FICHA DE DATOS DEL DOCENTE FORTALECIDO CON EL PROGRAMA

Datos generales
REGIÓN
FECHA RECOJO
DE
INFORMACIÓN
DRE
UNIDAD EJECUTORA
UGEL

CÓDIGO
MODULAR
DONDE LABORA
EL DOCENTE
DIRECCIÓN PROVINCIA

DISTRITO CENTRO POBLADO

Primaria ( ) TIPO DE IIEE
NIVEL Secundaria (Polidocente,
() Unidocente, multigrado,
EIB)

Aula/s que tiene a su cargo

N° ALUMNOS
MATRICULADOS: N° DE ESTUDIANTES CON
…… NECESIDADES
GRADO/AÑO:
SECCI …… N° ESTUDIANTES ESPECIALES:
AULA 1° ( ) 2° ( ) 3° ( )
ÓN: EXTRAEDAD:…………… ……….
1 4° ( ) 5° ( ) 6° ( )
……… CANTIDAD ¿CUÁLES SON ESTAS
DE NECESIDADES?
MUJERES
… …………………………….
CANTIDAD
DE
HOMBRES
……
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS: NECESIDADES
GRADO/AÑO: …… ESPECIALES:
SECCI N° ESTUDIANTES
AULA 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) …… ……….
ÓN: EXTRAEDAD:……………
2 4° ( ) 5° ( ) 6° ( ) CANTIDAD ¿CUÁLES SON ESTAS
………
DE NECESIDADES?
MUJERES
… …………………………….
CANTIDAD
DE
HOMBRES……
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS: NECESIDADES
GRADO/AÑO: …… ESPECIALES:
SECCI N° ESTUDIANTES
AULA 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) …… ……….
ÓN: EXTRAEDAD:……………
3 4° ( ) 5° ( ) 6° ( ) CANTIDAD ¿CUÁLES SON ESTAS
………
DE NECESIDADES?
MUJERES
… …………………………….
CANTIDAD
DE
HOMBRES……

Datos Personales
DNI APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO NOMBRES
TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO CORREO ELECTRÓNICO
(Personal) (PerúEduca)
ÚLTIMO CURSO
AÑO DEL ÚLTIMO CURSO
EN PERUEDUCA
Castellano…………..(
)
Quechua…………….(
)
LENGUA MATERNA
Aymara………………
( ) Ashaninka..............( )
Shipibo.....................( )
Awajun...............( )
Otra lengua nativa… ( )
Lengua extranjera…..( )
 Quechua…………… (
)
Aymara………………
( ) Ashaninka..............( )
Sí ( )
¿Habla una ¿Cuál es la segunda Shipibo......................( )
segunda lengua? No ( ) lengua que habla? Awajun.......................( )
Castellano…………..
( ) Otra lengua
nativa….( )

Especificar:
Castellano…………..(
)
Quechua…………….(
¿Cuál es la lengua que
¿Habla la lengua de Si ( ) )
habla la mayoría de sus
sus estudiantes? No ( ) Aymara………………
estudiantes?
( ) Ashaninka..............( )
Shipibo........................( )
Awajun...............( )
Otra lengua nativa… ( )
Lengua extranjera…..( )
Nombrado ( Escala I ( Escala II )
) )( )
ESCALA MAGISTERIAL
Contratado Escala III ( Escala IV ( )
CONDICIÓN LABORAL (Solo si condición
( ) ) Escala Escala VI )
laboral es Nombrado)
IEGECOM V ((
( ) IEGEMU Escala VII Escala VIII
() () (

¿CUENTA Sí ( ) TIPO DE ESTUDIOS Superior universitaria

CON No ( ) SUPERIORES
ESTUDIOS ( ) Superior no
SUPERIORE (Pasar a tiempo de experiencia) universitaria ( )
S?
Estudiante ( ) Egresa (
GRADO AÑO DE EGRESO
Bachiller ( do )
ACADÉMICO MÁS (de estudios de
) Titul (
ALTO Master ( pregrado)
ado )
) Doct ( )
or
CARRERA ESTUDIADA:
¿TIENE Sí ( )
(Solo si NO tiene
FORMACIÓN NO ( )
formación docente)
DOCENTE?
ESPECIALIDAD Primaria ( ) Si es otro, Especificar:
(Solo SI tiene formación Secundaria ( )
docente) Otros ( )
Matemática ( ) Si es otro, Especificar:
ÁREA DE
Comunicación ( )
ESPECIALIZACIÓN
Comunicación en lengua originaria
(Solo para nivel
( ) Ciencia y tecnología ( )
secundaria) Otro ( )

Tiempo de experiencia
TIEMPO DE
Años....…..
EXPERIENCIA COMO To Sector Años....….. Sector Años.……….
Meses…….
DOCENTE DE AULA tal público Meses……. Privado Meses………..
(Público o privado)

Sobre tecnología
¿Cuántas
Cantidad ¿Cuenta
Sí ( horas al día
¿Cuenta con conectividad? usted con Si ( )
) cuenta con de
tableta? No ( )
No conectividad? horas:
() ……
¿Cuántos
¿Su tableta cuenta con plan de Sí ( estudiantes
Cantidad de estudiantes…..
datos? ) de su aula
 No
()
cuentan con
tabletas?
Especificar qué formación o cursos que haya llevado (Puede marcar más de una)
a. Alfabetización digital
¿CUENTA CON ALGUNA Sí ( )
b. Uso de la tableta en las experiencias de aprendizaje
FORMACÓN EN LAS NO ( )
TIC? c. Gestión de entornos virtuales para la evaluación formativa
d. Competencia digital
 e. Herramientas tecnológicas para el monitoreo, seguimiento y retroalimentación
e. Otros (especificar...................)

Acompañamiento pedagógico
¿HA RECIBIDO Si ( )
ACOMPAÑAMIENTO ¿CUÁNTO TIEMPO HA
No ( )
RECIBIDO
Años………..
PEDAGÓGICO Meses………..
PRESENCIAL? ACOMPAÑAMIENTO?
(NO CONSIDERAR ESTE AÑO)
¿HA RECIBIDO
ACOMPAÑAMIENTO ¿CUÁNTO TIEMPO HA
Si ( )
RECIBIDO
Años………..
PEDAGÓGICO No ( ) Meses………..
VIRTUAL? ACOMPAÑAMIENTO?
(NO CONSIDERAR ESTE AÑO)

Visitas y GIA de acompañamiento

¿FUERON ¿FUER
¿RECIBIÓ VIRTUAL ¿PARTICI SI LA RESPUESTA ON
SI LA RESPUESTA ES
VISITAS DE ES PÓ EN ES SÍ, ¿EN VIRTUAL
SÍ, ¿CUÁNTAS
AÑO ACOMPAÑAMIE Y/O ALGÚN CUÁNTOS ES
VISITAS DE
NT O DURANTE PRESENCIA GIA GIA PARTICIPÓ EN Y/O
ACOMPAÑAMIENTO
EL AÑO? L DURAN ESE AÑO? PRESENCI
RECIBIÓ EN ESE
ES? (Puede TE EL AL ES
AÑO?
marcar más AÑO? (Puede
de una) marcar
más de
una)
Virtual N° de GIA: Virtual
2020 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Sí ( ) No ( ) ……………
() ()
…………
Presencial Presencial
() ()
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2019 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Presencial Sí ( ) No ( ) …………… Presencial
………… () ()
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2018 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Presencial Sí ( ) No ( ) …………… Presencial
………… () ()
Virtual N° de GIA: Virtual
2017 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Sí ( ) No ( ) ……………
() ()
…………
Presencial Presencial
() ()
Virtual N° de GIA: Virtual
2016 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Sí ( ) No ( ) ……………
() ()
…………
Presencial Presencial
() ()
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2015 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Presencial Sí ( ) No ( ) …………… Presencial
………… () ()
Virtual N° de GIA: Virtual
2014 Sí ( ) No ( ) N° de visitas: Sí ( ) No ( )
() …………… ()
…………
Presencial Presencial
() ()