GUIA DE TRICOSCOPIA y ONICOSCOPIA

Dr. Salvio Serrano Ortega y Dras. Cristina Serrano Falcón y Mara Antonia Fernández Pugnaire.

4.- TRICOSCOPIA EN ALOPECIAS.

Cuando realizamos tricoscopia en cualquier tipo de alopecia, el primer signo que tenemos que
recoger es si existen o no orificios faliculares. Si están presentes estamos ante una alopecia no
cicatricial y si no están, ante una alopecia cicatricial (ver).

4.1.- Tricoscopia en Alopecias No cicatriciales.

Son las alopecias más frecuentes.

Las alopecias no cicatriciales que vamos a estudiar son las más frecuentes, la alopecia
androgenética, la alopecia areata, los efluvios y la tricotilomania.

El signo tricoscópico común a todas ellas es la presencia de orificios foliculares (ver) , signo que
por sí sólo nos permite descartar cualquier forma de alopecia cicatricial (liquen plano, alopecia
frontal fibrosante, lupus discoide crónico, alopecia por tracción y foliculitis decalvante).

4.1.- Alopecia androgenética.(ver), (ver).

En las AGAs se produce una miniaturización progresiva del cabello que continúa hasta
transformarse en vello. En este proceso encontraremos en las zonas de alopecia diversidad en
los diámetros del pelo (cabello-vello) con algunos folículos con vello o vacíos (puntos
amarillos). En etapas avanzadas la exposición al sol en el cuero cabelludo desprovisto de pelo
aparece el patrón reticular con la pigmentación en panal característica que recuerda el retículo
pigmentado de la piel expuesta (ver), (ver). Todos estos cambios se ven sobre todo en las
“zonas androgénicas” (Región frontal, temporofrontal e interparietal) (ver).

En las etapas precoces de las AGAs es frecuente observar el halo marrón o grisáceo peripilar o
pigmentación peripilar marronácea que consideramos un marcador de buena respuesta al
tratamiento (ver).

La asociación frecuente con una dermatitis seborreica (pitiriasis simple o esteatoide) hace que
puedan verse escamas peripilares e interfoliculares junto con la anisotricosis característica de
cualquier AGA (ver).

Rakowska A et al (Int J Trichology 2009;1:123-30 ) establecieron unos criterios diagnósticos de

las AGAs de gran utilidad. (ver)

- Anisotricosis o diferencias entre los diámetros de los tallos. Es un signo muy

caracterítica y cuando las diferencias entre los diámetros de los tallos es mayor del
20% es un signo diagnóstico de AGA. Normalmente la anisotricosis se acentúa con la
evolución de la enfermedad (ver), (ver)
- Presencia de vello. Indica el final de la miniaturización del cabello y es más frecuente
en la coronilla y en la zona frontoteporal (“entradas”) (ver).
- Puntos amarillos. Corresponden a folículos vacios durante bastante tiempo que están
llenos de sebo y células de descamación. Su presencia se relaciona con estadios
avanzados de las AGAs (ver).

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- La pigmentación en panal es característica de cuero cabelludo calvo que se han

expuesto de forma crónica al sol. Es un retículo pigmentado bastante evidente (ver)
- Halo marrón o grisáceo peripilar. Es un pequeño halo, de 1 mm de diámetro que se
dispone en el orificio folicular alrededor del tallo del pelo. Se relaciona con una
inflamación peripilar y es frecuente en los estadios iniciales de las AGAs especialmente
en personas que tienen una densidad de pelo importante(ver), (ver).
- Puntos blancos del tamaño de una cabeza de alfiler. Corresponden a orificios de las
glándulas sudoríparas ecrinas. Se ven en algunos casos de AGAs avanzadas y son más
evidentes en pieles pigmentadas de forma constitucional o pigmentación adquirida
(ver).
- Localización fronto-parietal. Todos estos signos hay que buscarlos en las zonas
androgénicas y no suelen verse en la región occipital y temporal.

4.2.- Alopecia Areata (ver), (ver).

La AA es consecuencia del ataque inmunológico a la unidad folicular con un infiltrado

linfocitario peribulbar consecuencia de la pérdida del inmunoprivilegio del epitelio del folículo
piloso en anagen. En situaciones normales no se expresan moléculas HLA-I en la papila, la
vaina epitelial externa del infrainfundibulo, próximo a la papila, y en la vaina epitelial interna,
pero cuando, por los mecanismos que sean, se produce INF-у se induce la expresión de
moléculas HLA-I con el consiguiente reconocimiento de “antígenos foliculares” por parte de los
linfocitos citotóxicos.

Los signos tricoscópicos característicos en la AA son la presencia de puntos amarillos, puntos

negros, pelos rotos, pelos en signo de admiración y pelos cortos-vellos (ver).

- Puntos amarillos. Es el signos tricoscópico más frecuente en la AA. Se ven como puntos
redondeados u ovales de color amarillo o amarillo rosado o más oscuro que
corresponden a los orificios foliculares que, normalmente están vacíos y sólo
contienen grasa y queratina, pero pueden contener en su interior un pelo muy fino
que indica recrecimiento o cabello afectado por la AA, roto (puntos negros) o en signo
de exclamación (ver), (ver), (ver). En pacientes de raza negra los puntos amarillos están
ausentes y en su lugar destacan los puntos blancos que corresponden a orificios de las
glándulas sudoríparas ecrinas.
- Puntos negros o “cabellos cadaverizados”. Son pelos que se han roto en el momento
de salir del folículo. En la AA suelen ser muy numerosos (ver) mientras que en las
alopecias cicatriciales son muy escasos y están ausentes cuando se consolidan.
- Pelos rotos. Son cabellos que se han roto a distintos niveles de su salida del folículo. El
extremos es “en pincel” a diferencia de los pelos que están creciendo en los que su
extremo tiene forma de “punta de lanza”. Además de en la Alopecia Areata pueden
verse en la tricotilomanía (ver), (ver).
- Cabellos en signo de exclamación. (ver). Son una forma “pelor rotos” en los que el
extremo distal es más grueso y pigmentado que el proximal. Cuando están presentes
indican actividad de la AA.

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- Pelos cortos-vello. Son cabellos muy finos, con el extremo distal en “pico de lanza” que
indican recrecimiento de nuevo pelo. Con frecuencia son de color diferente al del pelo
del paciente y es muy común que sean blancos. Luego se pigmentaran (ver).

Otros signos tricoscópicos que aparecen con menos frecuencia en la Alopecia Areata son:

- Cabellos en forma de llama. Sólo se ven en los períodos muy agudos de la enfermedad.
Son más cortos que los cabellos en signo de admiración y su extremo es más grueso y
deforme. (ver)
- Cabellos en forma de círculo. Es un signo poco frecuente en la AA que puede verse sólo
o asociado a otros signos característicos de la AA. Suele verse en la fase aguda y en la
crónica. Su presencia es muy sugerente de AA (ver ), (ver)., aunque puede verse en
otros cuadros como la tricotilomanía.
- Pseudomoniletrix. Cuando se ve suele estar limitado a pocos cabellos en los que
alternan sin periodicidad reglada diámetros más finos y más gruesos. (ver) , (ver). En la
alopecia areata incognito, una forma difusa de AA que no afecta a todos los cabellos,
se verán puntos amarillos distribuidos de forma aleatoria y difusa en el 70% de los
folículos, muchos pelos cortos de crecimiento entre 2 y 4 mm y algún pelo en signo de
exclamación que siempre hay que buscarlos y/o puntos negros. Es más frecuente en
mujeres con signos de AGA y suele presentarse como única manifestación, sin que se
vean placas típicas de AA. (ver ), (Ver_caso).

4.3.- Tricotilomania. (ver), (ver), (ver).

Es un desorden compulsivo que se caracteriza por la presencia de puntos negros, pelos rotos y
deshilachados,(ver), (ver), (ver) cabellos en forma de llama (ver), en forma de tulipán .(ver),
pelos deshilachados (tricoptilosis) (ver) y pelos enroscados, y cabellos en signo de
admiración.(ver), (ver) y ocasionalmente, hemorragia en el orificio folicular.

La encuadramos dentro de las tricosis compulsivas:

- Tricotilomanía: Extraer los cabellos.

- Tricotemnomania: Cortar los cabellos.
- Tricoteiromania: Cabellos rotos por rascado o frotado compulsivo.
- Tricocriptomania o Tricorrexomania: Cortar el cabello con las uñas.
- Plica neuropática: Cabellos enmarañados

Debe sospecharse cuando desde el punto de vista clínico no nos cuadre con otro tipo de
alopecia y son de gran utilidad la tricoscopia y el tricograma. En el tricograma se aprecian muy
bien los pelos rotos con líneas de fractura muy evidentes en el tallo y en la punta (ver) , (ver) ,
(ver_caso).

En la tricotecnomanía el extremo del cabello, generalmente muy corto, se ve el extremo

cortado (ver).

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En la tricoteiromania el frotado continuo de una zona de cabello ocasiona una tricorrexis

nodosa que con tricoscopia se aprecian como puntos bancos y los extremos de los cabellos
rotos en forma de pincel. (ver).

4.4.-Efluvios. En ambas formas de efluvio, anagénico o telogénico, la tricoscopia es de menor

utilidad que el estudio del extremo proximal del cabello mediante tricograma en el que se verá
un claro predominio de los cabellos en Telogen cuando realizamos el tricograma clásio,
mediante arrancamiento (más del 20%) o en anagen cuando se estudia el cabello caído.
Siempre el pull test es positivo.

4.4.1.- Efluvio Telogénico. (ET)

Puede ser agudo o crónico. En el primero se produce una pérdida brusca de cabellos en
telogen; en el segundo la paciente nos indica un aumento “importante” de la caída de cabello
que se mantiene a lo largo del tiempo. Ambos pueden asociarse a AGA. El tricograma es de
gran utilidad siendo diagnóstico la presencia de más de un 20% de cabellos en telogen (ver),
(ver).

Con tricoscopia veremos:

- En Efluvio telogénico agudo, con tricoscopia veremos múltiples folículos vacíos y

muchos pelos cortos en crecimiento (>0.03 mm) que nos indican repoblación.
- En el Efluvio telogénico crónico, pueden verse folículos vacíos o con cabellos normales
en crecimiento. Pero siempre es preciso diferenciarlos de la AGA y de una alopecia
areata incognito:
- En el ET hay menos del 20% de variabilidad en los diámetros de los tallos,
aunque hay que tener en cuenta que, en algunos casos, pueden asociarse
ambos procesos.
- La presencia de puntos amarillos descarta el efluvio telogénico crónico y nos
hará pensar en una AA incognito o una AGA (Rakowska A. Int J Trichology
2009;1:123-130), ya que en el efluvio telogénico la caída se sigue de
repoblación y no hay tiempo para que s formen los pintos amarillos.

Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico (pull test y evolución), la tricoscopia nos

sirve para descartar otros procesos, fundamentalmente una AGA y una Alopecia Areata
Incognito. El Tricograma es de gran utilidad como exploración complementaria: La mayoría de
los cabellos extraídos están en telogen y siempre que en un tricograma encontremos más del
20% de cabellos en telogen es un efluvio telogénico.(ver) Siempre, en pocos meses, se
acompaña de un crecimiento de cabello normal. (ver), (ver_caso).

4.4.2.- Eflvio anagénico. (EA)

La caída del cabello en fase anágena se produce por una detención brusca del crecimiento del
cabello que se suelta de sus membranas y cae de forma casi inmediata a la acción de la causa.

- En el EA inducido por quimioterapia pueden verse puntos negros (si el cabello se

rompe al salir), psudomoniletrix y cabellos en signo de admiración. El tricograma nos

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muestra la mayoría de los cabellos en anagen que se desprenden fácilmente (ver). Sus
causas con muy variadas: Agentes alquilantes (Melfalan, Clorambucil, Busulfán,
Ciclofosfamida, Cisplatino, DTIC), Antimetabolitos (MTX, 5-FU, Citarabina, 6-
Mercaptopurina), Alcaloides de la Vinca (Vincristina, Vimblastina, Paclitaxel,
Doxetaxel), Inhibidores de Topoisomerasa (Topotecan, Etopoxido, Daunorubicina,
Idarubicina) y antibióticos antitumor (Mitomicina C, Actinomicina D y Bleomicina).

La intensidad de la alopecia depende de la dosis, del esquema terapéutico y de la

combinación. Se inicia alrededor de la semana de empezar el tratamiento y alcanza su
máximo al mes. Normalmente se recupera a las pocas semanas de dejar el
tratamiento, aunque se han descrito casos de alopecia permanente (Am. J.
Dermatopathol, 2011; 33: 345-350). El 65 % de pacientes sufren cambios en su pelo
(color y textura fundamentalmente).
- En el EA en intoxicaciones la pérdida es brusca por desprendimiento del cabello, como
ocurre en la intoxicación por talio que depila todos los cabellos en anagen. (ver)
- En el Síndrome de los cabellos en Anagen Suelto el patrón de tricoscopia es
inespecífico con disminución de la densidad del cabello, orificios foliculares
conservados y disminución del número de pelos por unidad folicular. El tricograma es
característico evidenciándose las membranas arrolladas en el extremo proximal del
cabello, mucho más evidente con microscopia electrónica de barrido. (ver), (ver) .El
Síndrome del Cabello en Anagen Suelto es un trastorno de la adhesión de los cabellos
en anagen entre la cutícula del pelo y la vaina epitelial interna, que se hereda de forma
autosómica dominante con distinta penetrancia. Normalmente, pasado unos años
tiende a desaparecer el problema.
El síndrome del anagen corto es bastante frecuente. Normalmente el motivo de la
consulta es “que a la niña no le crece el pelo”. Lo que ocurre es que el anagen, periodo
de crecimiento del cabello, es muy corto, aproximadamente de unos diez meses, y se
precipita el telogen con la consiguiente caída de cabello e inicio de un nuevo ciclo. El
signo de Jaquet es positivo y en el tricograma dominan los cabellos en telogen sobre
los anagen. Por tanto los cabellos se caen en telogen (ver), (ver).

5.- TRICOSCOPIA EN ALOPECIAS CICATRICIALES.

Las Alopecias Cicatriciales pueden ser secundarias a distintos procesos (quemaduras, tiñas
inflamatorias, traumatismos, radioterapia, etc) o primarias que son las que vamos a estudiar.
La característica común a todas ellas es la ausencia de orificios foliculares. (ver). Su presencia
excluye a todo este grupo de alopecias. El folículo se ha destruido por el proceso inflamatorio
y, por tanto, no es posible la repoblación. Su único tratamiento es estabilizar la enfermedad
para que no progrese y luego, valorar tratamiento quirúrgico para llevar a la zona nuevos
folículos.

Alopecias Cicatriciales Primarias. Son relativamente frecuentes. Aunque se han clasificado

atendiendo a diferentes parámetros, la clasificación histológica, de acuerdo con las
características del infiltrado, es la que seguimos. Se clasifican en:

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- Linfocíticas:
- Lupus eritematoso discoide crónico.
- Liquen plano pilar.
- Liquen plano pilar clásico.
- Alopecia frontal fibrosante.
- Síndrome de Graham-Little-Lasueur.
- Alopecia cicatricial centrífuga central.
- Pseudopelada de Brocq.
- Alopecia mucinosa.
- Queratosis folicular espinulosa decalvante.
- Neutrofílicas.
- Foliculitis decalvante.
- Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens o enfermedad de Hoffman.
- Mixtas.
- Acne queloideo de la nuca.
- Foliculitis (acné) necrótica.
- Dermatosis pustulosa erosiva.

Sólo estudiaremos las características tricoscópicas de las más frecuentes (ver).

5.1.-Alopecias Cicatriciales Linfocíticas.

5.1.1.- Lupus eritematoso discoide crónico.

Suele iniciarse por una placa eritematosa localizada en cualquier parte del cuero cabelludo que
luego se extiende por la periferia y adquiere una forma redondeada (numular) con la superficie
cubierta de escamas adherentes “en clavo de tapicero” que produce picor-dolor-quemazón. Su
característica principal es la atrofia cicatricial, ausencia de orificios foliculares y eritema con
telangiectasias más evidentes en la periferia de la placa donde pueden verse algunas escamas
adherentes.

La tricoscopia se caracteriza por:(ver), (ver), (ver).

- Ausencia de orificios foliculares (ver).

- Puntos rojos (ver).
- Tapones de queratina (ver).
- Eritema y patrón vascular arboriforme (ver) (ver) (ver).

Cuando se contrala la enfermedad con tratamiento adecuado podemos abordar tratamieto

quirúrgico con trasplante de unidades foliculares de otras zonas indemnes (ver).

5.1.2.- Liquen plano pilar. Es la alopecia cicatricial más frecuente. Se conocen cuatro variantes,
dos muy frecuentes, la forma clásica y la alopecia frontal fibrosante (AFF), y otras dos más
raras, la alopecia cicatricial centrífuga central (ACCC) y el síndrome de Graham-Little.

La forma clásica generalmente se inicia en el vertex o zona parietal en mujeres de edad media
y puede asociarse a otras lesiones de LP en piel y/o mucosas. Se inicia por una hiperqueratosis

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perifoliculares (ver) que evoluciona a la alopecia cicatricial con carácter multifocal formando
placas de diferentes tamaños con bordes mal definidos donde pueden verse signos de
actividad en forma de eritema y escamas perifoliculares. Normalmente no produce síntomas o
solo prurito-dolor soportables.

La tricoscopia se caracteriza por unos signos muy característicos:

- Ausencia de orificios foliculares en la alopecia ya establecida (ver) . Pueden verse en

los márgenes, pero nunca se ven vellos. (ver)
- Hiperqueratosis perifolicular (ver) .
- Eritema peripilar. (ver)
- Moldes peripilares. (ver) Se presentan como una zona de blanquecina alrededor del
poro folicular (hiperqueratosis muy laxa) que en ocasiones rodea a grupos de 4 a 5
cabellos.

Y otros signos menos frecuentes:

- Puntos/zonas blancas, en formas ya establecidas (ver).

- Cabellos rotos.
- Pili torti (ver), (ver).
- Puntos azul-grisáceos alrededor de los orificios foliculares (ver) .

El síndrome de Graham-Little-Lasueur se carácteriza por la tríada de alopecia cicatricial

parcheada similar a la del liquen plano pilar, pérdida de vello axilar y pubiano en ausencia de
alopecia cicatricial y pápulas foliculares espinulosas, como las del liquen espinuloso, agrupadas
en el tronco y las extremidades

De la Alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC) clásicamente se distinguen dos formas, una
relativamente frecuente en pacientes de raza negra y otra forma rara, con una distribución
característica, en pacientes de raza blanca y que tiene las mismas características tricoscópicas
e histológicas que el liquen plano pilar.

En la Alopecia frontal fibrosante los signos tricoscópicos, además de para establecer el

diagnóstico, son de gran utilidad para valorar la respueta al tratamiento. En un estudio
multicéntrico en el que estudiamos 249 pacientes encontramos los siguientes signos
tricoscópicos (J Am Acad Dermatol. 2015;72:357-9). (ver), ( ver ).

- Hiperqueratosis folicular. Es independiente del grado de AFF y se observó en 213 de

238 casos.
- Eritema perifolicular se observó en 173 de 238 casos. Su presencia indica actividad.
- Cabellos aislados en la zona de AFF lo observamos en 212 de 238 casos. Son cabellos
residuales que no se han afectado por el proceso cicayicial.
- La diversidad entre los diámetros de los tallos, apreciado en 110 de 238 casos, nos
sugiere la asociación con una AGA
- Parches blancos relacionados con la fibrosis cicatricial subyacente, se encontraron en
sólo 59 casos de los 238.

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5.1.4.- Psudopelada de Broq.- Hoy se cree que es el estadío final de otras alopecias
cicatriciales. Louis Broq describió tres variantes, una forma diseminada que cursa con
pequeñas placas, otra forma con grandes placas y una forma mixta. Siempre aparecen placas
hipopigmentadas-nacaradas algo deprimidas (“pisadas de nieve”)

5.1.5.- Alopecia mucinosa. Pápulas foliculares o placas infiltradas en el cuero cabelludo u otras
localizaciones. Puede asociarse a linfomas T

5.3.- Alopecias Neutrofílicas.

5.3.1.- Foliculitis decalvante. La foliculitis decalvante es una enfermedad pápulo-pustulosa

crónica del cuero cabelludo, con formación de exudado y costras que finaliza en una alopecia
cicatricial donde la característica principal es que, de un mismo orificio folicular, emergen
varios pelos que forman un penacho (“Foliculitis en penachos”) (ver), (ver). Normalmente
progresa por los bordes. (ver). En muchas ocasiones los pacientes tienen historia anterior de
dermatitis seborreica. Aunque su causa es desconocida casi siempre se aíslan St. Aureus que
podría ser el responsable de la inflamación que destruye al folículo piloso.

respuesta inmune

Con tricoscopia son característicos:

- Edema y costras que rodean los orificios foliculares (ver). Su presencia indica actividad
y/o escasa respuesta al tratamiento.
- Presencia de “penachos” (ver). Su presencia es muy sugestiva de foliculitis decalvante
sobre todo si hay antecedentes de pústulas. Cuando aparecen sobre base cicatricial
con ausencia de otros signos tricoscópicos sugieren inactividad de la enfermedad.
- Capilares enroscados parecidos a los que se ven en la psoriasis del cuero cabelludo
(ver).

5.3.2.- Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens o enfermedad de Hoffman o celulitis

disecante. Es un cuadro raro, más frecuente en hombres que en mujeres. Cuando se asocia a
un acné conglobata y una hidosadenitis y/o quiste pilonidal, es la “triada de oclusión folicular”.
Su cuadro clínico es muy característico: Aparecen nódulos dolorosos con secreción purulenta y
trayectos fistulosos. (ver). La tricoscopia está en relación con la evolución de la enfermedad (J
Am Acad Dermatol. 2016;75:1267-1268) y no hemos visto ningun ningún signo exclusivo de
esta enfermedad. Normalmente todo se inicia por una o varias pústulas en la región occipital o
vertex que evolucionan a un nódulos, primero duros y luego fluctuantes acompañados de
dolor que normalmente se abren o fistulizan dando lugar a la alopecia cicatricial.

5.4.-Alopecias cicatriciales mixtas.

5.4.1.- Acné queloideo de la nuca. Más frecuente en personas de raza negra y muy raro en
blancos. Se inicia como una foliculitis crónica en la zona de la nuca con pápulo-pústulas
foliculares que evolucionan a pápulas fibróticas y nódulos.

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5.4.2.- Foliculitis (acné) necrótica. Cuadro muy raro de causa desconocida que cursa con
brotes de pápulo-pústulas foliculares que evolucionan a la necrosis central y que curan con
una cicatriz deprimida tipo varioliforme. Suelen localizarse en la nariz, la frente y la zona
anterior del cuero cabelludo.

5.4.3.- Dermatosis pustulosa erosiva. Enfermedad también muy rara del cuero cabelludo que
cursa con pústulas, erosiones y costras que terminan en una alopecia cicatricial.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN ALOPECIAS