Dto. Apoyatura Académica I.S.E.

S
Banco datos biblioteca

AUTOR: Dr. José Gabriel Guevara y Cordera, Poblano, realiza estudios

en la Facultad de Medicina, posteriormente se orienta a la Odontología,
obteniendo el título de Cirujano Dentista, en la Universidad Autónoma de
Puebla, Su labor asistencial la desarrolla en el I.M.S.S. y en la práctica
privada; efectua estudios de Adiestramiento en servicio de Cirugía Maxilo
Facial en el I.M.S.S., Puebla, en 1991, Diplomado en Estomatología,
I.M.S.S., 1995, Educación Odontológica Continua de 1991 a 1997, Puebla.

Se inicia como catedrático del curso de Principios fundamentales

de Cirugía, en la Escuela de Odontología de la U.P.A.E.P. en 1981
como profesor adjunto, y a partir de 1982 como profesor solidario ha
sido el responsable de la cátedra.

Viendo la necesidad de tener un apoyo para continuar su labor

académica, realiza esta guía de estudio.

Teniendo esta oportunidad de brindar apoyo por Internet

pongo a sus órdenes mi correo electrónico para poder servirles en
cualquier duda
Email: jgguecor@hotmail,com
 PRINCIPIOS

DE

C I R U G I A

PROLOGO

EN LA HISTORIA DE LA CIRUGIA ENCONTRAMOS HOMBRES A QUIENES SE

LES CONFIO TRATAMIENTOS QUIRURGICOS, ERAN BARBEROS DE OFICIO.

AL PASO DE LOS AÑOS SE CREA LA NECESIDAD DE UNA PREPARACION

PROFESIONAL EN LAS UNIVERSIDADES, ASI NACE LA CARRERA DE
ODONTOLOGIA.

CON EL TIEMPO SE AMPLIAN CONOCIMIENTOS, SE ADQUIEREN

RESPONSABILIDADES, SE DELIMITAN AREAS DE TRABAJO ENTRE MEDICINA Y
ODONTOLOGIA, SIENDO AMBAS CIENCIAS DEL AREA DE LA SALUD,
INDEPENDIENTES UNA DE OTRA.

EL CIRUJANO DENTISTA EN ESTE TIEMPO ES LIMITADO, CONFIRIENDOLO

EXCLUSIVAMENTE AL CONSULTORIO..

ACTUALMENTE AL ODONTOLOGO SE LE IMPULSA A QUE ADQUIERA UNA

PREPARACION QUE LE PERMITA REALIZAR ALGUNOS TRATAMIENTOS EN UN
MEDIO HOSPITALARIO, ESTANDO A NIVEL DE ESPECIALIDADES MEDICO
QUIRURGICAS.

PENSANDO EN QUE EL ESTUDIANTE DE MEDICINA Y DE ODONTOLOGIA,

CUENTE CON LOS CONOCIMIENTOS DE USO Y MANEJO DE LAS AREAS NEGRAS,
GRISES Y BLANCAS DE UN HOSPITAL SE REALIZA ESTE TRABAJO.
COLABORADORES

DR. OCTAVIO CASTILLO Y LOPEZ

Cirujano General
Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General
Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General
Fellow International College of Surgeon
Miembro del Colegio de Cirugía General del Edo de Puebla.
Profesor de Cirugía de Pre y Postgrado U.P.A.E.P.
Director de la División de Ciencias de la Salud U.P.A.E.P.

DR. JOSE RICARDO ROSETE GONZALEZ

Catedrático de las materias Prostodoncia total y Cirugía Bucal en la Escuela de

Odontología de la U.P.A.E.P.
Consejero Académico de la Escuela de Odontología de U.P.A.E.P.
Maestro fundador de Prostodoncia total y Cirugía Bucal en 1980 en U.P.A.E.P.
Coordinador y catedrático del Diplomado en Sobredentaduras en U.P.A.E.P.
Miembro de FELAPRO ( Federación Latinoamericana de Prostodoncia)
Miembro de A.D.M. y A.D.E.P.

DR. WALTER SAN MARTIN BRIEKE

Consejero Académico de Odontología de U.P.A.E.P.

Profesor de Postgrado en Odontopediatría en el Hospital del Niño Poblano.
Profesor de Cirugía en U.P.A.E.P.
Miembro del Consejo Mexicano de Cirugía Bucal.
Presidente de la Sociedad de Cirugía Bucal en el Edo de Puebla.
Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial en el I.S.S.S.T.E.P.
 C O N T E N I D O

PRIMERA PARTE

1. HISTORIA DE LA CIRUGIA 1

2. ASEPSIA ANTISEPSIA ESTERILIZACION Y SANITIZACION 5

3. PERSONAL DE SALA 9

4. ANESTESIA 15

5. PRE TRANS Y POSOPERATORIO 27

6. ACTO QUIRURGICO 34

7. MATERIALES DE SUTURA 40

8. INFECCIONES EN CIRUGIA 48

9. TRANSFUSION 55

10. SHOCK 61

11. REANIMACION CARDIO PULMONAR 71

 C O N T E N I D O

SEGUNDA PARTE

12. CIRUGIA BUCAL 75

13. ANESTESIA BUCAL 82

14 APICECTOMIA 88

15. RETENCION DE ORGANOS DENTARIOS 92

16. FRACTURAS 104

17. QUISTES 115

18. OSTEOMIELITIS 120

 1

HISTORIA DE LA CIRUGIA

El hombre desde su origen ha tenido la necesidad de luchar por su supervivencia;

la búsqueda de salud, de alimento, de refugio y de descanso, ha sido una prioridad
indispensable.

En esta búsqueda la salud representa una importante fase, pues sin ésta
sobreviene la muerte y consecuentemente su fín.

Entre los testimonios más antiguos de esta lucha tenemos al Pithecanthropus

Erectus, un esqueleto que data de más de un millón de años; en una de sus
extremidades encontramos un tumor, lo que nos demuestra claramente la intervención
Médico-Quirúrgica del mismo hombre. En Francia se han encontrado también
esqueletos con amputaciones de alguna extremidad.

Entre las cosas que el hombre primitivo usó para sus curaciones, empleó las
plantas silvestres, animales como escarabajos, cocimientos, pócimas y lo más
importante, su pensamiento en relación de su salud, pues lo fundamentaba en un origen
Mágico-Religioso.

En tiempos posteriores donde tenemos un conocimiento más directo, como es en

Egipto, se desarrollaron ciencias como la Medicina, Arquitectura, Agricultura, etc. en la
medicina se practicaban embalsamamientos de cadáveres, evisceración. Consideraban
que el cuerpo humano estaba formado por 4 elementos: Tierra, Agua, Aire y Fuego. Se
le daba especial importancia a la respiración, a la higiene, a la dieta. Los medios
terapéuticos eran a base de antieméticos, laxantes, diuréticos, enemas y sangrías.

Con respecto a la Cirugía encontramos el Papiro de Edwin Smith, escrito 1,600

A<C, el cuál contiene recopilación importante de cirugía en general, obstetricia y
ginecología, refiere 48 tipos diferentes de intervenciones, más de 700 recetas, como
fármacos importantes manejaban el Opio, Estricnina, Aceite de Ricino, etc.

A la Odontología se le consideraba especial atención y para su tiempo se

encontraba muy desarrollada.

La cirugía Mesopotámica alcanza su desarrollo entre los años 2,100 a 1,250 A<C
. Dominó también el pensamiento Mágico-Religioso. Consideraban al hígado como el
órgano más importante, llegaron a distinguir la sangre arterial de la venosa, la orina por
su turbidez o claridad les servía de diagnóstico, y sus sedimentos les servían para la
adivinación de estados patológicos.

Contaban con un texto importante , constituido por una colección de 500 tablillas
de arcilla, encontradas en el Palacio de Azurbanipal, en Nínive, sus ciudades contaban
con redes de alcantarillado y drenaje.

Los cirujanos Babilónicos eran una clase aparte de los médicos, no se les
consideraban sacerdotes, no podían cobrar por sus servicios y se les imponían
sanciones en caso de fallar en sus intervenciones.
 La cirugía de la India antigua realizada por los Vedas tenía una serie de libros
sagrados, el de la medicina Ayurveda con enfoque Mágico-Religioso desconocía la
medicina y tenia la idea de que el cuerpo humano estaba formado por 3 elementos; Aire,
Bilis y Flema y la salud dependía del equilibrio de estos elementos.

Fueron los primeros en encontrar que en una enfermedad la orina está

azucarada descubriendo así la Diabetes Mellitus.

Formaron la primera escuela de medicina.

En el área quirúrgica se encontraban muy desarrollados, poseían más de 130

instrumentos quirúrgicos, entre ellos contaban con sierras, ganchos, sondas, forceps,
jeringas, espéculos rectales. etc. realizaban cesáreas, exposición de tumores,
amputaciones de extremidades, detenían hemorragias por cauterización. practicaban
con éxito la gineco-obstetricia, intervenían cataratas, practicaban injertos en piel,
intervenían nariz y pabellones auriculares con fines estéticos.

Al cuerpo humano lo consideraban formado por 300 huesos, 500 músculos y 700
ramificaciones de vasos sanguíneos.

En Grecia se alcanza un gran desarrollo científico cultural en dos siglos, en el

área de la medicina superan todas las antiguas creencias lanzándose a la observación
crítica de los enfermos, constando en las obras clásicas de la literatura griega, la Iliada y
la Odisea, debido a las batallas tienen un gran avance en traumatología.

Tienen un gran enfoque religioso, invocan a los dioses Apolo, Artemisa y Atenea
en casos de enfermedades, crean también al dios de la medicina Asklepios el cual tenía
dos hijas. Higias diosa de la salud y Panacea diosa de los medicamentos y medios
curativos.

En Grecia encontramos hombres ilustres que contribuyen al desarrollo de las

ciencias, en medicina podemos citar a Hipócrates como la figura más importante, se le
reconoce en la actualidad como el Padre de la Medicina, entre sus contribuciones fue el
primero en llevar Historia Clínica del paciente, destituyó la idea magico-religiosa
explicando que la enfermedad es un proceso natural, cuyos signos y síntomas no tienen
nada de extraño, las observaciones que realizó dieron lugar a los aforismos usados hoy
día, escribió sobre fracturas, luxaciones, trastornos quirúrgicos; su libro más importante
lo tituló “Sobre Cirugía”., escribe también sobre los síntomas de la supuración, tiene
magníficos aciertos en el tratamiento de traumatismos craneofaciales.

La cirugía en Alejandría Clásica fue creada por Alejandro Magno a orillas del río
Nilo, se consideró el centro cultural más importante de todo el mundo, se perdió mayor
información de este pueblo debido a la destrucción del material cultural y científico que
existía, pero se tiene la seguridad que aquí se asentaron las bases de la Anatomía, se
practicaba la disección de cadáveres.

Roma en un principio presentó un gran atraso en la medicina pues se le daba

mayor importancia a la milicia, debido a ésto las batallas generaban gran número de
soldados heridos, lo que motivó a tenerlos en un lugar apropiado, siendo los iniciadores
de los Hospitales, en ellos se observó con especial cuidado la Salud Pública y la Higiene.

Dioscórides creó la Farmacopéa y concretamente en Cirugía Aulus Cornelio Celso

formó una obra de 8 libros de gran importancia titulada “De Re Medicina” , destacando la
ligadura, la inflamación con sus 4 elementos ( enrojecimiento, hinchazón, dolor y calor), a
los enfermos mentales se les daba un trato duro e inflexible.

Galeno médico romano, realizó interesantes estudios sobre anatomía y fisiología,

demostró que las arterias llevaban sangre , notable en neuroanatomía, explicó con gran
exactitud la respiración, descubrió que el corte de la médula a distintos niveles producía
parálisis.

La instrumentación quirúrgica contaba con más de 200 instrumentos

especializados para realizar cirugía.

La cirugía de la Edad Media tempranamente sigue las mismas teorías de la

doctrina de Galeno, por lo que no tuvo adelantos en sus conocimientos, los cirujanos
eran valientes hombres que practicaban intervenciones, teniendo grandes fracasos por
su incultura y debido al gran número de descensos ocasionados por septisemias
básicamente, lo que forzaba al cirujano a huir del lugar después de un fracaso para
evitar su desprestigio y las penas impuestas por la misma sociedad, logrando conservar
de esta manera su propia vida, pues la pena era de muerte ( ojo por ojo y diente por
diente).

Continuaron con la corriente Hipocrática y Galena de separar a la medicina de la

cirugía. Avicena autoridad médica medieval, decía que la cirugía solo era un modo de
tratamiento y que el cirujano era un sirviente inferior del médico, además la prohibición
de tocar algunas partes del cuerpo, motivaron que la cirugía se relegara a barberos,
bañeros, castradores de animales, charlatanes y vagabundos.

Fue hasta el siglo XII cuando los cirujanos comenzaron a tener su crédito, ésto
paralelamente con la invención de la pólvora, debido a que su empleo en la guerra
generaba gran número de pacientes, dando oportunidad a que los cirujanos se
agruparan para realizar estudios de anatomía, fisiología, farmacología, etc. dándoseles
la oportunidad de ingresar a universidades y formar sus propios colegios.

Saliceto no separa el diagnóstico de la medicina interna, restaura el valor del

bisturí, enfatiza en un especial cuidado de la limpieza de las heridas, de esta manera se
avanza quirúrgicamente y se logran realizar toda clase de intervenciones incluyendo
trepanaciones.

La cirugía del renacimiento se caracterizó por unificar a la cirugía con la medicina,

se enseñaba por los médicos más famosos, en universidades, entre algunos
encontramos a Andrés Vesalio, Ambrosio Paré, reconocidos como “Barberos-Cirujanos
de París“ inscritos al Hotel Dieu, que fue un famoso hospital de beneficencia, realizando
excelentes tratamientos a pacientes quemados con pólvora.

Fue a mediados del siglo XV cuando aparece oficialmente la disección

anatómica humana y se toma como materia en el anfiteatro de Padua, en este tiempo
aparece una publicación “De Humani Corporis Fabrica “ hecha por Andrés Vesalio en
1543, posterior a esta magna obra se publican otros estudios como el de Thomas
Viracary “Cualidades de un cirujano “ enumerándolas en 4. 1.- Que sea letrado, 2.- Que
sea experto, 3.- Que sea ingenioso y 4.- Que tenga buenos modales.

Para el siglo XVIII nace la patología como ciencia y la cirugía experimental, se

realizaron varios descubrimientos que para su tiempo fueron buenos, como el torniquete
neumático, el estudio de las enfermedades venéreas que progresaban grandemente,
descubrimientos sobre obstetricia, practicándose en 1779 la primera cesárea postmorten
en California, se establecieron conductas en las salas de operaciones en relación de la
asepsia y antisepsia, por todo ésto la cirugía fue la rama más cultivada de la medicina.

Para mediados del siglo XIX en la década de los 40´ se descubre la Anestesia
por Horacio Wells y Thomas Morthon y en la década de los 60´ Luis Pasteur postula su
teoría microbiana realizando Joseph Lister la cirugía aséptica, dando un paso definitivo
la cirugía con grandes y nuevos conceptos básicos.

La cirugía del siglo XX habiendo contado con los grandes descubrimientos de

anestesia y control microbacteriano, tiene un gran desarrollo, pues se comienza a
avanzar a pasos agigantados, caracterizándose esta época por la división de las
diferentes áreas de la medicina dando lugar a las especialidades y subespecialidades

En las diferentes especialidades se tienen grandes avances por ejemplo en

Cardiología se implantan prótesis, válvulas y hasta se logra realizar trasplantes de
corazón, en microcirugía se logran reimplantes de extremidades y transplantes de
órganos vitales.
 2

ASEPSIA ANTISEPSIA
ESTERILIZACION
Y SANITIZACION

Con objeto de tener una visión clara de lo que significan estos términos,
tomamos la definición de cada uno de ellos:

Asepsia, es la ausencia de materia séptica; estado libre de infección, es el

método de prevenir las infecciones por destrucción, o evitando los agentes infectivos, en
especial por métodos físicos.

Antisepsia, es el conjunto de procedimientos y prácticas destinados a impedir la

colonización o destruir los gérmenes patógenos, en especial por agentes químicos.

Esterilización, es la destrucción de microorganismos, contenidos en una parte u

objeto, por medios físicos ó químicos ( físicos: calor o presión y químicos, antisépticos
como benzal, alcohol, etc.).

Sanitización, es el procedimiento de limpieza utilizado en las áreas blancas de

los quirófanos, tales como lavado de paredes, pisos, lámparas, muebles, etc.

Después de una intervención séptica, el quirófano además de estos

procedimientos deberá ser fumigado, ésto es con el fin de matar cualquier forma de vida
microscópica que hubiese podido quedar.

Para lograr una esterilización satisfactoria de los diferentes materiales empleados

en cirugía, debemos clasificar aquellos que puedan ser sometidos a calor seco y
aquellos que deban ser sometidos a calor húmedo, lavándose perfectamente para quitar
los contaminantes que puedan actuar como cuerpos extraños en el organismo o que
puedan producir infección, envolviéndose en pequeños paquetes para una mejor
disposición de estos materiales.

Esterilización por calor seco

Esta se logra con un aparato esterilizador a temperaturas y tiempos diferentes,

pudiéndose tomar como base 121º· a 150º C en 20 o 30 minutos, es importante tomar en
cuenta el factor tiempo, a éste se le conoce con el nombre de “Factor logarítmico de
muerte de microorganismos”.

Este tipo de esterilización es utilizado sobretodo para instrumental metálico y por

lo tanto se localiza más comúnmente en consultorios dentales y ginecológicos.
Esterilización por calor húmedo

El método de calor húmedo es aplicado universalmente, por que esteriliza los

materiales a través de la envoltura, penetrándolas, no es tóxico, fácil de controlar, de
costo bajo y seguro, aún cuando la inversión inicial de la autoclave es elevada.

La relación de factores que se maneja es de Tiempo - Temperatura y Presión y

los niveles que se recomiendan para una buena esterilización son:

121 º C 15 mts 15 libras por pulgada cuadrada

126 º “ 20 “ 20 “ “ “ “
134 º “ 30 “ 30 “ “ “ “

Como regla general podemos tomar 121 grados C (249 Fahrenheit) durante 15
minutos a una presión de 15 libras por pulgada cuadrada, con ésto logramos la
destrucción de vida vegetativa.

Este método es empleado en los hospitales para instrumental, ropa, guantes,

sonda, etc. mismos que preparados en envolturas de papel o tela y cerrados con cinta
testigo, a la que se le anota la fecha.

Durante el procedimiento de esterilización, el agua es transformada en vapor y

terminado su tiempo el vapor nuevamente se transforma en agua, razón por la cual se
tiene que realizar el paso de “Desecado” consistiendo este procedimiento en abrir la
puerta de la autoclave por lo menos 30 minutos sin tocar la carga, pues ésta se
encuentra húmeda y cualquier contacto con algo no estéril la contaminaría.

Inicialmente se intentó hacer la esterilización con vapor, y sin presión, el agua al

llegar a su punto de ebullición se transformaba en vapor (100 º) necesitándose muchas
horas y no siempre quedaba satisfactoriamente esterilizado.

Los autoclaves pueden variar de acuerdo al fabricante, pero en sí es el mismo

sistema para todos.

Esterilización química

La desinfección o esterilización química, está indicada cuando los materiales o

instrumental no pueden ni deben ser introducidos en medios físicos, en estos casos
logramos producir una buena desinfección, pero no es una esterilización satisfactoria,
pues los antisépticos no logran matar todas las formas de vida, especialmente a las
esporas, aunque sí a los microorganismos.

El instrumental que se pretende esterilizar por estos medios, normalmente es

provisto de bisagras, tubos largos y muy estrechos, instrumental con lentes, etc.

Para lograr esta desinfección va a necesitarse que estén lavados lo mejor

posible y ser sumergidos en los antisépticos de elección totalmente por espacios de
tiempos más o menos largos, dependiendo de la selección que se determine.

Entre algunos desinfectantes químicos más frecuentes encontramos:

Fenoles.- Estos son bactericidas, no esporicidas, pueden estar en contacto con

la piel, no irritan las mucosas, son empleados también en sanitización.

Yodo.- Es usado como desinfectante y antiséptico, al 0.5 % y al 1 % , y si se

emplea al 2 % actúa como esporicida.

Alcohol.- Se encuentra en el mercado en dos presentaciones, Etílico e

Isopropílico, son germicidas pero no esporicidas, su concentración debe ser arriba del 60
%, utilizándose el etílico al 70 %, teniendo resultados excelentes como bactericida, y el
isopropílico se usa en concentraciones más elevadas al 95 % , desengrasa la piel, es
irritante de las mucosas, valioso en la preparación del campo operatorio de todos los
actos quirúrgicos.
 Amonio.- Se encuentran en compuestos cuaternarios de amonio, su nombre
comercial es Zephiran, bactericida no esporicida.

Benzal.- Se emplea directamente en piel y mucosas, es buen bactericida no

esporicida.

Hexaclorofeno.- Es un buen antiséptico, máximo si se combina con jabón o

detergentes, tiene efecto de acción prolongada, por lo que se justifica su empleo.

Mertiolate.- Desinfectante y bactericida potente, es empleado por excelencia en

todos los actos quirúrgicos.

Isodine.- Jabón quirúrgico, bactericida, no esporicida, que se emplea para lavado

de la piel en cirugías mayores y menores y para el lavado de manos del Tim quirúrgico,
tiene además las propiedades del yodo, no irrita ni piel ni mucosas.

Técnicas de asepsia

La profilaxis de las heridas exige, que todo cuerpo, material u objeto empleado en
una operación ha de estar excento de gérmenes, y que el campo operatorio ha de ser
protegido de cualquier contaminación proveniente, del personal o de los materiales que
se ponen en contacto con el paciente.

Por lo que se refiere al cirujano y a los ayudantes que necesariamente se ponen

en contacto con órganos y tejidos, es indispensable el uso de ropa estéril y adecuada al
quirófano (pijama quirúrgica) , lavado de manos.

El equipo quirúrgico, está constituido por el Cirujano, ayudante(s) e

instrumentista, deberá este último ser el primero en lavado y vestido para poder revestir
asépticamente a los demás posteriormente.

El lavado de manos se efectúa con el antiséptico de elección en tres tiempos,

siendo el primero de la punta de los dedos hasta por arriba del codo, enjuagándose con
agua corriente filtrada y sin tocar nada que no sea el cepillo y el antiséptico; en el
segundo tiempo se lava en la misma forma de la punta de los dedos , hasta por debajo
del codo, enjuagándose igualmente; y en el tercer tiempo, que va de la punta de los
dedos, hasta por arriba de la muñeca de la mano, enjuagándose posteriormente; este
tiempo de lavado consume de 5 a 10 minutos de un cepillado vigoroso. En todo
momento las manos deberán estar hacia arriba, con objeto de que el agua escurra
siempre por los codos, evitando paso de agua contaminada por las manos.

Posteriormente al lavado, se pasa por la alcoholera, suministrándose una ración

con objeto de cortar grasa, y acelerar un secado, en esta forma podrá entrar al
quirófano sin tocar nada y con las manos en alto, ya adentro se le proporciona una toalla
estéril para que complete su secado.

Una vez lavado y secado se le proporciona la bata estéril que se pondrá sin tocar
la parte externa de la misma, la enfermera circulante se colocará por detrás para amarrar
la bata, y se le calzan los guantes, también estériles, llegando a este momento no
deberá tocar nada que no sea su campo operatorio.

Asepsia en el preoperatorio

En el paciente también se observan pasos de asepsia, una vez el paciente

anestesiado y puesto en la posición necesaria, previa tricotomía de la zona a intervenir
se lava ésta con antiséptico vigorosamente por un espacio de tiempo de 5 a 10 minutos
y se enjuaga con solución fisiológica, estando seca esta zona, se aplica mertiolate o
isodine. colocándose posteriormente los campos de pies, cabeza, cuadros y sábana
hendida, sosteniéndose con pinzas herinas, de esta manera quedará solo un cuadro
libre, que será propiamente la zona de la incisión.
 3

PERSONAL DE SALA

El equipo operatorio lo conforman todas las personas que intervienen en el acto

quirúrgico, en sentido estricto está formado por las personas revestidas asépticamente,
ejecutoras directas de la intervención quirúrgica y estas son:

a).- Cirujano (s).

b).- Ayudante .(s).
c).- Instrumentista (s)

En las intervenciones muy complicadas puede ser necesario la participación de

más de un cirujano, así como la de un segundo, tercer o más ayudantes, como la de más
de un instrumentista. Por el contrario en intervenciones muy sencillas bastará con un
ayudante o hasta prescindir de él, o del instrumentista., ésto será marcado de acuerdo a
las necesidades de cada caso, por ejemplo: no es lo mismo un trasplante de corazón a
un legrado ginecológico.

En el sentido más amplio el equipo quirúrgico dijimos que lo forman todas las
personas que estarán dentro del quirófano, y además de éstas que ya mencionamos, las
que no son revestidas asépticamente, pero que si son necesarias, las cuales varían
según las características de la operación, siendo :

a).- Anestesista.
b).- Enfermera circulante.
c).- Pediatra, Cardiólogo, Radiólogo, etc.

Sin entrar a lo que es técnica operatoria en particular, mencionaremos las

funciones de cada una de las personas que conforman el equipo operatorio o Tim
Quirúrgico.

Cirujano.

El cirujano es el jefe, responsable del equipo y del acto quirúrgico, frente al

enfermo y a sus familiares tanto ética como jurídicamente, sus funciones las podemos
resumir de la siguiente manera:

1. Deberá desarrollar la más aguda capacidad de observación.

2. Deberá en todo momento ejercer un criterio amplio y flexible.
3. Deberá rodearse siempre de las mejores condiciones de trabajo.
4. Deberá ejecutar sus órdenes y movimientos de tal manera que sea comprensibles por
todo el personal que esté presente.
5. Deberá operar con orden y minuciosidad.
6. Tener conocimiento absoluto de anatomía, patología y técnica operatoria que el caso
requiera.
7. No comenzar una operación si no cuenta con todo lo que requiera para efectuarla.
8. Reconocer fallas cometidas en asepsia o aspectos técnicos.
9. No deberá interrumpir el acto quirúrgico para explicar o distraerse.
10.Deberá exigir orden y sistema a todos sus colaboradores.
11.Conocer el trabajo de cada uno de los integrantes de su Tim.
12.Durante la intervención no dejar instrumental sobre el paciente y mucho menos
botarlo fuera del campo operatorio.
13.No desperdiciar material quirúrgico, como sutura, gasa, etc.
14.No realizar maniobras a ciegas.
15.No acelerar la intervención a costa de maniobras impuras, suturas defectuosas,
pequeños sangrados, etc.
16.Nunca perder la serenidad.
17.La técnica deberá efectuarse en forma ordenada y sin cambiar rutinas
injustificadamente.
18.No realizar el trabajo de los integrantes de su equipo, como cortar suturas, secar
sangre, etc.
19.Crear un ambiente favorable y propicio para un buen desarrollo.
20.Permanecer en todo momento como cabeza de su equipo.

Primer ayudante.

Su función es importante, interviene en todas las maniobras que el cirujano

realiza, tiene un papel activo durante todo el desarrollo, es la segunda autoridad, y
faltando el cirujano asume toda la responsabilidad, entre sus principales obligaciones
tenemos:

1. Ser la segunda autoridad del equipo operatorio.

2. Conocer y dominar la técnica que ha de realizarse.
3. Estar alerta para no dificultar los movimientos del cirujano.
4. Realizar la asepsia de la región quirúrgica.
5. Realizar la preparación del campo quirúrgico, colocando campos, pinzas, compresas,
etc.
6. Succionar sangre o líquidos que deban ser retirados.
7. Colocar pinzas hemostáticas en vasos sangrantes.
8. Al efectuar ligaduras, presentar la pinza y cortar los cabos.
9. Sostener pinzas y presentar con ellas los tejidos que deberán resecarse.
10.Colaborar a un buen ambiente de trabajo.

Segundo ayudante.

El segundo ayudante tiene casi siempre una actividad más pasiva, no obstante
deberá poner todo su empeño, voluntad y eficiencia en su actividad para colaborar con el
resto del equipo.

Normalmente se ocupa al segundo ayudante para sostener separadores,

actividad importante, pues sin una buena visión la cirugía se dificulta y puede no lograr
su máximo objetivo,

Cuando las circunstancias lo permitan o lo requieran, efectúa corte de ligaduras o

suturas, o retira pinzas que le sean indicadas, teniendo en todo momento mucho cuidado
de no entorpecer la actividad del cirujano y del primer ayudante, y respetará siempre su
autoridad.

Instrumentista.

Es la persona encargada de la recepción y entrega del instrumental durante todo

el acto quirúrgico, su presencia se halla totalmente confirmada, no debe prescindirse de
ella si se desea realizar operaciones perfectas, sin complicaciones y con el menor riesgo
posible.

Confiere mayor velocidad y orden a la cirugía, pues proporciona oportunamente el

material e instrumental necesario, ahorrando tiempos muertos en beneficio del paciente.

El enhebrado de agujas, la preparación de la mesa de mayo, de la mesa circular

o riñón, la entrega del instrumental y su limpieza, son aspectos que están a su cargo,
entre sus principales funciones encontramos:

1. Guardar respeto al cirujano y a sus ayudantes y respetar las órdenes que ellos dén.
2. No deberá presentar problemas al cirujano, por el contrario, facilitar el ritmo de la
operación.
3. Deberá preparar la mesa de mayo y la de riñón de acuerdo a la operación y técnica a
realizar.
4. Debe estar con suficiente tiempo antes para lavarse quirúrgicamente, vestirse y vestir
al resto de personas asépticas.
5. Terminada la preparación de sus mesas deberá esperar el inicio de la intervención
tranquilamente, sin contaminarse.
6. Durante la intervención no deberá alejarse de su puesto, salvo orden expresa del
cirujano.
7. Deberá tener cuidado de que ningún material se contamine, si notara que ésto sucede
deberá indicarlo para que se tomen las providencias del caso.
8. Deberá conocer perfectamente bien la técnica operatoria a realizar para poder
proporcionar el instrumental adecuado en el momento preciso, así como las suturas
que en cada momento se requieran.
9. Antes de empezar deberá pedir el instrumental que se empleará y contar con ello
desde principio.
10.Deberá colocar su instrumental en forma ordenada y tener conocimiento de el tipo y
número de pinzas.
11.Antes de comenzar la operación deberá pedir las suturas que en ella se requieran.
12.Deberá colocar el instrumental en mano del cirujano o del ayudante mediante un
pequeño golpecillo, con objeto de que éste perciba en el momento que se le entrega.
13.Cada vez que reciba un instrumento trabajado deberá limpiarlo y colocarlo en su
lugar.
14.Cuando reciba instrumental contaminado, deberá, con el máximo cuidado y
observando las técnicas de asepsia retirarlo sin contaminar nada.
15.Desde el principio de la intervención deberá enhebrar sus agujas, y reconocer en todo
momento el tipo de sutura y su calibre.
16.Deberá entregar los drenes listos para su colocación.
17.Deberá proporcionar gasas y compresas en el momento de ser solicitadas.
18.Al iniciar el cierre de la cavidad, deberá pedir cuenta de gasas y compresas a la
enfermera circulante.
19.Al término de la cirugía deberá tener cuenta completa de su instrumental.
20.Al final de la cirugía, deberá limpiar el contorno de la herida para colocar apósito y en
su caso vendaje.
21.Al final de la cirugía, deberá entregar a la enfermera circulante el instrumental
completo para ser lavado y entregado.
22.En caso de tener alguna muestra de tejido u órgano, deberá prepararlo para ser
enviado al laboratorio.

Anestesiólogo.

El anestesiólogo es parte integral del equipo quirúrgico que atiende al paciente,

su campo de acción no se limita solamente a la sala de operaciones, participa a demás
en la preparación del paciente, su función está orientada a obtener la mejor condición
física y mental del paciente; durante la operación no requiere tener revestimiento
aséptico, concluida la operación deberá efectuar el revertimiento de su paciente, y
participa en forma relevante en el postoperatorio inmediato.

Tiene como deber ineludible, el efectuar la valoración preanestésica, cuyos pasos

son interrogatorio y examen físico, clínico, prescripción de medicamentos preanestésicos
y selección conjuntamente con el cirujano de técnica anestésica a emplear.

En cirugía electiva, la visita deberá realizarse a más tardar un día antes de la

cirugía, en caso de cirugía de urgencia, solamente dispondrá de unos momentos para
ésto.

El interrogatorio le será útil para apreciar la personalidad del paciente, su estado

físico, psíquico, peso, talla, alergias, etc., así mismo para darse a conocer con el
paciente, deberá hablarle con calma y sin apresurarlo, dándole tranquilidad, sabiendo de
antemano que ésto constituye una experiencia nueva y desagradable, aliviando sus
temores y angustias, para ganarse así su confianza.

En el interrogatorio recabará los siguientes datos:

 a).- Historia de anestesias previas.
b).- Hábitos y costumbres.
c).- Transfusiones recibidas anteriormente
d).- Alergias.
e).- Existencia de otras enfermedades importantes para este evento.
f).- Prótesis orales que puedan interferir.

Con la exploración física capta la edad física, psíquica y funcional del paciente,
las características de su respiración, su actitud mental, y su estado de nutrición. Debe
examinar con cuidado la cavidad oral, los ojos y los reflejos pupilares, los sitios de
inserción de agujas y su sistema cardiovascular.

La medicación preanestésica es el conjunto de drogas administradas previamente

a la anestesia y cuya finalidad es la de modificar el curso de ésta, sus objetivos son:

1.- Disminuir la ansiedad, el temor y la angustia, produciendo cierto grado de amnesia.

2.- Disminuir o suprimir las secreciones de la parte superior de las vías respiratoria.
3.- Disminuir la irritabilidad refleja vagal.

Los deberes preanestésicos inmediatos del anestesiólogo son:

1. Preparación del equipo (mesa, instrumental de anestesia, sondas endotraqueales,

estiletes, laringoscopio, etc.).
2. Revisión de equipo y aparatos,
3. Colocación de monitores.
4. Revisión del expediente del paciente.
5. Colocación o revisión de venoclisis.
6. Instalación de la anestesia.

Después de la inducción de la anestesia, deberá vigilar los siguientes puntos:

a).- Signos vitales.
b).- E.C.G.
c).- P.V.C.
d).- Llevar su récord anestésico.

Al final deberá revertir al paciente con toda la tranquilidad necesaria,

succionando flemas, colocando cánula de Guedell, indicar y supervisar tratamiento en
sala de recuperación.

Enfermera circulante.

La enfermera circulante o ambulante, es la encargada de proporcionar el apoyo

que el demás equipo quirúrgico requiera. Es la única persona que podrá entrar y salir del
quirófano, según sea necesario, está excenta de lavado quirúrgico, así como tampoco
está revestida asépticamente.

La enfermera circulante no pertenece propiamente al Tim quirúrgico, es personal

de hospital, por lo que recibe los bultos de C.E.Y.E. revisando que estén correctos y por
lo menos media hora antes de la intervención revisa y prepara los siguientes puntos:

1. Regula la temperatura del quirófano.

2. Verifica que los equipos y las mesas estén limpios.
3. Verifica que funciones correctamente todas las lámparas.
4. Verifica que los lavabos estén abastecidos.
5. Revisa el instrumental elegido para el tipo de cirugía.
6. Verifica que la mesa de operaciones funcione adecuadamente y que contenga una
colchoneta y una sábana limpia.
7. Verifica equipo extra que sea necesario como negatoscopio, funcione correctamente.
8. Elige las mesas y pies de sueros que sean necesarios.
9. Coloca convenientemente los paquetes estériles.
10.Ayuda al instrumentista a preparar las mesas, manipulando el material solicitado sin
contaminarlo.
11.Proporciona apoyo al anestesista con el material que requiera.
12.Ayuda al camillero a pasar al paciente, colocándolo en la mesa de operaciones.
13.Durante la operación está al servicio del tim quirúrgico.
14.Durante el transoperatorio observara cuidadosamente sus rutinas.
15.Deberá conectar los aspiradores y checar su funcionamiento.
16.Proporciona durante el transoperatorio gasa, suturas, drenes, etc. que le sean
solicitados.
17.Coloca cubos en lugares estratégicos, para recibir materiales de deshecho.
18.Recoge instrumental que caiga accidentalmente al piso.
19.Cambia sueros fisiológicos cuando se le solicite.
20.Surte de medicamentos al anestesista.
21.Hace el conteo de gasa y compresas conjuntamente con el instrumentista.
22.Prepara y proporciona el material para cubrir la herida.
23.Prepara las muestras de tejidos, en recipientes adecuados y etiquetándolas para ser
enviadas al laboratorio.
24.Avisa al camillero cuando el paciente esté listo para su traslado.
25.Recibe el instrumental para su lavado y envía a C.E.Y.E.
 4

ANESTESIA

Vencer el dolor físico, quizá sea el mayor esfuerzo y más constante del hombre
en su lucha por sobrevivir, la obtención de la victoria contra el dolor, en la actualidad, es
la culminación de experiencias desalentadoras y triunfos aislados.

Para obtener la forma en que sea logrado ésto obteniéndose la anestesia, es

necesario conocer los medios empleados y las contribuciones que hicieron muchos
hombres.

Podemos calificar a las intervenciones quirúrgicas efectuadas antes de 1842,

como la lucha del cirujano en rapidez y destreza y la prueba de resistencia del paciente.

Hasta esta fecha se había ensayado con relativo éxito muchas técnicas y
substancias para aliviar el dolor, así vemos que desde los albores de la historia
encontramos a los Griegos que empleaban hiervas produciendo fármacos que
provocaban sueño, cosa descrita por Homero en la Odisea, En China se usó el Hashish,
en Grecia se recomendó la raíz de Mandragora, que contiene alcaloides de la belladona,
además de otras drogas, los Egipcios emplearon narcóticos.

De esta manera encontramos brebajes sedativos como el Beleño, la Mandrágora,

la Adormidera, el alcohol y algunos otros métodos físicos con los que controlaban el
dolor.

De la Mandrágora solo se utilizaba la corteza de la planta, los romanos la

empleaban en cirugía, según se han encontrado referencias del mismo Plinio, gladiador
y médico y muchos años después a principios del siglo XIII es llevada a la universidad de
Bolonia utilizándola el fraile Dominico Teodoro de Luca, empleando la técnica de
esponja.

El Beleño lo utilizaron los médicos de Cos y Creta, cinco siglos antes de Cristo.
Contaban con una clasificación farmacológica de las drogas conocidas por ellos,
considerándose en un grupo las refriogerantes, como soporíferas ó narcóticas y según
su intensidad las denominaron Frigidi, Frigidores y Frigidissimi, considerándose al beleño
dentro de la última.

La Adormidera, quizá es la primera hierba que fue empleada, pues con

seguridad no se tiene referencia en cuanto a tiempo, pero sí se tiene la seguridad de que
pueblos de Asia, fueron los primeros en manejar brebajes que contenían Opio como
ingrediente básico, además pueblos orientales empleaban el hashish, con lo cuál
producían euforia, huida de la realidad y embriaguez.

El Alcohol. Durante los siglos XVIII y XIX fue el vino, el anestésico de elección,
empleándose preparaciones alcohólicas antes de las operaciones, suministrándoselas al
paciente y cuando éste se encontraba en estupor, entraba en acción el cirujano, con la
mayor rapidez que le fuera posible, para poder intervenir durante este estado del
paciente. Inclusive el Dr. Philip Syng, físico de Filadelfia, recomendaba el empleo de
dosis tóxicas de estos preparados, a fin también de relajar la musculatura y poder
intervenir en mejores condiciones.
 Otros métodos exóticos que producían anestesia empleados por los Asirios en la
Circuncisión fue la Estrangulación Parcial, lo cuál producía asfixia y pérdida de
conocimiento, consecuentemente una disminución importante del dolor, lo que el cirujano
aprovechaba para su intervención. Este tipo de anestesia se practicó por algún tiempo,
llegando hasta Italia en el siglo XVII.

Otro de los medios empleados fue la Concusión Cerebral, la obtenían

golpeando la cabeza del paciente con una escudilla de madera hasta que perdiera el
conocimiento, para ello golpeaban con fuerza suficiente como para romper una
almendra, pero no tanto como para romperle el cráneo.

La Aplicación de frío intenso también dió resultados como anestésico, fue

empleada en los campos de batalla por los romanos y más tarde por los ejércitos de
Napoleón, además este método les dio excelentes resultados, sobretodo en cirugía de
traumatología pues reducía considerablemente las infecciones.

Por último la Compresión de Raíces nerviosas, fue utilizada probablemente

desde los monjes asirios, pero sin mayores beneficios.

A fines del siglo XVIII encontramos investigadores de la química, en especial de

los gases, así vemos a Sir Thomas Belddoes (1760-1808) que inició en Bristol un
estudio, continuándolo su alumno Humphrey Davy los experimentos de los gases e
inclusive escribe el libro “ Investigaciones químicas y fisiológicas, especialmente en
relación con el óxido nitroso y con la respiración”.

Henry Hickman realiza experimentos con animales, anestesiándolos en una

campana que contenía óxido nitroso y oxígeno, por un tiempo suficiente como para
poderles hacer cualquier intervención y cuando pretendió anestesiar a algún humano se
encontró con muchos opositores, en 1828 demostró este experimento ante la Academia
Francesa, obteniendo un rotundo rechazo, motivo por el cual abandona su experimento y
regresa a Inglaterra donde posteriormente muere.

Horace Wells, dentista de Hartford, en 1842, asistía a una función callejera, en la

que un químico, Colton, demostraba los efectos inhalantes del óxido nitroso con
animales, accidentalmete un individuo se lastimó y al inhalar ese extraño gas no sufrió
de dolor.

En base a ésto Wells comenzó a realizar estudios y más tarde en 1844, lo

demostró , haciéndose extraer un molar encontrándose bajo los efectos de este gas.

Wells ganó una gran popularidad por su método indoloro, fue invitado a otra
demostración por un grupo de médicos del Hospital General de Massachussetts, en
Boston, pero para su desgracia por no tener una técnica controlada y en otros tipos de
intervención falló.

Wells amargado por ésto se volvió loco y adicto al éter, suicidándose después en
una prisión de Nueva York, en forma dramática y con relación a su invento, pues se cortó
las venas estando bajo los efectos del éter.

En Georgia encontramos a Crawford W Long, que maneja éter con sus pacientes
pero sin publicidad, realiza cirugías de importancia con éxito, pero prefiere quedarse en
el anonimato.

William T G Morthon, nacido en Charleston, también dentista de profesión,

desde los inicios de su carrera experimenta con animales y más tarde con humanos, el
16 de octubre de 1846, realiza una anestesia en el hospital general de Massachusetts,
llamado actualmente “ La cúpula del éter “., con todo el éxito deseado, a partir de este
momento tuvo altibajas, pero lográndose conservar con su método, por lo que fue
nombrado “ Benefactor de la Humanidad”.

Se considera que Horacio Wells y Williams Morthon, son los iniciadores de la

anestesia, pues a continuación se llevaron a cabo muchos otros descubrimientos en
relación con la anestesia y también en otros campos de la medicina.

John Snow de Londres (1813-1857) anestesia a la reina Victoria, cuando nació su

hijo el rey Leopoldo en 1846, participa posteriormente en forma activa durante la
epidemia de cólera en 1854 y por último escribe su libro “Cloroformo y otros
anestésicos”.

James Y Simpson catedrático de obstetricia 1842-1864 introduce la anestesia en

obstetricia, trabajando con Snow en la anestesia de la reina Victoria.

Smith y Edmundo Andrews mejoran todas las técnicas de óxido nitroso al

mezclarlo con oxígeno.

Halstead, produce anestesia local inyectando morfina en el maxilar inferior,

después practica con cocaína, obteniendo también buenos resultados, posteriormente él
y sus alumnos se vuelven cocainómanos.

Leonard Corning en 1885 logra la anestesia epidural, primero experimenta en

perros y después en el hombre.

August Bier en 1898, tratando de ampliarse en este estudio logra producir

raquianestesia en el hombre.

Boothby en 1910 inventa la primera válvula para anestesia, en 1913 Karl Connell
diseña un aparato para anestesia y lo denomina anestesiómetro, pues en él se podían
medir las mezclas de vapores y gases, demostrando que la tensión de vapor de éter
necesita para producir narcosis de 50 mm de mercurio.

En resumen encontramos diferentes épocas en los pasos del descubrimiento de

los anestésicos, es de importancia mencionar que va desde el casual método inhalatorio,
hasta las técnicas endotraqueales o por inyección de fármaco, y desde aparatos
rudimentarios de diversión como la campana, hasta aparatos de mediciones precisas.

Anestesia General.

La anestesia general, podemos definirla como la depresión descendente del

sistema nervioso en que ciertos estados fisiológicos son llevados a una condición de
regulación externa por agentes químicos.

Estos agentes llegan a encéfalo por torrente circulatorio y producen pérdida de

conocimiento, caracterizándose por ser reversibles sin dejar daño alguno, los agentes
pueden administrarse por diferentes vías:
a).- Inhalatoria
b).- Intravenosa
c).-Subcutánea
d).- Dérmica
e).- Rectal

Los elementos de la anestesia general incluyen 4 componentes.

1.- Bloqueo Sensorial.- Durante la anestesia los estímulos aplicados a órganos son
bloqueados centralmente y no llegan a niveles de conciencia, pueden alcanzar la corteza
y el grado va del superficial o analgesia al profundo o anestesia.

2.- Bloqueo Motor.- Un anestésico que se ha distribuido, puede deprimir las zonas
motoras del cerebro y bloquear los impulsos eferentes, ésto lo podemos apreciar en la
musculatura estriada, a sobre dosis puede continuar la musculatura lisa presentándose
por último descerebración.

3.- Bloqueo de reflejos.- También pueden estar bloqueados los reflejos nocivos del
carácter, entre éstos requieren consideración especial:

A). Reflejo respiratorio, formación de moco-espasmo laríngeo y bronquiolar.

B). Reflejo circulatorio, Hemostasia alterada, arritmias, cambios en el tono
vascular.
C). Reflejos gastro-intestinales, salivación, vómito, tenesmo.

4.- Bloqueo mental, La producción de inconsciencia puede progresar y pasar por seis
niveles:
A.- Estado de calma o ataraxia.
 B.- Sedación o sopor.
C.- Sueño ligero o hipnosis.
D.- Sueño profundo o narcosis.
E.- Anestesia total.
F.- Depresión bulbar.

Bloqueo Sensorial

Bloqueo Motor

Elementos Respiratorio
Bloqueo de Reflejos Circulatorio
Gastrointestinal

Bloqueo Mental Calma

Sedación
Sueño ligero
Sueño profundo
Anestesia
Depresión bulbar.

Periodos por planos de anestesia.

Los periodos por planos de anestesia en forma inhalatoria producidos con éter
según Guedel son:

1.- Periodo de inducción o estado de inconsciencia imperfecta (etapa de analgesia), en

este periodo se inhiben poco a poco las reacciones voluntarias, se tiene sensación de
flotar, puede aparecer sofocación, amnesia, se presenta algo de rigidez corporal y una
inicial midriasis, disminuye el ritmo respiratorio y desciende la presión arterial.

2.- Periodo de excitación o delirio, en este estado se pierden reacciones voluntarias, es

un periodo agradable y se divide en dos etapas, la primera Plano de Decorticación y la
segunda Plano de Descerebración.

El plano de Decorticación , el primer sentido que desaparece en este plano es la

visión y el último es la audición, el paciente puede forcejear, cantar, gritar, etc. presenta
además movimientos involuntarios, vómito, son característicos los movimientos rotatorios
de los ojos y se le nota una clara midriasis.

3.- Periodo de anestesia, esta etapa se divide en 4 planos, presenta disminución del
reflejo protector y una parálisis gradual de la musculatura estriada.

A.- La respiración se torna regular y profunda y la circulación se normaliza.

B.- Aparece pausa entre inspiración y expiración, los ojos se colocan en posición
central y arriba, pero sin movimientos, desaparece paulatinamente la rigidez muscular,
se pierden los reflejos tusígeno y cutaneo.

C.- Se inicia parálisis intercostal, la respiración se torna diafragmática, presenta

taquicardia, hipotensión, midriasis, relajación de la musculatura estriada y pérdida del
tono muscular liso.

D.- Presenta respiración paradójica (en la inspiración se abulta el abdomen y se

deprime el tórax), si progresa hasta la parálisis respiratoria, el pulso se acelera,
desciende considerablemente la presión, hay una marcada midriasis y presenta una
marcada relajación muscular, característica cadavérica.

4.- Periodo de parálisis bulbar.- Es la continuación del tercer periodo, cuarto plano, los
cambios que presenta son detectables con electroencefalografía, se observa
disminución gradual y progresiva de la amplitud de onda alpha, aparece un ritmo delta
irregular con frecuencia de 4 a 6 ciclos por segundo, se produce irremediablemente
descerebración y muerte.

Anestesia por inhalación.

Es la suministración de agentes anestésicos en el aparato respiratorio por medio

de inhalación, tanto por boca denominándose “Orotraqueal” como por nariz
“Nasotraqueal” y es aplicada con mascarilla facial o con sonda.

Si se emplea la técnica de mascarilla, ésta debe ser seleccionada

cuidadosamente, con objeto de que se adapte perfectamente bien a la cara del paciente,
con el fin de que no queden espacios muertos, en donde se pierda fuerza del anestésico
y se pueda retirar el bióxido de carbono.

Si se emplea la técnica endotraqueal, se introducirá una sonda para poder

administrar directamente el anestésico dentro de traquea.

La selección del la técnica orotraqueal o nasotraqueal, queda a elección del

anestesista y de común acuerdo con el cirujano.

Este procedimiento de anestesia general entraña que la inspiración del

anestésico y expiración del bióxido de carbono, se haga necesariamente por la misma
sonda, a este procedimiento se le llama “Mecanismo de vaiven”.

A las sondas las podemos clasificar en tres grupos según el material de su

confección , las primeras rígidas, éstas son de metal y su uso es limitado, Semirigidas,
son de caucho o látex con alma de alambre de plata en forma de espiral. y blandas que
son de caucho o látex únicamente.

En cuanto a su tamaño se mide por su diámetro interno, comenzando desde la

primera 0.5 mm, aumentando de 0.5 en 0.5 mm hasta la número 3 y en adelante de 1.0
mm , esta medición es en la escala francesa.

La diferencia que existe entre las bucales de la nasales, es que el bisel interno es
más romo y obtuso en las bucales y en las nasales es más agudo.

La sonda deberá ser puesta con un Laringoscopio, observándose para ello los
siguientes pasos:

1. Inserción del laringoscopio en la cavidad bucal.

2. Visualización de la epiglotis.
3. Elevación de la epiglotis.
4. Cuando de ha visualizado la laringe se introduce la sonda con un movimiento rápido,
tomándola, como si fuera una pluma, ésto debe hacerse en la fase inspiratoria,
5. El extremo interno se coloca entre los dientes, fijándose por fuera de la boca con una
bigotera.
6. Se confirma que esté en vías respiratorias y se fija al aparato de anestesia.

A continuación se procede a al suministro del anestésico y controles necesarios.

Anestesia intravenosa.

Esta anestesia se establece por la administración de un anestésico directamente

al torrente sanguíneo.

Se ha intentado producirla con muchos fármacos, como sustancias alifáticas,

alcoholes, ésteres, barbitúricos, opiáceos, esteroides, etc. los que mejor resultado han
dado son los barbitúricos, el más usado de ellos es el Pentothal y el Tiopentothal,
también los eugenoles como el Epontol y el Ketalar que es del grupo de las
Ciclohetaminas.

Para su administración se recomienda establecer previamente un equipo de

solución continua y por medio de inyección se administra el fármaco, las dosis están en
relación con el estado psíquico, físico y mental del paciente.
 Cuando se utiliza anestésicos es necesario administrar normalmente un relajante
muscular, para ello se pueden dosificar relajantes del tipo del Curare o más
recientemente esteroides como el Bromuro de Pancuronio (Pavulón) , pero en todo caso
debemos recordar que estas administraciones son competencia del anestesista, y con
los medios adecuados que el caso requiere.

Anestesia regional.

La anestesia regional se obtiene en una zona del cuerpo, al aplicar un fármaco

que bloqueé la conducción nerviosa de dicha zona, sin pérdida del conocimiento del
paciente, y como todo anestésico, reversible y sin dejar daño.

Según el procedimiento y forma de administración del anestésico producimos las

siguientes anestesias:

Anestesia local.

Es la aplicación de un fármaco anestésico en una pequeña región de la piel,

realizándose mediante la técnica de inyección , o bien en las mucosas puede utilizarse
por medio de pulverización o isótopo, pues en éstas la carencia de queratina permite
más fácilmente la penetración en los tejidos.

Anestesia por infiltración.

Por medio de inyección depositamos un fármaco anestésico los mas cerca

posible de las terminaciones nerviosas de la región que se desea anestesiar.

Bloqueo de campo.

Es el procedimiento de depositar por medio de inyección, un agente anestésico,

en la periferia de la zona a intervenir, este bloqueo puede ser aplicado con el fin de
establecer posteriormente otra anestesia mas profunda.

Anestesia de conducción.

Consiste en depositar por medio de inyección anestesia en el curso de nervios

que se distribuyen en una zona corporal, lográndose establecer bloqueo más
ampliamente, pero sin perdida de conocimiento. Este tipo de anestesia lo podemos
dividir en tres formas:
1.- Bloqueo de troncos nerviosos, denominada como Anestesia regional o Troncular.

2.- Analgesia espinal epidural, y que consiste en el bloqueo de raíces nerviosas,

depositándose el anestésico en el espacio Epidural.

3.- Analgesia espinal raquídea, es el bloqueo de raíces nerviosas, depositándose el

anestésico en el espacio Subaracnoideo.

Vasoconstrictores.

En la práctica agregamos vasoconstrictores como la Adrenalina o la Epinefrina,

con objeto de dificultar la absorción del anestésico y que éste permanezca mayor tiempo
en el sitio de acción.

Todos los anestésicos locales son sales de substancias básicas y la base libre es
esencial para la penetración y la forma catiónica es el componente farmacológicamente
activo. Cuando en la práctica diaria agregamos soluciones alcalinas (Bicarsol) a un
anestésico local que sabemos tiene un pH ácido, estamos actuando sobre la base libre,
disminuyendo el tiempo de latencia, al actuar más rápidamente la forma catiónica, pero
estamos dando el pH necesario para que el anestésico tenga toda su potencia, ésto lo
podemos emplear en presencia de infecciones, pues en estas condiciones el medio es
más ácido.
Reacciones a los anestésicos.

Existen reacciones a los anestésicos locales, y estas las podemos localizar en el

sistema nervioso central, en el aparato circulatorio y como alergias, para su estudio las
clasificaremos en 4 grupos.

1.- Estimulación al sistema nervioso central.

Si es moderada el enfermo se torna locuaz, terco, mareado, presenta

movimientos incordinados, rubor facial, aumento de presión arterial, taquicardia, diplopia,
nauseas, vómito, contracciones musculares e inquietud.

Si la estimulación es demasiado fuerte, encontramos los síntomas antes

mencionados, más a medida que progresa presenta convulsiones, asfixia y muerte, en
los casos dramáticos.

La profilaxis que empleamos en este primer caso, suspención inmediata del

anestésico, oxigenoterapia adecuada, eliminación de bióxido de carbono, colocación en
trendelemburg si no presenta una mejoría inmediata y clara con estas medidas, se le
instalará una vía aérea libre (entubación), si presenta convulsiones se administra un
barbitúrico o algún agente bloqueador neuro-muscular como la succinilcolina,
comúnmente se administra diacepán.

2.- Depresión del sistema nervioso central

El paciente presenta una analgesia general, pérdida de la capacidad de

respuesta y pérdida de conciencia, la piel se pone pálida y húmeda, hay una marcada
hipotensión, el pulso se encuentra débil y filiforme, la respiración es muy superficial y
lenta, si este estado progresa puede llegar hasta la muerte, por hipotensión o por
insuficiencia respiratoria.

La profilaxis en este segundo caso consiste también en una adecuada

oxigenación, con la administración inmediata de vasopresores, en casos extremos
intubación, y el establecimiento de una vía de acceso rápida (venoclisis).

La acción de los vasopresores consiste en estimular la musculatura lisa de las

arteriolas, aumentando en esta forma la presión sanguínea, se administran vasopresores
del tipo de los parasimpaticolíticos como la atropina.

3.- Colapso cardiaco de tipo periférico

En esta reacción del anestésico encontramos, que el paciente presenta

bradicardia, por la acción del fármaco en el corazón, disminuyendo el gasto cardiaco, si
progresa esta condición puede llegar hasta el paro mismo.

Esta complicación es debida a la inyecciòn de un anestésico en sobre dosis, en la

luz de un vaso sanguíneo importante que conduzca directamente al corazón.

La profilaxis que se emplea, es también una adecuada oxigenoterapia, venoclisis,

administración de vasopresores, como la neosinefrina o noradrenalina, y si es que se
presentara paro cardiaco, se procede de inmediato a masaje al corazón, empleándose la
técnica de rehanimación cardio-respiratoria.

4. Reacciones alérgicas

Un anestésico local por sí mismo no produce reacciones alérgicas, por

mecanismos químicos o farmacológicos produce respuesta de hipersencibilidad, el
fármaco o alguno de sus metabolitos puede actuar como hapteno y combinarse con una
proteína o un polisacarido para producir un antígeno que genere el anticuerpo.

Clínicamente encontramos las respuestas de reacción alérgica inmediata o tardía,

las reacciones inmediatas son de dos tipos, las Mucocutaneas y las Respiratorias, en las
primeras se encuentra urticaria y erupciones de la piel, apareciendo tan solo en
segundos posteriores a la aplicación del anestésico, en las mucosas se presenta
conjuntivitis, rinitis y edema angioneurótico, edema en faringe, en base de la lengua o en
laringe.

Las reacciones tardías las encontramos horas después de la inyección, con la

aparición de edema subcutáneo en la zona inyectada, se acompaña de una reacción
sistémica, también puede presentar edema de cara y cuello, con urticarias y erupciones
generalizadas, en todo caso es característico el rash cutáneo.

Anestesia Raquidea.

Consiste en el bloqueo de los nervios raquideos, en el espacio subaracnoideo,

apartir del espacio intervertebral que se puncione, puede ser aplicada por tres
procedimientos diferentes:
a).- Técnica de inyección única.
b).- Técnica de inyección continua.
c).- Técnica de administración segmentada.

Solo mencionaremos que es un método de anestesia seguro, se utiliza en cirugía

practicada de diafragma hacia abajo (abdomen, y extremidades inferiores), cuando se
emplea para cirugía de tórax, es indispensable tener un control continuo y absoluto de
las vías aéreas. Siempre debe ser instalada por un anestesista y en un medio
hospitalario.

Es factor importante la edad del paciente, siendo ésta entre 15 y 70 años.

Las contraindicaciones que encontramos son enfermedades del sistema nervioso

central, como tumores cerebrales, meningitis, sífilis, poliomielitis,, esclerosis múltiples,
enfermedades desmielinizantes e infecciones en general. en anomalías congénitas o
adquiridas de raquis y en alteraciones mentales.

En circulatorias, hipovolemia, shock, anemia, hipotensión, hipertensión,

enfermedades coronarias, aórticas y valvulares, y en descompensación cardiaca.

Anestesia Epidural.

Comúnmente conocida como “Bloqueo”, tiene prácticamente las mismas

indicaciones y contraindicaciones que la raquianestesia, la diferencia es que el bloqueo
de los nervios raquídeos se realiza en el espacio Epidural, en el punto en que salen de la
dura madre y pasan por los agujeros intervertebrales.

A diferencia de la raquianestesia, en este bloqueo se deposita el anestésico por

fuera de la dura madre, produciéndose principalmente bloqueo segmentario de las fibras
sensitivas raquídeas nerviosas simpáticas.

La zona en que se establece estos bloqueos es en las regiones dorsal, lumbar o

coccigea, siendo de elección la lumbar.

Anestesia Dérmica por hipotermia.

La hipotermia ha sido utilizada desde hace muchos años, contamos con

referencias claras desde los romanos y en las batallas de Napoleón, sabemos hoy que
las temperaturas muy bajas actúan como depresores protoplasmáticos interfiriendo en la
conducción nerviosa de los estímulos, lográndose disminuir considerablemente el dolor.
Además la hipotermia favorece a la hemostasía e impide un desarrollo franco de
procesos infecciosos.

Entre los cambios favorables que presenta la hipotermia, encontramos que el

metabolismo disminuye, también el consumo de oxigeno, después de periodos
duraderos, el gradiente térmico es menor y la temperatura interna es muy semejante a la
de la piel.

En cuanto a las infecciones se presenta una inhibición del desarrollo y

crecimiento bacteriano, retarda la evolución de la gangrena, por el congelamiento del
tejido infectado, disminuye la hiperpirexia corporal.
 Combinando izquemia e hipotermia se aumenta en forma considerable la
supervivencia de los tejidos corporales, se ha tenido experiencias de hasta 17 días de
tejidos en en estas condiciones que han podido sobrevivir.

Durante la hipotermia no se presenta el fenómeno de cicatrización, se inhibe la

aglutinación de los bordes de la herida, por esta razón las suturas no deben ser retiradas
antes de 20 días en estos casos.

Un anestésico empleado en hipotermia y conocido actualmente es el Cloruro de

Etilo.

Electroanestesia.

Desde principios de siglo se ha hecho investigación de anestesia con corriente

eléctrica, los resultados no son muy alagadores, actualmente la emplean los psiquiatras
como sustituto de la técnica de electroshock.

Se ha trabajado con corriente continua y con corriente alterna, observándose que

la segunda a 700 ciclos por segundo es mas útil.

Los sitios de acción de la electricidad son, Lóbulos frontales y se produce

lobotomía reversible, Corteza cerebral, interrumpiendo la actividad de las zonas
cerebrales manteniendo la percepción consciente., Tálamo produce bloqueo de las vías
sensitivas ascendentes a nivel de la sinápsis talámica.

La recuperación de un paciente que ha sido sometido a esta técnica es

simplemente la interrupción del paso de corriente, su despertar es instantáneo, aunque
continua la anestesia de piel y tejidos por un periodo de tiempo comprendido entre 10 y
30 minutos.

Anestesia Rectal.

Con éste tipo de anestesia se logra obtener amnesia, hipnosis o bien anestesia
muy benigna, su empleo es de mayor utilidad como preanestésico, lográndose una
narcosis basal.

Su absorción es de 50 % en 10 minutos, de 80 % en 20 minutos y posiblemente

hasta 90 % en más de 30 minutos.

Contraindicada en hepatopatías, toxemias, metabolismo bajo, senectud,

hipermotilidad intestinal y melena.

Es empleada como narcosis y no propiamente como anestésico, tanto por su

benignidad y por el tiempo en que se establece.
5

PRE TRANS Y
POSOPERATOR IO

PREOPERATOR lO

Este procedimiento abarca desde la visita inicial del paciente, hasta su ingreso a
sala de operaciones.

En este periodo de tiempo se establece la relación médico-paciente, en él se

hace diagnóstico, pronóstico, se propone terapéutica quirúrgica y se prepara al paciente
tanto física como psicológicamente.

Los métodos que utilizamos para la información requerida, se denominan

“Propedéutica Clínica”, son el interrogatorio, y la exploración física, que subdividimos en
inspección, percusión, palpación, y auscultación.

Interrogatorio

El interrogatorio consiste en una serie de preguntas lógicas y ordenadas que se

dirigen al enfermo o a sus familiares y que tienen por objeto conocer datos necesarios,
que no pueden ser apreciados a simple vista.

Si las preguntas son dirigidas al enfermo, el interrogatorio se considera directo,

si son dirigidas a sus familiares o acompañantes es indirecto.

Las preguntas deben ser concretas, en ningún caso se debe sugerir la respuesta,
y deben se hechas de acuerdo a la capacidad del paciente.

Los pasos de un interrogatorio pueden variar, pero podemos tomar como regla
general los siguientes:

1.- Ficha personal.

2.- Antecedentes familiares y hereditarios.
3.- Antecedentes personales no patológicos.
4.- Antecedentes personales patológicos.
5.- Padecimiento actual.
6.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
7.- Síntomas generales.
8.- Diagnóstico, pronóstico, exámenes y terapéutica.

1.- Dentro de la ficha personal se recaban los siguientes datos:

Nombre.
Edad.
Sexo.
 Ocupación.
Dirección.
Estado civil.
Fecha.

2.- En los antecedentes familiares y hereditarios, tienen importancia enfermedades como

diabetes, T.B., sífilis, obesidades, cardiopatías, hiper e hipotensión, nefropatías,
hepatopatías, artritis, hemofilias, alergias, insanias mentales, alcoholismo y
toxicomanías, que hayan padecido los familiares directos del paciente.

3.- En los antecedentes personales no patológicos interesa saber su higiene,

alimentación, habitación, escolaridad, deportes, vacunas, enfermedades de la infancia.

4.- En los antecedentes personales patológicos se necesita conocer fiebres eruptivas,

T.B., reumatismo, infecciones, parasitosis, epistaxis, hemoptisis, hematemesis,
rectorragias, melenas, diabetes, insanias mentales, enfermedades venéreas, flebitis,
infarto, amigdalitis, otitis, ulceras, antecedentes quirúrgicos, traumáticos y
transfusionales y alérgicos.

5.- En el padecimiento actual se investiga el porque de la visita, desde cuando estaba

totalmente sano, como empezó, como ha evolucionado y como se siente actualmente.

6.- En el interrogatorio por aparatos y sistemas, se pregunta por vista, oído, aparato
digestivo, respiratorio, circulatorio, nefrourinario, genital, linfático, hepático, endócrino,
nervioso, musculoesquelético, piel mucosas y anexos, procediéndose a :

Palpación

Es la exploración por medio del sentido del tacto, ésta si se realiza sin
instrumentos se llama inmediata o directa, y cuando se utiliza algún instrumento se
denomina indirecta o instrumental.

Percusíon

La percusión se realiza por medio de pequeños golpes, con objeto de producir

ruidos, provocar movimientos, dolor, etc., si se realiza sin instrumentos, se denomina
directa o inmediata, y cuando se utiliza algún instrumento es mediata o indirecta.

Auscultación

La auscultación se realiza por medio del sentido del oído, es a distancia cuando
se efectúa sin estar en contacto directo del paciente, por ejemplo, al escuchar ruidos
intestinales, silbido respiratorio, estertor agónico, etc., y es directa cuando el oído del
auscultador se pone en contacto directo con la región que se desea examinar, por
ejemplo, latidos cardiacos, movimientos intestinales, ruidos pulmonares, etc.

Exploración física

En la exploración física importa conocer el peso, la talla, presión arterial,

temperatura, frecuencia respiratoria y cardiaca.

Análisis de los datos e hipótesis diagnóstica

Después de elaborar la historia clínica se hace un análisis de los datos obtenidos

para emitir una hipótesis diagnóstica, la cual es confirmada con los datos de los
resultados del laboratorio.
 Denominamos exámenes de laboratorio al conjunto de pruebas que dé el
enfermo y de sus productos se efectúan, con parámetros previamente establecidos, para
conocer el estado real de su funcionamiento interno.

Son varias las pruebas que se realizan a un enfermo, las más importantes son las
que pedimos de rutina y éstas son; química sanguínea, biometría hemática, general de
orina, grupo sanguíneo y factor Rh.

Indicaciones de cirugía

Efectuado el diagnóstico definitivo se plantea la necesidad del tratamiento

quirúrgico, si la intervención es determinante para la vida o función normal del paciente
la denominamos necesaria, si por el contrario se puede escoger alternativas la
denominamos electiva.

En cuanto al tiempo, si es urgente se debe realizar de inmediato y si no es

urgente y se realiza días después la llamamos programada, según la necesidad también
podemos clasificarla de la siguiente manera:

Urgente.- Requiere atención inmediata y sin tardanza, como ejemplo podemos citar a
un paciente que es traído a la sala de urgencias con una hemorragia por arma de fuego
o traumatismo.

Urgente a plazo breve.- Esta intervención debe efectuarse en un término no mayor de

24 o 48 hrs´, necesarias para estabilizar al paciente, como ejemplo podemos citar el caso
de un politraumatizado que antes de intervenirlo debemos asegurarnos de sus
condiciones y signos vitales para que la operación resulte un éxito.

Necesaria.- Esta intervención se deberá efectuar en los próximos días o semanas, con
objeto de poner en condiciones óptimas al paciente o esperar un término necesario,
como por ejemplo, una cesárea.

De Elección.- Esta intervención no es necesaria para la vida del paciente pero si es

aconsejable para un mejor funcionamiento, como ejemplo podemos citar una rinoplastía,
el paciente puede vivir con una moderada obstrucción nasal, pero efectuada ésta
operación podrá respirar libremente.

Optativa.- Es una cirugía que se puede prescindir de ella y vivir normalmente, es casi
siempre de tipo estético.

Determinada la necesidad de la intervención y de común acuerdo médico-

paciente y familiares, se debe informar de los posibles riesgos anestésicos y quirúrgicos,
y en los casos necesarios las posibles secuelas que pudiesen quedar (amputaciones,
inmovilidades, etc.) ésto se hace en forma fácil y comprensible pero sin alarmarlos, se
dan también información referente al hospital. Aceptado el tratamiento, se selecciona día
y hora pidiendo la reservación de sala vía telefónica.

Orden de internación.

En una receta dirigida al hospital que se le entrega al paciente se anota el

nombre, día y hora, para que éste pueda presentarla en la administración y sea recibido
para su internación.

En otra receta se anota la preparación física del paciente, si se le deben

administrar preanestésicos, medicamentos, etc., si se le deben realizar tricotomías,
enemas, laxantes, venodisección, sondas, aseos y dieta, etc.

TRANSOPERATORIO
 El transoperatorio lo definimos como la serie de medicaciones, de parámetros y
cuidados clínicos que se llevan a cabo durante la operación o acto quirúrgico para
conservar al paciente en condiciones básales normales o lo más cerca posible de ellas.

Este periodo de tiempo abarca desde el ingreso del paciente a sala de

operaciones, hasta la total recuperación de reflejos y respuestas homeostáticas básicas.

Para su estudio este periodo lo podemos dividir en dos partes Anestésico y

Quirúrgico.

El anestésico comprende todas las maniobras anestésicas y el cuidado del

paciente para mantenerlo en condiciones adecuadas, así mismo debe tener una
estrecha comunicación con el cirujano, para mantenerse ambos informados en todo
momento del estado del paciente, anotará en su récord el tipo de anestesia, su
sostenimiento, T/A, ingreso y egreso de líquidos y fármacos suministrados.

Al término de la cirugía, el anestesista debe revertir al paciente con los menos

efectos indeseables posibles y con la máxima tranquilidad, retirando secreciones que lo
molesten, anota indicaciones para su recuperación inmediata y da la orden para su
retiro de sala.

El quirúrgico comprende la preparación del paciente en sala, así como la posición

en que deberá ser colocado, la asepsia y a continuación el desarrollo de la técnica que
cada caso requiera.

Las posiciones más comunes que se utilizan en sala son:

1.- Posición de decúbito supino.

2.- Posición de decúbito lateral.
3.- Posición de navaja.
4.- Posición de riñón.
5.- Posición genopectoral.
6.- Posición lateral para anestesia.
7.- Posición de litotomía o ginecológica.
8.- Posición de Trendelemburg.

Una vez ingresado el paciente en sala y después de habérsele instalado la

anestesia, se coloca en posición necesaria para su intervención, se le realiza la asepsia
en la región a intervenir y se le colocan los campos operatorios estériles que para ello se
encuentran en el bulto de ropa.

Efectuado todo este procedimiento se continúa con la técnica quirúrgica, ésta es

tratada en el curso de cada especialidad.

Las complicaciones más comunes que se presentan en el transoperatorio son:

1.- Hipoxia.
2.- Paro circulatorio o cardiaco
3.- Arritmias leves o severas.
4.- Insuficiencia cardiaca.
5.- Infarto al miocardio
6.- Shock.

POSTOPERATORlO

El postoperatorio es una prolongación gradualmente simplificada de los controles

llevados en el curso de la operación.

Durante este periodo se deben vigilar especialmente la reaparición progresiva de

los reflejos y respuestas homeostáticas que controlan las funciones vitales de circulación
y respiración.
 Las complicaciones habituales en este periodo y su tratamiento oportuno,
suministro de un aporte nutritivo adecuado, y rehabilitación para integrar al paciente .

El postoperatorio lo dividimos en inmediato y mediato.

El primero abarca desde el final de la intervención, hasta instalarlo en su cuarto,

en las intervenciones mayores y en las delicadas, se le retiene un tiempo considerable
en recuperación para observarlo adecuadamente, controlándole pulso T/A., ingreso y
egreso de líquidos y sobre todo poder actuar inmediatamente en alguna complicación
que pudiese presentar.

Cuando el caso lo requiere por estar en peligro inminente de muerte, después de

la intervención se le traslada a la unidad de cuidados intensivos, en este lugar se le
conectan monitores, sondas, sueros, etc, y se le tienen cuidados especiales.

El postoperatorio mediato comprende un periodo de tiempo normalmente entre 3

y 30 días posteriores a la intervención, en el se observan los cambios fisiológicos y
complicaciones, se da rehabilitación, lográndose la recuperación completa, en éste
periodo se da de alta para poder abandonar el hospital y cursarlo en su casa con
indicaciones precisas.

Ordenes postoperatorias.

El expediente del paciente es llenado por el mismo cirujano, en el tiempo en que

el paciente permanece en recuperación, anotando en él las indicaciones que deberán
ser observadas en recuperación y en su cuarto y éstas normalmente son:

1.- Observación de signos vitales.

2.- Posición de la cama y del enfermo.
3.- Movilización y deambulación del paciente.
4.- Analgésicos P.R.N.
5.- Laxantes o enemas.
6.- Dieta .
7.- Fármacos (antibióticos, diuréticos, etc.).
8.- Exámenes de laboratorio.

En el postoperatorio inmediato es cuando normalmente corresponde darlo de

alta del hospital y ésto lo hace el cirujano anotando en el mismo expediente la fecha y
hora de su retiro, y al paciente se le cita verbalmente durante el postoperatorio mediato
al consultorio para el chequeo y control .
 6

ACTO QUIRURGICO

Toda intervención quirúrgica independientemente de la técnica que se realice

consta básicamente de cuatro pasos:

Diéresis.

Hemostasia.

Exéresis.

Síntesis.

DIERESIS

Es la separación o división de partes normalmente unidas, en forma accidental o

intencional con un fin quirúrgico.

Toda incisión debe ejecutarse con el menor traumatismo posible para los tejidos,
se logran mayores resultados con una incisión adecuada, pues reduce la necesidad de
tensiones demasiado intensas que mortifican los bordes de una herida, y dificultan las
maniobras.

Con una incisión de tamaño adecuado, se logra obtener un acceso más fácil a la
cavidad, una mayor visualización de su contenido y un trauma menor de los tejidos que
se estén movilizando.

Tipos de incisiones mas utilizadas:

En cabeza y cuello:

1.- Parotidectomía.
2.- Vaciamiento radical de cuello.
3.- Tiroidectomía.

En tórax y abdomen:

1.- Mastectomía radical.

2.- Toracotomía.
3.- Nefrectomía.
4.- Media supraumbilical.
5.- Media infraumbilical.
6.- Paraumbilical.
7.- Paramuscular externa.
8.- Paramuscular interna.
9.- Media lateral supraumbilical
10.- Minilaparotomía.
11.- Pfannestiel.
12.- Herniorrafia inguinal.
13.- Transversa.
14.- Subcostal.

Para la incisión se toma en cuenta hacer la disección por planos bien definidos, el
primer corte es piel, se utiliza un bisturí y efectuado éste se cambia por otro bisturí para
los siguientes planos, no volviéndose a utilizar el primer bisturí.

Aponeurosis, muscular y peritoneos parietal y visceral se seccionan con tijeras

curvas mayo o metsem.

HEMOSTASIA

Al realizar cualquier incisión y debido al sistema circulatorio, encontramos

sangrado debiendo ser controlado de inmediato, en primer lugar establecemos
compresión firme del sitio de la hemorragia y se define si es en capa o es en un vaso de
menor o de mayor tamaño.

Posteriormente podemos eliminar cuidadosamente la compresión con objeto de

exponer la herida y ver el efecto de la pared, si ha dejado de sangrar, podremos
continuar
Si se trata de un vaso se aplica sobre de él una pinza hemostática y una sutura a
manera de ligadura con lo cual ocluimos la luz del vaso e inhibimos el sangrado .

Podemos también recurrir al electrocauterio o electrobisturí, con este sistema

podemos pasar una pequeña descarga eléctrica atravez de la pinza o del mismo bisturí
produciendo una electrocauterización.

Por último si ha habido sangrado constante en capa y en vasos y se ha perdido

algún volumen sanguíneo, será necesario tener a la mano soluciones y aún sangre
compatible para administrársele.

La hemostasia debe hacerse del mejor modo posible, pero si ésta no fuera
completamente satisfactoria, convendrá dejar drenaje a la herida, con ésto estamos
teniendo un control en el cuidado de que si persiste o no, así como de disminuir la
formación de hematomas, los cuales se nos pueden convertir fácilmente en abscesos.

EXERESlS

La exéresis es la separación quirúrgica de una parte del organismo en forma

intencionada o accidentalmente con fines quirúrgicos.

Durante este paso se podrá extirpar todas y cada una de las partes que sean
necesarias y que estén indicadas en la técnica quirúrgica que se este realizando.

Al ejecutarse la opereción y si el estado del paciente nos lo permite, lo máximo

que puede lograrse dentro de los límites de seguridad debe obtenerse en el momento de
la operación, por ejemplo deberá realizarse una operación completa de cáncer, en vez
de una operación limitada, con la esperanza de que la metástasis que pueda existir en
los ganglios y linfáticos circundantes sea también retirada.

SlNTESIS

Una vez decidido que el estado patológico ha sido retirado y tratado de manera
satisfactoria, el cirujano revisará que no quede dentro de cavidad gasas, compresas
instrumental, etc., pidiendo recuento de estos materiales a su instrumentista.
 En cualquier tipo de cavidad se debe examinar que no queden restos óseos,
secreciones, cabos de sutura, etc. si es necesario inclusive se practica un lavado a la
cavidad con una solución isotónica.

Para este momento el instrumentista tiene un recuento general de instrumental,

gasas, compresas, con las que se empezó, es extremadamente raro que pudiese quedar
algún instrumento u objeto dentro de cavidad, si ésto llegara a suceder el desprestigio
del cirujano es grande.

El momento de suturar la herida es especialmente importante para prevenir

complicaciones postoperatorias.

Una herida puede cerrarse con diferentes tipos de materiales de sutura, según los
procedimientos de cada cirujano y las condiciones de ésta.

Es experiencia general que la sutura cuidadosa de una herida, con el tipo de

material y el calibre adecuado da resultados satisfactorios.

Los aspectos importantes son, evitar hematomas, evitar contaminaciones que

pueden dar abscesos posteriores, impedir que haya demasiada presión en los tejidos
con las mismas suturas, asegurar que los puntos tengan una colocación correcta para
que permitan la buena alineación de las capas de los diferentes tejidos.

Las heridas de piel deberán ser cubiertas con un apósito, las heridas de mucosas
se prefiere dejar al descubierto.

QUIROFANO.

Al hospital le podemos considerar básicamente tres áreas, de acuerdo a la

asepsia que se debe tener en ellas, la primera es el Area Negra, esta comprende desde
la puerta de entrada de la calle, el estacionamiento, pasillos, áreas administrativas,
consulta externa, cuartos de hospitalización, etc.

La segunda área es el Area Gris, que abarca el acceso a los quirófanos, vestidor
de médicos, y sala de descanso de los médicos.

La tercera es el Area Blanca, pasillos de acceso a las salas de operaciones,

lavamanos quirúrgicos y en algunos casos recuperación.

El área negra y gris se encuentran divididas por una puerta que normalmente
contiene un letrero de “ Prohibido el paso a toda persona ajena”,. El área gris de la
blanca esta dividido por un pequeño obstáculo denominado “ Transfer”, este tanto para
personal médico y de servicio, como para enfermo, es en este lugar donde se debe
calzar botas sin contaminar el área blanca, y en el paso que corresponde al paciente, es
donde se cambia de camilla, para que no ruede la que lo trajo de su cuarto.

Podemos decir entonces, que el quirófano es un cuarto que reúne determinadas

características y que se encuentra dentro del área blanca del hospital.

Las características que debe tener un quirófano son:

Amplitud
Iluminación artificial adecuada
Paredes lisas
Acceso y circulación fáciles
Tomas de aire, oxígeno, succión
ventilación artificial
Piso conductor
Comunicación telefónica e interfón

El quirófano además de estas características debe tener un mobiliario y equipo

adecuado, aquí solo mencionaremos el indispensable o general, pero este podrá ser
ampliado de acuerdo a las necesidades de cada caso:

Mesa de operaciones de tipo hidráulico

Mesa circular o de riñón
 Mesa de mayo
Cubos de patada
Tripiés porta suero
Lámpara central
Aparato de anestesia
Mesa de medicamentos

Como equipo opcional podemos citar:

Negatoscopio
Encubadora
Aparato de rayos X

La sala de operaciones deberá estar ubicada preferentemente en un lugar

cercano a los servicios que pueda requerir en un momento dado, estos como:
Sala de recuperación
Terapia intensiva
C.E.Y.E.
Laboratorio
Rayos X
Vestidores de médicos (hombres y mujeres)

La ubicación del mobiliario de hecho varia, pues para realizar una intervención
quirúrgica se tendrá que movilizar las mesas circular y de mayo, pero normalmente
encontramos a la mesa de operaciones en el centro de la sala y por arriba de ella las
lámparas de iluminación artificial que solo se prenderán durante el acto quirúrgico, cerca
de alguna pared se localiza la mesa circular o de riñón que servirá para colocar el bulto
aséptico de ropa, el cual será abierto con el debido cuidado para no contaminarlo
y poder tomar la ropa aséptica, en esta misma mesa se pondrán materiales y equipo que
no se utilizará constantemente.

La mesa de mayo es pequeña y se encuentra cerca de la anterior, en ella se

colocará el instrumental perfectamente estéril que se requerirá durante la operación.

Los cubos de patada deberán estar soportados por ruedas y con bolsa de
plástico en su interior, esto con objeto de no contaminar nada y recoger los desperdicios

Los tripiés serán tantos cuantos se requieran y nos sirven para colocar
soluciones, sangre, etc.

El aparato de anestesia se coloca en la cabecera de la mesa de operaciones y

debe ser checado por el anestesista, antes de comenzar la intervención

La mesa de medicamentos debe contar con antisépticos (isodine, mertiolate, etc.)

telas adhesivas (micropor, transpor) es de manejo de la enfermera circulante.

Los lavamanos se encuentran por fuera del quirófano, en los pasillos del área
blanca, esto con objeto de tener un máximo control de posibles infecciones.

La ropa que se utiliza para sala debe ser de algodón o desechable, por dos
razones básicas, la primera debido a los riesgos de explosiones inherentes a la
utilización de muchos agentes anestésicos, la segunda porque este tipo de material
permite un mayor control de las infecciones, este tipo de vestimenta incluye para todos,
gorro que cubra completamente el cabello, cubrebocas, que abarque nariz y boca y en
los caso de barba que se cubra completamente, filipina, de manga corta, pantaloncillo, y
botas que cubran completamente el zapato
.
La ropa intima se puede permitir que sea de nylon o de otro material de este tipo,
siempre que se encuentre totalmente cubierta por la ropa de algodón.

No se permite el uso de anillo, reloj, pulseras, collares, esclavas, aretes, etc.

 7
MATERIALES DE SUTURA

Materiales de sutura, son aquellos productos que usamos para coser los tejidos y
mantenerlos juntos, hasta lograr su cicatrización, al hecho de poner estos materiales en
forma adecuada se le llama Suturar.

La ligadura consiste en anudar un material de sutura alrededor de un vaso

sanguíneo con objeto de ocluirlo e inhibir de este modo una hemorragia.

Cada cirujano tiene sus preferencias en cuanto a los materiales de sutura

elegidos, no obstante lo que sí debe conocerse para poder utilizar correctamente los
distintos materiales son sus propiedades, que serán las que indique, en parte, cuál es el
mas apropiado en cada momento.

En cirugía maxilofacial, las partes blandas tienen un valor inestimable; la calidad

de la cicatriz tiene una gran importancia tanto estética como funcionalmente.

La cicatrización es el resultado de la regeneración de los tejidos y del cierre de

una herida. Su evolución está condicionada por una serie de factores bioquímicos a nivel
de la solución de continuidad que representa la lesión, por unos cambios en las
estructuras tisulares y por una serie de procesos a nivel tisular; por lo tanto, dicha
cicatrización dependerá en gran parte al material de sutura elegido.

El material al ser usado dentro de la cavidad oral está sujeto a humedad

constante y a la acción de los microorganismos que ahí habitan, es por esta razón que
debemos seleccionar un material que ocasione la menor reacción a los procesos
infecciosos.

Antecedentes Históricos

La historia de las suturas en cierta manera, es la historia de la misma cirugía.

Escritos de hace cuatro mil años nos informan sobre el uso de cuerdas y tendones de
animales, usados como ligaduras y suturas. La primera descripción de ellas empleadas
en procedimientos quirúrgicos abdominales, es la registrada en el papiro de Edwin Smith,
que es el procedimiento mas antiguo que se conoce en cirugía, ésta obra de literatura
Egipcia está fechada hacia el siglo XVI a:C.

Se atribuye a Rhaxes, médico árabe ( 900 d:C ) haber empleado el “ Kitgut “ para
suturar heridas abdominales, La raíz arábiga “ Kit “ tomó el nombre de un violón, pues las
cuerdas de estos instrumentos musicales se elaboraban a base de intestino de ovejas.

Desde esos tiempos hasta el descubrimiento de Lister ( 1860 ) no fue seguro su

empleo, pues no eran procesados de acuerdo a una técnica de esterilización correcta, el
término “ Catgut “ aunque ha evolucionado , ha sido reemplazado por el de “ Sutura
Quirúrgica “

Los materiales de sutura que se han probado para ligar y suturar han sido
diversos, por mencionar los mas comunes, cerdas de caballo, tendones, tejidos
intestinales de varios animales, producto de gusano de seda, algodón, lino, alambres de
oro, plata, tantalio, etc.

Etimología y Definición

La palabra sutura deriva de la raíz griega Sutum Sucre, que significa Coser.
Sutura Quirúrgica es el material empleado para ligar vasos o aproximar tejidos. El verbo
Suturar Equivale al arte de aproximar quirúrgicamente los tejidos orgánicos y
mantenerlos en posición correcta hasta que tiene lugar el proceso de cicatrización

La United States Pharmacopela (U:S:P:) define el material de sutura quirúrgica

absorbible como “ un hilo aséptico, preparado de colágena, derivada de mamíferos
sanos o de un polímero sintético, que pueda ser absorbido por los tejidos de mamíferos
vivientes” , si bien puede ser tratado a fin de modificar su resistencia a la absorción, se le
impregna y recubre por también por un antibiótico y teñido con algún colorante aprobado
por la Federal Food And Drug Administration (F.D.A.).

De conformidad con la definición de la U.S.P. “ Las suturas no absorbibles son

hilos que resisten la acción de los tejidos de los mamíferos vivientes. Una sutura puede
estar compuesta por uno o mas filamentos de tejidos orgánicos o inorgánicos,
convertidos en una sola hebra o varias por hilado, torsión o enhebrado, Su diámetro es
básicamente uniforme en toda su longitud para cada calibre, podrá estar o no teñido con
sustancias colorantes, naturales o artificiales, aprobadas por la F:D.A. y tratado en
cuanto a su capilaridad con algún recubrimiento, para aumentar el grado de dificultad
para su absorción.

Cualidades de las suturas

De acuerdo a Postlewait, la sutura ideal no ha sido creada, sin embargo el

cirujano debe asegurarse de que dichos materiales posean las siguientes cualidades:

1.- Resistencia a la tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más
pequeños.
2.- Uniformidad de diámetros en todos los tamaños.
3.- Flexibilidad suficiente para su fácil manejo y el aseguramiento de los nudos.
4.- Desempeño predecible
5.- Que logre una aceptación óptima por parte de los tejidos, careciendo de sustancias o
impurezas irritantes y ser tan inerte que no irrite.
6.- Estar preparado y disponible para su uso en forma aséptica.

Factores generales

La elección de los materiales para el cierre de las heridas y la técnica para su

uso, son factores de primer orden, para la restauración de la continuidad y resistencia de
los tejidos a la tracción durante el proceso de cicatrización, esta elección también debe
basarse en el conocimiento de las características de la curación de los tejidos que se
pretenden aproximar, el estado de la herida y el posible curso postoperatorio del
paciente, así como las propiedades físicas y biológicas de los materiales.

El diámetro y el tipo de material son suficientes para conocer la resitencia de la

tensión (fuerza tensil) es decir, los kilogramos de tensión que un material resiste antes
de romperse al estar colocado, la resistencia es proporcionalmente al diámetro del
material.

En cuanto a su presentación se cuentan con dos tipos de hilos, los

Monofilamentos, suturas de una sola hebra, no son capilares, y Multifilamentos, hilos de
dos o mas fibras, que se encuentran unidas por medio de hilado, trenzado o torsión,
siendo este capilar a menos que sea tratado para evitarlo.

Las suturas trenzadas son generalmente más flexibles que los monofilamentos,
independientemente de su estructura química.

Clasificación de materiales de sutura

En base a lo anterior podemos clasificar a los materiales de sutura de la siguiente

forma:

A. Por su origen
1.- Animal
a.- Catgut
b.- Catgut crómico
c.- Sutura de colágena
d.- Seda
 2.- Sintético
a.- Nylon
b.- Nylon 66
c.-Multifilamento de nylon recubierto
d.- Polietileno
B.- Por su absorción
1.- Absorbibles
a.- Catgut simple
b.- Catgut crómico
c.- Sutura de colágena
d.- Acido poliglicólico
e.- Polidioxanona
2.- No absorbibles
a.- Orgánicos
I.-Seda
II.- Algodón quirúrgico
b.- Sintéticos
I.- Derivados del poliester
II.- Polipropileno
III.- Nylon
c.- Acero inoxidable quirúrgico
C.- Por la reacción tisular
1.- De franca reacción
a.- Seda
b.- Algodón
c.- hilo de lino
2.- De mínima reacción
a.- Catgut
b.- Poliglactina 910
c.- Polidioxanona
d.- Poliester
3.- Sin reacción
a.- Alambre
D.- Por el tipo de trauma
1.- Traumáticos
a.- Seda libre
b.- Catgut simple y crómico
c.- Acido poliglicólico
2.- Atraumáticos

A Por su origen
1.- De origen animal
a.-Catgut simple. es creado con la serosa y submucosa de intestino de ovino y bovinos,
hiladas electrónicamente, en cuanto a su calibre se presentan en grosores, que van del
5-0 al 2., su duración es variable tomando como promedio de 8 a 10 días .

b.- Catgut crómico. Se obtiene del catgut simple agregándole compuestos de cromato
los cuales producen aumento de la fijación intermolecular, dando origen a un hilo mas
fuerte, y aumenta su permanencia en los tejidos que sostienen.

c.- Sutura de colágena. Se produce en base a una dispersión homogénea, dando lugar a
los hilos que poseen propiedades físicas superiores a las del catgut

d.- Seda. Es un filamento continuo de proteínas, elaborado por gusanos de la seda

principalmente de la especie Bombyx Mory que suelen teñirse o cubrirse.

2.- de Origen vegetal.

a.- Nylon . Es un polímero de poliamida derivado por síntesis química del carbón, aire y
agua, se le procesa por extensión de un monofilamento no capilar, por ejemplo el
Ethilón, Dermalón.

b.- Nylon 66. Monofilamentos de nylon entrelazados apretadamente con un hilo

multifilamento tratado para hacer que no posea capilaridad por ejemplo el Nurolón.
c.- Multifilamento de nylon recubierto. Es un filamento trenzado de nylon y tratado con
silicona para mejorar su paso en los tejidos, sus características son similares a las del
nylon no recubierto, por ejemplo, Surgilón.

d.- Polietileno. Es un polímero plástico de cadena larga que se eyecta sobre un

monofilamento teñido de azul, por ejemplo Dermalene.

B Por su absorción

1.- Materiales absorbibles.

Son aquellos materiales que se pueden absorber o ser digeridos por las enzimas
corporales o hidrolizados por los líquidos tisulares durante el proceso de cicatrización.

a.- Catgut simple. Una vez implantado en el organismo, el catgut es atacado por los
leucocitos que secretan enzimas, las cuales digieren el material, debilitándolo hasta
llegar a ser absorbido. El catgut es absorbido más rápidamente por membranas serosas
y mucosas, en cambio se absorbe con mayor lentitud en el tejido graso subcutáneo y en
la mucosa oral. También se absorbe con rapidez en tejidos enfermos o desnutridos, y en
pacientes ancianos o débiles sucede lo contrario. Conserva su fuerza tensil en promedio
de 7 a 10 días, y en un promedio de 90 días es fagocitado completamente.

Una de las desventajas que tiene el catgut es que su precio es elevado en

relación a la seda y al algodón.

b.- Catgut crómico. su tratamiento con sales de cromo, lo condicionan para resistir las
enzimas corporales, con lo cual prolonga su tiempo de absorción; cuando se humedece
pierde de 20 a 30 % de su resistencia; se absorbe mas rápidamente en heridas
infectadas, su fuerza tensil la conserva hasta por periodos de 10 a 14 días,
desapareciendo también por los 90 días.

c.- Sutura de colágena. Se absorbe de la misma manera que el catgut, pero posee una
absorción homogénea de 56 días absorbiéndose totalmente, pierde el 90 % de su fuerza
tensil en 10 días.

d.- Acido poliglicólico. Son absorbidos por hidrólisis, una vez mejorada la reacción inicial,
la sutura se rodea de un anillo fibroso, entre los filamentos se identifican histiocitos,
fibroblastos, algunos linfocitos y más tarde pueden predominar células gigantes. Si la
reacción no cambia o se amplia, las fibras disminuyen en número. Su absorción es más
tardada, pues los ácidos contienen repelentes al agua, máximo si hay una prolongada
exposición a humedad perdiendo fuerza tensil y resistencia.

Los ácidos, resultado del fenómeno de hidrólisis, son eliminados por vía renal
principalmente.

En promedio conservan su fuerza tensil en un 60 % hasta el día 14, y disminuye

al 30 % transcurridos 22 días , pero todavía son tan fuertes como la seda, su resistencia
es considerada con un valor alto, tiene una absorción mínima en 40 días y máxima en
90, como ejemplo tenemos el Dexon, Vicryl (poliglactina 90) dentro de los recubiertos se
cuenta con el Dexon Plus y Vicryl recubierto.

e.-Polidioxanona. Es absorbido en base a un fenómeno no hidrológico sencillo, el

polímero contiene un grupo de éter oxigenado que le confiere constitución suave y
flexible al monofilamento, conserva el 70 % de su fuerza tensil a los 14 días, su
absorción mínima es de 90 y máxima de 180 días, como ejemplo de este producto
contamos con PDS.
2.- Materiales no absorbibles.

Estos son materiales que no son afectados por la acción fagocitaria y

permanecen en el organismo, a menos que éste los expulse o tengan que ser retirados
por reacción a cuerpo extraño.

a.- Orgánicos

1.- Seda. Esta desaparece lentamente de los tejidos, aunque el ritmo es variable y por lo
general es absorbida después de 2 años. Una vez superada la primera reacción, la
sutura puede permanecer compacta y rodeada por una capa de tejido conectivo maduro.
En la periferia de la sutura aparece invariablemente una reacción mononuclear, la cual
consiste en la aparición de fibroblastos, histiocitos, linfocitos, células gigantes y algunos
capilares, La seda no es tan fuerte como el catgut y que los materiales sintéticos,
disminuye su resistencia si se humedece y se pierde prácticamente en un año.

2.- Algodón quirúrgico. Tiene mayor fuerza tensil que la seda, su resistencia aumenta al
humedecerlo, la reacción tisular es análoga a la seda, pierde el 50 % de su fuerza tensil
en 6 meses, desapareciendo después de 2 años.

b.-Sintéticos.

1.- Derivados del `poliester. Poseen mayor resistencia y fuerza tensil que las fibras de
origen natural, su recubrimiento no altera estas características, no se debilita la
humedecerse, es un material que muestra duración indefinida, como ejemplo se
encuentra el Mersilene, el Dacron, y de los recubiertos en Ethibond y Deknatel.

2.- Polipropileno. No es absorbido ni esta sujeto a degradación, tiene elevada resistencia

y fuerza tensil, no posee excelente flexibilidad y su manejo ofrece mayor dificultad, se le
considera el mas quebradizo, como ejemplo tenemos el Prolene.

3.- Nylon. Es un material con una resistencia y fuerza tensil elevadas, gracias a su
flexibilidad su manejo se facilita, sin embargo los monofilamentos muestran la tendencia
a regresar a su estado original recto. Aunque se considera no absorbible se degrada a
un ritmo de 15 a 20 % anual por hidrólisis; como ejemplo tenemos al Dermalón, Ethilón.

c.- Acero inoxidable.

Posee una resistencia y fuerza tensil baja, el alambre tiene una duración
indefinida, pero puede romperse o corroerse en los puntos de flexión, torsión o
anudamiento.

C.- Por la reacción tisular que causan

Independientemente de su naturaleza, el material de sutura es un cuerpo extraño

para los tejidos que lo reciben, las enzimas tisulares (sustancias complejas de las
células) intentan deshacerse de cualquier cuerpo extraño, la actividad enzimática celular,
es un factor importante que se vincula con las reacciones a cualquier cuerpo extraño, ya
sea una reacción tisular leve o grave que surge con los materiales irritantes, la magnitud
de la reacción tisular podrá facilitar o dificultar el proceso de curación de los tejidos, por
lo tanto se considera:

1.- De franca reacción, estos van a provocar una gran acumulación de placa
dentobacteriana, formándose colonias de bacterias al rededor de ellos, dando como
resultado una reacción inflamatoria, tejido de coloración rojizo y de aspecto hipertrófico y
calor.

La mayor parte son encapsulados o fibrosados por los tejidos que lo rodean, por
lo que de preferencia este tipo de suturas las usamos solo para piel. Seda, Algodón e
Hilo de Lino.

2.- De mínima reacción. Dependiendo del origen del material, de la condición de

monofilamentos, así como la característica de ser absorbidos o no, nos causarán menor
reacción inflamatoria.

A continuación se enumeran materiales de sutura en orden descendente de

mayor a menor reacción:

I. Catgut simple y crómico.

II.- Poliglactina 910 (Vicryl 90, ac.poliglicólico, Dexon) , Poliglactina 370 (Vicryl recubierto,
ac. poliglicólico recubierto, Dexon Plus)
III.- Polidioxanona (PDS)
IV.- Poliester (Mersilene), poliester recubierto (Ethibond), poliester tratado y recubierto
con politetrafluoroetileno (Polidek, Teudek), multifilamento de nylon recubierto (Surgilón),
polietileno (Dermalene)

3,. Sin reacción. Alambre.

 8

INFECCIONES EN CIRUGIA

La condición indispensable para la aparición de una infección después de una

intervención quirúrgica, es el desarrollo de las bacterias.

Las infecciones posquirúrgicas pueden ser mono y polibacterianas, según que

contengan una o más variedades de microorganismos, pueden presentarse también en
infecciones por bacterias aerobias, anaerobias, mixtas, grampositivas y gramnegativas.

Pueden presentarse infecciones en las heridas de acuerdo a la siguiente

clasificación:

1.- Estafilococos.
2.- Estreptococos.
a).- Aerobios.
b).- Anaerobios.
3.- Bacilos gamnegativos.
4.- Mixta.
5.- Clostridia.
6.- Tétanos.
7.- Difteria.
8.- Rabia.
9.- Hongos.
a).- Actinomicosis.
b).- Blastomicosis.
c).- Coccidioidomicosis.
d).- Esporotricosis.
10.- Misceláneas.
a).- Antrax.
b).- Granuloma inguinal.
c).- Linfopatía venosa.
d).- Histoplasmosis.

La virulencia la definimos como la propiedad de un agente patógeno infectante

de provocar un cuadro morboso en un huésped determinado; tomando en cuenta que
existen diferentes grados, unas bacterias son muy virulentas, otras menos y algunas
saprófitas, estas son las que no provocan un estado patógeno en el huésped.

Las incisiones que cicatrizan por primera instancia, son contaminadas por
microorganismos que se encuentran en el medio ambiente, y esta contaminación puede
ir seguida de infecciones, en función de los factores que afectan al desarrollo bacteriano
y que son:

1.- El tipo y número de bacterias contaminantes.

2.- La virulencia de estas bacterias.
3.- Presencia de tejido muerto de la herida.
4.- Presencia de cuerpos extraños.
5.- Naturaleza, situación y duración de la herida.
6.- Respuesta inmunológica local y general.
7.- Tipo de manejo y cuidado de la herida.
8.- Estado general del paciente.

De estos puntos hacemos las siguientes consideraciones:

1. La naturaleza y la gravedad de la infección dependen de la actividad sinérgica
acumulada de las bacterias.
2. Los tejidos muertos inician y favorecen el desarrollo de microorganismos virulentos y
no virulentos, sabemos que los tejidos en malas condiciones tienen resistencia menor
o nula a los microorganismos y por el contrario un tejido sano tiene capacidad notable
bactericida.
3. Los cuerpos extraños favorecen y desarrollan también virulencia, en particular los
compuestos orgánicos o contaminados por ellos por acción irritativa local sobre los
tejidos.
4. Los tipos de herida también son determinantes, las heridas extensas con gran
cantidad de tejido desvitalizado, son excelentes medios de cultivo para las bacterias.
En los tejidos existen diferencias en cuanto a su susceptibilidad, por ejemplo las
heridas de cara y cuello generalmente cicatrizan bien, por el contrario heridas en
zonas húmedas como periné se infectan fácilmente.
5. Si el tiempo necesario para la intervención es mayor de 6 a 8 hrs. hay más
posibilidades de haberse contaminado y desarrollar una infección.
6. La respuesta inmunológica puede ser local o general, dependiendo ésto del tipo de
tejido y de su irrigación. Generalmente la resistencia del organismo, se debe en gran
parte a la inmunidad general.

La inmunidad la clasificamos en inmunidad natural e inmunidad adquirida, la

primera es una resistencia innata o cuando menos desarrollada de alguna manera
espontáneamente, la segunda inmunidad o adquirida es el establecimiento de defensas
durante la lucha contra la infección presente.

Las contaminaciones e infecciones bacterianas las podemos dividir, en primarias

y secundarias, según el momento en que éstas penetren en las heridas, si la
contaminación tiene lugar en el momento de la intervención o en las siguientes horas
inmediatas a ella, se considera primaria y si ocurre después de 24 hrs. la consideramos
secundaria.

Las fuentes de contaminación primaria pueden ser, piel, pelo, ropa, cuerpos
extraños como proyectiles, tierra, fragmentos de vidrio, etc.

Las bacterias más frecuentes son estafilococos, Enterobacilos, E Coli, B Proteus,

Clostridio de la gangrena y del tétano.

La infección primaria tiende a desaparecer más o menos pronto, influyendo el

tipo, gravedad y presencia de tejido muerto, y de los cuerpos extraños y secuestros que
contenga.

La contaminación secundaria puede ser por contacto o diseminación aérea

proviniendo de las vías respiratorias del paciente o de las personas que lo rodean,
depósitos no estériles, dedos de quien toca la herida, vendajes, etc. y sobretodo con
heridas abiertas por mayor tiempo aumenta la probabilidad de aparecer infecciones.

Esta es originada sobretodo por cocos piógenos en particular Staphylococcus

aureus hemolítico y Streptococcus hemolíticus, E Coli y Proteus Vulgaris.

Métodos de diagnóstico.

Existen varios métodos de diagnóstico entre ellos los más útiles son:

1. Historia y exploración física, por medio de ésto es posible establecer el diagnóstico de

presunción y el agente etiológico al principio de evaluación del proceso, que es
cuando obtenemos mejores resultados.
2. Examen de laboratorio, en cualquier paciente con infección quirúrgica de cierta
gravedad, debe realizarse biometría hemática completa diariamente por lo menos
durante los tres primeros días y posteriormente según la evolución, una vez por
semana hasta que la infección esté totalmente controlada.
3. Exámenes especiales, los rayos X presentan ayuda considerable, pues nos sitúan a la
infección y establecen su extensión.
4. Exudados infecciosos, éstos deberán ser recogidos con cuidado por raspado o
aspiración para su examen.
5. Hemocultivo, cuando no se dispone de pus el hemocultivo representa una información
valiosa, o bien cuando el foco primario está oculto, mal localizado o silencioso.
6. Biopsia, en las infecciones granulomatosas, sobretodo, tuberculosis, sifilíticas, o
micóticas, tiene gran valor.

La determinación del tipo de bacteriófago, es importante porque esta técnica de

laboratorio nos proporciona información sobre la virulencia y potencial epidémico de las
bacterias.

Tratamiento de las infecciones.

En maniobras quirúrgicas de zonas contaminadas como en tubo digestivo y

aparato genitourinario, es de utilidad una terapéutica profiláctica con antibióticos,
también se justifica su empleo en pacientes que presentan trastornos adicionales, como
el caso de padecimientos de vías urinarias en que el paciente deberá tener sondas
postquirúrgicas, en pacientes con enfermedades valvulares cardiacas, en cavidad bucal
y faringe, en endocarditis bacteriana subaguda.

Es importante también en pacientes que requieren de una intervención y padecen

alguna infección, aunque ésta no esté relacionada con la misma intervención. En
personas de edad avanzada con enfermedades pulmonares que requieren tratamiento
quirúrgico.

ANTIBIOTICOS.

Es importante para el manejo de procesos infecciosos tener conocimiento de los

antibióticos con que contamos, a continuación los mencionaremos por grupos:

Betalactámicos.

Este grupo comprende diversos antibióticos bactericidas, que actúan a nivel de la

síntesis de la pared de las bacterias en los mucopéptidos, permaneciendo vivas pero
por el medio isotónico quedan imposibilitadas de desarrollarse, lográndose controlar la
infección; si la dosis no fue la adecuada o se suspende, puede volver a su condición
original y provocar una recaída.

En este grupo contamos principalmente con la Penicilina, descubierta por

Alexander Fleming 1928 y disponible para su uso clínico en 1938, es un producto de
colonias de hongos Penicillium Notatum.

Hoy conocemos y manejamos la velocidad de acción de la penicilina y en base a

ello tenemos la Penicilina Cristalina de administración endovenosa y preferentemente
hospitalaria, conocida como de acción inmediata. Penicilina Procaínica de administración
intramuscular y de acción intermedia y Penicilina Benzatínica de administración
intramuscular y de acción prolongada.

Penicilina G sódica Cristalina, es presentada en el mercado en 1,000,000 U.I.

en polvo para solución inyectable de 2 ml; su posología es de 1,000,000 a 10,000,000 de
U.I. cada 4 a 6 hrs. según la severidad del caso, en forma intramuscular o venoclisis y
está contraindicada en hipersencibilidad, nefritis intersticial, edema angioneurótico y
choque anafiláctico.

La penicilina procaínica mezclada con la penicilina cristalina es el medicamento

de elección para la erradicación del estreptococo beta hemolítico, estreptococos,
estafilococos, neumococos, neisserias, bacilo diftérico, clostridio, listerias, bacilos
fusiformes, actinomicetos y treponema.

La asociación de estas penicilinas constituye el antibiótico de elección en la

mayor parte de las infecciones bacterianas.
 Disponemos de ella en frasco ámpula que contiene; Penicilina G Procaínica
equivalente a 600,000 U.I. y Penicilina Cristalina equivalente a 200,000 U.I. dando como
resultado Penicilina de 800,000 U.I. para adultos y 400,000 U.I. para niños para ser
administradas intramuscularmente cada 12 ó 24 hrs. según la severidad del caso.

Penicilina G Benzatínica, en polvo para solución inyectable, con frasco ámpula

diluyente de 5 ml., en 1,200,000 y 2,400,000 U.I. en dosis única cada 15 a 30 días según
severidad del caso y teniendo las mismas contraindicaciones.

La penicilina en el organismo en general es bien tolerada, aún en cantidades

elevadas, puede provocar toxicidad neurológica en pacientes con problema renal
severo, manifestándose por insomnio, alucinaciones.

La tolerancia orgánica a la penicilina, no debe confundirse con las reacciones

condicionadas por la sensibilidad del organismo, proceso no dependiente del antibiótico
como droga, sino de una particular predisposición del receptor, originando:

a). Urticarias y erupciones diversas.

b). Shock anafiláctico.
c). Reacciones alérgicas en otros órganos o sistemas.

Dicloxacilina. Es una penicilina sintética resistente a los ácidos gástricos y a las

betalactamasas de los estafilococos, los alimentos no disminuyen su absorción gástrica,
se prescribe únicamente en infecciones por estafilococos productores de
betalactamasas, la encontramos en cápsulas o comprimidos de 250 y 500 mg.
administrados por vía oral en 3 ó 4 tomas por día.

La absorción de el fármaco aumenta en proporción de la cantidad suministrada,

lográndose obtener niveles sanguíneos altos importantes. Sin embargo la ligadura a las
proteínas promueve una lenta depuración renal y un retardo a la degradación efectuada
por el hígado.

Ampicilina. Es una penicilina sintética, resistente a los ácidos pero destruida por
la betalactamasa, se utiliza en el tratamiento de infecciones por bacterias gramnegativas
susceptibles, es de mucho menor potencia que la penicilina. Para su administración la
encontramos en solución inyectable de 500 mg y 1. gr., suspención oral en 125 mg. para
lactantes. y en tabletas o cápsulas de 250 y 500 mg. para administración oral cada 6 ó 8
hrs. preferentemente antes de los alimentos.

El modo usual de administración es por vía oral, pues su resistencia a los ácidos
gástricos no afecta su efecto, también puede ser administrada I.M. en dosis más
pequeñas obteniéndose resultados más rápidos, y la vía I.V. reiteradamente provoca
flebitis al cabo de pocos días, por lo que se recomienda cambiar de lugar la venoclisis.

Macrólidos

El término macrólidos comprende varios antibióticos caracterizados en su

estructura por un anillo lactónico grande, macrocíclico, de donde deriva su nombre el
más importante de ellos es la eritromicina.

Fue descubierta en 1952 por McGuire aislándola del hongo Streptomyces

erythreus del archipiélago de las Filipinas. su peso molecular es de 734.

La eritromicina y la clindamicina (lincosinamídicos) no están químicamente

relacionados, pero poseen propiedades biológicas similares en términos de mecanismo
de acción y resistencia, actividad antimicrobiana y farmacológica clínica, ambos son
antibióticos bacteriostáticos y actúan mediante la inhibición de la síntesis de las proteínas
de la célula bacteriana, en los ribosomas, pero esta acción puede ser bactericida, según
el microorganismo o el sitio de la infección o la concentración de la droga, a 0.12 mcg/ml
es bacteriostática pero cuando aumenta a 2.o mcg/ml se transforma en bactericida.

Su espectro bacteriano es amplio, actúa contra cocos y bacilos grampositivos,

neumococos, estreptococos, estafilococos, Corynebacterium difteriae, bacilos
gramnegativos, haemophilius influenzae, bordetella pertussis, gonococo, meningococo,
anaerobios grampositivos, micoplasma, treponema pallidum rickettsias.
 Su absorción es influida por las sales de su composición y la forma de
preparación y por su estabilidad en el medio ácido y su relación con los alimentos, se
emplea ligada al estolato o estearato o bien al etílsuccinato.

Su administración oral de 250 mg produce entre 2 y 4 hrs después y dependiendo

de la preparación, niveles séricos de 0.2 a 0.8 mcg/ml suficientes para combatir
numerosos microorganismos, aumentando proporcionalmente cuando se administran
500 mg en adultos, aumentando su permanencia en pacientes anúricos, pues es una de
sus vías de eliminación.

La clindamicina es semejante a la eritromicina en cuanto al mecanismo de acción

, pero difiere en poseer actividad contra las bacterias anaerobias y es útil en cepas de
staphylococcus aeureus resistentes a la eritromicina.

La eritromicina la encontramos en polvo para suspención oral, de 125 mg

cápsulas y tabletas de 250 y 500 mg. y 1.gr para ser administradas cada 6 ó 8 hrs y está
contraindicada en hepatopatías, como hepatitis, cirrosis, colestasis e hipersencibilidad,
es irritante para la mucosa gástrica por lo que se sugiere no administrarla en embarazo,
ni en ulcera.
La clindamicina se encuentra en solución inyectable, conteniendo cada ml 150
mg de clindamicina.

Aminoglucósidos

Los antibióticos de este grupo son bactericidas, se absorben muy poco por vía
digestiva y se excretan lentamente por riñón. En este grupo tenemos la estreptomicina,
la amikacina, la kanamicina, y la gentamicina.

La estreptomicina y la kanamicina son excelentes en el tratamiento de

tuberculosis, la gentamicina y la amikacina se usan en infecciones graves por E.Coli,
Proteus, Kebsiella y Pseudomonas.

Todos los aminoglucósidos por vía parenteral son ototóxicos y nefrotóxicos,

pueden favorecer el desarrollo de sobreinfecciones y están contraindicados en
insuficiencia renal, si esto fuera necesario se administran a dosis muy bajas y con
intervalos mayores de tiempo.

La Gentamicina 80 la encontramos en suspención inyectable de 80 mg. en

ampolleta de 2 ml. para ser administradas intramuscular o intravenosa a razón de 1 a 3
mg. por kg. de peso corporal por día en dosis fraccionadas cada 8 ó 12 hrs.

Amikacina 500 solución inyectable, en frasco ámpula de 2 ml. a razón de 15 mg

por kg. de peso, por día, cada 8 ó 12 hrs.

Kanamicina en suspención inyectable en ampolleta de 2 ml. para ser

administrada en dosis de cada 12 ó 24 hrs.

Tetraciclina

Es un antibiótico de los llamados de amplio espectro de acción bacteriostática por

bloqueo de la síntesis de proteínas bacterianas. Es útil en las brucelosis, rickettsiasis,
tracoma, leptospirosis, cólera, linfogranuloma, carbunco, neisseria.

Su administración en dosis excesivas o por periodos prolongados, pueden causar

fiebre, náuseas, vómito, diarrea, leucocitosis, granulación tóxica de neutrófilos, favorece
la aparición de sobreinfecciones agregadas por staphylococcus, pseudomonas, proteus
y cándida, por su acción catabólica disminuye la absorción de las vitaminas.

Está contraindicado en el embarazo, en lactantes e infantes, pues afecta el

esmalte de los dientes caducos y posiblemente permanentes causándoles hipoplasia.
9

TRANSFUSION

Aristoteles (384-322 a.C.) estudió el movimiento de la sangre, pensó que se

comunicaban arterias y venas en el septum del corazón, que éste era la fuente de calor
del cuerpo, que la sangre hervía y debido a ésto era el movimiento cardiaco.

Erasistrato (330-245 a.C.) dijo que por las arterias corría aire, que la sangre era
fabricada por el hígado y enviada al corazón para su perfeccionamiento y distribución al
cuerpo.

Galeno (130-200) sostiene la teoría de comunicación septal de la sangre, así

como sus contemporáneos Vesalio y Calvino.

Miguel Servet (1509-1553) identifica el circuito pulmonar y repudia enfáticamente

los conceptos anteriores sobre la circulación.

Marcello Malpighi (1628-1694) demuestra anatómicamente la presencia de

capilares mediante observaciones microscópicas.

Richard Lower (1631-1691) en Oxford en 1665 realiza la primera transfusión

sanguínea en perros, anteriormente a ésta época Christopher Wren, intentó la
transfusión con cerveza, vino y medicamentos.

Por desgracia, la facilidad con la que se hizo la transfusión en perros, sin realizar
pruebas cruzadas de tipo sanguíneo, en contraste con lo que pasa en el hombre, se
averiguó 250 años después, acarreando serias y funestas consecuencias, con la muerte
de muchos pacientes, por lo que motivaron a los tribunales de Francia a publicar un
decreto que prohibía realizar transfusiones en seres humanos, mientras no lo permitiera
la facultad de medicina de París, y 10 años más tarde hace lo mismo Inglaterra, luego el
Vaticano y el gobierno de Italia, quedando con ésto imposibilitado a nivel mundial, el
estudio y desarrollo de las transfusiones .

Karl Landsteiner (1868-1943) Realiza estudios sobre la inmunología de la

transfusión y mediante sus experimentos identifica tres grupos sanguíneos, titulándolos
A . B. y O. en 1900, dos años después Decastello y Sturli descubren un cuarto grupo
AB.

Landsteiner, efectuó un estudio de más de 40 años y descubre las irregularidades

de la aglutinación, más recientemente encuentra en el Rhesus Macacus, una aglutinina
que en el hombre no siempre existe y la denomina RH positiva si existe y negativa si no
existe.

Para 1907 se empleó la selección de donadores en función de su tipo sanguíneo,

ideando para ésto el método de porta-objetos, lo que permitió a Ottemberg la realización
de transfusión sanguínea en gran escala (128 pacientes) denominando a su técnica
Pruebas cruzadas.

Esta clasificación de grupos sanguíneos A, B, AB, y O. con alguna modificación

en cuanto a su clasificación numérica, actualmente se encuentra vigente para su
empleo.

La clasificación numérica nos permite conocer los Isoaglutinógenos y las

Isoaglutininas.
 En los factores A y B se encuentran isoaglutinógenos en los glóbulos rojos y en el
suero encontramos isoaglutininas.

De ésta forma la sangre que presenta solo Isoaglutinógenos A , pertenece al

grupo A , la sangre que presenta isoaglutinógenos B pertenece al grupo B. la que
contiene isoaglutinógenos A y B pertenece al grupo AB y la que carece de
isoaglutinógenos corresponde al grupo Universal (O).

La isoaglutinina A se adsorbe sobre los eritrocitos que contienen isoaglutinógeno

A haciendo que floculen y se hemolicen, por eso un suero que contiene isoaglutinina A
es antagonista del isoaglutinógeno A y se denomina anti A.

Lo mismo sucede con el isoaglutinógeno B, siendo incompatibles estos dos tipos

de sangre, encambio en el suero AB es compatible con eritrocitos de los cuatro grupos,
pues no contiene aglutininas A y anti A.

En el grupo universal no tiene isoaglutinógenos en sus eritrocitos, siendo también

compatible con los cuatro grupos, solo que uno como donador y el otro como receptor.

Grupo Isoaglutinógeno Isoaglutininas del suero

O ninguna anti A, anti B.

A A anti B
B B anti A
AB AB ni anti A, ni anti B

Donador Universal. Sus eritrocitos que no contienen aglutinógenos A y B,

evidentemente no pueden ser atacados por isoaglutininas A y B , sin embargo hay que
recordar que el plasma de los donadores de éste grupo (O) contienen ambas aglutininas
y al recibirlas el paciente se diluyen rápidamente en la circulación, no provocando
hemólisis importantes.

Receptor Universal. es paciente perteneciente al grupo AB, sus células contienen

aglutinógenos A y B , su plasma no contiene aglutininas anti A y anti B, puede recibir
cualquier grupo sanguíneo sin ningún problema.

En nuestro medio se ha tomado un promedio de los grupos sanguíneos, siendo

de la siguiente manera:
O 40 a 45 %
A 35 a 40 %
B 10 a 15 %
AB 02 a 05 %

Anticuagulantes

Desde las primeras transfusiones en 1666, se presentó el problema de

coagulación de la sangre, en trabajos realizados en obstetricia se encontró como
anticoagulante el fosfato de sodio, observándose una toxicidad muy alta, posteriormente
en 1914 se empleo el citrato de sodio, dando mucho mejores resultados pues
desapareció la toxicidad, y hasta la fecha se sigue utilizándolo.

Como una variante, recientemente se le combina al citrato, dextrosa, ésta,

teóricamente, prolonga la vida del eritrocito, lo que nos permite almacenar los paquetes
(sabemos que la vida promedio de un eritrocito es de 120 días, pero aún así una sangre
no debe ser utilizada después de 14 días de su adquisición).

Hemostasia

Un aspecto positivo de los fracasos de las transfusiones, fue el esfuerzo que se

realizó en las técnicas hemostáticas durante las cirugías, hoy se recurre solo en casos
necesarios a la administración de transfusiones de sangre o paquetes, pero no como un
complemento indispensable en cualquier intervención.
Reacciones por transfusión

Hasta 1935 se conocieron tres reacciones transfusionales:

1.- Hemolíticas
2.- Pirógenas
3.- Alérgicas

Reacciones Hemolíticas.- Estas pueden ser de menor o de mayor importancia,

en todas se presenta hemoglobinemia y hemoglobinuria, con aumento posterior de
bilirrubinas.

Estas reacciones corresponden básicamente a dos factores, el primero es

hemólisis por sangre almacenada (14 a 28 días) y el segundo por hemólisis por sangre
incompatible.

Reacciones Pirógenas.- Esta reacción es debida a la contaminación de algún

material utilizado durante la transfusión o en su almacenamiento, por ésto actualmente
se prefiere emplear materiales desechables.

Se ha podido comprobar que hay bacterias no patógenas que aún en agua

destilada se reproducen y causan fiebres al ser inyectadas, con mayor razón bacterias
patógenas y con virulencia.

Reacciones Alérgicas.- Estas reacciones se caracterizan por la aparición de

ronchas y en ocasiones edema angioneurótico y o asma.

El mecanismo por el cual se presenta es desconocido pero se supone que si el

donador ingirió recientemente un alergeno para el receptor, éste lo desarrolla
normalmente manifestando la reacción alérgica.

Con el tiempo se ha encontrado otra serie de manifestaciones patológicas

relacionadas con la cantidad de sangre administrada, con el almacenamiento prolongado
de ella, por sobre carga circulatoria, intoxicaciones por el citrato, leucopirógenos,
hepatitis y contaminaciones venéreas, VIH.

Transfusiones especiales

No en todos los pacientes es necesario suministrar transfusión completa de todos

los elementos de la sangre, en algunos casos puede ser necesario administrar algún tipo
de transfusión especial, como por ejemplo, glóbulos rojos lavados, plaquetas,
fibrinógeno o plasma.

Glóbulos rojos sedimentados o lavados

La sangre es centrifugada, retirándosele el plasma, se obtiene de ésta manera

solo los glóbulos rojos para poder ser administrados directamente, éste método se
emplea para poder corregir con rapidez alguna anemia, en un preoperatorio de urgencia
sin correr riesgos de sobre cargas circulatorias, el glóbulo rojo se mantiene activo en sus
funciones permitiendo mejorar o eliminar el problema.

Transfusiones de plaquetas

Las plaquetas son administradas básicamente en enfermos trombocitopénicos y

si consideramos que las plaquetas son eliminadas rápidamente por el organismo,
tendremos que administrar transfusiones seriadas de ellas, mientras se puede corregir la
etiología (esplenectomía).
Transfusiones de fibrinógeno

Este tipo de transfusiones está indicada en afibrinogenemias tanto congénita

como adquirida o en fibrinolísis aguda.

Transfusión de plasma

El plasma está indicado transfundirlo en shock hipovolémico, en éste caso

necesitamos aumento de volumen, obteniendo mejores resultados que administrar
simples sueros, pues mejora considerablemente la capacidad de la sangre en cuanto a
sus funciones de transporte y nutrición.

Cifras normales de los componentes de la sangre

Hombre Mujeres

Hemoglobina 15-18 14-16

Eritrocitos (mill x mm3) 5-6 4.5 - 5.5
Hematocrito 45-50 % 40-45 %
Reticulocitos 0.5-1.5
Plaquetas 150,000-450,000
Leucocitos 4,500-10,000
Linfocitos 24-38
Monocitos 3-9
Eosinófilos 1-4
Basófilos 0-2
Neutrófilos 50-70
Mielocitos 0
Metamielocitos 0-1
Segmentados 45-65
En banda 2-7

Pruebas de coagulación

Tiempo de protrombina 70 - 100%

Tiempo parcial de tromboplastina 30 - 50 seg.
Tiempo de trombina 5 - 10 seg.
Tiempo de sangrado 1 - 3 mit.
Tiempo de coagulación 8 - 10 mit.
Formación coagulo 60 mit.

Química sanguínea

Glucosa 80 - 120 mg %
Urea 21 - 32 mg %
Creatinina 1 - 2 mg %
Acido úrico 2 - 5 mg %

General de Orina

Reacción 5-6
Densidad 1015 - 1020
Albúmina negativo
Glucosa negativo
Cetónicos negativo
Sangre negativo
Bilirrubina negativo
 10
SHOCK

El shock es un estado patológico, provocado por una insuficiencia circulatoria

aguda. Se caracteriza fundamentalmente por una deficiencia aguda y persistente del
aprovisionamiento de sangre de los tejidos, o sea por una deficiencia de perfusión.

De esta manera podemos definir al shock, como una deficiencia de perfusión

determinada por una insuficiencia circulatoria aguda.

La perfusión normal de un tejido, es el aprovisionamiento de sangre para

proporcionar oxígeno y elementos nutritivos para la célula, así como la eliminación de
sus materiales de deshecho.

Cuando existe una pronunciada disminución de oxígeno imprescindible al

metabolismo normal celular, se provoca deterioro y hasta muerte, debido a la hipoxia
celular.

Tomando como base que los capilares son las partes terminales del sistema
circulatorio y éstos representan el 90 % de este sistema, al cual lo definimos como
Microcirculación o circulación periférica, es aquí donde se lleva a cabo el problema, por
ello Hershey define el fenómeno como “El síndrome de insuficiencia vascular
periférica”.

En la interpretación del shock además del fenómeno circulatorio, debemos aclarar

cuales son los mecanismos que produjeron la insuficiencia circulatoria.

Para que la circulación se efectúe normalmente es necesario que existan tres

elementos:

1. Volumen sanguíneo circulante adecuado para el llenado normal del sistema arterial y
venoso, así como su retorno al corazón.

2. Bomba cardiaca con suficiente energía para mandar con presión la sangre a todos los
tejidos, y su retorno a ésta.

3. Un tono vascular que funcione correctamente, para hacer una eficiente distribución
de sangre de acuerdo a las diferentes necesidades y ofrezca cierta resistencia
periférica, instalándose de esta forma una presión hidrostática intravascular.

Fundamentalmente la falla de cualquiera de éstos tres componentes o de los tres,

por pequeña que sea conduce a la insuficiencia circulatoria, lo cuál nos conduce al
shock.

Fisopatología

En el estudio de la fisiopatología del shock encontramos tres alteraciones

principales:

1- Alteraciones Hemodinámicas

En estas alteraciones hemodinámicas podemos observar los siguientes aspectos:

• Disminución del volumen sanguíneo circulante arterial y venoso

• Disminución del retorno al corazón
• Disminución del rendimiento cardiaco
• Descenso de la presión arterial
• Vasoconstricción sistémica arterial y venosa
• Insuficiencia microcirculatoria aguda vasoconstrictiva (hipoxia izquémica)
• Insuficiencia microcirculatoria aguda vasopléjica (hipoxia por éxtasis)
• Disminución del retorno sanguíneo de los tejidos

Este ciclo se cumple prácticamente en todas las formas del shock, en sus fases
iniciales puede no presentarse todas estas alteraciones, pero en su evolución y en sus
fases tardías, se presentan todas en forma íntegra, si la causa que lo originó disminuye o
cesa, el ciclo no se completa y el enfermo se recuperará.

Macrocirculación

El comportamiento de la macrocirculación es el siguiente; cuando existe un

descenso de la presión arterial, el sistema circulatorio, acciona un sistema de
autopreservación, consiste en una respuesta compensadora simpática debida a la
liberación de catecolaminas.

Actúa en las arteriolas, vacía los lechos venosos, aumenta la resistencia

periférica, y si es necesario extrae sangre de órganos y tejidos menos esenciales para
ser enviada a las zonas vitales como son cerebro y corazón, solamente en el pulmón
ocurre un fenómeno inverso, se presenta aquí una congestión sanguínea, pues se
establece una deficiente circulación ventricular izquierda por deficiencia de flujo
coronario.

B- Alteraciones celulares

Durante la vigencia del shock se desarrollan graves alteraciones por la hipoxia,

por su importancia estas alteraciones destacan en las Mitocondrias, Lisosomas y
Ribosomas de la célula.

Las mitocondrias, considerada la parte energética de la célula, se reduce

drásticamente el aprovisionamiento sanguíneo, obviamente presenta una disminución
importante de oxígeno, quedando sin su aceptor de iones hidrógeno, se produce
acidosis, no se forma el acetil coenzima A y por lo tanto se interrumpe el ciclo de Krebs.

Si la hipoxia se intensifica se produce incluso la rotura de las membranas de las

mitocondrias y tiende entonces a la irreversibilidad el proceso, de esta forma es posible
evaluar la gravedad de las alteraciones.

En los lisosomas durante una anoxia prolongada o después de la muerte celular,

se produce la ruptura de la membrana, con la consecuente liberación de las enzimas,
que actúan sobre los ácidos nucleicos, proteínas y polisacaridos, a los lisosomas los
consideramos como el aparato digestivo de las células.

Los ribosomas producen diferentes proteínas vitales, en el estado de shock

tienen su función deprimida o abolida y no realizan su síntesis proteínica.

3_ Alteraciones biofisicoquímicas y hemodinámicas complementarias

Paralelamente a los problemas hemodinámicos que mencionamos, se suceden

una serie de alteraciones biofisicoquímicas y hemodinámicas complementarias entre las
cuales encontramos:

• Aumento de la viscosidad sanguínea

• Lentitud circulatoria
• Secuestro sanguíneo y pasaje del plasma al intersticio
• Shut periférico
• Vasoconstricción persistente y sus efectos
• Edema intersticial y celular
• Reducción del líquido intersticial y del sodio
• Aumento de la coagulación sanguínea
• Embolia grasa
• Hiperactividad enzimática
• Acidosis metabólica

Etiopatogenia

Varias son las condiciones patológicas determinantes del shock y por diferentes
mecanismos se presentan, entre los principales agentes encontramos, traumatismos,
agresiones tóxicas, infecciones graves, reacciones anómalas, insuficiencias orgánicas
agudas, etc.

De acuerdo a la forma clínica en que se presenta el shock lo agrupamos según el

tipo de compromiso circulatorio en cinco apartados bien definidos.

1. Shock hipovolémico
2. Shock por insuficiencia funcional vascular
3. Shock mixto
4. Shock cardiogénico
5. Shock por obstáculo circulatorio

1- Shock hipovolémico, es producido por una reducción del volumen sanguíneo,

ocasionando un desequilibrio en los tejidos de la economía, se presenta como
compensación orgánica a esta descompensación una actividad adrenérgica instalándose
el ciclo hemodinámico.

Para poder determinar este tipo de shock, se considera una pérdida del 30 % del
volumen sanguíneo total, o sea que si tomamos a una persona promedio de 70 kgrs. con
una volemia normal de 6 litros de sangre, al llegar a perder 1,800 ml. de sangre, plasma
o líquido extracelular se inicia y desencadena el shock.

2.- Shock por insuficiencia funcional vascular, este shock es el resultado de

un disturbio de vasomoción de la circulación capilar o sistémica, sin afectar al corazón y
a la volemia normal, existiendo únicamente insuficiencia circulatoria.

El disturbio del tono vascular se desarrolla por dos mecanismos, el primero por
vasoplejia y el segundo por vasoconstricción excesiva y persistente.

3- Shock mixto, en ésta modalidad de shock se asocian la hipovolemia y la

insuficiencia vascular funcional.

Las principales formas clínicas del shock mixto son:

• Peritonitis en general
• Pancreatitis aguda
• Oclusión intestinal
• Hernias estranguladas complicadas
• Accidentes tromboembólicos de los vasos mesentéricos
• Dehiscencia de laparotomía
• Enterocolitis purulenta
• Insuficiencia suprarrenal aguda
• Carencias endócrinas agudas
• Insuficiencia renal aguda
• Cetoacidosis diabética
• Politraumatismos
• Flemón urinoso
• Empiemas voluminosos
• Neuropatía aguda inflamatoria
• Supuraciones extensas externas
• Supuraciones profundas

4.- Shock cardiogénico, cuando la insuficiencia circulatoria es desencadenada

y/o mantenida por deficiencia aguda del bombeo cardiaco se presenta este tipo de
shock.
 La deficiencia del corazón puede ser de origen primario debido a lesiones
orgánicas o funcionales del propio corazón o secundarias provocado por afecciones de
otros aparatos o sistemas.

Entre las principales causas del shock cardiogénico primario tenemos:

• Infarto al miocardio
• Falla miocárdica aguda
• Arritmias
• Electrocución
• Miocarditis

En el shock cardiogénico secundario tenemos:

• Hipoxia por insuficiencia respiratoria

• Hipoxia por lesiones traumáticas
• Depresión de los centros nerviosos respiratorio y circulatorio
• Acidosis
• Disturbios electrolíticos
• Intoxicaciones o envenenamientos

5- Shock por obstáculo circulatorio, es aquel que resulta del bloqueo mecánico
del retorno de la circulación periférica al corazón.

En este tipo de shock la volemia, el tono vascular y el corazón están íntegros, se

presenta un brusco descenso del débito cardiaco por la misma obstrucción mecánica.

La obstrucción en el retorno sanguíneo al corazón puede ser resultado de :

• Embolia pulmonar
• Taponamiento cardiaco
• Desvíos del mediastino
• Coagulación intravascular
• Obstrucción de las venas cavas
• Presión externa violenta en tórax
• Trombos intracardiacos
• Aneurisma disecante de la Aorta

Por su evolución podemos denominarlo en progresivo e irreversible, el primero se

torna paulatinamente más severo, aunque la causa inicial ya no actúe, mientras el
segundo ningún tipo de terapéutica es capaz de restaurar el flujo normal atravez de los
vasos periféricos.

Diagnóstico

El shock es un fenómeno evolutivo, más fácilmente diagnosticable en sus fases

avanzadas o cuando se presenta en su plenitud.

El diagnóstico se nos ofrece en dos aspectos, el primero es generalmente fácil y

simple mientras que el segundo es el tipo de disturbio hemodinámico que lo originó y
éste es el más importante y útil.

Para el primero utilizamos los signos clínicos que a continuación vemos y para el
segundo la ayuda del laboratorio es necesaria.

Signos Clínicos

1- Presión Arterial. Se encuentra un marcado descenso de la presión arterial,

tanto sistólica como diastólica, no siendo éste un signo patognomónico o absoluto y
debiéndose tomar en cuenta si el paciente normalmente es hipertenso o hipotenso.
 2- Presión Venosa. Se presenta disminución en la presión venosa, originando
una hipotensión venosa a excepción del los shocks cardiogénicos y algunas formas de
shock por obstáculo circulatorio.

Este fenómeno es fácilmente comprobado por las tentativas infructuosas de

venopunción en el paciente shockado y en los pacientes con shock cardiogénico, las
venas están elevadas, dilatadas, tensas, y muy visibles

3- Pulso. Presenta taquisfigmia, debido a la hiperactividad adrenérgica, resultado

de la liberación de catecolaminas.

4- Respiración. La importancia de la respiración es básica, el paciente deberá

tener una ventilación adecuada, pues la falta de oxígeno por sí misma es motivo
desencadenante de shock.

La función respiratoria se halla bastante reducida durante el shock, originada por

una deficiencia circulatoria cerebral.

Se presenta disnea, también se deprime el reflejo tusígeno, almacenándose

secreciones bronquiales, presentando posteriormente edema pulmonar agudo.

5- Conciencia. En el shock la conciencia se encuentra deprimida, pero no está

abolida, a diferencia del coma.

Esta depresión se manifiesta por intranquilidad. incomodidad, ansiedad, malestar,

desasosiego, inquietud, somnolencia y apatía.

La conciencia del paciente es un buen síntoma para poder evaluar el estado del
paciente en shock.

6- Sensibilidad. Se encuentra moderadamente deprimida, pero no impide la

ubicación del dolor en el sitio preciso de su cede.

El tono muscular también acompaña la depresión funcional verificándose

hipotomía en el shock.

7- Piel, Mucosas y Facies. Se encuentra palidez, humedad y enfriamiento,

algunos sectores de la piel se encuentran cianótico.

La palidez es originada por la vasocontricción y la cianosis por la lentitud del flujo

sanguíneo.

La humedad se acentúa en frente, manos y pies, y es producida por la

hiperactividad simpática, también se encuentra hipotermia más acentuada en
extremidades y es debida al intercambio metabólico y a la vasoconstricción.

8- Pies y Manos. Los pies presentan vaciamiento venoso marcado, se tornan

pálidos, fríos y húmedos, en las manos podemos observar los mismos síntomas, pero
menos marcados, se registra mayor cianosis en el lecho unguial

9- Oliguria. Se encuentra una disminución en el volumen de orina, originada por

la reducción en la filtración glomerular, la observación del volumen urinario constituye
uno de los más valiosos datos en la evaluación del paciente.

10- Polidipsia. Aumenta considerablemente la necesidad en la ingesta de

líquidos, la sed se presenta por la necesidad que tiene el organismo de reponer el
volumen sanguíneo perdido.

Tratamiento del shock

Desde el primer contacto con el paciente en shock, independientemente de su

etiología, la terapéutica debe ser iniciada en forma inmediata, con predilección por la
reposición volémica.

Para el tratamiento inmediato de este paciente se establecen los siguientes pasos

de urgencia.
1. Punción venosa inmediata (preferentemente en vena antebraqueal anterior), ésta
medida tiene una doble función, primero iniciar la terapéutica con la administración de
líquidos y segundo recoger muestras de sangre para ser enviadas al laboratorio.

2. Observación de vías aéreas del paciente, si fuera necesario intubación inmediata, si

existe obstáculo en el transito de estas vías, con el fin de administrar oxígeno en
cantidades adecuadas.

3. Realizar diagnóstico clínico, etiológico y hemodinámico, en cuanto se tenga resultados

de los análisis.

4. Iniciar la terapéutica indicada al disturbio de que se trate, al primordial o al

predominante.

Tratamiento de shock hipovolémico

En esta modalidad del shock la reposición inmediata del volumen sanguíneo, es

la piedra angular del tratamiento del paciente, la administración de líquidos se puede
realizar con:

• Sangre
• Plasma
• Seroalbumina humana
• Expansores plasmáticos
• Soluciones salinas

La selección del material por utilizar es determinada por el hematocríto, si éste

muestra hemodilución, deberá utilizarse sangre, si por el contrario presenta
hemoconcentración, debe ser administrado plasma, seroalbuminas, expansores o
soluciones salinas balanceadas.

Independientemente de la administración de líquidos, deben seguirse checando

los signos vitales, T/A, pulso, temperatura, cantidad de orina, hasta la completa
recuperación del paciente.

Shock por insuficiencia funcional vascular

Al iniciarse una falla en el tono vascular se rompe el equilibrio de la distribución

de la sangre, en la microcirculación encontramos dos problemas, una vasodilatación
primaria intensa ó vasoconstricción intensa y persistente, provocando un éxtasis capilar.

En el caso de vasodilatación primaria o vasoplejia, está indicada la administración

de un vaso constrictor, como las aminas adrenérgicas o simpaticomiméticas, como la
adrenalina, noradrenalina, pero en todo caso éstas deben ser administradas con todo
cuidado y bajo estricto control médico, pues su uso indescriminado puede causar efectos
no deseados en otros aparatos o sistemas de la economía

En el caso de vasoconstricción (shock séptico), está indicada la administración de

vasodilatadores, éstas sustancias de acuerdo con su modo de acción las dividimos en
dos grupos, las de acción central como son barbitúricos, reserpinas, acetilcoenzima,
nicotinamidas, etc. y las sustancias de acción periférica como corticoesteroides,
premazinas.

Cuando se utilizan vasoconstrictores debe preocuparse por mantener 20 o 30 mm

Hg por debajo de las cifras normales.

Tratamiento de shock cardiogénico

Para el tratamiento del shock cardiogénico debemos tomar en cuenta una serie
de medidas para contrarrestar el esfuerzo de la contractilidad cardiaca, eliminando las
principales causas de presión y mejorando las condiciones de trabajo del miocardio tales
como :

• Ataque de la hipoxia
• Tónicos cardiacos (digitálicos, aminas simpaticomiméticas)
• Tratamiento de las arritmias
• Corrección de la acidosis
• Control de los disturbios electrolíticos

Tratamiento del shock mixto

Este tipo de shock requiere de atención lo más rápido posible, se emplean las
medidas mencionadas en los otros tipos de shock, de acuerdo a las alteraciones que se
logren apreciar inicialmente, y estas medidas son:

• Tratamiento de la hipovolemia asociada a la vasoconstricción

• Tratamiento de la hipovolemia asociada a la vasodilatación
• Tratamiento de la hipovolemia con deficiencia cardiaca
• Tratamiento de la deficiencia de la bomba cardiaca asociada a la vasodilatación
• Tratamiento de la deficiencia de la bomba cardiaca asociada a la vasoconstrición
• Tratamiento de los cuadros asociados con obstáculo mecánico en el retorno
sanguíneo
• Tratamiento de asociaciones posteriores

Tratamiento de shock por obstáculo

Este tipo hemodinámico posee tratamiento diferente de los demás, basándose en

el agente etiológico primario.

1.- Por embolia pulmonar:

• Se transfunde al paciente con sangre intraarterial

• Se da protección cardiaca
• Se da tratamiento de la excesiva vasoconstricción
• Se administra oxigenoterapia
• Uso de anticoagulantes y fribrinolíticos
• Ligadura de venas femorales o cava inferior

2.- Por embolia grasa, aire o líquido amniótico. Se toman las medidas
anteriores, más uso de etanol, en caso de émbolos grasos, en caso de aire, se realiza
punción del ventrículo derecho y aspiración de éste, colocando al paciente en decúbito
lateral izquierdo, con la cabeza baja para evitar embolias cerebrales.

3.- Por taponamiento cardiaco. En éste caso el tratamiento debe estar dirigido
a la eliminación de sangre acumulada o del aire compresor haciendo una
pericardiosentesis a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo o bien por vía
subxifoidea, instalación de transfusión intraarterial y protección cardiaca.

4.- Por neumotorax hipertensivo. Este tratamiento es el más simple, se realiza

vaciando el neumotorax con aguja gruesa o trocánter y se deja instalado un drenaje
permanente (sello de agua).

5.- Por obstáculo circulatorio. Esta variante es provocada por la coagulación

intravascular de la sangre y su tratamiento es a base de anticoagulantes para evitar la
formación de micro o macrotrombos, se ha obtenido excelentes resultados con la
administración de heparina.
 11

REANIMACION CARDIO RESPIRATORIA

Si tomamos etimológicamente la palabra reanimación, vemos que es el conjunto

de medidas que permiten restablecer las funciones vitales momentáneamente
comprometidas: respiración, circulación, nutrición, excreción, equilibrio hidroelectrolítico,
etc., lo que asegure la restauración de un equilibrio tan próximo como sea posible a lo
normal .
Cuando se produce un paro cardiaco a una temperatura corporal normal, se
deben evitar lesiones permanentes en el cerebro, tomando medidas dentro de los tres
primeros minutos, si la fibrilación ventricular sigue a una oclusión coronaria, su comienzo
es repentino, es frecuente en casos posoperatorios que el paro cardiaco esté precedido
de hipotensión , si hay anoxia prolongada, se produce inicialmente hipertensión seguida
de hipotensión y bradicardia.

Síntomas

Insuficiencia respiratoria
El primer síntoma que se nota en el paciente, aparte de su color amarillo cera
cadavérico, es la falta de respiración, siendo éste el síntoma más importante en principio,
en cuyo caso se debe instalar una ventilación artificial, para poder detener la fibrilación
ventricular.
Si el paro cardiaco se produce durante una intervención quirúrgica, la falta de
respiración no es muy importante, ya que ésta está controlada por el anestesista y podrá
atenderla de inmediato, con la administración de oxígeno, la cianosis es un signo
evidente de que va a sobrevenir el paro cardiaco o que se está produciendo.

Dilatación de las pupilas

Conjuntamente con la falta de respiración, se observa dilatación de las pupilas,
porque el aporte sanguíneo no es el adecuado, frecuentemente al iniciar el masaje
cardiaco las pupilas disminuyen de tamaño, pero al término aumentan nuevamente, ésto
nos indica que el paciente aún no está restablecido.

Aspecto general
El aspecto general del paciente es cadavérico, tan pronto se produce un paro
circulatorio, las mucosas se tornan grises y blanquecinas, la piel amarilla translúcida, los
lechos unguiales azulados y en general se nota una flacidez.

Pulso
Durante éste estado el pulso radial, humeral, carotideo, etc., no son palpables, la
ausencia del pulso es un signo evidente de que los tejidos de la economía no reciben
una perfusión adecuada, no se encuentra sangrado capilar, con frecuencia es el único
signo físico de valor, la aplicación de masaje cardiaco externo, nos da tiempo para
recuperar al paciente.
 En caso de sospecha de paro cardiocirculatorio, por estos síntomas, no se debe
esperar la confirmación por métodos como electrocardiograma o equipo especial de
diagnóstico.

Técnica
La técnica consiste en comprimir al corazón entre el esternón y los cuerpos
vertebrales con ambas manos y ejerciendo una presión con todo el cuerpo, lo
suficientemente fuerte como para activar nuevamente el movimiento rítmico del corazón
pero sin ocasionar fracturas de esternón o costillas.
El esternón está formado por tres partes, el manubrio, el cuerpo dividido por 4
esternebras y el apéndice xifoides, localizándose el corazón por debajo de la 3 y 4
esternebra del lado izquierdo, siendo el punto exacto para la compresión.
Se coloca al paciente en decúbito supino, sobre una superficie rígida y dura, de
preferencia la cabeza un poco más baja que el cuerpo, o en trendelemburg con objeto
de facilitar el retorno sanguíneo al cerebro.
El acomodo del paciente no debe retrasar la maniobra, si el operador se
encuentra solo, debe actuar en las condiciones que le sean posibles, pero con la
prontitud que ésta urgencia representa.
Se coloca la palma de una mano en el tercio inferior del cuerpo del esternón, la
otra mano se coloca sobre el dorso de la primera, combinándose de esta forma la fuerza
de ambas, la persona que está dando el masaje debe estar en una posición cómoda, si
el paciente se encuentra en el suelo se coloca de rodillas a un lado, si está en una cama
estará de pie y si se encuentra en una mesa de operaciones, será necesario utilizar un
banco de altura, pues el peso corporal del operador es importante para dar un masaje
adecuado.

La compresión del corazón no produce una ventilación adecuada de los

pulmones, el aire puede entrar y salir del tracto respiratorio superior, y da la impresión de
conseguir una ventilación adecuada, pero en realidad no llega a pulmones.
Para realizar una ventilación adecuada se debe insuflar al paciente cada 5 ó 6
compresiones de la pared torácica, y la forma más sencilla es el método de aire
respirado (respiración boca a boca o boca a nariz ).
En este procedimiento en el momento de hacer la insuflación se pinza la nariz del
paciente, se hace una inspiración profunda y se coloca la boca del operador sobre la del
paciente, en forma lo más herméticamente posible, expulsando el aire con fuerza
forzándolo así a llegar hasta los pulmones.
Para realizar con mayor facilidad y efectividad esta maniobra, se flexiona la
cabeza del paciente hacia atrás y se eleva la mandíbula, para abrir las vías respiratorias
superiores y queden libres, si el regreso del aire no es expulsado al exterior y se pasa al
estómago, es seña de que las vías superiores están obstruidas, en cuyo caso se debe
jalar de inmediato la lengua, pues su base sirve de taponamiento.
En caso de urgencia y por aspecto higiénico, se coloca un pañuelo entre el
paciente y el operador en tal forma que sirva de aislante entre las dos bocas, para evitar
contaminaciones. .

Existen algunos aparatos sencillos para poder dar ventilación, uno de ellos
usados por su efectividad y comodidad es el Ambú , que consiste en una mascarilla, que
se adapta perfectamente bien en la cara del paciente, sobre la boca, ésta se encuentra
conectada a una bolsa autoinflable, con una válvula intermedia de no retorno.
Si se utiliza ventilación con mascarilla para presión positiva, se emplea frecuencia
de 20 a 30 por minuto, manteniendo cabeza y cuello extendidos, y de ser posible con
cánula de Guedel.
Se verifica la efectividad del masaje, si lo es, se podrá palpar el pulso carotideo
en sístole, con cada compresión torácica y las pupilas se mantienen pequeñas.
Para este momento deberá contarse con auxiliares, uno de ellos debe establecer
una vía permeable ( venoclisis ) y se aplica solución de bicarbonato al 7.5 % 10 c.c. para
cada 50 c.c. de solución glucosada al 5 % con objeto de combatir la acidosis.
Otro de los auxiliares podrá instalar un electrocardiógrafo, para saber que tipo de
paro cardiocirculatorio afecta al paciente.
Masaje cardiaco por maniobras internas

Otra técnica de masaje es la interna o abierta, para ello se hace una toracotomía
de urgencia atravéz del quinto espacio intercostal izquierdo, la incisión va desde el borde
esternal hasta 10 a 15 cm. se secciona el cartílago, se moviliza la costilla, se coloca
separador de Finochieto si lo hay, se introduce la mano, se rechaza el pulmón, se toma
el corazón y se principia a comprimir rítmicamente

Este procedimiento presenta desventajas como la de ocasionar un trauma mayor,

por su premura se rompen las técnicas de asepsia, al colapsarse el pulmón se perturban
los mecanismos normales de la respiración .
Si la maniobra tiene éxito y se recupera la actividad miocárdica, deberán tomarse
de inmediato todas las medidas específicas para corregir sus causas y determinar el
grado de lesión tisular cerebral, renal y miocárdica.
En caso contrario en el que las maniobras sean inefectivas después de 30
minutos, y las pupilas estén dilatadas y no se palpen pulsaciones, queda a juicio
suspender las maniobras pues se considere inútil continuar.
Un paciente que en un medio hospitalario es sacado de un paro
cardiorespiratorio, cuando se ha puesto en las mejores condiciones es trasladado a la
unidad de cuidados intensivos, para su monitoreo, aplicación de medicamentos, chequeo
de signos vitales etc.

DESMAYOS
Es posible que algunos pacientes presenten una pérdida del sentido y del
movimiento, quedando sin conocimiento, ésto puede ser debido a varios factores como
estres, infiltración de un anestésico en un vaso sanguíneo, etc.
El desmayo es un estado que podemos confundir inicialmente con un paro
cardiorespiratorio, por sus síntomas, se establece que tipo de compromiso es y se puede
instituir de inmediato tratamiento, pues es muy importante que el cerebro continúe con su
aporte, una anoxia en éste caso es de consecuencias serias.

Síntomas
Inicialmente presenta diaforesis, midriasis, malestar general y si continúa, pérdida
de conocimiento, flacidez muscular, no presenta impresión cadavérica, sí presenta pulso,
aunque puede estar alterado, no presenta cianosis, si hay sangrado capilar. Esto nos
indica que se trata de un Desmayo, Lipotimia o síncope.

Tratamiento

Se coloca al paciente en posición de Trendelemburg y se estimulan vías

respiratorias por ser mucosas, con alcohol, cuando el paciente comienza a recobrar
conocimiento se le administra oxígeno a razón de 3 litros por minuto por narinas, y
reposo, con estas medidas logramos la recuperación del paciente.
 12

CIRUGIA BUCAL

Esta parte de la cirugía es tan antigua como la humanidad misma, el hombre

primitivo por sus condiciones de vida, estuvo expuesto a sufrir traumatismos faciales, lo
que motivó la atención de éstos, dando origen a la Cirugía Bucal.

Si tomamos etimológicamente la palabra cirugía del Griego CHEIR mano y

ERGON trabajo, por lo que la podemos definir como “Sección de las ciencias médicas,
que comprende el estudio y tratamiento de las enfermedades, que requieren una
intervención operatoria manual”.

De aquí que Cirugía Bucal la definimos como; “Parte de las ciencias médicas que
comprenden el estudio y tratamiento de las enfermedades de la boca y de los maxilares,
que requieren una intervención operatoria manual.

La cirugía tiene distintos aspectos y por la cual la consideramos:

• Como un medio terapéutico de urgencia

• Como un recurso profiláctico
• Como restauradora de funciones orgánicas
• Como medio corrector y reparador

Por mucho tiempo a la patología se le a dividido en dos grupos, Patología interna

o médica y Patología externa o quirúrgica, por esta razón también la terapéutica se ha
dividido en Médica y Quirúrgica, como la cirugía entra en esta última clasificación,
empleamos bases científicas como diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento, etc.,

Por medio de la historia encontramos que la cirugía ha tenido una marcha lenta
en su desarrollo, ésto debido al gran número de dificultades con que se ha encontrado,
en algunas épocas mayores que en otras, entre estas dificultades encontramos tres que
han sido las mayores: Dolor, Hemorragia e Infecciones.

Estos obstáculos se han superado con el tiempo, por investigaciones diversas y

descubrimientos como, a mediados del siglo XIX por Wells y Morthon con la anestesia y
posteriormente analgésicos se controla el dolor. Con Luis Pasteur se postula el control
de las infecciones, y con otras investigaciones se llega a tener los conocimientos y
medios para las hemorragias, y su tratamiento posterior (transfusiones).

Con estos conocimientos y postulados podemos concluir que una técnica

quirúrgica apropiada, nos permite realizar operaciones , en el menor tiempo, con las
mejores condiciones, sin dolor, con mínima o nula hemorragia, y sin infecciones
consecutivas, o con un buen control de ellas, logrando su objetivo final, que es el
restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente.

Con objeto de tener un enfoque directo, de lo que es el tratamiento y cirugía oral

o bucal, será necesario hacer un recordatorio de las partes duras y blandas que forman
esta región. Para ello a la cabeza la dividimos en tres tercios, el primero superior y
posterior es el cráneo, constituido por ocho huesos articulados en tal disposición, que
forman una cavidad craneal donde se aloja el cerebro.
 El tercio medio es muy complejo, está formado por trece huesos, seis pares y
un impar, articulándose de tal manera que aparte de dar una fisonomía a la cara. entre
ellos alojan órganos y sistemas importantes, así como cavidades neumáticas que sirven
de protección contra impactos sufridos en este tercio.

Los huesos son 2 Maxilares superiores, 2 Malares, 2 Huesos propios de la nariz,

2 Unguis, 2 Palatinos, 2 Cornetes y 1 Vómer.

Tercio inferior, ocupa la parte inferior de la cabeza, está integrado por el

maxilar superior y por el palatino los cuales con su cara inferior forman la bóveda
palatina de la boca y por el maxilar inferior, conformando una cavidad.

Maxilar superior. Solo la parte inferior de este hueso forma parte de la cavidad
oral, en su cara interna de forma cuadrangular, destaca una saliente horizontal
denominada apófisis palatina, su parte inferior rugosa presenta orificios pequeños
vasculares que forman gran parte de la bóveda palatina, su borde interno se adelgaza
hacia atrás y se articula con el mismo borde del maxilar opuesto, este mismo borde en su
parte anterior presenta una saliente que con la del opuesto forma la espina nasal
anterior, su borde posterior se articula con la parte horizontal del palatino, por detrás de
la espina nasal anterior y articulado con su homólogo, forman el conducto palatino
anterior.

La apófisis palatina divide la cara interna del maxilar en dos porciones, la anterior
forma parte de la bóveda palatina, es muy rugosa y sirve de inserción a la fibromucosa
palatina.

De sus 4 bordes el inferior llamado también borde alveolar, presenta una serie de
cavidades cónicas o alvéolos dentarios donde se alojan las raíces de los órganos
dentarios, estos en su parte anterior son sencillos, en su parte media y posterior, llevan
dos o más cavidades.

Palatinos. Como el maxilar superior solo tomamos su parte inferior para nuestro
estudio, su cara inferior rugosa se continua con la del maxilar superior, forma la parte
posterior de la bóveda palatina, su borde posterior da inserción a la aponeurosis del velo
del paladar.

Maxilar inferior forma la parte inferior de la cavidad bucal, es un hueso impar,

presenta un cuerpo en forma de herradura, y dos ramas laterales ascendentes.

Encontramos en la cara anterior del cuerpo, en el centro, la apófisis mentoniana,

por debajo la eminencia mentoniana, afuera y atrás dos orificios, los agujeros
mentonianos a nivel de premolares, posteriormente la línea oblicua externa, que se
continúa con el borde anterior de la rama ascendente.

En la cara interna en el centro presenta cuatro eminencias, denominadas apófisis

genis que sirven de inserción para los músculos genioglosos, las superiores y
geniohioideos las inferiores, hacia atrás la línea oblicua interna o milohioidea dando
inserción al músculo milohioideo.

De sus bordes el superior presenta alvéolos, que son cavidades de forma y

número diverso para alojar a los órganos dentarios inferiores, el borde inferior es
redondeado, sirve de inserción a diferentes músculos de la barba, cutáneos del cuello,
masticadores, etc., el borde posterior se continúa con el borde posterior de la rama
ascendente.
 Rama ascendente. de forma cuadrangular, en su cara externa y a la mitad se
encuentra una eminencia, que corresponde en la cara interna a la espina de Spix, y por
debajo de ésta el agujero dentario.

El borde anterior, se continúa con las líneas oblicuas interna y externa, el borde
posterior, de forma redondeada se relaciona con la región parotidea, sirve de inserción
muscular, el borde inferior se continúa con el borde inferior del cuerpo, el borde superior
presenta, de adelante a tras una eminencia denominada apófisis coronoides, por detrás
de ella , una depresión denominada escotadura sigmoidea, por último encontramos el
cuello y cóndilo del maxilar inferior, es parte esencial de la articulación temporo-
mandibular.

Entre las partes blandas, encontramos los músculos que por su acción los
podemos dividir en masticadores, cutáneos y piso de boca, a su vez los primeros los
clasificamos en elevadores del maxilar inferior y depresores.

Los elevadores son en número de cuatro, aunque no se encuentran

intrínsecamente en cavidad bucal, por su efecto de elevar el maxilar y producir
movimientos de lateralidad los consideraremos dentro de este grupo.

Temporal. Ocupa la fosa temporal, se inserta por arriba en la línea temporal

inferior y en el arco cigomático, por abajo en la apófisis coronoides, está formado por dos
capas musculares, está en relación con el nervio y arteria temporal profunda, con los
pterigoideos, buccinador y bola de Bichat, recibe inervación de los tres temporales
profundos ramos del maxilar inferior.

Masetero. Formado por dos haces, el superficial es más voluminoso y está

dirigido atrás y abajo, el profundo menos voluminoso dirigido abajo y adelante, el haz
superficial se inserta por arriba en el arco cigomático, e inferiormente en el ángulo del
maxilar inferior y en parte de su cara externa, el haz profundo se inserta por arriba en el
arco cigomático y por abajo en la cara externa de la rama ascendente.

Por la cara externa se relaciona mediante su aponeurosis, con la arteria

transversa de la cara, con la prolongación de la parótida, con el canal de Stenon, con el
cigomático mayor y menor, risorio de Santorini y cutáneo del cuello, por su cara profunda
con la escotadura sigmoidea nervio y arteria maseterina, apófisis coronoide y bola de
Bichat, recibe inervación del nervio maseterino ramo del maxilar inferior.

Pterigoideo interno. Superiormente se inserta en la apófisis pterigoides y en el

fondo de la fosa, en el ala interna, y en la apófisis piramidal del palatino, por debajo se
inserta en la porción interna de la rama ascendente y cara interna del maxilar inferior, por
su cara externa se relaciona con el pterigoideo externo y con la cara interna de la rama
ascendente, entre este músculo y la faringe se encuentra el espacio maxilo-faringeo, por
donde atraviesa el neumogástrico, glosofaringeo, espinal, hipoglosos, carótida y yugular
internas y lo inervan ramos procedentes del maxilar inferior.

Pterigoideo externo. Por arriba se inserta en el ala mayor del esfenoides y en

la apófisis pterigoides, se dirige al cuello del cóndilo, a la cápsula articular y al menisco,
por arriba está en relación con la fosa cigomática, anteriormente con la escotadura
sigmoidea, por atrás con el pterigoideo interno, con la arteria maxilar interna, lo inervan
ramos procedentes del bucal.

Músculos cutáneos

Orbicular de los labios, se encuentra dividido en una porción superior y una

inferior, el superior presenta haces nasocomisurales e incisivos comisural superior, el
inferior solo un haz, el haz comisural incisivo inferior, ambos haces se entrecruzan en
sus extremos formando las comisuras, se encuentran recubiertos por la piel y a su vez
recubren la mucosa oral, formando de esta manera los labios.

El semiorbicular superior recibe inervación temporofacial, y el inferior recibe

inervación cervicofacial.
 Buccinador.- Este músculo muy importante, forma la pared lateral de la cavidad
oral, por atrás se inserta en el reborde alveolar, en la apófisis pteriogoides y en el borde
anterior de la rama ascendente del maxilar, desde donde se dirige adelante hasta la
comisura de los labios, donde sus fibras se cruzan con las del orbicular, con la cara
profunda de la piel y la mucosa de la boca, se relaciona con el masetero, con la bola de
Bichat, con el canal de Stenon, con nervios y vasos faciales, con el nervio bucal y recibe
inervación del temporofacial y del cervicofacial.

Elevador común del ala de la nariz y del labio superior- Por arriba se
inserta en la apófisis ascendente del maxilar superior, hasta los huesos propios de la
nariz, se dirige hacia a bajo en dos fascículos, el interno termina en la piel del ala de la
nariz,, y el externo continúa para fijarse en la cara profunda del labio superior, está
cubierto por la piel y cubre parcialmente a la rama ascendente del maxilar superior, al
transverso, al mirtiforme y al orbicular de los labios, recibe inervación del temporofacial.

Elevador propio del labio superior- Por arriba se fija en el reborde orbitario
inferior, se dirige abajo y se fija en la cara profunda de la piel del labio superior, cubierto
por el orbicular de los párpados y cubre al cigomático menor por dentro y con el elevador
común del labio y nariz y lo inervan ramos del temporofacial.

Canino- Por un lado se inserta en la fosa canina desde donde se dirige a la

comisura de los labios, superficialmente se relaciona con el elevador propio del labio
superior, nervios, vasos suorbitarios y con la piel, por su cara profunda recubre parte
del maxilar superior y lo inervan ramos del temporofacial.

Cigomático menor- Por arriba se inserta en el malar, desde donde se dirige

abajo y adelante para fijarse en la cara profunda de la piel del labio superior, cubierto por
el orbicular de los párpados y lo inervan ramos del temporofacial.

Cigomático mayor- Por arriba se inserta en la cara externa del malar, se dirige
hacia abajo y adelante, hasta alcanzar la comisura labial, se encuentra cubierto por
grasa y piel y él cubre la cara profunda del masetero, buccinador y vena facial, recibe
inervación del temporofacial.

Risorio de Santorini- Es el mas superficial de los músculos de la pared de la

boca, se fija en el tejido celular de la región parotidea y se dirige adelante para fijarse en
la comisura de los labios, es cubierto por piel y cubre a la parótida, masetero,
buccinador y se encuentra inervado por el cervicofacial.

Triangular de los labios- Se inserta en el tercio interno de la línea oblicua

externa, se dirige a la comisura de los labios, su cara superficial está cubierta por piel y
la profunda cubre al cuadrado de la barba, al buccinador lo inervan ramos del
cervicofacial.

Cuadrado de la barba -Se inserta en el tercio interno de la línea oblicua

externa, se dirige hacia arriba hasta alcanzar a su homólogo, se fija en la cara profunda
de la piel, está cubierto por el triangular de los labios, cubre al maxilar inferior y a borla
de la barba, lo inerva el cervicofacial .

Borla de la barba - Se fija a los lados de la línea media, mediante un tabique

fibroso, y por abajo en la mucosa gingival, cubierto por la piel y cubre al maxilar inferior,
se relaciona con el semiorbicular inferior y el cuadrado de la barba, lo inerva el
cervicofacial.

Músculos depresores del maxilar inferior

Cutáneo del cuello - Por arriba se inserta en el borde inferior del maxilar
inferior, se dirige hacia abajo y afuera, para fijarse en el tejido conjuntivo de la región
infraclavicular, la contractura de estos músculos, hace descender el maxilar inferior,
recibe inervación del cervicofacial.
 Digástrico - Compuesto por dos vientres, el anterior se inserta en la ranura
digástrica del temporal, se dirige abajo y adentro hasta alcanzar el tendón intermedio y
en el hueso hioides cambia de dirección, para ir a insertarse en la fosa digástrica del
maxilar inferior, esta porción corresponde al vientre anterior, lo inervan ramos del nervio
facial, del glosofaringeo, milohioideo y del maxilar inferior.

Geniohioideo - Se insertan en las apófisis genis inferiores, se dirige

oblicuamente abajo y atrás, se fija en el hueso hioides, lo inerva el hipogloso mayor.

Piso de la boca

Milohioideo - Este músculo forma el piso de la boca, es de forma aplanada, se

inserta en la línea milohioidea, se dirige abajo y adentro, hasta alcanzar el hueso hioides,
recibe inervación del milohioideo, su acción es de elevar el hioides y la lengua, es
importante porque interviene el la deglución.

Anexos de la cavidad oral

Entre los anexos mas importantes de la cavidad oral encontramos a la Lengua,

órgano que en ella, radican las papilas gustativas, está formada por 17 músculos, ocho
dispuestos por pares, uno en la línea media, de éstos músculos tres pares se insertan
en huesos cercanos, tres van a órganos cercanos, dos proceden de órganos y huesos,
uno solo es intrínseco, estos músculos son Geniogloso, hiogloso, estafilogloso,
palatogloso, faringogloso, amigdalogloso, lingual superior, lingual inferior y transverso de
la lengua.

Las papilas son de cinco tipos, Filiformes, Foliadas, Fungiformes, Calciformes y

Hemisféricas.

Su circulación está a cargo de la arteria lingual, los linfáticos forman troncos

colectores anteriores, medios y posteriores, su inervación la recibe del nervio lingual.

Glándulas salivales

Parótida - Es de forma triangular irregular, ocupa la región parotidea a la que da

su nombre, es inervada por el nervio facial, es una glándula acinosa, sus pequeños
conductillos se unen formando conductos mas gruesos, hasta llegar a uno solo excretor,
denominado Conducto de Stenon, el cual se dirige de dentro hacia afuera y de atrás
hacia adelante y desemboca a la altura del segundo molar superior.

Submaxilar - Es de forma prismática triangular, colocada entre el hiogloso por

dentro, y el milohioideo por fuera, y por atrás se localiza la glándula sublingual, en su
parte media se encuentra el conducto de Wharton, es inervada por el lingual, como la
parótida es una glándula mixta, su irrigación es a cargo de la arteria facial, su inervación
es parasimpática.

Sublingual - Esta glándula está situada en el piso de la boca, por delante de la

submaxilar, es la más pequeña de las tres, es de forma elipsoidal, de su parte posterior
nace el conducto de Bartholini o Rivinus, éste se dirige adelante y adentro junto con el
de Wharton, recibe irrigación sublingual y submentoniana, su inervación es
parasimpática.
 13

ANESTESIA BUCAL

La anestesia constituye parte importante en todo tratamiento quirúrgico, hemos

visto que una de las luchas mas fuertes del ser humano en la medicina, ha sido el control
del dolor, situación que fue lograda con el advenimiento de los anestésicos amediados
del siglo XIX, de este tiempo en adelante se realizaron ensayos en las diferentes
especialidades de la salud, la Odontología no ha sido la excepción, desde 1904 Einhorn
introduce la procaina como un anestésico local, posteriormente aparecen otros como la
lidocaina, etc.

Ha sido competencia desde un principio que el mismo Odontólogo maneje sus

anestésicos y para ello mediante estudios de anatomía, fisiología, farmacología se logran
técnicas anestésicas intraorales y extraorales.

TECNICAS INTRAORALES
Las técnicas intraorales las dividimos en dos grupos, las locales y las regionales y
encontramos que cada una de ellas tiene sus indicaciones precisas, en relación con la
zona a anestesiar, con el tipo de paciente.

En términos generales podemos decir, que para el maxilar superior y debido a la

constitución ósea de éste hueso que es tejido esponjoso, rodeado de una capa delgada
de tejido duro, el anestésico que se deposita localmente es absorbido con mayor
facilidad, mientras que en el maxilar inferior, la constitución ósea es diferente, su cortical
externa es mas gruesa y prácticamente no contiene tejido óseo esponjoso, en su interior
lo que dificulta grandemente a la absorción del anestésico, por lo que éste deberá ser
aplicado preferentemente en troncos nerviosos o lo mas cerca de ellos, de donde recibe
su nombre, anestesia regional o troncular.

Técnica de anestesia local

Consiste en depositar el anestésico en los tejidos que rodean al órgano dentario,

o en él mismo y para ésto contamos con cuatro tipos:

Supraperióstica.- También llamada por infiltración o submucosa, y consiste en depositar

el líquido anestésico lo mas cerca posible del periostio, a la altura del ápice
correspondiente, para facilitar su difusión a través del mismo periostio, y lámina delgada
ósea para que pueda llegar de esta forma hasta el nervio del órgano dentario a
intervenir,

Interalveolar.- En esta técnica, depositamos el anestésico entre el alvéolo y la raíz del

diente por tratar, normalmente es empleada para la exéresis de éste.

Interpapilar.- En esta técnica, depositamos el anestésico en la base de la papila

interdentaria (mesial o distal), generalmente es aplicado por vestibular indistintamente si
es arcada superior o inferior.

Intrapulpar.- En esta variante, depositamos el anestésico directamente en el tejido

pulpar, sobretodo cuando se encuentra expuesta.
Técnicas de anestesia regional

Consiste en depositar el anestésico en los troncos nerviosos, lográndose con ello

producir anestesia no solo en un órgano dentario, sino en una región y abarcando varios
órganos dentarios, y sus tejidos que lo rodean.

Para el maxilar superior contamos con varias técnicas, delimitando un

determinado número de dientes según sea el nervio que bloqueemos, para el maxilar
inferior tenemos dos técnicas, presentando la primera tres variantes.

Maxilar superior

Técnica Nasopalatina.- Esta técnica bloquea al nervio nasopalatino desde el mismo

conducto incisivo, se logra anestesia de los seis dientes anteriores superiores, y de los
tejidos del paladar en su parte anterior.

Para realizar ésta técnica, incidimos en el borde gingivolabial anterosuperior

depositando 0.25 c.c. de anestésico, esperando un minuto para producir anestesia
superficial en la papila incisiva palatina, que cubre el agujero incisivo palatino, se
introduce unos 4 mm. más la aguja, se depositan otros 0.25 c.c. de la solución y se
avanza hasta 0.5 cm. dentro del conducto incisivo, depositándose otros 0.25 c.c.

Técnica Infraorbitaria.- Con esta técnica, bloqueamos el nervio alveolar superior, medio
y anterior, se localiza el agujero infraorbitario que se encuentra justo por debajo de la
pupila, cuando el paciente ve al frente, con el dedo índice se palpa una ligera depresión,
que corresponde al agujero infraorbitario, aproximadamente 0.5 cm. por debajo del
reborde orbitario inferior.

El paciente para este momento, debe estar en oclusión, se tensa el labio superior
hacia a fuera, visualizándose bien el surco gingival se incide la aguja, tratando de llegar
al agujero infraorbitario, teniendo extremo cuidado de no pasarse mas de 12 a 13 mm.
pues podríamos penetrar en la cavidad orbitaria, se comprueba que no se esté en la luz
de un vaso sanguíneo mediante succión y se deposita 1.5 cm de anestésico.

En este procedimiento, se atraviesa el músculo elevador del labio superior, se

debe calcular perfectamente bien que el bisel de la aguja esté en el agujero y no halla
tropezado con hueso, en la fosa canina, o bien por el contrario que no se halla pasado
hasta la cavidad orbitaria, lo que se comprueba fácilmente si al depositar muy
lentamente el anestésico se produce un abultamiento en el párpado inferior.

Con el deposito de anestésico en esta técnica, bloqueamos los incisivos

superiores, central y lateral, canino y bicúspides, si el incisivo central no presenta total
bloqueo, se deposita 0.25 cm. en su ápice, ésto es debido al cruzamiento de fibras de la
línea media.

Por el conducto infraorbitario también pasan vasos, es raro lacerarlos, pero si se

maniobro en exceso, es posible causar un hematoma, el cual podemos manejarlo con
termoterapia, aplicando frío las primeras 24 hrs. y posteriormente calor, por medio de
compresas.

Técnica Cigomática o de la Tuberosidad.- En ésta técnica, logramos el bloqueo del

nervio Alveolar superior posterior, logrando anestesiar a los molares superiores, aunque
la raíz mesial del primero, tiene inervación también del nervio alveolar superior medio,
por lo que se sugiere reforzar con un bloqueo local.

Con el dedo índice izquierdo se palpa la apófisis cigomática, estando la boca a

medio cerrar, se introduce la aguja en ángulo recto con el plano oclusal, en ángulo de
45 grados, con el plano sagital y se deposita 1.8 cm de anestésico, previa prueba de no
estar en un vaso sanguíneo.

Maxilar inferior
Técnica mentoniana.- Con ésta técnica logramos, el bloqueo de los nervios incisivo
inferior y mentoniano, ambas ramas terminales del dentario inferior, produciendo
anestesia de los incisivos, canino y premolares del lado intervenido.

Se retraen los tejidos blandos, quedando la rama horizontal del maxilar inferior
expuesta, a nivel de los ápices de los premolares, en fondo de saco se incide la aguja
perpendicularmente a un ángulo de 45 º. aproximadamente, en relación al plano bucal,
profundizando la aguja hasta tocar hueso, se deposita aproximadamente 0.5 c.c. de
solución, manteniéndose la aguja en dirección antes citada, se esperan unos segundos y
se manipula la aguja hasta sentir caer en el agujero mentoniano, en donde depositamos
otros 0.5 C. de solución anestésica.

Técnica mandibular

Con esta técnica logramos bloqueo del dentario inferior, bucal y lingual,
precisamente en la salida del agujero dentario inferior, que se encuentra en la cara
interna de la rama ascendente del maxilar inferior, por debajo de la espina de Spix.

El bloqueo de esta rama nerviosa, produce anestesia de todos los órganos

dentarios de la arcada inferior del lado que se trata así como de sus tejidos blandos, del
extremo anterior y del mismo lado de la lengua.

Para la realización de éste bloqueo se emplean tres técnicas, la de Smith,

Fistcher y Directa obteniéndose los mismos resultados.

Técnica de Smith

Primera posición.- Con la arcada lo mas abierta posible, se palpa con el dedo índice de
la mano izquierda la fosita retromolar, y el borde anterior de la rama ascendente del
maxilar inferior, se coloca la jeringa sobre los bicúspides del lado opuesto, o si faltasen
en el lugar de ellos, se clava la aguja en la mucosa a nivel del centro de la uña del dedo
índice de la mano izquierda, manteniendo la jeringa paralela al plano oclusal, se
profundizan 10 a 12 mm.

Segunda posición.- Se lleva la jeringa al lado que se ésta inyectando, sin mover el dedo
guía, profundizamos nuestra aguja aproximadamente 2 cm. quedando de ésta forma el
bisel de la aguja exactamente en la región del nervio, previa verificación de no estar en
un vaso sanguíneo mediante succión, se deposita 1 c.c. de solución anestésica
lentamente.

Tercera posición.- Retiramos parte de nuestra aguja, 1.5 cm., aproximadamente evitando
lesionar el periostio, volvemos a la primera posición la jeringa e introducimos en esta
dirección nuestra aguja hasta tocar con hueso, donde depositamos 0.8 c.c. pudiendo
retirar después nuestra jeringa.

Técnica de Fistcher

Se coloca la jeringa sobre los bicúspides del lado opuesto del lado intervenido, se
dirige la punta de la aguja atravez de la membrana mucosa en el sitio de la punción,
hasta alcanzar una profundidad de 0.5 cm. donde encontramos hueso a nivel de la línea
milohioidea, manteniendo la jeringa en esta posición, con la uña del dedo índice que nos
sirve de guía, se hace presión lateral hacia la línea media, hasta rebasar la línea
milohioidea, introducimos la aguja 1 cm. y depositamos 0.5 cm. para anestesiar el nervio
lingual, sin modificar la posición, se introduce mas aproximadamente a 2 cm. con objeto
de llegar lo mas cerca de la espina de Spix, se depositan 1.5 cm de anestésico, previas
succiones para estar seguros de no inyectar anestésicos en torrente sanguíneo.

Técnica Directa
 Como las anteriores, se palpa la fosa retromolar inferior con el dedo índice de la
mano izquierda, sobretodo en el borde anterior de la rama ascendente del maxilar
inferior en la línea milohioidea, el cañón de la jeringa descansa en los bicúspides del lado
opuesto y paralela al plano de oclusión, a la mitad de la uña, a una distancia de 0.5 cm
introducimos la aguja, cuya punción es exactamente en el vértice del triángulo
pterigomandibular, después de introducirla 1.5 cm aproximadamente se toca hueso y se
deposita 1.0 c.c. de solución anestésica bloqueando al dentario inferior, posteriormente
se retira muy lentamente la aguja depositando el resto del anestésico para dejarlo
regado en esta zona lográndose el bloqueo del lingual y del bucal.

Con cualquiera de estas técnicas tenemos bloqueado el cuadrante de referencia,

quizá en algunas circunstancias sea necesario poner algún refuerzo local debido a la
inervación de nervios cutáneos del cuello que llegan a anastomosarse, pero podemos
comprobar la efectividad de nuestro bloqueo por el adormecimiento del labio hasta su
mitad, de la lengua en el extremo mesial y del lado de referencia y del entumecimiento
de los músculos del mismo lado.

TECNICAS EXTRAORALES

Anestesia regional del nervio maxilar superior

Para la realización de esta técnica contamos con 4 vías de acceso, que nos
llevan al agujero redondo mayor y se deben realizar con aguja de Pauchet de 9 cm. de
largo calibre 0.7 mm.

1.- Técnica Supracigomaticomalar.- Con el índice de la mano izquierda se busca el

ángulo formado por la apófisis orbitaria externa del malar y su apófisis cigomática, se
introduce la aguja al ras del hueso perpendicular a la piel y se deposita 1.0 cm. de
anestésico, se profundiza posteriormente la aguja 5 cm. hasta penetrar en la fosa
pterigomaxilar, se retira la boquilla de la aguja hacia atrás, se desplaza la punta hacia
adelante, hasta encontrar la hendidura entre la apófisis pterigoides y el maxilar superior,
la aguja se introduce 1.5 cm. y suavemente se depositan de 2 a 4 cm. de solución
anestésica.

2.- Técnica subcigomaticomalar.- Como referencias tomamos el borde inferior del

malar y el borde anterior de la apófisis coronoides, en el punto de entrecruzamiento, la
aguja se introduce perpendicularmente a la piel, se deposita 1.0 cm. de anestésico, se
profundiza posteriormente hasta hacer contacto con la tuberosidad del maxilar,
ligeramente dirigida hacia arriba hasta una profundidad de 5.0 cm. aproximadamente,
se inyecta 1.0 cm., en la parte posterior de la fosa y en la periferia del agujero redondo
mayor.

3.- Técnica Submalar anterior.- En esta técnica, se incide sobre la piel en el punto
situado por debajo de la extremidad anterior del borde inferior del malar, de aquí se
dirige la aguja oblicuamente hacia arriba y atrás, encontrándose la pared externa de la
tuberosidad del maxilar aproximadamente a 1.5 a 2.0 cm. siguiéndose por encima 1.0 cm
, la aguja se encuentra perpendicularmente al plano cutáneo, se profundiza hasta
alcanzar unos 6.0 cm. para llegar el bisel a la fosa pterigomaxilar, en donde se depositan
3.0 cm. de anestésico.

4.- Técnica transcigomática.- En esta técnica tenemos como referencia el borde

inferior de la apófisis cigomática, el cóndilo del maxilar inferior, el borde posterior del
malar, La aguja de 7 .0 cm. es introducida perpendicular al plano subcutáneo e
inmediatamente se deposita 1.0 cm. de solución, después se profundiza hasta hacer
contacto óseo con el bisel, ésto es aproximadamente 5.0 cm., se dirige la aguja hacia
atrás unos 40 grados hasta alcanzar la fosa pterigomaxilar en donde se depositan 3.0
cm. de solución anestésica.
Anestesia regional del nervio Maxilar Inferior

Para lograr esta anestesia, contamos con dos vías de acceso que nos llevan al
agujero oval.

1.- Técnica Supracigomaticomalar.- La localización del punto de abordaje es el ángulo

formado por la apófisis orbitaria externa y la apófisis cigomaticomalar, se palpa con el
índice de la mano izquierda, se introduce una aguja de 6.0 cm. en el ángulo
perpendicularmente al plano cutaneo, a una profundidad de 5.0 cm. desde el comienzo
se deposita unas gotas de solución, al final del recorrido la aguja llega a la base de la ala
externa o directamente al agujero oval, se depositan 4.0 cm. de solución anestésica.

2.- Técnica Subcigomaticomalar.- Para esta técnica, como referencias tenemos al

borde inferior del malar y a la apófisis cigomática, por delante del borde inferior del malar
y de la apófisis coronoides y por detrás el cóndilo, con el dedo índice de la mano
izquierda se palpa la escotadura cigmoidea, se introduce una aguja de 6.0 cm en la
depresión dirigida al tubérculo cigomático, profundizándola aproximadamente 5.0 cm., se
efectúan en este nivel las mismas maniobras de la técnica anterior.

En todas las técnicas extraorales, se recomienda utilizar asociado a la solución

anestésica, un relajante muscular del tipo del metocarbamol.
 14

APICECTOMIA

La apicectomía, denominada también resección radicular y amputación radicular,

es la extirpación de la porción apical infectada de un diente y el curetaje de todos los
tejidos periapicales inflamados y necróticos.

Indicaciones

1. En los seis órganos dentarios anteriores superiores o inferiores, aunque algunos

autores dicen que en los órganos dentarios unirradiculares.

2. Dientes en los cuales la destrucción ósea alveolar, no se extienda más de un tercio

del total de la raíz.

3. Organos dentarios con reabsorción periapical.

4. Organos dentarios con granulomas periapicales bien circunscritos.

5. Organos dentarios en los cuales la raíz ha sido por inadvertencia perforada durante el
tratamiento, siempre y cuando la perforación haya ocurrido en la mitad apical de la
raíz.

6. Organos dentarios de pacientes jóvenes, que son el factor etiológico de la producción

de quístes radiculares o que han sido desvitalizados por la extensión de una lesión
quística vecina.

7. Organos dentarios fracturados por un traumatismo.

8. Organos dentarios que al ser tratados endodónticamente, sufrieron la ruptura de un

escariador o lima y no es posible la extracción por vía del conducto radicular.

Contraindicaciones

La apicectomía está contraindicada en los siguientes casos:

1. Cuando la salud del paciente se encuentra disminuida, especialmente la de quienes

han tenido fiebre reumática o en ese momento sufren de reumatismo, nefritis,
diabetes, trastornos cardiacos, tirotoxicosis.

2. En órganos dentarios con bolsas parodontales profundas y con excesiva movilidad.

3. En los casos en los que la raíz se encuentra muy cerca de estructuras anatómicas
importantes, como es el caso de los premolares superiores, por su relación con el piso
del seno maxilar.

4. En casos inaccesibles.

5. En los casos en los que se debe eliminar demasiada estructura radicular.

6. En los casos en los que la oclusión traumática no puede ser corregida.

Procedimiento

Para su realización hay tres procedimientos aceptados:

1. Obturación del conducto y resección radicular inmediata.

2. Obturación del conducto seguido por la apicectomía, varios días o semanas más
tarde.

3. Amputación radicular en órganos dentarios, con obturación del conducto radicular, por
examen radiográfico meses o años más tarde revelan granulomas periapicales,
pequeños quístes o destrucción ósea difusa en el periápice , con drenaje del seno o
sin él.

Obturación del conducto y resección radicular inmediata

En este método, a la preparación esterilización y obturación del conducto sigue

inmediatamente la apicectomía, todo en una sola sesión, pudiéndose aprovechar la
anestesia que se empleo para el procedimiento endodóntico.

En este caso, es importante dejar sobreobturado el conducto para facilitar su

localización en el tiempo quirúrgico.

Se prefiere de esta forma, previa la obturación radicular a la resección apical por

que:

• No hay probabilidades de que emane sangre de la herida, dentro del conducto e

interfiera la obturación.

• Puede mantenerse una técnica aséptica con mayor facilidad, por que el tratamiento
de obturación se realizan con dique y la resección radicular se lleva a cabo
inmediatamente después, como un procedimiento quirúrgico separado o si es
necesario en una cita posterior.

• Se simplifican los cambios del tipo de instrumental.

Técnica de resección radicular

Para la resección radicular se observan los siguientes pasos:

Si es necesario premedicación del paciente, ya sea que se use anestesia local,

regional o general.

Estudio radiográfico completo desde varios ángulos con objeto de tener

determinada la longitud del conducto, zona patológica, la proximidad del ápice con otros
dientes y con el seno maxilar.

Efectuar asepsia de la cavidad oral en especial de la zona a intervenir.

Anestesia del diente a tratar, de preferencia anestesia local, pues es la más

apropiada.

Se practica una incisión semicircular, comenzando en la región del ápice del

diente mesial y extendiéndose hacia abajo hasta un punto situado en los dos tercios de
la distancia entre el ápice y la línea gingival del diente afectado, continuando atrás y
arriba al nivel del ápice del diente distal.

Se practica osteotomía de la tabla externa, mediante fresa quirúrgica de baja

velocidad, hasta visualizar perfectamente bien el ápice.

Resección del ápice con fresa de baja, con irrigación, en este tiempo no debe
cortarse más de un tercio de la longitud total del diente a tratar redondeando su extremo
libre.
 Se elimina el tejido circundante patológico, con una cureta hasta dejar limpia la
cavidad.

Se sella el extremo de la raíz, con gutapercha o con amalgama.

Algunos autores recomiendan rellenar la cavidad con sulfas, otros con Gelfuam,
pero esto no es necesario.

Reposicionar el colgajo a su lugar sosteniéndolo con dos o tres puntos separados

Tratamiento posoperatorio

Las indicaciones posoperatorias son las de rutina, si los dientes vecinos doliesen,
se puede considerar la probabilidad de haber traumatizado alguna raíz, situación que
puede ser confirmada o rechazada mediante el estudio radiográfico.

Si llegase a presentar exudado purulento o fétido, se deberá abrir nuevamente la

cavidad, lavándola con solución fisiológica, y se coloca una gasa yodoformada dejándola
a manera de drenaje.

Si hay edema, temperatura, dolor y persisten por más de tres días, se está
formando un absceso supraperióstico, en cuyo caso se seguirá el procedimiento de
antibioticoterapia.

Esta zona debe radiografiarse periódicamente durante años, a fin de comprobar

que la zona radiolúcida alrededor del ápice disminuya y finalmente desaparece porque
ha habido una total recuperación.
 15

RETENCION DE ORGANOS DENTARIOS

Empleamos el término de Retención, para referirnos a los dientes cuya erupción

normal, es impedida por dientes adyacentes o hueso, o mal posición del mismo diente en
relación a su eje longitudinal, o con el arco normal, o se encuentran en infraoclusión, o
simplemente no ocupan su lugar después del tiempo promedio de erupción.

En las causas de retención encontramos como la primordial, la falta de

crecimiento de los maxilares, especialmente el inferior, lo que origina que el tercer molar
no quepa entre el segundo y la rama ascendente del maxilar, por lo tanto se encuentre
secuestrado ya sea en posición normal o no, en tamaño normal o atrófico, siendo ésto
atribuible a la falta de estímulo, ocasionada por una alimentación temprana blanda,

Entre otras causas encontramos irregularidades, en la posición y presión de un

diente adyacente, la densidad del hueso que lo cubre, inflamaciones crónicas,
membrana mucosa demasiado densa, indebidas retenciones de los dientes primarios,
pérdida prematura de dientes primarios, necrosis debidas a infecciones o abscesos y
cambios inflamatorios en el hueso por enfermedades exantemáticas de los niños,

Causas sistémicas de retención

Las retenciones se encuentran aveces, donde no existen condiciones locales

presentes, en estos casos encontramos según Berger:

A.- Causas prenatales

1. Herencia
2. Mezcla de razas

En relación a la herencia Radasgh, asegura que las inclinaciones son de tipo

embriológico y son producidas por trastornos de las relaciones afines que existen entre
el folículo dentario y la cresta alveolar durante sus diversas fases de evolución.

Con respecto a la raza, se producen principalmente en individuos de raza blanca,

en los cuales por razones mecánicas, no se desarrolla el espacio necesario y la raza
negra no presenta este problema con la misma morbilidad porque sus maxilares están
más desarrollados, por los estímulos de éstos, permitiendo la colocación del tercer molar
con mayor facilidad.

B.- Causas posnatales, son todas aquellas que puedan interferir en el desarrollo de los
niños tales como:

1. Raquitismo
2. Anemia
3. Sífilis congénita
4. Tuberculosis
5. Disendocrineas
6. Desnutrición

C.- Condiciones raras:

1. Disostosis Cleidocraneal
2. Oxicefalia
3. Progeria
4. Acondroplasia
5. Paladar fisurado

Frecuencia de dientes retenidos

La experiencia de algunos autores nos da una frecuencia de retenciones y ésta es:

1. Terceros molares superiores

2. Terceros molares inferiores
3. Caninos superiores
4. Premolares inferiores
5. Caninos inferiores
6. Premolares superiores
7. Incisivos centrales superiores
8. Incisivos laterales superiores

Complicaciones de los dientes retenidos

Las complicaciones que presentan los dientes retenidos son infecciones, dolor,
fracturas y otras complicaciones.

Infecciones. Entre las complicaciones que encontramos en este apartado y que

requieren de su exéresis, tenemos a las pericoronitis infecciosas, abscesos alveolares
crónicos o agudos, osteítis supurativa crónica, necrosis y osteomielitis.

Dolor. Este puede ser ligero, localizado en el área del diente retenido, o puede
ampliarse a los plexos de nervios asociados y abarcar regiones más alejadas, a menudo
se refleja hasta el oído. Puede ser grave, aun agudísimo e incluir todos los dientes
superiores e inferiores, llegando a toda la zona del nervio trigémino y se presenta en
forma intermitente, continuo o esporádico.

Fracturas. La frecuencia con las que se producen las fracturas del maxilar
inferior a nivel de la zona ocupada por los dientes retenidos, demuestra que ésto es un
factor de debilitamiento a causa del desplazamiento del hueso.

Otras complicaciones. Debido a la mal posición de los dientes retenidos se

presentan otras complicaciones , aunque no raras, se encuentran con menor frecuencia,
siendo:

Sonido tintinante, susurrante, zumbante del oído, otitis, afecciones de los ojos,
como disminución de la visión, iritis, dolor que simula al del glaucoma y ceguera

TERCER MOLAR SUPERIOR

Haciendo una revisión encontramos que no existe una clasificación específica

para terceros molares superiores, pero basándonos en la de los inferiores podemos
pensar en su posición, en su eje longitudinal y en sus relaciones anatómicas, entonces
podemos clasificarlos de la siguiente manera:

1.- Por su profundidad en el maxilar superior:

Clase A. El plano oclusal del tercer molar superior, esta a nivel del plano oclusal del
segundo molar.

Clase B. El plano oclusal del tercer molar superior, se encuentra entre el plano
oclusal y la línea cervical del segundo molar superior.

Clase C. El plano oclusal del tercer molar superior, se encuentra en la línea cervical
del segundo molar superior o por encima de ella.

2.- Por su eje longitudinal:

• Vertical
• Horizontal
• Mesioangulada
• Distoangulada
• Invertida
• Vestibuloangulada
• Palatoangulada

3.- Por sus relaciones anatómicas:

• Aproximación sinusal (A.S.) no se encuentra hueso o una pequeña lámina, entre el
tercer molar superior y el seno maxilar.
• No hay aproximación sinusal (N.A.S.) hay 2 mm o más de hueso entre el tercer molar
superior y el seno maxilar.

Anatomía

Este órgano dentario presenta múltiples variaciones en su anatomía tanto en la

corona como en la porción radicular, estas son generalmente trirradiculares, sin embargo
no es raro encontrar un número menor de raíces o fusionadas, dilaceradas o desviadas
de su eje, con formas caprichosas.

El alvéolo por lo tanto guarda la misma forma que presenta el molar y la cara
distal es inclinada en relación con la tuberosidad del maxilar, por lo que esta zona es
frágil y su fractura puede llegar a comprometer el piso del seno .

Es de suma importancia también, tener en cuenta que la constitución ósea del

maxilar superior se encuentra formada, por una capa delgada de tejido compacto
(cortical externa) y el resto del hueso es esponjoso, lo que facilita la maniobra a tal grado
que puede llegar a ser peligrosa, si no se tiene el cuidado adecuado.

Técnica quirúrgica

Después de realizar historia clínica y aprobarse la necesidad de la exéresis,

debemos contar con conocimiento radiográfico para poder definir el tipo de cirugía y sus
riesgos por la cercanía con el seno maxilar,

Previa asepsia y antisepsia de la región, se procede al bloqueo que puede ser

regional y reforzar con local.

Se hace una incisión desde atrás de la tuberosidad, en el surco hamular hacia

adelante, hasta la segunda molar y se contornea por el cuello de ésta, dirigiéndola a la
unión de primera y segunda molares ( papila ) si el caso lo requiriera, se puede hacer
una liberatriz dirigida al fondo de saco.

Se levanta el colgajo con un periostótomo, quedando libre el hueso, que por

presentar a este nivel una cortical externa muy delgada se puede retirar con escoplos o
gubias, quedando expuesta la corona, con un botador se ejerce presión suave, teniendo
mucho cuidado de no impactar la corona en el seno o en la fosa pterigomaxilar, haciendo
movimientos de luxación hacia vestibular y distal.

Si en este tiempo se llegara a impactar el tercer molar en el seno maxilar, será

necesario bajar el colgajo y efectuar una técnica de Kaldwell.

Retirado el tercer molar completo (no odontosección) se procede a legrar el

alvéolo retirando el saco pericoronario, si lo hay y se reposiciona el colgajo sosteniéndolo
con puntos aislados.

TERCER MOLAR INFERIOR

Es el último diente en realizar su erupción, la calcificación de la corona empieza a

los 8 años y termina a los 12 aproximadamente, época en la que empieza la de las
raíces y termina a los 17 años, por lo que la erupción de este molar es después de los 20
años.
 Para la ubicación correcta de el molar tenemos varias clasificaciones de las
cuales Winter los clasifica tomando 4 partes esenciales:

1. Posición de la corona
2. Forma radicular
3. Naturaleza de la estructura que lo rodea
4. Posición del tercero en relación con el segundo

Por la posición de la corona, en relación de su eje longitudinal con la arcada:

• Vertical
• Horizontal
• Mesioangulado
• Distoangulado
• Vestibulo versión
• Linguo versión
• Invertido
• Nivel bajo
• Nivel alto

En relación con el borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior Bell y
Gregory la dividieron en tres clases:

Clase 1.- Existe suficiente espacio entre el

borde anterior de la rama y la cara distal del
segundo molar, para la acomodación del
tercer molar.

Clase 2.- El espacio que existe entre el

borde anterior de la rama ascendente y la
cara distal del segundo molar, es menor
que el diámetro mesiodistal de la corona
del tercer molar.

Clase 3.- Todo o casi todo el tercer molar

está localizado en la rama ascendente, por
falta de espacio.

En relación con la altura se toman tres posiciones basándose en el plano oclusal:

Posición A.- La porción más alta del tercer

molar se encuentra en el mismo nivel de la
línea oclusal.

Posición B.- La porción más alta del tercer

molar se encuentra por debajo del plano
oclusal y por arriba de la línea cervical del
segundo molar.

Posición C.- La porción más alta del tercer

molar se encuentra por debajo de la línea
cervical del segundo molar.

El Dr. Sánchez Torres propone una clasificación basada en cuatro factores:

1. Factor posición absoluta

2. Factor por profundidad
3. Factor número, forma y dirección de raíces
4. Factor complementarios
Factor posición absoluta

Mesial, Distal, Vertical, Mesiohorizontal invertida, Distohorizontal invertida,

Mesioangular, Distoangular, Invertido o Paranormal, Lingual, Bucal, Bucoangular.

Factor profundidad

Se basa en la línea cervical que pasa por el reborde alveolar óseo, dándonos tres
clases:

Clase 1.- Cualquier parte del tercer molar que se encuentre por encima del reborde
alveolar , pero dentro del hueso alveolar.
Clase 2.- Cuando todo el molar se encuentra por debajo del reborde alveolar, y dentro
del hueso alveolar.
Clase 3.- Cuando el tercer molar está debajo del reborde alveolar, y fuera del hueso
alveolar (condijo, rama, cuerpo).

Factor número, forma y dirección de las raíces

• Raíces cónicas o fusionadas

• Raíces cónicas convergentes
• Raíces cónicas divergentes
• Raíces con desviación mesial
• Raíces con desviación distal
• Raíces múltiples e hipercementosis

Factor complementario

• En relación con el conducto dentario inferior

• En relación con el segundo molar (caries, enfermedad parodontal, dirección, etc.)

Anatomía

La forma y tamaño del tercer molar es variable, puede tener semejanza con el
segundo y primer molar, lo más frecuente es que sea atípico, puede presentarse
gigantismo o enanismo, en cuanto a sus raíces normalmente son dos, mesial y distal, o
aún divididas estas y presentar tres o cuatro raíces, o fusionadas dando la semejanza a
un cono, y dirigirse perpendicular al eje longitudinal o curvarse.

El alvéolo siempre de la misma forma que la parte incluida del tercer molar, ésta
formado por una capa de tejido compacto, que es mas o menos gruesa y recubre a una
capa de tejido óseo esponjoso, mas o menos delgado, se encuentra localizado
normalmente en el ángulo del maxilar, si a éste le restamos el espacio del alvéolo, la
porción de ángulo se ve minimizada y resulta frágil, razón por la cual no se debe ejercer
fuerza con botadores en el acto quirúrgico, pues la posibilidad de una fractura de ángulo
es alta.

Factores que complican la técnica quirúrgica

1. Curvatura anormal de las raíces

2. Hipercementosis
3. Proximidad al conducto dentario
4. Gran densidad ósea, aumentada con la edad avanzada
5. Espacio folicular lleno de hueso, sobretodo en pacientes mayores
6. Reabsorción osteoclástica en pacientes ancianos y rellenada posteriormente por la
actividad osteoblástica
7. Acceso difícil del campo operatorio causado por:
• Mascullo orbicular de los labios muy pequeño
• Incapacidad de apertura necesaria
• Macroglosia o incontrolable
Técnica quirúrgica

Previo estudio radiográfico, en el cual se tenga completo conocimiento de la

forma, posición, tamaño, posibles contratiempos, etc. se planea cuidadosamente la
variante que pueda necesitarse según las condiciones, se procede a efectuar asepsia y
antisepsia de la región, para poder instalar un bloqueo de tipo regional con refuerzo
local, por las anastomosis cutáneas del cuello y producir cierta izquemia.

Realizada las pruebas de sensibilidad, se procede con una incisión en la región

retromolar, que empieza en la parte lingual de la línea oblicua externa a una distancia no
mayor de 2 cm. por distal del segundo molar inferior, dirigiéndola hacia adelante, ,
alcanzado éste se continua por vestibular al rededor de su cuello a llegar a la papila
interproximal de primero y segundo molares, si se necesita bajar un colgajo muy amplio
se dirige entonces en ángulo de 45 º. al fondo del surco, con periostótomo se separa
cuidadosamente el colgajo con todo y periostio.

Dese vuelta y sostenga el colgajo con un separador para colgajos, tratando de no

producir movimientos pues causaría mayor inflamación y trauma posoperatorio, téngase
en cuenta que un colgajo debe permitir una exposición adecuada, debe tener una base
ancha que asegure una buena irrigación, debe ser lo suficientemente grande para no
traumatizar a los tejidos durante la operación, y cuando se reposicione los bordes se
apoyen sobre una base firme.

Osteotomía

Si el molar retenido está completamente cubierto de hueso, quítese la cortical que

lo cubre a manera de que la corona se pueda visualizar perfectamente bien, éste
procedimiento se puede hacer con escoplos o con fresa quirúrgica de baja, en cuyo caso
debe estarse irrigando con agua y succionándola.

La cantidad de hueso por eliminar alrededor del molar, depende del tipo de
retención , su posición, el acceso a la zona en que se encuentra y el tamaño del molar.

Visualizada la corona se labra un surco alrededor de las caras vestibular y distal

de la corona de aproximadamente 0.5 cm de profundidad, espacio que permite luxarlo
con un botador recto, pero sin hacer fuerza mayor porque se puede producir fractura de
ángulo y con el mismo elevador se hace la exéresis.

Odontosección

En las variantes de posición, será necesario hacer cortes en el mismo molar

dividiendo su corona o aún raíces en taceles lo que facilita la maniobra, entre algunas de
estas variantes tenemos:

Mesioangulado.- Con la misma fresa de

baja velocidad No. 703 se comienza un
corte que inicia en el centro de la cara
oclusal vertical mente, hasta la cara
vestibular y se continua por el surco mesio-
disto-vestibular, fracturándolo con un
botador recto, si el corte es preciso
obtenemos la división del molar en dos
partes iguales, lúxese y retírese la parte
distal y posteriormente la parte mesial,

Horizontal.- El corte se realiza con fresa de

-
baja velocidad, irrigando y succionando en
la línea cervical del molar, fractúrese con
botador recto, separada la raíz de la
corona, está se luxa con botador sin hacer
presión, se retira con el mismo botador se
luxa la raíz y se retira.
Invertida.- Este caso es raro, normalmente
con la osteotomía se puede luxar sin
necesidad de hacer odontosección.

Distoangulado.- Con la fresa de baja veloci

dad, se hace un corte en el surco mesio-
disto-vestibular, con profundidad hasta
cámara pulpar, con botador se fractura la
corona longitudinalmente retirando primero
la mitad mesial y posteriormente la distal.

Ventajas

Es importante realizar el corte vertical de la corona en su mitad con profundidad

hasta cámara pulpar, porque es el punto mas débil del molar y ello permite una fractura
longitudinal correcta obteniéndose dos mitades completas, mesial y distal.

Síntesis

Comprobando que el molar retenido ha sido completamente retirado, se irriga el

alvéolo para retirar sangre, espículas óseas o cualquier otro material, si aún tenia saco
pericoronario se retira perfectamente bien, es válido aquí hasta un pequeño legrado.

Reposicionese el colgajo en su lugar, fíjese con puntos aislados, tratando de

afrontar bien los bordes de la herida, para hacer ésto, algunos autores recomiendan la
seda 2/0, nuestra experiencia personal nos ha hecho usar crómico 3/0, porque sostiene
bien los tejidos por 7 a 10 días, no hay necesidad de retirarlo y no causa granulomatosis.

CANINOS SUPERIORES

La exéresis quirúrgica de un canino retenido horizontal en paladar, en relación

con el seno maxilar, cavidad nasal o ambas, es uno de los procedimientos quirúrgicos
más difíciles y presenta mayores dificultades que los terceros molares inferiores.

En este caso es importante el examen radiográfico de los caninos , para

establecer si se encuentra en vestibular o en palatino, se emplea técnica radiográfica de
desplazamiento de imágenes, también es importante la palpación, pues en muchas
ocasiones puede ser perceptible y normar un mejor criterio.

Clasificación

Los caninos superiores retenidos los podemos clasificar de la siguiente manera:

Clase l.- Caninos retenidos localizados en paladar :

a.- Horizontal
b.- Vertical
 c.- Semivertical

Clase ll.- Caninos retenidos localizados en la superficie vestibular del maxilar superior:
a.- Horizontal
b.- Vertical
c.- Semivertical

Clase lll.- Caninos retenidos localizados a la vez palatino y vestibular.

Clase lV.- Caninos retenidos localizados en la apófisis alveolar entre el incisivo y el pri
mer premolar.

Clase V.- Caninos retenidos localizados en un maxilar superior desdentado.

Técnica quirúrgica

Hecho y analizado el estudio radiográfico, se procede a la asepsia de la región

palatina, se establece anestesia regional tanto nasopalatina como palatina anterior, con
bisturí hoja 12 se secciona por paladar alrededor del cuello de los dientes, desde incisivo
central hasta segundo premolar, si se produce hemorragia en el conducto nasopalatino,
se hace hemostasia con presión.

Algunos autores recomiendan una segunda incisión en la línea media, ésta no es

necesaria si podemos tener un buen campo operatorio.

Con un periostótomo se desprende la mucosa palatina para exponer la estructura

ósea del paladar, normalmente en esta superficie cortical podemos ver un abultamiento o
eminencia que corresponde a la localización del canino.

Con una fresa quirúrgica de baja velocidad se hacen perforaciones en el hueso

palatino a una dsitancia de 3 mm una de otra, alrededor de la corona, con cuidado de no
lastimar las raíces de los dientes vecinos y con la fresa o con un escoplo se unen los
orificios para retirar la tapa y poder tener una ventana.

Expuesta la corona, se coloca el botador apical a cada lado haciendo

movimientos de luxación para poder retirar el canino retenido, si no se tiene éxito de
aplican en ambos lados de la corona botadores y se intenta nuevamente, es válido en
este momento usar un forceps 226 haciendo movimientos rotatorios, pues
probablemente la resistencia se encuentre en la raíz.

Como una variante también se puede hacer odontosección, especialmente si la

raíz se encuentra en relación con las raíces de los dientes vecinos, o cruzar entre ellas.

Límpiese todos los fragmentos, astillas de hueso, etc. y suavícese los bordes del
alvéolo, si el folículo dentario se encuentra presente, retírese y vuélvase el colgajo a su
sitio, para sostenerlo pueden ponerse puntos aislados interpapilares.

Observación

Los caninos son los últimos dientes en erupcionar, su recorrido es mayor que los
demás, los tejidos que cruzan son más resistentes, y en ocasiones una cronología
eruptiva irregular, pueden forzar a su retención.

En pacientes jóvenes, en donde hay espacios totales o parciales o se pueden

hacer (sacrificando los primero premolares) está contraindicado retirarlos, pues en estos
casos, basta abrir una ventana mucosa y ósea para descubrir parte de la corona y
mediante un braket se jala hasta alcanzar su posición.

El procedimiento anterior de combinar cirugía con ortodoncia, es recomendable

porque el canino es el diente que por su forma da la curvatura de la arcada, y sin él la
estética se ve alterada.
PREMOLARES INFERIORES RETENIDOS

Por lo común, los premolares inferiores retenidos se encuentran en posición

vertical y más frecuentemente inclinados a lingual, este problema casi siempre se
presenta por falta de espacio mesio-distal, para su colocación puede ser la retención
total o parcial, no es raro encontrar premolares inferiores supernumerarios.

Técnica quirúrgica

Con un estudio radiográfico periapical se ubica perfectamente bien la posición y

sitio del la retención, se procede a la asepsia de la zona, con una técnica regional de
anestesia y refuerzo local, levántese un colgajo de base amplia, retírese la cortical
externa visualizando la corona se le practica odontosección, retirándola muy fácilmente,
y elevando la raíz con un botador de bandera.

Lávese el alvéolo, retirando restos óseos, sangre, etc. y reposicionese el colgajo

en su lugar sosteniendolo con dos puntos separados.
 16
FRACTURAS

Las fracturas de los maxilares no difieren de las fracturas de los demás huesos
del esqueleto humano, las rigen los mismos principios generales, la misma etiología,
prácticamente el mismo tipo de tratamiento.

Para su estudio podemos dividir en dos grandes grupos su etiología, el primero

traumáticas y el segundo patológicas.

Las traumáticas siempre son producidas por violencia externa, como por ejemplo
un accidente automovilístico, riñas, golpes con objetos, impactos de proyectiles, caídas
accidentales, fuerza excesiva y mal aplicada en exodoncia.

Las patológicas, pueden ser ocasionadas por quistes, tumores óseos,

osteogénesis imperfecta, osteomielitis, osteomalacia, atrofia ósea generalizada.

Para su estudio dividiremos en fracturas del maxilar inferior, y las fracturas del
maxilar superior.

FRACTURAS DEL MAXILAR INFERIOR

Los elementos importantes que debemos considerar dentro de estas fracturas

son:

Posición anatómica de la mandíbula, ocupa un lugar prominente en la cabeza y

se fija a ella por medio de una articulación con zonas pequeñas, lo que le proporciona
fragilidad, pues un traumatismo en el mentón ocasiona normalmente fractura de cuello
de cóndilo por ser la parte más frágil.

Forma y estructura, el cuerpo presenta forma de herradura, en su parte posterior

hace un cambio de dirección brusco (90 grados) para continuarse en las ramas,
viéndola desde arriba se observa una divergencia en ellas, también el reborde alveolar
no sigue la misma línea que la forma del borde inferior del cuerpo.

El tercer molar si se encuentra impactado parcial o totalmente en el ángulo,

reduce importantemente su diámetro óseo, dando origen a una gran fragilidad.

El maxilar inferior adulto está compuesto por una tabla externa y otra interna de
hueso compacto “Cortical” y una porción central de hueso medular esponjoso, cuyas
trabéculas se distribuyen a lo largo de las líneas de tensión máxima, en el caso del
cuerpo la tabla cortical externa, es más gruesa en la zona mentoniana a nivel del tercer
molar, donde la línea oblicua externa se dirige hacia arriba en dirección de la apófisis
coronoides.

Las ramas están formadas esencialmente por, lámina cortical externa con una
zona muy reducida de tejido intermedio óseo esponjoso.

Los alvéolos están formados por, tejido esponjoso, lo que ocasiona también
debilidad en esta zona, pudiéndose producir fracturas alveolares sin llegar a haber
fractura del cuerpo .

En la primera, edad el hueso alveolar contiene gérmenes de la dentición

permanente en pequeñas criptas, originando éstas también cierta fragilidad.
 En el adulto edéntulo sobre todo en el senil, por la perdida de dientes se
reabsorbe la zona alveolar, disminuyendo el diámetro del cuerpo, así mismo en esta
edad no se tiene la misma elasticidad que en el joven, siendo otro factor de debilidad.

La porción del cuello del cóndilo por su tamaño pequeño, lo expone fácilmente a
fracturas ya sean directas o por contragolpe.

La profundidad radicular de algunos órganos dentarios, como canino

principalmente y tercer molar si se encuentra muy bajo, da origen a zonas débiles.

Las situaciones tensionales hacen que los músculos estén tensos, siendo el
hueso más compacto del organismo, si recibe un golpe y no está relajado se produce
más fácilmente una fractura, pues los músculos sirven de amortiguador.

En algunos trastornos de tipo endócrino como es el hipertiroidismo y la

osteoporosis especialmente en menopausia, se producen fracturas.

En displacías fibrosas, tumores, quistes, enfermedad de Paget, osteomalasia,

anemia del mediterráneo o eritroblástica, también se pueden producir fracturas.

Clasificación de las fracturas

Existen varias clasificaciones de fracturas por diferentes autores, pero la mayoría

se basa en la localización anatómica de la línea o líneas de fractura, entre algunas de
ellas tenemos:

Kruger las clasifica dependiendo de su forma en, simples, compuestas,

conminutas, simple y conminuta compuesta.

Kazanjian y Converse, se basan en la presencia o ausencia de dientes útiles en

relación a la línea de la fractura.
1. Cuando hay dientes presentes a los lados de la línea de la fractura
2. Cuando hay dientes presentes en un solo lado de la línea de la fractura
3. Cuando ambos lados de la línea de la fractura están desdentados

Esta clasificación la basan en el uso de los dientes como soporte para los
métodos de reducción de la fractura.

Conjugando los diferentes métodos de clasificación y de acuerdo a la zona en la

que se presenta una fractura en el maxilar inferior tenemos:

1. Fracturas de la región sinficiana

2. Fracturas de la región del cuerpo
3. Fracturas de la región de la rama ascendente
4. Fracturas del ángulo mandibular
5. Fracturas de la región condilea
6. Fracturas de la región de la apófisis coronoides
7. Fracturas alveolares

Las fracturas de la región sinficiana pueden ser de dos tipos, las de la línea
media, que es a nivel de los incisivos centrales inferiores, no importando si es rectilinea,
oblicua, bífida, o los desplazamientos que pueda presentar. Las fracturas paramedias,
que se encuentran localizadas en la región de los incisivos laterales y los caninos, ya
sean izquierdo, derecho o bilaterales.
Las fracturas de la región del cuerpo se
encuentran en la zona comprendida entre
los caninos y los segundos molares o
terceros si se encuentran en normo-
oclusión y como la anterior no importando
el trazo de fractura.

Las fracturas de la región de la rama

ascendente, se encuentran entre un trazo
imaginario que pasa en la parte más bajo
de la escotadura sigmoidea y otro trazo
imaginario inferior que continua la línea
oclusal inferior.

Las fracturas del ángulo son las que se

encuentran localizadas en la parte
posterior del cuerpo, y en la parte inferior
de la rama ascendente, zona que forma
naturalmente el ángulo del maxilar inferior.

Las fracturas de la región condilea, se

localizan en el cóndilo, en el cuello o por
debajo de el (subcondileas) siendo el punto
más frágil el cuello.

Las fracturas de la apófisis coronoides, son

poco comunes, generalmente asociadas a
la rama y al cóndilo, pueden ser sin y con
desplazamiento.

Las fracturas alveolares están comprendidas principalmente en la región anterior

del maxilar por traumatismos.

Tipos de fracturas

Clasificación general de fracturas

Simples.- Es la pérdida de continuidad, ósea que marca un solo trazo y no está

en comunicación con el exterior.
Compuesta.- Es la pérdida de continuidad ósea de más de un solo trazo y no se
encuentra en comunicación con el exterior.
Conminuta.- Es la pérdida de continuidad ósea de múltiples trazos o astillas casi
siempre producidas por proyectiles de alta velocidad (bala) o traumatismos
excesivamente fuertes.
Complicada.- Cualquiera de las anteriores que presente comunicación al
exterior, entendiéndose cavidad oral por su contaminación con saliva.

Expuesta.- Cualquiera de las anteriores y que como característica una parte

ósea se encuentre por medio de una herida al exterior.
En tallo verde.- Este tipo de fracturas normalmente se encuentran en niños,
debido a la elasticidad y flexibilidad del hueso, localizándose más frecuentemente en el
cuello del cóndilo, se caracterizan por tener un extremo de la fractura con pérdida franca
de continuidad ósea y el otro extremo de la fractura sin pérdida, cuando más un ligero
desplazamiento
Signos y síntomas de las fracturas mandibulares

Historia de la lesión.- Siempre que exista el antecedente de un traumatismo o

tomándose en cuenta problemas patológicos que nos guíen a ellas.

Dolor.- Cuando se produce dolor al movimiento, a la palpación o al efectuarse

alguna presión antero-posterior mandibular.

Incapacidad funcional.- Es evidente en la mayoría de los casos, interfiere en

forma definitiva en la masticación y se asocia con dolor, exceptuando a la fractura de
cóndilo.

Movimiento anormal.- El movimiento mandibular presenta una desviación por la

acción muscular .

Maloclusión.- Es un signo patognomónico, sobretodo si la fractura está en el

cuerpo del maxilar, precisamente en trazo de fractura es la división anormal de la
oclusión.

Deformación de la región.- El grado de deformación resultante depende

primordiálmente de la dirección de las líneas de fractura y de la influencia ejercida por el
espasmo protector de los músculos insertados.

Tumefacción y equimosis.- En la mayoría de los casos se presenta un edema

aún sin equimosis y los signos pueden ser evidentes en la parte superior de la rama
ascendente , la equimosis se puede circunscribir en la mucosa lingual o vestibular.

Crepitación.- Es otro signo patognomónico de fractura, debe ser evitado para no

lastimar los bordes, porque causa dolor.

Trismus.- Se produce por la reacción nerviosa sensitiva que atraviesa a los

músculos de la región , puede ser moderado, marcado o completo dependiendo de la
intensidad del traumatismo, y puede presentarse parestesia si el nervio fue lesionado.

Sialorrea y halitosis.- la sialorrea generalmente es subsecuente a la

tumefacción y se acentúa más tanto por la inmovilidad como por la tensión nerviosa del
paciente y la Halitosis es ocasionada por la presencia de restos alimenticios, cuagulos
sanguíneos, saliva, etc. pues el paciente no desea hacer movimientos.

Para poder realizar un tratamiento efectivo, primero será necesario hacer una
historia clínica minuciosa, pues es de vital importancia tener en cuenta las posibles
lesiones asociadas que pueda presentar el paciente, obteniéndolas de él mismo o de un
testigo confiable.

Fecha y hora de la lesión.- En este tiempo transcurrido podemos apreciar la

evolución del paciente, y valorar la magnitud del impacto, si se ha recuperado o aún está
inconsciente, si fue una fractura complicada el tiempo transcurrido nos indica la
severidad de un proceso infeccioso, si es que ha transcurrido días o semanas,
pensaremos en la posibilidad de formación de callo óseo.

Pérdida de conocimiento.- El grado y duración de ésto, nos proporciona la

severidad de la lesión cerebral que pudo haberse producido, la incapacidad de recordar
lo anterior a la lesión, nos indica la presencia de una amnesia retrógrada y la de recordar
lo sucedido después de la lesión es una amnesia anterógrada o traumática.

Forma en que ocurrió la lesión.- La violencia y dirección de la fuerza, nos

brinda cierto indicio en cuanto a la naturaleza y grado del accidente.

Tratamiento previo a la hospitalización.- Debe tomarse en cuenta la forma en

que se le brindaron los primeros auxilios, la movilización que se hizo para su traslado, los
medicamentos que le fueron suministrados, como analgésicos, antibióticos, etc. y la
reacción que presentó a estas atenciones.
 Cuando es posible se solicita al mismo paciente que describa el accidente y sus
síntomas, con sus propias palabras, presentando especial atención a la forma en que lo
describe, una buena coordinación y dicción nos indica que no hay daño cerebral, una
mala coordinación, desorientación, olvido, equilibrio, vómito, otorragias, nos indicarán
claramente que existe una lesión cerebral.

Examen Extraoral

En la inspección podemos encontrar edema, equimosis, deformaciones de la

región, reconocimiento de los tejidos blandos, especialmente la región del conducto
auditivo externo.

La palpación se inicia desde la articulación , cóndilo, descendiendo por el borde

posterior de la rama, continuando por el borde inferior del cuerpo hasta la línea media,
tomando en cuenta cualquier punto doloroso o interrupción en la continuidad del borde.

Si se sospecha fractura condilar, se coloca por detrás del paciente introduciendo

los dedos meñiques en el conducto auditivo externo, se solicita que efectúe movimientos
de apertura y cierre de boca, para poder palpar la ATM.

Parestesia.- Esta es producida en una fractura, por la lesión que se produce en

el nervio dentario inferior y en cualquiera de sus ramas.

Examen Intraoral

En primer lugar, la halitosis producida por saliva con sangre si fue fractura
expuesta o complicada, se procede posteriormente a la inspección de surcos
vestibulares y lingual, determinando su continuidad o la interrupción por la fractura y el
análisis de la mucosa, si presenta equimosis o hematomas.

La alineación de los dientes debe ser cuidadosamente examinada, es un signo

patognomónico el desplazamiento de los segmentos producidos por la fractura lo que
afecta claramente la oclusión, máxime si se pide al paciente que haga movimientos,
pues los mismos músculos hacen que se mueva la fractura.

Examen Radiográfico

El examen clínico es corroborado con el examen radiográfico, para ésto podemos

solicitar las siguientes radiografías:

Radiografía Postero-Anterior.- En esta imagen se aprecia el contorno de la

mandíbula, tomándose en cuenta la superposición del hueso cigomático y la apófisis
mastoides, si el paciente no puede ser colocado boca abajo por su gravedad, se toma
una imagen similar antero-posterior, tomándose en cuenta la distorsión que sufre la
imagen por la distancia.

Lateral oblicua.- En esta toma se visualiza el contorno de la mandíbula desde el

cóndilo hasta el primer premolar, teniendo prácticamente todo el maxilar inferior, por
seguridad se solicitan ambos lados, pues existe la probabilidad de otra fractura por
contragolpe.

Towne invertida.- Esta posición permite separar la apófisis mastoides de la

cabeza del cóndilo, pero hay cierto grado de distorsión, con alargamiento de la rama
ascendente y del cuello del cóndilo.

Periapicales.- Este tipo de toma nos proporciona precisión de la fractura, así

como de los dientes contiguos y su posible vitalidad, por lo que son de gran ayuda.

Tratamiento de fracturas mandibulares

 Para el tratamiento de fracturas mandibulares, existen dos técnicas básicamente,
reducción cerrada y reducción abierta.

Dentro de reducción cerrada contamos con las férulas de metal preparadas como
las de Jelenko, Winter o Erich, estas se sujetan a los cuellos de los dientes de ambos
maxilares con alambre y se lleva a oclusión ambas arcadas, lográndose con ésto la
reducción correcta de la fractura.

Cuando no se disponen de los arcos peines mencionados, se puede recurrir a las

Ansas de Stout, las cuales son ansas hechas de alambre torcionado pasado por los
cuellos para substituir a los arcos peines y el modo de llevar a oclusión es el mismo.

Si la fractura es reciente se puede bajo anestesia llevar de inmediato a oclusión y

fijarla con alambre interdentooclusal, si la fractura no es reciente se colocan ligas que
traccionen ambos arcos para que después de unos días lleguen a oclusión, en ambos
casos la fijación deberá permanecer por un periodo de 42 días.

La fijación de estas bandas metálicas está contraindicada cuando hay dientes

con raíces enanas, o dientes con movilidad y también en pacientes con trastornos
psíquicos.

Para la reducción abierta se tienen dos técnicas, la de osteosintesis y la de

placas, en ambas y bajo anestesia se procede a bajar un colgajo con todo y periostio,
para descubrir completamente el trazo de fractura, Para la primera técnica se hacen
perforaciones a ambos lados de la fractura y se pasa alambre de preferencia en forma
de cruz, entorchándolo, para que sostenga fuertemente los bordes de la fractura,
reposicionando posteriormente los tejidos blandos.

En la segunda técnica, también bajo anestesia se baja un colgajo con periostio, y

se adapta una placa metálica , (aleación de acero inoxidable, con 18 % de cromo, 8 %
níquel y 4 % de molibdeno), fijándose con tornillos del mismo material, se reposicionan
los tejidos blandos.

Una de las ventajas de este método, es la visualización directa de las partes

fracturadas, lo que nos permite una mejor reducción, además con estos métodos el
paciente sale de sala de operaciones con boca abierta.

FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR

Las fracturas del maxilar superior, son menos frecuentes que las del maxilar
inferior, tiene menor resistencia, pues está formado por mayor tejido esponjoso, presenta
en sus articulaciones con otros huesos, cavidades, que forman espacios neumáticos que
amortiguan los traumatismos, sin embargo por su localización pueden ser de mayores
consecuencias pues se encuentra por debajo y delante de base de cráneo,
estadísticamente se tiene 4 a 1.

Con su homólogo forma el macizo facial, forma parte de regiones y cavidades

como bóveda palatina, fosas nasales, cavidades orbitarias, fosas cigomáticas y
pterigomaxilares y el seno maxilar, fosa que sin disminuir su fuerza, disminuye su peso y
da resistencia neumática.

Se articula con 3 huesos del cráneo frontal, etmoides y esfenoides y con 7 de la

cara, su homólogo, malar, únguis, huesos nasales, vomer, palatino y cornetes.

Tipos de fracturas

Los impactos a bajo nivel , por debajo de la espina nasal anterior, generalmente
producen fracturas de dientes o alvéolos, los impactos a mitad del nivel facial, producen
fracturas del componente naso-maxilar y los impactos a alto nivel, producen fracturas del
componente naso-etmoidal.

De acuerdo a ésto tenemos la siguiente clasificación:

 Le Fort l. - Fractura horizontal, que puede involucrar los 6 dientes anteriores
superiores, o sus alvéolos y normalmente no compromete a estructuras delicadas.

Le Fort ll.- Fractura naso-maxilar o piramidal, de los huesos propios de la nariz,

la fractura se extiende a ambos lados atravéz de las apófisis frontales de los maxilares y
pasa por delante del canal lagrimal, dirigiéndose a abajo y hacia adelante, para cruzar el
borde inferior de la órbita, dejando intacto el piso de la órbita, posteriormente pasa por la
pared lateral del antro, se inclina hacia arriba para atravesar la sutura pterigo-maxilar.

Este tipo de lesión, interesa necesariamente a los componentes óseos y

cartilaginosos del tabique nasal, en mayor grado que la fractura Le Fort l.

Le Fort lll.- Fracturas alto nivel, producen un desplazamiento posterior de el

maxilar y de los huesos nasales, etmoides, produciendo un tipo flotante de fractura y
poniendo en riesgo la vida, pues se trata de una disyunción cráneo-facial importante.

Su línea de fractura comienza cerca de la sutura fronto-nasal, continúa por la

lámina cribosa del etmoides, ocasionando desgarramiento de la dura madre, cruza los
huesos nasales y la apófisis frontales, alcanza el borde superior de los huesos
lagrimales, continúa, por la delgada tabla de la órbita, alcanzando el agujero óptico,
donde es desviada hacia abajo lateralmente hasta alcanzar la cara posterior y superior
de la fosa esfenopalatina, y el límite superior de las pterio-maxilares cerca de la base del
esfenoides.

La totalidad del tercio medio del esqueleto facial, queda desprendido de la densa
base craneana, en la mayoría de los casos el plano de oclusión, queda inclinado hacia
abajo y atrás, produciendo oclusión traumática y mordida abierta.

Examen clínico

Después del reconocimiento clínico del paciente, si su condición general es

satisfactoria, se examinan cuidadosamente las lesiones que presente en cara retirando
para ello cuagulos, tierra, etc, lavando las heridas, se empieza a examinar desde el
cuero cabelludo, para determinar si no hay heridas, descendiendo por cara.

La inspección de los globos oculares debe ser cuidadosa, máxime si existen

heridas penetrantes, edema de párpados, equimosis, nos indican probables fracturas de
pared orbitaria, hay que determinar agudeza visual, movimientos coordinados de los
ojos, existencia de diplopia, examen pupilar, para corroborar reflejos.

En la cara se observa presencia de equimosis, edema del tercio medio y

alargamiento de la cara, ésto se corrobora con apertura de la mandíbula y mal oclusión
sobretodo en molares.

Debe palparse el reborde orbitario superior e inferior comenzando por su parte

interna, en algunos casos el edema impide esta maniobra, pero siempre se tratará de
localizar el escalón, signo inequívoco de fractura orbitaria, también debe extenderse esta
palpación a los arcos cigomáticos, así como de las estructuras óseas y cartilaginosas de
la nariz.

En las fosas nasales suelen encontrarse acúmulo de coágulos, los cuales deben
ser retirados mejorando con ello la respiración, pero se examinará con todo cuidado la
posible existencia de líquido blanquecino transparente, pues nos hablaría de líquido
cefalorraquídeo.

En la zona de distribución del nervio infraorbitario, se busca la presencia o

ausencia de anestesia o áreas de paresia o parestesia del nervio facial.

Intraoralmente se examina la presencia o ausencia de dientes y si ésto fuese

ocasionado por el traumatismo, la presencia de equimosis en el surco vestibular, se
pedirá movimientos de apertura y cierre para checar oclusión y movimientos de
lateralidad para ver la posibilidad de fractura de apófisis coronoides.
 17

QUISTES

Un quiste es un saco cerrado, provisto de una membrana definida, que contiene

material líquido, semilíquido o gaseoso, que se desarrolla en el parénquima de un
órgano o en una cavidad natural, si se trata de un quiste de la cavidad oral, su
membrana está formada por un revestimiento epitelial dentro de una cápsula de tejido
conectivo.

En la cavidad bucal pueden existir diferentes tipos de quistes, algunos se

presentan asépticos y otros infectados.

Robinson nos sugiere una clasificación para su estudio:

I.- De desarrollo

A.- De origen dental

1.- Periodónticos
a.- Periapicales
b.- Laterales
c.- Residuales

2.- Dentígeros
a.- Odontomas
b.- Erupciones

3.- Queratoquistes

4.- Primordial (folicular)

B.- De origen no dental

1.- Tipos fisurales

a.- Nasoalveolar
b.- Mediano
c.- Del conducto incisivo (nasopalatino)
d.- Globulomaxilares

2.- De tipo de retención

a.- Mucocele
b.- Ránula

Quistes periodónticos
 Estos quistes se forman por lo común en el ápice de un diente, aunque en
ocasiones también a lo largo de la raíz de un órgano dental, su epitelio deriva
probablemente de la vaina de Hertwing o la lámina dental y es estimulado por un
proceso inflamatorio.

Este quiste, normalmente es precedido por un granuloma dental en el ápice de un

diente sin pulpa, como secuela de un absceso, puede quedar después de la extracción
de un diente.

Su tamaño es variable y predominan en el maxilar superior (63 %), con mayor

frecuencia en la región anterior, la mayor parte son estériles, aunque en ocasiones son
infectados .

La presencia de células inflamatorias agudas en el revestimiento epitelial y

células inflamatorias crónicas en la cápsula de tejido no conectivo, es un hecho común,
al enuclear las cápsulas de tejido conectivo y los revestimientos epiteliales debe tenerse
la seguridad de eliminar todo este tejido, pues de quedar algo se presentará un quiste
residual el cual se torna mas invasor, inclusive en algunos casos está indicada la
marsupialización (operación de Partsch).

Quistes Dentígeros

Son sacos cerrados revestidos de epitelio que se forman al rededor de las

coronas de dientes no erupcionados, se supone que son originados a raíz de una
desintegración del retículo radiado de los órganos productores de esmalte, la mayoría de
ellos son resultado de cambios degenerativos en el reducido epitelio adamantino.

Los terceros molares son los órganos dentarios que presentan mayor morbilidad,
probablemente por la tardanza o retención que éstos presentan.

Estos quistes pueden ser mayores que la misma corona del diente en que se
desarrollan y abarcan una porción considerable del maxilar, su epitelio posee múltiple
potencialidad y varia más que el de otros quistes.

Queratoquistes

Muchos quistes foliculares contienen material queratinizante y por ello reciben el

nombre de queratoquistes, difieren de otros quistes por su aspecto microscópico y por su
conducta clínica, se pueden asemejar a quistes periodontales, primordiales, foliculares,
generalmente no se distinguen radiográficamente, la mucosa bucal desempeña un papel
importante en el origen de estos quistes, por lo que se sugiere que el tratamiento de
elección, es la resección amplia de la mucosa de la zona en que la pared quística esté
adherida.

Quistes primordiales

Son sacos revestidos de epitelio formado por retrogresión del retículo radiado,
contrariamente a lo que ocurre con los quistes periodónticos y dentígeros, aquellos no
poseen estructuras calcificadas.

Se les designó como primordial, porque denota una característica más sencilla, al
igual que el resto de los quistes dentales, están revestidos de epitelio escamoso
estratificado, y pueden ser de naturaleza uniloculada o multiloculada.

QUISTES DE ORIGEN NO DENTARIO

Quiste nasoalveolar
 Este quiste se forma en la unión de los procesos globular, nasal externo y
maxilar superior; produce tumefacción en la inserción del ala externa de la nariz y al
extenderse invade la cavidad nasal.

Dado que estos quistes no son lesiones óseas centrales, los hallazgos
radiográficos son negativos, están tapizados con epitelio de tipo nasal, pero pueden
tener células escamosas estratificadas.

Pueden ser confundidos con quistes de origen dentario, o con abscesos

dentoalveolares de los dientes anteriores superiores.

El tratamiento consiste en la resección quirúrgica completa normalmente por vía

intraoral, enucleándolo completamente para evitar su residiva.

Quiste Mediano

Este quiste se forma en una fisura palatina, por restos embrionarios, es de origen
óseo, se diferencían de los quistes del conducto incisivo principalmente por su ubicación
, pues aparecen más hacia atrás en el paladar, la radiografía no es confiable, pues hay
superposición de imágenes sobretodo por los senos paranasales, pero si es ayuda
aplicar un material radio opaco para delimitar el quiste.

El tratamiento es excisión quirúrgica y se aconseja la marsupialización, siendo

abordados por levantamiento de colgajo mucoperióstico, desde la cara vestibular del
maxilar, así como desde el paladar.

Por su vecindad, hacen eminencia en piso de las fosas nasales, por lo que se
recomienda extremo cuidado en su intervención.

Quiste del conducto incisivo ( naso-palatino )

Los quistes localizados en el centro del paladar, se denominan quistes del

conducto incisivo, ocasionalmente se forma un quiste de tejido blando en la papila
palatina, no invaden al hueso, ni modifican significativamente la mucosa de
recubrimiento, se diferencia de un quiste óseo por medio de radiografía.

Estos quistes generalmente no dan síntomas clínicos, a menos que se infecten

secundariamente, en cuyo caso se nota una descarga de pus al sondear la región, pero
la tumefacción mientras no se extirpe el quiste volverá a aparecer.

Para su extirpación se levanta un colgajo, cuidando la integridad de los vasos y

nervios que se encuentran en esta región, si se llegaran a seccionar no traen secuelas
indeseables.

Por lo general el quiste es separado suavemente del tejido blando y del lecho
óseo, en la mayoría de los casos se presenta una reacción inflamatoria, como resultado
de la infección secundaria y del manejo quirúrgico.

Quiste Globulomaxilares

Estos quistes son cavidades tapizadas por epitelio, que se forma en la unión de
los procesos globular y maxilar, entre el incisivo lateral y el canino, y provocan una
divergencia de las raíces de estos dientes.

Estos quistes como otros de la cavidad oral, se infectan secundariamente y

sufren cambios inflamatorios agudos,

Su tratamiento, es quirúrgico con la técnica de marsupialización o método de

Partsch.

QUISTES DE RETENCION

Mucocele
 Este quiste es el resultado de la obstrucción de un conducto glandular, por lo
común se ubican en el labio, carrillo y piso de la boca, aunque también se encuentran en
la región anterior de la lengua.

Se presentan como tumefacciones pequeñas redondeadas u ovales translúcidas,

con una coloración azulada y pueden confundirse fácilmente con un hemangioma.

El mucocele se mueve libremente y por lo general se encuentra inmediatamente

por debajo de la mucosa, en ocasiones se le punza para su vaciamiento, pero presenta
residiva con mayor agresividad.

El tratamiento preferido es su extirpación completa, si se elimina en forma

incompleta tiene una marcada residiva, pero no se conoce malignidad en él.

Ránulas

Este quiste se caracteriza, porque se forma en el piso de la boca, por debajo de

la lengua, generalmente a partir de una glándula sublingual, formándose de manera
similar al mucocele, pero desarrolla un tamaño mucho mayor.

Cuando alcanza un gran tamaño, la mucosa se adelgaza, el quiste asume un

color azulado, no es doloroso, eleva a la lengua y dificulta sus movimientos, interfiriendo
en la masticación, la fonación y la deglución.

Si se llega a romper por presión o por accidente escapa un líquido mucoide,

desapareciendo aparentemente, pero al cicatrizar presenta residiva, su tamaño varia
según las condiciones, no produce tumefacción y procesos infecciosos.

La ránula es indolora a diferencia de quistes dermoides, lipomas y quistes del

conducto submaxilar.

El tratamiento quirúrgico es la operación de Partsch o marsupialización, es difícil

una vez incidida su membrana poder resecarla completamente, por lo que los bordes de
la incisión serán suturados para que no cicatricen, el colocar un pequeño dren es de
gran ayuda, pero deberá ser removido diariamente, hasta retirarlo en un término no
menor de 7 días.
 18

OSTEOMIELITIS

La osteomielitis es una infección piógena del hueso y de la médula ósea, se

presenta en forma aguda y crónica, su morbilidad es mayor en el maxilar inferior que en
el superior, comienza con una infección de la porción esponjosa medular del hueso, que
por lo general entra por una herida, o abertura de la cortical a nivel del alvéolo.

Este proceso se desarrolla como resultado de una infección periapical o

pericoronaria, previa a cualquier intervención quirúrgica, o puede ser introducida por la
punción de una aguja contaminada.

La infección puede estar localizada, o puede difundirse por toda la estructura

medular del maxilar inferior o superior, a veces precedida por una infección aguda,
pudiendo existir previamente una celulitis, o subsecuente a lo que aparentemente fue
una simple extracción del un órgano dental infectado.

La presencia de la osteomielitis, aparentemente se asocia con la falta de

resistencia del paciente a los microorganismos que invaden la estructura ósea, pero
entre una de sus principales etiologías, está la herida de la cirugía de un tercer molar,
principalmente si cursa con proceso infeccioso.

Síntomas

Los síntomas que encontramos son: dolor profundo persistente e intermitente del
labio, edema de los tejidos blandos que recubren la zona, acompañados de una
periostitis e infección, malestar general y temperatura.

El proceso osteomielítico, se origina dentro de la estructura ósea esponjosa, la

destrucción de ella misma, se produce con mucho menos resistencia que la de la parte
cortical del hueso, la parte cortical es más densa y el proceso destructivo puede avanzar
antes de que se manifieste en la radiografía, debido a la superposición con la cortical por
ser esta más densa, este proceso destructivo no cuenta con un esquema definido y en la
radiografía se aprecia una zona radiolúcida.

En el tipo invasor o rampante no localizado, todos los dientes de la zona

normalmente se vuelven móviles y sensibles, puede observarse pus en torno a sus
cuellos y en los espacios interproximales.

Tratamiento

Aún antes de que pueda observarse material purulento, realizarse un cultivo, es

aconsejable empezar administrando un antibiótico en dosis terapéutica adecuada,
posteriormente continuar o cambiar por el antibiótico indicado por el laboratorio,
mediante el cultivo.

El edema y la induración debe observarse muy de cerca, pues a la primera

indicación de fructuación, debe de inmediato hacerse una incisión de liberación que
llegue hasta la superficie ósea, con objeto de evitar la acumulación de material purulento
que nos agrave más el problema.

La destructividad de la osteomielitis, es provocada por la presencia y la lisis del

material supurativo confinado a un espacio, y generalmente es causado por un
estreptococo, si las bacterias son destruidas o se detiene su crecimiento con antibióticos,
se logra controlar la infección, resolviendo el problema infeccioso sin necesidad de
intervención quirúrgica.

Si las bacterias son resistentes, no se ha dado el antibiótico o dosis adecuada, o

se ha formado una colección masiva de pus, las porciones de hueso se desvitalizan,
debido a que el suministro de sangre necesaria, ha sido cortado por la trombosis
vascular de la zona, mostrando en la radiografía una sombra radio opaca,

En esta condición de aumento del proceso infeccioso, por medio de la palpación,

si se aprecia una fructuación, previa anestesia, se debe hacer una incisión profunda, que
llegue hasta la cortical, si se puede pasarla es mejor, lavando profusamente primero con
agua, se coloca un antiséptico, dejando instalado un dren, para eliminación de
secreciones, se debe administrar a continuación un antibiótico más fuerte, en una dosis
adecuada.

El secuestro no debe removerse demasiado pronto, debe estar claramente

delineado en la radiografía, una vez controlada la infección, el secuestro se levanta
suavemente de su lecho, y con una gubia se recortan los salientes de la cortical.

Ocasionalmente la naturaleza tiende a expulsar el secuestro, o cuando es

pequeño se lisa durante el tratamiento antibioticoterápico adecuado y prolongado.

El esquema de tratamiento con antibiótico debe continuarse 4 semanas después

de haberse retirado el drenaje, hasta cuando presente una cicatrización satisfactoria, es
aconsejable tomar radiografía de control al mes, a los tres y a los seis meses.
G L O S A R I O

ABSORCION.- Propiedad de los tejidos orgánicos por la que sustancias exteriores

penetran en ellos, experimentando unos y otras modificaciones más o menos esenciales.

ADSORCION.- Fenómeno por el cual una sustancia primitivamente disuelta en un líquido

se fija sobre un sólido o sobre partículas de un coloide en suspensión.

AMNESIA.- Falta o deficiencia de la memoria, especialmente imposibilidad de recordar

las palabras propias.

ANOREXIA.- Falta de apetito, Obstinación en no tomar alimentos, observada en estados

emotivos o demenciales.

ANOXIA.- Término general para los estados de oxidación insuficientes

BRADICARDIA.- Lentitud anormal del pulso.

CIANOSIS.- Color azul de la piel y mucosas, especialmente la debida a anomalias

cardiacas, causada por oxigenación insuficiente de la sangre.

CONJUNTIVITIS.- Inflamación de la conjuntiva.

DIAFORESIS.- Sudoración, perspiración,especialmente la profusa.

DIPLOPIA.- Visión doble de los objetos, debida al trastorno de la coordinación de los

músculos motores oculares.

DISNEA.- Dificultad en la espiración o inspiración del aire, en términos generales

dificultad en la respiración

EDEMA.- Acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular debido a

diversas causas: disminución de la presión osmótica del plasma por reducción de las
proteinas; aumento de la presión hidrostática de los capilares por insuficiencia cardiaca;
mayor permeabilidad de las paredes capilares u obstrucción de las vías linfáticas. La
hinchazón producida se caracteriza por conservar la huella de la presión del dedo.

ENEMA.- Inyección de un líquido en el recto; lavativa, ayuda, especialmente la

medicamentosa o alimenticia

EPISTAXIS.- Hemorragia por fosas nasales.

EQUIMOSIS.- Extravasación de la sangre en el interior de los tejidos, dando una

coloración de la piel, rotura de los vasos capilares subcutáneos.

HEMATEMESIS.- Vómito de sangre.

HEMATURIA.- Emisión por uretra de sangre pura o mezclada con orina ; síntoma de
enfermedades diversas.

HEMOFILIA.- Diátesis hemorrágica; tendencia congénita y hereditaria a las hemorragías

espontáneas y traumáticas, por trastornos de coagulación, exclusiva del sexo masculino
pero se trasmite por la madre

HEMOGLOBINEMIA.- Presencia anormal de hemoglobina en plasma sanguíneo, por

destrucción de los glóbulos rojos, causa ordinaria de hemoglobinuria.
HEMOGLOBINURIA.- Presencia de hemoglobina en orina, sin hematies o con muy
pocos glóbulos rojos, síntoma de diversas enfermedades infecciosas o intoxicaciones, en
las que ha habido destrucción de los glóbulos rojos.

HEMOPTISIS.- Expectoración de sangre en cantidad mayor o menor.

HIPERTERMIA.- Elevación de la temperatura corporal, denominada también

Hiperpirexia.

HIPOXIA.- Anoxia moderada.

HOMEOSTATICAS.- Tendencia al equilibrio o estabilidad orgánica en la conservación de

las constantes fisiológicas.

MACROGLOSIA.- Hipertrofia o aumento del volumen de la lengua por tumor o

inflamación parenquimatosa difusa.

MELENA.- Expulsión de sangre alterada por ano, sola o con heces, consecutiva
generalmente a una enterorragia o gastrorragia.

MICROGLOSIA.- Pequeñez anormal de la lengua.

MIDRIASIS.- Dilatación anormal y permanente de la pupila

OTITIS.- Inflamación aguda o crónica del oido.

OTORRAGIA.- Ihemorragia del oido.

PARESTESIA.- Sensación anormal, rara, alucinatoria, táctil, térmica, etc., de los sentidos
o de la sensibilidad general.

POLIDIPSIA.- Sed excesiva; hidromanía, anadipsia.

POLIFAGIA.- Hambre voraz o excesiva, uso de toda clase de alimentos.

POLIURIA.- Secreción y emisión extremadamente abundantes de orina.

QUERATINA.- Sustancia orgánica que forma la base de la epidermis, uñas, pelo y

tejidos córneos, semejantes a la proteina por su estructura química y que, al
descomponerse, da tirosina y leucina.

RINITIS.- Inflamación de la mucosa de las fosas nasales.

TAQUICARDIA.- Aceleración de los latidos cardiacos.

TAQUISFIGMIA.- Latidos cardiacos muy débiles.

VASOCONSTRICCION.- Disminución de calibre de los vasos por influencia nerviosa u

otra.

VASODILATACION.- Dilatación de los vasos sanguineos.

VASOMOCION.- Vasomotor; que produce los movimientos de contracción y dilatación de

los vasos

VENOCLISIS.- Inyección de líquidos en una vena.

 B I B L I O G R A F I A

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