POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO

ENTIDADES ESTATALES DECRETO 1082

VERSIÓN CLAUSULADO 06-04-2021-1317-P-05-PPSUS2R000000059-D00I

C-100036796 0 10203435
09/06/2021 CALI

00:00 Horas Del 03/06/2021 24:00 Horas Del 28/02/2022 N/A N/A N/A N/A

SUAREZ BAUTISTA, RAMON ANTONIO 19321557

CRA 38D 3-70 BARRIO SANTA ISABEL 3155846119
RED SALUD DEL NORTE E.S.E 8050272874
CARRERA 7 BIS N. CALLE 72 4851587
RED SALUD DEL NORTE E.S.E 8050272874
CARRERA 7 BIS N. CALLE 72 4851587

GARANTIZAR EL PAGO DE LOS PERJUICIOS DERIVADOS DEL INCUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES CONTENIDAS EN EL CONTRATO No.1.5.1.176.2021 , CUYO OBJETO ES
PRESTAR EL SERVICIO DE CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA EN OFTALMOLOGIA, EN LA RED DE SALUD DEL NORTE E.S.E

VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA

CUMPLIMIENTO 00:00: Horas Del 03/06/2021 24:00: Horas Del 28/02/2022 1.000.000 45.000

$ 1.000.000

$ 45.000
INSURANCE CONSULTANT AGENCIAS 100,00
$ 0

$ 45.000

$ 5.000

$ 9.500

DIRECTO EFECTIVO, Fecha de Pago: 09/06/2021 $ 59.500

 Mundial de Seguros S.A.
860.037.013-6 Recibo de Pago
- CLIENTE-

Referencia de Pago No. 10203435

Fecha de Facturación 09/06/2021 Fecha Límite de Pago 24/07/2021

POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO

ENTIDADES ESTATALES DECRETO 1082 Prima (incluye gastos de expedición) 50.000,00

Póliza No. C–100036796 IVA 9.500,00

Periodo Facturado 03/06/2021 28/02/2022 VALOR TOTAL A PAGAR $ 59.500,00

EFECTIVO $

Datos del Cliente Cheque

Nombre / Razón Social

SUAREZ BAUTISTA, RAMON ANTONIO Banco No Cuenta No Cheque Valor Cheque
CRA 38D 3–70 BARRIO SANTA ISABEL 19321557
INSURANCE
Intermediario CONSULTANT TOTAL

Apreciado Cliente:

1. No se aceptan pagos parciales.

ESPACIO PARA EL TIMBRE
2. Al realizar su pago de forma presencial (ante el cajero del banco) UNICAMENTE presente esta boleta de recaudo para garantizar la correcta referenciación del pago.
3. 6LHVWDEROHWDQRKDVLGRUHFDXGDGDHIHFWLYDPHQWHHO24/07/2021VHDSOLFDU¼ODFODXVXODGHWHUPLQDFLÎQDXWRP¼WLFDHVSHFLƬDGDHQHOFRQGLFLRQDGRGHODSÎOL]D\HQODFDU¼WXODGH
esta (artículo1068 código de comercio)
4. Si realiza su pago en cheque o de forma mixta (efectivo y cheque), solamente gire cheque local a nombre de COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. NIT 860.037.013-6, al
respaldo endóselo correctame y diligencie los datos del girador (nombre, NIT, teléfono) y el número de referencia de esta boleta. En caso de devolución del cheque se cobrará
sanción del 20% de acuerdo con lo establecido en el artículo 731 del código de comercio. NO SE ACEPTAN CHEQUES DE OTRAS PLAZAS.
5. Para realizar el pago a través del botón PSE, ingrese a nuestra página web www.segurosmundial.com.co en la imagen de PSE haga clic y continúe el proceso de pago.
6. Para realizar el pago a través de las redes de Efecty o Baloto, ingrese a nuestra página web www.segurosmundial.com.co en la imagen de Efecty y Baloto haga clic y continúe
el proceso para generar el pin de pago únicamente en efectivo.

VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO

- BANCO -

Referencia de Pago No. 10203435

Fecha de Facturación 09/06/2021 Fecha Límite de Pago 24/07/2021

POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO

ENTIDADES ESTATALES DECRETO 1082 Prima (incluye gastos de expedición) 50.000,00

Póliza No. C–100036796 IVA 9.500,00

Periodo Facturado 03/06/2021 28/02/2022 VALOR TOTAL A PAGAR $ 59.500,00

EFECTIVO $

Datos del Cliente Cheque

Nombre / Razón Social SUAREZ BAUTISTA, RAMON ANTONIO Banco No Cuenta No Cheque Valor Cheque
CRA 38D 3–70 BARRIO SANTA ISABEL 19321557
INSURANCE
Intermediario CONSULTANT TOTAL

Corresponsales
OPCIÓN1
(415)7709998434219(8020)00000010203435(3900)000000059500(96)20210724

Bancos
Corresponsales
OPCIÓN 2
(415)7709998039933(8020)031594(8020)22990010203435(3900)000000059500(96)20210724
 Recibo de Pago
Mundial de Seguros S.A.
860.037.013-6

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