Fiduciaria Bogotá

Ciudad Código Nombre de Oficina

s Florencia 2021¡ 03 103
FORMACIÓN DE LA EMPRESA
( Nombre de la Empresa o Razón Social INIT(2)
)tNQIASAS ID EXTRANJERO o
a Fecha de Constitución
07-04-2011
tCiudad de Constitución
Florencia
!País de Constitución
COLOMBIA t Tipo de Empresa Privada O Pública O Mixta
Clase de Entidad Oficial: (Orden) Nacional QDepartamental QMunicipal QDescentralizada 1 Clasificación CIIU
O otra Cuál? (Tomado de la declaración de renta) 17 ¡1 ¡1 ¡ 2 ¡
Detalle de la Actividad Económica Actividades de ingenlerla y otras actividades conexas de consultarla técnica f Número de Empleados
Ventas Promedio Anuales
Dirección de la Oficina Principal f (En millones de pesos)
Teléfono 436 8215 fcelular l Ciudad Florencia I Departamento Caqueta
jPaís
Colombla

Total Aotlvo• $ 7U58.7Q6.000 I Total Pasivos $ 6.657.665.000

Total Ingresos Mansualea S 2.593,435.083 I Total Egreaoa Mensuales $ 1.087.019.A17
Total Otros Ingresos Descripción Otros Ingresos } Fecha de Corte Información Financiera:
(No operacionales, diferentes a la actividad principal) 2020 j 12 f 31
Realiza Operaciones
en Moneda Extranjera?
os, NO l lipo de Producto {Monto [Moneda

¡� País rCiudad rombre de Entidad

l No. de Producto ripo de Operación: Ingreso
Egreso
o
o
Apellidos y Nombres (Completos) del Representante·Legal }Correo Electrónico
CRUZ !HERMIDA l HUMBERTO l contactenos@ingsa.co

No. 14.226.459
I
Identificación tl) C.C. QC.E. QPAS Lugar y Fecha de Nacimiento
1 Florencia t 01 /01 M957 I Dirección f Teléfono
436 8215

Apellidos y Nombres CRUZ HERMIDA HUMBERTO Teléfono 436 8215

Cargo REPRESENTANTE LEGAL Correo Electrónico contactenos@ingsa.co

Nombre o Razón Social Tipo de Documento

10 EXT.Oc.c.O e.E.O PAsO TI O R.c.O NITO
,1 No. Identificación ¡ Participación
%
Dirección Ciudad tPEP: SIO
NoQ ¡ País raís de Residencia -Físcal
t No. Identificación Tributaria

Nombre o Razón Social Tipo de Documento

ID EXT.Oc.c.O e.E.O PAsO TI O R.c.O NITO
,1 No. Identificación ¡ Participación
%
Dirección Ciudad PEP: SIQ
NOQ I I País raís de Residencia Fiscal
í No. Identificación Tributaria

Nombre o Razón Social Tipo de Documento

ID EXTOc.cD. e.E.O PASO TI O R.C.0 NITO it No. Identificación ¡ Participación
%
Dirección Ciudad { PEP: SIQ
NOQ ¡ País raís de Residencia Fiscal
i No. Identificación Tributaria

Nombre o Razón Social Tipo de Documento

ID EXT.Oc.c.O e.E.O PASO TI O R.c.O NITO il
No. Identificación
¡ Participación
%
Dirección Ciudad PEP: SIQ
NOQ t I País raís de Residencia Fiscal
I No. Identificación Tributaria

Nombre o Razón Social Tipo de Documento

ID EXT.Oc.c.O e.E.O. PAsO TI O R.c.O NITO
IJ
No. Identificación
¡ Participación
%
Dirección Ciudad J PEP: SIQ
NOO ¡ País raís de Residencia Fiscal
I No. Identificación Tributaria

PRODUCTOS A soucn¡

Fiducia de Administración O Fiducia de Inversión O

!, Dinero O Inmueble O Otro N. de Identificación del Bien valor

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il SER\ftctOS A SOUCITAR
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1!::=_P_a_ra_: e Extra ct_o_s_o_ , o Diari_ d _s
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e _l- Si usted desea recibir su extracto impreso, marque esta casilla Q "
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En_v_º-M- e
n_su_ ª _
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INSCRIPCIÓN USUARIO PRIMARIO 1
�
Desea utilizar el servicio de acceso a la página de íntemet y solicitar TOKEN SI O NOO
3
Nombre Usuario Primario c:c:· Celular Ciudad -------------
Direeción Para Envi Correo- Electrónico Autorizado Teléfono Contacto -----------
Rol Usuario Primario: 8 usuario primario de la-empresa solo tiene la propiedad de crear usuarios dentro de la misma con el objeto de permitirles a los usuarios secundarios
consultar yto grabar transacciones, además de inactivar desbloquear y modificar los usuarios creados.
INSCRIPCIÓN USUARIO SECUNDARIO
Nombre Usuario Secundario .e.e. Celular Ciudad -------------
Dirección Para Envi.,_ correo ElectrónicoAotorizado Tel Contacto ----Ext _

Nombre Usuario Secundario- e.e. Celular Ciudad -------------

Dirección Para Envi orreo Electrónico Autorizado Tel Contacto Ext ----------
"ObHrvaclón: Si requiere asignar Token a más de dos usuarios secundarios favor diligenciar otro formato y anexarlo".
 SOLICfflJD IE GPG

Deseo remitir instrucciones a través de correo electrónico cifrado GPG SIQ NOO Correo Electrónico

Las personas autorizadas para confirmar telefónicamente las operaciones y servicios son:
Nombre e.e: Nº earQO--------------------
Teléfono Ext Celula E-mail _
Nombre----------------------� C.C:Nº cargo _
Teléfono Ext Celula.________________ E-mail _
.Nombre e.e: Nº eargo, _
Teléfono Ext eelula E-mail

Estimado Inversionista, seftale oon una x su oategoria

1. lnverslonlsta Profesional
Si Q.Jml)!e con una de las siguientes ca-acterísticas:
o
Tengo un palrimonio igual o superior a diez mil (10.000) SMMLV
Soy tituar de un portafolio de inversión de valores.igual o superior a cinco mil (5.000) SMMLV
Herealizado directa e indirectamente quince (15) o más operaciones de enajenación o de adquisición, durante un periodo de sesenta (60) días calendario en un tiempo que no supere
los nos (2) años anteriores a este momento. (El valor agregado de estas operaciones debe ser igual o superior al equivalente a treinta y cinco mil (35.000) SMMLV
Tengo vigente la certificación de profesional del mercado corno operador, otorgada por un organismo autorregulador del mercado de valores
, Soy un organismo financiero extranjero y multilateral
Soy entidad vigilada por la superintendencia financiera de Colombia

2. Cliente Inversionista
Seleccione la casíRa si cumple la siguiente caracteri stica:
No tengo la calidad de·inversíonista profesional
o
Estimado Inversionista, señale con una x su perfil de riesgo
CONSERVADOR
Es aquel cliente cuyo ol)jetivo de inversión es la conservación del �al con alternativas de inversión que impliquen baio riesgo y alta 6quidez. Ante diferentes opciones de
inversión, preferirá aquella que minimiza el riesgo, saaíficando rentabiltdacl. Su portafolio estará mayoritariamente compuesto por inversiones en renta fija. Q
MODERADO

Q.
¡lsri!���- cliente que busca obtener un equilibrio entre rentabilidad y crecimiento del capital, por lo que admite una exposición moderada
Su portafolio estará compuesto 10% - 30% en renta variable y lo restante en renta fija.

rn!:�� :���a':,¡�����:'"5���;���
DINÁMICO
su rentabilidad admitiendo una exposición significativa al riesgo. Una parte importante de su portafolio podrá estar
Q
*Si el inversionista no selecciona un perfil, se entenderá que el perfil al-cual pertenece será Conservador" ,,

Oedan,<J,1e::1}mirl.�riefw1i..w,oogenffdl:oyprcMenendiredamentedefde6canc.todetaa�econ6micavoc:uoación&11t\atadaenel�etetcerodetprnen&err:>mUario,kJl.cuales:s.edMarrolandeconfonnidadalmarcomga6ynonnatiYoColombianavlgerte.:nNDa<i"nifiréqueterc�os
eíec:ulendepó5banomb'emk», confondopt�deotra (s)pers.on., (1). l)Oepreuntarse cualquief�ahlairlormaciónsurnlniltrada enelpresentefonrülfioosjwleg,ara a�l!laiglnlCW�r,eia dnctb enef�Segt.l'Kiode esta dedaraádnal.f:ortlo•l•Fkfudaria
8ogotja�rnl&einxiJct05;

l:n calidádde ..... detrirdorm&dón �yonadiciónycond!ltnentodelnauklrizacionl:&��aAOUC:&ARIABOGOTÁSA,aulorilode..,..,...,..__,pr...,¡.591klgal"apagori,nir�a AOUClARIABOGOTÁSAya f.U$f....,_,, �aoc.adas "

ovincul9d-.,awnwr,itoeontrc:únte,a._..._,�.�oWICl.8das.desuffllllril.(.n....._1..ASENTIOAOESAUTORIZ.A(),'Siyaws.�.cesionariosoaquiien,..,,_....uoctentBS&S�.,.aquedirectamenteoetrav'5deterc.os.,rHlcenel
lt'alamiemo�oen l.apolllicaCHl�delafmpec:tiAentidad,1tnmediosffucos,�oporcwilquiwolro,sobr-=miinfonn.ci6nperson.t(en�•"'OiMos�yp,M"ala&�finalid,ideca.Pfomodonar,oomerdalizaruat,ecer,demanetaindiridU.oconjunta,
*'SP'odudos'lios.t"Vido&oprodudosyserw:iosohcidol.enllllien:z:acamerc:illl,a�'5,·de�n-.dioocanal.. opwe�r,oplmilar o�elporWaio·deproduc:tc,gyloMf'\iiciol.�olr.aido5.b.Como�de�ent11apar;pre,,contr�.
contractuales y po5M)Ofltrklu*'5.para�y/omanlen«CUlllquierrellc:i6nCOflllrac:tual,�oomopWtede9'o,k>&.�npropóüo5:l�basesdedailosy1Jetnilarta..-iu,aylo�dtoprodudOly/owtY�..,_AOUCIARIABCK)OTÁSAo en�
da LAS ENTIOAOESAUT�AS. i. Evllluar ñNQoa demadosde la rel9dón conndUaf potencial,� ocanc:Mda, ii. Realizar, vlllidllr, •utorizat o '#edic.aftr� induy9ndo. cvando SN ,-queñdo, .. contult• 'I reproducdón dedato6senü:llestaM:Scomo • h�. frMOM
ovoz,�.Obten«conodmienlodtilpe,fll comerc:ufotlanuCdonaldeltiUar,qa,.pwmllldefmJrlo&produdo&queMacomodana""sguao&ypnrfereru:ill•Mcomp,a,lllnacitniilnto.,.modificadón,c.tet,racióny/o�de�directas.contingentesoindir.etn,elincumplmiento
ct. ... �que�•conAOUaARJABOGOTÁSAoconaJalquierlef'cato,•c:ofttO�nDIMdadennilad6noont.._�1")6bit011deP11UO'l�t1edilicioconRouc:::.IARIABOGOTÁs.A.yJo�v.Conocetel..redoMluopertldones

��=:z.,�������c:-cr:., :. .:=::.�=-==�a:-�,.:::===.c:-i::::=:��.:.���=�.:
\li0Mliesactwa50�0 decualquierN!bnlez.aolnqueenelfub.wo...,.a eelet,tarconROl.JCtARIABOOOTÁSA,mnotruetntidad•fiMnciM'Hoc:omercilrilN, con�D9*adordetnlorl'Md6no�IIMbN-.ct.dalo60cualquierotra entidad sirnNrqueenun

d.ud.H�-.venc:iida:5MOllr'IOelllf,proaNOS,ct .. �......,. ... MMCÍol:,.,..,...,_hr.Ejatc:«-._......_�1os,.,.,..,,._.�cteOl:IWanza�y....,.._ylngetaoneC,ooneicnP8fllotiNnel".as,moo.t.lnot,ipdon••car110c11e11Autarodesu

�«.••óeicet0,1.l�de...,_.y��.sf.Proon11ry�.,�y.,......,.delol.�'1/0Mrw:iol:�JIO" .. ...,_.d..���..,.,nW'CuCM;......,,..cantradua)n,c�,vet1l8:ttnazNN
de produc:tos y/o Mntk:io5 ollwadot par FD.JCI.AAIA80GCJT'A. S.A. o por� dli LAS ENTW:WJE8 AlJTOAIZAOA8 o.,. 8'ed• cornerduN, � ..
.w�y .,......de CIWnd6n dltoonnnim de nwc:e compartld,I, d.Bllbonlry ,.,,artwn'ormación ntadbttc:e. encuesl• de utitlfac:c:ión,
mercado, induy..wto •�ct.CXlfUCUftM para dic:hos�. e.EnYw,........ �o.,._ a lr.vN de �INdlo p..-a ,.,._..fllndos, diwulgar"inl'OfflYción ...... co,pon0,-. al: uguridad, pr�. campatlu �.
�.de�.�o•��SCINO&.,MlefflOliudlto5�•irllomw'altlulwac.u•a.1nnow�•ec:tumdasenaw.�y/o511f1ricior..,1Mraconocerm�ocamlliol..,,.-CiilMIMde:�.Klcomo4Mf'aconocero&ros
�yJo produclos alNdcfo&.por�BOOOTASA.. LAS ENTl:>ADESAUTOAIZAOAS o s.ui; ... �. f.lJlwar a C.OOtKgestic,nes � fte$.lfandolaNCGiBcci611 y eintrwiga de intomad6n ar'lla au&oridadec. püblca opri,,adas., nadonales o U1� oon
C10n$*tinda50br9 AOUCIARIABOGOTÁSA. LAS 91111'.WJE.6HJTORIZA0"5 o50breSU5� �ylo Y111ic:io5, dJando y ....-,a pw11 ct..t�• ...,...,_�º�
�d.Nn,deésacs. � rtiferen&-. a la pre'lención de a
1tva.i6n fir.cal, lll'Vaidode ac:tivMyf� dllltemñ.mou mrogpn:ip61;1lo&�en.sa. par��. g.eru.z. .. Worff9Ci6n con la• dil•Mlf85 �decllit,m.deFDJCIARIABOOOTASA.. de LAS ENTKWJESAUTORIZADAS, de autoridadn:ylo erltiNdes
�yftten.en:J!,...,.c:omollR..,_.iaiMM:iaNfdlitEradoClwtysos....._�� ... ......._deintormaciónydllfN5encldillN5queí<>mW1part.dml&i&IIIRade6eQuridadSocWl.......,,.,..KM.�de&.erlicio5púbticosydat.WonlarncWI,
enlreotras, ,_..oesarm1s1a�pl'tlflim.dea1ollj,llosoc:WprincipalyCDIMD'o,ylocumplrCOft�......_ h..PorrazMadeugUrid.to�.S-wmplrnientoa._.._leol'aso�.i.Reoalltctwy.......,.8Nonnadónwrtofinancteracomo�ica
�oen�der.gue.dónde ....... t!lfhlljeA,,ditect.eo�oatrarisde......_�Aclrrismo,p.,allfectu.rlastBlenc::ionesq1Mc ......... otdenela�awtranjeraadcwme•IK�sobreelFATCA(foreignAccourltTax
�Ad)uotra&lwdlinMlimlawa....._par'*-..a.dcJra..l.VeridcatlKt.t'erencia�.sobNelrnanejodlt._cuentasy/oprodud0&quefigurwlanonaedtil1illlW,a&tcorno•�otratipodeiníorn:.dónsobre .. b'ansparenci.ayliciluddela6adMdades

�°'**'°"da
........._ k.Gfaberrye&c:Udwen w..lquw� .... �c:on FlOUCIARIABOGOTÁSA r�can�,con alflftdaque AOUCIARIABOGOT.4.SA ._..sc,po,tay medioproba&orio'láido•walquiBl"prncesojudkal,aliguatquecoport•delasop.ai;ionac
� I.ParaCDfl!liUbr.itlt.ambiar,�.r.pa,,wo�a Wormaci6n,c:uailquierentideddelsectorfinancÍefD o rea(. LAS ENTIDAOESAUTORIZADAS.irlormación acerca del n.ac:imia,:to. modific::aci6n, mn:iOn de obligaciones directac.. c:ontingentK

F-1CUCIARIAB000TÁS.Ay/01ermros, cma •tm. ....,. .....

o lndnclat:, irdonntd6n ...,,. del� .. ._� CU1bw novect.d.., � (Q'I ._ obipc::iones contraldas pera con AOUCfARIA BOGOTÁ &.A o LAS ENTIDADES AUTORIZADAS, y Nl �et.su endeudarniemo y compo,tarniento crediticio con la
de que .... incluido mi nombnty doc:umenloda tdentific8ci6n en lol; ragiuf06 de deUdon• rnoro.o& o c;oe, ..,...,._ nefilll*., lll �o. las operaciones ylo � vigent•J In qoe adquiera o an el futun:,
"'-'•• c4Mwwcon la FK:1J<:ViRfA8000TÁS.Ayl.AS EHTICWlESAUTOAIZAOAS. ta -.Cotb:ación t.cule alFJQJCIAAIA BOGOTÁ S.A no� par111a,portar, prOC81#y dwulga' ta infom..d6fl a loa opt,rador•de iníonn.d6n. sino e.roen para que ADUCIARIABOGOTA S.Apueda
�y�Womtad6nsobfemill��eontercero&,oonelsedor!Nl0Anllnaef0,elcun,plmientodllsusobigaciones,oontratoc,Mbite5depaoo.atc.ypa,aquelainfoonaci6nrepoftlldapUeda.,..cn:ulllrizNaporeloperadordeinf'omwc:ión.Estaautortcaci6n
oomprende .. irtormaci6n pn,Mf"IM, .,....._ y fututa ,.,_.,.. al"*'91jo, estado y eumplmientv M las obligadonaa, CDf'IIAfltogy Mf'Wicios con los sectores real, financien>y cualquierotrowcwo; ni.Pafa que los r�anteriafmante fMnCtOl'l8dol.permanezcan por elt6rminof1ad,o.,, la
...,, losfabd•la COftaCom4luc:::icwYlyfolosr.......... deceda uno de los Clf*'lador• delnformaci6n; n.Pal•q&Moen c-.o de que qu.oe alg'1n saldo ind.ltode alguna oblpd6no c:ontingencia, saldosdeintetaes, DDfniliclnM, gMlas, nM)oa.seguroso toalquierSUfM adeudada tli
FIOUCIARIAB030TÁSA.te•lwe•unacuen&aparcollRll"affliaqoydichaatiigaciOns.arllt)ortada•�aperadordltWonneción,n&comosu�-liempodemo,a,C.;o.Panl:ereduaf a11'11M5•�n.tio9$a'looe6edrónicoyenif8'*'illpc:wcua6q�
"1Mfio lecníco que ,-,a.� •. tuelquwCOffllllllOd6n y/o natifil:si6n que i. ENTIDAD deba hecer en cLmPlimiento de la normas ...,_ ti---. data,; p.Pare que mil. o.tos Pef'SOhllla& puedan ser utiizado& como medio de prueoa. Auloñn) a AOUC&ARIABOGOTA SA pwa Cl0ff1)art•
miSo.t.MPwsonalNoont..._........., • ._.,.� .. -.tidad.asus,.._,aubllidtarin,nociadaso�.•suthlltrttocontrolMl•,ala,.._,�mociadeao�dew�(l.AS�SA�yaliedoscx,rrwrc:Wnpe,wi
flhe.�..Widam.yde....._,�.�,_._..__..�.,,.,.tMPl!ldív•poMlicNde�.A5.l�aulorizo..........,laVMllleranaaylhlnUNWn�dan-.�P�a..aldadnypenonn�-enElilad05
�P�.P.-a.rec:toccW�•ta��enel,..,,.,.... ...eriot,el1f;ArrHnto�IQlzarc.aun..n .. �9nqlienosellpr•afOffl'llllz.atWtaNlldóflcanCr.tdUalconFDJC&ARt.ABOGOTÁSA,oque•yahubHrfetetn*\.ado.Adicionamenta,
med"aantaelalorpmienlodela,.....M.lt0rizad6n,�CJJeb.�PaR.onalM.�doliuinven1Ce"&.veriric.lil:JIKYcornplll�y,..._.udoinform&do&Obf-.rnidenichoacono,-,adUalz•yrw:dkatn*Oa&oi.PIRonaln.conoo-ecarádetf�odertftrespUtWn ..S!
•'-�quaYar1hecha$ou.ndoV81'RnMlblwdalol,�osobr•dalo&de��ninMoad�e1,,$0ldlel'pn,ebadelaalloriDciónalorgadaJ*IIM1�.urinlunN,dc,sd,JeelU50qtM:W�mdo•bl.ffliunos.�quejH.antelaau1oridiidCOf11Mtente
porinh<:áónallllii,yunanzhayaagogdo•�•�aredarno-anl'•AOUaARIA90GOTÁ8A,rwocar·iaautorización.�lill$UfW-'6tlde..u5�a.ndoefteltnnmienlonowfll5PC!Mhto.�derechol.y�conslilucionalaylega-.enloccasos.en
!
]
que&eaprocedsdayac:cedarenformao,.r:uila••�Badquinnleconoceyacapta._concicionHdelcontrllloylageslión_dela�ag&lnbsw:lkadoenlll'*1ilaftduc:illñitquepuedeur�en .. dnc:ici6nhap&.:/NNIIW.fidubogota..coml�,..._endarrás.
de Aducía lnmobillllfwC.,,.., Negoctor.l Carm. �� �BCXJOlÁ SA lnfottn11 que el tnumiMlode sus o.tos �u efedUafi de acuerdo con._ poltica de la entidad en esa. fflll&eria. la cu.a puede sarconsubdll.,.. • s>'gN W9b
!
i;:

:r���P.-aelejerdciodsu.derechos,y .. atenc:i6fldeCOMI.Jbsyrl!ldmrnM.puede"'*"'ne•laC-,.87No.l-37Mlaciudadde8ogcd..oalC0ff90eledrónioo:illlención.liduboQoCaC'lfidubogota.comya'81Defensorta

,)

INFORMACION Al CONSUMIDOR FINANCIERO

Declaro que he recibido información cierta, ciara, suficiente, y oportuna, sobre las caracterfsticas, condiciones, medidas de seguridad, recomendaciones, costos y riesgos de uso de los productos que he adquirido
§ con la Fiduciaria Bogotá, como también de los derechos, responsabilidades y medidas de seguridad que debo adoptar en el manejo de los mismos.

11 La información diligenciada en el presente formulario debe presentarse sin enmendaduras ni tachones y los espacios en blanco deberén ser anulados con una linea horizontal o un N.A. {No aplica).

!1
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DEBERES Y OBUGACIONESOE •l.A. FIDUCIARIA iCIA ELINVERSIDNISl'A
! ("'"
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Apec.iada Clienle en mend6n a ._ ,ollica de .. Flb:iaril
debe_ . . . -
"°" panmnCJS Wonnarte kJ5 debetn que tenernos
OBUGACIONES DELA f1llUCWIIA HACIA EL IIMcRSIOISTA:1. - .. - ....... ·-· -·· 2. La F-
GOft Uued en el aiQuien1e orden: DEBERES i'.

11
Ld
��. JiftWtlttdón,,,...... dé' oot*Cc.-. N irutM en la Nldzad6n de stt�. 5. o.bat' d• docUmentaci6n. LI Aducairit d.tJe �
; i:::.:.::=::=:-.::::-...::=-�=--=:.:.:t"i:.-:.-::.=���=:.=:::.==.::.-.:�..::
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nd--·--dellfpode ....... .. _ . _,.... __ ... _._g_. . . . . , .. ._

deloop(o,,iooydelooáeolrao-e&.&.Oel>eráev...,_.La""""""1a--conla.,..-.,-a.....,.F-lletwlque

demercado.10..0el,erdeme;,,e;eaw:fórldelKaperac-.ione&.:.LaAdudariaadopl.arapollical.y�paralaeje:aaóndelUliop,erac:.iones, 11.0ebetde..-oria
_

trentea1os�cten1esirw�.La�aplcaiWealan:spedinadllrldadparaaoperaoionm;deBdqui&ir.i6ft--yenajenacióndevalor-..12.Deber•enla
reaizadónde�conderilt.toló�no�Los�de'laba.....,daberánQMIP(rconbldeberes.ancerionnenl11HfWacio5.11n
llrDlllzaáóndeoperadone&oonderMdo&lnaftc::iet'osnoestandarimdoL13.0eberdeotorgw�de�e.1lanN!lizad6ndcopeniciones,enl!llrneft:ado
rnosndorab5Rdienlwrw�·contrap;wt-.1.+.�adidonallsdetllomwc:iónf-.,ed0delD5"*"1N�oon�enelmercadomo.tradc:w.
GuandolaFtduciarilacb.)econm�de°'diffllee�'".demÍ1IOl'madOdeftllnefa....._ 15.0lllipcit,ftde-nigilllro.Detodaslnopenicionesreelizadag
enefrrecadoenun....,..__.tzadopor•s�FNllci,... deCok:tntiia.Oklloor....._.._..._inmuccione&Mllllvua,1iemporn6ximo,formey
\..condícionegefllK·amlessedebef61ÑdUaf"efn,gillro. -"" Firma del Cliente ( e.e. NIT)

rNombre legible del funcionario que.n,alíza Ja entr:evista.

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1 ¡ 1 t
Firma del funcionario-que realiza la entrevista

Cargo iL.a
informaáón aportada por el diente es consistente.
CXJn los resultados de la enlntvista
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Nómbre legible del funcionario que realiza la confiñnación de la información
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Firma del funcionario que realiza lá confirmación de la información

Cargo 4C.C.Nº J Fecha:

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