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Aperturar Una Drogueria

El documento es una solicitud de autorización sanitaria para que una droguería pueda encargar el servicio de almacenamiento a otro establecimiento. Contiene información sobre la droguería solicitante como su RUC, nombre comercial, dirección, representante legal y director técnico. También incluye detalles sobre el almacén al que se le encargaría el servicio como su ubicación, información del establecimiento que brindaría dicho servicio y los requisitos necesarios para la solicitud.

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Ricardo Jackichan Barzola Lopez
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Aperturar Una Drogueria

El documento es una solicitud de autorización sanitaria para que una droguería pueda encargar el servicio de almacenamiento a otro establecimiento. Contiene información sobre la droguería solicitante como su RUC, nombre comercial, dirección, representante legal y director técnico. También incluye detalles sobre el almacén al que se le encargaría el servicio como su ubicación, información del establecimiento que brindaría dicho servicio y los requisitos necesarios para la solicitud.

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Dirección de Inspección y Certificación

FORMATO A-SA
Solicitud - Declaración Jurada

N° DE EXPEDIENTE: AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA LAS


DROGUERÍAS O ALMACENES ESPECIALIZADOS QUE
ENCARGUEN ELSERVICIO DE ALMACENAMIENTO

INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado por DIGEMID)

CATEGORÍA: DROGUERÍA ALMACEN ESPECIALIZADO

1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: 20201678534 N°. REGISTRO DE EF

2. NOMBRE COMERCIAL: Barzolfarma S.A.C

3. RAZON SOCIAL: Barzolfarma S.A.C

4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:


APELLIDOS: Barzola Lopez NOMBRES: Ricardo Jack

5. DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA (Según lo autorizado ante DIGEMID):

5a. Calle / Jiron / Avenida: Av.Alfonso Ugarte N°: INT.:

5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: URB.SAN REMO DE SANTA CLARA MZ. D LOTE.: 9

5c. DISTRITO: ATE 5d. PROV.: LIMA 5e. DPTO.: LIMA

5f. Correo Electronico: barzolfarma@gmail.com 5g. Telefono: 647-4567

6. INFORMACIÓN DEL ALMACÉN O ALMACENES QUE ENCARGA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO

(Según lo autorizado ante DIGEMID)


1
ALMACEN N°: ……….
………..

6a. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:


Av.Alfonso Ugarte

6b. URB./AA.HH./PP.JJ.: URB.los Cedros MZ. D LOTE.: 4

6c. DISTRITO: 6d. PROV.: 6e. DPTO.:


ATE LIMA LIMA

6d. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO QUE BRINDA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO


(Según autorizado ante DIGEMID):

6f. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: 20201678534

6g. RAZÓN SOCIAL: Barzolfarma S.A.C

www.digemid.minsa.gob.pe FORMATO A-SA - 1/2


Dirección de Inspección y Certificación

ALMACEN N°: ……….


…………..

6h. Calle / Jiron / Avenida: N°: INT.:

6i. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:

6j. DISTRITO: 6k. PROV.: 6l. DPTO.:

6m. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO QUE BRINDA EL SERVICIO DE ALMACENAMIENTO


(Según autorizado ante DIGEMID):

6n. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°:

6ñ. RAZÓN SOCIAL:

7. INFORMACIÓN DEL DIRECTOR TECNICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

7a. PROFESION: QUÍMICO FARMACÉUTICO

7b. APELLIDOS: Barzola Lopez NOMBRES: Ricardo Jack

C.Q.F.P. N°: 362758 email barzolawiner12@gmail.com DNI: 75405872 TF: 658-6543

8. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 259 DEL TUPA/MINSA)

1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, que incluya número y fecha de la constancia de pago.
2. Copia del contrato entre las partes relacionado al servicio a brindar, de acuerdo a lo establecido en las Buenas
Prácticas de Almacenamiento
3. Croquis de distribución interna del almacén considerando las áreas exclusivas o compartidas incluyendo las
climatizadas y refrigeradas, indicando el volumen máximo de almacenamiento en metros cúbicos, en formato A-3,

Número de Constancia de pago 265532 Fecha de pago 28/05/2021

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE
PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO
ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA
DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal

y Sello del Establecimiento Farmacéutico

www.digemid.minsa.gob.pe FORMATO A-SA - 2/2

N° DE EXPEDIENTE: CATEGORÍA: DROGUERÍA ALMACEN ESPECIALIZADO 1. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N°. REGISTRO DE E
Dirección de Inspección y Certificación ALMACEN N°: ………. N°: INT.: MZ. LOTE.: 6k. PROV.: 6l. DPTO.: 6m. INFORMACIÓN DEL ES

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