EMPRESA EAGLETRADE S.

A
CODIGO Fecha de realización
HCL 000-00
OCUPACIONAL √ Localidad PICHINCHA
Elaborado Aprobado Implementación Medicina O.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos y Nombres Edad Género Fecha de Nacimiento Cédula

Estado civil Instrucción Teléfono Celular

Lugar de Nacimiento Dirección Provincia
Ocupación Correo barrio
Referencia Dirección Provincia
Relación Teléfono Grupo Familiar N°

DESCRIPCION LABORAL
Puesto de Trabajo Nombre del Cargo Fecha de Ingreso Horas Laborales Horario

Área de trabajo Tipo de trabajo Dirección de la Empresa Ciudad Lugar de Trabajo Antigüedad
Pifo Pifo
Actividad de la Empresa Tipo de vinculación Tipo de Emprresa Dependencia Teléfono
Mantenimiento
Breve Descripción del Cargo

PROBABLES FACTORES DE RIESGOS

Físicos Mecánicos No Mecánicos Químicos
Biológicos Psicosociales Ergonómicos Especiales
HISTORIA OCUPACIONAL Y EXPOSICIÓN
Empresas
años/mes de
Cargos desempeñados Físicos Químicos Carga Física Biológicos Psicosociales Mecánicos
exposición
Labora o laboró

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES Y / O ACCIDENTES OCUPACIONALES

Empresa Cuál?
Empresa Cuál? Día Mes Año
Enfermedad Profesional Pérdida de la capacidad laboral
Accidente de Trabajo Pérdida de la capacidad laboral
Tipo de accidente Tipo de enfermedad
Causa del accidente Causa de la enfermedad
Lesiones Incapacidad
Descripción de la incapacidad
Breve descripción de la enfermedad profesional
Breve descripción del accidente laboral
Observaciones