FISIOPATOLOGÍA DE LA CONSCIENCIA

    El sustrato anatomofisiológico de la consciencia es la interacción funcional

entre una corteza cerebral íntegra y el SRAA (Sistema Reticular Activador
Ascendente).
El SRAA se origina en el tronco del encéfalo y se proyecta de forma difusa
sobre la corteza cerebral, por ello, un estado de coma, es la consecuencia de:

- Un trastorno difuso (o multifocal) de la corteza cerebral:

- De causa estructural: infartos múltiples, hemorragia subaracnoidea, etc.

- De causa tóxica: intoxicación por diversos fármacos.
- De causa metabólica: hipoglucemia, hipoxia, anoxia, hipotiroidismo.

- Una agresión directa del SRAA en el tronco del encéfalo y diencéfalo

(tálamo):

- Primaria: hemorragia protuberencial

- Secundaria: tumor cerebeloso, hernia del uncus, etc.

- Una lesión de ambos a la vez: tumor supratentorial.

   -  La función principal del SRAA está enfocada en mantener el estado de

alerta ante estímulos específicos o procesos internos, utilizando numerosos
neurotransmisores a través de diversos complejos neuronales. La estimulación
produce el mantenimiento del estado de alerta, y su inactivación produce coma
y estados relacionados. Los niveles más altos del sistema son corticales
(prefrontal) y se encargan del reconocimiento, actividad motora, memoria a
largo plazo y atención.

El SRAA se estimula de forma directa e indirecta por numerosas colaterales de

importantes vías somáticas y sensitivas a través de nervios espinales y
craneales (información propioceptiva, visual, auditiva) y actúa como un sistema
de control de la actividad neuronal del córtex cerebral. Esta red funciona con
proyecciones:

- vía tálamo reticular de forma difusa a la corteza.

- vía hipotálamo al diencéfalo y sistema límbico.

- al rafe medio y locus coeruleus y sus proyecciones difusas corticales.

    Todas estas estructuras están activas durante el estado de despertar y su

hipofuncionamiento puede ser debido al ritmo circadiano normal, enfermedad o
por factores que reducen la energía metabólica sobre todo a través de la
disminución de la síntesis de acetilcolina, glutamato o GABA (hipoxia,
hipoglucemia, hiperamonemia o drogas anestésicas). Los impulsos enviados
no son constantes, sino fásicos (durante el sueño disminuyen las descargas).

 
  -   Así pues, los nuevos conceptos sobre los sistemas activadores son los
siguientes:
 
1. Los sistemas activadores no se encuentran solamente en la formación
reticular del tronco cerebral, también incluyen regiones específicas del
hipotálamo posterior y el cerebro anterior basal.
2. Los sistemas activadores están compuestos por diferentes grupos
neuronales que actúan a través de neurotransmisores o neuromoduladores
específicos.
3. El estado de alerta se produce por modificación de la actividad talámica y
cortical.