HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO (HTC)

También conocido como Cretinismo, ausencia de función tiroidea en el RN. Es la

endocrinopatía y causa de discapacidad cognitiva prevenible más frecuente en el recién
nacido.

Embriología de la glándula tiroides

El desarrollo de la glándula tiroides se inicia a partir de la 4ta semana de desarrollo
embrionario y se encuentra regulado por una serie de genes. Se origina como
engrosamiento del ​endodermo​ en la pared ventral de la faringe primitiva, proceso
denominado “especificación”. Luego, el primordio tiroideo comienza a invadir el
mesénquima circundante, formando un brote que prolifera y migra desde el piso faríngeo
hacia su ubicación definitiva (porción media anterior del cuello) en la 7ma semana del
desarrollo. En la 8va semana, se identifica un pequeño istmo, y dos lóbulos laterales. Un
error en este período produce alteraciones anatómicas del tiroides, es decir,
disembriogénesis o disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia o ectopia tiroidea).
*Hasta en un 2% de estos pacientes se han identificado mutaciones en los factores de
transcripción PAX8, NKX2-1, FOXE1, NKX2-510.
Una vez ubicada en la porción anterior del cuello (10-12 semanas del desarrollo) se inicia el
período de diferenciación funcional de las células foliculares y comienza la expresión de
proteínas necesarias para la síntesis de hormonas tiroideas (Transportador sodio- yodo,
Pendrina, Tiroglobulina, Peroxidasa tiroidea, Receptor de TSH, Oxidasas tiroideas).
*Una alteración de éstas resulta en dishormonogénesis, es decir, alteraciones en la síntesis
de hormonas tiroideas, con un tiroides de ubicación normal.

Fisiopatología
La producción y secreción de hormonas tiroideas está regulada por el eje
hipotálamo-hipófisis-tiroideo (HHT). El eje es funcional al final del 1er trimestre del
embarazo. Durante el 1er trimestre, el desarrollo neurológico del feto dependerá de
adecuadas concentraciones de T3 y T4 maternas.
*Niños con ausencia de tiroides, presentan niveles de T4 al nacer entre 20-50% de la
concentración de un RN normal (por el paso transplacentario de hormonas tiroideas
maternas).
El hipotálamo secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH) que estimula a los
tirotropos hipofisiarios para que secreten TSH. Ésta estimula el crecimiento tiroideo, la
síntesis y secreción de tiroxina (T4), la que se convierte en su forma biológicamente más
activa (T3), gracias a las deyodinasas ubicadas en los tejidos periféricos. Las hormonas
tiroideas circulan en la periferia unidas a proteínas, predominantemente la proteína de unión
de tiroxina (TBG), también a transtiretina y albúmina. En los tejidos periféricos, las
hormonas tiroideas actúan uniéndose a receptores específicos en el DNA (TRα1, TRβ1,
TRβ2, TRβ3). El hipotiroidismo puede resultar de una alteración en cualquier de estos
niveles.

Acción de hormonas tiroideas:​ regulan la mayor parte de las funciones del metabolismo.
● Crecimiento y desarrollo. Importantes para el desarrollo del sistema nervioso central
y periférico.
● Regula el crecimiento de los huesos largos.
● Acción calorígena y termorreguladora.
● Aumentan el consumo de oxígeno.
● Estimulan la síntesis y degradación de carbohidratos, grasas y proteínas.
● Intervienen en la síntesis del glucógeno y en la utilización de la glucosa.
● Necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los carotenos.
● Intervienen en los procesos de contracción muscular y motilidad intestinal.

Etiología
➔ HTC primario (disembriogénesis, dishormonogénesis, resistencia de unión o
señalización de TSH).
➔ Hipotiroidismo central (déficit de TRH o TSH).
➔ Hipotiroidismo transitorio (defecto del transportador de hormonas tiroideas,
resistencia a hormonas tiroideas).
 ➔ Hipotiroidismo transitorio (presencia de anticuerpos maternos que bloquean el
receptor de TSH neonatal, déficit o exceso de yodo y uso de drogas anti tiroideas
maternas).
Disembriogénesis
Es la causa más frecuente de HTC (85% de casos). Causas:
Ectopia (causa más frecuente), aplasia, hipoplasia tiroidea, hemiagenesia.
Dishormonogénesis (falla en la producción de la hormona)
Representan la segunda causa de HC (15% de casos), se heredan en forma autosómica
recesiva, y se producen por mutaciones en las proteínas responsables del transporte,
oxidación y organificación del yodo:
Defecto de NIS (cotransportador de sodio-yodo), TPO (peroxidasa oxidasa tiroidea), Tg
(tiroglobulina), DUOX 2 (dual oxidase 2), Pendrina, Desyodinasa.

Manifestaciones clínicas
Los síntomas pueden ser sutiles al momento de nacer, incluso en pacientes con
hipotiroidismo bioquímico severo (por el paso de hormonas tiroideas maternas a través de la
placenta durante el desarrollo neurológico fetal).
Al nacer, el peso y longitud de nacimiento habitualmente son normales, pueden presentar
una circunferencia craneana mayor.

Si el HTC no es investigado por el tamizaje, ​durante los 3 primeros meses de vida

podremos encontrarnos con lactantes que presentan un aspecto característico: cara
hinchada, mirada triste y macroglosia (lengua larga que sobresale de la boca, por lo cual la
mantiene abierta). Pueden tener el cabello seco y débil, implantación baja del cabello e
ictericia. Presentan problemas de succión y el bebé suele ahogarse con frecuencia. No
lloran mucho, sino que duermen en exceso y son perezosos e inactivos. Piel seca, hipotonía
o disminución del tono muscular.
*La presencia de bocio puede manifestarse al momento del nacimiento o más tarde en la
infancia si la causa es la dishormonogénesis.

*Si no se trata, produce retardo mental y retardo en el crecimiento severos, el compromiso

neurológico es irreversible.
Diagnóstico
Resolución 0412 decreto 1544 de 2000 y resolución 03384 del 29 de diciembre del 2000 del
Ministerio de salud (y protección social) reglamentó la obligatoriedad del tamizaje para los
RN vivos para el diagnóstico de HTC.
Objetivo del Tamizaje Neonatal:​ detectar las enfermedades al momento del nacimiento,
para desarrollar las acciones pertinentes que conduzcan a la disminución de la
discapacidad, morbilidad y mortalidad mediante el inicio del tratamiento en forma oportuna.
Toma de muestra en cordón:
1. Aliste los elementos a utilizar
2. Diligencia TODOS los datos de la tarjeta antes de tomar la muestra
3. Corte el cordón de 25 cm de longitud aproximadamente
4. Corte el extremo proximal del cordón ya ligado
5. Haga un asa con el cordón, limpie con una gasa sin soluciones yodadas, extraiga de
2-3 ml de sangre antes de 20 minutos.
6. Deje caer libremente una gota en cada círculo, no toque el papel de filtro con la
mano o cualquier solución.
7. Deje secar la muestra en un lugar fresco, superficie plana, evitando cualquier
contacto durante 3 h.
Toma de muestra en talón:
1. Caliente el talón durante 2-3 minutos en agua tibia a 41 ºC, ropa térmica o masaje.
2. Limpie con gasa impregnada de alcohol y seque con gasa estéril.
3. Localice el área sombreada en el pie del niño:

4. Puncione, limpie la 1era gota y deje que se forme una gota de sangre.
5. Deje caer libremente una gota en cada círculo, no toque el papel de filtro con la
mano o cualquier solución.
6. Deje secar la muestra en un lugar fresco, superficie plana, evitando cualquier
contacto durante 3 h.
Control de calidad de las muestras:
En el tamizaje de HTC se mide la concentración en sangre de la hormona estimulante de la
tiroides (TSH), la cual se mide mediante una técnica fundamentada en la detección de un
anticuerpo marcado que se dirige contra la hormona. Se marca con fluorocromos en
ensayos inmunoenzimáticos (ELISA).

➔ Debe realizarse entre las 48 y 72 horas de vida, una vez el neonato haya recibido
alimentación. Pretérmino (entre 35-36 semanas) a los 7 días de vida.
➔ Muestra sangre a partir del cordón umbilical, debe ser tomada en los primeros 20
minutos después del pinzamiento.
➔ Punto de corte 15 mUI/l en cordón umbilical y 10 mUI/l en talón.
 Caso probable
Recién nacido con prueba de TSH para
tamizaje neonatal en cordón umbilical,
mayor al punto de corte establecido (15
mUI/L en cordón y 10 en talón).
Caso confirmado
Es el caso probable con confirmación por
laboratorio con TSH elevada y T4 libre
<55.17 nmol/l en una muestra de suero.

Situaciones especiales
● TSH levemente elevada (menos de 40 mUI/l) y la T4L está baja pero no
demasiado, se vuelven a medir a los dos meses.
*Si se normalizan ambas, es un hipotiroidismo transitorio que no amerita tratamiento.
● Pretérmino tienden a dar valores elevados de TSH, por lo que se recomienda
medir siempre nuevamente a las 2 semanas.
*​Tamizaje HTC positivo ​significa que es probable que el bebé tenga la enfermedad pero no
es seguro, debe hacer el examen para confirmar y en ese caso se toma otra gota de sangre
del talón (menores de una semana de vida) o una muestra de sangre del brazo (más de una
semana de vida).

*La estrategia de tamizaje con medición de TSH no detecta variantes de hipotiroidismo

congénito caracterizados por presentarse con concentraciones bajas de TSH:
● Hipotiroidismo central
● Hipotiroidismo atípico
● Déficit de la proteína de unión de tiroxina (TBG)
● Hipotiroxinemia
● Hipotiroidismo del RNPT (la presencia de un eje hipotálamo hipófisis tiroideo
inmaduro determina elevaciones más tardías de la TSH).
Causas de falsos negativos:
Factores biológicos: hipotiroidismo central, uso de productos yodados en la madre y/o hijo.
Errores en el tamizaje (falla en la recolección de la muestra, muestras insatisfactorias, error
en la interpretación de resultados y/o falla en el rellamado.

Causas de falsos positivos:

Cuando el tamizaje se realiza antes de las 48 h de vida (por la elevación fisiológica de la
TSH durante las primeras horas de vida), y cuando el punto de corte de TSH de tamizaje
para el diagnóstico es menor.

Estudios adicionales
Para determinar la etiología del HTC, siempre y cuando no se retrase el inicio precoz del
tratamiento. La ​ecografía​ tiroidea permitirá definir el subgrupo de HTC (disembriogénesis o
dishormonogénesis) frente a la presencia o ausencia de glándula tiroides. El ​cintigrama
tiroideo con tecnecio 99​ permitirá definir la localización exacta de una glándula ectópica
(puede diferirse hasta la edad de 3 años en que se suspende el tratamiento con levotiroxina
y se reevalúa). La ​tiroglobulina​ (TG) ausente confirma aplasia tiroidea, si se encuentra
elevada, planteamos la presencia de tejido tiroideo, pero que por algún defecto en los
receptores de membrana tiroidea (mutación del receptor de NIS o de TSH u ocupación de
éste por TRAB maternos inactivantes) no es detectada ya que el radiofármaco no ingresa al
tiroides. En el caso de las dishormonogénesis (HTC con tiroides normotópico), con
concentraciones bajas de TG orienta a mutaciones de ésta proteína. El ​test de descarga
con perclorato​ se utiliza para diagnosticar defectos de organificación (mutaciones en los
genes TPO, DUOX2 y DUOXA2), una descarga es superior al 50% indica un defecto de
organificación total. Para descartar déficit o exceso de yodo, se puede determinar ​yodo en
orina​ (en neonatos, entre 50-100 ug/24 h). En niños con hipotiroidismo bioquímico y
glándula tiroides normotópica, se debe descartar además paso de anticuerpos maternos
(antitiroglobulina y antiperoxidasa, o anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH) y
sobrecarga o déficit de yodo.

Tratamiento
Tratamiento con hormonas tiroideas (levotiroxina) debe iniciarse una vez obtenida la
muestra de confirmación, sin esperar su resultado ni el de los exámenes complementarios.
El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de T4 en 2 semanas y los de TSH en un
mes.

El comprimido debe ser triturado y disuelto en leche materna, fórmula o agua.

Dosis: 10-15 ug/kg/día de levotiroxina.

*Para controlar la efectividad del tratamiento es necesaria la medición de la T4L y TSH en

suero. Se espera que la T4L aumente a más de 2 ng/dL a las 2 semanas y la TSH debe
normalizarse al mes. Debe seguirse haciendo periódicamente:
● A las 2 y 4 semanas después de iniciada la terapia.
● Cada mes durante los primeros 6 meses de vida.
● Cada 2 meses hasta el primer año.
● Cada 3 meses hasta los tres años.
● Cada 6 meses después del tercer año hasta los 10 años.
● Después de los 10 años según criterio médico.