida que pasan los años. Todo este rollo es dolor. Dolor de espalda,
dolor de pies, dolor de muñecas, dolor de párpados, dolor de corazón... y
encima empiezo a llorar. Y espera que me ponga de pie. Me río yo del tipo
que tenía King Kong. Solución: voy a comer algo de chocolate que me hace
falta y luego me voy a comprar para no perder la costumbre.
¿Pero cómo nos van a creer que sufrimos de dolor crónico, entre otras
cosas? ¡Qué ingenua soy!
En este fragmento, se habla de la teoría del problema, es decir, de las causas

atribuidas al problema desde el punto de vista particular del paciente. En concreto,
para A.M. parece que el dolor se produce por una bajada en el nivel de serotonina.
En este sentido, podría ser necesario considerar la adecuación de incluir un
componente psicoeducativo que hable de los neurotransmisores, ya que realmente
parece que existe un problema en la regulación de la serotonina en personas con
fibromialgia, pero este neurotransmisor también tiene relación con el humor, el
estado de ánimo etc. De hecho, según el escrito parece que la serotonina “le baje”
después de ver que su marido ha leído un escrito suyo, algo que considera íntimo
y privado. El objetivo de esta intervención sería “complejizar” un poco la teoría del
problema (enriquecimiento de su sistema de construcción), incluyendo nuevos
“pasos”, en los que A.M. pudiera tener un papel más activo. En otras palabras,
parece que se siente totalmente incapaz de interferir en sus “bajadas de serotonina”
y el objetivo a conseguir sería que se sintiera capaz de detectar posibles causas que
influyen en su malestar, en su dolor, y de modificar las consecuencias.
El último de los fragmentos parece muy diferente a los anteriores.

Refleja un momento de pérdida de ilusión, de desesperación, ni siquiera le
interesa ponerle un título.
Hoy no estoy de humor. Sólo lloro de rabia y dolor. Hace doce horas
sólo estaba cansada pero de reír, de llevar más de doce horas despierta,
de preparar picoteos, comida o cualquier otra cosa: pasaba un día en el
campo. Ahora estoy hastiada. Mi rostro está húmedo y mocoso. Es un
gran esfuerzo escribir. Escuece, quema, insiste. Nunca pensé que escribiría
esto: me doy pena. ¿Cómo siendo como soy puedo llegar a encontrarme
así? Y lo peor es que esto es para siempre. Me cuesta escribir porque el
dolor me causa debilidad e incluso temblores en las manos. La cintura se
rompe. Los párpados pesan y la vista se afloja. Las piernas se duermen
mientras están quietas. Luego dolerán. Me voy con disimulo a mi cama.
Antes pasaré por el cajón de mis pastillas. Algo tomaré. Me da igual qué,
pero que alivie un poco. Luego con disimulo me iré a mi cama e intentaré
engañar al pensamiento que sólo siente dolor. Adiós.
Con estos cuatro textos podemos ver cuatro momentos muy diferentes en
la vivencia del problema de dolor. Con ellos podemos ver la riqueza de matices
que hay en una experiencia tan compleja como el dolor crónico. Además,
tener esta comprensión nos ayuda a encontrar los recursos de la propia
persona, en su propio contexto, en sus propias palabras, lo que, en última
instancia, facilitará la aceptación y la implicación con el tratamiento.
2.- La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Fri-

da Kahlo (por Daniel Muntanyà Puig)
¿Qué define a una artista como Frida Kahlo? Si las obras muestran, aunque
someramente, las vivencias de su creador, debemos considerar que en la artista
mejicana lo que más destaca en su obra, aparte de su frescura y originalidad,
es su plasmación del dolor. Frida Kahlo vivió y creó un complejo universo
personal enmarcado en su propio sufrimiento, debido a las circunstancias que
le tocaron vivir. Superando con una gran fuerza vital todos los obstáculos con
que se encontró: una familia conflictiva, un grave accidente, un matrimonio
tormentoso... emergió como una figura poderosa en el panorama cultural
de principios del siglo XX. El propio sufrimiento se integra en Frida como
una parte importante de su vida, pero es su forma de entenderlo, plasmarlo e
integrarlo en sus cuadros, escritos y pensamientos que le permiten dotar a su
obra de una expresividad emocional que puede resultar inabarcable, incluso
obscena, para alguien no acostumbrado al dolor. “Nunca pinté sueños, sólo

pinte mi propia realidad” diría sobre su obra más adelante, refutando la
afirmación de su amigo André Breton de que su pintura era surrealista.
La imagen más conocida de la artista es aquella en que aparece de frente,

mostrando su característico ceño sin depilar. Vestida con un look inspirado en
el folklore mejicano, creo una marca de fábrica propia, que dio más vistosidad
y colorido a la ya de por si original pareja que formaba con Diego Rivera (el
Genio Panzudo, como ella le llamaba). Esta relación, muy tormentosa, no
impidió que la artista se desarrollase como tal. Pese a encontrarse eclipsada en
un principio por la gran talla pictórica del muralista mejicano, ambos beben
en las mismas fuentes, complementándose y apoyándose el uno al otro. Diego
fue uno de los soportes, si no el principal, en el cual Kahlo se apoyó.
Una buena manera de conocer sus pensamientos y, en definitiva, su

visión es a través de su correspondencia, tanto con sus amigos como con las
personas mas destacadas de su vida. Pese a mantener un carteo constante
desde su infancia con sus amigos, la obligada convalecencia impulsó, a
parte de sus inicios en la pintura, a desarrollar una relación epistolar con sus
allegados, sobretodo en el caso de su novio de entonces, Alejandro Gómez
Arias, el cual, terminados sus estudios de la Preparatoria, se dedicó a hacer
una gira turística por la vieja Europa. Esta costumbre no desapareció desde
entonces entre los hijos de la burguesía de la época y así podemos conocer
en detalle los diferentes estados de ánimo que le embargaban, unidas a la
potente carga expresiva de su obra.
Magdalena Carmen Frida Kahlo nació en Coyoacán, en la periferia sur de

ciudad de Méjico el 6 de junio de 1907 (posteriormente, para homenajear
la Revolución Mejicana, decidió celebrar su cumpleaños el 7 de julio y
reivindicar 1910 como el año de su nacimiento), hija de Guillermo Kahlo, un
fotógrafo judío alemán y de Matilde Calderón González, la mayor de las doce
hijas de Isabel, cuyo padre era un militar español; y de Antonio, un indígena
de Morelia. Frida explicaba así sus orígenes familiares en 1953. Cuando tenía
seis años, en 1914, Frida contrae polio. En su infancia, estudió en el Colegio
Alemán. En 1922 ingresa en la Preparatoria. Se desarrolla, paralelamente,

el movimiento de los muralistas, que era una iniciativa del gobierno para
decorar edificios públicos tales como hospitales, escuelas, etc. Es así como
conoció a Diego Rivera, que estaba pintando en ese centro La Creación.
En esta etapa conocerá a Los Cachuchas, un grupo de amigos poco amantes

de la disciplina que imperaba en los ambientes estudiantiles. Miguel N. Lira,
un compañero de entonces, comentaría que Frida era una chica que estaba
ávida por romper las normas, muy inquieta, que chocaba con la educación
que había recibido en su anterior colegio.
El 17 de septiembre de 1925, cuando solo contaba con dieciséis años,

Frida Kahlo sufrió un accidente de tráfico que llegaría a marcar su vida
de una manera definitiva, al chocar el camión en el que viajaba con un
tranvía. Sufre graves lesiones en la pelvis, en la columna vertebral, y se ve
obligada a una larga convalecencia. Es entonces cuando empieza a pintar.
Como consecuencia de las lesiones sufridas en el accidente, la artista
arrastrará un historial de problemas de índole física que se irán acentuando
cada vez mas, con el subsiguiente dolor que de ellos se derivaba. En esta
época pinta varios cuadros por encargo de sus amigos. La convalecencia
se ve agravada por los problemas económicos de la familia, y de sus
cartas se puede entrever que su padre y su madre pasan por una etapa de
distanciamiento. Además, Frida se ve obligada a llevar un corsé, que aparte
del dolor, le supuso el daño que a una adolescente le puede comportar el
verse diferente a los demás.
En 1926 pinta su autorretrato en traje de terciopelo, el primero de sus

autorretratos, tema al que volverá recurrentemente. En 1927 se afilia a las
juventudes del Partido Comunista. Le ponen un corsé de yeso en el Hospital
de las Damas Francesas. Frida en sus cartas se queja grandes dolores, agravados
por un gran aburrimiento. Se distancia de su primer novio, Alejandro.
La amistad entre Frida y Rivera se irá afianzando en este momento y como

resultado de lo cual la artista le enseñará sus cuadros. Diego la pintará en su
fresco Distribución de las armas, también conocida como En el Arsenal (1928),

en la Secretaria de Educación. Frida aparece en el cuadro sosteniendo un fusil,
mientras al fondo avanza un destacamento de la Liga Nacional Campesina.
En el cuadro también aparece Tina Mondotti, una correligionaria del Partido
Comunista, con una cartuchera, que fue quien presentó a ambos en una
fiesta. Es una alegoría al pueblo en armas, simbolizado por los campesinos,
frente a la explotación de los grandes terratenientes.
En 1929 Frida y Diego se casan, contando esta con 29 años. Como

consecuencia de haber aceptado un encargo del gobierno mejicano, Rivera
es expulsado del Partido comunista. En enero, Diego recibe un encargo
del embajador norteamericano Dwight W. Morrow, para que pinte una
serie de murales en el Palacio de Cortes. En noviembre la pareja viajara
a Estados Unidos, donde permanecerán tres años. Primero visitan San
Francisco, donde conocerá a los fotógrafos Imagen Cunningham y Edward
Weston, al doctor Leo Eloesser ( con quien le unirá una gran amistad,
y al que confiará gran parte de sus dolencias), y al promotor artístico
Albert Bender. Durante ese año Frida pintará El retrato de mi hermana
Cristina; Autorretrato; El autobús; Dos mujeres y El tiempo vuela. Durante
el año siguiente, pintara un boceto para Frida Kahlo y Diego Rivera; otro
Autorretrato y Retrato de Lupe Marín (una de sus amigas de infancia).
En 1931 la pareja regresa a Méjico por cinco meses, para ir más tarde
a Nueva York, ciudad que fascinará a la artista por su belleza, aunque
opinará de ella en cartas al doctor Eloesser que sus habitantes parecen
más tristes que en Méjico, y también criticará que en las fiestas que la
clase adinerada organiza, a las que asistirá acompañada de Diego, la gente
se comportará demasiado ostentosamente, mientras la población pasa
hambre, como consecuencia del crack de 1929. El cuadro Frida Kahlo y
Diego Rivera se expone en la Exposición Anual de Mujeres Artistas de San
Francisco. Es su primera exposición. En diciembre, se realiza en Nueva
York una exposición retrospectiva de la obra de Diego, donde Frida
conocerá a Georgia O’Keeffe. Pinta Luther Burbank (se trata del retrato de
un horticulturita de California).
En 1932, viajan a Detroit donde Diego recibe el encargo de pintar para

la Ford Motor Company un mural en el Instituto de Arte. Frida sufrirá un
aborto como consecuencia de las secuelas del accidente de 1925. En su
correspondencia, Kahlo achaca este hecho al consejo de un doctor que le
aseguró que podría tener un hijo sin riesgos, aunque requeriría una cesárea.
Ello acrecienta aún más la desconfianza que sentía hacia los médicos en
general, menos hacia su amigo, el doctor Leo Eloesser, a quien consulta sobre
su embarazo. Su madre muere el 14 de septiembre. Pinta Henry Ford Hospital
(el centro donde estuvo ingresada tras sufrir el aborto); Autorretrato en la
frontera entre México y Estados Unidos. Debemos hacer un alto en relación a
esta obra, debido a la importancia del simbolismo que desarrolla. Se trata
de una bofetada a la idea norteamericana de progreso. Frida aparece de pie,
dividiendo el cuadro en dos mitades, y sostiene una banderola de Méjico:
a su izquierda aparece un paisaje fabril, monótono, envuelto en nubes de
contaminación, en el que se entreve una bandera de Estados Unidos. Es el
país en el que se ve obligada a vivir siguiendo a Diego. A su derecha está su
tierra natal, con su riqueza y cultura. Se trata, además, de un reproche a su
marido, por obligarle a vivir con él en lo que ella llamaba gringolandia.
También ese año pinta Mi nacimiento. Es este un cuadro de gran crudeza,

donde representa también su continuada idea crítica sobre la medicina y
el progreso técnico. Si Diego Rivera defenderá dentro de un optimismo
marxista la idea del progreso técnico material como un bien en si mismo,
Frida presentará este nacimiento como una especie de retorcimiento del
propio cuerpo, con su efigie saliendo entre las piernas de un cuerpo femenino
que tiene la faz cubierta por una sábana, del mismo modo en que se cubriría
un cadáver. En lo alto del cuadro aparece una Virgen que presencia la escena
con una mueca que parece estar a punto de gritar de puro horror. Una Virgen
espectadora, impotente ante la escena. Es un nacimiento casi mecánico, que
muestra una profunda crítica hacia el saber médico, al que parece acusar de
robar todo el misticismo de un acto, el dar a luz, que es uno de los hechos
más sagrados de la feminidad. Es esta una muestra de todo el universo del
dolor que parece impregnar la obra de Kahlo. ¿Es un dolor enmarcado en un
arte naïf o un arte puro dañado por el dolor?
En marzo de 1933, llegan a Nueva York, para que Diego pinte un mural
en el Rockefeller Center, pero el contrato se rescinde el 9 de mayo porque
Rivera ha incluido el busto de Lenin en la obra. Días más tarde, la General
Motors cancelará su encargo para la obra que se debería realizar para la
Feria Mundial de Chicago. Frida pinta Autorretrato con collar; Autorretrato
“muy feo” y Mi vestido cuelga allá.
En 1934, Frida regresará al hospital, donde se le practica una apendicetomía,

una operación en el pie derecho y otro aborto. Se separa de Diego cuando se
entera que este ha tenido un romance con su hermana Cristina. En 1935, en
Méjico, conocerá a Isamu Noguchi, un escultor que conocerá en un encuentro
de artistas organizado por la Fundación Guggenheim, con el que mantendrá
una relación amorosa. Pinta Unos cuantos piquetitos y Autorretrato con rulitos.
En 1936, como consecuencia del estallido de la Guerra Civil española,

colabora con Rivera para enviar fondos y refuerzos desde Méjico para combatir
a las tropas insurrectas del general Franco. En Septiembre Rivera se afilia
a la Liga Comunista Internacional Trotskista. Durante este periodo, Rivera
padece problemas renales y oculares, lo que le mantendrá hospitalizado
durante un largo periodo. Frida pinta Mis abuelos, mis padres y yo.
En 1937, Trotsky llega a Méjico como refugiado político, gracias a las

gestiones de Rivera con el gobierno mejicano. Vivirá con su mujer Natalia
en la Casa Azul, hogar natal de Frida. Trotsky y Kahlo mantienen una
estrecha relación durante unos meses. Se celebra una exposición colectiva
en la Universidad Autónoma de Méjico. Pinta Retrato de Diego Rivera. En
él aparece un Diego más estilizado, cuando el pintor era una persona mas
bien alta y corpulenta, debido quizás a que se hizo cuando estaba a punto
de ser ingresado. En el momento que se realizó el retrato, Rivera contaba
con 51 años. En el texto en que Frida reflexiona sobre la obra, escrito
hacia 1949, desarrolla la idea de Diego como un ser intemporal, titánico,
que no le pertenece. Es un hombre que para la pintora abarca tres facetas,
a saber: es un revolucionario incansable; un curioso eterno y alguien que
carece de prejuicios.
Otras obras que realiza el mismo año son Detrás de las cortinas (autorretrato
dedicado a Leon Trotsky); Autorretrato con cama; Mi enfermera y yo; Recuerdo;
Yo y mi muñeca; Memoria; Fulang-Cheng y yo (se trata de un cuadro donde
aparece Miguel N. Lira, su amigo de la infancia, apodado así).
En 1938, André Breton y su esposa visitan Méjico. Trotsky, Rivera y Breton

publican La búsqueda del arte revolucionario. Es cuando se realiza la primera
venta importante de Frida: el actor de cine Edward G. Robinson compra
cuatro cuadros. Conoce también al fotógrafo húngaro Nicolás Muray.
Realiza una exposición en Nueva York, en la galería Julian Levy. Breton
escribe el prefacio de la exposición, que consta de 25 cuadros. Es entonces
cuando mantiene una relación con Muray. Es este un año prolífico para la
pintora, que realiza Frutas de la tierra; Autorretrato con mono; Lo que el agua me
dio; Naturaleza muerta con peras espinosas; Autorretrato con Itzicuintli; Cuatro
habitantes de Méjico; Niña con máscara de muerto; El marco y Pitahayas.
En 1939 Rivera se retira de la IV Internacional tras sus diferencias con Trotsky.

Este y su mujer abandonan la Casa Azul. Frida viaja a Francia y permanece en
casa de Breton en Paris. Es hospitalizada debido a una inflamación renal. Cuando
sale del hospital, se traslada a casa de Mary Reynolds, amiga de Marcel Duchamp.
Allí conoce a autores como Picasso, Kandinsky o autores surrealistas del círculo
de Breton como Max Ernst Joan Miró o Paul Elouard. Duchamp participa en
una exposición titulada Mexique. Frida zarpa a Nueva York, después de romper
con Muray. Se divorcia de Rivera tras su vuelta a Méjico. Es entonces cuando
pinta Las dos Fridas, donde plasma la angustia que le produce la separación. La
obra, que muestra dos retratos de Kahlo simétricos, desarrolla un tema dolorosa
para ella: el fin de una relación de once años, con sus altibajos, pero mas o
menos duradera. No se trata solo de una relación sentimental, sino también
intelectual. Diego ha sido su puntal durante estos años. El cuadro reproduce la
siguiente fantasía infantil, en palabras de la propia autora:
Recuerdo haber tenido seis años cuando viví intensamente, la amistad imaginaria
con una niña... de mi misma edad, más o menos. En la vidriera, del que entonces
era mi cuarto, y que daba a la calle Allende, sobre uno de los primeros cristales de
la ventana, echaba vaho. Y con un dedo dibujaba una puerta... Por esa puerta,
salía en la imaginación, con una gran alegría y urgencia, atravesaba todo el llano
que se miraba hasta llegar a una lechería que se llamaba Pinzon... Por la O de
Pinzon entraba y bajaba intempestivamente al interior de la tierra, donde mi amiga
imaginaria me esperaba siempre, no recuerdo su imagen ni su color, pero si sé que era
alegre. Se reía mucho sin sonidos. Era ágil y bailaba como si tuviera peso ninguno. Yo
le seguía todos sus movimientos y le contaba mientras ella bailaba, mis problemas
secretos, ¿cuáles?no recuerdo, pero ella sabía por mi voz, todas mis cosas...
Cuando regresaba de la ventana, entraba por la misma puerta dibujada en el

cristal. ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo había estado con ella? No sé, pudo ser un
segundo o miles de años... Yo era feliz. Desdibujaba la puerta y desaparecía. Corría
con mi secreto y mi alegría hasta el último rincón del patio de mi casa, y siempre
en el mismo lugar, debajo de un árbol de cedrón, gritaba y reía. Asombrada de
estar sola con mi gran felicidad, y el recuerdo tan vivo de la niña. Han pasado 34
años desde que viví esa amistad mágica y cada vez que la recuerdo se aviva, se
acrecienta más y más dentro de mi mundo...
Estas palabras, recogidas en su Diario Íntimo, se ven reflejadas en parte

en la composición; hay dos Fridas, una feliz, entera, en la parte izquierda; y
una triste y desgarrada, sangrienta, en la parte derecha. Ambas están unidas
por una fina vena que las rodea, y que inicia su recorrido en cada uno de
los dos corazones. Las venas unidas simbolizarían esa amistad imaginaria
de la infancia, representada como ella misma. La figura de la izquierda lleva
una falda y blusa tehuacanas, que son el traje tradicional mejicano. La de la
derecha lleva un vestido de estilo europeo. La figura triste lleva unas pinzas
quirúrgicas, pinzando la vena abierta que está sangrando. Quizás esta vena
representa todo el dolor sufrido a lo largo de una vida llena de intervenciones
médicas. La Frida de la izquierda tiene un corazón intacto, lleno de amor.
Porta en la mano la imagen de Diego.
Esta obra, la primera realizada a gran escala, configura un grito de

dolor extremo pese a la aparente serenidad de las dos figuras. Es un dolor
soterrado, pero presente.
Otra obra realizada es mismo año que destaca por su crudeza visual es
El suicidio de Dorothy Hale. El cuadro, encargado por una amiga, representa
a la actriz, que era amiga suya, en diferentes momentos de su trágica
muerte: en el momento de precipitarse al vacío, y cuando yace muerta
en el suelo, con un brazo seccionado, del cual sale un reguero de sangre.
También aparece un ángel que porta una sucinta cartela en que se da
la fecha y el lugar de la muerte, como si se tratase de una esquela leída
en el diario. Cabe destacar que la amiga que hizo el encargo no quiso
aceptarlo, escandalizada, al ver la obra. Quizás era esa una manera de
enfocar la muerte de una amiga desde una postura fría, objetiva, para
desligarse de sus sentimientos.
La otra obra que realiza ese año es La Tierra misma (dos desnudos).
En 1940 se ve acrecentado el prestigio de Kahlo como pintora, sus

dos lienzos más grandes: Las dos Fridas y La mesa Herida, se incluyen
en la exposición Internacional de Surrealismo, en San Francisco. Le
deniegan una beca de la fundación Guggenheim, pese a estar avalada
por Shapiro, Meyer, Rivera, Duchamp y Breton. El 20 de agosto Trotsky
es asesinado por Ramon Mercader. Frida es detenida e interrogada por la
policía mejicana, tras la huida de Rivera a Estados Unidos. Mas adelante,
viaja a San Francisco para ver al doctor Eloesser, que se opone a que
sea intervenida quirúrgicamente. Se le diagnostica una infección renal
y síntomas de anemia. Regresa a San Francisco, se reconcilia con Diego,
y el 8 de diciembre vuelven a casarse, para celebrar el 54 cumpleaños de
Rivera. Las obras que realiza este año son Autorretrato con pelo cortado;
Autorretrato con mono; El sueño o la cama; La mesa herida; Autorretrato
dedicado al doctor Eloesser.
En 1941 muere el padre de Frida, lo que la sume en una profunda

depresión que mermará gravemente su salud. Participa como fundadora en
el Seminario de Cultura Mexicana. Se realiza una exposición de su obra en
Boston. Pinta Autorretrato; Autorretrato con trenzas; Autorretrato con vestido
rojo y dorado; Autorretrato con Bonito; Yo y mis loros.
En 1942 se inicia la construcción de Anahuacalli, un museo en el que

se incluiría la colección precolombina de Diego. Se celebran en Nueva York
las exposiciones Retratos del Siglo XX y Primeros Documentos del Surrealismo.
Pinta Autorretrato con monos y loros.
En 1943, se realiza la Exposición de 31 mujeres en la Art of This Century

Galley, de Peggy Guggenheim. Pinta Raíces; Diego en mi mente; La novia que se
espanta al ver la vida abierta; Autorretrato con monos; Retrato de la Sra. Natasha
Gelman; Pensando en la muerte.
Hacia el final de su vida, su salud se irá empeorando paulatinamente. Hacia

1944, recibe baños en la espalda y debe utilizar un corsé continuamente.
Sufre gangrena en un pie. Inicia la escritura de su Diario Íntimo. Pinta Diego
y Frida, en el marco de una exposición retrospectiva sobre el autor mejicano.
En 1948, pide su reingreso en el Partido Comunista, después de darse de
baja como consecuencia del pacto Molotov-Ribbentrop (Diego no sería
readmitido hasta 1954). Rivera mantiene relaciones públicamente con la
actriz Maria Félix. En esta época realiza una serie de naturalezas muertas.
En 1950, Frida se ve sometida a seis operaciones de columna. Sufre

una infección por los injertos óseos. Debe permanecer un año entero
hospitalizada. Diego pernocta durante todo el tiempo en una habitación
contigua. En 1951 se ve confinada en una silla de ruedas. Se ve impelida a
contratar varias enfermeras y a tomar potentes analgésicos. En 1953 se realiza
la primera exposición personal de Frida. Muere el 13 de julio de 1954. Pese a
que la causa oficial de su muerte fue una embolia pulmonar, se sospecha la
posibilidad de que pudiera tratarse de un suicidio, en parte por una frase de
su Diario Íntimo: Espero que la salida sea afortunada y espero no volver jamás
© Editorial UOC 105 Epílogo
Epílogo
Frida es el ejemplo de una persona que pese a sufrir durante toda su

vida, fue capaz de desarrollar una actividad artística y una vida personal
y social muy intensa.
Es su forma de canalizar la intensidad del dolor de una manera positiva,

y de vender la frustración que sentía lo que le da fuerzas para realizar su
actividad de una forma continua.
Convierte su emoción dolorosa en un acto de autoafirmación,

trascendiendo el dolor y el propio sufrimiento para crear un mundo propio
de plasmación pictórica.
Es una mujer que no se conforma en que el dolor la haga desaparecer como

persona y lo canaliza para mostrar al mundo la fuerza de alguien que, debilitada
físicamente, asaltada por el dolor y con una constante preocupación por sus
recaídas, no permite que ese sea su único valor y lo convierte en arte.
Con sus cuadros pide, quizás ayuda. Pero de una manera subconsciente,
ya que la impresión que de ellos se deriva es que no se sentía comprendida.
No entendía el sentido de tanto dolor. Se muestra al mundo tal y como es,
como en una autodiseccion. Su entrecejo sería una suerte de barrera para
defenderse del daño exterior, de la visión de los demás.
En definitiva, la obra de Frida, con toda su complejidad, nos muestra

una época convulsa, de cambios, no sólo para la artista, sino también para
una época, principios del siglo XX, en que el mundo empezó a cambiar
demasiado deprisa. Y con él, el lenguaje artístico.
© Editorial UOC 107 Bibliografía
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La Experiencia Del Dolor de Mercedes Torres

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La experiencia

Primer edición en lengua castellana: Diciembre 2006

©Mercedes Torres y Victoria Compañ, del texto

Realización editorial: I.N Ediciones

Depósito legal: B-53.179 - 2006

Capítulo I - Qué es el dolor..................................................................... 7

Capítulo II - Fisiología del dolor ........................................................ 23

Capítulo III - La medida del dolor ..................................................... 29

Capítulo IV - Tratamientos del dolor ................................................ 53

Capítulo V - Prevención del dolor...................................................... 79

Capítulo VI - La experiencia del dolor: Casos reales ..................... 85

Bibliografía .......................................................................................... 107

El texto que presentamos tiene como intención fundamental divulgar de

Agradecemos al Sr. Daniel Muntanyà su colaboración con la biografía

Si este libro consigue generar esperanza en aquellas personas que sufren

1. Signiﬁcado del dolor

El dolor es una experiencia universal. Todo el mundo ha sentido dolor

Ante la cuestión de si el dolor tiene un signiﬁcado no se puede responder

1.1. Aspectos históricos

En la antigua Babilonia, todo lo relacionado con la medicina era tratado

bien a la acción de un espíritu o demonio que se introducía en el cuerpo a

En la India se atribuía el dolor humano a la frustración de los deseos, la

En China se concibe la salud en términos de equilibrio. Una persona sana

En la antigua Grecia se pusieron los cimientos de la tradición médica

En la antigua Roma, Celsus (Celsius) consideraba que el dolor estaba

relacionaban con las funciones motoras y un tercer tipo de nervios que se

Los párrafos anteriores pretenden ser un ejemplo muy sucinto del

1.2. Aspectos culturales

En el ámbito de lo que podríamos denominar culturas occidentales,

Resaltaremos algunos aspectos de un estudio realizado por Streltzer

2. Formas y taxonomía del dolor

Tradicionalmente se han utilizado dos términos para diferenciar el

La clasiﬁcación universal de los síndromes de dolor crónico ha sido y es

Anatómica Basada en la localización corporal del dolor.

Duración Según la permanencia temporal del dolor

Etiológica Distingue principalmente entre dolor somatogénico

Severidad Utiliza una escala nominal, ordinal o de intervalo

Mecanismos Esta clasiﬁcación establece una separación entre en

Todas estas clasiﬁcaciones presentan la característica común de

Eje I.- región del cuerpo.

Eje II.- sistema cuyo funcionamiento anormal puede producir dolor.

Eje III.- características temporales del dolor y patrón deocurrencia.

Eje IV.- establecimiento por parte del paciente de la intensidad y el

Eje V.- etiología probable.

Mediante este tipo de clasiﬁcación puede establecerse un código numérico

En el capítulo 3 de este mismo texto incluimos las formas de evaluación

3. Los síndromes frecuentes del dolor

Como hemos podido comprobar en los apartados anteriores, una de

Las migrañas se han descrito como dolores generalmente unilaterales,

se combinan factores internos y estímulos externos, este hecho provoca

Las cefaleas de tensión se localizan generalmente de forma bilateral en

El modelo explicativo de las cefaleas propuesto por Bakal y Kaganov (1979) se

- La consideración de todas las cefaleas como una perturbación única

- En el modelo biopsicosocial han de conjugarse las características biológicas

- Tanto la evaluación como el tratamiento de la cefalea incluye la

En nuestro país, autores como Vallejo y Labrador (1984), han analizado

Diversos estudios realizados fundamentalmente en EEUU, indican que las

3.2. La artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por

La sintomatología asociada a este tipo de perturbación es sumamente

todavía desconocida pero se sabe que, en la artritis reumatoide, se produce

El cartílago articular está formado por una red tridimensional de ﬁbras

la sobrecarga debida a diferentes tipos de actividad o las deformaciones

Generalmente, el dolor aparece cuando la articulación se mueve, en