I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 88 años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: Indirecta Confiabilidad: No refiere

1. FILIACIÓN
● Nombre y Apellidos: No refiere
● Edad: 88 años
● Sexo: Fememnino
● Raza: No refiere.
● Estado Civil: No refiere
● Religión: No refiere.
 ● Grado de Instrucción: No refiere.
● Ocupación: No refiere
● Fecha y Lugar de Nacimiento: No refiere
● Procedencia: No refiere
● Domicilio: No refiere
● Persona Responsable: No refiere

2. PERFIL DEL PACIENTE

● Datos Biográficos: No refiere
● Modo de vida actual: No refiere
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Cefalea y dolor de pecho
T.E: 2 dias Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Padece de hipertensión arterial desde hace 30 años en tratamiento irregular con losartan
50 mg vía oral cada 12 horas e hidroclorotiazida 12.5 mg vía oral cada 24 horas.
Hace una semana, por problemas de pandemia no acudió a su consulta y dejó de tomar su
tratamiento desde hace 3 días.
Hace 2 días cursa cefalea global de leve intensidad que el día de ingreso se torna de
moderada intensidad además de asociarse a mareos y dolor de pecho a nivel
retroesternal, tipo hincada, de leve intensidad y episódico.
Funciones biológicas: No refiere

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

No refiere.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
No refiere.

EXAMEN FÍSICO:

Examen general
● Signos vitales: PA: 194/96 mmHg,FC: 56 latidos x minuto, FR: 20 respiraciones x
minuto, T°: 36.5°C.
● Aspecto general: Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
Examen regional
 ● Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular.
● Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y bradicardicos. Soplo sistólico,
foco aórtico, de intensidad II/VI no irradiado.
● Aparato neurológico: No focalización neurológica. No signos meníngeos.

EXÁMENES DE LABORATORIO:

SE LE REALIZÓ UN ECG:
Descripción del ECG presentado en la paciente:

· Ritmo cardiaco

- Determinamos el ritmo si es Sinusal

- Onda P: Positivo en derivadas II, III y aVF.Negativo en aVR.P antes de complejo QRS
- Determinamos si el ritmo es regular
- Distancia entre R y R son equidistantes

· Frecuencia Cardiaca:

- 1500/ # □ pequeños entre 2 complejos QRS sucesivos→ 1500/27 =54

· Eje cardiaco Normal

· Ondas PQR positivas en DI y AvF

. Onda P:

- Presente en todas las derivadas, Duración: <0.12 (0.8), Amplitud: <0.25 mV

(<0.2),Polaridad positiva en: I, II y AvF.Polaridad negativa: en avR

· Intervalo PR: Duración 0.12 – 0.20 seg

· Complejo QRS:

- Duración: Complejo QRS: 0.08-0.12 seg. Onda Q: <0.04, Onda R > Onda S, En V1 la onda S
> Onda R.
- No evidencia hipertrofia , No infarto , onda T negativas en V1,V2,V3,V4,V5. Más notorias
en V4 Y V5

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

1. Mujer 7. Lucidez
2. 88 años 8. Orientación en tiempo,
3. HTA (tratamiento espacio y persona
irregular) 9. Hipertensión
4. Cefalea global 10. Taquicardia
5. Mareos 11. Ruidos cardiacos
6. Dolor de pecho rítmicos y bradicardicos
12. Soplo sistólico, foco
aórtico II/IV
13. ECG: Onda T invertida
V1-V5
14. Anemia
15. Hiperglucemia
16. Creatinina elevada
17. Urea elevada
18. Hiperkalemia
 Datos Problemas de Salud Hipótesis diagnóstica
HTA desde hace 30 años Crisis Hipertensiva ● Emergencia hipertensiva por
Tratamiento irregular con isquemia subendocárdica secundaria
Losartán e hidroclorotiazida a hipertensión
PA: 194/96
Cefalea
Mareos

Soplo sistólico en foco aórtico Estenosis aórtica ● Estenosis aórtica degenerativa por
II/VI no irradiado calcificación
Bradicardia
Mujer de 88 años
Hipertrofia ventricular izquierda

Mujer de 88 años Enfermedad renal ● Nefropatía Hipertensiva.

Urea: 72 mg/dl (azoemia) crónica estadio 4
Creatinina: 1.6 (TFG:28) reagudizada
Potasio: 5.5

Mujer de 88 años Síndrome de dolor

Dolor retroesternal tipo hincada torácico
ECG: Ondas T negativa en
precordiales v1, v2, v3, v4, v5

HTO disminuido Anemia

Glucosa aumentada: 146 Hiperglucemia

H1: Emergencia hipertensiva por isquemia subendocárdica secundaria a hipertensión

La fisiopatología de la hipertensión está ligada al IM como un factor de riesgo, un factor
aterogénico y un factor hemodinámico con efectos profundos sobre la morbilidad y la
mortalidad. Durante una emergencia hipertensiva, el aumento de la presión arterial
genera estrés mecánico y lesión endotelial, que conducen a mayor permeabilidad,
activación de la cascada de coagulación y plaquetas y la deposición de fibrina. Este
proceso resulta en isquemia y la liberación de mediadores vasoactivos adicionales, lo cual
genera un círculo vicioso de daño permanente.

El sistema renina-angiotensina se activa a menudo, lo que conduce a más vasoconstricción

y a la producción de citocinas proinflamatorias como la IL-6.

Además, la actividad de NADPH-oxidasa se incrementa y genera especies reactivas de

oxígeno. Estos mecanismos colectivos pueden culminar en la hipoperfusión de algún
órgano, isquemia y disfunción, la cual se manifiesta como una urgencia hipertensiva.
H2: Estenosis aórtica degenerativa por calcificación

Conforme pasan los años, se produce una

acumulación de calcio en la válvula. Este
mineral se encuentra en la sangre y a
medida que la sangre fluye sobre la válvula
aórtica, este se puede acumular causando
una calcificación.

Es muy probable que estos depósitos de

calcio nunca generen problemas. En general,
la estenosis valvular aórtica relacionada con
la edad avanzada y con la acumulación de
calcio no causa síntomas hasta los 70 u 80
años (LA PACIENTE TIENE 88 AÑOS). Sin
embargo, en algunas personas (sobre todo
las que tienen una válvula aórtica con una
anomalía congénita) los depósitos de calcio pueden provocar la rigidez de las cúspides de
la válvula a temprana edad.

Los depósitos de calcio en la válvula cardíaca no están vinculados con la ingesta de

tabletas de calcio ni con tomar bebidas fortificadas con calcio.
H3: Nefropatía Hipertensiva.

La nefropatía hipertensiva tiene relación con un trastorno nocivo del riñón provocado por
una persistente altura de la presión arterial.

Se le llama además nefroesclerosis o nefroangioesclerosis, que significa endurecimiento

renal como consecuencia de la sustitución del tejido renal por exuberante material
colágeno.

Fundamentalmente la hipertensión arterial, se acumulan en los riñones un material

hialino (amorfo y homogéneo), en especial en los muros de las pequeñas arterias y
arteriolas, realizando que sus paredes se vuelvan más gruesas y la luz del vaso más
angosta: arteriosclerosis hialina. La consecuente isquemia genera atrofia tubular en el
riñón, fibrosis intersticial, alteraciones glomerulares (algunas leves, otras escleróticas) y
fibrosis periglomerular.4 Generalmente el mal, tanto al parénquima renal como a su
vasculatura, es paulatino, evolutivo y sintomáticamente silencioso. En estados avanzados,
las heridas generan insuficiencia renal.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Lectura del electrocardiograma

● Realizar incorrectamente el examen físico
● No tomar en cuenta el tratamiento irregular que lleva el paciente
● Se le debe pedir al paciente los antecedentes puesto puede influir en el
diagnóstico posterior
● No haber tomado las funciones biológicas ya que las mismas nos indica el estado
que presenta el paciente y ayuda con un mejor diagnóstico
 ● Asumir de manera errónea un diagnóstico sin haber interpretado correctamente el
examen físico, los exámenes de laboratorio y el ECG.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al

diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Determinación de troponinas: Pedimos este examen con el objetivo de

monitorear una posible isquemia subendocardica, puesto que estamos
sospechando de que esta es la causa de la emergencia hipertensiva.

De esta forma, dentro de 1-3 horas deberíamos evidenciar elevación de los niveles
de troponinas para corroborar la hipótesis diagnóstica.

- Ecocardiograma: Pedimos esta prueba de imagen con el objetivo de evidenciar y

analizar el patrón de contractibilidad de los distintos segmentos del ventrículo, en
especial la pared subendocárdica, además, esto nos permitirá de igual manera
analizar la situación de la válvula aórtica, para tener certeza de que se trata de una
estenosis por calcificación.
- Albúmina en orina: Estamos planteando una enfermedad renal crónica, por lo que
es necesario clasificarlo tanto por el valor de la tasa de flitración glomerular como
por el grado de proteinuria.

- Hemoglobina glicosilada: tenemos una glicemia de 146 mg/dl, lo que podría ser
sugestivo de una diabetes mellitus tipo 2, ya que se suelen asociar mucho con la
hipertensión arterial crónica, tomando en cuenta que el examen de laboratorio
que se le realizó a la paciente es el de glucosa al azar, tener una hemoglobina
 glicosilada mayor a 6.5 nos apoyaría en el diagnóstico de diabetes o en el descarte
de la misma.

- Constantes corpusculares, perfil de hierro (sideremia, transferrina): Como

estamos planteando anemia ferropénica y por deficiencia de eritropoyetina
asociada a enfermedad renal crónica, es necesario conocer las constantes
corpusculares y el perfil de hierro, ya que nos permite corroborar el origen. En
caso el perfil de hierro sea normal, entonces podemos decantarnos por un déficit
de eritropoyetina.

Prevención Primaria:

❏ Promover un estilo de vida saludable.

❏ Mantener un peso adecuado

 ❏ Evitar consumo de alcohol, tabaco y drogas.

❏ Mantener un equilibrio emocional, evitando el estrés

❏ Evitar aporte excesivo de sodio

Prevención Secundaria:

❏ Llevar un adecuado tratamiento

❏ Hacer ejercicio físico 30-45min al día

❏ Dieta balanceada.

Prevención Terciaria:

❏ Control del tratamiento que esté siguiendo

❏ Realizar seguimiento de complicaciones sistémicas

❏ Monitorear presencia de otros factores de riesgo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ROSAS-PERALTA, Martín, et al. Complicaciones cardiovasculares de la crisis

hipertensiva. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2016, vol.
54, no S1, p. 67-74.